Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Комплексная оценка фетоплацентраной системы в прогнозировании течения и исходов беременности у женщин с ранним токсикозом

На правах рукописи

гониянц

Гаяна Георгиевна

005001175

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С РАННИМ ТОКСИКОЗОМ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Москва 2011

005001175

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор

Ирина Владимировна Игнатко

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Лали Григорьевна Сичинава Игорь Олегович Макаров

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « 2011 г. в 14

часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан ^/У_2011 г

Ученый секретарь

диссертационного совета: доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время приоритетными задачами акушерства является не только безопасное материнство, то есть профилактика осложнений беременности и прогрессирования соматической патологии у беременной, но и обеспечение «здорового старта жизни» будущих поколений. Решение данных задач особое звучание приобрело в России за последние десятилетия. Демографический кризис в России на рубеже тысячелетий, явившийся результатом социальных, экономических и политических потрясений, характеризуется устойчивой депопуляцией, старением населения и сверхвысокой заболеваемостью всех возрастиых групп. В этих условиях сохранение здоровья рождающихся детей является приоритетной задачей социальной политики и фактором национальной безопасности.

С другой стороны, в результате прогресса медицинской науки существенным образом изменились представления о целом ряде патофизиологических процессов в организме матери и плода во время беременности, в родах и в послеродовом периоде (Barker D.J.P. и соавт., 1989; Lithell Н., 1999; Курцер М.А., 2001; Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2002, 2004; ДеЧерни А.Х., Натан Л., 2008; Торчинов A.M., 2010).

Широкое распространение получили новые технологии и принципы диагностики, лечения, профилактики многих осложнений беременности и родов, а также экстрагенитальной патологии, что позволило «разрешить» беременность женщинам со многими соматическими проблемами в стадии компнсации и субкомпенсации (Серов В.Н. и соавт., 2000; Шарапова О.В., 2003, 2007; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2002, 2004; Макаров И.О., 2009).

Значительное развитие получила перинатология (Blaas H.G., 1990; Kurjak А., 1999; Милованов А.П., 1999; Савельева Г.М., 1997; Сичинава Л.Г., 1997; 2007, 2009; Серова О.Ф., 2000; Торчинов A.M., 2006; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2007)

Прогресс в современной перинатологии привел к необходимости решения новых проблем, связанных с гестационным процессом и антенатальной охраной плода (Barker D.J.P. и соавт., 1989; Lithell Н., 1999; Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Стрижаков и соавт., 2003, 2008; Сичинава Л.Г., 2007, 2009; Макаров И.О., 2006, 2009).

Среди них ведущее значение принадлежит хронической плацентарной недостаточности, которая, как известно, является симптомокомплексом, сопровождающем практически все осложнения беременности.

К наиболее опасным осложнениям беременности относятся гестозы, частота которых высока (до 40%) и не имеет тенденции к снижению и которые определяют высокие показатели материнской и детской патологии и смертности (Макаров И.О., 2006, 2009; Стрижаков А.Н., 2000; Серов В.Н., 2003; Сидорова И.С., 2003, 2006; Венцковский Б.М., 2005; ДеЧерни А.Х., Натан Л., 2008). Частота ФПН у пациенток с гестозами составляет до 66,3 % (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998; Мусаев З.М., 1998, 2003; Стрижаков и соавт., 1998, 2001, 2003, 2008). Гестозом называют патологические состояния беременных, возникающее в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов и характеризующиеся множественностью симптомов, из которых наиболее постоянными и выраженными являются нарушение функции центральной нервной системы, сосудистые расстройства и нарушения обмена веществ. Эти состояния беременных классифицируют по сроку возникновения. Нарушения, проявляющиеся в ранние сроки беременности (чаще в первом триместре, а в тяжелых случаях, и в начале II триместра беременности), относят к ранним токсикозам. Наиболее частое клиническое проявление раннего токсикоза - рвота беременных. Рвота встречается в 50-80% беременностей и является одним из более ранних проявлений нарушений адаптации организма к беременности и сопровождается нарушениями взаимоотношений между корой и подкорковыми образованиями, гормональными, обменными, иммунологическими и гемодинамическими сдвигами, обуславливающими вероятность развития осложнений второй половины беременности (плацентарная недостаточность, нефропатия, преэклампсия) (Радзинский В.Е., 2002).

Таким образом, тенденция к увеличению числа врожденных заболеваний и осложнений беременности, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фетоплацентарной системе, делает проблему оценки становления всей маточно-плацентарной системы основополагающей для решения задачи снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, имеющей глубокую социальную значимость.

Поэтому несмотря на достаточную изученность данной проблемы (используемые в настоящее время методы исследования состояния плода и фетоплацентарной системы в целом отражают различные аспекты ее функционирования), стоит задуматься о параллельном использовании нескольких разнонаправленных методик, что повысит информативность ранней диагностики осложнений беременности (раннего токсикоза, плацентарной недостаточности и гестоза), что позволит проводить своевременную их профилактику.

Цель исследования:

Разработать комплексную систему оценки системы мать-плацента-плод (включая эхографическую оценку особенностей развития плодного яйца, становления гемодинамики эмбриона/плода, уровней лептина и продукции факторов роста) у женщин с ранним токсикозом для прогнозирования течения и исходов беременности, и разработки рационального комплексного подхода к ведению беременности.

Задачи исследования:

1. изучить особенности течения беременности и исходы родов у беременных со среднетяжелым и тяжелым ранним токсикозом по данным ретроспективного исследования;

2. определить эхографические параметры развития эмбриона и экстраэмбриональных структур в I триместре у женщин с ранним токсикозом;

3. выявить особенности становления гемодинамики в системе мать-плацента-плод при наличии рвоты беременных, определить влияние раннего токсикоза на становление плодового и экстраэмбрионального кровотока;

4. исследовать особенности продукции лептина у женщин с ранним токсикозом и определить значимость метаболических нарушений в оценке степени тяжести раннего токсикоза и в прогнозировании развития гестоза и плацентарной недостаточности;

5. изучить уровни факторов роста (СЭФР, ФРП и ИФР-1) у женщин среднетяжелым и тяжелым ранним токсикозом и определить их роль в патогенезе развития осложнений гестации и прогнозировании неблагоприятных исходов беременности;

6. оценить эффективность комплексного подхода к терапии у беременных с ранним токсикозом, основанного на оценке

эхографических и допплерометрических особенностей эмбриоплацентарной системы, уровней лептина и продукции факторов роста.

Научная новизна

Впервые разработана система комплексного обследования беременных с ранним токсикозом среднетяжелого и тяжелого течения с первого триместра беременности на основании оценки состояния матери и плода с использованием эхографической оценки развития эмбриона и внезародышевых структур (хорионической и амнионической полостей, экзоцелома, желточного мешка и хориона) в I триместре у беременных с ранним токсикозом, допплерометрического исследования особенностей становления кровообращения в маточно-плацентарно-плодовой системе с ранних сроков до конца гестации, изучения уровня лептина в крови беременной и продукции факторов роста.

Впервые показана четкая взаимосвязь между степенью тяжести рвоты беременных и нарушениями формирования системы мать-плацента-плод с первого триместра гестации, а также последующим развитием осложнений беременности, таких как плацентарная недостаточность, гестоз, преждевременные роды.

Впервые в акушерской практике проведено изучение уровней лептина у женщин с ранним токсикозом с определением значимости метаболических нарушений в оценки степени тяжести рвоты беременных и в патогенезе осложнений второй половины беременности.

Показано, что уровень СЭФР повышается в I триместре по сравнению с неосложненной беременностью при рвоте средней степени тяжести в 2,03 раза, при рвоте тяжелой степени (чрезмерной) - в 2,54 раза, что свидетельствует о прогрессирующих нарушениях инвазии трофобласта и условий плацентации, формирующейся дисфункции эндотелия и локальной хориальной ишемии.

Четко обоснована эффективность дифференцированного подхода к терапии у беременных с ранним токсикозом, основанного на оценке эхографических и допплерометрических особенностей эмбриоплацентарной системы, уровней лептина, продукции факторов роста.

Доказано, что формирующиеся нарушения плацентации, системные нарушения метаболизма, а также локальная, а затем и системная эндотелиальная дисфункции при рвоте беременных среднетяжелого и тяжелого течения обуславливают значительное повышение потенциально опасных для матери и плода осложнений гестации.

Практическая значимость

Убедительно показано, что рвота беременных среднетяжелой и тяжелой степени является серьезным осложнением беременности в I -начале II триместрах, предопределяющем повышение частоты осложнений беременности, таких как преждевременные роды (14,3%), гестоз (51,7%), плацентарной недостаточности (76,2%). Дети от матерей с рвотой беременных угрожаемы по перинатальной патологии (гипотрофия (26,5%), поражения нервной системы преимущественно гипоксически-ишемического генеза (14,3%), асфиксия новорожденных (11%)).

Показано, что у беременных с ранним токсикозом наблюдаются существенные метаболические сдвиги. Тенденция к повышению уровня лептина у беременных с ранним токсикозом легкой степени является маркером нарастания клинической картины до среднетяжелой и тяжелой и неэффективности терапии, что позволяет использовать исследование лептина для контроля за эффективностью терапии.

Убедительно показано, что только комплексный подход к терапии раннего токсикоза, базирующийся на результатах ультразвукового, допплерометрического исследования, оценки уровня лептина в сыворотке крови беременной, а также продукции факторов роста позволяет избежать развития среднетяжелых и тяжелых форм гестоза, добиться снижения частоты его развития в 2,62 раза, преждевременных родов - в 2 раза, СЗРП - в 5,06 раз (в основной группе развивался только СЗРП I степени), гипоксии плода - в 7,88 раз. Использование комплексного подхода к обследованию и лечению пациенток с ранним токсикозом позволило избежать преждевременных родов и досрочного родоразрешения, снизить частоту экстренного оперативного родоразрешения в 3,1 раза. При комплексном подходе удается избежать рождения детей в состоянии гипоксии, что требует проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, перевода на II этап выхаживания, гипоксически-ишемического поражения ЦНС, аспирационного синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту

> Беременные с рвотой беременных средней степени тяжести и тяжелой представляют группы высокого риска преждевременных родов, анемии беременных, развития гестоза и плацентарной недостаточности, что требует своевременного начала комплексной терапии с учетом результатов ультразвукового и допплерометрического обследования, оценки уровня лептина и продукции факторов роста, а также профилактики и лечения плацентарной недостаточности и СЗРП.

> Тактика ведения беременных с рвотой должна основываться на данных комплексного ультразвукового обследования, проводимого не позднее 12 недель гестации, с определением особенностей роста эмбриона/плода, динамики допплерометрических показателей, изучения уровня лептина и продукции факторов роста.

> Определение показателей уровней факторов роста в комплексе с оценкой уровня лептина, фетометрией, допплерометрическим исследованиям кровотока позволяет прогнозировать развитие и оценивать степень тяжести гестоза и плацентарной недостаточности, а также проводить оценку эффективности терапии, что позволяет своевременно решить вопросы акушерской тактики.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе родильного дома при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007); II Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в

перинатологии» (Москва, 2007); XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008); III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009); X юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011).

Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 30.06.2011г. (протокол № 15).

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинико-лабораторной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и внедрения в практику.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 195 страницах машинописного текста, иллюстрированы 26 таблицами и 23 рисунками. Библиография включает 334 публикации: 137 отечественных и 197 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика и методы обследования беременных

С целью установления особенностей течения беременности, исходов родов, перинатальной патологии и детской заболеваемости, а также разработки наиболее значимых критериев для прогнозирования развития осложнений второй половины беременности (ПН, гестозов,

преждевременных родов) был проведен ретроспективный анализ по архивным материалам 147 историй беременности и родов родильного дома при многопрофильной ГКБ №7 г. Москвы за период с 2003 по 2004 гг. женщин с ранним токсикозом (рвотой беременных средней и тяжелой степени). Также проводилось анкетирование женщин для получения данных об особенностях развития детей первых трех лет жизни.

Проведено комплексное динамическое проспективное обследование - 126 женщин с I триместра беременности. Из них -50 женщин с неотягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом, а также с неосложненным течением данной беременности и родов составили контрольную группу. В основную группу включены 76 беременных с ранним токсикозом (рвотой беременных средней и тяжелой степени). Беременность и роды у женщин основной группы проведены с использованием новых технологий оценки состояния фетоплацентарной системы и плода с учетом этиопатогенеза раннего токсикоза беременных и с соблюдением принципов ранней диагностики и медикаментозной коррекции выявленных осложнений. Все беременности были одноплодными.

Средний возраст беременных контрольной группы составил - 24,8 + 3,2 года. Настоящая беременность у данных пациенток протекала без осложнений на всем ее протяжении по данным клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования и закончилась своевременными родами. Роды протекали через естественные родовые пути без осложнений и закончились рождением живых доношенных детей, с оценкой состояния по шкале Апгар 8-9 баллов.

Средний возраст обследуемых основной группы составил 26,41+3,71 лет. Основная масса беременных этой группы была в возрасте 20-30 лет (78,95%).

Гинекологический анамнез женщин основной группы был отягощен у 37 (48,68%) женщин: дисфункцией яичников по типу недостаточности лютеиновой фазы, воспалительными заболеваниями придатков матки, функциональными кистами яичников, патологией шейки матки. При этом 28 (36,84%) женщинам ранее проводилось лечение по поводу наличия генитальных инфекций: уреаплазмоза, микоплазмоза, хламидиоза, кандидоза, бактериального вагиноза, ПВИ.

Акушерский анамнез был отягощен наличием самопроизвольных выкидышей в 17 (29,82%) наблюдениях, искусственных абортов в 21

(36,84%), неразвивающейся беременностью с последующим выскабливанием стенок полости матки в 4 (7,02%), внематочной беременностью в 1 (1,75%) случае.

У 17 (70,83%) повторнородящих предыдущая беременность осложнилась ранним токсикозом, а у 8 (14,04%) из повторнобеременных - была прервана по медицинским показаниям (чрезмерная рвота, не поддающаяся терапии). У 14 (58,33%) из 24 повторнородящих женщин предыдущая беременность осложнилась угрозой прерывания беременности, у 11 (45,83%) - гестозом, при этом тяжелый и длительно текущий гестоз был у 5 (20,83%) беременных.

При анализе общесоматического анамнеза у беременных основной группы было выявлено, что лишь у 16 (21,05%) обследованных не отмечалось какой-либо экстрагенитальной патологии.

Наиболее часто отмечались следующие заболевания:

• желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы -28 (36,84%), при этом у 16 из 28 (57,14%) женщин отмечалось сочетание 2 и более нозологических форм;

• почек и мочевыводящих путей - 17 (22,37%);

• эндокринной системы - 14 (18,42%);

• сердечно-сосудистой системы - 12 (15,79%);

• органов дыхания - 7 (9,21%).

Сочетание двух и более экстрагенитальных заболеваний выявлено более чем у 30% беременных с ранним токсикозом.

Течение данной беременности у всех женщин основной группы осложнилось токсикозом первой половины беременности (рвотой средней степени тяжести и чрезмерной).

Было установлено, что первые клинические проявления токсикоза отмечались у 70 из 76 беременных (92,1%) в сроке гестации 4-7 недель, в среднем за 2 - 3 недели до первой госпитализации. Общее число госпитализаций по поводу раннего токсикоза составило от 1 до 3 раз. Продолжительность госпитализации от 7 до 10 дней. Всех беременных беспокоило снижение аппетита, слабость, тошнота и рвота от 6-7 раз в сутки до неукротимой. Некоторые отмечали запах ацетона изо рта, тахикардию, головокружение, потерю сознания, субфибрильную температуру, запоры, снижение диуреза. Потеря веса составила от 5-6 до 14-15 кг. Кетоновые тела в моче определялись у всех беременных. Наиболее выраженная рвота наблюдалась в сроки гестации 10-12 недель. У 64 (84,21%) женщин симптомы токсикоза

прекратились или значительно уменьшились на фоне терапии к началу второго триместра. У 12 (15,79%) женщин отмечалась рвота до 16-18 недель беременности.

В процессе динамического мониторинга за дальнейшим течением беременности во II и III триместрах в основной группе выявлены осложнения, представленные в таблице.

Осложнения II и III триместров беременности у женщин ранним токсикозом основной группы.

Осложнения беременности Количество женщин с данным осложнением Процент от общего числа беременных

Угроза позднего выкидыша и преждевременных родов 21 27,63%

Анемия беременных 16 21,05%

Гестационный пиелонефрит 3 3,95%

Гестоз (легкой степени) 15 19,73%

Преждевременное старение плаценты 9 11,84%

СЗРШст 9 11,84%

Гипоксия плода 4 5,26%

Маловодие 4 5,26%

Многоводне 2 2,63%

Угроза прерывания отмечалась у 32 (42,10%) женщин в различные периоды гестации, из них у И (34,37%) была диагностирована в 1 триместре (14,47% от общего числа беременных основной группы), у 2 (2,63% от общего числа беременных основной группы) сохранялась на протяжении всей беременности.

У 15 (19,73%) развился гестоз в сроке беременности от 34 до 39-40 недель (водянка беременных у 11 (73,33%) женщин, нефропатия беременных легкой степени тяжести у 4 (26,67%)).

Нефропатия, в основном, развивались у беременных с тяжелым течением токсикоза и большой потерей массы тела в I триместре беременности.

Признаки плацентарной недостаточности отмечались у 9 (11,84%) женщин, нарушения гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» I степени были выявлены у 7 (9,21%) женщин, причем у 6 из них (85,71%) - ещё в сроке гестации 14-16 недель, а в дальнейшем на фоне терапии и профилактики ПН лишь у 1 из 7 (14,29%) - в сроки 26-28 недель. СЗРП, ассиметричная форма I степени был диагностирован у 9 (11,84%), преждевременное старение плаценты у 9 (11,84%), маловодие у 4 (5,26%), многоводие - у 2 (2,63%), хроническая гипоксия плода у 4 (5,26%).

За время наблюдения всем пациенткам основной группы проводилась комплексная патогенетическая терапия, основанная на современных принципах лечения выявленной патологии.

Беременность закончилась своевременными родами у всех женщин основной группы (100%). Роды через естественные родовые пути произошли у 65 (85,53%) женщин, из них у 52 (80%) женщин основной группы осложнились: дородовым излитием околоплодных вод (11), слабостью родовой деятельности (8), полным плотным прикреплением плаценты (2), разрывами шейки матки и мягких тканей родовых путей (39). Операция кесарева сечения была произведена 11 (14,47%) беременным, из них в 9 (81,82%) наблюдениях операция проводилась в плановом порядке в связи с наличием рубца на матке, миопией высокой степени, отягощенным акушерским анамнезом у первородящих старше 30 лет, с предполагаемыми крупными размерами плода у женщин с общеравномерносуженным тазом Í-II степени. Две беременные были родоразрешены в экстренном порядке в связи с клинически узким тазом (1), развитием слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции (1). Во всех случаях операция прошла без технических сложностей.

Всего родилось 76 живых доношенных детей, без видимых пороков развития и травм. В 74 наблюдениях их вес составил от 2850 до 4120 г с нормальным массо-ростовым индексом и оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. У двух новорожденных со сниженными значениями массо-ростового индекса и массой тела 2780 и 2830 была диагностирована гипотрофия 1 степени. Средняя масса тела детей при рождении составила 3429,46 + 329,65 г с индивидуальными колебаниями от 2780

до 4120 г. Длина тела новорожденных колебалась от 47 до 55 см (в среднем 51,47+1,90 см).

Следует также отметить, что у 63 (82,89%) женщин родились девочки, причем из 19 женщин с тяжелым течением токсикоза только у 1 (5,26%) родился мальчик.

Послеродовый и послеоперационный периоды у 67 (88,16%) женщин основной группы протекали без осложнений. У 9 (11,84%) женщин (самопроизвольные роды) послеродовый период осложнился гематометрой.

Ранний неонатальный период у всех новорожденных протекал без осложнений. Все женщины и дети были выписаны в удовлетворительном состоянии.

Клиническая часть обследования включала детальное изучение анамнеза, объективное исследование, оценку клинико-лабораторных анализов, результатов специальных методов исследования, определение ангиогенных ФР (СЭФР, ФРП и ИФР-1) и уровня лептина у женщин основной группы и группы контроля. Сроки гестации, в которые проводился контроль за состоянием женщин и плода были следующие: до 10 недель, 11-14,15-20,21-24,25-28,29-32, 33-36,37-40 недель.

Функциональное состояние системы МПП оценивали по данным ультразвуковой фетометрии, плацентографии, оценки количества и качества околоплодных вод, допплерометрического исследования маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и венозного кровотока плода. Исследования проводили по общепринятым методикам. Нарушения гемодинамики в системе МПП оценивали согласно классификациям, разработанным в лаборатории ультразвуковой диагностики кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (Стрижаков А.Н., 1990, 1996, Игнатко И.В., 2005). Кардиотокографическое исследование осуществлялась с использованием фетального монитора OXFORD Sonicaid Team (Великобритания). Для распределения беременных по степени тяжести ПН мы пользовались классификацией, предложенной А.Н. Стрижаковым и соавт. (2004),которая выделяет компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную ПН. Степень тяжести гестоза оценивалась по классификации предложенной Г.М. Савельевой и соавт. (2000), которая выделяет гестоз легкой, средней и тяжелой степени тяжести.

Помимо общепринятых методов исследования, мы также дополнительно определяли уровни лептина в сыворотке крови всех обследуемых женщин в 6-10 и 16-18 недель и ангиогенных ФР (СЭФР, ФРП и ИФР-1) 6-11, 12-15, 16-20, 27-30, 35-37 недель. Определение уровней ФР проводили в лаборатории клинической биохимии НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина с помощью стандартных наборов для прямого иммуноферментного анализа: Human VEGF (Biosourse, США), Human PIGF (Quantikine, R&D Systems, США), Non-Extraction IGF-IELISA (DSL, Великобритания). Определение уровня лептина проводилось иммуноферментным методом при помощи стандартных наборов «DSL» (USA) в лабораториях «ИНВИТРО» и «НЦ ЭФиС».

Статистическая обработка материалов проводилась на персональном компьютере с процессором Intel Pentium-II, в среде Window's 2000, с использованием пакета программ Ms0ffice™2007 и надстроек для статистического и математического анализа данных MsExel™2007, прикладных статистических пакетов «Statistica5.5».

Результаты исследования н их обсуждение

В результате проведенного ретроспективного анализа историй беременности и родов нами было выявлено, что частота встречаемости раннего токсикоза (рвоты беременных средней и тяжелой степени) во время гестации по данным родильного дома при 7 ГКБ г. Москвы составила 2,45%.

Несмотря на достаточно молодой возраст беременных, необходимо обратить внимание на наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза у 53% женщин с ранним токсикозом среднетяжелой и тяжелой степени, а также наличие более чем у 74% пациенток экстрагенитальной патологии. У каждой третьей из них отмечено наличие 2 и более экстрагенитальных заболеваний. Причем преобладающими явились заболевания желудочно-кишечного тракта (21,05%), гепатобилиарной системы (18,42%), нарушения жирового обмена и метаболический синдром (15,79%). Таким образом, очевидным является наличие преморбидного неблагоприятного фона, исходных нарушений метаболизма у женщин с ранним токсикозом среднетяжелого и тяжелого течения.

У 30,21% женщин предыдущая беременность осложнилась ранним токсикозом различной степени тяжести, а у 6,9% из них была прервана по медицинским показаниям (чрезмерная рвота, не поддающаяся терапии).

Первые клинические проявления токсикоза отмечались у госпитализированных в акушерско-гинекологический стационар беременных более чем в 80% случаев в сроке гестации 5-8 недель, в среднем за 2-3 недели до первой госпитализации. О недостаточной эффективности изолированного симптоматического лечения или позднего начала терапии свидетельствует тот факт, что у большинства (77,55%) женщин с ранним токсикозом (рвотой беременных средней и тяжелой степени) длительность течения заболевания составила 4-8 недель. Более того, у 5,44% беременных отмечалось нарастание тяжести рвоты беременных с выраженными нарушениями метаболизма и функций печени на фоне проводимой терапии.

Наличие в ранние сроки беременности раннего токсикоза (рвоты беременных) в дальнейшем является значительным фактором риска акушерских и перинатальных осложнений. Так частота угрозы прерывания в различные периоды гестации составила 55,8%, анемии -35,4%, гестоза различной степени тяжести - более чем у половины беременных, плацентарной недостаточности различной степени тяжести -76,19%, что значительно превышает среднепопуляционную частоту данных осложнений. При этом на долю нефропатии средней степени тяжести пришлось 54%, а тяжелые формы гестоза составили 4% от всех беременных с гестозом. Триада Цангемейстера была диагностирована у 27,6%. На долю субкомпенсированной плацентарной недостаточности от всех беременных с ПН пришлось 27,7%, декомпенсированной - около 2%.

В родах у женщин, страдавших рвотой, достоверно чаще возникает несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, острая внутриутробная гипоксия плода, что повышает процент оперативного родоразрешения. По нашим данным преждевременные роды произошли у 14,29% женщин. Несвоевременное излитие околоплодных вод отмечалось в 63,95%, слабость родовой деятельности в 58,5%, острая внутриутробная гипоксия плода в 2,72%. Нами выявлена четкая зависимость между частотой осложнений беременности и родов и степенью тяжести раннего токсикоза.

Высокая частота осложнений беременности требует более активного подхода к тактике ведения беременности и родов, а также предопределяет более высокую частоту оперативного родоразрешсния. Своевременных родов в группе ретроспективного исследования было 79,6%, общая частота оперативных родов составила 19,05%, при этом доля экстренного кесарева сечения в связи с нарастанием степени тяжести ПН и гестоза - 21,4%.

У беременных с ранним токсикозом в I триместре в 39,5% наблюдений отмечается сочетание СЗРП и гипоксии плода, в 36% -плацентарная недостаточность развивается на фоне гестоза.

Дети от матерей с рвотой беременных угрожаемы по перинатальной патологии. Причем нами выявлена четкая зависимость повышенной неонатальной заболеваемости и степени тяжести раннего токсикоза. Так, средний срок родоразрешения при чрезмерной рвоте в I триместре составил 36,5 недель, гипотрофия у новорожденных выявлялась в каждом третьем наблюдении, 18,4% новорожденных получили на 1 минуте оценку 7 баллов и ниже по шкале Апгар, 10,5% потребовалось проведение первичных реанимационных мероприятий, лечение в ПРИТ проходил каждый пятый новорожденный.

Среди детской заболеваемости отмечались такие формы патологии, как малые пороки сердца, врожденная близорукость, частые ОРВИ, диатезы и различные формы неврологической патологии. 89 (60,54%) детей до года наблюдались у невропатолога.

При проведении эхографического исследования в I триместре нами было выявлено следующее:

Отставание КТР от срока более чем на 7 дней - в 14,8% наблюдений, в основном (2/3 наблюдений - при чрезмерной рвоте), однако на фоне терапии в 84,2% отмечен адекватный прирост биометрических показателей, в 15,8% при сохранении отставания - в дальнейшем диагностирована ПН и СЗРП.

Изменения сердечной деятельности плода были выявлены в каждом десятом наблюдении и только при чрезмерной рвоте беременных, тахикардия - 7,9%, брадикардия - 2,6%. На фоне комплексной терапии при тахикардии отмечена нормализация сердечного ритма, при брадикардии - в дальнейшем диагностирована компенсированная ПН.

Объем плодного яйца соответствовал параметрам, характерным для неосложненной беременности у 80,3% женщин в основной группе. Раннее маловодие отмечено у 13,33% беременных, а многоводие - у

6,37%. Во всех наблюдениях маловодие отмечалось при чрезмерной рвоте беременных. На фоне комплексной терапии в дальнейшем прогрессирования маловодия не отмечалось. Но во всех наблюдениях в дальнейшем диагностированы ПН и СЗРП.

Раннее многоводие является более благоприятным ультразвуковым признаком в отношении исхода первого триместра беременности. Однако обращает на себя внимание высокая частота встречаемости при наличии данного признака урогенитальной инфекции, увеличивающей число осложнений при дальнейшем течении беременности.

Анализ результатов допплерометрического исследования межворсинчатого кровотока выявил у 61,8% пациенток основной группы гемодинамические нарушения. При этом для 87,2% беременных основной группы с токсикозом средней степени тяжести и чрезмерной рвотой явилось характерным снижение индексов сосудистого сопротивления, в то время как в 12,8% наблюдениях у женщин с чрезмерной рвотой, регистрировалось увеличение показателей сосудистой резистентности. Дальнейшее наблюдение за беременными установило, что у женщин в среднем через 2-3 недели после выявления нарушений на фоне патогенетической терапии происходит нормализация межворсинчатого кровотока. В 4,26% наблюдений в основной группе с чрезмерной рвотой с присоединением симптомов угрожающего прерывания беременности сохранялась повышенная сосудистая резистентность.

Допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока позволило выявить во всех наблюдениях при рвоте беременных средней степени тяжести и тяжелой повышение сосудистого сопротивления (ПИ>0,67) в спиральных артериях в конце первого триместра. За период наблюдения при дальнейшем прогрессировании беременности по мере уменьшения симптомов раннего токсикоза на фоне адекватной патогенетической терапии раннего токсикоза и коррекции нарушений гемодинамики у 81,6% пациенток отмечена нормализация показателей сосудистого сопротивления. В 18,4% наблюдений нарушения в спиральных артериях сохранялись в дальнейшем при развитии плацентарной недостаточности и гестоза.

Количественная оценка кровотока в артерии пуповины установила, что значения ПИ на протяжении 1 триместра беременности имеют выраженную тенденцию к снижению и в 82,9% наблюдениях

соответствует данным контрольной группы. У остальных 17,11% плодов на сроке 10-11 недель зарегистрированы высокие значения пульсационного индекса. Данные нарушения сочетались с клиникой чрезмерной рвоты беременных, угрозой прерывания, в одном наблюдении - с наличием корпорально расположенной гематомы объемом более 15 мл, а также повышенной сосудистой резистентностью в спиральных артериях.

В дальнейшем на фоне проведения комплексной патогенетической терапии отмечена нормализация сосудистых нарушений к 18-20 неделям гестации в 84,6%. При последующем динамическом наблюдении у 15,4% беременных при выявлении в ранние сроки сочетанных нарушений плодового и маточно-плацентарного кровотоков развилась компенсированная ПН.

При проведении эхографического обследования лишь у 11,84% беременных основной группы был выявлен СЗРП I степени с отставанием данных фетометрии на 1,5-2 недели от нормативных для срока гестации. Частота формирования СЗРП у беременных основной группы в 5,1 раза реже в целом, чем в ретроспективной группе, в которой не проводилось патогенетическое лечение, а также профилактика плацентарной недостаточности с ранних сроков гестации. Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на небольшую частоту СЗРП, и развитие СЗРП только I степени, он выявляется рано, в конце (а в 18,2% - в середине) II триместра.

При среднетяжелой рвоте беременных степень повышения сосудистого сопротивления в различных звеньях маточно-плацентарно-плодовой циркуляции ниже, чем при чрезмерной рвоте. Причем, наибольшая разница наблюдается в маточно-плацентарном звене гемодинамики по сравнению с нормативными показателями и при различной степени тяжести раннего токсикоза, что отражает исходно неблагоприятные условия для плацентации при раннем токсикозе.

В основной группе преимущественно отмечались изолированные нарушения кровотока в маточных и спиральных артериях (19,74%), реже - нарушения только внутриплацентарного кровотока (7,9%), и в 13,16% наблюдениях - изолированные нарушения кровотока в терминальных ветвях и основном стволе артерии пуповины.

В патогенезе рвоты беременных определяющим звеном является нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена вследствие частичного (или полного) голодания и обезвоживания. Лептин -

гормон, продуцируемый жировыми клетками и циркулирующий в крови, как в свободной, так и связанной формах. По нашим данным уровень лептина возрастает при раннем токсикозе по сравнению с неосложненной беременностью преимущественно на пике клинической картины. Причем при рвоте средней степени тяжести средние значения лептина повышены в 1,8 раза, а при чрезмерной рвоте - в 4,45 раза. Максимальные значения концентрации лептина отмечались у беременных с исходным метаболическим синдромом и чрезмерной рвотой - 54,8 нг/мл, что в 1,43 раза выше, чем у беременных без МС, но также с чрезмерной рвотой. Следует отметить, что тенденция к повышению уровня лептина у беременных с ранним токсикозом легкой степени является маркером нарастания клинической картины до среднетяжелой и тяжелой степени и неэффективности проводимой терапии. В нашем исследовании повышение уровня лептина за 1-2 недели указывало на возможное нарастание тяжести раннего токсикоза, что позволяет использовать исследование лептина для контроля за эффективностью терапии.

С появлением учения о факторах роста, которые предопределяют развитие плаценты, наметилось новое направление в изучении плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода. Проведенные нами исследования динамики уровней факторов роста в крови женщин при неосложненной беременности показали, что с увеличением гестационного срока возрастает продукция всех исследуемых факторов, но к доношенному сроку отмечается плавное снижение их значений.

Так, уровни сосудисто-эндотелиального и инсулиноподобного факторов роста достигают максимальных значений в 35-37 недель гестации, а фактора роста плаценты - в 27-30 недель.

При рвоте беременных средней степени тяжести и тяжелой меняется продукция факторов роста, причем эти изменения носят разнонаправленный характер. Так, уровень СЭФР повышается в I триместре по сравнению с неосложненной беременностью при рвоте средней степени тяжести в 2,03 раза, при рвоте тяжелой степени (чрезмерной) - в 2,54 раза, что свидетельствует о прогрессирующих нарушениях условий плацентации, формирующейся дисфункции эндотелия и локальной хориальной ишемии. Данные механизмы отражаются, по всей видимости, и в снижении продукции ФРП. Так, при рвоте средней степени тяжести уровень ФРП в I триместре снижен

по сравнению с неосложненной беременностью в 1,82 раза, а при рвоте тяжелой степени в эти же сроки (6-12 недель) в 3,1 раза. Следует отметить четкую зависимость продукции ФРП от степени тяжести рвоты беременных. Интересная зависимость нами отмечена и в отношении продукции инсулинзависимого фактора роста-1 при рвоте беременных средней и тяжелой степени. Так, при рвоте средней степени тяжести его уровень достоверно не отличается от такового при неосложненной беременности, однако при чрезмерной рвоте его уровень составляет 118,7 нг/мл, что в 1,46 раза меньше, чем при неосложненной беременности в I триместре.

Все женщины основной группы получали патогенетическую терапию раннего токсикоза и профилактику плацентарной недостаточности. У тех женщин, беременность которых протекала без осложнений во втором и третьем триместрах гестации уровни ФР достоверно не отличались от нормативных для срока показателей. Однако, при развитии . у обследованных беременных гестоза, плацентарной недостаточности, при наличии угрожающих преждевременных родов отмечались изменения в продукции ФР. Так при угрожающих преждевременных родах в начале III триместра отмечалось повышение уровня СЭФР на 44%, снижение уровня ФРП на 14,5%, при развитии СЗРП I степени (снижение уровня ФРП на 18,35%, снижение продукции ИФР-1 в 1,85 раза), особенно при наличии признаков гипоксии плода.

Таким образом, следует отметить, что у женщин с рвотой беременных средней степени тяжести и тяжелой при возникновении осложнений II и III триместров гестации, таких как угрожающие преждевременные роды, ПН, СЗРП, гестоз, продукция ФР практически не бывает нормальной на протяжении беременности, и чем более выражены изменения в I триместре, тем больше вероятность развития осложнений, даже при проведении патогенетической терапии и профилактики ПН.

Исходя из результатов проведенных нами ретро- и проспективного исследований становится очевидным, что только применение комплексного подхода к обследованию и лечению беременных с ранним токсикозом средней степени тяжести и тяжелым с использованием современных методов обследования матери и плода улучшает перинатальные исходы, снижает частоту ранних репродуктивных потерь, перинатальную и материнскую заболеваемость

и позволяет пролонгировать беременность с минимальной частотой развития осложнений как для матери, так и для плода.

Выводы:

1. Применение современных методов исследования (эхография, допплерометрия, кардиотокография) и лабораторных тестов (определение уровня лептина и продукции факторов роста) с учетом современных представлений о клинико-патогенетических особенностях рвоты беременных позволяет оптимизировать акушерскую тактику, снизить частоту осложнений беременности, перинатальную заболеваемость и смертность.

2. Частота рвоты беременных средней и тяжелой степени составляет 2,5% от числа госпитализированных беременных в ранние сроки, однако в последующем у таких женщин отмечается высокая частота угрожающего прерывания беременности - 55,78%, преждевременных родов - 14,3%, анемии - 35,37%, гестоза различной степени тяжести - 51,7%, плацентарной недостаточности - 76,19%, что значительно превышает среднепопуляционную частоту данных осложнений. Неэффективность терапии рвоты беременных с выраженными метаболическими сдвигами отмечается в 6,9% наблюдений, что является показанием для прерывания беременности.

3. При эхографическом и допплерометрическом обследовании беременных с рвотой средней степени тяжести и тяжелой отмечено отставание КТР эмбриона на 7 и более дней от должного для срока в 15,8%, в 10,5% - нарушения сердечной деятельности эмбриона, в 19,7% - нарушение функции амниона, в 21,1% -изменения объема и нарушения структуры желточного мешка, гипоплазия хориона - в 13,6%, нарушения межворсинчатого кровотока - в 61,8%, нарушения кровотока в спиральных артериях - в 100%, в маточных - у каждой пятой беременной, в 17,1% -нарушения плодово-плацентарного кровотока. Все вышесказанное указывает на наличие крайне неблагоприятного фона для адекватной плацентации, развития гестоза и плацентарной недостаточности.

4. Уровень лептина возрастает при раннем токсикозе по сравнению с неосложненной беременностью преимущественно на пике клинической картины. Причем при рвоте средней степени тяжести

средние значения лептина повышены в 1,8 раза, а при чрезмерной рвоте - в 4,45 раза. Тенденция к повышению уровня лептина у беременных с ранним токсикозом легкой степени (уровень лептина более 14 нг/мл) является маркером нарастания клинической картины до среднетяжелой и тяжелой и неэффективности терапии. Повышение уровня лептина более 25 нг/мл за 1-2 недели указывает на возможное развитие чрезмерной рвоты и неэффективности терапии. Максимальные значения концентрации лептина отмечались у беременных с исходным метаболическим синдромом и чрезмерной рвотой - 54,8 нг/мл.

5. При рвоте беременных средней степени тяжести и тяжелой меняется продукция факторов роста, причем эти изменения носят разнонаправленный характер. Так, уровень СЭФР повышается в I триместре по сравнению с неосложненной беременностью при рвоте средней степени тяжести в 2,03 раза, при рвоте тяжелой степени (чрезмерной) - в 2,54 раза, что свидетельствует о прогрессирующих нарушениях условий плацентации, формирующейся дисфункции эндотелия и локальной хориальной ишемии. При рвоте средней степени тяжести уровень ФРП в I триместре снижен по сравнению с неосложненной беременностью в 1,82 раза, а при рвоте тяжелой степени в эти же сроки (6-12 недель) в 3,1 раза. Следует отметить четкую зависимость продукции ФРП от степени тяжести рвоты беременных. При чрезмерной рвоте его уровень составляет 118,7±21,9 нг/мл, что в 1,46 раза меньше, чем при неосложненной беременности в I триместре.

6. У женщин с рвотой беременных средней степени тяжести и тяжелой при возникновении осложнений II и III триместров беременности (угрожающие преждевременные роды, СЗРП и компенсированная ПН, нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, нефропатия) продукция ФРП, СЭФР, ИФР-1 практически не бывает нормальной на протяжении гестации, и чем более выражены изменения в I триместре, тем больше вероятность развития осложнений, даже при проведении патогенетической терапии и профилактики ПН.

7. Частоту осложнений гестации при комплексном подходе к обследованию и лечению беременных с ранним токсикозом удается значительно снизить. Так, частота угрожающих

преждевременных родов снижена в основной группе по сравнению с женщинами ретроспективной группы в 2 раза, гестоза - в 2,62 раза, причем среднетяжелого и тяжелого гестоза в основной группе не было. Частота плацентарной недостаточности при ранней профилактике снизилась также в несколько раз: СЗРП - в 5,06 раз (в основной группе развивался только СЗРП I степени), гипоксии - в 7,88 раз.

8. Использование комплексного подхода к обследованию и лечению пациенток с ранним токсикозом позволило избежать преждевременных родов и досрочного родоразрешения, снизить частоту экстренного оперативного родоразрешения в 3,1 раза. При комплексном подходе удается избежать рождения детей в состоянии гипоксии, что требует проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, перевода на II этап выхаживания, а также развития гипоксически-ишемического поражения ЦНС, аспирационного синдрома у новорожденных.

Практические рекомендации:

• В обследование пациенток с ранним токсикозом в I триместре гестации рекомендуется включить ТВУЗИ с обязательной оценкой роста эмбриона, развития экстраэмбриональных структур плодного яйца, сердечной деятельности эмбриона, кровотока в спиральных, маточных артериях, артерии пуповины плода и ее терминальных ветвях. Обязательным является полное клинико-лабораторное обследование беременной с определением уровня лептина и продукции факторов роста: ФРП, СЭФР, ИФР-1.

Основными подходами к обследованию беременных с ранним токсикозом средней степени тяжести и тяжелым должны быть:

• госпитализация в гинекологический или акушерский стационар;

• при наличии сопутствующей эксрагенитальной патологии -соответствующее обследование, консультирование и лечение с учетом степени тяжести и сроков гестации;

• обследование, включающее традиционное клинико-лабораторное с оценкой биохимического и гемостазиологического статуса беременной, а также определение гормонального статуса (прогестерон, ХГЧ, кортизол, тестостерон);

• ультразвуковое исследование с определением биометрических параметров эмбриона/плода, особенностей формирующегося хориона, строения желточного мешка, раннего мало- и многоводия, особенностей гемодинамики в маточно-плацентарной системе, эмбрионального кровотока, особенностей строения матки и тонуса миометрия, наличия ретрохориальных гематом (сочетание угрожающего прерывания беременности и раннего токсикоза по нашим данным достигает 46,9%, а отслойки плодного яйца - 15,6%);

• определение уровня лептина для оценки степени нарушений метаболизма (уровень лептина более 14 нг/мл свидетельствует о среднетяжелом течении рвоты, уровень лептина более 25 нг/мл - о развитии чрезмерной рвоты);

• определение факторов роста (сосудисто-эндотелиального, фактора роста плаценты, инсулинозависимого фактора роста-1) с целью определения степени выраженности нарушений в фетоплацентарной системе, а также прогнозирования возможных осложнений при дальнейшем прогрессировали беременности.

Терапия, основанная на результатах обследования должна включать:

• седативнуютерапию;

• инфузионную терапию (не менее 2-2,5 л, преимущественно кристаллоидами; при чрезмерной рвоте - дополнительно не менее 400 мл гидроксиэтилированного крахмала);

• противорвотную терапию (антиэметики - метоклопрамид в/м, в/в; дроперидолав дозе 2,5-5 мг (1-2 мл) в/м);

• дополнительное назначение витаминов группы В;

• антианемическую терапию;

• антиагрегантную терапию (при наличии нарушений агрегационных свойств крови, а также при наличии нарушений маточно-плацентарного кровотока - курантил 75 мг/сут, трентал 300 мг/сут в 3 приема курсами 3 недели; при наличии гиперкоагуляции и повышении уровня Д-димера - назначение низкомолекулярных гепаринов);

• при чрезмерной рвоте, недостаточной эффективности противорвотной терапии, рецидивах рвоты беременных, повышении уровня лептина - назначение метилпреднизолона в

дозе 2,5-5 мг (1-2 мл) в/м до купирования симптомов, и далее после выписки из стационара - метилпреднизолон в дозировке 2-4 мг перорально до 12 недель беременности.

• профилактику плацентарной недостаточности всем беременным с ранним токсикозом средней степени тяжести и тяжелым: эссенциале-форте Н, хофитол, актовегин, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, токоферола ацетат.

• В 16-18 недель, учитывая высокую частоту нарушений становления системы мать-плацента-плод, длительной угрозы прерывания, нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, для ранней диагностики и профилактики гестоза и плацентарной недостаточности, необходимо проводить динамическое эхографическое и допплеромпетрическое исследование маточно-плацентарного, плодового и внутриплацентарного кровотока.

• В 20-22 недели следует проводить контрольное эхографическое обследование для исключения аномалий развития плода. В 28-32 недели беременности показано проведение эхографии, детального допплерометрического и кардиотокографического обследования для оценки состояния фетоплацентарного комплекса, гемодинамики и гемостаза матери. Для оценки степени тяжести плацентарной недостаточности необходимо определять уровень СЭФР и ФРП в сроки 28-30 недель.

• При появлении признаков угрозы прерывания беременности во II триместре, плацентарной недостаточности и гестоза показана госпитализация и терапия в условиях акушерского стационара. Дальнейшее ведение беременности осуществляется по общепринятым стандартам с учетом данных эхографии, допплерометрии, определения уровня факторов роста.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРИАЦИИ:

1. Игнатко И.В., Гониянц Г.Г. Комплексная оценка течения и исходов беременности у женщин с ранним токсикозом // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2007, с. 90.

2. Игнатко И.В., Гониянц Г.Г. Ранний токсикоз и исходы беременности. Вопросы практической педиатрии // Материалы II Ежегодный конгресса

специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии», Москва, 2007, № 2(5), с. 17-18.

3. Игнатко И.В., Гониянц Г.Г. Оценка эффективности стандартной терапии тяжелых форм раннего токсикоза беременных // XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2008, с. 455-456.

4. Игнатко И.В., Гониянц Г.Г. Профилактика репродуктивных потерь и плацентарной недостаточности у беременных с ранним токсикозом // «Вопросы гинекологии, акушерства и неринатологии», 2008, № 7(6), е. 25-32.

5. Игнатко И.В., Гониянц Г.Г. Профилактика репродуктивных потерь и плацентарной недостаточности у беременных с ранним токсикозом // III Международный конгресс по репродуктивной медицине. «Проблемы репродукции», Москва, 2009, с. 81-82.

6. Игнатко И.В., Гониянц Г.Г. Уровень сывороточного лептина у беременных с ранним токсикозом. // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2009, с. 73-74.

7. Гониянц Г.Г., Игнатко И.В. Оценка уровней факторов роста в прогнозировании осложнений беременности у женщин с ранним токсикозом // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2011, с. 37-38.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

IGF-1 - инсулиноподобный фактор роста

PIGF - фактор роста плаценты

VEGF- - сосудисто-эндотелиальный фактор роста

ИФР-1 - инсулинозависимый фактор роста 1 типа

КТР - копчико-теменной размер

ПВИ - папиломо-вирусная инфекция

ПИ - пульсационный индекс

ПН - плацентарная недостаточность

ПРИТ - палата реанимации и интенсивной терапии

СЗРП - синдром задержки роста плода

СЭФР- - сосудисто-эндотелиальный фактор роста

ФР - фактор роста

ФРП - фактор роста плаценты

ЦНС - центральная нервная система

Подписано в печать:

07.11.2011

Заказ № 6221 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru