Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Система восстановления зрительных функций при рефракционной и дисбинокулярной амблиопии у детей и подростков

На правах рукописи

□□3464753

СИСТЕМА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ РЕФРАКЦИОННОЙ И ДИСБИНОКУЛЯРНОЙ АМБЛИОПИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.51

«Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2009

003464753

Работа выполнена в ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» и НМУ «Клиническое Объединение Центров охраны зрения детей и подростков «Ясный взор» Академии медико-технических наук РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Либман Елена Соломоновна доктор медицинских наук Цыганова Татьяна Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна

доктор медицинских наук Арутюнова Ольга Валентиновна

доктор медицинских наук Кожухов Арсений Александрович

Ведущая организация: ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России

Защита диссертации состоится «» 2009г. в "час, на

заседании диссертационного совета Д 208.001.2 при ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора РФ. Адрес:129301, г. Москва, ул. Касаткина,3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора РФ. Адрес: 129301, г. Москва, ул. Касаткина,3 Авртореферат разослан « ^ » 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук ^ ^ Ч"1-2110®3 Т-Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

ВВЕДЕНИЕ

Одной из самых актуальных проблем современной медицины является охрана здоровья человека, для решения которой разработаны и утверждены соответствующие концепции и программы, целью которых является сохранение и восстановление здоровья, сокращение сроков реабилитации путем внедрения в практику современных методов диагностики и оздоровительных программ с использованием всего арсенала немедикаментозных, в том числе и физиотерапевтических, методик. Разработка новейших диагностических и корригирующих технологий, направленных на сохранение и восстановление функциональных резервов организма человека, является основной стратегией современной восстановительной медицины, по своей направленности ориентированной в первую очередь на использование немедикаментозных методов реабилитации, направленных на повышение функциональных резервов здоровья человека, восстановление его оптимальной работоспособности и психологического состояния (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. 2002,2003г., Косорлукова Т.В., Золотовская И.А. 2005г.).

В связи с этим, одним из актуальных вопросов офтальмологического направления восстановительной медицины является разработка корригирующих методик у пациентов с амблиопией, которая является важным признаком дезадаптации зрительной системы, приводящей к развитию таких функциональных расстройств как нарушение бинокулярного зрения, косоглазие, астенопия (Землянских Л.Г. 2002г., Мошетова JI.K., Авдеева A.A. 2002г.).

Актуальность обсуждаемой проблемы не вызывает сомнений и в связи с тем, что данная патология зрения зачастую приводит не только к

выраженному снижению зрительных функций, но и к психологическим и социальным проблемам у данной категории пациентов как в повседневной жизни, так и в профессиональной сфере в будущем и требует больших затрат времени и средств у родителей на лечение детей. (Хватова A.B. 1995г., Newman D., Hitchcock A. et al. 1996г., Парамей 0.в.2005г.).

Результаты работ, посвященных диагностике и лечению различных видов амблиопии с использованием известных в настоящее время методик, позволили расширить наши представления о механизмах развития амблиопии и состоянии зрительных функций в основном при дисбинокулярной амблиопии, в то время как при рефракционной амблиопии результаты достаточно противоречивы и не позволяют сделать адекватное и обоснованное заключение о преимущественном уровне поражения зрительной системы при этой патологии, что не в полно мере позволяет осуществлять патогенетически направленное лечение амблиопии (Аветисов С.Э. 1989г., Quere M., Pecherau A., Lavenant F.2001, 2005г.).

В литературе имеются лишь единичные сообщения о применении медикаментозных препаратов, способствующих взаимодействию нейронов сетчатки и повышению биоэлектрической активности головного мозга в лечении дисбинокулярной и рефракционной амблиопии.

Таким образом, в рамках данной работы нам представлялось актуальным рассмотрение вопросов объективной диагностики и разработки новых, патогенетически направленных методов лечения рефракционной и дисбинокулярной амблиопии, в том числе и с применением медикаментозных препаратов.

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования являлась разработка и оценка эффективности принципиально новых методов диагностики и коррекции зрительных нарушений у детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией на основе физиотерапевтических методик, направленных на улучшение функционирования зрительного анализатора и обеспечения стойкой ремиссии.

Задачи исследования:

1. Разработать систему мероприятий по восстановлению зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией в зависимости от вида рефракции, степени нарушений зрительных функций, характера зрения, возраста и вида амблиопии.

2. Разработать и оценить эффективность новых, объективных методов исследования зрительных функций у детей с рефракционной и дисбинокулярой амблиопией, основанных на принципе обратной биологической связи.

3. Изучить нейрофизиологические особенности, обуславливающие угнетение зрительных функций при меридиональной форме рефракционной амблиопии.

4. Разработать способ объективной оценки и патогенетически направленный метод коррекции зрительных нарушений у детей с гиперметропическим астигматизмом, осложненным рефракционной амблиопией, с учетом нейрофизиологических особенностей развития данной патологии.

5. Разработать показания и методику проведения способа хирургической коррекции смешанного астигматизма у детей с рефракционной амблиопией.

6. Обосновать целесообразность включения хирургических методов коррекции зрительных нарушений в комплекс восстановительных мероприятий у детей с рефракционной амблиопией.

7. Разработать методы восстановления бинокулярного зрения у пациентов с микрострабизмом и непостоянными углами косоглазия при дисбинокулярной амблиопии.

8. Изучить возможность и оценить эффективность применения медикаментозных средств в лечении рефракционной и дисбинокулярной амблиопии у детей.

Научная новизна

Впервые разработан способ оценки остроты зрения, абсолютной и относительной аккомодации, фузионной способности и тонких зрительных функций на основе обратной биологической связи, позволяющий проводить объективное исследование данных функций зрительного анализатора (Патент РФ 2332921 от 10.09.2008г.).

Впервые нами разработан объективный способ диагностики меридиональной амблиопии у детей с астигматизмом, который позволил выявить существенные изменения амплитудно-временных характеристик зрительных вызванных потенциалов, находящихся в прямой зависимости от степени амблиопии (Патенты РФ 2001128636/14, 2001128637/14 от 24.10.2001г).

Нами было разработано устройство для проведения патогенетически направленного консервативного лечения рефракционной амблиопии при астигматизме у детей, основанное на предъявлении специфических зрительных стимулов, адаптированных к стимуляции функционально несостоятельных каналов проведения зрительной информации с учетом реальной объективной остроты зрения в условиях биологической обратной связи, что позволило повысить показатели остроты зрения более чем на 60%, резервов абсолютной аккомодации более чем на. 55%, показатели контрастной чувствительности на 35%, а также улучшить электрофизиологические показатели глаза в среднем более чем на 30%.(Свидетельство на полезную модель №29658 от 03.09.2001г.).

Впервые определены показания и разработан безопасный и малотравматичный для роговичных структур способ хирургической коррекции астигматизма у детей с высокой корригированной остротой зрения в качестве окончательного этапа реабилитации пациентов с амблиопией (Патент на изобретение №2207831 от 06.09.2001 г).

Впервые разработан способ комплексного дозированного лечения рефракционной амблиопии при астигматизме у детей, позволяющий в

несколько раз повышать некорригированную остроту зрения более чем в 2 раза остроту зрения с коррекцией, увеличивать показатели контрастной чувствительности на 40% и зрительной работоспособности более чем на 10% (Патент на изобретение №2220686 от 10.01.2004г.).

Доказано, что проведение модифицированной нами методики фаден-операции Кюпперса у детей с косоглазием с малым углом девиации позволяет добиться положительных результатов лечения в 94,6% случаев, устраняя в подавляющем большинстве случаев причину рецидива амблиопии.

Установлено, что включение в систему мероприятий по повышению зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией медикаментозных препаратов, улучшающих процессы трансмиссии в ганглиозных клетках и передачи нервных импульсов в кору головного мозга позволяет повысить остроту зрения в 71,8% случаев, уровень общей световой чувствительности в 82,7% случаев, а также способствует коррекции нейрофизиологических процессов с формированием корково-подкорковых отношений в 80% случаев и формированию бинокулярного зрения в 60% случаев.

Разработана принципиально новая схема комплексного восстановления зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией, позволяющая учитывать особенности функциональных нарушений зрительного восприятия, вида амблиопии, рефракции амблиопичного глаза, характера зрения и возраста пациента.

Практическая значимость работы

Разработанная методика оценки остроты зрения, абсолютной и относительной аккомодации, а также фузионной способности зрительного анализатора, может применяться для объективной оценки зрительных нарушений у пациентов младшей возрастной группы (младше 8 лет), а также у пациентов с амблиопией в лечебно-профилактических учреждениях восстановительной медицины и офтальмологических клиниках.

Проведение диагностических методик на основе зрительных вызванных потенциалов у детей с астигматизмом позволяет диагностировать меридиональную форму рефракционной амблиопии с последующим применением у данной категории детей патогенетически направленного лечения, основанного на предъявлении специфических зрительных стимулов, адаптированных к стимуляции функционально несостоятельных каналов проведения зрительной информации.

Разработанные показания к применению хирургической коррекции астигматизма у детей позволяют проводить эксимерлазерную коррекцию зрения у пациентов с рефракционной амблиопией в качестве окончательного этапа повышения зрительных функций на глазах с высокой корригированной остротой зрения или в качестве одного из методов коррекции в комплексном дозированном лечении рефракционной амблиопии при астигматизме у детей.

Разработанный способ хирургического лечения микрострабизма у детей в рамках практического здравоохранения может быть использован у детей с косоглазием малым (<10°) и непостоянным углом девиации.

Разработанная схема приема медикаментозного препарата глиатилин в комплексном восстановлении зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией позволяет существенно повысить эффективность физиотерапевтических методик лечения.

Разработана принципиально новая схема комплексного восстановления зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией, позволяющая учитывать особенности функциональных нарушений зрительного восприятия, вида амблиопии, рефракции амблиопичного глаза, характера зрения и возраста пациента.

Основные положения, выносимые на защиту

Разработанные объективные исследования остроты зрения, абсолютной и относительной аккомодации, фузионной способности и тонких зрительных функций глаза на основе регистрации зрительных вызванных потенциалов

позволяют исследовать зрительные функции у пациентов младшего возраста (до 8 лет) и у пациентов с рефракционной амблиопией, что дает возможность определить влияние данных функции зрительного анализатора на весь комплекс зрительного восприятия.

Выявление индивидуальных особенностей функциональных нарушений зрения делают возможным применение точных, патогенетически направленных лечебных методик, обеспечивающих комплексное восстановление оптических, глазодвигательных нарушений, а также нарушений зрительного восприятия, причем реализация принципа обратной функциональной связи позволяет объективизировать процесс исследования и оценку эффективности лечебных мероприятий при динамическом наблюдении.

Включение хирургических методов в комплексное лечение пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией позволяет повысить эффективность проводимых мероприятий по коррекции зрительных нарушений, обеспечивает более продолжительный визометрический эффект, а также способствует снижению возникновения рецидивов амблиопии.

Применение препарата глиатилин в системе комплексного лечения детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией позволяет улучшить процессы нейротрансмиссии в ганглиозных клетках сетчатки и передачу нервных импульсов по зрительному нерву в кору головного мозга, восстанавливая процесс зрительного восприятия на уровне формирования зрительных образов в конечном мозге, что способствует улучшению визометрического эффекта, сокращению сроков функциональной реабилитации пациентов и сохранению устойчивости полученных результатов в отдаленные сроки наблюдений.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в практику кабинетов охраны зрения детей ряда детских учреждений и школ г. Москвы (школа №264, Гимназия №12, г. Долгопрудный), а также в Центре охраны зрения детей и

подростков "Ясный взор" Академии медико-технических наук РФ (в их числе: ООО "Ясный Взор", ООО "Развитие Плюс", ООО "ЦОЗДиП"), на кафедре Глазных болезней Российского Университета Дружбы Народов, в ОАО "Медицина"; ООО "ИНПРОМЕД", поликлинике ДГП №148, г. Москвы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях и научных форумах республиканского и международного уровня, в том числе на V Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2006г., III Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей глазной патологией» -Украина, 2006г., III международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» Армения, 2007г., Международной конференции «Современные вопросы реабилитации в медицине» Узбекистан-Россия, 2007, Научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2008», VIII съезде офтальмологов России 2005г., 29 и 32 съездах Европейского педиатрического офтальмологического общества - Германия 2003г., Португалия 2006г., 30 и 31 съездах Европейской страбологической ассоциации - Ирландия 2005г., Греция 2007г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 39 научных работы в периодической печати как в России, так и за рубежом, в том числе четыре статьи в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено 7 патентов и 3 авторских свидетельства на изобретения.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 224 страницах печатного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 15 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования и лечения,

результатов собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов, приложения, а также библиографического указателя, включающего 156 отечественных и 95 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Клинические исследования проведены у 1092 пациентов (1888 глаз) в возрасте от 3 до 16 лет (средний возраст пациентов составил 8,4±2,4г.), из них 624 девочки (57,1%) и 468 мальчиков (42,9%). Рефракционная амблиопия была диагностирована у 713 детей (1183глаза), дисбинокулярная - у 359 детей (665 глаз). В процессе работы нами проведено восемь серий клинических исследований.

Первая серия клинических исследований была посвящена

изучению диагностической ценности разработанного нами Бинокулярного оптометрического комплекса (БОК-1), которая оценивалась на основании исследования 118 детей (236 глаз) в возрасте от 4 до 16 лет (средний возраст детей составил 7,2±3,2 года), из которых у 98 детей (196глаз) отмечались различные виды аномалий рефракции: у 42 детей (84 глаза) определялась миопическая рефракция, у 56 детей (112 глаз) - гиперметропическая и 20 (40 глаз) здоровых детей с эмметропией (острота зрения 0,9-1,0). Исследуемые показатели у всех детей были изучены по традиционным методикам и с применением БОК-1.

Исследования, проведенные в рамках второй серии исследований, были направлены на изучение клинических особенностей меридиональной амблиопии и разработку субъективных и объективных методов ее диагностики на основе регистрации ЗВП, а также определение диагностических критериев меридиональной амблиопии как особой формы рефракционной амблиопии у детей с астигматизмом. В рамках данного клинического исследования было обследовано 129 детей (258 глаз) в возрасте от 4 до 13 лет (средний возраст составил 8,5±2,54года), которые были разделены на три группы. В основную группу было включено 82 ребенка

(158 глаз) с различными видами астигматизма, осложненным амблиопией. В зависимости от вида рефракции пациенты основной группы были разделены на три подгруппы. Первую подгруппу составили 22 ребенка (42 глаза) с простым гиперметропическим астигматизмом. Во вторую подгруппу вошли 25 детей (49 глаз) со сложным гиперметропическим астигматизмом. В третью подгруппу - 35 детей (67 глаз) со смешанным астигматизмом. Группу сравнения составили 27 детей (50 глаз) со сферической гиперметропией, осложненной рефракционной амблиопией. Контрольную группу составили 20 детей (40 глаз) с эмметропией.

Третья серия исследования была посвящена исследованию характера зрения у 116 детей (232 глаза) с дисбинокулярной амблиопией, оперированных ранее по поводу содружественного сходящегося частично-аккомодационного косоглазия.

Четвертая серия клинических исследований была направлена на разработку, патогенетически направленного лечения у пациентов с меридиональной формой рефракционной амблиопии. Всего в данной серии клинических исследований было обследовано 245 детей (350 глаз) с астигматизмом, осложненным меридиональной амблиопией. Основную группу составили 120 пациентов (170 глаз), у которых коррекция зрительных функций амблиопичного глаза проводилась по разработанной нами методике на аппарате БОК-1. Контрольную группу составили 125 детей (180 глаз), которым в качестве метода лечения был проведен комбинированный способ светостимуляции 10 сеансов ежедневно и электростимуляции 5 сеансов через день по стандартным методикам.

Пятая серия клинических исследований была направлена на разработку показаний и оценку эффективности эксимерлазерной коррекции гиперметропяческого астигматизма по предложенной нами методике у 11 пациентов (11 глаз) с прямым гиперметропическим астигматизмом.

Шестая серия клинических исследований была направлена на оценку эффективности разработанной нами методики комплексного дозированного

лечения рефракционной амблиопии, в рамках которой было пролечено 55 пациентов (55 глаз) с гиперметропическим астигматизмом различной степени в возрасте от 9 до 12 лет (основная группа), которым была проведена эксимерлазерная коррекция зрения по предложенной нами методике в сочетании с проведением консервативного лечения способом избирательного раздражения рецептивного поля амблиопичного меридиана на аппарате БОК-1. Контрольную группу составили 62 пациента (62 глаза), куда входили дети, принимавшие участие в предыдущей серии исследования, сопоставимые по полу, возрасту, показателям рефракции (по среднему сфероэквиваленту ) и степени амблиопии с детьми основной группы, которым в качестве лечения было проведено только консервативное лечение по предложенной нами методике.

В седьмой серии клинических исследований нами было проведено обследование и лечение 260 детей (520 глаз) с монолатеральным сходящимся микрострабизмом, периодическим косоглазием и амблиопией в возрасте от 3 до 14 лет, средний возраст составил 6,4±3,2 года. Величина угла косоглазия, определяемая объективными и субъективными методами, составила в среднем 7,0±4,6°. Пациенты были распределены на три группы. В основную группу вошли 94 пациента, которым была проведена фаден-операция Кюпперса по модифицированной нами методике, контрольную группу составили 86 детей, которым в качестве ослабляющей операции проведена рецессия прямой мышцы и 80 детям группы сравнения проведено только консервативное лечение.

В восьмой серии клинических исследований нами была изучена эффективность применения препарата глиатилин в лечении рефракционной и дисбинокулярной амблиопии. В рамках данной серии клинических исследований нами было обследовано 158 детей (226 глаз) с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией в возрасте от 3 до 13 лет. Средний возраст пациентов составил 7,8±1,6 года. В зависимости от метода лечения все пациенты были разделены на основную и контрольную группы. В основную

группу вошло 98 детей (140 глаз), из которых 35 детей (48 глаз) с рефракционной и 63 ребенка (92 глаза) с дисбинокулярной амблиопией. В качестве метода лечения дети основной группы получали курс светостимуляции и электростимуляции в сочетании с применением глиатилина по следующей схеме: у детей до 7 лет - 400мг в день, после 7 лет - 800мг. в день. Контрольную группу составили 60 детей (86 глаз), из которых 24 ребенка (33 глаз) с рефракционной амблиопией и 36 детей (53 глаза) с дисбинокулярной амблиопией, которым в качестве метода лечения применялся курс свето- и электростимуляции. 20 здоровых детей (40 глаз) составили группу чистого контроля.

Комплексное обследование детей, принимавших участие в исследовании, включало в себя определение разрешающей способности зрительного анализатора вдаль без коррекции и с оптимальной коррекцией по традиционным методикам и на аппарате БОК-1, определение контрастной чувствительности (визоконтрастометрия) по атласу тестовых решеток, определение цветоощущения и порогов цветоразличения по таблицам Е.Б. Рабкина и на спектральном аномалоскопе АН-59, определение характера зрения на цветотесте ЦТ-1 и по разработанной нами компьютерной методике, определение фузионных способностей на синоптофоре, исследование аккомодативной функции глаза по традиционной методике и по разработанной нами методике, определение порога электрической чувствительности с использованием прибора «Стимулятор

офтальмологический лечебно-диагностический» КНСО 3-92 «Фосфен», определение статической рефракции глаза скиаскопически и на рефрактометре Хартингера фирмы «Карл Цейс - Йена» в условиях циклоплегии после 4-х дневной атропинизации, определение угла косоглазия по методу Гиршберга, офтальмоскопию с определением характера зрительной фиксации с использованием прибора БО-58, исследование поляризационных свойств желтого пятна и активности фовеаафферентного пути по феномену Гайдингера на макулотестере МТП-2, электроретинографию (ЭРГ),

исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), определение лабильности зрительного анализатора по критической частоте слияния мельканий света (КЧСМ),, автоматическую статическую периметрия, исследование зрительной работоспособности по модифицированной корректурной пробе Вестона.

Методика проведения разработанных нами диагностических исследований с применением аппарата БОК-1 (Патент РФ 2332921 от 10.09.2008г.)

Методика исследования остроты зрения с применением аппарата БОК-1.

На жидкокристаллический экран, помещенный в замкнутое пространство, расположенный на каретке, двигающейся в передне-заднем направлении, подаются реверсионные шахматные паттерны. Каретка устанавливается в нулевое положение, соответствующее эмметропической рефракции. Величина шахматных паттернов последовательно уменьшается от размеров, соответствующих остроте зрения 0,08 до размеров, соответствующих остроте зрения 0,8. Параллельно, в режиме реального времени, регистрируются зрительные вызванные потенциалы, генерируемые последовательно уменьшающимися реверсионными паттернами. Острота зрения оценивается по величине амплитуды потенциала пика Р 100. Объективным считается острота зрения, полученная при предъявлении паттерна определенного размера, соответствующего той или иной остроте зрения, при которой регистрируется величина амплитуды пика Р 100 не меньше 25% от исходной величины.

Методика проведения исследования абсолютной аккомодации.

В замкнутом пространстве на жидкокристаллический монитор, расположенный на движущейся поступательно в передне-заднем направлении , каретке, подаются шахматные и реверсионные паттерны.

Каретка устанавливается на таком расстоянии от глаз испытуемого, которое соответствует величине статической рефракции. Величина паттерна соответствует максимально корригированной остроте зрения. Каретка приводится в движение поступательно вперед-назад, параллельно регистрируется зрительный вызванный потенциал в режиме реального времени. Ближайшая и дальнейшая точки ясного зрения определяются той величиной амплитуды пика Р 100, которая определяется на уровне не меньше 25% от исходной величины пика Р 100, определенной вначале исследования.

Методика проведения исследования относительной аккомодации.

На расстоянии, соответствующем объективной статической рефракции пациента, предъявляются реверсионные шахматные паттерны, угловые размеры которых, соответствуют максимальной корригированной остроте зрения. У пациентов в режиме реального времени проводится анализ пика Р 100 зрительных вызванных потенциалов. В пробную оправу вставляется последовательно положительные и отрицательные линзы с шагом в 0,5 диоптрий. Увеличение оптической силы линзы проводится до тех пор, пока регистрируемая величина амплитуды пика Р 100 не определяется на уровне, не менее 25% от исходного. Оптическая сила линзы, с которой регистрируется указанный потенциал, и соответствует величине положительной или отрицательной части относительной аккомодации.

Методика проведения диагностики меридиональной амблиопии. (Патент РФ № 2001128636/14 и № 2001128637/14 от 24.10.2001г). На жидкокристаллический экран, помещенный в замкнутое пространство, расположенный на каретке, двигающейся в передне-заднем направлении, подаются реверсионные шахматные паттерны. Диагностика проводится с применением тест-объекта в виде черно-белых полос, с возможностью ориентирования полосы по направлению главных меридианов и изменения угловых размеров ширины полосы соответственно остроте зрения. ЗВП регенерируются посредством реверсии черных и белых полос, что делает стимул наиболее адекватным для избирательной регистрации ЗВП с тех

ретинальных гексагональных ячеек, которые расположены по дуге исследуемого меридиана. Оценка степени функциональных изменений в главных меридианах проводится на основании меридионального коэффициента.

Методика исследования количественной оценки бинокулярного зрения (Раи, предложение №174 по ЕРМИ от 03.10.1991).

Методика проведения визобинометрии состоит в следующем: посредством разработанной нами программы с компьютера на монитор последовательно подаются цветовые анаглифы, диаметр которых соответствует остроте зрения от 0,08 до 0,8 для конечного расстояния, с которого производится исследование. При предъявлении каждой группы анаглифов у пациента оценивается характер зрения. Исследование проводится до той группы анаглифов минимального размера, с которой у испытуемого ещё определяется бинокулярный характер зрения.

Методика стимуляции при меридиональной форме рефракционной амблиопии при помощи Бинокулярного оптометрического комплекса (БОК-1) (Свидетельство на полезную модель № 29658 от 03.09.2001г.').

Проводят импульсный засвет сетчатки глаза. Затем пациенту предъявляют тест-объект в виде черной полосы на полупрозрачном белом фоне, заключенный в черную трубу и выполненный с возможностью вращения и возвратно-поступательного движения вдоль продольной оси симметрии трубы. При этом черная полоса ориентирована по оси амблиопичного меридиана, расположена на расстоянии ясного зрения от глазного яблока. Производят возвратно-поступательные движения тест-объекта вдоль продольной оси симметрии в рецептивном поле амблиопичного меридиана до момента раздвоения полосы. Возвращают тест-объект в зону ясного зрения. Производят 10 аналогичных сеансов, причем курсы лечения проводятся до получения максимальной корригированной остроты зрения. При нарушении аккомодационной функции аналогичная процедура проводится в зоне ближайшей точки ясного зрения

стимулируемого глаза. При этом, каретка по заданной программе изначально приближается к глазам пациента до момента снижения величины амплитуды пика Р 100 на 10% от исходной величины. Затем автоматически каретка по программе отодвигается назад до момента регистрации исходной величины амплитуды пика Р 100. После чего процедура повторяется автоматически.

Методика проведения хирургической коррекции смешанного астигматизма у детей. (Патент на изобретение №2207831. от 06.09.2001г..№ 2001122080/14 от 08.09.2001г).

Образуют поверхностный лоскут роговицы. Отгибают его и воздействуют на ткани стромы излучением эксимерного лазера. Первоначально корригируют слабый меридиан до формирования сферической миопической рефракции, соответствующей сферической миопии с физиологическим астигматизмом до 0,75 Д. Далее корригируют полученную сферическую миопию до гиперметропии слабой степени. При этом отношение зоны абляции к диаметру роговицы лежит в интервале 0,66 -0,6, а глубина абляции лежит в интервале 50 - 70 мкм.

Методика проведения способа комплексного дозированного лечения рефракционной амблиопии при астигматизме у детей (Положительное решение о выдаче патента на изобретение. Приоритет от 03.09.2001).

Методика состоит из стимуляции амблиопичного меридиана при меридиональной форме рефракционной амблиопии с помощью Бинокулярного оптометрического комплекса (БОК-1) по методике, описанной выше. После чего производят измерение длины передне-задней оси глазного яблока и определяют градиент изменения величины рефракции в течение 1 года. Затем производят дозированную операцию ЬавИс в нашей модификации по методике, описанной выше.

Методика проведения модификации фаден-операиии Кюпперса заключается в том, что после наложения склерального шва мышца не прошивается. Шов накладывается таким образом, что при его затягивании образуется склеральный канал (тоннель), в котором мышце, при ее

сокращении обеспечивается свободный ход. При этом, шов обеспечивает полное прилежание мышцы по всей дуге к глазному яблоку, обеспечивая изменение точки приложения силы, генерируемой сокращением мышцы, и, тем самым, изменяя (уменьшая) работу (действие), производимую при этом сокращении. Глубина наложения швов рассчитывается по совокупности клинических признаков (длина переднезадней оси, величина девиации, вид глазодвигательной патологии т.д.) и варьирует от 10 мм до 14 мм от места прикрепления.

Результаты проведенных исследований подвергнуты статистической обработке с помощью метода вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (т), критерия достоверности Стьюдента (t) и уровня значимости (р). Все расчёты произведены на персональном компьютере IBM PC с помощью программы Microsoft Excel. Различия между средними величинами считали достоверными при вероятности ошибки по распределению Стьюдента менее 0,05.

Результаты исследования.

В рамках первой серии исследований для объективизации исследований зрительных функций у детей нами была предложена объективная методика исследования остроты зрения, абсолютной и относительной аккомодации с применением аппарата БОК-1, позволяющая параллельно, в режиме реального времени, регистрировать зрительные вызванные потенциалы, генерируемые последовательно уменьшающимися реверсионными паттернами.

Показатели остроты зрения, абсолютной и относительной аккомодации, полученные при проведении традиционных методик обследования и с применением аппарата БОК-1, были подвергнуты корреляционному анализу, в результате которого была выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями, полученными при применении традиционных методик, и предложенного нами способа

обследования у пациентов. Коэффициент корреляции вне зависимости от вида рефракции пациентов составил г=+0,78, р=0,023 для показателей остроты зрения, г=+0,75, р=0,013 для показателей абсолютной аккомодации и г=+0,72, р=0,023 для показателей относительной аккомодации.

Высокие коэффициенты корреляции позволяют рассматривать результаты, полученные при объективном исследовании зрительных функций, как достоверные, и рекомендовать применение разработанной нами методики объективного исследования остроты зрения у детей, особенно младшей возрастной группы, в широкую клиническую практику.

Исследования, проведенные в рамках второй серии клинических исследований, позволили нам изучить клинические особенности меридиональной амблиопии и разработать методику субъективных и объективных методов ее диагностики на основе регистрации ЗВП, а также определить диагностические критерии меридиональной амблиопии, как особой формы рефракционной амблиопии у детей с астигматизмом. Сравнительный анализ меридиональных коэффициентов (Кжрид= А Р100 низк. /А Р100 выс.) ЗВП у обследованных детей выявил статистически значимое снижение данного показателя при гиперметропическом астигматизме по отношению к здоровым детям и детям, имеющим сферическую гиперметропическую рефракцию. При сопоставлении результатов исследования остроты зрения по меридианам и ЗВП нами отмечено, что степень асимметрии коррелирует со степенью астигматизма. Полученные данные позволяют глубже понять патогенез функциональных нарушений у детей с астигматизмом, что, в свою очередь необходимо для проведения патогенетически обоснованного лечения (таблица № 1).

Таблица№1

Меридиональные коэффициенты ЗВП у обследованных пациентов и здоровых детей (контроль) (М ± т).

Группа, подгруппа Меридиональный ЗВП коэффициент

60' 20'

Контрольная группа (эмметропия) 0,97±0,03 0,93±0,04

(п=40)

Группа сравнения (сферическая гиперметропия) (п=50) 0,94±0,05 0,92±0,03

Основная группа (гипреметропический астигматизим) (п=158) 0,70±0,02** 0,43±0,01**

Подгруппа 1 (простой гиперметро-пический астигматизм) (п=42) 0,8±0,05* 0,4±0,02**

Подгруппа 2 (сложный гиперметро-пический астигматизм) (п=49) 0,7±0,04* 0,48±0,05**

Подгруппа 3 (смешанный гиперметро-пический астигматизм) (п=67) 0,61±0,03** 0,41±0,06**

Примечание. *р<0,05, **р<0,001 - степень достоверности отличий по сравнению с контрольной группой и группой сравнения

В рамках третьей серии клинических исследований нами предложен способ оценки состояния бинокулярного зрения (визобинометрия) в зависимости от группы цветовых анаглифов наименьшего размера, которая исследуемым воспринимается бинокулярно. При этом величина остроты зрения, соответствующая данному диаметру анаглифов, количественно характеризует бинокулярное зрение.

При исследовании детей, оперированных по поводу содружественного сходящегося косоглазия по описанной нами методике с группами цветовых анаглифов различного диаметра, выявлено, что при последовательном предъявлении группы анаглифов бинокулярное зрение определяется лишь до той группы, которая соответствовала остроте зрения хуже видящего глаза. При предъявлении анаглифов меньшего диаметра определяется монокулярный характер зрения, что, на наш взгляд, обусловлено недостаточной устойчивостью бинокулярного зрения и требует дальнейшего изучения.

Таким образом, у больных с восстановленным бинокулярным зрением при рассматривании различных объектов с определенного расстояния бинокулярно воспринимаются лишь те объекты, угловые размеры которых соответствуют или больше остроты зрения хуже видящего глаза. При рассматривании более мелких объектов последние воспринимаются монокулярно. Из сказанного следует, что острота зрения сильно влияет на характер бинокулярного восприятия и наряду с устойчивостью фузии качественно характеризует его. Определенная максимальная величина остроты зрения 0,4 является, с одной стороны, достаточной для восстановления бинокулярного зрения, с друг ой стороны - ограничивает его.

В связи с этим, целесообразно отметить, что восстановление бинокулярного зрения ещё не означает полную функциональную реабилитацию пациента. О ней следует говорить лишь в случае, если исследование с 9-ой группой анаглифов выявляет бинокулярный характер зрения. Из последнего обстоятельства следует, что при проведении плеоптических мероприятий на этапах комплексного лечения следует стремиться к полному излечению дисбинокулярной амблиопии, так как нормальная острота зрения не только желательна в плане оценки функциональной реабилитации больных, но и является также необходимым фактором для восстановления качественно полноценного бинокулярного зрения.

В рамках четвертой серии нами был разработан новый способ коррекции зрительных функций у пациентов с меридиональной амблиопией (как одной из форм рефракционной амблиопии), в котором принцип воздействия на зрительный анализатор основан на предъявлении специфических зрительных стимулов, адаптированных к стимуляции функционально несостоятельных каналов проведения зрительной информации с учетом реальной объективной остроты зрения в условиях биологической обратной связи.

После проведения курса лечения по разработанному нами методу число детей основной группы с амблиопией высокой степени снизилось с 5,6% до 1,1%, средней степени - с 41,2% до 28,2%, а с амблиопией слабой степени - с 52,9% до 24,7%. Следует отметить, что в 45,9% случаев после лечения острота зрения повысилась до 0,9 - 1,0, что можно расценивать как клиническое выздоровление. У пациентов контрольной группы высокая степень амблиопии снизилась с 3,4% до 0,6%, средней степени с 38,3% до 11,6%, количество глаз со слабой степенью амблиопии повысилось с 58,3% до 72,8% случаев. Нормальная острота зрения (0,9-1,0) была отмечена в 15% случаев. Клинико-функциональные показатели зрительного анализатора у детей основной и контрольной группы до и после лечения представлены в таблице №2.

Таким образом, анализ результатов проведенных исследований показал достаточно высокую эффективность двух проведенных методик, однако эффективность традиционного лечения у пациентов с меридиональной амблиопией была существенно ниже предложенной нами методики, направленной на восстановлении связей между сетчаткой и корой в условиях замкнутого контура, и обратной биологической связи, в результате которой происходит постепенное развитие нейрональных связей органа зрения, с функциональной перестройкой рецептивных полей нейронного аппарата амблиопичного глаза.

Таблица №2

Клинико-функциональные показатели зрительного анализатора у детей основной и контрольной группы до и после лечения (М ± ш).

Показатель Основная группа (п= 170) Контрольная группа (п=180)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Острота зрения вдаль 0,48±0,012 0,78±0,015** 0,52±0,011 0,65±0,012* ' »

Острота зрения вблизи 0,35±0,009 0,68±0,010*** 0,42±0,012 0,53±0,011*

РАА, дптр 2,59±0,28 4,63±0,14** 2,83±0,21 3,50±0,16* ' м

Контрастная чувствительность в области высоких пространственных частот (%) 53±2,47 88±2,82** 55±0,011 72±0,012* ' 1

Зрительная работоспособность (%) 7,0±0,41 11,4±0,32 7,5±0,12 9,1±0,11

Критическая частота слияния мельканий (КЧСМ) 28,4±1,96 39,8±2,33*** 28,7±1,52 33,6±0,012* ' Г

Порог электрической чувствительности (ПЭЧ) 64,1±1,27 52,6±0,96* 62,3±0,93 58,2±1,15'

Примечание. *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 - степень достоверности различий по отношению к показателям до лечения. 'р<0,05; "р<0,01 -степень достоверности различий между показателями основной и контрольной группы.

Однако, анализируя данные, полученные в предыдущей серии исследований, нам представлялось недостаточным достижение максимальной корригированной остроты зрения у детей с меридиональной амблиопией, особенно при анизометропии высокой степени, при которой дети, как правило, требуют длительного диспансерного наблюдения и периодического повторения курсов лечения во избежание возможных рецидивов амблиопии.

В этой связи, нам представлялось целесообразным рассмотреть возможность применения хирургической коррекции астигматизма у детей и подростков. Таким образом, нами впервые предложено хирургическое исправление аномалий рефракции у детей в качестве окончательной реабилитации на глазах с высокой корригированной остротой зрения.

В качестве корригирующей технологии нами выбрана операция ЬАБГК, как наиболее точная и малотравматичная для роговичных структур технология эксимерлазерной коррекции в предложенной нами модификации.

До того, как определить показания к проведению операции, нами (у детей ранее обследованных и пролеченных в рамках данной работы) дополнительно изучены следующие показатели глаз с гиперметропическим и смешанным астигматизмом: длина передне-задней оси глаза (ПЗО) в динамике, форма глазного яблока, которая определялась соотношением длины ПЗО к поперечному (горизонтальному или вертикальному) диаметру глаза, физический рефракционный коэффициент (РФК) - необходимый для определения перспектив рефрактогенеза астигматического глаза у детей, который определяется по предлагаемой нами формуле: РФК =(ПЗО х 0,95 (01+02)+ 38,22) / 2000, где 23/ и - преломляющая сила роговицы в главных меридианах астигматического глаза.

После анализа полученных результатов нами предложены следующие критерии отбора больных детского и подросткового возраста, которым показана рефракционная корригирующая хирургия в качестве последнего этапа комплексного лечения меридиональной амблиопии: острота зрения без

коррекции < 0,4; возраст - старше 9 лет; стабильная длина ПЗО; форма глазного яблока в виде сжатого эллипсоида; РФК > 1,0.

Таблица№3

Клинико-функциональные показатели у детей основной и контрольной группы до и после лечения (М ± т)._

Показатель Основная группа (п=55) Контрольная группа (п=62)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Острота зрения с коррекцией 0,41 ±0,01 0,95±0,02*** 0,43±0,01 0,71±0,01**'"

Острота зрения без коррекции 0,21±0,01 0,87±0,01*** 0,24±0,03 0,31^0,01*'"

РАА, дптр 2,45±0,13 5,43±0,21*** 2,53±0,11 4,61±0,12**''

Контрастная чувствительность в области высоких пространственных частот (%) 58±ЗД 98±2,61** 59±1,1 74±1,2*"

Зрительная работоспособность (%) 7,4 ±0,34 19,2±0,23* 7,6±0,12 9,1±0,011'

Примечание. *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001- степень достоверности различий по отношению к показателям до лечения. 'р<0,05; "р<0,01-степень достоверности различий между аналогичными показателями основной и контрольной группы.

Таким образом, из всех обследованных ранее детей мы посчитали возможным провести операции ЬаБ^к в разработанной нами модификации на 11 глазах с гиперметропическим и смешанным астигматизмом. Пациентам с миопическим астигматизмом хирургическая коррекция аметропии, на наш взгляд, нецелесообразна из-за нестабильности ПЗО. У 5 прооперированных пациентов на амблиопичном глазу определялся смешанный астигматизм, у 6

- гиперметропический астигматизм, степень астигматического компонента на которых составляла от 2,5 до 4 дптр. Острота зрения без коррекции до операции определялась на уровне 0,2 - 0,3; в условиях очковой коррекции -0,7 - 0,8. В послеоперационном периоде острота зрения без коррекции у 8 пациентов определялась на уровне 0,7 - 0,8; у 3 детей - 0,9 -1,0.

Рефракция после операции во всех 11 случаях - слабая гиперметропия. В 2 случаях определялся остаточный астигматизм небольшой степени (1,0 -1,5 дптр.).

Учитывая безопасность выполнения предложенной нами методики хирургической коррекции астигматизма у детей с рефракционной амблиопией и ее положительное влияние на зрительные функции, нами в шестой серии исследований был разработан метод комплексного дозированного лечения рефракционной амблиопии при астигматизме у детей. Результаты исследования клинико-функциональных показателей основной и контрольной группы до и после проведенного лечения представлены в таблице №3.

Анализируя результаты, представленные в таблице №3, следует отметить, что после проведения способа комплексного дозированного лечения рефракционной амблиопии при астигматизме у детей в основной группе пациентов отмечено существенное увеличение показателей некорригированной остроты зрения, которая в среднем составила 0,87±0,02, что позволило восстановить у данных пациентов бинокулярное зрение. Острота зрения в пределах 0,9-1,0 без коррекции отмечалась на 46 глазах (83,6% случаев), что позволяет говорить о клиническом выздоровлении данных пациентов и исключить возможность рецидива амблиопии в будущем. Статистически значимые отличия в основной группе были отмечены по всем исследуемым показателям, причем не только по отношению к показателям до лечения, но и по сравнению к показателям контрольной группы после лечения что, несомненно, указывает на высокую эффективность предложенного нами способа комплексного дозированного

лечения рефракционной амблиопии при астигматизме у детей. Распределение пациентов по степени амблиопии в основной, и контрольной группе на рис.№1.

Седьмая серия исследований была посвящена особенностям клинического течения и проблеме функциональной реабилитации дисбинокулярной амблиопии у пациентов с косоглазием с малым углом девиации, у которых отмечались частые рецидивы амблиопии, так как наличие малого угла косоглазия в значительной мере затрудняет дозированное вмешательство на глазодвигательных мышцах, чем и обусловлен отказ от применения хирургии как со стороны детских офтальмологов, так и родителей пациентов. Вместе с тем, наличие угла косоглазия, по нашим наблюдениям, в подавляющем большинстве случаев приводит к рецидиву амблиопии и сенсорным нарушениям в зрительном анализаторе.

Рис.№1 Распределение детей основной ( после комплексной коррекции зрения) и контрольной группы до и после консервативного лечения

Основная до Основная Контроль до Контроль группы, лечения после лечения ™слеПэриод наблюдения лечения лечения

□ амблиопия высокой степени ЕЭамблиопия средней степени

□ амблиопия слабой степени □ норма

Именно этим обстоятельством были обусловлены наши поиски адекватной хирургической тактики лечения у данного контингента больных, способной обеспечить максимальную симметричность зрительных осей, и, тем самым, нивелировать условия, провоцирующие рецидив амблиопии.

Динамика изменения показателей угла косоглазия и характера зрения в различных группах после проведенного лечения представлена в таблице №4.

После проведенного хирургического лечения в основной группе у 89 детей (94,6%) достигнута полная ортотропия, у 5 пациентов (5,3%) сохранялся непостоянный угол косоглазия. Исследование характера зрения после проведенного хирургического вмешательства показало следующее: у 37 детей (39,4%) восстановлено бинокулярное сотрудничество, у 43 пациентов (39,4%) определялся одновременный характер зрения, у 14 (14,9%) - монокулярный.

Таблица № 4.

Динамика изменения показателей угла косоглазия и характера зрения в различных группах после проведенного лечения. __

Проведенное лечение Основная группа (п=94), абс.(%) Контрольная группа (п=86) а бс.(%) Группа сравнения (п=80) абс.(%)

После плеопто-ортопти-ческого лечения Характер зрения Одновременный 46 (48,9) 42 (48,8) 40 (50)

Монокулярный 48(51,1) 44(51,2) 40 (50)

После хирургического лечения Характер зрения Бинокулярный 37 (39.4) 13 (15.1)

Одновременный 43 (45,7) 45 (52.3)

Монокулярный 14(14.9) 28 (32.6)

Угол косоглазия Ортотропия 89 (94,6) 68 (79,1)

Остаточный угол 5 (5,3) 18(20,9)

После 3 курсов диплопти ческого лечения Характер зрения Бинокулярный 75 (79,8) 44(51,2)

Одновременный 11(11,7) 28 (32,6) 32 (40%)

Монокулярный 8 (8,5) 14(16,3) 48 (60%)

Угол косоглазия Ортотропия 92 (97,9) 72 (83,7)

Остаточный угол 2 (2,1) 14(16,3)

В контрольной группе пациентов (86 детей) полную ортотропию мы наблюдали у 68 детей (79,1%), остаточный угол косоглазия определялся у 18 детей (20,9%). Бинокулярное сотрудничество в контрольной группе пациентов восстановлено лишь у 13 детей (15,1%), ортотропия достигнута у 45 пациентов (52,3%), в 28 случаях (32,6%) после проведенной рецессии мы наблюдали монокулярный характер зрения. В группе сравнения во всех случаях характер зрения оставался одновременньм (40% случаев) или монокулярным (60% случаев).

Последующее динамическое наблюдение за пациентами трех групп показало, что у 119 детей (45,8%) с восстановленным бинокулярным сотрудничеством рецидивов амблиопии не наблюдалось ни в одном случае. Тогда, как у пациентов с одновременным (71 пациент) и монокулярным (70 детей) характером зрения, частота рецидива амблиопии составила 58,5% (38 детей) и 68,6% (48 детей) соответственно. Данное обстоятельство позволило предположить, что фактором рецидива косоглазия является отсутствие у пациентов нормального бинокулярного сотрудничества. Это подтверждается тем, что возникновение факта альтернации не способствует сохранению восстановленной предшествующим лечением корригированной остроты зрения.

В восьмой серии исследований нами была проведена оценка эффективности включения глиатилина, относящегося к группе центральных холиномиметиков с преимущественным влиянием на ЦНС, в комплекс восстановительных мероприятий по повышению зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией

Сравнительный анализ исходной остроты зрения у детей обеих групп (основной и контрольной) выявил их однотипность. Исходная острота зрения с коррекцией у детей основной группы с рефракционной амблиопией составила в среднем 0,28 ± 0,04, а после лечения - 0,51 ± 0,06, т. е. в среднем острота зрения повысилась на 80% или в 1,8 раза. Исходная острота зрения у детей контрольной группы с рефракционной

амблиопией была 0,28±0,02, после лечения - 0,42±0,02, с повышением в среднем в 1,5 раза (р < 0,05). Динамика остроты центрального зрения у детей основной и контрольной группы с рефракционной амблиопией представлена в таблице №5.

Более яркая динамика по улучшению остроты зрения проявилась у детей с дисбинокулярной амблиопией (таблица № 6).

Таблиц&№5

Острота зрения до и после лечения у детей с рефракционной амблиопией основной и контрольной группы до и после лечения

Показатель остроты зрения Основная группа (п =48) Контрольная группа (п=33)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Менее 0,1 - - - -

0,1 6 (12%) 2(4,17%) 4(12,1%) 3 (9%)

0,2-0,3 30 (60%) 16 (33,3%) 21 (63,7%) 9 (27,3%)

0,4-0,5 12 (28%) 12 (25%) 8 (24,2%) 15 (45,%)

0,6-0,8 - 14 (29,2%) - 5 (15,2%)

0,9-1,0 - 4 (8,33%) - 1 (3%)

Исходная острота зрения с коррекцией у детей основной группы с дисбинокулярной амблиопией составила в среднем 0,20±0,02, а после лечения с коррекцией - 0,46± 0,03 (р < 0,01), т.е. в 2,3 раза выше по сравнению с исходным значением. В этой группе детей в целом острота зрения повысилась на 69,5%. Анализ отсутствия положительного результата показал, что острота зрения < 0,1 осталась неизменной на 8 глазах (8,7% случаев). Анализ эффективности лечения амблиопии в контрольной группе также выявил достаточную эффективность.

Таблица №6

Острота зрения до и после лечения у детей с дисбинокулярной амблиопией основной и контрольной группы до и после лечения

Показатель остроты зрения Основная группа Гп=92) Контрольная группа Сп=53)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Менее 0,1 10(10,9) 4(4,3) - -

0,1 26 (28,2%) 12 (13%) 16(30,2%) 11 (20,7%)

0,2-0,3 46 (50%) 15 (16,3%) 30 (56,6%) 20 (37,7%)

0,4-0,5 10 (10,9%) 32 (34,8%) 7 (13,2%) 17 (32,0%)

0,6-0,8 - 20 (21,7%) - 5 (9,6%)

0,9-1,0 - 9 (9,9%) - -

В среднем исходная острота зрения у детей контрольной группы с дисбинокулярной амблиопией составила в среднем 0,23±0,05, а после лечения - 0,28±0,03, т.е. увеличилась в 1,2 раза (р < 0,05) и была ниже, чем результаты лечения при рефракционной амблиопии. Тем не менее, традиционная современная схема лечения позволяет повысить остроту зрения от 0,4 до 0,8 у 41,6% детей по сравнению с 13% исходного уровня.

Следует отметить, что после проведенного курса лечения у подавляющего большинства детей основной группы родители и психоневрологи отметили повышение объёма кратковременной зрительной памяти, а также по логичности умозаключений (по тесту "Установление закономерностей"). Дети стали более уравновешенными и спокойными.

Анализ показателей световой чувствительности сетчатки по данным статической компьютерной периметрии показал, что наибольшие различия уровня световой чувствительности проявились у детей 10-12 лет со средней степенью амблиопии, у которых после лечения глиатилином уровень светочувствительности повысился во всех точках макулярной области на

10-20%, а общая световая чувствительность повысилась на 20% из-за уменьшения зон локальной депрессии.

При дисбинокулярной амблиопии снижение общей световой чувствительности было ниже физиологической нормы на 22%. После комплексного физиотерапевтического лечения с добавлением глиатилина уровень общей световой чувствительности увеличился на 18%. Следует подчеркнуть, что после лечения у детей основной группы распределение световой чувствительности стало более однородным с постепенным убыванием к периферии.

У детей со средней и слабой степенью дисбинокулярной амблиопии в 43,4% случаев одновременный характер зрения перешел в бинокулярный. В 14% - отмечался неустойчивый характер зрения. Число детей с монокулярным зрением снизилось на 20 % и с одновременным характером зрения - на 10%. У детей контрольной группы после проведенного традиционного физиотерапевтического лечения бинокулярный характер зрения сформировался в 14% случаев, что в 2,3 раза меньше, чем в основной группе. Число детей с монокулярным характером зрения снизилось на 10%, т. е. в 2 раза меньше, чем в основной группе. Неустойчивое бинокулярное зрение у детей контрольной группы наблюдалось в 2 раза чаще, чем среди детей основной группы.

К особенностям положительного влияния глиатилина в основных группах следует отнести уменьшение у всех детей исходно повышенной медленноволновой активности, прежде всего в тета-диапазоне и дельта-диапазоне, а в 60% случаев она вообще не регистрировалась, уменьшение быстроволновой активности в бета-диапазоне, достоверное увеличение амплитуды и частоты альфа-ритма у детей 10-12 лет. Амплитуда альфа-ритма после лечения составила 49,4±1,2 мкВ (р<0,05), а частота альфа-ритма 9,3±0,22 Гц, что достоверно выше, чем до лечения (р < 0,05), в контрольной группе - частота альфа-активности увеличилась до 8,2±0,27 Гц (р>0,05). У детей с дисбинокулярной амблиопией отмечалось

перемещение и регистрация максимальной электрической активности из центральной зоны в затылочно-теменную в 66,7% случаев. У пациентов контрольной группы, - в 14,8% случаев.

Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения (12 мес) показал, что положительная динамика была более высокой и достоверной у пациентов основной группы с дисбинокулярной амблиопией,

Сравнивая полученные результаты ЗВП с исходными данными, можно отметить, что амплитуда пика Р100 в результате лечения детей основной группы увеличилась на 11-12% при слабой и средней степени амблиопии, и на 9% - при высокой степени. В контрольной группе детей, получавших традиционное лечение, амплитуда пика Р100 увеличилась на 56% при рефракционной амблиопии и на 5-8% при дисбинокулярной амблиопии при слабой и средней степени. Латентность пика Р100 снизилась на 4-5%. При высокой степени амблиопии показатели улучшились на 3-4%. Таким образом, анализ полученных результатов свидетельствует о преимуществах физиотерапевтического лечения с использованием глиатилина, что позволило улучшить работу зрительной системы на 15-17% по сравнению с традиционным лечением, в особенности при дисбинокулярной амблиопии.

Сравнительный анализ результатов комбинированного лечения в двух идентичных группах с дополнительным включением нейропротектора

- глиатилина в виде перорального приема у детей основной группы позволил оценить эффективность 2-х схем лечения детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией.

По совокупности результатов лечения по новой технологии с учетом выбранных нами 5-ти критериев средний коэффициент эффективности по новой (предложенной нами) технологии составил 73,46%, а по традиционной

- 47,44%, т.е. использование глиатилина в комбинированном лечении амблиопии, направленного на стимуляцию нейрофизиологических процессов

зрительной системы, позволило повысить эффективность лечения в 1,5 раза (таблица №7).

Таким образом, в результате проведенных исследований нами была разработана система мероприятий, направленная на повышение функционирования зрительного анализатора у детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией (таблица № 8,9).

Таблица №7

Результаты оценки эффективности разработанной методики лечения детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией

Критерий оценки Эффективность лечения %

основная контроль

острота зрения 71,8% 54,8 %

уровень общей световой чувствительности 82,7 % 51%

уровень макулярной световой чувствительности 72,8 % 59,4 %

коррекция нейрофизиологических процессов с формированием корково-подкорковых отношений, приближающаяся к физиологической норме 80% 38 %

формирование бинокулярного зрения 60% 34%

Общая эффективность методики 73,46% 47,44%

В совокупности, предложенные нами научно-технические и клинические решения позволили разработать систему мероприятий, направленную на повышение зрительных функций у детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией которая позволяет:

- проводить объективное исследование остроты зрения, исследование абсолютной и относительной аккомодации, фузионной способности, визометрии, тонких зрительных функций на основе регистрации зрительных вызванных потенциалов, что позволяет максимально точно регистрировать изменения зрительных функций, а также зрительного восприятия в процессе исследования в режиме реального времени, на основе применения в полной мере принципа биологической обратной функциональной связи, а также глазодвигательных нарушений методом компьютерной оптометрии в стационарных и амбулаторных учреждениях восстановительной медицины и офтальмологических учреждениях;

- реализованный принцип обратной функциональной связи резко сокращает число диагностических ошибок и позволяет получать объективные результаты зрительных функций, исключая фактор субъективного ответа пациента;

-выявление индивидуальных особенностей функциональных нарушений зрения делают возможным применение точных, патогенетически направленных лечебных методик, обеспечивающих комплексное восстановление оптических и глазодвигательных изменений и нарушений зрительного восприятия у детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией;

- разработанные патогенетические методы коррекции зрительных нарушений позволяют существенно повысить эффективность лечения по сравнению с ранее применявшимися методиками;

- включение разработанных нами хирургических методов лечения в комплекс восстановительных мероприятий у пациентов рефракционной и

дисбинокулярной амблиопией позволяет существенно повысить эффективность консервативных методик;

- применение медикаментозных препаратов, улучшающих процессы трансмиссии в ганглиозных клетках и передачу нервных импульсов в кору головного мозга, учитывая их патогенетически направленное воздействие должны быть одной из неотъемлемых частей комплексного лечения амблиопии. Выводы.

1. На большом количестве клинического материала 1092 пациента (1888 глаз) была разработана принципиально новая схема комплексного, патогенетически направленного восстановления зрительных функций, с учетом клинико-функциональных особенностей нарушения зрительного восприятия, вида амблиопии, рефракции амблиопичного глаза, характера зрения и возраста пациента.

2. Разработанные объективные способы исследования остроты зрения и аккомодационной функции глаза с учетом регистрации зрительных вызванных потенциалов впервые позволили с высокой разрешающей способностью определять параметры зрительного восприятия и выявлять функциональные нарушения зрения, у пациентов младшего возраста (до 8 лет) и пациентов с рефракционной амблиопией с проведением точных исследований в режиме реального времени, что дает возможность определить влияние данных функций на весь комплекс зрительного восприятия.

3. Наличие существенной асимметрии остроты зрения, параметров и меридиональных коэффициентов зрительных вызванных потенциалов в главных меридианах у пациентов с астигматизмом, по отношению к показателям здоровых детей и детей со сферической гиперметропической рефракцией, позволило диагностировать у них меридиональную форму рефракционной амблиопии, при которой угнетение зрительных функций обусловлено снижением биоэлектрической активности сетчатки за счет

замедления корково-подкорковых взаимоотношений в центральном отделе зрительного анализатора.

4. В результате применения разработанного нами патогенетически направленного способа коррекции зрительных нарушений у пациентов с меридиональной формой рефракционной амблиопии, основанного на избирательной селекции флуктуации биоэлектрической активности амблиопичного меридиана в условиях замкнутого контура и обратной биологической связи, происходит постепенное развитие нейрональных связей органа зрения с функциональной перестройкой рецептивных полей нейронного аппарата амблиопичного глаза, что позволяет повысить остроту зрения на 20%, резервы абсолютной аккомодации на 32%, показатели контрастной чувствительности сетчатки на 16%, а также улучшить электрофизиолотеческие показатели глаза в среднем на 14% по сравнению с применением традиционных методик. Исследование зрительных вызванных потенциалов является объективным, а также наиболее чувствительным и точным методом в диагностике степени асимметрии функциональных нарушений у детей с астигматизмом.

5. Впервые на основании комплексного обследования пациентов с амблиопией разработана методика проведения и определены показания к применению хирургической коррекции смешанного астигматизма у детей с высокой корригированной остротой зрения при рефракционной амблиопии.

6. Проведение хирургической коррекции аметропии в качестве окончательного этапа восстановления зрительных функций у пациентов с астигматизмом, осложненным рефракционной амблиопией, позволяет повысить корригированную остроту зрения более чем на 30%, остроту зрения без коррекции более чем в 2,5 раза, резервы абсолютной аккомодации более чем на 17%, а также показатели зрительной работоспособности более чем на 10%, по сравнению с проведением консервативного лечения.

7. Проведение модернизированной нами фаден-операции Кюпперса у детей с дисбинокулярной амблиопией с периодическим косоглазием и микрострабизмом позволяет добиться полной ортотропии в 94,6% случаев и восстановить бинокулярное сотрудничество в 39,4% случаев, что более чем на 15% и 24% соответственно эффективней проведения ранее предложенных хирургических методик, в результате чего практически полностью нивелируются условия, провоцирующие рецидив амблиопии.

8. Включение медикаментозного препарата глиатилин в систему комплексного восстановительного лечения пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией позволяет повысить остроту зрения на 17%, показатели светочувствительности сетчатки на 45%, улучшить нейрофизиологические процессы на 42%, а также на 26 % увеличить количество детей с бинокулярным зрением, по сравнению с изолированным применением физиотерапевтических методик.

Практические рекомендации

Положительные результаты клинической апробации разработанных нами способов диагностики и лечения детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией позволила рекомендовать их для широкого клинического применения.

1.У детей младшей возрастной группы (младше 8 лет), а также у пациентов с амблиопией, рекомендовано применение объективных методов исследования остроты зрения, абсолютной и относительной аккомодации на бинокулярном оптометрическом комплексе БОК-1.

2.Детям с астигматизмом в сочетании с амблиопией рекомендовано проведение исследований, основанных на регистрации зрительных вызванных потенциалов для диагностики меридиональной формы рефракционной амблиопии.

3.У детей, с меридиональной формой рефракционной амблиопии рекомендовано проведение патогенетически направленного лечения, основанного на предъявлении специфических зрительных стимулов,

адаптированных к стимуляции функционально несостоятельных каналов проведения зрительной информации.

4.У детей с гиперметропическим астигматизмом (более 2 дптр) в сочетании с рефракционной амблиопией при невозможности очковой коррекции и анизометропии высокой степени при соблюдении следующих условий: Острота зрения без коррекции < 0,4; возраст старше 9 лет; стабильная длина ПЗО; форма глазного яблока в виде сжатого эллипсоида; физический рефракционный коэффициент (РФК) > 1,0, рекомендовано проведение эксимерлазерной коррекции астигматизма по разработанной нами методике как в качестве окончательного этапа реабилитации при высокой корригированной остроте зрения, так и в качестве одного из методов коррекции в комплексном дозированном лечении рефракционной амблиопии при астигматизме у детей.

5.Пациентам с косоглазием при угле девиации <10° и периодическим косоглазием рекомендовано проведение фаден-операции Кюпперса в разработанной нами модификации.

6.Применение препарата глиатилин в комплексном лечении детей с амблиопией проводится по следующей схеме: у детей до 7 лет - 400мг в день, после 7 лет - 800мг в день в течение десяти дней на курс.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Азнаурян И.Э., Аветисов А.Б., Шакарян A.A. - Опыт применения визобинометра в лечении амблиопии // Тезисы докладов XI научно-практической конференции детских врачей г. Еревана.-1995.-С.151-152.

2.Шакарян A.A., Азнаурян И.Э., Аветисов А.Б. - Новый способ диплоптотерапии // Тезисы докладов XI научно-практической конференции детских врачей г. Еревана. - Ереван.- 1995,- С. 150-151.

ЗЛПпак A.A., Азнаурян И.Э., Горлачева Л.И. - Зрительные вызванные потенциалы у детей с астигматизмом.// Труды международного симпозиума «Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата. Москва,- 2001.- С.210-211.

4.Шпак А.А, Азнаурян A.A., Горлачева Л.И. - Лечение меридиональной формы рефракционной амблиопии у детей с астигматизмом. // Тезисы международного съезда офтальмологов по рефракционной и катарактальной хирургии. Москва.- 2002,- С. 52-53.

5.Шпак A.A., Азнаурян И.Э., Горлачева Л.И. Зрительные вызванные потенциалы в диагностике меридиональной амблиопии.// Материалы конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. А.И. Богословского. Москва.- 2002.- С.67-68.

6.Азнаурян И.Э., Багрова И.С. - Влияние холина альфосцерата на эффективность зрительного восприятия у пациентов с амблиопией // Журнал «Педиатрическая фармакология».- 2002.- № 2,- С 47-51.

7.Азнаурян Н.Э., Горлачева Л.И. - Новый прибор для компьютерной кинетической паттерн-стимуляции и регистрации зрительных вызванных потенциалов // Материалы I международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине».- Ереван.- 2003.-С.4-5.

8.Азнаурян И.Э., Горлачева Л.И., Цамерян А.П. - Рефракционная хирургия в комплексном лечении детей с меридиональной формой рефракционной амблиопии. Материалы I международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине».- Ереван.- 2003.- С.7-8.

9.Азнаурян И.Э. - Фаден-операции в лечении патологии глазодвигательного аппарата у детей.// Материалы VIII съезда офтальмологов России - 2005-С.34-36.

10.Азнаурян И.Э.- Зрительные вызванные потенциалы в диагностике меридиональной формы рефракционной амблиопии у детей. // V Российский Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» -Москва. - 2006. - С. 549-550.

11.Азнаурян И.Э.- Медикаментозная составляющая в комплексном лечении амблиопий.- // Журнал «Детская и подростковая реабилитация».- 2006.- № 4. - С. 55-59.

12.Азнаурян И.Э., Баласанян В.О. - Фаден-операция в лечении пациентов с косоглазием с малыми и непостоянными величинами углов.// Вестник Южно-Уральского госуниверситета.- 2006.- № 3.- С.23-26.

13.Азнаурян И.Э. - Объективные методы диагностики меридиональной формы рефракционной амблиопии у детей.-// Журнал «Репродуктивное здоровье детей и подростков»,- 2006.- № 2.- С.41-44.

М.Азнаурян И.Э. - Применение альфосцерата холина в комплексном лечении амблиопии у детей.// Материалы III- Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей глазной патологией» - Украина.-2006. - С.24-26

15.Азнаурян И.Э., Баласанян В.О. - Лечение пациентов с содружественным сходящимся косоглазием с малыми и непостоянными величинами углов. II Материалы III-Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей глазной патологией» - Украина,- 2006 - С.26-27.

16.Азнаурян И.Э., Цамерян А.П., Багрова И.С., Баласанян В.О.-Рефракционная патология глаз у детей школьного возраста.// Материалы III-Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей глазной патологией» - Украина,- 2006 - С.28-29.

17.Азнаурян И.Э.- Зависимость бинокулярных функций от величины остроты зрения у пациентов с содружественным сходящимся косоглазием. // Биомеханика Глаза - Москва.-2007,- С. 163-165.

18.Азнаурян И.Э. - Изучение зрительных вызванных потенциалов при диагностике меридиональной формы рефракционной амблиопии.// Материалы III международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине», Ереван-Агверан,- 2007,- С.227-228.

19.Азнаурян И.Э. - Использование глиатилина в лечении амблиопии. // Журнал «Офтальмология»,- 2007,- № 3,- С.22-26.

44

20.Азнаурян И.Э., Баласанян В.О., Габелая Т.Р. - Микрострабизм и косоглазие с непостоянным углом как нозологические группы при содружественном сходящемся косоглазии. // Труды международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» - Москва.-

2007,- С. 10-11.

21.Азнаурян И.Э. - Эффективность альфосцерата холина в лечении амблиопии. // Международная конференция «Современные вопросы реабилитации в медицине» - Узбекистан-Россия.- 2007.- С.147-148.

22.Азнаурян И.Э. - Зрительные вызванные потенциалы в диагностике меридиональной формы рефракционной амблиопии. // Международная конференция «Современные вопросы реабилитации в медицине» Узбекистан-Россия. - 2007.-С.149-151.

23.Азнаурян И.Э., Баласанян В.О. - Тактика хирургического лечения при малых и непостоянных углах косоглазия.// Международная конференция «Современные вопросы реабилитации в медицине» Узбекистан-Россия 2007г.-С. 152-153.

24.Азнаурян И.Э., - К вопросу немедикаментозного восстановления остроты зрения у детей с амблиопией. - Научно- практический журнал «Альтернативная медицина», Казань,- 2007,- Т. 12, №3.- С. 16-19.

25.Азнаурян И.Э. - Современные аспекты реабилитации рефракционной и дисбинокулярной амблиопии у детей. //Научно-практический рецензируемый журнал «Белорусский Медицинский Журнал».- 2007.- Т.21, №3- С. 126-128.

26.Азнаурян И.Э. - Электрофизиологические особенности амблиопии у детей с гиперметропическим астигматизмом.// «Казанский медицинский журнал»,

2008.- Т. 89, №3.- С.308-310.

27.Азнаурян И.Э. - Восстановление зрительных функций методом избирательного раздражения рецептивных полей сетчатки в лечении детей и подростков с меридиональной формой рефракционной амблиопии. - // «Казанский медицинский журнал».- 2008,- Т 89, № 3.- С. 311 - 315.

45

28.Азнаурян И.Э., Баласанян В.О. - Бинокулярный оптометрический комплекс.// Научно-практическая конференция «Федоровские чтения - 2008» -Москва.-2008,-С. 61-62.

29.Азнаурян И.Э. - Фаден-операция Кюпперса в восстановлении зрительных функций при амблиопии у пациентов с микрострабизмом.// «Казанский медицинский журнал».- 2008.- Т 89, № 4.- С. 502-505.

30.Азнаурян Н.Э., Цыганова Т.Н., Баласанян В.О. - Новая технология диагностики и лечения функциональных нарушений зрительного восприятия - Научно - практическая конференция офтальмологов с международным участием. //"Филатовские чтения" - 2009г, 28 - 29 мая -Украина, г.Одесса

31.Aznaurjan I. Е., Gorlacheva L.I. - LASIK in complex treatment of meridional form of refractive amblyopia in children with astigmatism.// Refractive Surgery Updates . Italy, Venice, June. - 2002. - P.34-35.

32.Gorlacheva Lyudmila, Aznaurian Igor. - Meridional asymmetry in visual acuity and visual evoked potentials amplitude in children with astigmatism // 29th Annual Meeting of European Pediatric Ophthalmological Society . - Germany, Regensburg. - 2003.-P. 38-39.

33.Aznaurjan I.E, Gorlacheva L.I. - Fadenoperation in treatment of children with strabismus and nystagmus. // 30th Meeting of the European Strabismological Association. Killamey, Ireland. - 2005. - P.56-57.

34.Aznaurjan I.E, Gorlacheva L.I. - Refractogenesis in children with hyperopia. // 30th Meeting of the European Strabismological Association. - Killarney, Ireland. -2005. - P.56-57.

35.Aznaurjan I.E., Gorlacheva L.I. - LASIK in treatment of meridional form of refractive amblyopia in children with astigmatism. // 30й1 Meeting of the European Strabismological Association. - Killarney, Ireland. - 2005. - P.58-59.

36.Aznauryan I., Balasanyan V.- Objective methods of refractive ambliopia meridional form diagnostics with children.// 32th Annual Meeting of European Pediatric Ophthalmological Society.- Vilamura, Portugal.- 2006. - P. 34-35.

37.Aznauryan I., Balasanyan V. - Transdermal stimulation of amblyopia treatment.// 32th Annual Meeting of European Pediatric Ophthalmological Society, Vilamura, Portugal.- 2006,- P.35-36.

38.Aznauryan I. - Impact of vision acuity on binocular function in patients with convergent concomitant strabismus. // Ocular Biomechanics - Moscow.- 2007. - P. 108-109.

39.Aznauryan I. - Objective methods of refractive amblyopia meridional form diagnostics with children. // 31th Meeting of the European Strabismological Association. - Mykonos, Greece.- 2007. - P. 59-60.

40.Aznauryan I., Balasanyan V. - Binocular optometric complex. // 33th Annual Meeting of European Pediatric Ophthalmological Society, Portorose, Slovenia. -2007.-P. 46-47.

Изобретения и рационализаторские предложения

1. Шакарян А.А., Азнаурян И.Э. Прибор для количественной оценки бинокулярного зрения. Рац. предложение №174 по ЕРМИ от 03.10.1991

2. Азнаурян И.Э., Карамян А.А. Устройство для консервативного лечения рефракционной амблиопии при астигматизме у детей. Свидетельство на полезную модель № 29658 от 03.09.2001г.

3. Азнаурян И.Э., Карамян А.А. Способ комплексного дозированного лечения рефракционной амблиопии у детей. Положительное решение о выдаче патента на изобретение. Приоритет от 03.09.2001

4. Азнаурян И.Э., Карамян А.А. Способ хирургической коррекции смешанного астигматизма у детей. Патент на изобретение №2207831 от 06.09.2001г.

5. Карамян А.А., Азнаурян И.Э. и др. Способ хирургической коррекции астигматизма. Патент на изобретение № 2001122080/14 от 08.09.2001г.

6. Шпак А.А., Азнаурян И.Э., Горлачева Л.И. Способ диагностики меридиональной амблиопии с прямым гиперметропическим астигматизмом у детей. Положительное решение о выдаче патента № 2001128637/14 от 24.10.2001г.

7. Шпак A.A., Азнаурян И.Э., Горлачева Л.И. Способ диагностики меридиональной амблиопии с миопическим астигматизмом у детей. Положительное решение о выдаче патента № 2001128636/14 от 24.10.2001г.

8. Одинцов С.Л., Азнаурян Н.Э. и др. Устройство для лечения амблиопии и нарушения бинокулярного зрения. Приоритет от 31.10.1997.

9. Азнаурян И.Э. Бинокулярный Оптометрический Комплекс. Патент на изобретение № 2332921 от 10.09.2008г.

10. Азнаурян Н.Э., Карамян A.A. Способ комплексного дозированного лечения рефракционной амблиопии при астигматизме у детей. Патент на изобретение № 2220686 от 10.01.2004г.

Список сокращений

3. БОК — бинокулярный оптометрический комплекс

4. дптр— диоптрии

5. ЗВП — зрительный вызванный потенциал

6. Кмерюэ - меридиональный коэффициент

7. РФК - физический рефракционный коэффициент

8. КЧСМ - критическая частота слияния мельканий

9. ПЗО - передне-задняя ось

10.ПЭЧ— порог электрической чувствительности по фосфену

11. РАА — резервы абсолютной аккомодации

12. РОА — резервы относительной аккомодации

13. ЭЭГ — электроэнцефалограмма

Заказ №719. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность работы

ВВЕДЕНИЕ

Одной из самых актуальных проблем современной медицины является охрана здоровья человека, для решения которой разработаны и утверждены соответствующие концепции и программы, целью которых является сохранение и восстановление здоровья, сокращение сроков реабилитации путем внедрения в практику современных методов диагностики и оздоровительных программ с использованием всего арсенала немедикаментозных, в том числе и физиотерапевтических, методик. Разработка новейших диагностических и корригирующих технологий, направленных на сохранение и восстановление функциональных резервов организма человека, является основной стратегией современной восстановительной медицины, по своей направленности ориентированной в первую очередь на использование немедикаментозных методов реабилитации, направленных на повышение функциональных резервов здоровья человека, восстановление его оптимальной работоспособности и психологического состояния (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. 2002,2003г., Косорлукова Т.В., Золотовская И.А. 2005г.).

В связи с этим, одним из актуальных вопросов офтальмологического направления восстановительной медицины является разработка корригирующих методик у пациентов с амблиопией, которая является важным признаком дезадаптации зрительной системы, приводящей к развитию таких функциональных расстройств как нарушение бинокулярного зрения, косоглазие, астенопия (Землянских Л.Г. 2002г., Мошетова Л.К., Авдеева А.А. 2002г.).

Актуальность обсуждаемой проблемы не вызывает сомнений также в связи с тем, что данная патология зрения зачастую приводит не только к выраженному снижению зрительных функций, но и к психологическим и социальным проблемам у данной категории пациентов как в повседневной жизни, так и в профессиональной сфере в будущем и требует больших затрат времени и средств у родителей на лечение детей в настоящем (Хватова А.В. 1995г., Newman D., Hitchcock A. et al. 1996г., Парамей 0.в.2005г.).

Результаты работ, посвященных диагностике и лечению различных видов амблиопии с использованием известных в настоящее время методик, позволили расширить наши представления о механизмах развития амблиопии и состоянии зрительных функций в основном при дисбинокулярной амблиопии, в то время как при рефракционной амблиопии результаты достаточно противоречивы и не позволяют сделать адекватное и обоснованное заключение о преимущественном уровне поражения зрительной системы при этой патологии, что не в полно мере позволяет осуществлять патогенетически направленное лечение амблиопии (Аветисов С.Э. 1989г., Quere М., Pecherau A., Lavenant F.2001, 2005г.).

К тому же, в литературе имеются лишь единичные сообщения о применении медикаментозных препаратов, способствующих взаимодействию нейронов сетчатки и повышению биоэлектрической активности головного мозга в лечении дисбинокулярной и рефракционной амблиопии.

Таким образом, в рамках данной работы нам представлялось актуальным рассмотрение вопросов объективной диагностики и разработки новых, патогенетически направленных методов лечения рефракционной и дисбинокулярной амблиопии, в том числе и с применением медикаментозных препаратов, применением медикаментозных препаратов.

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования являлась разработка и оценка эффективности принципиально новых методов диагностики и коррекции зрительных нарушений у детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией на основе физиотерапевтических методик, направленных на улучшение функционирования зрительного анализатора и обеспечения стойкой ремиссии.

Задачи исследования:

1. Разработать систему мероприятий по восстановлению зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией в зависимости от вида рефракции, степени нарушений зрительных функций, характера зрения, возраста и вида амблиопии.

2. Разработать и оценить эффективность новых, объективных методов исследования зрительных функций у детей с рефракционной и дисбинокулярой амблиопией, основанных на принципе обратной биологической связи.

3. Изучить нейрофизиологические особенности, обуславливающие угнетение зрительных функций при меридиональной форме рефракционной амблиопии.

4. Разработать способ объективной оценки и патогенетически направленный метод коррекции зрительных нарушений у детей с гиперметропическим астигматизмом, осложненным рефракционной амблиопией, с учетом нейрофизиологических особенностей развития данной патологии.

5. Разработать показания и методику проведения способа хирургической коррекции смешанного астигматизма у детей с рефракционной амблиопией.

6. Обосновать целесообразность включения хирургических методов коррекции зрительных нарушений в комплекс восстановительных мероприятий у детей с рефракционной амблиопией.

7. Разработать методы восстановления бинокулярного зрения у пациентов с микрострабизмом и непостоянными углами косоглазия при дисбинокулярной амблиопии.

8. Изучить возможность и оценить эффективность применения медикаментозных средств в лечении рефракционной и дисбинокулярной амблиопии у детей.

Научная новизна

Впервые разработан способ оценки остроты зрения, абсолютной и относительной аккомодации, фузионной способности и тонких зрительных функций на основе обратной биологической связи, позволяющий проводить объективное исследование данных функций зрительного анализатора (Патент РФ 2332921 от 10.09.2008г.).

Впервые нами разработан объективный способ диагностики меридиональной амблиопии у детей с астигматизмом, который позволил выявить существенные изменения амплитудно-временных характеристик зрительных вызванных потенциалов, находящихся в прямой зависимости от степени амблиопии (Патенты РФ 2001128636/14, 2001128637/14 от 24.10.2001г).

Впервые было разработано устройство для проведения патогенетически направленного консервативного лечения рефракционной амблиопии при астигматизме у детей, основанное на предъявлении специфических зрительных стимулов, адаптированных к стимуляции функционально несостоятельных каналов проведения зрительной информации с учетом реальной объективной остроты зрения в условиях биологической обратной связи, что позволило повысить показатели остроты зрения более чем на 60%, резервов абсолютной аккомодации более чем на 55%, показатели контрастной чувствительности на 35%, а также улучшить электрофизиологические показатели глаза в среднем более чем на 30%.(Свидетельство на полезную модель №29658 от 03.09.2001г.).

Впервые определены показания и разработан безопасный и малотравматичный для роговичных структур способ хирургической коррекции астигматизма у детей с высокой корригированной остротой зрения в качестве окончательного этапа реабилитации пациентов с амблиопией (Патент на изобретение №2207831 от 06.09.2001г).

Впервые разработан способ комплексного дозированного лечения рефракционной амблиопии при астигматизме у детей, позволяющий в несколько раз повышать некорригированную остроту зрения более чем в 2 раза остроту зрения с коррекцией, увеличивать показатели контрастной чувствительности на 40% и зрительной работоспособности более чем на 10% (Патент на изобретение №2220686 от 10.01.2004г.).

Доказано, что проведение модифицированной нами методики фаден-операции Кюпперса у детей с косоглазием с малым углом девиации позволяет добиться положительных результатов лечения в 94,6% случаев, устраняя в подавляющем большинстве случаев причину рецидива амблиопии.

Установлено, что включение в систему мероприятий по повышению зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией медикаментозных препаратов, улучшающих процессы трансмиссии в ганглиозных клетках и передачи нервных импульсов в кору головного мозга позволяет повысить остроту зрения в 71,8% случаев, уровень общей световой чувствительности в 82,7% случаев, а также способствует коррекции нейрофизиологических процессов с формированием корково-подкорковых отношений в 80% случаев и формированию бинокулярного зрения в 60% случаев.

Разработана принципиально новая схема комплексного восстановления зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией, позволяющая учитывать особенности функциональных нарушений зрительного восприятия, вида амблиопии, рефракции амблиопичного глаза, характера зрения и возраста пациента.

Практическая значимость работы

Разработанная методика оценки остроты зрения, абсолютной и относительной аккомодации, а также фузионной способности зрительного анализатора, может применяться для объективной оценки зрительных нарушений у пациентов младшей возрастной группы (младше 8 лет), а также у пациентов с амблиопией в лечебно-профилактических учреждениях восстановительной медицины и офтальмологических клиниках.

Проведение диагностических методик на основе зрительных вызванных потенциалов у детей с астигматизмом позволяет диагностировать меридиональную форму рефракционной амблиопии с последующим применением у данной категории детей патогенетически направленного лечения, основанного на предъявлении специфических зрительных стимулов, адаптированных к стимуляции функционально несостоятельных каналов проведения зрительной информации.

Разработанные показания к применению хирургической коррекции астигматизма у детей позволяют проводить эксимерлазерную коррекцию зрения у пациентов с рефракционной амблиопией в качестве окончательного этапа повышения зрительных функций на глазах с высокой корригированной остротой зрения или в качестве одного из методов коррекции в комплексном дозированном лечении рефракционной амблиопии при астигматизме у детей.

Разработанный способ хирургического лечения микрострабизма у детей в рамках практического здравоохранения может быть использован у детей с косоглазием малым (<10°) и непостоянным углом девиации.

Разработанная схема приема медикаментозного препарата глиатилин в комплексном восстановлении зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией позволяет существенно повысить эффективность физиотерапевтических методик лечения.

Разработана принципиально новая схема комплексного восстановления зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией, позволяющая учитывать особенности функциональных нарушений зрительного восприятия, вида амблиопии, рефракции амблиопичного глаза, характера зрения и возраста пациента.

Основные положения, выносимые на защиту

Разработанные объективные исследования остроты зрения, абсолютной и относительной аккомодации, фузионной способности и тонких зрительных функций глаза на основе регистрации зрительных вызванных потенциалов позволяют исследовать зрительные функции у пациентов младшего возраста (до 8 лет) и у пациентов с рефракционной амблиопией, что дает возможность определить влияние данных функции зрительного анализатора на весь комплекс зрительного восприятия.

Выявление индивидуальных особенностей функциональных нарушений зрения делают возможным применение точных, патогенетически направленных лечебных методик, обеспечивающих комплексное восстановление оптических, глазодвигательных нарушений, а также нарушений зрительного восприятия, причем реализация принципа обратной функциональной связи позволяет объективизировать процесс исследования и оценку эффективности лечебных мероприятий при динамическом наблюдении.

Включение хирургических методов в комплексное лечение пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией позволяет повысить эффективность проводимых мероприятий по коррекции зрительных нарушений, обеспечивает более продолжительный визометрический эффект, а также способствует снижению возникновения рецидивов амблиопии.

Применение препарата глиатилин в системе комплексного лечения детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией позволяет улучшить процессы нейротрансмиссии в ганглиозных клетках сетчатки и передачу нервных импульсов по зрительному нерву в кору головного мозга, восстанавливая процесс зрительного восприятия на уровне формирования зрительных образов в конечном мозге, что способствует улучшению визометрического эффекта, сокращению сроков функциональной реабилитации пациентов и сохранению устойчивости полученных результатов в отдаленные сроки наблюдений.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в практику кабинетов охраны зрения детей ряда детских учреждений и школ г. Москвы (школа №264, Гимназия №12, г. Долгопрудный), а также в Центре охраны зрения детей и подростков "Ясный взор" Академии медико-технических наук РФ (в их числе: ООО "Ясный Взор", ООО "Развитие Плюс", ООО "ЦОЗДиП"), на кафедре Глазных болезней Российского Университета Дружбы Народов, в ОАО "Медицина"; ООО "ИНПРОМЕД", поликлинике ДТП №148, г. Москвы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на различных симпозиумах, конференциях и научных форумах республиканского и международного уровня, в том числе на V Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» -Москва, 2006г., III Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей глазной патологией» - Украина, 2006г., III международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» Армения, 2007г., Международной конференции «Современные вопросы реабилитации в медицине» Узбекистан-Россия, 2007, Научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2008», VIII съезде офтальмологов России 2005г., 29 и 32 съездах Европейского педиатрического офтальмологического общества - Германия 2003г., Португалия 2006г., 30 и 31 съездах Европейской страбологической ассоциации — Ирландия 2005г., Греция 2007г. Публикации

По теме диссертации опубликовано 46 научных работы в периодической печати как в России, так и за рубежом, в том числе четыре статьи в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено 7 патентов и 3 авторских свидетельств на изобретения. Структура и объем работы

Диссертация изложена на 224 страницах печатного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 15 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования и лечения, результатов собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов, приложения, а также библиографического указателя, включающего 156 отечественных и 95 зарубежных авторов.

выводы

1. На большом количестве клинического материала 1092 пациента (1888 глаз) была разработана принципиально новая схема комплексного, патогенетически направленного восстановления зрительных функций, с учетом клинико-функциональных особенностей нарушения зрительного восприятия, вида амблиопии, рефракции амблиопичного глаза, характера зрения и возраста пациента.

2. Разработанные объективные способы исследования остроты зрения и аккомодационной функции глаза с учетом регистрации зрительных вызванных потенциалов впервые позволили с высокой разрешающей способностью определять параметры зрительного восприятия и выявлять функциональные нарушения зрения, у пациентов младшего возраста (до 8 лет) и пациентов с рефракционной амблиопией с проведением точных исследований в режиме реального времени, что дает возможность определить влияние данных функций на весь комплекс зрительного восприятия.

3. Наличие существенной асимметрии остроты зрения, параметров и меридиональных коэффициентов зрительных вызванных потенциалов в главных меридианах у пациентов с астигматизмом, по отношению к показателям здоровых детей и детей со сферической гиперметропической рефракцией, позволило диагностировать у них меридиональную форму рефракционной амблиопии, при которой угнетение зрительных функций обусловлено снижением биоэлектрической активности сетчатки за счет замедления корково-подкорковых взаимоотношений в центральном отделе зрительного анализатора.

4. В результате применения разработанного нами патогенетически направленного способа коррекции зрительных нарушений у пациентов с меридиональной формой рефракционной амблиопии, основанного на избирательной селекции флуктуации биоэлектрической активности амблиопичного меридиана в условиях замкнутого контура и обратной биологической связи, происходит постепенное развитие нейрональных связей органа зрения с функциональной перестройкой рецептивных полей нейронного аппарата амблиопичного глаза, что позволяет повысить остроту зрения на 20%, резервы абсолютной аккомодации на 32%, показатели контрастной чувствительности сетчатки на 16%, а также улучшить электрофизиологические показатели глаза в среднем на 14% по сравнению с применением традиционных методик. Исследование зрительных вызванных потенциалов является объективным, а также наиболее чувствительным и точным методом в диагностике степени асимметрии функциональных нарушений у детей с астигматизмом.

5. Впервые на основании комплексного обследования пациентов с амблиопией разработана методика проведения и определены показания к применению хирургической коррекции смешанного астигматизма у детей с высокой корригированной остротой зрения при рефракционной амблиопии.

6. Проведение хирургической коррекции аметропии в качестве окончательного этапа восстановления зрительных функций у пациентов с астигматизмом, осложненным рефракционной амблиопией, позволяет повысить корригированную остроту зрения более чем на 30%, остроту зрения без коррекции более чем в 2,5 раза, резервы абсолютной аккомодации более чем на 17%, а также показатели зрительной работоспособности более чем на 10%, по сравнению с проведением консервативного лечения.

7. Проведение модернизированной нами фаден-операции Кюпперса у детей с дисбинокулярной амблиопией с периодическим косоглазием и микрострабизмом позволяет добиться полной ортотропии в 94,6% случаев и восстановить бинокулярное сотрудничество в 39,4% случаев, что более чем на 15% и 24% соответственно эффективней проведения ранее предложенных хирургических методик, в результате чего практически полностью нивелируются условия, провоцирующие рецидив амблиопии.

8. Включение медикаментозного препарата глиатилин в систему комплексного восстановительного лечения пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией позволяет повысить остроту зрения на 17%, показатели светочувствительности сетчатки на 45%, улучшить нейрофизиологические процессы на 42%, а также на 26 % увеличить количество детей с бинокулярным зрением, по сравнению с изолированным применением физиотерапевтических методик.

Практические рекомендации

Положительные результаты клинической апробации разработанных нами способов диагностики и лечения детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией позволила рекомендовать их для широкого клинического применения.

1.У детей младшей возрастной группы (младше 8 лет) а также у пациентов с амблиопией рекомендовано применение объективных методов исследования остроты зрения, абсолютной и относительной аккомодации на бинокулярном оптометрическом комплексе БОК-1.

2.Детям с астигматизмом в сочетании с амблиопией рекомендовано проведение исследований, основанных на регистрации зрительных вызванных потенциалов для диагностики меридиональной формы рефракционной амблиопии.

3.У детей, с меридиональной формой рефракционной амблиопии рекомендовано проведение патогенетически направленного лечения, основанного на предъявлении специфических зрительных стимулов, адаптированных к стимуляции функционально несостоятельных каналов проведения зрительной информации.

4.У детей с гиперметропическим астигматизмом (более 2 дптр) в сочетании с рефракционной амблиопией при невозможности очковой коррекции и анизометропии высокой степени при соблюдении следующих условий: Острота зрения без коррекции < 0,4; возраст старше 9 лет; стабильная длина ПЗО; форма глазного яблока в виде сжатого эллипсоида; рефракционный коэффициент (КР) > 1,0, рекомендовано проведение эксимерлазерной коррекции астигматизма по разработанной нами методике как в качестве окончательного этапа реабилитации при высокой корригированной остроте зрения, так и в качестве одного из методов коррекции в комплексном дозированном лечении рефракционной амблиопии при астигматизме у детей.

5.Пациентам с косоглазием при угле девиации <10° рекомендовано проведение фаден-операции Кюпперса в разработанной нами модификации.

6.Применение препарата глиатилин в комплексном лечении детей с амблиопией проводится по следующей схеме: у детей до 7 лет — 400мг в день, после 7 лет - 800мг в день в течение десяти дней на курс.