Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Гибридная реваскуляризация миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

МИХАЙЛОВ Сергей Сергеевич

ГИБРИДНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.30 — геронтология и гериатрия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2014

11 дек гон

005556520

Работа выполнена в лаборатории возрастной патологии сердечно-сосудистой системы Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СевероЗападного отделения РАМН, 1 клинике (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии МО РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Кирилл Ленарович

член-корреспондент РАН,

доктор медицинских наук, профессор

Хубулава Геннадий Григорьевич

Официальные оппоненты:

Хорошинина Лидия Павловна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ), профессор кафедры геронтологии и гериатрии.

Шнейдер Юрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии г. Калининград, главный врач.

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ (ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова МЗ РФ).

Защита состоится «22» декабря 2014 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте, биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН http://www.gerontology.ru.

Автореферат разослан «20»ноября 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

доктор биологических наук, профессор

Козина Людмила Семеновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Во всем мире возраст людей, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) продолжает расти из-за общего старения населения [Lloyd-JonesD., 2009], поэтому увеличивается число пациентов пожилого и старческого возраста, которые направляются на коронарное шунтирование и чрезкожное коронарное вмешательство [Gerber Y., 2007]. Например, среди 25 ООО операций аортокоронарного шунтирования, выполняемых каждый год в Великобритании, почти четверть приходится на пациентов в возрасте старше 70 лет, и 8% старше 75 лет [NatarajanA., 2007]. В Германии средний возраст кардиохирургических пациентов увеличился с 1990 по 2007 год с 55,8 лет до 68,8 лет, а доля пациентов старше 80 лет составляет 9,8%.

Большая часть этих пациентов имеет генерализованное атеросклеротическое поражение и тяжелую сопутствующую патологию, в частности цереброваскулярную болезнь, дисфункцию левого желудочка, хроническую обструктивную болезнь легких, почечную недостаточность, заболевания периферических артерий [Хорошинина Л.П., 2010; Lakatta Е., 1990; Loop F.D., 1988; Moshkovitz Y., 1997], что определяет выбор того или иного метода лечения [Козлов К. Л., 2004; Шевченко Ю.Л., 2007;BogachevA. А., 2012].

Выбор подходящего метода лечения у пациентов пожилого и старческого возраста требует тщательной оценки рисков и предлагает следующие варианты: терапевтическое и хирургическое лечение. Так что же предпочтительнее и безопаснее для пациентов пожилого и старческого возраста?

При многососудистом поражении с вовлечением передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ) возможен «гибридный» подход, который сочетает в себе хирургический метод (маммаро-коронарный анастомоз к передней межжелудочковой артерии из минидоступа) и стентирование остальных коронарных (non-LAD) артерий [Angelin iG.D., 1996; Gilard М„ 2007; Kon Z. N.. 2008; Zimrin D., 2007].

Целью гибридного подхода является достижение полной реваскуляризации миокарда с результатами эквивалентными обычному аорто-коронарному шунтированию, обеспечивая при этом быстрое восстановление пациента, укорочение периода госпитализации, а также более раннее возвращение к повседневной жизни за счет снижения числа интра- и послеоперационных осложнений и смертности, что наиболее актуально у пациентов пожилого и старческого возраста.

AngeliniG. D. и коллеги сообщили о первой полноценной гибридной коронарной реваскуляризации в 1996 году, после чего было опубликовано несколько исследований, посвященных этой проблеме [Angelini G. D., 1996]. Эти исследования подтверждают вышеупомянутые положения и показывают, что гибридный подход является возможным вариантом для лечения отдельных пациентов с поражением нескольких коронарных артерий с участием передней межжелудочковой артерии. Так же стоит отметить, что проводимые исследования выполнялись в эру голометаллических стентов, а появление стентов с лекарственным покрытием с более низкой частотой рестеноза и лучшими клиническими исходами может сделать гибридную реваскуляризацию миокарда более предпочтительным вариантом при многососудистом поражении, чем сообщалось ранее [Indolfi С., 2005; Vassiliades Т.А., 2006].

Тем не менее, в настоящий момент гибридный подход еще не получил широкого распространения, в том числе и среди пациентов старшей возрастной группы, в связи с

практическими и материально-техническими аспектами, требующими доработки и оптимизации. В частности гибридный подход требует тесного сотрудничества между хирургом и интервенционным кардиологом, необходима более детальная проработка стратегии применения антиагрегантной и антикоагулянтной терапий, а также сроков и последовательности выполнения вмешательств [Kiaii В., 2008; Коп Z.N., 2008; Reicher В., 2008], особенно у пожилых пациентов, где гибридный подход наиболее актуален. Не менее важен вопрос создания и оснащения гибридных операционных, требующий серьезных денежных вложений.

Цель исследования: изучение результатов применения гибридной реваскуляризации миокарда как способа лечения ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста с многососудистым поражением коронарных артерий.

Задачи исследования:

1. Определить возможности гибридной реваскуляризации миокарда как метода лечения ишемической болезни сердца по сравнению с аорто-коронарным шунтированием.

2. Изучить и сравнить особенности течения интра- и послеоперационного периода при использовании аорто-коронарного шунтирования и гибридной реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Изучить и сравнить возможные осложнения и частоту их возникновения при использовании методик аорто-коронарного шунтирования и гибридной реваскуляризации миокарда в лечении ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста.

4. Проанализировать и сравнить результаты оценки качества жизни до и после вмешательства при использовании методик аорто-коронарного шунтирования и гибридной реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста.

5. Сравнить экономическую эффективность использования аорто-коронарного шунтирования и гибридной реваскуляризации миокарда в лечении ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста.

6. Определить целесообразность использования гибридной реваскуляризации миокарда в различных возрастных группах.

Научная новизна работы

Впервые описано и проанализировано применение гибридной реваскуляризации миокарда в лечении ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста с многососудистым поражением коронарных артерий, что несомненно очень важно, так как пациенты данной возрастной категории имеют ряд особенностей, которые необходимо учитывать в ходе проводимого хирургического лечения и в послеоперационном периоде.

Выявлены преимущества гибридного подхода по сравнению с традиционным аорто-коронарным шунтированием. А именно, гибридная реваскуляризация миокарда является менее травматичным методом по сравнению с традиционным аорто-коронарным шунтированием, что является неоспоримым преимуществом при использовании данного подхода у пациентов пожилого и старческого возраста и проявляется в значительном уменьшении послеоперационных осложнений, сокращении койко-дня и более раннем возвращении пациентов старшей возрастной группы к повседневному образу жизни.

Выявлена роль гибридной реваскуляризации миокарда в повышении уровня качества жизни у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ишемической

болезнью сердца. В частности гибридная реваскуляризация также как и аорто-коронарное шунтирование положительно влияет на увеличение качества жизни пациента, однако в отличии от коронарного шунтирования применение гибридного подхода у лиц старшей возрастной группы позволяет в более короткие сроки вернуться пациенту к повседневному образу жизни.

Впервые предложена к использованию классификация гибридной реваскуляризации миокарда, что позволяет в полной мере понять возможные варианты проведения данного подхода и выбрать тот или иной алгоритм действий.

Практическая ценность работы

В проведенном исследовании даны представления о возможностях использования гибридной реваскуляризации миокарда в лечении ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста. Выявлены преимущества использования гибридного подхода по сравнению с аорто-коронарным шунтированием именно у пациентов старшей возрастной группы.

Определены показания для применения гибридной реваскуляризации в лечении ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста. В частности, не смотря на видимые преимущества гибридного подхода к сожалению не у каждого пациента возможно использовать данную стратегию, поскольку очень важны морфология поражения и анатомия коронарного русла пациента.

Установлен алгоритм выполнения гибридной реваскуляризации миокарда с учетом использования антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от типа гибридной реваскуляризации, а именно этапной или одномоментной.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста с использованием гибридного подхода позволяет достичь полной реваскуляризации миокарда с результатами эквивалентными обычному аорто-коронарному шунтированию.

2. Гибридная реваскуляризация миокарда является менее травматичным методом лечения ишемической болезни сердца по сравнению с обыкновенным аорто-коронарным шунтированием, что наиболее актуально в группе пациентов пожилого и старческого возраста и в значительной мере влияет на течение послеоперационного периода, а именно сроки нахождения в отделении реанимации, наличие послеоперационных осложнений и длительность нахождения в стационаре после хирургического лечения.

3. Экономические затраты на лечение пациентов в послеоперационном периоде значительно ниже при использовании гибридной реваскуляризации миокарда по сравнению с аорто-коронарным шунтированием, что связанно с менее длительным периодом нахождения в стационаре и сроком реабилитации после применения гибридного подхода.

Апробация и внедрение результатов работы: основные положения работы доложены и обсуждены на 20 мировом конгрессе международной ассоциации геронтологов и гериатров (Сеул, Корея 2013 г.); Региональной научно-практической конференции с международным участием «210 лет ГУБЗ «Псковская областная больница». Современные медицинские технологии в клинической практике» (Псков, 2013 г.); IV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы интервенционной радиологии. Сложный пациент» (Санкт-Петербург, 2013 г.); Региональной научно-практической конференции «Возможности

высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре» (В. Новгород, 2014г.); II ежегодной региональной научно-практической конференции: «Современные медицинские технологии в клинической практике 2014» (Псков, 2014 г.); Всероссийской конференции «Эндоваскулярное лечение сложных форм поражения коронарных артерий» (Красноярск, 2014 г).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца в первой клинике (хирургии усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии, используются в учебном процессе первой кафедры (хирургии усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии МО РФ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов диссертационных исследований. Все результаты и положения диссертационного исследования полностью отражены в публикациях

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 170 работ, из которых 27 отечественных и 143 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 23 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен сравнительный анализ эффективности использования аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и гибридной реваскуляризации миокарда (ГРМ) в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) у группы пациентов моложе 60 лет и у группы пациентов старше 60 лет.

Наблюдению подверглись 131 пациент с многососудистым поражением коронарных артерий с обязательным вовлечением в патологический процесс передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ). В зависимости от возраста пациенты были разделены на две группы:

I — группа пациентов моложе 60 лет;

II — группа пациентов 60 лет и старше.

В зависимости от способа реваскуляризации каждая группа была разделена на подгруппы:

А - пациенты, которым выполнялось АКШ;

Б - пациенты, которым выполнялась ГРМ.

Таким образом в зависимости от возраста и способа реваскуляризации были сформированы четыре подгруппы:

1А подгруппа - пациенты моложе 60 лет, которым выполнялось АКШ (30 пациентов);

I Б подгруппа - пациенты моложе 60 лет, которым выполнялась ГРМ (30 пациентов);

IIA подгруппа - пациенты 60 лет и старше, которым выполнялось АКШ (41 пациент);

II Б подгруппа - пациенты 60 лет и старше, которым выполнялась ГРМ (30 пациентов).

Для выполнения ГРМ пациенты отбирались по следующим критериям:

- Пригодные для выполнения маммаро-коронарного шунтирования ПМЖВ и внутренняя грудная артерия (ВГА);

-Пригодные для стентированияпоп-LAD артерии (тип поражения А или В) [Davidavicius G., 2005; Holzhey D.M., 2008; Kiaii В., 2008; Kon Z.N., 2008].

-Индекс массы тела менее 40 кг / м 2 [Holzhey D.M., 2008].

Всем остальным пациентам было выполнено АКШ.

По возрасту и полу пациенты разделились следующим образом (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов исследуемых групп в зависимости от пола и возраста

(п=131)

Подгруппы больных Возраст (М±т) Мужчины Женщины Всего

абс. % абс. % абс. %

IА (11=30) 56,3 ±0,8 22 73,3 8 26,7 30 100

I Б (п=30) 57,2 ±0,9 24 80 6 20 30 100

II А(п=41) 67,1 ±0,9 39 95,1 2 4,9 41 100

II Б (п=30) 66,2 ±1,1 23 76,7 7 23,3* 30 100

Всего 108 82,4 23 17,6 131 100

*- р<0,05 по сравнению с подгруппой II А.

В группе пациентов пожилого и старческого возраста минимальный возраст составил 60 лет, максимальный 83 года, а в группе пациентов среднего возраста 37 и 59 лет соответственно.

Отобранные нами для исследования пациенты, страдали ишемической болезнью сердца в форме стабильной стенокардии напряжения.

Большинство больных имели стенокардию II-III функционального класса. Для характеристики тяжести стенокардии использовалась классификация Канадской Ассоциации Кардиологов 1982 г.

Как осложнение основного заболевания все пациенты имели проявления сердечной недостаточности, которая оценивалась по стадии декомпенсации и функциональному классу в соответствии с классификацией Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов (NYHA) (таблице 2).

Среди сопутствующей патологии имелись такие заболевания как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, хроническая обструктивная болезнь легких, атеросклеротическое поражение других артериальных бассейнов, нарушения сердечного ритма в виде фибрилляции предсердий, инфаркт миокарда в анамнезе. Сравнительные данные по группам представлены в таблице 3.

Распределение пациентов в зависимости от функционального класса и стадии сердечной недостаточности (п=131)

Подгруппы больных Функциональный класс сердечной недостаточности Стадия сердечной недостаточности

I II III I IIA

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

IА (п=30) 2 6,7 10 33,3 18 60 4 13,3 26 86,7

IБ (п=30) 2 6,7 9 30 19 63,3 3 10 27 90

IIА (п=41) 1 2,4 22 56,7 18 43,9 8 19,5 33 80,4

IIБ (п=30) 2 6,7 11 36,6 17 56,6 5 16,7 25 83,3

Таблица 3.

Распределение пациентов в зависимости от сопутствующей патологии (п=131)

Сопутствующая патология IА (п=30) IБ (п=30) IIA (п=41) IIБ (п=30)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

ГБ 2 стадия 4 13,3 3 10 8 19,5 4 13,3

3 стадия 22 73,3 21 70 33 80,5 26 86,7

АГ Нет, 1 степень 14 46,7 13 43,3 18 43,9 13 43,3

3-4 степень 22 73,3 24 80 23 56,1 17 56,7

Сахарный диабет 4 13,3 5 16.7 5 12,2 7 23,3

ХОБЛ 1 3,3 2 6,7 4 9,8 2 6,7

ГАС 3 10 4 13,3 9 22 8 26,7

ФП 2 6,7 1 3,3 3 7,3 2 6,7

Инфаркт миокарда в анамнезе 20 66,7 19 63,3 29 70,7 22 73,3

Курение 17 56,7 19 63,3 14 34,2 12 40,00

Так же как факторы риска оценивались индекс массы тела и индекс по шкале Euro Score. Внутри обеих группах данные были схожи, хотя пациенты старшей возрастной группы имели более высокие риски неблагоприятного исхода (таблица 4).

Таблица 4.

Распределение пациентов в зависимости от индекса массы тела и баллам по _ шкале Euro Score (n=l 31)__

Показатели шкал I A(n=30) I Б(п=30) II A(n=41) IIБ (n=30)

Индекс массы тела(М±т) 27,75±0,62 27,08±0,6 28,1±0,65 27,55±0,63

Индекс по шкале Euro Score (М±т) 3,03±0,19 3,05±0,21 4,34±0,3 4,97±0,47

Риск смерти по шкале Euro Score (M±m) 2,95±0,32 2,89±0,39 3,7±0,45 5,5±0,97*

*р<0,05 по сравнению с подгруппой НА.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Данные, полученные при подготовке пациентов к реваскуляризации миокарда

При анализе выполненных коронарографий производилась оценка морфологии поражения и анатомии коронарного русла. Определялись степень, протяженность стеноза, наличие кальциноза, извитость и диаметр коронарных артерией. Помимо визуальной производилась бальная оценка поражения коронарного русла по шкале Syntax Score (таблица 5).

Талица 5.

Распределение пациентов исследуемых групп в зависимости от индекса по шкале _Syntax Score (n=131) _

Подгруппы Syntax Score до 22 23-32 Более 32 Среднее значение (М±т)

больных I II III

Абс. % Абс. % Абс. %

I А(п=30) 14 46,7 16 533 - - 23,3±0,9

I Б (п=30) 13 43,3 17 56,7 - - 23,5±0,8

IIA(n=41) 21 51,2 18 43,9 2 4,9 23,7±0,7

II Б(п=30) 12 40 18 60 - - 24±0,7

По частоте встречаемости поражений в бассейнах коронарных артерий значимых различий внутри обеих групп не было. Так же в обеих группах преобладали 3-х сосудистые поражения (таблица 6).

Таблица 6.

Распределение пациентов исследуемых групп в зависимости от частоты поражения коронарных артерий (п= 131)

Наименование артерий I А(п=30) I Б (п=30) II А(п=41) II Б(п=30)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Передняя межжелудочковая артерия 30 100 30 100 41 100 30 100

Огибающая артерия 20 66,7 14 46,7 24 58,5 15 50

Правая коронарная артерия 18 60 21 70 28 68,3 22 73,3

Диагональная артерия 7 23,3 4 13,3 8 19,5 4 13,3

Ветвь тупого края 6 20 8 26,7 7 17,1 7 23,3

Задняя межжелудочковая артерия 2 6,7 2 6,7 4 9,8 1 3,3

Всего поражений 2-х сосудистые 9 30 12 40 12 29,3 10 33,3

3-х сосудистые 21 70 18 60 29 70,7 20 66,7

Сравнение основных характеристик аорто-коронарного шунтирования и гибридной реваскуляризации на этапе вмешательства

При сравнении ГРМ и АКШ на этапе операционного вмешательства учитывались следующие показатели:

1. Продолжительность вмешательства;

2. Количество реваскулярнзированных артерий;

3. Количество шунтов и стентов, виды стентов.

4. Длительность наркоза;

5. Протяженность операционной раны;

6. Интраоперационная кровопотеря.

В ходе проведенного анализа достоверно стало известно, что в обеих группах АКШ уступает ГРМ по таким показателям как продолжительность вмешательства, длительность наркоза, размер операционной раны и интраоперационной кровопотере, однако в группе пациентов моложе 60 лет разница в уровне кровопотере статистически не значима (таб. 7, 8).

Таблица 7.

Сравнение интраоперационных особенностей гибридной реваскуляризации

Критерий сравнения I А (М±т) I Б (М±т)

Продолжительность вмешательства, мин 232,1+8,6 205,0±6,6*

Длительность наркоза, мин 305,0± 10,8 276,0± 9,4*

Размер операционной раны, см 22,3± 1,1 7,9± 0,4*

Интраоперационная кровопотеря, мл 205±25,7 193,0± 17,5

*р<0,05 по сравнению с подгруппой 1А.

Таблица 8.

Сравнение интраоперационных особенностей гибридной реваскуляризации миокарда и аорто-коронарного шунтирования у пациентов старше 60 лет

Критерий сравнения ПА (М±ш) II Б (М±ш)

Продолжительность вмешательства, мин 271,2±9,4 210,0±7,3*

Длительность наркоза, мин 345,0± 9,8 292,0+ 10,1*

Размер операционной раны, см 23,6± 0,3 7,7± 0,2*

Интраоперационная кровопотеря, мл 588,5+35,5 212+ 18,1*

*р<0,05 по сравнению с подгруппой ПА.

В ходе проводимого исследования среднее количество реваскуляризированных артерий было схоже внутри обеих групп. При этом среднее количество используемых стентов в группе пациентов старше 60 лет составило 1,73±0,1, в группе пациентов моложе 60 лет 1,82±0,16, а выполненных венозных шунтов 1,68±0,07 и 1,74±0,05 соответственно. Количество маммарных шунтов одинаковое в обеих группах (табл. 9).

Объём выполненной реваскуляризации

Критерий сравнения IА (М±ш) I Б (М±т) II А (М±т) II Б (М±т)

Количество реваскуляризированных артерий 2,72±0,08 2,71±0,05 2,7±0,07 2,67±0,09

Количество имплантированных стентов - 1,82±0,16 - 1,73+0,1

Количество выполненных венозных шунтов 1,74±0,05 - 1,68+0,07 -

Количество выполненных маммарных шунтов 1,0 1,0 1,0 1,0

При етентировании использовались стенты с лекарственным покрытием, кроме одного случая (3,33%) в группе пациентов старше 60 лет из-за отсутствия в линейке необходимого размера, при этом длина поражения была 8 мм, а диаметр артерии составлял более 3,5 мм что является хорошим прогностическим признаком с точки зрения развития рестеноза в будущем.

В обеих группах чаще всего на одного пациента приходилось по два стента и значительно реже пациенту имплантировались по 1 или 3 стента.

Особенности течения послеоперационного периода

В послеоперационном периоде также прослеживается различие в количестве осложнений и временных интервалах, а также косвенных признаках тяжести вмешательства внутри исследуемых групп. Оценивались такие показатели как время искусственной вентиляции легких после окончания оперативного вмешательства, поступление по дренажам геморрагического отделяемого, потребность в трансфузионной терапии, время нахождения в отделении реанимации, срок перевода пациента на общее отделение, скорость заживления послеоперационной раны и т.д. (табл. 10, И).

Кроме того, у пациентов старшей возрастной группы, которым выполнялось АКШ в послеоперационном периоде достоверно чаще требовалась инотропная поддержка, чаще наблюдались явления гидроторакса, что требовало выполнения плевральной пункции, либо дренирования плевральной полости, чего не наблюдалось в группе пациентов моложе 60 лет.

Вследствие больших кровопотерь во время операции и в раннем послеоперационном периоде пациенты из группы старше 60 лет после АКШ требовали чаще проведения трансфузионной терапии, чего также не наблюдается в группе молодых пациентов.

Кроме того, двум пациентам из второй группы после выполненного АКШ вследствие развившегося внутригрудного кровотечения в раннем послеоперационном периоде потребовалось выполнение рестернотомии с контролем гемостаза. В этой же группе зафиксирован 1 летальный исход. Непосредственной причиной смерти явилась нарастающая полиорганная недостаточность.

Критерий сравнения I А (М±т) I Б (М±т)

Время искусственной вентиляции легких после окончания вмешательства, мин 369,5+49,6 314,8+55,9

Количество отделяемого по дренажам, мл 254,9+31,6 209,8+19,4

Количество перелитой плазмы крови, мл 194,2±20,3 175,0±12,5

Количество перелитых доз эритроцитов, мл 237,5±31,3 215,0±18,4

Время нахождения в отделении реанимации, ч 20,1±1,5 19,5±2,0

Дата перевода на общее отделение, дней 2,4±0,1 2,3+0,2

Срок заживления послеоперационной раны, дней 8,1 ±0,3 8,1+0,1

Таблица 11.

Сравнение послеоперационных показателей в группе пациентов старше 60 лет

Критерий сравнения ПА (М±ш) II Б (М±ш)

Время ИВЛ после окончания вмешательства, мин 509,5+49,6 342,8±36,8*

Количество отделяемого по дренажам, мл 454,9+31,6 218,3+20,4*

Количество перелитой плазмы крови, мл 802,2±0 230,0+112,3

Количество перелитых доз эритроцитов, мл 545,3±81,0 295,0+15*

Время нахождения в ОРИТ, ч 32,0±8,0 20,8±1,5

Дата перевода на общее отделение, дней 3,5+0,1 2,4+0,1*

Срок заживления послеоперационной раны, дней 11,3+0,4 7,9+0,1*

*р<0,05 по сравнению с подгруппой ПА.

Обратил на себя внимание тот факт, что пожилым пациентам после АКШ значительно чаще требуется реабилитация в послеоперационном периоде, что также подтверждает большую травматичность данного метода оперативного лечения у пациентов старшей возрастной группы, что не наблюдается в группе пациентов моложе 60 лет (таблицы 12, 13).

Критерий сравнения 1А (п=41) IБ (п=30)

Абс. % Абс. %

Частота трансфузии эритроцитов 3 10 3 10

Потребность в инотропной поддержке 1 3,3 1 3,3

Потребность в ВАБКП - - - -

Преходящие нарушения сердечного ритма 1 3,3 - -

Неврологические расстройства - - - -

Пневмоторакс - - - -

Гидроторакс 2 6,7 1 3,3

Пункция плевральной полости 1 3,3 1 3,3

Дренирование плевральной полости - - - -

Рестернотомия/реторакотомия - - - -

Летальный исход - - - -

Потребность в реабилитации после вмешательства 8 26,7 6 20

Таблица 13.

IIА II Б

Критерий сравнения (п=41) (п=30)

Абс. % Абс. %

Частота трансфузии эритроцитов 15 36,6 2 6,7*

Потребность в инотропной поддержке 9 22 1 3,3*

Потребность во внутриаортальной баллонной контрпульсации 3 7,3 - -

Преходящие нарушения сердечного ритма 4 9,8 - -

Неврологические расстройства 3 7,3 - -

Пневмоторакс 4 9,8 - -

Гидроторакс 13 31,7 1 3,3*

Пункция плевральной полости 12 29,3 1 3,3*

Дренирование плевральной полости 4 9,8 -

Рестернотомия/реторакотомия 2 4,9 - -

Летальный исход 1 2,4 - -

Потребность в реабилитации после вмешательства 33 82,5 7 23,3*

*р<0,05 по сравнению с группой ПА.

Значительно отличается так же и общий срок нахождения пациента в стационаре, что связанно с разной потребностью во времени как заживления послеоперационной раны, так и в физическом восстановлении самого пациента и составил в группе пациентов старшей возрастной группы 9±0,2 дней при гибридной реваскуляризации и 14,5±0,6 дней при АКШ, а в группе пациентов младше 60 лет 9,3±0,7 при гибридной реваскуляризации и 10±0,8 дней при АКШ соответственно (рисунок 1).

16 14 12

10

9,3

ЗЁ&'Й

*, а

'7..... |

3 '.. : "

р>0,05 КЗ

„, - л

14,5

р<0,05

I

|| Иа НВ&Я

Пациенты моложе 60 лет

у АКШ в ГРМ

Пациенты стрше 60 лет

Рисунок 1. Продолжительность срока госпитализации в зависимости от метода реваскуляризации.

Характеристика уровня качества жизни у пациентов до и после реваскуляризации миокарда

Для оценки качества жизни мы применяли опросник БГ-Зб, который, как считают многие авторы является надежным и достоверным инструментом оценки качества жизни, как в нормальной популяции, так и у пациентов с ИБС [.ГепктБоп С., 1993; СЬагНег Ь., 1997]. Данный опросник позволяет оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома. Следует отметить, что наличие более высоких баллов, полученных при обработке опросника, соответствует более высокому уровню здоровья.

Анализ данных показал, что перед выполнением реваскуляризации значимых различий по физическому и психическому компонентам здоровья в подгруппах обеих групп не было. Так в группе пациентов моложе 60 лет в подгруппе АКШ физический и психический компоненты здоровья составили 46,3±0,7 и 51,3±0,9 балла, в подгруппе ГРМ 46,1±0,7 и 50,9±0,5. В группе пациентов старше 60 лет в подгруппе АКШ Физический и психический компоненты здоровья составили 45,7±0,6 и 52,8±0,7 балла, а в группе ГРМ 44,7±0,8 и 52,2±0,9 соответственно, что значительно ниже, чем в среднем по популяции.

Через 1 месяц после операции в группе пациентов моложе 60 лет в подгруппе АКШ физический и психический компоненты здоровья составили 56,9±0,8 и 59,9±0,6, а в подгруппе ГРМ 57,1±0,5 и 60±0,3 соответственно.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что и АКШ и ГРМ повышают качество жизни после операции в обеих группах, однако в группе пациентов пожилого и старческого возраста ГРМ показала большую эффективность по сравнению с АКШ (рисунки 2, 3).

Рисунок 2. Сравнение Физического компонента здоровья до и после операции среди пациентов старше 60 лет.

Рисунок 3. Сравнение Психического компонента здоровья до и после операции среди пациентов старше 60 лет.

Расчет экономической целесообразности аорто-коронарного шунтирования и гибридной реваскуляризации миокарда

Расчет экономической целесообразности производился путем сравнения затрат при выполнении АКШ и ГРМ.

При этом учитывались следующие показатели: стоимость операции, а именно работа оперирующей бригады и затраты на расходное имущество, количество койко-дней в стационаре и центре реабилитации после операции при необходимости, затраты на трансфузионную терапию (таблица 14).

Планируемые затраты на оперативное лечение.

Статья расходов ГРМ АКШ

Стоимость вмешательства (оплата работы оперирующей бригады), руб. 70000* 50000*

Стоимость расходного имущества, руб. 50000** 30000**

Стоимость одной дозы крови, руб. 2600** 2600**

Стоимость койко-дня, руб. 1300* 1300*

Стоимость реабилитации, руб. 50000** 50000**

*-обязательно для каждого пациента

**-рассчитывается исходя из потребности

После произведения необходимых расчетов получились следующие цифры (таблица 15).

Таблица 15.

Затраты, необходимые для проведения ГРМ и АКШ.

Затраты на одного пациента, в среднем ГРМ (М±т) АКШ (М±т)

Стоимость вмешательства (оплата работы оперирующей бригады), руб. 70000 50000

Затраты на расходное имущество, руб. 78333±5188 15366±2371

Затраты на трансфузионную терапию, руб. 173±120 2029±556

Затраты на нахождение в стационаре, руб. 11743±201 18865±720

Затраты на реабилитацию, руб. 11667±3927 41463±2974

ИТОГО, руб. 171916±6526 127724±4268*

*р<0,05 по сравнению с ГРМ

Сравнительная оценка экономической эффективности ГРМ и АКШ показала, что гибридная реваскуляризация значительно дороже аорто-коронарного шунтирования и прежде всего за счет больших расходов на расходное имущество, в частности коронарные стенты. Однако, если сравнить затраты на послеоперационный период, то видно, что аорто-коронарное шунтирование значительно уступает по этому показателю ГРМ. Это можно объяснить меньшей травмагичностью ГРМ и как следствие более короткому и легкому с точки зрения реабилитации послеоперационному периоду (рисунок 4).

180000

□ послеоперационные расходы

□ расходы на операцию

АКШ

Рисунок 4. Сравнение расходов на операцию и послеоперационный период в группе гибридной реваскуляризации и аорто-коронарного шунтирования.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что используя гибридный подход удается добиться полной реваскуляризации миокарда, как и при аорто-коронарном шунтировании, однако при этом наблюдается значительно меньшая травматизация пациента, выражающаяся прежде всего в минимизации операционной раны, сокращению продолжительности вмешательства и искусственной вентиляции легких, уменьшению интра- и послеоперационной кровопотери, что очень важно для пациентов пожилого и старческого возраста и приводит к значительному снижению частоты послеоперационных осложнений, характерных для аорто-коронарного шунтирования у пациентов данной возрастной группы.

Как следствие, пациенты пожилого и старческого возраста, подвергшиеся гибридной реваскуляризации миокарда, проходят более короткий послеоперационный период и значительно реже нуждаются в послеоперационной реабилитации в условиях санатория кардиологического профиля или терапевтической клиники. Пациенты значительно раньше возвращаются к повседневному образу жизни с минимальными явлениями дискомфорта, что так же подтверждено при помощи шкалы оценки качества жизни БР-Зб.

В группе пациентов моложе 60 лет, напротив, не получено достоверных данных, свидетельствующих о статистически значимом преимуществе гибридного подхода по сравнению с АКШ с точки зрения количества послеоперационных осложнений, длительности нахождения в отделение реанимации, общего срока госпитализации и потребности в реабилитации в условиях кардиологического санатория.

Не смотря на все преимущества в группе пациентов старшей возрастной группы гибридная реваскуляризация является более дорогой методикой по сравнению с аорто-коронарным шунтированием и разница в стоимости достигает 1,3 раза. Это связано прежде всего с высокой стоимостью расходного имущества, а именно коронарных стентов. Но при этом отмечается значительное сокращение расходов на лечение пациентов подвергшихся ГРМ по сравнению с АКШ.

Таким образом на основании данных полученных при проведении этого исследования можно заключить, что при лечении ишемической болезни у пациентов пожилого и старческого возраста с многососудистым поражением коронарного русла целесообразно использовать в первую очередь ГРМ.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца с использованием гибридного подхода позволяет достичь полной реваскуляризации миокарда как и при аорто-коронарном шунтировании.

2. Гибридная реваскуляризация миокарда является менее травматичным методом по сравнению с традиционным аорто-коронарным шунтированием, что связанно с особенностями хирургического доступа, длительностью операции, кровопотерей и как следствие меньшим сроком госпитализации в среднем на 5,5 дней.

3. При использовании гибридной реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста наблюдается меньшее количество осложнений по сравнению с традиционным аорто-коронарным шунтированием, в частности отсутствуют преходящие нарушения сердечного ритма, неврологические расстройства, пневмоторакс, внутригрудные кровотечения, требующие повторной операции, гидроторакс наблюдается всего лишь в 3,3% случаев, дисфункция левого желудочка, требующая назначение инотропных препаратов в 3,3 % случаев против 21.9 % случаев при аорто-коронарном шунтировании, анемия, требующая трансфузионной терапии в 6.7 % случаев против 36,6 % случаев соответственно.

4. Пациенты пожилого и старческого возраста, подвергшиеся гибридной реваскуляризации миокарда, отмечают более раннее возвращение к повседневной жизни, по сравнению с пациентами, подвергшихся традиционному аорто-коронарному шунтированию, а именно уже через 1 месяц после операции физический и психический компоненты здоровья составляют 57,1 и 60,9 баллов при гибридной реваскуляризации и всего лишь 53,9 и 55,4 баллов при аорто-коронарном шунтировании соответственно.

5. Использование гибридной реваскуляризации миокарда в лечении ишемической болезни сердца является более экономически целесообразным в послеоперационном периоде по сравнению с традиционным аорто-коронарным шунтированием, в частности средняя потребность в послеоперационном периоде при гибридной реваскуляризации миокарда составляет 23583 рубля, а при аорто-коронарном шунтировании 62358 рубля.

6. Гибридную реваскуляризацию миокарда наиболее целесообразно использовать в группе пациентов пожилого и старческого возраста, так как в группе пациентов моложе 60 лет значимых различий в количестве послеоперационных осложнений и длительности госпитализации нет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В хирургическом лечении ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно использовать в первую очередь гибридную реваскуляризацию миокарда.

2. При выборе пациентов для выполнения ГРМ необходимо ориентироваться на морфологию поражения коронарного русла, а именно поп-ЬАГ) артерии должны быть обязательно пригодны для выполнения стентирования.

3. При выборе метода реваскуляризации коронарного русла целесообразно учитывать экономическую составляющую каждого метода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Мипобрнауки РФ

1. Гибридная реваскуляризация как метод выбора при многососудистом поражении коронарного русла с вовлечением передней межжелудочковой артерии у пациентов пожилого и старческого возраста / Г.Г. Хубулава, К. Л. Козлов, С.С. Михайлов, А.Н. Шишкевич, И.Б. Олексюк, Е.В. Седова // Клиническая геронтология. - 2013. - Т. 19. -№5-6.-С. 28-32.

2. Гибридные методы в хирургическом лечении заболеваний сердца у пациентов пожилого и старческого возраста / К.Л. Козлов, С.С. Михайлов, А. Н. Шишкевич, И. Б. Олексюк, Е.В. Седова // Успехи геронтологии. - 2013. - Т. 26. - №. 2. - С. 368-372.

3. Особенности применения антиагрегантной и антикоагулянтной терапии при разных вариантах гибридной реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста / Г.Г. Хубулава, К.Л. Козлов, С.С. Михайлов, А.Н. Шишкевич, И.Б. Олексюк // Успехи геронтологии. - 2013. - Т. 26. - № 4. -С. 685- 688.

4. Опыт применения минимально инвазивной прямой реваскуляризации миокарда при коронарном шунтировании / H.H. Рыжман, В.Н. Кравчук, Е.А. Князев, А.Н. Шишкевич, С.С. Михайлов // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2014.-№1 (45).-С. 7-12.

5. Опыт этапной гибридной реваскуляризации пациента пожилого возраста с генерализованным атеросклерозом / К.Л. Козлов, С.С. Михайлов, А.Н. Шишкевич, И.Б. Олексюк, Е.В. Седова, Е.В. Рыбин, А. Смолянинов, Ф.Ш. Адылов, Н.С. Алексеева // Клиническая геронтология. - 2013. - Т. 19. -№ 5-6. - С. 46-48.

Тезисы докладов

6. Гибридная реваскуляризация миокарда как метод выбора у пациента с высоким хирургическим риском / Г.Г. Хубулава, К.Л. Козлов, В.Н. Кравчук, А.Н. Шишкевич, И.Б. Олексюк, Е.А. Князев, С.С. Михайлов // Сб. тез-IV ежегодной научно-практической конф. с международным участием «Актуальные вопросы интервенционной радиологии. Сложный пациент». — С. 82.

7. Методы гибридной реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС / Г.Г. Хубулава, К.Л. Козлов, А.Н. Шишкевич, С.С. Михайлов, И.Б. Олексюк // Сб. тез. IV ежегодной научно-практической конф. с международным участием «Актуальные вопросы интервенционной кардиологии. Сложный пациент». — С. 57.

8. Стентирование у пациентов пожилого и старческого возраста / А.Н. Шишкевич, Г.Г. Хубулава, К.Л. Козлов, В.Н. Кравчук, И.Б. Олексюк, С.С. Михайлов // Сб. тез.1У ежегодной научно-практической конф. с международным участием «Актуальные вопросы интервенционной кардиологии. Сложный пациент». - С. 78-79.

9. The case of the staged hybrid revascularisation of an eldery patient with the generalized athrosclerosis/ K.L. Kozlov, G.G. Khubulava, S.S. Mikhailovat et al. // The Journal of Nutrition, Health & Aging. - 2013. - Vol. 17. - P. 555.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

АЛЖ - аневризма левого желудочка

ВГА - внутренняя грудная артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

ИМ - инфаркт миокарда

КАГ - коронарная ангиография

КАП - коронарная ангиопластика

ККП - кровяная кардиоплегия

КП - кардиоплегия

ЛЖ - левый желудочек сердца

ЛКА - левая коронарная артерия

МКШ - маммаро-коронарное шунтирование

ОА - общая многокомпонентная анестезия

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

Ст ЛКА - ствол левой коронарной артерии

СМВ - синдром малого выброса

ТЭА - торакальная эпидуральная анестезия

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФХККП - фармакохолодовая кристаллоидная кардиоплегия

ХККП - холодовая кровяная кардиоплегия

МИХАЙЛОВ Сергей Сергеевич ГИБРИДНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА//Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.30; 14.01.26 - СПб., 2014. - 20с.

Подписано а печать 26.09.2014 Формат 60*84 1/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0.

__Тираж 100 экз. Заказ 160._

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательства СПбГЭТУ «ЛЭТИ» Издательство СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 197376, С.-Петербург, ул. проф. Попова, 5

УКАЗАТЕЛЬ ЦИТИРУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Козлов К. Л., Титков Ю. С., Шнейдер Ю. А. и др. Реваскуляризация миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста. СПб. 2004; Козлов К. Л., Хубулава Г. Г., Белевитин А. Б., Лукьянов Н. Г. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста. - М.: Изд-во РАМН. - 2007. - 348 е.; Хорошинина Л.П., Турьева Л. В., Радченко В. Г. и др. Атеросклеротическое поражение сосудов и стеатоз печени в структуре метаболического синдрома у гериатрических пациентов // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. - №. 3-4. - С. 46-51; Шевченко Ю.Л., Березовец И.Г., Попов Л.В. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце у больных с факторами риска // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. 2007. № 6. С. 176; AngeliniG. D., WildeP., SalernoT. А. et al. Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularization // Lancet. 1996. Vol. 347. P. 757-758.; Bogachev A. A, Kozlov K. L„ Olexuk I. B. Coronary revascularization versus Optimal Medical Therapy in Elderly Patients with Stable Angina // Advances in Gerontology. 2012. Vol. 2. P. 261-267.; Gerber Y., Rihal C. S„ SundtT. M. et al. Coronary revascularization in the community // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 50. P. 1223-1229.; Gilard M., Bezon E., Cornily J. C., et al. Same-day combined percutaneous coronary intervention and coronary artery surgery // Cardiology. 2007. Vol. 108. P. 363-367.; Indolfi C., Pavía M., Angelillo I. F. Drug-eluting stents versus bare metal stents in percutaneous coronary interventions (a meta-analysis) // American Journal of Cardiology. 2005. Vol. 95. P. 1146-1152.; Kiaii В., McClure R. S„ Stewart P., et al. Simultaneous integrated coronary artery revascularization with long-term angiographic follow-up // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.2008. Vol. 136.P. 702-708.; Kon Z. N., Brown E. N., Tran R. et al. Simultaneous hybrid coronary revascularization reduces postoperative morbidity compared with results from conventional off-pump coronary artery bypass // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2008. Vol. 135. P. 367-375.; Lakatta E. G. Changes in cardiovascular function with aging // Eur. Heart J. 1990. Vol. 11.P. 22-29.; Lloyd-Jones D., Adams R., Carnethon M. et al. Heart disease and stroke statistics-2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. 2009. Vol. 119. P. 480-486.; Loop F. £>., Lytic В. IV., Cosgrove D. M. et al. Coronary artery bypass graft surgery in the elderly. Indications and outcome // Cleve Clin. J. Med. 1988. Vol. 55. P. 23-34.; Moshkovitz Г., Paz K, Shabtai E. et al. Predictors of early and overall outcome in coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997.Vol. 12. P. 31-39.; Natarajan A., Samadian S., Clark S. Coronary artery bypass surgery in elderly people // Postgrad Med. J. 2007. Vol. 83. P. 154-158.; Reicher В., Poston R. S., Mehra M. R, et al. Simultaneous "hybrid" percutaneous coronary intervention and minimally invasive surgical bypass grafting: feasibility, safety, and clinical outcomes //American Heart Journal. 2008. Vol. 155. P. 661-667.; Vassiliades T. A., Douglas J. S., Morris D. C. et al. Integrated coronary revascularization with drug-eluting stents: immediate and seven-month outcome // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2006. Vol. 131. P. 956-962.; Zimrin D., Reyes P. A., Reicher В., Poston R. S. A hybrid alternative for high risk left main disease // Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2007. Vol. 69. P. 123-127.