Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нарушение тубулоинтерстициальных процессов при нефропатиях у детей и их комплексное лечение

л

с

№

ф

На правах рукописи

Костина Марина Львовна

Нарушение тубулоинтерстициальных процессов при нефропатиях у детей и их комплексное лечение

14.00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^-*---

Саратов - 2008

003447527

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Утц Ирина Александровна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Цыгин Алексей Николаевич доктор медицинских наук, профессор Черненков Юрий Валентинович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 5 » ноября 2008 года в 1300 на заседании диссертационного совета Д 208. 094. 02

при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ В ПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «ff.x., » (~('Л 2008 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Исход многих заболеваний почек - хроническая почечная недостаточность (ХПН), является наиболее трагичным патологическим состоянием, формирующимся уже в детском возрасте Предупреждение неблагоприятного исхода нефропатий у детей является одной из актуальных проблем детской нефрологии, на решение которой направлен поиск механизмов формирования, прогрессирования хронических заболеваний почек и возможностей ренопротекции

Частота тубулоинтерстициальных поражений почек (ТИГТП) у детей в структуре терминальной ХПН составляет 4% - 6% (Земченков А Ю , Томилина H А , 2004, Молчанова Е А , 2004, Игнатова M С , 2005) Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении этих нефропатий, почти у 25% пациентов продолжается их прогрессирование, что приводит к изменению качества жизни Развитие патологического процесса в тубулоинтерстициальной ткани (ТИТ) почек вызывают гетерогенные специфические и неспецифические этиологические факторы Общими гистологическими признаками для ТИПП, независимо от их происхождения, являются лимфоидная или макрофагальная инфильтрация интерстиция с формированием рыхло - или грубоволокнистого склероза, дистрофия и/или атрофия эпителия проксимальных и дистальных канальцев (Jones С L , Eddy А А , 1992, Iturbe В R , Johnson R J , Herrera-Acosta J , 2005, Rossini M , Donnert El, Cheunsuchon В et al, 2005)

Выявление ведущей роли цитокинов в типовых патологических процессах как биологически активных соединений определило целесообразность изучений статуса этих мессенджеров в механизмах повреждения канальцев и интерстиция, в развитии и прогрессировании фибротических процессов в ТИТ Исследования последних лет (Bouts A H , Krediet R Т, Davin J С et al. 2004. Nairn J. Hodge G . Henning P , 2005, Nairn J , Hodge G , Henning P, 2006) доказали ведущую роль в генезе ТИПП молекул межклеточных взаимодействий Повреждение различными этиологическими агентами эпителиоцитов тубулярных клеток как ключевое событие в формировании тубулоинтерстициальных изменений, приводит к изменению их фенотипа (трансдифференциации) Тубулярные клетки приобретают способность экспрессировать основные провоспалительные цитокины, хемокины и факторы роста, которые выступают в качестве локальных медиаторов, образованных непосредственно в ренальной ТИТ (Eddy А А , 2000, Chion Y -Y, Shien С -С , Cheng H -L , Tang M -J, 2005, Mak R H, Kuo H -Ju, 2006) Следовательно, дисбаланс равновесия про- и противовоспалительной системы цитокинов, про- и антифиброгенных молекул определяют выраженность воспалительных и пролиферативных процессов в почечной ткани, что позволяет рассматривать их в качестве маркёров дисфункции регуляторных механизмов локального иммунного ответа организма (Иванова СМ и др , 2004)

Однако, несмотря на многочисленные исследования, в литературе нет единого подхода к трактовке структуры тубулоинтерстициальных нефропатий Отсутствуют данные о сравнительной клинико-лабораторной оценки отдельных видов ТИПП, патогенетической роли взаимосвязи нарушений тубулярных функций и изменений концентраций цитокинов сыворотки крови и мочи у пациентов с разными формами ТИПП Актуальной остаётся задача разработки новых патогенетически обоснованных методов комплексного лечения тубулоинтерстициальных нефропатий у детей, направленных на предотвращение их прогрессирования и развитие ХПН

Цель исследования

Разработать новый метод комплексного лечения тубулоинтерстициальных поражений почек у детей с учетом выявленной патогенетической роли молекул межклеточных взаимодействий и нарушений тубулярных функций

Задачи исследования

1 Изучить частоту и особенности ТИПП у детей в зависимости от характера нефропатий

2 Определить функциональное состояние тубулярного отдела нефрона, гломерулярную и суммарную функцию почек у больных с ТИПП

3 Исследовать уровни цитокинов сыворотки крови и мочи у детей с тубулоинтерстициальными поражениями

4 Выявить взаимосвязь нарушений тубулярных функций с изменением цитокинового профиля сыворотки крови и мочи у пациентов с ТИПП

5 Обосновать применение нового метода комплексной терапии (чрескожная лазерная биостимуляция крови и препарат «Хофитол»), изучить efe влияние на показатели тубулярных функций, цитокиновый профиль больных с ТИПП

Научная новизна

Впервые даны оценка состояния ренальных функций и сравнительная клинико-лабораторная характеристика нефропатий, позволяющая включить их в состав ТИПП

Доказаны патогенетическое участие ФНО-а, у - ИНФ, ИЛ-4 в развитии ТИПП и их взаимосвязь с неспецифическими маркёрами воспаления, показателями местной активности нефропатий и нарушениями функций канальцевого отдела нефрона

Оптимизирован диагностический подход к оценке состояния тубулоинтерстициапьных процессов, основанный на неинвазивном методе определения цитокинового профиля мочи и экскреции P¡ - МГ

Впервые доказана целесообразность включения в клинико-диагностический алгоритм, независимо от этиологии ТИПП, исследований цитокинов сыворотки крови и мочи, 02 - МГ и обоснована возможность использования полученных результатов в качестве дополнительных критериев диагностики воспалительных и пролиферативных процессов в ТИТ

Впервые патогенетически обоснован и апробирован в клинической практике новый метод комплексной терапии (чрескожная лазерная биостамуляция крови (ЧЛБК!) и препарат «Хофитол») пациентов с различными формами ТИПП и подтверждена его клиническая эффективность

Практическая значимость Определены клинико - анамнестические особенности ТИПП в зависимости от клинической формы, позволяющие оптимизировать диагностику этого вида нефропатий у детей

Независимо от вида ТИПП, обосновано использование в клинической практике лабораторных тестов (экскреция р2-МГ, проведение нагрузочных функциональных проб) для контроля за восстановлением нарушенных тубулярных функций Пациентам с обструктивными уропатиями для выявления скрытых нарушений канальцевых функций необходимо динамическое наблюдение с помощью предложенных методов

Приоритетным в комплексе исследований у пациентов с ТИПП является мониторинг концентраций цитокинов мочи, позволяющий диагностировать, оценить активность иммуновоспалительного процесса в тубулоинтерстициальной ткани и на раннем этапе выявить предпосылки его хронизации

Применение в комплексном лечении ЧЛБК и препарата «Хофитол» дабт возможность снизить хронизацию острых и рецидивирование хронических нефропатий Неинвазивность предложенного метода позволяет применять его не только в условиях специализированного нефрологического стационара, но и в амбулатории для достижения ремиссии пиелонефрита (ПН) и тубулоинтерстициального нефрита (ТИН) и профилактики их обострений

Личное участие автора в получении научных результатов Клиническое обследование и лечение больных, статистическая обработка материала проведены лично М Л Костиной

Положения, выносимые на защиту

1. ТИПП у детей объединяют группу нефропатий, различных по этиологии (инфекционные, иммунные, с нарушением пассажа мочи) Клиническая особенность различных форм ТИПП определяется спецификой этиологических и предрасполагающих факторов заболевания В детском возрасте преобладают хронические формы ТИПП, при этом ПН в большинстве случаев имеет ярко очерченный дебют острым процессом с переходом в хронический, а ТИН характеризуется как нефропатия с малосимптомной и неспецифичной клиникой и латентным течением

2 Несмотря на полиэтиологичность и клинический полиморфизм ТИПП, нарушение ренальной функции-у всех (п=139) пациентов происходит преимущественно за сч«т ей канальцевой составляющей на фоне отсутствия нарушений птомерулярной фильтрации и суммарной функции При отсутствии клинико-лабораторных данных инфекционного (ПН) и иммунного (ТИН) воспаления, изолированное нарушение пассажа мочи (ОУ) вызывает парциальное нарушение тубулярных функций (снижение реабсорбции Рг - МГ и концентрирования мочи) Тип нефропатии существенно (р<0,01) не влияет на характер изменений тубулярных функций, но определяет степень выраженности их нарушений

3 Общность патогенетических механизмов ТИПП, независимо от характера этиологического фактора и полиморфизма клинических проявлений, подтверждается патогенетическим участием в этом процессе всех исследуемых цитокинов (ФНО-а, у - ИНФ, ИЛ-4) Активное воспаление при всех формах ТИПП характеризуется однотипным повышением уровней исследуемых цитокинов в сыворотке крови и моче, взаимосвязанным с неспецифическими признаками системного воспаления, местными проявлениями активности процесса (лейкоцитурия при ПН, эритроцитурия при ТИН) и показателями нарушенных тубулярных функций Степень этого повышения н его динамика зависят от особенности нефропатии, характера течения и периода воспалительного процесса в тубулоинтерстиции

Изолированное нарушение пассажа мочи инициирует продукцию цитокинов тубулярными клетками, что проявляется достоверным повышением концентраций ФНО-а, -у - ИНФ и ИЛ-4 в моче Эти процессы происходят на доклинической стадии и взаимосвязаны с парциально нарушенными тубулярными функциями, что свидетельствует о наличии местного процесса в ТИТ

4 Традиционная терапия ТИПП приводит к снижению активности острого и хронического воспаления Несмотря на отсутствие клинических и стандартных лабораторных показателей активности тубулоинтерстициального процесса на системном и местном уровнях, концентрации исследуемых цитокинов в сыворотке и моче сохраняются высокими, что отражает тенденцию к восстановлению нарушенных в активный период канальцевых функций и свидетельствует о сохранности локальных нарушений на клеточном уровне

5 Новый метод комплексной терапии (ЧЛБК и «Хофитол») характеризуется высокой эффективностью благодаря восстановлению нарушенных тубулярных функций и качественного влияния на цитокиновый профиль Купирование активности острого и обострения хронического процесса достигается выраженным противовоспалительным действием и локальным иммуномодулирующим эффектом

Реализация результатов исследования

По материалам диссертационного исследования опубликованы 3 работы в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией РФ Разработанные методы диагностики тубулоинтерстициальных изменений при ПН, ТИН, ОУ и комплексная терапия пациентов внедрены в практику здравоохранения и применяются в работе нефрологического отделения ГУЗ «Саратовской областной детской клинической больницы», МУ «Городской детской больницы» г Энгельса, поликлинике № 1 г Энгельса Саратовской области Отдельные фрагменты работы внедрены в учебный процесс на кафедре детских болезней лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета

По материалам работы оформлено 2 рационализаторских предложения «Способ ранней диагностики тубулоинтерстоциальных изменений при обструетивных уропатаяху детей» (удостоверение СГМУ № 2684 от 26 06 2006), «Способ прогнозирования течения тубулоинтерстициальных поражений почек (ТИПП) при нефропатияхудетей» (удостоверение СГМУ №2675 от 26 06 2006) Апробация диссертации

Материалы и положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на межкафедральной конференции кафедр пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии, госпитальной педиатрии, поликлинической педиатрии и неонатологии, клинической лабораторной диагностики ФПК ППС, детских болезней лечебного факультета СГМУ, а так же на межрегиональной научно-практической конференции «Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов, 2006), XXV международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (Украина, г Луцк, 2006), 5-м Российском конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 2006), ХХУП

международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (Харьков, 2007)

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Библиография содержит 160 источников (в том числе 95 отечественных и 65 зарубежных) Иллюстрационный материал представлен 58 таблицами и 8 рисунками.

Характеристика материала исследования

В соответствии с поставленными целью и задачами обследованы 139 детей с ТИПП (92 девочки и 47 мальчиков) Большинство пациентов было в возрасте от 4 до 14 лет (117 (84,2%)) Согласно классификации ТИПП, все обследуемые пациенты разделены на группы Первую составили дети с пиелонефритом (п=72), вторую - больные с тубулоинтерстициальным нефритом (п=37), третью - пациенты (п=30) с обструктивной уропатией (ОУ)

Критерии включения больных в клиническое исследование:

• информированное согласие родителей больного ребёнка на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии,

• возраст больных детей от 1 до 15 лет,

• наличие клинически и лабораторно подтвержденного ПН с острым и хроническим течением, а также острого и хронического ТИН,

• аномалии развития органов мочевой системы при отсутствии в анамнезе у пациентов с ОУ данных о наличии бактериальных или абактериальных заболеваний мочевыделительной системы

Критерии исключения больных из исследования:

• отказ родителей от участия в исследовании,

• наличие тяжелых сопутствующих соматических заболеваний в стадии декомпенсации патологического процесса, способных повлиять на иммунологический статус организма,

• применение иммуноактивных лекарственных препаратов в последние 30 дней до начала исследования,

• изменение основного диагноза (ПН, ТИН, ОУ) в чоде проведения дифференциальной диагностики

В первой группе пациентов диагноз ПН устанавливался соответственно классификации М Я Студеникина и соавт, 1980, с дополнениями В Г Майданника и соавт, 2002 Констатировано преобладание вторичной формы пиелонефрита (п=71 (98,6%)) Острое течение микробно-воспалительного процесса диагностировано у 24/72 (33,3%) пациентов, хроническое - у 48/72 (66,7%) больных До 3-летнего возраста ПН заболел 31 (43,1%) ребенок из 72 детей 7 (22,6%) мальчиков и 24 (77,4%) девочки При этом острым ПН (ОП) до 3 лет заболели 10 детей (41,7%), хроническим - 21 (43,75%) Длительность хронической формы заболевания составила от 1 года до 13 лет Средняя продолжительность ХП - 3,8±0,5 года (у мальчиков 5,3+1,2 года, у девочек 3,2+0,4 года)

Развитие вторичного обструктивного острого и хронического ПН у подавляющего числа пациентов происходило на фоне нарушения уродинамики органического либо функционального генеза, а сочетание зтих видов имели 6/48 больных только с хроническим ПН (ХП) Вторичная обменная нефропатия явилась причиной острого микробно-воспалительного процесса у 1/24 пациентов

При обследовании детей в активной фазе, степень активности устанавливалась в соответствии с критериями определения активности ПН (Майданник В Г с соавт, 2002) Активная стадия ОП констатирована у 13/54 детей Из них 11 больных имели III степень активности воспалительного процесса, а двое - II степень У 11/24 больных активный воспалительный процесс находился в периоде обратного развития и происходило формирование клинико-лабораторной ремиссии

Период обострения ХП наблюдался у 19/48 пациентов Со стадией неполной - 19/48 больных и полной клинико-лабораторной ремиссией было 10/48 пациентов Активность ХП у 10/19 пациентов соответствовала II степени, у 6 -1 степени, остальные 3 имели III степень

Во второй группе больных диагноз устанавливался соответственно классификации ТИН у детей (Коровина Н А, Захарова И Н , 2003) Острое течение ТИН (ОТИН) диагностировано у 11/37 (29,7%), хроническое - у 26/37 (70,3%) пациентов Пик формирования ТИН приходится преимущественно на возраст с 1 до 6 лет - 17 (45,9%) из 37 детей 6 (35,3%) мальчиков и 11 (64,7%) девочек, реже - на младший (10 (27%)) и старший (9 (24,3%)) школьный возраст При этом у 13/17 (76,5%) детей было хроническое течение ТИН (ХТИН) Длительность хронической формы заболевания колебалась от I года до 10 лет Средняя продолжительность ХТИН составила 4,|±0,6 года (у мальчиков 5,25±1,9 года, у девочек 3,3±0,7 года)

Преобладающими вариантами острого течения во второй группе был токсико- аллергический ТИН (6/11), хронического-дисметаболический (11/26) и циркуляторный (8/26)

При обследовании больных в активной стадии ТИН, степень активности устанавливалась в соответствии с критериями, предложенными Н А Коровиной, О Н Ржевской (1991) 3/11 больных характеризовались минимальной степенью активности, у 5/11 клинические проявления соответствовали II степени активности, у остальных пациентов (3/11) - III степени

Манифестное начало ХТИН выявлено у 10/26 пациентов (38,5%), которое в последующем приняло волнообразный характер Активный период этого варианта течения ХТИН характеризовался отсутствием четко очерченного качала и I степенью активности у 9/10 больных У 1/10 пациента клиника соответствовала II степени Латентный вариант ХТИН имел место у 16/26 (61,5%)

Третью группу составили пациенты (п=30) с аномалиями мочевыводящей системы по типу ОУ В рассматриваемой группе преобладали мальчики - 25 (83,4%), девочки - 5 (16,4%) Нарушение пассажа мочи у больных 3-й группы вызвали одно- или двустороннее сужение пиелоуретерального сегмента, аберрантные сосуды, пузырно-мочеточниковый рефлюкс с исходом в пиелоэктазии, а у 3/30 - в гидронефротическую трансформацию одной из почек И степени Среди всей группы выделены 13 детей, которые имели только одностороннее нарушение уродинамики различного типа Остальные 17/30 пациентов сочетали двустороннее нарушение пассажа мочи органического генеза

Все пациенты этой группы (п=30) характеризовались отсутствием изменений лабораторных показателей в крови Мочевой осадок характеризовался нормальными показателями клеточного состава У всех обследованных детей бактериурия в одноразовых порциях и трехкратный бактериологический посев мочи были отрицательными

Всем больным третьей группы проводилась проба Фольгарда в модификации, результаты которой считались положительными, если максимальный удельный вес был ниже 1026 единиц Если максимальная плотность была в пределах 1016-1026, снижение концентрационной способности считалось умеренным, в пределах 1014-1016 - значительным, а при значениях 10101012 и ниже говорилось о тяжелом поражении канальцев

Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей без аномалий развития мочевой системы.

Методы исследования

Обследование всех пациентов проводилось по стандартному протоколу согласно основному заболеванию и включало в себя дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования У всех исследуемых больных проводился анализ анамнестических данных, в том числе по форме №112 Оценка клинических проявлений осуществлялась до и после курса терапии Клинико-анамнестическое обследование верифицировалось комплексом лабораторно-инструментальных методов исследования

Для выявления активности процесса использовались обязательные лабораторные показатели: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, протеинограмма, СРБ), общий анализ мочи, накопительные пробы (по Нечипоренко, Аддису-

Каковскому), посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии, нитритный тест, морфология осадка мочи, уролейкограмма

Дополнительные лабораторные исследования: коагулограмма, определение концентрации в крови средних молекулярных пептидов, аминоазота, исследование уровня мочевой кислоты, глюкозы, циркулирующих иммунных комплексов, титра AT к нативной ДНК, титра АСЛ-О, исследование иммунологического статуса (иммунограмма), биохимический генетический скрининг мочи, экспресс-диагностика на бактерии Коха, суточный салурез, антикристаллообразующая способность мочи, ритм и объем спонтанных мочеиспусканий

Для диагностики наряду с клинико-анамнестическим и лабораторным проводилось обязательное инструментальное обследование больных, включающее измерение артериального давления, ультразвуковое исследование органов мочевой системы, рентгенокоитрастные исследования (экскреторная урография, микционная цистоуретрография), ультразвуковая допплерография почечного кровотока, радионуклидные исследования (динамическая сцинтиграфия с тубулотропным препаратом Тс - MAG-3)

Дополнительное инструментальное обследование включало в себя экскреторную урографию (тест с фуросемидом), цистоуретероскопию, урофлоуметрию, статическую нефросцинтиграфию с Тс - DMSA, динамическую с Тс99"1- пентатех, радиоизотопную ренографию, магнитно-резонансную томографию

Специальные методы исследования Для оценки характера нарушений ренальных функций использовались I - методы, позволяющие выявить состояние" гломерулярного аппарата (проба Реберга), проксимальных канальцев (экскреция с мочой Рг-микроглобулина, аминокислот, глюкозы, суточной лротеинурии), дистальных канальцев (способность к осмотическому концентрированию (проба Зимницкого, модификация пробы Фольгарда), определение суточной экскреции титруемых кислот и экскреции аммиака, рН мочи)), 2 - методы, выявляющие нарушения суммарной работы нефрона (определение сывороточных уровней креатинина, мочевины, электролитов, кислотно-основное состояние крови)

Для оценки содержания изучаемых цитокинов - интерлейкина - 4 (ИЛ-4), у- интерферона (у -ИНФ), фактора некроза опухоли - а (ФНО-а) в сыворотке и моче использовали диагностические наборы коммерческих тест-систем ИЛ-4, у-ИНФ, ФНО-а (фирма ЗАО «Вектор-Бест» г Новосибирск) Исследования проводили на базе ЦНИЛ Саратовского медицинского университета (руководитель докт мед наук, профессор Н Б Захарова)

Для количественного определения р2-микроглобулина (Р2-МГ) в моче использовался иммуноферментный набор (ЗАО «БиоХимМак», г Москва), выполняемый на базе ЦНИЛ Саратовского медицинского университета

Мочу (10 мл), собранную методом Нечипоренко, центрифугировали при 1600 q в течение 15 минут и выделяли для исследования 100 мкл осадка В этом обьёме проводили определение цитокинов и Р2-МГ в день забора мочи

Сыворотку для исследования получали стандартным методом из локтевой вены Образцы сыворотки и мочи при необходимости хранили при -20 °С до проведения исследования не более 34 недель

Статистическая обработка материала

Обработка полученных данных выполнялась с помощью статистического пакета прикладных программ «SPSS» (SPSS Inc , USA, версия 12 0) для IBM PC - совместимых компьютеров Анализ вида распределения изучаемых признаков проводился при помощи построения гистограмм, графиков функции распределения и проверкой статистических гипотез о виде распределения В последнем случае применялись критерии Колмогорова-Смирнова (с поправкой значимости Лиллиефоса) и Шапиро-Уилка (для малых выборок) В дальнейшем использовали параметрические (вычисление средних значений (М), средних квадратических отклонений (SD), стандартной ошибки средней, 95% доверительного интервала для средней (ДИ), t-критерий Стъюдента, ANOVA, корреляционный анализ по Пирсону) и непараметрические критерии (вычисление медиан (Me), интерквартильных размахов (25 квартиль - LQ, 75 квартиль - UQ),

минимума (Min), максимума (Мах), моды (Мо), критерий Манна-Уитни, Вилкоксона, критерий х2-ANOVA по Краскелу-Уоллису. корреляционный анализ по Спирмену и Кенделу)

Для оценки коэффициента корреляции была принята следующая градация г < 0,3 - связь отсутствует, 0,3 < г < 0,38 - связь очень слабая, 0,39 < г < 0,49 - связь слабая, 0,5 < г < 0,69 - связь сильная, г > 0,7 - связь очень сильная

Эффективность комплексного лечения больных ПН и ТИН оценивалась по частоте наступления клинического исхода - полной клинико-лабораторной ремиссии Для сравнения групп по этому бинарному признаку использовались таблицы сопряжённости и производился расчёт необходимых параметров с вычислением 95% доверительного интервала (Реброва О Ю , 2003)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенностью тубулоинтерстициального поражения бактериального генеза явилось преобладание вторичной формы ПН (п=71 (98,6%)), что согласуется с мнением Л Т Теблоевой (2003), А Н Цыгина (2003) об условности деления пиелонефрита на первичный и вторичный Превалирование хронического течения ПН и ТИН доказывает высокую частоту хронических форм нефропатии у детей 48/72 больных ХП (66,7%) и 26/37 пациентов с ХТИН (70,3%) В этих группах с острым и хроническим процессом преобладали девочки В третьей - мальчики (25/30)

Отмечался достаточно высокий процент появления первых признаков ПН в периоде до 3 лет (31/72 пациентов, 43,1%), а характер течения нефропатии не влиял на возрастной период дебюта заболевания - манифестация ОП до 3 лет у 41,7% больных, ХП - в 43,75% случаях Пик формирования ТИН приходился преимущественно на возраст от 1 года до 6 лет (17/37, 45,9%) и у 13/17 нефропатия приобретала хроническое течение, но в отличие от ПН, первые клинические проявления ТИН до 3 лет встречались только у 10/37 пациентов (27,03%) Для манифестации хронического течения ТИН преобладающий возрастной период - до 3 лет (9/26), для ОТИН - от 7 до 11 лет(5/11)

Наибольший процент выявления ОУ приходился на дошкольный возраст (10/30, 33,4%); до 3-летнего возраста - 5/30 пациентов (16,6%) Незначительное число пациентов до 3-летнего возраста связано с быстрым присоединением инфекционного процесса У 4/30 детей ОУ выявлялась в антенатальном периоде, что позволило провести профилактику осложнений бактериального характера

Длительность течения ХП и ХТИН не зависела (р=0,072) от вида нефропатии и была практически одинаковой у обеих полов независимо от группы (для ХП у мальчиков 5,3± 1,2 года, у девочек 3,2±0,4 года, а для ХТИН - у мальчиков 5,25±1,9 года, у девочек 3,3+0,7 года) Манифестное начало ХТИН установлено только в 38,5% случаев (10/26), а дебют ХП острым процессом — в 60,4% (29/48 пациентов) При этом особенностью хронического течения ТИН у детей явилось превалирование латентного варианта - 16/26 пациентов (61,5%) в отличие от этого варианта хронического течения ПН - 13/48 (27,1%) больных и 35/48 (72,9%) - с рецидивирующим течением ХП Это характеризует ХТИН как нефропатию, выявляющуюся только при диспансерном наблюдении ло наличию мочевого синдрома, а ХП в большинстве случаев имеет четко очерченный дебют острым процессом с переходом в хронизацию

При анализе факторов риска развития ТИПП нами выявлена высокая частота отягощенного антенатального периода во всех обследуемых группах - у 48/72 пациентов с ПН (66,7%), с ТИН в 27/37 случаях (73%), у 26/30 больных с ОУ (86,6%) При этом у матерей обследуемых пациентов только с ПН (18) отмечался неблагоприятный гинекологический анамнез

Частые интеркуррентные заболевания в анамнезе установлены у больных 1-й и 2-й групп - у 29/72 (40,3%) пациентов и у 21/37 (56,8%) больных, поэтому мы считаем, что нельзя полностью отрицать роль статуса иммунной системы ребёнка в формировании ПН на фоне нарушения уродинамики (Папаян А В, Савенкова Н. Д, 1997, Шулутко Б И , Макаренко С В , 2004) Только в анамнезе пациентов с ТИН по этому поводу (14/21, 66,7%) выявлен приём различных лекарственных (антибактериальных) препаратов до 5-6 курсов в год (9/11 с ОТИН и 5/26 с ХТИН), что может дополнительно способствовать развитию нефропатии, приводя к формированию процессов сенсибилизации

Весомый вклад в развитие ТИН вносят обменные нарушения наибольшая частота встречаемости фоновых состояний с преобладанием = 5,1, р=0,034) нервно-артритического диатеза (16/37 (43,2%) против 19/72 (26,4 %) с ПН) наряду с искусственным или коротким периодом грудного вскармливания - у 20/37 (54,1%) пациентов с ТИН (26,4% больных ПН (19/72) и 16,6% пациентов с ОУ (5/30))

Наличие аллергических заболеваний в виде атонического дерматита, острой крапивницы, аллергии на лекарственные, реже - на пищевые антигены имели 20/37 детей (54,1%) с ТИН (3/11 с ОТИН и 17/26 с ХТИН), что подтверждает иммунную основу нефропатии, У больных ПН этот показатель составил всего 15,3% (11/72) и отсутствовал у пациентов с ОУ

Как один из факторов риска развития ТИПП, первичное тубинфицирование выявлено у 3/48 (6,2%) пациентов ХП, в то время как у больных с ТИН - в 17/37 (45,9%) случаях (3/11 с ОТИН и 14/26 с ХТИН), максимальная продолжительность которого составила 6 лет Персистенция микобактерий в организме ребенка способствует развитию реакций гиперчувствительности замедленного типа и является одним из патогенетических звеньев формирования ТИН

В качестве эндогенного источника потенциальных уропатогенов для больных ПН на первом месте стояли колодискинезии по гипомоторному типу, дисбиозы и острые кишечные инфекции, встречавшиеся в анамнезе у 25/72 детей (34,7%), в то время как очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы, аденоидит) установлены только у 16 (22,2%) больных ПН, у пациентов с ТИН - у подавляющего числа больных (29/37) независимо от характера течения нефропатии (с ОТИН и с ХТИН - 8 (72,7%) и 21 (80,8%) соответственно)

Особенностью объективного статуса больных ПН и ТИН было наличие недифференцированного синдрома соединительнотканной дисплазии Однако преобладание ранних гестозов над УП в антенатальном периоде у пациентов с ТИН обуславливает наибольший процент выявления у них этого синдрома (28/37 детей (75,7%) против 34/72 пациента (47,9%) с ПН)

Клиническую основу ОП и ХП с рецидивирующим течением в период обострения у пациентов всех возрастных групп составила лихорадка фебрильного характера наряду с симптомами эндогенной интоксикации У 12/17 детей раннего возраста (до трех лет) этот синдром сочетался с нарушением ритма мочеиспускания (императивные позывы, паллакиурия, редкие микции) и эквивалентами болезненного мочеиспускания (5/17) У детей старшей возрастной группы имела место лихорадка не только фебрильного (12/19), но и субфебрильного типа (7/19), а второе место по частоте (17) после температурной реакции занимал болевой синдром (боли в параумбиликальной области, боку, пояснице, иррадиация болей по ходу мочеточников) Дизурия встречалась и сочеталась с болевым синдромом и лихорадкой у меньшего числа пациентов (7/19)

Третья степень активности ОП установлена у 11/13 пациентов (против 3/19 для обострения ХП) Вторая степень преобладала (р<0,05) у пациентов с обострением ХП (10/19 против 2/13 с ОП), а первая степень активности наблюдалась только у больных с ХП (6/19) В клинической картине обострения ХП достоверно (х2 = 4,09, р=0,032) чаще по сравнению с ОП встречалась лихорадка субфебрильного характера

В отличие от ПН основу клиники ОТИН составили (9/11) признаки интоксикации (головная боль, вялость, сонливость, снижение аппетита), сочетавшиеся с кратковременной лихорадкой субфебрильного характера (7/11), рецидивирующими абдоминальными болями (6/11) Экстраренальные проявления (отечный синдром) встречались реже (5/11), а изолированный мочевой синдром и склонность к гипотонии - только у 2/11 и 3/11 пациентов, соответственно Для ОТИН была характерна II степень активности (5/11 против 3/11 с первой и 3/11 с третьей степенями), а из нейпецифических показателей активности процесса только значения СОЭ и количества лейкоците в превышали норму

Особенностями сронического течения ТИН явились малосимптомность и неспецифичность клиники У пациентрв с волнообразным течением ХТИН в активном периоде доминировал синдром эндогенной интоксикации (снижение массы тела, анорексия, утомляемость) в сочетании с

артериальной гипотонией (10/10). Абдоминальные боли и боль в поясничной области встречались у 8/10 пациентов, субфебрилитет - у 3/10 больных.

Латентный вариант ХТИН характеризовался отсутствием жалоб и персистирующим изолированным мочевым синдромом, который выявлялся случайно при диспансеризации или обследовании в связи с заболеванием кого-либо из членов семьи, поэтому для ХТИН характерна только I степень активности (26/26).

В отличие от ПН только у больных с ТИН (7/11 с ОТИН и 15/26 с ХТИН) выявлена нормохромная анемия, которая сильно прямо (г = 0,501; р=0,009) коррелировала с показателями экскреции Р2 - МГ.

Состояние ренальных функций у пациентов с ТИПП

Нарушение ренальной функции у пациентов с ТИПП (п=139) происходило преимущественно за счёт её канальцевой составляющей на фоне отсутствия нарушений гломерулярной фильтрации (рис. 1) и суммарной функции (табл. 1).

112.78'

ОТИН ХТИН ОУ

Рис./. Показатели гломерулярной фильтрации (СКФ мл/мин/),73; М (ЭО)) Примечание:4 - р>0,05 между показателями больных с активным ОП и формированием ремиссии ОП, активным ОП и обострением ХП, неполной ремиссией ХП и ХТИН. ** - между показателями больных с ОТИН и ХТИН; ОТИН и активным ОП.

Таблица I

Показатель акт. ОП (п=13) ' ф/р. ОП (п=П) об. ХП (11=19) ; н/р ХП (п=19) р. ХП (п=10) ОТИН (п=11) ХТИН (п=26) , ОУ j (п=30)

Креатинин, мг/дл (норма 0,6-1,1) 0,70 (0,12) 0,63 (0,08) 0,69 (0,11) 0,67*** (0,07) 0,79 (0,15) 0,66* (0,05) 0,68** (0,14) 0,66 (0,11)

Мочевина, мг/дл (норма 10 - М. 26,68 (6,80) 25,65 (6,69) 28,40 (7,35) 1 28,58*** . (8,63) 29,61 (6,0) 30,4* (7,9!) - 28,14** (7,64) 27,60 | (4,42)

Калий крови, ммоль /л 3,96 (0,41) 4,56 ! 4,1 (0,42) ! (0,60) 4,63*** (0,89) 5,01 (0,62) 3,01* (0,68) 4,56** (0,59) i 4,35 (0,42)

Натрий крови, ммоль /л 134,21 (4,6) 130,53 , 132,41 (12,98) | (12,4) 139,5*** (9,56) 141,2 (8,21) 139,21* (9,25) 135,1** (7,32) ' 134,0 (6,85)

Примечание: * - р>0,05 при сравнении показателей пациентов с активным ОП, ** - с ОТИН; *** - с ХТИН.

Активные периоды ПН, а также ТИН, характеризовались однотипными нарушениями снижением реабсорбции, осмотического концентрирования мочи и аммониогенеза Функция ацидогенеза нарушалась парциально вследствие отсутствия изменений рН мочи Более выраженное снижение ацидогенеза характерно для ХП при сравнении с ОП (р=0,042 для титруемой кислотности), что свидетельствует в пользу хронического процесса У больных ОТИН экскреция титруемых кислот статистически (р=0,040) ниже активной фазы ОП, что свидетельствует о большем, по сравнению с ОП, нарушении секреции водородных ионов в проксимальных канальцах

Локальная активность ХТИН проявлялась нарушением реабсорции рг - МГ (табл 2) и функций дистальных канальцев, показатели которых существенно не отличались (р>0,05) от ОТИН и неполной ремиссии ХП

Стихание активного процесса и его ремиссия при ПН сопровождались достоверно лучшими показателями реабсорбции как при остром (только у 4/11), так и при ХП, но оставалась существенно нарушенной экскреция рг - МГ, не зависящая от характера течения ПН (табл 2) Таким образом, данный маркёр целесообразно использовать для контроля динамики нефропатии, патологические значения которого у этих пациентов могут свидетельствовать для ОП о сохранности локального воспаления в проксимальных канальцах, либо о более медленном восстановлении реабсорбции белка как сложного физиологического процесса А для ремиссии ХП - о развитии дистрофических процессов в канальцах при отсутствии признаков активности нефропатии (ЗШуеЬг^Е М, ВаккегЭ I Ь, Шк^е Н Ь е! а1,2005)

Таблица 2

Амино ацид урия (Мо; баллы) Суточная протеин урия (Ме

ттп

мг/24)

Показатели функционального состояния проксимальных канальцев

р2-мг

(мкг/мл)

акт ОП Сп-13)

450 ] (250,525) |

28,47* (5,36) М (ББ)

ф/р ОП (п-11)

2 (п=7) 1 (п-4)

125 (30, 150) р,-0,043

об ХП (п=19)

424 (116, 549)

н/рХП (п-19)

50 (19,112)

р2=0,003

р ХП (п=10)

97 (27,200) рч=0,045

бтан Г ХТИН

(п=11)

250 (130,350)

29,35* (17,5,42,6)

(п=26)

100 (50,300) р„=0,050

ОУ (п=30)

27 (20,83)

14,8* (10,4,28) р2=0,069

7,0* (0,8,17,1) р,=0,003 '

24,39* (14,53)

16,6*

(10,4,25) р4= 0,55

3,20* (2,0,6,1)

22,5* (15,36) Р|=0,3 (п=7). 4,37* (3,76)

р,-0,008 , !

_ (п-4) . . _ .. . __ _ . _____ .

Примечание- * - р<0,001 при сравнении с показателями группы контроля, рг сравнение показателей между активным ОП и формированием ремиссии ОП, р2 - между обострением ХП и неполной ремиссией ХП, рз - между обострением ХП и ремиссией ХП, р4 - между ОТИН и ХТИН

Все функции дистальных канальцев в этот период ОП имели только тенденцию (р>0,05) к восстановлению, оставалась сохранной приспособительная способность канальцев к концентрированию и разведению («размах» 12 единиц) и рН мочи Напротив, ремиссия ХП характеризовалась нормальными показателями функции аммониогенеза и частично ацидогенеза (за счёт отсутствия изменения рН мочи) Сохранность нарушения концентрировать мочу выявлялась только по результатам функциональной пробы

Таким образом, тип нефропатии достоверно не влияет на характер изменений тубулярных функций, которые нарушаются практически одинаково 8 аналогичные периоды ПН и ТИН, за исключением ацидогенеза

Аналогично ПН и ТИН состояние тубулярного отдела нефрона пациентов с ОУ характеризовалось нарушением его функций, но парциально снижением реабсорбции р2 - МГ (экскреция только в три раза превышает контроль (табл 2)1 и концентрирования мочи (нагрузочная проба) При этом значимых (р=0,562) различий показателей экскреции р2 - МГ между пациентами с одно- (п=13/30) и двусторонним (п=17/30) нарушениями уродинамики не установлено Отсутствие значимых отличий у больных с ОУ (30) экскреции р2 - МГ с ремиссией ОП (п=П, р=0,068) и ремиссией ХП (п=10, р=0,577) подтверждают предположение, что поражение тубулярного эпителия при нарушении пассажа мочи может опосредоваться повышением уростатического давления (асептический генез), что согласуется с данными А А Eddy (2000), изучающего молекулярные основы тубулоинтерстициального фиброза

Следовательно, даже отсутствие клиннко-лабораторных признаков воспалительного поражения ТИТ у пациентов с ОУ диктует необходимость проведения теста на экскрецию низкомолекулярного белка и нагрузочной пробы (Фольгарда) для выявления скрытых канальцевых нарушений

Во всех трёх группах пациентов с ТИПП данные корреляционного анализа свидетельствовали о преимущественно канапьцевом типе суточной протеинурии (г=+0,75, р=0,050 для суточной протеинурии и значений р2-МГ у больных ОП, г= + 0,703; р=0,005 для ХП, для ОТИН г=+0,635, р=0,039. для ХТИН г= + 0,5] 2, р=0,011, для ОУ г=+ 0,621, р=0,024) Сильные взаимосвязи между показателями работы проксимальных и дистальных канальцев (при р<0,05) доказывали преобладание тубулярного типа нарушений ренальных функций (максимальное число связей -для Рг-МГ, меньшее - для суточной протеинурии и аминоацидурии) Подтверждая локализацию воспалительного процесса при ПН и ТИН, показатели нарушенных тубулярных функций сильно и очень сильно коррелировали (р<0,05) как с неспецифическими признаками системного воспаления (лейкоцитоз, С-реактивный белок), так и с параметрами местной активности в моче (лейкоцитурией для ПН, эритроцитурией для ТИН) У пациентов с ОП установлена прямая зависимость рН мочи от длительности заболевания (г= +0,614, р=0,044), а у больных с ОТИН с длительностью заболевания коррелировала суточная протеинурия (г = + 0,781, р=0,005), что свидетельствует о нарастании степени поражения канальцевого аппарата с увеличением длительности активного процесса Необходимо отметить, что в отличие от ПН, нами выявлена при хроническом течении ТИН слабая корреляция патологических показателей суточной протеинурии и р2-МГ с повышенным индексом резистентности почечных сосудов по данным допплерографии (соответственно г=+0,425, р=0,027 и г=+0,487, р=0,013) Обратная сильная ранговая корреляция установлена для этого индекса и показателей экскреции аммиака (г = - 0,600, р=0,001), удельного веса (г=-0,528,р=0,006) Возможно, данный факт является отражением преобладания пролиферативных процессов в ТИТ при хроническом течении нефропатии

Концентрации цитокинов сыворотки крови и мочи у детей с ТИПП Независимо от характера течения ПН и ТИН, активное воспаление при этих нефропатиях характеризовалось повышением (р<0,001) основных провоспалительных цитокинов (у-ИНФ, ФНО-а) в крови и моче, которые стимулировали (активировали) противовоспалительную активность повышением (р<0,003) концентраций ИЛ-4 (Khalil А , Tullus К , Bartfai Т et al, 2000, Sadeghi М, Daniel V, Naujokat С et al, 2005) Высоким значениям исследуемых цитокинов в сыворотке соответствовало повышение показателей в крови стандартных неспецифических маркёров воспаления (системный ответ), а одновременное увеличение уровней этих цитокинов в моче на фоне выявленных нарушений работы канальцевого аппарата и изменений мочевого осадка воспалительного характера, свидетельствует о наличии местного процесса с локализацией в тубулоинтерстиции (GurgOze М 1С , Akarsu S , Yilmaz E. et al, 2005)

Доминирование I и II степеней активности нефропатии у пациентов с ХП (против Ш с ОП) не приводило к существенным различиям значений провоспалительных цитокинов (у- ИНФ, ФНО-а)

между активным ОП и обострением ХП в сыворотке (р>0,05) и в моче (р>0,05), что свидетельствует о диагностической точности определения остроты воспаления на уровне межклеточных взаимодействий Несмотря на асептический генез ТИН, уровни цитокинов активной фазы ОТИН отличались от таковых при ОП достоверным преобладанием ФНО-а сыворотки (р=0,006) и мочевых концентраций ИЛ-4 (р=0,007), ФНО-Q (р=0,001, II степень активности ОТИН против III для ОП), что подтверждает иммунную основу этой нефропатии (Jones С L, Eddy А А , ! 992, Eddy А А , 2000, Litwin М , Michalkiewicz J , Jarmuzek W et al, 2002) При этом более высоким мочевым значениям ИЛ-4 и ФНО-а у пациентов с ОТИН соответствовало большее, по сравнению с ОП, нарушение секреции водородных ионов в проксимальных канальцах

Отсутствие активного воспаления острого и хронического ПН характеризуется однотипным изменением концентраций исследуемых цитокинов только в сыворотке существенное отличие от активной фазы уровней провоспалительного ФНО-а (р=0,023) на фоне отсутствия достоверной разницы противовоспалительного ИЛ-4 (р=0,705) При этом у-ИНФ был существенно ниже показателей активной фазы только у 7/11 пациентов (р=0,013) с ремиссией ОП и неполной ремиссией ХП (п=19. р=0,034), в то время как у 4/11 больных с ремиссией ОП и с ремиссией ХП (п=10) он не отличался (р=0,705, р=0,096, соответственно) от активной фазы за счёт тенденции к повышению значений, что можно расценить как усиление на системном уровне Th 1 ответа на стадии завершения активного воспаления

Характер течения ПН влиял на мочевые уровни цитокинов Для всех больных с ремиссией ОП (11) уровни ФНО-а были существенно (р=0,008) ниже показателей активной фазы, которые только у 4/11 пациентов сопрововдались достоверно (р=0,038) низкими значениями v-ИНФ и, соответствующие контрольным (р=0,45), значениями ИЛ-4 У остальных 7/11 пациентов достоверные различия у-ИНФ и ИЛ-4 по сравнению с активной фазой отсутствовали (р=0,18, р=0,20, соответственно), что свидетельствует о сохранении у них минимальной активности, либо о переходе острого воспаления в хронический процесс Ремиссия ХП характеризовалась отсутствием каких-либо существенных отличий от обострения мочевых уровней ФНО-а и у- ИНФ (р=0,225, р=0.058, соответственно) на фоне достоверно (р=0,008) более низких концентраций ИЛ-4, что сопровождалось парциальным нарушением канальцевых функций Это можно объяснить двояко Во-первых, сохранением локальной активности воспаления в ТИТ и несостоятельностью противовоспалительной системы на межмолекулярном уровне при хроническом процессе, приводящим к «затягиванию» воспаления Во-вторых, завершение обострения хронического воспаления развивается по пути фиброплазии, так как ФНО-а является одним из пролиферативных цитокинов, на фоне высоких концентраций которого происходит усиление активности антифибротического у-ИНФ (Cale С М, 1999, Khalil А , Tullus К, Bartfai T et al, 2000, Nairn J , Hodge G . Henning P. 2006)

Учитывая однотипность вменений при остром и хроническом ПН сывороточных концентраций цитокинов, для динамического контроля целесообразно и достаточно использовать определение их мочевых уровней

Минимальная активность ХТИН (п=26) проявлялась не только мочевым синдромом, снижением тубулярных функций, но и существенным (р<0,001) повышением концентрации изучаемых цитокинов в моче и сыворотке крови Концентрации цитокинов крови и мочи у пациентов с ХТИН аналогичны (p>0,0S) показателям больных с неполной ремиссии ХП (за исключением преобладания ФНО-а сыворотки (р=0,04) у больных с ХТИН), a от показателей пациентов с ОТИН отличаются меньшим повышением ФНО-а и у- ИНФ в сыворотке (р<0,02) и всех цитокинов в моче (р<0,01)

У пациентов с ОУ (п=30) выявлено отсутствие существенных (р>0,05) изменений концентраций исследуемых цитокинов в сыворотке крови Однако на местном уровне, несмотря на отсутствие признаков воспаления, мочевые уровни всех цитокинов у них достоверно (р<0,001 для ИЛ-4, ФНО-а и yJ-ИНФ) изменялись, но менее выраженно, чем у больных с ПН и ТИН (ИЛ-4 в два, ФНО-а в три, a у-ИНФ в четыре раза выше контрольных), и сопровождалось патологической экскрецией р2 - МГ и снижением концентрационной функцией почек Уровень у-

ИНФ значимо (р=0,011) преобладал у пациентов с двусторонним нарушением пассажа мочи (17/30) на фоне недостоверной (р=0,88) разницы по ИЛ-4 и пограничной - по ФНО-а (р=0,049) При проведении сравнительного анализа установлено, что все пациенты с ОУ (п=30) не отличались (р>0,05) содержанием в моче всех цитокинов от больных ремиссией ОП (4) и ХП (10) (рис 2), а в отличие от больных с ХТИН дети с ОУ (п=30) характеризовались более низкими значениями ИЛ-4 (р=0,005), у-ИНФ (р=0,006) и практически одинаковыми (р=0,23) концентрациями ФНО-а (рис 2) У пациентов с двусторонним нарушением уродинамики (17/30) показатели у - ИНФ мочи не отличались (р=0,19) от показателей больных с ХТИН

Рис 2 Концентрация цитокинов в моче (Me) больных с ремиссией ОП и ХП, ХТИН, пациентов с ОУ (п=30)

Таким образом, нарушение пассажа мочи является пусковым механизмом продукции цитокинов, которые вызывают каскад патологических изменений в ТИТ почек даже в условиях отсутствия бактериального и абактериального воспаления Эти процессы происходят задолго до развития клинических проявлений, которые на стадии необратимых изменений проявляются нарушенными канальцевыми функциями Вероятность того, что источником цитокинов при ОУ является именно ТИТ, подтверждается экспериментальной работой Y Y Chiou, С С Shieh, Н L Cheng, М J Tang (2005) С L Jones, A A Eddy (1992) констатируют преобладание в инфильтрате тубулоинтерстиция почки с полной уретеральной преградой макрофагов и Т-лимфоцитов/киллеров (источники цитокинов)

Тяжесть нарушения уродинамики оказывает влияние на концентрации цитокинов мочи, поскольку возникают более выраженные сдвиги межклеточных взаимодействий в ТИТ Их ранним отражением с активацией фиброгенных цитокинов в этой ткани служит повышение концентрации основного антифиброгенного у - ИНФ в моче

Корреляционный анализ в изучаемых группах выявил для всех ТИПП наличие сильных и очень сильных взаимосвязей цитокинов сыворотки и мочи с показателями нарушенных тубулярных функций, системными и местными признаками активности ПН, ТИН Прямые очень сильные взаимосвязи цитокинов между их сывороточными и мочевыми концентрациями (при ОУ для у - ИНФ и ФНО-а) позволяют в практических целях использовать определение их уровней только в моче

Необходимо также отметить, что мочевые уровни цитокинов у пациентов с ПН и ТИН сильно обратно коррелировали с длительностью заболевания (р<0,0!) на фоне отрицательной очень слабой и слабой связью длительности процесса с показателями СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитоза, эритроцитурией, лейкоцитурией (р<0,004) Связь длительности заболевания с показателями ренальных функций нами не установлена Этот факт позволяет отнести изменение концентрации данных цитокинов в моче к наиболее ранним дополнительным диагностическим тестам поражения ТИТ В группе больных с ОУ ß2 - МГ сильно коррелировал с у-ИНФ мочи (г=+0,601, р= 0,040), отражая локализацию процесса при нарушениях уродинамики

Оценка эффективности применения метода комплексной терапии ТИПП у детей Учитывая патогенетическую роль изменений цитокинового профиля у больных ТИПП и противовоспалительный, иммуномодулирующий эффект низкоинтенсивного лазерного излучения, нефропротективное воздействие препарата «Хофитол», нами изучена эффективность использования ЧЛБК и «Хофитола» в комплексной терапии больных ПН и ТИН

В результате стратифицированной рандомизации дети с ПН и ТИН были разделены на 2 группы Пациенты 1-й группы (26 и 20, соответственно) помимо стандартного (традиционного) лечения, выбор которого осуществлялся в зависимости от нефропатии и стадии активности патологического процесса, в комплексе терапевтических мероприятий получали чрескожное лазерное облучение крови (ЧЛБК) и «Хофитол» (основная группа)

Больные 2-й группы (25 и 17, соответственно) получали только стандартную терапию (группа сравнения)

В основную группу вошли 7 больных с ОП и 19 пациентов с ХП (10/19 в стадии обострения и 9/19 с неполной клинико-лабораторной ремиссией) Группу сравнения составили 6 пациентов с ОП и 19 пациентов с ХП (9/19 и 10/19, сответственно) С ОТИН в основную группу с комплексным лечением вошли 6 больных и 14 пациентов с ХТИН Группу сравнения составили 5 пациентов с ОТИН и 12 пациентов с ХТИН

Препарат «Хофитол» (лаборатории Роза-Фитофарма, Франция) растительного происхождения, экстракт из свежих листьев артишока полевого (Cynara scolymus L) Длительность применения препарата в жидкой форме составила 14-30 дней в стандартной дозировке детям 0-12 месяцев 0,3-0,5 мл (5-10 капель) питьевого раствора 3 раза в сутки, детям 15 лет 0,5-1 мл р-ра (10-20 капель) 3 раза в сутки, детям 6-12 лет 2-3 мл р-ра (1/2 чайная ложка), детям старше 12 лет Vi-l чайная ложка р-ра 3 раза в сутки за 15 мин до еды Для проведения ЧЛБК (Утц И А , 1997) использовалась большая подкожная вена на уровне медиальной лодыжки В качестве источника излучения применялась лазерная терапевтическая установка на базе гелий -неонового лазера (длина волны излучения 632,8 нм) с мощностью на выходе световода не менее 25-30 мВт Курс лазеротерапии состоял из 10-12 процедур, проводимых ежедневно Время облучения - 25-30 мин

Детям с острым течением ПН и ТИН проводили один курс ЧЛБК и «Хофитола» Пациенты с ХП и ХТИН через 10 дней после окончания первого курса получали повторный курс ЧЛБК, препарат «Хофитол» и мембраностабилизаторы (токоферола ацетат 1-1,5 мг/кг/сут и ретинола 11,5 мг/сут ежедневно) При этом детям с ОП и обострением ХП при положительной динамике клинико-лабораторных показателей отменяли антибиотики после 8-й процедуры первого курса ЧЛБК и «Хофитола», а при втором курсе их не назначали

Согласно протоколу исследования, клиническую динамику, а также лабораторное тестирование наблюдавшихся пациентов проводили до и после курса терапии ЧЛБК и «Хофитол», а так же до и после традиционного лечения

Поскольку гломерулярная и суммарная функции почек у обследованных больных с ПН и ТИН по результатам лабораторных исследований оставались сохранными и статистически не зависели от диагноза (р>0,05), сравнение результатов лечения детей в основной и группе сравнения проводили по динамике изменений клинической картины ПН, ТИН, лабораторных показателей активности нефропатии в крови и моче, показателей нарушенных тубулярных функций, концентраций цитокинов сыворотки и мочи

Результаты проведённого исследования у пациентов с ПН в одинаковые сроки терапевтического воздействия показали выраженную динамику острофазовых показателей (СОЭ, количества лейкоцитов) и местных признаков воспаления в моче на фоне комплексного лечения независимо от характера течения и фазы ПН Хотя традиционное лечение у пациентов с ОП и обострением ХП существенно (р<0,05) снижало патологическую лейкоцитурию, она оставалась выше нормы, а у пациентов с обострением ХП этот вид терапии достоверно не влиял на степень эритроцитурии (р=0,14) и клеточный состав мочевого осадка у больных с неполной ремиссией ХП (патологическая лейкоцитурия (р=0,20), эритроцитурия не имела статистической (р=0,10) динамики)

Влияние комплексного лечения на нарушенные тубулярные функции проявлялось в более качественном восстановлении показателей этих функций у больных с ОП и обострением ХП Несмотря на наличие достоверной (р<0,043) динамики у пациентов с ПН показателей работы проксимальных и дистальных канальцев на фоне традиционной терапии, она избирательно (парциально) восстанавливала нарушенные функции в зависимости от характера течения и фазы нефропатии, а у пациентов с частичной ремиссией ХП не оказывала существенного (р>0,05) влияния на все исследуемые показатели тубулярных функций (не приводя показатели в норму в отличие от комплексной терапии) за исключением достоверной динамики ß2 - МГ (р=0,042) Однако после комплексного лечения снижение его экскреции (р=0,031) было почти в пять раз (в группе сравнения - в 2 раза)

После курса комплексной терапии у пациентов с ОП полностью нормализовалось содержание всех изучаемых цитокинов в крови (р>0,05 при сравнении с контролем для всех цитокинов) В моче существенно (до контрольных значений р>0,05) снижался уровень основного провоспалительного ФНО-а, концентрации ИЛ-4 и у - ИНФ достоверно повышались (р=0,014 и р=0,042, соответственно) Полученные данные в совокупности с восстановлением тубулярных функций и наступлением ремиссии свидетельствуют о выраженном противовоспалительном эффекте комплексного лечения при остром процессе, дополняемым активацией хелперной активности Th - лимфоцитов

Противовоспалительный эффект традиционной терапии оказался незавершенным после лечения уровни всех цитокинов сыворотки пациентов с ОП достоверно снижались (р=0,040 для ИЛ-4, р=0,009 для ФНО-а, р=0,030 для у-ИНФ), но сохранялись патологическими (р<0,05 при сравнении с контролем для всех цитокинов) В моче наблюдалась достоверное снижение ФНО-а и у-ИНФ (р=0,032 и р=0,030, соответственно), но их уровни по-прежнему оставались существенно выше контрольных (р<0,05), а ИЛ-4 практически не изменялся (р=0,91)

Таким образом, при ОП у детей комплексная терапия оказывает не только выраженное противовоспалительное, но и локальное иммуномодулирующее действие, повышая клеточную и гуморальную активность лимфоцитов in situ (Maiya G A , Kumar P, Rao L , 2005)

У пациентов с обострением ХП только комплексная терапия приводила к выраженной динамике ФНО-а (р=0,034) и у-ИНФ (р=0,041) в сыворотке крови На локальном уровне противовоспалительное и иммуномодулирующее действие комплексной терапии реализовалось иным способом существенным (р=0,001) снижением в моче ФНО-а (до контрольных значений при р>0,05) на фоне достоверного (р=0,040) повышения концентрации у-ИНФ, что сопровождалось восстановлением тубулярных функций и купированием активности нефропатии

Напротив, традиционная терапия, хотя и оказывала системный противовоспалительный эффект (снижение ФНО-а сыворотки при р=0,050), на местном уровне практически не влияла на динамику цитокинов (тенденция к снижению ФНО-а (р = 0,27), у-ИНФ (р=0,29), ИЛ-4 (р= 0,14))

Комплексная терапия, проводимая в период отсутствия активного воспаления у пациентов с частичной ремиссией ХП, существенно (р=0,010) снижала концентрацию ФНО-а в крови (как и при обострении ХП), что подтверждает ее противовоспалительный эффект, и значимо не влияла на уровни других цитокинов (тенденцией к снижению ИЛ-4 (р=0,06) и повышению у - ИНФ (р=0,32)) В моче достоверное повышение концентраций ИЛ-4 (р=0,011)) и ФНО-а (р=0,050) (у-ИНФ характеризовался тенденцией к снижению) 8 совокупности с восстановлением тубулярных функций и нормализацией мочевого синдрома свидетельствовало о реализации воздействия комплексной терапии и достижении ремиссии путем локального усиления макрофагального и хеллерного по ТЬг-типу звеньев иммунитета

После традиционной терапии у пациентов с частичной ремиссией ПН не выявлено существенного изменения сывороточных (р>0,05) и мочевых (р>0,05) концентрации исследуемых цитокинов

Итак, комплексная терапия, проводимая в период отсутствия активного воспаления ХП, оказывает более выраженное иммуномодулирующее действие, активизируя местные защитные факторы или апоптотические реакции для завершения хронического воспаления (Funkl О, Kruse А , Neustock Р , Kirchner Н , 1993, Novoselova Е G , G lush ka va О V, Cherenkov D А , 2006) .

После курса комплексной терапии у пациентов с ОТИН полностью нормализовались острофазовые показатели в крови (р=0,027 для СОЭ, для количества лейкоцитов р=0,034), которые у пациентов после традиционной терапии оставались без существенной динамики (р=0,12 и р=0,32, соответственно) Анемия, имевшая место у 15/26 детей с ХТИН до начала терапии, достоверно (р=0,021) купировалась после второго курса комплексной терапии (р=0,06 для группы сравнения)

Комплексная терапия пациентов ОТИН и ХТИН способствовала достоверному (р=0,040 и р=0,012, соответственно) уменьшению степени эритроцитурии (до нормы) После традиционной терапии отмечалось существенное (р=0,046 и р=0,016, соответственно) снижение эритроцитурии, но этот показатель оставался патологическим у всех больных ТИН и был достоверно выше в группе сравнения (р=0,040 для ОТИН, р=0,032 для ХТИН) Возможно, при данной нефропатии в большей степени, чем при ПН, проявляется мембраностабилизирующий эффект комплексной терапии

Результаты изучения влияния комплексного лечения на состояние тубуляриого отдела нефрона у больных с ТИН показали достоверное (у пациентов с ОТИН для р2-МГ р=0,013 и суточной протеинурии р=0,032. с ХТИН, соответственно, р=0,001 и р=0,041) улучшение функций проксимальных (качественная реабсорбция) и дистальных канальцев (существенное повышение концентрирования мочи р<0,010 для ОТИН и р<0,009 для ХТИН, ацидогенеза - р<0,041 для ОТИН и р=0,001 для титруемой кислотности у пациентов с ХТИН) независимо от характера течения нефропатии Хотя экскреция аммиака статистически не различалась в зависимости от вида терапии у пациентов с ХТИН (в основной группе р=0,02, в группе сравнения р=0,01), но у больных после комплексного лечения её значения полностью соответствовали норме Напротив традиционная терапия больных с ОТИН не оказывала существенного влияния на этот показатель (в основной группе р=0,040, в группе сравнения р=0,085)

После комплексной терапии у пациентов с ОТИН в сыворотке крови (табл, 3), аналогично ОП, достоверно быстро нормализовались концентрации всех цитокинов (до контрольных значений) В моче после комплексного лечения выявлялась иная от ОП динамика уровней цитокинов, что обусловлено спецификой ТИН мочевые концентрации всех цитокинов снижались до контрольных значений(рис 3)

Таблица 3

Динамика сывороточных уровней цитокинов у больных

Показатель До лечения, п=И После комплексной терапии, п=6 После традиционного лечения, п=5 Р

ИЛ-4 17,60 (9,80,42,0) 9,21* (5,64,10,71) р!= 0,008 24,3** (13,30,26,30) р2= 0,68 Рз=0,008

ФНО-а 77,40 (62,60,80,4) 11,56* (9,01,14,65) р,= 0,001 67,30** (49,40,72,50) р2=0,040 Рз=0,002

у-ИНФ 93,10 (88,70,181,0) 36,45* (28,12, 40,52) р,< 0,001 85,1** (52,75,96,15) р2=0,041 Рз =0,003

Примечание (здесь и далее) * - р>0,05 при сравнении с контролем, ** - р<0,01 при сравнении с контролем, р> - при сравнении до и после курса комплексной терапии, рг - до и после традиционного лечения, рз - между основной группой и группой сравнения

Асептическое воспаление на фоне традиционного лечения стихало медленно несмотря на существенное снижение уровней в крови ФНО-а и у-ИНФ, они сохраняли патологические

ФНО-н

41,80 (33,50;66,70)

ИЛ-4

20,97 (6,85)

23,66 (6,20)* р2= 0,65

р3=0,05

у - ИНФ

концентрации (табл. 3), а ИЛ-4 практически не изменялся (тенденция к повышению). В моче только у-ИНФ (профилирующий для ТИН) существенно (р=0,040) снижался, но его уровни также. оставались патологическими (р<0,01 при сравнении с контролем). Концентрации ИЛ-4 и ФНО-а не изменялись и характеризовались лишь тенденцией к снижению(р=0,08 для обеих цитокинов).

Таким образом, противовоспалительный эффект комплексной терапии на высоте активности ТИН реализуется через механизмы нормализации микроциркуляции и тканевого кровотока, что быстрее приводит к смене фаз воспаления и популяций лейкоцитов в ТИТ, интенсивнее завершая активное воспаление.

□ контроль

Шдо лечения

Еп/компл.

Ви/традиц.

Рис. 3. Динамика мочевых уровней цитокинов больных ОТИН (Ме; пг/мл).

После проведённой комплексной терапии у больных ХТИН значения ФНО-а и у - ИНФ сыворотки крови имели тенденцию (р>0,05) к повышению, а высокие уровни ФНО-а достоверно (р=0,002) отличались от показателей группы сравнения. После комплексной терапии в моче (табл. 4) достоверно повышались ФНО-а и у — ИНФ. Концентрация ИЛ-4 изменялась неоднозначно: у 50% (7/14) больных он повышался, а у второй половины - уменьшался (поэтому при применении непараметрического теста сравнения связанных групп, мы получили равенство отрицательных и положительных рангов), что сопровождалось восстановлением тубулярных функций и нормализацией мочевого осадка. При этом мочевые уровни ИЛ-4 в основной группе были ниже таковых в группе сравнения (в два раза превышали контроль против четырёх группы сравнения).

Таблица 4

Динамика концентраций цитокинов в моче больных _хроническим тубулоинтерстициальным иефритом (пг\мл)_

Показатель

До лечения п=26

После традиционного лечения, п=12

ИЛ-4 ФНО-а у-ИНФ

Напротив, традиционная терапия не приводила к существенной динамике сывороточных (р>.0,05 для всех цитокинов) и мочевых (табл 4) уровней исследуемых цитокинов

Таким образом, у пациентов с ХТИН в период отсутствия активного воспаления комплексная терапия характеризуется выраженным локальным, чем системным, воздействием, вызывая активацию макрофагального и лимфоцитарного звеньев иммунитета, быстрее завершая хроническое воспаление

Подводя итог изучению влияния изучаемого вида терапии на лабораторные показатели функционального состояния канальцевого аппарата и концентрации сывороточных и мочевых уровней цитокинов у пациентов с ТИПП, мы определили клинические параметры эффективности вмешательства

Основным критерием оценки эффективности предложенного комплексного лечения больных ПН и ТИН нами выбран клинически важный результат - наступление ремиссии заболевания, поэтому качественный признак - исход заболевания мы расценивали как благоприятный, если наступала ремиссия ОП и ХП, ОТИН и ХТИН по клиническим и лабораторным критериям Отсутствие наступления полной клинико-пабораторной ремиссии нами расценивалось как неблагоприятный исход

Полная клинико-лабораторная ремиссия наступала у 5/7 больных ОП, у 7/10 с обострением и у 5/9 с неполной ремиссией ХП после комплексного лечения В группе сравнения соответственно -у 3/6, 4/9 и у 5/10 с неполной ремиссией Для больных ТИН полная ремиссия после комплексного лечения наступала у 5/6 больных ОТИН и у 8/14 с ХТИН В группе сравнения соответственно -2/5 и 4/12 пациентов Полученные данные представлены в таблицах 5 и 6

Таблица 5

Количество больных пиелонефритом с благоприятным исходом по окончании курса _комплексной терапии и после традиционного лечения_

Основная группа (1) 17 9 26

Всего 29 22 51

Таблица 6

Количество больных тубулоинтерстициальным нефритом с благоприятным исходом

_по окончании курса комплексной терапии и после традиционного лечения

' Йсслёдуе'мая ^¡ад^ЯбШ^ ; "Всего. -

Основная группа (I) 13 7 20

Всего 19 18 37

Исходя из данных этих таблиц, нами рассчитаны основные параметры для оценки эффективности проведённой комплексной терапии и сравнительного анализа двух методов лечения К ним относятся абсолютная вероятность благоприятного исхода в основной группе и в группе сравнения (частота благоприятных исходов в группе с лечением (ЧИЛ) и частота исходов в контрольной группе (ЧИК)), повышение абсолютной пользы (ПАП), повышение относительной пользы (ПОП), отношение шансов (ОШ) Для некоторых параметров рассчитан 95%-ный доверительный интервал (ДИ)

Благоприятный иАход после комплексного лечения наступал у 30/46 пациентов с ТИПП (65,2%) против 18/43 больных (41,9%) из группы сравнения (для ПН в 65% случаев (46% в группе сравнения) и 65% случаев для ТИН (35% в группе сравнения)). Абсолютная разница в частоте

благоприятных исходов между основной группой и группой сравнения (повышение абсолютной пользы или.«терапевтическая польза») составила 19% для ПН и 30% - для .ТИН (23,3% для всех пациентов с ТИПП). При этом значения рассчитанных доверительных интервалов указывают на статистически значимые различия по частоте наступления ремиссии в группах с комплексным и традиционным лечением для обеих нефропатий Повышение относительной пользы применяемой терапии составило у пациентов с ПН 35%, с ТИН - 86%, при этом статистически значимо оно выше в группах пациентов с комплексным лечением Группы больных с разными видами лечения существенно различаются по вероятности наступления благоприятного исхода, а шанс наступления полной ремиссии у больных ПН и ТИН достоверно выше после комплексной терапии

При анализе катамнеза (в срок до 1,5 лет) было установлено, что после комплексного лечения очередное обострение ХП и ХТИН констатировано у 9/33 пациентов (27,3%), а хронизация острого процесса произошла у 2/13 (15,4%) В группах пациентов, лечившихся традиционно, рецидивы ХП и ХТИН отмечены у 19/31 (61,3%), а переход ОП и ОТИН в хроническую форму -у 6/11 (54,5%) пациентов

Подводя итог проведенным исследованиям, следует отметить, что предложенный метод комплексной терапии воспалительных ТИПП, оказывая влияние на клеточные механизмы иммунологического процесса, регулирует межклеточные взаимодействия Результатом этих позитивных изменений явилась не только лабораторная, но и высокая клиническая эффективность комплексной терапии

ВЫВОДЫ

1 Выявлена высокая частота тубулоинтерстициальных поражений почек у детей (62,3%), что объясняется их мультифакториальным генезом (группа гетерогенных нефропатий, обусловленных специфическими - инфекционными, иммунными и неспецифическими факторами, - обструкция) В структуре тубулоинтерстициальных поражений почек доминируют хронические формы тубулоинтерстициального нефрита (70,3 %) и пиелонефрита (66,7%)

2 Нарушения ренальной функции при всех проявлениях тубулоинтерстициальных поражений почек у детей, независимо от их полиэтиологичности и клинического полиморфизма, происходят преимущественно за счет ее канальцевой составляющей (реабсорбции, осмотического концентрирования, ацидо-аммониогенеза) Степень выраженности канальцевых нарушений определяется видом тубулоинтерстициальных поражений почек (р<0,001) Наиболее значимое снижение ацидогенеза (р=0,040) установлено в активной фазе острого тубулоинтерстициального нефрита У пациентов с изолированным нарушением уродинамики выявлено достоверное (р<0,001) снижение реабсорбции (За -МГ и концентрационной функции почек

3 Независимо от характера течения пиелонефрита и тубулоинтерстициального нефрита, у больных в фазу ремиссии заболеваний сохраняется патологической (р<0,01) экскреция (Зг-МГ Пациенты с обструктивной уропатией не имеют достоверных отличий уровней Рг-МГ от пациентов с ремиссией острого (р=0,068) и хронического (р=0,577) пиелонефрита При всех тубулоинтерстициальных поражениях почек установлена сильная обратная корреляция Р2-МГ с удельным весом, экскрецией аммиака, титруемой кислотностью, прямая очень сильная - с эритроцитурией, лейкоцитурией и системными показателями активности нефропатий

4 При всех клинических формах активного воспаления достоверно (р<0,001) повышаются концентрации ФНО-а и у-ИНФ и усиливается противовоспалительная активность ИЛ-4 (р<0,003) в сыворотке крови и моче Изучаемые цитокины сильно и очень сильно коррелируют с неспецифическими маркерами воспаления и эритроцитурией, лейкоцитурией У пациентов с обструктивной уропатией аналогичные изменения цитокинов установлены только в моче (ИЛ-4 в два, ФНО-а в три, а у - ИНФ в четыре раза выше контрольных, р<0,001)

5 При тубулоинтерстициальных поражениях почек выявлены сильные и очень сильные взаимосвязи концентраций цитокинов в сыворотке крови и моче с показателями нарушенных тубулярных функций Для пациентов с пиелонефритом и тубулоинтерстициальным нефритом установлена обратная сильная корреляция концентраций цитокинов в моче с длительностью

заболевания Связи длительности заболевания с показателями ренальных функций не выявлено, что позволяет определить ФНО-а, у-^ИНФ и ИЛ-4 как локальные медиаторы инициации воспаления в ренальной ткани При обструктивной уропатии прямая корреляционная взаимосвязь у - ИНФ мочи (г=+ 0,601, р=0,049) с р2 -МГ отражает локализацию патологического процесса.

6 Концентрации ФНО-а (р=0,225) и у-ИНФ (р=0,058) в моче пациентов с хроническим пиелонефритом не зависят от стадии процесса и сопровождаются достоверно (р=Ю,008) низкими показателями ИЛ-4 и парциально нарушенными канальцевыми функциями При обструктивной уропатии концентрации в моче всех цитокинов не отличаются (р>0,05) от показателей пациентов с ремиссией пиелонефрита Тяжесть нарушения уродинамики влияет на концентрации в моче ФНО-а (р=0,049) и у-ИНФ (р=0,011), ио не на экскрецию р2-МГ (р=0,56) и на показатели канальцевых функций

7 Обоснованный, разработанный и апробированный метод комплексной терапии (чрескожная лазерная биостимуляция крови и «Хофитол») позволил получить ближайшие результаты, которые характеризуются наступлением полной ремиссии у 65,2% (30/46) пациентов с тубулоинтерстициальными поражениями почек (в группе сравнения - 41,9% (18/43) Повышение абсолютной пользы от применения метода комплексной терапии составляет 23,3% (19% для пиелонефрита и 30% - для тубулоинтерстициального нефрита)

Отдаленные результаты терапии (в сроки до 1,5 лет) показывают, что после комплексной терапии очередное обострение хронического пиелонефрита и хронического тубулоинтерстициального нефрита констатировано только у 27,3% пациентов, а переход острого пиелонефрита и острого тубулоинтерстициального нефрита в хроническую форму произошел лишь у 15,4% больных (при традиционном лечении - у 61.3% и у 54,5% пациентов, соответственно)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для выявления латентных нарушений канальцевых функций (скрининг-исследование) и контроля за их течением при всех тубулоинтерстициальных поражениях почек у детей целесообразно исследовать экскрецию (52-МГ (норма не более 0,75 мкг/мл) и проводить нагрузочную функциональную пробу (модификацию пробы Фольгарда)

2 Важным направлением в лабораторной диагностике, оценке прогрессирования и исхода тубулоинтерстициальных поражений почек у детей является определение концентраций цитокинов (у-ИНФ, ФНО-а, ИЛ-4) в моче Основные преимущества метода - информативность, неиивазивность, что позволяет применять его в условиях специализированного нефрологического стационара и детской поликлиники, а также использовать в качестве скрининг-теста, облегчающего формирование групп риска по развитию пролиферативных изменений в ТИТ пациентов (хронизации процесса)

3 Предложенный метод комплексной терапии патогенетически обоснован и эффективен Это определяет целесообразность его применения у пациентов в амбулаторных условиях для достижения более полной и продолжительной ремиссии пиелонефрита и тубулоинтерстициального нефрита

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Костина, М Л Роль экопатогенных факторов риска в хронизации тубулоинтерстициальных поражений /МЛ Костина // Медицина Экология - 2004 Материалы науч -практ конф студентов и молодых специалистов СГМУ - Саратов, 2004 -С 182

2 Костина, М Л Нарушение тубулоинтерстициального гомеостаза и разработка новых методов комплексного лечения у детей / М Л. Костина, И А Утц//Применение лазеров в медицине и биологии Материалы 23-й международной науч -практ конф - Украина, 2005 -С 58-59

3 Костина, М Л Цитокины сыворотки крови и мочи у детей с тубулоинтерстициальными (ТИ) поражениями почек / И А Утц, Н Б Захарова, М Л Костина // Клиническая лабораторная диагностика -2005 -№ 10 - С 72

4 Костина, М Л Новый метод диагностики тубулоинтерстициальных поражений при нефропатиях у детей /МЛ Костина // Молодежь и наука итоги и перспективы Материалы 3-й науч-практ конференции - Саратов, 2005 - С 64

5 Костина, М Л Результаты применения препарата Хофитол у детей с тубулоинтерстициальными поражениями почек / И. А Утц, Н Б Захарова, М Л Костина// Российский вестник перинатологии и педиатрии -2006 -№ ! -С 43-46

6 Костина, М, Л Нарушение тубулоинтерстициальных процессов при нефропатиях у детей / И А Утц, М Л Костина // Материалы 5-го Российского конгресса по детской нефрологии -Воронеж, 2006 - С 236-237

7 Костина, М Л Микрореологические нарушения у детей с тубулоинтерстициальными нефритами /МЛ Костина // Молодёжь и наука итоги и перспективы Материалы межрегиональной науч -практ конф с междунар участ - Саратов, 2006 - С 134-135

8 Костина, М Л Чрескожное лазерное облучение крови в комплексном лечении хронической почечной недостаточности у детей /МЛ Костина, И А Утц // Реабилитационные технологии XXI века Межрегиональная науч -практ конференция с междунар участием Сб науч тр - Саратов, 2006 - С 116-117

9 Костина, М Л Современные аспекты межклеточных взаимодействий и их роль в генезе тубулоинтерстициальных нефропатий / И А Утц, Н Б Захарова, М Л Костина // Саратовский научио-медицинский журнал -2007 - №3(17) - С 44-49

10 Костина, М Л Ренапьные функции и молекулы межклеточных взаимодействий у детей с обструхтивными уропатиями /МЛ Костина // Аспирантские чтения Материалы межрегиональной конф с междунар участ - Саратов, 2007 - Вып 1 - С 94-96

11 Костина, М Л Концепция хронической болезни почек и тубулоинтерстициапьные нефропатии в педиатрической нефрологии / И А Утц, М Л Костина//Педиатрия -2008 -№ 1 - С 146- 149

Рис .4. Алгоритм диагностики тубулоинтерстициальных поражений почек у детей

Список принятых сокращений

р2~ МГ - микроглобулин - рг ИЛ-4 - интерлейкин-4 у-ИНФ - интерферон-у ОП - острый пиелонефрит

ОТИН - острый тубулоинтерстициальный нефрит ОУ - обструктивная уропатия ПН - пиелонефрит

ТИН - тубулоинтерстициальный нефрит

ТИПГТ - тубулоинтерстициальные поражения почек

ТИТ - тубулоинтерстициальная ткань

ФНО-а- фактор некроза опухоли-а

ХП - хронический пиелонефрит

ХТИН - хронический тубулоинтерстициальный нефрит ЧЛБК - чрескожная лазерная биостимуляция крови

Подписано в печать 18 09 2008 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Печать RISO Объем 1,0 печ л Тираж 100 экз Заказ №086

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю Б Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул Московская, д 152, офис 19, тел 26-18-19,51-16-28

Актуальность проблемы

Исход многих заболеваний почек - хроническая почечная недостаточность (ХПН), является наиболее трагичным патологическим состоянием, формирующимся уже в детском возрасте. Предупреждение неблагоприятного исхода нефропатий у детей является одной из актуальных проблем детской нефрологии, на решение которой направлен поиск механизмов формирования, прогрессирования хронических заболеваний почек и возможностей ренопротекции.

Частота тубулоинтерстициальных поражений почек (ТИПП) у детей в структуре терминальной ХПН составляет 4% - 6% (Земченков А. Ю., Томилина Н. А., 2004; Молчанова Е. А., 2004; Игнатова М. С., 2005). Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении этих нефропатий, почти у 25% пациентов продолжается их прогрессирование, что приводит к изменению качества жизни. Развитие патологического процесса в тубулоинтерстициальной ткани (ТИТ) почек вызывают гетерогенные специфические и неспецифические этиологические факторы. Центром воспалительных изменений при ТИПП является межуточная ткань почек с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных, лимфатических сосудов почечной стромы. Общими гистологическими признаками для ТИПП, независимо от их происхождения, являются: лимфоидная или макрофагальная инфильтрация интерстиция с формированием рыхло - или грубоволокнистого склероза, дистрофия и/или атрофия эпителия проксимальных и дистальных канальцев (Jones С. L., Eddy А. А., 1992; Iturbe В. R., Johnson R. J., Herrera-Acosta J., 2005; Rossini M., Donnert El., Cheunsuchon B. et al., 2005).

Выявление ведущей роли цитокинов в типовых патологических процессах как биологически активных соединений определило целесообразность изучений статуса этих мессенджеров в механизмах повреждения канальцев и интерстиция, в развитии и прогрессировании фибротических процессов в ТИТ. Исследования последних лет (Bouts А. Н., Krediet R. Т., Davin J. С. et al., 2004; Nairn J., Hodge G., Henning P., 2005; Nairn J., Hodge G., Henning P., 2006) доказали существенную роль в генезе ТИПП молекул межклеточных взаимодействий. Повреждение различными этиологическими агентами эпителиоцитов тубулярных клеток как ключевое событие в формировании тубулоинтерстициальных изменений приводит к изменению их фенотипа (трансдифференциации). Тубулярные клетки приобретают способность экспрессировать основные провоспалительные цитокины, хемокины и факторы роста, которые выступают в качестве локальных медиаторов, образованных непосредственно в ренальной ТИТ (Eddy А. А., 2000; Chion Y.-Y., Shien С.-С., Cheng H.-L., Tang M.-J., 2005; Mak R. H., Kuo H.-Ju, 2006). Дисбаланс равновесия про- и противовоспалительной систем цитокинов, про- и антифиброгенных молекул определяет выраженность воспалительных и пролиферативных процессов в почечной ткани, что позволяет рассматривать их в качестве маркёров дисфункции регуляторных механизмов локального иммунного ответа организма (Иванова С. М. и соавт., 2004).

Несмотря на многочисленные исследования, в литературе нет единого подхода к трактовке структуры тубулоинтерстициальных нефропатий. Отсутствуют данные о сравнительной клинико-лабораторной оценке отдельных видов тубулоинтерстициальных нефропатий; патогенетической роли взаимосвязи нарушений тубулярных функций и изменений цитокинового профиля сыворотки крови и мочи у пациентов с разными формами ТИПП. Актуальной остаётся задача разработки новых патогенетически обоснованных методов комплексного лечения этих нефропатий у детей, направленных на предотвращение их прогрессирования и развитие ХПН. ■

Цель исследования

Разработать новый метод комплексного лечения тубулоинтерстициальных поражений почек у детей с учётом выявленной патогенетической роли молекул межклеточных взаимодействий и нарушений тубулярных функций.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и особенности Till ИI у детей в зависимости от характера нефропатий.

2. Исследовать функциональное состояние тубулярного отдела нефрона, гломерулярную и суммарную функцию почек у больных с ТИПП.

3. Исследовать уровни цитокинов сыворотки крови и мочи у детей с тубулоинтерстициальными поражениями.

4. Выявить взаимосвязь нарушений тубулярных функций с изменением цитокинового профиля сыворотки крови и мочи у пациентов с ТИПП.

5. Обосновать применение нового метода комплексной терапии (чрескожная лазерная биостимуляция крови и препарат «Хофитол»); изучить её влияние на показатели тубулярных функций, цитокиновый профиль больных с ТИПП.

Научная новизна

Впервые даны оценка состояния ренальных функций и сравнительная клинико-лабораторная характеристика нефропатий, позволяющая включить их в состав ТИПП.

Доказаны патогенетическое участие ФНО-а, у - ИНФ, ИЛ-4 в развитии ТИПП и их взаимосвязь с неспецифическими маркёрами воспаления, показателями местной активности нефропатий и нарушениями функций канальцевого отдела нефрона.

Оптимизирован диагностический подход к оценке состояния тубулоинтерстициальных процессов, основанный на неинвазивном методе определения цитокинового профиля мочи и экскреции (32 - МГ.

Впервые доказана целесообразность включения в клинико-диагностический алгоритм, независимо от этиологии ТИПП, исследований цитокинов сыворотки крови и мочи, р2 - МГ и обоснована возможность использования полученных результатов в качестве дополнительных критериев диагностики воспалительных и пролиферативных процессов в ТИТ.

Впервые патогенетически обоснован и апробирован в клинической практике новый метод комплексной терапии (чрескожная лазерная биостимуляция крови (ЧЛБК) и препарат «Хофитол») пациентов с различными формами ТИПП и подтверждена его клиническая эффективность.

Практическая значимость Определены клинико - анамнестические особенности ТИПП в зависимости от клинической формы, позволяющие оптимизировать диагностику этого вида нефропатий у детей.

Независимо от вида ТИПП, обосновано использование в клинической практике лабораторных тестов (экскреция (32 - МГ, проведение нагрузочных функциональных проб) для контроля за восстановлением нарушенных тубулярных функций. Пациентам с ОУ необходимо динамическое наблюдение с помощью предложенных методов для выявления скрытых нарушений канальцевых функций и контроля имеющихся нарушений.

Важным в комплексе исследований у пациентов с ТИПП является мониторинг концентраций цитокинов мочи, позволяющий диагностировать, оценить активность иммуновоспалительного процесса втубулоинтерстициальной ткани и на раннем этапе выявить предпосылки его хронизации.

Применение в комплексном лечении ЧЛБК и препарата «Хофитол» даёт возможность снизить хронизацию острых и рецидивирование хронических нефропатий. Неинвазивность предложенного метода позволяет применять его не только в условиях специализированного нефрологического стационара, но и в амбулатории для достижения ремиссии пиелонефрита (ПН) и тубулоинтерстициального нефрита (ТИН) и профилактики их обострений.

Личное участие автора в получении научных результатов Клиническое обследование и лечение больных, статистическая обработка материала проведены лично М. Л. Костиной.

Положения, выносимые на защиту

1. ТИПП у детей объединяют группу нефропатий, различных по этиологии (инфекционные, иммунные, с нарушением пассажа мочи). Клиническая особенность различных форм ТИПП определяется спецификой этиологических и предрасполагающих факторов заболевания. В детском возрасте преобладают хронические формы ТИПП, при этом ПН в большинстве случаев имеет ярко очерченный дебют острым процессом с переходом в хронический, а ТИН характеризуется как нефропатия с малосимптомной и неспецифичной клиникой и латентным течением.

2. Несмотря на полиэтиологичность и клинический полиморфизм ТИПП, нарушение ренальной функции у всех (п=139) пациентов происходит преимущественно за счёт её канальцевой составляющей на фоне отсутствия нарушений гломерулярной фильтрации и суммарной функции. При отсутствии клинико-лабораторных данных инфекционного (ПН) и иммунного (ТИН) воспаления, изолированное нарушение пассажа мочи (ОУ) вызывает парциальное нарушение тубулярных функций (снижение реабсорбции [32 - МГ и концентрирования мочи). Тип нефропатии существенно (р<0,01) не влияет на характер изменений тубулярных функций, но определяет степень выраженности их нарушений.

3. Общность патогенетических механизмов ТИПП, независимо от характера этиологического фактора и полиморфизма клинических проявлений, подтверждается патогенетическим участием в этом процессе всех исследуемых цитокинов (ФНО-а, у - ИНФ, ИЛ-4). Активное воспаление при всех формах ТИПП характеризуется однотипным повышением уровней исследуемых цитокинов в сыворотке крови и моче, взаимосвязанным с неспецифическими признаками системного воспаления, местными проявлениями активности процесса (лейкоцитурия при ПН, эритроцитурия при ТИН) и показателями нарушенных тубулярных функций. Степень этого повышения и его динамика зависят от особенности нефропатии, характера течения и периода воспалительного процесса в тубулоинтерстиции.

Изолированное нарушение пассажа мочи инициирует продукцию цитокинов тубулярными клетками, что проявляется достоверным повышением концентраций ФНО-а, у - ИНФ и ИЛ-4 в моче. Эти процессы происходят на доклинической стадии и взаимосвязаны с парциально нарушенными тубулярными функциями, что свидетельствует о наличии местного процесса в ТИТ.

4. Традиционная терапия ТИПП приводит к снижению активности острого и хронического воспаления. Несмотря на отсутствие клинических и стандартных лабораторных показателей активности тубулоинтерстициального процесса на системном и местном уровнях, концентрации исследуемых цитокинов в сыворотке и моче сохраняются высокими, что отражает тенденцию к восстановлению нарушенных в активный период канальцевых функций и свидетельствует о сохранности локальных нарушений на клеточном уровне.

5. Новый метод комплексной терапии (ЧЛБК и «Хофитол») характеризуется высокой эффективностью благодаря восстановлению нарушенных тубулярных функций и качественного влияния на цитокиновый профиль. Купирование активности острого и обострения хронического процесса достигается "" выраженным противовоспалительным действием и локальным иммуномодулирующим эффектом.

Реализация результатов исследования

По материалам диссертационного исследования опубликованы 3 работы в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ. Разработанные методы диагностики тубулоинтерстициальных изменений при ПН, ТИН, ОУ и комплексная терапия пациентов внедрены в практику здравоохранения и применяются в работе нефрологического отделения ГУЗ «Саратовской областной детской клинической больницы», МУ «Городской детской больницы» г. Энгельса; поликлинике № 1 г. Энгельса Саратовской области. Отдельные фрагменты работы внедрены в учебный процесс на кафедре детских болезней лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета.

По материалам работы оформлено 2 рационализаторских предложения: «Способ ранней диагностики тубулоинтерстициальных изменений при обструктивных уропатиях у детей» (удостоверение СГМУ № 2684 от 26. 06.2006); «Способ прогнозирования течения тубулоинтерстициальных поражений почек (ТИПП) при нефропагиях у детей» (удостоверение СГМУ № 2675 от 26. 06.2006).

Апробация диссертации Материалы и положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на межкафедральной конференции кафедр пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии; госпитальной педиатрии; поликлинической педиатрии и неонатологии; клинической лабораторной диагностики ФГЖ ППС; детских болезней лечебного факультета СГМУ, а так же на межрегиональной научно-практической конференции «Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов, 2006); XXV международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (Украина, г. Луцк, 2006); 5-м Российском конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 2006); XXVII международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (Харьков, 2007).

Выводы

1. Выявлен высокий процент тубулоинтерстициальных поражений почек у детей (62,3%). В структуре тубулоинтерстициальных поражений почек у обследованных пациентов доминируют хронические формы тубулоинтерстициального нефрита (70,3 %) и пиелонефрита (66,7%).

2. Нарушения ренальной функции при всех проявлениях тубулоинтерстициальных поражений почек у детей, независимо от их полиэтиологичности и клинического полиморфизма, происходят преимущественно за счет её канальцевой составляющей (реабсорбции, осмотического концентрирования, ацидо-аммониогенеза). Степень выраженности канальцевых нарушений определяется видом тубулоинтерстициальных поражений почек (р<0,001). Наиболее значимое снижение ацидогенеза (р=0,040) установлено в активной фазе острого тубулоинтерстициального нефрита. У пациентов с изолированным нарушением уродинамики выявлено достоверное (р<0,001) снижение реабсорбции (32 -МГ и концентрационной функции почек.

3. Независимо от характера течения пиелонефрита и тубулоинтерстициального нефрита, у больных в фазе ремиссии заболеваний сохраняется патологической (р<0,01) экскреция (32-МГ. Пациенты с обструктивной уропатией не имеют достоверных отличий уровней (32-МГ от пациентов с ремиссией острого (р=0,068) и хронического (р=0,577) пиелонефрита. При всех тубулоинтерстициальных поражениях почек установлена сильная обратная корреляция (32-МГ с удельным весом, экскрецией аммиака, титруемой кислотностью; прямая очень сильная - с эритроцитурией, лейкоцитурией и системными показателями активности нефропатий.

4. При всех клинических формах активного воспаления достоверно (р<0,001) повышаются концентрации ФНО-а и у-ИНФ и усиливается противовоспалительная активность ИЛ-4 (р<0,003) в сыворотке крови и моче. Изучаемые цитокины сильно и очень сильно коррелируют с неспецифическими маркерами воспаления и эритроцитурией, лейкоцитурией. У пациентов с обструктивной уропатией аналогичные изменения цитокинов установлены только в моче (ИЛ-4 в два, ФНО-а в три, а у - ИНФ в четыре раза выше контрольных; р<0,001).

5. При тубулоинтерстициальных поражениях почек выявлены сильные и очень сильные взаимосвязи концентраций цитокинов в сыворотке крови и моче с показателями нарушенных тубулярных функций. Для пациентов с пиелонефритом и тубулоинтерстициальным нефритом установлена обратная сильная корреляция концентраций цитокинов в моче с длительностью заболевания. Связи длительности заболевания с показателями ренальных функций не выявлено, что позволяет определить ФНО-а, у-ИНФ и ИЛ-4 как локальные медиаторы инициации воспаления в ренальной ткани. При обструктивной уропатии прямая корреляционная взаимосвязь у - ИНФ мочи (г=+ 0,601; р=0,049) с р2 -МГ отражает локализацию патологического процесса.

6. Концентрации ФНО-а (р=0,225) и у-ИНФ (р=0,058) в моче пациентов с хроническим пиелонефритом не зависят от стадии процесса и сопровождаются достоверно (р=0,008) низкими показателями ИЛ-4 и парциально нарушенными канальцевыми функциями. При обструктивной уропатии концентрации в моче всех цитокинов не отличаются (р>0,05) от показателей пациентов с ремиссией острого и хронического пиелонефрита. Тяжесть нарушения уродинамики влияет на концентрации в моче ФНО-а (р=0,049) и у-ИНФ (р=0,011), но не на экскрецию (32-МГ (р=0,56) и на показатели канальцевых функций.

7. Обоснованный, разработанный и апробированный метод комплексной терапии (чрескожная лазерная биостимуляция крови и «Хофитол») позволил получить ближайшие результаты, которые характеризуются наступлением полной ремиссии у 65,2% (30/46) пациентов с тубулоинтерстициальными поражениями почек (в группе сравнения - 41,9% (18/43). Повышение абсолютной пользы от применения метода комплексной терапии составляет 23,3% (19% для пиелонефрита и 30% - для тубулоинтерстициального нефрита).

Отдаленные результаты терапии (в сроки до 1,5 лет) показывают, что после комплексной терапии очередное обострение хронического пиелонефрита и хронического тубулоинтерстициального нефрита констатировано только у 27,3% пациентов, а переход острого пиелонефрита и острого тубулоинтерстициального нефрита в хроническую форму произошёл лишь у 15,4% больных (при традиционном лечении - у 61,3% и у 54,5% пациентов, соответственно).

Практические рекомендации

1. Для выявления латентных нарушений канальцевых функций (скрининг-исследование) и для контроля за их течением при всех тубулоинтерстициальных поражениях почек у детей целесообразно исследовать экскрецию р2-МГ (норма не более 0,75 мкг/мл) и проводить нагрузочную функциональную пробу (модификацию пробы Фольгарда).

2. Важным направлением в лабораторной диагностике, оценке прогрессирования и исхода тубулоинтерстициальных поражений почек у детей является определение концентраций цитокинов (у-ИНФ, ФНО-а, ИЛ-^1) в моче. Основные преимущества метода - информативность, неинвазивность, что позволяет применять его в условиях специализированного нефрологического стационара и детской поликлиники, а также использовать в качестве скрининг-теста, облегчающего формирование групп риска по развитию пролиферативных изменений в тубулоинтерстициальной ткани почек пациентов (хронизации процесса).

3. Предложенный метод комплексной терапии патогенетически обоснован и эффективен. Это определяет целесообразность его применения у пациентов в амбулаторных условиях для достижения более полной и продолжительной ремиссии пиелонефрита и тубулоинтерстициального нефрита.