Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Патогенетические механизмы и профилактика препаратом эссенциале электромеханической диссоциации при острой коронарной недостаточности

рГ 5 ОД

2 ? {?!П

На правах рукопнся

КОРЕЕНОЗА Ольга Юрьсзна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ПРОФИЛАКТИКА ПРЕПАРАТОМ ЗССЕНЦИАЛ"

ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКОЙ ДИССОЦИАЦИИ ПРИ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медиц*«;ских наук

ТОМСК 1396

Работа выполнена в Оисгой государственной ывдияиесюй агздгмни.

Научный руководитель: - дэхгррмеяЕхшншккзу^ 'срофессцр

Нау-лиой консультант: - допор

ЯКОВЛЕВ ILB.

¡оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор ДУДКО Б. А.

- доктор медицинских наук, профессор ТЕГЕНЕВ Ф. Ф.

Вгащз* организации Новосибирский Государственный < мгдшданскии университет

Зашла состоится _ 1995 г. на заседании диссертационного Совета Д 001.39.01 при НИИ кардиологии Томслэго наушого цгшра СС РАМН по адресу: 634012, г. Томск, уд. Киевская, 111.

С диссертацией можно ознатомотгся в библиотеке НИИ ззрд колагиа Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан О/ 1995 г.

Ученый сскрстар«. спсцпалюировашюго Совета доктор медицинских наук профессор / L ) / ТЕПЛЯКОВ А.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Наиболее частыми причинами внезапной смерти при острой коронарной недостаточности являются: фибрилляция желудочков, асистолия и электромеханическая диссоциация (Н.А.Ма-зур, 1985-1988, Н.А.Белоконь, 1989 и др.).

Патофизиологические исследования последнего десятилетия свидетельствуют, что острая коронарная недостаточность характеризуется двумя периодами: ишемическим (окюпозионным) и посткшемическим (репер-фузионным) (П.Ф.Литвицкий, 1975).

В ишемическом периоде биоэнергетическая несостоятельность, повреждение структуры миокардиоцитов обусловливают развитие терминальных аритмий сердца и ЭМД (Н.А.Мазур, 1984, Б.Н.Фельд, 1971, М.Е.Райскина, 1974, ВХо\уп, 1980). При этом определяется чёткая патогенетическая зависимость между длительностью, глубиной и распространённостью ишемического повреждения миокарда и течением постишсми-ческого периода острой коронарной недостаточности (Ф.З.Меерсон, 1990, Л.И.Ольбинская, 1986, 1Т.В1£§ег, 1977). Патологические процессы, возникающие в ишемическом периоде, усугубляются, а нередко приобретают необратимый характер после возобновления перфузии миокарда. Основными механизмами реперфузионного повреждения сердца являются: нарушения коронарного кровотока, гипероксия, гиперкальциемия, структурные механизмы повреждения, электромеханическая нестабильность сердечной мышцы (М.В.Биленко, 1989). Причём возможность развития ЭМД в период реперфузии может сохраняться в течение нескольких часов или даже суток (Е.ВгаштоаН 1980).

Однако на сегодняшний день до конца не изучены механизмы терминальных состояний. Отсутствуют эффективные методы патогенетической медикаментозной профилактики электромеханической нестабильности при острой коронарной недостаточности. Поэтому дальнейшие исследования в данном направлении имеют как теоретическое, так и практическое значение для неотложной кардиологии.

Цель исследования. Изучить некоторые механизмы развития и оценить эффективность применения эссенциале для профилактики желудочковых аритмий сердца и ЭМД при острой коронарной недостаточности.

Задачи исследования. 1. В эксперименте изучить взаимосвязи между нарушением биоэнергетики миокарда, биоэлектрической нестабильностью, кардиогсмодинамической дисфункцией и развитием ЭМД в ишемическом и реперфузионном периодах острой коронарной недостаточности.

2. Экспериментально обосновать применение эссенциале для предупреждения ишемических и рсперфузионных аритмий и ЭМД в условиях острой коронарной недостаточности.

3. Оценить особенности клинического течения и состояния электромеханической активности сердца у больных в первые часы и сутки развития инфаркта миокарда.

4. В условиях клиники изучить эффективность применения эссенциале для профилактики развития "угрожающих" аритмий сердца и ЭМД в зависимости от сроков развития инфаркта миокарда.

Научная новизна. На экспериментальной модели изучены некоторые биохимические, элекгрофизиологические и кардиогемодинамические механизмы ишемической и реперфузионной ЭМД при острой коронарной недостаточности. Выделены два варианта течения реперфузионного периода острой коронарной недостаточности. В клинических условиях выявлены особенности электромеханического состояния сердца у больных в первые часы и сутки инфаркта миокарда. В эксперименте и в клинике оценена эффективность применения эссенциале для профилактики терминальных аритмий сердца и ЭМД в зависимости от сроков развития острого коронарного синдрома.

Теоретическая и практическая значимость. Изученные патофизиологические механизмы развития ишемической и реперфузионной ЭМД при острой коронарной недостаточности позволят продолжить поиск новых методов регуляции биоэнергетики, биоэлектрической и механической функции сердца как в условиях эксперимента, так и в клинике. Знание особенностей клинического течения и состояния электромеханической активности миокарда у больных в зависимости от сроков развития острого коронарного синдрома помогут врачу правильно определить тактику лечебных мероприятий. Применение эссенциале у больных в первые часы инфаркта миокарда уменьшит частоту развития терминальных аритмий сердца и ЭМД.

Положения диссертации, выносимые на защиту. I. Нарушение процесса энергообеспечения сердца обусловливает формирование биоэлектрической, механической нестабильности миокарда и развитие ЭМД в ишемическом и реперфузионном периодах острой коронарной недостаточности.

2. Реперфузия миокарда при острой коронарной недостаточности может способствовать компенсации или декомпенсации ишемических нарушений биоэнергетики и электромеханической функции сердца. 3. Эссенциале является достаточно эффективным метаболическим средством для предупреждения ишемических и реперфузионных аритмий сердца и ЭМД при острой коронарной недостаточности (по результатам эксперимента).

4. Внутривенное введение эссенциалс больным в первые часы развития инфаркта миокарда активно предупреждает как формирование окклюзионно-фибридляторного синдрома, так и возникновение ЭМД в исходе локальной или глобальной ишемии миокарда.

Внедрение результатов исследования. Метод внутривенного введения эссенциале больным в ранние сроки развития инфаркта миокарда внедрён в практику работы кардиоинфарктного отделения МСЧ N 10, отделения нарушений ритма сердца городского кардиологического диспансера города Омска. Изданы методические рекомендации "Применение эссенциале для профилактики аритмий сердца и электромеханической диссоциации у больных острым инфарктом миокарда".

Апробация материалов диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на симпозиуме "Защита миокарда при ишемии и реперфузии" в г. Омске (1993 г.), на заседании общества кардиологов г. Омска (1995 г.), на конференции молодых учёных (Омск, 1995г.), на 5-й юбилейной конференции по проблемам дисплазии соединительной ткани (Омск, 1995 г.), посвященных 75-летию Омской медицинской академии, на 3-м совместном Российско-Японском симпозиуме "Основы фармакотерапии в клинике внутренних болезней, акушерстве и гинекологии, хирургии, педиатрии" (Осако, 1995 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, оформлено 2 рационализаторских предложения.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, двух глав с изложением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель включает 149 источников на русском языке и 60 на иностранных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 3 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами исследования в работе использован комплекс биохимических и электрофизиологических методов. Объект исследования в эксперименте - беспородные собаки, в клинике -больные острым инфарктом миокарда.

В эксперименте на 81 собаке использована модель УшсеШ }. а а1. (1981). Был разработан общий план исследования: - наркотизация животных; - регистрация исходных параметров биоэлектрической и механической активности миокарда. Контроль биохимических показателей; -дотирование передней межжелудочковой артерии; - введение эссенциале; -контроль параметров электромеханической активности миокарда на 1, 3, 5,

7, 10, 15, 20, 25, 30 минутах. Контроль биохимических показателей; -распускание лигатуры; - контроль показателей электромеханической активности миокарда на 1, 3, 5, 7, 10, 15, 20, 25, 30 минутах. Контроль биохимических показателей. Животные были разделены на несколько групп и подгрупп (таб. 1).

Таблица 1

Распределение материала по сериям эксперимент и характеру изучаемых процессов.

Характеристика групп и подгрупп

Кол-во собак

L Ишемнческая стадия острой коронарной недостаточности

1. ФЖ навязывалась на 30 минуте локальной ишемии Длительность ФЖ; -30 с (серия K-I) -60 с (серия K-II) -120 с (серия K-III)

2. ФЖ навязывалась на 30 минуте локальной ишемии после предварительного введения медикамента

(длительность ФЖ 120 с); -серия эссенциаде IL Реперфузионная стадия острой коронарной недостаточности

1. ФЖ навязывалась на 30 минуте локальной рсперфузии Длительность ФЖ: -30 с (серия K-I) -60 с (серия K-II) -120 с (серия K-III)

2. ФЖ навязывалась на 30 минуте локальной постишемической рсперфузии после предварительного введения медикамента

(длительность ФЖ 120 с): -серия эссенциаде_

10 10 10

12

10 10 10

Всего

81

Техника эксперимента. Премедикация проводилась 2% раствором промедола, наркоз достигался внутрибрюшинным введением тиопентала натрия. Животные переводились на искусственную вентиляцию лёгких. Через левую сонную артерию и правую яремную вену вводились пластиковые катетеры в левый и правый желудочки сердца, заполнялись физиологическим раствором и присоединялись к тензодатчикхм электронных манометров. Записывались исходная ЭКГ, кривые давления левой и правой

полостей сердца и первых производных давления. Производилась торако-томия по IV межреберью и перикардотомия. В мышцу левого желудочка вводился электрод. На расстоянии (10 мм) аналогичный электрод вводился в мышцу правого желудочка. Электроды использовались для записи электрограмм и нанесения разрядов тока с целью определения порога ФЖ по методике Wiggers С. (1940). ФЖ обрывалась разрядом дефибриллятора. Проводилось лягирование передней межжелудочковой артерии и сопутствующей ей вены в верхней трети, и через определённое время лигатура одномоментно распускалась. В завершении ишемического и рспер-фузионного периодов определялся порог ФЖ. В случаях спонтанного развития ФЖ, длительность её была также строго регламентирована. Постоянный визуальный контроль за изменениями параметров биоэлектрической и механической активности миокарда осуществлялся при помощи электроннолучевых индикаторов, монитора ДВК-3, табло электронных манометров, на экраны которых выводилась вся информация. На строго определённых этапах эксперимента или при необходимости информация фиксировалась на регистраторе "Биомонитор-óNEK", а цифровая -на принтере ДВК-3. Ритмография проводилась на протяжении всего эксперимента. Биоэлектрическая активность миокарда изучалась путём электрографии отдельных зон левого и правого желудочков, ЭКГ II стандартного отведения и ригмографии. Внутрисердечная гемодинамика оценивалась путём измерения внутриполостного давления левого и правого желудочков сердца. Два электронных манометра "Temed" через блок интерфейсных функций были подсоединены к доалого-вычислительному комплексу ДВК-3. Работа комплекса базировалась на специально разработанной программе для ЭВМ, позволяющей определять значения внутрижелудочкового давления для каждого из желудочков в мм рт. ст., скорости сокращения (+dp/dt) и скорости расслабления (-dp/dt), конечного диастолического давления, графически интерпретировать первую производную внутрижелудочкового давления по каждому каналу. Для биохимических исследований забор крови производился из бедренной артерии на определённых этапах эксперимента, а на заключительном этапе - из полости левого желудочка. В плазме крови определялись: креатинфосфокиназа, гамма-глютаминтранс-фераза с использованием наборов фирмы "Хемапол" (Lachema), лактат по L.Storm (1963), пируват по М.П.Бабаскину. Ткань миокарда забиралась из области верхушки специальными щипцами, охлаждёнными в жидком азоте. В ткани миокарда определялись: содержание креатинфосфата по А.М.Алексеевой (1962), неорганического фосфата по В.Д.Конваю с соавт. (1972), гликогена по A.Kemh, H.Kitz (1965), лактата по L.Storm (1963), неэстерифнц! рованных жирных кислот по W.Dancombe (1964).

В клиническое исследование включены 97 больных, поступивших в клинику не позднее 6 часов от начала инфаркта миокарда. Был разработан общий план клинического исследования: - оценка субъективного и объективного статуса больного на момент поступления в кардиореанимационный блок (паспортные данные, жалобы, анамнез, данные объективного обследования); - регистрация исходных параметров биоэлектрической активности миокарда и показателей гемодинамики; - назначение необходимой терапии; - оценка соответствия состояния больного критериям включения в исследование; - введение исследуемого препарата (эссенциале); - контроль показателей биоэлектрической активности миокарда и гемодинамики на 30-й, 60-й, 90-й и 120-й минутах наблюдения; - контроль показателей биоэлектрической активности миокарда и гемодинамики, характеризующих состояние больного перед, в момент и после остановки кровообращения; - контроль показателей биоэлектрической активности миокарда и гемодинамики через 1-3 суток от начала инфаркта миокарда. Вся полученная информация накапливалась на унифицированные карты-матрицы.

В зависимости от проводимой терапии больные подразделялись на две группы: I группа (контрольная) - 49 больных, получавших необходимую терапию без эссенциале (анальгетики, антикоагулянты, антиагрегангы, нитраты, антагонисты кальция, антиаритмические препараты, сердечные гликозиды, диуретики - в различных сочетаниях по показаниям); 2 группа (опытная) - 48 больных, которым, дополнительно к основной терапии, проводилось лечение эссенциале в дозе 10-15 мл (внутривенно болюсом в разведении с кровью 1:1). Препарат вводился сразу после решения вопроса о включении пациента в исследование и регистрации исходных показателей электромеханической активности миокарда. Кроме того, в зависимости от времени, прошедшего от начала развития инфаркта миокарда до момента госпитализации, больные обеих групп были подразделены на подгруппы: 1-до 2 часов; 2- от 2 до 4 часов; 3- от 4 до 6 часов. По всем клиническим показателям до начала лечения (возрасту, полу, анамнестическим данным, локализации и глубине инфаркта миокарда, наличию основных осложнений острого периода) контрольные и опытные группы больных были сопоставимы.

Методика изучения электромеханической активности сердца у больных. Оценка биоэлектрической активности миокарда проводилась с помощью стандартной электрокардиограф™ (12 отведений) и ритмографии на протяжении всего периода наблюдения. Для контроля показателей гемодинамики (кроме клинических методов) была использована интегральная реография по М.И.Тищенко (1971). По реографическим кривым производился расчёт ударного объема крови, а затем других показателей (минутный объем крови, ударный индекс, сердечный индекс, объём

циркулирующей крови, должный объём циркулирующей крови, общее периферическое сосудистое сопротивление), на основании которого определялся тип гемодинамики на данный момент времени у больного. Гемодинамические кривые, параллельно электрокардиографическим, постоянно выводились на экран монитора и регистрировались на бумажной ленте вместе с ЭКГ до начала лечения (исход), затем на 30-й, 60-й, 90-й, 120-й минутах наблюдения, а также в течение 1-3 суток от начала инфаркта миокарда (ежедневно).

Полученные результаты статистически обработаны с применением методов вариационной статистики, критерия Стьюдента, точного метода Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Согласно поставленным цели и задачам, мы рассматривали вопрос зависимости между нарушением процесса энергообеспечения миокарда, биоэлектрической нестабильностью, кардиогемодинамической дисфункцией и развитием ЭМД в ишемическом и реперфузионком периодах острой коронарной недостаточности.

Метаболическая недостаточность миокарда является ведущим фактором возникновения ишемического и реперфузпонного повреждения сердца.

В контрольной группе животных на фоне ишемии и особенно реперфузии выявлено увеличение активности КФК в плазме крови в 1,5 раза, ГТТ - в 1,2 раза, пирувата - в 2 раза и лакгата - в 1,8 раза по сравнению с исходными данными.

В миокарде животных с положительным исходом содержание КФ снизилось в 3,4-3,9 раз, так как КФ является мобильным источником энергии миокарда. Концентрация неорганического фосфата увеличилась в среднем на 13%, что связано с увеличением фосфорилирования. Активация процессов анаэробного гликолиза и гликогенолиза вела к лакто-ацидозу: содержание лактата повысилось в 2,1-3,7 раз. Отмеченное в 2 раза увеличение НЭЖК можно объяснить с одной стороны компенсаторной активацией липолиза в ответ на формирующуюся энергетическую недостаточность кардиомиоцига, а с другой - недостаточной эффективностью окисления жирных кислот в условиях гипоксии и лактоацидоза. При длительности ФЖ 120 сек с исходом в ЭМД выявлено критическое снижение КФ (в 19,6 раза), увеличение неорганического фосфата на 83%, что может свидетельствовать о "поломке" креатинфссфокиназного челночного механизма. Количество лактата возросло в 8,3 раза, НЭЖК - в 5,2

раза. Поскольку анаэробное расщепление углеводов сопряжено с их усиленным расходом, происходит уменьшение содержания гликогена в среднем в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем. Тем не менее, запасы этого полисахарида в кардиомиоцигах полностью не исчерпываются, и по отношению результатов показателя при ФЖ длительностью 30 и 60 с достоверного различия не обнаружено.

Если сравнивать степень выраженности нарушений биоэнергетики сердца в реперфузионном периоде острой коронарной недостаточности, то она значимо превосходила изменения ишемического периода.

Реперфузия ишемизированного миокарда желательна и необходима, без неё невозможно восстановление метаболизма. Однако, полезное действие реперфузии может быть ограничено рядом негативных факторов: нарушением коронарного кровотока в виде феномена реактивной гиперемии и по-геАо\у, гипероксией, гиперкальциемией, структурными механизмами повреждения, электромеханической нестабильностью сердечной мышцы.

При оценке влияния эссенциале на состояние биоэнергетики сердца выявлено показательное действие препарата в регуляции анаэробного гликолиза, так как количество лакгата в сывортке крови опытной серии животных оставалось на уровне исходных значений. Содержание пирувата увеличилось в 2,5 раза по сравнению с исходным значением. Реакция ферментной активности , изменения по КФ, неорганическому фосфату, гликогену, лактату и НЭЖК носили однонаправленный характер по отношению контрольной группы животных с успешной дефибрилляцией и отличались умеренностью в количественном отношении.

Нарушение энергетического обеспечения сердца при острой коронарной недостаточности обусловливало формирование биоэлектрической нестабильности миокарда. Одним из ранних проявлений биоэлектрической дисфункции миокарда является электрическая альтернация сердца, которая фиксировалась на ЭКГ и электрограммах зоны повреждения, всегда предшествовала экстрасистолии и ПЖТ и была более выражена в периоде постишемической реперфузии сердца.

В опытах со спонтанной ФЖ и ЭМД экстрасистолкя проявлялась большим количеством и полиморфизмом, чем в экспериментах с навязанной фибрилляцией и положительным исходом. Однако в ряде случаев количество экстрасистол было значительным, а терминальное состояние не возникало, что подчёркивает отсутствие простой взаимосвязи между желудочковой экстрасистолией, пароксизмальной желудочковой тахикардией, фибрилляцией желудочков и ЭМД. Пароксизмальную желудочковую тахикардию необходимо рассматривать как наиболее "угрожающий" предвестник развития ФЖ. Причём реперфузионная ПЖТ по длительности и "опасности" трансформации в ФЖ и ЭМД значительно превосходила таковую предшествующего ишемического периода острой коронарной

недостаточности. Кроме того установлено, если при острой локальной -тпемии миокарда формировались тяжёлые желудочковые аритмии, то в х;перфузионном периоде у этих же животных возникали пароксизмы желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, которые по длительности явно превышали ишемический период.

Трансформация фибрилляции в ЭМД, в основном, зависила от дли- . тельносги тахиаритмии, которая и определяла обратимость или необратимость структурно-функциональных изменений сердечной мышцы в критической ситуации.

После введения эссенциале в ишемическом периоде регистрировалась преимущественно редкая, единичная, мономорфная экстрасис-толия. Пароксизмальная желудочковая тахикардия зафиксирована у 2, а спонтанная фибрилляция желудочков у 1 собаки. После дефибрилляции навязанной фибрилляции у 3 собак, у которых имела место частая желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, развилась ЭМД, а у 9 из 12 восстановился синусовый ритм. При постишемической реперфузии миокарда желудочковая экстрасистолия обнаружена лишь в 3 случаях, пароксизмы желудочковой тахикардии - в 2, спонтанная ФЖ - в 3, причём самопроизвольно восстановился синусовый ритм с редкой эктопической активностью. Дефибрилляция желудочков на 30-й минуте реперфузии была успешной V 8 из 9 животных, у 1 развилась ЭМД.

Биоэнергетическая несостоятельность повреждённого сердца приводила к нарушению механической активности миокарда. В контрольной группе животных с восстановлением гемодинамики обнаружено умеренное падение систолического давления левого желудочка на протяжении всего эксперимента. Диастодическое длление снижалось в первые пять минут острой ишемии миокарда (с 7,0±1,2 до 5,9±1,3) и на на 3-5 минуте постишемической реперфузии миокарда, а в последующем достигало исходных значений. Скорость сокращения левого желудочка равномерно снизилась, а скорость расслабления повысилась в среднем на 21%. Основные параметры, характеризующие кардиогемодинамику правого желудочка, отличались большей стабильностью по сравнению с аналогичными показателями левого желудочка, что кожет свидетельствовать о существенной роли правого желудочка в компенсации левожелудочковой дисфункции при острой коронарной недостаточности.

В группе животных с исходом в ЭМД в ишемическом периоде выявлено прогрессирующее значительное снижение систолического давления, скорости сокращения и скорости расслабления левого желудочка. Рост диастолического давления был, по-видимому, связан с истощением компенсаторных механизмов и резким ухудшением пропульсивной способности сердечной мышцы. По правому желудочку реакция показателей

кардиогемодинамики была однонаправленной, но явления структурно-функциональной асимметрии между левым и правым желудочками сердца были выражены значительно меньше, чем в сравниваемой группе животных. В основе этого лежит биоэнергетическое истощение, дегенеративные изменения преимущественно мышцы левого желудочка. В период реперфузии уровень показателей гемодинамики был значительно ниже соответстствующих показателей в группе животных с успешной дефибрилляцией, не намечалось тенденции к улучшению показателей инот-ропного состояния миокарда на 20-30-й минуте реперфузионного периода острой коронарной недостаточности и не отмечалось явления структурно-функциональной ассиметрии по левому и правому' желудочкам сердца.

Выявленные различия всех параметров кардиогемодинамики при локальной постишемической реперфузии у животных с восстановлением электромеханической активности миокарда и с развитием ЭМД позволили нам выделить два варианта течения постишемического реперфузионного периода:

1. Компенсированный вариант, характеризующийся относительной депрессией показателей биоэнергетики и кардиогемодинамики левого желудочка с тенденцией к их нормализации с течением времени, при достаточно высоких параметрах гемодинамики правого желудочка;

2. Декомпенсироаанный вариант, характеризующийся выраженным нарушением биоэнергетики и прогрессирующей депрессией всех параметров кардиогемодинамики левого и правого желудочков сердца.

Тот или иной вариант течения постишемической локальной реперфузии обусловлен нарушениями биоэнергетики, электромеханической функции миокарда в предшествующем ишемическом периоде острой коронарной недостаточности.

На фоне введения эссенциале отрицательная реакция показателей кардиогемодинамики в ишемическом и реперфузионном периодах была выражена меньше, с менее значимыми колебаниями по сравнению с контрольной группой животных. Помимо этого, обнаружена относительная стабильность ответа на ФЖ и дефибрилляцию показателей внутри-желудочковой гемодинамики левого и правого желудочков.

Вероятнее всего профилактическое действие эссенциале реализуется на мембранном звене кардиомиоцита, что обусловлено: 1. мембраностаби-лизирующим действием препарата за счет содержания полиненасыщенных жирных кислот; 2. участием в рефляции активности связанных с мембранами ферментов; 3. влиянием эссенциале на транспорт электролитов через мембраны; 4. его способностью подавлять интенсивность процессов перикисного окисления липидов, благодаря действию природных прямых и непрямых антиоксидантов; 5.положительным воздействием на энергетический обмен в миокарде: 6. способностью эссенциале повышать коронарный

кровоток и улучшать кровоснабжение миокарда. Все это обеспечивает поддержание на жизнесохранном уровне состояния биоэнергетики, электромеханической активности сердца и явилось предпосылкой применения эс-сенциале в клинических условиях у больных с острым коронарным синдромом.

В таблице 2 суммированы данные, отражающие зависимость развития ЭМД в ишемическом и реперфузиокном периодах острой коронарной недостаточности от серии эксперимента (длительности ФЖ) и аритмий сердца.

Таблица 2

Аритмии сердца в ишемическом и реперфузионном периодах острой коронарной недостаточности (в расчете на одно животное)

Показатели Ишемический пергод Реперфузионный период

Кол-во| Экстра- ПЖТ Кол-во Экстра-1 ПЖТ

собак | систолия и ФЖ собак систолия1 иФЖ

К-1: - ЭМД 1 76 2 3 82 I

-восст. 9 33 0.88 7 41 0.77

К-И: -ЭМД 5 70 3.4 5 86.2 4.8

-восст. 5 34.2 0.4 5 38.1 1.3

K-III: -ЭМД 10 72.5 4 6 92.3 3.5

-восст. 0 0 0 4 45.4 1.5

Эссенциале: 3 24.6 1 ] 1 1

-ЭМД

-восст. 9 3.3 о 8 0.25 0.5

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Патофизиологическое обоснование эксперимента позволило провести некоторые экспериментально-клинически параллели по предупреждению ФЖ и ЭМД у больных острым ИМ.

В таблице 3 суммированы денные, касающиеся клинической характеристики исходов ИМ у больных контрольных и опытных групп в зависимости от времени, прошедшего с начала заболевания до момента госпитализации, и от проводимого лечения.

У больных в ранние сроки развития ИМ (первые 2-3 часа) выявлена значительная электромеханическая нестабильность сердечной мышцы, которая в ряде случаев реализовалась в виде терминальных, приводящих к клинической смерти, аритмий. Это, в свою очередь, усугубляло повреждение миокарда, и формировались условия для развития ЭМД и трансформации клинической смерти в биологическую. Встречались

следующие нарушения сердечного ритма и проводимости: экстрасистолия (90%), синусовая тахикардия (69%), миграция водителя ритма по предсердиям (55%), блокады ножек пучка Гиса (53%), мерцани-трепетание предсердий (24%). При этом с течением времени на фоне адекватной терапии у большинства больных отмечена тенденция к относительной стабилизации биоэлектрической функции миокарда и показателей кардиогемодинамики.

Таблица 3

Исходы инфаркта миокарда в зависимости от лечения

Исходы заболевания Группы больных

Контроль Опыт

K-I K-II K-III 0-I О-И О-Ш

1. Благоприятный без клинической смерти 2. Аритмический кардиогенный шок - восстановление ритма и гемодинамики 3. Аритмический кардиогенный шок - ЭМД 4. Истинный кардиогенный шок -ЭМД 5. Нарушение пред- и/или постнагрузки - ЭМД 6 20 9 3 1 0 2 1 2 0 2 1 0 0 2 16 16 6 1 2 0 0 0 2 0 2 2 0 0 1

Всего больных в группе 11 24 14 17 20 11

На фоне введения эссенциалс больным, поступившим в клинику в наиболее ранний период развития ИМ уже через 30 минут частая групповая желудочковая экстрасистолия, регистрировалась лишь у 3 пациентов против 10 на момент поступления. На дальнейших этапах наблюдения экстрасистолия была выявлена у 2 пациентов. Из других аритмий сердца сохранялись: синусовая тахикардия у 9 человек, миграция водителя ритма по предсердиям у 6, блокады ножек пучка Гиса у 5.

Спектр нарушений ритма сердца и проводимости у пациентов, поступивших в клинику в сроки от 2 до 4 часов от начала заболевания, существенно не отличался от других групп (контрольных и опытных) на соответствующий период наблюдения. В дальнейшем, в течение 120-минутного наблюдения, несмотря на проводимые лечебные мероприятия, была выявлена лишь слабая тенденция к стабилизации биоэлектрической активности миокарда. На 1-2-3 су тки от начала развития ИМ количество желудочковых аритмий сердца у большинства пациентов уменьшилось. Стабилизирующее влияние эссенциалс на электромеханическую активность

сердца у больных ИМ, лечение которых начато в первые 2-4 часа от начала заболевания, проявлялось закономерно и в этой группе пациентов. Хотя положительный эффект его ограничивался действием, в основном, пространственно-временного фактора. По-видимому, точкой приложения препарата была периинфарктная зона ишемии и повреждения, так как к этому времени структурные изменения в центре коронарозависимой области миокарда, в основном, были необратимы. Кроме того нельзя исключить наличие феномена "реперфузии при ишемии". Даже полное закрытие просвета коронарной артерии крупного диаметра через некоторое время сопрогождается возобновлением редуцированного кровотока в отдельных регионах кровообращения этого сосуда.

Обращает на себя внимание "утяжеление" состояния больных третьей контрольной группы (поступивших в клинику через 4-6 часов от начала ИМ). Возрастает доля осложнённого течения заболевания: острая левожелудочковая недостаточность с отёком лёгких была диагносцирована у 5 человек, истинный кардиогенный шок у 2 человек, коронарно-церебральный синдром у 2. В течение 2-х часового наблюдения у 2 больных развился аритмический кардиогенный шок с исходом в ЭМД, а в последующие 3 суток от начала заболевания ещё 3 человека погибли от осложнений КМ (тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии, разрыв стенки левого желудсчка сердца, истинный кардиогенный шок). Увеличился процент нарушен™ функции автоматизма и проводимости по отношению других контрольных групп. Так, на момент поступления синоаурикулярная блокада II-III степени была выявлена у 2 больных, атриовентрикулярная блокада I-II-III степени - у, блокады ножек пучка Гиса - у 6, а блокада волокон Пурктшье - у 1. Пароксизмальная форма мерцания-трепетания предсердий зафиксирована в 2 случаях. Несмотря на проводимую терапию, за 2 часа наблюдения улучшения биоэлектрической и механической функции сердца фактически не произошло, и лишь к концу 3 суток у части больных наметилась тенденция к стабилизации электромеханической активности миокарда.

При этом необходимо отметить низкий профилактический эффект эссенциале в этой группе больных по отношению развития аритмий сердца и ЭМД.

Таким образом, в ряде случаев в результате развития острой коронарной недостаточности формируется, прежде всего, биоэлектрическая нестабильность миокарда, которая реализуется в виде "угрожающих" или терминальных аритмий сердца. "Следственным" фактором в этом случае является миокардиально-гемодинамический (малый выброс и системная гипотония), который и определяет тяжесть клинической картины. При этом решающим, в большинстве случаев, оказывается временной фактор -длительность аритмии, сопровождающейся критической гипосистолией.

При благоприятном исходе формируется глобальная постфибрил-ляторная (окклюзионно-постфибрилляторная) реперфузия миокарда, протекающая по типу компенсированной реакции. В противном случае наступает "поломка" процесов возбуждения, сопряжения и/или сокращения сердечной мышцы, несовместимая с жизнью - развивается биологическая смерть. Второй вариант течения осложнённого ИМ, когда в результате неадекватной преднагрузки, постнагрузки и/или резкого снижения насосной функции миокарда развивается критическая гипосистолия (в данном случае - это "причинный" фактор). Тогда терминальную дезорганизацию биоэлектрической активности миокарда необходимо рассматривать как "следственный" механизм развития клинической и биологической смерти.

Такой подход к оценке событий, происходящих в сердечной мышце при острой коронарной недостаточности, несомненно, является условным. Однако, он помогает врачу сориентироваться в критической ситуации и правильно определить тактику лечебных мероприятий.

Рис. 1. Основные причинно-следственные и структурно функциональные взаимосвязи между острой коронарной недостаточностью и ЭМД.

Основываясь на литературных данных, а также данных собственных экспериментальных и клинических исследований, мы предлогаем к обсуждению следующую схему (рис. 1):

На сегодняшний день до конца не изучены вопросы особенностей клинического течения реперфузионного периода ИМ у больных, эффективность эссенциале по профилактике реперфузионной ЭМД в условиях гаиники, возможности комбинирования или последованного применения эссенциале и других кардиопротекторов. Поэтому дальнейшие исследования я данном направлении будут иметь как теоретическое, так и практическое значение для неотложной кардиологии.

ВЫВОДЫ

1. Острую коронарную недостаточность следует рассматривать как совокупность двух периодов - ишемичсского и реперфузионного. Нарушения биоэнергетики и электромеханической активности миокарда, формирующиеся при острой ишемии, предопределяют течение тостишемического периода.

2. Постишемическая реперфузия сердца при острой коронарной недостаточности может протекать в виде компенсированного или декомпенсированного варианта.

3. Суммарный эффект метаболических нарушений в коронаро-:звнсимой зоне локальной ишемии и реперфузии сердца в сочетании с последствиями глобальной ишемии и реперфузш обусловливает развитие выраженной электромеханической нестабильности миокарда и является ведущим патогенетическим механизмом трансформации ФЖ или ПЖТ в ЭМД.

4. Компоненты эссенциале, включаясь в процесс энергообеспечения кардиомиоцитов, предупревдает биоэлектрическую и кардиогемоди-намическую нестабильность миокарда при острой коронарной недостаточности.

5. Введение эссенциале в первые часы развития инфаркта миокарда активно предупреждает как формирование окклюзионно фибрилляторного синдрома у больных, так и возникновение ЭМД в исходе локальной иле глобальной ишемии миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Всем больным в ранние сроки развития ИМ, дополненительно к основному, традиционному лечению, рекомендуется внутривенное ослюсное введение 10-15 мл эссенциале в разведении с кровью 1:1 для профилактики желудочковых аритмий и ЭМД сердца. Причём

выраженность профилактического эффекта препарата находится в обратной зависимости от сроков развития инфаркта миокарда, поэтому применение эссенциале целесообразно в первые часы заболевания, может быть даже на догоспитальном этапе лечения. В более поздние сроки инфаркта введение эссенциале не уменьшает количество аритмий сердца и не предупреждает ЭМД.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Яковлев П.В., Адамова Л.Г., Корсннова О.Ю. Изменения биоэлектрической активности сердца в ишемическом и реперфузионном периодах острой коронарной недостаточности // Патогенетические механизмы коронарогенных и некоронарогенных нарушений ритма сердца, их коррекция и медикаментозная профилактика: Сб. науч. трудов,- Омск, 1991.-С. 12-19.

2. Яковлев П.В., Адамова Л.Г., Кореннова О.Ю., Брегман В.Н. Антиаритмическая активность финоптина в ишемическом и реперфузионном периодах острой коронарной недостаточности // Патогенетические механизмы коронарогенных и некоронарогенных нарушений ритма сердца, их коррекция и медикаментозная профилактика: Сб. науч. трудов,- Омск, 1991.-С. 27-32.

3. Шинкарёв П.В., Голевцова З.Ш., Кореннова О.Ю. Возможности использования верапамила и его сочетания с допамином для профилактики электромеханической диссоциации // Патогенетические механизмы коронарогенных и некоронарогенных нарушений ритма сердца, их коррекция и медикаментозная профилактика: Сб. науч. трудов.- Омск, 1991.-С. 32-39.

4. Кореннова О.Ю., Семёнкин A.A. Изучение возможности профилактики эссенциале электромеханической диссоциации в ишемический и реперфузионный периоды острой коронарной недостаточности // Защита миокарда при ишемии и реперфузии: Тез. докл. симпозиума. - Омск, 1993.- С. 19-20.

5. Яковлев В.М., Яковлев П.В., Голевцова З.Ш., Дворников В.Э., Кореннова О.Ю. Медикаментозная профилактика электромеханической диссоциации при острой коронарной недостаточности // 3-ий совместный Российско-Японский симпозиум "Основы фармакотерапии в клинике внутренних болезней, акушерстве и гинекологии, хирургии, педиатрии". -Осако (Япония), июль 1995: Тез. докл.

6. Кореннова О.Ю., Яковлев П.В., Брегман В.Н., Терещенко Л.Г. Модификация аппарата ИВЛ "Фаза" // Удостоверение на рационализаторское предложение N 2147 от 23 апреля 1990 г.

7. Крренноза 010., Яковлев ИВ., Брегаан В.Н., Терещенко ЛГ. сгройсгво даг запилы коронарной артерии грк моделировании ранзигорной коронарной недостаточности а эксперименте // Уд осгове-ение на рационализаторское предложение N 2143 от 23 апреля 1990 г.

8. Кореннсва О.Ю. Патогенетические механизмы н профилактика ссенциаля электромеханической жссосклши ирг острой коронарной здосшочноста (ЭЕспсраашзльнос исстэдрванке) // Конф. колодах

1995.

9. Коренноза О.Ю. Патогенеглческкг нехггкшы в профилактика ссенциаде элекгромехап^чесхой дахоцкздии ерн острой коронарной {едостзточности // 5-2 юбилейная конф. по проблемам дт^та-мпт ¡оединктельной ткани: Тех докл.- Оькк, 1995.

ГТТ - гамиа-шоталшнтрансфсраза

ИМ - инфаркт миогдрда

КФ-хреаганфосфгт

КФК - ¡феатинфссфохиназа

НЭЖК - иеэстернфвдированные жирные хисхог-1

ПЖТ - шроксизмадыш желудочковая тахикардия

ФЖ - фибрнвляцаг желудочков

ЭКГ - элехпрокардлограмма

ЭМД - алегхрсшеханическая дассоцкщкя

список сохсраще:

Саано в печать "декабря 1995г. Формат 60/841/16. Бум-тип. N3. Печать офсета*. Псч.д. 1.0. Тарах 100. Заказ N

Карггодитографая ОмСХИ, Омск-8, Сибаковская, 4.