Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Системно-регионарные соотношения активности активатора плазминогена, антитромбина III и содержание в крови интерлейкинов 1 и 2 у больных с плевральными выпотами различной этиологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР

КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ФТИЗИАТРИИ И ПУЛЬМОНОЛОГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Ф. Г. ЯНОВСКОГО

На правах рукописи

СИЛЬНИЧЕНКО Олег Владимирович

СИСТЕМНО-РЕГИОНАРНЫЕ СООТНОШЕНИЯ АКТИВНОСТИ АКТИВАТОРА ПЛАЗМИНОГЕНА, АНТИТРОМБИНА III И СОДЕРЖАНИЕ В КРОВИ

ИНТЕРЛЕИКИНОВ I И 2 У БОЛЬНЫХ С ПЛЕВРАЛЬНЫМИ ВЫПОТАМИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ 14.00.43 — Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев — 1991

Работа выполнена в Крымском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Научный руководитель — Доктор медицинских наук,

профессор А. М. Братчик.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук А. Я.Дзюблик; Доктор медицинских наук Н. М. Шуба.

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится « » 1991 года в « » часов

на заседании специализированного совета Д 088.16.01 при Киевском научно-исследовательском институте фтизиатрии и пульмонологии (252110, г. Киев-110, спуск Степана Разина, 7). ^

Автореферат разослан 1991 года.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского научно-исследовательского института фтизиатрии и пульмонологии.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Ж. Б. Бегоулева.

VfirsriiS ir.i

/ -

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГАБОШ

Актуальность теми. Выбор исследования, вскрывающего дискретность фибринолитического и иммунного потенциалов между плевральной полостью и системным кровотоком, был продиктован клинической необходимостью. Хорошо известно, сколь затруднительна подчас бывает дифференциальная диагностика плевральных выпотов по их этиологической принадлежности, особенно в тех случаях, когда патологический процесс, приведший к образованию выпота, не имеет достоверных клинических, рентгенологических, лабораторных,бронхоскопических признаков (Теппер П.А., 1952; Тюхин H.G., 1979; Рыбалко В.В., Галицкий A.A., 1981; Гарник Л.П., Лищикский Б.Д., 1982; Березовский Б.А. и соавт., I9Q7; c&pAt/l. ¿^1983). Среди заболеваний, сопровождающихся вдаото.л в плевральнум полость, наиболее частыми являются туберкулёз, рак, пневмония, системные поражения соединительной ткани, дающие воспалительный вьтют - эк; ссудат, а также хроническая недостаточность кровообращения, цирроз печени, нефротический синдром, дающие выпот невоспалительный-транссудат. По данным различных авторов, плеврит туберкулёзной этиологии составляет 32,?-48,8 % от всех плевральных вдаотов, плеврит неспецифической воспалительной природы - 23,5-56,7 %, опухолевой - 8,9-24,3 % (Егорова Г.В. й соавт,, 1985; Слугин С.П., 1987; Тюхин Н.С. и соавт., 1988). Широко распространенные в кли-ни ,еской практике традиционные критерии разграничения экссудата и транссудата, каковыми являются количество белка, относительная плотность выпотной жидкости, проба Ривальта и цитоз, далеко не всегда информативны. Так, при старых экссудатах, изначально богатых фибриногеном, вследствие выпадения последнего в виде фибрина ка стенках плевральной полости и блокады резорбций жидкой части экссудата,* эвакуируемый выпот может содержать белка менее

30 г/л, т.е.. нриоличсатьоц по этому признаку к транссудату.'И напротив, при долго существующих транссудатах вследствие присоединяющегося, вторичного серозита и достаточной резорбции жидкого компонента содержание белка в выпоте может достичь пределов, присущих: воспалительным жидкостям (Тегшер П.А., 1952). Приблизиться же через анализ плеврального цунктата непосредственно к этиологии процесса без подтверждения со стороны других методов исследования удаётся вообще редко. В какой-то степени это возможно при наличии прямых признаков болезни - пласты злокачественных клеток при мез.отелиоме или раке лёгкого, гной при элипиеме (учесть возможность супурации любого выпота), микобактерии при туберкулёзе. Однако при микроскопии осадка экссудата опухолевые клетки выявляются всего лишь у 25 % больнгх опухолевым плевритом, МЕТ мето- • дом посева экссудата - у 6,25 % больных туберкулезным плевритом, методом посева гомогената париетальной плевры - у 40 % (Тюхин U.C. и соавт., 1938).

Все вышеизложенное побуждает к дальнейшему поиску методов верификации природы плевральных выпотов. Дня этих целей мы предлагаем новый подход - параллельное изучение регионарных и системных показателей иммунитета и фибринолиза. Выявившаяся дискретность этих показателей легла в основу ряда впервые описываемых дифференциально-диагностических критериев, патогномоничных для каждого из основных видов плевральных выпотов.

Цель исследования. Поиск новых путей дифференциальной диагностики плевральных выпотов.

Задачи.

1. Изучить активность регионарного (плевральная полость) и системного (общий кровоток) фибринолитического потенциала.

2. Вскрыть различие в содержании интерлейкинов I и 2.

3. Дать оценку регионарно-системным особенностям антитромбино-

вой активности в зависимости от этиологии г>ылота.

4. На основании полученных данных разработать дифференциально-диагностические критерии плевральных выпотов.

Научная новизна. Впервые изучены системно-регионарные соотиоше-

I

ния активности активатора плазминогена и ангитромбина Ш, а также содержание интерлейкинов I и 2 в крови при плевральных выпотах различной отиологил.

Выявлена дискретность величины показателей активаторной и анти-тромбиновой активности между системным кровотоком и плевральной жидкостью, причем вследствие вариабельности их комбинаций вскрыты лабораторные критерии, патогномоничнне для каждой разновидности плеврального выпота.

Доказано, что для верификации 1_.ироды плеврального выпота изолированное исследование только плеврального г^нктаг'а или только периферической крови недостаточно; более информативной является сравнительная оценка одних VI тех же показателей параллельно в плевральной жидкости и в крови.

Практическая ценность и внедрение результатов исследования.

Результаты исследования рекомендуется использовать в диффе^&н-, циалыюй диагностике плевральных выпотов, т.к. показатели активаторной и антитромбиновой активности в пунктате и в крови специфичны для основных разновидностей плевральных выпотов - туберку-лётньк, пневмонических, злокачественных и застойных:.

Состояние фибршолитической и антитромбиновой активности в плевральной полости может служить отправной точкой и контрольным тестом при проведении лекарственной терапии, направленной на ускорение р. ссасывания экссудата и предотвращение адгезивных изменений алевры.

Выводы работы нашли практическое применение в лечебных учреждениях г.Симферополя (пульмонологический центр, 3-я городская

- 1

больница) и на кафедре факультетской и госпитальной терапии педиатрического и стоматологического факультетов Крымского медицинского института.

Положения, выносимые на защиту.

1. Изучение трёх биологических сред - крови, мочи и плевральной жидкости - у больных с плевральными выпотами различной этиологии на предмет определения в них активности активатора плазми-ногена привело к установлению различных соотношений величин ак-тиваторной активностипричём каждому из основных этиологических вариантов плевральных выпотов присуще своё соотношение, на чём ' и основывается наше предложение использовать эти лабораторные признаки в дифференциальной диагностике плевральных выпотов.

2. Величина антитромбиновой активности в плевральном выпоте при пневмонии, раке лёгкого и туберкулезе составляет соответственно 61,6-64,2-65,1 процентов величины этого показателя в крови, при недостаточности же кровообращения - 45,9 %. Последний признак может служить дополнительным критерием идентификации транссудата.

3. При туберкулезном и пневмоническом плевритах обращают на себя внимание своеобразные "ножницы" между содержанием в крови интерлейкина I и интерлейкина "2 - повышение первого и снижение второго. В. случаях выпотов ракового и застойного происхождения изменения этих показателей не носят.характера диаметральной .противоположности.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях' Крымского областного научного общества терапевтов (1989-1990 гг.), Крымского областного научного общества иммунологов и аллергологов (199.1 г.), проблемной комиссии "Фтизиатрия и пульмонология" при/Крымском медицинском.институте (1991 г..), 1У Всесоюзной научной конференции с международным

Участием "Противстромбо?ическая терапия в клинической практике. Вопроси фибринолиза и громболиза" (Ялта, 1968), П Международном симпозиума " Реабилитация иммунной системи" (Дагомыс, 1990).

Объем работы. Диссертация иэлсшна на 116 страницах машинописного текста, содержит 7 таблиц, 9 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, ваэодэв и библиографического указателя (51 работа отечественних и 99 иностранных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА

Обследовано 93 бальных с плевральными выпотами различной этиологии.

В 1-ю группу веши 17 человек (Ч мужчин и 9 женщин) в возрасте от 38 до Ю лет с хронической недостьточностт "1 кровообращения, следствием которой явился застойный плевральный выпот (транссудат). Этиологическим фактором сердечной недостаточности у 1Э-ти человек был ангиогеши.й кардиосклероз, у 7 - ревматические пороки егрдца. Среди больных ИГС постинфарктный кардиосклероз отмечался в 4 случаях, ди#узный - в б. Ревматические пороки сердца включали: ^утра лышй порск с преобладанием стеноза - 4 сл/чая, с преобладанием недостаточности - I, сочетании!) митрально-аортальный порок - 2. У всех больных ревматический процесс расценивался кдк активный. Локализация выпота: в 8 случаях выпот бил правосторонним, в 3 -левосторонним, в б - двухсторонним. В комплекс ле.чебних мероприятий включались сердечные.гликозидц, диуретики, нэлир.еодержащие препараты, противоаритмичесниа средства, при ревматизме - противоревматические препараты,

Экссудативный туберкулезный плеврит (2-я группа) установлен у 15 человек, среди которых было 7 мужчин и 8 женщин 17-76 лет.

Правосторонняя локализация экссудата отмечалась в 10 случаях, левосторонняя - 5. Верификация принадлежности выпота л воспалительной "сидиости - экссудату основывалась на общепринятых в, клинике критериях: содержание в выпоте белка более 80 г/л, положительная проба Ривальта, выоояая относительная плотность выпотной жидкости, цитоз. В наших исследованиях содержание белка в экссудате в пределах от 30 до 40 г/л отмечалось в 4 случаях, от 40 до 50 г/л -в 9, свыше 50 г/л - в 2. Проба Ривальта при этом была полозкитель-ной во всех случаях. Относительна я ^плотность экссудата колебалась в пределах 1,0].4-1,021.

3-я группа представлена 25 больными раком легкого ( у 16 диагностирована центральная форма, у 9 - периферическая)! клиническое течение которого осложнилось плегритом. Среди больных этой группы было 17 мужчин и в женщин в возрасте 42-83 годе. 3 правой плевральной полости выпот'регистрировался у 15 человек, в левой -у 6, что в подавляющем большинстве случаев соответствовало первичной локализации ракового процесса легком; в I случае правосторонней локализации рака легкого с метастазами в средостение плеврит локализовался слева, в двух случаях выпот был двухсторонним. Диагноз центрального рака подтверждался бронхоскопически, с последующим цитологическим исследованием материала, полученного при браш-биопсии и"цитологического исследования промывных вод. При периферическом раке, который рентгенологически у некоторчх больных визуализировался после эвакуации экссудата, в большинстве случаев регистрировалась типичная округлая тень с нечетким или бугристыми контурами, у части больных с дорожкой ракового лимфангита.

, Наиболее многочисленная группа - больные с плевральными выпотами, развившимися на фоне пневмонии (4-я,группа). Сюда вошли-

36 человек в возрас-ле 15-Ю лет, мужчин 19, женщин 1?, Крупозная пневмония била у 4 человек, очаговая - у 32. Рентгенологическое исследование в большинстве случаев выявляла нечетно лоитурироватше очаговзподобные тени с размытый границами. Ди-агнози нрупозной пневмонии били установлены с учетом характерной рентгенологической иартйаи.

В лечении больних использовались антибактериальные препараты, вазо- и нардиотошпесьие, дезинтоксинациошше средства, ишуно-норректори, в ряде случаев - глтвкоъортииоидп.

Контрольную группу составили 20 здоровых лиц в возрасте 1638 лет.

Изучение системы фмбринолиза ыаадивалось из определения общей фибриполазичеы.зй, активаторш и плазииновсЧ активностей дифференцированным методом фнбриновых пластин ло.

Л

^.(1952), определения активности кровяного активатора плаэминогена ^ и , урокиназной активности мочи ^ (1971).

Антииромбиновая активность определялась по мвтоду^^^&А'/йо и в модификации Балуди В.П. и соавт. (1962).

Уровень интерлейкина I оценивался с использованием метода ^ и соавт. ( 1972) | интерлейкина 2 - метода (1964). -

В системном кровотоке и параллельно местно в плевральной полости определяли: общую фибринолитцчесную активность, плазмино-вую, антиваторную и алтитромбиновую активности. Интерл^йдииы изучали только в крови. Урокиназная активность мочи, обеспечиваемая пр~\шм активатором плаэминогена - уроьиназоП, оценивалась л контексте суммарной антиваторной активности крови.

Все вышеперечисленные показатели определялись и в группе

'здоровых лип (норма), псэтому приводимые цифровые выражения нормативов по каждому показателю являются не заимствованными из литературы, а выведанными из собственных исследований. В группу здоровых лиц вошли 20 человек в возрастном .диапазоне от 16 до 38 лет.

Плевральные выпоты и фибринолиз

(

В группе больных с хронической недостаточностью кровообращения ( ангиогенный кардиосклероз и ревматические пороки) отмечается снижение общей фибринолитической активности крови до 41,6

о э

мм при норме 70,2.мм ( р 0,001). В плевральном же выпоте

(транссудате) этих больных покрзэтель общей фибринолитической

?

активности вьше, чем в крови - 63,5 мм . Как показывает анализ данных по величине удельной плазминовой и активаторной активностей, общая фибринолитическая активность как в крови, так и в плевральном выпоте обеспечивается I основном активаторной активностью. Таним образом, у больных с плевральными выпотами застойного генеза отмечается низкая активаторная активность в крови и высокая - в транссудате.

Для плевральных выпотов туберкулезной этиологии характерны иные соотношения величин общей фибринолитической активности и

активаторной активности. Первая из них в крови составляет

7 ?

60,9 мы , вторая - 42,2 мм ; в плевральном выпоте эти оба показателя равны 45,5 мм2 - это значит, что в плевральной полости регистрируется только антиваторная активность, плазминовой активности нет швее. Между тем в крови удельная плазминовая активность у больных с туберкулезным экссудативным плевритом

о '

довольно высокая - 18,7 мм .

-д.

В группе больных опухолевым плевритом общая фибринолитическая активность крови из всех обследованных групп самая высокая -75,6 мм , причем рост её обеспечивается как активаторной, так и пляэминовой активностью. Плевральный выпот у онкологических больных характеризуется высокой фибринолитической (активаторной) активностью - площадь зоны лизиса на непрогретой фибриновой пластине при нанесении на неё эуглобулинов, выделенных из экссудата,

о

составляет 69,8 мм'*, что оольще, чем в транссудате и туберкулёз-

о р

ном экссудате, соответственно на 6,3 мм (р^0,05) и 24,3 мм (р<0,001). Причем и в данном случае фибринолитическая активность обеспечивается активатором плазминогена - на прогретой пластине лизис не зарегистрирован, что говорит об отсутствии в исследуемом экссудате этих больных плазмин зой активности.

При пневмонических экссудация^ отмечается с.шкекие общей фибр

ринолитической активности крови - 57,0 мы (р<0,001). Удельная

плазмииовая активность крови при пневмонических плевритах досто-

^ 2

верно не ^отличается от нормы - 17,9 мм (р<0,5), а это значит, что зарегистрированное нами в крови больных снижение общей фибринолитической активности происходит за счет уменьшения активности кровяного активатора плазминогена. В плевральном экссудате при

о

пневмониях фибринолитическая актианость- самая низкая - 43,9 мм . Как и во всех остальных видах плевральных выпотов, в пневмоническом экссудате не регистрируется плазминовая активность и фибрино-литический потенциал полости предстзвлеь, таким обрапом, активностью активатора плазминогена.

Как явструет из таблицы, содержащей результаты исследования активност! активатора плазминогена тиа^л/шях/о % лизис ьуглобулиновогс сгустка крови у больных с хронической недостаточностью кровообращения наступает в среднем за 93,8 мин при величине этого показателя у здоровых людей 67,0 мин. Таким

образом, разница составляет 26,8 мин (р<0,001). Если время .лизиса оуглобулниового сгустка в норме условно принять за 100 %, то активность кровяного активатора плазминогена при хронической сердечной недостаточности составит 71,4 %. Диаметрально противоположна величина активаторной активности в транссудате - 53,0 мин или 141,5 %.

У больных туберкулёзным экссудативным плевритом величина активности активатора плазминогена в крови составляет 69,9 мин (95,8$), что не отличается от величины этого показателя в норме (р<0,5). В плевральном экссудате активаторная активность снижена - сгусток, приготовленный из смеси равных частей нормальных эуглобулиноБ и эуглобулинов экссудата, растворяется в среднем за 93,9 мин (79,9$). Таким обргзом, разница активаторной активности в туберкулёзном плевральном экссудате к в ликворе при гидротораксе очень большая - в экссудате она меньше, чем в транссудате, на 40,9 мин, т.е. на 61,6 % (р<0,001).

При раковом плеврите активагорнал активность крови высокая -54,9 мин (122,СЙ). При этом еще большая активаторная активность регистрируется в плевральном выпоте - лизис нормального эуглобу-линового сгустка ускоряется Под воздействием эуглобулинов опухолевого экссудата с 75,0 мин до 42,1 мин илч на 78,1% (р<0,001). .

При пневмонических плевритах регистрируется достоверное снихе- . нче активаторной активности в крови - эуглобулиновый сгусток растворяется за 89,5 мин, т.е. активность активатора плазминогена равна 74,9 % (р<0,001). Примерно такой же уровень активаторной активности отмечается и в экссудате: сгусток нормальных эуглобулинов в смеси с эуглобулинами экссудата растворяется за 99,3 мин (75,5% активаторной активности), т.е. из всех изученных нами этиологических разновидностей плевральных выпотов она самая низкая.

Приведенные данные свидетельствуют, таким образом, об особых, различных для каждого варианта плеврального зыпота системно-регионарных соотношениях активаторной активности.

Урокиназная активность мочи

При изучении урокиназной активности мочи у больных с нлевраль» ными выпотами обращает нг себя внимание резкое снижение величины этого показателя у больных с декомпенсацией сердечной деятельности - 543,9 мм2 (64,при норме »16,9 мм2 (100,05?) - р<0,001. Полученные изменегчя урокиназной активности в условиях конгестив-ной гипоксемии почки оказались для нас в какой-то степени неожиданными, ибо активпсть других ьщ з активатора олазминогена -кровяного, сосудистого, тканевого, как сведет (ьствуют данные литературы, в аналогичных условиях ведёт себя диаметрально противоположно, т.е. повышается. В частностиySAtl'C^. и соавт. (1959) указывает на рост активаторной актионости крови при острой кислородчой недостаточности,Cjpsic/l J^J. и соавт. (1975).-при венозной окклюзии (пережатие сосуда манжетой тонометра). Издав^ на известно развитие генерализованного внутрисосудистого фибри-нолиза при быстро наступившей смерти - механической асфиксии, скоропостижной смерти и внезапной смерти при травмах. Изучение причин этого явления показало, что вследствие острой асфиксии (повешение) или аноксии нециркулирующей крови (острая остановка сердца) в крови накапливается большое количество активатора плаз-миногеиа, превращающего весь эндогенный плаэминоген в плазмин, который и осуществляет повсеместное растворение кровяных сгустков после наступления смерти (Братчик A.M., 1975; 1976).

Снижение урокиназной активности мочи, обнаруженное нами у больных с хронической недостаточностью кровообращения, можно

Таблица

Активность активатора плазминогена в крови и в плевральном выпоте в зависимости от этиологии патологического процесса по (в минутах и условных процентах)

Активаторная активность (М

Группы Кровь здоровых людей Кровь больных Плевральный выпот

• мин % мин % мин %

1. Хроническая недостаточность кровообращения

2. Туберкулёз

3. Рак лёгкого

4. Пневмония

93,8+3,49 71,4+2,66 53,0+2,33

р^:оТоо1

69,9+2,74 95,8+3,76 93,9+3,43

Р<0,5 Р^0,001

54,9+1,76 122,0+3,91 42,1+2,08

. ~ Р <0,001 Р^0,001

89,5+2,02 74,9+1.69 99,3+2,00 Р<07Ш1

- Р^-0,5

5. Контрольная группа 67,01-2,15х\ю0,0+3,21 л ^ 75,0+1,863С') 100,0+2,48

(норма) ТУ

141,5+6,35

Р<0,001 Р]< 0,001

79,9+2,92

р<оТоо1

РД0,001 Р£0,00Т

178,1+8,80

Р ¿0,001 '

Р^.0,01 75,5+1,52 Р^ 07)51 Рус 0,01 Р£ 0,001

!

Контроль для определения активаторной активности в крови. **^Контроль для определения актиЕаторной активности в плевральном выпоте.

+

объяснить двумя факторами - ослаблением под воздействием гипоксии урокиназосинтетической функции компетентных почечных структур и ограничением почечной циркуляции и клубочковой фильтрации вследствие венозного стаза, обусловливающими недостаточное вымывание из тканей образующейся урокиназы. При явлениях "застойной почки" резорбция урокиназы в системный кровоток также будет затруднена. Не исключено, что иу°нно эти факторы лежат в основе низкой активаторной активности и в крови больных с сердечно-сосудистой недостаточностью.

У больных туберкулёзным и раковым плевритом урокиназная активность мочи не выходит за пределы физиологического диапазона, сос-

р ?

тавляя соответственно 810,8 мм - 9Ъ,1% (р<0,5) и 854,2 мм -100,955 (р-^ 0,5).

У больных же с пневмоническим плевритом этот показатель существенно снижен - 602,8 мм2 - 71,2% (pCO.OOI).

Таким образом, результаты изучения урокиназной активности мочи у больных с плевральным иыпотами дополняют те специфические для каждой группы изменения, которые бьии получены при изучении активности активатора плазминогена в крози и в содержимом плевральной полости. В частности, при хронической недостаточности кровообращения низкий уровень активаторной активности в крови и в моче сопровождается высокой активностью активатора в транссудате. При туберкулёзном плеврите соотношения иные: в крови и в моче активность активатора не отличается от нормы, в экссудате ак-тиваторная активность снижена. У больных раковым плевритом в крови и в выпоте отмечается высокая активаторная активность, в моче же она не изменена. При пневмонии все три биологические среды -кровь, моча, плевральный экссудат - имеют низкий уровень активное--ти активатора плазминогена. Выявленные четыре комплекса лабораторных показателей мы предлагаем использовать в дифференциальной

-ц- .

диагностике плевральных выпотов-. Соотношение величин активаторной активности в крови, плевральном выпоте и моче представлено на рисунке I.

Антитромбиновая активность

У больных с недостаточность» кровообращения время остаточной тромбиновой активности после двухминутной инкубации стандартного раствора тромбина с исследуемой дефибринированной плазмой' сокращается по сравнению с нормой (47,7 сек) на 10,5 сек, т.е. составляет 37,2 сек. Таким образом, активность тромбина после инкубации с исследуемой пробой в данном случае значительно выше, чем в норме, а это значит, что антитромбиновая активность в этой пробе ниже. В пересчете на проценты она составлягт 7Й,0 %, что достоверно ниже нормы (р 0,001). В транссудате же показатель антитромби-новой активности вообще очень низкий, - ниже, чем в плевральном, выпоте любой другой этиологии; он составляет в среднем 18,0 сек или 37,7 %. Низкая антитромбиновая активность в крови больных с недостаточностью кровообращения в какс й-то степени может быть причиной низких величин этого показателя в транссудате - антитромбиновая активность плевральной жидкости по отношению к такоьой в. крови составляет в этой группе 48,3 %, Между чем в данном случае такие соотношения изучаемых показателей в не меньшей,степени могут быть обусловлены и другим фактором - относительной интактнос-тью серозных: покровов, отсутствием в них воспалительных изменений. Как известно, отёчная жидкость - транссудат - тем и характеризуется, что содержание белка в ней значительно меньше, чем в экссудате. Анализ данных, полученных в других группах больных, подтверж-■ дает эту точку зрения.

В группе больных экссудативным плевритом туберкулёзной этиоло-1 рии антитромбиновая активность крови достоверно не отличается от

- ь-

РисЛ. Соотношение величин активагорной активности в кровч, плевральном пыпотэ и моче.

Недостаточность кровооб- Туберкулёз ращения г '

Рак лёгкого

Пневмония

крсвь

моча

Г

ВЬ'ПОТ

- /с -

нормаль' ого показателя, составляя 46,1 'сек (96,6%) при норме 47,? сек (100,0$). В экссудате же она рявна 30,0 сек, т.е. 62,9$. Таким образом, если исследуемый экссудат, согласно условиям используемого наш метода определения антитромбиновой активности, прогреть с целью удаления фибриногена при 56° в течение 3 мин, и отцентрифугировать, то надосадочная жидкость пэсле двухминутной инкубации с равным объемом стандартного раствора тромбина приведет к удлинению времени свёртывания депротромбинизированной плазмы под действием этого тромбина в среднем на 17,0 сек, в то время как обработанная аналогичным образом плазма крови тех же больных удлиняет тромбиновое время на 33,1 сек. Причём уровень антитромбиновой активности экссудата при туберкулёзном плеврите по отношению к уровню её в крови составляет 65,1 %. По сравнению с группой болоных с хронической недостаточностью кровообращения разница величин этих показателей статистически достоверна - 16, (р^0,001). Прирост антитромбиновой активности в экссудате при туберкулёзном плеврите на 16,8 % по сравнению с величиной этого показателя в транссудате при сердечной недостаточности идет соответственно увеличению этой активности в крови - на 18,6 %. Однако, как показывают две последние цифры, разница в приросте антитромб-новой активности в крови и в выпоте при туберкулёзном плеврите составляет всего 1,8 %. Почти одинаковая степень, прироста антитромбиновой активности в экссудате и в крови свидетельствует о тем,что в данном случае, в отличие от больных с транссудатом, происходит увеличение антитромбиновой активности не только за счет 'системного антитромбинового потенциала, но и за счет регионарных причин, т.е. экссудации белка. Та же закономерность сохраняется для всех воспалительных выпотов, а также и для ракового вилота, хотя и в различной степени выраженности.

При раковом плеврите антитромбиновая активность крови равна

48,4 сек - 101,5 %, т.е. колеблется в пределах физиологического диапазона (р<0,5). В плевральном же выпоте'она составляет 31,1 сек - 65,2 %. Эта величина является самой высокой из всех величин антитромбиновой активности, зарегистрированных при изучении плевральных выпотов - она составляет 64,2 % от уровня её в системном кровотоке. Степень достоверности различил по сравнению с выпотом при недостаточности кровообращения максимальна - разш-ца между этими двумя показателями в самих выпотах составляет 27,5 % (р<0,001). Сравнительно высокая степень антитромбиновой активности в плевральном выпоте при раке лёгкого вряд ли модет быть объяснена сохраняющейся на нормальном уровне антитромбиновой активностью крови, хотя и в крови этот показатель по сравнению со всеми другими группами самый высокий. На наш взгляд, гораздо большее значение в формировании высокого антитромбиноього потенциала в плевральной полости имеет примесь крови к экссудату. Геморрагический выпот из всех больных, данной группы зарегистрирован в 68,5 Непосредственный выход крови из сосудистого русла в плевральную полость привносит значительную долю антитромбиновой активности из сосудистого русла в полость плевры со скопившейся в ней жидкостью,

У больных с пневмоническим плевритом регистрируется достоверное снижение антитромбиновой активности в крови - 40,4 сек (84,7^), т.е. этот показатель у них на 15,3 % ниже, чем у здоровых людей (р<0,01). В экссудате антитромбиновая активность составляет 24,9 сек - 52,2 %. Последний показатель меньше, чем при туберкулёзе и раке легкого, соответственно на 10,7 % (р<0,1) и на 13,0 % (р<0,01). Величина антитромбиновой активности плеврального выпота у больных пневмониями составляет 61,6 % величина этого • показателя в крови. Таким образом, хотя антитромбиновая активность в экссудате у больных пневмонией достоверно ниже, чем у

- М- ■

больных раком лёгкого, тем не менее на фоне сниженной системно:'» антитромбиноаой активности она составляв примерно такой же процент, что и в случаях ракового плеврита. Несмотря на сравнительно низкий показатель антитромбиновой активности, пневмонический выпот по величине этого показателя всё же существенно отличается от транссудата при сердечной недостаточности. В частности, анти-тромбиновая активность плеврального выпота при пневмонии выше, чем в транссудате у больных с недостаточностью кровообращения, на 14,5 % (р<0,001).

Активность интерлейкинов I и 2 у больнух с • ллевральпши-яыпотами различной этнологии

Изучение активности ИЛ-1 показывает, что у больных хронической недостаточностью кровообращения она составляет 10¡3 ИП при норме 10,1 1Ш, т.е. не выходит за пределы физиологического уровня (р>0,б). У больных же зкссудативным плевритом туберкулёзной этиологии активность этого монокина повышена до 15,1 ИП (р<0,001). Выявленный факт нарасташя активности ИЛ-1 при экссудативном туберкулезном плеврите согласуется с имеющимися данными об этом монокине как о непременном участнике воспалительных реакций, биологические эф{юкты которого опосредованы кумуляцией его в тканях с последующей активацией метаболизма арахидоновой кислоты (Ж^Л-

С-. 1987), Примерно такой же уровень активности ИЛ-1 в крови регистрируется у больных с плевральной экссудацией, развившейся вследствие пневмонии. В этой группе изучаемый показатель равен в среднем 16,6 ИП, что превышает норму на 6,5 ИП (р<1\001). Разница же в сравнении с группой больных туберкулезным плевритом составляет всего лишь 1,5 ИП (р<0,5).

У большие плевральными выпотами злокачественной природы показатель активности в крови ИЛ-1 .несколько ниже - 13,1 ИП, хотя он

доспзерно отличается от нормальной величины (р<0,01). По сравнению с группой больных туберкулёзным плевритом статистической" достоверности различий не ¡.олучено - разница в величине показателей составляет 2,0 (р<0,2), при сравнении же с больными пневмонччес-кш плевритом разница статистически достоверна - 3,5 (р< 0,02).

Данные о величине показателя активности М-?, у больных с плевральными выпотами прч хронической сердечной недостаточности, туберкулезе, раке легкого и пневмонии свидетельствуют о том, что уровень активности этого лимфокина снижен у больных туберкулёзом, новообразованиями легкого и пневмонией. В частности, у больных с плевральными выпотами туберкулёзной этиологии активность ИЛ-2 снижена до 140,6 ед/мл при норме 170,0 ед/мл (р^0,05). При пневмоническом плеврите этот показатель составляет 138,7 ед/мл (р<0,05\ Самые низкие величины активности ИЛ-2 отмечаются у больных злокачественным плевритом - 125,1. ед/мл (р<С0,001). Сопоставление вышеуказанных показателей между собой не выявляет статистически достоверных различий. Выявленное угнетение активности ИЛ-2 у больных острыми пневмониями ч злокачественными новообразованиями легких может быть как причиной, так и следствием этих патологических процессов. В частности, синтез ИЛ-2 подавляется клетками моноци-тарно-макрофагальной системы посредством одного из метаболитов циклооксигеназного пути окисления арахидоновой кислоты - простаг-ландина Е^. Определенную лепту вносят И аутоиммунные реакции, направленные против рецепторов к ИЛ-2. В конечном счете снижение ИЛ-2 в группах больных воспалительными и раковыми выпотами свидетельствует о недостаточной эндогенной стимуляции иммунопоэза у этих больных.

При недостаточности кровообращения активность ИЛ-2 не выходит за пределы физиологических колебаний: уровень её в крови у больных с гидротораксом составляет в среднем 161,9 ед/мл (р>0,5).

выводы

1. Выявлены различные соотношения активности активатора плазминогена в крови, моче и плввральнрй жидкости, зависимые от этиологии патологического процесса, что даёт основание рекомендовать этот показатель для использования в. дифференциальной диагностике плевральных выпотов.

2. У больных с недостаточностью кровообращения, развившейся на почве атеросклеротического кардиосклероза и ревматических пороков сердца, регистрируется низкая активность активатора плазминогена в крови и моче при одновременно высотой активаторной активности в транссудате.

3. Для туберкулёзного плеврита характерен нормальный уровень активности активатора плазминогена в крови и моче и низкий - в плевральном выпоте.

4. Парапневмонический алеврит (без нагноения) сопровождается низкой активаторной активностью и крови, и мочи, и плеврального выпота.

5. При раковом плеврите активность активатора плазминогена высока в крови и э выпоте, урокиназная активность мочи при этом не изменена.

Ь, Из всчс изученных разновидностей плевральных выпотов лишь у больных с недостаточной о кровообращения уровень' антитромбиновой активности в выпоте составляет менее половины величины анти-тюмбинового потенциала крови, во всех остальных случаях он яна-чительно выше; выявленный признак может служить дополнительным критерием идентификации транссудата. ■

X. Изменение содержания интерлейшшов I и 2 в крови больных - туберкулёзом и пневмоническим плевритами происходит по типу "ножниц" - увеличение первого и уменьшение второго; при раковом

-If'

плеврите особенно резко падает уровень инторлейкина-г; при недостаточности кровообращения указанные показатели не выходят за пределы физиологического диапазона.

СПИСОК;ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ Ю ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сильниченно 0.3., БратчинА.М., Белоглазов В.А., Сулейма-нов З.М., Кущенков И.К. Биологическая роль дисьретности регио- . парного и системного фибринолиэа у больных хроническим гнойным бронхитом.- В кн.: Противотромботическая терапия в клинической практике. Вопросы фибринолиза и тромболизэ. Тезисы докладов

1У Всесоюзной научной конференции. W., 1990.- С. I3I-I32.

2. Сильниченно О.В., Мхейсен М. Сочетанная реабилитация иммунной и фибринолитичесиой систем у больных па ранневмоническими плевритами. Тез. П Международного симпозиума " Реабилитация иммунной системы", Цхэлтубо, 9-II октября 1990.- с. 1Ш.

3. Сильниченно О.В., Белоглазов В.А., Братчик A.M., Зорин Б.Н. Оценка активности активаторов плазминогена в дифференциальной диагностике плеврального выпота. - Принято к печати в

ж. "Клиническая медицина"'( Справка из редакции прилагается). '