Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональнаяхарактеристика тонкой кишкипри беременности

О од

2 4 НОЯ «047

На правах рукописи

Кудрина Светлана Владимировна

Клинико-функциональная характеристика тонкой кишки при беременности

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск — 1997

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Вахрушев Я. М.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Бурков С. Г. доктор медицинских наук, профессор Корепанов А. М.

Ведущая организация (предприятие)—Центральный научиа-исследовательский институт гастроэнтерологии (г. Москва).

Защита состоится «_ _ 1997 года

с__ часов на заседании диссертационного Совета к 084.75.01

при Ижевской государственной медицинской академии по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Революционная, 199.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ижевской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » /-сО^Су^Ь-^/_1997 года.

Ученый секретарь специализированного Совета

кандидат медицинских наук КАЗАКОВА И. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания пищеварительной системы являются самыми распространенными хроническими болезнями у беременных женщин, опережая по частоте болезни сердечно-сосудистой системы, почек, легких (Шехтман М.М. и соавт., 1989). По данным Буркова С.Г. (1990) беременность вызывает обострение хронического холецистита в 90,1% случаев, желчно-каменной болезни - в 80,4%, хронического панкреатита - в 72,7%, язвенной болезни - в 51,8%. Беременность, отягощенная патологией органов пищеварения, сопровождается высоким риском развития акушерских осложнений, таких как гестоз, самопроизвольный выкидыш, анемия, аномалия родовой деятельности (Янгиев Г.К., 1981; Кусаинова И.З., 1985; Чуб В.В., Остапенко О.И., 1986). Болевой синдром в животе и диспепсические симптомы, по-видимому, нередко обусловлены у беременных обострением функциональных заболеваний тонкой кишки. Известно, что у 88-95% больных хро'-.ическими заболеваниями различных органов пищеварения" развиваются признаки морфологического и функционального поражения тонкой кишки (Лещинский Л.А., Вахрушев Я.М., 1980; Парфенов А.И., 1984; Парфенов А.И. и соавт., 1991; Яхонтова О.И., Валенкевич Л.Н., 1992; Еремина Е.Ю., 1995; Еремина Е.Ю. и соавт., 1996; Крюкова А.Я. и соавт., 1996; Павлова Г.А. и соавт., 1996). В то же время клинические исследования состояния тонкой кишки во время беременности отсутствуют, хотя болезни кишечника могут являться фактором риска ухудшения самочувствия беременных женщин и сказываться на развитии плода.

Актуальность проблемы заключается в необходимости разработки профилактических и лечебных мероприятий, предупреждающих рецидивы хронических заболеваний кишечника и возникновение функциональных его расстройств при беременности. Следовательно, изучение функционального

состояния кишечника при беременности представляет не только теоретический, но и практический интерес.

Цель работы - изучение функционального состояния тонкой кишки у беременных женщин и разработка лечебно-профилактических мероприятий при ее поражении.

Задачи исследования: ¡.Изучить частоту и особенности клинического течения заболеваний тонкого кишечника у беременных.

2. Изучить состояние белкового, жирового и углеводного обменов при физиологической беременности и беременности, отягощенной, патологией тонкой кишки.

3. Оценка функционального состояния тонкой кишки у беременных женщин по данным исследования всасывательной и пищеварительной (полостного, пристеночного и внутриклеточного пищеварения) функций.

4. Изучить состояние нейро-гормональных регуляторных факторов и определить их роль в поражении тонкой кишки у беременных.

5. Разработать принципы лечения и диспансерного наблюдения за беременными, страдающими заболеваниями кишечника.

Научная новизна. Описаны частота и особенности клинических симптомов поражения тонкой кишки в различные сроки беременности. Новым является комплексное изучение функционального состояния тонкой кишки у беременных женщин. Впервые показано снижение полостного пищеварения во втором и третьем триместрах при физиологической беременности. При беременности с поражением тонкой ^сищки во всех триместрах наблюдается снижение полостного и пристеночного гидролиза и всасывания в кишке. У

беременных с заболеваниями тонкой кишки отмечены значительные метаболические расстройства по данным исследования белкового, жирового и углеводного обменов. Прослежены изменения концентрации гормонов и циклических нуклеотидов в крови в различные триместры беременности. Дано клинико-патогенетическое обоснование сочетанного применения рибоксина и мезим-форте в лечении беременных с поражением тонкой кишки.

Практическая значимость работы. Результаты исследований вносят вклад в углубление современных представлений о течении и исходах беременности с сопутствующим поражением тонкой кишки. Последовательное применение нагрузочных проб с Д-ксилозой, глюкозой, сахарозой и крахмалом позволяет выявлять уровень нарушения в усвоении углеводов в тонкой кишке у беременных. Показана эффективность сочетанного применения рибоксина и мезим-форте при беременности с патологией тонкой кишки. Результаты исследований могут быть использованы в диспансеризаций беременных

' V"

женщин с патологией органов пищеварения.

Внедрение. Методы исследования функционального состояния тонкой кишки и лечения беременных женщин с сопутствующей патологией тонкой кишки рибоксином и мезим-форте внедрены в практику терапевтических отделений МСЧ № 4 и отделения патологии беременных МСЧ № 8 города Ижевска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию ИГМИ (Ижевск, 1993), на I Российском Конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание в гастроэнтерологии» (Москва, 1996),

на II Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 1996), на II съезде терапевтов Удмуртии (Ижевск, 1996).

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 175 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, шести глав, заключения (резюме с обсуждением полученных результатов), выводов, ' рекомендаций для практического здравоохранения и списка литературы. Текст иллюстрирован 23 таблицами, 19 рисунками, 6 выписками из историй болезни. Список литературы включает 235 источников отечественных и 127 -иностранных авторов.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач в условиях терапевтического стационара было проведено комплексное обследование 230 беременных женщин в возрасте от 17 до 36 лет, из них 79 человек в I триместре беременности, 109 - во II триместре, 42 - в III триместре.

При обследовании беременных, наряду с общеклиническими и инструментальными (ФГС, УЗИ органов брюшной полости) данными, изучались результаты биохимических, радиоиммунологических и специальных методов исследования функционального состояния тонкой кишки.

Уровень в крови общего белка и белковых фракций, холестерина, ß-липопротеидов, триглицеридов определяли с помощью анализатора ФП-901. (М) (Финляндия), фибриногена - методом Руберга, протромбин - методом Туголукова.

Исследование гормонов и циклических нуклеотидов в периферической крови проводилось радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов отечественных и зарубежных фирм. Гастрин определялся с помощью набора фирмы «Sea-Jre-Sorin» (Франция); инсулин, кортизол, тироксин (Т4), трийодтиронин (Тз) и тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ) наборами

Минского института биоорганической химии (Беларусь); циклические нуклеотиды (цАМФ, цГМФ) - с помощью тест-наборов фирмы «Amersham» (США).

Для изолированного исследования резорбтивных процессов в тонкой кишке использовались вещества, не подвергающиеся ферментативной обработке в полости кишки: глюкоза, Д-ксилоза. Состояние пристеночного пищеварения оценивалось по результатам усвоения в тонкой кишке дисахарида сахарозы. Для характеристики полостного пищеварения в тонкой кишке использована проба с растворимым крахмалом. Концентрацию глюкозы в крови натощак и в течение двух часов после нагрузки углеводами определяли глюкозооксидантным энзиматическим методом (Колб В.Г., Камышников B.C., 1982; Меньшиков В.В., 1987). Содержание Д-'ксилозы в моче определялось спустя 5 часов после нагрузки 5 г Д-ксилозы по методу Roe и Rice. Последовательное применение указанных нагрузочных проб позволяло оценивать как процессы гидролиза, так и абсорбцию в тонкой кишке у беременных женщин.

Специальные исследования и оценка соматического состояния пациенток проводились в различные триместры беременности до и после лечения рибоксином и мезим-форте.

Результаты лабораторных исследований сравнивались с данными контрольной группы, которую составили 20 практически здоровых небеременных женщин в возрасте 19-27 лет.

Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики с применением критерия Стьюдента на персональном компьютере IBM PC/AT с разработкой комплекса программ по введению базы данных и статистическому расчету показателей. Проведен корреляционный анализ между уровнем отдельных гормонов крови и базапьным уровнем гликемии у беременных в различные триместры гестационного периода.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные исследования показали, что у 53,9% женщин беременность протекала на фоне хронической патологии органов желудочно-кишечного тракта. Беременность привела к обострению заболеваний пищеварительной системы в 47,6% случаев. У 68 человек (29,5%) жалобы, характерные для поражения органов пищеварения, проявились впервые в гестационном периоде.

Основными клиническими проявлениями болезни у беременных женщин были болевой абдоминальный синдром (25%) и диспепсические симптомы (52,6%). Частота и выраженность диспепсических симптомов находились в определенной зависимости от сроков беременности. В I триместре беременные чаще жаловались на тошноту, рвоту, снижение аппетита, тяжесть в подложечной области. Во П триместре чаще беспокоили метеоризм, урчание в животе, запоры, изжога, отрыжка. В Ш триместре преобладали изжога и нарушение стула. При объективном обследовании болезненность живота была обнаружена у 56 человек (24,6%), урчание в животе - у 62 (27,2%), положительный симптом Образцова - у 34 (14,9%), симптом Поргеса - у 16 (7,02%). 65 женщин (28,5%) отмечали непереносимость некоторых пищевых продуктов, причем у 28 (43,1%) из них она появилась только в гестационном периоде. Признаки гиповитаминоза обнаружены у 18 беременых (7,9%), дефицит массы тела - у 29 беременных (12,7%), гипотония - у 43 беременных (18,9%).

Среди наблюдаемых практически здоровых беременных женщин акушерская патология (гестоз, угроза прерывания беременности, анемия) была зарегистрирована в 64,4% случаев, тогда как среди беременных с сопутствующей патологией пищеварительной системы - в 74,2%. Сочетанная сложная акушерская патология констатирована в 3,8% и 8,1% случаев соответственно.

Результаты исследований показали, что у здоровых беременных женщин (I группа) и у беременных с патологией тонкой кишки (II группа) с нарастанием срока беременности имелась тенденция к снижению уровня общего белка в крови, более выраженная у здоровых женщин. Гипопротеинемия, вероятно, не являлась абсолютной, так как при беременности увеличивается количество цирк-улирующей крови в сосудистом русле (Закревский A.A. и соавт., 1978).

В обеих наблюдаемых нами группах беременных женщин выявлялась, начиная с I триместра, гипоальбуминемия, которая у здоровых женщин прогрессировала до III триместра, а у беременных с патологией тонкой кишки вплоть до родов. В группе здоровых беременных констатировано снижение альбумино-глобулинового коэффициента только во II триместре, тогда как в группе беременных с патологией тонкой кишки он уменьшался вплоть до родов. Диспротеинемия у пациенток I группы была выражена повышением л:-глобулинов, и в меньшей степени ß-глобулинов, что соответствует данным литературы (Балезин Л.З., 1973; Михайленко Е.Т. и соавт., 1990). У беременных И группы диспротеинемия была более выраженной, причем в большей степени за счет увеличения содержания в крови ß-глобулинов.

Физиологическая беременность сопровождалась нарастанием в динамике гестационного периода уровня протромбина в крови. Однако у беременных с патологией тонкой кишки такой тенденции к росту протромбина не отмечалось, что возможно связано с нарушением процессов пищеварения и всасывания, в том числе и витамина К в кишечнике.

Уровень фибриногена в сыворотке крови у пациенток I группы повышался к III триместру на 19,3%, тогда как у беременных II группы происходило достоверное снижение уровня фибриногена в сыворотке крови в ходе беременности.

В процессе физиологической беременности уровни общего холестерина, ß-липопротеидов и триглицеридов в крови повышались, что согласуется с

работами ряда авторов (Балезин JI.3., 1973; Закревский A.A., 1980; Курышева К.А. и соавт, 1983; Авакян JI.A., 1986; Марусов А.П. и соавт., 1986). Напротив, у беременных с патологией тонкой кишки в динамике беременности отмечено не повышение, а снижение уровня вышеуказанных липидов, что, возможно, обусловлено неспособностью кишки полноценно участвовать в жировом обмене.

При изучении углеводного обмена нами не найдено различий в показателях у здоровых беременных и беременных с патологией тонкой кишки. В том и другом случаях уровень глюкозы в крови натощак в динамике беременности снижался, что объясняется повышенной утилизацией углеводов в организме матери и плода. В П1 триместре у беременных обеих групп наблюдения был повышен гипергликемический коэффициент, а постгликемический коэффициент был увеличен на протяжении всего гестационного периода. Выявленное нами снижение толерантности организма к углеводам в динамике беременности у пациенток обеих групп было выражено в одинаковой степени.

Изучение гормонального гомеостаза у беременных женщин показало высокую секреторную активность надпочечников при физиологически протекающей беременности. Уровень кортизола был выше на 137% в I триместре, на 127% - во П триместре и на 152% - в П1 триместре по отношению к небеременным женщинам. Гиперкортицизм, вероятно, объясняется не столько повышенной продукцией гормона, сколько недостаточной его утилизацией тканями (Макаров И.А. и соавт., 1981; Теппермен Дж., Теппермен X., 1989). У беременных женщин с сопутствующей патологией тонкой кишки базальный уровень кортизола превышал показатели контрольной группы на протяжении всего гестационного периода (р < 0,05), но был несколько ниже, чем у здоровых беременных (табл. 1). Возможно, эти различия связаны с недостаточным всасыванием в пораженной тонкой кишке «строительного материала»

(холестерина, витаминов, белка) для синтеза глюкокортикоидов, адекватного здоровой беременности.

Содержание инсулина у здоровых беременных женщин было повышено только во II триместре, тогда как у беременных с патологией тонкой кишки гиперинсулинизм отмечен на протяжении всего гестационного периода с максимумом во II триместре. Наши данные согласуются с выводами других авторов (Грязнова И.М., Второва В.Г., 1985; Алипов В.И. и соавт., 1989), объясняющих повышение уровня инсулина в период беременности инсулинрезистентностыо тканей. Значительное повышение концентрации инсулина в крови у беременных с патологией тонкой кишки мы расцениваем как компенсаторную реакцию организма, направленную на повышение белкового обмена, ускорение синтеза жиров и АТФ, нормализацию процессов ассимиляции глюкозы для обеспечения полноценной беременности. Возможно, повышение уровня инсулина обусловлено и стимулирующим влиянием интестинальных гормонов, в том числе и гастрина, гиперпродукция которого обнаружена у беременных с патологией тонкой кишки.

Здоровая беременность сопровождалась повышением ТТГ и Тл в I и II триместрах, а тенденция к повышению секреции "П отмечена на протяжении всего гестационного периода. Повышенная концентрация в крови тиреоидных гормонов может быть обусловлена активизацией щитовидной железы и гипофиза из-за стимулирующего влияния плаценты. Одновременно эстрогены ускоряют синтез Т4-связываюшего белка, что определяет возрастание концентрации тиреоидных гормонов (Теппермен Дж., Теппермен X., 1989; Smyth, 1994).

Повышение гипофизарно-тиреоидной активности у беременных с заболеваниями кишечника следует оценивать как благоприятный

Таблица 1

Базальные уровни кортизола, инсулина, Тз, Т4, ТТГ, гастрииа и циклических

'_нуклеотидов в периферической крови у беременных женщин__

Группы обследованных Кортизол (н моль/л) Инсулин (мкед/мл) ТЗ (нмоль/л) Т4 (нмоль/л) ттг (мед/л) Гастрнн (нг/мл) цАМФ пмоль/мл цГМФ пмоль/мл

Здоровые беременные: I триместр II триместр III триместр 864,8 ±81,9* 828,4 ±75,1* 917,3 ±45,7* 7,74 ±3,1 15,9 ± 2,2* 8,82 ± 2,8* 2,22 ± 0,2 2,25 + 0,2 1,67 ±0,1 126,5 ±5,2 159,46 ±20,4 141,27 ± 18,7 3.1 ±0,5 2,8 ±0,2 2.2 ±0,35 91,4 ± 15,2* 90,9 ± 12,2* 57,9 + 10,0 15,98 ± 1,39 18,1 ± 1,32* 14,4 ±2,38* 8,31 ±0,5 9,03 ±0,65* 9,14 ±0,57*

Беременные с патологией кишки: I триместр II триместр III триместр 675,5 +62,5* 796,0 ±114,3* 846,3 ±62,2* 11,45 ±2,8 21,74 ± 2,8* 10,7 ± 1,4 2,12 ± 0,1 2,48 ±0,1* 2,29 + 0,16*.. 156,78 ± 11,5*.. 13 1,41± 3,6* 157,55 ± 11,5* 2,75 ± 0,3 3,32 ±0,3* 2,85± 0,35 84,3 ± 14,3* 95,3 ± 9,6* 78,8 + 6,6* 14,8 ± 1,13* 1 1,5 ±2,69.. 12,2 + 0,95* 8,95 ±0,41* 9,82 ± 1,28 9,29 ±0,48*

Контрольная группа 364,8 ±22,3 8,83 ±0,9 1,82 + 0,14 117,5 ± 5,12 2,19 ±0,47 52,75 ±3,91 8,3 ± 1,12 7,29 ± 0,32

Примечание: Достоверность по отношению к контрольном группе (* - р< 0,05); достоверность по отношению к группе здоровых беременных (** - р< 0,05).

адаптационный момент, ибо тиреоидные гормоны способствуют сохранению структурной целостности и функциональной активности тонкой кишки.

В гестационном периоде в крови здоровых беременных женщин обнаружено значительное повышение концентрации базального гастрина в I и II триместрах с тенденцией к снижению в III триместре. Беременность, протекающая на фоне патологии кишечника, сопровождалась гипергастринемией во всех триместрах. Увеличение в крови базального уровня гастрина является результатом значительных нейро-гормональных сдвигов в организме беременной женщины, оказывает положительное влияние на трофику слизистой желудочно-кишечного тракта, активность

пищеварительных ферментов, резорбционные процессы в тонкой кишке (Schwartz et al., 1985; Schwartz, Storozuk, 1986; Pa'scoe, Correia, 1988).

Уровень цАМФ v здоровых беременных превышал показатели контрольной группы на 93,9%, а цГМФ - на 20,7%. У беременных с поражением тонкой кишки уровень цАМФ был ниже в сравнении со здоровыми беременными, что, вероятно, оказывает влияние на изменение всасывательной способности тонкой кишки у беременных с заболеваниями пищеварительного тракта.

Путем корреляционного анализа установлена зависимость базального уровня глюкозы в крови у здоровых беременных в I триместре от содержания ТТГ (г = +0,68), во II триместре - от содержания ТТГ (г = +0,33) и инсулина (г = +0,29), в III триместре - от содержания гастрина (г = +0,98) и цАМФ (г = +0,7). Отмечено одновременное повышение концентрации тиреоидных гормонов и гликемии натощак у беременных с патологией тонкой кишки в I и II триместрах, а в III триместре констатирована отрицательная связь между базальными уровнями глюкозы и инсулина (г = -0,86). На протяжении всего гестационного периода у беременных с патологией тонкой кишки отмечена положительная связь между концентрацией глюкозы в крови натощак и

уровнем гастрина, причем эта связь в динамике беременности усиливалась. Достаточно сильная зависимость гликемии от содержания цГМФ в крови у пациенток этой группы установлена в I триместре (г = +0,99), которая ослабевала к III триместру (г = +0,37).

При исследовании резорбционной функции тонкой кишки у здоровых беременных женщин отмечено незначительное снижение содержания глюкозы в крови натощак, а также на протяжении всего нагрузочного глюкозо-толерантного теста, хотя прирост уровня гликемии в первые 30 минут после приема глюкозы был достаточно высоким и колебался от 2,4 ммоль/л до 3,0 ммоль/л (рис. 1). У беременных с патологией тонкой кишки на протяжении всего гестационного периода уровень гликемических кривых и прирост уровня гликемии был ниже, чем в контрольной группе и у здоровых беременных, и составил 2,0-2,2 ммоль/л,. что позволяет утверждать о нарушении всасывательной функции кишки у этой группы женщин.

ммоль/л 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

Рис. 1. Прирост уровня глюкозы у женщин контрольной группы, здоровых беременных и беременных с патологией тонкой кишки после нагрузки глюкозой (* - достоверность по отношешпо к контрольной группе, ** - достоверность по отношсншо к группе здоровых беременных)

*

\ \ X \ *

** * \ ^^ \ 4 \ * **

ждр

(рд

щт

I триместр II триместр III триместр

□ Контрольная группа □ Здоровые беременные

□ Беременные с патологией тонкой кишки

Всасывание Д-ксилозы в кишке у здоровых беременных женщин было достоверно выше, чем в контрольной группе, хотя в динамике беременности отмечалась тенденция к снижению ее резорбции. Эти результаты согласуются с данными литературы о том, что нарастание уровня эстрогении в организме женщин сопровождается замедлением всасывания углеводов (Шннкарева Л.Ф. и соавт., 1985). Резорбция Д-ксилозы у беременных с патологией тонкой кишки на протяжении всего гестационного периода была снижена по сравнению со здоровыми беременными, что особенно было выражено в I триместре (табл. 2).

Таблица 2

Результаты исследования резорбционной функции тонкой кишки у беременных с помощью Д-кснлозы (г)

Группа Сроки беременности

обследованных I триместр П триместр III триместр

Здоровые беременные 2,04 ± 0,27 п= 16 2,02 ±0,19* п = 12 1,94 ±0,17* п = 18

Беременные с патологией тонкой кишки 1,29 ±0,16.. п= 15 1,77 ±0,26 п= 14 1,79 ±0,31 п= 18

Контрольная группа 1,52 ±0,12 п= 15

Примечание: Достоверность по отношению к контрольной группе (* - р<0,05), достоверность по отношению к здоровым беременным (** - р< 0,05); л - число наблюдений.

Суммируя полученные 4 данные, можно отметить повышение всасывательной способности тонкой кишки в период беременности, хотя у

женщин, имеющих хронические заболевания органов пищеварения, резорбция в кишке заметно снижена.

Исследование пристеночного пищеварения с помощью теста с дисахаридом (сахарозой) не выявило достоверных отличий при анализе гликемических кривых у здоровых беременных и женщин контрольной группы. Однако скорость нарастания и прирост уровня глюкозы в крови у беременных в первые 30 минут после нагрузки сахарозой были выше, чем в контроле ( рис. 2).

ммоль/л 4,5

4 ■ 3,5

з'

2.5 2 1.5 1

0,5 0

□ Контрольная группа □ Здоровые беременные ШБеременные с патологией тонкой кишки

Рис. 2. Прирост уровня глюкозы у женщин контрольной группы, здоровых беременных н беременных с патологией тонкой кишки после нагрузки сахарозой (А - достоверность по отношению к контрольной группе, ** - достоверность по отношеншо к группе здоровых беременных)

У беременных с патологией тонкой кишки гликемические кривые в ходе исследования на протяжении всего гестационного периода были плоскими, а прирост уровня гликемии заметно ниже, чем у здоровых беременных женщин, особенно в III триместре. Таким образом, в динамике здоровой беременности повышаются процессы мембранного гидролиза в тонкой кишке, что связано,

* —

- *■*

ililf * **

_

—

I триместр II триместр III триместр

вероятно, с ростом активности пристеночных дисахаридаз и обусловлено гормональными сдвигами в организме беременной женщины. При беременности, сопровождающейся поражением тонкой кишки, наблюдается снижение дисахаридазной активности и особенно в ее поздние сроки.

При изучении полостного этапа пищеварения с помощью растворимого крахмала мы не получили достоверной разницы в приросте гликемии у здоровых беременных и беременных с патологией тонкой кишки в I триместре. Однако во П и Щ триместрах в обеих наблюдаемых нами группах беременных регистрировались плоские гликемические кривые, а прирост уровня гликемии не превышал 1,1 ммоль/л (рис. 3).

ммоль/л 3

2,5 2

1,5 1

0,5 О

□ Контрольная группа О Здоровые беременные □ Беременные с патологией тонкой кишк

Рис. 3. Прирост уровня глюкозы у женщин контрольной группы, здоровых беременных и беременных с патологией тонкой кишки после нагрузки крахмалом (* - достоверность по отношению к контрольной группе, ** - достоверность по отношению к группе здоровых беременных).

Нарушение полостного гидролиза, по-видимому, обусловлено изменением нейрогормональных регуляторных систем в организме беременной женщины, приводящих к замедлению моторно-эвакуаторной функции желудка

(триместр II триместр III триместр

(Липовский С.М., 1971; Бурков С.Г., 1990), уменьшению секреции соляной кислоты (Липовский С.М., 1971; Положенкова Л. А. и соавт., 1979), гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей и нарушению оттока желчи (Гичев Ю.П., 1989; Шехтман М.М. и соавт., 1989; Бурков С.Г., 1990), которые в большей степени проявляются во второй половине беременности.

Беременным с признаками клинико-функционального поражения тонкой кишки на фоне соответствующей диеты на 10-14 дней назначался курс сочетанной терапии рибоксином и мезим-форте. В процессе лечения происходило уменьшение болевого синдрома на 3-5 день и полное его исчезновение у всех беременных на 6-7 день лечения. Регрессия пальпаторной болезненности в брюшной полости наступала на 5-7 день, а через 10-14 дней она исчезла у всех пациенток. К концу терапии исчезла болезненность в точке Поргеса у всех женщин, а симптом Образцова оставался положительным лишь в 12,5% случаев.

В ходе лечения отмечена положительная динамика со стороны диспепсических симптомов: ощущение полноты и распирания в подложечной области исчезли у 100% женщин, метеоризм - у 90%, урчание в животе - у 92,3%. Медленнее купировались тошнота, отрыжка. У 4 беременных женщин для снятия изжоги потребовалось дополнительное назначение антацидов.

В процессе лечения у больных улучшился аппетит, отмечалась прибавка в весе, соответствующая сроку беременности. Стул нормализовался у 17 человек (7.7,3%). Запоры сохранились у 5 из 19 пациенток в III триместре.

В ходе лечения, наряду с общеклиническими данными, отмечена положительная динамика функционального состояния тонкой кишки.

Сочетанное применение рибоксина и мезим-форте у беременных с нарушением функционального состояния кишки привело к повышению базального уровня глюкозы в крови с 3,29 ± 0,08 до 3,68 ± 0,11 ммоль/л.

Одновременно отмечено улучшение всасывания в тонкой кишке глюкозы и Д-ксилозы, а также - пристеночного и полостного пищеварения (табл. 3).

Таблица 3

Динамика всасывательной и пищеварительной функций

тонкой кишки у беременных женщин при курсовом _применении рнбоксина и мезнм-форте_

Нагрузочные тесты Группа обследованных

Здоровые беременные Беременные с патологией тонкой кишки до лечения Беременные с патологией тонкой кишки после лечения

Тест с глюкозой (ммоль/л) натощак 3,63 ±0,11 3,29 ±0,08 3,68 ±0,11*

через 15 мин 5,19 ±0,24 4.5 ±0,16 4,78 ±0,19

через 30 мин " 6,08 ± 0,24 5,74 ± 0,3 5.84 ±0,14

Тест с сахарозой (ммоль/л) натощак 3,78 + 0,15 3.72 + 0,17 3,8 ±0,11

через 15 мин 5,75 + 0,25 5,22 ± 0,3 5,52 ±0,15

через 30 мин 6,75 ± 0.35 '6,17 ±0,36 6.48 ±0,12

Тест с крахмалом (ммоль/л) натощак 3,52 ±0,21 3,38 ±0,11 3,74 + 0,18

через 15 мин 3,83 ±0,14 3,99 ±0,11 4,1 ±0,24

через 30 мин 4,64 ± 0,07 4,28 ± 0,09 4,76 ±0,11*

Проба с Д-ксилозой (г) 2,0 ± 0,22 1,62 ±0,09 1,89 ±0.1*

Примечание: Достоверность по отношению к уровню до лечения у

беременных с патологией тонкой кишки (* - р < 0,05).

Улучшение пищеварительной и всасывательной функций тонкой кишки можно объяснить благоприятным действием рибоксина и мезим-форте на активность внутриклеточных ферментов энтероцитов, компенсацию энергетических затрат в резорбционном процессе, повышением гидролитической активности в полости тонкой кишки за счет экзогенного поступления ферментов.

Роды и послеродовый период у здоровых беременных женщин протекали благополучно. У беременных женщин с патологией тонкой кишки, получивших терапию рибоксином и мезим-форте, осложнения в родах были в 30,4% случаев. У 13% родильниц плод был гипотрофичным или недоношенным. В послеродовом периоде у 30,4% женщин появились жалобы на боли в животе или диспепсию.

Среди беременных женщин с патологией тонкой кишке, не получивших специального лечения, родовые и послеродовые осложнения встречались чаще. Те или иные осложнения родовой деятельности констатированы у 41,6% женщин. Гипотрофия плода отмечалась в 16,7% случаев. 41,6% пациенток в послеродовом периоде предъявляли различные жалобы, характерные для поражения органов пищеварения.

Мертворождений, гибели плода у обследованных нами беременных женщин не было.

Таким образом, рибоксин в сочетании с мезим-форте обладает положительным терапевтическим действием и может быть рекомендован для применения в комплексной терапии беременных с патологией тонкой кишки.

ВЫВОДЫ

1. При комплексном обследовании беременных признаки поражения тонкой кишки выявлены у 53,9% женщин, из них в 54,8% случаев они проявились впервые в гестационном периоде. Основными клиническими симптомами были болевой абдоминальный синдром у 25% беременных метеоризм - у 27,2%, тошнота - у 18,5%, снижение аппетита - у 14% расстройство стула - у 32,4%.

2. Во второй половине гестационного периода у здоровых беременны? женщин и на протяжении всего гестационного периода у беременных < патологией тонкой кишки наблюдается снижение полостного пищеварения (н;

26,7% и 15,9% соответственно) по сравнению с небеременными женщинами. В отличие от здоровых беременных, у женщин с патологией тонкого кишечника беременность сопровождается также снижением пристеночного пищеварения (на 31,6%) и всасывания в кишке (на 19,5%).

3. Беременность, отягощенная патологией тонкой кишки, сопровождается нарушением белкового обмена (диспротеинемия, гипоальбуминемия, гипофибриногенемия, гипопротромбинемия) и жирового . обмена (гиполипидемия). В динамике гестационного периода у беременных женщин с патологией тонкой кишки, как и у здоровых беременных, снижается толерантность организма к углеводам.

4. Комплексные исследования гормонов и циклических нуклеотидов и, с другой стороны, уровня глюкозы в крови позволили выявить новые существенные патофизиологические закономерности, касающиеся снижения толерантности организма к углеводам при беременности. Путем коррелятивного анализа установлена прямая зависимость между уровнем глюкозы и содержанием ТТГ, Тз, Т4 и гастрина, между уровнем глюкозы и содержанием цАМФ; отрицательная связь обнаружена между уровнем гликемии и секрецией инсулина у беременных с патологией тонкой кишки.

5. Курсовое применение рибоксина в сочетании с мезим-форте при Зеременности с поражением тонкой кишки позволило констатировать отчетливый терапевтический эффект, выражающийся в устранении болевого лшдрома у 100% женщин, метеоризма - у 90%, урчания в животе - у 92,3%, гошноты - у 88,9%, нормализации стула - у 77,3%. При этом, наряду с юложительной динамикой клинических симптомов, наблюдались благоприятные сдвиги со стороны функционального состояния тонкой кишки: юлостное пищеварение увеличилось на 13,3%, пристеночное пищеварние - на ',4% и всасывание - на 16,6%.

6. Важным следствием терапии беременных с патологией тонкой кишки явилось снижение родовых осложнений на 26,9%, рождения гипотрофичного или недоношенного плода - на 17,9%, количества послеродовых обострений заболеваний пищеварительной системы - на 26,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные, страдающие хроническими заболеваниями органов пищеварения подлежат динамическому диспансерному наблюдению не только терапевтом, но и гастроэнтерологом, учитывая частые обострения этих заболеваний в гестационном периоде.

2. С целью своевременной диагностики поражения тонкой кишки у беременных женщин, наряду с общеклиническими данными, следует учитывать показатели всасывательной и пищеварительной функций тонкой кишки (тесты с Д-ксилозой, глюкозой, сахарозой, растворимым крахмалом).

3. Терапия беременных с заболеваниями тонкой кишки, наряду с применением соответствующей диеты, должна включать интермиттирующие курсы лечения (10-14 дней) рибоксином и мезим-форте во всех триместрах беременности, а при здоровой беременности во II и П1 триместрах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1..Кудрина C.B. К оценке нарушений функционального состояния кишечника у беременных женщин. Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию ИГМИ. Ижевск, 1993, с.51. 2. Вахрушев Я.М., Иванов Л.А., Зеленин В.А., Кудрина C.B. Изучение состояния нейро-гормональных регуляторных систем при заболеваниях пищеварительной системы и клиническое его значение. Материалы научно-

практической конференции, посвященной 60-летию Ижевского государственного медицинского института. Ижевск, 1993, с. 62-63.

3. Кудрина C.B., Смышляева Т.Н. Изучение функционального состояния тонкого кишечника у беременных женщин. Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 10-летию хирургических отделений медико-санитарной части № 4. Ижевск, 1994, с. 44-46.

4. Кудрина C.B. О функциональном сострянии кишечника у женщин в период беременности. Перспективные проблемы в гастроэнтерологии. Москва, 1994, т. И, с. 35.

5. Кудрина C.B., Вахрушев Я.М. Изучение функционального состояния тонкой кишки у беременных женщин. Новое в гастроэнтерологии. Москва, 1996, т. I, с. 155-156.

6. Кудрина C.B., Парамонова Т.С., Вахрушев Я.М. Гидролиз и всасывание углеводов в тонкой кишке у беременных. Материалы 1-го Российского Конгресса «Парентеральное и энтеральное питание в гастроэнтерологии». Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Пориложение № 2. Москва, 1996, т. VI, № 4, с. 34.

7. Кудрина C.B., Вахрушев Я.М. Пищеварительная и всасывательная функции тонкой кишки у беременных. Материалы 2-й Российской Гастроэнтерологической Недели. Приложение № 3. Москва, 1996, т. VI, №4, с. 111-112.

8. Кудрина C.B., Вахрушев Я.М. Использование рибоксина в сочетании с мезим-форте в коррекции нарушений функционального состояния тонкой кишки у беременных. Актуальные вопросы внутренней медицины. Материалы П съезда терапевтов Удмуртии. Ижевск, 1996, с. 37-39.