Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Система транспорта кислорода у больных пожилого и старческого возраста в ближайшем постперфузионном периоде после операций реваскуляризации миокарда



На правах рукописи

ии^4ЬОВЗО

КАДАКИН СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

СИСТЕМА ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В БЛИЖАЙШЕМ ПОСТПЕРФУЗИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

14.00.16. - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

_ __ п °

3 о о. !

Саранск 2008

003450630

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Пиксин Иван Никифорович

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Бояринов Геннадий Андреевич

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Решетняк Виталий Кузьмич

Нижегородская государственная медицинская академия

Защита состоится « »_2008 г. в_._часов

на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н,П, Огарева» (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва» (430000, г.Саранск, ул.Большевистская, 68).

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А.Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы всё большее внимание исследователей привлекают гериатрические исследования. Основные причины этого заключаются в том, что, во-первых, быстро растущее население планеты в немалой степени пополняется за счёт лиц пожилого и старческого возраста, во вторых, с тенденцией к увеличению средней продолжительности жизни человека усиливается и гериатрическая направленность медицины, в т.ч. и гериатрическая хирургическая активность. Так, с 1970 по 2000 гг. количество лиц пожилого и старческого возраста возросло с 11,8% до 17,8%, а к 2040 году возрастёт до 24%, причём к этому времени лечение пожилых больных будет поглощать до 50% бюджета здравоохранения (Чеботарёв Д.Ф., 1983; Aziz S. et al., 1999).

У людей старше 60 лет ишсмическая болезнь сердца - главная причина смерти (Шмидт Р.Ф. и соавт., 1996), но традиционно этот возраст зачастую предполагал паллиативный характер большинства мер, направленных на улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы при ИБС. Однако развитие кардиохирургии, предполагающей радикальное решение проблемы ИБС, позволило увеличить средний срок продолжительности жизни в среднем на 10,9 лет, а у пожилых людей - на 5,9 лет (Потёмкин А.В., 1996). Важное место в лечении ИБС заняло аортокоронарное шунтирование (АКШ), после выполнения которого значительно улучшаются функциональные показатели миокарда (Sjoland H. et al., 1998, Fruitman D.S., 1999).

На сегодняшний день «золотым стандартом» для коронарной хирургии являются пациенты в возрасте 50-60 лет с множественным поражением коронарных артерий, клиникой стабильной стенокардии ИГ—IV функционального класса (ФК) или с нестабильной стенокардией, имеющие ишемическую дисфункцию миокарда с сохраненной сократительной способностью (Шуварин М.И. и соавт., 1999; Kaul Т.К., 1994). К лицам не входящим в этот «стандарт», относятся больные пожилого и старческого возраста. Истощение адаптационных и компенсаторных ресурсов, общие инволюционные изменения всех органов и систем в сочетании с сопутствующими заболеваниями, ухудшают послеоперационный прогноз у пожилых даже на фоне технически безупречно проведенного вмешательства. Несмотря на достигнутые кардиохирургией в последние годы огромные успехи, летальность после оперативных вмешательств на сердце у пациентов пожилого и старческого возраста является весьма высокой и возрастает примерно на 40% с каждым прожитым десятилетием (Weintraub W.S., et al, 199); Grover F.L., et al, 1993; MacDonald P., 1998; Семеновский H.Л. и соавт., 1997). Именно в первые часы после реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста, развиваются многочисленные и грозные осложнения (Gaspardone A. et al., 1995; Wesslen О. et al., 1990; Ерёменко A.A и др., 1997). По данным РНЦХ РАМН им. Б.В. Петровского послеоперационный период у пациентов в возрасте свыше 65 лет сопровождается возрастанием частоты таких осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, аритмии, постгипоксическая энцефалопатия, а летальность в группе больных старше 60 лет достигает 5,7%, что намного выше, чем у более молодых пациентов (Шуварин М.И. и соавт., 1999).

Одной из непосредственных и важнейших причин летальности является плохо контролируемая и неадекватно купируемая сердечно-лёгочная декомпенсация в ближайшем послеоперационном периоде, что требует тщательного и обоснованного мониторинга, в первую очередь - мониторинга показателей системы транспорта кислорода (СТК). Вопросы изучения СТК в ближайшем послеоперационном периоде после реваскуляризации миокарда, изучались и ранее, однако детальные изменения системы транспорта кислорода и сопоставление их в различных возрастных группах не получили должного освещения в отечественной литературе.

Наибольшую значимость для лечения больных пожилого и старческого возраста после реваскуляризации миокарда представляет оптимизация методов коррекции гемодинамики и системы транспорта кислорода в ближайшем послеоперационном периоде с учетом особенностей восстановления их деятельности. Изучению этих особенностей и посвящена данная работа.

Цель исследования. Изучение особенностей механизмов компенсации системы транспорта кислорода в первые сутки после операций АКШ с применением искусственного кровообращения (ИК) у пациентов пожилого и старческого возраста.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Сравнительный анализ состояния основных звеньев системы транспорта кислорода у пациентов пожилого (60 - 74 года) и старческого (75 лет и более) возраста и у лиц в возрасте до 59 лет включительно в течение первых суток постперфузионного периода.

2. Изучить особенности компенсации гипоксемических нарушений больных пожилого и старческого возраста после искусственного кровообращения, связанного с реваскуляризацией миокарда.

3. Определить наличие достоверной корреляционной связи между восстановлением контрактильной функции миокарда и уровнем тканевого газообмена в течение первых суток постперфузионного периода.

4. Выявить возможность использования отдельных показателей системы транспорта кислорода как возможных предикторов стабилизации или дестабилизации тканевого газообмена у больных пожилого и старческого возраста.

Научная новизна. В результате проведенных исследований впервые:

1. Проведена комплексная сравнительная оценка работы системы транспорта кислорода в первые сутки постперфузионного периода у лиц пожилого и старческого возраста и более молодых пациентов, перенесших операцию реваскуляризации миокарда.

2. Показано, что искусственное кровообращение в первые сутки постперфузионного периода не ведет к непременным глубоким функциональным нарушениям легочной ткани и при адекватно проводимой интенсивной терапии респираторный компонент системы транспорта кислорода стабилизируется к 24 часам наблюдения у большинства пациентов независимо от возраста.

3. Выявлена роль усиления потребления кислорода в в тканях, проявляющегося повышением десатурации гемоглобина как основного механизма нормализации тканевого газообмена в условиях снижения доставки кислорода в первые сутки постперфузионного периода у пациентов пожилого и старческого

возраста. В связи с этим показана целесообразность и эффективность исследования насыщения кислородом гемоглобина и общего содержания кислорода в смешанной венозной крови (SrOi и СйОг) у пациентов данной возрастной группы.

Практическая ценность работы.

1. Обнаруженное отсутствие значительных нарушений в системе транспорта кислорода в первые сутки постперфузионного периода у пациентов старше 60 лет, несмотря на выраженность сопутствующей патологии и наличие инволютивных изменений во внутренних органах, позволяет рекомендовать метод искусственного кровообращения при реваскуляризации миокардаопера-циях в любом возрасте.

2. Показана необходимость метаболического мониторинга - комплексного исследования показателей системы транспорта кислорода в режиме реального времени, роль которого возрастает с возрастом пациентов.

3. Полученные результаты позволили уточнить принятые схемы интенсивной терапии в первые сутки постперфузионного периода после различных операций реваскуляризации миокарда у лиц пожилого и старческого возраста.

Положения, выносимые на защиту.

1. Показатели системы транспорта кислорода больных пожилого и старческого возраста после операции реваскуляризации миокарда полностью стабилизируются в течение 24 часов постперфузионного периода, что подтвержает возможность проведения искусственного кровообращения у этих пациентов.

2. Наиболее объективными критериями состояния системы транспорта кислорода в постперфузионном периоде у больных, перенесших реваскуляри-зацию миокарда, являются сердечный индекс, насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови и содержание кислорода в смешанной венозной крови.

Реализация работы. Результаты проведенных исследований внедрены в практику отделения анестезиологии и реанимации и послеоперационного отделения ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Москва), кардиохирургиче-ского отделения МУЗ «Городская клиническая больница №4» (Саранск). Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами старших курсов и клиническими ординаторами Медицинского института ГОУВПО «МГУ им.Н.П.Огарёва».

Апробация работы. Результаты работы и ее основные положения докладывались на VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), Ежегодных конференциях молодых ученых «Современные аспекты теоретической и клинической медицины: проблемы дигности-ки, лечения и реабилитации» (Саранск, 2000), «Современные методы диагностики и лечения в медицине: проблемы и перспективы» (Саранск, 2001), «Современные аспекты теоретической медицины» (Саранск, 2002), ежегодных конференциях ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» Огаревские чтения (2000-2007). По теме диссертации опубликованы 7 работ в открытой печати, в материалах съездов и конференций, в журналах, причем одна в рецензируемом медицинском журнале, рекомендованном ВАК

для соискателей ученых степеней.

Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 306 источников (из которых 70 отечественных и 236 иностранных). Работа иллюстрирована 14 рисунками и 24 таблицами.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Мордовского государственного университета (зав. - заслуженный деятель науки РФ и РМ профессор И.Н.Пиксин), кафедре анестезиологии и реаниматологии ЦНИЛ Управления делами Президента Российской Федерации (зав. - академик РАМН Г.А. Рябов, с 2004 года - профессор И.Н. Пасечник).

Клинический материал получен на базе отделений кардиохирургии (зав. -

д.м.н. |А.А. Беляев), анестезиологии и реанимации (зав. - к.м.н. В.П.Фоминых), послеоперационного (зав. - А.Н.Бугаков), Центральной клинической больницы с поликлиникой (главный врач - проф. А.Т.Бронтвейн) Управления делами Президента Российской Федерации (руководитель - проф. С.П.Миронов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика пациентов. Обследовано 79 пациентов с ИБС (в т.ч. мужчин - 58, женщин - 21), которым было в плановом порядке успешно выполнено АКШ с ИК. Обследуемые были разделены на две группы: I группа - группа сравнения. В неё вошли пациенты в возрасте до 60 лет включительно (средний возраст 51,8±5,6 лет); II группа - исследуемая группа. Её составили пациенты в возрасте 61 года и старше (средний возраст 67±4,5лет). В данной работе возрастной границей, отделяющей исследуемую популяцию от сравнительной, выбран возраст 60 лет, что согласуется с рекомендациями ВОЗ и данными исследователей. Представители мужского пола преобладали в обеих группах.

При ангиографическом исследовании по методике .ГисИапя-Атр^ у большинства пациентов выявлено многососудистое поражение коронарных артерий. Более двух третей пациентов перенесли инфаркт миокарда, вследствие чего обнаруживались признаки постинфарктных кардиосклероза и аневризмы левого желудочка; 6,5 % больных в I группе и 15,2 % во II группе имели низкую фракцию выброса по данным вентрикулографии и эхокардиографии. Тем не менее пациенты с нестабильной стенокардией составляли относительно небольшое количество (18,2 % в исследуемой группе, 13,2 % в группе сравнения), а НК II не отмечалась ни в одном наблюдении.

У большинства пациентов выражена сопутствующая патология - гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ), ожирение, снижение мозговой деятельности.

Оценить состояние системы транспорта кислорода в предоперационном периоде не представлялось возможным, т.к. прямое исследование параметров центральной гемодинамики и изучение артериальной крови перед операцией не проводились. Тем не менее, учитывая относительно небольшое количество па-

циснтов с исходно низкой фракцией выброса, выраженной анемией, отсутствие больных с HK-II, мы считаем, что показатели системы транспорта кислорода у обследованных перед плановой операцией АКШ являются стабильными и адекватными.

Характеристика операционного вмешательства и ближайшего послеоперационного периода. Всем больным выполнено АКШ с использованием ИК. Операции изолированного АКШ проведены в исследуемой группе в 12,1 % случаев, а в группе сравнения - в 8,7 %. АКШ преимущественно было аутове-нозным в обеих группах. В большинстве случаев операции АКШ сочетались с наложением маммаро-коронарного анастомоза.

ИК осуществляли аппаратом «Stockert-3S» (Германия) путем канюлирова-ния восходящей аорты и раздельного дренирования полых вен в условиях умеренной гипотермии (Т=28°С). Время ИК в среднем составило 100,0±30,2 мин в группе сравнения и 110,7±34,5 мин в основной. Время пережатия аорты варьировало от 18 до 144 мин, и в среднем составило 59,8±20,3 минуты в группе сравнения и 61,3±21,6 мин в исследуемой. Длительность ИК и пережатия аорты в группах практически не различались.

Методом обезболивания явилась тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ с использованием дипривана (пропофола), фентанила. ИВЛ проводили аппаратом фирмы "Drager" (Германия) в режиме принудительной вентиляции с коррекцией параметров ИВЛ под капнографическим и лабораторным контролем рССЬ, использовалась воздушно-кислородная смесь с исходным Fi02 = 50 %. Инфузионно-трансфузионная терапия включала коллоидные, кристаллоидные растворы, эритроцитную и тромбоцитную массу, свежезамороженную плазму, а также аутокровь. С целью профилактики системной воспалительной реакции вводились апротинин и, при необходимости, глюкокортикостероиды. По показаниям проводилась инфузия допамина в дозе 2,0-10,0 мкг/кг/мин. Кардиопле-гию осуществляли введением кристаллоидного калиевого кардиоплегического раствора. После снятия зажима с аорты и согревания больного, если не восстанавливалась сердечная деятельность и возникала фибрилляция желудочков, проводили дефибрилляцию. Случаев фатальных нарушений сердечной деятельности после окончания ИК в исследуемых группах не отмечено.

При транспортировке из операционной в блок интенсивной терапии (БИТ) проводилась ИВЛ портативным аппаратом «OxyLog» фирмы «Berncr-Ross» (Великобритания). В БИТ продолжалась ИВЛ аппаратом «Puritan Bennet» фирмы «Nelicor» (США) в режиме принудительной вентиляции с дальнейшим постепенным переходом в режим вспомогательной ИВЛ. Продолжалась интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия. Проводилась инфузия допамина до стабилизации гемодинамики и волемического статуса. По показаниям вводились адалат, нитроглицерин; проводилась антибактериальная терапия.

Методы исследования центральной гемодинамики и системы транспорта кислорода. Перед началом операции проводили подключение электродов ЭКГ-монитора в 3 стандартных отведениях и температурных датчиков, катетеризировали магистральные сосуды и полости сердца по общепринятой методике для определения основных показателей гемодинамики. Для монитори-рования системного артериального давления в режиме реального времени и ис-

б

следования газового состава артериальной крови проводили катетеризацию лучевой артерии пункционно, реже секционно, с помощью катетеров фирмы "Braun-Melsungen" (Германия). Для определения сердечного выброса методом термодилюции, давления в правом предсердии и легочной артерии пункционно через внутреннюю яремную или подключичную вены вводили стандартный термодилюционный катетер S wan-Ganz, дистальный просвет которого устанавливали в ветвях легочной артерии, а проксимальный - в правом предсердии. Все катетеры соединялись с тензометрическими датчиками фирмы «Hellige», которые, в свою очередь, были подключены к многофункциональному мони-торно-компьютерному модулю фирмы «Hewlett-Packard» М-1166 (США). Анализ КЩС и газового состава в артериальной (раСЬ) и смешанной венозной (ррОг) крови проводили на аппарате «Ciba Coming» (Великобритания). Насыщение гемоглобина кислородом и пульс - пульсоксимстрически с выведением данных пульсоксиметрии на мониторно-компьютерный модуль М-1166 «Hewlett-Packard» (США).

Измерение, расчет и оценку показателей центральной гемодинамики и системы транспорта кислорода производили по окончании искусственного кровообращения, через 3 часа после окончания перфузии, через 4 часа (приблизительно при поступлении больного в блок интенсивной терапии), и далее - через 8, 16 и 24 часа постперфузионного периода. При этом определяли систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, сердечный выброс, давление заклинивания легочных капилляров, центральное венозное давление и среднее давление в легочной артерии прямым методом с выведением показателей на монитор в режиме реального времени. Измеряли гемоглобин крови, напряжение кислорода и сатурацию гемоглобина в артериальной и смешанной венозной крови. Осуществляли определение расчетных показателей гемодинамики на основании общепринятых формул:

1. Сердечный индекс (СИ) расчитывали как отношение величины сердечного выброса (СВ) к площади поверхности тела (ППТ), определяемой исходя из данных о массе и росте пациента:

СИ = СВ/ППТ (л/мин/м2).

2. Ударный индекс (УИ) определяли путем деления СИ на ЧСС:

УИ = СИ/ЧСС (мл/м2),

где ЧСС - частота сердечных сокращений.

3. Расчитывали индекс ударной работы (ИУР) правого и левого желудочков, оценивающий работу, произведённую каждым желудочком за одно сокращение:

ИУРЛЖ = (САД - ДЗЛК) х УИ х 0,0136 (гхм/м2) ИУРПЖ = (ДЛА - ЦВД) х УИ к 0,0136 (гхм/м2),

где ЛЖ (ПЖ) - левый (правый) желудочек, САД - среднее АД в мм рт.ст., ДЗЛК - давление заклинивания в лёгочных капиллярах в мм рт.ст., ЦВД - центральное венозное давление в мм рт.ст., ДЛА - среднее давление в лёгочной артерии в мм рт. ст.

4. Рассчитывали индексы сопротивления сосудов малого и большого кругов кровообращения, отражающие сопротивление потоку крови в сосудах лёгких (ИСЛС) и в большом круге кровообращения (ИОПСС). Эти показатели оп-

ределяли делением величины падения давления в сосудах соответствующих кругов кровообращения на СИ:

ИСЛС = ((ДЛА - ДЗЛК) / СИ ) х 80 (динхс/см5хм2) ИОПСС = ((САД - ЦВД) / СИ) х 80 (динхс/см5хм2),

где СИ - сердечный индекс, САД - среднее АД в мм рт.ст., ДЗЛК - давление заклинивания в лёгочных капиллярах в мм рт.ст., ЦВД - центральное венозное давление в мм рт.ст., ДЛА - среднее давление в легочной артерии в мм рт. ст.

Определение расчетных показателей системы транспорта кислорода осуществляли на основании общепринятых формул:

1. Общее содержание кислорода в артериальной крови, отражающее суммарное содержание связанного с гемоглобином и растворенного кислорода:

Са02 = (l,34xHbxSa02 ) +(0,0031хра02) (мл/л),

где НЬ - уровень гемоглобина в крови, Sa02 - насыщение гемоглобина кислородом, ра02 ~ напряжение кислорода в артериальной крови, 0,0031 - константа величины постоянного количества кислорода, растворённого в плазме крови, 1,34 - константа Хюффнера. Аналогичным образом рассчитывается содержание кислорода в смешанной венозной (С?02) крови.

2. Доставка кислорода (D02) определяли умножением сердечного индекса (СИ) на содержание кислорода в артериальной крови (Са02):

D02 = СИ х Са02 (мл/мин/м2).'

3. Потребление кислород a (V02) - количество кислорода, поглощаемого тканями из капилляров в течение 1 мин. Показатель получают умножением сердечного индекса (СИ) на артериовенозный градиент по кислороду (Са02 -С, 02):

V02= СИ х(Са02 - С,0,) (мл/мин/м2).

4. Коэффициент утилизации кислорода (КУ02) отражает долю поглощаемого тканями кислорода из капиллярного русла. Показатель вычисляли как отношение потребления кислорода к его доставке:

КУ02 = (V02/D02) х100 (%).

5. Далее вычисляли лёгочный шунт (Qs/Qt), который отражает процент проходящей через лёгкие неоксигенированной крови:

А ,А 0.003 lxD(A-a)02

Qs/Qt =----- (о/л

0.0031 х D(A -а)Оз + (СаОг-CvOa) '(/0}

где D(A - а)02 - альвеолоартериальная разница по кислороду.

Статистический анализ полученной информации проводили с использованием программ для проведения описательной статистики, расчёта линейных корреляционных соотношений с оценкой коэффициента корреляции г и t-теста для выборок с различными дисперсиями при а<0,05, входящих в пакет программ «Excel 97» компании «Microsoft» (США). Диаграммы строились с использованием «Excel 97» компании «Microsoft» (США). Для каждого вариационного ряда рассчитывали среднее арифметическое (М), стандартную ошибку среднего (т), стандартное отклонение (о), медиану и дисперсию выборки, выясняли параметричность распределения, после чего определялась вероятность отличий (Р) по таблице Стьюдента, согласно величины t-критерия,

отличного от ^критического при соответствующих степенях свободы и а=0,05 (вк^г Б., 1999; Рейгё А., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке циркуляторного компонента СТК, необходимо в первую очередь оценить изменение таких показателей гемодинамики как среднее артериальное давление (САД) и центральное венозное давление (ЦВД).

САД - быстрый, достаточно информативный и объективный показатель центральной гемодинамики. Мы не обнаружили статистических различий между группами на всех этапах постперфузионного периода по этому показателю. Адекватная терапия позволила поддерживать САД в пределах допустимых величин на всех этапах наблюдения у всех пациентов без статистически значимых различий между группами (табл. 1).

ЦВД является широко используемым показателем адекватности венозного возврата, соответствия объема крови емкости сосудистого русла и (относительно точно) снижения сердечного выброса. Во время исследования ЦВД мы отметили, что на фоне активной инфузионно-трансфузионной терапии достигнуть нижней границы общепринятой нормы ЦВД (4-8 мм рт.ст.) удается практически с самого начала наблюдения. Достигнуть же приемлемой границы нормы у всех пациентов удалось только к 24 часам после прекращения ИК, несмотря на активную инфузионно-трансфузионную терапию. Статистически достоверных различий между группами по этому параметру обнаружить не удалось. По величине о в показателях ЦВД обеих групп за 24 часа наблюдения можно судить о высокой вариабельности показателей ЦВД, их зависимости от массы сопутствующих факторов (табл.1). Надо заметить, что сущность происходящих в организме явлений ЦВД, как интегративный показатель, в полной мере отражать не может. Кроме того, точное измерение ЦВД ограничено массой факторов: положение больного, фактор проведения ИВЛ, хирургические манипуляции и внутривенная терапия в момент измерения и др.

Таблица 1

Среднее артериальное и центральное венозное давление в послеопераци-_онном периоде после АКШ, т ± о_

Показа тели Этапы исследования Окончание ИК Доставка в БИТ (3 ч после ИК) 4ч после ИК 8ч после ИК 16 ч после ИК 24 ч после ИК

САД мм рт ст группа сравнения, п = 46 74,6±9,9 78,4±8,5 78,2±10,8 82,4±8,8 85,3±П,3 78,7± 10,6

исследуемая группа, п = 33 76,6±8,6 82,5±15,7 85,8±15,8 88,7±11,7 80,8±12,5 84,8±17

ЦВД мм рт ст группа сравнения, п = 46 4,2±3,2 4,1±2,7 4,2±2,4 4,6±2,1 5,7±2,3 7,25±2,1

исследуемая группа, п = 33 4,1±3,5 4,6±3,7 4,9±3,6 4,7±3,6 4,8±2,6 6,3±2,9

Примечание: * - изменение в исследуемой группе относительно показателей контрольной группы статистически достоверно (р<0,05).

Использование АД, ЧСС и ЦВД как основных гемодинамических показателей в условиях ближайшего постперфузионного периода безусловно недостаточно. Ввиду необходимости контролировать в режиме реального времени звенья транспорта кислорода, и уровень метаболических запросов организма, оперативного контроля адекватности вазоактивной, кардиотропной и инфузионно-трансфузионной терапии, абсолютно необходимым методом контроля в данной клинической ситуации является гемодинамический мониторинг. Это дискретная а комплексная оценка всех имеющих практическое значение параметров гемодинамики, измеряемых прямыми методами и расчетных на их основе.

Первым в ряду параметров метаболического мониторинга стоит важнейший показатель состояния сократительной функции сердца - сердечный индекс (СИ); в конечном счете, его нормализация - цель проведения АКШ. По окончании ИК мы обнаружили, что сердечный индекс в обеих группах снижен (сравнительная группа - 2,89±0,53, исследуемая - 2,28±0,4 л/(минхм2)). В дальнейшем СИ постоянно достоверно увеличивается до 24 часов послеоперационного периода, и к этому времени в группе сравнения достигает величин общепринятой нормы (3,29 ± 0,48 л/(мин><м2)), демонстрируя таким образом восстановление контрактильной функции миокарда. Показатель СИ в исследуемой группе, также увеличиваясь, остаётся статистически достоверно более низким, достигая к 24 часам после ИК 3,28 ± 0,52 л/(минхм2), однако, достаточно адекватным, что демонстрируют показатели УИ. В исследуемой группе они значительно отличаются от таковых контрольной группы непосредственно после прекращения ИК (27,6±7 мл/м2 и 39,12±17,7 мл/м ). В дальнейшем в исследуемой группе УИ быстро приближается к общепринятой норме, существенно отличаясь от контрольной группы только через 24 часа после доставки в БИТ(табл.2).

Другим важным показателем центральной гемодинамики, иллюстрирующим состояние кровотока в системе легочной артерии, контрактильную способность правого сердца, состояние левого предсердия, и, с известными оговорками, консчно-днастолическое давление в левом желудочке (КДДЛЖ), является давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК). ДЗЛК - следствие созданной с помощью катетера Свана-Ганца кратковременной баллонной окклюзии ветви легочной артерии. Это ведет к прерыванию тока крови в месте заклинивания и образованию неподвижного «столба» крови между местом окклюзии и легочной веной и давление в этом «столбе» быстро выравнивается с трансмуральным давлением в легочных капиллярах и давлением в левом предсердии. В норме ДЗЛК примерно равен 8-10 мм рт.ст. и в исследуемый период оно в среднем не достигает данных значений, нормализуясь только к концу 1 суток. В момент прекращения ИК, ДЗЛК у пациентов исследуемой группы достоверно снижено; далее, по стабилизации состояния пациента, значения ДЗЛК стабилизируются у всех больных, а в течение 1-го часа пребывания в БИТ, у пожилых пациентов ДЗЛК даже несколько выше (табл.2).

Необходимо подчеркнуть важность объёма работы, выполняемой желудочками в систолу. Индекс ударной работы обеих желудочков значительно снижен после окончания ИК у всех пациентов, особенно в исследуемой группе. Однако полноценное волемическое возмещение, нормализация среднего артериального давления в аорте и лёгочной артерии ведет к быстрой нормализации этого показателя в обеих группах, причем без достоверной разницы между ними.

Опасным осложнением постперфузионного периода в первые часы постперфузионного периода является внутрилёгочное шунтирование (СЬ/СМ- Внут-

рилёгочный шунт является практически постоянным спутником ИК и обусловлено, во-первых, сущностью ИК. Во-вторых, несмотря на свое высокое техническое обеспечение, ИК часто приводит к заметным нарушениям диффузионной способности легких: в первую очередь отмечается ателектазирование и снижение суммарной площади альвеолокапиллярной мембраны, увеличение толщины альвеолокапиллярной мембраны, что ведет к попаданию в системный кровоток неоксигенированной крови (Westaby S., 1987, Christenson J.T. et al., 1996, Magnusson L. et al., 1997, Tenling A. et al., 1998, Weiss Y.G. et al., 2000).

Таблица 2

Параметры центральной гемодинамики в послеоперационном периоде после

АКШ, ш ± о.

Исследуемые группы Окончание ИК Доставка в БИТ (3 ч после ИК) 4 ч после ИК 8 ч после ИК 16 ч после ИК 24 ч после ИК

X я группа сравнения, п = 46 2,89 ±0,53 2,81 ±0,54 3,06 ± 0,4 3,25 ± 0,45 3,47 ±0,46 3,59 ±0,5

О 5 S > исследуемая группа, п = 33 2,28 ± 0,4* 2,54 ± 0,4* 2,66 ± 0,4* 2,89 ± 0,42* 2,96 ± 0,48* 3,28 ± 0,52*

группа сравнения, п = 46 39,12 ± 17,7 34,33 ± 9,7 38,16 ± 9 36,58 ± 8,4 39,6 ±7,11 42,3 ± 6.71

>> 5 А исследуемая группа, п = 33 27,6 ±7* 33,66 ± 10 34,1 ± 7,04* 36,2 ± 13,3 39 ± 12,2 35 ± 13,4*

к 3 ^ Б. группа сравнения, п = 46 9,14 ± 2,85 6,1 ±2,8 5,00 ± 1,5 5,9 ±2,5 6,5 ± 1,4 8,7 ±2,7

ч 5 исследуемая группа, п = 33 7,22 ± 4,82* 6,38 ±3,33 5,5 ±2,4 5,6 ±2,9 6,46 ± 1,7 7,9 ± 2,4

и ^^ и " 5 С о s s К группа сравнения, п = 46 1863 ±665 2261 ±561 2100 ±352 2166 ±500 1655 ±324 1511 ±214

исследуемая группа, п = 33 2374 ± 524* 2543 ± 647* 2516± 772* 2055 ± 507 1989 ± 610* 1654 ±520

и группа сравнения, п = 46 211,63 ± 38,3 229 ± 64,6 238,1 ± 33,9 218,5 ± 39,9 252 ± 94,44 248 ± 76,2

(J К исследуемая группа, п = 33 211,6 ± 73,4 341,6 ± 69,6* 280 ± 65,7* 252,4 ± 84,9* 298,7 ± 100* 254,5 ± 83.1

п5"3 группа сравнения, п = 46 36,68 ± 20,55 32,55 ± 6,75 40 ± 11,22 38,9 ± 10,2 42,7 ± 7,25 46,4 ± 8,2

> $ Я исследуемая группа, п = 33 27,88 ± 11* 36,37 ± 13,4 36,32 ± 10,55 39,39 ± 20,16 40,98 ± 17,4 43,11 ± 18,5

С S группа сравнения, п = 46 4,96 ±2,1 4,51 ±2,09 4,88 ± 2,04 5,16 ± 1,44 5,1 ±2 7,25 ± 2,6

>■ X Я исследуемая группа, п = 33 3,75 ± 1,79* 4,84 ± 1,9 4,42 ± 1,1 4,89 ±3,27 5,94 ±3,82 6,1 ±2,53

h- группа сравнения, п = 46 16,11 ± 4,94 9,2 ± 2,8 9,3 ± 0,85 14,7 ± 0,85 11,6± 6,35 10,8 ± 6,25

О исследуемая груп-па, п = 33 20,05 ± 5,85* 17,95 ± 7,3* 13,5 ±5,6* 11,7 ±6,7 15,2 ±5* 14,6 ± 4,3*

Примечание: * - изменение в исследуемой группе относительно показателей контрольной группы статистически достоверно (р<0,05).

Развитию гипоксических расстройств способствует, в-третьих, общая анестезия, которая сама по себе приводит к внутрилёгочному шунтированию от 10 до

16% сердечного выброса, причём у пожилых людей почти в 2 раза чаще и значительно выражениес (Рябов Г.А., 1988, 1993), и, следовательно, к гииоксиче-ской гипоксии па весь период анестезин и операции. Наркозная гипоксия на фоне достаточной FiOj чаще всего не имеет существенного клинического выражения, но фактическое наличие её несомненно.В четвёртых, важно исходное наличие у многих пациентов расстройств ФВД вследствие X03JI. Уже исходно достаточно большое количество пациентов страдает X03JT (36,4% в исследуемой группе, 17,4% в контрольной), эмфиземой легких (24,2% и 6,5% соответственно). Критическим моментом, грозящим пациенту гипоксическими осложнениями даже на фоне адекватной кислородной поддержки и стабильной гемодинамики, в литературе признан уровень фракции альвеолярного шунта примерно 25% (Зильбср А.П., 1977, 1984, Рябов Г.А., 1988, Бондаренко A.B. и соавт., 1991). В наших исследованиях эта цифра отмечена в нескольких наблюдениях у пожилых пациентов в течение первых 3 часов после ИК. Искусственная вентиляция лёгких с использованием Fi02 не выше 50%, ПДКВ до +7 см Н20, своевременное восполнение уровня Hb, стабилизация центральной гемодинамики позволила поддерживать невысокий уровень Os/Ot и нивелировать его патологические свойства.

Таким образом, можно говорить о полной компенсации внешнего респираторного компонента СТК в первые сутки постперфузионного периода.

По мере согревания пациента, проведения инфузионно-трансфузионной терапии и снижения доз вазопрессоров происходит постепенное снижение показателей ОПСС (табл.2). Если по окончании ИК в исследуемой группе допа-мин вводился 84,8% пациентов в средней дозе 10,1±1,9 мкг/кг/мин, то к 24 часам наблюдения - уже 12,1% пациентов в средней дозе 5,1±0,8 мкг/кг/мин.

Достаточно высокий уровень сосудистого сопротивления - косвенное свидетельство достаточно адекватного тканевого газообмена, не требующего активизации дополнительных капиллярных объемов. Если потребность организма в кислороде не удовлетворяется, то включаются механизмы компенсации, связанные с дополнительной васкуляризацией тканевой зоны; недостаток кислорода вызывает расширение сосудов, а тонус мускулатуры сосудистых стенок тесно коррелирует с потребностью тканей в кислороде (Гайтон А., 1969, Рябов Г.А., 1988). Это тем более показательно, что дополнительные капилляры могут удовлетворительно функционировать лишь при обеспечении их дополнительным объемом крови, то есть при условии нормального сердечного выброса -выше показано, что контрактильная функция миокарда достаточно быстро нормализуется.

На фоне стабилизации контрактильной активности сердца и постепенного купирования проявлений ССВО происходит восстановление тканевого газообмена (табл. 3).

У всех пациентов, перенесших операцию АКШ, отмечается анемия. Вследствие снижения содержания гемоглобина в организме, несмотря на высокое содержание 02 в дыхательной смеси, снижен также и СаСЬ, уровень которого не достигает общепринятых норм у большинства пациентов в течение первых послеоперационных суток. Нельзя также забывать о том, что массивность гемотрансфузий обеспечивает в первые часы после их проведения недостаточ-

ную практическую эффективность, т.к. биохимически полноценное включение эритроцитов в работу СТК происходит не ранее, чем через 14-16 часов.

Несмотря на активную трансфузионную терапию как в пери- так и в послеоперационном периоде, полностью привести уровень гемоглобина к общепринятой норме не удавалось, причем у пожилых пациентов, у которых переливание эритроцитной массы после операции проводилось с крайней осторожностью уровень НЬ был достоверно ниже, чем у более молодых пациентов, даже через 24 часа после операции.

Таблица 3

Содержание кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, транспорт и потребление кислорода в послеоперационном периоде после

АКШ, т ± о

Показатели Этапы исследования Окончание ИК Доставка в БИТ (3 ч после ИК) 4ч после ИК 8ч после ИК 16 ч после ИК 24 ч после ИК

НЬ г/л группа сравнения, п = 46 95,78 ± 6,56 101,98 ± 7,87 106,17 ± 7,45 110,85 ± 8,55 112 ± 8,17 114,54 ± 7,02

исследуемая группа, п = 33 88,8 ± 6,33* 94,7 ± 10,4* 98,64 ± 9,6* 103 ± 10,27* 105,3 ± 11,9* 108,2 ± 7,18*

Са02 мл/л группа сравнения п = 46 125,77 ± 15,3 132,45 ± 10,3 137,74 ± 9,9 143,3 ± 12,6 146,37 ± 12.55 147,6 ± 8,98

исследуемая группа, п = 33 110,1 ± 10,46 122,3 ± 13,9 127,6± 12,5 134,9 ± 13,4 137,4 ± 11,7 139,4 ± 9,3

с?о2 мл/л группа сравнения п = 46 76,6 ± 8 91,35 ± 8,7 97,6 ±8,9 104,85 ± 10,5 105 ± 9,14 107,8 ± 10,7

исследуемая группа, п= 33 64,9 ± 11* 72,8 ± 10,2* 78,3 ±8,9* 87,3 ± 9,6* 93,2 ± 97,9 ± 7,9*

002 мл/ (мин*м2) группа сравнения п = 46 362,4 ± 86,6 375,2 ± 85,8 421,9 ± 61,85 457,11 ± 91,6 506,5 ± 69,9 525,7 ± 82,3

исследуемая группа, п = 33 271,8 ± 35,2* 309,7 ± 54.8* 337,76 ± 51* 387,5 к 67,6* 409 ± 68,6* 442,6 ± 61,8*

V 02 мл/ (минхм2) группа сравнения п = 46 135,6 ± 36,97 115,9 ± 31,6 121,5 ± 20,8 126 ± 23,53 142 ± 24,62 139,9 ± 19

исследуемая группа, п = 33 107,5 ± 12,6* 124,3 ± 16,4 129 ± 20,24 124 ± 25,5 131 ±24 129,9 ± 18,9*

КУ02 % группа сравнения п = 46 38,3 ± 7,2 30,85 ± 4,2 28,95 ±4 27 ±3,6 28,12 ± 3,9 26,83 ±4

исследуемая группа, п = 33 40,1 ± 6,45 40,6 ± 4,1* 38,4 ± 3,6* 34,4 ± 3,4* 32,15 ± 3,9* 29,5 ± 3,45*

Примечание: * - изменение в исследуемой группе относительно показателей контрольной группы статистически достоверно (р<0,05).

Поэтому даже довольно быстрое восстановление контрактильной функции миокарда не приводит к нормализации ЭОг в первые сутки после АКШ, причем показатели ОСЬ в исследуемой группе достоверно ниже. Известен постулат Пфлюгера: потребление кислорода в тканях относительно не зависит от доставки кислорода, что подтверждается рядом исследований (Рябов Г.А., 1988; СаэиК М. е! а1., 1999). Это правило показательно в изучавшейся клинической ситуации. Несмотря на снижение доставки кислорода, в тканях происходит интенсивное его потребление в обеих группах пациентов. В исследуемой группе оно достоверно снижено лишь в момент прекращения искусственного кровообра-

щения - как относительно границ общепринятой нормы, так и относительно группы сравнения. В этой связи надо заметить, что в первые часы после искусственного кровообращения происходит заметное несоответствие доставки кислорода потребностям организма. Этот факт иллюстрируется превышающими границы нормы, а в исследуемой группе - достоверно выше, чем в контрольной, цифрами коэффициента утилизации кислорода. Увеличение потребления кислорода и коэффициента утилизации кислорода - элемент компенсации недостаточности его объемного транспорта.

Доставка, потребление и утилизация 02 сами по себе не являются полноценными показателями нормализации тканевого кислородного обмена после ИК. В немалой степени они являются иллюстрацией усилий врача, направленных на стабилизацию состояния пациента, в первую очередь - на коррекцию анемии, гипотермии, нарушений вентиляции, гемостаза и кислотно-основного состояния. Объективный же результат этих усилий демонстрируется содержанием От в смешанной венозной крови.

Таблица 4

Насыщение кислородом гемоглобина артериальной и смешанной венозной крови в послеоперационном периоде после АКШ, ш ± а

Показатели Этапы исследования Окончание ИК 3 часа 4 часа 8 часов 16 часов 24 часа

s,o,, мм рт.ст. группа сравнения, п = 46 99,2±0,2 99,3±0,25 99,2±0,2 99,3±0,2 97,3±1,2 94,0± 2,4

исследуемая группа, п = 33 99,0 ±0,35 99,1±0,4 98,9 ±0,45 98,8±0,25 96,2±2,15 90,0±2,7

SvO;, мм рт.ст. группа сравнения, п = 46 68,8±4,2 62,6±4,8 70,6 ±3,9 70,2±2,7 68,3±4,4 74,3±2,1

исследуемая группа, п = 33 53,6±4,6* 56,2±7,4 63,5±3,3* 62,6±5,2* 63,9±7,0* 71,2±3,9*

Примечание: * — изменение в исследуемой группе относительно показателей кон-

трольной группы статистически достоверно (р<0,05).

Компенсаторным механизмом, направленным на обеспечение нормального баланса «доставка 02 - потребление 02» обычно является увеличение объемного кровотока без изменения артериовенозной разницы по кислороду. В условиях ближайшего послеоперационного периода после операций с ИК, как было показано выше, стабилизация адекватной контрактильной функции миокарда, особенно у пациентов пожилого возраста, происходит в среднем к 8 часу после ИК. Показатели 3„02 и С7О2 значительно снижены в обеих группах, особенно в исследуемой, что является показателем высокой суммарной десатурационной активности тканей, что, в свою очередь, является признаком несостоятельности механизмов компенсации, главным образом - адекватной скорости кровотока. Этому процессу способствует обнаруженное нами понижение аффинитета гемоглобина к кислороду (табл.5). Показатель аффинитета, р50, в исследуемой группе увеличен относительно группы сравнения, кроме этапа окончания ИК и 24 часов наблюдения.

По мере стабилизации гемодинамики Зг02 и С,-02 достоверно нарастают от момента окончания ИК и к 8 часам постперфузионного периода достигают в

контрольной группе нормального уровня. Это свидетельствует о том, что по мере повышения температуры тела пациента на фоне интенсивной гемотранс-фузии и ИВЛ снижается потребность в активной десатурации, которая является важнейшим компенсаторным механизмом в обеспечении организма кислородом на фоне снижения СИ и анемии.

Таблица 5

Напряжение кислорода при 50 % насыщении крови кислородом (р50) гемоглобина смешанной венозной крови в послеоперационном периоде после АКШ,

ш±а

Показатель Этапы исследования Окончание ИК 3 часа 4 часа 8 часов 16 часов 24 часа

P50¡t02, мм рт.ст. группа сравнения, п = 46 30,8±1,2 28,1±1,8 27,9 ±1,2 28±1,1 27,3±0,9 27,3±0,7

исследуемая группа, п = 33 31,1±1,6 30±1,4* 29,2±1,1* 29±1,2* 28,6±1,0* 27±0,9

Примечание: * — изменение в исследуемой гругше относительно показателей кон-

трольной группы статистически достоверно (р<0,05).

Высокие показатели тканевой десатурации и низкие - внутрилегочного шунтирования на данном этапе исследования иллюстрируют также факт, во-первых, успешного преодоления важнейшей проблемы, всегда встающей перед интенсивистом по окончании ИК - ателектазирования (Sommers V.S. et al., 1993, Magnusson L. et al., 1997) и, во-вторых, избежания часто развивающегося после ИК, по мнению ряда авторов (Víale G.P. et al., 1994; Andrejaitiené J. et al, 2000), респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ). Свойственное ИК поражение легких является, по некоторым данным, почти идентичным РДСВ, связанному с другой этиологией. Это поражение - часть системного синдрома воспалительного ответа (ССВО), который в той или иной степени проявляется у всех пациентов, перенесших ИК. Клинические проявления ССВО включают тахикардию, лихорадку, тенденцию к гемоконцентрации, увеличенный альвео-лярно-артериальный градиент кислорода, увеличение ИСЛС вследствие сладж-синдрома в лёгочных капиллярах, уплотнения легочной паренхимы, отёк лёгких. Тем не менее у всех 79 пациентов на фоне адекватной интенсивной терапии, в частности - грамотного решения проблемы водно-солевого баланса и предотвращении воспалительных реакций с помощью апротинина и глюкокор-тикостероидов, произошло купирование описанных проявлений ССВО в первые 24 ч после ИК без каких либо серьезных последствий. РДСВ в его классическом проявлении не развился ни одного раза.

В дальнейшем уровень S?и CvО2 постепенно увеличивается, оставаясь на уровне нижней границы общепринятой нормы - остается потребность в относительно высокой десатурационной активности. У пожилых пациентов уровень Sv02 и Сг02 достоверно снижен по сравнению с группой сравнения.

Задачи, который ставит перед собой врач, использующий в своей практике принципы метаболического мониторинга, могут быть в полной мере решены лишь при условии быстрого получения основных измеряемых показателей СТК для проведения необходимых расчётов и получения всеобъемлющей картины в режиме реального времени. Однако, условиях, даже приближенных к идеаль-

ным, быстрое одновременное получение информации от приборов, находящихся непосредственно у постели больного и лабораторно-биохимических показателей не представляется возможным. Клиническая же ситуация может потребовать сиюминутной её оценки и немедленного принятия решения. Надо учитывать также воздействие артефактов, влияние на результат измерения человеческого фактора в экстренных ситуациях. В этой связи важен факт достоверной корреляции между различными показателями системы транспорта кислорода; определённые тенденции в изменении которых убедят врача в благоприятном течении процесса или побудят его к немедленным активным действиям, не дожидаясь полной лабораторно-инструментальной картины происходящего.Мы изучали корреляционные закономерности изменений ряда измеряемых и расчетных показателей СТК.

Доказана (Соколов М.В., 1986; Рядовой Г.В., 1991; Кулабухов В.В., 1996) высокая информативность параллельного анализа ДЗЛК и ИУРЛЖ, где благоприятным является вариант, при котором увеличение ДЗЛК, сопровождается адекватным увеличением внешней работы сердца (ИУРЛЖ). Повышение давления в левом желудочке, сопровождающееся снижением внешней работы, следует признать неблагоприятным и требующим экстренной корригирующей терапии. Важно, что в нашем исследовании, начиная с 8 часа постперфузионно-го периода, происходит увеличение УРЛЖ параллельно с постепенным увеличением ДЗЛК. Достигаются высокие значения корреляции этих показателей: начиная с 8 часов постперфузионного периода: г = 1 для исследуемой группы и г = 0,95 для группы сравнения (рис. 1).

Окончание ИК .1 .1С;. Iint.li 4 часа после 8 часов после 16 часов после 24 ..лез после ЯК ИК НК ИК ИК

9 Д и'IК, исследуемая группа —О— ДЗЛ К, группа сравнения

—ИУРЛЖ, иселслусман I руина -О-ИУРЛЖ. группа сравнения

I Рис. 1. Индекс ударной работы левого желудочка и ДЗЛК в динамике послеоперационного периода после АКШ у больных пожилого и старческого возраста

Важнейшим измеряемым показателем метаболического мониторинга являются, как было показано, СИ и ДЗЛК. В первые 4 часа постперфузионного периода, когда восстановление контрактильной активности миокарда не сопровождается нормализацией КДДЛЖ, выражена отрицательная корреляция ДЗЛК ' как с контрактильной функцией миокарда, гак и с прочими звеньями СТК. Однако снижение преднагрузки активно компенсируется увеличением ЧСС: ИУРЛЖ, производная ДЗЛК и ЧСС, постепенно увеличивается в эти часы, достоверно коррелируя с сердечным индексом.

После стабилизации ОЦК, начиная с 5 часа постперфузионного периода, дальнейшее повышение ДЗЛК в обеих группах, как и СИ, происходит параллельно нормализации транспорта кислорода и тканевого дыхания (табл. 6, 7).

Таблица 6

Корреляция между сердечным индексом, давлением заклинивания лёгочных капилляров и прочими показателями СТК в течение в течение первых 4 часов (а) и в период с 5 по 24 часов (б) постперфузионного периода после АКШ у па-

циентов исследуемой группы (г)

Показатели Первые 4 часа постперфузионного периода С 5 по 24 час постперфузионного периода

СИ ДЗЛК СИ ДЗЛК

СИ 1 1

ДЗЛК -0,98 1 0,98 1

нь 1,00 -0,99 0,96 1,00

ИУРЛЖ 0,95 -0,86 0,96 1,00

ЦВД 1,00 -0,99 0,99 0,95

Са02 1,00 -0,97 0,91 0,98

С*Ог 0,99 -0,99 0,91 0,98

Р02 0,99 -1,00 0,97 1,00

У02 1,00 -0,95 0,52 0,69

Таблица7

Корреляция между сердечным индексом, давлением заклинивания лёгочных капилляров и прочими показателями СТК в течение первых 4 часов (а) и в период с 5 по 24 часов (б) постперфузионного периода после АКШ у пациентов

группы сравнения (г)

Показатели Первые 4 часа постперфузионного периода С 5 по 24 час постперфузионного периода

СИ ДЗЛК СИ ДЗЛК

СИ 1 1

ДЗЛК -0.44 1 0,88 1

нь 0,58 -0,99 0,93 0,99

ИУРЛЖ 0,96 -0,19 0,99 0,95

ЦВД 0,75 0,27 0,97 0,98

сао2 0,61 -0,98 1,00 0,85

С*02 0,48 -1,00 0,79 0,99

002 0,87 -0,83 1,00 0,84

У02 0,77 0,86 0,89 0,57

Особый научно-практический интерес представляет корреляция С?02, как объективного показателя тканевой оксигенации, с другими показателями СТК (рис. 2, 3, 4). Данные литературы о соотношении этих параметров, не касались пациентов, переносящих ближайший постперфузионный период.

Из диаграмм видно, что по мере стабилизации СИ и ЕЮ2 происходит корреляционно связанное с ними увеличение С^Ог- в меньшей степени это характерно для связи Ср02 и У02 (в контрольной группе).

Уже упоминалось, что, если не происходит увеличения объемного кровотока, то капиллярный кровоток замедляется, вследствие чего увеличивается объем экстракции кислорода из крови. В результате Р02 в венозном колене ка-

С=!3('И. исслелусчва 1РУ1111Я £Г1ЭГИ. |руни» сравнении

-О С.(>2. я.'слгдуг.1*и I Руина. • - «-'»1 -О—Се02. группа сраннснии. г = 0.КЗ

Рис. 2. Корреляционное отношение содержания кислорода в смешанной венозной крови и сердечного индекса у пациентов исследуемой группы и группы сравнения

I_11Ю2. исследуемая группа I_ПХ>2, группа срипнгиня

-0-Су02, исследуемая группа, г = 0.994 -0-002, группа сравнения. (•=»,««

Рис. 3. Корреляционное отношение содержания кислорода в смешанной венозной крови и доставки кислорода у пациентов исследуемой группы и группы сравнения

Следовательно, рг02, а, следовательно и СтЮ2 может, по-видимому, служить критерием соответствия объемного кровотока потребностям тканей в кислороде, объективным результатом усилий врача, направленных на нормализацию доставки, потребления и утилизации 02. Это утверждение, обоснованное в работах Г.А.Рябова и соавт., подтверждается представленными расчетами с исключительно высокими коэффициентами г, иллюстрирующими тесную взаимосвязь Ср02 и СИ, Э02, . Полученная достоверная корреляция между Сг02 и СИ при неосложненном послеоперационном периоде после АКШ с использованием ИК - свидетельство прямого влияния восстановления контрактильной функции миокарда на нормализацию тканевой оксигенации.

Рис. 4. Корреляционное отношение содержания и кислорода в смешанной венозной крови и потребления кислорода у пациентов исследуемой группы и группы сравнения.

Важным методом мониторинга у пациентов, переживающих гипоксию, является определение уровня лактата артериальной крови. Увеличение концентрации лактата свыше 2 ммоль/л принято считать достоверным интегративным показателем глубокой тканевой гипоксии и предиктором неблагоприятного исхода заболевания. Для изучения вопроса об эффективности тканевого кислородного бюджета на фоне сниженной, хотя и с положительной динамикой, доставки кислорода и максимального напряжения кислородэкстракционной активности тканей, мы решили соотнести полученные нами результаты с динамикой лактатемии в постперфузионном периоде.

Таблица 8

Содержание лактата крови в постперфузионном периоде после АКШ, т ± а

Показатель Этапы исследования Окончание ИК 3 часа 4 часа 8 часов 16 часов 24 часа

Лактат артериальной крови. группа сравнения, п = 46 3,12 ± 0,31 2,32 ± 0,74 2,24 ± 0,51 1,93 ± 0,41 1,71 ± 0,36 1,68 ± 0,29

исследуемая группа, п = 33 4,12 ± 1,21* 3,84 ± 1,11* 2,65 ± 1,08* 2,42 ± 0,62* 2,13 ± 0,74* 1,94 ± 0,51*

Примечание: * — изменение в исследуемой группе относительно показателей контрольной группы статистически достоверно (р<0,05).

Результаты наших исследований демонстрируют, что на фоне благоприятно протекающего постперфузионного периода происходит нормализация лактатемии. У пациентов группы сравнения это происходит к 16 часам наблюдений, у пациентов основной группы — к 24 часам. В этой связи важно, что в ближайшем постперфузионном периоде после АКШ исключительно высокая кислородэкстракционная активность тканей (значительно сниженные показатели С?02, повышенные - КУОг) на фоне относительно сниженной 1Ю2 обеспечивает в обоих группах пациентов достаточно адекватный тканевый кислород-

ный бюджет, и это иллюстрируют тенденции к постепенным нормализации лактатемии и понижению КУО2 (табл. 3, 9), и является свидетельством адекватного, хоть и максимального, напряжения компенсаторных ресурсов организма, а не фатального течения процесса.

Таблица 9

Корреляция между уровнем лактата артериальной крови и показателями СТК в

течение 24 часов (б) постперфузионного периода после АКШ (г)

Показатели Группа сравнения, п = 46 Исследуемая группа, п = 33

Лактат 1 1

СИ -0,82 -0,92

НЬ -0,97 -0,97

С.,От -0,97 -0,95

СР02 -0,98 -0,95

002 -0,89 -0,95

КУ02 0,96 0.90

Снижение лактатемии, как видно из таблицы 9, достоверно коррелирует со стабилизацией всех основных звеньев СТК. Высокий корреляционный показатель разнонаправленности динамики уровня НЬ, СИ, Са02 и лактатемии показывает исключительную важность постепенных нормализации контрактильных свойств миокарда и ликвидации анемии в обеспечении тканевого дыхания.

ВЫВОДЫ

1. Основные показатели системы транспорта кислорода на всех этапах исследования у больных пожилого (60 - 74 года) и старческого (75 лет и более) возраста снижены по сравнению с соответствующими у более молодых пациентов, тем не менее, они обеспечивают адекватную оксигенацию организма.

2. Важнейшим компенсаторным механизмом тканевой оксигенации в условиях сниженной доставки кислорода у лиц пожилого и старческого возраста является повышенная десатурация гемоглобина в тканях.

3. Выявлена значительная корреляционная связь между восстановлением сердечного выброса и уровнем тканевой оксигенации в первые сутки постперфузионного периода как у молодых пациентов, так и у лиц пожилого и старческого возраста.

4. Наиболее объективными критериями состояния системы транспорта кислорода в постперфузионном периоде у больных, перенесших реваскуляри-зацию миокарда являются: сердечный индекс, насыщение кислородом гемоглобина смешанной венозной крови и содержание кислорода в смешанной венозной крови

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение искусственного кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста без декомпенсированной сопутствующей патологии безопасно исходя из функционирования системы транспорта кислорода.

2. В ближайшем постперфузионном периоде после операций реваскуля-ризации миокарда для обеспечения безопасности и эффективности реанимационного обеспечения необходимо проведение метаболического мониторинга -

io

комплексного контроля всех звеньев системы транспорта кислорода в режиме реального времени.

3. При оценке адекватности газообмена у лиц пожилого и старческого возраста первоочередное внимание необходимо уделять изменениям сердечного индекса, содержания кислорода в смешанной венозной крови и давлению заклинивания легочных капилляров. Это требует обязательного использования системы Swan-Ganz в анестезиолого-реанимационном обеспечении операций реваскуляризации миокарда у лиц пожилого и старческого возраста.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беляев A.A. Коррекция нарушений гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде после АКШ у больных пожилого и старческого возраста / Беляев A.A., Кадакин C.B., Бугаков A.A., Абакумов Я.Е. / Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - С-Пб., 2000. -С. 20-21.

2. Рябов Г.А. Изменения центральной гемодинамики и транспорта кислорода в ближайшем послеоперационном периоде после АКШ у больных пожилого и старческого возраста / Рябов Г.А., Беляев A.A., Кадакин C.B., Бугаков A.A. Шариков П.В., Ушаков A.A. / Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - С-Пб., 2000. - С. 237-238.

3. Кадакин C.B. Центральная гемодинамика и транспорт кислорода в ближайшем послеоперационном периоде после АКШ / Кадакин C.B., Пасечник И.Н., Кулабухов В.В. / Современные аспекты теоретической и клинической медицины (проблемы дигностики, лечения и реабилитации): Сборник научных трудов. - Саранск: СВМО, 2000. - С. 5-11.

4. Кадакин C.B. К вопросу об интегральной оценке показателей системы транспорта кислорода в ближайшем послеоперационном периоде после операции АКШ / Кадакин C.B., Пасечник И.Н., Кулабухов В.В., Жучков И.В. / Современные методы диагностики и лечения в медицине (проблемы и перспективы): Межвузовский сборник научных трудов. - Саранск: СВМО, 2001. - С. 6-9.

5. Кулабухов В.В. Новый метод оценки внутрилёгочного шунтирования крови у больных в критических состояниях / Кулабухов В.В., Жучков И.В., Нуждин И.Л., Рыбинцев В.Ю., Кадакин C.B. / Современные методы диагностики и лечения в медицине (проблемы и перспективы): Межвузовский сборник научных трудов. - Саранск: СВМО, 2001. - С. 149-154.

6. Кадакин C.B. Система транспорта кислорода после АКШ с использованием ИК в ближайшем послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста / Кадакин C.B., Пиксин И.Н., Бякин С.П., Беляев A.A., Рябов Г.А., Пасечник И.Н., Фоминых В.П. // Казанский медицинский журнал. -2007. - Т.88. - № 6. - С. 551-555.

Подписано в печать 08.10.08. Объем 1,25 п. л. Тираж 120 экз. Заказ № 1513. Типография Издательства Мордовского университета 430005, г. Саранск, ул. Советская, 24

В последние годы всё большее внимание исследователей привлекают гериатрические исследования. Опубликовано значительное число работ посвященных возрастным аспектам различных медицинских проблем. Основные причины этого заключаются в том, что, во-первых, быстро растущее численно население планеты в немалой степени пополняется за счёт лиц пожилого и старческого возраста, во вторых, с тенденцией к увеличению средней продолжительности жизни человека, усиливается и гериатрическая направленность медицины, в т.ч. и гериатрическая хирургическая активность (Потёмкин А.В, 1996; Aziz S., Grover F.L., 1999). Так, с 1970 по 2000 гг. количество лиц пожилого и старческого возраста возросло с 11,8% до 17,8%, а к 2040 году возрастёт до 24%, причём к этому времени лечение пожилых больных будет поглощать до 50% бюджета здравоохранения (Чеботарёв Д.Ф., 1983; цит. по Потёмкину А.В., 1996)

Прогресс медицинской науки привел к пересмотру господствовавших ранее взглядов на течение, исход и прогноз целого ряда тяжёлых заболеваний в пожилом и старческом возрасте (Борисов И.Л. и соавт., 1998), в т.ч. и ишемической болезни сердца. В возрасте старше 60 лет ишемическая болезнь сердца - главная причина смерти людей (Шмидт Р.Ф. и соавт., 1996), но традиционно пожилой и старческий возраст часто предполагал паллиативный характер большинства мер, направленных на улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы при ИБС. Однако развитие кардиохирургии, предполагающей радикальное решение проблемы ИБС, позволило увеличить средний срок продолжительности жизни на 10,9 лет, а применительно к пожилым людям — на 5,9 лет (Потёмкин А.В., 1996).

Прочное и ведущее место в лечении ИБС заняло аортокоронарное шунтирование (АКШ) (Sjoland Н. et al., 1998). При своевременно проведённом АКШ значительно улучшаются функциональные показатели миокарда (Fruitman D.S. et al., 1999; Ragosta M. et al., 1993).

На сегодняшний день «золотым стандартом» для коронарной хирургии являются пациенты в возрасте 50-60 лет с множественным поражением коронарных артерий, клиникой стабильной стенокардии III-IV функционального класса (ФК) или с нестабильной стенокардией, имеющие ишемическую дисфункцию миокарда с сохраненной сократительной способностью (Шуварин М.И. и соавт., 1999; Kaul Т.К. et al., 1994).

К лицам не входящим в этот «стандарт», относятся больные пожилого и старческого возраста. Истощение адаптационных и компенсаторных ресурсов, общие инволюционные изменения всех органов и систем, в сочетании с сопутствующими заболеваниями, ухудшают послеоперационный прогноз у пожилых даже на фоне технически безупречно проведенного вмешательства. Тем не менее, в США и странах Западной Европы пожилой и старческий возраст уже не служит противопоказанием к операции реваскуляризации миокарда и баллонной ангиопластики, хотя и является одним из факторов риска хирургического лечения ИБС (Risum О. et al., 1995).

Несмотря на достигнутые кардиохирургией в последние годы огромные успехи, летальность после оперативных вмешательств на сердце у пациентов пожилого и старческого возраста является весьма высокой и возрастает примерно на 40% с каждым прожитым десятилетием (Grover F.L. et al., 1993; Weintraub W.S. et al., 1991; MacDonald P. et al., 1998). В ряде отечественных хирургических центров также отмечается более высокая смертность в этой популяции (Семеновский H.JI. и соавт., 1997). Тем более, что именно в первые часы после реваскуляризации миокарда, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, развиваются многочисленные и грозные осложнения (Gaspardone A. et al., 1995; Wesslen О. et al., 1990; Ерёменко А.А и др., 1997). По данным РНЦХ РАМН им. Б.В. Петровского, послеоперационный период у пациентов в возрасте свыше 60 лет сопровождается возрастанием частоты таких осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, аритмии, постгипоксическая энцефалопатия, а летальность в группе больных старше 60 лет достигает 5,7%, что намного выше, чем у пациентов более молодого возраста (Шуварин М.И. и соавт., 1999). Одной из непосредственных и важнейших причин летальности является плохо контролируемая и неадекватно купируемая сердечно-лёгочная декомпенсация в ближайшем послеоперационном периоде, что требует точного, тщательного и обоснованного мониторинга, и в первую очередь, мониторинга показателей системы транспорта кислорода (СТК).

Вопросы мониторинга гемодинамики и СТК после операций реваскуляризации миокарда в ближайшем послеоперационном периоде изучались и ранее, однако детальные изменения системы транспорта кислорода и сопоставление их в различных возрастных группах не получили должного освещения в отечественной литературе. Не сформулированы также и патофизиологические основы коррекции СТК у пожилых.

Наибольшую значимость для лечения больных пожилого и старческого возраста после реваскуляризации миокарда представляет оптимизация методов коррекции гемодинамики и системы транспорта кислорода в ближайшем послеоперационном периоде с учетом особенностей восстановления их деятельности. Изучению этих особенностей и посвящена данная работа.

Цель исследования

Изучение особенностей механизмов компенсации системы транспорта кислорода в первые сутки после операции аортокоронарного шунтирования с применением искусственного кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования

1. Сравнительный анализ состояния основных звеньев системы транспорта кислорода у пациентов пожилого (60 — 74 года) и старческого (75 лет и более) возраста и у лиц в возрасте до 59 лет включительно в течение первых суток постперфузионного периода.

2. Изучить особенности компенсации гипоксемических нарушений больных пожилого и старческого возраста после искусственного кровообращения, связанного с реваскуляризацией миокарда.

3. Определить наличие достоверной корреляционной связи между восстановлением контрактильной функции миокарда и уровнем тканевого газообмена в течение первых суток постперфузионного периода.

4. Выявить возможность использования отдельных показателей системы транспорта кислорода как возможных предикторов стабилизации или дестабилизации тканевого газообмена у больных пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

В результате проведенных исследований впервые:

1. Проведена комплексная сравнительная оценка работы системы транспорта кислорода в первые сутки постперфузионного периода у лиц пожилого и старческого возраста и более молодых пациентов, перенесших операцию реваскуляризации миокарда.

2. Показано, что искусственное кровообращение в первые сутки постперфузионного периода не ведет к непременным глубоким функциональным нарушениям лёгочной ткани и при адекватно проводимой интенсивной терапии респираторный компонент системы транспорта кислорода стабилизируется к 24 часам наблюдения у большинства пациентов независимо от возраста.

3. Выявлена роль усиления потребления кислорода в тканях, проявляющегося повышением десатурации гемоглобина, как основного механизма нормализации тканевого газообмена в условиях снижения доставки кислорода в первые сутки постперфузионного периода у пациентов пожилого и старческого возраста. В связи с этим показана целесообразность и эффективность исследования насыщения кислородом гемоглобина и общего содержания кислорода в смешанной венозной крови (Sv02 и СуОг) у пациентов данной возрастной группы.

Практическая ценность работы

1. Обнаруженное отсутствие значительных нарушений в системе транспорта кислорода в первые сутки постперфузионного периода у пациентов старше 60 лет, несмотря на выраженность сопутствующей патологии и наличие инволютивных изменений во внутренних органах, позволяет рекомендовать метод искусственного кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда в любом возрасте.

2. Показана необходимость метаболического мониторинга — комплексного исследования показателей системы транспорта кислорода в режиме реального времени, роль которого возрастает с возрастом пациентов.

3. Полученные результаты позволили уточнить принятые схемы интенсивной терапии в первые сутки постперфузионного периода после различных операций реваскуляризации миокарда у лиц пожилого и старческого возраста.

Положения, выносимые на защиту

1. Показатели системы транспорта кислорода больных пожилого и старческого возраста после операции реваскуляризации миокарда полностью стабилизируются в течение 24 часов постперфузионного периода, что подтвержает возможность проведения искусственного кровообращения у этих пациентов.

2. Наиболее объективными критериями состояния системы транспорта кислорода в постперфузионном периоде у больных, перенесших реваскуляризацию миокарда, являются сердечный индекс, насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови и содержание кислорода в смешанной венозной крови.

Апробация работы

Результаты работы и её основные положения докладывались на VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), Ежегодных конференциях молодых ученых «Современные аспекты теоретической и клинической медицины: проблемы дигностики, лечения и реабилитации» (Саранск, 2000), «Современные методы диагностики и лечения в медицине: проблемы и перспективы» (Саранск, 2001), «Современные аспекты теоретической медицины» (Саранск, 2002), ежегодных конференциях «Огарёвские чтения» ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва» (2000-2007) и многочисленных заседаниях обществ анестезиологов-реаниматологов Москвы и Республики Мордовия.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 работ в открытой печати, в материалах съездов и конференций, в журналах, причем одна из них в рецензируемом медицинском журнале, рекомендованном ВАК для соискателей ученых степеней - в Казанском медицинском журнале.

Обьём и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трёх глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 306 источников

ВЫВОДЫ

1. Основные показатели системы транспорта кислорода на всех этапах исследования у больных пожилого (60 - 74 года) и старческого (75 лет и более) возраста снижены по сравнению с соответствующими у более молодых пациентов, тем не менее, они обеспечивают адекватную оксигенацию организма.

2. Важнейшим компенсаторным механизмом тканевой оксигенации в условиях сниженной доставки кислорода у лиц пожилого и старческого возраста является повышенная десатурация гемоглобина в тканях.

3. Выявлена значительная корреляционная связь между восстановлением сердечного выброса и уровнем тканевой оксигенации в первые сутки постперфузионного периода как у молодых пациентов, так и у лиц пожилого и старческого возраста.

4. Наиболее объективными критериями состояния системы транспорта кислорода в постперфузионном периоде у больных, перенесших реваскуляризацию миокарда являются: сердечный индекс, насыщение кислородом гемоглобина смешанной венозной крови и содержание кислорода в смешанной венозной крови

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение искусственного кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста без декомпенсированной сопутствующей патологии безопасно исходя из функционирования системы транспорта кислорода.

2. В ближайшем постперфузионном периоде после операций реваскуляризации миокарда для обеспечения безопасности и эффективности реанимационного обеспечения необходимо проведение метаболического мониторинга — комплексного контроля всех звеньев системы транспорта кислорода в режиме реального времени.

3. При оценке адекватности газообмена у лиц пожилого и старческого возраста первоочередное внимание необходимо уделять изменениям сердечного индекса, содержания кислорода в смешанной венозной крови и давлению заклинивания лёгочных капилляров. Это требует обязательного использования системы Swan-Ganz в анестезиолого-реанимационном обеспечении операций реваскуляризации миокарда у лиц пожилого и старческого возраста.