Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние почечного кровотока у детей с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом

На правах рукописи

ПОЛЕЩУК Любовь Александровна

СОСТОЯНИЕ ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА У ДЕТЕЙ С ПОЛИКИСТОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК И НАСЛЕДСТВЕННЫМ

НЕФРИТОМ

14 00 09 - педиатрия

14 00 19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003055593

Работа выпочнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты-

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук профессор

Ведущее учреждение:

Московский Государственный медицинский стоматологический Университет им Н А Семашко

Защита состоится « » 2007 г в часов на

заседании диссертационного совета Д 208 072 02 при Российском

Государственном Медицинском Университете по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, дом 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, дом 1

Автореферат разослан « » 2006 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова

И. М. Османов М. И. Пыков

С. О. Ключников В. Ю. Босин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Согласно отечественной статистике, хроническая почечная недостаточность (ХПН), как причина инвалидности, встречается с частотой 5 на 100 тыс детского населения [Игнатова М С , Вельтищев Ю Е, 1989]

В последние десятилетия увеличилась частота врожденных и наследственных заболеваний почек, имеющих нередко проградиентное течение с развитием ХПН В целом врожденные и наследственные нефропатии являются причиной более 65% случаев ХПН [Игнатова М С, Фокеева В В ,1994, Папаян А В , Савенкова И Д, 1997]

Формирование ХПН при этих заболеваниях существенно отличается от формирования ХПН, обусловленной приобретенными нефропатиями Недостаточное знание ранних симптомов ХПН и факторов риска ее развития определяют позднюю диагностику нарушений функций почек, что затрудняет применение эффективных методов лечения К наследственных заболеваниям почек, приводящих к формированию терминальной стадии ХПН, относятся поликистозная болезнь почек и наследственный нефрит

Так частота поликистозной болезни (ПКБ), по данным большинства авторов, колеблется от 1 400 до 1 1000 рождений У 10% нефрологических больных, нуждающихся в постоянном гемодиализе и трансплантации почек, поликистоз почек является причиной ХПН [Тареева ИЕ, 1995, Игнатова М С, 2002]

Распространенность наследственного нефрита (НН) составляет 1 случай на 5000 населения Около 3% случаев ХПН у детей связана с данным заболеванием, у 2,3% случаев трансплантацию почек проводят пациентам с синдромом Алыторта [Цаликова Ф Д и соавт , 1995, К 8 ,1993]

В контексте изложенного весьма актуальной можно считать проблему ранней диагностики прогрессирования указанных заболеваний у детей с целью предупреждения развития терминальной стадии ХПН

Особую значимость в этом плане приобретает изучение почечной гемодинамики, так как известно, что одним из механизмов ускорения темпов прогрессирования почечных заболеваний и развития склеротических

процессов в почках является нарушение внутрипочечной гемодинамики с развитием внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации Последние приводят к увеличению проницаемости базальных мембран капилляров клубочков и гломерулосклерозу [Baldwin D S , 1982, Brenner В М , 1983] С появлением в медицине допплерографических методик стало возможным их использование для динамической оценки почечного кровотока

Однако, современные данные литературы в этом плане касаются в основном лишь допплерографической оценки почечного кровотока при гломерулонефритах, обструктивных уропатиях и практически отсутствуют такие сведения в отношении наследственных заболеваний почек [Пыков МИ, 1999, Дворяковский ИВ, 1992, Глазун JIO, 2002] Вместе с тем, знание особенностей почечной гемодинамики у детей с наследственными заболеваниями почек, такими как поликистозная болезнь и наследственный нефрит позволит разработать ранние допплерографические критерии их прогрессирования с целью предупреждения развития терминальной стадии почечной недостаточности Данное обстоятельство, безусловно, определяет актуальность настоящего исследования

Цель исследования

Выявление характера нарушений почечной гемодинамики у детей с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом для предупреждения прогрессирования указанных заболеваний

Задачи исследования

1 Оценить характер нарушения почечной гемодинамики у детей с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом по данным ультразвуковой допплерографии

2 Определить взаимосвязь нарушения почечного кровотока у детей с наследственным нефритом и поликистозной болезнью почек с функциональным состоянием почек, выраженностью протеинурии и гематурии

3 Установить характер зависимости почечной гемодинамики от уровня артериального давления по данным суточного мониторирования у детей с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом

4 Обосновать целесообразность назначения и доказать эффективность применения ингибиторов АПФ у детей с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом

Научная новизна работы

Установлена полиморфность гемодинамических нарушений на всех доступных уровнях почечной артерии у детей с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом по данным допплерографического исследования

Выявлена взаимосвязь между допплерографическими показателями на уровне мелких почечных артерий, характером клубочковых изменений и тяжестью склеротических изменений в тубулоинтерстициальной ткани у детей с наследственным нефритом

Отмечена прямая зависимость между степенью протеинурии, гематурии, функциональным состоянием почек, уровнем артериального давления и допплерографическими характеристиками почечной гемодинамики у детей с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом

Научно обоснована целесообразность назначения ингибиторов АПФ с целью коррекции почечного кровотока у детей с поликистозной болезнью почек и наследственньм нефритом

Практическая значимость

У детей с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом в комплексное обследование предложено включать ультразвуковое допплерографическое исследование почек

Установлена диагностическая значимость допплерографического исследования сосудов почек у детей с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом в плане раннего выявления прогрессирования поражения почек

Доказана эффективность назначения ингибиторов АПФ детям с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом при обнаружении гемодинамических расстройств с установлением оптимальной

I

длительности их назначения

Работа выполнена на кафедре детских болезней №2 с курсом

гастроэнтерологии и диетологии (зав кафедрой - академик РАМН Таболин В А ) ФУВ ГОУ ВПО РГМУ на базе ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» (директор - дмн, профессор А Д Царегородцев)

Апробация работы

Основные положения настоящей работы обсуждены на методическом совещании кафедры детских болезней №2 с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ

Материалы работы доложены на IV и V Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2005, 2006)

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практику отделения наследственных и приобретенных болезней почек (руководитель -дмн, профессор В В Длин), отделения ультразвуковых методов исследования (заведующая отделением - к м н Э К Осипова) ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» и отделения ультразвуковой диагностика ГКДЦ ДГКБ №13 им НФ Филатова

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры детских болезней №2 с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ и кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 рисунками, содержит 81 таблицу, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования и главы собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 200 литературных источников, в том числе 58 отечественных и 142 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных детей и методы исследования

В научную разработку включены результаты клинического обследования 33 детей с ПКБ (30 детей с аутосомно-доминантным вариантом ПКБ и 3 детей с аутосомно-рецессвным вариантом ПКБ) и 37 детей с НН (25 детей с НН без тугоухости, 10 детей с НН с тугоухостью и 2 ребенка с доброкачественной семейной гематурией) 11 детям с НН и 12 детям с ПКБ была проведена оценка почечной гемодинамики на фоне терапии ингибиторами АПФ (до и через б месяцев терапии) Контрольную группу составили 12 детей с ПКБ и 11 детей с НН, не получавшие энап

Возраст обследованных детей колебался от 4 мес до 17 лет, среди которых было 30 девочек и 40 мальчиков

При анализе родословных детей с ПКБ была обнаружена высокая частота заболеваний органов мочевой системы, в структуре которой ведущее место занимала аутосомно-доминантная ПКБ (АДПКБ) (46,9%)

Среди причин для проведения первого ультразвукового исследования почек на первом месте значилась наследственная отягощенность по ПКБ (36,7%)

При оценке клинической симптоматики и жалоб больных с ПКБ была выявлена высокая частота абдоминального синдрома (27%), повышения артериального давления (АД) (23%), отставания в физическом развитии (18%) Кроме того, отмечались множественные стигмы дизэмбриогенеза и симптомы интоксикации

При анализе структуры сопутствующих заболеваний у детей с ПКБ было выявлено сочетание патологии нескольких органов и систем примерно у 50% детей Наиболее частым было сочетание патологии со стороны сердечнососудистой системы и органов желудочно-кишечного тракта

Нарушения иммунитета у детей с ПКБ проявлялись снижением уровня иммуноглобулинов классов А, М и в, что обуславливает низкую резистентность к интеркуррентным заболеваниям у данной группы больных При исследовании клинических анализов мочи у детей с ПКБ было

выявлено, что основной характеристикой мочевого синдрома у них является протеинурия, кристаллурия и гематурия Вместе с тем, у трети детей изменений в анализах мочи выявлено не было

При исследовании функционального состояния почек парциальные нарушения их функций (ПН) имели место у 85% детей с ПКБ, а ХПН - у 6% больных Наиболее часто определялось нарушение функций почек по тубулярному типу

При проведении суточного мониторирования АД (СМАД) явная артериальная гипертензия (АГ) была выявлена у 33 % детей с ПКБ и у 12% -скрытая АГ

Что касается детей с НН, то для них была характерна высокая частота наследственной отягощенности по заболеваниям органов мочевой системы, среди которых у 88% семей имел место НН Наряду с почечной патологией в семьях детей с НН отмечена высокая частота заболеваний ЛОР-органов, офтальмологических, сердечно-сосудистых заболеваний, что вероятно, связано с дефектом строения коллагена IV типа

Для пациентов с НН было характерно случайное обнаружение мочевого синдрома во время диспансеризации - в 35,1% случаев, в связи с интеркуррентными заболеваниями - 32,4% случаев и лишь у 27,1% детей с НН мочевой синдром был обнаружен в связи с болезнью родственников

Жалобы на повышение АД и частые головные боли предъявляли приблизительно 20% детей, 18,9% - на снижение слуха, а 16,2% - на рецидивирующую макрогематурию Для детей с НН были характерны симптомы интоксикации, множественные стигмы дизэмбриогенеза Примерно у 54% пациентов была выявлена высокая заболеваемость ОРВИ, что указывает на сниженную иммунную резистентность

Облигатными признаками мочевого синдрома у детей с НН была микро-и макрогематурия, в большинстве случаев сочетавшаяся с протеинурией Причем у большинства детей (62%) суточная протеинурия (СПБ) колебалась от 100 до 1000 мг, а у 24% детей она превышала 1000 мг/сутки Суточная экскреция белка с мочой у детей с семейной гематурией не превышала 100 мг/сутки

Парциальные нарушения функции почек имели место у 75,6% детей с НН, у одного ребенка с синдромом Альпорта - ХПН

При проведении СМАД явная и скрытая АГ были выявлены с одинаковой частотой (16%)

10 детям с НН было проведено морфологическое исследование нефробиоптатов, при котором изменения в клубочках выявлены у всех больных, наиболее часто по типу мезангиальной пролиферации (у 6 из 10 детей), и более чем у 50% детей наблюдались выраженные изменения тубулоинтерстициальной ткани

Клинико-лабораторное обследование детей проводилось в отделении наследственных и приобретенных болезней почек ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава»

У всех обследованных детей в ходе клинико-генеалогического исследования составлялись родословные, в которых отмечалось состояние здоровья родителей и ближайших родственников с особым акцентом на наследственную отягощенность по заболеваниям органов мочевой системы и артериальной гипертензии Уточнялись особенности течения беременности и родов у матери, состояние ребенка в период новорожденности и раннем возрасте, анамнез заболевания

При клиническом обследовании особое внимание уделялось наличию и выраженности интоксикации, числу малых аномалий развития, наличию врожденных пороков развитая, отечного синдрома, АГ Разовое измерение АД проводилось по методу Короткова, уровень АД оценивали на основании центильных таблиц, предложенных ИН Усовым (1994)

Комплекс лабораторных исследований включал в себя повторное исследование клинического анализа периферической крови, общего анализа мочи, суточной мочи с определением экскреции белка При наличии лейкоцитурии уточнялся ее характер, проводилось бактериологическое исследование мочи с определением количества бактерий, характера и чувствительности микробной флоры к антибиотикам Биохимический анализ крови включал определение общего белка, белковых фракций, холестерина, общих липидов, электролитов, азота мочевины, креатишша, мочевой

кислоты Основные биохимические параметры крови исследовались с помощью автоматического анализатора «Финпинет» (Финляндия)

Функциональное состояние почек оценивалось путем определения клиренса эндогенного креатинина, определения рН мочи, экскреции титруемых кислот и аммиака с мочой методом ацидометрического титрования, удельного веса в пробе по Зимницкому У всех детей определялась суточная экскреция с мочой оксалатов методом Сивориновского ГС и уратов по методу Эйхгорна Исследования проводились в клинико-диагностической лаборатории ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» (зав отделением -ТВ Акопова)

В работе использованы нормативы биохимических показателей крови и мочи, представленные в руководстве для врачей «Детская нефрология» [Игнатова М С , Вельтищев Ю Е , 1990]

Для оценки иммунных параметров у больных исследовали в сыворотки крови концентрацию иммуноглобулинов А, Е, М, G методом радиальной иммунодиффузии по Mancini et al (1969)

Морфологическое исследование почечной ткани включало светооптическое, иммунофлюоресцентное и электронномикроскопическое исследование

Иммунологические и морфологическое методы исследования проводились в лаборатории общей патологии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» (руководитель - д м н ВС Сухоруков)

Экскреторная урография, микционная цистография и цистоскопия проводились по показаниям в отделении рентгеновских методов исследования (зав отделением - Н Ф Назарова)

Специальные методы обследования А) Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и органов мочевыделительной системы проводилось в отделении ультразвуковых методов исследования (зав отделением - кмн ЭК Осипова) на аппарате ALOKA SSD 5550 (Япония) и «VOLUSON 730 expert» (США) с

использованием конвексных датчиков 2,5-7 МГц и линейных датчиков 6-11 МГц Исследование органов мочевыделительной системы начиналось в В-режиме Определялись топография почек, наличие анатомических аномалий, размеры почек, объем почек, почечный индекс, оценивалась толщина паренхимы, дифференцировка паренхимы на корковое и мозговое вещества, эхогенность паренхимы и состояние центрального эхокомплекса У детей с ПКБ субъективно по визуальной оценке сравнивалось количество кист в каждой почке, измерялись максимальные размеры кист Затем определялось состояние собирательного комплекса почек

Оценивалось наличие диффузного или локального обеднения кровотока в паренхиме почек в режиме цветового допплеровского картирования Импульсная допплерометрия сосудов почек проводилась на уровне почечных, сегментарных, междолевых, дуговых и междольковых артерий с коррекцией угла на 60° Анализ количес1 венных и полуколичественных характеристик ренального кровотока включил максимальную систолическую скорость кровотока (Ушах), минимальную диастолическую скорость кровотока (Угшп), усредненную по времени максимальную скорость кровотока на протяжении всего сердечного цикла (ТАМХ), индекс резистентности (Ш), пульсационный индекс (Р1) Ы и Р1 рассчитывались при автоматической и ручной обрисовке контура допплерограммы по традиционным методикам И=(Ушах-Утт)/ТАМХ Р1=(Утах-Утт)/Утах Измерения периферического сопротивления (ПС) на уровне почечных и сегментарных артерий (сосуды с высокими скоростными показателями) высоко положительно коррелировали между собой и рассматривались как изменения на уровне крупных артерий (КА) Измерения периферического сопротивления на уровне междолевых, дуговых и междольковых артерий (сосуды с низкими скоростными показателями) также высоко положительно коррелировали между собой и рассматривались как изменения на уровне мелких артерий (МА)

Б) СМАД проводилось на аппарате АВРМ-0,2/М (фирма «Медитех» Венгрия), зарегистрированном в Министерстве ' Здравоохранения и СоцРазвития РФ за №95/192 План измерения предусматривал установление

дневного (Об00 - 2400) и ночного (ОО00- Об00) периодов

При анализе данных СМАД оценивались следующие параметры средние значения АД (за АГ принимали значения АД выше 95 перцентиля, за артериальную гипотензию принимались значения АД ниже 5 перцентиля) [Боеще1 М, е1 а1 1997], индексы времени по гипертензии (индекс времени, превышающий 25% для систолического АД, рассматривали как патологический [Леонтьева ИВ и соавт, 1999], показатели вариабельности АД в разные периоды суток, суточный индекс АД

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1 Состояние почечного кровотока у детей с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом

У 97% детей с ПКБ и 96% детей с НН имелось то или иное нарушение почечного кровотока (наиболее часто в виде повышения ПС в крупных артериях и снижения на уровне мелких артерий) Причем у детей с синдромом Альпорта снижение Ы на уровне междольковых артерий наблюдалось чаще, чем у детей с НН без тугоухости А для детей с АРПКБ было характерно повышение ПС на всех уровнях почечной артерии, что можно объяснить наличием у них выраженных склеротических процессов в почечной паренхиме [Папаян А В , Стяжкина И С , 2002] (табл 1)

Таблица 1

Характер изменения почечной гемодинамики у детей с ПКБ и НН (^

Показатели ПКБ НН

почечной гемодинамики АДПКБ АРПКБ НН без НН с Семейная

(п=30) (п=3) тугоухости (п=25) тугоухостью (п=10) гематурия (п=2)

Повышение Ы на КА 0,30 - 0,24 0,2 0,5

Повышение Ш на КА и 0,27 - 0,24 0,3 -

снижение КТ на МА - в т ч

намеждольков артерии 0,20 - - 0,1 -

Повышение Ы на всех 0,06 1,0 0,04 0,1 -

уровнях ПА

Снижение Ш на МА - в т ч 0,30 - 0,44 0,4 -

намеждочьков артерии 0,20 - 0,16 ОД -

Снижение Ы на всех 0,03 - - - -

уровнях

Без изменений 0,03 - 0,04 - 0,5

У больных с НН отмечалась высокая прямая корреляционная связь между степенью увеличения размеров почек и повышением Ш в стволе почечной артерии (г=0,91), что, по-видимому, объясняется механическим влиянием экстравазальной компрессии на сосуды [Скоков Ю М, 1998]

При проведении анализа состояния почечного кровотока в зависимости от степени увеличения объема почек установлено, что при умеренном увеличении объема почек (соотношение объема почки к массе тела до 0,4%) характерно повышение сосудистого сопротивления на уровне почечной артерии, тогда как при более выраженном увеличении почек, а, следовательно, большем количестве и размере почечных кист, наибольшие изменения гемодинамики в виде снижения ПС наблюдались на уровне мелких артерий Повышение сосудистой резистентности в крупных артериях можно объяснить активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) вследствие сдавления кистами почечных сосудов (табл 2)

Таблица 2

Индекс резистентности почечных сосудов у детей с ПКБ при различной степени увеличения объема почек (М±ш)

Уровень почечной Почечный индекс

артерии 0,2-0,3% 0,3-0,4% 0,4-0,6% Свыше 0,6%

п=12 п=12 п=8 п=2

Ствол почечной артерии 0,73 ±0,02 0,75 ±0,02 0,70 ±0,02 0,78 ±0

Сегментарная артерия 0,68 ±0,02 0,70 ±0,02 0,63 ±0,02* 0,77 ±0,01

Междолевая артерия 0,65 ±0,02 0,65 ±0,02 0,56 ±0,02* 0,76 ±0,01

Дуговая артерия 0,62 ±0,03 0,62 ±0,03 0,55 ±0,02* 0,77 ±0,01

Междочьковая артерия 0,62 ±0,01** 0,65 ±0,02 0,56 ±0,02* 0,77 ±0,01

*<0,05 (достоверность различий между 3 и 1,2, и 4 группами)

**<0,05 (достоверность различий между 1 и 4 группами)

Нами был проанализирован характер почечной гемодинамики у детей с ПКБ и НН в зависимости от степени протеинурии Выявлено, что у детей с более выраженной протеинурией кровоток характеризовался достоверным снижением показателей ПС на уровне мелких артерий, в том числе и на междольковых (табл 3, 4) При этом, важно отметить,, что чем выше степень протеинурии, тем чаще изменения кровотока наблюдались на уровне междольковых артерий

RI на разных уровнях почечной артерии у детей с ПКБ в зависимости от степени протеинурии (М±ш)

Уровень почечной артерии Протеинурия <100мг/сутки (п=13) Протеинурия свыше 100 мг/сутки (п=20)

Ствол почечной артерии 0,74 ±0,01 0,72 ±0,02

Сегментарная артерия 0,69 ±0,02 0,66 ±0,02

Междолевая артерия 0,65 ±0,02 0,60 ±0,02

Дуговая артерия 0,63 ±0,02 0,57 ±0,03

Междольковая артерия 0,64 ±0,01 0,58 ±0,03

Таблица 4

Характеристика индекса резистентности у детей с НН на разных уровнях почечной артерии в зависимости от степени протеинурии (М±т)

Уровень почечной артерии Уровень протеинурии мг/сутки

< ЮОмг/сутки (п=5) от 100 до ЮООмг/сутки (п=23) >1000 мг/сутки (п=9)

Ствоч почечной артерии 0,68 ±0,03 0,73 ±0,02 0,75 ±0,02

Сегментарная артерия 0,64 ±0,03 0,66 ±0,01 0,68 ±0,02

Междолевая артерия 0,62 ±0,01 0,61 ±0,01 0,60 ±0,02

Дуговая артерия 0,61 ±0,01 0,58 ±0,01 0,56 ±0,01

Междольковая артерия 0,63 ±0,01 0,62 ±0,01 0,58 ±0,01

По-видимому, при рассматриваемых нефропатиях, сохранившиеся почечные клубочки подвергаются адаптивным изменениям для компенсации потери функционирующей почечной массы с развитием внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации, и, как следствие этого, протеинурией Длительная протеинурия ведет к разрастанию мезангиального матрикса и склерозированию клубочков [Anderson S ,1988, Olson J L et al, 1985, Mourad G L, 1996] Данное обстоятельство подтверждается результатами морфобиоптического исследования почечной ткани, проведенного у детей с НН Наибольшие гемодинамические сдвиги в виде снижения сосудистой резистентности в мелких артериях у детей с НН имеют место при изменениях гломерул по типу мезангиалыюй пролиферации, атрофических изменениях канальцевого эпителия, выраженном интерстициальном и периваскулярном склерозе(табл 5)

RI почечных сосудов у детей с НН в зависимости от выраженности склероза интерстициальной ткани почек и сосудов (М±т)

Уровень почечной артерии Умеренный склероз интерстиция (п=5) Выраженный склероз интерстиция (п=5) Сосуды без склеротич изменений (п=4) Периваскул склероз (п=б)

Ствол почечной артерии 0,74 ±0,02 0,68 ±0,02 0,75 ±0,01* 0,68 ±0,02

Сегментарная артерия 0,72 ±0,03* 0,64 ±0,02 0,74 ±0,02* 0,64 ±0,02

Междолевая артерия 0,65 ±0,02 0,58 ±0,02 0,66 ±0,02 0,58 ±0,02

Дуговая артерия 0,61 ±0,02* 0,55 ±0,02 0,60 ±0,02 0,56 ±0,01

Междольковая артерия 0,63 ±0,01 0,58 ±0,01 0,64 ±0,01 0,58 ±0,01

Вероятно, ведущую роль в нарушении почечной гемодинамики в мелких артериях играют не столько клубочковые изменения, сколько изменения в тубулоинтерстиции

Аналогичный анализ проведен в плане выявления взаимосвязи нарушения ренальной гемодинамики с выраженностью гематурии, при котором выявлено, что у больных с большей степенью гематурии показатели ПС на всех уровнях почечной артерии были достоверно выше, чем у детей без гематурии На уровне мелких артерий RI у больных с выраженной гематурией сохранялся в пределах референтных значений, однако, как уже было отмечены, они были достоверно выше, чем у детей без гематурии (табл 6, 7)

Таблица 6

Индекс резистентности на разных уровнях почечной артерии у детей с ПКБ в зависимости от наличия гематурии (М±т)

Уровень почечной артерии Дети без гематурии (п=23) Дети с гематурией (п=10)

Ствол почечной артерии 0,71 ±0,01 0,76 ±0,02*

Сегментарная артерия 0,64 ±0,01 0,73 ±0,03*

Междолевая артерия 0,61 ±0,01 0,69 ±0,03*

Дуговая артерия 0,57 ±0,01 0,65 ±0,03*

Междольковая артерия 0,60 ±0,01 0,67 ±0,03*

*<0,05 достоверность различий между группами

Индекс резистентности у детей с НН на разных уровнях почечной артерии в зависимости от степени гематурии (М±т)

Уровень почечной артерии Степень гематурии (количество эритроцитов в поле зрения)

3-30 30-100 >100

(п=12) (п=19) (п=6)

Ствот почечной артерии 0,69 ±0,01 0,70 ±0,01 0,76 ±0,01*

Сегментарная артерия 0,64 ±0,02 0,65 ±0,01 0,73 ±0,02*

Междолевая артерия 0,60 ±0,01 0,58 ±0,01 0,68 ±0,02*

Дуговая артерия 0,57 ±0,01 0,55 ±0,01 0,66±0,02*

Междольковая артерия 0,61 ±0,01 0,58±0,01 0,66 ±0,02*

*<0,05 достоверность различий между группами

Выраженная гематурия сочеталась с суточной экскрецией белка свыше 100 мг у всех детей с НН и у 50% детей с ПКБ Возможно, сохранение нормальных резистивных характеристик на уровне мелких артерий в этом случае объясняется выраженными структурными изменениями клубочкового и канальцевого аппарата, срывом компенсаторных механизмов, и открытием артериовенозных шунтов на юкстамедуллярном уровне, что усугубляет ишемию клубочков [Пыков М И, 1997, Ольхова Е Б , 2000, ОегсЬ Ь Е й а1, 1991, гЬепеМшГапд, 1994]

Таблица 8

Частота нарушений Ш у детей с ПКБ при различной степени нарушения функции почек (ф

Уровень ПА Ш пно ПН I ПН IIA ПН IIB ХПН

(п=3) (п=16) (п=9) (п=3) (п=2)

Ствол почечной Повышен 1,0 0,63 0,44 1,0 1,0

артерии Норма 0 0,37 0,44 0 0

Снижен 0 0 0,12 0 0

Сегментарная Повышен 0 0,25 0,23 1,0 1,0

артерия Норма 1,0 0,69 0,44 0 0

Снижен 0 0,06 0,33 0 0

Междолевая Повышен 0 0,13 0,23 0,67 1,0

артерия Норма 1,0 0,56 0,11 0,33 0

Снижен 0 0,31 0,66 0 0

Дуговая Повышен 0 0 0,23 0,67 1,0

артерия Норма 1,0 0,44 0 0,33 0

Снижен 0 0,56 0,77 0 0

Междольковая Повышен 0 0 0,12 0,67 1,0

артерия Норма 1,0 0,63 0,33 0 0

Снижен 0 0,37 0,55 0,33 0

По мере ухудшения функции почек у детей с НН отмечалось нарастание частоты повышения ПС на уровне почечной артерии и снижения Ш на уровне дуговых и междольковых артерий А у детей с ПКБ прогрессирование нарушений функции почек сопровождалось нарастанием частоты повышения ПС на всех уровнях деления почечной артерии, в том числе и междольковых артериях (табл 8, 9) Снижение функций почек является отражением выраженности структурных изменений почечной ткани, а следовательно, и изменений почечной гемодинамики на уровне паренхиматозных артерий

Таблица 9

Частота нарушений индекса резистентности у детей с НН при различной степени нарушения функции почек

Уровень И ПНО ПН I ПН IIА ХПН

почечной артерии (п=8) (п=22) (п=6) ранняя фаза (п=1)

Ствол почечной Повышен 0,5 0,5 0,67 1,0

артерии Норма 0,5 0,5 0,33 0

Снижен 0 0 0 0

Сегментарная Повышен 0,25 0,27 0,5 1,0

артерия Норма 0,76 0,5 0,5 0

Снижен 0 0,23 0 0

Междолевая Повышен 0 0,09 0 0

артерия Норма 0,75 0,41 0,5 0

Снижен 0,25 0,5 0,5 1,0

Дуговая артерия Повышен 0 0,09 0 0

Норма 0,75 0,18 0,33 0

Снижен 0,25 0,73 0,67 1,0

Междольковая Повышен 0 0,09 0 0

артерия Норма 1,0 0,73 0,67 0

Снижен 0 0,18 0,33 1,0

При анализе почечной гемодинамики в зависимости от выраженности артериальной гипертензии выявлено, что для детей с явной АГ было характерно повышение Ю на уровне ствола почечной артерии, а также снижение указанного показателя на уровне дуговой и междольковой артерии, тогда как у больных со скрытой АГ и без АГ изменений гемодинамики на междольковой артерии выявлено не было (табл 10)

Индекс резистентности почечных сосудов у детей с ПКБ и НН в зависимости от уровня артериального давления (М±ш)

ПКБ НН

Уровень ПА Явной АГ п=11 Скрытая АГп=5 Без АГ п=4 Явная АГ п=6 Скрытая АГ п=6 БезАГ п=8

Ствол почечной артерии 0,74 ±0,02 0,70 ±0,02 0,72 ±0,02 0,74±0,02 0,70±0,03 0,69±0,02

Сегментарная артерия 0,65 ±0,02 0,63 ±0,03 0,66 ±0,04 0,67±0,03 0,65±0,03 0,66±0,02

Междолевая артерия 0,61 ±0,02 0,56 ±0,01 0,62 ±0,03 0,62±0,02 0,58±0,02 0,63±0,02

Дуговая артерия 0,56 ±0,02 0,56 ±0,01 0,60 ±0,04 0,55±0,01 0,57±0,02 0,59±0,02

Междольковая артерия 0,57 ±0,01 0,59 ±0,02 0,62 ±0,03 0,58±0,01 0,61±0,02 0,63±0,01

Согласно феномену Остроумова-Бейлисса, повышение трансмурального давления ведет к растяжению гладких мышц сосудов, что инициирует их сократительную реакцию, а это в свою очередь вызывает уменьшение диаметра сосуда В результате происходит увеличение сопротивления току крови и сохранение кровотока неизменным Этим обеспечивается защита почек от повреждающего действия АГ При более высоком давлении выявляется неспособность гладких мышц сосудов в силу ограниченности их мощности противодействовать растягивающему давлению крови, и кровоток начинает увеличиваться пропорционально увеличению давления Повышенное АД либо прямо передается на клубочковые капилляры и развивается внутриклубочковая гипертензия, либо способствует сужению прегломерулярных артериол с развитием ишемии клубочка [Чазов Е И, 1992, Кутырина И М, 1997, ТарееваИЕ. и соавт, 2000, Бе Ьееи\у РШ & а1, 1995] Видимо этим фактом и объясняется снижение показателей сосудистого сопротивления на уровне междольковых артерий у детей с явной АГ

Установлено, что на основании допплерографических показателей можно прогнозировать течение заболевания Расчет относительного риска (Ш1) показал, что для прогрессирующего течения ПКБ (почечный индекс свыше 0,4%, наличие протеин- и гематурии, снижения функций почек и АГ) и НН (наличие протеин- и гематурии, снижения функций почек, АГ,

выраженные изменения тубулоинтерстициального компонента (ТИК) наиболее характерно нарушенние ПС на уровне дуговых и особенно междольковых артерий, чаще в виде его снижения (табл 11)

Таблица 11

Прогнозирование риска прогрессирующего течения ПКБ и НН по данным допплерографических показателей

Критерии прогрессирования Характер изменения допплерографических показателей RR ПКБ RR НН

Почечный индекс свыше 0,4% Нарушенное ПС на уровне дуговой артерии 1,92 -

Нарушенное ПС на уровне междольковой артерии 2,60 -

Протеинурия свыше ЮОмг/сутки Нарушенное ПС на уровне дуговой артерии 1,84 3,75

Сниженное ПС на уровне дуговой артерии 1,97 3,44

Нарушенное ПС на уровне междольковой артерии 3,68 3,40

Сниженное ПС на уровне междольковой артерии 4,60 1,65

Гематурия Нарушенное ПС на уровне мелких артерий 1,62 3,40

Снижение почечных функций Нарушенное ПС на уровне дуговой артерии 1,98 2,89

Нарушенное ПС на уровне междочьковой артерии 2,47 3,43

Артериальная гипертензия Сниженное ПСна уровне дуговой артерии 1,68 1,32

Сниженное ПС на уровне междольковой артерии 2,70 2,80

Выраженные изменения ТИК Сниженное ПС на уровне мелких артерий ■ 4,0

2 Динамика почечного кровотока у детей с ПКБ и НН на фоне применения ингибиторов АПФ

Эффективный контроль АГ - одна из основных задач как при лечении ПКБ и НН, так и при предупреждении прогрессирования почечной недостаточности Учитывая роль в патогенезе АГ активации РААС, препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), способные не только успешно контролировать АД, но и тормозить развитие почечной недостаточности В некоторых исследованиях показано, что ингибиторы АПФ замедляют кистообразование и увеличение почек в объеме у больных с ПКБ [Цаликова Ф Д, 1997, Кутырина ИМ и соавт , 2000, Hall J Е et al, 1999, Harrap S В et al, 1991] Для ПКБ и НН принципиальным является раннее начало гипотензивной терапии, еще до выявления снижения почечных функций

Одной из основных задач нашего исследования явилось обоснование назначения и оценка эффективности ингибиторов АПФ в плане их влияния

на почечную гемодинамику у детей с ПКБ и НН Наряду с этим, ингибиторы АПФ назначались также с антипротеинурической, ренопротективной и антигипертензивной целью

Почечный кровоток на фоне применения энапа оценивался с помощью импульсной допплерометрии в динамике через 6 мес от начала его приема у 12 детей с ПКБ и 11 детей с НН

У 2 детей с ПКБ на фоне приема энапа отмечалось снижение протеинурии, тогда как у 2 детей контрольной группы протеинурия сохраняла тенденцию к нарастанию На фоне применения ингибиторов АПФ у детей с НН протеинурия снизилась, по сравнению с начальным уровнем, у 3 детей, тогда как в контрольной группе снижение протеинурии наблюдалось у 1 ребенка, а повышение - у 3 детей

Применение ингибиторов АПФ способствовало нормализации гемодинамики у детей с ПКБ и НН при всех степенях протеинурии Если до начала терапии почечная гемодинамика у детей с протеинурией характеризовалась повышением периферического сопротивления на уровне ствола почечной и снижением на уровне паренхиматозных артерий (междолевых, дуговых и междольковых), то на фоне применения ингибиторов АПФ отмечалось улучшение почечного кровотока на уровне мелких артерий и небольшое снижение сосудистого сопротивления наблюдалось лишь на уровне дуговых артерий В контрольных группах через 6 мес отмечалось усугубление имевшихся нарушений почечного кровотока (табл 12-14)

Таблица 12

Индекс резистентности на разных уровнях почечной артерии до и на фоне терапии энапом у детей с ПКБ и СПБ свыше 100 мг (М±т)

Уровень ПА До начала приема энапа На фоне приема энапа

Основная группа (п=7) Контрольная Группа (п=6) Основная группа Контрольная Группа

Ствол почечной артерии 0,73±0,03 0,70±0,03 0,73 ±0,02 0,74±0,03

Сегментарная артерия 0,67±0,04 0,67±0,03 0,67 ±0,02 0,69±0,03

Междолевая артерия 0,58 ±0,03* 0,59±0,03 0,65 ±0,02 0,58±0,03

Дуговая артерия 0,55 ±0,02* 0,58±0,02 0,58±0,02 0,56±0,03

Междольковая артерия 0,58 ±0,03 0,61±0,03 0,61 ±0,03 0,57±0,03

Индекс резистентности на разных уровнях почечной артерии до и на фоне терапии энапом у детей с НН при СПБ от 100 до 1000 мг (М±т)

Уровень почечной артерии До начала приема энапа На фоне приема энапа

Основная ipynna (п=5) Контрольная ipynna (п=4) Основная группа Контрольная Группа

Ствол почечной артерии 0,72±0,02 0,71±0,02 0,73 ±0,02 0,74±0,02

Сегментарная артерия 0,68±0,02 0,66±0,01 0,70 ±0,02 0,69±0,02

Междолевая артерия 0,62 ±0,02 0,64±0,01 0,67 ±0,01 0,63±0,02

Дуговая артерия 0,57 ±0,01 0,58±0,01 0,67 ±0,01 0,57±0,02

Междольковая артерия 0,62 ±0,01 0,63±0,01 0,65 ±0,02 0,59±0,02

На фоне применения ингибиторов АПФ у детей с ПКБ снижение уровня артериального давления наблюдалось у 2 больных, тогда как у 2 детей из группы сравнения уровень АД через 6 мес повысился У больных с НН через 6 мес от начала приема энапа уровень АД снизился, а у одного ребенка - повысился, тогда, как у 2 детей из группы сравнения отмечалось повышение АД по сравнению с исходным уровнем

Таблица 14

Индекс резистентности на разных уровнях почечной артерии до и после лечения энапом у детей с НН при СПБ свыше 1000 мг (М±т)

Уровень почечной артерии До начала приема энапа На фоне приема энапа

Основная группа (п=5) Контрольная Группа (п=3) Основная группа Контрольная Группа

Ствол почечной артерии 0,74±0,03 0,72±0,02 0,72 ±0,03 0,72±0,02

Сегментарная артерия 0,65±0,03 0,71 ±0,02 0,69±0,03 0,66±0,02

Междолевая артерия 0,58 ±0,02 0,62±0,02 0,62 ±0,03 0,60±0,02

Дуговая артерия 0,55 ±0,02 0,57±0,02 0,58 ±0,02 0,55±0,02

Междольковая артерия 0,61±0,02 0,57±0,02 0,63 ±0,01 0,57±0,02

На фоне применения ингибиторов АПФ у детей как с ПКБ, так и с НН наблюдалась нормализация почечного кровотока при всех степенях АГ, особенно при явной и скрытой ее формах Изменения почечной гемодинамики у детей с АГ до начала терапии характеризовались повышением ПС на уровне почечной артерии и его снижением на уровне паренхиматозных артерий Через 6 мес от начала приема энапа сохранялись

изменения кровотока лишь на уровне почечной и дуговой артерии А у детей, не получавших энап, отмечалось ухудшение почечной гемодинамики (табл 15-18)

Таблица 15

RI почечных сосудов у детей с ПКБ и явной АГпо данным СМАД на фоне приема энапа (М±т)

Уровень почечной артерии До начала лечения На фоне приема энапа

Основная группа (п=8) Контрольная группа(п=3) Основная группа Контрольная Группа

Ствол почечной артерии 0,72 ±0,01 0,67 ±0,01 0,71 ±0,01 0,71 ±0,01

Сегментарная артерия 0,66±0,02 0,63 ±0,02 0,66±0,02 0,65 ±0,02

Междолевая артерия 0,60 ±0,02 0,58 ±0,02 0,64 ±0,02 0,58 ±0,02

Дуговая артерия 0,57 ±0,02 0,55 ±0,02 0,59±0,02 0,56 ±0,02

Междольковая артерия 0,58 ±0,02 0,57 ±0,03 0,62 ±0,02 0,57 ±0,02

Таблица 16 RI почечных сосудов у ребенка с ПКБ и скрытой АГ по данным СМАД до и на фоне терапией энапом (М±т)

Уровень почечной артерии До начала лечения На фоне приема энапа

Основная группа (п=1) Контрольная группа (п=3) Основная группа Контрольная Группа

Ствол почечной артерии 0,74 0,68 ±0,01 0,68 0,72 ±0,01

Сегментарная артерия 0,61 0,63 ±0,01 0,64 0,68 ±0,01

Междолевая артерия 0,57 0,57 ±0,01 0,59 0,58 ±0,01

Дуговая артерия 0,56 0,55 ±0,01 0,56 0,55 ±0,01

Междольковая артерия 0,59 0,59 ±0,01 0,61 0,59 ±0,01

Таблица 17 Индекс резистентности почечных сосудов у детей сНН и явной АГ по данным СМАД на фоне применения ингибиторов АПФ (М±т)

Уровень почечной артерии До начала лечения На фоне приема энапа

Основная группа (п=2) Контрольная группа (п=4) Основная группа Контрочьная Группа

Сгвол почечной артерии 0,72 ±0,01 0,73 ±0,01 0,72 ±0,01 0,74 ±0,01

Сегментарная артерия 0,62±0,02 0,69 ±0,02 0,66±0,02 0,68 ±0,01

Междолевая артерия 0,57 ±0,01 0,62 ±0,01 0,61 ±0,02 0,58±0,01

Дуговая артерия 0,56 ±0,01* 0,58 ±0,01 0,64±0,01 0,55 ±0,01

Междольковая артерия 0,58 ±0,03* 0,60 ±0,02 0,64 ±0,02 0,58 ±0,01

*<0,05 (достоверность различий между группами )

Индекс резистентности почечных сосудов у детей с НН и скрытой АГ по данным СМАД на фоне применения ингибиторов АПФ (М±ш)

Уровень почечной артерии До начала лечения На фоне приема энапа

Основная группа (п-3) Контрольная группа (п=3) Основная группа Контрольная Группа

Сгвоч почечной артерии 0,74 ±0,03 0,66 ±0,03 0,72 ±0,03 0,74 ±0,01

Сегментарная артерия 0,68±0,05 0,62 ±0,04 0,71 ±0,04 0,70 ±0,01

Междолевая артерия 0,58 ±0,03 0,59 ±0,03 0,64 ±0,02 0,58 ±0,01

Дуговая артерия 0,57±0,04* 0,57 ±0,04 0,65 ±0,03 0,56 ±0,01

Междольковая артерия 0,63 ±0,01 0,59 ±0,01 0,64 ±0,01 0,58 ±0,01

*<0,05 (достоверность различий между группами)

Таким образом, можно полагать, что назначение ингибиторов АПФ оправдано не только с целью коррекции гипертензионного синдрома, уменьшения выраженности протеинурии, а следовательно интерстициального и гломерулярного склероза, но и для нормализации нарушенной почечной гемодинамики у детей с ПКБ и НН

ВЫВОДЫ

1 Нарушения почечного кровотока по данным импульсной допплерометрии имеют место у 97% детей с поликистозной болезнью почек и у 96% детей с наследственным нефритом Они выражаются повышением периферического сопротивления на уровне крупных и снижением на уровне мелких артерий У детей с синдромом Альпорта снижение сосудистого сопротивления на уровне междольковых артерий встречается чаще, чем у детей с другими вариантами наследственного нефрита

2 У детей с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом установлена прямая зависимость между степенью выраженности протеинурии и нарушением почечного кровотока, которое проявляется достоверным снижением индекса резистентности на уровне мелких артерий

3 Выраженная гематурия у детей с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом сопровождается достоверно более высокими значениями показателей периферического сопротивления на всех уровнях почечной артерии по сравнению с больными детьми без гематурии

4 Почечная гемодинамика у детей с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом ухудшается по мере снижения функции почек У детей с поликистозной болезнью почек это выражается повышением периферического сопротивления на всех уровнях почечной артерии, в том числе и междольковых При наследственном нефрите повышается индекс резистентности на уровне почечной артерии и снижается на уровне дуговых и междольковых артерий по мере прогрессирования почечных дисфункций

5 У больных с наследственным нефритом с морфологической картиной в виде изменений гломерул по типу мезангиальной пролиферации и выраженным тубулоинтерстициальным и периваскулярным склерозом имеют место наибольшие гемодинамические сдвиги в виде снижения периферического сопротивления на уровне мелких артерий

6 У больных с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом установлена взаимосвязь между выраженностью артериальной гипертензии и характером почечного кровотока Явная артериальная гипертензия сопровождается повышением периферического сопротивления на уровне почечной артерии и снижением на уровне дуговых и междольковых артерий Для больных со скрытой артериальной гипертензией и нормальным артериальным давлением изменения гемодинамики на уровне междольковых артерий не характерны

7 У больных с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом применение ингибиторов АПФ сопровождается не только снижением артериального давления и уровня протеинурии, но и улучшением почечной гемодинамики, преимущественно на уровне мелких артерий

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В комплексное обследование детей с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом для определения тяжести поражения почечной ткани и выявления ранних признаков прогрессирования указанных заболеваний целесообразно включать ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов почек на уровне почечной, дуговой и междольковой артерии

2 Нарастание протеинурии, гематурии и уровня артериального давления у детей с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом является показанием для повторного допплерографического исследования сосудов почек

3 Детям с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом при обнаружении гемодинамических расстройств показано назначение ингибиторов АПФ с длительностью не менее 6 месяцев

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Полещук Л А Осипова Э К Ультразвуковая допплерографическая характеристика почек у детей в норме и при гломерулонефрите // Российский вестник перинатологии и педиатрии - 2003, Том 48 - №5 - С 37-41

2 Полещук Л А Характеристика почечной гемодинамики у детей с заболеваниями почек // Нефрология и диализ - 2006, Том 8 - № 3 - С 225-231

3 Полещук Л А, Османов И М, Осипова Э К Нарушение почечной гемодинамики у детей с наследственным нефритом (по данным ультразвуковой допплерографии) // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы III Российского конгресса- Москва, 26-28 октября 2004 - С 284

4 Полещук Л А , Османов И М , Осипова Э К Нарушение почечной гемодинамики у детей с поликистозной болезнью почек (по данным ультразвуковой допплерографии) // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы IV Российского конгресса- Москва, 25-27 октября 2005 - С 98

5 Полещук Л А Состояние почечной гемодинамики у детей с поликистозной болезнью почек в зависимости от уровня артериального давления (по данным ультразвуковой допплерографии и суточного мониторирования артериального давления) // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы V Российского конгресса -Москва, 24-26 октября 2006 - С 261

6 Полещук Л А , Пыков М И , Османов И М , Длин В В , Осипова Э К Динамика почечного кровотока у детей с поликистозной болезнью почек на фоне применения ингибиторв АПФ // Современные технологии в педиатрии

и детской хирургии Материалы V Российского конгресса - Москва, 24-26 октября 2006 - С 262

7 Полещук Л А, Пыков М И, Османов И М, Длин В В , Осипова Э К Состояние почечной гемодинамики у детей с наследственным нефритом в зависимости от уровня артериального давления (по данным ультразвуковой допплерографии и суточного мониторирования артериального давления) // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы V Российского конгресса - Москва, 24-26 октября 2006 - С 262

8 Полещук Л А , Пыков М И, Османов И М, Длин В В , Осипова Э К Динамика почечного кровотока у детей с наследственным нефритом на фоне применения ингибиторов АПФ // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы V Российского конгресса - Москва, 24-26 октября 2006 - С 263

9 Полещук Л А , Таболин В А, Пыков М И, Османов И М, Длин В В , Осипова Э К Особенности почечной гемодинамики у детей с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом (по данным ультразвуковой допплерографии // «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России -Москва -2006 - С 403

10 Полещук Л А , Пыков М И., Османов И М , Длин В В , Осипова Э К Состояние почечной гемодинамики у детей с поликистозной болезнью почек в зависимости от степени протеинурии (по данным ультразвуковой допплерографии) // Сборник тезисов V Российского конгресса по детской нефрологии - Воронеж, 19-21 сентября 2006 - С 78-179

11 Полещук Л А, Пыков М И, Османов И М, Длин В В , Осипова Э К Состояние почечной гемодинамики у детей с наследственным нефритом в зависимости от степени протеинурии (по данным ультразвуковой допплерографии) // Сборник тезисов V Российского конгресса по детской нефрологии - Воронеж, 19-21 сентября 2006 - С 80-181

12 Полещук Л А , Пыков М И, Османов И М, Длин В В , Осипова Э К Состояние почечной гемодинамики у детей с поликистозной болезнью почек в зависимости от размера почек и кист (по данным ультразвуковой допплерографии) // Сборник тезисов V Российского конгресса по детской нефрологии - Воронеж, 19-21 сентября 2006 - С176-177

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ В АВТОРЕФЕРАТЕ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АДПКБ - аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АРПКБ - аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек

КА - крупные артерии

МА - мелкие артерии

НН - наследственный нефрит

ПН - парциальные нарушения почечных функций

ПС - периферическое сопротивление

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СПБ - суточная потеря белка

ТИК - тубулоинтерстициальный компонент

Р1 - пульсационный индекс

Ш - индекс резистентности

ЯП - относительный риск

ТАМХ - усредненная по времени максимальная систолическая

скорость кровотока на протяжении всего сердечного цикла

V шах - максимальная систолическая скорость кровотока

V шгп - минимальная диастолическая скорость кровотока

Принято к исполнению 14/12/2006 Исполнено 15/12/2006

Заказ № 1051 Тираж 100экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru

Актуальность проблемы

Согласно отечественной статистике, хроническая почечная недостаточность (ХПН), как причина инвалидности, встречается с частотой 5 на 100 тыс детского населения [13)

В последние десятилетня увеличилась частота врожденных и наследственных заболеваний почек, имеющих нередко протраднентное течем не с разит нем ХПН. В целом врожденные н наследствен пне мефропатнн являются причиной более 65% случаев ХПН (]4, 33,40].

Формирование ХПН прн этих заболеваниях существенно отличается от формирования ХПН, обусловленной приобретенными нефропатнямн Недостаточное знание ранних симптомов ХПН н факторов рнска ее развития определяют позднюю диагностику нарушений функций почек, что затрудняет применение эффективных методов лечения К наследственных заболеваниям почек, приводящих к формированию терминальной стадии ХПН, относятся полнкнетозная болезнь пачек и наследственный нефрит

Так, частота поликнетозной болезни (Г1КБ), по данным большинства авторов, колеблется от 1 400 до [1000 рождений У f 0% нефрологических больных, нуждающихся в постоянном гемодиализе и трансплантации почек, лр;шкнст03 почек является причиной ХПН [29, 46}

Распространенность наследственного нефрита (НН) составляет 1 случай на 5000 населения Около 3% случаев ХПН у детей связана с данным заболеванием, у 2,3% случаев трансплантацию почек проводит пациентам с синдромом Альпорта [St, 93]

В контексте изложенного весьма актуальной можно считать проблему ранней диагностики прогрессирования указанных заболеваний у детей с целью предупреждения развития терминальной стадии ХПН

Особую значимость в этом плане приобретает изучение почечкой гемодинамики, так как известно, что одним из механизмов ускорения темпов прогрессировал ия почечных заболеваний и развития склеротических процессов в почках является нарушение внутри почечной гемодинамики с развитием внугриклубочковой гипертензнн и лшерфнльтрацин. Последние приводят к увеличению проницаемости (шальных мембран капилляров клубочков и гломерулосклерозу [65, 71. 72}, С появлением в медицине домплерографическнх методик стало возможным их использование для динамической оценки почечного кровотока

Однако, современные данные литературы в этом плане касаются в основном лиши догшлерографической оценки почечного кровотока при гломерулонефритах, обструктивных уропатнях и практически отсутствуют такие сведения в отношении наследственных заболеваний почек [54 7, 37]. Вместе с тем, знание особенностей почечной гемодинамики у детей с наследственными заболеваниями почек, такими как поликистозная болезнь и наследственный нефрит позволит разработать ранние допплерографнческне критерии нх прогрессировали* с целью предупреждения развития терминальной стадии почечной недостаточности. Данное обстоятельство, безусловно, определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследовании

Выявление характера нарушении почечной гемодинамики у детей с поликнетозной болезнью почек и наследственным нефритом для предупреждения прогрессировал ия указанных заболеваний

Задачи исследован ни

1 Оценить характер нарушения почечной гемодинамики у детей с поликнетозной болезнью почек и наследственным нефритом по данным ультразвуковой допплерографни

2 Определить взаимосвязь нарушения почечного кровотока у детей с наследственным нефритом и поликнетозной болезнью почек с функциональным состоянием почек, выраженностью протеннурии " гематурии

3 Установить характер зависим ости почечной гемодинамики от уровня артериального давления по данным суточного монитерирования у детей с поликистозной болезнью поиск и наследственным нефритом

4 Обосновать целесообразность назначения н доказать эффективность применения ингибиторов АПФ у детей с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом

Научная пикт на рябя ты

Установлена полнморфностъ гемолннамическнх нарушений на всех доступных уровнях почечкой артерии у детей с поликистозной болезнью ночек и наследственным нефритом по данным допплерографнческого исследования

Выявлена взаимосвязь между допплсрографнческнмн показателями на уровне мелких почечных артерий, характером клубочковых изменений и тяжестью склеротических изменений в тубулоиитерстнииальиой ткани у летен с наследственным нефритом

Отмечена прямая зависимость между степенью протеинурин, гематурии, функциональным состоянием почек, уровнем артериального давления и лопнлерографнчсскимн характеристиками почечной гемодинамики у детей с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом

Научно обоснована целесообразность назначения ингибиторов АПФ с целью коррекции почечного кровотока у детей с лоянкнетозной болезнью почек и наследственным нефритом Пракпычсскан значимость

У детей с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом в комплексное обследование предложено включать ультразвуковое допплерографическос исследование почек

Установлена диагностическая значимость допллерографнческого исследования сосудов почек у детей с поликистозной болезнью почек и наследственным нефритом в плане раннего выявления прогрессировани» поражения почек

Доказана эффективность назначения ингибиторов АПФ детям е полнкнетозной болезнью почек и наследственным нефритом при обнаружении гемодннамическнх расстройств с установлением оптимальной длительности их назначения

Работа выполнена на кафедре детских болезней №2 с курсом гастроэнтерологии и диетологии {зав кафедрой - академик РАМН Таболин В А) ФУВ ГОУ ВПО РГМУ но базе ФГУ «Московский НИИ педиатрии я детской хирургии Росздрава» (директор - ди н , профессор А. Д. Царегародиев)

Лпробаиня работы

Основные положения настоящей работы обсуждены на методическом совещании кафедры детских болезней №2 с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ

Материалы работы доложены на IV и V Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хнрургин» (2005.2006). Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практику отделения наследственных и приобретенных болезней почек (руководитель - д,м н , профессор В В Длин), отделения ультразвуковых методов исследования (заведующая отделением - к м и Э К Оснпоаа) ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» и отделения ультразвуковой диагностика ГКДЦ ДГКЁ №13 им Н Ф Филатова

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры детских болезней №2 с курсом гастроэнтерологии н диетологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ и кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДГЮ «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» Публиканми

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ

Объем и структур» m ссор i ищи i

Диссертация изложена на 17S страницах машинописного текста, иллюстрировала 34 рисунками, 2 схемами, содержит 81 таблицу* состоит из »ведения, обзора литературы, главы матсри&юв и методов исследования и главы собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 200 литературных источников, в том числе 5S отечественных и 142 зарубежных авторов

ВЫВОДЫ

I. Нарушения почечного кровотока по данным допплерографнческого ««следования имеют место у 97% детей с поликнетозной болезнью почек и у 96% детей с наследственным нефритом Они выражаются повышением периферического сопротивления на уровне крупных и снижением на уровне мелких артерий. У детей с синдромом Альпорта снижение сосудистого сопротивления на уровне междольковых артерий встречается чаще, чем у детей с другими вариантами наследственного нефрита

2 У детей с поликнетозной болезнью почек и наследственным нефритом установлена прямая зависимость между степенью выраженности протеннурни и нарушением почечного кровотока, которое проявляется достоверным снижением индекса резистентности на уровне мелких артерий

3 Выраженная гематурия у детей с поликнетозной болезнью почек н наследственным нефритом сопровождается достоверно более высокими значениями показателей периферического сопротивления на всех уровнях почечной артерии по сравнению с больными детьми без гематурии

4 Почечная гемодинамика у детей с полнкистозной болезнью почек и наследственным нефритом ухудшается по мере снижения функции почек У детей с поликистоэной болезнью почек это выражается повышением периферического сопротивления на всех уровнях почечкой артерии, в том числе и междольковых При наследственном нефрнте повышается индекс резистентности на уровне почечной артерии и снижается на уровне луговых и междольковых артерий по мерс ггрогрссснроваиия почечных дисфункций.

5 У больных с наследственным нефритом с морфологической картиной в виде изменениями гломерул по типу мезангнальной пролиферации и выраженными тубулоинтерстнцналькыми изменениями имеют место наибольшие гемодннамнческне сдвиги в виде снижения периферического сопротивления на уровне мелких артерий

6 У больных с поликнетозной болезнью почек и наследственным нефритом установлена взаимосвязь между выраженностью артериальной гнпертенчин и характером почечного кровотока Явная артериальная гипертензия сопровождается повышением периферического сопротивления на уровне почечной артерии и снижением на уровне дуговых н междольковых артерий Для больных со скрытой артериальной гипертензией и нормальным артериальным давлением изменения гемодинамики на уровне междольковых аргерий не характерны

7 У больных с полнкистшной болезнью почек и наследственным нефритом применение ингибиторов АПФ сопровождается не только снижением артериального давления н уровня протеинурии, но и улучшением почечной гемодинамики, преимущественно на уровне мелких артерий

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЩШ

1 В комплексное обследован не детей с полнкнстозной болезнью почек н наследственным нефритом для определения тяжести поражения почечной ткани и выявления ранних признаков прогрссснровдння указанных заболеваний целесообразно включать ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов почек на уровне почечной, дуговой и междольховой артерии

2. Нарастание протеинурин. гематурии и уровня артериального давления у детей с полнкнстозной болезнью почек и наследственным нефритом является показанием для повторного допплерографического исследования сосудов почек

3. Детям с полнкнстозной болезнью почек и наследственным нефритом при обнаружении гемо динамических расстройств показано назначение ингибиторов АПФ с длительностью не менее 6 месяцев