Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Системная полирадиомодификация в комплексном лечении плоскоклеточного рака шейки матки IIb стадии

На правах рукописи

Миндубаев Эдуард Юнусович

СИСТЕМНАЯ ПОЛИРАДИОМОДИФИКАЦИЯ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ IIb СТАДИИ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

АВТОРЕФЕРАТ

12 ФЬВ 2015

Казань-2015

005558853

005558853

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Насруллаев Магомед Нухкадиевич. Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Хасанов Рустем Шамильевич.

Официальные оппоненты:

Демидова Людмила Владимировна доктор медицинских наук, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена - филиал Федерального Государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр им. П.А.Герцена» Минздрава России, старший научный сотрудник отделения лучевой терапии.

Разумова Елена Леонидовна кандидат медицинских наук, доцент, Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доцент кафедры радиологии.

Ведущая организация: Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва).

Защита состоится «07» апреля 2015 г. в 10 час. на заседании диссертационного Совета Д208.033.02. Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, сайт: www.kgma.info.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Ларюкова Е.К.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Рак шейки матки на сегодняшний день является одной из актуальных проблем клинической онкологии, в частности онко-гинекологии. Рак шейки матки входит в группу лидирующих злокачественных заболеваний у женщин (Аксель Е.М. 2012, Ferlay J., Bray F., Pisani P., Parkin D.M., 2004). В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости РШМ, так в 2002г. в мире было выявлено 493,2 тысячи впервые заболевших женщин, а 2010 году -529,4 тысяч. (Аксель Е.М., 2012, Parkin D.M., Bray F., Ferlay J., Pisani P., 2005, Ferlay J., Shin HR„ Bray F., 2010).

В России 2012 году зарегистрировано 15051 вновь заболевших РШМ и умерло 6340 женщин (Новикова Е.Г., Каприн А.Д., Трушина О.И., 2014, Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2014).

Как известно, лучевая терапия в настоящее время является одним из основных методов лечения больных раком шейки матки. По данным ряда авторов почти для 75% пациенток РШМ лучевая терапия являлась единственным методом лечения (Бохман Я.В., 2002, Чиссов В.И., Дарьялова СЛ., 2008, Крейнина Ю.М., Титова В.А, Скобелева Т.Ф., 2011, Usmani N.. Foroudi F., Du J. et al., 2005, Kesic V., 2006, Gaffhey D.K., Du Bois A., Narayan K. et al., 2007). По данным отдельных авторов, 30-40% пациенток РШМ в ближайшие годы после завершения специфической терапии умирали от прогрессирования опухолевого процесса (Винокуров B.JI., Гранов A.M., 2002). В первые же годы после лечения у 10-40% пациенток РШМ возникали рецидивы, а у 35% больных диагностировались отдаленные метастазы (Бохман Я.В., 2002, Винокуров В.Л., Гранов A.M., 2002, Parkin D.M., Whelan S.L., Ferlay J. et al., 2002, Ries L.G., Reichman M.E., Lewis D.R. et al., 2003). В связи с этим стало актуально усовершенствование методов лечения рака шейки матки и повышение их эффективности.

Для повышения эффективности лучевой терапии ряд авторов предложили использовать радиомодифицирующие агенты, действие которых сводится к усилению повреждения опухолевой ткани в ходе лечения и снижению радиопоражаемости окружающих здоровых тканей (Ярмоненко С.П., Вайсон

A.A., 2004, Бойко A.B., Черниченко A.B., Филимонов A.B., Кузнецов Е.В., 2004, Добродеев А.Ю., Завьялов A.A., Мусабаева Л.И., 2006, Панкратов В.А., Андреев

B.Г., Гулибов И.А. и др., 2006, Хансон К.П., 1988).

При комплексном лечении РШМ по данным литературы в качестве радио-модифицирующих агентов использовались - электронакцепторные соединения (метронидазол, мезонидазол и т.д.), ингибиторы постлучевой репарации ДНК (8-хлоркофеин, 8-бромкофеин), гипербарическая оксигенация, искусственная гипергликемия, локальная гипертермия и химиотерапия (Волчков В.А., Вартанян Л.П., Михайлова Н.Я., 1982, Ярмоненко С.П., Конопляников А.Г., Вайсон A.A., 1992, Дарьялова СЛ., Бойко A.B., Борисов В.И. и др., 1999, Нестеренко B.C., Яценко Е.М., Чуреева Л.Н. и др., 2005, Крутилина Н.И., 2008, Максимов СЛ., Гусейнов Л.Д., Баранов С.Б., 2008, Azria D., Coelho M., Larbouret С. et al., 2004, Seo Y., Yan T., Schupp J.E., Kinsella T.J., 2005).

В связи с многочисленными побочными эффектами, дороговизной аппаратуры для проведения радиомодификации, техническими ограничениями и небезопасностью использования самого метода, широкого применения радиомодифицирующие агенты в комплексной терапии рака шейки матки не получили (Ярмоненко С.П., Вайсон A.A., 2004, Барсуков Ю.А., Ткачев С.И., Олтаржевская Н.Д. и др., 2005, Добродеев А.Ю., Завьялов A.A., Мусабаева Л.И., 2006).

В связи с выше указанным становится актуальна разработка новых подходов к лечению рака шейки матки.

Цель исследования - улучшить результаты комплексного лечения больных плоскоклеточным раком шейки матки IIb стадии.

Задачи исследования:

1. Оптимизировать метод насыщения крови кислородом в тканях на этапе комплексного лечения больных плоскоклеточным раком шейки матки IIb стадии.

2. Разработать способ оценки насыщения опухоли кислородом у больных плоскоклеточным раком шейки матки IIb стадии.

3. Провести сравнительную характеристику комплексной терапии рака шейки матки IIb стадии и её осложнений у пациенток с ректальной инсуффляцией озон-кислородной смеси и без её использования.

4. Изучить отдаленные результаты комплексного лечения у больных плоскоклеточным раком шейки матки IIb стадии в условиях радиомодификации озон-кислородной смесью.

Научная новизна. Впервые разработан оптимальный метод ректальной ин-суффляции озон-кислородной смеси в комплексном лечении больных плоскоклеточным раком шейки матки IIb стадии.

Впервые при проведении озонирования крови внедрен неинвазивный способ оценки насыщения опухоли кислородом у больных плоскоклеточным раком шейки матки IIb стадии.

Впервые установлено радиомодифицирующее действие озон-кислородной смеси на опухоль у больных плоскоклеточным раком шейки матки IIb стадии.

Дана оценка осложнениям при комплексной терапии и выживаемости больных плоскоклеточным раком шейки матки IIb стадии в условиях ректальной радиомодификации озон-кислородной смесью.

Практическая значимость работы. Разработан и внедрен в практическое здравоохранение метод ректального озонирования крови, как компонент комплексного лечения больных плоскоклеточным раком шейки матки.

Предложенный способ контроля насыщения опухоли кислородом, на этапе предоперационной химиолучевой терапии больных с плоскоклеточным раком шейки матки, является высокоточным, неинвазивным и экономичным.

Озон-кислородная смесь является наиболее оптимальным радиомодификатором на этапе химиолучевой терапии у больных плоскоклеточным раком шейки матки в силу отсутствия побочного действия, простоты применения и его высокой эффективности.

Ректальная инсуффляция озон-кислородной смеси, как радиомодификатор на этапе химиолучевой терапии у больных местно-распространенным плоскоклеточным раком шейки матки, позволяет уменьшить количество осложнений и побочных эффектов проводимой терапии.

Личное участие. Весь объем клинических наблюдений и специальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии автора. Диссертантом определены цель и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, проведен обзор научной литературы по изучаемой проблеме. Формулировка выводов, практических рекомендаций, положений, выносимых на защиту, принадлежат лично автору. Самостоятельно проведен анализ и статистическая обработка полученных данных, сформулированы научные положения работы, выводы и представлены практические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ректальная инсуффляция озон - кислородной смеси достоверно повышает оксигенацию опухолевой ткани при местно-распространенном плоскоклеточном раке шейки матки.

2. Ректальное введение озон-кислородной смеси повышет противоопухолевую эффективность предоперационной химиолучевой терапии местно-распространенного плоскоклеточного рака шейки матки и снижает количество местных осложнений химиолучевого воздействия на организм больных.

3. Озонотерапия, как компонент комплексного лечения местно - распространенного плоскоклеточного рака шейки матки, способствует увеличению сроков выживаемости данной категории пациенток.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу отделений радиологии №2 и онкологии №7 ГАУЗ

«Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ. Используются в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики и онкологии, радиологии и паллиативной медицины ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на:

- всероссийской научно-практической конференции с международным участием « Современное состояние диагностики, лечения и реабилитации в онкогинекологии» (С.Петербург, 2010 г.);

- VII съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Астана, 2012 г.);

- VIII Всероссийском съезде онкологов «Онкология XXI века: От научных исследований - в клиническую практику» (С.Петербург, 2013 г.);

- межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы онкологической службы» (Н.Новгород ,2013 г.);

- научно-практической конференции: «Радиогинекология. Вопросы, проблемы, перспективы» (Москва ,2013 г);

- VIII съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии (Казань, 2014 г.);

- заседании кафедр онкологии, радиологии и паллиативной медицины, хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (Казань, 2014 г.);

- межкафедральном совещании кафедр лучевой диагностики, хирургии, онкологии, радиологии и паллиативной медицины, ультразвуковой диагностики, акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственний медицинский университет» МЗ РФ (Казань, 2014

г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 работы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства науки и образования Российской Федерации. Получен патент на изобретение РФ № 121721 от 10.12.2012 года «Гинекологический измеритель оксигенации крови (варианты)».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 310 источников (162 отечественных, 148 иностранных), иллюстрирована 10 таблицами, 39 рисунками.

Содержание работы Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач обследовано 127 пациенток. Из них 103 больных с местно-распространенным РШМ IIb стадии находилось на лечении во 2 радиологическом отделении и отделении онкологии №7 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Возраст варьировал в пределах 24 - 63 лет, средний возраст составил 42,6±1,1 года.

До 30 лет было 7 пациенток, что составило 6,8% от общего количества пролеченных больных, от 31 до 40 лет - 33 (32%), от 41 до 50 лет - 35 (34%), от 51 до 60 лет - 22 (21,4%) и свыше 61 лет - 6 (5,8%) таб. 1.

Таблица 1

Распределение больных раком шейки матки IIb стадии по возрастным группам

Возрастная группа 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет Итого

Всего 7 33 35 22 6 103

Как видно из представленной таблицы, обращает на себя внимание

преобладание больных РШМ в возрастной группе от 31 года до 50 лет - 68 пациенток, что составило 66%. Безусловно, этот факт связан с «омоложением» рака в общей структуре злокачественных новообразований и, в частности, в

группе онкогинекологических больных за поеледния десятилетия, что подтверждают и литературные данные (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2012).

Все 103 больные в нашем исследовании были разделены на две группы.

В основную группу вошли 50 (48,6%) больных, которым на первом предоперационном этапе была проведена ХЛТ в комбинации с ректальной инсуф-фляцией ОКС. В этой схеме лечения, кроме цисплатина, дополнительным радиомодификатором ионизирующего излучения являлась озон-кислородная смесь.

Группа сравнения составила 53 (51,4%) пациентки, которым на первом предоперационном этапе была проведена ХЛТ по методике НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова (Санкт-Петербург, 1997), внедренная в работу Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ с 2008 года. В качестве радиомодификатора при использовании данной методики лечении РШМ применялся цисплатин.

Для получения показателей концентрации кислорода в ткани интактной шейки матки нами проведено измерение оксигенации у лиц, входящих в контрольную группу (добровольцы) из 24 человек.

Критерием включения больных в проводимое исследование была морфологически доказанная плоскоклеточная форма РШМ. У пациенток в обеих группах была диагностирована экзофитная форма роста опухоли. После проведенного анализа данных предоперационного морфологического исследования больные РШМ по степени дифференцировки опухоли распределились следующим образом (таб. 2).

Как видно из представленной таблицы как в основной группе, так и в группе сравнения преобладали высокодифференцированные опухоли (54% и 45,3% соответственно). Недифференцированных форм опухоли у пациенток в сравниваемых группах не было.

Таблица 2

Распределение больных раком шейки матки по степени дифференцировки опухоли

Степень дифференцировки Количество больных

Основная группа (п=50) Группа сравнения (п=53)

G1 (высокаядифференцировка) 27 (54%) 24 (45,3%)

02(средняя дифференцировка) 7(14%) 9(17%)

С3(низкая дифференцировка) 16(32%) 20 (37,7%)

Всего 50(100%) 53 (100%)

Превалирующей сопутствующей патологией у больных в обеих группах были заболевания желудочно-кишечного тракта, анемии 1-2 степени, вегето-сосудис-тая дистония.

Методы исследования.

- Общеклинические и лабораторные методы исследования

Общеклинические и лабораторные методы исследования, которые были выполнены всем пациенткам: сбор жалоб и анамнеза, общий и биохимический анализы крови и мочи, электрокардиограмма, а также консультация терапевта и специалистов соответствующего профиля.

- Стандартные исследования клинического стадирования FIGO

Осмотр в зеркалах, кольпоскопия с биопсией, патоморфологическое и ректовагинальное исследование, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и органов малого таза, сцинтиграфия почек, цистоскопия, ректороманоскопия применялись всем больным для определения клинической стадии РШМ.

- Дополнительные методы исследования

. Ю

Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и малого таза, внутривенная экскреторная урография, фиброколоноскопия использовались по показаниям для уточнения распространенности опухолевого процесса и определения анатомического, а также функционального состояния почек и мочевыводящих путей. Для определения степени лечебного патоморфоза у всех пациенток нами использовалась количественная морфологическая оценка по методу Г.А.Лавниковой -З.В.Гольберт (МНИОИ им. А.П.Герцена, 1979).

- Определение степени насыщения кислородом опухоли

Для определения уровня кислорода в ткани опухоли, в ходе ректальной инсуффляции ОКС, у всех больных основной группы, была использована оригинальная методика пульсоксиметрической оценки оксигенации опухоли. Методика пульсоксиметрии основана на использовании принципа фотоплетизмографии, позволяющего выделить артериальную составляющую абсорбции света для определения оксигенации артериальной крови. В соответствии с методикой фотоплетизмографии участок опухолевой ткани, в котором исследовался кровоток, располагался на пути луча света между источником излучения и фотоприемником. Особенностью предложенного варианта пульсокси-метра являлось то, что источник и приемник излучения были вмонтированы в конструкцию бранш медицинского зажима, что позволило при введении инструмента во влагалище располагать датчики непосредственно на шейке матки, захватывая ее браншами зажима (рис. 1). Пораженный опухолью участок шейки матки помещали между браншами зажима, после чего определяли сатурацию кислорода в ней (патент РФ №121721 от 10.12.2012 года).

В регистрирующем электронном блоке пульсоксиметра производилась обработка сигналов фотоприемника: выделение пульсовой составляющей сигналов для красной и инфракрасной части спектра. По соотношению сигналов определялся показатель оксигенации крови пораженного участка. В клиничес-

ком исследовании в качестве электронного блока был использован монитор прикроватный реаниматолога МПР5-02.

Рис.1. Модифицированный зажим сдатчиками пульсооксиметра

Характеристика методов лечения.

- Сочетанная лучевая терапия

Сочетанная лучевая терапия была проведена всем пациенткам как предоперационный компонент комплексного лечения РШМ. Она состояла из двух компонентов: дистанционной лучевой терапии и внутриполостной лучевой терапии. Дистанционная лучевая терапия опухоли и зон регионарного метастазирования в статическом режиме с традиционным фракционированием выполнялась на аппарате линейный ускоритель «8Ь-20» и «8Ь-75» с использованием четырех полей. Разовая очаговая доза - 2Гр, суммарная очаговая доза - ЗОГр. Внутриполостная лучевая терапия Со60 на опухоль проводилась аппаратом «Мультисорс» и «АГАТ-В» в разовой очаговой дозе - ЮГр, суммарной очаговой дозе - 20Гр. В послеоперационном периоде, по дифференцированным показа-

ниям выполнялась ДЛТ. Показаниями являлись метастазы в подвздошных лимфатических узлах, 1-Н степень лечебного патоморфоза, глубокая инвазия опухоли, низкая степень дифференцировки опухоли, наличие раковых эмболов в лимфатических сосудах. ДЛТ проводилась до индивидуально запланированных терапевтических доз.

- Химиотерапия

Всем пациенткам один раз в семь дней, в течение трех недель, на фоне проводимой ЛТ, внутривенно капельно проводилась монохимиотерапия циспла-тином в суммарной дозе 120 мг (по 40 мг в неделю). Учитывая то обстоятельство, что химиопрепарат усиливает повреждающий эффект ЛТ на опухоль, цисплатин использовался в нашей схеме лечения РШМ, как радиомодификатор.

- Радиомодификация озон-кислородной смесью

Для получения ОКС использовали аппарат «Ме^гопэ-ВМ» (Н. Новгород) с диапазоном выходных концентраций озона от 50 мкг/л до 10000 мкг/л. Скорость подачи ОКС колебалась от 0,25 л/мин до 1 л/мин.

Ректальная инсуффляция ОКС заключалась в следующем: в стерильный контейнер для приема мочи аппаратом нагнеталась ОКС в объеме 1500 мл. Далее, после очистительной клизмы, перед каждым сеансом лучевой терапии всем пациенткам основной группы ректально медленно из контейнера вводилась полученная смесь. Учитывали тот факт, что чем больше оксигенация опухоли при диффузии кислорода из прямой кишки в кровь и далее в саму опухоль, тем выше ее чувствительность к воздействию ионизирующей радиации. Следовательно, ожидаемо усиливался повреждающий эффект лучевой терапии на опухоль. Следующим этапом лечения больных РШМ было хирургическое вмешательство -экстирпация матки с придатками и тазово-подвздошной лимфатической дис-секцией по стандартной методике Вертгейма-Мейгса с последующей дистанционной лучевой терапией.

Результаты исследований и их обсуждение

Для установления концентрации кислорода в ткани интактной шейки матки проведено измерение оксигенации у 24 пациенток (добровольцы). При

этом установлено, что показатели сатурации кислорода варьировали от 82% до 98%, в среднем 91,2 ± 3% (р< 0,05).

Анализ полученных данных после определения сатурации кислорода у пациенток с опухолевым поражением шейки матки до начала лечения выявил, что показатели колебались в пределах 67-89 % , в среднем 81 ±1,5% (р< 0,05). При проведении сравнительной характеристики показателей сатурации кислорода у пациенток с интактной шейкой матки (91,2 ± 3%) и с опухолевым поражением (81 ±1,5%) установлена значительная гипоксия ткани шейки матки с опухолевой патологией (р< 0,05).

Ректальная инсуффляция газообразной ОКС осуществлялась нами при помощи стерильного контейнера для забора мочи, в который аппаратом нагнеталась ОКС в количестве 1500 мл с концентрацией озона 10 мкг/мл, что позволило достигнуть суммарной концентрации озона 15000 мкг. Подбор оптимальный дозы ОКС для ректальной инсуффляции производился в условиях аппаратного контроля оксигенации опухолевой ткани. Поочередно больным вводилось 500 мл, 1000 мл и 1500 мл ОКС. Измерение сатурации кислорода в опухоли при каждом объеме в отдельности выполнялось перед непосредственным введением ОКС и через 30 минут после введения, после чего сразу начинали сеанс лучевой терапии. Значение показателей сатурации кислорода в опухоли при введении ОКС представлены на рис. 2.

На основании анализа полученных данных установлено, что после инсуффляции максимального объема ОКС (1500 мл) показатели оксигенации опухоли достигали своего максимума 98,8% к 30 минуте. При этом отмечено, что при введении 1500 мл ОКС больные не отмечали побочных симптомов (боль в брюшной полости, метеоризм и др.).

•—500 мл —■— 1000 мл - -Ar - 1500 мл

Рис.2. График сатурации кислорода в опухоли при раке шейки матки

Одной из поставленных задач являлась разработка способа измерения сатурации кислорода в ткани шейки матки пораженной злокачественной опухолью. Для этой цели была внедрена оригинальная методика пульсокситричес-кой оценки оксигенации опухоли, основанной на использовании принципа фотоплетизмографии, позволяющая выделить артериальную составляющую абсорбции света для определения оксигенации артериальной крови. Предложен пульсоксиметр, отличающийся тем, что источник и приемник излучения были вмонтированы в конструкцию бранш медицинского зажима. Это позволяло располагать между браншами пораженную опухолевую ткань шейки матки и определять сатурацию кислорода.

Анализ непосредственных результатов комплексного лечения больных плоскоклеточным раком шейки матки IIb стадии в условиях радиомодификации озоном и без его использования основывался на следующих показателях:

- побочные эффекты предоперационной химиолучевой терапии: постлучевой колит, цистит;

- осложнения предоперационной химиолучевой терапии: гематологические, гриппоподобный синдром, гастроэнтерологические, со стороны мочеполовой системы и кардиоваскулярные нарушения;

- степень лечебного патоморфоза опухоли;

Характер и частота осложнений предоперационной химиолучевой терапии у больных РШМ обеих групп представлены в табл.3.

Таблица 3

Характер и частота осложнений предоперационной химиолучевой терапии у больных раком шейки матки

Осложнение Частота осложнений

Основная группа (п=50) Группа сравнения (п=53)

Лучевой колит 7 (14%) 15 (28,3%)

Лучевой цистит 4 (8%) 12 (22,6%)

Как видно из представленной таблицы, выявлено статистически значимое отличие в группах сравнения по частоте встречаемости таких осложнений XJIT как лучевой колит (14% в основной группе, а в группе сравнения 28,3% ( р < 0,05), лучевой цистит (8% в основной группе и 22,6% в группе сравнения (р<0,05). При проведении химиолучевой терапии, по данным отдельных авторов также отмечается увеличение лучевых реакций со стороны кишечника и мочевого пузыря (Важенин A.B. и др. 2002, Бойко А.В.и др., 2010).

При сравнительном анализе осложнений химиолучевой терапии отчетливо просматривается тенденция к явному снижению гематологических осложнений в основной группе по сравнению с группой сравнения: лейкопения -46% соответственно 54,7% (р < 0,05), анемия 66% соответственно 71,7% (р<0,05).

При анализе осложнений со стороны половой системы установлено, что в основной группе вагинит выявлен у 32% больных, а в группе сравнения - у 37,7% пациенток (р<0,05). Данный факт также свидетельствует о положительном влиянии ректальной инсуффляции ОКС, как радиопротектора и противовоспалительного средства при комплексном лечении больных РШМ.

Одним из прогностических показателей увеличения безрецидивного периода и выживаемости больных РШМ является степень лечебного патоморфо-за после проведенной химиолучевой терапии.

По показателям степени химиолучевого патоморфоза опухоли, который был оценен по результатам морфологического исследования послеоперационного материала, все больные местно-распространенным плоскоклеточным РШМ распределились следующим образом (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных раком шейки матки по степени химиолучевого патоморфоза

Степень патоморфоза Количество больных

Основная группа (п=50) Группа сравнения (п=53)

I степень 1 (2%) 4 (7,6%)

II степень 10 (20%) 14 (26,4%)

III степень 16 (32%) 18(33.9%)

IV степень 23 (46%) 17(32,1%)

Как видно из выше приведенной таблицы, отмечено значительное статистически достоверное увеличение числа пациенток основной группы РШМ с лечебным патоморфозом IV степени 46%, по сравнению с группой сравнения 32,1% (р < 0,05).

Отдаленные результаты комплексного лечения больных раком шейки матки оценивали на основании анализа одно-, трех- и пятилетней выживаемости. За

весь период наблюдения в обеих группах умерло 13 больных. Из них в основной группе 3 (6%) и в группе сравнения - 10 (18,9%) пациенток. Отдаленные результаты комплексного лечения больных плоскоклеточным раком шейки матки IIb стадии в условиях радиомодификации озон-кислородной смесью и без ее применения представлены в табл. 5.

Таблица 5

Показатели выживаемости пациенток раком шейки матки

Выживаемость Группа больных

Основная Сравнения

Однолетняя 92,4% 93,9%

Трехлетняя 89,3% 81,6%

Пятилетняя 89,3% 76,3%

Как видно на представленной таблице однолетняя выживаемость пациенток обеих групп существенно не отличалась. Различия выявлены по показателям трех- и пятилетней выживаемости. У пациенток основной группы показатели трех- и пятилетней выживаемости составили 89,3% и 89,3%, а группы сравнения - 81,6% и 76,3% соответственно (р<0,05). По данным ряда авторов показатели пятилетней выживаемости больных раком шейки матки после комплексного лечения составляют 50-84% (Андреев В.Г. и др., 2010, Мерабишвили В.М., 2012, Саевец В.В., 2013), что ниже по сравнению с данными полученными нами.

Выводы

1. Ректальная инсуффляция озон-кислородной смеси является эффективным методом оксигенации опухоли при раке шейки матки. Показатели окси-генации, по нашим данным, составили 98,8±0,2% (р< 0,05).

2. Разработан неинвазивный способ оценки насыщения опухоли кислородом у больных плоскоклеточным раком шейки матки IIb стадии путем использования пульсоксиметра, отличающийся тем, что источник и приемник излучения вмонтированы в конструкцию бранш медицинского зажима.

3. Сравнительная характеристика результатов комплексной терапии рака шейки матки показала превалирование больных раком шейки матки с химио-лучевым патоморфозом IV степени 23 (46%) в основной группе, чем в группе сравнения 17 (32,1%) р<0,05, что указывает на радиомодифицирующее действие озон-кислородной смеси.

Также выявлено, что показатели лучевого колита 7 (14%) и цистита 4 (8%) в группе с использованием озон-кислородной смеси значительно ниже, чем в группе сравнения - 15 (28,3%) и 12 (22,6%) соответственно (р< 0,05).

4. Изучение сравнительной характеристики выживаемости больных раком шейки матки показало, что в группе больных с использованием озон-кислородной смеси в комплексной терапии показатели трехлетней (89,3%) и пятилетней выживаемости (89,3%) превышают аналогичные показатели в группе сравнения 81,6% и 76,3% соответственно (р< 0,05).

Практические рекомендации

1. Для оптимизации сатурации кислорода у пациенток с опухолевым поражением шейки матки показана ректальная инсуффляция озон-кислородной смеси.

2. Предложенный пульсоксиметр, отличающийся неинвазивностью и простотой применения, может быть использован для определения насыщения кислородом ткани опухоли шейки матки.

3. С целью повышения эффекта химиолучевой терапии и уменьшения осложнений и побочных проявлений комплексного лечения больных местно-распространенным раком шейки матки, показано включение ректальной инсуф-фляции озон-кислородной смеси в комплексное лечение больных с плоскоклеточным раком шейки матки IIb стадии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гилязутдинова З.Ш. Злокачественные новообразования органов репродукции у женщин. Лучевая терапия онкогинекологических больных / З.Ш. Гилязутдинова, М.К. Михайлов, Р.Ш. Хасанов, Ф.З. Миндубаева, Э.Ю. Миндубаев //Руководство для врачей. - Казань, 2007, - с. 427- 457.

2. Панов A.B. Современное состояние диагностики, лечения и реабилитации в онкогинекологии / Панов A.B., Э.Ю. Миндубаев, П.М. Манненков // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. С.Петербург. - 2010.- С.109.

3. Панов A.B. Полирадиомодификации в комплексном лечении плоскоклеточного рака шейки матки IIb стадии / A.B. Панов, М.В. Бурмистров, И.С. Рагииов, A.B. Бердников, Э.Ю. Мнндубаев // Сибирский онкологический журнал.- 2012- №6(54). - С.37- 41.

4. Панов A.B. Первый опыт системной полирадиомодификации в комплексном лечении плоскоклеточного рака шейки матки IIb стадии / A.B. Панов, М.В. Бурмистров, И.С. Рагинов, A.B. Бердников, Э.Ю. Миндубаев //Медицинская наука и образование Урала — 2012. —№ 2. - С.46-49.

5. Панов A.B. Полирадиомодификации в комплексном лечении плоскоклеточного рака шейки матки IIb стадии /A.B. Панов, М.В. Бурмистров, И.С. Рагинов, Э.Ю. Миндубаев// Материалы VII Съезда онкологов и радиологов стран СНГ. -Астана. - 2012. - С.372.

6. Панов A.B. Опыт использования полирадиомодификации с применением озон-кислородной смеси в комплексном лечении плоскоклеточного рака шейки матки / A.B. Панов, М.В. Бурмистров, И.С. Рагинов, A.B. Бердников, Э.Ю. Миндубаев //Казанский медицинский журнал.-2012. -T.XCIII, № 6. - С.879- 883.

7. Миндубаев Э.Ю. Оптимизация комплексного лечения местно-распространенного рака шейки матки IIb стадии с применением техно-логин гибридной радиомодификации / Э.Ю. Миндубаев, М.Н. Насруллаев,

Р.Ш. Хасанов, A.B. Панов, M.B. Бурмистров // Вестник РНЦРР МЗ РФ. -2013. - № 13.—URL:http://vestnik.rncrr.ru/vestnir/vl3/ /papers/burmistrov_ vl3.htm

8. Панов A.B. Гибридная радиомодификация в лечении местно-распрос-траненного рака шейки матки /A.B. Панов, Э.Ю. Миндубаев, М.Н. Насруллаев, Р.Ш. Хасанов, М.В. Бурмистров //Поволжский онкологический вестник. -2013. -№4. -С.26-3 2.

9. Ахметзянов Ф.Ш. Комплексное лечение больных раком шейки матки с высоким риском прогрессирования / Ф.Ш. Ахметзянов, А.Ф. Ахметзянова, A.M. Муллагалеева, Э.Ю. Миндубаев // Материалы VIII Всероссийский съезда онкологов. «Онкология XXI века: От научных исследований - в клиническую практику». - С.Петербург. - 2013. -С.695-696.

10. Миндубаев Э.Ю. Выживаемость больных местно-распространенного плоскоклеточного рака шейки матки в условиях радиомодификации, Новый способ полирадиомодификации в комплексном лечении местно-распространенного плоскоклеточного рака шейки матки.// Материалы научно-практической конференции: «Радиогинекология. Возможности. Проблемы. Перспективы» Москва, 2013.Онкология журнал им. П.А. Герцена. Научно-практический журнал.—URL: http://www.rnediasphera.rU/journals/onkoIog/2014/2

11. Панов A.B. Метод комбинированной радиомодификации в комплексном лечении местно-распространенного плоскоклеточного рака шейки матки / A.B. Панов, М.В. Бурмистров, И.С. Рагинов, C.B. Зинченко, Э.Ю. Миндубаев// Поволжский онкологический вестник. 2014.№2. С. 31-35.

12. Миндубаев Э.Ю. Оптимизация лучевой терапии местно-распростра-ненного рака шейки матки / Э.Ю. Миндубаев, М.Н. Насруллаев// Материалы VIII Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2014». Москва 2014. Российский электронный журнал. - 2014. -Т.З. —№2.— С. 412.

13. Панов A.B. Системная радиомодификация в комплексном лечении местно-распространенного плоскоклеточного рака шейки матки IIb стадии / A.B. Панов, М.Н. Насруллаев, Р.Ш. Хасанов, Э.Ю. Миндубаев// Материалы VIII Съезда онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии. - Казань. - 2014.-С.583.

14. Панов A.B. Выживаемость больных с местно-распространенным плоскоклеточным раком шейки матки в условиях радиомодификации / A.B. Панов, М.Н. Насруллаев, Р.Ш. Хасанов, Э.Ю. Миндубаев// Материалы VIII Съезда онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии. - Казань. - 2014. -С.584.

15. Патент. Гинекологический измеритель оксигенации крови / A.B. Бердников, М.Ю. Новиков, М.В. Бурмистров, A.B. Панов, Э.Ю. Миндубаев / Патент на изобретение №121721 от 10.12.2012 г., выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знаком. -М., 2012.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

вплт - внутриполостная лучевая терапия

длт - дистанционная лучевая терапия

зно - злокачественные новообразования

лт - лучевая терапия

оке - озон- кислородная смесь

ОФР - озонированный физиологический раствор

РА - радиомодифицирующий агент

РШМ - рак шейки матки

елт - сочетанная лучевая терапия

хлт - химиолучевая терапия

хт - химиотерапия

ЭАС - электроноакцепторные соединения

Подписано в печать 15.01.2015 г. Формат 60x84'/i6- Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ Н-7. Отпечатано в

г. Казань, ул. Мупггари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru