Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сократительная функция миокарда у больных миастенией и ее динамика при лечении глюкокортикоидами

^ ? П я

.! * и ГЙШеТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ОТДЕЛ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА СО ВСЕСОЮЗНЫМ ШАСТЕНИЧЕСКШ ЦЕНТРОМ НИИ ОП И ПФ

, На правах рукописи

УДК 616.74-009.17-085.357.453.-07;612.172.08.

МАМИКОНШ Ашот Александрович

СОКРАТИТЕЛШАЯ ФУНКЦИЯ МИОКАРДА У БОЛШК МИАСТЕНИЕЙ И ЕЕ ДИНАМИКА ПРИ ЛЕЧШИИ ГЛЮЙЭКОРТИКОИДАШ

14.00.05 - внутренние болезни

Автор е.ф е р а т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва■1990

Работа выполнена в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей и отделе нервно-мышечной патологии человека со Всесоюзным Миастеническим центром НИИ ОП и Ш АМН СССР.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор В.А.Орлов Научный консультант - доктор медицинских наук,

профессор Б.М.Гехт •

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.Е.Добротворская доктор медицинских наук, профессор В.Г.Кукес

Ведущее учреждение - Университет Дружбы народов им. Патриса Лу-ьумбы

оО

Защита состоится "<£ " 1990 г. в часов

на заседании специализированного совета К 074.04.01 в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей (123836, Москва, ул.Баррикадная; дои 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке, ЦОЛИУВ. Автореферат разослан 1990 г>

Ученый секретарь специализированного совета, профессор

В.Г.Корчагина

■ . Актуальность работы. Интерес к изучению миастении определи- •

-Т ; И ( .

гся-'йтйосителъно большой распространенностью заболевания, пора-энием в основном лвдей молодого и среднего возраста, вовлечени-м в патологический процесс двигательных и других жизненно важах функций организма, что приводит к потере трудоспособности, нвалидизации этих больных, а нередко и к смертельным исходам.

В настоящее время миастения представляется нервно-мышечннм аболеванием аутоиммунной природы, при котором нарушается пер?, ача возбуждения с нерва на мышцу вследствие блокады антителами эцепторов ацетилхолина на мембране мышечного волокна (Лайсек РЛ., арчи Р.Л., 1984).

Несмотря на прогресс в понимании сущности и патогенеза дви-ательных нарушений при миастении .многие вопросы клиники и тера-ии этого заболевания остаются нерешенными до настоящего времени, о сих пор существует мнение, что в патологический процесс цри иастении вовлекается цреимущественно скелетная мускулатура. Воз-ожность поражения внутренних органов и, в частности, сердечно-осудистой системы, при этом заболевании продолжает дебатировать-я. Анализ отечественной и зарубежной литературы (Лобзин B.C.,

960; Дрейзина А.М., 1965; Гйориозова Т.Г. и соавт., 1972; Hof-tad. н. et ai.,1987) показывает отсутствие систематического и глубленного исследования сердечно-сосудастой системы больных иастенией, в частности изучения состояния сократительной функции яокарда.' Имеющиеся в мировой литературе (Оранский И.Е., 1979; shok P.P. et al., 1983; Hofstad H. et al., 198'7) единичные pa-эты по данному вопросу основаны на небольшом числе наблюдений ' ш содержат описания нарушений сердечной деятельности при разбо-з отдельных случаев заболевания. Опубликованные данные противо-зчивы. Одни авторы (Гехт Б.М., Ильина Н.А., 1982; Тихомиро-а Л.К., Зубкова Л.Ф., 1978; Гармашев Ю.А., I96S; Hofstad H.et al,

1984) указывают на высокую частоту возникновения патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы при миастении, в то время как другие исследователи ( Еоуо1;пу к., НейНсЬ р., 1938; Таяи1п1 А. et а1., 1940; ВаМ И., 1947; Ооп! А., 1946) от рицают изменения сердечно-сосудистой системы при этом заболевании. •

Исходя из воззрений на миастению как на заболевание аутоим мунной природа, в лечении этого страдания с целью воздействия н аутоиммунные процессы широко применяется терапия глюкокортикоид ми (Гехт Б.М., Ильина Н.А., 1982; Старостенко Л.И., Борщевская Г.Т., 1986; Шкроб О.С. и соавт., 1986; БгюЪог а. ег а1., 1988). Однако наряду с данными о благоприятном терапевтическом действии глккокортикоидов на течение миастении имеются также клинические и экспериментальные наблюдения (Саксонов С.И. и соавт., 1986; Крюков А.П., 1986; Ренова О.Б., 1983; С1агк л.р. et а1., 1982; БейХе о.Р. е1; а1., 1986 ) , свидетельствующие

о возможном отрицательном их фармакодинамическом влиянии на раз личные органы, в том числе и серже. Тем не менее, в литературе нет данных о влиянии глюкокортикоидов на сердечно-сосудистую систему у больных миастенией.

При отсутствии в литературе систематического и углубленное исследования сердечно-сосудистой системы при миастении и данных

о влиянии глюкокортикоидов на миокард у этих больных возникает потребность в комплексном клинико-инструментальном кардиологическом обследовании больных миастенией с использованием адекватных методов исследования.

Целью данной работы является изучение состояния сердечнососудистой системы до и после глюкокортикоидной терапии у больных миастенией различной степенью тяжести основного заболевания.

- 3 -

Исходя из цели работы, нами были поставлены следующие за-

ш:

1. Оценить состояние сердечно-сосудистой системы у больных ютенией по данным клинико-инструментального исследования.

2. Изучить влияние острой фармакологической пробы прозери-

и на клинико-электрокардиографическую картину, состояние цент-хьной гемодинамики и сократительной способности миокарда у 1ьных миастенией.

3. Изучить влияние глюкокортикоидов на клинико-электрокар-

эграфическую картину, состояние центральной гемодинамики и со-атительной функции миокарда у больных миастенией.

4. Изучение связи состояния сердечно-сосудистой системы у 1ьных миастенией от степени компенсации миастенических расст-!ств.

Научная новизна. На основе комплексного обследования боль-с миастенией установлено, что миастения сопровождается измене-ши механической, электрической активности миокарда, центральной гариферической гемодинамики. Впервые показано некоторое отри-гельное фармакоданамическое влияние глюкокортикоидов на функции эдца у больных миастенией. Впервые описаны случаи пролапса грального клапана у больных миастенией. На основании получен-« данных из общего числа больных миастенией выделена группа X, нуждающихся в целенаправленной медикаментозной коррекции рушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Практическая ценность. Изучение сердечно-сосудистой системы

I миастении представляет не только теоретический интерес (в кипении выявления возможности вовлечения миокарда в патологи-;кий процесс), но и настоятельно диктуется практической значи-зтью вопроса в связи с широким внедрением хирургического лече-

ния миастении. Операционное вмешательство предъявляет большие требования к сердечно-сосудистой системе больного. Объективная оценка сердечной деятельности определяет рациональную предоперационную подготовку, ведение наркоза и послеоперационного период) Изучение возможности влияния преднизолона на сердечно-сосудисту] систему у больных миастенией также имеет большое практическое значение в силу широкого применения глюкокортиковдов в клинике внутренних болезней. Полученные данные по изменению механическо] электрической активности миокарда, центральной и периферической гемодинамики при миастении позволят своевременно осуществлять да агностику этих нарушений црактическими врачами. На ее основе осуществлен отбор больных миастенией, нуждающихся в медикаментозной коррекции обнаруженных изменений со стороны сердечно-со-судастой системы.

На защиту выносятся следующие основные положения диссертации:

1. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных генерализованной формой миастении.

2. Влияние острой фармакологической пробы прозерином на клинико-электрокардиографическую картину, состояние центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда у больных миастенией.

3. Влияние преднизолона на клинико-электрокардиографическую картину, состояние центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда у больных миастенией.

4. Связь состояния сердечно-сосудистой системы у больных . миастенией от степени компенсации миастенических расстройств.

Реализация результатов работы. Данные, полученные в ходе настоящего исследования, внедрены в практическую деятельность

неврологического отделения ЦКБ $ 3 МПС, а также используются в учебно-педагогическом процессе кафедрой клинической фармакологии ЦОЛИУВ. Оформлено рационализаторское предложение "Ранняя диагностика поражения сердечно-сосудистой системы при миастении" за № 108/88.

Апробашя работы. Апробация работы состоялась 20 декабря 1989 г. на межклинической конференции кафедры клинической фармакологии ЦОЛИУ врачей, курсантов цикла "Клиническая фармакология", врачей больницы И 3 МПС, II кафедры терапии ЦОЛИУ врачей, отдела нервно-мышечной патологии человека со Всесоюзным Миастеническим центром НИИ ОП и ПФ АМН СССР. Основные материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых терапевтического факультета ЦОЛИУВ (Москва, ноябрь 1987,1988), заседании секции клинической фармакологии МШОТ (Москва, 1989), научно-практической конференции Центральной клинической больницы $ 3 МПС (Москва, октябрь 1989 г.). 4

По теме диссертации опубликовано 5 научных печатных работ, из них 4 - в центральной печати и I - в сборнике.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на -/83 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав,, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 2^/3 отечественных и иностранных источников?'

Работа иллюстрирована 25 таблицами и 13 рисунками.

Характеристика исследованных больных

Под нашим наблюдением находилось 118 больных миастенией. Диагноз миастении был установлен на основании жалоб больных, анамнеза, неврологического статуса, а также электромиографичес-кого обследования. В анализируемой .группе было II мужчин и '

107 женщин. Возрастной состав наблюдаемых больных был следующим:

- 6 - '

11-20 лет - 5 больных, 21-30 лет - 36 больных, 31-40 лег -49 больных, 41-45 лет - 22 больных, 4б-55 лет - Б больных. Длительность заболевания у больных к моменту осмотра составляла от

2 месяцев до 38 лет (средняя продолжительность заболевания -

7,8 лет).

При первичном осмотре основными симптомами у обследованных больных были слабость и патологическая мышечная утомляемость различных групп скелетных мышц. Силу исследуемых мыщ определял с помощью пятибальной системы оценок по возрастающей градации, принятой в лаборатории клинической патофизиологии.

У ИЗ из■118 больных миастенией была проведена тимэктомия. Гистологически у 108 больных выявлена гиперплазия вилочковой же лезы и у 5 больных - тимома.

Для клинической характеристики больных миастенией пользовг лисъ классификацией, разработанной Гехтом Б.М. и соавт.(1965), включающей оценку характера течения миастенического цроцесса, степени генерализации.двигательных нарушений, тяжести расстройств и степени компенсации двигательных расстройств антихолш эстеразными препаратами.

У 78 больных отмечено прогрессирующее течение заболевания, выражающееся в вовлечении в патологический процесс ранее интак: ных мышц и/или нарастании мышечной слабости и патологической мь шечной утомляемости; у 40 больных отмечалось непрогрессирующее течение заболевания. •

По степени генерализации двигательных расстройств все бол ные страдали генерализованной формой миастении.

Бое больные по тяжести заболевания были распределены на

3 группы: -

легкая степень миастении (8 больных);

- 7 -

средняя степень миастении (32 больных), тяжелая степень миастении (78 больных).

В группу тяжелых были включены больные с распространенными поражениями произвольной мускулатуры с вовлечением в патологический процесс мышц, обеспечивающих функции дыхания и глотания.

В группу средней тяжести включены больные с генерализованной формой миастении без нарушения дыхательной функции и с негрубыш расстройствами акта глотания, в течение короткого времени (в пределах суток) они глогли обходиться без антихолинэстеразных препаратов. В группу легких были включены больше без бульбарных расстройств, с незначительной мышечной слабостью в покое.

Эти больные принимали антихолинзстеразные препараты эпизодически (перед ожидаемой физической нагрузкой).

. По степени компенсации двигательных функций после введения ЛХЭ препаратов все обследованные больные были разделены на

»

3 группы: '

I группа'- полная степень компенсации - хорошее восстановление двигательных возможностей вплоть до восстановления трудоспособности (37 больных);

П группа - неполная степень компенсации - достижение степе-101 восстановления двигательных функций, достаточной для самообслуживания в быту (55 больных);

Ш группа - плохая степень компенсации - после введения АХЭ препаратов не достигается компенсация двигательных нарушений, больные остаются в тзкелом состоянии и нуждаются в обслуживании (26 больных). .

С целью коррекции миастенических расстройств 57 больных получали АХЭ препараты в индивидуальной дозировке в сочетании с препаратам калия и калийсберегающимн препаратами (верошпирон).

В дальнейшем 17 из этих больных были переведены на прием пред-низолона в дозе I мг на I кг веса с приемом препарата через день. Показанием к началу гормональной терапии у этих (Зольных являлся недостаточный эффект от тимэктомии и терапии АХЭ црепа-ратами. 61 из 118 больных миастенией обследованы на фоне приема цреднизолона. Распределение обследованных больных в зависимости от продолжительности приема глюкокортикоидов было следующим: до года - 17 больных, от года до 2 лет - 16 больных, 2-5 лет -15 больных и более 5 лет - 13 больных. На фоне лечения преднизо-лоном у 30 больных миастенией отмечалась неполная ремиссия миастенических расстройств (эффект В) и у 48 обследованных больных достигнуто клиническое улучшение (эффект С).

В анамнезе у обследованных больных миастенией отсутствовал! какие-либо заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы.

Методы исследования

В соответствии с поставленной целью исследования для оценки функционального состояния сердечной деятельности у больных миастенией мы проводили комплексное обследование сердечно-сосудистой системы, о состоянии которой судили на основании жалоб больных, данных физикального исследования, электрокардиографии, а также показателей сердечной и системной гемодинамики, рассчитанных методами эхокардиографии на аппарате фирмы'Алока S3D 725 из левого парастернаяьного подхода по длинной оси и тетраполяр-ной грудной реографии по Kubicek (1966, 1970) в модификации 10.Т.Пушкаря и соавт. (1977). Величину ударного объема (ГОС) рассчитывали по формуле, основанной на гетерогенной модели грудной клетки с учетом ее периметра (Ю.Т.Пушкарь и соавт., 1980). Расчет ударного индекса (УЮ, минутного объема сердца (ГОС), сердечного индекса (СИ), общего периферического сопротивления

(ОПСС), объемной скорости выброса ( ve), мощности сокращения левого желудочка (Р), внешней полезной работы (А) проводили по общепринятым формулам. При определении типа гемодинамики у конкретного больного мы придерживались нормативов показателей центральной гемодинамики, дифференцированных по полу, возрасту и типам кровообращения (И.А.1Увдаров и соавт., 1983). '

При проведении эхокардиографии в режиме М сканирования определялись размеры полостей сердца, толщина миокарда, состояние клапанного аппарата сердца. Для характеристики параметров внут-рисердечной гемодинамики и сократительной функции миокарда мы использовали следующие показатели: конечный диастолический и конечный систолический объемы полости левого желудочка, фракцию изгнания и степень укорочения передне-заднего размера полости левого желудочка, рассчитанные по общепринятой методике.

Помимо оценки функционального состояния сердечно-сосудистой зистемы у 34 больных миастенией определялись структура общей емкости легких, альвеолярная вентиляция, функциональное мертвое пространство, равномерность венишщионно-перфузионного отношения в легких с гелием по методике 3.В.Воробьевой (1975): у 17 больных в острой фармакологической пробе прозерином и у 17 больных на фоне приема преднизолона.

У больных миастенией, находившихся на стационарном лечении, эпределялись уровень электролитов и иммуноглобулинов в крови, а также проводилось рентгенологическое обследование легких и серд-да. Статистическую обработку материала проводили на ЭВМ СГ/1—1420 то методу student. Контрольную группу составили 15 здоровых ииц.

- ю - ■ •

Результаты исследования

Г. Клинические признаки поражения сердца при миастении

Клинические признаки поражения сердца изучены у 57 больных миастенией на фоне отмены АХЭ црепаратов в течение 12-24 часов и через 40 после введения црозерина, а также у 78 больных - на фоне лечения цреднизолоном.

Анализ жалоб со стороны сердца, предъявляемых больными миастенией, представлен в табл.I.

Как видно из табл.I, на фоне отмены АХЭ препаратов на боли в области сердца жаловались 9 из 32 (28,1 %) больных миастенией средней степени тяжести и II из 17 (64,7 %) больных с тяжелой формой заболевания (Р<0,01). После введения прозерина на боли в области сердца перестали жаловаться 7 больных миастенией с полной компенсацией миастенических расстройств и у 13 больных с неполной компенсацией миастенических расстройств они сохранялись (Р<0,001). На фоне лечения цреднизолоном на боли в области сердца жаловались 8 из 30 (26,7 %) больных миастенией с эффектом лечения "В" и 30 из 48 (62,5 %) больных "С" (Р<0,001). Различие частоты жалоб на боли в области сердца у больных миастенией тяжелой степени тяжести на фоне приема АХЭ препаратов и глюкокор-тикоидов было недостоверным (Р>0,05). Боли в области сердца у обследованных больных миастенией были длительными, возникали вне связи с физической нагрузкой, не купировались приемом нитроглицерина. На фоне отмены АХЭ препаратов среди 10 больных миастенией средней степени тяжести, у 7 из них жалобы на одышку сочетались с снижением должной ЛЕН, повышением 001, 00Л/0Ш и ФОЕ/ОЕЛ (у 2 больных) и. неизмененной сократительной функцией миокарда; у I больной в генезе одышки выявлено наряду со снижением должного ЯБЛ и ухудшение сократительной‘функции миокарда, и у 2 боль-

их жалобы на одышку были связаны со снижением показателей конт-1актшгьной способности сердца. Среди 7 больных миастенией с тя-:елой формой заболевания, у 4 из них жалобы на одышку были свя-!аны со снижением должной 2ЕЯ, повышением 00Л, 00Л/0ЕЛ, ФОЕ/ОЕЛ [ снижением показателей сократительной способности миокарда, и г 3 больных одышка была связана с изолированным ухудшением ино-:ропной функции сердца. Таким образом, жалобы на одышку, связан-13ГЮ с патологией миокарда, предъявляли 3 больных (9,4 %) сред-юй степенью тяжести миастении и 7 больных (41,2 %) с тяжелой эормой заболевания (Р<0,05). После введения прозерина наряду с голожительной динамикой показателей внешнего дыхания на одышку перестали жаловаться 7 больных миастенией средней степени тяжести с полной компенсацией миастенических расстройств и у 10 боль-щх с неполной компенсацией миастенических расстройств она сохранялась (Р<0,001). На фоне лечения преднизолоном на одышку, звязанную с патологией миокарда, жаловались 4 из 30 (13,3 %) Зольных миастенией с эффектом от лечения группы "В" и 17 из 48 (35,4 %) ~ группы "С" (КО,05); у 4 больных одышка была связана з изменениями показателей внешнего дыхания. Различие частоты жадоб на одышку у больных миастенией тяжелой степени тяжести на $оне приема АХЭ препаратов и глюкокоргикоидов было недостоверным (Р£0,05). Жалобы на сердцебиение предъявляли на фоне отмены АХЭ препаратов 21 из 32 (65,6 %) больных миастенией'средней степени тяжести и 6 из 17 (35,3 %) больных с тяжелой формой заболевания (РЮ,05). Однако, у 18 больных миастенией средней степени тяжести жалобы на сердцебиение не сопровождались изменением ЧСС и-сократительной функции миокарда и были обусловлены изменением порога чувствительности нервной системы. После введения прозерина на сердцебиение перестали жаловаться 18 больных таете-

Жалобы со стороны сердечнососудистой системы Больше миастенией

на фоне отмены.ЛлУ штов ( п - 5'У препа- после введения прозерина (п = 57) .'на фоне ле-'.чеїшя пред-

легкая сте- средняя степень тяжелая степень легкая с те- .'средняя сте- !тяжелая пень тяжести!пень тяжести (п=32))степень ЇНИЗОЛОЦ^

лет тдаес- ти (п=8) тяжести (п=32) полная степень компенсации (п=8) .'полная !неполная !степень!степень ! кошен- !компенса-! сацш ! ции { (п=2Э) } (п=3) .'тяжести [тяжелая сте-!неполная!пень тяжести 'степень !эффект!эффект !компен- ! В ! С !С®Ъ ! (п=зо)|(п=48)

Боли в облает сердца 9 II - 2 II 8 30

Одышка - 10 7 - - 3 7 4 21

Сердцебие-

ние - 21 6 - - 3 6 12 21

Перебои - 5 _ - 2' - - - -

шей с полной компенсацией миастенических расстройств и у 9 бсль-щх с неполной компенсацией миастенических расстройств они со-:ранялись (КО,001). На фоне лечения преднизолоном на сердцебие-гае жаловались 12 из 30 (40 %) (Зольных с эффектом лечения из руппы "В" и 21 из 48 (43,7 %) больных - группы "С" (РХ),05). У

2 больных миастенией на фоне лечения преднизолоном жалобы на ердце биение не были связаны с изменением ЧСС и показателей со-ратительной функции миокарда. Различие частоты жалоб на серд-ебиение у больных миастенией тяжелой степени тяжести на фоне ечения АХЭ препаратами и глкжокортикоидами было недостоверным Р>.0,05). На фоне отмены АХЭ препаратов жалобы на перебои в ра-оте сердца предъявляли 5 большх миастенией средней степени яжести. При ЭКГ обследовании у 3 больных не выявлены какие-ли-

3 нарушения ритма, у I больного наблюдалась желудочковая экст-асистолия и у I больной - пароксизмальная форма мерцательной эитмии с единичными желудочковыми экстрасистолами. Под влияни-

,! острой фармакологической пробы прозерином 3 большх миастени-} с неизменной ЭКГ картиной перестали жаловаться на перебои в 5ласти сердца и у 2 большх с полной компенсацией миастеничес-гх расстройств они сохранялись.(Р>0,05).

Данные физикаяъного обследования сердечно-сосудистой сис-!Ш у обследованшх большх миастенией представлены в табл.2.

Как видно из табл.2, на фоне отмеш АХЭ препаратов расшире-:е границ сердечной тупости влево выявлено у 3 из 32 (9,4/0 льных миастенией средней степени тяжести и у 6 из 17 (35,3!?) льных с тяжелой формой заболевания (В^0,05); приглушенность рдечных тонов соответственно у 9 из 32 (28,1 %) и у II из 17

4,7 %) большх миастенией (Р<Г0,01); акцент II тона на легоч-ц артерии - у 2 (6,3 $) и у 4 (23,5 %) большх (Р>0,05); сис-

Данные физикального обследования сердечно-сосудистой системы

_____________Больные миастенией ( п = 118)_____________

на фоне отмени Ала препаратов|после вв^дени^г прозерина

легкая

степень

тяжести

(п-8)

средняя

степень

тяжести

(п=32)

•тяжелая степень тяжести (п=17)

т_______

!легкая ! сте-!пень !тяжес-!ти

.'полная ! степень !ком-!пенса-!цш !(п-8)

средняя сте- !тяже-пень тяжести !лая пол- !непол-!сте-ная !ная !пень

сте- !сте- !тяже-

пень !пень !оти

компеЫ компен-! непол-!

на фоне лечения глюкокортикои-дами ( п = 78) тяжелая степень тдаести

ШІЮ? і і і і і

!ная

!сте-

!пень

!ком-

!пен-

іет

Расширение границ

влево - 3 6 - - 3 6 6 22

Приглушенность сердечных тонов _ 9 II - 6 3 II 9 30

Акцент П тона на легочной артерии ^ — 2 4 - _ 2 4 3 10

Систолический шум на верхушке _ 5 7 _ 2 3 7 ' 5 14

одический шум на верхушке - у5 (15,6 !?) л у 7 (41,2 %) больных иастенией (РХ),05). Данные физикального обследования сердечно-осудистой системы не претерпевали динамики под влиянием острой армакологической пробы прозерином. При анализе данных физикаль-ого обследования сердечно-сосудистой систеш в зависимости от тепени компенсации миастенических расстройств после введения розерина нами выявлено, что расширение границ сердечной тупос-и влево и акцент II тона на легочной артерии отмечались только больных с неполной компенсацией миастенических расстройств, риглушенность сердечных тонов и систолический шум на верхушке остоверно чаще встречались у больных с неполной компенсацией иастенических расстройств (КО,001). На фоне лечения глтеокор-икоидами расширение границ сердечной тупости влево наблвдалось 6 из 30 (20 %) больных миастенией с эффектом лечения "В" и у

2 из 48 (45,8 %) больных с эффектом лечения "С" (Р<0,05); при-лушенность сердечных тонов соответственно у 9 (27 %) и 30(62,55) ольных(,:акцент II тона на легочной артерии - у 3 (10 %) и 10

20,8 %) больных (РЮ,05) и систолический шум на верхушке - у 5

16,7 %) и 14 (29,2 %) больных миастенией (Р>0,05). Различие из-енений, выявленных при физикальном обследовании сердечно-сосу-истой системы больных миастенией, тяжелой степени тяжести на оне приема АХЭ препаратов и преднизолона было недостоверно РХ>,05). У обследованных больных миастенией изменения, выявление при физикальном обследовании сердечно-сосудистой системы, очетались со снижением показателей сократительной функции мио-арда.

Измерение АД производили способом Ривва-Роччи-Короткова. Ар-ериальная гипотония встречалась у 7 обследованных больных, у стальных больных величина АД находилась в пределах возрастной

нормы. Средняя величина систолического давления у обследуемых больных миастенией составила 117+1,76; средняя величина диастолического давления - 78,0+1,26 мм рт.сг. Таким образом, средние величины систолического и диастолического давления у обследованных больных миастенией не выходили за пределы общепринятой нормь

2. Электрокардиографические признаки поражения сердца при миастении

' Электрокардиографическое обследование было проведено у 103 больных миастенией: у 51 больного на фоне отмены АХЭ препарэ тов и через 40 после введения прозерина, а такие у 68 больных -на фоне лечения преднизолоном. Данные обследования представлены в табл.3. •

Как видно из табл.З, электрокардиографические признаки нару щения образования импульса выявлены у 10 из 30 (33,3 %) больных миастенией средней степени тяжести и у 8 из 16 (50 %) больных с тяжелой формой заболевания (Р>0,05), в том числе синусовая тахикардия соответственно у 3 из 30 (10 %) и 6 из 16 (37,5 %) больных миастенией (Р<0,05); нарушения проведения импульса - у 4 (13,3 й и I (6,3 %) больных (Р>0,0Н), нарушения реполяризации -у 7 (23,3 %) и 10 (62,5 %) больных (Р<0,01), удлинение интервала 0-Т - у 4 (13,3 %) и 4 (25 %) больных миастенией (Р>0,05). После введения прозерина электрокардиографические признаки нарушения образования импульса выявлены у 7 из 27 (25,9 %) больных миастенией с полной компенсацией миастенических расстройств и у II из

19 (57,9 %) больных миастенией с неполной компенсацией миастенических расстройств (Р<0,05), в том числе синусовая тахикардия наблюдалась только у больных с 'неполной компенсацией миастенических расстройств; нарушения проведения импульса соответственно у

3 (11,1 %) и 2 (10,5 %) больных миастенией (Р>0,05), нарушения реполяризации - у 4 (14,8 %) и 12 (63,2 %) больных миастенией

- 17 -Ьольные миастэниё!"

Занные ЭКГ

на фоне отмены АХЭпрепатгов лег-!спел-!тя-

лег-! сред-‘няя степень ком-пен-

после

легкая степень тяжести

введения прозешна

1 ппйттнстя Гтджйля'я

!ТЯ-

!же-!лая

!сте____________

!пень! полная

кая ! сте—! пень!

ком-! . _ .

пен-!пен- !ком*сте-са- !сации!пен+пенъ ции !(п=30)! са-!коштен-(п=5ї !нии!сации

! 'Сп= і, сі

і Ыб)|(п=5)

!ОреДНЯЯ ! степень

!дести

тя-

и к

I еВ ш о

Ей Я О Ф м

К 2^ Ш О II ИКЙ

(=3 >—

О

В К в

д ё &

тяжелая

степень

тяжести

неполная

степень

компен-

да?)

«на фоне ле-"!чения пред-!низолоном !тяжелая сте-!пень тяжес-

!____ти

!эШ=-

!фект ! В |п=25 » і

Эф-

фект

С

п=43

1усовая та-сардия - 3 6 - - 3 6 3 18

1усовая бра-сардия - Г — — I — - - —

1усовая 1ТМЙЯ _ 3 2 _ 3 _ о А* 4 10

1удочковая зтрасистолия - 2 — - • 2 _ - - —

зоксизмальная зма мерцатель-\ аритмии . I I .

гтрипредсерд-I блокада - 2 I — I I I I 2

жовентрику-шая блокада :тепени I I I

юлная блока-правой ножки пса Гиса I I I 3

жада правой оси пучка Гии левой пешей ветви I

гжение интер-га б-т — 2 4 — I I 4 2 15

ксение ампли-щ или инвер-г зубца Т 5 6 3 I 6 3 15

шнение интер-га <3—т . 4 4 _ Г 3 4 4 12

• • - 18 -(Р<0,001), удлинение интервала ОгТ - у I (3,7 %) ж 1 (36,8 %)

больных миастенией (Р<0,01). На фоне лечения глюкокортиковдами электрокардиографические признаки нарушения образования импульса выявлены у 7 из 25 (28 %) больных миастенией с эффектом лечения "В" и 28 из 43 (65,1 %) больных с эффектом лечения "С" (Р<0,05), в том числе синусоваятахикардия соответственно у 3 (12 %) и 18 (41,9 %) больных (Р<0,01); нарушения проведения импульса - у 3 (12 Й и 6 (13,9 %) больных (РХ),05), нарушения реполяризации -у 5 (20 %) и 30 ( 69,8 %) больных (КО,001), удлинение интервала 0-Т - у 4 (16 %) и 12 (27,9 %) больных миастенией (Е>0,05). Различие электрокардиографических изменений у больных миастенией тяжелой степени тяжести на фоне приема АХЭ препаратов и преднизоло-на было недостоверным (Р>0,05).

3. Состояние центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда у обследованных больных миастенией

Динамика показателей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда под влиянием острой фармакологической пробы прозерином была изучена у 57 обследованных больных миастенией.

На фоне миастенического истощения у обследованных больных миастенией имелось достоверное снижение средних величин показателей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда по сравнению с контрольной группой (Р-^0,001). Изменения средних величин изучаемых показателей после проведения прозериновой пробы были недостоверны (Р>0,05). Расцределение типов гемодинамики и сократительной функции миокарда в зависимости от степени тяжести миастении и компенсации миастенических расстройств представлено в табл. 4.

Как видно из табл.4, на фоне миастенического истощения снижение сократительной функции миокарда выявлено у 14 из 32 (43,75) больных миастенией средней степени тяжести и у 12 из 17 (70,6 %)

Показатели центральной гемодинамики

на фоне отмены АлУ црепа-патов после введения прозери-на

степень тяжести степень компенсации

легкая!средняя !тяжелая (п=8) !(п=32) ! (п=17) полная1 п=37)!неполная ! ( П=20)

!ма !же-!ма !жение! !ние !ние!

нормаТсни-

!жение

I

гиперкине- тический 3 4 I _ 3 4 I I

эукинети- ческий 8 2 4 2 6 II 4 2 5

гипокине- тический - 13 6 2 6 12 3 2 9

больных с тяжелой формой заболевания (Р<0,05). У 12 больных снижение сократительной функции миокарда сочеталось с гипокинетическим типом кровообращения, в том числе у 42,9 % больных со средней степенью тяжести и у 50 больных с тяжелой степенью тяжести миастении (Е>0,05). У 10 больных со снижением сократительной способности миокарда наблюдался эукинетический тип кровообращения: у больных со средней степенью тяжести - в 28,6 % случаев и с тяжелой - в 50 % случаев (РХ>,05). У 4 больных со средней степенью тяжести миастении снижение сократительной способности миокарда сочеталось с гиперкикетическим типом кровообращения, что достоверно отличалось от больных с тяжелой формой заболевания (КО, 05). Нормальная сократимость миокарда выявлена у 31 больного, из них гипокинетический тип кровообращения выявлен у 13 из 18 (72,2 %) больных со средней степенью тяжести миастении и у 2 из 5 (40 %) больных с тяжелой формой заболевания (Р>0,05).

У 12 больных нормальная сократимость миокарда сочеталась с эуки-нетическим типом кровообращения: у всех больных с легкой степенью тяжести миастении, в 11,1 % случаев у больных со средней степенью тяжести (^<0,001) и у 40 % больных с тяжелой формой за-

- 20 - . болевания (Р^О.ОГ, Р2>0,05). У 4 больных с нормальной сократительной функцией миокарда выявлен гипокинетический тип кровообращения: у 3 (16,7 %) больных со средней степенью тяжести шасте нии и с тяжелой - у I больного (20 %) (Р>0,05). После введения прозерина снижение сократительной способности миокарда выявлено у II из 37 (29,7 %) больных с полной компенсацией миастеническю расстройств и у 15 из 20 (75 %) больных - с неполной компенсацией (Р<0,001). Снижение сократительной способности миокарда у 12 больных сочеталось с гипокинетическим типом кровообращения; у больных с полной и неполной компенсацией соответственно В 27,3 Е 60 % (Р<0,05); у 9 - с эукинетическим типом кровообращения в

36,7 и 33,3 % случаев (Р>0,05), и у 5 больным - с гиперкинети-ческим типом кровообращения в 36,7 % и 7,1 % случаев (Р=0,05). Нормальная сократимость миокарда наблюдалась у 31 больного. Нормальная сократимость миокарда у 14 больных сочеталась с гипокине тическим типом кровообращения, в т.ч. у 12 больных (46(I %) с полной компенсацией миастенических расстройств и у 2 (40%) - с неполной компенсацией (Р>0,05); у 13 - с эукинетическим типом кровообращения соответственно в 42,3 и 40 % случаев (Р>0,05) и у

4 больных - с гиперкинегическим типом кровообращения в 11,5 и

20 % случаев (Г>0,05).

При эхокардиографическом обследовании на фоне отмены АХЭ препаратов у 3 из 32 (9,4 5) больных миастенией средней степени тяжести и у 7 из 17 (41,2 %) больных с тяжелой формой заболевани выявлен пролапс задней створки митрального клапана без признаков регургитации (Р<0,05). После введения прозерина пролапс митрального клапана выявлен у I (2,7 5) больного с полной компенсацией миастенических расстройств н у 3 (45 %) больных миастенией с неполной компенсацией миастенических расстройств (КО,001). У всех больных миастенией с пролапсом митрального клапана выявлено они-

. - 21 -

ение показателей сократительной функции миокарда.

В связи с неполной компенсацией миастенических расстройств и шкелой формой заболевания 17 больных миастенией были переведены а прием преднизолона. При обследовании этой группы больных до и зрйз 1-3 месяца после начала терапии преднизолоном выявлено даль-эйшее снижение средних величин показателей центральной гемодина-дки и сократительной функции миокарда (Р<0,001). Частота различ-^x типов центральной гемодинамики в зависимости от состояния со-эатительной способности миокарда у 17 больных миастенией до и зрез 1-3 месяца после лечения глюкокортикоидами представлена в абл.5.

■ Таблица 5

пи цент-зльной геодинамики Ильные миастенией 1п = 11)

до лечения преднизолоном! на фоне лечения преднизо- ! лоном

Состояние сокштителъной способности миокарда

норма ! снижение ! норма ! снижение

шеркине- гческий I I — -

гкинетичес- гй 2 5 2 I

гпокинети- !СКИЙ 2 6 14

Как видно из табл.5, у 2 обследованных больных с нормальной жратимостью миокарда и эукинетическим типом кровообращения изу-1емые показатели не изменялись. Гипокинетический тип кровообра-!ния со снижением сократительной способности миокарда наблюдал-[ до лечения преднизолоном у 50 % больных и на фоне лечения пред-гзолоном - у 94,7 % больных (Р<0,01). Эукинетический тип крово-!ращения со снижением сократительной функции миокарда выявлен до

♦

!чения преднизолоном у 41,7 5 больных и на фоне лечения предни-лоном у 6,7 % больных (Р=0,05). До лечения преднизолоном у I льного снижение сократительной способности миокарда сочеталось гиперкинетическим типом.кровообращения (Г>0,05).

С целью изучения динамики показателей центральной гемодина-

мнки и сократительной способности миокарда в зависимости от продолжительности приема преднизолона нами обследован 61 больной миастенией: со сроком приема препарата до года - 17 больных, от года до 2 лет - 16 больных, от 2 до 5 лет - 15 больных и более

5 лет - 13 больных. При обследовании этой группы больных миастенией достоверной динамики в состоянии сократительной функции миокарда и центральной гемодинамики в зависимости от продолжительности приема преднизолона не выявлено (РХ),05). Распределение типов центральной гемодинамики и состояния сократительной способности миокарда в зависимости от степени компенсации миастенических расстройств на фоне проводимого лечения представлено в табл.6.

Таблица 6

Показатели цент-'Снижение сократимости ! Нормальная сократимость ральной гемоди- ! ( п ° 4° Г________! ( п = 21)____________

намики____________! В ! С ! Всего ! В ! С ! Всего

гипокинетический 9 17 26 12 4 16

эукинетический . 4 10 14 5 - 5

Как видно из табл.6, снижение сократимости миокарда имело место у 13 из 30 (43,3 %) больных с эффектом лечения "В" и у 27 из 31 (87,1 %) больных с эффектом лечения "С" (Р<0,001). Ни у одного больного не выявлен гипертпшетический тип кровообращения. Снижение сократимости миокарда сочеталось с гипокинетическим типом кровообращения у 26 больных (I- груша): с эффектом лечения "В" - в 69,2 % случаев и "С" - в 635 случаев (Р>0,05). У 13 больных миастенией со снижением сократимости миокарда выявлен эукинетический тип гемодинамики (2 группа): с эффектом лечения "В" - в

30,8 % случаев и "С" в 37 5 случаев (1>0,05). Можно было бы предположить, что во 2 группе снижение сократимости миокарда гемодинамически компенсировалось; у больных I группы гипокинетический тип кровообращения являлся проявлением ухудшения инотропной функции миокарда. Однако, у 21 больного сократительная способность

пюкарда не изменялась: из них в 16 случаях татае определялся ги-юкинетический тип кровообращения (у больных с эффектом лечения 'В" - в 70,6 ;1 случаев и у всех больных с эффектом лечения "С" 'Р<0,01). Эукинетический тип кровообращения с нормальной сокра-чшостыо миокарда выявлен у 5 больных с эффектом лечения "В", что цостоверно отличалось по сравнению с больными с эффектом лечения 'С". Таким образом нельзя исключить значение механизмов регуляции шстемного кровотока в формировании гипокинетического типа крово-)бращения у данной категории больных.

При эхокардиографическом обследовании у 16 из 61 больных, [лителыю получающих преднизолон, выявлено пролабирование задней яворки митрального клапана без признаков регургитации: у 4 '13,3 %) болышх с эффектом лечения "В" и у 12 (38,7 %) больных-! эффектом лечения "С" (Р<0,05). У всех больных с ПМК выявлено !шгаение сократительной функции шокарда.

Выводы

I. У подавляющего большинства больных миастенией имеются по->ажения сердечно-сосудистой системы. Выявлена прямая зависимость щдцу вовлечением сердца в патологический процесс и степенью тя-сести миастении, а также степенью ког.шенсации миастенических рас-:тройств на фоне проводимого лечеш!я. .

13. Установлено, что у больных миастенией нарушаются функции штоматизма, возбудимости, проводимости миокарда. Наиболее харак-:ерными являются тахикардия и изменения конечной части желудочко-юго комплекса, указывающие на нарушения процессов реполяризации шокарда. У большинства исследуемых больных имеются снижение показателей сократительной функции миокарда и центральной гемодана-

П-1КИ.

3. У подавляющего большинства больных миастенией изменения :о стороны сердечно-сосудистой системы не претерпевают динамики год влиянием острой фармакологической пробы прозерином.

4. У болышх миастенией на фоне приема глюкокортикоидов на-)яду с клиническим улучшением основного заболевания имеется тен-(енция к снижению сердечного выброса. При многолетнем приеме поддерживающих доз преднизолона не отмечается дальнейшего снижения юказателей центральной.гемодинамики и сократительной функции шокарда.

5‘. В комплексном обследовании больных миастенией для уточне-шя тяжести состояния целесообразно проводить оценку состояния

сердечно-сосудистой системы у исследуемых больных, включая изуч ние показателей центральной гемодинамики и сократительной функц миокарда.

Практические рекомендации

1. У части больных миастенией сердечно-сосудистые нарушени. доминируют в клинической картине заболевания, что диктует при Проведении дифференциального диагноза иметь в виду возможность наличия нервно-мышечной патологии.

2. Тщательное изучение состояния сердечно-сосудистой системы у болышх миастенией особенно необходимо при решении вопроса о хирургическом вмешательстве (показания к операции, подготовка, ведение послеоперационного периода).

3. Учитывая роль биохимических сдвигов в миокарде в генезо поражения сердца при миастении, в комплекс лечения целссообразнс назначение препаратов, улучшающих обменные процессы в миокарде. При развитии вцраяешюй картины сердечной недостаточности лечение проводится по общепринятым принципам с учетом препаратов, противопоказанных больным миастенией.

Список работ по теме диссертации

1. Сердечно-сосудистая система при миастении /Тер.архив. - 1988. й 10. - С.44-48(соавт. В.А.Огаов). '

2. Влияние острой пробы с прозерином на показатели сердечной и центральной гемодинамики у болышх тастенией /Тер.архив. -1989. - Гз II. - С. Л-Г-//?(соавг. В.А.Орлов, С.И.Носаков,

Т. В. Гвшщхзишя).

3. Сердце при нервно-мышечных заболеваниях. Рукопись депонирована в НПО "Союзмединформ" Л 17374 от 22.03.89, МРН, разд.^У,

В 9, публ. 1515, 17 с.

4. Изучение функционального состояния сердечно-сосудистой систе-

мы у больных миастенией //Современные вопросы диагностики,' клиники и лечения в транспортной медицине. - 1989. - С. 162164. '

5. Показатели центральной гемодинамики и сократительной способ-

ности миокарда у больных миастенией на фоне лечения глюкокор-тиковдами //Клин. мед. - 1990. - & 4. - С.96-99 (соавт. Б.МЛ'ехт, В.А.Орлов). . ’