Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние гемостаза у детей с нефритом Шенлейн-Геноха

РГ 6 од

2 9 ЛЕН щ?

на правах рукописи

МУР'ГАЗИНА ШОЛПАН БАГИТЖАНОВНА

СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА У ДЕТЕЙ С НЕФРИТОМ ШЕНЛЕЙН-ГЕНОХА

Специальность 14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АЛ МАТЫ - 1997

Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Казахского Государственного медицинского Университета им. С.Д.Асфендиярова (ректор - доктор медицинских наук, профессор Т.А.Муминов)

Научные руководители;

доктор медицинских наук, академик АПМ, профессор А.Б.Канатбаева кандидат медицинских наук, С.А.Диканбаева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К.О. Омарова доктор медицинских наук, профессор К.В. Рахимова

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт педиатрии Российской Академии медицинских наук.

Защита состоится « « декабря 1997г. в часов на заседании Диссертационного Совета Д. 09.10.01 ■ при Научном центре педиатрии и детской хириургии РК по адресу: 480090 г.Алматы, пр.Аль-Фараби, 146.

С диссертацией можно «знакомиться в библиотеке Научного центра педиатрии и детской хирургии РК.

Автореферат разослан « « ноября 1997г.

Ученый секретарь

специализированного совета,

доктор медицинских наук, I

профессор —Ш.Н.Хусаинова

Актуальность проблемы. Геморрагический васкулит (ГВ) относится к группе системных васкулитов с иммунокомплексным поражением мелких сосудов и капилляров. ГВ чаще болеют дети в возрасте от 2 до 11 лет (А.В.Папаян, 1982, А.А.Ильин, 1984, А.Б.Канатбаева, С.А.Диканбаева 1997). Почти в половине случаев ГВ ведет к поражению почек, как органа с наиболее развитой сосудистой системой. По данным И.Е.Тареевой (1987) каждый 10-й нефрологический больной -это больной нефритом Шенлейн-Геноха. В последние годы в различных регионах мира отмечается учащение случаев ГВ и связанного с ним нефрита (А.А.Ильин, 1984, А.М.Лившиц, М.И.Даулетбакова, 1990, А.Б.Канатбаева, Г.С.Утебалиева, 1992, С.А.Диканбаева, 1997). В связи с тем, что ГВ чаще болеют дети, изучение нефрита, особенно его ранних проявлений, актуально т» детском возрасте. Однако, механизмы поражения почек при ГВ до настоящего времени недостаточно изучены (З.Б.Кегебаева, 1990, Е.Л.Панченко, 1996). Ответной реакцией на повреждающее действие иммунных комплексов является гиперкоагуляция и тромбиногенез, которые способствуют повышению проницаемости сосудов с развитием распространенного микротромбоваскулита с поражением всех органов и систем. К настоящему времени доказана роль нарушений в сисиеме гемостаза и фибринолиза в развитии и прогрессировали первичного гломерулонефрита (С.М.Мустафина, 1980, Г.В.Андреенко в соав., 1981, А.Б.Канатбаева, 1982,1989, А.В.Папаян, 1995).Можно предположить, что система гемокоагуляции являегся важным звеном не только в развитии ГВ , но и связанного с ним нефрита. По-видимому, повреждение почек при ГВ ведет за собой не просто механическое увеличение числа пораженных сосудов, оно создает качественно новое состояние, обусловленное особенностями почечной ткани. Имеются лишь единичные сообщения об изучении некоторых показателей гемостаза при поражении почек у больных ГВ, недостаточно уделено внимания тромбоцитарному звену гемостаза. Недостаточная изученность роли нарушений

гемостаза при поражении почек у больных ГВ явилась предпосылкой для проведения настоящих исследований.

Цель работы: изучение состояния свертывающей системы крови, тромбоцитарного звена, фибринолиза крови и мочи у детей с нефритом Шенлейн-Гсноха в зависимости от клииических форм, течения и исхода заболевания для выработки коагулологических критериев хронизации и прогрессирования нефрита Шенлейн-Геноха у детей. Задачи исследования:

1. Изучить показатели гемокоагуляции у детей с ГВ с почечным поражением и без него в различные стадии заболевания.

2. Изучить показатели гемокоагуляции, тромбоцитарного звена и фибринолитической активности крови и мочи у детей с нефритом Шенлейн-Геноха в зависимости от активности процесса, клинического синдрома н исхода заболевания.

3. Определить коагулологические прогностические критерии хронизации и прогрессирования нефрита Шенлейн-Геноха у детей.

4. Изучить влияние различных методов терапии на гемостаз и фибринолиз у детей с нефритом Шенлейн-Геноха.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение всех звеньев системы гемостаза у детей с геморрагическим васкулитом с почечным поражением в зависимости от клинических форм, течения и исхода нефрита.

Показано, что в развитии и прогрессировании нефрита Шенлейн-Геноха шракуг важную патогенетическую роль гиперкоагуляция, повышение агрегации тромбоцитов и депрессия фибринолиза.

Доказано участие вшаминК-зависимых факторов свертывания крови в пшеркоагуляции и тромбнногенезе. Установлено прогностическое значение в плане хронизации и прогрессирования нефрита Шенлейн-Геноха повышенного

содержания факторов ' протромбинового комплекса и XIII-фибринстабилизирукнцего фактора.

Установлено, что выраженный гиперагрегационный синдром у детей с нефритом Шенлейн-Геноха обусловлен глубокими повреждениями в стенке сосудов и является маркером степени эндотелиальных нарушений.

Установлено, достоверное угнетение фибринолитической активности крови и локального фибринолиза с длительным его сохранением при нефрите Шенлейн-Геноха. На основании динамических исследований показателей различных звеньев гемостаза обоснована необходимость длительной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии у больных нефритом Шенлейн-Геноха.

Практическая ценность работы:

Установлены характерные для различных стадий нефрита Шенлейн-Геноха гемокоагуляционные, фибринолитические и тромбоцитарные изменения для диагностики внутрисосудистого свертывания крови.

Показана информативность исследования агрегационной способности тромбоцитов на индукторы -АДФ и коллаген, определение концентрации РФМК, ПДФ в плазме и определение активности факторов протромбинового комплекса, показателя ХПа-зависимого фибринолиза и фибринолитической активности мочи для определения тяжести и прогнозирования исхода почечного поражения при ГВ.

Динамическое исследование показателей гемостаза целесообразно для оценки эффективности терапии. Показана необходимость длительного применения антикоагулянтной и антиагрегантной терапии при нефрите Шенлейн-Геноха.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Вовлечение почек в патологический процесс при геморрагическом васкулнте сопровождается более глубокими изменениями в плазменном, клеточном.

противосвертывающем звеньях гемостаза, выраженность которых зависит от тяжести нефрита.

2. Длительное сохранение и выраженность изменений гемостаза свидетельствует о хронизации и прогрессированни нефрита. Прогностическое значение имеют повышение активности факторов протромбинового комплекса, РФМК, повышение агрегации тромбоцитов на коллаген и депрессия фибринолиза.

3. При поражении почек, связанном с геморрагическим васкулитом показана длительная антикоагулянтная и антиагрегантная терапия на фоне и после иммуносупрессивной терапии.

Внедрения: Результаты исследования внедрены в нефрологическом отделении РДКБ «Аксай» и гематологическом' отделении городской клинической больницы №7 г.Алматы. Полученные сведения о состоянии гемостаза при нефрите Шенлейн-Геноха используются в программе обучения студентов в Казахском Государственном медицинском Университете. Получена приоритетная справка по теме «Лечение нефрита Шенлейн-Геноха у детей» (№ гос.регистрации 970116.1 от 07.фев. 1997г.).

Апробация работы' Результаты работы обсуждались на врачебных конференциях в РДКБ «Аксай» (1995, 1996), на III нефрологическом семинаре в г.Санкт-Петербург (1995), I конгрессе педиатров-нефролов в г.Санкт-Пстербурге (1996), на Всероссийской конференции нефрологов «Проблемы детской нефрологии» в г.Москве (1997).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследовшшя, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована ... таблицами, рисунками. Библиографический указатель включает ... источников, из них ... на русском и... иностранном языках.

' Содержанке работы. Материалы н методы. Обследовано 149 детей в возрасте от 3 до 15 лет с геморрагическим васкулитом без поражения почек (62) и с поражением (87). Из них девочек было 71, мальчиков-78. При клинической характеристике нефрита Шенлейн-Геноха (термин международный) выделили клинические синдромы, выявляемые в дебюте и при дальнейшем течении болезни, используемые нами как рабочая классификация (А.Б.Канатбаева, С.А.Диканбаева, 1997). Исследования проводили а острый период нефрита Шенлейн-Геноха и в период хронизации (после 2 лет). Для сравнительного исследования показателей гемостаза в зависимости от исхода мы выделели группы больных с полной ремиссией, частичной ремиссией и с признаками прогрессирования нефрита (А.Б.Канатбаева, С.А.Диканбаева, 1997).

В комплекс исследований входили: общий анализ крови, определение в сыворотке крови уровня мочевины, остаточного азота, креатинина, холестерина, концентрации общего белка, белковых фракций. Исследовали протеинурик», экскрецию форменных элементов в суточной моче. Проводилась оценка канальцевых функций по осмотическому концентрированию (проба Зимницкого, при необходимости -проба на сухоедение), клубочковой фильтрации - по клиренсу эндогенного креатинина. Проводилось эхографическое исследование почек и других органов.

Для оценки состояния системы гемостаза проводили: исследование общекоагуляционного статуса, которое включало в себя определение аутокоагуляционного теста, каолинового времени, факторов протромбинового комплекса, тромбинового времени, активности ХШ фактора, концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов, продуктов деградации фибрин/фибриногена в плазме; показатели сосуднсто-тромбоиитарного звена системы гемостаза - подсчет количества тромбоцитов, исследование га спонтанной и индуцированной агрегационной способности с такими

б

индукторами, как АДФ и коллаген; фибринолитической активности крови (ХИа-зависимый фибринолиз, лизис эуглобулиновой фракции) и локального фибринолиза (с определением ПДФ в моче, активности фермента -урокиназы и ее ингибиторов). Исследование системы гемокоагуляции проводили в активный период ГВ и нефрита Шенлейн-Геноха до назначения антикоагулянтной и дезагрегшптюй терапии, а также в динамике.

Клиническая часть работы выполнена на базе нефрологического отделения РДКБ «Аксай», детского гематологического отделения ГКБ №7, отделения патологии детей старшего возраста ОДКБ г. Алматы.

Исследования системы гемостаза проведены в лаборатории гемостаза, на базе ГКБ №7 г.Алматы, клинической лаборатории РДКБ «Аксай» с 19941997гг.

Результаты исследования и их обсуждение.

Согласно полученным нами данным для больных активной формой ГВ без поражения почек было характерно достоверное снижение аугокоагуляционного теста (АКТ, 89,5+1,9%, при норме 99,5+0,9%, р<0,001), повышенное образование РФМК (8,9+0,4 мг/%, при норме 3,17+0,45 мг/%, р<0,001) и ПДФ крбви (3,5+0,2 мг/%, при норме 2,9+0,2 мг/%, р<0,001), увеличение количества тромбоцитов (320,3+12,Зх10*9/л, р<0,001), достоверное повышение их агрегации с АДФ (48,2+1,1%, р<0,001, рис.1). У детей с ГВ в активную стадию заболевания мы не нашли выраженной агрегации тромбоцитов при внесении индуктора -коллагена. Сравнительный анализ фибринолитической активности крови и мочи у детей с ГВ без поражения почек в активную стадию заболевания при сравнении с показателями у здоровых детей выявил достоверное увеличение ХНа-зависимого фибринолиза (14,7+!,4мин., р<0,001), угнетение локального фибринолиза (50,6+1,9 мм2, р<0,001) во всех разведениях, уменьшение содержания в моче ингибиторов урокшшзы (р<0,001), свидетельствующая об утаении фибринолитической

активности крови (ФАК) й мочи. Степень гиперкоагуляции и повышенного тромбиногенеза зависят от тяжести ГВ. Так, наиболее выраженные изменения имели место при присоединении абдоминального синдрома и характеризовались уменьшением АКТ (91,4+2,01%, р<0,001), укорочением каолинового времени (КВ, 116,7+2,8 сек.),повышением активности факторов протромбинового комплекса (91,5+1,5%, р<0,001), гиперфибриногенемией (2,9+0,2 г/л, при норме 2,5+0,004, р<0,02), увеличением концентрации РФМК (9,0+0,5 мг/%, р<0,001), ПДФ крови (3,6+0,3 мгЛ/о, р<0,02). Эти показатели имеют достоверные отличия не только от нормы, но и с группой детей с кожной и кожно-сустапной формами ГВ.

Анализ показателен клеточного звена системы гемостаза у детей с ГВ в активную стадию заболевания в зависимости от формы выявил достоверное увеличение индекса обратимой спонтанной агрегации тромбоцитов (ИОСАТ, р<0,05) в группе детей с присоединением абдоминального поражения, что свидетельствует о тяжести иммунокомнлексного процесса. Активная стадия ГВ при сравнительном анализе показателей между различными формами ГВ выявил достоверное увеличение ПДФ в моче (р<0,01) у детей с присоединением абдоминального синдрома и угнетением локального фибринолиза в этой же группе, что свидетельствует о тяжести процесса.

В период развития ремиссии ГВ без почечного синдрома некоторые признаки гиперкоагуляции, (АКТ, КВ, тромбиновое время, концентрация фибриногена и РФМК) сохранялись. Однако, показатели протромбинового комплекса (87,6+1,1%) и ПДФ крови (2,9+0,2 мг/%) нормализовались.

В период клинической ремиссии ГВ отмечено достоверное снижение количества тромбоцитов (287,6+14,4х10*9/л, р<0,05), ИОСАТ (9,3+1,3%, р<0,001), ИАТ (9,1+1,0%, р<0,001) и снижение агрегации на АДФ (44,3+1,37%, р<0,02) по сравнению с таковыми показателями у детей с ГВ в активную фазу

заболевания; что говорит о нормализации сосудисто-тромбоци гарного звена гемостаза но мере стихания воспалительного процесса (рис.2).

Анализ характеристик показателей системы гемокоагуляции у больных с вовлечением в патологический процесс почек (рис.!) выявил статистически достоверные изменения по сравнению со здоровыми детьми: при наличии транзигорного мочевого синдрома по данным общих коагулогичсских гестов не отличались от группы больных с ГВ без поражения почек. В этом случае также характерно укорочение АКТ (91,1±4,7%, р<0,05), KB (110,2+4,9 сек., р<0,05). Увеличение протромбииового комплекса (95,8+1,5%, р<0,001) было более выражено по сравнению с ГВ без почечного синдрома (р<0,05). В отличие от активной стадии ГВ при трагаиторном мочевом синдроме отмечается повышение концентрации фибриногена "(3,1+0,2 г/л, р<0,001), РФМК (9,8+1,1 мг/%, р<0,001), ПДФ (3,5+0,2 мг/%, р<0,05) в крови были также повышены. Признаки гиперкоагуляции и повышенного тромбшюгенеза имели место в активную стадию нефрита Шенлейн-Геноха. Зги показатели не отличались от таковых в группах с ГВ без поражения почек и транзиторным мочевым синдромом, но имели достоверные отличия от нормы.

В тромбоцита^ном звене гемостаза выявлено следующее: при транчиторном мочевом синдроме достоверное увеличение содержания активированных форм тромбоцитов (13,0+2,0%, р<0,05), увеличение агрегации на АДФ (45,0+2,1%, р<0,001) и удлинение латентного периода на коллаген (271,0+7,0 сек., р<0,001), что свидетельствует о гииерагрегационном синдроме, и в свою очередь, о поверхностных изменениях эндотелия сосудов. При нефрите Шенлейн-Геноха отмечены более выраженные изменения тромбоцитарного звена системы гемостаза: достоверное увеличение количества тромбоцитов (р<0,01), которое коррелировало с тяжестью процесса (L.G.Evans-Jones, 1990), их гипершрегация, как спонтанной, так и индуцированной, что свидетельствует о вовлечении в процесс как сосудистого, так и клеточного звена системы

Активная стадия

рис. 1 Показатели гемокоагуляции у детей с различными формами ГВ

Ремиссия

рис.2 Показатели гемокоагуляции у детей с различными формами ГВ в динамике

гемостаза с тяжелым повреждением стенки сосудов, о чем свидетельствует снижение агрегации тромбоцитов на коллаген (170,6+10,9 сек., при норме 204,3+6,5 сек., р<0,02). В активную стадию заболевания достоверные изменения выявлены между ГВ без почечного поражения , транзигорным мочевым синдромом и нефритом Шенлейн-Геноха по таким параметрам как ИОСАТ (р<0,01), АДФ (р<0,001) и коллаген (р<0,001) при нефрите Шенлейн-Геноха, что показывает более стойкие гиперагрегационные изменения.

При сравнительном анализе групп больных с ГВ без почечного поражения, транзиторного мочевого синдрома и нефрита Шенлейн-Геноха в активную стадию по сравнению с контрольной группой выявлена достоверная депрессия фибринолитической активности крови, увеличение концентрации Г1ДФ в моче, угнетение локального фибринолиза в обеих группах, уменьшение содержания ингибиторов урокиназы достоверно выявлено при транзиторном мочевом синдроме . При присоединении почечного поражения -нефрита, отмечено достоверное увеличение концентрации ПДФ в моче по сравнению с транзиториым мочевым синдромом и ГВ без почечного поражения в актив!гую стадию, более выраженное угнетение. локального фибринолиза. Наличие повышенных продуктов деградации фибриногена в моче, депрессия фибринолитической активности крови и мочи являются доказательством участия внутриклубочкового локального свертывания крови в генезе нефрита Шенлейн-Геноха.

В отличие от ремиссии ГВ и обратного развития транзиторного мочевого синдрома при нефрите Шенлейн-Геноха даже в период полной клинической ремиссии по сравнению с этими группами сохраняется более выраженное укорочение АКТ (93,9+4,4%), увеличение ПК (96,6+1,8%,р<0,05), удлинение ТВ (9,1+0,3 сек., р<0,05), увеличение концентрации фибриногена (2,8+0,2 г/л, р<0.05). При этом отмечено удлинение КВ (125,2+9,1 сек., р<0,05), снижение концентрации РФМК (4,8+0,1 мг/%, р<0,01) при нормальном содержании ПДФ

(2,9+0,3 мг/%). Это указывает на более стойкие гинеркоагуляционные изменения при нефрите Шенлейн-Геноха по сравнению с ГВ без почечного поражения и транзитррнъш мочевым синдромом. У детей с трагаиторным мочевым синдромом п период обратного развития отмечено достоверное уменьшение ИОСАТ (6,5+2,9% р<0,001) и удлинение времени реакции рецепторов на коллаген (304,3+8,9 сек., р<0,001), что вероятно, связано с проводимой дезагрегантной терапией. Нефрит Шенлейн-Геноха в период ремиссии характеризуется стойким тромбоцигозом (312,6+12,2х10*9/л, р<0,02), увеличением в крови активированных форм тромбоцитов (15,2+2,3%, р<0,01), повышением агрегации пластинок на АДФ (51,7+2,8%, р<0,001) и удлинением латентного периода на индуктор- коллаген (372,4+34,2х10*9/л, р<0,05), что вероятно, связано с проводимой патогенетической терапией.

В период ремиссии транзиторного мочевого синдрома и нефрита Шенлейн-Геноха по сравнению со среднестатистическими данными у здоровых детей выявлено сохраняющееся угнетение локального фибринолиза в почках, достоверно высокое содержание ПДФ в моче при нефрите.

Таким образом, при развитии нефрита все изменения в системе гемостаза становятся более выраженными, т.к. почки играют важную роль в образовании и выделении факторов свертывания крови и фибринолиза (Л.З.Баркаган, С.Я.Анмут, 1990). Гиперкоагуляция с активным участием клеточного (тромбоцитарного) звена гемостаза, на фоне депрессии фибринолиза являются вторичным механизмом в генезе нефрита Шенлейн-Геноха . Доказательством этому, по нашим данным, является угнетение локального (в клубочках почек), фибринолиза с повышением концентрации ПДФ в моче, угнетением урокиназной активности мочи.

Наиболее информативными тестами, отражающими »вменения в системе гемостаза, явились: конценграция РФМК, тромбоцитоз, агрегациониая способность пластинок с индукторами -АДФ и коллагеном, индекс активации

1СГЗИМС

IС2Я нефритический синдром

- нефротический синдром с гематурией и арг.гилергекзией

-норме

рис.З Показатели гемокоагуляции у больных с зкстраренальными проявлениями нефрита Шенлейн-Геноха.

г 0,5 г/суг

СИЗ 0,5-1 г/сут

-»-более 3 г/сут норма

тромбоциты

АДФ

ПДФмочи

рис.4 Показатели гемокоагуляции у больных с нефритом Шенлейн-Геноха в зависимости от степени поотеинуоии.

тромбоцитов, каллнкреин-кшшновый фибринолиз, концентрация ПДФ в моче, активность фермента урокиназы.

Мы провели оценку показателей гемостаза при нефрите Шенлейн-Геноха в зависимости от тяжести его течения и исхода. Нами выявлено, что степень выраженности гемокоагуляционных изменений , тромбоцитоз с нарушением агрегационной способности пластинок и депрессия фибриполитической активности крови и мочи зависят от тяжести течения нефрита. Так, экстраренальпые симптомы при нефрите Шенлейн-Геноха (рнс.З) по показателям АКТ (92,0±3,3%), КВ (105,3+4,8 сек.), ПК (96.2+3,4%) значительно изменялись в сторону гиперкоагуляции (рис.4). По сравнению со здоровыми детьми эти показатели достоверно отличимы. Снижение концентрации фибриногена, ПДФ крови (2,7+0,9 мг/%) при нефротическом синдроме с гематурией и артериальной гипертензией по сравнению с изолированным мочевым и нефритическим синдромами, вероятно, связано с локальным повышением в сосудах свертывания крови и отложением фибрина в клубочках и угнетением фибринолиза. При сравнительной характеристике показателей клеточного звена гемостаза между собой выявлено лишь достоверное увеличение активированных форм тромбоцитов (р<0,01) при нефротическом синдроме с гематурией и артериальной гипертензией по сравнению с больными с изолированным мочевым синдромом, что свидетельствует о зависимости гиперагрегационного синдрома от тяжести заболевания. Анализ показателей ФАК и локального фибринолиза при сравнительной характеристике групп между собой показал • более выраженное угнетение фибринолитичсской активности крови и мочи при нефротическом синдроме с гематурией в сочетании с артериальной гипертензией, чем у детей с изолированным мочевым и нефритическим синдромами. При нефротическом синдроме отмечено угнетение активности урокиназы (р<0,02) за счет увеличения содержания

рис.5 Показатели гемокоагуляции в зависимости от исхода нефрита Шенлейн-Геноха.

ингибиторов урокиназы в моче по сравнению с группой детей с изолированным мочевым синдромом.

При сравнительной характеристике состояния системы гемокоагуляцин в зависимости от степени выраженности протеинурии (рис.4) при нефрите Шенлейн-Геноха с изолированным мочевым синдромом мы выявили достоверное повышение активности свертывающей системы крови с повышением концентрации РФМК, тромбоцитозом с повышением их щ регациц при внесении индукторов - АДФ и коллагена в группе детей с прогеинурией более 3 г/сут. Отмечали более выраженное угнетение фибринолитнческой активности крови, резкое увеличение ПДФ в моче, угнетение локального фибринолиза в почках.

Установлено, что прогрессирующее течение нефрита Шенлейн-Геноха имеет достоверное, по сравнению с благоприятным течением, повышение концетрации РФМК (р<0,001), количества тромбоцитов(р<0,001), резко выраженная агрегационная активность с коллагеном, депрессия фибринолитнческой активности крови и мочи с достоверным повышением ингибиторов урокиназы (р<0,01).

При исследовании фибринстабилизирующего фактора у больных геморрагическим васкулитом и нефритом Шенлейн-Гемоха, мы огмегнли значительную тенденцию к его снижению при тяжелом течении васкулша в случаях присоединения абдоминального синдрома ( табл. 1).

Таблица 1.

Содержание XIII- фибринстабилизирующего фактора крови при геморрагическом васкулите и нефрите Шенлейн-Геноха у детей.

Группы детей

Концентрация XIII-фактора (%)

1. Норма 99,4+3,1%

Острый период

2. Г'В без поражения почек, в т.ч.

а) кожно-суставной вариант 91,5+4,3%

б) абдоминальный вариант 73,9+6,9%*

3. Острый нефрит Шенлейн-Геноха 92,8+16,0%

В динамике I

4. Ремиссия геморрагического васкулита 98,4+3,4% 1

5. Ремиссия острого нефрита

Шенлейн-Геноха 100,9+7,7%

6. Хронизация нефрита Шенлейн-Геноха 110,8+4,1%*

*- различия достоверны по сравнению с нормой

В ремиссию нефрита Шенлейн-Геноха и геморрагического васкулита эти показатели нормализовались. Повышение содержания XIII фактора является прогностически неблагоприятным признаком в плане развития хронизации нефрита ( Р-Саэтаяз! е1 а1. 1980). Некоторые авторы ( Н.Рикш е1 а1., 1989), отмечавшие снижение XIII фактора у ряда больных, в т.ч. при геморрагическом васкулите, у больных с острой почечной недостаточностью, связывают его снижение с повышенным катаболизмом белков ( Я.В1апсЫ й а1., 1978) или коагулопатией потребления ( М.Р.Сисшапи е( а!., 1973).

Нами проведена сравнительная характеристика коагулогического статуса больных нефритом Шенлейн-Геноха в зависимости от комбинации антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов.

В активный период заболевания детям назначался гепарин в зависимости от активности процесса и наличия тех или иных синдромов (кожный, суставной, абдоминальный) в дозе 100-400 Ед/кг в сутки в сочетании с курант илом. Курс лечения составил 30-40 дней. Далее к проводимой терапии подключали фснилин, в сочетании с курантилом или треоталом. Необходимо отметить, что

часть детей находилась не только на антнкоагулянтной и антиагреганпшй терапии, но и на иммуносупрессивной терапии.

Сравнительный анализ показателей общекоагуляциониого статуса у больных нефритом Ш-Г (табл.2) с данными у этой же группы детей до и после лечения курантилом +гепарином выявил достоверное (р<0,001) снижение концетфации РФМК и повышение концентрации ПДФ в плазме после лечения.

На фоне лечения фенилином в сочетании с курашилом, • ( продолжающийся курс лечения у одной и той же группы детей) по сравнению с показателями на фоне терапии гепарином и курантилом нами было выявлено достоверное снижение протромбинового индекса (77,3+1,8%, р<0,001). Отмечено также достоверное укорочение тромбинового времени (р< 0,01), снижение концентрации фибриногена (р<0,01) и достоверное уменьшение содержания ПДФ в плазме (р<0,001).

Сосудисто-тромбоцитарное звено системы гемостаза (табл.2) реагирует на проводимую патогенетическую терапию следующим образом: при сравнительном анализе показателей на фоне лечения гепарином в сочетании с курантилом отмечается достоверное снижение индекса агрегации тромбоцитов на АДФ (р<0,01) и коллаген (р<0,001), что свидетельствует о положительном действии препаратов на тромбоцитарное звено гемостаза. На фоне лечения непрямыми шггикоагулянтами в сочетании с дезагрегантами сохранялся этот достигнутый эффект. Фибринолитическая активность крови и мочи у больных с

нефритом Ш-Г на фоне различных методов лечения (табл.2) претерпевают лишь

\

незначительные изменения. Длительно сохраняется депрессия ХИа-зависимого фибринолиза и урокиназной активности мочи, что свидетельствует об истощении противосвертывающих механизмов.

Монотерапию курантилом (дипиридомолом) мы назначали, как поддерживающую, детям, у которых была полная клиническая ремиссия нефрита Шеилейн-Геноха. На фоне применения курантила, в сочетании с

Таблица N>2 Показатели гемокоагуляции у больных нефритом Шеилейн-Геноха в зависимости от тактики лечения ( М+т).

Группы детей N8 ПОКАЗАТЕЛИ

ПК(%) РФМК(мг/%) ПДФ кр(мг/%) Тромб ИАТ(%) АДФ(%) Кол(сек) ХИа.(мин) ПДФм(мг/%) ФАМ 1:1(мн2)

До лечения: Нефрит Шеилейн-Геноха П=54 1 95.6+1,3 9,3+0,3 3,5+0,2 327,1+13,^ 16,7+1,7 56,6+1,5 170,6+10,! 15,7+1,2 18,5+0,1 46.5+3,6

После лечения: Курантил+гепарин п=29 11 93,1+1,7 5,6+0,8 5,0+0,5 322,4+20,: 13,2+1,7 48,4+2,2 311,6+34,; 14,7+1,9 16,1+1,2 49,5+5,1

Курантил+фенилин п=5 III 77,3+1,8 5,6+0,1 2.7+0,5 357,5+4,7 11,2+0,6 52+2,2 335+6,3 23,7+6,3 12,8+1,2 53,3i0,5

р 1:11 р I.III р 11:111 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,05 <0,01 <0,01 <0,001 <0,001 - <0,001 -

Здоровые IV 86.1+0.8 3,17+0,45 2,9+0,2 277,2 +9,2 8.5+1.3 38,2+2,0 204,3+6.5 8,04+0,4 8,9+0.73 76,06+5,4

р 11:1V р lll:IV <o,oo'i <0,00i' <0,01 <0.001 <0,001 <0,05 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001

тренталом или без него(исследования проводили через 20-30 дней), при сравнительном анализе с гемокоагуляционными показателями до начала монотерапии выявило достоверное укорочение АКТ(89,4+4,6%, р<0,05), сохранение повышенного содержания РФМК(6,6+1,2 мг/%), что указывает на сохраняющуюся гиперкоагуляцию, несмотря на клиническую ремиссию нефрита. При назначении монотерапии дезагрегантами мы отметили снижение активности факторов протромбинового комплекса (77,3+1,8%), что указывает на состояние гипокоагуляции на фоне терапии. В стадии ремиссии до и после лечения курантилом остается длительное время угнетение местного фибринолнза, которое заслуживает внимания и требует дальнейшего наблюдения. По-видимому, указанные изменения объясняются опережением клинической ремиссии при нефрите Шенлейн-Геноха, после которой необходимо назначение курантила в сочетании с фенилином.

Таким образом, при нефрите Шенлейн-Геноха выявлены изменения со стороны сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза и фибринолнза крови и мочи, для коррекции которых необходима длительная антикоагулянтная и дезагрегантная терапия, в сочетании с иммуниосупрессивной терапией (по показаниям).

Выводы

I. Геморрагический васкулит в активную стадию без поражения почек характеризуется гиперкоагуляцией, повышением агрегационной способности пластинок на АДФ. В период обратного развития геморрагического васкулига сохраняется повышенное содержание РФМК с депрессией ХИа-зависимого фибринолнза и фибринолитической активности мочи. В отличие ог этого развитие нефрита Шенлейн-Геноха сопровождается более выраженными гиперкоагуляционными нарушениями, тромбоцитозом с повышением агрегационной способности пластинок на индуктор - коллаген, с депрессией фибринолитической активности крови и локального фибринолнза.

2и

2. Степень нарушений гемостаза при нефрите Шенлейн-Геноха зависит от тяжести, течения и исхода его. Наибольшая гиперкоагуляция с нарушением тромбоцитарного звена и депрессией фнбринолиза имеет место при нефрите с экстраренальными симптомами и при его прогрессирующем течении.

3. Для поражения почек при геморрагическом васкулите характерно повышение агрегации тромбоцитов на коллаген, указывающее на глубокие повреждения в стенке сосудов. Взаимодействие тромбоцитов с коллагеновыми компонентами поврежденной сосудистой стенки является одним из важных механизмов активации гемостаза и тромбоза.

4. Повышение активности протромбинового комплекса сохраняется в случаях развития нефрита при геморрагическом васкулите и свидетельствует о роли вигамнпК-завлсимых факторов свертывания крови в почечном поражении.

5. Прогностически неблагоприятными признаками в плапе хронизации и нршрессировании нефрита Шенлейн-Геноха являются: повышенная экскреция ПДФ с мочой, угнетение активности урокиназы, повышение активности ХШ-фибринстабилгоирующего фактора, факторов протромбинового комплекса, тромбощтгоз с нарушением их функций.

6. Улучшение показателей гемостаза без полной нормализации иа фоне месячного 4-х недельного лечения гепарина+курантила и последующего 4-х недельного лечения фенилином и курантшюм обосновывает необходимость длительного применения антикоагулянтной и антиагрегшггиой терапии при нефрите Шенлейн-Геноха.

Практические рекомендации:

1. 11аиболее информативными гемокоагуляционными показателями у больных с •• нефритом Шенлейн-Геноха являются: концентрация 1'ФМК , индекс протромбинового комплекса, индекс активации тромбоцитов, индекс индуцированной агрегации тромбоцитов ( АДФ, коллаген), активность ХШ-фибрипстабилизирукмцего фактора, определение ХПа-завнсимого

фнбринолиза, определение концентрации ГТДФ в моче и фибринолптнческой активности мочи.

2. В связи с повышением факторов иротромбинового комплекса и ХШ фактора,, • гиперагрегацией тромбоцитов в случаях хронизации нефрита Шенлейп-Геноха рекомендуется длительное применение аншкоагуляншои и антиагрегантной терапии (3-6 мес. и более).

3. Депрессия фнбринолиза крови, особенно локального, у больных' с клинической ремиссией геморрагического васкулита с почечным поражением и без него не исключает риск рецидива геморрагического васкулита и поражения ночек, что требует диспансерного наблюдения врача-нефролога и назначения фенилина и курашгила в течение 2-3 месяцев.

Синеок печатных работ, опубликованных поземе диссертации;

!. Клинико-лабораторная характеристика капиллярото'ксического нефрита у детей.//Сб.трудов 111 ежегодного нефрологического семинара.-Саикт-Пегербург, 1995.-C.290-291. (соавт: Диканбаева СЛ., Керимбаева Г.П., Утебалиева Г.С.)

2. Состояние гемокоагуляции и фнбринолиза при капиллярогоксическом нефрите у детей.// Сб.трудов IV-.ежегодного нефрологического семинара.-Санкт-Петербург, 1996.-е. 146-147. (соавт: Дпкаябаива С.А., Абеуова Б.А., Полещук C.B., Смирнова Е.С.)

3. Врожденные аномалии мочевой системы при капиллярогоксическом нефрите у детей.//Сб.трудов IV ежегодного нефрологического семинара.-Санкт-

Петербург, 1996.-е. 109. (соавт: Абеуова Б.А., Соколова Э.В., Гараева II.П. и др.)

4. Состояние системы гемостаза при капиллярогоксическом Нефрите у детей.//3дравоох. Казахстана. -1996. -№ 12.-е. 37-39.

5. К вопросу о лечении воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детенУ/1 конгресс педиатров-нефрологов. Тезисы докладов.-Саикт-

Петербург, 1996.-c.279. (соавт: Канатбаева А.Б., Аюбаев A.C., Молдахме-гов М.С.идр.).

6. Состояние i-емокоагуляции, фибринолитической активности крови и мочи у детей с нефритом 111енлейн-Геноха.//Актуальные проблемы клинической

Диканбаева С. А.)

7. Оценка гемокоагуляции при нефрите Шенлейн-Геноха ^ у детей.//Ш Всероссийская конференция "Тромбозы и геморрагии, 'ДВС-синдром. Проблемы лечения.".-Москва, 1997.-С.50-51. (соавт: Диканбаева С.А.)

8. Влияние инхибейса на некоторые проявления нефритов.// Всерос.научно-практическая конференция "Проблемы детской нефрологии".- Москва, 1997,-с.19 (соавторы: Л.Б.Канатбаева, С.А.Диканбаева, Ш.О.Таштенова и др.)

9. Приоритетная справка на изобретешь "Способ лечения нефрита Шенлейн-Геноха у детей". № гос.регистрации 970116. Кот 07.фев. 1997г. (соавторы: А.Б.Каиатбаева, С.А.Диканбаева, П.П.Гараев " /

медицины. Межвузовский с борник.'-Алматы, 1997.-е.306-309. (соавт:

MURTAZINA SHOLPAN BAGITZHANOVNA

The Status of the Hemostatis during the Schenlein-Genoch Nephritis in Children

For the Degree of

The Candidate Medical Science

14.00.09 - Pediatrics

SUMMARY

A complex research of the status of the gemostatis in children with Schenlein-Genoch nephritis was completed. The research covered 149 children aging 3 through 15, 87 of them with kidney lesions. For comparison, 62 children with gemniorragic vasculitis and without kidney lesions and 31 practically healthy children were observed.

It was identified and proved that the hypercoagulation properties, trombocites' increased aggregational abilities and depression of firbrinolitic activities of blood and local fibrinolisis retaining during the period of nephritis' clinical remission are characteristic to the active phase of Schenlein-Genoch nephritis, as compared to the gemorragic vasculitis without the kidney lesions. . ,

Also, the research identified the correlation between the hypercoagular changes and the difficulty of the Shenlein-Genoch nephritis, The coagulologie criteria for the chronisation and progressing of Shenlein-Genoch nephritis were elaborated. They include the increased activities of the protrombinotic complex and XIII-fibrinstablising factor, increase in the aggregational activities of trombocites and depression of the local fibrinolisis with the increased concentration of fibrinogene degradation products in urina.

\

Given the results of the dynamic observation of various stages of gemostatis, the necessity to exercise the long-term anticoagulant and antiaggregant therapy of patients with Schenlein-Genoch nefritis was clarified.

Куртазнна Оолпан Бахыткан^ызи

Шанлейн-Генох нефрит!мен аунрган балалардащ гелостаз жтйесШц жагдайы

Медицина пишидартощ кандидаты гшшыв атагыя аду жолыида

14.00.09 - педиатрия

i

Кандидат» к; диосертацияннц тршршы

Шенлейа-Генох небрит!йен аунрган балаларда гоиостаз rrüecí комплекс^ зерттелгеа. Баргыгы 3-тен 15 касца дейхнг! 149 бала гешррагиялнц васкулогапвн науцастанган Шэнлейя-Генох оуруы бар бала тексер!лгея, овьщ ímíhao В7-1нде буйрек защладалуы болтан, ад 62 -да - бшшагая. Соноден катар дендер! cay 31 бала тексерглген. Геиоррагаялыц васку люте бтгйрек цоснша заи^цдалса пшсркоагуляция, троибоциттер гиперагрегациясы гэне фийринолиз депресстсы теревдейт1н! жаве буд езгер1стерд1ц ремиссия кез!вдо де узвц уацыт сантала тыны анш^талда. Нвфргтт1к клшшкасы негурлнн айнря ötjünce (ícík, гипертензия, вэрдег! пртеишйц аогарпауы), солгурлым гемостаз езгерхстер! яад болады, Дуру соэшшалы TYpÍHe айналса, acipece тез удеп даиыса, чанда про-• тромбин комплекс!, ЛИ - фактор, троыбоциттерд1ц агрегация цабылета, гэрде фибринайц ыдарагая белшектвр! ерекшв кебейед1, фябринолиз твмвидейд!. Геыоотаадыц вр саласындагн взгер!ствр Шенлейн-Генох нефритхиен аунргая балаларга антшюагулянгив-антжагрегаттхк euin узак yajgui апгрйзу керек екеыя нвг!здедх.