Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Современные аспекты реабилитации рефракционной и дисбинокулярной амблиопии у детей

На правах рукописи

И ДИСБИНОКУЛЯРНОЙ АМБЛИОЛИИ У ДЕТЕЙ

14.00.51

«Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0 5 ЙЕН 2008

Москва-2008г.

003455888

Работа выполнена в НМУ «Клиническое Объединение Центров Охраны Зрения Детей и Подростков «Ясный Взор»».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Ведущая организация: Российский Научный Центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава _ /,

Защита диссертации состоится « _ 2008 г. в час.

на заседании диссертационного совета Д 208.001.2 при ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора РФ. Адрес: 129301, г. Москва, ул. Касаткина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора РФ. Адрес: 129301, г. Москва, ул. Касаткина, 3 Автореферат разослан «

& 200Л

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Либман Елена Соломоновна

Корчажкина Наталья Борисовна Машков Олег Алексеевич Кожухов Арсений Александрович

Цыганова Т. Н.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

1. АСКГТ — автоматическая статическая компьютерная

периметрия

2. БИОКС — биоуправляемая комбинированная светостимуляция

3. БИОСС — биоуправляемая светостимуляция

4. БИОЧЭС — биоуправляемая чрескожная электростимуляция

5. БОК — бинокулярный оптометрический комплекс

6. ДЦСЧ — диффузная депрессия световой чувствительности

7. ЗВП — зрительный вызванный потенциал

8. КЭМС — компьютерная электромагнитная стимуляция

9. ЛДСЧ — локальная депрессия световой чувствительности

10. ММД — минимальная мозговая дисфункция

И. МСЧС — макулярная чувствительность сетчатки

12. ОСЧС — общая световая чувствительность сетчатки

13. ПЭЧФ — порог электрической чувствительности по фосфену

14. РАА — резерв абсолютной аккомодации

15. РОА — резерв относительной аккомодации

16. РЭГ — реоэнцефалография

17. СС — светостимуляция

18. СЧ — световая чувствительность

19. ФЭС — фосфен-электростимуляция

20. ЧЭС — чрескожная электростимуляция

21. ЭЭГ — электроэнцефалография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Амблиопия — одна из основных причин снижения зрения в детском возрасте, является одной из актуальных задач здравоохранения, в связи с чем, разработка эффективных методов терапии с целью реабилитации детей с патологией органа зрения является весьма

насущной и важной проблемой. Помимо чисто медицинского аспекта, эта форма патологии имеет еще и социальное значение, так как в определенной мере ограничивает профессиональную пригодность в будущем и требует больших затрат времени и средств у родителей на лечение детей в настоящем. Поэтому актуальность обсуждаемой проблемы не вызывает сомнений, в особенности, если учесть довольно широкую распространенность и низкую эффективность лечения (Хватова A.B. 1995; Newman D., Hitchcock A. et al., 1996; Парамей О.В., 2005).

Большинство опубликованных работ посвящено вопросам клиники, электрогенеза зрительной системы, эффективности различных методов лечения рефракционной и дисбинокулярной амблиопии при косоглазии. Имеется ряд клинико-морфологических работ по выяснению уровня поражения зрительной системы при амблиопии различного генеза. К таким методам относятся: локальная электроретинография, цветовая компьютерная кампиметрия, ахроматическая и хроматическая контрастная чувствительность, картирование зрительных вызванных потенциалов. Результаты, полученные авторами при использовании данных методов у детей с разными видами амблиопии, позволили расширить наши представления о механизмах развития амблиопии и состоянии зрительных функций в основном при дисбинокулярной амблиопии с косоглазием. (Аветисов Э.С. 1989; Anqi M., Pucci V., Forattini F., 1992; Тлеубаев H.T., Сабырбаев Н.Б., 1994; РожковаГ.И., Подугольникова Т.А., Лешкевич И.А., 2003).

Однако, как отмечают сами авторы, при рефракционной амблиопии результаты разноречивы и не позволяют сделать адекватное и обоснованное заключение о преимущественном уровне поражения зрительной системы при этой патологии (Сидоренко Е.И., Аверкиева JI.H. 1996; Brooks S.E. 1997; Бруцкая JI.A., 1998; Quere M., Pecherau A., Lavenant F.,2001).

В связи с этим, дальнейшая разработка и внедрение новых более эффективных методов лечения амблиопии различного генеза является весьма оправданной. В последнее время довольно широкое распространение

получила биорегулирующая терапия, как одно из перспективных направлений в клинической офтальмологии. Ряд экспериментально-клинических работ свидетельствуют об улучшении процессов нейротрансмиссии в ганглиозных клетках и нервных импульсов по зрительному нерву в кору головного мозга при использовании препарата глиатилин. При этом препарат способствует восстановлению взаимодействия в нейронах сетчатки и повышению биоэлектрической активности коры головного мозга (Нус1еп Н., КараШпо М., СиреИо А.,2000). Поскольку глиатилин не применялся при лечении амблиопии в сочетании с биоуправляемой электростимуляцией, нами изучена эффективность использования его при комплексной реабилитации детей при рефракционной и дисбинокулярной амблиопии.

Целью исследования явилась разработка системы новых более эффективных подходов по восстановлению зрительных функций у детей, страдающих амблиопией различного генеза, с обеспечением стойкого излечения и дальнейшего длительного сохранения достигнутого эффекта по улучшению зрительных функций.

Задачи исследования:

1. Разработать и апробировать принципиально новый подход к медицинской реабилитации больных с различными проявлениями амблиопии.

2. Изучить нейрофизиологические механизмы, обусловливающие угнетение зрительных функций при рефракционной и дисбинокулярной амблиопии.

3. Изучить нейрофизиологические особенности и разработать новые патогенетически направленные способы лечения при рефракционной амблиопии у детей с астигматизмом.

4. Разработать новые способы комбинированного лечения амблиопии различного генеза с использованием биоуправляемой

хронофизиотерапии в сочетании с нейропротектором глиатилином и изучить его эффективность.

5. Сформулировать показания и определить принципиальные подходы по хирургической коррекции патологии органа зрения с целью реабилитации больных амблиопией.

6. Разработать концепцию и обосновать целесообразность применения комбинированного метода биоуправляемой электростимуляции в сочетании с нейротропным препаратом глиатилином

7. Обосновать целесообразность включения различных физических методов в схему обследования детей с амблиопией для выбора оптимальной тактики лечения и реабилитации больных с патологией органа зрения.

8. Провести сравнительную оценку эффективности биоуправляемой светостимуляции, чрескожной электростимуляции и их комбинаций в сочетании с глиатилином при лечении рефракционной и дисбинокулярной амблиопии у детей.

9. Обосновать в сравнительном аспекте влияние биоуправляемой терапии на динамику зрительных функций у детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией.

10. Обосновать концепцию комбинированных методов биоуправляемой терапии в сочетании с глиатилином при лечении и реабилитации детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией.

11. Разработать рекомендации для практического использования комбинированных методов биоуправляемой терапии для восстановления зрительных функций и реабилитации детей с различными видами амблиопии.

Научная новизна состоит в следующем:

- впервые разработан и апробирован принципиально новый подход по реабилитации больных с патологией органа зрения — амблиопии различного генеза. Определены нейрофизиологические механизмы, влияющие на угнетение зрительных функций при рефракционной и дисбинокулярной амблиопии, за счет снижения биоэлектрической активности сетчатки и за

счет замедления корково-подкорковых взаимоотношений в центральном отделе зрительного анализатора;

- впервые изучена эффективность нового способа комбинированного лечения амблиопии различного генеза и различной степени выраженности с использованием биоуправляемой электростимуляции и нейропротектора глиатилина. Определены показания и противопоказания по реабилитации детей с различными видами амблиопии с использованием метода биоуправляемой хронофизиотерапии в сочетании с глиатилином;

- впервые, для оценки клинической эффективности биоуправляемых способов лечения амблиопии различного генеза, нами была разработана и апробирована общая концепция комплексной биоуправляемой светостимуляции по дозированному лечению амблиопии при астигматизме у детей (Пат. № 2220686 Россия);

- впервые сформулированы показания, определен характер и принципиальные подходы по хирургической коррекции патологии органа зрения с целью реабилитации больных с амблиопией (Пат. № 2207831 Россия);

- разработана концепция и обоснована целесообразность применения комбинированного метода биоуправляемой электростимуляции в сочетании с глиатилином, способствующего более эффективной реабилитации больных амблиопией различного генеза.

Практическая значимость работы. Предложен комплекс диагностических обследований, способствующий более точному определению показаний и выбору методов лечебно-восстановительных мероприятий, обеспечивающих наиболее эффективные результаты при лечении рефракционной и дисбинокулярной амблиопии. Новая система лечения обеспечивает значительно большую устойчивость результатов лечения при меньших временных и организационно-финансовых затратах.

Вышеперечисленные обстоятельства имеют особую практическую значимость в плане эффективного восстановления зрения у мальчиков до призывного возраста. Учитывая распространенность амблиопии средней и

высокой степени (2-3%) среди детей и подростков в возрасте от 3 до 18 лет, становится возможным рекрутировать в призыв раннее негодных к строевой службе призывников.

Особо следует подчеркнуть аспекты патогенетической направленности лечебных мероприятий при меридиональной форме рефракционной амблиопии у пациентов с астигматизмом. Впервые определены специфические нейрофизиологические механизмы развития амблиопии при астигматизме. Доказано, что при этой форме амблиопии избирательно снижается функция лишь тех клеток зрительной коры, представительство которых на сетчатке ориентировано по главному меридиану, оптически наиболее удаленному от последней.

Разработанная система лечения повышает эффективность восстановительных мероприятий у детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией в 2,5 раза, по сравнению с традиционными методами лечения, при этом сроки реабилитации значительно сокращаются.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику кабинетов охраны зрения детей ряда детских учреждений и школ Москвы, а также Клинического Объединения Центров Охраны Зрения Детей и Подростков «Ясный взор» Академии медико-технических наук РФ. Новые положения о нейрофизиологических изменениях зрительной системы при рефракционной и дисбинокулярной амблиопии в разных возрастных группах, а также научно-практические рекомендации, вытекающие из основных положений работы, используются в лекционном материале на кафедре глазных болезней Российского Университета Дружбы народов. Материалы диссертации в течение последних 5 лет неоднократно докладывались, обсуждались и комментировались на различных Международных и республиканских конференциях, симпозиумах и совещаниях. Кроме того, основные фрагменты диссертационной работы опубликованы в периодической медицинской печати, как в России, так и за рубежом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработана и апробирована принципиально новая концепция по реабилитации больных с патологией органа зрения — амблиопией различного генеза.

2. Определены нейрофизиологические механизмы, влияющие на угнетение зрительных , функций при рефракционной амблиопии, за счет снижения биоэлектрической активности сетчатки и дисбинокулярной амблиопии, за счет замедления корково-подкорковых взаимоотношений в центральном отделе зрительного анализатора.

3. Впервые изучена эффективность нового способа комбинированного лечения амблиопии различного генеза и различной степени выраженности с использованием метода биоуправляемой хронофизиотерапии в сочетании с глиатилином.

4. Установлено преимущество предлагаемого способа лечения амблиопии, который позволяет в отдаленные сроки наблюдения повысить остроту зрения в 71,8% случаев, улучшить нейрофизиологические процессы в зрительной системе в 80% и восстановить бинокулярный характер зрения в 62% случаев.

5. Биоуправляемая хронофизиотерапия амблиопии у детей в сочетании с глиатилином является эффективным и доступным методом лечения и может быть рекомендована для широкого внедрения в офтальмологическую практику с целью реабилитации детей с патологией органа зрения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на различных симпозиумах, конференциях и научных форумах республиканского и международного уровня. В завершенном виде апробация диссертации проведена на объединенной конференции врачей Центра Охраны Зрения Детей и Подростков «Ясный взор» АМТН РФ и сотрудников отдела проблем здоровья и медицинских технологий ВНИИИМТ ФС по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 научные работы в периодической медицинской печати, как в России, так и за рубежом. Получено 9 патентов и авторских свидетельств на изобретение.

Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 245 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследований, результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка основной использованной литературы. Библиографический указатель включает 251 источник, из них 156 отечественных и 95 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 7 рисунками, 10 фотографиями и 47 таблицами.

Диссертация имеет следующую структуру: Введение

Глава I. Клинико-функциональные параметры зрительного анализатора при амблиопии

1.1. Современные представления об амблиопии, её этиологии и патогенезе

1.2. Классификация амблиопии

1.3. Состояние зрительных функций при амблиопии

1.4. Современные методы лечения амблиопии

1.5. Резюме

Глава II. Материал и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика материала

2.2. Методы офтальмологического обследования.

2.3. Методика автоматической статической компьютерной периметрии (АСКП)

2.4. Методика электроэнцефалографического исследования

2.5. Методика исследования зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) головного мозга

2.6. Методики лечения

2.7. Статистические методы обработки результатов исследования Глава 1П. Объективная диагностика меридиональной формы рефракционной амблиопии у детей с астигматизмом

3.1. Материалы и методы.

3.2. Результаты и их обсуждение.

Глава IV. Результаты собственных исследований лечение рефракционной амблиопии

4.1. Клиническая эффективность биоуправляемой электростимуляции в лечении рефракционной амблиопии у детей.

4.2. Клиническая эффективность биоуправляемой чрескожной электростимуляции при лечении рефракционной амблиопии

4.3. Клиническая эффективность комбинированного способа биоуправляемых стимуляций в лечении рефракционной амблиопии. Глава V. Лечение дисбинокулярной амблиопии

5.1. Клиническая эффективность биоуправляемой светостимуляции при лечении дисбинокулярной амблиопии.

5.2. Клиническая эффективность биоуправляемой чрескожной электростимуляции при лечении дисбинокулярной амблиопии

5.3. Клиническая эффективность комбинированного способа биоуправляемой стимуляции при лечении дисбинокулярной амблиопии

Глава VI. Обсуждение результатов исследования

Заключение Выводы

Практическая значимость

Изобретения и рационализаторские предложения Список использованных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность и практическая значимость темы научной работы. Сформулированы цели и задачи научных исследований, практическая значимость научной работы.

Первая глава посвящена изучению современного подхода к диагностике и лечению зрительных функций при рефракционной и дисбинокулярной амблиопии различной степени во взаимосвязи с электрофункциональной активностью коры головного мозга и определению эффективности комплексного метода лечения у детей разных возрастных групп.

Вторая глава посвящена исследованиям, проводимым с 1999 по 2007гг. на базах Клинического Объединения Центров Охраны Зрения детей и подростков «Ясный взор» АМТН РФ, г. Москва.

Клинические исследования проведены у 368 пациентов (736 глаз, из них 528 с амблиопией) в возрасте от 3 до 17 лет. Среди обследованных детей с рефракционной амблиопией было 180 пациентов (286 глаз) и с дисбинокулярной амблиопией 168 пациентов (242 глаз). 20 здоровых детей (40 глаз) составили группу чистого контроля. Число обследованных пациентов и глаз по соответствующим нозологическим видам амблиопии представлено в таблице 1.

Таб. 1 Вид амблиопии и число обследованных пациентов

Вид амблиопии Число пациентов Количество глаз

Рефракционная 180 286

Дисбинокулярная 168 242

Здоровая группа 20 40

Всего 368 568

В основной группе у 107 детей (46,5%) отмечали рефракционную амблиопию, а у 123 (53,5%) — дисбинокулярную. Фиксация амблиопичного глаза у всех больных с рефракционной амблиопией в 100% случаев была центральной, а среди больных с дисбинокулярной амблиопией у 73 детей

12

(59,4%) отмечена центральная фиксация, у 24 (19,5%) — парафовеолярная, у 16 (13%) — парамакулярная и у 10 (8,1%) — периферическая фиксация.

Рефракционную амблиопию наблюдали из 118 пациентов контрольной группы у 73 детей (61,9%), а у 45 пациентов (38,1%) — дисбинокулярную амблиопию. При рефракционной амблиопии, как и в основной группе, фиксация амблиопичного глаза у всех детей в 100% случаев была центральной. Среди пациентов с дисбинокулярной амблиопией у 26 детей (57,8%) наблюдали центральную фиксацию, у 9 (20%) парафовеолярную, у 6 (13,3%) — парамакулярную и у 4 (8,9%) — периферическую фиксацию. Почти в половине случаев — 51,7% была отмечена амблиопия слабой степени, амблиопия средней степени — в 32,2% случаев, высокой степени — в 13,2 % и очень высокой степени — в 2,9% случаев.

Мы провели комплексное обследование больных основной и контрольной групп до и после лечения, которое включало в себя следующие исследования: определение разрешающей способности зрительного анализатора вдаль без коррекции и с оптимальной коррекцией; определение визоконтрастометрии по атласу тестовых решеток; определение цветоощущения и характера зрения на цветотесте ЦТ-1; определение фузионных способностей на синоптофоре и исследование аккомодативной функции глаза; определение порога электрической статической рефракции глаза скиаскопически и на рефрактометре Хартингера; определение угла косоглазия по методу Гиршберга; офтальмоскопию с определением характера зрительной фиксации; исследование поляризационных свойств желтого пятна и активности фовеа-афферентного пути по феномену Гайдингера на макулотестере МП 1-2; исследование зрительной работоспособности по корректурной пробе Вестона; определение лабильности зрительного анализатора по критической частоте слияния мельканий света на разработанном нами приборе. Исследование функционального состояния коры головного мозга проводили с помощью

16-канального электроэнцефалографа фирмы «(ЖТО№>. Исследование ЗВП головного мозга осуществляли с помощью прибора «Мсо1е1 СА-1000».

Методики лечения. В основной группе, включавшей 220 ребенка (376 амблиопичных глаза), пациенты получали комплексное плеоптическое лечение с использованием следующих мероприятий: развитие у пациентов абсолютной аккомодации, лечение низкоэнергетическим

монохроматическим импульсным светом по разработанной нами методике, основанной на адекватно направленном воздействии на функционально несостоятельные каналы проведения зрительной информации с избирательным раздражением рецептивного поля амблиопичного меридиана, общий засвет сетчатки, макулостимуляцию, фотомагнитостимуляцию. При этом впервые был использован созданный нами прибор — бинокулярный оптометрический комплекс. Дополнительно назначали очковую коррекцию, прямую окклюзию, последовательную магнитотерапию на область орбиты и височно-затылочную область и чрескожную электростимуляцию зрительного нерва с локализацией активного электрода на коже верхнего века, а индифферентного электрода — на коже левой руки. Электростимуляцию зрительного нерва и сетчатки проводили аппаратом 3-СОМ. Нами проведено также хирургическое лечение содружественного косоглазия у всех обследованных пациентов обеих групп с малыми и непостоянными углами по времени возникновения и частоте встречаемости. Фаденоперацию проводили по модифицированной нами методике (Пат. № 2207831 Россия), суть которой заключается в том, что после наложения склерального шва мышцу не прошивали. Шов накладывали таким образом, чтобы при его затягивании образовывался склеральный канал (тоннель), в котором мышце, при ее сокращении, обеспечивался свободный ход. Глубину наложения швов рассчитывли по совокупности клинических признаков. Этот показатель варьировал от 10 до 14мм от места прикрепления.

Глиатилин в капсулах назначали пациентам основной группы в виде ежедневных приемов на курс лечения № 10 из расчета по 400 мг в день детям до 7 лет и по 800 мг — детям старшего возраста с целью определения возможности его применения в комплексе плеоптических мероприятий и изучения влияния на состояние зрительных функций. Пациентам контрольной группы назначали весь комплекс вышеописанных мероприятий за исключением глиатилина.

Результаты исследований обработаны методом классической вариационной статистики. Использовали параметрические критерии различий: М — среднее арифметическое значение; м — ошибка среднего арифметического значения, выражающая надёжность полученной средней величины изучаемого признака; t — доверительный коэффициент (критерий достоверности различия Стьюдента-Фишера); р — показатель уровня значимости.

Различия между изучаемыми параметрами считали достоверными в диапазоне р<0,05. Статистическую обработку полученных результатов наблюдений проводили с помощью ЮМ PC/AT.

Фактический материал был обработан на ПЭВМ «Pentium», с использованием статистических программ «STATGRAF».

В третьей главе приведены результаты объективной диагностики меридиональной формы рефракционной амблиопии у детей с астигматизмом

Астигматизм средней и особенно высокой степени сопровождается, как правило, существенными функциональными нарушениями. На практике их исследование нередко ограничивается оценкой общего снижения остроты зрения и установлением диагноза «рефракционная амблиопия». Ряд авторов давая рекомендации по исследованию остроты зрения в главных меридианах астигматического глаза; при этом отмечали, что при больших степенях астигматизма острота зрения в разных направлениях может различаться даже в 510 раз. Было установлено, что и после исключения влияния оптических факторов (полная коррекция, либо использование лазерной интерферометрии и др.) при

астигматизме 3-4 дптр отмечалось снижение субъективных показателей (остроты зрения, пространственной контрастной чувствительности) в одном из главных меридианов. Это позволяло предположить наличие специфической для астигматизма формы рефракционной амблиопии, которую было предложено называть меридиональной.

Объективная диагностика и оценка степени амблиопии возможны путем исследования зрительных вызванных потенциалов (ЗВП).

Целью исследования явилась разработка объективных методов диагностики и оценки степени меридиональной амблиопии у детей с гиперметропическим астигматизмом на основе регистрации ЗВП.

Были обследованы три группы детей в возрасте от 4 до 13 лет (всего 94 ребенка). Сорок семь детей (88 глаз) с гиперметропическим астигматизмом 2,25-4,5 дптр составили основную группу, которая в свою очередь была разделена на 2 подгруппы: 1. — с простым прямым гиперметропическим астигматизмом — 22 ребенка (40 глаз); 2. — со сложным гиперметропическим астигматизмом — 25 детей (48 глаз). Во вторую группу (сравнения) вошли 27 детей (36 глаз) со сферической гиперметропией 2,5-5,0 дптр и рефракционной амблиопией. Контрольную группу составили 20 детей с эмметропией (в анализ включали данные обследования одного глаза, выбранного случайным методом).

Остроту зрения при астигматизме исследовали с полной оптической коррекцией, как традиционным образом, так и в главных меридианах, используя различные способы (кольца Ландольта, черно-белые решетки с синусоидальным профилем освещенности или/и стенопеическую щель, ориентированные соответственно главным меридианам астигматизма).

Нами впервые предложен способ диагностики меридиональной амблиопии. Основной задачей при разработке методики регистрации ЗВП у пациентов с меридиональной амблиопией являлся выбор адекватного стимула. Стимул должен был позволять избирательно возбуждать рецептивные поля сетчатки, ориентированные вдоль главных меридианов

астигматического глаза, быть простым для восприятия и достаточным для оценки форменного зрения. Было предложено использовать паттерны в виде черно-белых полос с прямоугольным профилем освещенности, располагая их перпендикулярно одной, а затем другой главным осям астигматизма.

Для количественной характеристики степени меридиональной амблиопии нами введен «меридиональный коэффициент ЗВП» (Кжриа), который вычисляли по следующей формуле:

Кщж). = а Р100 тек. /А Р100 вые.,

где: А Р100 низк. - амплитуда Р100 при реверсии паттерна, ориентированного перпендикулярно меридиану с более низким зрением (при гиперметропических вариантах астигматизма это, как правило, слабый меридиан); А Р100 выс. - амплитуда Р100 при реверсии паттерна, ориентированного перпендикулярно меридиану с более высоким зрением (при гиперметропических вариантах астигматизма это, как правило, сильный меридиан).

Данные о величине меридиональных коэффициентов ЗВП у обследованных пациентов и здоровых детей представлены в таблице 2.

Таб. 2 Меридиональные коэффициенты ЗВП у обследованных пациентов и здоровых детей (контроль)

Группа, подгруппа Меридиональный коэффициент ЗВП (М±т)

Контрольная группа (эмметропия) п=20 0,98 ± 0,03

Группа сравнения (сферическая гиперметропия) п=44 0,88 ±0,01*

Основная группа (гиперметропический астигматизм) п=88 0,57 ±0,01**

Подгруппа 1 (простой гиперметропический астигматизм) п=40 0,59 ±0,01**

Подгруппа 2 (сложный гиперметропический астигматизм) п=48 0,56+0,01**

Примечание * отличие от контрольной группы статистически достоверно с Р<0,001. ** отличие от контрольной группы и группы сравнения статистически достоверно с Р<0,001.

Как следует из таблицы 2, в основной группе и обеих ее подгруппах имели место сходные проявления меридиональной амблиопии, выражавшиеся в существенном снижении меридиональных коэффициентов ЗВП.

При оценке зрения субъективными методами соотношение остроты зрения в главных меридианах во всех случаях было существенно выше, чем меридиональный коэффициент ЗВП, составляя в среднем 0,83±0,01. Меридиональные различия остроты зрения на 23 глазах субъективно практически не проявлялись - соотношение остроты зрения в главных меридианах было на уровне 0,9-1,0. При этом имела место достоверная и достаточно высокая корреляция меридиональных коэффициентов ЗВП с указанным соотношением (коэффициент корреляции 0,59, Р<0,001). Приведенные данные указывают на значительно более высокую информативность исследований ЗВП по сравнению с субъективными методами у пациентов с меридиональной амблиопией.

Таким образом, разработанный способ объективной диагностики, основанный на регистрации ЗВП, позволил у пациентов с простым и сложным гиперметропическим астигматизмом выявлять меридиональную амблиопию, а также в определенной степени оценивать ее степень, что имеет большое значение для выработки тактики патогенетически обоснованного лечения.

В четвертой главе приведены результаты собственных исследований лечения рефракционной амблиопии, в результате которых нами разработана методика лечения пациентов с рефракционной амблиопией, основанной на адекватном патогенетически направленном воздействии на функционально несостоятельные каналы проведения зрительной информации.

У большинства пациентов с рефракционной амблиопией до начала лечебных мероприятий была отмечена слабая степень амблиопии(52,9%), средняя степень наблюдалась у 41,2% и высокая — у 5,9% больных (см. табл. 3).

Таб. 3 Степень амблиопии до и после лечения у детей с рефракционной амблиопией, лечившихся методом фотостимуляции

Степень амблиопии Число пациентов (глаз)

до лечения после лечения

абс. % абс. %

Высокая 10(16) 5,9(5,4) 2(3) 1,2(1,0)

Средняя 70(120) 41,2(40,5) 48(84) 28,2(28,4)

Слабая 90(160) 52,9(54,1) 42(74) 24,7(25,0)

Острота зрения 0,9-1,0 - - 78(135) 45,9(45,6)

Всего 170(296) 100,0 170(296) 100,0

В среднем корригированная острота зрения для дали до лечения была 0,48±0,012, после лечения — 0,78±0,015 с приростом до 0,30±0,007. Средняя величина остроты зрения для близи с коррекцией до начала лечения составила 0,35±0,01, после лечения — 0,68±0,015, таким образом, повышение остроты зрения в среднем составило 0,33±0,006. После проведения курса лечения число больных с амблиопией средней степени уменьшилось с 41,2% до 28,2%, а с амблиопией слабой степени — с 52,9% до 24,7%. Больных с высокой степенью амблиопии в данной группе было 5,9%, а после лечения — 1,2%. Следует отметить, что у 78 детей (45,9%) после лечения острота зрения повысилась до 0,9 - 1,0, что расценивалось как клиническое выздоровление. Исследование РАА в динамике выявило его повышение с 2,59±0,28 до 4,63±0,44. При этом повышение РАА в среднем составило 2,04±0,23 дптр, а показатели соответствовали возрастной норме (см. таблица 4).

Таб. 4 Острота зрения и РАА у больных с рефракционной амблиопией до и после лечения методом фотостимуляции (М ± т)

Показатель Рефракционная амблиопия

Острота зрения для дали с коррекцией До лечения 0,48 ±0,012

После лечения 0,78 ± 0,015 **

Средний прирост 0,30 ±0,007

Степень улучшения, % 62,5

Кратность повышения 1,63

Острота зрения для близи с коррекцией До лечения 0,35 ±0,010

После лечения 0,68 ±0,015 ***

Средний прирост 0,33 ± 0,006

Степень улучшения, % 96,6

Кратность повышения 1,97

РАА, дптр До лечения 2,59 ±0,28

После лечения 4,63 ±0,44 ***

Средний прирост 2,04 ±0,23

Степень улучшения, % 78,8

Кратность повышения 1,79

Примечание: ** уровень значимости различий между показателям до и после лечения р < 0,01; *** уровень значимости различий между показателями до и после лечения р< 0,001.

Чувствительность зрительного анализатора по фосфену, отражающая процессы возбуждения и проведения нервных импульсов по проводящим путям зрительного анализатора, уменьшилась с 64,1 ±1,27 до 52,6±0,96, снизившись в среднем на 11,5+1,09 мкА.

С целью повышения эффективности лечения на базе фотостимулятора «Диос-Микро» нами создано устройство для биоуправляемой светостимуляции и разработан способ биоуправляемой светостимуляции (БИОСС), работающий по следующему принципу. Сигналы с датчиков пульса и дыхания от пациента поступают в аппарат «Синхромодуль», в сумматоре которого суммируются между собой и частотой от 7 до 13 Гц.

Выходной сигнал с «Синхромодуля», благодаря «согласующему устройству», подается на индивидуальный фотостимулятор «Диос-Микро» и управляет работой светодиода. В процессе лечения частота излучения светодиода меняется (в диапазоне от 7 до 13 Гц) в зависимости от биоритмов пациента, а именно, пульса и дыхания, достигая максимума на высоте вдоха и уменьшаясь на фазе выдоха.

Недостатками данного способа являются отсутствие учета биоритмов конкретного больного, отсутствие синхронизации электрического воздействия с основными ритмами энергетики клеток, а также недостаточная эффективность и стабильность лечебного эффекта. Для устранения этих недостатков был применен способ БИОЧЭС с использованием специального аппарата для биохронофизиотерапии «Гармония-ЛЭ», благодаря чему интенсивность электрического воздействия синхронизирована с основными биоритмами пациента, а частота 7-13 Гц соответствует ритмам энергетики клеток, ритму элонгации и мышечного тремора. Интенсивность электрического воздействия управляется по типу биологической обратной связи, достигая максимума на высоте вдоха и уменьшаясь при выдохе.

Метод БИОЧЭС использован при лечении рефракционной амблиопии у 23 детей (46 глаз) в возрасте от 4 до 12 лет (средний возраст 7,3 года). Причинами рефракционной амблиопии являлись: гиперметропия средней и высокой степени — 5 глаз и гиперметропический астигматизм — 23 глаза, смешанный астигматизм — 12 и миопия средней степени с миопическим астигматизмом — 6 глаз. Контрольную группу составили 15 детей (23 глаза), получавших ЧЭС без биоуправления, в возрасте от 5 до 14 лет (средний возраст 8,4 года), у которых гиперметропия средней и высокой степени — 4 глаза, гиперметропический астигматизм отмечался в 11 глазах, смешанный астигматизм - в 3 глазах и миопия средней и высокой степени — в 5 глазах.

После 3-х сеансов лечения методом БИОЧЭС острота зрения повысилась в 17,9%, на 0,1 и в 82,1% на 0,2-0,5. После ЧЭС острота зрения повысилась в 38,8% на 0,1 и в 55,6% — на 0,2-0,4, что в 1,4 раза меньше, чем после БИОЧЭС. В результате проведенного курса лечения с использованием БИОЧЭС средняя острота зрения повысилась на 0,243, причем уже после 3 сеанса ее прирост составил 0,197 В контрольной же группе основное повышение остроты зрения наблюдалось также после 3 сеансов ЧЭС, но только на 0,089, а по окончании курса лечения увеличилось всего лишь до 0,143 (Р<0,05), что в 1,9 раза меньше, чем при БИОЧЭС

Лечение способом БИОКС, совмещающий БИОСС в виде 10 ежедневных процедур и БИОЧЭС — 5 процедур через день — проведено у 48 детей (80 глаз) в возрасте 4-14 лет (средний возраст 7,8, мальчиков было 28, девочек — 20). Причинами рефракционной амблиопии являлись: гиперметропия высокой и средней степени — 31 глаз, гиперметропическиЙ сложный астигматизм — 21 глаз, гиперметропическиЙ простой астигматизм

— 16 глаз, смешанный астигматизм — 8 глаз и миопия средней степени со сложным миопическим астигматизмом — 4 глаза. В качестве контрольных групп рассматривали результаты лечения детей методами БИОСС — 40 детей (60 глаз) и БИОЧЭС — 32 ребенка (50 глаз). Средний возраст 7,5 лет. Среди них мальчиков было 27, девочек — 26. Причинами амблиопии являлись: гиперметропия средней и высокой степени — 15 глаз, гиперметропическиЙ астигматизм — 45 глаз, смешанный астигматизм — 29 глаз, миопия — 9 глаз.

Амблиопию средней и слабой степени до проведения БИОКС в сочетании с глиатилином отмечали в 31,3% и 61,2% глаз, высокой степени

— в 7,5%. Исследование влияний биоуправляемых стимуляций на остроту зрения у детей показало, что число глаз с амблиопией высокой степени исчезло полностью, а средней — уменьшилось с 31,3% до 23,8%. Нормализация зрения до 0,9-1,0 была достигнута в 32,5%, в то время как при

БИОСС и БИОЧЭС эти показатели были значительно ниже — 15 и 20% соответственно. Помимо вышеуказанных мероприятий, применен способ коррекции смешанного астигматизма по модифицированной нами методике, отличительным свойством которой является первоначальная коррекция слабого меридиана до формирования сферической миопической рефракции, соответствующей сферической миопии с сильной осью в вертикальном меридиане. После этого корригируется полученная сферическая миопия до гиперметропии слабой степени, причем отношение зоны абляции к диаметру роговицы лежит в интервале 0,66-0,67,5мкм, а глубина абляции находится в интервале 50-70 мкм.

В результате применения различных методов биоуправляемой стимуляции повышение остроты зрения на 0,5 и выше после метода БИОЧЭС составило всего 15,6%, после БИОСС — 46,4%, а после БИОКС — 62%, что, соответственно, в 4 раза и в 1,3 раза больше. Результаты наблюдения за этими детьми в течение года после БИОКС выявили четко выраженную тенденцшо к росту полученных показателей: через 3 месяца острота зрения увеличилась еще на 0,024, через 6 месяцев — еще на 0,005, а в последующие 6 месяцев острота зрения осталась без изменений. Исследование РОА при методе БИОСС проведено у 26 детей, при методе БИОЧЭС — у 15 детей и при методе БИОКС — у 12 детей в возрасте от 8 до 15 лет (средний возраст 10 лет).

Таким образом, метод БИОКС в сочетании с глиатилином оказался более эффективным при лечении рефракционной амблиопии у детей по сравнению с отдельно проводимыми БИОСС и БИОЧЭС. Он повышал остроту зрения в 2 раза, с сохранением достигнутого эффекта, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдения со значительным увеличением РОА до их возрастной нормы у 100% обследованных детей.

В пятой главе приведены результаты лечения дисбинокулярной амблиопии. Методика БИОСС применялась при комплексном лечении 29 детей (44 глаза) с дисбинокулярной амблиопией в возрасте от 4 до 14 лет

(средний возраст 7,6 лет), среди них лиц женского пола было 16, мужского — 13. Гиперметропия средней и высокой степени выявлена в 29 глазах, сложный гиперметропический астигматизм в 9 глазах, смешанный астигматизм — в 4, миопия высокой степени — в 4 случаях. Анизометропия встречалась у 8 из этих пациентов. Расстройство бинокулярного зрения со сходящимся содружественным монолатеральным аккомодационным косоглазием проявлялось у 11 (25%) детей, у 9 (20,5%) — со сходящимся содружественным альтернирующим неаккомодационным косоглазием и у 2-х (4,6%) с содружественным расходящимся монолатеральным неаккомодационным косоглазием.

Контрольную группу составили 26 детей (42 глаза) с дисбинокулярной амблиопией, которым проводили лечение методом СС без биоуправления. Средний возраст детей составил 6,9 года, лиц мужского пола — 9, женского — 17. Причиной дисбинокулярной амблиопии были гиперметропия высокой и средней степени — 29 глаз, сложный гиперметропический астигматизм — 8 глаз. Содружественное сходящееся монолатеральное неаккомодационное косоглазие отмечали у 5 детей и у 2-х — содружественное сходящееся альтернирующее частично аккомодационное косоглазие. До проведения БИОСС амблиопию средней и слабой степени отмечали в 29,5% глаз, высокой степени — в 36,4% и очень высокой степени — в 4,6% глаз. Исследования влияния БИОСС на остроту зрения у детей показали, что число глаз с амблиопией высокой степени уменьшилось в 2 раза (с 36,4% до 18,2%), средней степени — в 1,3 раза (с 29,5% до 22,7%), слабой степени — в 1,4 раза (с 29,5% до 20,5%). Число глаз с амблиопией очень высокой степени уменьшилось на 4,6%, а в 38,6% острота зрения стала нормальной.

В контрольной группе детей, число глаз с амблиопией высокой степени уменьшилось в 1,3 раза (с 31 до 23,8%), средней степени — в 1,2 (с 38,1 до 31%). Число глаз с амблиопией очень высокой степени осталось без изменений. И только в 11,9% острота зрения стала соответствовать норме, что почти в 3,2 раза меньше, чем при использовании метода БИОСС.

После проведенного лечения методом СС основное повышение остроты зрения наблюдалось до 0,1 в 52,9% глаз, а до 0,2 в 11,8% глаз. После же метода БИОСС повышение остроты зрения на 0,1-0,4 имело место в 92% глаз, причем на 0,2-0,4 в 68% глаз. Таким образом, после лечения методом БИОСС число глаз с увеличением остроты зрения на 0,1 и выше было в 1,9 раза больше, чем при использовании метода СС.

Через 9 месяцев наблюдения после проведения лечебного курса методом БИОСС острота зрения увеличилась до 0,540±0,047, или на 0,182 единиц по отношению к исходным показателям. В контрольной же группе, лечившейся методом СС, повышение остроты зрения с коррекцией после лечения в среднем составило всего 0,048, что в 3,8 раза меньше, чем после метода БИОСС.

После проведенного лечения методом СС было отмечено, что острота зрения через 3 месяца увеличилась в 11,8% случаев (глаз), с последующим, через 6 месяцев снижением до исходных величин в 5,9% случаев. Положительная динамика наблюдалась в 5,9% случаев, а отрицательная — в 23,5%. Спустя же 9 месяцев отрицательная динамика (снижение) была выявлена в 29,5% случаев (глаз), в то время как положительной динамики вообще не отмечали.

Следовательно, у детей с дисбинокулярной амблиопией в отдаленном периоде наблюдения после лечения методом БИОСС острота зрения повысилась в 2,7 раза по сравнению с лечением методом СС (в среднем 16% против 5,7%). Кроме того, мы проанализировали влияние различных способов светостимуляции на изменение угла косоглазия у 35 детей, 34 из которых имели сходящееся косоглазие, а у одного ребенка было отмечено расходящееся косоглазие, с углом от 15° до 25° (средний угол — 19°).

Метод БИОЧЭС был использован при комплексном лечении 38 детей (52 глаза) с дисбинокулярной амблиопией в возрасте от 5 до 12 лет (средний возраст 7,1 лет), лиц мужского пола — 10, женского — 8. Гиперметропия средней и высокой степени выявлена в 22 глазах, сложный пшерметропический астигматизм

— в 6, смешанный астигматизм — в 4 глазах. Анизометропию отмечали у 7 из этих пациентов. Расстройство бинокулярного зрения наблюдали у 10 детей (55,6%) со сходящимся содружественным монолатеральным аккомодационным косоглазием. У 7 детей (38,9%) было отмечено сходящееся содружественное альтернирующее неаккомодационное косоглазие и у одного ребенка (5,5%) — содружественное расходящееся монолатеральное неаккомодационное косоглазие. В качестве кошроля были использованы результаты, полученные у 16 детей (30 глаз) с дисбинокулярной амблиопией, которым проводили ЧЭС без биоуправления. Средний возраст детей составил 5,9 лет, среди них лиц женского пола — 8, лиц мужского — 8. Причинами развития дисбинокулярной амблиопии были: пшерметропия высокой и средней степени — 20 глаз, сложный гиперметропический астигматизм — 10 глаз. Содружественное сходящееся монолатеральное неаккомодационное косоглазие было отмечали у 14 детей (87,5%). Содружественное сходящееся альтернирующее частично аккомодационное косоглазие отмечено у двух детей (12,5%).

Исследование влияния БИОЧЭС на остроту зрения у детей показало, что число глаз с амблиопией высокой степени уменьшилось в 2 раза (с 313 до 15,6%), средней степени—в 13 раза (с 37,5 до 28,1%) и слабой степени—в 1,3 раза (с 25 до 18,8%). Число глаз с амблиопией очень высокой степени не уменьшилось, но в 37,5% острота зрения стала нормальной. В результате лечения пациентов методом БИОЧЭС в сочетании с глиатилином в большинстве случаев (91,2%) повышение остроты зрения составило в пределах 0,1-0,4, причем в 69,5% повышение составляло 0,2-0,4. В то же время после лечения методом ЧЭС увеличение остроты зрения был выявлено всего лишь в пределах от 0,05 до ОД в 18,7% случаев, что в 3,7 раза меньше, чем в случае БИОЧЭС. При этом было отмечено, что только в 6,2% случаев острота зрения увеличилась до 0,2 дпгр., что в 4,9 раза меньше, чем после лечения пациентов методом БИОЧЭС(30,4 %). После метода БИОЧЭС острота зрения повысилась даже без коррекции в 62,5% (20 глаз) на 0,01-0,2. В результате, средняя острота зрения без коррекции выросла на 0,089, что в 1,3 раза больше исходных данных. В контрольной группе повышение остроты зрения без коррекции отмечено в 33,3% (10 глаз) на 0,1, в

среднем на 0,03 В результате лечения методом БИОЧЭС после 3 сеансов острота зрения повысилась на 0,142, а после окончания курса еще на 0,021, и ее прирост составил 0,163. Дальнейшее повышение средней остроты зрения по отношению к исходным данным отмечалось и в более отдаленном периоде наблюдения: через 3 месяца — на 0,002, через 6-9 месяцев еще на 0,007. В контрольной группе средний прирост остроты зрения с коррекцией после курса лечения составил 0,037 и через 3 месяца еще на 0,001, всего на 0,038, что в 3,8 раза меньше, чем после применения метода БИОЧЭС.

Обследование детей через 3 месяца после лечения методом БИОЧЭС выявило дальнейшее увеличение остроты зрения в 17,4%, через 6 месяцев в 21,7% и через 12 месяцев — в 4,3%. При этом отрицательная динамика в отношении остроты зрения была отмечена только в одном случае. Через 3 месяца после метода ЧЭС острота зрения повысилась в 6,3% глаз, в дальнейшем положительной динамики не наблюдалось. Через 6 месяцев выявлено снижение остроты зрения в 6,3% глаз, через 9 месяцев — в 12,5% глаз. Этот показатель был в 4,5 раза хуже, чем после лечения методом БИОЧЭС — 1,4% против 6,3%.

Кроме этого, нами проанализировано влияние электростимуляции на изменение угла косоглазия у 33 детей, имеющих сходящееся косоглазие, с углом от 5 до 25° (средний угол — 15°). После лечения методом БИОЧЭС угол косоглазия стал равен 0° у 27,5% и уменьшился на 5-10° у 22,5%; уменьшился на 15° — у 27,2% и остался без изменений у 22,8% пациентов. Уменьшение угла косоглазия на 10° после применения метода ЧЭС отмечалось у 22,6%, и до 15° — у 9,4% . Угол остался без изменения у 68% детей, что в 3,2 раза больше, чем при лечении методом БИОЧЭС.

Таким образом, результаты проведенных исследований выявили достаточно высокую эффективность лечения дисбинокулярной амблиопии методом БИОЧЭС, что проявлялась в повышении остроты зрения и стойком сохранении ее после курса лечения.

Нами использовался также способ БИОКС, совмещающий в себе методы БИОСС и БИОЧЭС. Методика была применена при комплексном лечении 20 детей (36 глаз) с дисбинокулярной амблиопией в возрасте от 4 до 14 лет (средний возраст 7,6 лет). Среди них девочек — 10, мальчиков — 10. Причинами дисбинокулярной амблиопии являлись содружественное сходящееся неаккомодационное монолатеральное косоглазие у 7 детей (35%), содружественное сходящееся альтернирующее частично аккомодационное косоглазие — у 10 детей (50%), и содружественное сходящееся аккомодационное косоглазие — у 3 пациентов (15%). Гиперметропия средней и высокой степени была выявлена в 26 случаях (глазах), сложный гиперметропический астигматизм - в 8 и смешанный астигматизм — в 2 случаях (глазах). Анизометропия встречалась у 10 из этих пациентов. Контрольные группы составили 19 детей (34 глаза), получившие БИОСС и 18 детей (32 глаза), лечение которых проводили методом БИОЧЭС. Средний возраст детей составил 7 лет. Среди них мальчиков было 19, девочек — 18. Причинами дисбинокулярной амблиопии являлись: содружественное сходящееся монолатеральное аккомодационное косоглазие у 21 ребенка, содружественное сходящееся альтернирующее неаккомодационное косоглазие у 14 детей, содружественное расходящееся монолатеральное неаккомодационное косоглазие — 2 ребенка.

До начала лечения с использованием метода БИОКС амблиопия как средней, так и слабой степени была определена соответственно в 27,7% случаев (глаз), высокой степени - в 33,3% случаев, и очень высокой - в 5,5% случаев. Исследование влияний биоуправляемых стимуляций на остроту зрения у детей показало, что число глаз с амблиопией высокой степени уменьшилось при лечении методом БИОКС в 2 раза, как и в случае с БИОСС (с 35,3 до 17,7%). При лечении методом БИОЧЭС также отмечалась достаточная эффективность (с 31,3 до 15,6%). При амблиопии средней степени лечение методами БИОСС и БИОЧЭС способствовало улучшению остроты зрения в 1,7 (с 27,7 до 16,7%) и в 1,3 раза (с 29,4 до 23,5%),

соответственно. После лечения методом БИОКС число глаз с амблиопией очень высокой степени уменьшилось на 11,3%. А после лечения методами БИОСС и БИОЧЭС на 5,9% и на 6,2%, соответственно, что в 2 раза меньше, чем при методе БИОКС. По окончании курса лечения с использованием метода БИОКС острота зрения достигла нормальных показателей (0,9-1,0) в 49,9% случаев, при методе БИОСС — в 38,3%, и при методе БИОЧЭС — в 37,5% случаев (глаз), что в 1,3 раза меньше, чем при БИОКС

Через 3 месяца после проведенного курса лечения острота зрения при методах БИОСС и БИОЧЭС возросла до 0,535 (Р<0,01) и 0,513 (Р<0,001), а при методе БИОКС показатели были еще больше — 0,564 (Р<0,05), с повышением показателя остроты зрения по отношению к исходному до 0,212. При обследовании детей в отдаленные сроки (6-9 месяцев) острота зрения сохранялась с тенденцией к дальнейшему росту.

В результате применения биоуправляемых методов светостимуляций во всех случаях (100% глаз) острота зрения увеличивалась от 0,1 до 0,4 дптр. При этом на 0,1 в 33,3% в случае применения метода БИОКС, в 24% после метода БИОСС и в 21,7% после метода БИОЧЭС, что, соответственно, в 1,3 и 1,4 раза меньше, чем при методе БИОКС. При сравнительном анализе динамики остроты зрения до и после лечения различными методами у детей с дисбинокулярной амблиопией было выявлено, что восстановление зрения до 0,6 дптр. отмечено у 28% больных при лечении методом БИОКС, а при методе БИОСС — у 15% пациентов.

Таким образом, оказалось, что наиболее эффективным и оптимальным среди методов по светостимуляции органа зрения является методика БИОКС, при которой соотношение сравнительной эффективности между БИОКС и БИОСС было примерно два к одному в пользу первого метода.

В результате проведенных исследований нами разработана оригинальная эффективная методика лечения пациентов с различными видами . амблиопии, основанная на адекватном патогенетически

направленном воздействии на функционально несостоятельные каналы проведения зрительной информации.

При лечении амблиопш нашим методом, основанным на избирательной селекции флуктуации биоэлектрической активности в направлении улучшения функционального состояния зрения, а также на восстановлении связей между сетчаткой и корой, происходит постепенное развитие нейрональных связей органа зрения с функциональной перестройкой рецептивных полей нейронного аппарата амблиопичного глаза. При этом преодолевается механизм подавления восприятия со стороны интактного глаза. Кроме того, пациентам назначали глиатилин, являющийся седативным холиномиметиком с преимущественным влиянием на центральную нервную систему. Анализируя полученные результаты с применением биоуправляемых способов лечения в сочетании с глиатилином, необходимо отметить, что при рефракционной амблиопии метод БИОСС способствовал уменьшению в 3 раза числа глаз с амблиопией средней и высокой степени, а в контрольной группе - в 1,4 раза. При методе БИОЧЭС эти показатели оказались более выраженными. Однако наилучшие результаты получены при лечении рефракционной амблиопии методом БИОКС в сочетании с глиатилином. Повышение остроты зрения на 0,1-0,5 отмечено в 87,5% случаев, а число глаз с амблиопией средней и высокой степени уменьшилось в 3,2 раза. Результаты наблюдения за этими детьми в течение года показали, что при методе БИОКС острота зрения увеличилась дополнительно в 1,9 раз, а при БИОСС и БИОЧЭС — в 1,5 раза по сравнению с первоначальными данными. Исследование РОА выявило увеличение в среднем на 2,6 дптр. при методе БИОКС, а при БИОСС и БИОЧЭС всего на 1,6 и 1,7 дптр.

Показатели ЗВП, полученные на фоновой ЭЭГ, позволяют получить данные о приёме и переработке зрительной информации на уровне коры головного мозга, а ЭЭГ — позволяет оценить степень зрелости коры и её

взаимосвязь с подкорковыми структурами, поэтому эти две методики дополняют друг друга.

Однако наши данные относительно ЗВП не согласуются с результатами Л.И. Фильчиковой с соавторами (1993), которые выявили более выраженные изменения при рефракционной амблиопии по сравнению с дисбинокулярной. Вероятно, это расхождение результатов связано с тем, что авторы проводили исследования ЗВП у детей 5-6лет, для которых в норме присуща большая вариабельность ЭЭГ и её реакция на световые мелькания. Одним из важных критериев эффективности лечения, на наш взгляд, является состояние световой чувствительности сетчатки. Анализ показателей световой чувствительности сетчатки по данным статической компьютерной периметрии показал, что наряду с увеличением остроты зрения повышается уровень светочувствительности в разной степени. Наибольшие различия уровня световой чувствительности проявились у детей 10-12 лет со средней степенью амблиопии, у которых после лечения глиатилином уровень светочувствительности повысился во всех точках макулярной области на 1020%, а общая световая чувствительность повысилась на 20% из-за уменьшения зон локальной депрессии.

После комплексного физиотерапевтического лечения с добавлением глиатилина уровень общей световой чувствительности увеличился на 18%. Следует подчеркнуть, что после лечения у детей основной группы распределение световой чувствительности стало более однородным с постепенным убыванием к периферии. Сравнительный анализ результатов лечения показал, что положительная динамика была более высокой и достоверной у пациентов с дисбинокулярной амблиопией, получавших лечение методом БИОКС с глиатилином. Сравнивая полученные результаты с исходными данными можно отметить, что амплитуда пика Р100 в результате лечения детей основной группы увеличилась на 11-12% при слабой и средней степени амблиопии, и на 9% — при высокой степени. В контрольной группе детей, получавших традиционное лечение, амплитуда

пика Р100 увеличилась на 5-6% при рефракционной амблиопии и на 5-8% при дисбинокулярной амблиопии при слабой и средней степени. Латентность пика Р100 снизилась на 4-5%. При высокой степени амблиопии показатели улучшились на 3-4%.

Таким образом, анализ полученных результатов свидетельствует о преимуществах лечения методом БИОКС с использованием глиатилина, что позволило улучшить работу зрительной системы на 15-17% по сравнению с традиционным лечением, в особенности при дисбинокулярной амблиопии. Проведенный анализ результатов лечения по новой технологии, включающей пероральное применение глиатилина, показал его достаточно высокую эффективность и патогенетическую направленность у детей с нарушением бинокулярного зрения. По совокупности результатов лечения по новой технологии с учетом выбранных пяти критериев эффективности, можно заключить, что в отдаленные сроки наблюдений у детей основной группы улучшились следующие показатели:

1. острота зрения — в 71,8 %;

2. уровень общей световой чувствительности — в 82,7 %;

3. уровень макулярной световой чувствительности — в 72,8 %;

4. коррекция нейрофизиологических процессов с формированием корково-подкорковых отношений, приближающаяся к физиологической норме — в 80 %;

5. формирование бинокулярного зрения -в 60%.

В то время как у детей контрольной группы, получавших традиционное лечение, указанные показатели улучшились:

1. острота зрения — в 54,8 %;

2. уровень общей световой чувствительности — в 51 %;

3. уровень макулярной световой чувствительности — в 59,4 %;

4. коррекция нейрофизиологических процессов с формированием корково-подкорковых отношений, приближающаяся к физиологической норме — в 38 %;

5. формирование бинокулярного зрения — в 34 %.

Если вывести средний коэффициент эффективности по 5 названным критериям, то по разработанной нами новой технологии он составил 73,46%, а по традиционной — 47,44%, т.е. использование глиатилина в комбинированном лечении амблиопии, направленного на стимуляцию нейрофизиологических процессов зрительной системы, позволило повысить эффективность лечения в 1,5 раза.

Таким образом, учитывая полученные результаты, можно констатировать, что модернизация технологии лечения рефракционной и дисбинокулярной амблиопии методом БИОКС с глиатилином позволило повысить эффективность лечения до 60-82%, что на 17-42% выше традиционного по разным критериям эффективности. Динамика нейрофизиологических параметров до и после лечения подтверждает патогенетическую направленность новой технологии лечения рефракционной и дисбинокулярной амблиопии.

Выводы

1. Разработана и апробирована принципиально новая система восстановления зрительных функций и реабилитации пациентов с различными видами амблиопий.

2. Изучены основные различия нейрофизиологических механизмов при дисбинокулярной и рефракционной амблиопии, состоящие в замедлении корково-подкорковых взаимоотношений и снижении биоэлектрической активности сетчатки, соответственно.

3. Впервые изучены нейрофизиологические аспекты манифестации меридиональной формы рефракционной амблиопии у детей с астигматизмом и разработан новый способ диагностики и лечения этой формы амблиопии.

4. Разработан новый способ комбинированного лечения амблиопии различного генеза с использованием биоуправляемой хронофизиотерапии и нейропротектора глиатилина, определены показания к его применению.

5. Впервые сформулированы показания, определена тактика и разработаны принципиальные подходы хирургической коррекции патологии органа зрения в системе восстановления зрительных функций при амблиопии у детей.

6. Определены показания и противопоказания по реабилитации детей с различными видами амблиопии с использованием метода биоуправляемой электростимуляции в сочетании с глиатилином.

7. Доказана целесообразность включения методов ЭЭГ, РЭГ, ММГ, ЗВП и РОА в схему обследования детей с амблиопией для выбора оптимальной тактики и оценки эффективности лечения и реабилитации больных с патологией органа зрения.

8. Изучена сравнительная эффективность разработанной системы лечения рефракционной и дисбинокулярной амблиопии у детей при сочетании биоуправляемой светостимуляции, биоуправляемой чрескожной электростимуляции в комбинации с глиатилином.

9. Доказана эффективность новой системы лечения амблиопии в плане устойчивого восстановления визометрических и электрофизиологических показателей.

10. Комбинированный метод биоуправляемых стимуляций (биоуправляемая светостимуляция и биоуправляемая чрескожная электростимуляция) в сочетании с препаратом глиатилин позволяет повысить остроту зрения в среднем на 0,472 в 87,5% глаз, уменьшить в 3 раза число глаз с амблиопией высокой и средней степени, восстановить резервы относительной аккомодации до возрастной нормы у 100% детей и остроту зрения до 1,0 в 28,2% глаз, а также в отдаленном периоде наблюдения позволяет повысить среднюю остроту зрения на 0,023.

11. Разработанная система лечения дисбинокулярной и рефракционной амблиопии высокоэффективна в плане восстановления зрительных функций, доступна для широкого внедрения в

офтальмологическую практику и может быть рекомендована в качестве основных мероприятий при реабилитации детей с указанной патологией.

Практические рекомендации

1. Для определения тактики лечения рефракционной и дисбинокулярной амблиопии целесообразно включить в схему обследования методы ЭЭГ, РЭГ, ММГ, ЗВП и РОА, что позволит более адекватно оценить в сравнительном аспекте эффективность проводимых реабилитационных мероприятий у детей с патологией органа зрения.

2. С целью повышения эффективности лечения амблиопии различного генеза рационально включать в комплексную терапию способы биоуправляемой хронофизиотерапии в сочетании с глиатилином. Это позволяет достигнуть, при менее продолжительном курсе лечения (5-10 сеансов), высокой положительной динамики зрительных функций, их стабильности с последующим улучшением в отдаленные сроки наблюдения, по сравнению с традиционными методами лечения.

3. Для повышения эффективности лечения амблиопии детям со сниженными амплитудно-частотными параметрами альфа-ритма и сглаженными зональными различиями необходимо сочетать современные физиотерапевтические методы лечения с пероральным применением глиатилина в соответствии с возрастными градациями по 400 и 800 мг в день №10 на курс.

4. Биоуправляемые способы хронофизиотерапии в комбинации с глиатилином целесообразно применять при комплексном плеоптическом лечении больных с амблиопией различного генеза. Курс лечения состоит из 5-15 процедур. Профилактические курсы лечения рекомендуется проводить 2 раза в год.

5. Для повышения результатов лечения амблиопии различного генеза необходимо проводить биоуправляемую терапию в сочетании с

глиатилином и с использованием методов ортоптияеского и диплоптического лечения.

6. Для обеспечения усиления энергетических процессов клеточных и тканевых структур в патологически измененных органах необходимо согласование параметров воздействующего физического фактора с параметрами основных биоритмов пациента, которыми являются частота сердечных сокращений, дыхательного цикла и мышечного тремора. Список работ, опубликованных по теме диссертации Печатные работы

1. Aznauijan I. Е., Gorlacheva L.I. LASIK in complex treatment of meridional form of refractive amblyopia in children with astigmatism. Refractive Surgery Updates . Italy, Venice, June 2002.

2. Gorlacheva Lyudmila, Aznaurian Igor. Meridional asymmetry in visual acuity and visual evoked potentials amplitude in children with astigmatism // 29th Annual Meeting of European Pediatric Ophthalmological Society . -Germany, Regensburg. - 2003. - P. 38

3. Aznaurjan I.E, Gorlacheva L.I. Fadenoperation in treatment of children with strabismus and nystagmus - 30th Meeting of the European Strabismological Association. - Killarney, Ireland. - 2005

4. Aznaurjan I.E, Gorlacheva L.I. Refractogenesis in children with hyperopia. - 30th Meeting of the European Strabismological Association. -Killarney, Ireland. - 2005

5. Aznauijan I.E., Gorlacheva L.I. LASIK in treatment of meridional form of refractive amblyopia in children with astigmatism. - 30th Meeting of the European Strabismological Association. - Killarney, Ireland. - 2005

6. Aznauiyan I., Balasanyan V. Objective methods of refractive ambliopia meridional form diagnostics with children - 32th Annual Meeting of European Pediatric Ophthalmological Society - Vilamura, Portugal -October 5-7, 2006-P.34

7. Aznauryan I., Balasanyan V. Transdermal stimulation of amblyopia treatment - 32th Annual Meeting of European Pediatric Ophthalmological Society - Vilamura, Portugal - October 5-7, 2006 - P. 35

8. Aznauryan I. Impact of vision acuity on binocular function in patients with convergent concomitant strabismus - Ocular Biomechanics - Moscow, 2007 -P. 108

9. Aznauryan I. Objective methods of refractive amblyopia meridional form diagnostics with children-Si"1 Meeting of the European Strabismological Association. - Mykonos, Greece. - 20-23 May, 2007 - P. 59

10. Aznauryan I., Balasanyan V. Binocular optometric complex - 33th Annual Meeting of European Pediatric Ophthalmological Society - Portorose, Slovenia - October 4-6, 2007 - P. 46

11. Аветисов А.Б., Азнаурян И.Э., Шакарян А.А.. Сравнительная оценка применения монохроматического света различной длины волны в лечении дисбинокулярной амблиопии у лиц с частично-аккомодационным косоглазием // Тезисы X научно-практической конференции детских врачей г. Еревана. - Ереван. - 1992. - СЗ

12. Азнаурян И.Э., Шакарян А.А. К тактике хирургического лечения содружественного сходящегося частично-аккомодационного косоглазия // Офтальмол. журнал. - Одесса. - 1992. - №1. - С. 35 - 37

13. Азнаурян И.Э., Аветисов А.Б., Шакарян А.А. Опыт применения визобинометра в лечении амблиопии // Тезисы докладов XI научно-практической конференции детских врачей г. Еревана. - Ереван. -1995.-С. 151

14. Азнаурян И.Э., Горлачева Л.И. Новый прибор для компьютерной кинетической паттерн-стимуляции и регистрации зрительных вызванных потенциалов // Материалы I международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине». Армения, Ереван 2003

15. Азнзурян И.Э., Горлачева JIM., Цамерян А.П. Рефракционная хирургия в комплексном лечении детей с меридиональной формой рефракционной амблиопии. Материалы I международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине». Армения, Ереван 2003

16. Азнаурян И.Э. Фаденоперации в лечении патологии глазодвигательного аппарата у детей. Материалы VIII съезда офтальмологов России - 2005.

17. Азнаурян И.Э., Багрова И.С. Влияние холина альфосцерата на эффективность зрительного восприятия у пациентов с амблиопией // Педиатрическая фармакология.— 2002 — № 2.

18. Азнаурян Н.Э.- Зрительные вызванные потенциалы в диагностике меридиональной формы рефракционной амблиопии у детей - V Российский Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2006 - С. 549

19.Азнаурян Н.Э.- Медикаментозная составляющая в комплексном лечении амблиопий - V Российский Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2006 - С. 549

20. Азнаурян И.Э., Баласанян В.О. - Фаденоперация в лечении пациентов с косоглазием с малыми и непостоянными величинами углов - V Российский Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2006 - С. 550

21.Азнаурян И.Э.Объективные методы диагностики меридиональной формы рефракционной амблиопии у детей - Материалы HI-Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей глазной патологией» - Евпатория, АР Крым, Украина, 2006 - С.22-24

22.Азнаурян И.Э.Применение альфосцерата холина в комплексном лечении амблиопии у детей - Материалы HI-Научно-практической

конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей глазной патологией» - Евпатория, АР Крым, Украина, 2006 - С.24-26

23.Азнаурян И.Э., Баласанян В.О.Лечение пациентов с содружественным сходящимся косоглазием с малыми и непостоянными .величинами углов - Материалы Ш-Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей глазной патологией» - Евпатория, АР Крым, Украина, 2006 - С.26-27

24.Азнаурян И.Э., Цамерян А.П., Багрова И.С., Баласанян В.О. Рефракционная патология глаз у детей школьного возраста -Материалы Ш-Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей глазной патологией» - Евпатория, АР Крым, Украина, 2006 - С.28-29

25.Азнаурян И.Э.- Зависимость бинокулярных функций от величины остроты зрения у пациентов с содружественным сходящимся косоглазием - Биомеханика Глаза - Москва, 2007 - С. 163

26. Азнаурян И.Э. Изучение зрительных вызванных потенциалов при диагностике меридиональной формы рефракционной амблиопии. -Материалы III международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» - Армения, Ереван-Агверан - 27-29 сентября, 2007 - стр22

27. Азнаурян И.Э. Использование глиатилина в лечении амблиопии. -Материалы III международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» - Армения, Ереван-Агверан - 27-29 сентября, 2007-стр228

28. Азнаурян И.Э., Баласанян В.О., Габелая Т.Р.. Микрострабизм и косоглазие с непостоянным углом как нозологические группы при содружественном сходящемся косоглазии -Труды международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» -Москва, 25-26 сентября 2007 - стр 10,11.

29. Азнаурян И.Э. Эффективность альфосцерата холина в лечении амблиопии. - Международная конференция «Современные вопросы реабилитации в медицине» - Узбекистан-Россия 2007 - стр147,148.

30. Азнаурян И.Э.Зрительные вызванные потенциалы в диагностике меридиональной формы рефракционной амблиопии. - Международная конференция «Современные вопросы реабилитации в медицине» Узбекистан-Россия 2007 - стр 149-151.

31. Азнаурян И.Э., Баласанян В.О., Тактика хирургического лечения при малых и непостоянных углах косоглазия. - Международная конференция «Современные вопросы реабилитации в медицине» Узбекистан-Россия 2007 - стр152, 153.

32. Азнаурян И.Э., К вопросу немедикаментозного восстановления остроты зрения у детей с амблиопией. - Научно- практический журнал «Альтернативная медицина» Казань №3 , (12)2007 - стр.16-19.

33. Азнаурян И.Э. - Современные аспекты реабилитации рефракционной и дисбинокулярной амблиопии у детей. - Научно-практический рецензируемый журнал «Белорусский Медицинский Журнал» - № 3 (21)/2007-стр. 126-128

34. Азнаурян Н.Э. Электрофизиологические особенности амблиопии у детей с гиперметропическим астигматизмом - Казанский медицинский журнал - Том 89 № 3/2008 - стр.308-310

35. Азнаурян И.Э. Восстановление зрительных функций методом избирательного раздражения рецептивных полей сетчатки в лечении детей и подростков с меридиональной формой рефракционной

40

амблиопии - Казанский медицинский журнал - Том 89 № 3/2008 - стр. 311-315

36. Азнаурян И.Э., Баласанян В.О. Бинокулярный оптометрический комплекс - Научно-практическая конференция «Федоровские чтения -2008» - Москва, 18-20 июня - 2008 - стр. 61

37. Азнаурян И.Э. ' Фаден-операция Кюпперса в восстановлении зрительных функций при амблиопии у пациентов с микрострабизмом -- Казанский медицинский журнал - Том 89 № 4/2008 - стр. 502-505

38. Хачатрян С.Р., Мидоян М.А., Азнаурян Н.Э. Улучшение зрительных функций у больных с нистагмом с помощью биологической обратной связи // Сб. научных статей «Клиническая офтальмология». - Ереван. -1992.-С. 68-69

39. Шакарян A.A., Азнаурян Н.Э. Изменение динамической рефракции у больных с аккомодационным сходящимся косоглазием // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. Сб. науч. тр. ЕрГИУВ, — Ереван. — 1989. — С. 10.

40. Шакарян A.A., Саакян И.А., Азнаурян И.Э.. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных со сходящимся частично-акомодационным косоглазием. // Функциональная реабилитация в офтальмологии. Сб. науч. тр. МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца. — М. — 1990. — С. 30 - 33

41. Шакарян A.A., Азнаурян И.Э., Анджелова И.Б. Новый метод качественной и количественной оценки бинокулярного зрения. // Материалы I научно-практического съезда медиков Армении. - Ереван. -1991.-С.191-192

42. Шакарян A.A., Азнаурян И.Э., Аветисов А.Б.. Изменение объема абсолютной аккомодации у больных с частично-аккомодационным косоглазием в процессе плеоптического лечения II Сб. научных трудов «Клиническая офтальмология». - Ереван. - 1992. - С. 16-18

43. Шакарян A.A., Азнаурян И.Э., Аветисов А.Б.. Новый способ диплоптотерапии // Тезисы докладов XI научно-практической конференции детских врачей г. Еревана. -Ереван. - 1995. - С. 150

44. Шпак A.A., Азнаурян Н.Э., Горлачева Л.И.. Зрительные вызванные потенциалы у детей с астигматизмом // Труды международного симпозиума «Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата. Москва. 2001. С.210.

45. Шпак А.А, Азнаурян A.A., Горлачева Л.И. Лечение меридиональной формы рефракционной амблиопии у детей с астигматизмом. Тезисы международного съезда офтальмологов по рефракционной и катарактальной хирургии. Москва, 2002. С. 52

46. Шпак A.A., Азнаурян И.Э., Горлачева Л.И. Зрительные вызванные потенциалы в диагностике меридиональной амблиопии. Материалы конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. А.И. Богословского. Москва.2002

Изобретения и рационализаторские предложения

1. A.A. Шакарян, И.Э. Азнаурян Прибор для количественной оценки бинокулярного зрения. Рац. предложение №174 по ЕРМИ от 03.10.1991

2. И.Э. Азнаурян, A.A. Карамян. Устройство для консервативного лечения рефракционной амблиопии при астигматизме у детей. Свидетельство на полезную модель № 29658

3. И.Э. Азнаурян, A.A. Карамян. Способ комплексного дозированного лечения рефракционной амблиопии у детей. Положительное решение о выдаче патента на изобретение. Приоритет от 03.09.2001

4. И.Э. Азнаурян, A.A. Карамян. Способ хирургической коррекции смешанного астигматизма у детей. Патент на изобретение №2207831

5. A.A. Карамян, И.Э. Азнаурян и др. Способ хирургической коррекции астигматизма. Патент на изобретение.

6. A.A. Шпак, И.Э. Азнаурян, Л.И. Горлачева. Способ диагностики меридиональной амблиопии с прямым гиперметропическим астигматизмом у детей. Положительное решение о выдаче патента

7. A.A. Шпак, И.Э. Азнаурян, Л.И. Горлачева. Способ диагностики меридиональной амблиопии с миопическим астигматизмом у детей. Положительное решение о выдаче патента

8. С.Л. Одинцов, И.Э. Азнаурян и др. Устройство для лечения амблиопии и нарушения бинокулярного зрения. Приоритет от 31.10.1997

9. Бинокулярный Оптометрический Комплекс. Патент на изобретение № 2332921 / И.Э.Азнаурян

Заказ №571. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru