Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Применение кардиоплегического раствора @Custodiol" у больных ИБС с сохранным и диффузно измененным дистальным коронарным руслом

На правах рукописи

Хвичия Левая Эдиарович

"Применение кардиоплегического раствора «С^осНо!» у больных с сохранным и диффузно измененным дистальным коронарным руслом"

14.00.44 - сердечно - сосудистая хирургия

Авторефера! диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Диссертационная работа выполнена в Научном ([ентре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИ ИЛЬ: Академик РАМН, Л. А. Бокерия

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Доктор медицинских наук, профессор В. Т Селиваненко Доктор медицинских наук, С. Ю. К амбаров

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Российский Научный Центр Хирургии

Защита диссертации состоится у/^2005 года в « » часов на заседании диссертационно!« совета Д 001.15 01 при 11аучном Т (ентре сердечнососудистой хирургии им А.Н Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им А Н. Бакучева РАМН

Ученый секретарь диссертационно1 о совета

доктор медицинских наук Д Ш. Газизова

SMéàL

M sfff

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

В хирургии сердца до последнего времени существовала и продолжает оставаться проблема сердечной недостаточности. В настоящее время совершенно ясно, что важнейшим фактором в развитии сердечной недостаточности является вмешательство на самом сердце и техника защиты миокарда во время операции. (В. И. Бураковский и JT. А. Бокерия, 1989).

На протяжении десятилетий вопрос защиты миокарда решался с помощью гипотермии, способной снизить уровень метаболизма, но не исключающей ишемических и реперфузионных повреждений (В. И. Бураковский, 1989., Б. В. Шабалкин и соавт., 1993 , D. Folette, 1981).

В настоящее время одним из наиболее распространенных методов защиты миокарда является метод холодовой комбинированной кардиоплегии, который позволяет увеличить толерантность сердца к глобальной ишемии. (В. И. Бураковский и JI. А. Бокерия, 1989). Главным вопросом остается увеличение времени безопасного периода, в течение которого возможно выполнение оперативного вмешательства. Наиболее остро эта проблема стоит у больных с ИБС, с низким коронарным резервом, вследствие значительного поражения коронарного русла, у которых любое усугубление ишемии во время выполнения операции недопустимо. Фармакологическая холодовая комбинированная зашита миокарда с применением буферных составляющих позволила несколько увеличить обратимый период ишемии миокарда, а с появлением внутриклеточных растворов, таких как «Custodiol», он превысил два часа.

Ряд авторов (A Yves и соавт., 1997) отмечают преимущества постоянной холодовой кровяной кардиоплегии, подаваемой антеградно либо ретроградно через коронарный синус.

В 1989 году S. Lichtenstein и соавторы предложили и впервые применили в клинике метод защиты миокарда, исключающий гипотермию и ишемию, основанной на концепции "тепловвйРв^лбадввжтанодаи сердца с

библиотека

помощью крови и высококалиевого кардиоплегического раствора. При нормотермии кровь способна наилучшим образом обеспечить энергодоставку и клеточное дыхание, а также постоянство гомеостаза за счет буферных систем. Эти характеристики могут быть ухудшены при гипотермии (G. Buckberg и соавт., 1990; М. Cannon и соавт., 1994; С. Murry и соавт., 1990).

Таким образом, не всегда один метод защиты может быть выбран как единственно правильный для обеспечения адекватной и эффективной защиты. Тем не менее, следует учитывать преимущество в соотношении возможности работы в условиях сухого операционного поля и безопасного длительного периода при использовании раствора «Custodiol». Остаются недостаточно изученными определенные аспекты его оптимального применения у различных групп пациентов.

В частности в литературе мы не имеем работ, освещающих возможности различных методов защиты миокарда у больных с поражением дистального русла. Между тем, долгие годы такие больные хирургами расценивались как "неоперабельные".

В связи с этим мы поставили перед собой цель: Изучить действие кардиоплегического раствора «Custodio!» у больных ИБС при операциях реваскуляризации миокарда в зависимости от степени поражения коронарного русла. Цель работы:

Изучить действие кардиоплегического раствора " Custodiol" у больных ИБС при операциях реваскуляризации миокарда в зависимости от степени поражения коронарного русла.

Задачи исследования:

1.Изучить результаты применения кардиоплегического раствора «Custodiol» у больных с поражением проксимального коронарного русла.

2 Изучить результаты применения кардиоплегического раствора «Custodiol» у больных с поражением дистального коронарного русла. 3.Сопоставить результаты использования кардиоплегического раствора «Custodiol» в зависимости от степени поражения коронарного русла. 4 Оценить влияние (отрицательное - положительное) трансмиокардиальной лазерной реваскулюризации у больных ИБС с диффузными поражениями коронарных артерий, на эффективность интраоперационной защиты миокарда с помощью кардиоплегического раствора «Custodiol». Научная новизна.

Впервые на клиническом материале изучены особенности применения кардиоплегического раствора «Custodio!» при операциях реваскуляризации миокарда у больных ИБС с различной степенью поражения коронарного русла.

Практическая значимость работы;

Результаты исследования дадут возможность разработать методику применения кардиоплегического раствора " Custodio]" у больных ИБС с различной степенью поражения коронарного русла. Внедрение в практику.

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, лаборатории трансмиокардиальной реваскуляризации миокарда Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. Положения, выносимые на защиту:

• Выполнение кардиоплегии с использованием раствора «Custodiol» у больных с диффузными поражениями коронарных артерий позволяет достичь равномерного распределения раствора и эффективной защиты миокарда.

• Защита миокарда кардиоплегическим раствором «Custodiol», как. у больных с проксимальными, так и с диффузными поражениями

коронарных артерий при операциях аортокоронарного шунтирования и в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, сопровождаются обратимыми сдвигами в метаболизме миокарда, которые, как правило, нормализуются после восстановления самостоятельного кровотока.

• После операций с применением кардиоплегического раствора «Custodiol» выполнение трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации не влияет на состояние миокарда на интра - и послеоперационном этапах и не увеличивает число осложнений. Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на объединенной научной конференции: отделения хирургического лечения сочетанного поражения коронарных и периферических артерий, лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда, отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца, отделения реанимации, отдела ядерной диагностики, лаборатории биохимии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (февраль, 2005 i.) Структура работы:

Диссертация изложена на 149 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками и 51 таблицей. Список использованной литературы содержит 197 наименований, из них 84 отечественных авторов и 113 иностранных авторов.

В работе обобщены и проанализированы данные о применении внутриклеточного кардиоплегического раствора «Custodiol» при фармакохолодовой кардиоплегии у 60 больных с ИБС и во время операций прямой реваскуляризации миокарда (1-я группа AKLII, 30 больных) и при операциях аортокоронарного шунтирования в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (2-я группа АКШ+ТМЛР, 30 больных), выполненных в период с января 2001 по август 2004 годов в

отделении хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий НЦ ССХ им. А Н. Бакулева РАМН. Диагноз ИБС был поставлен при поступлении в отделение всем больным на основании жалоб, анамнеза и клиники стенокардии напряжения и (или) покоя. До операции пациенты обследовались по стандартной методике, принятой в НЦ ССХ им. А Н. Бакулева.

Биохимический анализ проб крови, полученных из лучевой артерии, коронарного синуса и центральной вены (лактат, рН, BE, р02, рСО?, St О2, глюкоза, ионного состава, общий белок, осмолярность) выполнялся экспресс методом на аппарате "CHIRON - DIAGNOSTIC" (Великобритания).

Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы использовали мониторно-компъютерный комплекс "Hewlett-Packard" 5600 (США) и математическая модель сердца, разработанная в лаборатории математического моделирования физиологических систем НЦ ССХ РАМН им. А. Н. Бакулева РАМН.

Для определения сердечного выброса и давления в легочной артерии пункционно, с помощью трансдюссера, через внутреннюю яремную или подключичную вены вводили стандартный термодиллюционный катетер Swan-Gans (модель 93A1317F, Amer. Edvards Lab., USA), дистальный просвет которого устанавливался в ветвях легочной артерии, а проксимальный в правом предсердии. О месте нахождения катетера судили по характеру кривой давления на дисплее монитора.

Левопредсердное давление определялось по уровню давления заклинивания в легочной артерии (WP).

Все катетеры через систему переходников и краников соединялись с тензометрическими датчиками фирмы "Hellige", которые, в свою очередь, были подключены к многофункциональному монитору фирмы "Hellige", соединяющегося с мониторно-компьютерной системой фирмы "Hewlett -Packard" 5600 (США).

Сердечный выброс определяли методом термодиллюции с помощью катетера "Swan-Ganz" на термодиллюторе фирмы "Heilige" и методом тетраполярной дифференциальной реографии грудной клетки по Кубичеку.

Термометрия миокарда выполнялась пункционно, в трех ючках (межжелудочковая перегородка, передняя стенка и задняя стенка ЛЖ) сразу после окончания введения всей дозы раствора, с помощью игольного датчика фирмы "Yellow springs instrument со., inc."(США). Датчик был подключен к индикаторам аппарата ИК, с которых снимались показания температуры.

Распределение кардиоплегического раствора оценивали по данным пункционной термометрии миокарда в трех точках (межжелудочковая перегородка, передняя и задняя стенки ЛЖ) и косвенно по эффективности защиты миокарда.

Эффективность защиты миокарда оценивали в обеих группах интраоперационно и в послеоперационном периоде:

A, По клиническому течению.

Оценивали состояние центральной гемодинамики (частота сердечных сокращений, артериальное давление, центральное венозное давление), необходимость продления ИК и проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), потребность и доза кардио тонической поддержки катехоламинами, характер восстановления сердечной деятельности и продолжительность работы искусственного водителя ритма. Проводили анализ осложнений и летальности

Б. Методами гемодинамического контроля и математического моделирования.

С помощью методов гемодинамического контроля и математического моделирования оценивали все полученные и расчетные показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики на основании статистических методик. В работе приведены наиболее показательные и широко используемые критерии оценки гемодинамики (PAS, PAD, РАМ, WP, Ci)

B. По данным биохимического контроля

С помощью данных биохимического исследования, полученных из лучевой артерии, коронарного синуса и центральной вены (лактат, pH, ВЕ, р02, рС02, St О2, глюкозы, ионного состава, - общий белок, осмолярность) и расчетных показателей (артерио-коронариый синус (АКС) разница по лактату крови, АКС разница по насыщению кислорода (А St 02), частоты проявления ацидоза), оценивали состояние адекватности кровоснабжения миокарда и всего организма, а также состояние миокарда на высоте ишемии и во время реперфузии. Пробы крови брали в начале ИК после пережатия полых вен, на высоте ишемии, сразу после снятия зажима с аорты, сразу после выполнения проксимальных анастомозов, после завершения ИК, в конце операции, через 3 и б часов после операции. Оценку активности ферментов КФК, МБ проводили в первые сутки пребывания в реанимационном отделении в динамике (минимум 4 точки наблюдения).

Для оценки эффективности защиты миокарда при анте- и ретроградной фармакохолодовой кардиоплегии в зависимости от степени поражения коронарных артерий, больные были распределены по группам. В первую (п=30) - вошли пациенты с проксимальными поражениями коронарных артерий (группа АКШ), во вторую (п=30) - больные с диффузными поражениями коронарных артерий (группа АКШ+ТМЛР).

Частота поражений артерий первого порядка имела следующую тенденцию- ТТМЖВ, ПКА, OB и а intermedia. Следует отметить, что стенозы и окклюзии в этой группе располагались, как правило, в проксимальном отделе пораженной артерии. Показатели частоты поражения коронарных артерий первого порядка в группе, имели следующие значения: ПМЖВ -93,33%, %, ПКА - 70%, OB - 60%, а. intermedia - 6,6%.

Из артерий второго порядка наиболее часто выявлялось поражение артерии ВТК - 36,66%, ЗМЖВ от ПКА - 30%, ДВ - 20% и ЗБВ ЛЖ - 6,6%.

Следует отметить, что поражения в этой группе больных располагались в проксимальном отделе артерий.

Полученные результаты термометрии миокарда, комплексной биохимической оценки состояния метаболизма миокарда, оценки гемодинамики методами контроля и математического моделирования, клинического наблюдения, с анализом осложнений и летальности, показывают, что антеградное введение раствора «Custodiol» обеспечивает равномерное распределение раствора и эффективную защиту миокарда у пациентов с проксимальными поражениями коронарного русла.

Частота поражений проксимальных сегментов артерий первого порядка и частота поражений второго порядка во 2-й группе достоверно не отличалась от таковой в первой группе.

Следует подчеркнуть, что кроме проксимальных поражений у всех больных в этой группе выявлены диффузные изменения коронарных артерий с плохим дистальным руслом. И это составляло основу различий по группам.

Полученные результаты термометрии миокарда, комплексной биохимической оценки состояния метаболизма миокарда, оценки гемодинамики методами контроля и математического моделирования, данных морфологического исследования и клинического наблюдения, с анализом осложнений и летальности, показывают, что антеградное введение раствора «Custodiol» обеспечивает равномерное распределение раствора и эффективную защиту миокарда у пациентов с диффузными поражениями коронарного русла.

Как уже отмечалось, группы отличались только по анатомическому состоянию коронарного русла. В 1 -й группе выявлены только проксимальные стенозы коронарных артерий первого порядка, во 2-й - множественные стенозы с поражением дистального русла. В 1-й группе преимущественному большинству больных (86,7%) выполнена антеградная кардиоплегия. Комбинированная методика введения кардиоплегического раствора в этой группе была ограничена случаями (4) с недостаточностью аортального клапана. Во 2-й группе, наоборот, чаще (80% случаев) выполняли комбинированную (анте-ретроградную) фармакохолодовую кардиоплегию.

Это было обусловлено большим количеством окклюзионных поражений КА во 2-й группе и высокой частотой дистальных сужений. В этих случаях использование ретроградной кардиоплегии, определялось необходимостью равномерной доставки кардиоплегического раствора к миокарду. Мы не ставили перед собой задачи оценить защиту миокарда в зависимости от путей введения кардиоплегического раствора и, поэтому, не проводили отдельной оценки эффективности защиты миокарда при различных способах введения кардиоплегического раствора.

Группы достоверно не отличались ни по возрасту, ни по частоте перенесенных инфарктов миокарда, ни по исходной ФВ ЛЖ, ни по клиническому течению. Во 2-й группе достоверно больше было больных с IV ФК стенокардии и больных с мультифокальным атеросклерозом.

Иными словами, по большинству показателей группы были вполне сопоставимы.

Для оценки равномерности распределения кардиоплегического раствора применялась термометрия миокарда игольчатым датчиком в трех точках (межжелудочковая перегородка в области верхушки, передняя с генка и задняя стенка ЛЖ) сразу после введения всей дозы кардиоплегического раствора.

В обеих группах отмечалась тенденция к увеличению температуры миокарда по задней стенке. Прочих различий по этому показателю, нами, не выявлено.

Полученные результаты позволяют считать, что независимо от способа введения раствора «Custodiol» (а в группах они отличались) происходит равномерное охлаждение всех отделов сердца независимо от степени и характера поражения коронарного русла.

При сопоставлении данных состояния кровообращения (систолическое. АД, диастолическое АД), различий по показателям по группам, не выявлено. Некоторое повышение показателей PAS в конце операции, относительно показателей на этапе окончания ИК обусловлено применением микродоз

катехоламинов (адреналин в дозе не более 0,05 мкг\кг\мин) с целью профилактики гипотонии при введении протамина сульфата

Средние показатели давления заклинивания легочной артерии по группам, также, не отличались.

Показатели давления заклинивания легочной артерии в конце операции не превышали 10 мм. рт. ст., что указывает на адекватную функцию ЛЖ. Тенденция к снижению давления заклинивания легочной артерии в постперфузионном периоде обусловлена адекватной работой сердца и состоянием умеренной гиповолемии Через 3 часа после операции показатели PAS, PAD и WP свидетельствовали об удовлетворительной гемодинамике.

Данные наблюдения за динамикой сердечного индекса (таблица 1) подтверждают результаты контроля за показателями давления.

Таблица 1.

Показатель сердечного индекса на этапах наблюдения, л/(минхм2).

Этапы 1 группа 2 группа Достов-ть

До операции 2,56± 0,21 2,52 ± 0,23 нд

Конец ИК 2,6± 0,23 2,61 ±0,31 НД

Конец операции 2,51 ±0,7 2,53 ±0,51 НД

3 часа после операции 2,62 ± 0,72 2,72 ± 0,43 р<0,01

6 часов после операции 2,64 ± 0,41 2,75 ±0,31 р<0,01

В 1руппах отмечалась тенденция к увеличению сердечного индекса в постперфузионном периоде по сравнению с показателем до операции, что косвенно может свидетельствовать об эффективности защиты миокарда и адекватности реваскуляризации.

Средние показатели СИ были несколько ниже нормальных значений, чю по мнению ряда авторов, точку зрения которых мы полностью разделяем, характерно для операции с ИК, их значения не являются критическими и не требуют вспомогательных методов кровообращения.

Как уже отмечалось выше, в целях оценки метаболизма миокарда и адекватности его защиты нами были использованы экспресс биохимические критерии непосредственно в процессе оперативного вмешательства. Исследовали показатели КЩС (рН, рС02, ВЕ), насыщение крови кислородом (НЬ02), лактат крови, изменения концентрации креатинфосфокиназы и ее миоглобиновой фракции.

Таблица 2.

Частота проявления метаболического ацидоза, %

Группы Начало Высота Конец ИК Конец 3 часа после

ИК ишемии операции операции

1 группа

Артерия 0 60 50 90 10

Кор. Синус 0 80 40 80 0

2 группа

Артерия 0 55 45 85 5

Кор. синус 0 75 35 75 0

В начале ИК (табл.2) у больных обеих групп не было выявлено метаболического ацидоза. Значительное его повышение отмечалось на высоте ишемии. При этом частота его возникновения в крови коронарного синуса была выше, чем в артериальной крови.

На этапе окончания ИК выявлена выраженная тенденция к снижению ацидоза по сравнению с предыдущим этапом в обеих группах.

Максимальная частота возникновения метаболического ацидоза у больных обеих групп наблюдалось в конце операции. При этом, следует особо подчеркнуть, что у больных 2 группы, у которых применялась ТМЛР в сочетании с АКШ, по сравнению с больными 1 группы с изолированным АКШ, наблюдалась тенденция к снижению метаболического ацидоза, как в артериальной крови, так и в крови коронарного синуса.

Через Зч. после операции у больных обеих групп метаболического ацидоза не наблюдалось, что свидетельствовало об обратимости

метаболического ацидоза в условиях восстановления адекватного самостоятельного кровообращения.

Уровень рС02 достоверно повышался в конце операции в артериальной крови и крови коронарного синуса у больных обеих групп.

Анализ основного показателя характеризующего кислотно-щелочное равновесие в крови коронарного синуса у больных обеих групп, и по существу отражающего соотношение между дыхательными (рС02) и метаболическими (ВЕ) нарушениями показал достоверное снижение рН (р<0,05) в конце операции.

Наряду с исследованием показателей КЩС проведено измерение уровня лактата артериальной крови и крови коронарного синуса, потребления кислорода миокардом по данным АКС-разницы по насыщению крови кислородом.

Таблица 3.

Динамика потребления кислорода миокардом, %

Этапы 1 группа 2 группа Достов-ть

Начало ИК 18,2 ±4 16,2 ±2,3 нд

Высота ишемии 15,7 ±3,3 14,4 ±3,3 НД

Конец Ж 31,4 ±7,2 29,7 ± 5,2_ НД

Конец операции 33,9 ±9,1 37,9 ± 4,4 р<0,05

3 часа после операции 38 ± 4,2 39,4 ± 7,7 НД

Как показали полученные результаты (табл.3) наименьшее потребление кислорода миокардом у больных обеих групп по данным АКС-разницы по насыщению отмечалось на высоте ишемии. При этом у больных обеих групп происходило последовательное его снижение от начала ИК до высоты ишемии, и напротив, повышение потребления к окончанию ИК и на последующих этапах ближайшего постперфузионного периода. При этом следует особо подчеркнуть, что потребление кислорода у больных с сочетанными операциями было достоверно выше (р<0,05), чем у больных с изолированным АКШ, что сохранялось и после Зч. после операции.

Согласно данным динамического наблюдения за концентрацией лактата в артериальной крови и крови коронарного синуса отмечались следующие изменения, вследствие влияния ИК на организм (Рис. 1 и 2).

8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00

высота ишемии

конец операции

-»-артерия

кор. Синус

Рис.1 Динамика изменений концентрации лактата крови в 1 группе, ммоль\л.

0,00

начало ИК

конец ИК

3 часа п о

ишемии операции

Рис.2 Динамика изменений концентрации лактата крови во 2 группе, ммоль\л.

Анализ содержания лактата (рис. 1 и 2.) в артериальной крови и крови коронарного синуса показал последовательное увеличение его концентрации в условиях ИК, которое достигло максимальных значений в ближайшем постперфузионном периоде. Отмечалось более выраженная лактатемия в крови коронарного синуса по сравнению с артериальной кровью в начале ИК и на высоте ишемии. Обратное соотношение этих параметров наблюдалось в

конце ИК и в ближайшем постперфузионном периоде. В свете этого мы сочли целесообразным рассчитать АКС-разницу по лактату.

В начале ИК и на высоте ишемии наблюдались отрицательные значения АКС-разницы. В то время как на последующих этапах исследования эти величины были положительными у больных обеих групп При этом у больных 2-й группы величины АКС-разницы по лактату в ближайшем постперфузионном периоде(конец и Зч. после операции) были достоверно выше (р<0,05 и р<0,01 соответственно) по сравнению с больными 1-й группы.

Таким образом, динамическое исследование КЩС, газового состава крови, уровня лактата в артериальной крови и крови коронарного синуса, а так же, АКС-разницы по этим показателям у больных с проксимальными и дистальными поражениями коронарных артерий при операциях в условиях ИК с применением фармакохолодовой кардиоплегии раствором «СиБ1:о<Но1», выявило определенные последовательные изменения изучаемых биохимических параметров.

Так уже в самом начале ИК, до пережатия аорты, у больных обеих групп отмечалось последовательное повышение уровня лактата, как в артериальной крови, так и в крови коронарного синуса, связанное, очевидно, с переходом от пульсирующего кровотока на ламинарный, сопровождающийся снижением перфузионного давления на фоне о!сутствия метаболического ацидоза.

Подобная закономерность сохранялась и на последующих этапах ближайшего постперфузионного периода.

Следует при этом особо подчеркнуть, что при сравнительной статистической обработке показателей АКС-разницы и динамики потребления 02 миокардом у больных 1-й и 2-й групп в конце операции и в ближайшем постперфузионном периоде (конец операции и Зч. после окончания операции) мы получили достоверные различия между ними (табл. 4,5).

Таблица 4.

Динамика артерио-коронарный синус разницы по лактату, ммоль\л

Конец операции 0,59± 0,36* 0,7± 0,58*

3 часа после операции 0,68 ±0,18** 0,98 ± 0,95**

*р<0,05 **р<0,01 Таблица 5.

Динамика потребления кислорода миокардом, %

Конец операции 33,9 ±9,1* 37,9 ± 4,4*

3 часа после операции 38 ±4,2 39,4 ± 7,7

*р<0,05

Динамическое исследование биохимических показателей потребления кислорода миокардом, а так же уровня лактата в артериальной крови и крови коронарного синуса и АКС разница по этим величинам показала отсутствие трансмиокардиального лактата - наиболее раннего маркера гипоксии миокарда в условиях оперативного вмешательства и ближайшего постперфузионного и послеоперационного периода.

Таким образом, комплексная оценка биохимических показателей при операциях АКШ в условиях ИК в сочетании ТМЛР свидетельствует об адекватной защите миокарда при применении ФХКП раствором «СшЮс1ю1», а также о том, что ТМЛР не приводит к сколько-нибудь серьезной травме и длительному ухудшению состояния миокарда.

Анализируемые нами группы различались по способу введения кардиоплегического раствора «СияюсНо]». С целю выявления того, влияет или нет способ введения кардиоплегического раствора на восстановление сердечной деятельности в постперфузионном периоде, мы изучили такие показатели, как частота самостоятельного восстановления сердечного ритма, необходимость в дефибрилляции и среднее время продолжительности работы пейсмекера по группам.

Как следует из таблицы в 1-й группе самостоятельное восстановление сердечной деятельности наблюдалось вдвое чаше и, наоборот, необходимость в дефибрилляции возникала чаще во 2-й группе Достоверной разницы в продолжительности работы пейсмекера по группам нами не выявлена. Следует отметить, что к концу операции в обеих группах необходимость в применении искусственного водителя ритма отсутствовала у всех больных.

Кроме того, с целью возможного влияния эффективности защиты миокарда на послеоперационные осложнения и летальность, нами проанализированы эти показатели.

Летальных исходов не было ни в одной группе. Ни в одной из групп не выявлено и явлений острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде, потребовавших использование ВАБК, либо длительной кардиотонической поддержки.

Таким образом, полученные результаты термометрии миокарда, комплексной биохимической оценки состояния метаболизма миокарда, оценки гемодинамики методами контроля и математического моделирования, клинического наблюдения, с анализом осложнений и летальности, показывают, что введение раствора «Custodiol» (независимо от пути введения и характера анатомических изменений в КА) обеспечивает равномерное распределение раствора и эффективную защиту миокарда.

При должном обеспечении поступления раствора в миокард, использование кардиоплегического раствора «Custodiol» позволяет избежать явлений ОСН у всех больных ИБС, независимо от тяжести поражения коронарного русла.

Достаточно интересны данные, проливающие свет на процессы лазерного воздействия на миокард.

Уровень лактата у больных с ТМЛР в коронарном синусе оказался ниже, а потребление кислорода выше, чем у больных с изолированным АКШ. Другими словами у больных, где АКШ сочеталось с ТМЛР, наблюдалось

преобладание процессов аэробного окисления, о чем свидетельствует увеличение потребления кислорода и соответственно и снижение уровня лактата в коронарном синусе, то есть, увеличение АКС-разницы по лактату. По единодушному мнению авторов, у больных с диффузным поражением коронарных артерий, результаты сочетанных операций АКШ+ТМЛР лучше результатов изолированного АКШ (G. Actis-Dato и соавт., 2000; К. Allen и соавт, 2000; К. Horvath и соавт., 2001; N. Trehan, 1998).

Улучшение показателей периоперационной выживаемости после сочетанных операций АКШ+ТМЛР имеет свое объяснение. Согласно A.Bortone и соавт. (А. Bortone и соавт., 2000), изучавших перфузию миокарда после ТМЛР, несмотря на некоторое увеличение значений тропонина Т, свидетельствующего о травме миокарда в процессе лазерного воздействия, уже через 6 ч. после ТМЛР отмечается увеличение захвата Тс99т(по данным ОФЭКТ) в зонах лазерного воздействия. Это, очевидно, следует объяснить тем, что ТМЛР вызывает гиперемию уже интраоперационное улучшение коронарного кровотока. И хотя эти явления носят преходящий характер, интраоперационное улучшение дистального кровотока в пораженных артериях, способствует как улучшению микроциркуляции в миокарде, так и поддержанию проходимости шунтов на заключительных этапах операции. Это позволяет предотвратить развитие гипоксии и объяснить отсутствие трансмиокардиального лактата в нашем исследовании.

Таким образом, использование ТМЛР не влияет (не снижает) на эффективность защиты миокарда с помощью кардиоплегического раствора «Custodiol».

Более того, применение ТМЛР приводит к вазодилятации сосудов и уменьшению гипоксии миокарда. Поэтому конечные этапы операций АКШ+ТМЛР у больных с диффузным поражением коронарного русла сопровождаются увеличением потребления кислорода, снижением уровня лактата в коронарном синусе и соответственно увеличением АКС разницы по

лактату (по сравнению с больными с изолированным AKLLI) и относительно

быстрым увеличением сердечного выброса.

Выводы:

1. Использование раствора «Custodio!» у больных с проксимальными поражениями коронарных артерий, при состоятельности аортального клапана, обеспечивает равномерное распределение раствора и эффективную защиту миокарда.

2. В силу диффузного поражения коронарных артерий и плохого состояния дистального русла, а также высокой частоты окклюзий коронарных артерий, больные с диффузными поражениями коронарных артерий, как правило, нуждаются в выполнении комбинированной (анте-ретроградной) фармакохолодовой кардиоплегии раствором «Custodiol».

3. Выполнение комбинированной кардиоплегии с использованием раствора «Custodiol» у больных с диффузными поражениями коронарных артерий позволяет достичь равномерного распределения раствора и эффективной защиты миокарда.

4. Результаты комплексной оценки интра- и послеоперационных показателей гемодинамики, состояния метаболизма миокарда и клинических наблюдений свидетельствуют о том, что независимо от характера анатомических изменений в коронарных артериях, адекватное (антеградное, тибо анте- ретроградное, с учетом анатомических блоков) введение раствора «Custodiol» позволяет обеспечить эффективную защиту миокарда.

5. Защита миокарда кардиоплегическим раствором «Custodiol», как у больных с проксимальными, так и с диффузными поражениями коронарных артерий при операциях аортокоронарного шунтирования и в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризация, сопровождаются обратимыми сдвигами в метаболизме миокарда, которые, как правило, нормализуются после восстановления самостоятельного кровотока.

6. После операций с применением кардиоплегического раствора «Custodiol» выполнение трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации не

влияет на состояние миокарда на интра - и послеоперационном этапах и не увеличивает число осложнений. Практические рекомендации:

1. Применение фармакохолодовой кардиоплегии раствором «Custodiol» целесообразно при множественном (трех и более) шунтировании коронарных артерий и/или предполагаемом периоде ишемии более 60 минут.

2. Больным с повышенным операционным риском (множественным диффузным поражением и окклюзиях коронарных артерий) целесообразно проведение комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии раствором «Custodiol» и в ряде случаев биохимического контроля для оценки состояния метаболизма миокарда.

3. У больных с диффузными изменениями и плохим дистальным руслом коронарных артерий важнейшим условием адекватного распределения кардиоплегического раствора является дооперационное подтверждение наличия жизнеспособного миокарда.

4. У больных с окклюзиями коронарных артерий выполнение ретроградной инфузии кардиоплегического раствора обязательно.

5. У больных ИБС с проксимальными стенозами коронарных артерий при несостоятельности аортального клапана необходим контроль за степенью сброса кардиоплегического раствора в ЛЖ и обязательное выполнение ретроградной инфузии.

Исходное (до и после операционное) выявление анатомического

состояния коронарного русла и интраоперационная оценка состоятельности

аортальною клапана, являются обязательными условиями эффективной

защиты миокарда у больных ИБС, подвергающихся коронарному

шунтированию (изолированному или в сочетании с ТМЛР) в условиях

фармакохолодовой кардиоплегии раствором «Custodiol».

Список опубликованных работ:

1. Бокерия Л.А., Нисневич Э.Д., Хвичия Л.Э., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Мовсесян P.P., Глушкова И.В., Сахпекидис H.A. Биохимическая оценка адекватности защиты миокарда при операциях

аортокоронарного шунтирования в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией. Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Альтернативные методы реваскуляризации миокарда. 2004, т.5, №4: 129-134

2. Бокерия Л.А., Егорова М.О., Маликов В.Е., Беришвили И.И., Теряева Н.Б., Юсифов A.C., Хвичия Л.Э. Биохимическая оценка послеоперационного периода при хирургической реваскуляризации миокарда. Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. «Сердечнососудистые заболевания». 2005, т.6, №2

3. Бокерия Л.А. ,Сигаев И.Ю.,Беришвили И.И.,Мовсесян P.P., Хвичия Л.Э., Крюченков Н.Б. Нисневич Э.Д. Оценка результатов применения кардиоплегического раствора "Кустодиол" у больных ИБС с диффузным поражением коронарного русла. Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». 2003, т.4,№11: 246

4. Бокерия Л.А., Раджех Я.А., Кация Г.В., Пискун A.B., Беришвили И.И., Мерзляков В.Ю., Федоров Г.Г., Хвичия Л.Э., Сигаев И.Ю. Результаты хирургического лечения больных ИБС в зависимости от способа выделения внутренней грудной артерии Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». 2002, т.З, №5: 38

5. Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Мовсесян P.P., Хвичия Л.Э., Вольгушев В.Е., Крюченков Н.Б., Нисневич Э.Д. Оценка результатов применения кардиоплегического раствора «Кустодиол» у больных ИБС с различной степенью поражений коронарного русла. Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». 2003, т.4, №6: 120

j

1 I*

Р 16329

РНБ Русский фонд

2006-4 12078