Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Оценка активности функционирующего миокарда у больных ИБС для определения показаний к трансплантации сердца

.....МИНИСТЕРСТВО ЗДГ/ШЭОХРАНЕНИЯЧЮССЙИ

Научно-исследовательский институт »трансплантологии и искусственных Ьрганов

Бондарен ко Валерий Владимирович

ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ ФУНКЦИОНИРУЮЩЕГО МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИБС ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

14.00.41 — Трансплантология )и искусственные органы

УДК 616—089.843

612.172.1

На правах рукописи

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата,медицинских наук

Москва 1992

Рабс^а выполнена " -в- На^но-йсслсдопатсль-ском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ России

г. Москва

Научный руководитель: кандидат медицинских наук

Честухин В. В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Казаков Э. Н. доктор медицинских наук, профессор Волынский Ю. Д.

Ведущее учреждение — Научный Центр Хирургии РАМН

Защита состоится р'С^/<л-* Л 199^5 г.

^{^"часов на заседании специализированного Совета Д.074.34.01 при НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ России (123436, Москва, ул. Щукинская, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института Автореферат разослан « ^ » _199-^ г.

Ученый секретарь специализированного 'Совета,

доктор медицинских наук, 'профессор Писаревский А. А.

БИБЛИОТЕКА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы.

Функциональная неоднородность или различная механическая активность отделов ЛЖ является основным проявлением ИБС и связана с ишемическим повреждением миокарда вследствие атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Однако, несмотря на неравномерность участия различных отделов ЛЖ в его деятельности, ЛЖ при ИБС, продолжают традиционно принимать за однородный в функциональном отношении орган (Матвеева.Д.С.с соавт.1977, Петросян.Ю.С.с соавт1979, Кипшидзе.Н.Н. 1981, Орлов.Л.Л.с соавт.1907, и другие). На самом

*еле, общепринятые сегодня показатели, характеризующие деятельность сердца - обьемные характеристики ЛЖ с ФИ, величины давления в полостях сердца, показатели сократительной и нагнетательной деятельности сердца и величина развиваемого напряжения, при ИБС являются результатом взаимодействия активного (сохранного) и пассивного (поврежденного) участков миокарда ЛЖ.

Нарушение движения участка миокарда ЛЖ той или иной степени появляется асинергией на вентрикулограмме и достаточно широко известно в литературе, однако эта информация носит 1реимущественно диагностический или описательный характер Горлин.Р.1980, Груздев.А.К.19В2.). Достаточно обоснованного «атофизиологического подхода к количественной оценке нагрузки на ункционирующий миокард и отрицательного влияния поврежденных частков миокарда на внутрисерденную гемодинамику в доступной итературе мы не встретили.

Непонимание важности объективной (количественной) оценки эгрузки на активный миокард и негативной роли больших участков ассивной ткани в ДЖ может в ряде случаев привести к неправильной нтерпретации состояния больных и тактике их лечения. Гак,

полученные у больных ИБС сопоставимые с контрольном группой показатели нагнетательном и сократительном деятельности сердца и давления в полостях сердца позволяют предполагать благополучное его состояние. Однако, есть определенные основания полагать, что при наличии эон асинергии, ати близкие к нормальным интегральные показатели обеспечиваются значительном перегрузком сохранного миокарда и, логична ставить вопрос о необходимости хирургического лечения с целью нормализации деятельности всех участков сердца и его сохранения вообце, не дожидаясь проявления сердечной недостаточности.

С другой стороны, высокие цифры КДД и низкие показатели ФИ, являющиеся сегодня противопоказанием к операции аневризмэктомии у ряда больных ИБС с аневризмом ДЖ (Петровский.Б.В.с соавт.197.2, Иосселиани.Д.Г.1979, Бусленко.Н.С.1974, Горлин.Р.19В0. и другие) могут являться преимущественно отражением пассивном роли большого рубцового поля, при удовлетворительном функциональном состоянии достаточном массы сохранного миокарда. В атом случае более оправданым может оказаться критическое отношение к резко •измененным показателям КДД и ФИ, а операция аневризмэктомии оправданом и перспективном.

Кроме того, ставшая реальном возможность трансплантации сердца у больных с аневризмом ЛЖ, вместо традиционном аневризмэктомии, требует объективных критериев для обоснования выбранного метода.

Стремлением ВЫЯСНИТЬ некоторые ИЗ ПрСнСТооЛсНЫХ■вопросов, и вызвана эта работа. • •

Цели и задачи работы. ,

Целью работы является попытка приблизиться к решению вопросов количественном оценки нагрузки выполняемом функционирующим миокардом и качественного представления о степени негативного

влияния пассивных отделов ЛЖ на внутрисердечную гемодинамику ¡при ИБС, в плане решения вопроса о тактике хирургического лечения.

Для этом цели решались следующие задачи:

1.разработка методики определения массы функционирующего миокарда;

2.количественной оценки активности функционирующего миокарда и потребления им кислорода у больных ИБС, и сравнение с этими показателями контрольной группы.

3.изучение влияния рубцового поля на интегральные показатели внутрисердечной гемодинамики.

4.выявление обьективных критериев для выработки показаний к трансплантации сердца у крайне тяжелых больных ИБС.

Научная новизна.

1.Предложен новый метод определения.массы функционирующего миокарда.

г

2. С помощью внутрисердечных методов исследования«'дана ■ количественная оценка нагрузки выполняемом активным миокардом, ПУ02 при ИБС, в сравнении со здоровым сердцем.

3. Показана последовательность реакции различных показателе* характеризующих сердечную деятельность, при возникновении и □азвитии ИБС.

Практическая ценность.

1.Предложенный метод определения массы сохранного миокарда у Больных ИБС дает возможность обьективно оценить состояние гохргнного миокарда и его кровоснабжение, используя для этой цели показатели: Т/100 грамм сохранного миокарда, КК/100 грамм юхранного миокарда, МУ02/100 грамм сохранного миокарда, что

позволяет выбрать правильную тактику ведения больных.

_ 2. Установлено, что выраженные изменения показателей КДД ЛЖ и ФИ <КДД >25мм.рт.ст. , ФИ <307.) при ИБС, в настояиее время рекомендуемые как критические в плане показании к хирургическому лечению, в Большей мере зависят от обширности рубцового поля, и не отражают функционального состояния сохранного миокарда. Это позволяет критически отнестись к информативности и ценности этих критериев при ИБС.

3.Предложены обьективные критерии для выработки показаний к операции трансплантации сердца у крайне тяжелых больных ИБС. Трансплантация сердца у этой категории больных, на наш взгляд, предпочтительней аневризмэктомии, всвязи с крайнем истоцением миокарда и невысокой перспективностью нормализации его деятельности, а также высоким риском вмешательства.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования нашли применение в работе отделений коронарной хирургии и трансплантации сердца и отделения рентгеноФункциснальной диагностики и лаборатории внутрисердечных методов исследования НИИТ и ИО МЗ Росссии. '

Апробация работы.

Основные материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Ученом Совете Института,19&2; на совместной научной конференции отделений рентгенофункциональной диагностики, коронарной хирургии, реконструктивной хирургии пороков сердца, отделения нарушений ритма сердца Института Трансплантологии и

Искусственных Органов МЗ Росссии, .1992; на Всесоюзной конференции "Новые методы функциональная диагностики в хирургии", ВНЦХ,1990.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 работы, □бьем работы и ее структура.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 111 страницах машинописного текста иллюстрирована 4 рисунками, 6 таблицами и 3 графиками. Указатель литературы содержит 78 отечественных и 111 иностранных источника.

Во введении обосновывается актуальность проблемы.

В 1 главе содержится обзор литературы о состоянии сократительной и нагнетательной Функции сердца и его кровоснабжении при ИБС, дается анализ обьемных* характеристик ЛЖ при ИБС, рассматривается морфология миокарда при ИБС.

Во 2 главе представлена клиническая характеристика больных и описание методов обследования.

В 3 главе представлены результаты исследования гемодинамики., обьемных характеристик сердца и кровоснажения миокарда при ИБС.

В 4 главе приведем анализ изменений внутрисердечное* гемодинамики по мере прогрессирования $олезни(с ростом массы пораженного миокарда).

Р 5 главе рассматриваются результаты изменения кровоснабжения миокарда ЛЖ по мере лрогрессирования заболевания.

В 6 главе обсуждаются возможные механизмы компенсации сердечной деятельности при ИБС.

В заключении суммируются результаты полученные во всех разделах исследования.

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ О ПРЕДСТАВЛЕНОИ РАБОТЕ -

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Всего было обследовано 98 пациентов. У ¿8 пациентов при обследовании была выявлена ишемическая болезнь сердца (ИБС) различной выраженности, у 15 пациентов —тяжелая форма дилятационной кардиомиопатии (ДКМЛ). Контрольную группу составили 15 пациентов с пароксизмальной тахикардией, которым в межприступном периоде, перед электрофизиологическим исследованием, проводили катетеризацию сердца и, по показаниям, коронарографию, для исключения патологии сердца. Больные поступали в институт в период с 1988 по 1990 год для полного клинического и ангиографического обследования с целью решения вопроса о показаниях к хирургическому'лечению.

Предварительное обследование, включало ЭКГ, ЭХО, рентгенологическое обследование.

Больным с застойными явлениями в большом и малом кругах кровообращения до катетеризации сердца проводилась патогенетическая терапия, поэтому на катетеризацию больные, как правило, поступали без признаков нарушения кровообращения. Не допускались к исследованию больные с явлениями острой ишемии миокарда. 4 „.ч

Пациенты разделены на 3 группы. 1 группу (контрольную) составили 15 пациентов страдающих ПТ, у которых при обследовании не выявлено сопутствующей сердечной патологии. 2 группу составили 23 больных ИБС без аневризмы ЛЖ. И 3 группу составили 40 больных ИБС с аневризмой ЛЖ.

С целью выявления категории наиболее тяжелых больных ИБС, мы распределили больных с аневризмой ЛЖ(Згр.) на 2 подгруппы (таблица 5). За критерий оценки выраженности изменений показателей гемодинамики был принят показатель КДД Д5К, который по нашим данным, наиболее чутко реагирует на наличие и прогрессирование ИБС, и его величина составила 20мм.рт.ст. -средний показатель для всей 3 группы в целом. Т.о., в подгруппу наиболее тяжелых больных ИБС мы отнесли 18 пациентов с величиной КДД выше 20мм.рт.ст., а 22 пациента с величиной КДД менее 20мм.рт. ст. мы условно отнесли в подгруппу более благополучны;: больных.

За критерий крайне тяжелых изменений деятельности сердца совместимых с жизнью мы выбрали группу наиболее тяжелых больных дилятационной кардиомиопатией <ДКМП)—15человек, обследованных в нашей лаборатории, и которые умирали, при явлениях застойной сердечной недостаточности, не позже. 4 месяцев с момента катетеризации. Эти больные ДКМП обследовались для решения вопроса э пересадке донорского сердца.

Мы полагали, что изменения гемодинамики у больных ИБС сходные г показателями крайне тяжелых больных ДКМП, свидетельствуют о крайней степени напряжения компенсаторных механизмов Функционирующей сердечной мышцы, малой вероятности нормализации ?е -структуры и функции в результате операции аневризмэктомии, и чоэтому могут определять показания для трансплантации сердца у Больных ИБС.

Из общего числа больных ИБС— 68 чел'-'еек, большинство- (85Х) :оставляли больные с 4 или 3 функциональным классом (ФК), с 4едостаточностью кровообращения (НЮ— О или 1 ст. 15У* больных, соторые имели 3 или 4 по признакам недостаточности

сровообращения были отнесены к 2А или 2Б ст.(НК).

Оценка тяжести недостаточности кровообращения (НК)проводилась по классификации Стражеско Н.Д., Василенко.В.X. Функциональное состояние <ФС) уценивалось по классификации Нью—Йоркском ассоциации кардиологов.

Y всех пациентов анализировали показатели внутрисердечноМ гемодинамики и кровоснабжения сердца, а также объемные характеристики ЛЖ. Катетеризация осуществлялась под рентгеновским контролем на установке "Телемакс 1250й!, фирмы "GEM"(Бельгия). В условиях премедикаиии 2 У. раствором промедола 1.0 п/к (за 30 минут до начала исследования),' путем пункции правой бедренном вены, проводили катетеризацию правых отделов сердца и системы легочном артерии. Путем пункции правом бедреной артерии проводили катетеризацию аорты и ЛЖ (по Сельдингеру).Показатели давления измерялись электромонометром "Statham P23Dbm (США). Путем пункции левом подключичном вены в коронарным синус (КС) вводили специальным катетер с термисторами - CCS—7U-90A (США), для определения обьемного кровотока в КС.

Показатели насыщения гемоглобина кислородом артериальном крови и крови ЛА и КС определяли на аппарате ABL—940 (Швейцария), концентрацию гемоглобина на аппарате "HEMOLYX", концентрацию лактата и пирувата определяли энзиматическим методом с использованием реактивов Фирмы ."Boehringer" (ФРГ).

Потребление кислорода миокардом (MV.02) и минутным объем, сердца рассчитывали по методу Фика. Для оце»:ки адекватности кровоснабжения сердца использовали артериовенознуи? разницу по кислороду и лактату, коэффициент утилизации кислорода и лактата рассчитывали по общепринятом формуле.

Левая вентрикулография проводилась в правом косом проекции (под углом 30 градусов). Контрастное вещество (76% урографин) в количестве 20-30 мл вводили со скоростью 0-10 мл/сек. Рентгенотелесъемка проводилась со скоростью 25 кадров в секунду,

с последующеп обработкой и усилением изображения на дигитальном системе МИП—Д, фирмы "KONTRON" (ФРГ). Для рассчета объемных характеристик и массы миокарда JJK использовали формулу площадь-длинникового метода для одноплановой вентрикулограммы (Sandler Н. ,Dodge Н, 1968).

Кинетика стенок сердца анализировалась путем подсчета укорочений 48 радиусов, на которые были разбиты сегменты JJK. По вычерчиваемым гистограммам определялись зоны асинергии (гипокинезия, акинезия, дискинезия). Кроме кинетики сегментов, определяли изменение их площади, в виде региональной фракции выброса для каждого сегмента.

Селективную коронарографию проводили по методике Judkins.

Принцип определения массы функционирующего миокарда довольно чрост и закличаетс я в том, что степень снижения амплитуды движения стенки какого-либо сегмента желудочка во время гердечного цикла, пропорциональна снижению количества миоцитов, участвующих в сокращении этого сегмента. Практически, рассчитав *ассу JTJK и каждого сегмента по общепринятой фор мул ё и, определив » У.'/., степень снижения амплитуды движения стенки данного сегмента ГЖ, относительно должного значения, мы уменьшали массу »ункционирующего миокарда на такое же количество */.. Например, |ри нормальной кинетике стенки какого—либо сегмента, — в акте окращения участвует весь миокард, т.е. 100'/.; при снижении мплитуды движения этого сегмента на 50У., по сравнению со доровым сердцем,.мы считаем, что в акте сокращения участвует олько 50% массы миокарда этого сегмента; при отсутствии движения частка миокард может быть жизнеспособным, но не сокращаться следствие контрактуры или представлен рубцовой тканью. Зная бщую млссу миокарда каждого сегмента и У. ее участвующий окращении, мы в граммах можем получить величину функционирующего иокарда<рис.1,2).

Разделив напряжение(Т), развиваемое ЛЖ, на массу функционируюцего миокарда, мы.получаем точную оценку его <ЛЮ инотропного состояния — (Т/100гр.функц.миок.) и, таким оБраэом, решаем вопрос, об определении степени перегрузки активного миокарда при ИБС различной выраженности,

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основные данные результатов исследования приведены в таблицах 1,2,3,4,5,6. ;

ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ИБС.

Анализ полученных данных показал (та6лица1,2), что у больных ИБС без аневризмы ЛЖ показатели сократительном, нагнетательной функции сердца и.величина артериального давления не отличались от контрольной группы. Однако ишемия части миокарда привела к увеличению жесткости миокарда ЛЖ, о чем свидетельствует повышение у них КДД на 70Х, при снижении степени'сокращения ЛЖ <<ФИ),' повышении КСО и неизмененной величине КДО. Эти данные свидетельствуют о том, что повышение жесткости и снижение активности ЛЖ связаны с наличием ригидного ишемизированного миокарда. При этом компенсация деятельности сердца осуществляется за счет гиперфункции сохранного миокарда. .Згот факт выявляется , при сравнительном оценке сегментарной активности здорового сердца и нормально кровоснабжаемых отделов при ИБС. - Как видно из таблицы 4, амплитуда движения — 5 сегментов у больных ИБС без аневризмы компенсаторно увеличена и превышает этот показатель здорового сердца, хотя достоверным (что возможно связано-с недостаточным числом наблюдении) оказалось увеличение кинетики лишь 2го и Зго сегментов.

Таким образом, мы отмечаем компенсаторное повышение активности сопранного миокарда, при выпадении из акта сокращения части миокарда, вследствие его ишемии. Наиболее чуткими показателями, реагирующими на эти изменения являются КДД и КСО ЛЖ.

При развитии аневризмы ЛЖ изменения внутрисердечной гемодинамики становятся более значительными, таблицы 1,2. К более выраженным изменениям КДД и КСО присоединяется резкое возрастание КДО и массы ЛЖ, а также развиваемое Т, снижаются показатели сократимости, неизменными остаются показатели сердечного выброса и артериального давления.

Обращает внимание факт нормальной кинетики функционирующего миокарда у больных с аневризмой ЛЖ, о чем мы судим по амплитуде движения его сегментов в сравнении с контрольной группой, таблица 4. Учитывая, что систолическая и, связаная с ней, диастолическая активность функционирующего миокарда не отличаются от контрольной группы, это позволяет сделать вывод, что значительные ухудшения показателей внутрисердечной гемодинамики у больных с аневризмой ЛЖ, преимущественно связаны с наличием обширного участка ригидной ткани в виде рубцового поля. Из этого следует важный, на наш взгляд, вывод, что при ИБС показатели внутрисердечной гемодинамики являются отражением взаимодействия активного и пассивного отделов ЛЖ, и поэтому не моГут служить обьективными критериями для оценки функционирующего миокарда, несмотря на выраженность изменений показателей КДД, КДО, ФИ и других.

. Переходя к оценке активности функционирующего миокарда, мы считаем целесообразным остановится на современных ее критериях. Сегодня об активности миокарда судят по двум основным критериям: по амплитуде движения стенки , определяемой укорочением радиуса в мм или У., к максимально возможной амплитуде движения; и по

SEGMENT

posterobasal

diaphragmentic

apical

anterolateral anterobasal РИС 1.

REGIONAL E.F

54. 1 B2.B 57.9

75.4

82.5

АНАЛИЗ АКТИВНОСТИ МИОКАРДА ЛЯ! Y ПАЦИЕНТОВ КОНТР.ГРУППЫ <1 ГРУППА).

REGIONAL WALL MOTION RAO

í

Li

[

[ С

4 5

REULUUAL L.h

SEGMENT

posterobasal

diaphragmentic

apical

anterolateral anterobasal

рис з.

35.0 40.2 -7.1 15.4 52.0

АНАЛИЗ АКТИВНОСТИ МИОКАРДА ЛЖ Y БОЛЬНЫХ ИБС С АНЕВРИЗМОИ ЛЖ<3 ГРУППА).

ТАБЛИЦА.N X - ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ V ЗДОРОВЫХ ЛИЦ

(контр.группа); У БОЛЬНЫХ ИБС БЕЗ АНЕВРИЗМЫ ЛЖ ' (II группа); И У БОЛЬНЫХ ИБС С АНЕВРИЗМОИ ЛЖ (III группа).

Достоверность различий групп больных с контр.группой; * — различия достоверны, при р < 0.05;** — различия достоверны, при р < 0.001;*** различия достоверны, при р < 0.0001

Показатель Контрольная группа II группа III группа

ЧСС (уд.в мин) 70 ± 3.2 75±1.6 77±3.7

Уд.выброс (мл) ВЭ ± 7.0 84±7.0 В2±6.0

МОС (л/мин) 6.8 + 0.5 6.6+0.3 6.3±0.4

СИ (л/иин м*) 3.7 ± 0.2 3.5±0.2 3.4±0.3

сЗР/г^Ттах (мм рт.ст/сек)' 1250+59 1188+62 936+52 **

¿Р/сП/Ро (1/сек) 28 + 1.7 26+1.В 18+1.3 **

-ЬР/йТта:-: (мм рт.ст/сек) 1411 ± 93 1320±76 1030+67**

КДД (мм рт.ст.) 8.0 ± 0.3 14.3±1.1** 20±2.1 ***

ЦВД (мм рт.ст.) 3.8 + 0,3 4.910.3 ** 9.9±0.5***

АД сист. (мм рт.ст.) 119 + 2.8 11В±3.1 115±4.7

АД диаст- (мм рт.ст.) 80 ± 2.0 76 + 1.9 79 ±3.6

АД среднее (мм рт.ст.) 98+2.5 97+2.0 93+5.2

ДЛА сист. (мм рт.ст.) 22.5+1.0 30+2.0 ** 42±4.7 ***

ДЛА диаст. (мм рт.ст.) 8.3+0.8 13+0.9 ** 21±3.3 ***

ДЛА среднее (мм рт.ст.) 14±0.9 1В±1.0 ** 28+3.6 ***

ФИС (сек) 0.07+0.003 0.07+0.003 0.07±0.007

Фаза изгнания (сек) 0.24±0.009 0.25+0.007 0.23+0.009

ФИР (сек) 0.10±0.011 0.11±0.009 0.09+0.010

Длит.сист. (сек) 0.35+0.008 Л.36+0.009 0.35±0.010

Длит.диаст. (сек) О.45±0.03 0.46±0.02 0. 4В±0.03

ЧСС—число сердечных сокращений; МОС—минутный объем сердца; СИ-сердечный индекс; КДД-конечно/диастолическое давление; ЦВД—центральное венозное давление; АД—давление в аорте; ДЛА-давление в легочной артерии; ФИС—фаза изоволюмического сокращения; ФИР—фаза изоволюмического расслабления; Длит.сист.-длительность систолы; Длит.диаст. — длительность диастолы.

ТАБЛИЦА N 2. ОБЪЕМНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И НАПРЯЖЕНИЕ МИОКАРДА ЛЖ.

Достоверность различий группы•больных с контр.группой: * - различия достоверны, при р < 0.05;** — различия достоверны, при р < 0.001;*** — различия достоверны, при р < 0-0001

Показатель Контрольная группа II группа III группа.

КДО (мл) 120 1 6.7 132+7.0 260+17 ***

КСО (мл) 32 ± 2.6 52+2.В ** 178117 ***

ФИ 73±1.В 63±2.0 ** 3312.7 ***

Масса миокарда (грамм) 140114.6 • 150±10.0 190115.4**

Масса Функционирующего миокарда (грамм) 140+14.6 130111.0 97 +13.1**

Тмиокарда ЛЖ(обнес) (мг дин/см2) 13.210.8 14.6+0.6 1В.2+1.3**

Т/100гр. миокарда <мг дин/см2) 10.311.2 9.7+0.4 9.010.9

Т/100гр. Функционирующего миокарда (мг дин/см2) 10.3+1.2 11.210.5 19 12.6***

Длина радиуса нормо-кинетичных сегментов ЛЖ в диастолу в см * (в скобках указана протяженность данного сегмента в см)

I сегмент (см) • 4.2±0.4 (4.4+0,3) 4.7+0.6 (5.110.4*)

V сегмент (см) 3.3+0.5 (3.6+0.3) V 6.110.9** (5.8+0.6**)

Укорочение радиуса нормокинетических сегментов ЛЖ

I сегмент (см) 1.4+0.7 1.610.8

V сегмент (см) 2.0+0.6 1.710.4

».ДО-».пмечно/диастолический' объем; КСО-конечно/систолический объем; ФИ-фракция изгнания; Т~напрри;^ние миокарда Л Ж.

ТАБЛИЦА N ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ СЕРДЦА.

Достоверность различий групп вольных с контр.группой: * - различия достоверны, при р < 0.05;** -различия достоверны, при р < 0.001;*** - различия достоверны, при р < 0.0001

Показатель Контрольная группа II группа III группа

КК (мл/мин) 133+13 132+9.0 142+15.0

КК/100гр. миокарда (мл/мин) 95±9.0 92+4.0 84+9.0

КК/100гр. Функционирующего миокарда (мл/мин) 95±9.0 106±9.2 146+22 ***

МУ02 (мл/мин) 12.0±0.8 13.2+1.4 17.0±1.6**

МУ02/100гр. миокарда. (мл/мин) 8.8+1.0 10.0±1.2 9.8±1.0 .

МУ02/100гр. Функционирующего миокарда (мл/мин) S.S+1.0 Ю.В+1.2 * 20.8+3.2«**

7.Н602 артерии С/.) 97.1+3.6 96.8+4.0 96.4±3.6

7.Н602 кор.синуса ' С/.) 40.5+3.8 39.1+2.0 31.3+2.5 **

КУ02 <5С> 57.7+3.7 5В.5±2.1 ' 66.4+2.7 **

КУЛ С/.) 23 + 6.0 9.5+3.0 ** -1.8±0.7***

КК—коронарный кровоток; КУ02—коэффициент утилизации кислорода; КУЛ-коэффициент утилизации лактата;МУ02-потребление кислорода миокардом. _

ТАБЛИЦА N 5. СОСТОЯНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ БОЛЬНЫХ С

АНЕВРИЗМОИ ЛЖ, ПРИ РАСПРЕДЕЛЕНИИ НА ПОДГРУППЫ С КДД > 20 мм.рт.ст. И КДД < 20 мм.рт.ст. $ — различия достоверны, при р < 0.05. ** - различия достоверны, при р < 0.001.

Показатель III.группа подгруппа подгруппа

ИБС Больных .больных

КДД<20ммртст КДД >20ммртст

ЧСС (уд.Б мин) 77 + 3. 7 76 + т 1 85 + 3.5 *

КДО (мл) 260 + 19 209 + 18 261 ± 20 t

КСО (мл) 17В + 17 121 + 18 193 ± 18 **

. Уд.У (мл) 82 + 6. 0 87 + 6. 0 67 ± 7.0 *

ФИ ( •/. ) 33 + 2. 7 42 + 3. 6 25 + 3.2 II

мое (л/мин) 6.3 + 0. 4 6.3 + 0. 6 5.6 ± 0.6 *

СИ (л/мин м2) 3.4 + 0. 3 3.4 + 0. т 2.9 ± 0.4

КДД (мм рт.ст) 20 2. 1 19.4 ± 2. 0 27 + 3.0

¿р/ат/ро (1 /сек) 18 + 1. 3 18.4 ± 1. 2 17 + 1.2

dP/dT (мм рт.ст/сек) 936 + 50 942 + 58 906 + 50

—dP/dT (мм рт.ст/сек) 1030 ± 67 1063 + 57 821 + 50

Масса

миокарда (грамм) 190 + 15. 4 186 + 13. 1 225 ± 15.2 *

Масса

Функц.

миокарда (грамм) 97 ± 13. 0 100 + 13. 0 85 + 11.2 *

Т общее (мг дин/см2) 1В.2 + 1. 3 17.0 + 1. 1 23 + 1.4 **

КК (мл/мин) 142 + 15. 0 146 + 16. 0 135 + 15.0

МУ02 (мл/мин) 17 + 1. 6 17 + 1. 5 15.8 + 1.5

Т/100 гр

Функц.

миокарда (мг дин/см2) 19 + 2. 6 17.2 + 1. 9 27 + 2.8 **

КК/100 гр

функц.

миокарда (мл / мин) 146 + 22. 1 130 + 16. 8 159 24.0 *

М702/100гр >

Функц. 17.

миокарда (мл / мин) )± 1.6 16.6± 1. 5 20.6 ± 1.9

"ЧСС-число сердечных сокращении; МОС—минутный объем сердца; СИ-сердечный индекс; КДД-конечно/диастолическое давление; КДО-конечно/диастолический объем; КСО-конечно/систолический объем: ФИ-фракция изгнания;Т-напряжение миокарда ЛЖ;КК—коронарный кровоток; М702-пстребление кислорода Миокардом. ^

»

ТАБЛИЦА N 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ ГРУППЫ НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫХ БОЛЬНЫХ ИБС ' (КДД > 20 мм.рт.ст) И КРАЙНЕ ТЯЖЕЛЫХ БОЛЬНЫХ ДКМП. % — различия достоверны, при р < 0-05.

Показатель подгруппа больных группа больным

КДД>20ммртст ДКМП

ЧСС (уд. в мин) 85 + 3.5 76 + 6. 0*

КДО (мл) 261 + 20 306 + 22 *

КСО (мл) 193 + 1В 240 + 1В *

Y д-V (мл) 67 + 7.0 65 + 7. 0

ФИ ( 7. ) 25 + 3.2 22 + 3. 4

мое (л/мин) 5.6 + 0.6 4.9 + 0. 8

СИ (л/мин м2) 2.9 + 0.4 2.7 ± 0. 4

КДД (мм рт.ст) 27 + 3.0 30 ± 3. 0

dP/dT/PO (1/сек) 17 1.2 17.7 ± 1. 7

dP/dT (мм рт.ст/сек) 906 + 50 980 ± 86

-dP/dT (мм рт.ст/сек) 821 + 50 950 + 93

Масса

миокарда (грамм) 225 + 15.2 230 + 15. 0

Масса

функц.

миокарда (грамм) 85 + 11.2 83 + 11. 7

Т обцее (мг дин/см2) 23 + 1.4 22 + 1 . 5

КК (мл/мин) 135 + 15.0 135 + 20. 0

MV02 (мл/мин) 15.В + 1.5 . 18.В + • 4. 0

T/tOO гр

функц.

миокарда (мг дин/см2) 27 + 2.В 27.4 + 2* 6

КК/100 гр

функц.

миокарда' (мл / мин) 159 + 24.0 163 + 21. 0

MV02/100rp

функц.

миокарда (мл ./ мин) 20.6 + 1.9 22.7 + 1.В

*СС-число сердечных сокращений; МОС—минутный объем сердца;. *И-сердечный индекс; КДД-конечно/диастолическое давление; ^ДО—конечно/диастолический объем; КСО—конечно/систолический объем; >И-фракцйя изгнания;Т-напряжение миокарда ЛЖ;КК—коронарной кровоток; 1702—потребление кислорода миокардом.

f

ТАБЛИЦА N 4.СОСТОЯНИЕ АКТИВНОСТИ СЕГМЕНТОВ СОХРАННОГО МИОКАРДА V БОЛЬНЫХ ИБС ПРИ НАЛИЧИИ ЗОН АСИНЕРГИИ Л.Ж«

Достоверность различий групп больных с контр,, группой: * — различия достоверны, при р < 0.05;

Сегмент Степень укороче—. ния сегмента<в X) нормокпнезпя Контрольная группа II группа - III группа

I задне— 40 - 60 50+4.6 49+3.6 45 ±4.0

базальный

. II диа— 50-80 65 + 4.2 76 ± 6.0 * 61 ± 3.5

фрагмальный

III 50 - 70 59 ± 3.0. 67. + 3.5 * ---. j---

верхушечный

IV передне- 6В - 90 77 ± 2.4 81 ± 3.0 ---■ •---

боковой

V передне- 72 - 90 ВО ± 4.2 87. ± 5.0 72 ±6.8

базальный

величине силы, развиваемой сегментом, которая оценивается по формуле Лапласа и определяется величиной КДО и систолического давления в ЛЖ (Мойбенко.А.А.с соавт.1978, Груздев.А.К.с соавт. 1982, Роех.Р.19В2, СагаЬеНо.В.A.et а1.19В4). При этом, снижение амплитуды движения какого-либо сегмента, может далеко не всегда являться результатом снижения его истинной .активности, т.е. Напряженности метаболических процессов, поскольку даже при ' гипокинезии сегмента, но при большем радиусе (КДО) и высоком систолическом давлении, величина развиваемой этим сегментпм сили может превышать , и порой значительно, этот показатель в здоровом сердце. Такая ситуация аналогична создаваемой' в экспериментальных условиях деятельности сердца при пережатии аорты, когда.в изометрическом режиме, вообще без кинетики стенок, ЛЖ развивает

значительно,большую силу за счет резко повышенного систолического давления, чем при нормальном изгнании крови в аорту.

Наиболее обьективный показатель для оценки функциональной активности ЛЖ - величина напряжения<Т), развиваемого ЮОграммами миокарда, может использоваться только в случаях равномерного участия всех сегментов ЛЖ в сокращении, что имеет место в здоровом сердце и при диффузном поражении миокарда (кардиопатия, аортальные пороки и т.д.).

При ИБС, и особенно с аневризмой ЛЖ, когда имеется выраженная неравномерность выполняемой нагрузки активными и пассивными участками ЛЖ, даже этот ценный показатель не является обьективным.

Для обьективной оценки функционирующего миокарда необходимо вычислить массу миокарда, которая генерирует силу. По нашим данным масса функционирующего миокарда в группе больных ИБС без аневризмы ЛЖ достоверно не отличается от этого показателя те контрольной группе, и поэтому нагрузка выполняемая миокардом не отличается от контрольной группы. V больных же с аневризмой ЛЖ масса функционирующего миокарда оказалась достоверно более низкой (составила всего 707. от величины контрольной группы),' что при значительно более высоком КДО, согласно закону Лапласа, привело почти к двухкратному увеличению силы, развиваемой функционирующим миокардом (графики1,4). Учитывая что активный миокард является гипертрофированным., и нередко в выраженной степени (Непомнящих.Л.М.19Э1,Целлариус.Ю.Г.с соавт.1985,и другие) вопрос а хирургическом лечении этих больных нужно ставить дб клинических проявлений сердечной недостаточности, т.е.' до выраженного истощения миокарда.

Тем не менее, больные с аневризмой ЛЖ различаются глиня«??ски то тяжести состояния и по показателям внутрисердечной "емодинамики. Распределение пациентов с аневризмой ЛЖ на

подгруппы по величине КДД выше и ниже 20мм.рт.ст., позволило отдифферинцировать бальных с наиболее выраженной патологией. В этой группе больных ИБС изменения показателей характеризующих деятельность сердца оказались наиболее выраженными и были достоверно более схожими с аналогичными показателями группы крайне тяжелых больных с ДКМП.

Учитывая, что показатели гемодинамики при тяжелых формах ДКМП отражают крайнюю степень напряжения компенсаторных механизмов и выраженных морфологических изменений миокарда еще совместимых с жизнью, можно сделать обоснованное предположение, что в группе тяжелых больных ИБС с аневризмой ЛЖ схожие показатели внутрисердечной гемодинамики являются проявлением крайне выраженного истощения еще функционирующего миокарда ЛЖ.

Поэтому мы считаем, что перспектива нормализации деятельности миокарда у.этих больных в результате аневризмгктомии крайне низка и это вынуждает нас рекомендовать этой категории больных ИБС трансплантацию сердца, также как больным ДКМП.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ МИОКАРДА ПРИ ИБС.

Коронарное кровообращение достаточно адекватно приспособилось

к Изменению функциональной активности различных отделов ЛЖ,

таблица 3. Снижение регионального коронарного кровотока в зоне

пораженной артерии, при нормальном общем коронарном

кровотоке(КК), предполагает перераспределение крови к

v

гиперфункционирующему миокарду, с использованием общеизвестных механизмов регуляции( Трубецкой.А.В.1981, Хомазюк.А.И.1985, Фуркало.Н.К.19В5, Wagner.M.et al.1980). MY02 ЛЖ y больных 2группы также не отличалось от 1 группы. Тем не менее, более низкие, хотя и располагающиеся о нижних пределах нормальных величин, показатели экстракции лактата, свидетельствуют о неадекватности

<роеоснабжен(ия гипокинетической, ишемюзированной области; что тазволяет предполагать достаточное кровоснабжение сохранного «иокарда. Эффективность деятельности сердца, характеризуемая >тношением МУ02 к нагнетательной Функции, у больных 2 группы не гтличалась от контрольной группы.

Кровоснабжение сердца у больных 3 группы хуже, по сравнению с (ациентами 2 группы (таблицаЗ). Увеличение общей перегрузки ЛЖ у )тих больных, свяэаное с повышением развиваемого напряжения, опровождалось повышением МУ02, но без увеличения обьемного КК. ассчитав общий КК, к массе функционирующего миокарда, получили величение кровотока в нем в полтора раза, по сравнению с 1 руппой(146, против 95мл/мин),график 3. Однако, давать ифференцированную оценку кровоснабжения сохранного и пораженного иокарда, на основании имеющихся у нас данных, без большой доли редположений, мы не можем.

Тем не менее, факт нормальной активности сохранного миокарда казывает на его адекватное кровоснабжение. Из этого следует эедположение, что признаки недостаточности кровоснабжения врдца; увеличение АВР ХНв02, снижение экстракции лактата, зязаны преимущественно с плохим кровоснабжением акинетической зны, которая морфологически может быть представлена частично ['бцовой тканью, а частично жизнеспособным, резко ишемизированным юкардом.

Проведенная работа дает основания полагать, что тяжелая 1иника и выраженные изменения гемодинамики у больных ИБС могут |ть связаны, как со значительными изменениями состояния нкционирующего миокарда, так и с наличием большого рубцового 1ЛЯ после перенесенного инфаркта, м для решения вопроса, о ичине тяжелого проявления заболевания и тактике лечения льного,. необходима дифференцированная оценка активного и ссивного миокарда. .

ВЫВОДЫ.

1.Современные показания к трансплантации сердца у Больных ИБС должны быть основаны на количественной оценке активности функционирующего миокарда.

2.Полученные в этой работе данные позволяют считать, что общепринятые показатели деятельности Л ¡К (КДД* обьемные характеристики, показатели сократительной, нагнетательной деятельности сердца и величина.развиваемого Т), не могут быть признаны обьективными для оценки функционального состояния активного миокарда при ИБС, поскольку являются отражением взаимодействия активного (сохранного) миокарда и пассивного (жесткого) участков ишемиэированного миокарда или рубцового поля.

3.Предложенный нами метод определения массы функционирующего миокарда у больных ИБС, основанный на принципе зависимости снижения амплитуды движения ишемиэированного сегмента ЛЖ от массы его поражения, позволил дать количественную оиенку развиваемого активным миокардом напряжения и потребления кислорода.

4.Полученные нами величины напряжения(Т)' на ЮОграмм Функционирующего миокарда у больных с аневризмой ЛЖ оказались примерно вдвое выше, чем в контрольной группе. 'Использование общепринятого метода рассчета показателя Т/100грамм миокарда для' ЛЖ в целом, оказалось не информативным, т.к. вообще не выявило различия этого показателя от контрольной группы.

5.Значительно Более выраженные изменения показателей гемодинамики у больных с аневризмой, по сравнению с группой больных ИБС без аневризмы, на фоне примерно одинаковой активности сохранного миокарда, позволяют сделать вывод,что ухудшение исследуемых показателей у больных с аневризмой ЛЖ, связано преимущественно с наличием рубцового поля.

6.Больным ИБС« у которых показатели внутрисердечной

»

гемодинамики и напряжения развиваемого сохранным миокардом сопоставимы с этими показателями крайне тяжелых больных ДКМП, мы считаем предпочтительней трансплантацию сердца перед аневриэмэктомией, вследствие крайнего истощения активного миокарда и бесперспективности нормализации его функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Для оценки функционального состояния сердца при ИБС необходим дифференцированный подход к состоянию сохранного и поврежденного участков миокарда ЛЖ, оснований на анализе активности отдельных сегментов ЛЖ.

2.При ИБС, и особенно у больных с аневризмом ЛЖ, нужно <ритически относиться к общепринятым показателям, характеризующим хеятельность сердца (КДД ЛЖ, КДО ЛЖ, ФИ, сократимость и т.д.), юскольку эти показатели в значительной мере отражают влияние эбширного пассивного участка (рубцового поля ), и не отражают истинного состояния активного(сохранного) миокарда ЛЖ.

3.Методика рассчета массы функционирующего миокарда дает юзможность количественно оценить функциональное состояние :охранного миокарда при ИБС.

Список опубликованных научных работ, отражающих основное ■ содержание диссертации.

1.Механизмы компенсации деятельности сердца и его' ровоснабжения при инфаркте миокарда у человека. Патологическая изиология и экспериментальная терапия,.1987,вып.3,стр.58-62. соавт. Честухин. В. В. ¡.Радзевич. А. Э. ).

2.Оценка функционального резерва сердца у больных с аневризмой левого желудочка в плане показаний к хирургическому лечению. Тезисы Всесоюзной конференции "Новые методы функциональной диагностики в хирургии", МоСква,1990. (соавторы Местухин.В.В.,Казаков.Э. Н.).

З.Пути объективизации оценки активности функционирующего миокарда при ИБС. Тезисы Всесоюзной конференции "Новые методы функциональной диагностики в хирургии",Москва,1990. {соавторы Казаков.Э.Н.*Честухин.В.В.).

ЛГП «Иифорурсхламиэдат» Злк,/325 Тир. /50