Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Пути оптимизации традиционного плеоптического лечения дошкольников

На правах рукописи

Кукуюк Татьяна Владимировна

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ТРАДИЦИОННОГО ПЛЕОПТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОШКОЛЬНИКОВ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2009

ООЭ4И1

003481154

Работа выполнена на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава». (ректор- доктор медицинских наук, профессор Ивойлов В.М.)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Громакина Елена Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Поспелов Валерий Иннокентьевич

доктор медицинских наук,

профессор Раткина Наталья Николаевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Педиатрическая медицинская академия Росздрава»

Защита состоится <Ы 7 » 2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.03^.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясспецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1).

Автореферат разослан /9 »

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Кочетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Зрение - это деятельность сенсорных и моторных систем обоих глаз, которая является основным источником познания мира. Зрительная система человека развивается на протяжении многих лет. Период развития ребенка, когда существует наибольшая вероятность формирования основного (зрительного) и вторичных дефектов зрения и одновременно возможность их исправления, обозначают как сенситивный. Считают, что сенситивный период развития зрительной системы человека продолжаегся до 6-7 лет. (И.Г. Куман,1983; Nigel W., 1998). Это диктует целесообразность более ранней коррекции дефектов зрения (H.H. Зислина,1968; М.И. Земцова,1978). Понимая значимость зрения в развитии ребенка, в 60-70 гг. прошлого столетия в рамках государственных нормативных актов была создана широкая сеть дошкольных учреждений и структур, призванных проводить лечение детей с пониженным зрением.

Амблиопия - самый частый дефект зрения у детей дошкольного возраста. Несмотря на серьезное внимание, уделяемое вопросам плеоптического лечения, его результаты в ряде случаев бывают недостаточными, и проблема повышения его эффективности остается актуальной (В.И. Сердюченко, 2000; Е.И. Сидоренко, 2001). Успешность традиционного комплексного лечения амблиопии, по результатам разных авторов, составляет от 41,3% до 86,9% (A.C. Сенякина, 1982; А.Л. Онищенко,1999). Недостаточно высокие его результаты служат стимулом к поиску новых методов лечения. Однако из практики известно, что включение в комплекс плеоптического лечения современных технологий не является решающим фактором для повышения остроты зрения до возрастной нормы к 7 годам. Большую роль играет раннее начало лечения амблиопии. Оптимальным считают возраст для начала лечения 2,5-3 года (Williams С, Northslone К., 2002). В этом возрасте, по их мнению, возможно полное офтальмологическое обследование детей и выявление у них аномалий рефракций, как основной причины амблиопии. Степень амблиопии определяет величина остроты зрения, полученная при исследовании но детским таблицам. Использование этого метода часто невозможно из-за необходимости словесного ответа ребенка (И. В. Клюка, 1977; Т.М. Касьян, 1988; И.В. Светова, 1997). В связи с этим для раннего выявления патологии органа зрения и оценки эффективности проводимых лечебно-

коррекционных мероприятий большое значение приобретают объективные методы исследования зрительных функций. Метод регистрации оптокинетического нистагма (ОКН) наиболее приемлем в такой ситуации. Этот метод у детей использовали Н.И. Шибинская (1959); И.А. Вязовский (1962); Е.В. Каеткина (1987).

Большое внимание поиску объективных методов проверки остроты зрения уделяют иностранные офтальмологи (Seemin G. Khan, 1976; Jacobson L,,Cyert L., 2003). За рубежом разработаны и широко применяются скрининговые программы, основанные на объективных параметрах, для выявления патологии (Rydberg А., 1999; Eibschitz-Tsimhoni М, 2000; Miller JM, 2001). В России скрининговые программы пока не нашли широкого применения.

В связи с этим возникает вопрос, насколько сложившаяся традиционная система подхода к диагностике и лечению амблиопии эффективна? Как минимальными затратами достичь повышения остроты зрения у детей перед школой? Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в лечении амблиопии, она все еще остается серьезной проблемой, как в лечебном, так и в экономическом отношении.

Определение наиболее благоприятного возрастного интервала для лечения амблиопии в сенситивный период и определение факторов, препятствующих развитию остроты зрения у детей раннего возраста с рефракционной и анизометропической амблиопией на фоне гиперметропической рефракции, может улучшить качество лечебных мероприятий.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи.

Цель работы:

Создание скрининг-программы для диагностики амблиопии у детей раннего возраста с разработкой объективной методики проверки остроты зрения и определения объема плеоптического лечения.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку данных визометрии детей с амблиопией, которые получали лечение в специализированных дошкольных образовательных учреждениях (основная группа) и детей, которые наблюдались в детской поликлинике без аппаратного лечения (контрольная группа).

2. Выделить факторы, влияющие на эффективность лечения при рефракционной

и анизометропической амблиопии.

3. Определить наиболее благоприятный возрастной период для проведения аппаратного лечения у детей раннего возраста с амблиопией.

4. Разработать объективный метод проверки остроты зрения у детей раннего дошкольного возраста.

Научная новизна.

Разработан и внедрен в практику компьютерный метод объективной проверки остроты зрения путем регистрации оптокинетичекого нистагма (Свидетельство № 2008615414 от 13.11.08 об официальной регистрации программы для ЭВМ «Проверка остроты зрения»).

Установлены амблиогенные факторы, наличие которых препятствует развитию остроты зрения.

Впервые определены темпы развития остроты зрения от 3 до 5 и с 5 до 7 лет в зависимости от степени аметропии у детей.

Практическая значимость работы.

1. Рекомендован для практического применения и внедрен в ряде учреждений объективный метод определения остроты зрения у детей раннего дошкольного возраста путем визуальной регистрации оптокинетического нистагма.

2. Определены критерии для зачисления детей в специализированные детские сады для плеоптического лечения.

3. Установлены наиболее благоприятные возрастные периоды для проведения плеоптического лечения в специализированных детских дошкольных учреждениях.

4. Предложен 2-х этапный скрининг для выявления амблиопии у детей раннего дошкольного возраста.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Период с 3 до 5 лет при рефракционной и анизометропической амблиопии является наиболее благоприятным для развития остроты зрения к 7 годам с использованием аппаратного лечения.

2. С 3 до 7 лет прирост средней величины остроты зрения при аппаратном лечении составляет 0,49±0,01.

3. Прогноз развития остроты зрения при амблиопии определяется совокупностью факторов: степенью аметропии, астигматизмом, анизометропией в 2,0

Б и более, исходным уровнем остроты зрения.

4. В качестве объективного метода исследования остроты зрения может быть использована методика визуального наблюдения оптокинетического нистагма (Свидетельство № 2008615414 от 13.11.08 об официальной регистрации программы для ЭВМ «Проверка остроты зрения»).

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены на:

• заседании научного общества офтальмологов Кемеровской области 2007 г.

• И международной Центрально-Азиатской конференции по офтальмологии 2930 июня 2007 г. Иссык-Куль.

• Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» 18-19 апреля 2008 г. г. Кемерово.

• I Объединенном научно-практическом форуме детских врачей в г. Орел 19-23 мая 2008 г.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в специализированных детских садах для лечения амблиопии и косоглазия № 9 и № 89 г. Кемерово, в городской клинической больнице Ха 1 г. Кемерово, а также в детском хирургическом отделении Кемеровской областной клинической офтальмологической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» в лекционном материале для врачей сертификационного цикла по специальности «Офтальмология».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Из них 1 работа опубликована в журнале, рекомендованных ВАК. Получено Свидетельство Роспатента об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2008615414 от 13.11.08 «Проверка остроты зрения».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44-я рисунками и 17-ю таблицами. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 167 источников информации, в том числе 116 отечественных и 51 иностранный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал: Работа основана на данных визометрии 206 детей из специализированных детских садов и детских поликлиник г. Кемерово и городов Кемеровской области в период с 1993 по 2007 год. Все дети имели рефракционную и анизометропическую монокулярную амблиопшо с центральной фиксацией без косоглазия, развившуюся на фоне гиперметропии разной степени и гиперметропического астигматизма Степень астигматизма была 1,0 D и более. За анизометропию принимали разницу в рефракции между глазами в 1,0 D и более.

Проанализированы данные амбулаторных карт 206 детей. Из них 118 детей с амблиопией (178 глаз), которые получачи лечение в специализированных детских садах составили основную группу. Плеоптическое лечение включало ношение окклюзии, засветы сетчатки (различные варианты), занятия на макулотестере, амблиотренере, паттерн-стимуляцию, занятия на приборе «Иллюзион». Плеоптическое лечение у детей этой группы начинали в возрасте от 1,6 до 4 лет (средний возраст -3,14±0,03 года). Мальчиков было 54 (45,8%) , девочек- 64 (54,2%). Группа контроля включала 88 детей (140 глаз) с амблиопией, которые не получали аппаратного лечения, но носили очки с раннего возраста. Средний возраст начала ношения очков 3,6±0,02 года. Мальчиков было 49 (55,7%) , девочек- 39 (44,3%) (табл.1). Контроль ношения очков и выполнения окклюзии осуществляли путем опроса родителей во время очередного посещения офтальмолога. Очковую коррекцию проводили по данным скиаскопии (на фоне циклоплегии) согласно основным принципам коррекции аметропии и астигматизма, при этом учитывали индивидуальную переносимость коррекции.

Таблица 1

Клиническая характеристика детей с амблиопией

параметры основная группа контрольная группа

118 детей (178 глаз) 88 детей (140 глаз)

пол детей мальчики девочки 54 (45,8%) 64 (54,2%) мальчики девочки 49 (55,7%) 39 (44,3%)

1 рефракционная амблиопия 60 детей (120 глаз) 52 ребенка (104 глаза)

II анизометропическая монокулярная амблиопия 58 детей (58 глаз) 36 детей (36 глаз)

средний возраст 3,14±0,03 3, 6±0,02

Для проведения сравнительного анализа результатов лечения пациенты с рефракционной амблиопией основной (о) и контрольной (к) групп были поделены на подгруппы по степени гиперметропии:

1о-А и 1к-А - дети с гиперметронией до 3, О О с астигматизмом; 1о-В и 1к-В - дети с гиперметропией выше 3, О О с астигматизмом; 1о-С и 1к-С - дети с гиперметропией выше 3, О О без астигматизма; Распределение детей с рефракционной амблиопией по степени гиперметропии представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение детей с рефракционной амблиопией

параметры основная группа рефракционная амблиопия контрольная группа рефракционная амблиопия

подгруппы 1о-А 1о-В 1о-С 1к-А 1к-В 1к-С

количество детей (глаз) 21(42) 21(42) 18(36) 22 (44) 19(38) 11 (22)

пол мальчики (%) 11(52,4) 11(52,4) 7(38,9) 13(59,1) 14(73,7) 4(36,4)

девочки (%) 10 (47,6) 10 (47,6) 11(61,1) 9 (40,9) 5 (26,3) 7 (63,6)

Аналогично на подгруппы были поделены дети с анизометропической амблиопией:

По-А и Ик-А - дети с гиперметропией до 3, О О с астигматизмом ; Но-В и Пк-В - дети с гиперметропией выше 3, О О с астигматизмом; Ио-С и Нк-С - дети с гиперметропией выше 3, О Б без астигматизма; Распределение детей с анизометропической амблиопией по степени гиперметропии представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение детей с анизометропической амблиопией по степени

параметры основная группа анизометропическая амблиопия контрольная группа анизометропическая амблиопия

подгруппы Ио-А Но-В Ио-С Ик-А Нк-В Пк-С

количество детей (глаз) 19(19) 17(17) 22 (22) 5(5) 14 (14) 11 (22)

пол мальчики (%) 6(31,6) 7(41,2) 12(54,5) 2(40) 7(50) 9(52,9)

девочки (%) 13(68,4) 10(58,8) 10(45,5) 3(60) 7(50) 8(47,1)

Для определения параметров оценки остроты зрения с помощью компьютерной программы объективной проверки зрения, нами дополнительно обследовано 58 детей с амблиопией.

Методы исследования:

Всем детям проводили традиционное офтальмологическое обследование, включающее:

•Визометрию без коррекции и с коррекцией проводили по детской таблице Орловой.

•Рефракцию определяли методом скиаскопии в состоянии циклоплегии после инсталляции раствора атропина сульфата в возрастной дозировке в течение 3 дней;

•Определение баланса глазных мышц методом cover-test;

•Биомикроскопию переднего отрезка глаза с помощью щелевой лампы, для исключения помутнений оптических сред глаза;

•Обратную офтальмоскопию с помощью зеркального офтальмоскопа.

•Определение характера зрительной фиксации при широком зрачке методом обратной офтальмоскопии. На каждого ребенка была заполнена рабочая карта, в которой отмечали рефракцию на высоте циклоплегии, данные очковой коррекции, остроту зрения в очках и без очков в 3 года, 5 лет и в 7 лет.

Для статистической обработки данных использован критерий достоверности различий по Стьюденту. Средние данные визометрии, рефракции рассчитаны с помощью таблиц Excel.

Клинические результаты и их обсуждение

Рефракционная амблиопия:

Проведен сравнительный анализ данных визометрии 60 детей (120 глаз) основной группы и 52 детей (104 глаза) контрольной группы, для определения темпов развития остроты зрения при разной степени гиперметронии на фоне аппаратного лечения (основная группа) и без него (контрольная группа).

Развитие остроты зрения в зависимости от степени гиперметропии и наличия астигматизма представлено в таблице 4.

Таблица 4

Динамика средней остроты зрения с 3 до 7 лет при рефракционной амблиопии, (М±т)

параметры основная группа контрольная группа

1о-А п=42 1о-В п=42 1о-С п=36 1к-А п=44 1к-В п=38 1к-С п=22

исходная острота зрения с коррекцией 0,50 ±0,03 0,36 ±0,02 0,49 ±0,03 0,54 ±0,04 0,55 ±0,05 0,49 ±0,06

острота зрения в 5 лет с коррекцией 0,82 ±0,03*** 0,67 ±0,03*** 0,81 ±0,04*** 0,71 ±0,04*** 0,56 ±0,04 0,67 ±0,06

острота зрения в 7 лет с коррекцией 0,95 ±0,02*** 0,83 ±0,03*** 0,94 ±0,03** 0,87 ±0,02*** 0,68 ±0,04 0,81 ±0,04

Прирост остроты зрения (М) 0,45 0,47 0,45 0,33 0,13 0,32

*** Р<0,001 ** Р<0,01

Из данных представленных в таблице 4 видно, что исходная средняя острота

зрения в основной группе была ниже в подгруппе 1о-В. Это свидетельствует о том, что при одной степени гиперметропии наличие астигматизма приводит к снижению зрения в большей степени.

Из данных таблицы 4 видно, больший прирост средней остроты зрения приходится на период от 3 до 5 лет при регулярном аппаратном лечении. Причем, данное увеличение остроты зрения отмечено во всех 3 подгруппах основной группы. В период ог 3 до 5 лет увеличение остроты зрения мало зависело от степени гиперметропии и наличия астигматизма. Из данных представленных в таблице 4 видно, что величины средней остроты зрения в периоды от 3 до 5 и от 5 до 7 лет основной группы достоверно отличались (Р<0,001; Р<0,01). При этом количественное соотношение увеличения средней остроты зрения в обозначенные возрастные периоды было различным. В период от 3 до 5 лет кратность увеличения средней остроты зрения в наблюдаемых подгруппах была равна 1,6; 1,9; 1,7 раза, а в период от 5 до 7 лет всего 1,2 раза. Это подтверждает мнение, что наиболее благоприятным периодом для проведения аппаратного плеоптического лечения является период от 3 до 5 лет. За весь период наблюдения величина прироста средней остроты зрения в различных подгруппах основной группы составила от 0,45 до 0,47. К 7-ми годам более низкая средняя острота зрения сохранялась у детей в подгруппе 1о-В. За время

наблюдения степень гиперметропии в обозначенных подгруппах осталась прежней, таким образом, качественно подгруппы не изменились.

Влияние астигматизма и степени гиперметропии на развитие остроты зрения подтверждают данные, полученные в контрольной группе (табл.4 ). Из данных таблицы видно, что к 7-ми годам острота зрения была ниже в подгруппе 1к-В, в этой же подгруппе прирост средней остроты зрения был в 2,5 раза меньше, чем в других подгруппах контрольной группы. Важно, что динамика средней остроты зрения в контрольной группе была равномерной, без явного преобладания кого-нибудь возрастного периода

Кроме динамики средней остроты зрения при разной степени гиперметропии определена частота повышения остроты зрения до 0,9-1,0 к концу лечения (рис.1).

84.4% 85,7%

IоА 1оВ IоС

Рис. 1. Частота повышения остроты зрения до 0,9-1,0 на конец лечения в основной группе

В подгруппе 1о-В к концу лечения возрастная норма остроты зрения (0,9-1,0) была всего на 47,4 % глазах, несмотря на рано начатое лечение. Аналогичные данные получены и в группе контроля. В подгруппе I к-В повышение остроты зрения до 0,91,0 было всего на 25% глазах (рис.2).

I кЛ I к-В | к«

Рис. 2. Частота повышения остроты зрения до 0,9-1,0 на конец лечения в контрольной группе

Обобщая полученные данные, в целом, прирост средней величины остроты зрения при аппаратном лечении при рефракционной амблиопии составил 0,46, без аппаратного лечения (группа контроля) - 0,25. Период жизни ребенка с 3 до 5 лет является наиболее благоприятным для проведения лечебных мероприятий при рефракционной амблиопии. Наличие гиперметропии более 3,0 О с астигматизмом является неблагоприятным фактором для развития остроты зрения. К 7 годам возрастная норма остроты зрения (0,9-1,0) в группе детей с рефракционной амблиопией при регулярном аппаратном лечении выявлена в 70,4 %, без аппаратного лечения всего в 41 %.

Анизометропическая амблиопии:

Сравнительный анализ результатов развития остроты зрения проведен у 58 детей (58 глаз) с анизометропической амблиопией основной 1руппы и 36 детей (36 глаз) контрольной. Учитывалась острота зрения худшего глаза, т.е. где выше степень снижения зрения. Повышение остроты зрения при анизометропической амблиопии оценивалась в зависимости от степени апизометропии и степени гиперметропии.

Развитие остроты зрения в зависимости от степени анизометропии в основной и контрольной группах представлено в таблице 5.

Таблица 5

Средняя острота зрения при различной степени анизометропии, М± ш

основная группа контрольная группа

без анизометро пии слабая степень средняя степень слабая степень средняя степень

количество детей (%) - 38 (65,5%) 20 (34,5%) 17 (47,2%) 19 (52,8%)

острота зрения в 3 года 0,44±0,03 0,24±0,03 0,52±0,17 0,18±0,07

количество детей (%) 11(19%) 34 (72,3%) 13 (27,7%) 13 (36,1%) 23 (63,9%)

острота зрения в 7 лет 0,9±0,04 0,9±0,02 0,89±0,05 0,71 ±0,05 0,41 ±0,05

Как видно из данных таблицы 5 на начало лечения меньшая средняя острота зрения была при средней степени анизометропии. К 7-ми годам различий в средней

остроте зрения при разной степени анизометропии в основной группе не выявлено, в группе контроля (без аппаратного лечения) возрастной нормы средней остроты зрения не получено.

Динамика средней остроты зрения в зависимости от степени аметропии представлена в таблице 6.

Таблица 6

Динамика средней остроты зрения

параметры основная группа контрольная группа

По-А п=19 Но-В п=17 По-С п=22 Нк-А п=5 Пк-В п=13 Пк-С п=17

исходная острота зрения 0,49 ±0,04 0,39 ±0,05 0,24 ±0,03 0,45 ±0,13 0,17 ±0,18 0,28 ±0,12

острота зрения в 5 лете коррекцией 0,74 ±0,05*** 0,75 ±0,04*** 0,61 ±0,04*** 0,72 ±0,02 0,36 ±0,08 0,35 ±0,07

острота зрения в 7 лет с коррекцией 0,91 ±0,04 0,93 ±0,03*** 0,87 ±0,04*** 0,85 ±0,03 0,50 ±0,07 0,45 ±0,08

*** Р<0,001

Из данных таблицы 6 видно, что изначально низкая средняя острота зрения в подгруппе Но-С не была компенсирована возрастным приростом, и была ниже, чем в других подгруппах к 7 годам. Сочетание исходной низкой остроты зрения и гиперметропии высокой степени в подгруппах Пк-В и Пк-С контрольной группы неблагоприятно повлияло на развитие остроты зрения. К 7-ми годам более низкую среднюю остроту зрения имели дети в этих подгруппах.

Увеличение остроты зрения и от 3 до 5 лет и от 5 до 7 лет было значительным (*** р<0,001) в основной группе. Тем не менее, кратность увеличения средней остроты зрения в данные возрастные периоды была различной. В подгруппах По-А и По-В наибольший прирост средней остроты зрения на фоне аппаратного лечения приходился на период от 3 до 5 лет, в 1,5-2 раза больше, чем с 5 до 7 лет - всего в 1,2 раза, а в подгруппе Ио-С увеличение средней остроты зрения в период с 3 до 5 лет было в 2,5 раза больше, чем с 5 до 7 лет - всего в 1,4 раза. Очевидных закономерностей прироста средней остроты зрения в обозначенные возрастные периоды в контрольной группе выделить сложно.

Таким образом, сравнивая результаты лечения детей с анизометропической амблиопией, можно сделать вывод, что при аппаратном лечении (основная группа) прирост средней величины остроты зрения составил 0,51, тогда как в группе контроля всего 0,21. К 7 годам возрастная норма остроты зрения (0,9-1,0) в основной группе детей с анизометропической амблиопией выявлена в 71,7 %. Отсутствие аппаратного лечения при раннем ношении очков у детей контрольной группы позволило повысить остроту зрения до возрастной нормы (0,9-1,0) только в 10%. Возрастная норма остроты зрения к 7 годам при анизометропической амблиопии без аппаратного лечения не была достигнута ни в одной из подгрупп, независимо от степени анизометрогши и степени аметропии. Это свидетельствует о важности аппаратного лечения у детей с анизометропической амблиопией с 3-х летнего возраста.

Исследование остроты зрения объективным способом

Определение остроты зрения является одним из наиболее важных исследований функций органа зрения в практике детского офтальмолога. Ее исследование у детей раннего возраста часто затруднительно. Нами предложен метод для определения остроты зрения у детей 2-3 лет, основанный на регистрации оптокинетического нистагма. Компьютерный вариант индукции оптокинетического нистагма был разработан совместно с преподавателями кафедры вычислительной математики Кемеровского государственного университета (Свидетельство № 2008615414 от 13.11.08 об официальной регистрации программы для ЭВМ «Проверка остроты зрения»). Применение монитора компьютера для предъявления тест-знаков существенно упрощает процесс исследования и исключает использование технически громоздкой аппаратуры.

В качестве движущихся объектов на экране монитора использованы фигурные тест-знаки из таблицы Орловой: «звездочка», «грибок», «машинка» и «елочка». Применение различных по форме тест-объектов значительно повышает интерес ребенка к процедуре исследования.

Движение объектов происходит по горизонтали, слева направо. Скорость движения объектов регулируется исследователем (врач, медицинская сестра) нажатием на значок на экране монитора с помощью «мыши». Величина тест-объектов может регулироваться во время движения объекта нажатием на значок, ответственный

за размер объекта. Наличие командных значков скорости и размеров объектов на экране компьютера позволяет быстро менять параметры во время движения объекта, что существенно сокращает время проведения исследования и не позволяет ребенку утомляться.

Для концентрации внимания ребенка во время исследования дополнительно в программу была введена функция ярко-красной «вспышки». Нажатие на специальный значок приводит к появлению на экране монитора ярко-красной «вспышки», ее появление и время экспозиции контролируется исследователем во время процедуры. Для проведения исследования ребенка усаживают на расстоянии 2 м. от компьютера так, чтобы его глаза находились на уровне монитора. Это расстояние наиболее оптимальное для индукции оптокинетического нистагма без включения аккомодации. Один глаз прикрывают окклюдором. Врач следит за движениями открытого глаза ребенка. Если при этом у ребенка не возникает оптокинетический нистагм, то тест-объект увеличивают в размере.

Противопоказаниями к проведению данного исследования служат: наличие нистагма, резкое ограничение подвижности глазного яблока и частое мигание.

В обследовании участвовали дети из специализированных детских садов для лечения амблиопии и косоглазия и дети, получающие лечение в детском отделении ГУЗ КОКОВ. Обследовано 58 детей, проведено 147 контрольных замера. Перед обследованием проведена визометрия традиционным способом по детской таблице Орловой (субъективная острота зрения - СОЗ). Появление оптокинетического нистагма расценивали как положительный результат исследования. Если ритмичных движений глаз зафиксировать не удавалось, или они были неубедительны, то в этих случаях результат оценивали как отрицательный, или сомнительный. Компьютерное изображение похоже на мозаику из квадратных ячеек: толщина линий кратна размерам одной такой ячейке - пикселя. В связи с этим, линейные величины тест-объектов из таблицы Орловой на мониторе компьютера не могут точно соответствовать табличным линейным размерам.

Поэтому за совпадение субъективной (СОЗ) и объективной (003) остроты зрения мы принимали случаи, когда линейная величина на мониторе компьютера совпадала или была чуть меньше линейной величины объекта из таблицы. Результаты исследования представлены в таблице 7.

Таблица 7

Результаты исследования остроты зрения объективным способом

всего исследований совпадение субъективной остроты зрения и объективной остроты зрения объективная острота зрения выше субъективной остроты зрения обьекгивная острота зрения ниже субъективной остроты зрения

147 71 (48,3%) 63 (42,9%) 13 (8,8%)

Из данных таблицы видно, что чаще отмечалось совпадение субъективной и объективной остроты зрения. Однако не редкостью было, когда объективная острота зрения была выше субъективной. Причинами этого завышения могут быть, во-первых, несовершенство самой методики проверки субъективной остроты зрения: определение остроты зрения по таблице зависит от усидчивости ребенка, концентрации внимания, интеллекта ребенка. Другая причина завышения объективной остроты зрения связана с методикой определения 003: движущийся объект вызывает более широкое раздражение рецептивных зрительных полей, чем статический объект [160]. Реже мы отмечали занижение объективной остроты зрения в сравнении с субъективной. Эти случаи, вероятно, связаны с запоминанием, с угадыванием ребенком картинок, с учетом ранних неоднократных исследований остроты зрения по таблице.

Все результаты измерений были нанесены на плоскость в виде точек, которые образуют единый массив на плоскости. В целом, распределение результатов измерения объективной остроты зрения представлено на рисунке 3.

Совпадения объективной и субъективной остроты зрения образуют диагональ. Основная часть точек совпадает со сплошной линией, либо группируется выше этой линии, что соответствует более высоким показателям объективной остроте зрения в сравнении с субъективной (рис.3).

Субъективная острота зрения (СОЗ) Рис.З. Распределение результатов исследования ООЗ

Были проанализированы все случаи несоответствия объективной и субъективной остроты зрения. Для этого фиксировали для каждого значения зрения определенного по таблице, т.е. для 0,1, для 0,2, для 0,3 и.т.д. - результаты измерений ООЗ (рис.4).

100%

100,0%

гг га о.

о> а.

:т о а

100% Ю0%

I

■

I

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 субъективная острота зрения И совпадение ООЗ и СОЗ Ш занижение СОЗ ■ завышэние СОЗ

Рис.4. Соответствие результатов исследования ООЗ и СОЗ

Из рисунка видно, что среди результатов измерений чаще отмечалось совпадение ООЗ и СОЗ, либо занижение СОЗ. Заниженные данные остроты зрения, полученные при проверке по таблице (СОЗ), служат поводом к необоснованному зачислению детей в специализированные детские для проведения плеоптического лечения, а это в условиях возросшего количества нуждающихся в лечении приводит к нерациональному использованию комплекса лечебных мероприятий.

Следующим этапом анализа было, определить насколько отличается (завышение или занижение) объективная и субъективная острота зрения (рис. 5).

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 субъективная острота зрения И величина завышения 0 величина занижения

Рис.5. Величина расхождения ООЗ и СОЗ

Как видно из рисунка 5, при низких показателях субъективной остроты зрения (0,1-0,4) объективная острота зрения была выше. Полученные данные объективного исследования остроты зрения свидетельствуют о несовершенстве субъективной методики проверки остроты зрения у детей, которое часто приводит к гипердиагностики амблиопии, на основании данных СОЗ.

Результаты исследования позволили определить среднюю объективную остроту зрения (учитывая данные несовпадения субъективной и объективной остроты зрения), которая соответствует различной табличной остроте зрения (рис 6).

1

к X 0,9

<0 о. 0,8

<0 0,7

о а. 0,6

о о 0,5

к ОТ 0,4

со 0,3

<Ц 0,2

ю 0,1

о

0

л

I

!

1

I

-1-

и

V

1

I

I

I

;

Есредняя 003

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 субъективная острота зрения

Рис. 6. Величина средней 003, определенной с помощью ОКН

Из представленного рисунка видно, что данным табличной остроты зрения, соответствуют более высокие величины ООЗ. Результаты, в которых было несоответствие между субъективной и объективной остротой зрения в сторону завышения последней, могут свидетельствовать о некотором растормаживании зрительного анализатора под воздействием двигающегося объекта, что позволяет фиксировать более высокую объективную остроту зрения. Интересно, что при последующих проверках субъективной остроты зрения у таких детей отмечено положительная динамика в остроте зрения.

Первые результаты объективного исследования остроты зрения у дошкольников на основе индукции оптокинетического нистагма, позволяют рекомендовать его как альтернативный метод проверки зрения у детей раннего возраста. Простота и техническая доступность метода дает право использовать его в качестве скрининга при проведении профосмотров детей раннего возраста. На основе данных объективного исследования можно ставить прогноз о повышении субъективной остроты зрения на амблиопичных глазах. В случае наличия более высокой объективной остроты зрения, при лечении амблиопии, можно прогнозировать повышение и субъективной остроты зрения.

Обсуждение результатов

Полученные результаты повышения остроты зрения у детей с рефракционной и анизометропической амблиопией, позволяют оценить возможности традиционного аппаратного лечения, в сравнении с ранним ношением очков без лечения. В качестве оценки эффективности лечения взяты два параметра: величина средней остроты зрения и степень аметропии. Результаты собственного исследования показывают, что при одинаковой степени гиперметропии (выше 3,0 О) наличие астигматизма оказывает негативное влияние на формирование остроты зрения. В группе детей с рефракционной амблиопией, которые получали аппаратное лечение в специализированных детских садах, к 5 годам средняя острота зрения с коррекцией была выше минимальной возрастной нормы, независимо от степени гиперметропии и наличия астигматизма: гиперметропия до 3,0 Б с астигматизмом - 0,82±0,03; гиперметропия выше 3,0 Б с астигматизмом - 0,67±0,03; гиперметропия выше 3,0 Б без астигматизма - 0,81±0,04. Полученные результаты динамики остроты зрения определяют период от 3 до 5 лет как наиболее благоприятный для проведения аппаратного лечения у детей с рефракционной амблиопией в специализированных учреждениях. У детей, которые носили очки без систематического аппаратного лечения, динамика остроты зрения имела более равномерный характер. Вероятно, это соответствует естественным физиологическим возможностям зрительного анализатора. К 7 годам повышение остроты зрения до 0,9-1,0 было в 1,7 раза чаще в группе с ранним аппаратным лечением (70,4%), чем в группе без лечения (41%).

К 7 годам средняя острота зрения была ниже у детей с гиперметропией выше 3,0 О с астигматизмом в основной и в контрольной группах при рефракционной амблиопии, 0,83±0,03 и 0,68±0,04 соответственно.

Таким образом, эффективность лечения детей с рефракционной амблиопией зависит от степени гиперметропии, наличия астигматизма и величины исходной остроты зрения. Сочетание гиперметропии выше 3,0 Б с астигматизмом и низкая исходная острота зрения являются неблагоприятными факторами для повышения остроты зрения. Оптимальными сроками проведения лечебных мероприятий при этой патологии следует считать возраст от 3 до 5 лет, как сенситивный период для медицинской реабилитации.

В результате исследования остроты зрения при анизометропии на амблиопичном глазу при разной степени гиперметропии, установлена зависимость повышения средней остроты зрения от степени гиперметропии и величины исходной остроты зрения.

Прирост средней остроты зрения при разной степени гиперметропии был больше в возрасте от 3 до 5 лет. При гиперметропии до 3,0 й с астигматизмом увеличение средней остроты зрения было на 0,25; при гиперметропии выше 3,0 Б с астигматизмом на 0,36; при гиперметропии выше 3,0 Б без астигматизма прирост составил 0,37; С 5 до 7 лет прирост соответственно был - 0,17; 0,18; 0,26.

Повышение остроты зрения при апизометропической амблиопии при систематическом аппаратном лечении не зависело от степени анизометропии.

В контрольной группе детей с апизометропической амблиопией результаты средней остроты зрения были значительно ниже, чем в основной группе. При разной степени гиперметропии возрастная норма средней остроты зрения не была получена ни в одной из подгрупп. В 7 лет средняя острота при гиперметропии до 3,0 О с астигматизмом была 0,85±0,03; при гиперметропии выше 3,0 В с астигматизмом 0,5±0,07; при гиперметропии выше 3,0 В без астигматизма -0,45±0,08.

Анизометропия, независимо от степени и вида, должна быть корректирована очками или контактными линзами (по переносимости). Лечение с 3-х летнего возраста этой патологии в условиях специализированных детских садов не только способствует повышению остроты зрения, но и создает условия для формирования бинокулярного зрения. Возрастной период с 3 до 5 лет можно считать благоприятным для проведения лечебных мероприятий при анизометропической амблиопии.

В связи с этим концепция оптимизации плеоптического лечения заключается в следующем:

-1-ый этап (проводит врач-офтальмолог)

исследование аномалии рефракции у детей до 3-х лет;

отбор детей с аномалиями рефракции с амблиогенными факторами: степень гиперметропии более 3,0 О, степень астигматизма 1,5 О и более, степень анизометропии более 2,0 Б;

-2-ой этап (проводит врач-офтальмолог, ортоптист, медицинская сестра, фельдшер)

исследование объективной остроты зрения (индукцией оптокинетического нистагма) у детей с амблиогенными факторами (см. уровень 1).

Таким образом, выработанные критерии отбора детей для лечения в специализированных детских садах могут заметно улучшить эффективность лечения с минимальными материальными затратами, а предлагаемый нами способ объективной проверки остроты зрения позволит оценить зрительную функцию в раннем возрасте.

ВЫВОДЫ:

1. В группе детей с ранним началом аппаратного лечения (3 года) повышение зрения до 1,0-0,9 к 7 года при рефракционной амблиопии достигнуто в 70,4%, при анизометропической амблиопии - в 71,7%; в группе детей с ранним началом ношения очков без аппаратного лечения к 7 годам повышение зрения при рефракционной амблиопией получено в 41 %, при анизометропической амблиопии - в 10%.

2. К амблиогенным факторам относятся: степень гиперметропии более 3,0 Б, степень астигматизма 1,5 й и более, степень анизометропии более 2,0 Д величина исходной остроты зрения.

3. Период жизни ребенка от 3 до 5 лет является наиболее благоприятным для проведения лечебных мероприятий при рефракционной и анизометропической амблиопии, так как прирост средней величины остроты зрения при регулярном аппаратном лечении в этом возрасте был в 1,8 раза выше, чем в возрасте от 5 до 7 лет.

4. Повышение остроты зрения при анизометропической амблиопии при аппаратном лечении не зависит от степени анизометропии и вида анизометропии.

5. Определение остроты зрения методом индукции оптокинетического нистагма может быть использовано для скрининга пониженного зрения у детей раннего дошкольного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследовать клиническую рефракцию до 3-х летнего возраста, с формированием группы детей с амблиогенными факторами.

2. К амблиогенным факторам относятся:

-степень гиперметропии более 3,0 О;

- степень астигматизма 1,5 О и более;

- степень анизометропии более 2,0 D;

- низкая величина исходной остроты зрения.

3. Проводить исследование остроты зрения детей с амблиогенными факторами объективным способом с помощью индукции оптокинетического нистагма (Свидетельство № 2008615414 от 13.11.08 об официальной регистрации программы для ЭВМ «Проверка остроты зрения»).

4. Зачислять в специализированные детские сады в первую очередь детей с наличием амблиогенных факторов и с отрицательным (или сомнительным) результатом проверки остроты зрения методом индукции ОКН.

5. Контроль эффективности ношения очков и аппаратного лечения у детей раннего возраста осуществлять путем повторной проверки остроты зрения методом индукции ОКН.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кукуюк, Т. В. Эффективность лечения рефракционной амблиопии у детей в СДОУ / Т. В. Кукуюк, Н. В. Сумина // Проблемы медицины и биологии: материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. - Кемерово. 2007. - С. 107.

2. Кукуюк, Т. В. Анализ результатов раннего плеоптического лечения детей с рефракционной амблиопией в специализированных детских садах / Т. В. Кукуюк, Е. А. Коротксвич Н Актуальные проблемы офтальмологии: материалы Всерос. науч. конф. молодых ученых. - М., 2007. - С. 198-200.

3. Кукуюк, Т. В. Восстановление зрительных функций у детей при ранней оптической коррекции и раннем аппаратном лечении / Т. В. Кукуюк // Материалы II Центрально-Азиатской конференции по офтальмологии. - Иссык-Куль, 2007. - С. 207.

4. Сумина, Н. В. Развитие остроты зрения у детей с рефракционной амблиопией в специализированных дошкольных учреждениях / Н. В. Сумина, Т. В. Кукуюк // Проблемы медицины и биологии: материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. - Кемерово, 2008. - С. 172.

5. Кукуюк, Т. В. Динамика зрения при раннем аппаратном лечении у детей с рефракционной амблиопией / Т. В. Кукуюк, Е. В. Громакина // Вестн. Рос. государственного медицинского университета. - 2008. - № 4 (63). Материалы Первого объединенного форума детских врачей в г. Орел. - С. 201.

21

6. Кукуюк, Т. В. Способ объективной проверки остроты зрения у детей раннего возраста // Т. В. Кукуюк, Е. В. Громакина // Сборник научных трудов Российского общенационального офтальмологического форума - М., 2009. - С. 232.

7. Кукуюк, Т. В. Эффективность раннего плеоптического лечения у детей с анизометропической амблиопией / Т. В. Кукуюк, Е. В. Громакина Сборник научных трудов Российского общенационального офтальмологического форума. — М., 2009. -С. 381.

8. Свидетельство Роспатента об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2008615414 от 13.11.08 «Проверка остроты зрения».

Заказ № 1019 Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Компания Лира» г. Кемерово, пр. Советский, 60/6 т.: 58-57-96

Актуальность проблемы.

Зрение — это деятельность сенсорных и моторных систем обоих глаз, которая является основным источником познания мира. Зрительная система человека развивается на протяжении многих лет. Период развития ребенка, когда существует наибольшая вероятность формирования основного (зрительного) и вторичных дефектов зрения и одновременно возможность их исправления, обозначают как сенситивный. Считают, что сенситивный период развития зрительной системы человека продолжается до 6-7 лет. [54, 154]. Это диктует целесообразность более ранней коррекции дефектов зрения [38, 39]. Понимая значимость зрения в развитии ребенка, в 60-70 гг. прошлого столетия в рамках государственных нормативных актов была создана широкая сеть дошкольных учреждений и структур, призванных проводить лечение детей с пониженным зрением.

Амблиопия - самый частый дефект зрения у детей дошкольного возраста. Несмотря на серьезное внимание, уделяемое вопросам плеоптического лечения, его результаты в ряде случаев бывают недостаточными, и проблема повышения его эффективности остается актуальной [84, 85]. Успешность традиционного комплексного лечения амблиопии, по результатам разных авторов, составляет от 41,3% до 86,9% [68, 82]. Недостаточно высокие его результаты служат стимулом к поиску новых методов лечения. Однако из практики известно, что включение в комплекс плеоптического лечения современных технологий не является решающим фактором для повышения остроты зрения до возрастной нормы к 7 годам. Большую роль играет раннее начало лечения амблиопии. Ряд зарубежных офтальмологов считают оптимальным для начала лечения возраст 2,5-3 года [119, 159]. В этом возрасте, по их мнению, возможно полное офтальмологическое обследование детей и выявление у них аномалий рефракций, как основной причины амблиопии. Степень амблиопии определяют по величине остроты зрения, полученной при ее измерении с помощью различных таблиц. Использование этого метода часто невозможно из-за необходимости словесного ответа ребенка [45, 47, 81]. В связи с этим для раннего выявления патологии зрения и оценки эффективности проводимых лечебно-коррекционных мероприятий большое значение приобретают объективные методы исследования зрительных функций. Одним из них может служить метод регистрации оптокинетического нистагма (ОКН). Этот метод у детей использовали Н.И. ТТТи-бинская [113,114], И.А. Вязовский [25], Е.В. Каеткина [43].

Большое внимание поиску объективных методов проверки остроты зрения уделяют иностранные офтальмологи [119, 128, 160]. За рубежом разработаны и широко применяются скрининговые программы, основанные на объективных параметрах, для выявления снижения зрения [129, 132,137,138,142,144, 146, 153, 158, 159]. В России скрининговые программы пока не нашли широкого применения.

В связи с этим возникает вопрос, насколько сложившаяся традиционная система подхода к диагностике и лечению амблиопии эффективна? Как минимальными затратами достичь повышения остроты зрения у детей перед школой? Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в лечении амблиопии, она все еще остается серьезной проблемой, как в лечебном, так и в экономическом отношении.

Определение наиболее благоприятного возрастного интервала для лечения амблиопии в сенситивный период и факторов, препятствующих развитию остроты зрения у детей раннего возраста с амблиопией на фоне гиперметропи-ческой рефракции, может улучшить результаты лечебных мероприятий.

Цель работы:

Создать скрининг-программу диагностики амблиопии у детей раннего возраста на основе объективной методики исследования остроты зрения для определения целесообразности аппаратного лечения.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку данных визометрии детей с амблио-пией, которые получали лечение в специализированных дошкольных образовательных учреждениях (основная группа) и детей, которые наблюдались в детской поликлинике без аппаратного лечения (контрольная группа).

2. Выделить факторы, влияющие на эффективность лечения при рефракционной и анизометропической амблиопии.

3. Определить наиболее благоприятный возрастной период для проведения аппаратного лечения амблиопии у детей дошкольного возраста.

4. Разработать объективный метод проверки остроты зрения у детей раннего дошкольного возраста.

Научная новизна.

Разработана и официально зарегистрирована компьютерная программа «Проверка остроты зрения» (Свидетельство № 2008615414 от 13.11.08) , основанная на индукции оптокинетического нистагма.

Установлены количественные параметры факторов, препятствующих развитию остроты зрения у детей дошкольного возраста (амблиогенные факторы).

Впервые определены темпы развития остроты зрения в зависимости от степени аметропии у детей в дошкольном возрасте от 3 до 5 и от 5 до 7 лет.

Практическая значимость работы.

1. Рекомендован для практического применения и внедрен в ряде учреждений объективный метод определения остроты зрения у детей раннего дошкольного возраста путем визуальной регистрации оптокинетического нистагма.

2. Определены критерии для зачисления детей в специализированные детские сады для плеоптического лечения.

3. Установлены наиболее благоприятные возрастные периоды для проведения плеоптического лечения в специализированных детских дошкольных учреждениях.

4. Предложен 2-х этапный скрининг для выявления амблиопии у детей раннего дошкольного возраста.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Период от 3 до 5 лет при рефракционной и анизометропической амблиопии является наиболее благоприятным для развития остроты зрения к 7 годам с использованием аппаратного лечения.

2. С 3 до 7 лет прирост средней величины остроты зрения при аппаратном лечении составляет 0,49±0,01.

3. Прогноз развития остроты зрения при амблиопии определяется совокупностью факторов: степенью аметропии, астигматизмом, анизометропией в 2,0 О и более.

4. В качестве объективного метода исследования остроты зрения может быть использована методика визуального наблюдения оптокинетического нистагма.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены на:

• заседании научного общества офтальмологов Кемеровской области

2007г.

• II международной Центрально-Азиатской конференции по офтальмологии 29-30 июня 2007 г. Иссык-Куль.

• Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» 18-19 апреля 2008г. г. Кемерово.

• I Объединенном научно-практическом форуме детских врачей в г. Орел 19-23 мая 2008г.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в специализированных детских садах для лечения амблиопии и косоглазия № 9 и № 89 г. Кемерово, в городской клинической больнице № 1 г. Кемерово, а также в детском хирургическом отделении Кемеровской областной клинической офтальмологической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» в лекционном материале для врачей сертификационного цикла по специальности «Офтальмология».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Из них 1 работа — в журнале, рекомендованных ВАК. Получено Свидетельство Роспатента об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2008615414 от 13.11.08 «Проверка остроты зрения».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44-я рисунками и 17-ю таблицами. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 167 источников информации, в том числе 116 отечественных и 51 иностранный.

ВЫВОДЫ

1. У детей с рефракционной амблиопией при начале аппаратного лечения в 3 года повышение зрения до 1,0-0,9 к 7 года достигнуто в 70,4%, при анизоме-тропической амблиопии — в 71,7%; у детей без аппаратного лечения оно было получено, соответственно, в 41% и в 10% случаев.

2. К факторам, способствующим возникновению амблиопии, относятся гиперметропия более 3,0 Э, астигматизм 1,5 Б и более, анизометропия более 2,0 Б.

3. Период от 3 до 5 лет является в дошкольном возрасте наиболее благоприятным для лечения у детей рефракционной и анизометропической амблиопии, так как прирост средней остроты зрения при аппаратном лечении в этом возрасте был в 1,8 раза выше, чем в 5 - 7 лет.

4. При аппаратном лечении повышение остроты зрения при анизометропической амблиопии не зависит от степени и вида анизометропии.

5. Метод индукции оптокинетического нистагма с помощью персонального компьютера может быть использован для скрининга пониженной остроты зрения у детей дошкольного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследовать клиническую рефракцию до 3-х летнего возраста, с формированием группы детей с амблиогенными факторами (гиперметропия более 3,0 астигматизм 1,5 Б и более; анизометропия более 2,0 Э).

2. Проводить исследование остроты зрения у детей с амблиогенными факторами объективным способом с помощью индукции оптокинетического нистагма.

3. Зачислять в специализированные детские сады в первую очередь детей с наличием амблиогенных факторов и с отрицательным (или сомнительным) результатом проверки остроты зрения методом индукции оптокинетического нистагма.

4. Контроль эффективности ношения очков и аппаратного лечения у детей раннего возраста осуществлять путем повторной проверки остроты зрения методом индукции ОКН.