Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Система реабилитации детей дошкольного возраста с частыми повторными заболеваниями органов дыхания в организованных коллективах на основе коррекции иммунных и метаболических нарушений

На правах рукописи

□03063489

ДОРОВСКЛЯ НЕЛЛИ ЛЕОНИДОВНА

СИСТЕМА РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ЧАСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В ОРГАНИЗОВАННЫХ КОЛЛЕКТИВАХ НА ОСНОВЕ КОРРЕКЦИИ ИММУННЫХ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

14 00 09 - педиатрия 14 00 36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з 1 МАЙ 2007

Москва-2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

Марушков Владнмир Иванович Мнзерницкий Юрий Леонидович

Горелов Александр Васильевич Ярцев Михаил Николаевич

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится _2007г в часов па заседании

диссертационного Совета Д 208 040 10 при Московской медицинской академии им И М Сеченова по адресу 119992 Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им ИМ Сеченова по адресу 117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49

Автореферат разослан « /Н 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Частые заболевания органов дыхания в детском возрасте продолжают оставаться актуальной медико-социальной проблемой, что обосновано их высокой частотой, трудностями дифференциальной диагностики, риском формирования хронической респираторной патологии, значительным экономическим ущербом [Баранов А А, 2000, Каганов С Ю , 2001, Таточеико В К, 2001, Покровский В И, 2002, Чучалин АГ, 2002, Мизерницкий Ю Л, 2003, Самсыгина Г А, 2005, Федоров А М и соавт . 2005, Bartlett J G, 2001, Greenberg S В , 2002, Garbino J et al, 2004, Wat D , 2004] Под маской «часто болеющих детей» нередко скрываются хронические аллергические заболевания, врожденные и наследственные заболевания легких, нарушения или незрелость механизмов адаптации и иммунитета при тимико-лимфатическом статусе, хроническая инфекционная патология носоглотки и т и [Богомильский М Р , 2002, Гаращенко Т И и соавт , 2003, Заболотских Т В , 2004, Зайцева О В , 2004, Мизерницкий Ю JI Царегородцев А Д, 2005] Нозологическая разнородность часто болеющих детей диктует необходимость поиска дифференцированных методов реабилитации

Важная роль в развитии патологии органов дыхания принадлежит функциональному состоянию иммунной системы, ее фагоцитарного и гуморального звеньев [Вельтищев Ю Е Стефани Д В , 1996, Студеникин М Я , 1998, Пикуза О И и соавт , 2004, Земсков А М и соавт , 2005, Быкова Г В , 2007 Gordon S В , Read R С , 2002] Кроме того, важным патогенетическим механизмом заболеваний органов дыхания, является "оксидантный стресс" [Мазо В К и соавт , 2002, Балаболкин И И, 2003, Мамучишвили И Г, 2004, Капустина Е Ю, 2006] Однако данные о взаимосвязи функционального состояния иммунитета и свободнорадикальных процессов при частых респираторных заболеваниях немногочисленны и противоречивы До сих пор не выработано единого мнения в вопросах назначения иммунокорригирующих средств [Коровина НА и соавт , 2005, Намазова Л С и соавт , 2005, Ромапцов М Г. Ершов Ф И , 2006] Противоречивым остается вопрос об эффективности

антиоксидантов, в частности, селена в комплексе восстановительной терапии детей с частыми респираторными заболеваниями Научные исследования о сочетанием применении интерфероногенов и антиоксидантов для одновременной коррекции иммунного и метаболического статуса в доступной литературе не встретились

В связи с этим совершенствование системы реабилитации детей с частыми заболеваниями органов дыхания на основе разработки методов сочетанной коррекции иммунологических и метаболических нарушений актуально, имеет высокую научно-практическую и социальную значимость

Цель исследования Научное обоснование методов коррекции иммунологических и метаболических нарушений в комплексе реабилитации детей дошкольного возраста с частыми заболеваниями органов дыхания в условиях детских дошкольных учреждений и доказательство их клинической эффективности

Задачи исследования.

1 Дать клинико-иммунологическую характеристику организованных детей дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями

2 Оценить состояние оксидантной и антиоксидантной систем у этих детей

3 Определить активность кислородзависимого метаболизма нейтрофилов у детей с частыми заболеваниями органов дыхания

4 Дать сравнительную оценку клинико-иммунологической и метаболии-ческой эффективности базисной и комплексной с включением арбидола и селексена в сочетании с аскорбиновой кислотой реабилитации у детей с частыми заболеваниями органов дыхания

5 Разработать дифференцированные показания к проведению комплексной реабилитации с включением селексена в сочетании с аскорбиновой кислотой и арбидола у детей дошкольного возраста с частыми заболеваниями органов дыхания

Научная новизна. Впервые выявлено, что частые респираторные заболевания развиваются на фоне сочетанной функциональной

недостаточности иммунного статуса и дисбаланса системы перекисного окисления липидов — антиоксидантиой защиты Доказана корреляционная зависимость между показателями гуморального звена иммунитета, функциональной активности нейтрофилов, пероксидации фосфолипидов мембран и респираторной заболеваемостью у детей, а также между показателями гуморального звена иммунитета, цитокинового статуса, уровнем антиоксидантиой защиты и интенсивностью перекисного окисления липидов

Установлено, что частые респираторные заболевания нередко развиваются на фоне транзторной гипоиммуноглобулинемии А, недостаточности кислородзависимого метаболизма фагоцитов, аллергической сенсибилизации У детей с аллер! ическими заболеваниями респираторного тракта выявлено повышение резервных возможностей нейтрофилов при их стимуляции При частых заболеваниях органов дыхания выявлен дисбаланс системы перекисного окисления липидов - антиоксидантиой защиты (ПОЛ-АОЗ), проявляющийся компенсаторной активацией антиоксидантиой системы в ответ на интенсификацию свободнорадикальных процессов

Впервые доказано, что комплексная реабилитация с одновременным включением селексена с аскорбиновой кислотой и арбидола у детей дошкольного возраста с частыми заболеваниями органов дыхания в организованных коллективах, сопровождается нормализацией показателей гуморального звена иммунитета, цитокинового статуса, функционального состояния фагоцитирующих клеток, а также снижением активности процессов пероксидации и восстановлением системы антиоксидантиой защиты

Практическая значимость Разработаны дифференцированные клинико-иммунологические и метаболические подходы к назначению базисной и комплексной реабилитации с одновременным включением селекссна с аскорбиновой кислотой и арбидола у организованных детей дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями Разработаны алгоритмы дифференцированного проведения базисной и комплексной

иммунореабилитации у часто болеющих детей на основе клинических, иммунологических и метаболических критериев

Доказано, что показатели кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты объективно отражают метаболический статус у детей дошкольного возраста с частыми респираторными инфекциями, что позволяет индивидуализировать подходы к реабилитации и осуществлять контроль за эффективностью лечения

Внедрение. Работа выполнена в рамках программы Детского научно-практического пульмонологического центра Минздравсоцразвития РФ по разработке эффективной организационной модели медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность детской поликлиники МУЗ клинической больницы №8, в детских садах №1, 19, 36 г Ярославля, поликлинике Ярославской центральной районной больницы, в Дубковском фельдшерско-акушерском пункте, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии Ярославской государственной медицинской академии и в работе Детского научно-практического пульмонологического центра Минздравсоцразвития РФ

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), X и XI Конгрессах педиатров России (Москва, 2006, 2007), Всероссийской педиатрической пульмонологической конференции «Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (Челябинск, 2006, Нижний Новгород, 2007), областной научно-практической конференции «Часто болеющий ребенок», посвященной 105-летию со дня рождения профессора А И Титовой (Ярославль, 2006), областной научно-практической конференции «Метаболическая коррекция при различных заболеваниях у детей» (Ярославль, 2007)

Публикации По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК, поданы 2 заявки на

патенты и получены уведомления о положительном результате предварительной экспертизы

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 259 источников (в том числе 159 отечественных и 100 иностранных авторов) Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 19 рисунками, 5 клиническими примерами Положения, выносимые на защиту-

1 У детей, часто болеющих респираторными инфекциями, имеет место недостаточность отдельных звеньев иммунитета в сочетании с метаболическим дисбалансом, проявляющаяся транзиторной гипоиммуноглобулинемией А (от 33 до 43%), недостаточностью или дисбалансом кислородзависимого метаболизма нейтрофилов (от 32 до 54%), системы перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты со смещением в сторону активации свободнорадикальных процессов, что подтверждается повышением уровня продуктов пероксидации и активацией глутатионпероксидазы в крови

2 Комплексное оздоровительное лечение с включением селексена с аскорбиновой кислотой и арбидола оказывает активирующее действие на кислородзависимый метаболизм фагоцитов, нормализует систему перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты, причем наиболее значимо у детей с рецидивирующими трахеобронхитами и аллергическими заболеваниями респираторного тракта

3 Применение наряду с базисной восстановительной терапией средств, обтадающих антиоксидантнычи (селексен в сочетании с аскорбиновой кислотой) и иммунокорригирующими (арбидол) свойствами у детей с частыми заболеваниями органов дыхания эффективно снижает частоту и длительность респираторных инфекций, индуцированных ими обострений аллергических заболеваний респираторного тракта

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 118 детей в возрасте от 2 до 7 лет с частыми заболеваниями органов дыхания в условиях санаторных групп детских садов г Ярославля и Ярославской области Исследование одобрено Этическим комитетом Ярославской государственной медицинской академии

К часто болеющим были отнесены дети, перенесшие в течение календарного года 4 и более эпизода острых респираторных инфекций

Пациенты наблюдались в периоде ремиссии по основному и сопутствующим заболеваниям

Все дети были распределены на 3 группы группа А (п=37) — с частыми инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей (ВДП), группа В (п=41) - с частыми инфекционными заболеваниями нижних дыхательных путей (НДП), группа С (п-39) — с аллергическими заболеваниями респираторного тракта (АЗРТ)

В группу А были отнесены дети с частыми инфекционными заболеваниями ВДП ринитами, риносинуситами, фарингитами (соответственно .Г 01,102)

В группу В были включены дети, у которых наряду с эпизодами инфекции ВДП, в течение года имели место по крайней мере 2 заболевания с поражением НДП (ларинго)трахеит, бронхит или пневмония (соответственно .104, J 15, 1 20)

В группу С были отнесены пациенты с АЗРТ с аллергическим ринитом, (ларинго)трахеитом, бронхитом, бронхиальной астмой Последняя, как правило, была легкой степени тяжести и имела интермиттирующее или персистирующее течение Аллергический ринит (130 1-130 2, 130 3-130 4) диагностировали в соответствии с критериями Научно-практической программы «Аллергический ринит у детей» (2002) Бронхиальную астму (145) диагностировали в соответствии с положениями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей Стратегия лечения и профилактика» (2006)

ОРИ диагностировали в соответствии с положениями Научно-практической программы «ОРЗ у детей лечение и профилактика» (2002)

Методом случайной выборки все дети были распределены на 3 сходные по клиническим характеристикам и возрасту подгруппы (р>0,05) 1-я (контрольная) подгруппа (35 детей) получала базисную реабилитацию, включающую диетотерапию, режим, лечебную физкультуру, массаж, поливитамины, физиолечение, санацию носоглотки и др , 2-я (контрольная) подгруппа наряду с базисной реабилитацией (42 ребенка) получала арбидол (Арбидол®, ЗАО «Мастерлек», Россия) по 1 таблетке (50 мг) 1 раз в сутки 2 раза в неделю в течение 1 месяца под динамическим контролем клинико-иммунологических и метаболических показателей, 3-я (основная) подгруппа (40 детей) наряду с базисной реабилитацией и включавшей арбидол, получала селексен в сочетании с аскорбиновой кислотой (веп+АА) (Селен-актив®, ОАО «Диод», Россия) по '/г таблетки (25 мкг по селену) 1 раз в день утром после еды, ежедневно в течение 1 месяца под динамическим контролем клинико-иммунологических и метаболических показателей Побочных эффектов на фоне проводимого лечения не отмечено

Сравнительная оценка клинической эффективности различных вариантов оздоровления у детей с частыми заболеваниями органов дыхания проводилась на основании учета среднего количества перенесенных респираторных заболеваний (в т ч инфекций НДП), их средней продолжительности (в днях), степени тяжести, динамики патологических клинических симптомов в катамнезе (за 6 и 12 месяцев)

Исследование проведено по единому плану, включающему общеклинические методы (анамнез, осмотр), при необходимости привлекали специалистов оториноларинголога, аллерголога, фтизиатра, невролога и др Для уточнения данных анамнеза была разработана специальная анкета для родителей Все пациенты с аллергическими заболеваниями органов дыхания направлялись в аллергологическое или пульмонологическое отделение, а также областной консультативно-диагностический центр для проведения кожных аллергологических тестов, определения уровня общего и специфических иммуноглобулинов Е (1§Е), оценки функции внешнего дыхания и т д

Наряду с общеклиническими методами обследования выполнены специальные лабораторные исследования Определяли показатели спонтанной и стимулированной Staphylococcus epidermidis люминолзависимой хемилюминесценции лейкоцитов (ХЛ) [Хаитов РМ, 1995], вычисляли индекс стимуляции Проводили исследование гуморального звена иммунитета (уровень сывороточных IgA, IgG, IgM) методом радиальной диффузии по Mancmi (1965) Уровень общего IgE в сыворотке крови определяли методом ИФА («Алкор Био», Россия) Цитокиновый статус исследовали методом твердофазного иммуноферментного анализа с количественным определением в сыворотке крови уровня интерлейкина-8 (IL-8) (набор реактивов СПбНИИЭМ им ПастераМЗРФ)

Данные методики выполнялись на кафедре микробиологии с вирусологией и иммунологией ЯГМА (зав каф - проф В А Романов) и в лаборатории клинической иммунологии ОКБ г Ярославля (с участием JIА Цыгановой)

Для оценки нерекисного окисления липидов в сыворотке крови определяли уровень малонового диальдегида (по Гаврилову В Б и соавт , 1987) и диеновых конъюгат (по Камышникову В С, 2003) Для оценки антиоксидантной защиты определяли активность глутатионпероксидазы в эритроцитах крови (по Власовой СН и соавт, 1990), активность супероксиддисмутазы в сыворотке крови в тесте торможения спонтанного восстановления нитросинего тетразолия (по Клебанову Г И и соавт , 1990)

Статисгическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета статистических программ «Statistica 6,0» (StatSoft Inc) Нормальный характер распределения проверяли с использованием критерия Шапиро-Уилка Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку (ш) О взаимосвязи параметров судили по коэффициенту корреляции (г), коэффициенту Спирмана Достоверность различий определяли с вычислением критерия Стьюдента (t), Вилкоксона, у„2

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате клинического обследования выявлено, что дети с частыми заболеваниями органов дыхания представляют разнородную группу Так, у 1/3 из числа этих детей выявлены АЗРТ, в том числе у 53,8% - бронхиальная астма У 13,5% пациентов респираторные инфекции протекали на фоне тубинфицированности

При анализе анамнестических данных выявлено сочетание биологических (неблагополучный анте- и интранатальный анамнез, недоношенность, низкая оценка по шкале Апгар при рождении, неврологические нарушения на первом году жизни) и социально-гигиенических (низкий социальный статус, раннее начало посещения дошкольных учреждений, пассивное курение, проживание на первом или последнем этажах зданий, в условиях избыточной антигенной экспозиции к плесневым грибам и др) факторов риска, способствовавших частой респираторной заболеваемости Это подтверждалось наличием корреляционных связей между частотой, длительностью ОРИ и перечисленными факторами (р<0,05)

Во всех группах у большинства пациентов отмечено патологическое течение анте- (соответственно у 81,1%, 80,5%, 79,5%, р>0,05) и интранатальных периодов развития (соответственно у 83,8%, 82,9%, 87,2%, р>0,05) Наиболее неблагоприятные социальные условия наблюдались у пациентов группы С проживание на первом и последнем этажах зданий (соответственно у 20,5% и 30,8% детей), прямо коррелировавшее с частотой ОРИ (г=0,4, р<0,05), в том числе инфекциями НДП (г=0,4, р<0,05), сырость и высокая скученность в квартире (соответственно у 17,9% и 5,1%), содержание домашних животных (у 53,8%), наличие пылесборников в квартире (мягкая мебель, ковры, книги и др ) (у 79,5%), цветов (у 30,8%), постельные принадлежности из высокоаллергснных материалов (у 41%) Кроме того, у детей группы С выявлена высокая наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям (рА.с<0„05)

Несоблюдение большинством пациентов данной группы гипоаллергенных мероприятий, а также проживание в неблагоприятных социальных условиях, наряду с частой заболеваемостью ОРИ, могли способствовать повышенной сенсибилизации организма, частым обострениям аллергических заболеваний, нарастанию тяжести их течения

В группе А выявлена прямая корреляция между проживанием в условиях сырости и инфекциями НДГ1 (г=0,4, р<0,05), в группе В - между частотой острых аллергических реакций и проживанием на первом этаже (г=0,33, р<0,05), скученностью (г=0,35, р<0,05), между частотой развития атопического дерматита и наличием постельных принадлежностей из высокоаллергенных материалов (г=0,4, р<0,05)

Кроме того, во всех группах детей отмечался высокий удельный вес пассивного курения (соответственно 43,2%, 43,9%, 66,7%) (рА-с<0,05) При этом в группе В выявлена тесная взаимосвязь пассивного курения с частотой острых аллергических реакций (г=0,4, р<0,05), развитием атопического дерматита (г=0,34, р<0,05)

Неврологические нарушения на 1 году жизни (частые срыгивания, беспокойство нарушения мышечного тонуса, задержка физического развития и речи, и др) выявлены более чем у 1А из числа детей всех групп (соответственно у 59%, 56,1% и 66,7%, р>0,05)

Отмечено, что у значительного количества детей наблюдалась сниженная резистентность к респираторным инфекциям уже в 1 полугодии жизни, более значимая в группе С (66,7% детей) (рВ-с<0,05) Раннее посещение организованного коллектива в группе А выявлено у 43,2% детей, в то время как в группах В и С - соответственно у 19,6% и 25,6% детей (рА_в<0,01, рА-с<0,05) При анализе частоты и длительности заболеваний выявлено, что пациенты группы С характеризовались резко сниженной резистентностью к респираторным инфекциям, проявляющейся очень частыми эпизодами ОРИ и склонностью к более длительному их течению по сравнению с детьми групп А и В

Так, количество перенесенных респираторных заболевании у детей с АЗРТ было достоверно выше (рА_с<0,05) Обращает на себя внимание, что более половины (51,3%) пациентов группы С болели ОРИ чаще 6 раз в году, при этом в группах А и В их было меньше, соответственно 27% и 43,9% (рАс<0,05) Количество детей с очень частыми ОРИ (более 8 раз в год) также было выше в группе С (20% детей) (в группах А и В соответственно 8,1% и 14,6%, р>0,05) Следует отметить, что у 46,9% и 59,1% пациентов групп В и С длительность ОРИ была более 9 дней (рА-с<0,05) У детей группы В при частоте ОРИ более 6 раз в году, продолжительность заболеваний увеличивалась в среднем до 10±0,9 дней

Дети всех групп имели клинические признаки иммунологической недостаточности (высокая заболеваемость ОРИ, их загяжное течение, наличие очагов хронической инфекции ЛОР-органов, склонность к развитию гнойных процессов), более существенной в группе С (рв_с<0,05, рА-с<0,05)

Среди всех групп детей с частыми заболеваниями органов дыхания отмечена высокая частота сопутствующей патологии (по группам соответственно у 86,4%, 73,2% и 97,4% пациентов) хронический аденоидит, аденоиды 2-3 степени, хронический тонзиллит, рецидивирующий отит, тубинфицированность, патология желудочно-кишечного тракта и др

В результате иммунологического обследования во всех группах показана недостаточность функциональной активности нейтрофилов и гуморального звена иммунитета (табл 1) Так, в группе А выявлено выраженное снижение уровня ^А (рА.в=0,03, рА_с=0,06), уровень которого прямо коррелировал с частотой ОРИ (р<0,05) При этом количество детей с транзиторной недостаточностью 1§А было значительно выше в группе С (рА.в<0,01, рВ-с<0,01)

Таблица 1

Показатель Группа Л (п=17) I руппа В (11=17) Группа С (п=26)

Гй А, г/л 0,25^0,06 *' 0 52±0,11 *' 0,46±0,11

1К в, г/л 8,7±0,39 9,37±0 66 8,9±0,33

1й М, 1/л 0,98±0,07 0,93±0,07 0,92±0,05

Спонтанная ХЛ, ичп/мин 0,7±0,17 0,7±0Д5 0,6±0,08

Стимулированная ХЛ, имп/мин 1,0±0Д **' 1,1±0,22 " 2,1 ±0,3 «*«

Индекс стимуляции, >след 2,78±0,75 2,6±0,65 4,1±0,5

1йЕ, МЕ/ мл 45,4±17,0 31,04±6,03 72,55±22,83

1Ь-8, пг/мл 71,67±12,09 70,83±13,45 56,76±7,5

Достоверность различий по критерию Стьюдента *р<0,05 **р<0,01 *' - между группами А и В, *2 - между группами В и С, **3 - между группами А и С

При исследовании кислородзависимого метаболизма фагоцитов у 1/3 де1ей групп А и В выявлено снижение спонтанной микробицидной функции фагоцитарных клеток и их адаптационных возможностей в тестах спонтанной и стимучированнон ХЛ (рА-с=0,02, рв_с=0,02) Наряду с этим, при наличии очагов хронической инфекции в носоглотке у детей группы В показатели функциональной активности нейтрофилов были снижены по сравнению с детьми без данной сопутствующей патологии

В группе С недостаточность кислородзависимого метаболизма нейтрофилов сочеталась с высокими резервными возможностями при их стимуляции (соответственно рА-с=0,02, рв_с=0,02), что отмечено более чем у Уг детей (у 53,6%) (Ра-с<0,05, рве«) 01) С увеличением числа эпизодов ОРИ и при наличии сопутствующих очагов инфекции ЛОР-органов в данной группе также наблюдалась тенденция к снижению функциональной активности нейтрофилов Кроме того, во всех группах выявлена взаимосвязь частой респираторной заболеваемости и недостаточности гуморального, фагоцитарного звеньев иммунитета (р<0,05) Так, в группе А показана прямая корреляция между уровнями 1сО, 1цМ и продолжительностью заболеваний органов дыхания (соответственно г=0,6, г=0,51), обратная - между уровнем 1сА и количеством перенесенных респираторных заболеваний (г=-0,5) У детей группы В выявлены положительные корреляционные связи между уровнем 1Ь-8 и количеством бронхитов (г=0,6), отрицательные - между показателем стимулированной ХЛ и

длительностью респираторных заболеваний (г=-0,52), между уровнем 1дА и частотой ОРИ (г=-0,6), в т ч инфекций НДП (г=-0,8), их продолжительностью (г=-0,б) В группе С показана отрицательная корреляция между индексом стимуляции и продолжи гельностью респираторных заболеваний (г--0,72)

Кроме того, более чем у 30% часто белеющих детей определялась сенсибилизация к тем или иным аллергенам

При оценке метаболического статуса выявлено (табл 2), что у детей группы А дисбаланс в системе ПОЛ-ЛОЗ был наиболее значимым, что подтверждалось существенной активацией свободнорадикальных процессов (повышение >ровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ) на фоне субкомпенсации АОЗ (увеличение активности глутатионпероксидазы и снижение уровня супероксиддисмутазы) В данной группе активность перекисных процессов по уровню малонового диальдегида была более выражена по сравнению с другими группами (рл_с;=0,01)

С увеличением частоты респираторных заболеваний и при наличии очагов хронической инфекции в носоглотке в группе А на фоне активации ПОЛ выявлено более значительное функциональное напряжение АОЗ по степени активности глутатионпероксидазы (р<0,01), что свидетельствовало об усилении «окислительного стресса»

В группе В при увеличении частоты ОРИ и наличии очагов хронической инфекции в носоглотке отмечено истощение механизмов АОЗ па фоне активации ПОЛ

Таблица 2

Состояние системы ПОЛ-АОЗ у детей с частыми респираторными заболеваниями

Показатель Частые заболевания ВДП (п=17) Частые заболевания НДП (п=17) Аллергические заболевания органов дыхания (п=26)

Глутатношгерокендаза мкмоль/lr Нв/чин 297,93±38,77 334,33±43,4 357 01±33,84

Супсроксиддисмугаза, SED 2,9±0,3 2,8±0,2 2,9±0,2

Малоновы)) диальдегид, мкмоль/л 122,2±12,8 * Ul,0±16,5 90,3±9,0 *

Диеновые конъюгаты, уел ед/мл плазмы 1,9±0,2 1,8±0,2 1,8±0,2

Достоверность различия показателей по критерию Сплодеита между группами *- р<0,05

В группе С выявлен дисбаланс АОЗ, проявляющийся более высокой глутатионпероксидазной активностью на фоне снижения уровня супероксиддисмутазы

Необходимо отметить, что у дегей младшего возраста (до 3 лет) имелась более значимая активизация свободнорадикальных процессов в виде повышения уровня малонового диальдегида

Кроме того, во всех группах установлена тесная взаимосвязь между иммунологическими показателями, процессами клеточного метаболизма и респираторной заболеваемостью, а также между показателями гуморального звена иммунитета, цитокинового статуса и системой ПОЛ-АОЗ (р<0,05) Так, в группе А выявлены прямые корреляции между уровнем супероксиддисмутазы и активностью глутатионпероксидазы (г=0,6), отрицательные - между уровнем супероксиддисмутазы и продолжительностью ОРИ (г=-0,5), уровнем диеновых конъюгат (г=-0,96), уровнем ^С (г=-0,83) В группе В отмечены положительные корреляции между уровнем малонового диальдегида и количеством инфекций НДП (г=0,6), ГЬ-8 (г=0,8), отрицательные - между уровнями ^А и малонового диальдегида (г=-0,6) У детей группы С показана положительная корреляция между уровнем малонового диальдегида и длительностью респираторных заболеваний (г=0,6), отрицательная - между показателем индекса стимуляции и уровнем малонового диальдегида (г=-0,5), активностью супероксиддисмутазы и уровнем 11,-8 (г =-0,52), диеновых конъюгат (г=-0,53)

Все это обусловливает необходимость проведения дифференцированной коррекции иммунного и метаболического статуса, направленной на снижение риска возникновения повторных эпизодов респираторных заболеваний

В результате исследования в течение 6 и 12 месяцев показана значительная эффективность дополнительного включения антиоксиданта (Эеп+АА) в комплексную реабилитацию детей с частыми заболеваниями респираторного тракта Так, «улучшение» в 3 подгруппе в течение 6 месяцев отмечалось у 77,5% детей, в то время как в 1 и 2 подгруппах - у 30,6% и 52,4% детей соответственно (р!.2<0,05, р2-з<0,05, р]_з<0,01), в течение 12 месяцев -

соответственно у 77,5%, 30,6% и 71,4% пациентов, р].2<0,01, 3<0,01)

У детей ЗА подгруппы существенно уменьшилось среднее число перенесенных ОРИ (р=0,005), в том числе инфекций НДП (р<0,05) Наиболее высокая эффективность достигнута в ЗВ подгруппе, о чем свидетельствовало значительное снижение частоты респираторных заболеваний - в 1,9 и 1,6 раза (р<0 05), в том числе перенесенных бронхитов (соответственно в 3,5 раза и 2,7 раза, р=0,01) У детей ЗС подгруппы также наблюдалась выраженная положительная динамика В течение года у них существенно снизилась частота и длительность ОРИ (соответственно р=0,004, р<0,05), в том числе инфекций НДП и обострений АЗРТ (соответственно в 6 и в 3,5 раза, р=0,008)

Кроме того, на фоне сочетанного применения 8еп+АА и арбидола, заболевания в последующем имели существенно более легкое течение без выраженной интоксикации Улучшилось общее самочувствие детей Со стороны ЛОР-органов значительно улучшилось носовое дыхание, уменьшились или исчезли патологические выделения из носа

При реабилитации с включением арбидола наиболее высокая эффективность отмечена в подгруппе 2В В то же время у пациентов 2С эффективность курса была менее выраженной

В 1 контрольной подгруппе показатели частоты и длительности респираторных заболеваний имели менее выраженную положительную динамику Так, в подгруппе 1А длительность ОРИ возросла (р<0,05), а в 1С -клиническая симптоматика осталась без положительной динамики

Следует обратить внимание на то, что у детей с сопутствующими очагами хронической инфекции в носоглотке с очень высокой частотой ОРИ (более 8 раз в год), максимальная клиническая эффективность при включении веп+АА отмечалась в течение 6 месяцев

Выявлено, что сочетаннос применение Беп+АА с арбидолом более эффективно влияет на систему ПОЛ-АОЗ, кислородзависимый метаболизм фагоцитирующих клеток

У пациентов 2А и ЗА подгрупп положительная динамика

иммунологических и метаболических показателей была сходна Однако в ЗА подгруппе тенденции к повышению уровня супероксиддисмутазы, активности кислородзависимого метаболизма фагоцитов (в тестах спонтанной и стимулированной ХЛ) были более выражены Более значимое снижение активности ПОЛ (по уровню малонового диальдегида) отмечено во 2А подгруппе (р<0,01)

Подгруппа ЗВ характеризовалась восстановлением баланса в системе ПОЛ-АОЗ в сочетании с увеличением спонтанной микробицидной активности нейтрофилов и их резервных возможностей Об этом свидетельствовало значительное повышение уровня спонтанной ХЛ (с 0,66±0,21 до 1,16±0,19 имп/мин, р=0,04), тенденция к повышению стимулированной ХЛ (с 0,8±0,19 до 1,97±0,87 имп/мин, р>0,05) и индекса стимуляции (с 1,64±0,39 до 3,1±1,7 уел ед, р>0,05), снижение активности глутатионпероксидазы (р=0,04) на фоне уменьшения уровня малонового диальдегида (с 125,96±23,17 до 49,5^12,53 мкмоль/л, р<0,05)

В результате восстановительного лечения у детей ЗА и ЗВ подгрупп выявлена тенденция к увеличению уровня сывороточных Г^'А и в отличии от детей 2А и 2В подгрупп При этом у детей в подгруппе ЗВ положительная динамика уровня 1дА в виде его увеличения была более существенной при наличии сопутствующих очагов хронической инфекции в носоглотке по сравнению с детьми без данной патологии

У пациентов подгруппы ЗС в динамике выявлено восстановление функциональной активности фагоцитирующих нейтрофилов в виде значительного повышения спонтанной ХЛ (р=0,03), тенденции к снижению повышенного уровня стимулированной ХЛ (р>0,05) Кроме того, в данной подгруппе значительно снизился уровень 1Ь-8 (р=0,06) на фоне нормализации функционального состояния АОЗ (уменьшение повышенной активности птутатионпероксидазы) (р=0,005) Необходимо отметить, что у детей подгруппы 2С наблюдалось более значимое снижение активности гаутатионпероксидазы При наличии сопутствующих очагов хронической инфекции в носоглотке на

фоне повышения микробицидной активности фагоцитов (р<0 05) наблюдалась тенденция к снижению их резервных возможностей (р=0,07) Кроме того, у детей с исходной гиперстимуляцией фагоцитов (по тесту стимулированной XII) на фоне гиперактивности ппутатионпероксидазы после курса индуктора интерферона (арбидола) в сочетании с антиоксидантом (8сп+ЛЛ) отмечена низкая эффективность данного мешда реабилитации в виде тенденции к увеличению частоты и длительности респираторных заболевании

Таким образом, полученные данные позволили сформулировать и обосновать принципы оздоровления организованных детей дошкольного возраста с частыми заболеваниями органов дыхания При назначении базисной и комплексной с включением антиоксидантов (Яеп+ЛА) и иммунокоррекгоров (арбидол) иммунореабилитации необходим дифференцированный подход к часто болеющему ребенку с учетом его клинических особенностей (рис 1), а также иммунологических и метаболических нарушений (рис 2)

Дети с частыми респираторными заболеваниями

Jl

^-------------------------------------------------,,

¡Диагностика причин частой респираторной заболеваемости (анализ анамнеза, выявление тубипфицнрованности, врожденных и наследственных заболеваний органов дыхания и др.)

Частые инфекции верхних дыхательных путей

Частые инфекции нижних дыхательных путей

Легкие /средней тяжести ОРИ

менее 6 раз в год и/или без очагов хронической инфекции в носоглотке

X

Базисная реабилитация (режим, диета, лечебная физкультура, массаж и др.)

ОРИ более 6 раз в год и/или + очаги хронической инфекции в носоглотке

Базисная реабилитация + арбидол + (Sen+AA)

— ----

| Аллергические заболевания (| респираторного тракта

1.Базисная реабилитация + арбидол + (Sen+AA)

2.Мероприятия по уменьшению аллергенной нагрузки

3.Противоаллергическая (базисная) терапия

V.

При неэффективности лечебных мероприятий: исследование иммунного статуса и системы |

ПОЛ-АОЗ, направление на консультацию к специалистам: пульмонологу, аллергологу, |

оториноларингологу, фтизиатру и др. для углубленного обследования в поликлинических «

или стационарных условиях и подбора соответствующего лечения. 1

Рисунок 1. Алгоритм дифференцированного подхода к назначению базисной и комплексной реабилитации с включением селексена в сочетании с аскорбиновой кислотой (веп+АА) и арбидола у детей дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями

Дети с частыми респираторными заболеваниями

Отсутствие иммунологических и метаболических нарушений

Имму дологическая недостаточность + | еп ХЛ*, 1 ет ХЛ** + компенсированный дисбаланс ПОЛ-АОЗ

Имму нологическая недостаточность + сп ХЛ*, ,1 ст ХЛ** + субкомпенснрованный дисбаланс ПОЛ-АОЗ

ТТТст^СЛ** + декомпеиеироваиныи дисбаланс ПОЛ-АОЗ

Базисная реабилитация (режим, диета, ЛФК, массаж и др.)

Базисная реабилитация + арбидол

Базисная реабилитация + арбидол + (веп+АА)

I При неэффективности лечебных мероприятий: направление на консультацию к специалистам: пульмонологу, ! аллергологу, оториноларингологу, иммунологу, фтизиатру и др. для углубленного обследования в ¡поликлинических или стационарных условиях (в т.ч. исследование иммунологических и метаболических ,| показателей) и подбора соответствующего лечения. <

Рисунок 2. Алгоритм дифференцированного подхода к иммунореабилитации детей с частыми респираторными заболеваниями на основании иммунологических и метаболических критериев

*сп - спонтанная ХЛ, ** ст - стимулированная ХЛ

22

ВЫВОДЫ

1 Доказано, что включение наряду с базисной восстановительной терапией средств, обладающих антиоксидантными и иммунокорригирующими свойствами (селексена с аскорбиновой кислотой и арбидола) у детей с частыми заболеваниями органов дыхания наиболее эффективно снижает частоту и длительность респираторных инфекций, а также индуцированных ими обострений аллергических заболеваний респираторного тракта

2 Наиболее значимыми факторами риска частых инфекционных и, особенно аллергических, заболеваний респираторного тракта у детей являются биологические (неблагополучный анте- и ингранатальный анамнез, неврологические нарушения на первом году жизни, отягощенная наследственность) и социально-гигиенические (низкий социальный статус, раннее начало посещения дошкольных учреждений, пассивное курение, несоблюдение гипоаллергенных мероприятий, проживание на первом или последнем этажах зданий, в условиях избыточной антигенной экспозиции к плесневым грибкам и др )

3 Частые заболевания респираторного тракта у детей дошкольного возраста развиваются на фоне недостаточности отдельных звеньев иммунитета и сочетаются с окислительно-восстановительным дисбалансом, что подтверждается достоверной взаимосвязью между показателями гуморального звена иммунитета, уровня цитокинов, интенсивностью пероксидации и показателями антиоксидантпой защиты Более чем у 1/3 часто болеющих де гей при углубленном обследовании выявляются различные аллергические заболевания респираторного тракта, среди которых 53,8% составляет бронхиальная астма

4 Наиболее распространенными иммунными нарушениями у детей с частыми заболеваниями органов дыхания являются транзиторная гипоиммуноглобулинемия А (от 33 до 43%), недостаточность или дисбаланс кислородзависимого метаболизма фагоцитов (от 32 до 54%), аллергическая сенсибилизация (до 33,3%)

5 Для часто болеющих детей характерен дисбаланс системы перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты со смещением в сторону активации свободнорадикальных процессов, что подтверждается повышением уровня продуктов пероксидации и компенсаторным увеличением активности глутатионпероксидазы в крови

6 Комплексное оздоровление с одновременным включением селексена с аскорбиновой кислотои и арбидола сопровождается активизацией кислородзависимого метаболизма фагоцитов в тесте хемилюминесценции на фоне нормализации метаболического дисбаланса в системе перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты, более значимой у детей с рецидивирующими трахеобронхитами и аллергическими заболеваниями респираторного тракта

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Восстановительное лечение детей с частыми респираторными заболеваниями должно осуществляться на основе индивидуального дифференцированного подхода, с учетом нозологической формы и особенностей течения процесса, наличия осложнении, выраженное ги иммунологических и метаболических нарушений

2 Предложен дифференцированный подход к проведению базисной и комплексной (с включением селексена с аскорбиновой кислотой и арбидола) реабилитации Детям с частыми инфекциями верхних дыхательных путей при частоте эпизодов ОРИ менее 6 раз в год и без очагов хронической инфекции в носоглотке показано базисное восстановительное лечение Детям с частыми заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей при частоте эпизодов ОРИ более 6 раз в год, целесообразно в комплекс реабилитации включать иммунокорригирующие и антиоксидантные средства

3 Детям с аллергическими заболеваниями респираторного тракта, сопровождающимися частыми ОРИ, показан комплекс восстановительного лечения, включающий гипоаллергенные мероприятия, противоаллергическую терапию (аптигистаминные препараты пролонгированного действия, кромоны и

др ), сочетание средств иммунокорригирующего (арбидол) и антиоксидантного действия (селексен с аскорбиновой кислотой)

4 При отсутствии эффекта от проводимого восстановительного лечения детям с частыми респираторными заболеваниями показано исследование иммунного статуса и параметров системы ПОЛ-АОЗ, углубленное обследование в поликлинических или стационарных условиях для индивидуальной коррекции терапии

5 Разработаны алгоритмы комплексной иммунореабилитации с учетом иммунных и метаболических показателей у детей, часто болеющих респираторными заболеваниями

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Н Л Доровская, А А Павликов, И М Мельникова, В И Марушков Сравнительная характеристика иммуно-метаболического статуса детей дошкольного возраста с частыми и повторными респираторными заболеваниями Сборник трудов 71-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-черноземного научного центра РАМН Курск, 2006, Т 1, стр 35-36

2 Н Л Доровская, А А Павликов, И М Мельникова, В И Марушков Иммуно-метаболический статус детей с частыми заболеваниями органов дыхания в дошкольном возрасте Вопросы современной педиатрии, 2006, Т 5, №1, стр 182

3 Н Л Доровская, И М Мельникова, А А Павликов, Ю Л Мизерницкий, В И Марушков Эффективность комплексного восстановительного лечения с включением арбидола и селен-актива у детей дошкольного возраста с частыми заболеваниями органов дыхания Вопросы современной педиатрии, 2006, Т 5, №1, стр 711

4 Н Л Доровская, И М Мельникова, Ю Л Мизерницкий, А А Павликов, В И Марушков Иммуно-метаболический статус детей дошкольного возраста с рецидивирующими и хроническими заболеваниями органов дыхания Тихоокеанский медицинский журнал, 2006, №4 Приложение Человек и лекарство материалы III Дальневосточного регионального конгресса с

международным участием (19-21 сентября 2006 года), Владивосток Медицина ДВ, 2006, стр 48-49

5 Н Л Доровская, И М Мельникова, А А Павликов, В И Марушков, Ю Л Мизерницкий Особенности иммуно-метаболического статуса детей с рецидивирующими и хроническими заболеваниями органов дыхания в дошкольном возрасте Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М , 2006, стр 273-274

6 ИМ Мельникова, Ю Л Мизерницкий, В И Марушков, Н Л Доровская Дифференцированная реабилитация детей с частыми заболеваниями органов дыхания дошкольного возраста Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М , 2006, стр 281282

7 ЮЛ Мизерницкий, И М Мельникова, Н Л Доровская, В И Марушков, Н Н Сафарова Клиническая эффективность селен-актива в комплексе восстановительного лечения детей дошкольного возраста с частыми заболеваниями органов дыхания Материалы V Российскою конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М, 2006, стр 282

8 И М Мельникова, Н Л Доровская, Ю Л Мизерницкий, В И Марушков, А А Павликов, Н Н Сафарова Эффективность селен-актива у детей с рецидивирующими и хроническими заболеваниями органов дыхания Пульмонология Сборник резюме к 16 Национальному конгрессу по болезням органов дыхания, СПб, 2006, стр 71

9 ИМ Мельникова, Н Л Доровская, Ю Л Мизерницкий, В И Марушков, А А Павликов, Н Н Сафарова Клиническая эффективность арбидола у детей с рецидивирующими и хроническими заболеваниях органов дыхания Пульмонология Сборник резюме к 16 Национальному конгрессу по болезням органов дыхания, СПб, 2006, стр 71

10 И М Мельникова, В И Марушков, Ю Л Мизерницкий, Н Л Доровская, Л А Козлова, Т К Кудряшова, В В Сережина Клиническая, иммуно-метаболическая оценка эффективности применения селен-актива у детей

дошкольного возраста с рецидивирующими и хроническими заболеваниями органов дыхания в комплексе восстановительного лечения Материалы XX юбилейной научно-практической конференции врачей медико-санитарной части НЯ НПЗ, посвященной 50-летию МСЧ НПЗ, Ярославль, 2006, стр 93-96

11 Н Л Доровская, И М Мельникова, Ю Л Мизерницкий, В И Марушков Иммуно-метаболические особенности у детей дошкольного возраста с частыми повторными заболеваниями органов дыхания Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», М 2007, стр 212

12 И М Мельникова, Н Л Доровская, Ю Л Мизерницкий, В И Марушков Дифференцированные подходы к восстановительному лечению детей дошкольного возраста с частыми заболеваниями органов дыхания Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиагрии», М , 2007, стр 442-443

13 И М Мельникова, Ю Л Мизерницкий, В П Тихонов, Л И Дергачева, Н Л Доровская, В И Марушков Способ профилактики острых респираторных инфекций у часто повторно болеющих ими детей Заявка на патент РФ №2006145711/14(049946) от 22 12 2006 Уведомление о положительном результате формальной экспертизы от 25 01 2007

НИМ Мельникова, Ю Л Мизерницкий, В П Тихонов, Л И Дергачева, Н Л Доровская, В И Марушков Способ профилактики острых респираторных инфекций у детей с аллергическими заболеваниями респираторного тракта Заявка на патент РФ №2007105808/(006312) от 16 02 2007 Уведомление о положительном результате формальной экспертизы от 15 03 2007

15 И М Мельникова, Н Л Доровская Дифференцированный подход и восстановительному лечению детей с частыми повторными заболеваниями органов дыхания Медицинская помощь, 2007. №2, стр 25-28

16 Н Л Доровская, И М Мельникова, Ю Л Мизерницкий, В И Марушков Клиническая и иммуно-метаболическая эффективность комплексной реабилитации с включением селен-актива у детей с частыми заболеваниями

респираторного тракта «Материалы первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины», РеаСпоМед, 2007, М , 2007, стр 86-87

17 И М Мельникова НЛДоровская, Ю Л Мизерницкий, В И Марушков Клиническая, иммуно-метаболическая эффективность селен-актива у детей дошкольного возраста с рецидивирующими и хроническими заболеваниями органов дыхания в комплексе восстановительного лечения Рос вестн перинатол и педиатрии, 2007, №2, стр 25-29

18 НЛДоровская, И М Мельникова, Ю Л Мизерницкий, В И Марушков Сравнительная характеристика иммунных и метаболических особенностей у детей дошкольного возраста с рецидивирующими и хроническими заболеваниями респираторного тракта VI Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых по медицине Сборник материалов, Тула, 2006, стр 92-93

19 И М Мечьникова, НЛДоровская, Ю Л Мизерницкий, В И Марушков Эффективность селен-актива в комплексе восстановительного лечения детей дошкольного возраста с аллер1 ическими заболеваниями респираторного тракта VI Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых по медицине Сборник материалов - Тула 2006 - С 158-159

V,

г *4

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АЗРТ аллергические заболевания респираторного тракта

АОЗ антиоксидантная защита

ВДП верхние дыхательные пути

НДГ1 нижние дыхательные пути

ОРИ острая респираторная инфекция

ПОЛ перекисное окисление липидов

хл хемилюминесцентная активность лейкоцитов

иммуноглобулин

1Ь иптерлейкин

Эеп+АА селексен с аскорбиновой кислотой

Отпечатано в ООО «Аверс Плюс» 150040, г Ярославль, пр Октября, 34/21 Тел 97-69-22 Заказ №114 Тираж 100 экз Уел п л 1,75

Актуальность Проблема частых заболеваний органов дыхания является одной из серьезнейших в педиатрии и привлекает пристальное внимание [8; 43; 57; 78; 82; 130; 141; 160; 198]. По эпидемиологическим данным распространенность болезней органов дыхания, и, в частности, респираторных вирусных инфекций, особенно велика у детей раннего и дошкольного возраста [19; 41; 198; 254; 256]. Эта закономерность прослеживается во всех странах вне зависимости от уровня их социально-экономического развития [119; 169]. По данным В.И. Покровского экономический ущерб от инфекций респираторного тракта ежегодно составляет около 70% от такового вследствие всех инфекционных болезней; в 2004 году - он составил от 310 до 503 млн. рублей [104; 154]. Под маской «часто болеющих детей» нередко скрываются хронические аллергические заболевания, врожденные, наследственные заболевания легких, нарушения или незрелость механизмов адаптации и иммунитета, тимико-лимфатический статус, хроническая инфекционная патология в носоглотке и т.п. [11; 34; 78]. Это обусловливает актуальность поиска эффективных методов реабилитации детей с частыми респираторными заболеваниями.

В патогенезе заболеваний органов дыхания особое значение придаётся функциональному состоянию иммунной системы, ее фагоцитарному и гуморальному звеньям [59; 69; 127; 128]. Особый интерес имеет изучение фагоцитарной активности нейтрофилов, обеспечивающих первую линию иммунной защиты. Одним из перспективных высокоинформативных методов оценки функциональных возможностей фагоцитов является определение хемилюминесцентной активности (XJI) лейкоцитов [15; 73; 108].

Важным патогенетическим механизмом заболеваний органов дыхания является "оксидантный стресс". Избыточная продукция активных форм кислорода запускает механизмы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и является наиболее ранней реакцией организма на внедрение инфекционных агентов у детей с частыми заболеваниями органов дыхания [52; 65; 106].

Однако данные о взаимосвязи гуморального звена, функционального состояния фагоцитарного звена иммунитета и ПОЛ при частых респираторных заболеваниях немногочисленны и противоречивы, что требует продолжения исследований в этом направлении.

Сохраняется дискуссионной проблема применения иммунокорригирующих средств (естественного происхождения: вакцины, нуклеиновые кислоты, интерфероны, интерфероногены, препараты тимуса и др.; синтетические препараты: полиоксидоний, ликопид, иммунофан и др.) в комплексной реабилитации детей с частыми респираторными заболеваниями. Перспективным видится использование в профилактике инфекций дыхательных путей препаратов, обладающих интерфероногенными свойствами, в частности арб идол а [29; 92; 96]. Противоречивым остается вопрос об эффективности антиоксидантов, в частности селена, который обладает постепенным и длительным антиоксид антным и иммуномодулирующим действием [171; 174], защищает клеточные мембраны и предупреждает генерацию свободных радикалов, тем самым, снижая риск возникновения заболеваний, в том числе респираторного тракта [171; 189]. Особого внимания в восстановительном лечении детей с частыми респираторными заболеваниями заслуживает применение селексена в комплексе с аскорбиновой кислотой. Однако научные исследования о сочетанном применении данных препаратов для одновременной коррекции иммунного и метаболического статуса отсутствуют.

В связи с этим совершенствование системы реабилитации детей с частыми заболеваниями органов дыхания на основе разработки методов коррекции иммунологических и метаболических нарушений актуально и имеет высокую медико-социальную значимость.

Цель исследования

Научное обоснование включения методов коррекции иммунологических и метаболических нарушений в комплекс реабилитации детей дошкольного возраста с частыми заболеваниями органов дыхания в условиях детских дошкольных учреждений и доказательство его клинической эффективности.

Задачи

1. Дать клинико-иммунологическую характеристику организованных детей дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями.

2. Оценить состояние оксидантной и антиоксидантной систем у этих детей.

3. Определить активность кислородзависимого метаболизма нейтрофилов у детей с частыми заболеваниями органов дыхания.

4. Дать сравнительную оценку клинико-иммунологической и метаболической эффективности базисной и комплексной с включением арбидола и селексена в сочетании с аскорбиновой кислотой реабилитации у детей с частыми заболеваниями органов дыхания.

5. Разработать дифференцированные показания к проведению комплексной реабилитации с включением селексена в сочетании с аскорбиновой кислотой и арбидола у детей дошкольного возраста с частыми заболеваниями органов дыхания.

Научная новизна

Впервые выявлено, что частые респираторные заболевания развиваются на фоне сочетанной функциональной недостаточности иммунного статуса и дисбаланса системы перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты. Доказана корреляционная зависимость между показателями гуморального звена иммунитета, функциональной активности нейтрофилов, пероксидации фосфолипидов мембран и респираторной заболеваемостью у детей, а также между показателями гуморального звена иммунитета, цитокинового статуса, уровнем антиоксидантной защиты и интенсивностью перекисного окисления липидов.

Установлено, что частые респираторные заболевания нередко развиваются на фоне транзиторной гипоиммуноглобулинемии А, недостаточности кислородзависимого метаболизма фагоцитов, аллергической сенсибилизации. У детей с аллергическими заболеваниями респираторного тракта выявлено повышение резервных возможностей нейтрофилов при их стимуляции. При частых заболеваниях органов дыхания выявлен дисбаланс системы перекисного окисления липидов -антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ), проявляющийся компенсаторной активацией антиоксидантной системы в ответ на интенсификацию свободнорадикальных процессов.

Впервые доказано, что комплексная реабилитация с одновременным включением селексена с аскорбиновой кислотой и арбидола у детей дошкольного возраста с частыми заболеваниями органов дыхания в организованных коллективах, сопровождается нормализацией показателей гуморального звена иммунитета, цитокинового статуса, функционального состояния фагоцитирующих клеток, а также снижением активности процессов пероксидации и восстановлением системы антиоксидантной защиты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей, часто болеющих респираторными инфекциями, имеет место недостаточность отдельных звеньев иммунитета в сочетании с метаболическим дисбалансом, проявляющаяся транзиторной гипоиммуноглобулинемией А (от 33 до 43%), недостаточностью или дисбалансом кислородзависимого метаболизма нейтрофилов (от 32 до 54%), системы перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты со смещением в сторону активации свободнорадикальных процессов, что подтверждается повышением уровня продуктов пероксидации и активацией глутатионпероксидазы в крови.

2. Комплексное оздоровительное лечение с включением селексена с аскорбиновой кислотой и арбидола оказывает активирующее действие на кислородзависимый метаболизм фагоцитов, нормализует систему перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты, причём наиболее значимо у детей с рецидивирующими трахеобронхитами и аллергическими заболеваниями респираторного тракта.

3. Применение наряду с базисной восстановительной терапией средств, обладающих антиоксидантными (селексен в сочетании с аскорбиновой кислотой) и иммунокорригирующими (арбидол) свойствами у детей с частыми заболеваниями органов дыхания эффективно снижает частоту и длительность респираторных инфекций, индуцированных ими обострений аллергических заболеваний респираторного тракта.

Практическая значимость Разработаны дифференцированные клинико-иммунологические и метаболические подходы к назначению базисной и комплексной реабилитации с одновременным включением селексена, аскорбиновой кислоты и арбидола у организованных детей дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями. Разработаны алгоритмы дифференцированного проведения базисной и комплексной иммунореабилитации часто болеющим детям на основе клинических, иммунологических и метаболических критериев.

Доказано, что показатели кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты объективно отражают метаболический статус детей дошкольного возраста с частыми респираторными инфекциями, что позволяет индивидуализировать подходы к реабилитации и осуществлять контроль за эффективностью лечения.

Внедрение работы. Работа выполнена в рамках программы Детского научно-практического пульмонологического центра Минздравсоцразвития РФ по разработке эффективной организационной модели медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность детской поликлиники МУЗ клинической больницы №8, в детских садах №1, 19, 36 г.Ярославля, поликлинике Ярославской центральной районной больницы, в Дубковском фельдшерско-акушерском пункте, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии Ярославской государственной медицинской академии и в работе Детского научно-практического пульмонологического центра Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), X и XI Конгрессах педиатров России (Москва, 2006, 2007), Всероссийской педиатрической пульмонологической конференции «Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (Челябинск, 2006; Нижний Новгород, 2007), областной научно-практической конференции «Часто болеющий ребенок», посвященной 105-летию со дня рождения профессора А.И.Титовой (Ярославль, 2006), областной научно-практической конференции «Метаболическая коррекция при различных заболеваниях у детей» (Ярославль, 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК, поданы 2 заявки на патенты и получены уведомления о положительном результате предварительной экспертизы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 259 источников, в том числе 159 отечественных и 100 иностранных работы. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 19 рисунками, 5 клиническими примерами.

147 ВЫВОДЫ

1. Доказано, что включение наряду с базисной восстановительной терапией средств, обладающих антиоксидантными и иммунокорригирующими свойствами (селексена с аскорбиновой кислотой и арбидола) у детей с частыми заболеваниями органов дыхания наиболее эффективно снижает частоту и длительность респираторных инфекций, а также индуцированных ими обострений аллергических заболеваний респираторного тракта.

2. Наиболее значимыми факторами риска частых инфекционных и, особенно аллергических, заболеваний респираторного тракта у детей являются: биологические (патологический анте- и интранатальный анамнез, неврологические нарушения на первом году жизни) и социально-гигиенические (низкий социальный статус, раннее начало посещения дошкольных учреждений, пассивное курение, несоблюдение гипоаллергенных мероприятий, проживание на первом или последнем этажах зданий, в условиях избыточной антигенной экспозиции к плесневым грибкам и др.).

3. Частые заболевания респираторного тракта у детей дошкольного возраста развиваются на фоне недостаточности отдельных звеньев иммунитета и сочетаются с окислительно-восстановительным дисбалансом, что подтверждается достоверной взаимосвязью между показателями гуморального звена иммунитета, уровня цитокинов, интенсивностью пероксидации и показателями антиоксидантной защиты. Более чем у 1/3 часто болеющих детей при углубленном обследовании выявляются различные аллергические заболевания респираторного тракта, среди которых 53,8% составляет бронхиальная астма.

4. Наиболее распространенными иммунными нарушениями у детей с частыми заболеваниями органов дыхания являются транзиторная гипоиммуноглобулинемия А (от 33 до 43%), недостаточность или дисбаланс кислородзависимого метаболизма фагоцитов (от 32 до 54%), аллергическая сенсибилизация (до 33,3%).

5. Для часто болеющих детей характерен дисбаланс системы перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты со смещением в сторону активации свободнорадикальных процессов, что подтверждается повышением уровня продуктов пероксидации и компенсаторным увеличением активности глутатионпероксидазы в крови.

6. Комплексное оздоровление с одновременным включением селексена с аскорбиновой кислотой и арбидола сопровождается активизацией кислородзависимого метаболизма фагоцитов в тесте хемилюминесценции на фоне нормализации метаболического дисбаланса в системе перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты, более значимой у детей с рецидивирующими трахеобронхитами и аллергическими заболеваниями респираторного тракта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Восстановительное лечение детей с частыми респираторными заболеваниями должно осуществляться на основе индивидуального дифференцированного подхода, с учетом нозологической формы и особенностей течения процесса, наличия осложнений, выраженности иммунологических и метаболических нарушений.

2. Предложен дифференцированный подход к проведению базисной и комплексной (с включением селексена с аскорбиновой кислотой и арбидола) реабилитации. Детям с частыми инфекциями верхних дыхательных путей при частоте эпизодов ОРИ менее 6 раз в год и без очагов хронической инфекции в носоглотке показано базисное восстановительное лечение. Детям с частыми заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей при частоте эпизодов ОРИ более 6 раз в год, целесообразно в комплекс реабилитации включать иммунокорригирующие и антиоксидантные средства.

3. Детям с аллергическими заболеваниями респираторного тракта, сопровождающимися частыми ОРИ, показан комплекс восстановительного лечения, включающий гипоаллергенные мероприятия, противоаллергическую терапию (антигистаминные препараты пролонгированного действия, кромоны и др.), сочетание средств иммунокорригирующего (арбидол) и антиоксидантного действия (селексен с аскорбиновой кислотой).

4. При отсутствии эффекта от проводимого восстановительного лечения детям с частыми респираторными заболеваниями показано исследование иммунного статуса и параметров системы ПОЛ-АОЗ, углубленное обследование в поликлинических или стационарных условиях для индивидуальной коррекции терапии.

5. Разработаны алгоритмы комплексной с использованием иммунных и метаболических показателей иммунореабилитации у детей, часто болеющих респираторными заболеваниями.