Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция функционального состояния протеолитических систем и фагоцитовв комплексном лечении больных острой эмпиемой плевры

Г г г^ ^МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

- о яна ь.л

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ЦЕЙМАХ ЕВГЕНИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПРОТЕОЛИТИЧЕСШ СИСТЕМ И ФАГОЦИТОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ

14.00.27 - ХИРУРГИЯ 14.00.43 - ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Барнаул - 1995

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете и городской больнице N5 г.Барнаула НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор Я.Н.Шойхет Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор З.С.Баркаган ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук.

профессор Г. И. Лукокжий Доктор медицинских наук, профессор Ю.Н.Левашов Доктор медицинских наук, профессор Г.М.Кагал )вский Ведущее учреждение - Московская медицинская

академия им.И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится __ 1996году

в __ час. на заседании специализированного ученого совета

Д. 084.25.02 при Алтайском государственном медицинском университете (656099, г.Барнаул, пр.Ленина 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 656017. г.Барнаул, ул.Папанинцев 144.

Автореферат разослан "_"___ 1995года.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук.

профессор Ю.А.Высоцкий.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема лечения острой эмпиемы плевры остается одной из наиболее актуальных проблем торакальной хирургии. Это обусловлено как общей тенденцией роста заболеваемости острой эмпиемой плевры (Г.И.Лукомский 1976; И.С.Колесников и соавт. 1983; Ю.В.Бирюков 1991; А.Н.Кабанов и соавт. 1992), так и неудовлетворительными результатами лечения (В.И.Стручков 1967; М.И.Перельман и соавт. 1983; А. X. Трахтенберг и соавт. 1990). Несмотря на успехи антибактериальной терапии (появление новых препаратов, применение массивных доз и различных путей их введения), совершенствование методов дренирования гнойных полостей, летальность при острых эмпиемах плевры остается высокой (Е.А.Вагнер и соавт. 1980; В.И.Стручков и соавт. 1987; Ю.Н.Левашов и соавт. 1988; Н.В.Лутов и соавт. 1988). Это связано с появлением антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, дисбактериоза, анафилаксии, аллергии и других негативных последствий длительной интенсивной антибиотико-терапии (А.А.Вишневский и соавт. 1986; А.Г.Чучалин и соавт. 1991; Н.Н.Малиновский и соавт.1992). ■ Снижение эффективности антибактериальной терапии побуждает к поиску иных путей воздействия на инфекционное воспаление. Однако существенный прогресс в лечении гнойных хирургических заболеваний возможен лишь при условии глубокого проникновения в патогенетические аспекты воспалительного процесса, начиная с инициальной фазы, в ходе которой в значительной мере формируется "программа" дальнейшего развития событий (И.А.Ерюхин и соавт. 1989; А.Н.Маянский и соавт.1989).

Система регуляторных механизмов макроорганизма в ответ на

внедрение инфекционного агента сопровождается активацией каскад-но-комплексных протеолитических систем плазмы крови (гемокоагуля-ции, фибринолиза. калликреин-кининовой. комплемента), реакцией клеток крови (хемотаксисом, фагоцитозом), местной пролиферативной реакцией тканей (Г.О.Каминская и соавт.1930;о.Г.Оглоблина 1988; Dower et al. 1985; Kalter et al. 1985; Warren et al. 1990; Yeh et, al. 1991; Leon etal.1992). Это инициирует нарушения микроциркуляции, ' обусловленные изменениями свертывающей и противосвертывающей систем, развитием ДВС-синдрома (В.С.Савельев и соавт. 1979; М.С.Мачабели 1981; З.С.Баркаган 1988; Е.П.Иванов 1991; В.П.Балуда и соавт. 1992), скоплением протеиназ в результате распада лизосом нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов, содержащих в высоких концентрациях различные протеолитические ферменты (Campbell et al. 1987; Balla et al. 1990; Varam et al. 1991; Suter et al. 1992).

Особая роль в деструкции белков соединительной ткани принадлежит эластазе гранулоцитов (Bohnsack et al. 1985; Zrestem et al. 1986; Balla et al. 1990). При этом в литературе не получили должного освещения вопросы изменения функциональной активности поли-морфноядерных лейкоцитов и мононуклеарных фагоцитов в очаге воспаления, нарушения их фагоцитарной, кислородзависимой, метаболической, прокоагулянтной и протеолигической активности у больных острой эмпиемой плевры и пиопневмотораксом.

Нарушение динамического равновесия между протеолитическими ферментами и их ингибиторами при септических процессах, дефицит ингибиторов в очаге деструкции усугубляется наличием выраженного микроциркуляторного блока и фибринацией тканей (З.С.Баркаган 1988; Я.Н. Шойхети соавт. 1986, 1989), что способствует деструк-

тивным явлениям и препятствует проникновению в очаг поражения антибиотиков.

Концепция о ведущей роли нарушений протеолитической, прокоа-гулянтной. фагоцитарной, кислородзависимой метаболической функций фагоцитов. протеиназно-ингибиторного дисбаланса. развития ДВС-синдрома, блокады микроциркуляции в очаге воспаления существенно уточняет многие аспекты патогенеза острых эмпием плевры как в острой стадии воспаления, так и при формировании плевросклеро-за. В острой стадии эти процессы тесно связаны с фибринацией тканей вокруг очага деструкции и эффективным отграничением его или. наоборот, несостоятельностью первичного фибринового блока очага с прогрессировать воспалительного процесса, дальнейшим развитием ДВС-синдрома, септического шока и вторичного диффузного блока легочной перфузии (Г.Н.Дранник и соавт. 1987; З.С.Баркаган 1988; Welsh et al. 1988; Me. Donald et al. 1991). В фазе же регрессии воспаления, для предупреждения развития плевроциррозов, фибриновые депозиты, выполнившие свою важную биологическую роль, подлежат элиминации путем активации механизмов локального фибринолиза (А.А.Хренов и соавт. 1988; Chapman et al. 1985).

Учитывая вышеизложенное, представилось важным изучить состояние систем гемокоагуляции, фибринолиза, калликреин-кинино-вой, протеиназно-ингибиторного баланса и функциональной активности фагоцитов в периферической крови и в очаге воспаления у больных острой эмпиемой плевры и определить возможные пути коррекции выявленных нарушений.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Повышение эффективности комплексного лечения больных острой

эмпиемой плевры путем применения дифференцированной коррекции функционального состояния протеолитических систем и фагоцитов в крови и плевральной полости в зависимости от особенностей течения заболевания и фазы воспалительного процесса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить характер и выраженность нарушений протеолитаческих систем (гемокоагуляции, фибринолиза. калликреин-кининовой, протеиназно-ингибиторного баланса) у больных острой эмпиемой плевры в динамике, с учетом тяжести заболевания.

2. Установить сдвиги функционального состояния (коагулянт-ной, протеолитической. поглотительной, метаболической, бактерицидной активностей) фагоцитов в периферической крови и плевральной полости.

3. Разработать принципы дифференцированного применения кри-оплазменно-антиферментного комплекса в сочетании с плазмаферезом для ослабления синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и деблокирования микроциркуляции у больных острыми эмпиемами плевры в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений показателей гемостаза.

4. Определить принципы и разработать методику дифференцированной коррекции нарушений протеиназно-ингибиторного баланса, свертывающей и противосвертывающей систем и функциональной активности фагоцитов в плевральной полости в зависимости от фазы и тяжести течения воспалительного процесса у больных острыми эмпиемами плевры.

5. Оценить эффективность комплексного лечения больных острой эмпиемой плевры с использованием плазмафереза и плазмацитафереза. криоплазменно-антиферментного комплекса, локально активаторов и ингибиторов протеолиза и фибринолиза. препаратов, регулирующих функциональную активность фагоцитов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучено соотношение плазменных и клеточных протеи-наз, показателей гемостаза, фибринолиза. калликреин-киииновоП системы, ингибиторного баланса в периферической крови и плевральном экссудате у больных острой эмпиемой плевры, выявлена взаимосвязь этих данных с тяжестью течения заболевания. Впервые изучена роль систем гемостаза-фибринолиза. калликреин-кининовой, протеи-назно-ингибиторного баланса, коагулянтной и протеолитической активностей Фагоцитов в развитии эмпием плевры и определена их прогностическая ценность.

Разработаны новые принципы лечения острых эмпием плевры -деблокирование микроциркуляции путем применения рациональных дозировок переливаемой свежезамороженной плазмы, гепарина и больших доз ингибиторов протеаз в сочетании с плазмаферезом и плазмацита-ферезом в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений системы гемостаза. Впервые научно обоснованы принципы и методика локального применения ингибиторов протеолиза и Фибринолиза и активаторов Фибринолиза (препараты стрептокиназы и свежезамороженная донорская плазма, как источник плазминогена) в разные фазы течения процесса у больных острыми эмпиемами плевры.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Использование в комплексном лечении острых эмпием плевры переливаний свежезамороженной плазмы, введение гепарина и больших доз ингибиторов протеаз в сочетании с плазмаферезом способствует купированию ДВС-синдрома и деблокированию микроциркуляции. Применение в комплексном лечении в фазе разгара воспалительного процесса активаторов и ингибиторов функциональной активности фагоцитов, ингибиторов протеаз, вводимых внутриплеврально в очаг воспаления с учетом уровня протеолитической, коагулянтной, метаболической и фагоцитарной активности, способствует снижению активности процесса. Разработанный метод дифференцированного локального применения активаторов фибринолиза. их сочетания со свежезамороженной плазмой при низкой активности плазминогена в плевральном экссудате в фазе регрессии воспаления, способствует ликвидации организующегося фиброгоракса и значительно улучшает исходы заболевания.

Применение разработанной методики дифференцированного применения активаторов и ингибиторов протеолиза в разные фазы течения воспалительного процесса в плевральной полости уменьшает число оперированных больных и количество послеоперационных осложнении, сокращает длительность стационарного лечения, снижает летальность. существенно улучшает исходы заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 3 ПРАКТИКУ Предложенные методы комплексного лечения острых эмпием плев-

ры внедрены в специализированных отделениях Алтайского Краевого пульмонологического центра и лечебно-профилактических учреждениях г.Барнаула и Алтайского края. Материалы диссертации используются для преподавания у студентов и врачей-курсантов на кафедре факультетской хирургии и курсе хирургии ФУВа Алтайского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации доложены на II. III, IV. V Национальных конгрессах по заболеваниям органов дыхания (Челябинск 1991, Санкт-Петербург 1992. Москва 1993,1994.1995); заседаниях Алтайского краевого научного хирургического общества (Барнаул 1990,

1994); научно-практической конференции "Диагностика и лечение заболеваний легких" (Барнаул 1990); VII съезде хирургов Алтайского края (Барнаул 1991), конференции "Актуальные вопросы хирургической инфекции" (Семипалатинск 1991), Всесоюзной конференции "Физиология и патология гемостаза" (Полтава 1991), на годичных сессиях Совета целевой научной программы "Пульмонология" Алтайского госу-дарст. медицинского университета (Барнаул 1991, 1992, 1993. 1994,

1995), юбилейной научной конференции, посвященной 40-летию Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул 1994).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение в комплексном лечении криоплазменно-антиФер-ментного комплекса, плазмафереза и плазмацитафереза, коррекция функциональной активности фагоцитов и протеиназно-ингибиторного баланса в плевральной полости сокращает длительность стационарно-

го лечения, улучшает исходы заболевания, снижает число послеоперационных осложнений и летальность, уменьшает необходимость осуществления операций по ликвидации остаточных плевральных полостей.

2. В фазе разгара воспаления у больных острой эмпиемой плевры в плевральной полости резко возрастает активность протеиназ и значительно снижается ингибиторный потенциал. У большинства пациентов моноциты крови обладают коагулянтной активностью, а макрофаги в плевральной полости - нет. Протеолитическая активность нейтрофилов в очаге воспаления возрастает по мере активизации процесса в плевральной полости. Фагоциты в циркулирующей крови и в плевральной полости имеют низкий резерв метаболической активности. Аутоплазма и супернатант плеврального экссудата подавляют фагоцитарную активность поли- и мононуклеарных фагоцитов в крови и в плевральной полости.

3. В фазу регрессии процесса в плевральной полости возрастает количество макрофагов, значительно снижается активность клеточных и трипсиноподобных протеиназ экссудата, протеолитическии потенциал фагоцитов и увеличивается ингибиторная емкость. У большинства пациентов моноциты сохраняют свою исходную противосвертн-вающую, а макрофаги - коагулянтную активность.

4. Коррекцию функциональной активности протеолитических систем и фагоцитов в крови и в плевральной полости в лечении острых эмпием плевры необходимо проводить с учетом тяжести и фазы тече ния заболевания, характера нарушений показателей свертывающей, противосвертывающей и калликреин-кининовой систем, протеиназ-но-ингибиторного дисбаланса, исходного уровня протеолитической, коагулянтной, метаболической и фагоцитарной активности поли- и

мононуклеарных фагоцитов. Коррекция Функциональной активности Фагоцитов. введение активаторов и ингибиторов протеолиза и Фибрино-лиза целесообразно осуществлять дифференцированно после установления in vitro варианта ответной реакции и изменения протеиназно-ингибиторного баланса на данный лекарственный препарат.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликована 31 работа, из них 25 - t¡ центральной печати. Получено 2 положительных решения для выдачи патентов на изобретения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИЙ

Диссертация изложена на 494 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5-ти глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Диссертация иллюстрирована 39 рисунками, 125 таблицами.

Указатель литературы содержит 335 отечественных и 508 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены данные о 682 больных острой эмпие-

мой плевры. У 603 (88.4%) из них были острые гнойные плевриты, а у 79 (11.6%) - гнилостные эмпиемы плевры. 3 комплексном лечении у 426 больных (основная группа) использованы коррекция функциональной активности протеолитических систем и фагоцитов в крови и в плевральной полости. Остальные пациенты (256 больных) вошли в группу сравнения. Исследование системы гемостаза включало определение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, общих коагуляционных тестов, показателей конечного этапа свертывания крови и "продуктов паракоагуляции", физиологических антикоагулянтов и фибриноли-за. Состояние калликреин-кининовой системы оценивали по уровню общего кининогена. содержанию прекалликреина. активности свободного калликреина и плазменных кининаз. Изучение протеиназно-инги-биторного баланса включало определение активности трипсиноподоб-ных, эластазоподобных и химотрипсиноподобных протеиназ. а такжр ангатрипгической активности, уровня сс2-макроглобулина и кис-лотостабильных ингибиторов. Как интегральный показатель активности протеолитических реакций определяли уровень молекул средней массы. Состояние протеиназно-ингибиторного потенциала, калликреин-кининовой системы, а также активность антитромбина-III. плаз-миногена. аг-антиплазмина, уровень РФМК, ПДФ по данным ортс-фо-нантролинового и теста склеивания стафилококков исследовали как п периферической крови, так и в плевральном экссудате.

Оценка функциональной активности фагоцитов включала определение поглотительной, бактерицидной, кислородзависимой метаболической. коагулянтной и протеолитической активностей. Степень активации мононуклеарных фагоцитов в крови и плевральной похосгн определяли по уровню интерлейкина-I. экспрессии HLA-антигена и Сйв рецептора комплемента на поверхности моноцита-макрофага.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

А. Изменения функционального состояния протеолитических систем в крови и плевральной полости.

Система коагуляции и фибринолиза крови и плеврального экссудата . У больных острыми эмпиемами плевры в Фазе разгара заболевания на Фоне тяжелого эндотелиоза выявлялся синдром диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания крови с активацией и последующим истощением компонентов свертывающей и противосвертывающеи систем крови, антитромбина III. прекалликреина и плазминогена. блокадой микроциркуляции и усилением протеолиза в очаге воспаления. По мере увеличения активности воспалительного процесса наблюдалось увеличение выраженности нарушений, характерных для более тяжелого течения ДВС-синдрома, с резким падением уровня антитромбина III. При тяжелом и септическом течении воспаления высока частота положительных паракоагуляционных тестов, наиболее информативным из них является орто-фенантролиновый тест, позволяющий количественно оценить степень тромбинемии и осуществить контроль за эффективностью проводимого лечения (Табл.1). По мере нарастания тяжести заболевания усиливалась депрессия Фибринолитической системы. Об этом свидетельствовало ослабление ХПа-зависимого фибринолиза и эуглобулинового лизиса, индуцированного стрептоки-назой, а также повышение титра a-2-антипллзмина и падение уровня плазминогена. При тяжелом и септическом течении заболевания от-

Таблица 1.

Показатели паракоагуляционных тестов и тромбинемии у больных острой эмпиемой плевры в фазе разгара заболевания с разной степенью активности

воспалительного процесса

Группы обследованных Число больных Частота положительных паракоагуляционных тестов Колич. РФМК по О-ФТ г/л40"2 Х±Ш

ЭТ пет О-ФТ

Здоровые (контроль) 40 0 0 0 3,4*0,02

Больные 106

из них:

среднетяжелое течение 56 37 19 56 18,5 — 1,4

(1 группа) (66,1%) (33,9%) (100%)

тяжелое течение 45 37 22 45 25,1*1,2

(2 группа) (82,2%) (48,9%) (100%)

<0,01

септическое течение

(3 группа) 5 3 2 5 25,4±1,8

Р-з <0.01

>0,5

мечалось нарастание в сыворотке крови ПФ по тесту склеивания стафилококков, а также более выраженный эндотелиоз. Более чем у половины пациентов острыми эмпиемами плевры моноциты крови не обладали коагулянтной активностью, как и моноциты крови здоровых лиц. У 45,9% пациентов моноциты крови обладали коагулянтной активностью. у них наблюдалась выраженная тромбинемия и тяжелый ДВС-синдром, что являлось неблагоприятным прогностическим фактором. Активация моноцитов в циркулирующей крови, видимо, связана с выраженным бактериальным воздействием.

Более чем у 3/4 больных острой эмпиемой плевры супернатант плеврального экссудата обладал коагулянтной активностью, что в значительной степени обусловлено наличием в нем большого количества фосфолипидных мембран, на которых активируются факторы свертывания и образуется тромбин. При этом в экссудате значительно снижена Фибринолитическая активность (Табл.2). Такие сдвиги показателей коагуляционного потенциала в остром периоде способствуют формированию "локального" ЛВС-синдрома и выполняют защитную роль. Однако коагуляционный барьер препятствует созданию высокой концентрации антибиотиков в зоне воспаления для подавления патогенной микрофлоры.

У 55.6% больных макрофаги в плевральной полости обладали противосвертыващей и лишь у 29.9% - коагулянтной активностью. Наличие противосвертывающей активности у макрофагов определяло ближайший неблагоприятный прогноз, а наличие коагулянтных свойств способствовало отграничению воспалительного процесса. Так у 35 пациентов, у которых макрофаги в очаге воспаления обладали коагулянтной активностью и способствовали отграничению воспалительного процесса, выздоровление и клиническое выздоровление наступило у

Таблица 2

Показатели коагуляции и фибринолиза супернатанта плеврального экссудата у больных острой эмпиемой плевры в фазе разгара заболевания

Тесты Фазы процесса

Разгара (1) Регрессии (2) Разрешения (3) Р2-з Р.-з

X ±т X X ±т

Антитромбин III,% Р, 58,1 3,7 <0,001 60.2 3,9 < 0,001 98,4 6,6 >0,25 > 0.5 < 0,001 <0,001

РФМК по О-ФТ, г/л -10 : Р, 28,0 1,4 <0,002 28,0 3,2 < 0,01 7,5 5,2 < 0,01 > 0,5 < 0,001 <0,001

ПДФ/РФМК по ТСС, мкг/мл Р„ 136,2 15,1 <0,01 28,8 6,2 > 0,5 28,7 9,7 > ОД <0,001 > 0,5 <0,001

Плазминоген, % Р» 7,1 1,5 <0,001 5,4 1,0 < 0,001 7.1 1,6 < 0,001 > 0,5 > 0,5 > 0,5

ос-,-антиплазмин, % Р, 15,7 2,1 <0,001 26,0 6,4 < 0,001 29.5 5,7 > 0,1 > 0,1 > 0,5 < 0,05

ПГ/а, -АП Ро 0,6 0,2 < 0,05 0,3 0,1 < 0,001 0,4 0,2 < 0,01 > 0,5 > 0,5 > 0,5

Примечание: Р„ —

достоверность различия показателей периферической крови и плеврального экссудата у больных

33 (94.3%) пациентов, а у 2 (5.7%) - улучшение с дальнейшей хро-низацией воспалительного процесса. У 82 пациентов, у которых макрофаги не обладали коагулянтной активностью, выздоровление наступило лишь у 17 (20,7%) больных, улучшение - у 55 (67.1%), не нас тупило изменений в состоянии у 3 (3,7%) больных, умерло 7 (8,5%) пациентов.

В Фазе регрессии воспаления отмечена тенденция к купированию ДВС-синдрома, нормализации показателей гемостаза, значительное снижение тромбинемии. продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) по тесту склеивания стафилококков, купирование явлений эндотелиоза, уменьшилась депрессия фибринолиза. У большинства больных моноциты крови сохраняли свой исходный противосвертывающий потенциал.

В плевральном экссудате в фазе регрессии острой эмпиемы плевры отмечено значительное угнетение "ликворного" фибринолиза со снижением уровня ПДФ, очень низкой активностью плазминогена при сохраненной активности альфа-2-антиплазмина. Если в фазу разгара заболевания эти сдвиги локальной коагуляции способствуют фибринации тканей и отграничению воспаления, то в фазу регрессии воспалительного процесса эти изменения начинают играть скорее патологическую роль. Высокие коагулянтные свойства плеврального экссудата способствуют формированию толстых плевральных шварт и массивного спаечного процесса в плевральной полости, ее сегментации. Более чем у 3/4 пациентов в фазе регрессии воспаления макрофаги в плевральной полости обладали коагулянтной активностью, что способствовало увеличению процессов фибринообразования и отложению фибрина на плевральных листках.

В фазе разрешения острой эмпиемы плевры в периферической

крови по показателям гемостаза отмечена тенденция к купированию ДВС-синдрома, уменьшению частоты положительных паракоагуляционных тестов, снижению тромбинемии и депрессии фибринолитической системы. Моноциты крови сохраняли свой исходный противосвертывающий потенциал, присущий показателям контрольной группы.

В плевральном экссудате в фазе разрешения воспаления снижалось количество тромбина, терялась коагулянтная активность, повышался уровень AT-III и a-2-АП. Показатели локального гемостаза отражали тяжесть и прогноз в лечении у больных острыми эмпиемами плевры. Повышение уровня AT-III, снижение уровней РФМК и ПДФ/РФМК свидетельствовали о благоприятном исходе заболевания. В фазе разрешения воспаления макрофаги в плевральной полости не проявляли коагулянтной активности. Как вндно из приведенной таблицы 3 у умерших пациентов в терминальной стадии отмечен низкий уровень AT-III, причем у большинства пациентов,уровень антитромбина III был ниже 50%. В то же время в этой группе у многих пациент наблюдались предельно высокие значения РФМК по данным орто-фе-нантролинового теста свыше 20 г/л-10"2 и ПЛФ/РФМК по показателя!* теста склеивания стафилококков - свыше 128 мкг/мл. У больных с хронизацией эмпиемы плевры отмечено снижение уровня AT—111 в . 1..; раза (р<0,01) и повышение уровня РФМК по орто-фенантролиновом! тесту в 2,4 раза (р<0,02) по сравнению с выздоровевшими пациентами с острой эмпиемой плевры.

Калликреин-кининовая система крови-и плеврального экссудата. Исследования состояния калликреин-кининовой системы у больны: острой эмпиемой плевры в фазе разгара воспаления в плазме кров; показали активацию ее. выражающуюся в повышении активности сво бодного калликреина и кининаз, снижении уровня прекалликреин;

Таблица 3

Показатели коагуляции и фибринолиза супернатанта плеврального экссудата у больных острой эмпиемой плевры в зависимости от клинических исходов воспалительного процесса

Тесты Исходы

умерли (1) хронизация (2) выздоровление (3) У.-,

1 X X ±т X ±т

Антитромбин Ш,% 40,8 2.1 62,8 4,0 90,0 6.7 <0,001 < 0,01 <0,001

РФМК по О-ФТ, г/л-10 " 26,2 1.3 17,8 3,4 7,3 1.9 <0,05 < 0,02 <0.001

ПДФ/РФМК по ТСС, мкг/мл 204,8 24,5 54,7 19,4 20,9 7.0 <0,001 > 0,1 <0,001

Плазминоген, % 4,8 0,9 6,1 1.7 5,0 0,7 > 0.5 > 0,5 > С, 5

а,-антшхлазмин, % 24,5 6,0 15,9 3.7 19,6 3,2 > 0,1 > 0.5 > 0,5

ПГ/аи -АП 0,2 0,01 2,9 0,2 4,4 0,9 <0,001 > 0.1 <0,001

(Табл.4.). При повышении активности воспалительного процесса отмечалось падение уровней кининогена и прекалликреина. увеличение активности кининаз и свободного калликреина в циркулирующей крови. В плевральной полости наблюдался выраженный дисбаланс в процессах кининообразования и кининоразрушения. На фоне значительного увеличения процессов кининообразования. выражающихся в снижении уровней кининогена, прекалликреина и повышении активности свободного калликреина, отмечалось отсутствие повышения кининаз ной активности, инактивирующей кинины. Показатели активности кал-ликреин-кининовой системы имели определенное прогностическое значение. Так. уровень свободного каллликреинз в плевральной полости у умерших пациентов значительно превышал аналогичные показатели у хронических больных и выздоровевших пациентов (Табл.5). При этом не отмечено роста кининазной активности в плевральной полости у умерших пациентов, причем у половины из погибших пациентов актив ность кининаз в плевральной полости вообще была равна нулю. При благоприятном исходе наблюдалось снижение активности свободного калликреина при сохраняющейся кининазной активности в очаге воспаления.

Состояние протпиназно-ингибиторного баланса в крови и ГШ''И ральной полости. Исследования выполнены совместно с Т.Д.Мальчик ко. Анализ протеиназно-ингибиторного баланса у больных острой ом пиемой плевры в фазе разгара воспалительного процесса в сыворотк* крови позволил выявить выраженную дисфункцию протеиназ: угнетение активности плазменных (трипсиноподобных) и повышение ак тивности клеточных (эластазоподобных, химотрипсиноподобных) протеиназ. производных нейтрофилов; острофазовый сдвиг альфа-1-протеи-назного ингибитора и кислотосгабильных ингибиторов (Табл.6)

Таблица 4

Показатели калликреин — хининовой системы у больных острой эмпиемой плевры

Контрольная Больные

Тесты группа Плазма крови Плевральный экссудат Р Р,

X —ш X —ш X =ьт

Кияяногеи, мкколь/л 2,1 0,21 2,1 0,22 0,5 0,07 > 0,5 <0,001

Свободный калликреин, Е/л 8,6 2,22 18,1 2,40 зд 0,83 < 0,01 <0,001

Прекалликреин, Е/л 216,4 11,78 183,2 9,01 54,7 7,73 < 0,05 <0,001

Кининазы, мкмоль/л.мин 1,9 0,19 2.4 0,12 0,8 0,13 < 0,05 <0,001

Примечание : Р — достоверность различия показателей в плазме крови контрольной группы и у больных

Р, — достоверность различия показателей плазмы крови и плеврального экссудата у больных

Таблица 5

Показатели калликреин — кининовой системы плеврального экссудата у больных острой эмпиемой плевры в зависимости от клинических исходов воспалительного процесса

Исходы

Тесты умерли (1) хронизация (2) выздоровление (3) Р.-2 Р|-3

(п = 4) (п = = 11) (П=16)

X ±т X ±т X ±т

Кининоген, мкмоль/л 0,2 0,08 0,5 0,15 0,3 0,07 >0,05 >0,25 > 0,25

Р„ < 0,01 > 0,5 > 0,05

Свободный калликреин, Е/л 12,8 1,70 1,1 0,41 0,003 0,029 < 0,001 <0,001 <0,02

Р0 < 0,001 < 0,05 < 0,001

Прекалликреин, Е/л 27,1 6,00 47,0 11,07 7,5 4,13 > 0.1 < 0,02 < 0,01

Р0 < 0,01 > 0,25 < 0,001

Кининазы, мкмоль/л.мин 0,6 0,32 0,3 0,09 0,1 0,07 > 0,25 > 0,1 > 0,05

Р„ < 0,25 < 0,002 < 0,001

Примечание: Ро — достоверность различия показателей у больных до и после лечения

В сыворотке крови установлен также дисбаланс между плазменными протеиназами и их ингибиторами.

Таблица 6.

Протеиназно-ингибиторный баланс в сыворотке крови и супернатанте плеврального экссудата у больных острой эмпиемой плевры в фазе разгара воспалительного процесса

Контрольная группа (п=34) Больные (п=101)

Показатели сыворотка крови сыворотка крови экссудат

X X ±ш Р X ± ш Р1

БАЭЭ-эсте- разы. нмоль/мг БАНЭ-эсте- разы, нмоль/мг БТЭЭ-эсте- разы, нмоль/мг АТА.МИЕ/МГ Оо -мг. МЙЕ/МГ КСИ.МЙЕ/МГ 4,4 1,9 13, 8 535,0 55,5 32,8 0, 13 0.05 1, 16 10,66 1,26 1,08 2, 1 2,9 26.9 941.0 51.2 52.3 0, 95 0, 15 3.16 30, И 1,27 2.13 <0,001 <0.001 <0,001 <0.001 <0,02 <0, 001 2.9 4,2 50,1 115.0 В. 95 45,5 0.31 0.53 5.27 9,55 0,75 6,21 >0,25 <0,02 <0,001 <0.001 <0,001 >0,25

Примечание: р - достоверность различия показателей в сыворотке крови контрольной группы и у больных р, - достоверность различия показателей у больных в сыворотке крови и плевральном экссудате

У больных острой эмпиемой плевры в фазе разгара воспаления наблюдалась значительная разобщенность протеиназно-ингибиторного дисбаланса в периферической крови и в плевральной полости. В плевральном экссудате выявлена значительная активность клеточных протеиназ, производных гранулоцитов. и низкий ингибиторный потенциал. Установлена тесная взаимосвязь между тяжестью течения заболевания и выраженностью протеиназно-ингибиторного дисбаланса: чем тяжелее протекает заболевание, тем выше активность эластазоподоб-ных протеиназ в сыворотке крови и в плевральной полости и ниже

антитриптическая активность в плевральном экссудате.

Уровень протеолитической активности нейтрофилов и макрофагоь из очага гнойной деструкции значительно превышал уровень протеолитической активности аналогичных клеток в крови и коррелировал с активностью гнойно-деструктивного процесса. Это свидетельствовалс о том. что лейкоцитарные протеиназы могли быть важным факторов повреждения структурных белков плевры и стромы легкого в очаге гнойного воспаления.

Между протеолитической активностью поли- и мононуклеарны> фагоцитов лаважа из плевральной полости и протеолитической активностью супернатанта имела место сильная корреляционная зависимость. что характеризовало лейкоциты как основной источник проте-иназ в очаге деструкции.

В фазе регрессии воспалительного процесса в сыворотке кров!-выявлено повышение активности эластазоподобных и химотрипсинопо-добных протеиназ. острофазовая реакция плазменных ингибиторов клеточных протеиназ с сохранением их сбалансированности, депрессия плазменных протеиназ, сопровождающаяся нарушением их балансе с ингибиторами (Табл.7). В плевральном экссудате протеиназно-ин-гибиторный дисбаланс характеризовался высокой активностью клеточных протеиназ и низкой ингибиторной активностью. Сохранялась разобщенность при стихании острых воспалительных явлений патогенетических механизмов дисбаланса протеиназ и их ингибиторов в периферической крови и в плевральной полости. Снижение активности воспалительного процесса сопровождалось уменьшением степени дисбаланса в сыворотке крови между плазменными протеиназами и ингибиторами за счет снижения активности альфа-1-протеиназного ингибитора. а в плевральном экссудате за счет снижения активности

протеиназ и повышения ингибиторного потенциала.

У пациентов острой эмпиемой плевры в фазе регрессии воспаления наблюдалось значительное снижение протеолитической активности фагоцитов в крови и в плевральной полости, при -этом'у 1/2 - 1/3 больных эти клетки ингибировали протеолиз на азофибрине. Снижение протеолитической активности супернатанга. полиморфноядерных и мо-нонуклеарных фагоцитов в очаге воспаления в фазу регрессии воспаления может способствовать образованию спаечного процесса, фибри-нообразованию в плевральной полости с формированием толстых плевральных шварт и ограничением дыхательных экскурсий легкого.

Таблица 7.

Протеолитическая и ингибиторная активность сыворотки крови и супернатанта плеврального экссудата у больных острой эмпиемой плевры в фазе регрессии воспалительного процесса

Показатели Контрольная группа (п=34) Больные (п=101)

сыворотка крови сыворотка крови Р экссудат Р1

X ±т X ±т X ± гп

БАЭЭ-эсте-

разы.

нмоль/мг 4.4 0.13 2,5 0,16 <0. 001 0, 76 0.15 <0,001

БАНЭ-эсте-

разы.

нмоль/мг 1,9 0.05 2. 3, 0. 13 <0, 01 1,63 0.19 <0,01

БТЭЭ-эсте-

разы.

нмоль/мг 13.8 1.16 20,2 3.14 >0,05 16,0 2.65 >0.25

АТА,мИЕ/мг 535,0 10,66 756,0 34,52 <0,001 220,0 17,8 <0,001

ои-МГ.

мИЕ/мг 55,5 1,26 53,8 2,38 >0,5 12,5 1,82 <0,001

КСИ,мИ£/мг 32, 8 1, 08 48,4 3,81 <0,001 46,3 9,42 >0,5

примечание: р - достоверность различия показателей в сыворотке крови контрольной группы и больных. Р1 - достоверность различия показателей у больных в сыворотке крови и супернатанте плеврального экссудата.

В фазе разрешения воспаления в сыворотке крови у 2/3 пациентов нормализовалась активность плазменных трипсиноподобны: протеиназ, наблюдалось купирование острофазовой реакции основны: плазменных ингибиторов клеточных протеиназ (а-1-ПИ. КСИ), восстанавливалась ингибиторная активность на 1 нмоль/мг эстеразной про-теолитической активности. В периферической крови явлений протеи-назно-ингибиторного дисбаланса не выявлено.

В фазе разрешения воспалительного процесса уменьшалась про-теолитическая активность поли- и мононуклеарных фагоцитов как ? крови, так и в плевральной полости. Снижался также протеолитичес■ кий потенциал супернатанта плеврального экссудата, что наряду с уменьшением протеолитической активности фагоцитов в плевральной полости являлось признаками купирования острой эмпиемы плевры.

Б. Функциональная активность фагоцитов в крови и плевральной полости.

Исследования выполнены совместно с С.А.Трянкиной. У больных острыми эмпиемами плевры имелись выраженные изменения функциональной активности лолиморфноядерных и мононуклеарных фагоцитоь как в циркулирующей крови, так и в плевральной полости. Для этих больных в фазе разгара воспаления характерна задержка клеточной реверсии - длительно сохраняющееся преобладание полиморфноядерннх лейкоцитов в очаге воспаления. Количество нейтрофилов и макрофагов в плевральной полости не зависело от тяжести течения воспалительного процесса. Увеличение количества макрофагов свидетельствовало о купировании воспаления и может быть использовано в качестве благоприятного ближайшего прогноза.

Метаболическая активность поли- и мононуклеарных фагоцитов в

циркулирующей крови и в очаге воспаления была снижена. Аутоплазма и супернатант плеврального экссудата подавляли фагоцитарную активность нейтрофилов и моноцитов-макрофагов в периферическом кровотоке и в плевральной полости.

функциональная активность фагоцитов крови и в плевральной полости была в определенной степени связана с активностью воспалительного процесса. У больных при септическом течении воспаления отмечался самый низкий резерв стимуляции кислородзависимого метаболизма фагоцитов. У пациентов со среднетяжелым течением воспаления во всех случаях влияние аутосреды на фагоцитарную активность нейтрофилов и моноцитов-макрофагов было позитивным. Негативное влияние среды аутоплазмы и супернатанта плеврального экссудата на функциональную активность фагоцитов при септическом течении заболевания наблюдалось значительно чаще чем при тяжелом.

В фазе регрессии воспаления моноциты крови имели низкий уровень спонтанной и стимулированной метаболической активности. Аутоплазма оказывала негативное влияние на фагоцитарную активность моноцитов несколько реже чем в фазу разгара воспаления.

У нейтрофилов крови в фазу регрессии воспаления был сохранен резерв метаболической активности. Аутоплазма оказывала негативное влияние на функциональную активность нейтрофилов значительно реже чем в фазу разгара воспаления.

В фазе регрессии воспаления нейтрофилы в плевральной полости имели большую поглотительную активность в среде экссудата. Супернатант плеврального экссудата оказывал негативное влияние на фагоцитарную активность макрофагов реже чем в фазе разгара воспалительного процесса.

При острой эмпиеме плевры наблюдалась активация мононуклеар-

ных фагоцитов, особенно выраженная в очаге воспаления, по уровню плотности экспрессии НЬА-ОИ детерминанты, активации СИ-рецептора для С2в компонента комплемента и уровню интерлейкина-1.

В фазе регрессии воспаления уменьшалось число и плотность экспрессии на поверхности мононуклеаров НЬА-Ш? детерминант, СИ-рецептора для С2в компонента комплемента и уровень интерлейкина-1, выделяемый моноцитами-макрофагами как в плазме крови, так п в плевральной полости.

Для ликвидации нарушений гемостаза и микроциркуляции у больных острыми эмпиемами плевры целесообразно включение в комплексное лечение свежезамороженной плазмы, гепарина и ингибиторов протеаз. Показанием к применению криоплазменно-антиферментного комплекса у больных острыми эмпиемами плевры служат резко выраженно^ септическое состояние, значительная коагулопатия потребления, ги-пераггрегация тромбоцитов, гепаринорезистентность плазмы. Е;ыра-женные микроциркуляторные расстройства.

Выбор компонентов криоплазменно-антиферментного комплекса при острых эмпиемах плевры в определенной степени зависит от особенностей клинического течения воспалительного процесса, характе ра нарушений гемостаза (Табл.8). При наличии гнойного экссудата г. плевральной полости, утолщенной висцеральной плевры без оурний клинической картины на фоне гиперкоагуляции, незначительном дефи ците АТ-Ш, умеренной депрессии фибринолиза и тромбинемии целесообразно применение умеренных доз свежезамороженной плазмы и больших доз гепарина. При наличии гнойного или гнилостного экссудата в плевральной полости с ее сегментацией, выраженной клинической картины на фоне резкого истощения противосвертывающих факторов, выраженной депрессии АТ-Ш и фибринолиза. умеренной тром-

Таблица 8

Выбор компонентов криоплазменно — антнферментного комплекса д\я лечения _больных острыми эмпиемами плевры_

Клинические и рентгенологические проявления Нарушения гемостаза Компоненты криоплазменно — анти — ферментного комплекса

Серозно —гнойный или гнойный экссудат в плевральной полости с ограничением процесса, нали— чием утолщенной висцеральной плевры без бурной клинической картины. Гиперкоагуляция, умеренное истощение противосвертываю — щих факторов. Незначительный дефицит AT —III и умеренная депрессия фибрннолиза. Незначительное повышение ПДФ и РФМК. Умеренные дозы свежезамороженной плазмы, большие дозы гепарина

Гнойный или гнилостный экссудат в плевральной полости с ее сегментацией, наличием в разных полостях различного по характеру экссудата. Выраженная клиническая картина. Резкое истощение противосвер — тывающих факторов, выраженный Дефицит AT —III, ослабление ХПа — зависимого фибрннолиза, ЭЛИС, ПЛИС. Повышение а2 —АП, умеренное снижение плазминогена, умеренное повышение ПДФ и РФМК. Большие дозы свежезамороженной плазмы, и малые или средние дозы гепарина. Средние дозы ингибиторов протеиназ.

Гнилостный или гнилостно — геморрагический экссудат в плевральной полости без ограничения процесса и бурным прогрессированием клинической картины, некротические осложнения на грудкой стенке. Гипокоагуляция, выраженный гиперфибринолиз, гипофибри — ногенемия, резкий дефицит AT—III, повышение а2 — АП, выраженное снижение плазминогена, значительное повышение ПДФ и РФМК. Свежезамороженная плазма с малыми дозами гепарина и большими дозами ингибиторов протеиназ.

бинемии и снижении активности плазминогена - большие дозы свежезамороженной плазмы, малые или средние дозы гепарина, средние дозы ингибиторов протеаз. При наличии гнилостного или гнилостно-геморрагического экссудата в плевральной полости без ограничения процесса и бурном прогрессировании клинической картины, некротическими осложнениями на грудной стенке, гипокоагуляции. гипер-фибринолизе, резком дефиците АТ-Ш и плазминогена. выраженной тромбинемии целесообразно применение в комплексном лечении свежезамороженной плазмы с малыми дозами гепарина и большими дозами ингибиторов протеаз.

Выбор лекарственных препаратов для санации плевральной полости зависит от фазы воспалительного процесса, функциональной активности Фагоцитов, состояния гемостаза-фибринолиза, активности калликреин-кининовой системы и протеиназно-ингибиторного баланса в плевральной полости (Табл.9;10).

В фазе разгара воспалительного процесса при высокой протео-литической активности нейтрофилов и коагулянтной активности макрофагов, увеличении уровня эластазоподобных. химотрипсиноподгюнн:-; и трипсиноподобных протеиназ, активности тромбина и свободного калликреина. повышении уровня МСМ; снижении в плевральном экссудате антитриптической активности, альфа-2-макроглобулина и кини-наз целесообразно локальное применение ингибиторов протеолиза и фибринолиза. При высокой протеолитической и низкой коагулянтной активности фагоцитов, повышении уровня эластазоподобных. химот-рипсиноподобных, трипсиноподобных протеиназ; уменьшении уровня антитриптической активности, альфа-2-макроглобулина, кининаз, повышении активности тромбина и свободного калликреина, увеличении уровня МСМ целесообразно внутриплевральное введение ингибиторов

Таблица 9

Коррекция функциональной активности фагоцитов, протеолитического и ингибиторного баланса, гемостаза и фибринолиза в плевральной полости при острой эмпиеме плевры в фазе

разгара воспалительного процесса

Показатели в плевральной полости Экстракорпоральная инкубация моноцитов с активаторами с последующим введением отмытых фагоцитов в плевральную полость Внутриплевральное введение

Высокая протеолитическая активность нейтрофилов, высокая коагулянтная активность макрофагов. Повышение БАНЭ, БТЭЭ, БАЭЭ, снижение ATA, 0t2 —МГ, кининаз. Повышение РФМК, ПДФ. уровня а2—АП, свободного калликреина. Увеличение МСМ. Ингибиторы протеолИза.

Высокая протеолитическая активность нейтрофилов, низкая коагулянтная активность макрофагов. Повышение БАНЭ, БТЭЭ, БАЭЭ, снижение ATA, о, — МГ, кининаз. Повышение РФМК, ПДФ, уровня а2 —АП, свободного калликреина. Увеличение МСМ. Повышение коагулянтной и метаболической активности моноцитов.

Примечание: показатели в плевральной полости даны относительно средних значений аналогичных показателей в крови у больных.

Таблица 10

Коррекция функциональной активности фагоцитов, протеолитического и ингибиторного баланса, гемостаза и фибринолиза в плевральной полости при острой эмпиеме плевры в фазе регрессии воспаления

Показатели в плевральной полости Протеолитическая активность нейтрофилов крови Внутриплевральное введение-

Снижение протеолитической активности нейтрофилов, высокая коагулянтная активность макрофагов. Снижение БАНЗ, БТЭЭ, БАЭЭ, повышение ATA, а2 —МГ, кининаз. Незначительное повышение РФМК, повышение а.г — АП, снижение АТ— Ш, ПДФ, свободного калликреина. Снижение МСМ. Умеренная или высокая. Аутологичные лейкоциты.

То же, но снижение активности плазминогена ниже 8% Низкая. Стрептокиназа со свежезамороженной плазмой.

То же, но повышение активности плазминогена выше 8% Низкая. Стрептокиназа

Примечание: показатели в плевральной полости даны относительно средних значений аналогичных

показателей в крови у больных.

протеаз, экстракорпорально стимулированных моноцитов для повышения их коагулянтной и метаболической активности.

При стихании острых воспалительных явлений, ликвидации интоксикации при организующемся фиброгораксе целесообразно дифференцированное применение активаторов протеолиза и фибринолиза. У большинства пациентов в фазе регрессии воспаления на фоне низкого базального уровня протеолитической активности фагоцитов крови и плеврального экссудата отмечается их невозможность "отвечать" повышением ее на стимуляторы. В связи с эгим как экстра-, так и интракорпоральная стимуляция протеолитической активности фагоцитов нецелесообразна, а активация локального протеолиза и фибринолиза должна осуществляться за счет гуморальных факторов.

При снижении протеолитической активности нейтрофилов и су-пернатанта, высокой коагулянтной активности фагоцитов и повышении ингибиторного потенциала е; плевральной полости, снижении активности тромбина, свободного калликреина и уровня МСМ в плевральном экссудате при высокой или умеренной протеолитической активности нейтрофилов крови целесообразно внутриплевральное введение аутологичных лейкоцитов. При низкой протеолитической активности лейкоцитов крови в фазе регрессии воспаления при повышении активности плазминогена в плевральной полости выше 8% целесообразно внутриплевральное введение стрептокиназы. При уменьшении же уровня плазминогена ниже в плевральной полости целесообразно локальное введение свежезамороженной плазмы со стрептокиназой.

Применение комплексной терапии с использованием криоплазмен-но-антиферментного комплекса, плазмафереза и плазмацитафереза, коррекции метаболической, коагулянтной и протеолитической активности фагоцитов крови и в очаге воспаления, внутриплеврального

введения ингибиторов и активаторов протеолиза в зависимости от фазы течения воспалительного процесса значительно повышает эффективность патогенетического лечения острых эмпием плевры и улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Проведение комплексной терапии способствовало значительно более быстрому снятию интоксикации и купированию воспалительного процесса в плевральной полости. Несмотря на более тяжелый контингент больных пру проведении вышеуказанного лечения быстрее происходила нормализация температуры, значительно раньше прекращалась экссудация в плевральную полость, уменьшалось, а затем полностью прекращалось отхождение мокроты. Раньше ликвидировалась гипотония и тахикардия, быстрее происходила нормализация количества лейкоцитов. эритроцитов, повышение уровня гемоглобина крови у больных основной группы. У пациентов, получавших указанную комплексную терапию, показатели внешнего дыхания были выше и имели более быструю тенденцию к нормализации, чем в группе сравнения.

У больных острыми гнойными плевритами при их консервативном лечении применение комплексной терапии позволило значительно уве личить количество пациентов, выписанных с клиническим выздоровле-нием и снизить летальность в 10,5 раза в основной группе. Проведение в предоперационном периоде коррекции функциональной активности фагоцитов и протеиназно-ингибиторного баланса в плевральной полости обеспечило возможность увеличить удельный вес пациентов, выписанных после операции с выздоровлением в 1,2 раза при сопоставлении основной группы и группы сравнения. В целом в основной группе у больных острыми гнойными плевритами число лиц г.ыпи-санных с клиадческим выздоровлением было больше в 1.4 раза, а летальность - меньше в 6,2 раза.

Применение комплексной терапии вторичных эмпием плевры на фоне абсцессов легких в основной группе позволило при их консервативном лечении увеличить число клинически здоровых лиц и снизить летальность в 8,] раза. Коррекция функциональной активности фагоцитов и протеинаано-ингибиторного баланса способствовало созданию оптимальных условий в основной группе больных для проведения оперативного вмешательства, увеличивало количество пациентов, выписанных с выздоровлением в 1,4 раза и количество органосохра-няющих операций в 1,7 раза. При этом количество оперированных больных в основной группе было на 8,4% меньше. В целом летальность у больных острыми гнойными плевритами на фоне абсцессов легких в- основной группе была в 7,з раза ниже. В отдаленные сроки в основной группе число здоровых лиц было в 1.3 раза больше, а хронических больных в 3.6 раза меньше. Это привело к проведению 5 пациентам в группе сравнения травматичных "многореберных" тора-копластик по поводу хронических эмпием плевры. В основной группе таких пациентов не было.

Применение коррекции функционального состояния лротеолити-ческих систем и Фагоцитов в комплексной терапии гнилостных эмпием плевры позволило снизить летальность при их лечении в 3 раза. У пациентов гнилостной эмпиемой плевры с одной стороны и аспираци-онными пневмониями в контрлатеральном легком в основной группе летальность составила 30,4%, в то время как в группе сравнения все 5 пациентов с двусторонними поражениями легких погибли. Б целом применение комплексной терапии с коррекцией функционального состояния протеолитических систем и фагоцитов в крови и в плевральной полости позволило повысить количество пациентов с полным и клиническим выздоровлением в 2, 2 раза и снизить летальность в

2,6 раза. В отдаленные сроки количество здоровых лиц в основной группе было в 1,8 раза больше, а хронических больных в 4,8 раз меньше.

Проведение комплексной терапии с коррекцией Функционального состояния протеолитических систем и фагоцитов в крови и в плевральной полости позволило увеличить количество клинически здоровых лиц при консервативном лечении больных острой эмпиемой плевры в 1.4 раза и снизить летальность в 4.1 раза. В целом у больных I группы выздоровление и клиническое выздоровление достигалось в 1,5 раза чаще, а летальность была в 2,2 раза ниже. В отдаленные сроки проведение комплексной терапии с коррекцией 'функционального состояния протеолитических систем и фагоцитов б крови и в плевральной полости позволило увеличить удельный вес здоровых лиц в 1.3 раза и уменьшить число хронических больных в 3 раза.

Эффективная подготовка плевральной полости к оперативному вмешательству обеспечила снижение частоты послеоперационных плевральных осложнений на 11.6%.

Проведение коррекции функционального состояния протеолитических систем и фагоцитов в комплексной терапии острых эмпием плевры позволило быстрее достигнуть купирования воспалительного процесса в плевральной полости и сократить продолжительность доо~ перационного койко-дня на 11.9 дней, снизить продолжительность пребывания больного в стационаре на 10,3 дня.

Таким образом, применение комплексной терапии с использованием дифференцированной коррекции функционального состояния протеолитических систем и фагоцитов в крови и в плевральной полости, с примененйем криоплазменно-антиферментногэ комплекса, плазмафе-реза и плазмацитафереза, препаратов, корригирующих метаболичес-

кую, коагулянтную и протеолитическую активность фагоцитов крови и в очаге воспаления, локально ингибиторов и активаторов протеолиза в различные фазы течения воспалительного процесса позволяет повысить удельный вес больных с выздоровлением и клиническим выздоровлением, уменьшить летальность, улучшить непосредственные и отдаленные исходы заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное лечение острых эмпием плевры с использованием коррекции функциональной активности протеолитических систем и фагоцитов в крови и в плевральной полости, устранение синдрома дис-семинированного внутрисосудистого свертывания крови позволяет повысить эффективность терапии и уменьшить летальность в 2,2 раза, необходимость применения оперативных вмешательств - в 9 раз, частоту послеоперационных осложнений - на 11,5% и хронизации процесса - в 3 раза.

2. У больных острыми эмпиемами плевры' в фазе разгара процесса уменьшение выраженности нарушений микроциркуляции, обусловленных развитием ДВС-синдрома, достигается применением плазма- п лейкафероза в сочетании с криоплазменно-антиферментным комплексом, включающим переливание свежезамороженной плазмы, введение гепарина и ингибиторов протеаз. Соотношение компонентов криоплаз-менно-антиферментного комплекса определяется течением, фазой и тяжестью заболевания, изменениями показателей гемостаза.

3. В фазе разгара заболевания у больных острыми эмпиемами плевры в плазме крови наблюдается активация калликреин-кининовой

системы, а в плевральной полости - выраженный дисбаланс в процессах кининообразования и кининоразрушения: на фоне значительного увеличения процессов кининообразования, отсутствует повышение ки-ниназной активности, инактивирующей кинины. Устранение указанных нарушений достигается внутривенным и внутриплевральным введением ингибиторов протеаз.

4. У больных острой эмпиемой плевры в фазе разгара воспаления в циркулирующей крови угнетается активность плазменных протеиназ и повышается активность клеточных протеиназ. преимущественно нейтрофильного генеза, на фоне повышения активных ингибиторов клеточных протеиназ. В плевральном экссудате увеличивается активность протеиназ при выраженном дефиците активных ингибиторов. В периферической крови и в плевральной полости имеется значительная разобщенность протеиназно-ингибиторного дисбаланса. Устранению этих нарушений способствуют внутривенное и внутриплевральное введение ингибиторов протеаз. плазмалейкаферез и транспозиция активированных моноцитов в плевральную полость.

5. У больных острыми эмпиемами плевры в фазе разгара воспаления аутоплазма и супернатант плеврального экссудата подаЕ;ляют Фагоцитарную активность нейтрофилов и моноцитов в крови и нейтро-филов и макрофагов в плевральной полости. Метаболическая активность поли- и мононуклеарных фагоцитов как в циркулирующей крови, так и в плевральной полости снижена. Частичное устранение негативного влияния аутоплазмы на фагоцитарную активность нейтрофилов и моноцитов достигается плазмаферезом. а супернатанта плеврального экссудата - адекватным его удалением.

6. В фазе регрессии воспаления имеется ослабление проявлений ДВС-синдрома. В плевральном экссудате сохраняются высокая коагу-лянтная активность, депрессия фибринолиза. но снижается активность протеиназ на Фоне нарастания активности их ингибиторов.Одновременно наблюдается нарастание коагулянгной активности макрофагов. В крови в этом периоде сохраняется повышенная активность клеточных протеиназ и их плазменных ингибиторов, депрессия трип-синоподобных протеиназ.

7. В фазе регрессии воспаления при наличии фибринозных наложений на плевральных листках или формировании остаточных плевральных полостей в связи с низкой фибринолитической и протеолити-ческой активностью и недостатком плазминогена с целью ослабления спаечного процесса в плевральной полости целесообразно внутрип-левральное введение свежезамороженной плазмы и активаторов фибринолиза (стрептокиназы). В более редких случаях у больных с достаточным содержанием плазминогена в плевральной полости - можно ограничиться внутриплевральным введением стрептокиназы. Для локальной активации протеолиза может быть также использовано внутрип-левральное введение аутологичных лейкоцитов, в том случае, если сохранен их протеолитический потенциал.

8. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности динамического контроля в процессе лечения больных острыми эмпиемами плевры за состоянием коагуляционного. фиб-ринолитического, общего протеолитического и ингибиторного потенциала в крови и плевральном экссудате, а также функциональной активности поли- и мононуоеарных фагоцитов. Учет этих данных

позволяет дифференцированно включать в патогенетическое лечение эмпием плевры в разные фазы течения заболевания криоплазменно-ан-тиферментный комплекс, введение ингибиторов и (или) активаторов протеолиза в сочетании с плазмалейкаферезом и внутриплевральннм введением экстракорпорально стимулированных моноцитов, аутолейко-цитов в случае сохранения ими протеолитической активности или свежезамороженной плазмы со стрептокиназой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении острых эмпием плевры следует предусматривать деблокирование микроциркуляции учитывать исходную функциональную активность фагоцитов и состояние протеиназно-инги-биторного баланса в периферической крови и в плевральной полости.

2. По показателям метаболической, поглотительной, коагулянтной, протеолитической активности фагоцитов и состоянию протеиназ-но-ингибиторного баланса в периферической крови и плевральной полости можно судить о степени тяжести. Фазе воспалительного про цесса, прогнозировать его течение и оценивать эффективность про водимого лечения у больных острой эмпиемой плевры.

3. С целью деблокирования микроциркуляции при высокой активности гнойно-деструктивного процесса следует использовать криоп-лазменно-антиферментный комплекс, включающий переливания свежезамороженной плазмы, введение гепарина, дезагрегантов и ингибиторов протеаз (коятрикал, гордокс, антагозан) в сочетании с плазмафере-зом. Кроме того внутриплеврально следует использовать антифер-

ментные препараты и ингибиторы фибринолиза.

4. В фазе регрессии воспаления необходимо установить варианты ответной реакции фагоцитов на активаторы их функциональной активности и только после этого целенаправленно применять данные средства медикаментозной коррекции. Для ликвидации формирующегося фиброторакса или остаточных плевральных полостей целесообразно прогнозирование внутриплеврального введения активаторов фибринолиза с учетом концентрации плазминогена в плевральном экссудате.

5. Для повышения эффективности лечения больных острой эмпиемой плевры, сопровождающейся плевросклерозом или образованием остаточных плевральных полостей, при сохранении нейтрофилами проте-олитического потенциала целесообразно внутриплевральное введение аутолейкоцитов, у пациентов с низкой концентрацией плазминогена в плевральном экссудате, целесообразно в качестве источника плазминогена внутриплеврально использовать свежезамороженную донорскую плазму, активированную препаратами стрептокиназы, а при высокой концентрации плазминогена в плевральном экссудате - внутриплеврально использовать препараты стрептокиназы.

СПИСОК

ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение фибринолитических препаратов в лечении эмпием плевры // Диагностика и лечение заболеваний легких. Тез.докл.-Барнаул. 1990.-с. 75-77 (соавт. И. П. Рощев. Г.М. Инговатова. А. Е. Лиманов).

2. Диагностика и лечение посттравматического гемоторакса // Диагностика и лечение заболеваний легких. Тез.докл.- Барнаул,

1990.- с.21-24 (соавт. В.К.Седов. А.Е.Лиманов).

3. Функциональное состояние фагоцитов крови и плеврального экссудата у больных эмпиемами плевры // II Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Тез.докл.- Челябинск, 1991.-с.207 (соавт. С. АЛрянкина, С.В.Шабанова).

4. Протеолитическая активность сыворотки крови и плеврального экссудата у больных эмпиемами плевры // II Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Тез.докл.- Челябинск, 1991.-с.208 (соавт. Я.Н.Шойхет. Т.Д.Мальченко).

5. Дифференцированное применение активаторов и ингибиторов лейкофибринэлиза при острой эмпиеме плевры // II Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Тез.докл.- Челябинск, 1991.-с.207 (соавт. Я.Н.Шойхет, Т.Д.Мальченко, C.B.Заремба. Т.А.Маркова).

' 6. Коррекция нарушений фибринолитической и прокоагулянтной активности компонентов плеврального экссудата при острой эмпиеме плевры и пиопневмотораксе // Неотложные состояния в пульмонологии (диагностика и лечение). Сборник научных трудов.-Барнаул-Томск.

1991.- с. 82-89 (соавт. Я.Н.Шойхет. C.B.Заремба, Т.А.Маркова).

7. Поглотительная способность фагоцитов у больных эмпиемой плевры и пиопневмотораксом // Неотложные состояния в пульмонологии (диагностика и лечение). Сборник научных трудов. -Барна-

ул-Томск, 1991,- с. 89-95 (соавт. С.А.Трянкина).

8. Прогнозирование тяжести течения нагноительного процесса при эмпиемах плевры и пиопневмотораксах // Актуальны^ вопросы хирургической инфекции. Тез.докл.-Семипалатинск, 1991.-с.182-183 (соавт. Я.Н.Шойхет. Т.А.Маркова).

9. Состояние свертывающей и противосвэртывающей систем крови и плеврального экссудата у больных эмпиемами плевры и пиопневмо-тораксами // Физиология и патология гемостаза. Тез.докл. Всесоюзной конференции,- Полтава, 1991.- с. 132-133 (соавт. Т.Г.Катене-ва).

10. Пути повышения эффективности патогенетического лечения при эмпиемах плевры и пиопневмотораксах // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тез.докл.IV итоговой научной конференции ВСФ СО АМН СССР.-Иркутск, 1991,- с. 133-134 (соавт. Я.Н.Шойхет. Т.Д.Мальченко, Т.А.Маркова).

11. Патогенетическое обоснование местного применения ингибиторов протеолиза при острой эмпиеме плевры // III Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тез.докл. - Санкт-Петербург, 1992.- с. 625 (соавт. Я.Н.Шойхет, Т.Д.Мальченко, Т. А.Маркова).

12. Дифференцированное применение активаторов и ингибиторов протеолиза в лечении посттравматического гемоторакса // III Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тез.докл.- Санкт-Петербург, 1992.- с. 646 (соавт. Я.Н.Шойхет, С.В.Заремба, Т. А. Маркова).

13. Лечение эмпиемы плевры при формирующемся фибротораксе // III Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тез. докл. -Санкт-Петербург, 1992,- с. 652 (соавт. Я.Н. Шойхет, Т.Д.Мальченко, Т.А.Маркова).

14. Регуляция протеоштической и ингибиторной активности сыворотки крови и плеврального экссудата в лечении больных эмпиемами плевры и пиопневмотораксами // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тез.докл. V итоговой научной конференции ВСФ СО РАМН,- Иркутск, 1992.- с. 89-90 (соавт. Я.Н.Шойхет, Т.Д.Мальченко. В.К.Седов).

15. Прогнозирование течения эмпием плевры и пиопневмоторакса // Терапевтический архив,- 1993.-N 3,- с. 45-48 (соавт. Я.Н.Шойхет, Е.Ф.Бел ошапкин, Т.А.Маркова).

16. Лечение посттравматического гемоторакса // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1993,- N 2.- с. 44-47 (соавт. Я.Н.Шойхет. C.B.Заремба, Т.А.Маркова).

14. Регуляция протеолитической и ингибиторной активности сыворотки крови и плеврального экссудата в лечении больных эмпиемами плевры и пиопневмотораксами // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тез.докл. V итоговой научной конференции ВСФ СО РАМН.- Иркутск, 1992.- с. 89-90 (соавт. Я.Н.Шойхет. Т.Д.Мальченко, В.К.Седов).

•

15. Прогнозирование течения эмпием плевры и пиопневмоторакса

// Терапевтический архив,- 1993.-H 3.- с. 45-48 (соавт. Я. Н.Шой-хет. Е. Ф. Белошапкин, Т.А.Маркова).

16. Лечение посттравматического гемоторакса /V Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1993,- N 2,- с. 44-47 (соавт. Я.Н.Шойхет, C.B.Заремба, Т.А.Маркова).

17. Состояние калликреин-кининовой системы у больных острыми эмпиемами плевры и пиопневмотораксом // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тез.докл.итоговой научной конференции ВСФ СО РАМН.- Иркутск, 1993,- с.90-91 (соавт. . Я.Н.Шойхет, В.И.Киселев. В.Н.Курасов).

18. Ингибиторный потенциал плеврального экссудата у больных острой эмпиемой плевры // IV Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тез.докл.- Москва, 1994,- с. 99 (соавт. Я.Н.Шойхет, Т.Д.Мальченко, 0.Г.Оглоблина, Л.В.Белова).

19. Состояние калликреин-кининовой системы у больных острыми эмпиемами плевры // IV Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тез.докл.- Москва, 1994.-е. 102 (соавт. Я.Н.Шойхет, В.И. Киселев. В. Н.Курасов).

20. Состояние гемостаза плеврального экссудата у больных острыми эмпиемами плевры // IV Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тез.докл.- Москва, 1Э94.- с. 103 (соавт. Я.Н.Шойхет. 3.С.Баркаган, Т.Г.Катенева).

21. Применение препаратов стрепгокиназы при эмпиеме плевры и пиопневмотораксе // Терапевтический архив,- 1994.- N 3.- с. 64-67 (соавт. Я.Н.Шойхет, О.Г.Оглоблина, Т.Д.Мальченко).

22. Коррекция прокоагулянтной и протеолитической активности фагоцитов в очаге воспаления у больных острой эмпиемой плевры и пиопневмотораксом // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1994,- N6. - с. 68-71 (соавт. Я.Н.Шойхет, Т.Д.Мальченко,

B.К.Седов. C.B.Заремба, Т.А.Маркова).

23. Некоторые аспекты участия фагоцитов в патогенезе эмпиемы плевры и пиопневмоторакса // Вопросы клинической и теоретической медицины. Т.1. Тез.докл.- Барнаул. 1994.- с. 61-63 (соавт. Т.А.Маркова. С.А.Трянкина).

24. Функциональная активность мононуклеарных фагоцитов в периферической крови и в плевральном экссудате при острой эмпиеме плевры и пиопневмотораксе // Вопросы клинической и теоретической медицины. Т.1. Тез.докл.- Барнаул. 1994.- с. 63-65 (соавт. C.B. Еланцев. Б.А.Юдина. С.В.Заремба).

25. Новые аспекты участия фагоцитов в патогенезе острых абсцессов легких и эмпиемы плевры // Вопросы клинической и теоретической медицины. Т. 1. Тез. докл.-Барнаул, 1994.-е. 67-69 (соавт.

C.В.Заремба).

26. Лечере острых абсцессов и гангрен легких // Актуальные проблемы клинической и теоретической медицины,- Барнаул. 1994.-

с. 96-106 (соавт. Я.Н.Шойхет. И.П.Рощев, В.А.Мартыненко. С.В.За-ремба. Т. Д. Мальченко, С. А. Трянкина, А. В. Лепилов).

27. Коррекция протеиназно-ингибиторного дисбаланса у больных острой эмпиемой плевры // V Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Гез.докл.- Москва. 1995,- с. 482 (соавт. Т.Д. Мальченко. Я.Н.Шойхет).

28. Лечение острых абсцессов и гангрен легких // V Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тез.докл.- Москва, 1995,- с. 488 (соавт. Я.Н.Шойхет, С.В.Заремба, И.П.Рощев, В.А.Мартыненко).

29. Результаты лечения острой эмпиемы плевры и пиопневмото-ракса// V Национальный конгресс по болезням органов дыхания.

Тез.докл.- Москва, 1995.- с. 489 (соавт. Я.Н.Шойхет).

30. Лечение инфицированного свернувлугося гемоторакса // V Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тез.докл.-Москва, 1995,- с. 489.

31. Результаты лечения эмпиемы плевры в стадии формирующегося фиброторакса // V Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тез.докл.- Москва, 1995,- с. 490 (соавт. Я.Н.Ыойхет).

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ прогнозирования течения эмпиемы плевры и пиопнев-моторакса (соавт.. Я.Н.Шойхет, 3. С.Баркаган. С.В.Заремба, Т. А., жова). Положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке N5042696/14 (023658) от 17.05.1994 года.

2. ' соб л чия эмпиемы плевры (соавт., Я.Н.Шойхет, 3.С.Баркаган). ^ельное решение о выдаче патента на изобретение по заяви /14 (016576) от 17.05.1994 года.

Подписано к печати 10.lc.do Печать офсетная уч.-изд.л.-2 Тираж 100 экз.

Формат 60x90/16. Бумага писча? Печать офсетная Заказ N1129

Типография изд-ва Алтайского госуниверситета: 656099.Барнаул.Димитрова 66.