Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Системная гемодинамика и функциональная активность миокарда у больных в критических состояниях

О 3 - ;

Министерство эдравоогрялтшя СССР Московская Медицинская Академия имени И.М.Сеченова

На правах рукописи

УЖ 616-036.882-07: :[616.127)616.12-009.I) -07

ИВАНОВ ГЕННАДИЙ ГЕОРГИЕВИЧ

СИСТЕМНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ.

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология.

Автореферат • диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1990 г

Работа выполнена в Институте общей реаниматологии АМН СССР .

д

Научный констультант:

Доктор медицинских наук, профессор В.Н.Семенов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Е.А.Дамир

Доктор медицинских наук, профессор В.А.Гологорский

Доктор медицинских наук, профессор В.Н.Александров

Ведущее учреждение:

Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР

Защита состоится " " согрела 199 / г. в часов на заседаний специализированного повета Д 074.05.09. пр: Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова (г. Москва, ул. Россолимо, д. 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московско: Медицинской Академии им. И.М.Сеченова (Зубовская пл., д. I).

Автореферат разослан " £0 " ФР&Ри<А$С. 199 { г.

Ученый секретарь специализированного совета,д.м.н..профессор

0.1 ¡.Кургузо в

|.Лгшг| ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ тдм I

^^^А^туальность проблемы. В настоящее время многое достигнуто в понимании патологических процессов, которые имеют место при критических состояниях. В сложном комплексе проблем интенсивной терапии особое место занимают нарушения циркуляторного гомеостаза и функционального состояния миокарда. Кардинальное повышение качества оказания медицинской помощи требует совершенствования методов диагностики данных нарушений, изучения общих закономерностей и механизмов развития типовых патологических процессов, изыскания эффективных способов их раннего выявления, Очевидно, что своевременная диагностика нарушения насосной функции сердца и снижения его инотропного состояния, напряжения компенсации и срыва компенсаторных возможностей имеют важнее значение для выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания у больных в критических состояниях.

В настоящее время установлен ряд ведущих факторов постреанимационных циркуляторннх расстройств (В.Т.Дсшгих, А.Я.Евтушенко, 1983), среди которых необходимо выделить: централизацию кровообращения (А.Я.Евтушенко, 1885, 1986; Piewes, Faehi, ISB5), перераспределение жидкости по секторам при общем ее уменьшении (Seilamy et al. , IS84; Horton, Cofu , -1985) и снижении венозного возврата (И.С.Новодержкина, 1970), токсемию и ее нарциодепрессивный эффект (ColäSarb , 1982; Pittman et al., X983), угнетение сократительной функции миокарда под влиянием различных факторов в том числе нарушения электролитного и энергетического обмена (А.Н.Двдиани, С.М.Чилая,' 1983; В.Т.Долгих, В.Г.Карпачев, 1978) сопровождающееся снижением функционального

резерва и создающее условия для силкешш производительности сердца (В.Т.Долгих и соаат., 1979; В.М.Соколов, 1979), гемо-реологическиэ нарушения (Т.Л.Берэзина и ссавт., ISS4; А.Я.Евтушенко, 1984),

В клинических исследованиях установлены устойчивые и длительные изменения показателей системной гемодинамики в посттравматическом периоде, коррелирующие с тяжестью транш и величиной кроводотери (О.С.Насонкин и соавт., 1987; В.А.Негово-кий, А.М.Гурвич, Е.С.Золотокрьшша, 1987; Э.В.Пашковский, H.A. Кустов, 1986; ОсА.Селезнев, Г.С.ХудайбереноЕ, IS84), отмечены изменения легочного кровотока (А.П.Йузьшчев ж coasi'., 1977; П.З.Рыхлецкий, 1987). Достаточно хорошо изучен патогенез и характер гемодинамикеских расстройств при критических состояниях в хирургической клинике (М.В.Маврин, 1987; В.Д.Малышэв, 1978, 1982; Г.А.Рябов, 1988). Однако в большинстве исследований о расстройствах гемодинамики судили как правило только по величине разовой производительности сердца, частоты сердечных сокращений и рада производных показателей^*Кроме того, в них отсутствовал главный принцип необходимый при изучении системы кровообращения - принцип комплексности оценки ео состояния с анализом системной и легочной гемодинамики, функционального состояния миокарда правых и левых отделов сердца, их резервных возможностей.

Трудности диагностики нарушений гемодинамики и функционального состояния миокарда у бальных, которым требуется проведение интенсивной терапии, обусловлены целым рядом обстоятельств: это одномоментное влияние патологических и кошенсаторных факторов на функционирование миокарда, что приводит к отсутст-

вню существенных изменений интегральных показателей и ах относительную диагностическую ценность, использование поливалентной инфузионяо-траяофузтявоё терапии и фармакологических препаратов, искусственной вентиляции легких с использованием ее разлйчних вццов я режшез, которая изменяет условия функционирования миокарда {ВД.Кассиль, Г.А.Петраков, 1979; Fewel etiais, 1980; Prcwltt et al, , IS8I; Schleraer et al. , 1981). активацией стлаатико-адрэналсБОЁ системы (Payen et al., , 1987), отсутствзам надеяннх диагностических критериев сниаения сокра-тигвльной функции миокарда (АсА.Мойбешео к соавт., 1984; Л.Л. Оряол s соавт., 1987).

В связи с поискана адекватных ггэтодов оценки в последние годн широкое распространение получили разлапые функциональные пробн, которые используются для изучения неполноценности и резервных, возможностей миок&рда (Н.А.Гватуа, IS82; М.Я.Руда, 1979; Di Donato ot al. , 1982; Dublsl et al. , 1976), а так-sa кетод построения фушищснЕЛьню: кривых ( Mitchell et al., 1968; Saraoff et al. , 1Э54), однако его.использование у вольных в критических состояниях, остается .мало исследованным.

До настоящего времени недостаточно изучена роль правожелу-дочковой сердечной недостаточности в генззе снижения производительности сердца у данной категории больных. Необходимость этих исследований определяется тем обстоятельством, что у значительной частя больных имеет место поражение легких и бнетро прогрессирующая легочная недостаточность. Это может определять различный характер-функционирования и степень участая в процессах компенсации правых и левых отделов сердца, их эффективность.'

С учётом имеющихся трудностей теоретического з практического порядка, большое значение приобретает поиск новых нетра-

дидионных методов оденет функционального состояния миокарда, простых и доступных, обеспечивающих новые, информативные качественные и количественные показатели оценки. Очевидным является и то обстоятельство, что дальнейший прогресс может быть достигнут только при использовании автоматизированных систем диагностики и обработки получаемых результатов обследования, который еще не кашли должного распространения в реанимационных отделениях и интенсивной терапии.

Опубликованные до настоящего времени сообщения не учитывали в достаточной степени все вышеизложенные обстоятельства, что ограничивало возможность быстрой и надежной диагностики нарушений гемодинамики и функционального состояния миокарда, его резервных возможностей у больных в критических состояниях. Несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные исследования, многие вопросы патогенеза, клиники и диагностики нарушений системы 1фовообращения в критических состояниях остаются неясными, представляют собой трудную и специальную проб лему, имеют важное значение для выбора тактики лечения. Все эт позволяет считать актуальной проблему исследования нарушений системной гемодинамики и функционального состояния шокарда у бальных, переживающих критические состояния, решение которой явилось предметом данной работы.

Раздел работы по программе комплексного автоматизированного функционального обследования сердечно-сосудистой системы выполнен а рамках ГКНТ по проблеме 0.03.02 Номер Государственной регистрации 01186.093168.

Цель исследования. Изучить общие закономерности нарушеиш* кровообращения у больных в критических состояниях на основаши

комплекса наинвазивных методов обследования.

Для выполнения поставленной цела необходимо было решить следующие задачи.

1. Изучить возможность использования квзнвазивннх методов исследования для оценки системной гемодинамики и функционального состояния миокарда при моделировании критических нарушений гомоостаза.

2. Оптимизировать, применительно к больным реанимационных отделений, мэтод импедансной кардиографии, оценить возможность оценки параметров ударного объема по фазовой структуре сердечного цикла.

3. Разработать комплекс автоматизированного обследования сердечно-сосудистой системы, основанный на неетвазивных методах исследования а провести обследование больных в условиях проводимой интенсивной терапии.

4. Используя кошлексный анализ параметров системной и легочной гемодинамики, функционального состояния шокарда правого и левого желудочка исследовать характер гемодикамических нарушений у больных в критических состояниях.

5. Определить всзмозность оценки тяжести состояния, прогнозирования течения и исхода заболевания на основании анализа результатов комплекса лабораторных и инструментальных методов обследования при некоторых неотложных состояниях.

6. Оценить информативность ряда тестовых воздействий для анализа функциональных резервов миокарда, степени напряжения процессов компенсации и диагностики суб- и декомпенсации функций правых и левых отделов сердца, совершенствования методов

ранней диагностики имеющихся изменений и патологических реакций.

7. Исследовать влияние различных методов а режимов искусственной вентиляции легких на условия функционирования правых н левых отделов сердца.

8. Исследовать изменения амплитудно-частотной характеристика ЭКГ сигнала при моделировании " быстрого" умирания,

9о Изучить информативность показателей спектрального ана-лваа электрокардиографического сигнала, кзханокардиографичес-кдх кривых и реограьмы для оценки фршщонального состояния миокарда у болышх в критических состояниях.

Научная новизна работы. В отличие от проводимых ранее исследована! проведено комплексное изучэкае показателей системной и легочной гемодинамики, функционального состояния миокарда правых и левых отделов сердца, что позволило обнаружить ряд новых полекениё и уточнить некоторые неясные вопроси, касавшиеся патогенеза нарушений кровообращения и различных форм сердечной недостаточности у больных, требующих интенсивной терапии,

- установлено, что у данной категории больных имеет место нарушение функционального состояния миокарда правых и/или левых отделов.сердца, системной и легочной гемодинамики степень вкрааевпости которых зависит от тяжести перенесенной травмы, обьеыа крсвопотери, характера последующих осложнений и других факторов;

- показана необходимость дифференцированной оценки изменений выявленных различных форм сердечной недостаточности (право- и левоскелудочковой), важная роль снижения функционального состояния правого желудочка в генезе нарушений кровообращения

у больных в критических состояниях;

- доказана целесообразность использования тестовых воз-

действий а функциональных проб у больных реанимационных отделений, их высокая значимость в оценке функциональной неполноценности и резервных возможностей миокарда;

- усовершенствованы способы определения ударного объема сердца мотодом ишадансной кардиографии применительно к больнш реанимационных отделений общего профиля и метода оценки сердечного выброса по фазовой структуре сердечного цикла;

- показано преимущество ВЧ ИВЛ и сочетанной ВЧ ИЕД перед традиционной ИВЛ с ПДКВ у реанииацаошшх больных в отношении влияния на условия функционирования миокарда;

- разработана программа автоматизированного обследования сердечно-сосудистой системы основанная на неинвазивных методах обследования; показана ее высокая надежность при эксплуатации

в условиях реанимационного отделения;

- установлена возможность оценки функционального состояния миокарда с использованием спектрального анализа электрокардиографического и реографического- сигналов, мвханокарциографи-ческих кривых; показано изменение спектральных составляющих ЭКГ после введения изоптина и коргликона, при проведении нитроглицериновой пробы; определена возможность использования спектрального анализа ЭКГ в оценке прогноза заболевания, применения данного метода в научно-исследовательской работе.

Практическая ценность и внедрение результатов исследования. Комплексный подход к изучению параметров вдркуляторного гс-меостаза, анализ функционального состояния миокарда правых и левых отделов сердца с использованием современных методов исследования, оценка динамики их изменений под влиянием различных функциональных проб в процессе динамического наблюдения позволили .

э.

рекомендовать ряд методических подходов, диагностических и прогностических тестов у (Зольных в критических состояниях для диагностики нарушений гемоциркуляции и функционального состояния маокарда. Анализ гемодинакичоского профиля при различных методах и режимах ИВЛ показад наличие определенных ограничений и выявил ряд преимуществ при их использовании имея ввиду у словил

функционирования миокарда и влияния на параметры системной га-

ч

¡йодинамики, Разработана программа автоматизированного комплексного обследования сердечно-сосудистой системы, которая основана на иеинЕйзнБНых методах исследования, может использоваться б отделениях интенсивной терапии и реашшасди, функциональной диагностики, поликлинических отделениях. Разработан новый нетрадиционный способ сценки функционального состояния миокарда на основе спектрального анализа ЭКГ, маханокардиографкческих кривых. Усовершенствованы существующие методы оценки величины сердечного выброса по данным тетраполярной грудной реографии применительно к бслышк рзанимационных отделений и по фазовой струк туре кардаоцвнла. Получение результаты углубленного и комплексного обследования сердечно-сосудистой систем расширяют представление о патогенезе расстройств гемодиркулядии у больных в критических состояниях и обосновывают направление разработки новых принципов терапии.

Результаты работы включены в цикл лекций для курсантов ЦОЛИУВ и П МГЛИ, использованы при разработке новой диагностической аппаратуры, внедрены в практику ряда отделений реанимации клинических больниц г. Москвы, фрагменты исследования использованы при написании разделов в книге "Руководство по реаниматологии" (разделы "Терминальные состояния, обусловленные острой

сердечно-сосудистой недостаточностью", "Методы лечения сердечнососудистой недостаточности"), нового издания ШЭ (разделы "Реанимация при анафилактическом шоке", "Фибрилляция желудочков"), приведен« в книге "Очерки по реаниматологии" (М., 1986). По материалам исследования имеется 5 рационализаторских предложений, авторское свидетельство участника ВДНХ.

Основные полосеняя, выносимые на защиту.

1. У больных в критических состояниях имеют место нарушения циркуляторного гомэомаза и функционального состояния мно-карда правых а левых отделов сердца, которые могут быть выявлены и изучены на основания комплексного подхода к анализу, при использования•функциональных проб а диагностических тестов и при повторном обследовании в динамике процесса. Однократное определение этих показателей не позволяет достоверно диагностировать и оценить характер гемодикамическях нарушений, уровень компенсации.

2. Снижение функционального состояния миокарда правого желудочка а нарушения в системе малого круга кровообращения играют важную роль в генезе сердечной недостаточности у большей части больных, определяют необходимость подбора различных методов

и режимов ИМ, влияют на течение и исход заболевания.

3. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы с помощью автоматизированной системы обследования позволяет оперативно в динамике патологического процесса и его лечения анализировать основные гемодинамичеекие параметры и показатели функционального состояния шюкарда, что дает возможность выбирать рациональную тактику к своевременно коррегировать возникающие нарушения. Усовершенствование метода оценки показателей сердечного выброса

при использовании реографичеекого метода и по фазовой структуре сердечного.цикла повысило точность определения его значений у больных реанимационных отделений.

4. Метод спектрального анализа ЭКГ, мехадокардиографичес-ках и реографических сигналов повышает надежность диагностики нарушений функционального состояния миокарда, так как предоставляет дополнительную диагностическую информацию, которую не обеспечивают традиционные методы визуального и графического анализа.

Апробация работы. Основные результаты исследования былк доложены на совместном заседании Проблемной комиссии "Анестезиология и реаниматология" Министерства здравоохранения РСФСР и седьмого пленука, правления Всесоюзного научного медицинского общества анестезиологов и реаниматологов (Барнаул, 1884), Всесоюзно! конференции "Современные тенденции развития медицинского приборостроения" (Москва» 1986), Международном симпозиуме "Итоги и перспективы развития современной реаниматологии" (Москва, 1986), Всесоюзной конференции "Актуальные аспекты проблемы прох4-козирования в травматологии и хирургии" (Ленинград, 1988), 1У Всесоюзном съезде патофизиологов (Кашенев, 1983), Международном симпозиуме "ЦНС к постреанимационная патология организма" (Москва, 1989), Всесоюзном съезде шватвзиологов и реаниматологов (Одесса, 1989), Всесоюзной конференции "Медицинская гомеестатк-ка в анестезиологии и реаниматологии" (Запорожье, 1989), Пленуме Западно-Сибирского межобластного общества патофизиологов (Новокузнецк, 1390), Ш научной конференции анестезиологов и реаниматологов Грузия (Тбилиси, 1990), на научно-практических конференциях Института общей реаниматологии (1982-1989).

Материалы, вошедшие в диссертацию, опубликованы ь 40 ста-

тьях з центральной научной печати к а ряда научных сборников.

Структура и объем диссертации.

Диссертация построена по монографическому плану, представляет собой том машинописного текста объемом 35 6 страниц в состоит из введения, 7 глав с изложением методик, собственных результатов и обсуждения за которым следуют выводы и список литературы. В диссертации нет общего обзора литературы. Изложению собственных результатов в каждой главе предпосланы краткие литературные обзоры, позволявшие получить представление о современном состоянии данной проблеш» Диссертация содержат 37 таблиц и 12 рисунков. В списке литературы приведены 182 отечественных и 398 зарубежник статей а монографий, процитированных в тексте.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальная часть исследования выполнена в острых опытах на 89 собаках обоего пола, з ходе которых решались различные задачи уточнения и проверки ряда положений клинического раздела исследований.

В 1-й группе 'моделью критических расстройств гемодинамики энбрано длительное воздействие антиортостатического положения, которое являлось моделью "медленного" умирания (25 опытов). Во 2-й группе (28 опытов) "медленное" умирание моделировалось нанесением высоковольтной злектротравмн, минуя область сердца, В данных исследованиях проводился анализ фазовой структуры сердечного цикла и изучение основных реакций системы крсгообраще-ния при формрованЕИ необратимого состояния, сопоставлялись результаты определения величины ударного объема'По фазовой струк-

туре систолы левого желудочка с данными, полученными методом термодилюции. В ходе экспериментов проводилась катетеризация аорты, легочной артерии и полостей сердца, регистрировались по-лшсардиогралма, тетраполярная грудная реограша и апекскардио-граша.

В 3-й, 4-й и 5-й группах экспериментов на моделях "быстрого" умирания изучались изменения амплитудно-частотной характеристика ЭКГ сигнала при умирании и в раннем постреанииацион-ном периоде, проводилось их сопоставление с рядом традиционных методов оценки функции сердца. В 3-й группе (II собак) клиническую смерть моделировали крайней степенью гипоксии - асфиксией, в 4-й группе (8 опытов)остановка сердца развивалась вследствие фибрилляции его желудочков, в 5-й групне (9 опытов) анализируемые параметры изучены на модели умирания от острой кровоастери. Опыты проводились при стандагной премедикации, реанимационные мероприятия осуществляли по стандартной схеме. В 6-й группе (7 опытов) был проведен анализ совпадения расчетных точек используемых при анализе фазовой структуры сердечного цикла по данным ые-ханокардиограмм, роограммы легочной артерии и тетраполярной грудной раограммы с данными, получаемыми инвазавными методами. Аналоговые сигналы записывались на 4-х канальный магнитограф с последующим вводом в ЗШ ЕС-1022 и выводом на печать с частотой квантования 312 гц или I кГц,

Регистрацию физиологических кривых осуществляли с помощь» полиграфов "Салют", " зак-ьч" фирмы "ш.1гоп СоМеп" (Япония), злектрокардиографа н6-кек-4" , усилителя биопотенциалов типа Ш1~4-03, магнитографа и апеке-фоно приставки фирмы "М-Ьоа СоЫвп" реоплетизыографа РЯГ-2-02, реографа РГ-4-01. Спбктраяь-

ныЗ анализ физиологических кривых проводился на спектробиогра-фе СБ-1-Ц-02, ЭВМ EC-I022 и спектроанализаторе "Berg-Fourier" (Италия). ЭКГ регистрировали в 6 стандартных или 3 ортогональных отведениях по Франку.

Клинический раздел исследования. Показатели сердечно-сосудистой системы изучены у 953 больных, находящихся в критическом состоянии (табл. I и 2). Среди обследованных: 213 больных с травматическим повреждением опорно-двигательного аппарата, 109 - с изолированной травмой грудной клетки, 89 - с изолированной черепно-мозговой травмой, IS8 - с разлитым гнойным перитонитом, 189 - с острым кровотечением различной этиологии, 40 -с астматическим статусом, 39 - с острой пневмонией, 6 - с сепсисом, 22 - с ботулизмом, 17 - с эклампсией, II - с кетоаоддо-тической комой, 10 - с менингитом. Вольные с явлениями гипово-лемии или некупированного шока (на момент обследования) в исследование не вклвчались, обследование проводилось по стабилизации состояния. Из анализа исключены больные с указанием в анамнеза на йредшествувдую недостаточность кровообращения.

В связи с наличием у 88% обследованных больных на момент исследования явлений острой дыхательной недостаточности различного генеза в комплексной терапии использовались различные виды искусственной вентиляции легких (ИВД) - традиционная ИВД (1р ИВЛ), высокочастотная кияекцаонная МВД (Зт{ Инк ИМ) и сочетание традиционной ИВД к ВЧ ИВЛ (Сч ИВЛ), ИВЛ проводили аппаратами РО-2, РО-6, Фаза-ЗС, ВЧ Инж ИВЛ осуществляли специально сконструированным аппаратом, работающим на принципе пневмоники, а также аппаратом Спирон-601. К02 при использовании режимов ВЧ Икж ИЕН и Сч ИВЛ, определенная на модели легких методом га-

зобоё хроаатографан, на превкаала 0,6.

Таблица I.

распределение обследованных больше г зовкоймостк от основного диагноза

Д и а г н с а

Разлитой ПйрВДОЕЕТ Изолированная 'ЧМТ

Изолированная травма грудной клет-кг

Травка опорно-дащ-агадьаого аппарата

Оепсно

Ботулизм

Зклашсия

Острые 1фовот8ЧЗЕ1'л различно! зетолегиа Пнешоннп различного Женева Астматический статус Кетоадидотичеокая кот Нешнгат различной этиологии

ВСЕГО:

Количество больных

ч Х93 89 109 2X3 16 23 17 188

39

40 XI 10

353

Трансфузионно-инфузионная терапия провсдЕдась по схеме принятой в отделении реанимации больницы ям. С.П.Боткина подразумевающей сбалансированное введение казловдных и кристаллоид-еых препаратов, 1д?овк и кровезаменителей, белковых препаратов, обеспечение парентерального питания, поддержание жидкостного баланса организма и коррекцию синдромов расстройств водного а электролитного балансов, кислотно-щелочного состояния, экерге-

тячесиого обмена, анеыви.

Таблица 2.

Распределение обследованных больных по возрасту а соду

Пол • 1....1..ГЖ «Г :до 30 у.,д, „к, :31-40 :41-50 АОЯ^и— :51-60 :61-70 : 70 -¡Итого

%жчин 78 110 144 III 98 12 603

Женщин 42 66 108 73 53 8 350

ВСЕГО; 120 226 252 184 151 20 953

Объем обследования в каздон случае определялся целяш и зада чат проводимого иселедованзя. Ооиоенши методами, жспожь-зуемша для анализа системной и периферической гемодинамика, являлись: метод тетраполярпой грудной рвографаи, поликардкограм-ма, регистрация и анализ механекардаографичеснизс кривых над областью левого и правого желудочков (апекскарднограшн, кинето-кацдиограмш скорости и ускорения),'сфигмограым сонной, бедренной и лучевой артерии, флебогршшш, реограшы легочной артерии, тахиосцалограшы, ЭКГ в стандартных и коррегированных ортогональных отведениях по Франду, На основании показателе! фазовой структуры систолы и диастолы левых ж правых отделов сердца рассчитывали изоволшичесюш и эжекционныв индексы сократимости ыиокарда, анализировали показатели диастолы (Л.Б.Андреев, К.Б. Андреева, 1969; А.Гайтон, 1969; В.А.Дищух, 1378; А.С.Мелентьеа, 1978; й,Н,Сторшэнко, 1978; Г.Н.Гиммэдьфарб и соавт., 1931; З.У. Наколаенко, З.В.Эмиралиова, 1982; йа1аз1ег, 1968). Сердечный выброс определяйся методом тетраполярной грудной реографии с введенными нами уточнениями (Е.А.Носова и соавт., 1983) или по

1?.

определенней наш регрессионной зависимости (В.А.Востриков, Г.Г.Иванов, 1986).

У всех больных в динамике исследовали газы крови и ЩС артериальной, капиллярной и смешанной венозной крови ьшкромето-дом Аструпа и электродом Кларка. Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (Ба02 ) определяли гемокешетроы оэм-г

("Радиометр", Дания). Пробы для анализа артериальной крови бра-

ч

ли пункционно из бедренной или локтевой артерии, венозной и из катетера, установленного в подключичной вене. Расчет транспорта (Т02), потребления (П02)с коэффициента экстракции (КЭ02) кислорода проводила по общепринята формулам (А.Гайтон, 1969). Проводили такге биохимическое з коахулографическое обследование. Прямые измерения р проводили на аппарате ЭПГ-2.

Для проведения спектрального анализа ЭКГ регистрировали при стандартном усилении I иУ. в каждом отведении анализировали 5-7 кардиоциклов с обработкой 2-х участков ЗКГ: комплекс О^Я и зубец Т. Амшштудные значения пиков частот оценивались в полосе частот: 0,5-5,0 Гц, 5,5-Ю,0 Гц» 10,5-15,0 Гц и з диапазоне свыше 21,0 Гц (соответственно 1-й, 2-й, 3-й к 4-й диапазоны). С целью оценки общей мощности спектра полученные амплитудные значения суммировались и были представлены показателем Ам. Для изучения соотношения высокочастотных и низкочастотных составляющих спектра ЭКГ сигнала вычасгййог коэффициент формы спектра (МО), как оудаа отношений значений максимальной амплитуды спектра в 1-ом диапазона к таковому в 4-ом и, соответственно, 2-го и 3-го диапазонов к 4-иу. Определяли систоло-даастолическое отношение зтих показателей - скстоло-диастоличесхий коэффициент (СДК): для показателя Ам -кАм ж дяя показателя МО - кКФС. Оценивали

флюктуацию показателя Ам - коэффициент флюктуации (КФ).

Спектральный анализ механокардиограшы проводился после их регистрации слева и справа от грудины во П и 17 меяреборннх промежутках. Анализировались систолический и диастолический интервалы кардиоицкла. Для оценки общей мощности спектра амплитудные значения пиков частот в выделенных диапазонах частот суммировались. Рассчитывала таете систоло-диастолическое отношение, оцэниьали величину добротности (Л.Н.Гончарова,, В.Ю,Ушаков, 1886).

Достоверность результатов во всех проводимых исследованиях оценивалась по 4 -критерию Стьодента. Обработка результатов о применением корреляционно- регрессионного анализа проводились на ЭВМ ЕС-1022.

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ результатов дакашческбго наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы у больных, находящихся в критическом состоянии и результатов специальных исследований свидетельствует о наличии определенных особенностей нарушений системной а легочной гемодинамики, функционального состояния миокарда правых и левых отделов сердца. Форма сердечной недостаточности (право и/или левсжелудочковая) и степень ее выраженности зависели от этиологического фактора заболевания, характера и тяжести осложнений.

Для больных с тяжелой изолированной ЧМТ о различным уровнем поражения (25 больных) на 2-3 сутки после травмы характерным являются повышенные значения параметров насосной функции сердца и легочная гипертензия. Существенных отклонений от общепринятых нормальных значений показателей, отражающих функциональную активность миокарда левых и правых отделов сердца в наших

исследованиях не выявлено. В белее поздние сроки (свыше 7 суток) отмечено умеренное снижение (по сравнению со 2-3 сутками) показателей насосной функции левого желудочка, сократительной активности миокарда правого желудочка (рие. 1)„

У больных с изолированной травмой щруди (15 больных без признаков повревдения сердца) в генезе 'нарушений гемоциркуляции основная роль принадлежит изменению кровотока в легких и высокому ОЯС в начальный период заболевания, легочной артериальной гипертензии, что -сопровождается умеренной артериальной гипокез-маей на фона снижения функциональной активности миокарда правого желудочка. Эти изменения компенсировались повышением СИ и УН. При благоприятном течении заболевания каблвдается нормализация СШС и енкконие систолического давления з легочной артерии в пе-рзод после 7 суток заболевания.

У больных со скелетной травмой (2-3 локализаций) и крово -потерей 20-35 ил/кг после стабилизации состояния и восполнения кровопотери (на 2-3 сутки) показатели .насосной функции сердца как правило, не имели критических значений, однако параметры ОПС были наиболее высокими по сравнению с другими группами. Не выявлено снижения параметров, отражающих сократительную функцию миокарда правого желудочка, несмотря йа наличие повышения ОЯС на 4-7 сутки 8аболэвания. Вместе с тем в этот период наблюдалось умеренное снижение значений СИ и ¿р/с11таг лг. Оценивая полученные данные важно подчеркнуть наличие, как и в первых двух группах, гемодинамической неоднородности изменений в системе малого и большого кругов кровообращения, этапность развития этих изменений.

Для 22 больных с разлитым гнойным перитонитом вследетвк^.

яанкраонекроза, перфорации полого органа, ранения кивота и др. причин и наличием как бактеремки, тан и токсемии, характарным являлось высокие значения параметров насосной функции сердца в начальный период заболевания (2-3 сутки). Данное обстоятельство необходимо рассматривать как компенсаторную реакцию системы кровообращения для обеспечения повышенной кислородной потребности вследствие повышения обменных процессов. При сохранявшейся интоксикации снижение параметров насосной функции сердца происходит одновременно со снижением показателей, отражающих функциональное состояние миокарда левах и правых отделов сердца.

Обобщая результаты приведенных клинических исследований можно заключить, что сердечно-сосудистая система обладает достаточно большой надежностью, несмотря на имеющиеся изменения отдельных показателей, отражающих насосную функцию сердца и функциональное состояние миокарда. Существенно, что значительное снижение этих показателей, как правило наблюдалось, когда большинство других функциональных систем уже исчерпало свои компенсаторные возможности или при наличии необратимых изменений жизненно важных органов (легкие, мозг и т.д.). Важным моментом в оценке состояния сердечно-сосудистой системы явилось определение степени дисфункции правых отделов сердца в генезе расстройств кровообращения при целом ряде патологических состояний в реанимационной клинике.

Специальные исследования, предпринятые с целью определения решающих правил при анализе комплекса лабораторных и инструментальных методов обследования, на основании которых можно с максимально возможной вероятностью судить о тяжести состояния и исходе заболевания у больного, находящегося в критическом сос-

тоякии, показали возможность прогнозирования течения патологического процесса с помощью предлагаемого метода выбора решающих правил для случаев использования принятой схемы лечения. Выведенные решающие правила и их игрздиенты позволили провести первоначальную оценку и выделить признаки, в основном, детерминирующие тяжесть патологического процесса и неблагоприятный исход. Ыногсфакторный анализ использованных диагностических признаков состояния гемодинамики показал, что при сочетании увеличения индекса Вейсслера ( 0,60), давления наполнения правого желудочка ( 3*7,7 мм рт.ст.) и уменьшении внутрисистолического показателя (.<"75,0) летальность составляет 88,5$.

Созданная программа комплексного автоматизированного обследования сердечно-сосудистой системы, основанная на наипвазив-ных методах обследования, позволила оперативно оценить основные гемодинамические параметры значительно сокращая время по сбору и обработке информации о больном. Это особенно ваапо в условиях реанимационного отделения, где требуется постоянный подбор и смена тактики проводимой терапии в ходе патологического процесса при подборе наиболее рациональных методов лечения.

Вместе с тем очевидно, что вопрос об оценке или отношении к изменению отдельно взятых показателе'! гемодинамики у сольных в критических состояниях не тая прост и далеко не однозначен, как это можно было бы предполагать, исходя из распространенных клинических представлений. Объективизировать и количественно оценить функции сердца в условиях интенсивной терапии критических состояний, когда сердечно-сосудистая система на начальных этапах развития патологического процесса функционирует, как правило, в режиме гипердинамии, чрезвычайно сложно. Однократен ?;п-

гг.

3.6

3,3

зд

2,9

2.7 а,5

СМ,

|К

КДЦла, мм ш-.ст

А

Йй

ш

ы

А

4-7 >7сут, 2-3 4-7 >7сутки

с!рЛЛта,лл£, мм рг-ст-е"1 ¿рЛИгав,* к, ки ру.сг»с~1

46

49 35

■2-3 4-7 СДяа, мм рт.ст

2-3 4-7 .СНгес, рт.ст«

>7сутк»

у 7с^тки

Рис* 2. ПоЕйзаг&Яй сиегёшэй генэдянашгш й фунщ>т№Ж*ното состояния шокарда в обеяедоэшшх группах ёэзьшх.

I - больше пвркуонстом; 2 - бояьнм® со екглетной «раЕнзй; 3 - больше с траэмой грудной метки | 4 - бз.з?>шв о язаадрэ-шгтай ЧЫТ(х-Р < 0,С5).

ределенная величина того или иного параметра сердечно-сосудистой системы не позволяет достаточно точно оценить функциональное состояние миокарда и его резервные возможности.

Все это диктовало необходимость оценки не только абсолютных значений показателей, отражающих насосную функцию сердца и функциональную активность миокарда, ко и проводить анализ динамики их изменений в течение заболевания (фактически оценка результатов лечения). Как удалось установить, для полного понша-ния происходящих изменений, необхода! комплексный анализ показателей, характеризующих уровень пред- и цостнагрузки душ правых и левых отделов сердца, их функционального состояния, что значительно расширяет информативность получаемых результатов.

Для того, чтобы судить о сократительной функции сердца необходимо получение функциональных кривых, отражающих зависимость функции сердца' от регуляторннх воздействий - прэднагрузки, адренергаческах и других инотропных факторов. Именно при таком подходе можно било реализовать в полной мере все преимущества

ц

используемых показателей, расчитываемых да основе неинвазивных методов, оценить их истинную значимость в данных условиях. Ориентировка на однократно определенные значения и переоценка косвенных расчетных показателей, как следует из полученных наш данных, часто дает неопределенные результаты и не позволяет высказать однозначного суждения о компенсаторных возможностях сердечно-сосудистой системы, диагностировать сердечную недостаточность с большой степенью достоверности.

В этой связи в настоящем исследовании использованы такие тестовые воздействия как нагрузка объемом (НО), орто- и антиортоста-тическиь пробы (Ш и АОП), проба с сублингвальным приемом нитроглицерина.

Анализ гемодннамического профиля при проведении пробы с НО свидетельствовал о том, что характер реакции на тестовое воздействие зависел.от исходного уровня ДНшг, величины ОЛС и ¿р/

Ш!* У больных 1-й группы (выжившие - 17 большое) з первую минуту после НО наблвдалось повышение значений СИ с 3,40+0,17 ия/гаш'вГ2 до 3,88±0ДЗ ил/ша'ы'2 (Р< 0,05), ЗЭДДпк - с 10,45± ±0,30 до П,56±0,43 ш рт.ст. (Р < 0,05). Значения аР/а1;тах пж увеличивались, составляя в среднем 257;к15 ж рт«ст./с (Р -< 0,05). Во 2-й труте (погибше - 15 больных) значения СИ либо не изменялись. либо снижались по сравнению с исходны?.® данными (3,12+

о

±0,12 т/кин'м на фово повышения ЗЩуш а ля (Р<= 0,05).

Наклон кривой функции левого желудочка расчитывали делением приращения УИ на приращение ЭДЩлж, оставив условное обозначение "коэффициент функции" (Н.А.Гватуа). Величины зтого коэффициента колебались от -7 до +14. Во 2-й группе "Ш" шел отрицательное значение (црн его величине свыше I) в 80$'случаев, а в группе внкивпшх (I группа) - в &% случаев.

Проведение пробы с НО вызывало 3 типа изменений анализируемых показателей насосной функции сердца: увеличение, отсутствие существенных изменений и снижение (соответственно 1-й, 2-й а 3-й тип). При I типе реакции у больннх в исходно/,? состояния значения СИ былн самыми низкими - 2,80+0,25 л/мин/м?, а насосного коэффициента для левого (&) и правого )-сердца - наибольшими (0,252^0,025 и 0,089±0,012 т рт.ст./мп/м соответственно). В ответ на нагрузку объемом значения СИ увеличивались до 3,29+0,30 л/шн/м^, а значения ж р либо не изменялась,, либо увеличивались. При 2 типе'реакции значения насосной функции не изменялись, а-2 и ^ менялись неоднозначно. Третий тип реак-.

дай характеризовался снижением значений СИ и увеличением параметров t и ß . Значения "КФ" в данной группа были наиболее низкими (-0,49).

С целью изучения возможности использования 0П и АОП в диагностике нарушений функций сердечно-сосудистой системы проведено 101 исследование с использованием этой функциональной пробы. В зависимости от изменений величины УИ и СИ в ответ на. максимальное воздействие - перевод из АОП в ОН, все результаты обследования разделены на две группы. В 1-й группе (58 проб) при переводе в 0П (2-й этап) изучаемые показатели насосной функции сердца уменьшались, во 2-й (43 пробы) - увеличивались. Причем как в 1-й, так и во 2-й группах реакция на создание АОП (1-Й этап) была неоднородной: в 1-й группе значения УИ увеличивались в 72$ наблюдений (реакция I-& типа),, а в 23% случаев - уменьшались (реакция 1-6 типа); во 2-й группа значения УИ увеличивались з 30$ (реакция 2-а типа) и в 7С$ случаев - уменьшались (реакция 2-6 типа). На момент' выполнения проб ИВЕ1 проводилась в 1-й группе в 60$ наблюдений, во 2-й - в А6% случаев.

В наших исследованиях не выявлено соответствия имениях место нозологических форм у обследованных больных их распределению по выделенным типам реакций параметров насосной функции сердца, которые определялись уровнем компенсации правых и левых отделов сердца.

Анализ изменений показателей гемодинамики при проведении ОП и АОП позволил выделить 2 основные реакции, как отражение компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. В 1-й группе гемодинамическая реакция на применяемые тестовые воздействия свидетельствовала о сохранных функциональных .резервах мио-

карда и адекватных рефлекторных реакциях, во 2-3 - внявляла скрытые нарушения, которые было трудно диагностировать на основании данных однократного обследования и иыещкхся клинических признаков.

При различных гемодинашческак реакциях отмечены изменения кислородного баланса, проявляющиеся в повышении или снижении значений коэффициента экстракции кислорода на фоне разнообразных волшичвских нарушений и изменений периферического сосудистого тонуса. У больных с нормальным КЭО2 отмечалась адекватная реакция на ОПиАОП, при сниженных или достоверно высоких значениях реакция на прозодимнз воздействия била адекватной»

Такш образом, тестовые воздействия вызывали разнообразные теоретически возможные реакции сердечно-сосудистой системы и изменения гемодинашческого профиля, которые отражали характер имеющихся шокардаальных нарушений и изменений периферического сосудистого тонуса. Так, при наличии исходного сниаеиия показателей функционального состояния миокарда правых и/или левых отделов сердца увеличение преднагрузка (при НО и А0И) в лучшем случае не вызывало изменений параметров сердечного выброса; в худшем - вызывала их снижение. Напротив, при сохранных резервных возможностях наблюдалась адекватная направленность ответа на применяемые тестовые воздействия, что выражалось увеличением "параметров сердечного выброса при увеличении преднагрузки. Особое значение в характере ответа шала степень выраженности легочной гипертензии и повышения общего легочного сопротивления, а также функциональное состояние миокарда правых отделов сердца.

Выявляемое при НО снижение функционального состояния миокарда ят&о желудочка с уменьшением СИ, отрицательными значе-

ниями "Ш", являлось плохим прогностическим признаком. Использование тестовых воздействий позволяло уточнить тякость нарушения функционального состояния шокарда лавых и правах отделов сердца е их роль в формировании сарцечвой недостаточности.

Как следует из получошшх денных, исходные значения параметров насосной функции сердца т могут быть абсолютно точным ориентиром в предсказании характера гемодинакического ответа при проведении функциональных пробе В тожэ время отмечено, что топ повышенных н сниженных значениях МОК и СИ гораздо чаще найкода-лись патологические теин реакции при применение тэстовнх воздействий» .

Выполненные нсследованш свидетельствовали о том, что (¿уак-вдональные пробы существенно повышают диагностическую ценность используемых для анализа состояния кровообращения показателей системной хвмсщЕнашкЕ. Только оценивая направленность тах или иных сдвигов удается определить реальную значимость изменений их,абсолютных величин и диагностировать имеющиеся нарушения ' (рис. 2), •

На условия функционирования сердца у больных в критических состояниях оказывают влияние большое количество разнообразных факторов, б том числе проводимая в различных вцдах и'реаишх ИШ> Выполнение пробы с отменой ыолоаательного давления в конце выдоха СДДКВ в 5-10 см HgO) показало, что при этом параметры сердечного выброса, как при пробе с НО, либо повышались (I группа), либо не изменялись или снижались (2-я группа).

Достоверных различий абсолютных значений параметров УИ в исходном состоянии не выявлено, однако значения СИ были выше во 2-й группе. Для.больных 2-й группы были характерны повышенные

и .

в исходном состоянии значения ДСла, ДНпж (на 16 и 17$ соответственно) и снижение.dp/dtmei :пж (на 40$). При этом PaOg в 1-й группе составляло 145,0±6,4 мм рт.ст., а во 2-й - 127,5±4,6 мм рт.ст. (Р < 0,01).

Во 2-й группе, несмотря на отмену ЦДКВ сохранялись более высокие значения ДОла, ДШш и сниженные dp/dtпя по сравнению о таковнш в 1-й группе (на 19, 14 и 33% соответственно). После отмены ЦДКВ выявлены достоверные различия значении Ш и фракщш выброса левого желудочка (ФВлж), которые -бшш достоверно вше в 1-й группе,

При отмене ЦДКВ из 61 наследования chesshhs ДСла i(® среднем на 11%) было зарегистрировано в 37 случаях (61%), что соп-ровоздалось снижением ДНпж на 5%, ОДС - на 12$., повышением dp/dtmax ш на 24%о Наблвдалось увеличение ®Впж с 38„0±2,0^ до 43,Ltl(Р< 0,05). В эт£с: набдэдэнаях отменено повшаение хЩДде на и 70 - на 12%. В 24 случаях (39% каблздевдй) -зарегистрировано повышение ДСла (на 15$) й уровня ДЕшс (на 9$).

Таким образом длительная ИМ с 1ЩКЗ у больных в критических состояееях оказывает неоднозначное действие на функциональное состояние левого и правого желудочков. Разнонаправлен-ность изменений 70 и ДОла, по-вядшоыу, связана с различным состоянием легких, характером ж выракенностьа легочной гипер-текзиз (артереальной шла венозной), снижением функционального состояния кйонарда правых и/ели левых отделов сердца. Ограничением к длительному использованию ИВЕ о ЕДКВ может являться снижение функшюнульного состояния миокарда правого желудочка, со ■хотаоцббся с высокой легочной гипертензией. Судя по характеру изменений показателей гемодинамики при использовании гробы с

отменой ПДКВ, длительное увеличение рабочей нагрузки правого желудочка может обусловливать снижение его резервных возможностей и играть важную роль в патогенезе сердечной недостаточности у данной категории больных. Данное'положенно подтверждало сделанное нами ранее заключение.

В реанимационной практике встречается ряд ситуаций, когда тяжесть состояния больных определяется в первую очередь выраженной гипоксемией, коррегировагь которую н-з удается с помощью традиционных методов ИМ (Тр ИВЛ) при высокой фракционной концентрация Од во вдыхаемом газе, созданием ПДКВ. Это наблюдается, в частности, при синдроме "шокового легкого" Ш-1У ст., субтота-льиых и тотальных пневмониях, массивных уишбах легких, на высоте отека легких.

В этой связи проведен сравнительный анализ состояния системной гемодинамики, функции правых и левых отделов сердца при высокочастотной инжекциоиноЗ ИВЯ (ВЧ ИВЛ) и комбинации традиционно ИВЛ и высокочастотной ишмкидопной ИВД (Сч ИВЛ).

В зависимости от исходных значений и характера изменений РаС'2 на смену режимов ИВД (переход от Тр "ИВЛ к ВЧ ИВЛ и Сч ИВЛ) все больные были разделены на 4 группы. 1-я группа - 16 больных, у которых исходный уровень Ра02 был высоким (178,5±13,0 мм рт. ст.) и повышался при переходе в ВЧ ИВЛ на 34$ и Сч'ИВД на 25$, В данной группе яе выявлены признаки лево- или правожелудочковой недостаточности и при переходе на ВЧ Иня ИВЛ отмечено достоверное снижение ДСла и повышение значение <3р/я*тахпж и <*р/<итей:лж. Уровень за02, Т02 и П02, МОК остался неизменным.

2-ю группу составили Э больных, у которых Ра02 при Тр ИВД также-было высоким, однако смэна типа ИВЛ либо не приводила к.

зь

его повышению, либо данный показатель имел тенденцию к снижению. Переход к ВЧ Инж ИВЯ сопровождался повышением ДСла на 16$, снижением ^Р/^щай21 нз ПРИ ^Ч ^М и на при Сч ИМ. Уровень ДНпк при 34 Ивж ИВЯ у больных этой группы был достоверно выше, чем в 1-й. Вместе с тем отмечено повышение значений показателя индекса ударной работы левого желудочка и УИ при ВЧ Инж ИМ по сравнению с другими типами ИМ. За02 не менялось, а ТС^ и ПОс, МОК имели тенденцию к повышению.

У больных 3-й группы низкие значения РаОо в исходном состоянии сочетались с признаками левожелудочковой недостаточности, но уровень ДСла был ниже, чем в 1-й груше. При переходе к ВЧ Инж ИМ и Сч ИВЛ наблюдалось достоверное повышение РаОр,йр/<нмах пж (на 36%) на фоне недостоверных изменений ДЩщ, уменьшения ДС1та и ОЛС. Увеличение ВДЦдж сопровождалось повышением УИ, </р/41тцллж. Улучшались показатели Т02 и ПО^, возрастал МОК при неизменной ЧСС на фоне перехода в ВЧ Инж ИВЕ и еще больше при Сч ЙЕН.

4-я группа (7 больных) характеризовалась низкими значениями РаС>2 при Тр ИБЛ (62,0+8,6 ш рт.ст.) баз существенных изменений при переходе к ВЧ Инж ИМ и Сч ИВЛ (71,0+2,0 ш рт.ст. а 66,715,0 мм рт.ст.). У всех больных отмечена выраженная легочная гипертэнзия (ДСла - 60,2±2,9 мм рт.ст.), очень высокие значения ОЛС и ДНлж при низких значениях йр/агтах1Ж> уровень АДср и КДДде был наиболее низким у больных данной группы. Имеющиеся изменения свидетельствовали о ведущей правокелудочковой недостаточности на фоне выраженных нарушений в системе малого круга кровообращения. При переходе к ВЧ Ида ИМ и Сч ИМ отмечено повышение значении ДНпж, в то время как достоверных изменений ДСла, <зр/аь . тдж и . , КДДшк не выявлено.

Таким образом, проведенное исследование показало, что высокочастотная инжекционная и сочетанная ИВЛ по сравнению с тради-щюнными методами ИВЛ обеспечивает балее благоприятные условия функционирования сердца у больных с ОДИ, Сч 1ШЛ показана у больных с выраженными воспалительными изменениями в легких, при синдроме "шокового легкого", левоаелудочковой недостаточности, когда Тр ИВЛ неэффективна в обеспечении достаточной оксигенации артериальной крови. Снижение функционального состояния правого желудочка и легочная гкпертензия в значительной степени определяют возможность использования различных методов и режимов ИВЛ в лечении ОДН.

Совершенствование и доступность вычислительной техники обусловило поиск и разработку .новых нетрадиционных методов анализа и оценки функционального состояния сердца. С этой целью подробно изучены возможности спектрального анализа физиологических сигналов у больных в критических состояниях. В частности, были выполнены исследования спектра механокардяографических кривых прекардиальной области, грудной реограммы ,и реограбили легочной артерии, электрокардиографического сигнала для получения дополнительной диагностической информации, которую не обеспечивает традиционные методы исследования и ке выявляются при визуальном и графическом анализе.

Изучение ряда характеристик спектральных составляющих ме-ханокардиографического сигнала у 88 больных показало возможность использования данного метода в оценке функционального состояния, сердца. Объективными критериями оценки функционального 'состояния миокарда1 по данным спектрального'анализа механскардиограда являлись: коэффициент добротности, величина общей.мощности спектра и

резонирующей частоты в систолическом и дистолическом интервалах кащиодикла. Обращало внимание наличие изменений величины мсщно-сткой характеристики спектра в диастолическом временном отрезке карциоцакла, что выявлялось чаще чем в систолическом интервале. Это объяснялось нарушением вибрационной способности к повышением ригидности желудочков на фоне гапоксии, влияния кардиодепрессив-иых факторов, интоксикации и других воздействий, которые имеют место при данных патологических состояниях. Проведение пробы с нитроглицерином у 2.|. больных подтвердило высказанные предположения.

Подробно изучены изменения спектральных характеристик электрокардиографического сигнала в эксперименте и клинике. В эксперименте на 26 собаках установлено наличие характерных изменений анализируемых параметров спектра ЭКГ при явной патологии во время моделирования "быстрого" и "медленного" умирания и в раннем восстановительном периоде. Отмечено, что непосредственно после массивной кровопотери наблюдается повышение значений общей мощности спектра в фазу реполяризахщи. Эда обусловлено в первую очередь повышением высокочастотных составляющих спектра, В более поздние сроки (к 20 минуте умирания) общая мощность спектра поддерживалась в основном за счет низкочастотных составляющих. Ранний восстановительный период также характеризовался фазными изменениями показателей амплитудно-частотной характеристики спектра ЭКГ сигнала и наибольшими значениями мощностной характеристики спектра к 5-10 минуте (рис. 3).

Согласно полученным в наших клинических исследованиях данным, у реанимационных больных при ряде неотложных соса-ошшй амплитудные и частотные характеристики спектра ЭКГ сигнала имели

4500.

достоверность различий по сравнению с исходивши даннккк (Р<0,05)

3500

минуты

23,021,0.

18.0 15,0 12,0

9,0

6,0

3,0

КФС, усл.ед.

умирание клиническая смерть

г*

Исход _1_

10

?ш:нутн

у м и р а и Рис. 3. Показатели Ам к ИЗС от острой хровопотерк. ф -са РЯ5 ; ф - анализируемые

и е клиническая смерть

при умирании и клинической смерти анализируете показателе комплех-показатели зубца Т»

отчетливое отличие от аналогичных показателей у здоровых лвдей. Они достоверно изменялись в динамике заболевания, зависели от характера и тяжести патологического процесса. Наблюдались особенности изменений анализируемых параметров в регистрируемых коррелированных ортогональных отведениях по Франку.

При увеличении УИ от 20 до 35 мл/м2 повышение мощности спектра происходило за счет низкочастотных составляющих, дальнейшее увеличение УИ от 35 до 55 мл/м2 сочеталось со снижением удельного веса высоких частот при неизменной общей модности параметров спектра ЭКГ сигнала. Увеличение УИ свыше 55 мл/м^ сопровождалось снижением значении общей мощности спектра, однако дальнейшее повышэние удельного веса высоких частот при значениях

О *

УИ свыше 65 мл/ы в наших исследованиях не выявлено, болеэ того - процентное содержание высоких частот снижалось.

Сопоставление спектральных составляющих ЭКГ сигнала а показателей системной гемодинамики свидетельствовало о том, что повышение значений мощности спектра и удельного веса низкочастотных составляющих являлось отражением начального этапа процесса компенсации. При повышении насосной функции сердца и гиперди-камии наблздалось повышение удельного веса высокочастотных составляющих. Снижение параметров насосной функции сердца сопровождалось уменьшением показателей мощностной характеристики спектра и уменьшением высокочастотных составляющих. Все отмеченное указывало на возможность использования параметров спектрального анализа ЗКГ для оценки прогноза заболевания.

У 64 бальных (101 обследование) с ОДН разной этиологии полученные результаты (табл^ 3).амплитудно-частотного анализа ЭКГ разделились на 3 группы в зависимости от значений показателя

«

о

«

сь

«я •

S О

Щ S

I И

« а

о

I

а чэ

&

v? S"

« á

с? TÇ»

ö

s I

$ s

я » о и

Я

Й s о

13 о.

Д ¡65

Я g

Я еэ

в О

»I ¡C

a s

% в

N «

О о

д к

й к а

л tu

<о

(-î

в с

V—'

KÎ

А

Я

{VI

ю

я

s

А

о a и-c-

дпн

W?9I0

и

м

а я И о И

НИН

s

+î +1 +1

Ю !-« № W H öl Ç> LO О» M cl w

§ § ^

-и +1 +1

§ § 1 и г», н

ci в

ООО

■M +1 +!

Oí А А

га ю ю

о

lO ^

о* о" о* ■M +! -H foo

!t> O X¡> » в » N ß

H и

38

il, 3

ООО +1 -H

S 5 s

« a а

C\S 4?

Г- РЭ Q Ht OÍ ^

« A »

ООО

+1 +1 -M

888

et ru 4»

аз m i/э

3ß

il

M iO (O

о л 41 * "

Ci Я w о n

4.) £1 -И «O Oí о о

s i S 9 s

■И +) -н +1

D-

O 4Í O

c< »

M Сй

o» o

»Я

«tn

m m ю

VC о

a с

О О» +1 +1 +¡ +l

to О t> О

¡sí a i з s

и

Й

И»

№

в» •

в 5"*.

6î о. а

á3

M N N Г, н * * > $¿*

ю

о *

о V

Он a

—' ^-ч

ю « о

О

В о

EL V

а. tu ^

« «s о о

га а

$ I

О 0'

Р. и

S «

О 1

м >-» а е> я я

в » s «

i 9 ¡2. U «2

Я Я

в s

Я ft

« ft

ß, П.

Л

g и

о о

я я

а а

э »

а о в< t» о tt

« р

в

Ci,

Ci

общей мощности спектра (Аы) в отведении 2 , изменения в котором согласно векторной концепции в большей степени отражают нагрузку правого желудочка. В 1-ю группу включены результаты 64 обследований, в которых значения общей мощности спектра в отведении 2 существенно не отличались от показателей контрольной группы, во 2-ю - 21 обследование с высокиш значениями Аы (свыше 5*500 усл. ед.), в 3-ю - 16 обследований с низкими (нижа,5000 усл. ед.).

По мере ухудшения показателей газового состава крови вначале наблюдается нарастание удельного веса высокочастотных составляющих, а затем и амплитудных значений пиков частот низкочастотных составляющих. В последующем, вероятно, по мерз прогресси-ровашя заболевания, патологических изменений в легких, легочной гипертензвд и приближения показателей газового состава крови к критическим цифрам значительно снижается функциональная активность миокарда, что находит свое отражение в снижении значений Ам ео всех отведениях и уменьшении высокочастотных составляющих. На основании полученных результатов можно полагать, что взаимозависимые изменения показателей Ам и КЗ>С в отведении г опреде-дяются степенью выраженности патологического процесса в легких, уровнем легочной гипертанзии, отражают характер и условия функционирования правых отделов сердца.

Выполнение пробы с нитроглицерином (у 28 больных) обусловливало два типа реакций амплитудно-частотной характеристики спектра ЭКГ сигнала на всегда однонаправленных в регистрируемых ортогональных отведениях,-которые соответствовали однонаправленному повышению или снижений -начений СП. Выполнение пробы повышало информативность .-•^шзируемыг показателей. 'Изменения спектральных составлявши ЭКГ сигнала выявлено и после введения изоп-

тина у 17 больных и коргликона у 20 больных, причем отмеченная данашка свидетельствовала о положительном эффекте данных препаратов у обследованной группы больных.

Как показали исследования, еще одним показателем, характеризующим нарушение функционального состояния миокарда, являлось изменение паттернов гармонических составляювдах спектра ЭКГ сигнала в систолическом и диастолическом интервалах кардиащпсла (коэффициент флюктуации - КФ). Выявлены особеннсстз изменений показателя КФ и показана возможность оценки напряжения компенсации функций сардечко-сосудастой ояотемы и оценка тяжести, у больных в критических состояниях.

Изучение спектральных составляющих тетраполярной грудной реограммы и реограшы легочной артэрзи у 22 больных с ОДН показало, что традиционные реографические ¡индексы по своим абсолютным значениям (в омах) близки показателям, полученным с помощью амплитудных значений резонансной частоты реографиче ского сигнала. У больных с ОДН выявлено повышение удельного зеса высоких частот в спектре. Проведенные исследования показали возможность использования спектрального анализа рзографичбского сигнала для изучения его амплитудных значений, расчета производных показателей и получения дополнительной диагностической информации.

Анализ систоло-диастолического коэффициента трех различных физиологических кривых, отражающих различную деятельность- сердца (электрический и механический процесс), показал идентичность значений СДК по своим абсолютным величинам. Установлена однонаправленность изменений СДК при развитии критических состояний, в блнжайшет постреаниыационнсм периоде н в случае прогрессированая патологического процесса. Полученные данные позволили рекомевдо-

ьать использование СДК для оценки характера компенсаторных реакций при анализе деятельности сердца в критических состояниях.

Таким образом, на основании полученных результатов выдвинуты важные в теоретическом и практическом отношении положения: о важной рачи правакелудочкозой сердечной недостаточности в ге-незе расстройств гемоцпркуляцил у больных в критическом состоянии и наличии зависимости мезду степенью выраженности гемодина-шческих нарушений и тяжестью патологического процесса; влиянии проводимой ИМ на условия функционирования шюкарда; необходимости комплексного подхода в диагностика сердечной недостаточности и функциональных резервов миокарда с привлечением тестовых воздействий и функциональных проб, широким использованием автоматизированных систем обследования и вычислительной техники; значительном вкладе в диагностику новнх нетрадиционных методов оценки функционального состояния миокарда на основе спектрального анализа электрокардиографического сигнала, механокардиог-раьсл, татраполярной раограммы и реограмш легочной артерии.

ВЫВОДЫ

I. В критических состояниях у больных с изолированной черепно-мозговой травмой, травмой грудной клетки, повреждением опорно-двигательного аппарата 2-3 локализацией к кровопотерэй 20-35 у^/'кг, разлитым гнойным перитонитом имеют'место право- к/ али леводелудочков&ч форма сердечной недостаточности степень выраженности которых определяется характером патологического процесса,' тяяестью течения и его сроками. Важную роль в развитии гемодзнамических нарушений играют легочная гшертензия и новы-

зшие общего легочного сопротивления, а также снижение функционального состояния миокарда правого желудочка.

2. Многофакторяый анализ показателей гемодинамики в указанных грушах доказал, что наибольшую значимость в оценке тяжести состояния и исхода заболевания имеют: индекс Вейсслера

{ í» 0,60), давление наполнения правого желудочка ( > 7,7 мм рт. ст) я знутрясистолический показатель { < 75,0), при указашшх значениях которых летальность составляет 88,5$.

3. Результаты орто- я антнортостатических проб, нагрузки объемом позволяю? наиболее точно определить функциональную неполноценность и стопокэ напряжения процессов компенсации и снижения резервных возможностей правых и левых отделов сердца, что, как правило, не выявляется при однократной оценке анализируемых показателей системой гемодинамики ж функционального состоялся миокарда. Неадекватные реакции на применяемые воздействия обычно сочетались с нарушением кислородного баланса.

4. Снижение функционального состояния миокарда правого желудочка ж высокий уровень легочной тапертензии в значительной степени определяет эффективность традиционной ИМ и ограничивает продолжительность использования ИШ с ПДКВ у больных в критических состояниях. Высокочастотная анжекционная и сочетанная ИВЯ по сравненизо с традиционными методами обеспечивают более благоприятные условия функционирования миокарда у реанимационных больных с острой дыхательной недостаточностью различного генеза.

5. Параметры амплитудно-частотной характерстшсд спектра ЭКГ сигнала корригированных ортогональных отведений по Франку закономерно изменяются в процессе моделирования в эксперименте • при "быстром" умирании и в раннем восстановительном периоде. По-

зышенне высокочастотных составляющих и нарастанио значений мсщ-ностной характеристики спектра отражает активацию компенсаторных реакций, сниаениэ данных параметров - свидетельствует об их истощении.

6. Спектральный анализ ЭКГ является новым нетрадиционным методом ранней диагностики нарушений функционального состояния миокарда и моает использоваться для оценки прогноза заболевания.

N

При 5ф2тических состояниях в выделенных гругпах больных амплитудно-частотные характеристики спектра ЭКГ сигнала имеют характерные отличия от аналогичных показателей у здоровых лиц е изменяются в динамике заболевания. 7 бадыне с острой дыхательной нз-достаточносты) изменения в отведении 1 анализируемых показателей коррелируют со степенью выраженности патологических изменений в лкгких и уровнем гипснсе?зш, отражаю? условия функционирования правых отделов сердца.

7. Установленная зависимость мвзду показателя!® насосной футецин сердца и параметрами аышитудно-частотной характеристики спектра ЭКГ, их вменение после пробы с »штрогвдерииом, введения изоптина или корглнкока, подтверждают возможность использования спектрального анализа ЭКГ для оценки функционального состояния миокарда.

8. Ранние нарушения диастолических свойств миокарда имеют место при критических состояниях, о которых свидетельствует изменения систоло-диастолнческого коэффициента для показателя мощности .спектра и коэффициента формы спектра, снижение коэффициента фиюктуации паттернов гармонических составляющих.

9. Спектральный анализ ыеханокардиограмм, тетраполярной грудной реограммы и реограммы легочной артерии обеспечивает по-

лучение дополнительной информации для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у (Зольных в критических состояниях. Объективными критериями, необходимыми для ее оценки являются: коэффициент добротности, величина общей мощности спектра и резонирующей частоты в систолическом и диастолпческом интервалах кардиоцикла.

10. Характерные фазные изменения временных интервалов яаряиодаяла при моделировании "быстрого" и "медленного" умирания в эксперименте подтвердили возможность их использования в клинической практике для сценки гемсдякамических нарушений. Использованные приемы и усовершенствования ноиквазивннх методов оценки системной гемодинамики у больных реанимационных отделений, эксплуатация разработанной программы автоматизированного обследования позволяют, надежно и оперативно проводить комплексный анализ параметров системной и легочной гемодинамики, функционального состояния миокарда правых и левых отделов сердца, сократить время для подбора наиболее рациональных методов лечения и контролировать его эффективность.

II» Лечебные мероприятия у больных е критических состояниях требуют анализа гемодшамического профиля с использованием функциональных проб, что позволяет решать вопросы лечебной тактики - выбора оптимальных методов и рекимов ИВЛ, объема инфузнойной терапии, назначения кардиотропных и/или вайоактивных препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

I. Уменьшение погрешности метода импедансной кардиография в интенсивной терапии и реанимации :// Анестезиология и реа-

43е

гояогвд/. I983.-С.59-62. (ао&ве0 Е.А.Носова, Ё.Н.Каыенев&я, Н.8»Эд®д«ва„).

Прогноеарованм® бгнк&йшх исходов у большх рё&тый-фондах оад€>ленвй„//Анвег93аоя. а рэашма^оя./ 19Ь4.-36,-Св 47-50.(еоазт. Й.ЩДовнекао, Л0А.Дврноиова).

3. Иамэнэда© ге&зодцк&микн пра длительной иекузе^ээниой явигигяща легких е полояигеаызш давлением в конце шдоха у бод&мвх в гврманачьнок совтонтш./Дкеетзйиод. с рзаккиагод,/ 1234<,-Е>2.-С.49-5Хо

4. Прояонгнроа&ншй акгноргосгаз £ -90°) жнвотшж к&н ыо-дэяь аршгичзсках иаруаенай гошос5,аза,//Коемичэская биол. а ¡а®дзщма/1984,-$5.-С,34-38.(8оав®, В,В.Богоыоло!з8 В.Я.Табак., ВоВ.Лекеаай в др.)»

5» Нагрузка объёмом в диагностике сердечной иадос?а?оч-нозге у бояьвик раашмацаоимах отделений.// В кн.: Маяерааяы к еовмееукоыу совещанию проблемной комиссии "Анэстезиодогця и рвагшмагологйя" Наиаеяеретва здравоохранения РСФСР и седьмого пленума пр&ваэкия Всероеийокого общества акеетзэаологов н реа-шм&хояогов. Барнаул. 1984.-СД66-169.

6, ИспольеоЕакЕ® выеокочасгогной в8Н?идкции лёгких и её сование оо стандартными методами ИВЛ у бодышж е острой ды-хзгальной нэдосз:а?очмос?ью.// Там йв.-С.171~173. (ооаэг1. В.Л. Навезя», Ш»ЭД?акаиов).

7. Прогносэичеекое значение цвывнвний »лвктрокинстмчес-ких евойс?Е еригроцзгоа у больных с мнокэетзэнной травмой и нровопо?орвй.//Ан®еУ©знод. и роаинма*о*./1984-М,-С.47-50. (аоа®?, ТЛ.Березина, Г.И.Ковинсц).

6. Центральная гемодинамика и гааы крови при традицион-

пой и внсокочаэгогпоЯ яекуевтазккой взгггадяцкя дегкнх, а главе йх еоч8гакнн.//Ан9е5э§аол. я р5акзаа?олв.Д985.-?6»-0.Г?-20 „ (coass. 1Я.Э-.А?ажакоз).

9, Неннвлвявная оцздаа ударного объема озрдца по фазовой етрукгурв еяе*сяа левого яюлудо«гза.//Апесг®зизл. и реата-ыа?ол,/19£5.-М.-СД4-46,= (ооавз. В.А.Воетрпкоз';.

10 о Оцанка 4уннциспального зоеэоншя няонарда у бадьшгз в иракмой я кровопо«@р8й.//Гэгйсн докдгдоа Кзядупародйого симпозиума "Итога я пгрспвкгяви согзрвмеяпоЗ рв&шиатosoraa." Ио-еква. 1966„~С.36а

11. Нваивасивиая оцэнва ударного обгэиз еэрдца по фвеозой егрукгурз еаегот лвзого к«яудочза.//Таи se -С, 16-3, (еоазэ. Б0Д.Воегрз5оз4 В.Н.Сзузиоз),

12. Оцэпа® возыоаков?» опрэдзязкяя еврдзшого Eudposa мэ-годоа впутрнподоегпой рзографяпо//Г®эяеа дояяадоз Взееовзиой конфэренцян "СоЕрекепгшв гзэдонцяа рэзвк^кя гдедацкнезого приборостроения" » Моеава. ISS6.-C.68-69» (eoss?. AcH.HsiissBc РЛ. йашгясккй).

13 „ К aormoey о коылыггэрном анаяэаэ ма* яио в а рдз о гр зкн. // Пагод, фятоя* п вкепарии, гврапш?/ 195?„~;ДЗ„-С.66-70- (ео~ ass. АоН.Нечаеа, Г.Н.Кагаямскнй).

14. Опрэдэлэдив футщоп&яьнагп зоегоякгш Еяокарда из этапах иэдацякекой эвакуацаи пра тялэлшг гравмах» сопровоа-дащигся насоиЕКОй кровологарвй.// В сб.:"Актуальные-вопроеи военной spasuasoflorau." Москва. 19В8.-С.75-вЕ.

15. Отпет езрдочно-еосудисгой еяеяека л^ язмзтпаа поло-жфкяя тала у больных, перанесших терминальное еоетоянкэ„// Крозообращзгав/ I9&8.-)f6.-C.47-48. (соавг. Н.В.Эдэлэва).

16. Часгслиый гкшг ВДГ у бо&ьных с острой дцеа^альной Н0досга5очкос«ыа.//Гвр. архив/ 1988.-JfS.-C. 99-102.

17» Сп<4кгральккй аиалаа Э1СГ при ряде наотложньк соегоягшй. //FVsonacb д®п,я."Кдрдаояогня" во ВИНЯМ. Д-15435 сг 19.05.88,

18. Измаквкил гоаодинаиикк а дункцаоиальиого аосхокшя ш-окарда при яравив и кровопо?зр8.//Дн»суезио£. и рвшшиагоя»/ I988.-1S.-C.IX-I3.

19, Спвгтр&лышй ел алы а ЭКГ s оцзнке »яеэсяя состояния больных, пареиесашз: гершмальиов состояние.// Тезисы дока. Всесоюзной коифврвхщк: "Актуальные аспекты прогассаро»«ния s гравыагалогни и зшрургиавДегаиград. 1968»-С.£0-21.

20в Геиоданашка и фуяз.щопьяънс® сосгозше ша о карда у больных с ыэо£нро8адаой чарашю-возговой гр&эыой»//Тезиса докладов ыэкдутародкого еикпое«умв:пЦИС и лоегреашиациониая па-¥ологйя opramssms"»Москва. 1968.-С,144-145.

21. Ксипьюгеркнй «ш&даа мехаяокардаограны у больных с острой днхбтзльной недиегб?очнос5'Ью.//Айзсгсзаол» и рваяиы&эол /I9&8.-fc5.~C.II-I3 (soasr. С.Д.Гусев),

22» Спегтральный ашлиэ ЭКГ пр» бксуроц умирании» в период адикячаехой смеряй и в ража« поевремшацаоииои периоде. //П.меж. фцзисл, а ваеп. терапия/ 1969.-Ш.-G,42-44. (сойвз,1» В.А.Вос^рикаа» Р.С.Овчлров, С.О.Млшн),

23, Влмяна» субдингвального приема нитроглицерина т час-s-в^ный спектр Эй' у больных, ПврвМвСШИЕ вврМИНааЬНСЭ СОСТОЯНйб //Кровообращение. 1989„-Ю.-С„60-61.

24. О кекогорих сопосгаадвнаяа: спектрального анализа ЭКГ

а параметров центральной гемодинамики.// ^копись двп. ред. к, К&рдиодогая Д-16191 о? 04.08.69. (coast, E.A.Hocosa, С.Л.Гус®!

25. Оценка функция маоаарда прн проведашй аяга- в оргосва-гачвсной пробы у богьгазя роаякаацаояньзс отдалений«// Ан^еУвэи-ose и реаниыа?оя./ Х989.-Ш.-С.69-71. (cosbs. Н.ВсЭдеззаа).

26. Флюягу&цая зиергяк слвзяраяьниж сосг&гдяэщщс ЭКГ гнала лрз уыиракна. кзиинчвсаой смарги и э райкэи socsífaHogs-?ssj»hoh пеиаод9.//Бздл. -эясперзм. биоя. а ыйд./1969,-,'Щ ,-С. 531-533. (соавг. В.А.Воеуряков).

27. Нарушена® спектральных еосгазляащад ЭКГ сигнала при ыодадшроззиаи острой гфозопотзрё./Дезаеы доавадоз» 1У Всесоюзного сгвэда пагофазиойогоз. Кишензэ. 1989. С.714.

28. Вяиянав пояо2Ш58дьяого даэяения в конце вндояа прн ^радациойкой й аяной Щ ЯВЗ на лоназауэли гзыодилаивыг

а гааовый сосгаэ зрога.//Гезисы докладов Ш Всесоюзного съзз-дп адествэаологоэ и реанимагояогов. Одесса. 1989<,-С„б18-619. (coas?. И!.Э.Атйх?ноя).

29. Опарат-изная оценка состояния еэрд«чко-сосудас?ой сие-у больных рвашыацаопмого пробная с исподьзоз&ккем про-

rpsi.asj автоматизированного обследования,// Тезнск дояяадоз Всесоюзной конференции:"Медицинская гомвос5"а?иаа в анасуваи-ологии н реаниматологии"» Запсрсжь©.~1969.-0.56^ (соавт.С. Д.Гусев, А'.Д.Кирсанов, А.Н.Нечаев).

30. Спектральный анализ ЭКГ у больных в терминальной состоянии. //Анэстезиол. и реаниматология/1990.-№й.-С.44-4б. (соавт.С,Д.ГусевЮ.П.Гнучев, А.П.Мартынов}.

31. Систоло-диастолпческий коэффициент в оценке деятельности сердца при спектральном анализа физиологических сигналов.// В сб.: "Экспериментальная и клиническая патофизиология экстремальных и терминальных состояний". Новокузнецк.

1990.СЛ32-134.

32. Флюктуация мощности амплитудно-частотной характеристики спектра 8КГ сигнала при терминальных состояниях.// Там гш . С. 117-119.

33. СпевграяьшЭ ааанз йаЕанйшрдаогргйгз у боъыяж рза~ кзыв^иокном прсфгала.//^Еогвзсь по. рад ¡>2« "Тер. йргЕ9яШ0 "Со-юзнедакформ®. Д. ~ 19553 ог 06.04,90 s?> (со£52„ С.Д=Гусс8).

34, Коезй кзгод оцанш повр§цде}ша сардар ыошпогшрзш р&эрадоа дсмадоа 111 Веееошшй коррекции "Продает еощеша fttm&vscsiss' '¿редела дяя да©-гыоезшаг а дочэниа 8а€ояввава§ еэрдазяо-еооздаеэой сиггсш," Жьаов. 1990 .-С. 57-58. (еоазз, BJLBssip*iiöss li„0»Borj>-sassg).

35, Сй®а?ральшй авшшз ЗЕТ е оцэшз фугещаоиагиюго ос-сэоякнк шоаарда у бояьшк г. gpasatssesss coesosssex«// f еа се. С. 23-34» .

S6, К вопросу с-З кепоааовашй нодалнр^гщгй тсоко*гзс¥ог-ной аенусе^вадаой взеткащин йсг-eus у ёо^ьгЕз: е сзрде-шюЕ es- ' доега?очиое?ьш*// Ssa G« 6£~б8, A.G.Sspeap,

37. Сисгеиная и легочная гемодинаыика при прерывистой высокочастотной вентиляций лёгких, у болью® с ост-рой дакательно) недостаточностью.//Натернаян III Республиканской конференции аиестеаиол. и реаниматол. Грузии. Тбилиси. 19®).- С. 289-280 (соавт. В.А.Воетриков, й.й=Шклъба8е).

38. Спектральный анализ физиологических сигналов в сценке деятельности сердца у больных, перенесших терминальное состоя кие.//Там же. - С. 322-324.

39. Влкйвда аэоптнна а воргдикона на аипяктудно-адстог.'^кй спэи?р ЭКГ у больных реанишщаонного продлет./Л{рОЕОобреденна4-19£0« »Ю,-0,20-23.

40« Spsctral analysis ®f th.® SOS in patienta <3urtag tsrmi&al atate and la tfc.9 s^^irasuBQi-fcatiea perIed.//B93tis<iit¡v<>ieü(

Зек. 1331 Тар, ICQ ока, Теп. НЩЗВТ