Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Диагностика, лечение и профилактика острой правожелудочковой недостаточности у хирургических больных до и после оперативных вмешательств

^ На правах рукописи

> #

БЕЛЯКОВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОЙ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание научной степени доктора медицинских наук

Одесса - 1997

Работа выполнена в МОНИКИ им. М.В.Владимирского и Одесском Государственном медицинском Университете

Научный консультант, профессор

доктор медицинских наук Селиваненко В.Т.

Научный консультант, профессор

доктор медицинских наук Чуев П.Н.

Официальные оппоненты

Лауреат Государственной премии, Заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук Сандриков В.А.

Доктор медицинских наук, профессор Смирнова В.И.

Доктор медицинских наук Мачурин A.B.

Ведущее учреждение: Государственный Научный Центр лазерной медицины

Защита состоится _ _ 1997 г. на заседании

Дисссертационного совета Д 001.19.01 в Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН (113811,Москва,Б.Серпуховская ул.,27)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Автореферат разослан "_"_1997

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Шульгина Н.М.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Условия хирургического или анестезиологического стресса способствуют переходу больного в критическое состояние. При этом режим функционирования систем крайне неустойчив, хотя и полностью восстановим.

Важнейшими составляющими этапа адаптации являются: состояние миокарда, условия легочного и регионарного кровотока, степень возбуждения симпато-адреналовой системы и активация процессов перекисного окисления липидов клеточных мембран. Поэтому только комплексный подход может дать правильное представление о глубине хирургического стресса и влиянии его на дисфункцию сердечно-сосудистой системы.

Актуальность проблемы заключается в сохраняющейся высокой послеоперационной летальности, что свидетельствует о недостатке знаний характера адаптации миокарда после операции. Степень хирургической и анестезиологической агрессии во время операций определяет динамику послеоперационных показателей функции миокарда, которая зависит от характера его адаптации в новых стрессовых уело-

виях( Меерсоц 9.3; ■

Такой подход к раскрытию характера нарушений гомео-стаза позволяет выявить новые закономерности нарушений метаболизма тканей и функциональной недостаточности сердца. Функциональная перестройка сердечной мышцы после операции зависит от характера и степени изменений детерминант

сердечного выброса. При этом миокард отвечает на указанное воздействие изотонической, изометрической или смешанной формой гиперфункции. А уровень компенсации зависит от его исходных упруго-эластических свойств, что приводит к изменению систоло-диастолических показателей сердечного цикла.

Вместе с этим, повреждения миокарда могут носить опосредованный характер. Это связано со степенью функциональных нарушений каждого органа, что всегда проявляется в нарушении органного кровообращения! СелИВЙненКО Б Т.,№32.

Изучение механизма стрессового повреждения сердца подтверждает участие катехоламинов в активации процесса перекисного окисления липидов мембран кардиомиоцитов, липаз и фосфолипаз, что нарушает функционирование Ыа, К-насоса сарколеммы. Сопутствующее этому нарушение Са-на-соса имеет прямое влияние на снижение электрической стабильности миокарда, ведет к снижению порога фибрилляции и увеличению гетеротопной автоматии сердечной мышцы, вызывая "стрессовую ригидность". Эти гиперкальциевые контрактурные повреждения могут иметь обратное развитие или подвергаться некробиозу. Важным принципом при оценке стрессовой ситуации является то, что главным в повреждении мембран кардиомиоцитов является в-адренергический эффект катехоламинов, который может быть не связан с ишемией, что вызывает дополнительную необходимость осуществления мониторинга за уровнем катехоламинов (КА) и активацией перекисного окисления липидов (ПОЛ) после операции. Эти поражения развиваются особенно интенсивно в гипертрофированном миокарде.

Нарушения удаления Са++ и снабжения миофибрилл мо-

лекулами АТФ проявляются недостаточно полным их расслаблением. Повышение диастолического давления в желудочках сердца, сопровождается повышением диастолической упругости или снижением растяжимости миокарда. Поэтому изменения наполнения сердца предшествуют нарушению процесса сокращения и могут иметь прогностическое значение. В клинике нередко нормальные систолические показатели сочетаются с различными признаками изменения сократительной функции сердца, поэтому динамический анализ фазы диастолы желудочков сигнализирует о начальном характере нарушений в миокарде. Структура наполнения определяется свойствами миокарда — способностью расслабляться и растягиваться и механическими факторами — величиной градиента давления между предсердиями и желудочками, а также силой сокращения предсердий. После операций чаще отмечается изменения структуры наполнения правого желудочка в диастолу, однако динамический характер этого процесса не исследован.

Ухудшение насосной функции сердечной мышцы в результате нарушения систолической фазы наблюдается исследователями в течение многих десятилетий и изучены достаточно детально, особенно для левых его отделов. Вместе с тем, нарушение функции правых отделов сердца исследовались менее интенсивно. В последнее десятилетие было доказано, что у тяжелых больных правый желудочек активно участвует в формировании синдрома малого сердечного выброса, поэтому острая правожелудочковоая недостаточность встречается в 3 раза чаще, чем недостаточность левых отделов. Тем не менее, динамического наблюдения у больных за изменениями диастолической функцией правого желудочка после хирургических вмешательств на органах грудной и брюшной полос-

тей не проводилось. Нарушение структуры наполнения является обязательным признаком патологии сердца после операции задолго до возникновения сердечной недостаточности. В основе этого лежит способность сердечной мышцы компенсировать снижение сократимости за счет адаптивных изменений расслабления и растяжения миокарда. Огромное влияние на характер послеоперационной перестройки сердечной функции оказывает сопутствующая исходная гипертрофия миокарда (ГМ) на фоне артериальной гипертензии (АГ), которые часто сочетаются со скрытой формой ИБС. Актуальность проблемы обусловлена тем, что не менее 20% больных с сопутс-- твующей АГ и ГМ нуждаются в хирургическом лечении. В практическом отношении наиболее существенным является решение вопроса о возможностях оперативного лечения в критических состояниях, обусловленных основной хирургической

патологией( Гмогорскии &./)., ШЬ),

Поэтому своевременная диагностика ранних стадий нарушения насосной функции сердца является актуальной, а изучение механизмов послеоперационной перестройки сердечной функции решает проблему рационального лечения ослабленного миокарда в ближайшем послеоперационном периоде.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ была разработка метода ранней диагностики острой миокардиальной недостаточности (ОМН) у хирургических больных и контроля за проведением эф- • фективной кардиальной терапией в ближайшем послеоперационном периоде, а также метода оценки степени стрессовой агрессии у больных после вмешательств на органах грудной и брюшной полостей.

В соответствии с поставленной целью решались следу-

ющие ЗАДАЧИ:

1. Изучйть состояние насосной функции правого желу-_________

дочка до операции у больных ИСЛА, ДМЖП, раком легких, заболеваниями почек и желудка.

2. Определить характер дооперационных изменений диас-толической функции правого желудочка (ПЖ) у больных с исходно гипертрофированным миокардом и сопутствующей АГ.

3. Провести динамические исследования функциональных показателей ПЖ у больных изолированным стенозом легочной артерии (ИСЛА), дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП), раком легких, заболеваниями почек и желудка в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Определить характер нарушений показателей диасто-лической функции у больных с исходными ГМ и АГ в ближайшем послеоперационном периоде.

5. Изучить динамику изменений концентрации стрессовых гормонов в миокарде,в крови и моче у больных после операций на органах грудной и брюшной полостей.

6. Изучить динамику изменений показателей ПОЛ и концентрации внутриклеточных ферментов в ближайшем послеоперационном периоде у больных после хирургических вмешательств на органах грудной и брюшной полостей.

7. Провести многокомпонентный статистический анализ

полученных результатов.

-6-

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное динамическое исследование состояния функции сердца, концентрации адреналина (А) и норадреналина в миокарде, крови и моче, а также конечных продуктов ПОЛ и внутриклеточных ферментов у больных в ближайшем послеоперационнм периоде, что позволяет выявить закономерности появления признаков ОМН в зависимости от глубины хирургического стресса.

Впервые установлена роль диастолической дисфункции ПЖ в формировании скрытой формы ОМН после операций на органах грудной и брюшной полостей. Определены маркеры нарушения процесса активного расслабления, которые необходимо использовать при динамическом наблюдении.

Определена прогностическая ценность динамического контроля за диастолической дисфункцией ПЖ, что позволяет своевременно выбрать кардиальную терапию и контролировать ее эффективность.

Выявлена закономерность нарушений диастолических показателей ПЖ (при ОМН) и динамических изменений концентрации А и НА в миокарде, крови и моче, что раскрывает связь между функциональными и биохимическими показателями в условиях хирургического стресса.

Проведен сравнительный анализ процессов сокращения и расслабления ПЖ в динамике, что определяет формирование ранних стадий смешанной гиперфункции миокарда и требует дополнительной кардиальной терапии.

Впервые динамические исследования стрессовой реакции позволили определить характер адаптации исходно гипертро-фированнного миокарда на фоне АГ и влияние кардиальной

терапии у больных этой группы на показатели диастоличес-кой дисфункции после операции.

Впервые у больных с исходной гипертрофией миокарда" выявлена закономерность метаболических нарушений (по уровню ПОЛ и увеличению концентрации внутриклеточных ферментов в крови) в зависимости от динамики стрессовых гормонов в ближайшем послеоперационном периоде.

Определена роль маркеров ПОЛ и внутриклеточных ферментов в оценке глубины послеоперационного стресса и реакции адаптации гипертрофированного миокарда на фоне АГ у больных после операций на органах грудной и брюшной полостей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Детальное изучение процессов расслабления и сокращения правого желудочка определило большую прогностическую ценность степени его диастолической дисфункции. Результаты исследований указывают на прямую связь степени стрессового воздействия и характера изменений внутриржелудоч-ковой кривой давления во время и после операций. Проведен анализ фазы расслабления правого желудочка сердца как начальных изменений ОМН.

Вместе с этим, представлена развернутая динамическая картина реакции миокардиальной адаптации у хирургических . больных с сопутствующей АГ и исходной ГМ, что влияет на характер компесаторной гиперфункции и изменяет работу миокарда.

Доказано, что динамика показателей ЖМ (жесткость миокарда), ИР (индекс расслабления) и dp/dt min (максимальная

скорость расслабления) являются наиболее точными маркерами диастолической дисфункции правого желудочка, которую нужно рассматривать как начальные проявления скрытой формы ОМН после операции.

Кроме того, проведение комплексных динамических исследований концентрации стрессовых гормонов в биологических средах, а также показателей активности ПОЛ дают возможность прогнозировать влияние хирургического стресса на функцию внутренних органов и оптимизировать проводимое лечение.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования центральной и внутрисердечной гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде проведены у 272 пациентов (таблица 1). Возраст больных колебался от 6 до 66 лет.

таблица 1

Распределение больных по патологии и возрасту

возраст пол

кол-во (годы) -----------

М Ж

1.Врожденные пороки сердца 108 4-16 67 41

2.Рак легкого (центральная 73 34-62 50 23

форма)

З.Заболевания почек (гидро- 43 29-64 28 15

нефроз, рак почки)

4.Язвенная болезнь желудка 48 37-66 31 17

ВСЕГО 272 176 96

Степень риска анестезии (II-III) определялась по классификации ASA, основанной на градации физического состояния больного (Schneider D,1983). Оперативные вмешательства производились у больных врожденными пороками сердца, центральной формой рака легкого, гидронефрозом почек и язвенной болезнью желудка.

В настоящее время наиболее точным методом для исследования функции сердечной мышцы ¡сак насоса остается внутрисердечная катетеризация с использованием катетера Swan-Ganz. После длительного поиска маркеров диаетолическои дисфункции правого желудочка было установлено, что показатели ЖМ, ИР, dp/dt min, Конечно-диастолического обьема (КДО) и конечно-диастолического давления (КДД) объективно отражают нарушения процесса расслабления. Поэтому анализ этих показателей в динамике может быть использован для диагностики ранних стадий острой правожелудочковой недостаточности.

Для регистрации кривых правожелудочкового давления использовали монитор "МХ-02" (РОССИЯ), а величину сердечного выброса измеряли методом термодилюции и тетраполярной реографии.

Изучение гемодинамических параметров и биохимические исследования производились синхронно до операции, в 1, 2, 3, 5 и 10 сутки после оперативного вмешательства.

Катехоламины в миокарде определяли с помощью триоксииндолового метода, используя спектрофлюориметр "Лимилан" производства ЦКБ АМН РОССИИ.

Катехоламины в смешанной венозной крови определялись по методу Э.Ш.Матлиной (1965), а в моче — по методу В.О.Осин-ской в модификации А.М.Бару.

Для определения уровня малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах венозной крови пользовались методом В.З.Ланкина (1975) с тиобарбитуровой кислотой, а перекисную резистентность эритроцитов (ПРЭ) — определяли по методу F.C.Jager (1968).

Необходимо отметить, что в послеоперационном периоде у больных ни в одном случае не было отмечено неврологических или дыхательных осложнений.

Изучение структуры сокращения и расслабления миокарда у больных после операций на сердце

До операции у больных ИСЛА (II-III ASA) интенсивное развитие гипертрофии стенки правого желудочка сопровождалось признаками изометрической гиперфункции сердечной мышцы с высокими значениями правожелудочкового давления и частоты сердечных сокращений. Анализ гемодинамической перестройки и адаптации миокарда у этих больных после хирургической коррекции является сложным. Несмотря на устранение анатомических препятствий при ИСЛА, резко выраженная гипертрофия миокарда сохранялась, что обуславливало сложность адаптации к нормальным условиям функционирования.

При зтом процессы, происходящие в диастолу, в значительной мере определяли состояние насосной функции сердца.

Увеличение мощности ПЖ в первые сутки было связано с тахикардией, а возрастание индекса сократимости миокарда (ИСМ) отражало активность симпатоадреналовой системы при компенсированной патологии кровообращения.

Результаты исследования диастолической функции ПЖ у больных после коррекции ИСЛА свидетельствовали о еле-

Показать ч и внутрисор дачной г м d д и 11 ¿я м и к и у больных после ке^рек ни и ИСЛА (М+-т )

Показатели Время после операции

1-е часы 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки

Частота сердечных cot-ращений Б мин/т/ 106,1+5,5* 103,5+7,0 101,0+7,2* 93,1+6,2

Конечный диастопический аьъем правого жепудочка(мл) 69,5+4,а* 63,2+6,7 80,1+5,3* ^9,4+4,9

Конечное диастопическое давление б правом желудочке(мм.рт.ст) 10,3+0,7 * 9,1+1,1 9,0+0,3 3,0+0,6*

Фа-;а изометрического расслабления (с ) 0,034+0.002 0,036+0,003* 0,037+0,002* 0,040+0,002

Период наполнения(с) 0,215+0,24 0,193+0,017* 0,223+0,021 О1,275+ 0,024

О&шая дпитеиьность диастолы(с) 0,249+0,030 0,229+0,023* 0,260+0,020 О1,315+0,027

Диастолический показатель(У.) 47,5+3,2 39,3+2,2 43,3+3,7 4В,0+3,5

Показатель максимального расспа&лемия ('/.) 14,0+2,0 17,1+2,4* 14,6+2,4 14,0+2,1

dp/dt min (мм.рт.ст) 361,0+49,9* 269,4+22,1 423,1+14,4 281,2+12,9

Индекс расслабления(ед.) 6,5+0,6 6,8+0,4 10,3+1,1 8 j 7+0,7

¡(¡ест» ость миокарда(ед.) 0,147+0,028 0,144+0,026* 0,136+0,030* О,1106+0,017

# Достоверное отличие пога-Атепвй от нормальным значений (р<0,05).

дующем. При этом на фоне укорочения общей длительности диастолы (за счет периода наполнения) возрастала максимальная скорость падения правожелудочкового давления ( табл.2), что находилось в диссоциации с интенсивностью сократительной функции и выражалось в уменьшении индекса расслабления, конечно-диастолическое давление ПЖ в течение первых 3-х суток оставалось повышенным, а ЖМ превышала норму в 2 раза. Это указывало на нарушение изометрического расслабления и диастолического наполнения из-за интенсивной хронической перегрузки сопротивлением и появления участков некроза миокарда, не связанных с поражением коронарных артерий и гипертрофической кардиомиопа-тией. Ухудшение пассивного растяжения миокарда выражалось в увеличении ЖМ. Послеоперационная терапия заключалась в использовании антагонистов Са++, антиоксидантов и сердечных гликозидов. При сохранении функционального стеноза легочной артерии относительно кратковременно вводили в-блокатор. При этом основной задачей было снижение сопротивление выбросу крови на уровне выходного отдела ПЖ.

До операции у больных ДМЖП (II-III ASA) при хронической перегрузке обьемом правых отделов сердца компенсаторная гиперфункция миокарда ПЖ осуществлялась благодаря функционированию механизма Франка-Старлинга. При этом отмечалось возрастание амплитуды и частоты сердечных сокращений и повышения давления в правом желудочке. В большинстве случаев происходило изменение растяжимости стенки желудочка. .Имевшаяся изотоническая компенсаторная гиперфункция миокарда обусловливала увеличение сократительной способности миокарда.

У больных ДМЖП после устранения дефекта перегородка

Пока 2 атели вн v тр и сер деч ной и центрапьной гемодинамики в поспеоперационном периоде у больных деФе^ том межжел\дочго&он перегородки (п=22) (М+-м)

По», äsa гели Время после операции I 1

1-е часы 1-е сутки 2-е с утки 3- и сутки

Частота сердечных, сокращений 11В.1+-4.1* 111.5+-4.4 * 114 ■6+-3. 8* 107 -4+-3.5*

в минуту

Сердечный выброс (п/мин) 4.4+--0.6 4.3+-0.5 4 -8+-0. 5 5 .4+~0.3

Сердечный индекс ( л/мин/кв.м ) 4.9+-0.7 4.8+-0.7 5 .4+-0. 6 6 . О-к-0 .4

Объем цирк/пирующей i рави (мл/кг) 97.5'~3.6* 79.1+-3.4 78 .7+-4. 2 7 Ь .4+-2.9*

Систолическое давление в' 23.41-1.4 22.6+-1.4 25 ■4+-2. 2 23 ■6+-2.9

правом желудочке<мм.рт.ст) 1

Среднее систолическое давление 19.3+-1.1 18.9+-0.9 20 ■7+-2. 1 20 .4+-2.9

правом желудочке(мм.рт.ст) !

Конечное диасталическое давление 8.6+-0.3* 7 . 8-1—0 . 4 6 .S+-0. Ь * 6 .4+-0.9

правом желудочке(мм.рт.ст) i

Р'авота правого жел/дочка ( к Гм) 0.010+-0.00 2 0.010+-0.002 0.012+-0. 003 0.014+-0.003

Мощность правого жепудочк а ( к Г м/мин ) 1.17+-0.19 1.12+-0.16 1 .35+-С .19 1 .49+-0.21

dp/dt max (мм.рт.ст) 25В.Э+-19.6 219.4+-27.9 283 .1+-2С .6 268 ■2+-31.7

dp/dt min (мм.рт.ст) ::о8.4+—27.4 195.0+-28.6 256 ■3+-23 .4 245 .S+-29.2

Индекс сократимости миокарда (ед} 17.2+-1.4 15.1+-0.7 * 18 ■ 4+-1. 3 19 .1+-2.2

Индекс расслабления (ед) 7.7+-0.8 7.8+-0.9 9 . 0-1—1 . 1 9 .4+-1 .4

Фракция изгнания правого жел удачу- а ( ед ) 0. ¿¿+-0.02 * 0.68+-0.01 * 0.7 1 к —0 . С 2 * 0 . 75+;—0 . 02

Жесткость миокарда (ед) 0.143+-0.017* 0.137+-0.014* 0 . 090 +—0. 011 0.095+-0.008

floi а-атепь максимального расслабления ("/.) 20.6+-1.7 * 17.6+-0.9 * 16. 9+-Ö.9 * 17. 3+-1.0 *

Диастолический показатель (У.) 37.1+-2.5 45.8+-1.В 44 .3+-2. 1 44 ■9+-2.93

t Достоверное отличие not- а:-<чтопЕ'м от нормдпьнык значений (р .¡>,05) .

I I

резко меняются условия гемодинамики как в малом, так и в большом кругах кровообращения. Остающаяся гипертрофия миокарда ПЖ и сниженный кровоток в легких оказывают прямое влияние на характер и длительность адаптации сердечной мышцы в условиях операционного стресса.

После коррекции ДМЖП показатели работы и мощности имели тенденцию к нормализации лишь на 3-й сутки. Это свидетельствовало о недостаточности миокарда , которая обнаруживалась у большинства больных и была наиболее выражена в первые сутки после операции, что соответствовало динамике ИСМ (табл.3).

Нарушение диастолического процесса в ПЖ у этих больных после операции заключалось в снижении ИР в первые сутки, что было связано с замедлением скорости падения правожелудочкового давления. При сравнении показателей, характеризующих функцию сердца в изометрическую фазу, обращало внимание более явное ухудшение процесса зометри-ческого расслабления, что позволяет указывать на первосте-

таблица 4

Концентрация катехоламинов в миокарде у больных ДМЖП (п=34) (М±ш)

Гормон Локализация Величина

Ушко правого предсердия 75,4±10,7 нг/г

Адреналин

Правый желудочек 65,8±4,3 нг/г

Ушко правого предсердия 423,2±143,9 нг/г Норадреналин

Правый желудочек 359,4±56,0 нг/г

пенное значение этого показателя в диагностике нарушений функции сердца. Это подтверждалось значительным увеличением, по сравнению с нормой, ЖМ, что указывало- на резкое — ______________

ограничение растяжения камеры ПЖ и недостаточность миокарда при постепенной адаптации сердца к венозным нагрузкам. При этом снижение венозного возврата не приводило к нормализации ЖМ, что, возможно, связано с глубокими нарушениями процесса растяжения миокарда от прямого действия стрессовых гормонов (табл.4). Поэтому тахикардия не была связана с гиповолемией. Схема лечения этих больных заключалась поддержании в 1-е сутки отрицательного баланса жидкости и введении сердечных гликозидов.

Изучение структуры сокращения и расслабления миокарда у больных после пульмонэктомии

Состояние больных центральной формой рака легкого (И АБА) характеризрвалось выраженной одышкой и увеличением ЧСС, что было следствием значительного снижения ЖЕЛ (до 75%) и СИ (до 2,6 л/мин/м2). При этом болевой синдром и гипоксемия были выражены у 52% больных, у 28% пациентов регистрировались артериальная гипертензия и гипертрофия миокарда.

У больных после пульмонэктомии с исходной АГ и ГМ при нормальном сердечном выбросе (СВ) отмечалось умеренное ухудшение сократимости миокарда, что проявлялось в существенном снижении ИСМ в течение первых 5-ти суток до 10,2+-0,3 ед. Это сопровождалось низкими значениями работы ПЖ (до 0,015+-0,004 кГм), возрастанием мощности (до 1,63+-0,2 кГм/мин) за счет сниженного ударного обьема (УО) и выраженной

таблица 5

Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных после пульмонэктомии (n-23) (М+-т)

показатели До операции сутки после операции

1 2 3 5

ЧСС в мин В4,3+-11,4 105,3+- 103,3+- 95,1+- 90,5+-

8,3* 5., а 5,6* 9,1

КДО пж (мл) 105+-8 аси+-7 96+-5 95+—9 91+-8

КДД пж (мм рт.ст.) 4,7+-0,4 7,3+-0,2* 7,1+-0,3 6,0+-0,2 5,4+-0,3

Фаза изометричес- 0,032+- 0,021+- 0,022+- 0,022+- 0,029+-

кого расслабления (с) 0,002 0,003* 0,002* 0,005 0,003

Общая длительность 0,32+- 0,29+- 0,29+- 0,30+- 0,30+-

диастолы (с) 0,03 0,02 0,03 0,04 0,03

Диастолический по- 42,2+- 42,0+- 42,3+- 42,7+- 43,4+-

казатель С/.) 1,4 2,1 > 1 »9 2 3

dp/dt min (мм рт.ст.) 214,8+- 201,3+- 202,1+- 202,6+- 209,3+-

12,3 13,4 11,2 12,5 14,1

Индекс расслабления (ед) 7,7+- 6,2+- 6,В+- 7,2+- 7,6+-

0,3 0,3* 0,4 0,3 0,4

Жесткость миокарда (ед) 0,050+- 0,072+- 0,074+- 0,063+- 0,056+-

0,002 0,003* 0,003* 0,002 0,003

Фракция выброса 0,50+- 0,51+- 0,50+- 0,51+- 0,50+-

' 0,03 ' 0,04 0,03 0,03 0,02

тахикардии и свидетельствовало о трудной адаптации сердца к изменившимся послеоперационным гемодинамическим условиям.

Для достижения уровня компенсации систолических показателей_________________

требовалось обязательное введение сердечных гликозидов в течение 7 суток после операции.

Изменения диастолического поцесса ПЖ у этих больных были более значительными и заключались в существенном снижении dp/dt min и ИР. Вероятно, адаптация исходно гипертрофированного миокарда сопровождалась значительным напряжением метаболизма сердечной мышцы. Это подтверждалось возрастанием ЖМ в течение 3-х суток (табл.5).

Показатели диастолы указывали на скрытую форму ОМН ПЖ, которая при неконтролируемых инфузионных перегрузках обьемом имела высокий риск реализации в клиническую форму декомпенсации, требующую дополнительной терапии. Для предупреждения развития диастолической дисфункции в течение первых 3-х суток в схему лечения включались антагонисты Са++.

У больных с сопутствующей АГ и ГМ при СИ меньше 2,5 л/мин/м2 показатели внутрисердечной гемодинамики после пульмонэктомии указывали на более выраженное расстройство процесса расслабления что существенно ограничивало гетеро-метрический механизм компенсации и служило предпосылкой для включения гомеометрического механизма. Этому сопутствовала более выраженная прямая стресовая агрессия (КА,ПОЛ). Поэтому в лечение включали допмин ( 2-3 мкГ/кг/мин ), финоптин ( 60 мг в/в 3 раз в сутки ), актовегин (10,0 мл в/в 2 раза в сутки) и рибоксин (25 мл в/в 3 раза в сутки).

таблица 6

Показатели перекисного окисления липидов у больных после пульмонэктомии (п=23) (М±ш)

Сутки после операции

До опер. ----------------------------------- Норма

12 3 5

МДА 10,2± 14,2± 15,6+ 13,9+ 11,0± 7,38±

(мкмоль/гНЬ) 0,30* 0,23* 0,21* 0,24* 0,25* 0,41

ПРЭ 29,1± 21,2+ 20,4± 26,2+ 27,1± 34,4+

(%) 4,3* 5,2* 2,8 1* 3,7* 4,4* 4,1

* — Достоверные отличия показателей от нормальных значений (Р<0,05).

Указанная терапия позволяет ограничить развитие диастоли-ческой дисфункции ПЖ и поддерживать его сократимость в начальный самый трудный для адаптации период после операции.

таблица 7

Динамика стрессовых гормонов в крови у больных после пульмонэктомии (n=23) (М±ш)

До опера- Сутки после операции

ции ------------------------------------ Норма

1 2 3 5

А (нмоль/л) 6,10± 12,08± 11,14± 9,28+ 6,29± 0,48-3,82

0,22* 0,36* 0,43* 0,37* 0,40*

НА (нмоль/л) 5,73± 18,33+ 16,09+ 13,30+ 7,92± 0,16-5,28

0,29* 0,32* 0,35* 0,33* 0,42*

НА/А (ед) 0,9 1,5 1,5 1,3 1,3

* — Достоверные отличия показателей от нормальных значений (р<0,05).

Изучение структуры сокращения и расслабления миокарда у больпых после нефрэктомии

--------------У больных с функциональными нарушениями почек (II АБА)

до операции отмечались боли в поясничной области,субфебриль-ная температура,тахикардия. У 4% пациентов наблюдалась почечная недостаточность 1 степени, сопровождающаяся нарушением электролитного баланса и КЩС, а также увеличением ОЦК за счет ОЦП. У 18% больных дополнительно отмечали устойчивую артериальную гипертензию с сопутствующей гипертрофией миокарда без признаков сердечной декомпенсации.

таблица 8

Динамика стрессовых гормонов в плазме крови у больных с гипертрофией миокарда после нефрэктомии (п=16) (М±т)

сутки после операции

До операц.-----------------------------

12 3 5

А(нмоль/л) 7,71+ 19,24+ 18,32+ 14,13± 10,25+

0,36 0,21* 0,22* 0,31* 0,33*

НА (нмоль/л) 8,66± 24,42± 21,06+ 18,35± 10,18+

0,41 0,31* 0,32* 0,29* 0,37*

НА/А 1Д 1,3 1,2 1,3 1,0

* — Достоверные отличия показателей от нормальных значений (р<0,05).

Заболевания почек с последующей нефрэктомией сопровождались резко выраженными стрессовыми изменениями. Это вызывало существенную послеоперационную перестройку функ-

таблица 9

Показатели гемодинамики,характеризующие диастолические процессы в миокарде правого желудочка у больным с гипертрофией миокарда после нефрэктомии (гу=1&) (М+~т)

Показатели До операции сутки после операции

1 2 3 5

ЧСС Б мин 85 ,£>+-5,1 108,9+8,9* 97,2+7,3* 96,1+5,4* 90,3+8,2

КДО пж (мл) КДД пж (мм рт.ст.) 106,3+-16,1 4,6+-0,3 120,4+18,3* 6,3+-0,4 118,2+16,7 6,4+-0,2 114,4+15,5 5,9+-0,3 109,4+18,3 6,0+-0,5

Фага изометрического расслабления (с) 0,035+0,002 0,028+0,002* 0,030+0,002* 0,031+0,003* 0,033+0,002

Общая длительность диастолы (с) 0,32+0,02 0,30+0,02* 0,30+0 ,03* 0,30+0,01 0,31+0,02

Диастолический показатель (7.) 45,£>+-2,2 42 Зн—? 42,4+-2,9 43,1+-3,1 43,6+-3,1

dp/dt min (мм рт.ст./с) 213,7+12,4 200,8+14,6* 208,4+21, 1* 210,6+24,2 211,3+16,5

Индекс.расслабления (ед) 9,2+-0,4* 7,9+-0,4* 7,8+-0,2* 8,0+-0,4* 8,7+-0,4*

Жесткость миокарда (ед) Фракция выброса 0,043+0,003 0,71+-0,03 0,056+0,005* 0,68н—0,04 t 0,054+0,003* 0,62+-0,04 0,053+0,003* 0,60+—0,03 0,052+0,003* 0,62+0,03

ции миокарда и гемодинамики в целом. Динамическое изучение концентрации КА и продуктов ПОЛ показало, что после

- операции мощное стрессовое воздействие продолжается в те-____

чение длительногь времени. При этом адаптацию сердечной функции существенно ухудшают артериальная гипертензия и сопутствующая гипертрофия миокарда (табл.8).

Результаты исследования формирования изометрической гиперфункции ПЖ характеризовались значительным снижением работы (до 0,010+-0,002 кГм) и мощности (до 1,12+-0,16кГм/мин) в течение 10-ти сутки после операции, что обьяснялось сохранением повышенной постнагрузки и подтверждалось сниженным ИСН (15,1+-0,7 ед). У больных с исходной АГ и ГМ аналогичные показатели отклонялись от нормы более значительно и были обусловлены нарушением процессов расслабления ПЖ, которые заключались в снижениии dp/dt min и VIP в течение 5-ти суток и увеличении КДД пж.

Ухудшение диастолической функции подтверждалось возрастанием ЖМ (до 0,148+-0,017 ед). У больных с исходной АГ и ГМ отклонения от нормы диастолических показателей ПЖ были более значительными (табл.9).

Сопоставление изменений систолической и диастолической фаз сердечного цикла после операции указывали па более глубокое нарушение процесса расслабления, чем сократимости. Поэтому в послеоперационном периоде у этих больных, кроме обязательной нормализации постнагрузки ганглиобло-каторами целесообразно назначать кардиотропную поддержку (допмин 2мкГ/кг/мин) с включением антагонистов Са++ (фи-ноптин 60мг в/в 2 раза в сутки ), и антиоксидантов (акто-вегин 10,0 мл в/в 2 раза в сутки).

Изучеяие структуры сокращения и расслабления миокарда у больных после резекции желудка

У 41% больных язвенной болезнью желудка наблюдали нарушение белкового обмена и ВЭР на фоне гиповолемии (II ASA). В 22% случаев отмечались сопутствующая артериальная гипертензия и гипертрофия миокарда, солровождавшиеся повышенным сосудистым тонусом. Динамические исследования концентрации катехоламинов и показателей ПОЛ обеспечивали после операции оценку общего стрессового воздействия на функцию внутренних органов, в том числе и на миокард.

Дополнительно проводилось изучение концентрации внутриклеточных ферментов в крови.

После операций на органах брюшной полости системная постагрессивная реакция обеспечивает организму больного состояние резистентности в ответ на болевой синдром, ги-поволемию и нарушение всех видов обмена. У больных с исходной АГ и ГМ постагрессивная реакция приобретала патологический характер со значительными гемодинамическими расстройствами и метаболическими нарушениями, что требовало дополнительной коррекции.

Полученные результаты исследований у больных после резекции желудка с исходной АГ и ГМ указывали на чрезмерно активное участие НА (табл.10) в формировании сосудистого тонуса, особенно малого круга кровообращения, после операции. Повышенная постнагрузка на ПЖ была причиной снижения УИ и увеличения работы и мощности ПЖ, что снижало сократимость миокарда и формировало состояние функциональной недостаточности.

таблица 10

Динамика стрессовых гормонов в плазме крови у больных

с исходной гипертрофией миокарда и артериальной гипертензией после резекции желудка (п=27) (М±т)

сутки после операции

До операц. ------------------------------

12 3 5

А(нмоль/л) 6,32± 0,33* 16,44± 0,31* 17,38± 0,28* 11,21± 0,24* 8,12+ 0,31*

НА (нмоль/л) 8,89+ 0,37* 26,36± 0,22* 26,06± 0,35* 22,85± 0,32* 16,22± 0,27*

НА/А 1,4 1,4 1,5 1,6 1,6

* — Достоверные отличия показателей от нормальных значений (р<0,05).

Отклонение диастолических показателей от нормы у больных этой группы свидетельствовало о значительном ограничении процесса диас толического расслабления в течение всего ближайшего послеоперационного периода. Наиболее выраженные отклонения отмечались показателей dp/dt min (табл.11), КДДпж, КДОпж в 1-е сутки, что сопровождалось снижением ИР и подтверждалось высокими значениями ЖМ. Степень диастолической дисфункции указывала на начительное снижение растяжимости ПЖ и ограничение механизма Франка-Старлинга, что было результатом прямого влияния стрессовых гормонов на миокард. Поэтому результаты динамических исследований фазы диастолы у этих больных указывали на использование миокардом ПЖ смешанной формы компенсаторной гиперфункции, в то время как у больных без сопутствующих

таблица 11

Показатели гемодинамики , характер и зукщие диастолические процессы в- миокарде правого желудочка у больных с исходной гипертрофией миокарда и .артериальной гилертенгией после ре-зекции желудка (п = 16). (М+-т)

Показатели До операции сутки после операции Норма

1 о 3 5

МСС в мин 8S.+-7 104+-8 96+-6 93+—9 92+~7

КДО пж (мл) 112,6+-16,1 129,4+- 120,6+- 114,4+- 110,4+- 103+-6,3

18,3 13,6 14,7 14,7 ■

КДД пж (мм рт.ст.) 4,9+-0,3 6,9+-0,4 6,1+-0,3 .5,8+-0,2 5,8+-0,4 4,2+~0,2

Фага изометричес- 0,035+- 0,028+- 0, ОЗОн— 0,031+- 0,033+- 0,038+-0,002

кого расслабления (с) 0.002 0,003 0,002 0,003 0,003

Общая длительность 0,323+- 0,300+- 0,302+- 0,306+- 0,314+- 0,346н—0,023

диастолы (с) 0,027 0,016 0,025 0,014 0,021

Диастопический по- 45, —2,2 42 , Зн—2,1 42,4+-2,9 43.1+-3.1 43,6+-3,1 47,9+-2,1

казатель С/.)

dp/dt min (мм рт.ст./с) 217,7+- 201,8+- 208,4+- 210,6+- 215,3+- 223,8+-15,4

21,4 21,1 34,1 30,4 26,4

Индекс расслабления (ед) 8,4+-0,4 7,3+-0,4 7,S+-0,2 8,0+-0,4 8,1+—0,4 10,0+-0,5

Жесткость миокарда (ед) 0,044+- 0,054+- 0,051+- 0,051+- 0,052+- 0,041+-0,005

0,003 0 ,005 0,003 0,003 0,003

Фракция выброса (ед) 0,63+-0,03 0,60+-0,04 о,бз+-о,оз 0,61+—0,05 0,65+-0,03 0, 75-1—0,03

заболеваний, форма гиперфункции была преимущественно изотонической. Последнее обстоятельство требует особенно строгого контроля за инфузионной нагрузкой у больных с исходно гипертрофированным миокардом и артериальной гипер-тензией.

Кардиальная терапия у больных этой группы в 1-е сутки после операции должна проводиться при строгом контроле показателей общего легочного сопротивления (ОЛС) и общего периферического сопротивления (ОПС) и включать на фоне ганглиоблокаторов' и допмина (2 мкГ/кг/мин) препараты, улучшающие процесс расслабления сердечной мышцы (финоптин 60 мг в/в в сут и актовегин 10,0 мл в/в 2 раза в сутки), а с 5-х суток - тразикор-20 (40 мг в сут).

Итак, длительный комплексный послеоперационный мониторинг хирургической стрессовой реакции позволяет решить проблему адаптации миокарда к новым гемодина-мическим условиям. Это вместе с динамическим анализом кривых правожелудочкового давления позволяет оптимизировать лечение скрытой формы ОМН.

Подтверждено влияние длительного операционного стрессового следа на возникновение ОМН в послеоперационном периоде.

Доказано участие диастолической дисфункции ПЖ в формировании ранней стадии ОМН после операций, особенно у Сольных с исходно гипертрофированным миокардом, что определяет выбор в составе кардиальной терапии средств, улучшающих процесс активного расслабления миокарда.

Выявлена закономерность в динамике изменений показателей диастолы ПЖ. Это позволило обеспечить рациональную кардиальную терапию на протяжении всего ближайшего

послеоперационного периода и осуществлять за ней эффективный контроль.

Выявленные послеоперационные закономерности в динамике стрессовых гормонов в миокарде и крови позволили определить наиболее опасный период в возникновении клинической формы ОСН после операции.

Доказано, что исходная гипертрофия желудочковой камеры на фоне АГ способствует формированию после операции смешанной формы его компенсаторной гиперфункции, что значительно удлиняет период послеоперационной адаптации.

Своевременная диагностика формирующейся смешанной формы гиперфункции миокарда позволяет эффективно осуществлять инфузионную терапию и корректировать постнагрузку у больных после коррекции пороков сердца, пульмонэктомии и резекции желудка.

Контроль за динамикой показателей ПОЛ и внутриклеточными ферментами позволяет оценить глубину стрессовой агрессии на миокард, и является обоснованием проводимой антиоксидантной терапии, что сохраняет функциональные возможности миокарда.

Детальное изучение процессов сокращения и расслабления правого желудочка определило большую прогностическую ценность степени его диастолической дисфункции. Результаты исследований указывают на прямую связь степени стрессового воздействия и характера изменений внутриржелудоч-ковой кривой давления во время и после операций. Проведен анализ фазы расслабления правого желудочка сердца как начальных изменений ОМН.

Вместе с этим, представлена развернутая динамическая картина реакции миокардиальной адаптации у хирургических

больных с сопутствующей АГ и исходной ГМ, что влияет на характер компесаторной гиперфункции и изменяет работу миокард,.

Доказано, что динамика показателей ЖМ,ИР и dp/dt min является наиболее точными маркерами диастолической дисфункции правого желудочка, которую нужно рассматривать как начальные проявления скрытой формы ОМН после операции.

Кроме того, проведение комплексных динамических исследований концентрации стрессовых гормонов в биологических средах, а также показателей активности ПОЛ дают возможность прогнозировать влияние хирургического стресса на функцию внутренних органов и оптимизировать проводимое лечение.

Подводя итог всей работы в целом, необходимо отметить, что :

- комплексное динамическое исследование функции ПЖ, концентрации стрессовых гормонов,конечных продуктов ПОЛ и внутриклеточных ферментов позволяют оценить глубину хирургического стресса и характер перестройки в работе сердца,

- хирургическая и анестезиологическая агрессия являются мощным стрессовым фактором воздействующим на метаболизм всех органов (в том числе и миокард), существенно нарушающим сократимость и процесс расслабления ПЖ на протяжении ближайшего послеоперационного периода,

- диастолическая дисфункция ПЖ и новые гемодинамичес-кие условия после операции определяют форму комен-саторной гиперфункции миокарда, что является акту-

-28-

альным для диагностики ОМН,

- метод внутрисердечной катетеризации правых отделов сердца позволяет детально анализировать диастоли-ческую дисфункцию ПЖ как составляющую скрытой формы ОМН в течение ближайшего послеоперационного периода.

- контроль за диастолической дисфункцией ПЖ после операции позволяет оптимизировать кардиальную терапию,

ВЫВОДЫ

1. В раннем послеоперационнм периоде у больных после операций на органах грудной и брюшной полостей для профилактики изотонической перегрузки миокарда правого желудочка инфу-зионную терапию необходимо проводить под контролем диастолических показателей, что способствует лучшей адаптации миокарда в услоыиях стресса.

2. У больных со смешанной формой гиперфункции правого желудочка после пульмонэктомии,коррекции пороков сердца и нефрэктомии использование антагонистов кальция совместно с актовегином на фоне кардиотоников улучшает показатели сердечного цикла и кровообращения в легких.

3. Наиболее выраженные и длительные изменения диастолических показателей после операций на органах грудной и брюшной полостях встречаются у больных с сопутствующей артериальной гипертензией и гипертрофией миокарда,что требует назначения антагонистов кальция и вазодилятаторов на фоне введения ино-тропных средств.

4. У больных язвенной болезнью желудка и раком легких с обнаруженной диастолической дисфункцией миокарда

-2 9-

необходимо проводить предоперационную подготовку, включающую в-блокаторы или антагонисты кальция и актовегин, улучшающие процессы активного расслабления в миокарде.

5. Нарушение внутрисердечной гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде сопровождается повышенной концентрацией катехоламинов в организме, что определяет степень стрессового воздействия на миокард.

6. У больных оперативные вмешательства на грудной и брюшной полостях вызывают длительную и выраженную активацию процессов перекисного окисления липидов, дестабилизирующих мембраны кардиомиоцитов и способстующих нарушению процессов их расслабления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лечение синдрома острой сердечной недостаточности в условиях хирургического стресса должно опираться на комплекс результатов исследования внутрисердечной гемодинамики, концентрации катехоламинов в биологических средах и уровня активности процесса перекисного окисления липидов. Материалы должны дополнять друг друга.

Учитывая большую частоту возникновения диастолической дисфункции правого желудочка после операций мы считаем необходимым условием обеспечения послеоперационного периода у тяжелых больных проведение длительного контроля за процессом адаптации сердечной мышцы методом внутрисердечной катетеризации.

В послеоперационном периоде у больных со смешанной

формой гиперфункции миокарда проведение инфузионной терапии необходимо осуществлять под контролем показателей, характеризующих процесс расслабления желудочков сердца.

Для нормализации диастолической дисфункции правого желудочка в условиях хирургического стресса у больных с исходной артериальной гипертензией и гипертрофией миокарда следует использовать антагонисты кальция или в-блокаторы, сочетая их с невысокими (2-3 мкг/кг/мин) дозами допмина.

Наблюдение за изменением диастолических показателей сердечного цикла позволяет предупреждать возникновение острой сердечной недостаточности на ранних стадиях. При этом предпочтение следует отдавать показателям жесткости миокарда, индексу расслабления и скорости падения внутрижелудочкового давления.

Наилучшие результаты адаптации миокарда в послеоперационном периоде наблюдались у больных с предоперационной подготовкой актовегином и антагонистами кальция.

С учетом своевременной диагностики и профилактики возникновения диастолической дисфункции правого желудочка методика внутрисердечной катетеризации является высоко эффективной. В центрах, осуществляющих мониторинг внутрисердечной гемодинамики, диастолическим показателям должно уделяться особое внимание.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Изменения регионарного кровотока до и после устранения______

открытого артериального протока. Кровообращение 2,1981 (соавт. Францев В.И., Селиваненко В.Т.)

2. Изменение центральной гемодинамики больных на разных этапах реабилитации после комиссуротомии митрального-клапана. Тез.конф.: Реабилитация при ИБС и пороках сердца. Горький, 1981 (соавт. Покидкин В.А. Новодереж-кина Л.Б.)

3. Состояние регионарного кровотока до и после устранения дефектов перегородок сердца. Грудная хирургия 4,1981 (соавт. Францев В.И., Селиваненко В.Т.)

4. Влияние постоянного положительного давления в дыхательных путях на региогарный кровоток у кардиохирургических больных в ослеоперационном периоде. 2 Всероссийский Сьезд анестезиологов 1981 (соавт. Францев В.И., Селиваненко В.Т.)

5. Способ определения скрытой недостаточности миокарда и эффективности применения сердечных гликозидов с помощью реографии.

1 Сьезд кардиологов Армении 1981 (соавт. Селиваненко В.Т.)

6. Динамика органного кровообращения у больных с митральным стенозом после операции. Кардиология 7,1985 (соавт.Францев В.И., Селиваненко В.Т.)

7. Изменения органного кровообращения у больных с тетрадой Фалло до и после операции. Клиническая хирургия 10,1987 (соавт. Селиваненко В.Т.)

8. Изменение регионарного кровообращения после субтотальной перикардэктомии. Советская медицина 4, 1987 (соавт. Селиваненко В.Т., Покидкин В.А.)

9. Использование лазерного излучения для профилактики и

лечения осложнений после операций на легких и плевре. Клиническая хирургия 4, 1992 (соавт. Грубник В.В., Со Бон Хо, Шипулин П.П.)

10.Состояние и перспективы лечения разлитого гнойного перитонита. Сб:Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии, Одесса 1992 (Беляков A.B.)

П.Выбор внутривенного анестетика для лазерной фотодеструкции в торакальной хирургии. Сб: Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии Одесса 1992 (соавт. Казаны А.Х.)

12.К вопросу об использовании ГБО у больных язвенной болезнью жнлудка. Сб: Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. Одесса 1992 (соавт. Чуев П.Н„ Каташинский О.Ю.)

13.Влияние лазерной терапии на изменения показателей центральной гемодинамики у больных с заболеваниями легких в послеоперационном периоде. Конгресс анестезиологов Украины 1992 (соавт. Грубник В.В., Со Бон Хо, Шипулин П.П.)

14.Регионарный кровоток и функциональное состояние миокарда у больных врожденными пороками сердца и сдавливающим перикардитом. Москва.1992 (соавт. СеливаненкоВ.Т., Нефедов Е.П.)

15.Влияние лазерного облучения крови в комплексе анестезиологического обеспечения пациентов с политравмой. Сб: Актуальные вопросы неотложной помощи Одесса 1993 (соавт. Чуев П.Н., Ткаченко А.Н.)

16.Попытка обоснования индивидуального подхода в лечении больных с изменениями в малом круге кровообращения. Сб: Актуальные вопросы неотложной помощи Одесса 1994 (Беляков A.B.)

17.Эндоскопические трансторакальные операции при неотложных состояниях в торакальной хирургии. Сб: Актуальные вопросы

неотложной помощи Одесса 1994 (соавт. Потапенков М.А., Шипулин П.П.)

1В.Пути улучшения результатов индивидуального подхода в

лечении больных с изменениями в малом круге кровообращения. Со: Актуальные вопросы неотложной помощи Одесса 1994 (соавт. Потапенков М.А., Шипулин П.П.)

19.Влияние гипебарической оксигенации на формирование стрессовой реакции в ближайшем послеоперационном периоде. Со: Актуальные вопросы экспериментального клинического применения баротерапии, Днепропетровск 1995 (соавт. Чуев

П.Н., Вдадыка А.С., Горбачев В.М.)

20.Неблагоприятные гемодинамические эффекты во время обеспечения эндоскопических операций у больных с ожирением. 7 Сьезд анестезиологов Украины 1996 (соавт. Руденко М.В., Каташинский О.Ю.)

21.0 пересмотре взглядов на одно из противопоказаний к ГБО терапии. 7 Сьезд анестезиологов Украины 1996 (соавт. Горбачев В.М., Кононенко В.В., Маврутенков A.M.)

22.Функциональные нарушения правого желудочка в условиях операционного стресса у больных раком легкого.

7 Сьезд анестезиологов Украины 1996 (соавт. Селиваненко В.Т.)

23.Новые возможности оценки сократительного состояния миокарда при операциях на сердце. Вестник интенсивной терапии, июнь, 1996 (соавт. Селиваненко В.Т., Руденко М.В.)