Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Прогностические факторы течения и исхода болезни Шенлейна-Геноха у детей

Кудряшова Мария Алексеевна

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ТЕЧЕНИЯ II ИСХОДА БОЛЕЗНИ ШЕНЛЕЙНА-ГЕНОХА У ДЕТЕЙ

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ИЮЛ 2015

Москва-2015

005570515

005570515

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

Подчерняева Надежда Степановна доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Малиевский Виктор Артурович доктор медицинских наук, профессор,

профессор кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Ханды Мария Васильевна доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры пропедевтики детских болезней ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Ведущее учреждение: ФГАОУ ВО «Российский Университет Дружбы Народов» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Защита состоится ^ » СС;^/>Ш/иЫ 15 г. в /3 часов на заседании диссертационного совета Д208.040.10 ^ри ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, г.Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГНЦМБ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте Первого МГМУ им. И.М.Сеченова www.mma.ru

Автореферат разослан ¿¿¡Ч?//^ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Чебышева Светлана Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования.

Болезнь Шенлейна-Геноха (БШГ) — системный васкулит с поражением мелких сосудов (преимущественно капилляров, венул и артериол), характеризующийся отложением на базалыюй мембране иммунных комплексов, содержащих иммуноглобулины класса A (J.C. Jennette et al., 2012).

БШГ является одним из наиболее часто встречающихся системных васкулитов в детском возрасте. Заболеваемость БШГ у детей составляет 3 - 26,7 случаев на 100 ООО в год и более чем в 30 раз превышает таковую у взрослых (М. Piram, А. Mahr, 2013). В большинстве случаев БШГ у детей имеет острое циклическое течение и благоприятный прогноз, но у ряда больных непрерывно рецидивирует. Кроме того, исход заболевания во многом зависит от вовлечения почек (J.L. De Almeida et al., 2007; P.F. Weiss et al., 2007). Показано, что у 1,15,1% детей формируется ХПН, из них 20% больных с тяжелой формой БШГ нуждаются в лечении с использованием гемодиализа (J. Shin, 2010; J. Floege et al., 2013). Установлено, что течение беременности у 40-70% женщин, перенесших в детском возрасте БШГ, осложняется артериальной гипертензией, протеинурией или преэклампсией (P.F. Weiss et al., 2007).

До настоящего времени окончательно не расшифрованы патогенетические механизмы при БШГ, в частности, не исследованы особенности гемостаза и нарушения функции эндотелия, не установлена их роль в патологическом процессе, не определены показания и пути коррекции. Кроме того, не выделены достоверные показатели, с помощью которых можно судить об активности болезни и прогнозировать ее исход, не разработаны единые протоколы лечения пациентов с БШГ, что необходимо для определения тактики ведения больного на различных этапах заболевания. В связи с вышесказанным встает необходимость разработки критериев, ассоциированных с риском развития нефрита.

Данная работа, в которой отражены результаты поиска новых маркеров, отражающих активность течения болезни, и прогностических критериев БШГ у детей, является актуальной для педиатров и детских ревматологов.

Цель исследования: Определить предикторы неблагоприятного течения и разработать критерии оценки активности БШГ у детей для оптимизации обследования, лечения и прогноза заболевания. Задачи исследования:

1. Провести клиническое, лабораторное и инструментальное обследование детей с БШГ и изучить особенности течения и исходы заболевания в детском возрасте.

2. Изучить в динамике показатели гемостаза, включая определение в плазме уровней антигенов и активности vWF и PAI-1, концентрации D-димеров, tPA, протеина С и тромбомодулина у детей с БШГ, выявить изменения и оценить их значение для оценки активности и определения прогноза БШГ у детей.

3. Провести анализ клинических проявлений и лабораторных показателей в различные периоды заболевания, установить их взаимосвязи и разработать клинико-лабораторные критерии оценки активности БШГ у детей.

4. Изучить особенности клинико-лабораторной картины у детей с различными формами БШГ и выделить информативные прогностические факторы, ассоциированные с риском развития нефрита и непрерывным рецидивированием заболевания.

5. Определить частоту встречаемости полиморфных аллелей генов системы свертывания крови (F II, F V, F VII, F XII, F XIII, FGB beta, GPlBA(c.-5T>C), GPlBA(Thrl45Met C>T), ITGA2, ITGB3, MTHFR, MTR, MTRR, PAI-1, SELPLG, JAK2) и выявить возможные ассоциации генотипов с особенностями течения БШГ у детей.

6. Оценить воздействие антикоагулянтной и системной стероидной терапии в дебюте заболевания на последующее течение БШГ у детей.

Научная новизна:

Впервые в отечественной практике проведено комплексное динамическое клинико-лабораторное обследование большой когорты пациентов с БШГ в возрасте от 2 до 17 лет, включающее исследования тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, фибринолиза и системы протеина С, а также полиморфизмов генов свертывания крови.

Впервые обнаружено стойкое снижение фибринолиза в различные периоды БШГ, что, возможно, является особенностью пациентов с данной патологией. Обнаружено, что в активном периоде БШГ имеет место активация/дисфункция эндотелия, отмечается активация свертывающей системы крови при отсутствии нарушений в системе естественных антикоагулянтов; изменения показателей гемостаза отражают активность болезни.

Впервые установлена более высокая частота развития нефрита и тяжелого течения АС у гетеро- или гомозиготных носителей 2-х и более мутаций генов, регулирующих активность ферментов фолатного цикла.

Впервые разработана шкала для оценки активности БШГ у детей, позволяющая объективно мониторировать состояние пациентов.

Впервые установлены предикторы непрерывного рецидивирования БШГ: повышение уровней РА1-1 и антигена высокий титр АСЛО в дебюте

заболевания. Определены предикторы (возраст до 12 лет, наличие и тяжесть АС, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, повышение уровня фибриногена, антигена и/или его активности, уровня О-димеров) и разработаны критерии для определения риска развития нефрита у детей с данной патологией.

Впервые подтверждено, что ранняя терапия ГК пациентов с АС ассоциирована с более низкой частотой развития нефрита при БШГ. Подтверждена эффективность применения НФГ и дипиридамола для купирования кожного геморрагического, суставного и абдоминального синдромов.

Практическая значимость:

Предложена шкала для оценки активности БШГ у детей, позволяющая четко мониторировать динамическое состояние пациентов.

Установлены предикторы непрерывного рецидивирования БШГ и разработаны критерии определения риска развития нефрита, позволяющие оптимизировать подходы к персонифицированному лечению.

Обоснованы рекомендации к проведению в дебюте БШГ комплексной терапии НФГ в комбинации с дипиридамолом для купирования кожного геморрагического, суставного и абдоминального синдромов, а также использование ГК при наличии у больных факторов риска развития нефрита. Основные положения, выносимые на защиту:

1. В активном периоде БШГ выявлена активация/дисфункция эндотелия, активация свертывания крови, а также характерной особенностью пациентов явилось стойкое снижение фибринолиза как в активном периоде, так и в периоде ремиссии.

2. Предикторами развития нефрита при БШГ у детей следует считать возраст дебюта заболевания до 12 лет, наличие и тяжесть АС, лейкоцитоз, повышенное СОЭ, повышенные уровни антигена vWF, D-димера и фибриногена в дебюте заболевания.

3. Предикторами непрерывного рецидивирования заболевания следует считать повышенные уровни PAI-1, антигена vWF в дебюте заболевания и высокий титр АСЛО, свидетельствующий о роли стрептококковой инфекции.

4. Для больных со смешанной формой БШГ характерно носительство от 4 до 8 полиморфизмов генов свертывания крови в различных комбинациях, свидетельствующее о наличии мультигенной тромбофилии. Носительство двух или трех мутаций в генах, регулирующих активность ферментов фолатного цикла (MTHFR, MTR, MTRR) сопряжено с наличием нефрита и АС с желудочно-кишечным кровотечением.

5. Преимущества при применении ГК для предотвращения развития нефрита отмечены у пациентов с АС и отсутствуют у пациентов с кожной и кожно-суставной формами болезни. Использование НФГ и дипиридамола в дебюте заболевания способствует более быстрому купированию кожного геморрагического, суставного и абдоминального синдромов.

Личный вклад автора. Автором подготовлен обзор данных отечественных и зарубежных источников литературы по теме исследования, сформулированы цель и задачи работы. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором составлена база данных пациентов, проведена аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и даны практические рекомендации. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их клинико-лабораторной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, и их внедрения в практику.

Внедрение результатов работы. Результаты настоящего исследования используются в работе отделений УДКБ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, а также в учебном процессе для студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре детских болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VIII и IX ежегодных научно-практических конференциях «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» (Москва, ноябрь 2012, ноябрь 2013), на XVII Съезде педиатров России (Москва, февраль 2013), на XX и XXI Российских Национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2013, апрель 2014), на заседаниях нефрологической секции Московского общества детских врачей (Москва, сентябрь 2013, сентябрь 2014), на национальном конгрессе с

международным участием «Тромбозы, гемостаз и патология сосудов: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, сентябрь 2014). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры детских болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 21 ноября 2014г. (Протокол №4 от 21.11.2014г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура п объем диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой объекта и описанием методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 24 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель содержит 214 источников литературы, в том числе 23 - отечественных и 191 - зарубежных авторов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Диссертация соответствует паспорту научной специальности — 14.01.08 Педиатрия; формуле специальности: педиатрия - область клинической медицины, изучающая здоровье ребенка в процессе его развития, физиологию и патологию детского возраста, а так же разрабатывающая методы диагностики, профилактики и лечения детских болезней. Также соответствует области исследований согласно пунктам 1,3,6.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Диссертационная работа выполнена на базе УДКБ ГБОУ ВПО Первого

МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ (директор клиники — Заслуженный врач России, д.м.н., профессор Н.А.Геппе) в период с 2011 по 2014 гг.

Работа включила ретроспективный анализ данных и проспективное когортное клиническое исследование, в которое вошло 167 пациентов с БШГ в возрасте от 2 до 17 лет (М±ш=8,42±3,55г), находившихся на стационарном

лечении за период с 1979 по 2014 гг. Диагноз БШГ устанавливали согласно современным классификационным критериям ЕиЬА11/РЯ1МТО/Р11е8 (2010).

Критерии включения в исследование: пациенты в возрасте до 18 лет с установленным диагнозом БШГ с простой и смешанной формами.

Критерии исключения: дети с синдромом геморрагического васкулита, развившегося в рамках других заболеваний - системной красной волчанки, язвенного колита, болезни Шегрена и др.

Выраженность клинических проявлений БШГ оценивали в баллах в соответствии с разработанной нами шкалой (см. таб. 1).

Таблица 1. Шкала оценки активности клинических проявлений БШГ.

Критерии Баллы Градация критерия

кожный геморрагический 0 отсутствует

1 единичные высыпания

2 множественные высыпания

3 обильные сливные высыпания

4 высыпания с некрозами

Суставной 0 отсутствует

1 артралгии

2 артрт-

Абдоминальный 0 отсутствует

1 боль/рвота

2 ЖК кровотечение

3 перфорация кишечника

Почечный Гематурия 0 до 5

(в поле зрения) 1 6-20

2 21-50

3 51-100

4 более 100

5 макро

Протеинурия 0 менее 2

(мг/кг/сутки) 1 2-6

2 7-20

3 21-40

4 более 50

Всем больным было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование; у 50 детей дополнительно определяли в плазме уровни антигенов и активность и РА1-1, концентрации О-димеров, 1РА, протеина С и

тромбомодулина.

Методами ПЦР и ИФА исследовали кровь для выявления возбудителей

хламидийной, микоплазменной, кишечных инфекций, ЦМВ, ЭБВ, ВПГ I, II и VI типов (81 исследование). Проведено мофрологическое исследование биоптатов почек 14 пациентов с нефритом.

Восьми пациентам было проведено исследование полиморфизмов генов свертывания крови методом анализа ПДРФ (F II, F V, F VII, F XII, F XIII, FGB beta, GP1ВA(c.-5T>C), GPlBA(Thrl45Met C>T), ITGA2, ITGB3, MTHFR, MTR, MTRR, PAI-1, SELPLG, JAK2).

Изучалось влияние терапии ГК, НФГ и дипиридамолом в дебюте заболевания на последующее течение БШГ.

Статистическая обработка фактического материала выполнена с применением стандартного пакета Microsoft Excel 2007, а также пакетов прикладных статистических программ STATISTICA 10.0, SPSS 15.0. Распределение качественных (номинальных) переменных сравнивалось при помощи критерия хи-квадрат. Достоверность различий уточнялась с помощью критерия Стьюдента. Проводился корреляционно-регрессионный анализ, определялся коэффициент сопряженности Пирсона, относительный риск (ОР).

Результаты исследования

Частота характерных синдромов БШГ была следующей: кожный

геморрагический синдром отмечался у 100,0% пациентов, суставной - у 66,5%, абдоминальный - у 55,1% и почечный - у 46,1%. Простая форма БШГ, проявляющаяся только кожным синдромом, наблюдалась в 15,6% случаев, в 84,4% случаев была диагностирована смешанная форма.

Благоприятным считали течение БШГ в тех случаях, когда при отсутствии признаков поражения почек, проявления заболевания купировались до истечения 6 месяцев от момента дебюта или в последующем были редкие рецидивы кожного синдрома в виде единичных петехий не чаще 2 раз в год, что наблюдалось у 70 пациентов (41,9%).

Неблагоприятным считали течение БШГ у 97 детей (58,1%): 1) в случаях наличия у пациентов нефрита, с учетом его определяющей роли для

возможного неблагоприятного прогноза БШГ, что отмечалось у 77 из 97 (79,4%) детей; 2) при длительном (более 6 месяцев) персистировании или частом рецидивировании (3 и более раз в год) кожного геморрагического синдрома, что отмечалось у 20 из 97 (20,6%) детей.

В целом, неблагоприятное течение БШГ отмечалось с одинаковой частотой у мальчиков и девочек (соответственно у 58,7% и 57,5%), частота развития нефрита также не различалась, составив 42,5% у мальчиков и 50,0% у девочек, что свидетельствует об отсутствии зависимости прогноза от пола.

Выявлено достоверное различие частоты развития нефрита у детей до 12 лет по сравнению с таковой у более старших (83,1% vs 16,9%, р<0,05). Установлена отрицательная корреляция возраста с частотой развития нефрита (г=-0,44, р<0,05). Риск развития нефрита у детей с БШГ в возрасте до 12 лет был в 1,76 раз выше, чем у детей 12 лет и старше (ОР=1,76; 95% ДИ 1,10-2,80).

Дебют БШГ у наших пациентов отмечался во все сезоны года, но у детей, заболевших летом достоверно чаще имело место неблагоприятное течение БШГ, обусловленное развитием нефрита (у 21,4% vs 10,6%, р<0,05).

У 107 (64,0%) пациентов дебюту БШГ предшествовали острые инфекционные заболевания: ОРВИ, ангина, острый отит/синусит, острая кишечная инфекция, стоматит. Возможными триггерами у 18,0% детей явились вакцинация, инсоляция/переохлаждение, пищевая аллергия, травма. У остальных провоцирующий фактор выявить не удалось.

У 136 детей (81,4%) имела место сопутствующая инфекция: 43,1% детей были тубинфицированы, у 32,9% больных был диагностирован хронический тонзиллит, у 8 человек (4,8%) при проведении эзофагогастродуоденоскопии была обнаружена Н.pylori. Кроме того, у 32 пациентов (19,1%) методами ПЦР и ИФА обнаружены различные герпетические вирусы (ЦМВ, ЭБВ, ВПГ I, II и VI типов), у 40 детей (23,9%) - хламидии и микоплазмы, у 9 (5,4%) — возбудители кишечных инфекций. Выявленные инфекции учитывались в комплексной терапии БШГ. Частота неблагоприятного течения у детей с сопутствующей

инфекцией была в 2 раза выше, чем у остальных пациентов (54,4% уб 25,87%, р<0,05).

Кожный геморрагический синдром отмечался у всех пациентов, из них у 81 (50,0%) пациента высыпания ограничивались пределами кожных покровов нижних конечностей, у 64 (39,5%) распространялись на кожу верхних конечностей и туловища, у 17 (10,5%) были и на коже лица. Наиболее часто высыпания были представлены петехиями (41,9%), реже обильными (24,1%) или сливными (24,1%) пурпурозными высыпаниями, некрозы отмечались у 9,8% детей. Ассоциации между распространенностью/характером высыпаний и вероятностью манифестации нефрита (г=0,04) или непрерывного рецидивирования БШГ (г=0,08) мы не выявили.

Суставной синдром наиболее часто был представлен артралгиями или артритом голеностопных (81,0%) и коленных суставов (47,6%), реже - локтевых (20,0%), пястнофаланговых/межфаланговых (10,5%), лучезапястных (9,5%) и тазобедренных (0,9%) суставов. Корреляции между наличием и характером суставного синдрома, выраженным в баллах и развитием нефрита (г=0,09) или непрерывного рецидивирования БШГ (г=0,07) не отмечено.

Абдоминальный синдром наиболее часто характеризовался болями в животе и рвотой (у 70,7% детей), кровотечением из верхних и/или нижних отделов ЖКТ (у 28,2%), у одного ребенка была выявлена перфорация тонкой кишки.

Подтверждено важное прогностическое значение АС. Неблагоприятное течение БШГ отмечалось у 78 из 92 (84,8%) больных с АС в дебюте, и лишь у 19 (25,3%) при его отсутствии. Риск неблагоприятного течения был в 3,1 раза выше у детей с АС в дебюте заболевания (ОР=3,17; 95% ДИ 1,56-5,14). Частота манифестации нефрита у детей при наличии АС в дебюте была достоверно большей (63,0% ув 24,7%, р<0,05). Установлена положительная корреляция между наличием АС и развитием нефрита (г=0,48, р<0,05). Риск развития

нефрита у детей с АС по сравнению с таковым у пациентов с кожным и кожно-суставным вариантами заболевания был в 3 раза выше (ОР=3,23; 95% ДИ 1,865,58). АС также отмечался в дебюте БШГ у всех детей с непрерывно рецидивирующим течением.

Вариант последующего течения БШГ, как мы установили, был ассоциирован и с тяжестью АС в дебюте (см. таб.2).

Таблица 2. Частота благоприятного и неблагоприятного течения БШГ у детей с различными проявлениями АС в дебюте БШГ.

Характер абдоминального синдрома Частота абс.ч., % (М±ш)

Неблагоприятного течения Благоприятного течения (п-70) (2)

Общая (п=97) (1) У детей с нефритом (п=77) (1.1) У детей с отсроченным развитием нефрита (п-57) (1.2) У детей с непрерывно рецидивирую щим течением (п-20) (1-3)

Боль/рвота 55 (56,7±5,0) р1,2<0,05 43 (55,8±5,6) р1.1,2<0,05 31 (54,4±6,6) р1.2,2<0,05 12 (60,0± 11.2) р1.3,2<0,05 10 (14,3±4,2)

Кровотечение из верхних и/или нижних отделов ЖКТ 22 (22,7±4,3) р1,2<0,05 14 (18,2±4,4) р1.1,2<0,05 6 (]0,5±4,1) р1.2,2>0.05 8 (40,0±11.2) р1.3,2<0,05 4 (5.7±2,8)

Перфорация 1 (1.0±1.0) р1,2>0,05 1 (1.3±1,3) р 1.1,2X3,05 1 (1,7±1,7) р1.2,2>0,05 0 0

У больных с более тяжелым АС с кровотечением из верхних и/или нижних

отделов ЖКТ неблагоприятное течение, обусловленное как непрерывным рецидивированием кожного синдрома, так и развитием нефрита отмечалось достоверно чаще. Ассоциация тяжелого АС с развитием нефрита подтверждена значением коэффициента корреляции (г=0,40, р<0,05). Риск развития нефрита у детей с тяжелыми вариантами АС (кровотечение, перфорация) был в 2,5 раза выше, чем у остальных пациентов с АС (ОР=2,49; 95 % ДИ 1,64-3,78).

Почечный синдром. Проявлениями нефрита были изолированная гематурия у 17 из 77 (22,1%) детей, гематурия с умеренной протеинурией - у 43 (55,8%), нефротический синдром - у 10 (12,9%), нефротический синдром с нефритическими симптомами - у 7 (9,2%). В 62,3% случаев манифестация

нефрита отмечалась в течение первых 2 месяцев от начала БШГ, у 27,3 % детей - в течение первого года и лишь у 10,4% пациентов позднее.

Установлено, что нефрит в последующем достоверно чаще развивался у детей с более тяжелыми клиническими проявлениями начального периода БШГ (1=0,39, р<0,05) (см. рис. 1).

Рисунок 1. Частота развития нефрита у детей с различной активностью начального периода БШГ.

низкая акт. (1-3 средняя акт. (4-6 высокая акт. (7-9 балла) баллов} баллов}

Общая активность БШГ до развития нефрита

» доля детей с нефритом доля детей без нефрита

По результатам морфологического исследования биоптатов почек у 11 из 14 (78,6%) преобладал мезангиопролиферативный вариант гломерулонефрита, клинически проявлявшийся гематурией с умеренной протеинурией у 63,6%, нефротическим синдром у 27,3% и нефротическим синдромом с нефритическими симптомами у 9,1%. У остальных детей был экстракапиллярный с более 55 % полулуний морфологический вариант (2 пациента) ну 1-го - с минимальными изменениями (у всех троих гломерулонефрит клинически проявлялся нефротической формой с нефритическими симптомами).

Результаты анализа лабораторных показателей продемонстрировали достоверно большую частоту лейкоцитоза и повышенного СОЭ в начальном периоде БШГ у детей с последующим неблагоприятным течением заболевания (см. таб. 3).

Таблица 3. Значения лабораторных показателей в дебюте БШГ у детей с

различными вариантами течения заболевания.

Лабораторный показатель (референсные значения) Частота абс.ч., % (М±ш)

Неблагоприятного течения Благоприятного течения (п=70) (2)

Общая (п=97) (1) У детей с нефритом (п-77) (1.1) У детей с отсроченным развитием нефрита (п=57) (1.2) У детей с непрерывно рецидивирующим течением (п—20) (1.3)

Лейкоциты 10-20*10л9/л (4,0-9,0* Юл9/л) 16 (16,5±3,7) р1,2<0,05 15 (19,5±4,5) р1.1,2<0,05 10 (17,5±5,0) р1.2,2<0,05 1 (5,0±5,0) р1.3,2>0,05 4 (5,7±2,8)

Лейкоциты >20*10А9/л (4,0-9,0* 10^9/л) 7 (7,2±2,6) р1,2<0,05 6 (7,8±3,0) р1.1,2<0,05 6 (Ю,5±4,1) р1.2,2<0,05 1 (5,0±5,0) р1.3,2>0,05 0

СОЭ 20-50мм/час (2-15мм/час) 34 (35,1±4,8) р1,2<0,05 29 (37,6±5,5) р1.1,2<0,05 22 (38,6±6,4) р1.2,2<0,05 5 (25,0±9,9) р1.3,2>0,05 15 (21,4±4,9)

СОЭ > 50мм/час (2-15мм/час) 19 (19,6±4,0) р1,2<0,05 18 (23,4±4,8) р1.1,2<0,05 16 (28,1±5,9) р1.2,2<0,05 1 (5,0±5,0) р1.3,2>0.05 6 (8,6±3,3)

АСЛО >125МЕ/мл (0-125МЕ/мл) 60 (61,8±4,9) р1,2>0,05 40 (51,9±5,7) р 1.1.2 >0,05 33 (57,9±6,5) р!.2.2>0.05 20 (100,0) р!.3,2<0,05 47 (67,1±5,6)

Уровень лейкоцитов и СОЭ коррелировали с общей активностью БШГ, выраженной в баллах (г=0,48, р<0,05, г=0,36, р<0,05 соответственно).

У всех (100,0%) детей с непрерывным рецидивированием кожного геморрагического синдрома в дебюте БШГ был обнаружен повышенный титр АСЛО, что свидетельствует о значительной роли стрептококковой инфекции.

Выявлена ассоциация повышенного количества лейкоцитов более 10*10л9/л (г=0,52, р<0,05), СОЭ более 20 мм/час (г=0,45, р<0,05) и уровня фибриногена (г=0,39, р<0,05) в дебюте БШГ с последующим развитием нефрита.

У 45,1% детей в активном периоде БШГ отмечено повышение концентрации антигена у\\Ф (Ме=2,01нг/мл) в плазме, свидетельствующее об активации/дисфункции эндотелия. Уровень антигена у\\Т коррелировал с общей активностью БШГ, отражающей выраженность клинических проявлений болезни (г=0,49, р<0,05) и риском развития нефрита (г=0,42, р<0,05). Активность также была повышена (Ме=151,6%) у 47,4% детей в активном периоде.

Свидетельством активации свертывания был повышенный уровень О-димеров (Ме=881,7нг/мл) у 33,3% пациентов, который коррелировал с последующим развитием нефрита (г=0,35, р<0,05) и общей активностью БШГ (г=0,31, р<0,05).

У 72,5% больных в активном периоде БШГ и у 92,3% детей в периоде ремиссии установлено стойкое снижение фибринолитической активности, о чем свидетельствовали низкие уровни 1РА (соответственно Ме=0,5нг/мл и Ме=0,6нг/мл). Кроме того, у 44,9% отмечалось повышение уровня РА1-1 в активном периоде (Ме=75,4нг/мл) и у 47,8% в периоде ремиссии (Ме=78,4нг/мл).

Значения протеина С соответствовали нормальным у всех пациентов, как в активном периоде (Ме=87,7%), так и в периоде ремиссии (Ме=93,6%). Уровень тромбомодулина был повышенным (Ме=3550пг/мл) у пациентов в активном периоде БШГ, его значения коррелировали с риском развития нефрита (г=0,47, р<0,05).

Прогностическое значение лабораторных показателей в дебюте БШГ оценивали на основании расчета относительного риска ОР (см. таб. 4).

Таблица 4. Значения некоторых лабораторных показателей и риск развития нефрита при БШГ у детей._

Фактор Относительный риск (ОР) развития нефрита

Лейкоцитоз более 10*10*/л ОР-1,75; 95% ДИ 0,78-3,89

Лейкоцитоз более 20*10^1 ОР=2,80; 95% ДИ 1,38-5,65

СОЭ более 20 мм/час ОР=2,16; 95% ДИ 1,17-3,93

СОЭ более 50 мм/час ОР-2,50; 95% ДИ 1,35-4,62

Гипер фибриногене мня более 4,0 г/л ОР=1,79; 95% ДИ 1,50-2,13

^Л более 300 мг/дл ОР=0,74; 95% ДИ 0,50-1,07

СРБ положительный ОР=0,96; 95% ДИ 0,53-1,74

Д-димеры более 250 нг/мл ОР=5,б8; 95% ДИ 2,85-11,33

vWF:Ag более 1,4 нг/мл ОР-2,66; 95% ДИ 0,98-7,20

Таким образом, высокий риск развития нефрита был у детей с повышенными уровнями СОЭ, лейкоцитов, антигена у\УР, Б-димеров и фибриногена. Высокий риск непрерывного рецидивирования болезни был у

пациентов с повышенными уровнями антигена (ОР=1,75 95% ДИ 0,65-4,69) и РА1-1 (ОР=1,45 95% ДИ 0,91-2,31). Ассоциация клинической картины и лабораторных показателей позволила дополнить шкалу оценки активности БШГ этими факторами.

Шкала оценки активности БШГ. Основываясь на взаимосвязи клинических проявлений и лабораторных показателей мы разработали шкалу оценки активности БШГ (см. таб. 5).

Таблица 5. Балльная шкала оценки активности при БШГ.

Критерии Баллы Градация критерия

кожный геморрагический 0 отсутствует

1 единичные высыпания

2 множественные высыпания

3 обильные сливные высыпания

4 высыпания с некрозами

суставной 0 отсутствует

1 артралгии

2 артрит

абдоминальный 0 отсутствует

1 боль/рвота

2 ЖК кровотечение

3 перфорация кишечника

почечный Гематурия (в поле зрения) 0 до 5

1 6-20

2 21-50

3 51-100

4 более 100

5 макро

Протеинурия (мг/кг/еутки) 0 менее 2

1 2-6

2 7-20

3 21-40

4 более 50

Лейкоциты в периферической крови 0 менее 10*10лУ/л

1 от 10 до 20* 10л9/л

2 более гОМО^/л

СОЭ 0 менее 20 мм/час

1 от 20 до 50 мм/час

2 более 50 мм/час

Фибриноген 0 менее 4.0 г/л

1 более 4,0 г/л

0 менее 1,4 нг/мл

1 более 1,4 нг/мл

Р-димеры 0 менее 250 нг/мл

I более 250 нг/мл

Общая активность БШГ определяется путем суммирования значений баллов, отражающих проявления каждого признака. Максимальное количество баллов у наших пациентов составляло 24.

Использование данной таблицы дает возможность объективно оценивать степень активности БШГ в динамике.

Критерии риска развития нефрита при БШГ. На основании определенных ранее предикторов, были разработаны балльные критерии риска развития нефрита (см. таб. 6).

Таблица 6. Критерии риска развития нефрита у детей с БШГ.

Критерии БШГ Баллы

Возраст До 12 лет 1

Старше 12 лет 0

Наличие АС АС есть 1

АС нет 0

Тяжесть АС Боль/рвота 1

Кровотечение 2

Перфорация 3

СОЭ До 20 мм/час 0

Более 20 мм/час 1

Более 50 мм/ч ас 2

Лейкоциты в периферической крови До 10*10"9/л 0

От 10 до20*10л9/л 1

Более 20*10л9/л 2

Фибриноген До 4,0 г/л 0

Более 4,0 г/л 1

vWF:Ag От 0,5 до 1,4 нг/мл 0

Более 1,4 нг/мл 1

D-димер До 250 нг/мл 0

Более 250 нг/мл 1

На основании таблицы 5 мы провели балльную оценку наличия прогностически неблагоприятных факторов (см. рис. 2).

Обнаружено, что у 85,7% детей без нефрита суммарная балльная оценка наличия неблагоприятных прогностических признаков в дебюте БШГ составляла от «О» до «4», в то время как у 85,0% детей, у которых в последующем манифестировали признаки нефрита, балльная оценка составляла «б» и более. Дети, набравшие «5» баллов в равной степени имели риск как присоединения почечного синдрома, так и его отсутствия в дальнейшем.

Рисунок 2. Частота неблагоприятных прогностических признаков у больных БШГ с нефритом и без поражения почек.

"О" "1" "2" "З" "4" "5" "6" "7" "8'

Количество баллов

« доля детей без нефрита доля детей с нефритом

Таким образом, на основании предложенных критериев можно уже в дебюте БШГ определить риск развития нефрита, который является высоким у детей при сумме баллов, составляющей «6» и более.

Результаты исследования полиморфизмов генов свертывания крови. У детей со смешанной формой БШГ полиморфизмы генов свертывания крови встречаются в чаще, чем в популяции (см. таб. 7), что свидетельствует о значении тромбофилии.

Таблица 7. Встречаемость полиморфизмов генов свертывания крови при БШГ и в общей популяции.__

Название гена Встречаемость в популяции (%) Встречаемость у детей с БШГ (%) (п=8)

Гомозигота/гетерозигота Гомозигота/гетерозигота

F VII сумм. 10-20 % 50 %*

F XII сумм. 20 % 62,5 %•

F XIII сумм. 20 % 50 %*

F G В beta сумм. 5-10 % 50 %*

GP IBA сумм. 20-30 % 37,5 %*

ITGA2 (GPIA) сумм. 5-7 % 50 %»

ITGB3 (GPIIIa) сумм. 10-25 % 0%

MTHFR 10-15 %/40% 50 %*/12,5 %

MTR сумм. 5-15 % 50 %*

MTRR 15-20 %/40-50 % 37,5 %/62,5 %*

PAI-] 5-8 %/50 % 37,5 %/50 %*

*Выше, чем в популяции

Наличие двух или трех мутаций в генах, регулирующих активность ферментов фолатного цикла (MTHFR, MTR, MTRR) сопряжено с развитием нефрита (в 100,0% случаев) и тяжелыми проявлениями АС (в 66,6% случаев).

Суммарное количество различных мутаций у каждого пациента с БШГ составило от 4 до 8. Ассоциации суммарного количества полиморфизмов генов свертывания крови с клинико-лабораторными проявлениями БШГ не было обнаружено.

Прогностическое значение терапии в дебюте БШГ. НФГ в дебюте заболевания получали 103 ребенка, суточная доза препарата составляла от 100 до 700ед/кг/суткн (244,9±129,3ед/кг/сутки) подкожно. В качестве антиагреганта больные получали дипиридамол в дозе 3-8мг/кг/сутки в течение 2-8 недель.

Таблица 8. Сроки купирования клинических синдромов БШГ в

зависимости от получаемой терапии.

Форма БШГ Синдромы Характер терапии Р

не получали (п-18) (1) Дипиридамол (п=22) (2) Дипиридамол+НФГ (п=38) (3)

Сроки купирования, М±ш дни

Кожная/ кожно-суставная форма кожный геморрагический синдром 16,9±5,6 10,4±3,8 8,0±2,б р1,2>0,05 р2,3<0,05 р1,3<0,05

суставной синдром (артралгии) 9,0±2,1 5,7±1,1 5,2±1,5 р1,2<0,05 р2,3>0,05 р!,3<0,05

Смешанная форма аодоминальныи синдром (боли) 10,5±2,9 5,1±2,4 р2,3<0,05

Комплексная терапия прямыми НФГ и дипиридамолом в дебюте заболевания способствует более быстрому купированию кожного геморрагического синдрома (1б,9±5,б ух 8,0±2,б дней, р<0,05), суставного синдрома (9,0±2,1 ув 5,2±1,5 дней, р<0,05) и абдоминального синдрома (10,5±2,9 ув 5,1 ±2,4 дней, р<0,05).

ГК получали 99 из 167 (52,3%) наших пациентов в дебюте БШГ, суточные дозы варьировали от 0,3 до 3,0мг/кг/сутки (1,3±0,5мг/кг/сут). С учетом данных об ассоциации АС с риском развития нефрита при БШГ для последующего анализа больные были разделены на две группы (см. таб. 9).

Таблица 9. Частота развития нефрита у больных с БШГ, получавших и не получавших ГК в дебюте заболевания.

Название признака Частота развития нефрита у пациентов без АС, абс.ч. Mim % (п=68) Частота развития нефрита у пациентов с АС, абс.ч. М±т % (п=79)

У получавших ГК (п=20) У неполучавших ГК (п=48) У получавших ГК (п=33) У неполучавших ГК (п=46)

Нефрит(+) 3 (15,0±8,2%) 9(18,8±5,6%) 13(39,4±8,5Уо) 32 (69,6±6,8%)

Р р>0,05 р<0,05

Критерий х2 Коэффициент Пирсона 0,137 0,045 сила связи несущественная 7,135 0,288 сила связи средняя

Частота развития нефрита у больных с кожным и кожно-суставным синдромами была практически одинаковой у получавших и не получавших ГК и составила соответственно 15,0% и 18,8%. У детей с БШГ при наличии АС нефрит при отсутствии лечения в дебюте БШГ развивался в 1,7 раз чаще (69,6%), чем у детей, получавших ГК (39,4%). Таким образом, относительный риск развития нефрита у детей с абдоминальным синдромом, получавших ГК, был 2 раза ниже, ч^у остальных (ОР=0,56; 95% ДИ 0,36-0,90).

С учетом преобладания среди больных БШГ пациентов с умеренными изменениями в анализах мочи при отсутствии экстраренальных проявлений показания к применению ГК у этого контингента больных, на наш взгляд, следует определять с учетом тяжести АС.

ВЫВОДЫ

1. Течение и исходы БШГ у детей существенно варьируют. Доля пациентов с неблагоприятным течением заболевания среди госпитализированных в стационар составляет до 58,1%, что обусловлено развитием нефрита (у 79,4% из них) и/или непрерывным рецидивированием кожного геморрагического синдрома (у 20,6% из них).

2. В активном периоде у большинства детей с БШГ отмечается повышение активности и уровня антигена у\\Ф (74,5%), коррелирующее с активностью нефрита (г=0,32) и общей активностью заболевания (г=0,42); у трети больных (33,3%) отмечается повышение уровня Д-димеров и РКФМ, свидетельствующее об активации

свертывания крови. Характерной особенностью пациентов с БШГ является стойкое нарушение фибринолиза как в активном периоде (снижение уровня tPA у 75,5% и повышение уровня PAI-1 у 44,9%), так и в периоде ремиссии (снижение уровня tPA у 92,3% и повышение уровня PAI-1 у 47,8%).

3. Разработанная в результате исследования шкапа активности БШГ, основанная на балльной оценке клинических симптомов заболевания и лабораторных показателей и достоверно отражающая их взаимосвязь, отличается внутренней согласованностью, воспроизводимостью, позволяет объективно оценивать динамику состояния пациентов.

4. Предикторами развития нефрита при БШГ у детей является возраст ребенка младше 12 лет (ОР=1,76), наличие (ОР=3,23) и тяжесть АС (ОР=2,49), повышенные уровни лейкоцитов (ОР=1,75-2,80), СОЭ (ОР=2,16-2,50), фибриногена (ОР=1,79), антигена vWF (ОР=2,66) и D-димеров (ОР=5,68); предикторами непрерывного рецидивироваиия заболевания следует считать повышенный уровень PAI-1 (ОР=1,45) и антигена vWF (ОР=1,75) в дебюте заболевания, а также высокий титр ACJIO, свидетельствующий о роли стрептококковой инфекции.

5. У всех детей со смешанной формой БШГ выявлено носительство от 4 до 8 полиморфизмов генов свертывания крови в различных комбинациях, свидетельствующее о наличии мультигенной тромбофилии. Носительство двух или трех мутаций в генах, регулирующих активность ферментов фолатпого цикла (MTHFR, MTR, MTRR) сопряжено с наличием нефрита (100.0%) и АС с желудочно-кишечным кровотечением (66.6%).

6. Раннее (в течение первых 30 дней от начала заболевания) назначение ГК ассоциировано с достоверно меньшей частотой (39,4% vs 69,6%) манифестации нефрита у пациентов с абдоминальным синдромом (ОР=0.56) и не предотвращает рецидивов у больных с кожной и кожно-суставной формами болезни (ОР=0,85).

7. Комплексная терапия прямыми антикоагулянтами (НФГ) и антиагрегантами (дипиридамолом) в дебюте заболевания способствует более быстрому купированию кожного геморрагического синдрома (16,9±5,6 vs 8,0±2,6 дней, р<0,05), суставного синдрома (9,0±2,1 vs 5,2±1,5 дней, р<0,05) и абдоминального синдрома (10,5±2,9 vs 5,1 ±2,4 дней, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения БШГ необходимо проводить углубленное исследование гемостаза пациентов с целыо уточнения характера и степени выраженности имеющихся нарушений и определения подходов к их коррекции.

2. Для объективной оценки динамики состояния пациентов на фоне проводимой терапии рекомендуется использование шкалы активности БШГ у детей.

3. Оценка прогноза с определением возможности развития нефрита или непрерывно рецидивирующего течения БШГ позволяет выделять группы пациентов высокого риска, нуждающихся в длительном динамическом наблюдении и персонифицированной терапии.

4. Всем детям с тяжелым течением БШГ следует проводить генетическое обследование для выявления наследственной тромбофилии и определения показаний к проведению антитромботической терапии и профилактики.

5. Применение ГК в дебюте заболевания для профилактики нефрита при кожной и кожно-суставной форме заболевания нецелесообразно, а при наличии АС определяется его проявлениями.

6. Пациентам с БШГ показана комплексная терапия прямыми антикоагулянтами (НФГ) и антиагрегантами (дипиридамолом), которая патогенетически обоснована и позволяет более быстро купировать кожный геморрагический, суставной и абдоминальный синдромы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кудряшова М.А., Подчерняева Н.С., Фролкова Е В. Прогностически неблагоприятные факторы при болезни ШенлеГша-Геноха у детей // Сборник тезисов VII Ежегодной научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному». -22-23 ноября 2012 г., Москва. С. 31-32.

2. Фролкова Е.В., Подчерняева Н.С., Кудряшова М.А., Виноградова О.И. Поражение почек при болезни ШенлеГша-Геноха у детей // Сборник тезисов VII Ежегодной научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному». -22-23 ноября 2012 г., Москва. С. 69-70.

3. Кудряшова М.Л., Фролкова Е В. Факторы, влияющие на неблагоприятный прогноз при пурпуре Шенлейна-Геноха у детей // Сборник тезисов XX национального конгресса «Человек и лекарство». — 15-19 апреля 2013г., Москва. С. 87-88.

4. Павлова М.С., Шпитонкова О.В., Подчерняева Н.С., Кудряшова М.Л., Серова А.Г. Маркеры дисфункции эндотелия у детей с системной красной волчанкой // Сборник тезисов XX национального конгресса «Человек и лекарство». — 15-19 апреля 2013г., Москва. С. 124.

5. Шпитонкова О.В., Подчерняева П.С., Павлова М.С., Кудряшова М.А. Полиморфизм генов ингибитора активатора плазмииогена (РА1-1) и цитохрома С450 у детей с системной красной волчанкой // Сборник тезисов XX национального конгресса «Человек и лекарство». — 15-19 апреля 2013г., Москва. С. 197-198.

6. Кудряшова М.Л., Подчерняева Н.С., Фролкова Е.В. Значение показателей антигена фактора фон Виллебранда и Д-димера для оценки активности болезни Шенлейна-Геноха у детей // Сборгнгк тезисов XXI нацггонатьного конгресса «Человек и лекарство». — 7-11 апреля 2014г., Москва. С. 66-67.

7. Подчерняева 11.С., Бояджян М.Б., Кудряшова М.А., Фролкова Е.В., Павлова П.В., Чугунова О.Л. Опыт лечения стероидорезистентного варианта нефрита Шенлейна-Геноха у ребенка (клиническое наблюдение)// Доктор.ру. -2014,-№2 (90) —С.52-56.

8. Подчерняева Н.С., Кудряшова М.А., Фролкова Е.В., Короткова Е.А. Снижает ли ранняя терапия глюкюкортикоидами риск развития нефрита при болезни Шенлейна-Геноха у детей? //Доктор.ру.-2014,-№11 (99)-С.31-35.

9. Подчерняева Н.С., Кудряшова М.А., Дашкова Н.Г., Фролкова Е.В. Предикторы развития нефрита при болезни Шенлейна-Геноха у детей. // Лечснне и профилактика. — 2015. -№1 (13) —С.5-10.

Список сокращений:

РА1-1 — ингибитор активатора плазмииогена 1РА - тканевой активатор плазмииогена МТНРР. — метилентетрагидрофолатредуктаза ХПП — хроническая почечная недостаточность НФГ — пефракционнрованный гепарин ПЦР- полимеразггая цепная реакция ЦМВ - цитомегаловирус ЭБВ — Эпштейн-Барр вирус ПДРФ — полиморфизм длин рестрикционных фрагментов РКФМ — растворимые комплексы фибрин-мономера

MTR — метиошшсинтаза vWF - фактор фон Виллебранда MTRR - метионнпсинтазаредуктаза АСЛО — антистрептолизии ГК - глюкокортикоиды ИФА - иммуноферментньгй анализ ВПГ — вирус простого герпеса АС — абдоминальный синдром

Подписано в печать 26.06.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 8955-6-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39