Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Морфологическая и клиническая оценка влияния оксигенации на эффективность химиолучевой терапии плоскоклеточного рака шейки матки

у

На правах рукописи

Маненков Павел Михайлович

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ОКСИГЕНАЦИИ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

14.03.02 - патологическая анатомия 14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 ФЕ8 2015

Ульяновск - 2015

005558790

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, доцент Рагинов Иван Сергеевич

- доктор медицинских наук, профессор Бурмистров Михаил Владимирович

Официальные оппоненты:

Плотникова Надежда Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», кафедра патологии с курсом патологической физиологии, заведующая кафедрой. Деньгина Наталья Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», кафедра онкологии и лучевой диагностики.

Ведущая организация: ФГБУ Российский онкологический научный центр имени Н. Н. Блохина Российской академии медицинских наук, г. Москва.

Защита диссертации состоится » 2015 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», с авторефератом — на сайте ВУЗа - http://www.ulsu.ru и на сайте ВАК: http://vak.ed.gov.ru

Отзыв на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г.Ульяновск, ул.Л.Толстого д. 42, Управление научных исследований УлГУ,

Автореферат

разослан » 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доцент М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы многие ученые во всем мире высказывали мнение о перспективности изучения микроокружения опухоли, так как несколько десятков лет исследований биологии рака не принесли, к сожалению, значительного вклада в лечение данной патологии. На всех стадиях развития неопластического процесса опухолевые клетки находятся в условиях гипоксии (Svensson R.U., Shaw R.J., 2012). Под влиянием гипоксии в опухолевых клетках происходит селекция генотипа, поддерживающего их выживание (мутация р53); усиление экспрессии генов, подавляющих апоптоз; стимуляция инвазивных свойств и метастазирования, а также подавление иммунных реакций (Graeber T.G. et al., 1996; Pennacchietti S. et al., 2003; Erler J.T. et al., 2004; Hill R.P. et al., 2009; Yotnda P. et al., 2010; Chang Q. et al., 2011; Zwaans B.M., Lombard D.B., 2014). В конечном итоге за счет активации внутриклеточных механизмов опухоль приобретает устойчивость к повреждающему действию ионизирующего излучения и противоопухолевых препаратов (Erler J.T. et al., 2004; Moeller B.J. et al., 2007; Chen C. et al., 2014).

Плоскоклеточный рак шейки матки (РШМ) является одним из самых распространенных онкологических заболеваний, при этом гипоксия опухоли данной нозологии находится на одном из самых высоких уровней. И, как правило, степень гипоксии опухолевой ткани не зависит от стадии и степени дифференцировки самой опухоли (Ferlay J. et al., 2004; Bray F. et al., 2005; Vaupel P. et al., 2006).

Первые попытки применения озона с целью оксигенации опухоли в комбинированном лечении местно-распространенного плоскоклеточного РШМ были предприняты в 70-х годах двадцатого столетия немецкими учеными (Hernuss P. et al., 1974; Hemuss P. et al., 1975). Исследователями использовалась методика внутривенного введения озонированной крови самих пациенток. Авторы отметили снижение осложнений химиолучевой терапии (XJ1T), более быстрый регресс опухоли и улучшение общего соматического состояния больных. В последующем работы в данном направлении ограничились лишь экспериментальными и клиническими исследованиями влияния гипоксии на прогрессирование опухоли при раке

шейки матки (Höckel M. et al., 1996; SundforK. et al., 1998; Vaupel P., Höckel M., 2001).

В то же время в целом ряде экспериментальных работах была показана неэффективность внутривенного введения озона при карциноме Эрлиха, саркоме 180 и фибросаркоме NR-FS (Leon O.S. et al., 1998; Peralta С. et al., 1999). Наличие столь противоречивых данных требовало дальнейших исследований о влиянии оксигенации на опухоль, а также использование более точных критериев оценки эффективности этого вида лечения у пациенток с плоскоклеточным раком шейки матки.

Цель исследования: патоморфологическая оценка влияния оксигенации на эффективность предоперационной химиолучевой терапии у пациенток с местно-распространенным плоскоклеточным раком шейки матки.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние оксигенации в режиме химиолучевой терапии на размеры опухолевых клеток и их ядер, а также соотношение стромы к паренхиме в местно-распространенном плоскоклеточном раке шейки матки.

2. Исследовать распределение нитротирозина в опухолевой ткани при плоскоклеточном местно-распространенном раке шейки матки на фоне химиолучевой терапии в условиях оксигенации опухоли и без нее.

3. Изучить непосредственные результаты комплексного лечения в условиях оксигенации опухоли у пациенток с местно-распространенным плоскоклеточным раком шейки матки.

4. Проанализировать влияние оксигенации на выживаемость пациенток с местно-распространенным плоскоклеточным раком шейки матки после комплексного лечения.

Научная новизна.

1. Впервые оценено соотношение стромы к паренхиме, размеры опухолевых клеток и их ядер при местно-распространенном плоскоклеточном раке шейки матки в режиме оксигенации на фоне химиолучевой терапии.

2. Впервые исследовано содержание нитротирозина при местно-распространенном плоскоклеточном раке шейки матки на фоне химиолучевой терапии в условиях оксигенации опухоли.

3. Впервые проанализированы непосредственные результаты комплексного лечения больных местно-распространенным плоскоклеточным раком шейки матки в условиях оксигенации опухоли по показателям осложнений предоперационной химиолучевой терапии и степени лечебного патоморфоза.

4. Впервые доказано позитивное влияние оксигенации опухоли на показатели выживаемости пациенток с местно-распространенным плоскоклеточным раком шейки матки.

Научно-пракггнческая значимость. Внедрена в клиническую практику иммуногистохимическая визуализация нитротирозином лечебного патоморфоза опухоли при местно-распространенном плоскоклеточном раке шейки матки.

В диссертационной работе доказано значительное улучшение непосредственных и отдаленных результатов комплексного лечения больных местно-распространенным плоскоклеточным раком шейки матки в условиях оксигенации опухоли.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оксигенация опухоли повышает эффективность предоперационной химиолучевой терапии местно-распространенного плоскоклеточного рака шейки матки.

2. Иммуногистохимическая оценка распределения нитротирозина в опухолевой ткани является методом объективного контроля воздействия химиолучевой терапии на опухоль.

3. Выживаемость пациенток с местно-распространенным плоскоклеточным раком шейки матки достоверно увеличивается в условиях оксигенации опухоли.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены: на 3-м съезде онкологов Молдовы (Кишинев, 2009); VIII съезде онкологов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2013); межрегиональной конференции, посвященной 80-летию онкологической

5

службы Нижегородской области (Нижний Новгород, 2013); ежегодной конференции онкологов и радиологов НИОИ им. А.П.Герцена (Москва,

2013); VIII съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии (Казань,

2014).

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них три статьи — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, описывающих материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 8 таблиц, иллюстрирована рисунками - 10 шт., микрофотографиями 12 шт. Указатель литературы включает 235 источников, из них отечественных - 40 и зарубежных - 195.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика методов исследования

Общеклинические и лабораторные методы исследования, которые были выполнены всем пациенткам с местно-распространенным плоскоклеточным РШМ (сбор жалоб и анамнеза, общий и биохимический анализы крови и мочи, электрокардиограмма, консультация терапевта и специалистов соответствующего профиля) давали информацию о состоянии больных.

Стандартные исследования клинического стадирования FIGO. Осмотр в зеркалах, кольпоскопия с биопсией, патоморфологическое и ректовагинальное исследование, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и органов малого таза, внутривенная экскреторная урография, цистоскопия, ректороманоскопия применялись всем больным для определения клинической стадии РШМ.

Дополнительные методы исследования: рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и малого таза, сцинтиграфия почек, фиброколоноскопия использовались по

6

показания для уточнения распространенности опухолевого процесса и определения анатомического, а также функционального состояния почек и мочевыводящих путей.

Подготовка материала для морфологических исследований

Материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине сроком на 24 — 48 часов при комнатной температуре в целях сохранения прижизненной структуры ткани. В дальнейшем после сбора образцов ткани в пластмассовые кассеты многоразового использования Plastic Embedding Device (Bio-Optica, Италия) с соответствующей маркировкой кассеты закладывали в аппарат автоматизированной вакуумной системы обработки тканей (Leica ASP 300, Германия) с целью обезвоживания материала в спиртах восходящей концентрации по заданной программе. После спиртов проводку материала продолжали в ксилолах при температуре 37°С и пропитывали парафином. Заливку материала выполняли при помощи заливочного центра (Leica EG 1160, Германия). Срезы с парафиновых блоков выполняли серийно на ротационном микротоме (Leica RM 2125 RT, Германия) толщиной 3-5 мкм. Гистологические препараты изучали с помощью универсального микроскопа Olympus BX51WI. Использовали объектив Olympus LMPlanFl 20х/0.40. Препараты изучали в светлом поле, для освещения использовали галогеновую лампу (100 Вт). Для регистрации использовали быстродействующую цветную видеокамеру (WAT-902H, Watec со., LTD, Япония) со световой чувствительностью 0.0003 лк, совмещенную через плату видеозахвата с персональным компьютером. В каждом микропрепарате анализировали десять произвольных полей зрения, в которых видны опухолевые клетки. Для анализа изображений использовали программу Adobe Photoshop. На парафиновых срезах, окрашенных гематоксилин-эозином, оценивали средний диаметр опухолевой клетки и ее ядра. Для получения средних значений измеряли наибольший и наименьший размер каждой клетки (рис. 1). Сумму полученных значений делили на два. Аналогично для каждой анализируемой клетки подсчитывали диаметр ядра. Подсчет отношения площади стромы опухоли к паренхиме осуществляли с использованием объективов малого увеличения (х10) на микрофотографиях 10 произвольных областей опухоли.

7

Рисунок 1. Методика подсчета размера опухолевых клеток и их ядер. Синие отрезки - используются для оценки размеров клеток, зеленые — ядер х 600

Иммуногистохимическое исследование. Для выявления нитротирозина в ткани применяли АБС-kit (Santa-Cruz, США). Парафиновые срезы депарафинировали и регидратировали, после чего помещали в физиологический раствор на Трис-HCl буфере, рН 7,6 (ТБС). Удаляли лишнюю жидкость вокруг срезов и раскапывали на срезы первичные антитела к нитротирозину (Santa-Cruz, США) в разведении 1:100. Инкубировали во влажной камере 30 - 60 минут при комнатной температуре. Промывали в трех сменах ТБС. Удаляли лишнюю жидкость вокруг срезов и раскапывали вторичные антитела (конъюгированные со стептовидином). Инкубировали 20 - 30 минут во влажной камере. На срезы наносили 80 - 100 мкл раствора биотина с пероксидазой хрена. Визуализировали реакцию с использование амино-этил-карбазола. Срезы докрашивали гематоксилином, промывали в дистиллированной воде и заключали в глицерин-желатину. Подсчет количества нитротирозин позитивных клеток осуществляли в пяти полях зрения на каждом препарате.

Радиомодификация озон-кислородной смесью (ОКО. Для получения ОКС использовали аппарат «Medozons-BM» (Нижний Новгород) с диапазоном

выходных концентраций озона от 50 мкг/л до 10 ООО мкг/л. Скорость подачи ОКС колебалась от 0,25 л/мин до 1 л/мин.

Трансректальная инсуфляция ОКС заключалась в следующем: в стерильный контейнер для приема мочи аппаратом нагнеталась ОКС в объеме 1500 мл. Далее после очистительной клизмы перед каждым сеансом ХЛТ всем пациенткам основной группы транеректально медленно из контейнера вводилась полученная смесь. Применяя оба метода, учитывали тот факт, что чем больше оксигенация опухоли при диффузии кислорода из прямой кишки в кровь и далее в саму опухоль, тем выше ее чувствительность к воздействию ионизирующей радиации.

Оперативное лечение. На втором этапе лечения всем пациенткам выполнили экстирпацию матки с придатками и тазово-подвздошной лимфатической диссекцией по стандартной методике Вертгейма-Мейгса.

Статистическая обработка проводилась с применением пакета программ SPSS v.13.0. Для сравнения количественных показателей использовался парный критерий Стьюдента. Данные представлены в виде М+ш, где М — среднее арифметическое, m - стандартная ошибка среднего. Анализ показателей выживаемости рассчитывался по методу Kaplan - Meier. Различия полагались статистически значимыми при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка оксигенацни опухоли при химиолучевои терапии на размеры опухолевых клеток и их ядер, а также соотношение стромы к паренхиме при раке шейки матки.

После проведенного курса предоперационной ХЛТ у пациенток с PLUM группы сравнения в опухоли определялись многочисленные клетки с вакуолизацией. Ядра были в основном удлиненные, гиперхромные, но чаще встречались клетки с гомогенно бледно окрашенным ядром, с хорошо видимыми гранулами хроматина, преимущественно конденсированным вдоль ядерной оболочки (рис. 2). Редко встречались клетки, в которых несколько ядер или ядерные мембраны были со складками. Определялись скопления клеток, у которых значительно увеличены размеры клеток и ядер.

Большое количество клеток, демонстрирующих реакцию на ХЛТ, указывало на высокую эффективность используемого метода лечения.

Рисунок 2. Микрофотография опухоли шейки матки больной контрольной группы, прошедшей химиолучевую терапию без оксигенации. Окраска гематоксилин-эозином х 600

При анализе морфологической картины основной группы и группы сравнения было зафиксировано значительно меньшее количество клеток с признаками дегенерации под влиянием оксигенирующего эффекта ОКС. Кроме того, отмечалось меньшее количество клеток с вакуолизацией цитоплазмы, лизисом ядра, кариопикнозом и кариорексисом.

Под влиянием оксигенации ОКС в опухолях шейки матки основной группы относительно группы сравнения достоверно уменьшались размеры клеток и их ядер (таблица 1, рис. 3), а также ядерно-цитоплазматическое отношение.

Таблица 1.

Диаметры опухолевых клеток и ядер в исследуемых группах

Группа Диаметр клетки (мкм) Диаметр ядра(мкм)

Сравнения 58,3 ± 5,8 38,0 ±2,9

Основная 47,5 ± 6,2 (*) 21,2 ±2,3 (*)

* — достоверное различие (Р<0,05).

Рисунок 3. Микрофотография опухоли шейки матки больной основной группы, прошедшей химиолучевую терапию с оксигенацией. Окраска гематоксилин-эозином х 600

Как видно из вышеприведенной таблицы, отмечается четкое статистически достоверное различие диаметров опухолевых клеток и ядер в обеих исследуемых группах (Р<0.05). Кроме того, нами было зафиксировано достоверное влияние оксигенации: в опухолях появляются скопления мелких клеток, наличие которых является хорошим прогностическим признаком (Ruth, Graham; 1951; 1953; 1954; 1960).

Важно отметить, что у трех больных в группе сравнения и четырех в основной группе результаты значительно отличались от средних. Эти срезы были исключены из статистической обработки и дальнейшего изучения.

Под влиянием ХЛТ происходила гибель опухолевых клеток, которые замещались соединительной тканью, и в целом опухоль приобретала скиррозный характер. Вокруг групп опухолевых клеток определялась лимфоцитарная инфильтрация.

В основной группе больных на фоне оксигенации по сравнению с группой сравнения происходило увеличение площади стромы и соответственно уменьшение площади паренхимы опухоли (таблица 2).

Таблица 2.

Площадь стромы и паренхимы опухоли у больных раком шейки матки

Группа Площадь стромы (%) Площадь паренхимы (%)

Сравнения 62,7 ± 6,3 37,3 ±2,6

Основная 81,2 ±9,1 (*) 18,8 ±2,3 (*)

* — достоверное различие (Р<0,05).

Как видно из представленной таблицы, отмечено статистически достоверное различие соотношения площадей стромы и паренхимы в исследуемых группах (Р<0,05). При этом соединительная ткань выглядела более зрелой и с меньшей лимфоцитарной инфильтрацией.

Наличие более выраженной лимфоцитарной инфильтрации в препаратах группы сравнения явилось хорошим прогностическим признаком, так как косвенно свидетельствовало о стимуляции иммунитета. Однако, повреждение паренхимы является одним из основных критериев оценки чувствительности опухоли к воздействию ХЛТ. Поэтому на основании морфометрических результатов и морфологической картины было показано, что под влиянием оксигенации не только погибло большее количество раковых клеток, но это произошло еще и на более ранних сроках, что проявлялось в наличии более зрелой соединительной ткани и меньшей инфильтрации лимфоцитами.

Распределение нитротирозина в опухолевой ткани при раке шейки матки на фоне химиолучевой терапии в условиях оксигенации опухоли и

без нее.

В нашем исследовании иммуногистохимическое определение локализации нитротирозина у больных РШМ без оксигенации показало, что в опухолях количество нитротирозин позитивных клеток сильно отличалось и колебалось в пределах от 30% до 80% (в среднем 57,8 ± 2,1%). У больных, которым была проведена оксигенация опухоли ОКС, количество

нитротирозин позитивных клеток в забранном материале было существенно ниже и колебалось в пределах от 2% до 23% (в среднем 11,2 ± 0,9%).

Данные по распределению количества нитротирозин позитивных клеток в опухоли у больных РШМ в обеих сравниваемых группах представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение количества нитротирозин позитивных клеток

Группа Распределение нитротирозина в % Р

Основная 11,2 ±0,9 <0,05

Сравнения 57,8 ±2,1

Как видно из таблицы, отмечено значительное, статистически достоверное различие распределения нитротирозин-позитивных клеток в опухоли у пациенток с РШМ: 11,2 ± 0,9% в основной группе против 57,8 ± 2,1% в контрольной группе (Р<0,05). Данный факт, безусловно, свидетельствует о высоком ответе опухоли шейки матки на воздействие ХЛТ в условиях оксигенации ОКС.

Таким образом, уменьшение количества нитротирозин позитивных клеток в опухолях у больных РШМ в условиях оксигенации связано с преимущественной гибелью этих клеток при ХЛТ.

На протяжении последних десятилетий во всем мире возрастает интерес к проблемам изучения микроокружения опухоли. Это связано с тем, что исследования в области биологии рака не привели к ожидаемому результату в лечение этой тяжелой патологии.

Исследования О.ШагЬи^ (1966), подтвержденные в последующем и развитые другими исследователями, показали, что основная часть энергии раковой опухоли получается не путем нормального окисления углеводов, а посредством анаэробного гликолиза, то есть наименее выгодным для всего организма способом. А ключевым фактором для развития опухоли является недостаток кислорода на клеточном уровне. Попытки ученого построить на этом доказательстве теорию возникновения рака не получили поддержки большинства онкологов. Однако эти факты объяснили по крайней мере один из механизмов раковой кахексии: интоксикацию организма недоокисленными продуктами анаэробного гликолиза и свободными

радикалами. Увеличение образования в опухолевых клетках нитротирозина показано для раков мочевого пузыря, яичников и молочной железы (Кап1па1а Р., е1 а1„ 2006; КапЫа1а Р, е1 а!., 2009; У1еггш Бот е1 а1., 2011), что соответствует описанной нами ситуации при плоскоклеточном раке шейки матки.

Образование свободных радикалов является ключевым фактором противоопухолевого действия цисплатина и лучевой терапии. Поэтому можно предположить, что на ранних сроках химиолучевой терапии происходило значительное увеличение количества нитротирозин-позитивных клеток, которые в дальнейшем гибли путем апоптоза.

В основном усилия ученых были направлены на поиск и внедрение радиомодифицирующих агентов, то есть средств, усиливающих действие ионизирующего излучения на опухоль шейки матки. И в этом аспекте были достигнуты определенные успехи. В качестве радиомодификаторов использовались электрон-акцепторные соединения, ингибиторы постлучевой репарации ДНК, искусственная гипергликемия, гипербарическая оксигенация, локальная гипертермия (Добродеев А.Ю. и др., 2006; Крутилина Н.И., 2008; Максимов С.Я. и др., 2008; Некласова Н.Ю., 2009).

Однако токсичность препаратов, их побочные эффекты, техническая сложность и высокая дороговизна методов радиомодификации, а также ограниченность в практическом применении во многом лимитировало их применение в комплексном лечении рака шейки матки. Предложенная нами методика повышения чувствительности опухолевых клеток к химиолучевой терапии посредством применения озон-кислородной смеси лишена всех вышеперечисленных недостатков.

Непосредственные результаты комплексного лечения больных раком шейки матки в условиях оксигенации опухоли

Для всех пациенток были зафиксированы наиболее значимые показатели, характеризующие непосредственные результаты лечения в условиях оксигенации опухоли озоном и без его применения, которые в дальнейшем использовались для анализа:

- побочных эффектов предоперационной ХЛТ;

14

- осложнений предоперационной ХЛТ;

- степени лечебного патоморфоза опухоли.

Характер и частота осложнений предоперационной ХЛТ у больных РШМ представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Характер п частота осложненнй предоперационной химнолучевой терапии у больных раком шейки матки

Осложнение Частота осложнений Р

Основная группа (п=50) Группа сравнения (п=31)

Лучевой колит 7 (14,9%) 9 (29%) 0,046

Лучевой цистит 2 (4,3%) 9 (29%) 0,005

Данные, представленные в таблице, свидетельствуют о том, что было выявлено статистически значимое отличие в исследуемых группах по частоте встречаемости таких осложнений ХЛТ, как лучевой колит (14,9% - в основной группе и 29% — в сравниваемой, Р = 0,046), лучевой цистит (4,3% — в основной группе и 29% — в сравниваемой, Р = 0,005). Постлучевого перианального дерматита в обеих исследуемых группах не наблюдалось.

Для оценки переносимости предоперационной ХЛТ был проведен анализ частоты осложнений в ходе лечения по традиционным критериям шкалы токсичности CTC-NCIC (Clinical Trial Centre, National Cancer Institute, Canada) версии 1991 года. Данная шкала представляет собой документ, в котором приведены проявления различных видов токсичности по пяти градациям: 0 — нет токсичности, 1 — малая токсичность, 2 — средняя токсичность, 3 — тяжелая токсичность и 4 — угрожающая жизни токсичность. Распределение больных РШМ по виду и степени токсичности предоперационной ХЛТ в основной группе представлено в таблице 5.

Из представленной таблицы видно, что уровень токсичности не превышал 1 - 2 степени тяжести, то есть эти нарушения не требовали медикаментозного лечения и купировались самостоятельно, за исключением пяти (10%) пациенток, у которых была констатирована тяжелая и угрожающая жизни анемия, потребовавшая гемотрансфузионной коррекции.

Таблица 5.

Распределение бальных раком шейки матки по виду и степени токсичности предоперационной химнодучевой терапии в основной группе

Вид токсичности Степень токсичности

1 2 3 4

Гастроинтестинальная

Диарея 8(16%) - - -

боль в животе 14 (28%) 4 (8%) - -

Гастрит 28 (56%) 5(10%) - -

Гематологическая

Лейкопения 18(36%) 5 (10%) - -

Анемия 22 (44%) 6 (12%) 4 (8%) 1 (2%)

Мочеполовой системы

Вагинит 11 (22%) 5 (10%) - -

цистит (небактериальный) 12(24%) 2 (4%) - -

Гриппоподобпый синдром

Лихорадка 1 (2%) 2 (4%) - -

Кардиоваскулярная

повышение артериального давления 5 (10%) 3 (6%) 2 (4%) -

Аритмия 1 (2%) - - -

Гипотензия 4 (8%) - - -

Венозная 2 (4%) - - -

Распределение больных РШМ по виду и степени токсичности предоперационной ХЛТ в группе сравнения представлено в таблице 6.

Как и в основной группе пациенток, осложнения в группе сравнения также не требовали симптоматического лечения, кроме того, у данного контингента больных не было проявлений токсичности ХЛТ IV степени тяжести. Однако, при анализе осложнений ХЛТ просматривалась тенденция к явному снижению гематологических осложнений, как в абсолютных, так и в относительных цифрах: лейкопения — 46% в основной группе и 58% — в сравниваемой (статистически достоверная разница, при Р = 0,005), анемия — 66% в основной и 71% — в группе сравнения соответственно (статистическая разница недостоверна). Кроме того, необходимо отметить полное отсутствие тромбоцитопении у пациенток основной группы. Разница в осложнениях со стороны мочеполовой системы была статистически достоверна в исследуемых группах: 60% - в основной группе и 74,5% - в сравниваемой (Р = 0,005). Отмечалось большее количество статистически достоверно

16

выявленных гастроинтестинальных осложнений в виде острого гастрита в основной группе - 66% и 35,5% - в сравниваемой (Р = 0,005). При анализе других осложнений ХЛТ (гриппоподобный синдром и кардиоваскулярные нарушения) достоверной разницы между исследуемыми группами не было.

Таблица 6.

Распределение больных раком шейки маткп по виду и степени токсичности предоперационнойхимиолучевойтераппп в ¡руине сравнения

Вид токсичности Степень токсичности

1 2 з 4

Гастроннтестинальная

ухудшение аппетита 1 (3,2%)

Диарея 7 (22,6%) - - -

боль в животе 5 (16,1%) 2 (6,5%) - -

Гастрит 10(32,3%) 1 (3,2%) - -

Гематологическая

Лейкопения 17(54,8%) 1 (3,2%) - -

Анемия 10(32,3%) 10 (32,3%) 2 (6,5%) -

Тромбоцитопения 1 (3,2%) 1 (3,2%) - -

Мочеполовой системы

Вагинит 8 (25,8%) 6(19,4%) - -

цистит (небактериальный) 8 (25,8%) 1 (3,2%) - -

Гриппоподобный СИНД| ЮМ

Лихорадка 1 (3,2%) 1 (3,2%) -

Кардиоваскулярная

повышение артериального давления 3 (9,7%) 2 (6,5%) 3 (9,7%) -

Гипотензия 3 (9,7%) - - -

Одним из самых благоприятных и определяющих прогностических показателей увеличения безрецидивного периода и выживаемости больных РШМ является степень лечебного патоморфоза (ЛП) после проведенного лечения. По показателям степени ЛП опухоли, который был оценен в послеоперационном периоде, все больные местно-распространенным плоскоклеточным РШМ распределились следующим образом (таблица 7).

Как видно из вышеприведенной таблицы, отмечено статистически достоверное увеличение числа пациенток основной группы с ЛП IV степени — 46% против 32,3% в группе сравнения (Р = 0,005). Эти данные наглядно свидетельствуют о выраженном радиомодифицирующем эффекте ОКС на

17

злокачественную опухоль у пациенток с местно-распространенным плоскоклеточным РШМ.

Таблица 7.

Распределение больных раком шейки матки по степени лечебного патоморфоза

Степень патоморфоза Количество больных

Основная группа (п=50) Группа сравнения (п=31)

I степень 1 (2%) 1 (3,2%)

II степень 10 (20%) 6 (19,4%)

III степень 16(32%) 14 (45,1%)

IV степень 23 (46%) 10 (32,3%)

Анализ влияния оксигенации на выживаемость пациенток с раком шейкн матки после комплексного лечения

Отдаленные результаты комплексного лечения пациенток с местно-распространенным плоскоклеточным РШМ в условиях повышенной оксигенации опухоли по показателям безрецидивной выживаемости установлены на основании статистического анализа одно-, трех- и пятилетней выживаемости. Кроме того, проведен анализ выживаемости больных РШМ в зависимости от степени ЛП и степени дифференцировки опухоли.

Минимальный срок наблюдения за больными РШМ составил 0,2 года, максимальный - 5,7 лет (средний срок наблюдения 2,7 ± 0,2 года).

Всего за весь период наблюдения в обеих группах погибло в общей сложности 13 больных (16%). Из них в основной группе умерли семь пациенток (8,6%), а в сравниваемой - шесть (7,4%).

За первый год наблюдения в основной группе погибли шесть пациенток (12%) и в группе сравнения - одна больная (3,2%). Необходимо отметить, что в основной группе трое больных (6%) умерли от причин, не связанных с основным заболеванием. Следовательно, от прогрессирования основного заболевания на исходе первого года наблюдения в абсолютных цифрах погибли три пациентки (6%) с РШМ основной группы и одна больная (3,2%) — сравниваемой. В данный период наблюдения однолетняя выживаемость

пациенток основной группы составила 92,4% и 96,8% — сравниваемой (разница недостоверна, = 1,7).

Исследование показателя трехлетней выживаемости пациенток с местно-распространенным плоскоклеточным РШМ в обеих исследуемых группах, показало, что трехлетняя выживаемость пациенток основной группы составила 89,3% и 83,6% группы сравнения соответственно. Ввиду «малого» количества умерших пациенток в обеих группах в данный период наблюдения статистически достоверного отличия показателей выживаемости выявлено не было (^ = 1,7), хотя и отмечена разница в абсолютных цифрах в пользу большей выживаемости пациенток основной группы.

Пятилетняя выживаемость пациенток с местно-распространенным плоскоклеточным РШМ основной группы была зафиксирована на уровне 89,3%, группы сравнения - 74,3%. Таким образом, на исходе пяти лет наблюдения отмечено значительное статистически достоверное отличие показателей выживаемости пациенток с местно-распространенным плоскоклеточным РШМ (^ = 4,3!).

Можно также отметить еще один факт из приведенного анализа выживаемости: больные РШМ основной группы умирали только на начальных сроках наблюдения после завершения комплексного лечения, в то время как пациентки группы сравнения умирали равномерно на протяжении всего срока наблюдения.

Рассматривая и анализируя сроки дожития больных РШМ в зависимости от степени ЛП, были получены следующие результаты: отсутствовала какая-либо статистическая абсолютная и относительная разница одно- и трехлетней выживаемости в сравниваемых группах. Это связано, по нашему мнению, с относительно небольшим количеством наблюдаемых случаев в данный период времени и летальных исходов для статистической обработки. Но уже к исходу пятого года отчетливо прослеживается разница в показателях выживаемости пациенток, то есть к этому времени был уже накоплен достаточный клинический материал. Всего в основной группе было 11 (22%) больных РШМ с ЛП I и II степени и 5 (16,1%) — в сравниваемой. Выживаемость пациенток основной группы составила 72,9%, сравниваемой - 80% (^ = 1,25). И хотя разница была

19

статистически недостоверной, в абсолютных цифрах результаты в основной группе оказались несколько хуже, чем в сравниваемой.

Принципиально отличались показатели выживаемости больных с ЛП III и IV степени. В основной группе их было 42 (84%) пациентки и 26 (71%) — в сравниваемой, с явным преобладанием IV степени в основной группе. Выживаемость пациенток основной группы составила 91,5%, сравниваемой — 74%, при большой статистически достоверной разнице (tcT = 4,9!). Аналогичный результат, как и при анализе выживаемости в зависмости от ЛП, был получен при сопоставлении сроков дожития в зависмости от степени дифференцировки опухоли. То есть не было никакой разницы в сроках жизни больных - один и три года, а также при наличии G2 (средняя степень дифференцировки). В этой выборке также было относительно небольшое количество наблюдаемых случаев за данный период времени и летальных исходов. Всего в основной группе было 32 (64%) больных РШМ с Gl и 18 (58%) - в сравниваемой. Выживаемость пациенток основной группы, как видно на представленном графике, составила 87,2%, сравниваемой — 83,3% (tcr = 1,0). Разница была статистически недостоверной.

В основной группе было девять (18%) больных РШМ с G3 и 16 (51,6%) — в сравниваемой. Показатели пятилетней выживаемости больных РШМ с G3 (низкая степень дифференцировки опухоли) представлены на рисунке 7. Выживаемость пациенток основной группы составила 92,3%, сравниваемой — 65,6% (tcr = 5,8!). Разница была статистически достоверной в абсолютных и относительных цифрах.

Резюмируя все вышеизложенное, нами было доказано очевидное явное преимущество комплексного лечения пациенток с местно-распространенным плоскоклеточным РШМ IIb стадии по всем морфологическим и клиническим показателям в условиях оксигенации опухоли ОКС по сравнению с аналогичной группой больных, получивших терапию без применения озона.

выводы

1. Сокращение отношения размера ядра к размеру самой клетки при оксигенации озоном на 31% является позитивным фактором, свидетельствующим о снижении степени злокачественности опухоли шейки матки.

2. Комбинация химиолучевой терапии и оксигенации достоверно уменьшает отношение площади паренхимы опухоли к площади стромы на 39%.

3. Под действием трансректальной инсуфляции озон-кислородной смеси снижалось количество нитротирозин позитивных клеток в опухолевой ткани более чем в пять раз, что свидетельствует о значительном повышении цитотоксического действия предоперационной химиолучевой терапии.

4. На фоне химиолучевой терапии в условиях системной озонотерапии количество постлучевых колитов сократилось на 14,1%, циститов - на 24,7%; гематологическая токсичность химиотерапии снизилась на 23,5%, а осложнений со стороны мочеполовой системы - на 14,2%.

5. Оксигенация опухоли озоном у больных раком шейки матки позволила добиться увеличения лечебного патоморфоза IV степени до 46%, а пятилетней выживаемости до 89,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс морфологического исследования злокачественных опухолей шейки матки необходимо включение метода иммуногистохимической визуализации нитротирозина.

2. Учитывая высокий радио- и химиопротективный потенциал, трансректальная инсуфляция озон-кислородной смеси показана пациенткам с отягощенной соматической патологией ввиду высокого риска проведения у них химиолучевой терапии.

3. С учетом полученных клинических результатов рекомендовать введение инсуфляции озон-кислородной смеси в стандарт комплексного лечения пациенток с местно-распространенными формами плоскоклеточного рака шейки матки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Работы, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационного исследования:

1. Панов A.B. Первый опыт системной полирадиомодификации в комплексном лечении плоскоклеточного рака шейки матки II В стадии. / A.B. Панов. М.В. Бурмистров, П.М. Маненков и др. // Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - №2. - С. 46-49.

2. Панов A.B. Опыт использования полирадиомодификации с применением озон - кислородной смеси в комплексном лечении плоскоклеточного рака шейки матки. / A.B. Панов, М.В. Бурмистров, П.М. Маненков и др. II Казанский медицинский журнал. - 2012. - №6 (93). - С. 879 - 883.

3. Панов A.B. Полирадиомодификация в комплексном лечении плоскоклеточного рака шейки матки II В стадии. / A.B. Панов, М.В. Бурмистров, П.М. Маненков и др. // Сибирскийoi1ко:юшческийж\р]ил.-2012-№6(54).-С.42-46.

Работы, опубликованные в других изданиях:

1. Панов A.B. Лечение больных инвазивным и местно-распространенным раком шейки матки. / A.B. Панов, П.М. Маненков // Национальный симпозиум «Актуальность в диагностике и лечении опухолей женских репродуктивных органов», посвященный памяти профессора И.В. Бохман. Молдавия. - 2008. - С. 85-86.

2. Панов A.B. Полирадиомодификация в комплексном лечении плоскоклеточного рака шейки матки. / A.B. Панов, М.В. Бурмистров, П.М. Маненков и др. // VII съезд онкологов и радиологов стран СНГ. Астана Республика Казахстан. - 2012. - №785. - С.271 - 372.

3. Панов A.B. Результаты изучения влияния оксигенации на чувствительность к химиолучевой терапии клеток рака шейки матки. / A.B. Панов, И.С. Рагинов, П.М. Маненков и др. // Поволжский онкологический вестник. - 2012. - №4. - С. 30 - 32.

4. Панов A.B. Результаты комплексного лечения больных местно-распространенным раком шейки матки с включением в схему лечения

22

радиомодификаторов. / A.B. Панов, M.B. Бурмистров, П.М. Маненков и др. // Поволжский онкологический вестник. — 2012. - №4. - С. 51 - 55.

5. Маненков П.М. Влияния оксигенации на чувствительность клеток рака шейки матки к химиолучевой терапии. / П.М. Маненков, A.B. Панов, М.В. Бурмистров и др. // Вопросы онкологии. - 2013. - №3. - С. 746.

6. Панов A.B. Радиомодификация в комплексном лечении местно-распространенного плоскоклеточного рака шейки матки. / A.B. Панов, М.В. Бурмистров, П.М. Маненков и др. // Вопросыонкологии.-2013.-№3.-С.775-776.

7. Панов A.B. Гипоксия опухолей. / A.B. Панов, И.С. Рагинов, П.М. Маненков и др. // Повсшжскийонколоп«ескийвестник.-2013.-№1.—С. 19—22.

8. Маненков П.М. Морфометрическая оценка влияния оксигенации на плоскоклеточный рак шейки матки. / П.М. Маненков, A.B. Панов, М.В. Бурмистров, и др. // Поволжский oí [кологичесю iíí вестник. - 2014. - №1. - С. 40-44.

9. Панов A.B. Метод комбинированной радиомодификации в комплексном лечении местно-распространенного рака шейки матки. / A.B. Панов, М.В. Бурмистров, П.М. Маненков и др. // Поволжский онкологический вестник. — 2014. — №2. - С. 31 - 35.

10. Рагинов И.С. Морфометрическая оценка роли оксигенации при химиолучевой терапии плоскоклеточного рака шейки матки. / И.С. Рагинов, М.В. Бурмистров, П.М. Маненков и др. // VIII съезд онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии. Казань. - 2014. - №3. - С. 589.

Список сокращений

РШМ - рак шейки матки

ХЛТ - химоолучевая терапия

ОКС - озон-кислородная смесь

ЛП — лечебный патоморфоз

Подписано в печать 29.12.2014 Бумага офсетная 60x84/16 Объем 1,5 п.л. Заказ № 094 Тираж 100 экз.

Отпечатано на ризографе в ООО «Фактор» Адрес: 420039, г. Казань, ул. Гагарина, д. 28 «б»