Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Ранняя диагностика туберкулеза и его профилактика у детей дошкольного возраста из групп "риска"

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ - АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ПЛЕХАНОВА МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ИЕГО ПРОФИЛАКТИКАУ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

ИЗ ГРУПП «РИСКА»

14.00.09 - ПЕДИАТРИЯ 14.00.26 - ФТИЗИАТРИЯ

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК- 2005

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии Рос-здрава

Научные руководители: кандидат медицинских наук,

профессор СОБОТЮК Николай Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор ЛЫСОВ Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор КАЗНАЧЕЕВА Лариса Федоровна

доктор медицинских наук,

профессор АНДРЕНКО Александр Анатольевич

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (г.Томск)

Защита состоится «_»_2005г. в_час

на заседании Диссертационного совета Д 208.062.04 при Новосибирской государственной медицинской академии по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « » _2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ЗубахинА.А

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

В связи с ростом заболеваемости туберкулезом в современной литературе продолжают широко обсуждаться такие актуальные вопросы, как своевременное выявление раннего периода туберкулезной инфекции у детей и совершенствование профилактических мероприятий с учетом возрастных, социальных и эпидемических факторов (К.&уЫо, 1989; 111.81агке, 1995; Л.А.-Митинская и соавт., 1996; Л.И.Мордовская и соавт, 2001).

Вопросам диагностики туберкулезной инфекции уделяется большое внимание. Основным методом раннего выявления туберкулезной инфекции в нашей стране остается туберкулинодиагностика (Е.М.Гусева и соавт., 2001; К.НЛксенова и соавт., 2002; И.Н.Флетчер и соавт., 2002). В последние годы ее диагностическая ценность снижается: выявляемость активного туберкулезного процесса у детей по туберкулинодиагностике составляет 0,22 на 1000 обследованных, у подростков - 0,12, методом флюорографии - 0,44 (И.Н.Флетчер и соавт., 2002). Нередко, интерпретация результатов кожной ГЗТ затруднена из-за наличия у ребенка очагов хронической неспецифической инфекции, аллергических заболеваний (А.Сатроэ-Мйо, 2001; И.Н.Флетчер и соавт., 2002). Поэтому во фтизиопедиатрии велика потребность в надежных специальных тестах, позволяющих оценить напряженность противотуберкулезного иммунитета, отдифференцировать инфекционную аллергию и парааллергию, определить вероятность наличия локальных форм туберкулеза у инфицированных детей.

Наиболее перспективными для раннего выявления туберкулезной инфекции являются специфические иммунологические методы с количественным учетом результатов, в сочетании с дифференцированным исследованием реактивности организма.

Актуальна проблема эффективности профилактических противотуберкулезных мероприятий. К одним из современных физиотерапевтических методов, обладающих иммуно-корректирукмцим действием, относится био-птронная светотерапия (С.А.Гуляр, 1999, 2000; В.Н.Сокрут и соавт., 2001). Большое внимание, уделяемое поляризованному свету, объясняется следующими фактами: широкий спектр терапевтического воздействия; отсутствие противопоказаний; процесс осуществляется бесконтактно и стерильно; возможность сочетания с другими традиционными методами лечения. Светотерапия по методу «Биотрон» применяется: в дерматологии, в ревматологии, спортивной медицине и в хирургии. В то же время эффективность использования биоптронной светотерапии во фтизиатрии не изучена. Поэтому представляется целесообразным изучение возможности использования данного метода для предупредительного лечения детей из групп «риска» по туберкулезу в комплексе профилактических мероприятий в условиях спе-циалййиройанных детских дошкольных учреждений.

Цель исследования: разработка дополнительного метода ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей дошкольного возраста и комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий для детей из групп «риска»

по туберкулезу в условиях специализированных детских дошкольных учреждений. Задачи исследования:

1. Изучить диагностическую значимость модифицированной реакции властной трансформации лимфоцитов при стимуляции туберкулином (мРБТЛ на ППД-Л) у детей дошкольного возраста с положительными результатами пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л для дифференцированного подхода к профилактическому лечению.

2. Оценить возможность использования мРБТЛ на ППД-Л как дополнительного диагностического критерия активности туберкулезного процесса и объективного показателя эффективности специфической терапии.

3 У детей дошкольного возраста впервые инфицированных МБТ изучить эффективность светотерапии по методу «Биоптрон» в сравнении с предупредительным лечением противотуберкулезными препаратами. 4. Разработать и определить эффективность программы оздоровления детей из групп «риска» по туберкулезу в условиях специализированных детских дошкольных учреждений. Научная новизна.

Впервые для раннего выявления туберкулезной инфекции у детей дошкольного возраста применен модифицированный иммунологический метод количественного определения результатов, основанный на реакции властной трансформации лимфоцитов со специфическим митогеном (туберкулином).

Изучено действие светотерапии по методу «Биоптрон» на состояние детей дошкольного возраста впервые инфицированных микобактериями туберкулеза и доказана эффективность этого метода в профилактике развития локальных форм туберкулеза.

Разработана программа «Комплексное оздоровление детей в условиях специализированного детского дошкольного учреждения» и рекомендована оптимальная организационная структура санаторного дошкольного учреждения. Практическая значимость.

Использование высокоспецифичного, высокочувствительного модифицированного иммунологического метода (мРБТЛ на ППД-Л) в клинической практике дает возможность объективизировать диагностику активности специфического воспаления, оценить эффективность специфической терапии, провести дифференциальную диагностику инфекционной аллергии и парааллергии у детей дошкольного возраста, и выработать дифференцированный подход к профилактическому лечению детей впервые инфицированных МБТ.

Включение светотерапии по методу «Биоптрон» в комплекс реабилитационных мероприятий предупреждает развитие активного туберкулезного процесса.

Внедрение разработанной комплексной программы оздоровления детей из групп «риска» по туберкулезу в условиях специализированных детских

дошкольных учреждений, позволило снизить острую респираторную заболеваемость в 3,4 раза, снизить чувствительность к туберкулину в 1,4 раза, предупредить развитие локальных форм туберкулеза. Положения, выносимые на защиту:

1.У детей дошкольного возраста с положительными результатами пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л модифицированная РБТЛ на ППД-Л позволяет дифференцировать парааллергию от инфекционной аллергии, с последующим отбором групп для профилактического лечения, выявлять активный туберкулезный процесс и объективно оценивать эффективность специфической терапии.

2. Светотерапия по методу «Биоптрон» в комплексе лечебно-оздоровительных мероприятий у детей дошкольного возраста впервые инфицированных МВТ, не состоящих на диспансерном учете по контакту, предупреждает развитие локальных форм туберкулеза.

3. Разработанный и внедренный в практику специализированных детских дошкольных учреждений комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий позволяет предупредить развитие туберкулеза у детей из групп «риска».

Внедрение результатов исследования.

Для ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей в клиническую практику здравоохранения Омской области внедрена модифицированная реакция бластной трансформации лимфоцитов со специфическим ми-тогеном (туберкулином) (Областная специализированная детская туберкулезная клиническая больница г. Омска, Городские противотуберкулезные диспансеры г. Омска № 1,2, 3,4, 5,6), подготовлено информационное письмо «Диагностические критерии уровня инфицированности микобактерия-ми туберкулеза у детей», утвержденное Управлением здравоохранения администрации г. Омска 23 января 2003 года.

Комплексное оздоровление по программе для детей дошкольного возраста из групп «риска» проводится в специализированном учреждении «Санаторные ясли-сад № 30 г. Омска».

Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии Омской государственной медицинской академии. Апробация результатов работы.

Материалы доложены на научно-практических конференциях врачей и научных работников, посвященных 75-летию и 80-летию фтизиатрической службы Омской области (Омск, 1998, 2003); научно-практической конференции, посвященной 80-летию ОГМА «Инфекционные болезни человека» (Омск, 2001); научно-практической конференции, посвященной 90-летию академика РАМН, профессора В.П.Бисяриной (Омск, 2002); 3-м Конгрессе Европейского Региона и 14-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2004); межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы борьбы с туберкулезом» (Пермь, 2005). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 7 рисунками.

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 198 источников на русском языке и 43 - на иностранных языках. Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Исследования были разделены на три этапа. На первом этапе были проведены исследования с целью изучения диагностической значимости модифицированного теста, оценки возможности его использования как дополнительного диагностического критерия активности туберкулезного процесса и объективного показателя эффективности специфической терапии. Было обследовано 279 детей в возрасте 2-17 лет, из них 117 детей - больные туберкулезом, 131 ребенок, с положительными результатами туберкулиновых проб без локальных проявлений туберкулезной инфекции и не инфицированные дети -31 ребенок.

Среди больных туберкулезом, преобладали дети дошкольного возраста (41,9%). Следует отметить, что среди больных туберкулезом не было выявлено статистически значимых различий по заболеваемости сельских и городских детей, отсутствовали они и по половому признаку (р>0,05).

Заболевание туберкулезом у 68 детей (58,1%) было выявлено по результатам массовой туберкулинодиагностики. При обследовании по поводу контакта с больными туберкулезом (IV группа диспансерного наблюдения) диагноз был установлен у 39 детей (33,4%). При плановых флюорографических осмотрах выявлено 6 (5,1%) заболевших детей. За медицинской помощью, с жалобами со стороны респираторного тракта и синдромов интоксикационного характера, обратилось 4 (3,4%) ребенка.

На момент проводимых исследований часть детей (75,2%) получали 2-3 противотуберкулезных препарата, поэтому они были разделены на подгруппы в зависимости от срока лечения: 1- до лечения (29), 2- до 1 месяца (24), 3- до 2 месяцев (11), 4- до 3 месяцев (11), 5- до 6 месяцев (19) и 6- более 6 месяцев (23)

В группе туберкулинположительных из 131 ребенка было 109 (83,2%) детей дошкольного возраста и 22 (16,8%) младшего школьного возраста, достоверные различия по половым признакам отсутствовали (р>0,05). По данным туберкулинодиагностики у 62 (47,3%) детей отметили слабоположительную реакцию (инфильтрат 5-9 мм), у 60 (45,8%) - средней интенсивности (инфильтрат 10-14 мм), у 8 (6,1%) - выраженную (инфильтрат 1516 мм) и у 1 (0,8%) - гиперергическую реакцию.

На момент обследования в группе «риска» по туберкулезу находилось 107 (81,7%) детей, в диагностической группе («0»группе диспансерного наблюдения) - 24 (18,3%).

В группе не инфицированных обследован 31 ребенок дошкольного возраста, из них мальчиков было 13 (38,7%), девочек 19 (61,3%).

На момент обследования 24 (77,4%) ребенка наблюдались по контакту, из них 15 детей имели кратковременный контакт с больными туберкулезом легких без бактериовыделения. При клинико-рентгенологическом обследовании и по результатам туберкулинодиагностики данных за туберкулезный процесс выявлено не было.

На момент проводимых исследований 87,8% детей имели данные о проводимой вакцинации БЦЖ, из них у 84,5% была эффективной, 12,7% - малоэффективной и у 2,9% - не эффективной.

Второй этап исследований представлен изучением у детей дошкольного возраста впервые инфицированных МБТ эффективности светотерапии по методу «Биотрон» в сравнении с предупредительным лечением противотуберкулезными препаратами. Было проведено наблюдение в течение года за 57 детьми дошкольного возраста, инфицированными МБТ (ранний период первичной туберкулезной инфекции)^ не состоящих на диспансерном учете по контакту. С целью предупреждения развития активного туберкулезного процесса детям было проведено:

- общепринятая химиопрофилактика одним антибактериальным препаратом (изониазид 10 мг/кг веса) в течение 3 месяцев (1 группа);

- общеукрепляющее лечение в условиях специализированного детского дошкольного учреждения в течение (2 группа);

- дополнительно к общеукрепляющим мероприятиям светотерапия по методу «Биотрон» (3 группа).

При светотерапии детям проводили облучение поляризованным светом в видимом спектре (400-2000 нм) аппаратом «Биоптрон» на биологически активные точки (зоны): УС 20, Р 13, передне-срединного меридиана (УС 1-УС 24) и аурикулярные точки. Лечение проводили ежедневно в утренние часы с 9.00-11.00 часов (в период активности канала селезенки). Экспозиция облучения 6 минут на одну процедуру, курс лечения составлял 12 сеансов. До лечения между группами наблюдения различий, по средним величинам результатов туберкулинодиагностики, изучаемых клинико-иммуно-логических параметров крови, в том числе и по уровню специфического клеточного ответа в мРБТЛ на ППД-Л, выявлено не было.

На третьем этапе исследования апробировалась разработанная программа «Комплексное оздоровление детей из групп «риска» по туберкулезу в условиях специализированного детского дошкольного учреждения» и изучалась ее эффективность на базе муниципального учреждения дошкольного образования «Санаторные ясли-сад № 30» г. Омска в течение 8 лет (1996-2003 г.г). Проведено наблюдение за 294 детьми дошкольного возраста. Для реализации программы оздоровления, нами совместно с администрацией санаторного учреждения и территориальной поликлиникой (ГДП № 2) проведена значительная организационная работа по расширению штатного расписания и укомплектованию его квалифицированными кадрами. Кроме того, было приобретено и установлено современное оборудование для ле-

чения и профилактики различной сопутствующей патологии. В результате проведенных мероприятий стало возможным осуществлять реабилитацию детей на качественно новом уровне.

Анализ полученных результатов проводился с разделением наблюдаемых детей на 2 группы В основную группу вошли дети, находившиеся под наблюдением с 2000 по 2003 г.г. (период апробации программы). В группу сравнения вошли дети, находившиеся под наблюдением с 1996 по 1999 г.г. (период до внедрения программы), где оздоровление ограничивалось организацией профилактического специфического лечения и курацией выявленной соматической патологии. Так, в группе сравнения химиопрофилак-тика проведена у 97 (66%) детей, в основной группе у 21 (14,3%) ребенка. Сравниваемые группы не имели различий по возрастно-половому составу, по соматической заболеваемости и в целом по «фтизиатрической» структуре.

У всех детей проводили общепринятый комплекс клинико-лабораторных исследований. Туберкулиновая чувствительность определялась с помощью пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, оценка которой проводилась согласно Приказу МЗ РФ № 109 от 2003 года.

Для оценки иммунологической реактивности применяли методы определения уровня иммуноглобулинов О, А, М (по методу МапсЫт и др., 1970) и^Е (иммуноферментным методом) в сыворотке крови; проводили оценку фагоцитарной активности нейтрофилов по их способности потощать инертные частицы латекса (по методическим рекомендациям Б.В.Пи-негина с соавт., 1987) и в тесте с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) спонтанном и стимулированном, с определением коэффициента прироста (по методу В.Н.Рагк е1 а1, 1970); определение функциональной активности Т-лимфоцитов в РБТЛ по спонтанному синтезу и при стимуляции ФГА по Е.В1оешепсе е1 а1. (1989). Определение уровня специфического клеточного ответа в модифицированной РБТЛ на туберкулин (аллерген туберкулезный очищенный сухой, сертификат № 000718, паспорт серия 153, контрольный № ОБТК 526, соответствует требованиям ФС 42-3302-96, далее читать как ППД-Л), которое проводили до лечения и в динамике проводимого специфического лечения. Постановку РБТЛ проводили по Е.В1оетепсе й а1. (1989) в модификации к.б.н. Ю.И.Паиула, с использованием микрокультур цельной крови с ФГА и ППД-Л без выделения лимфоцитов. При этом важно, что используется малый объем крови (200мкл), нет селективной потери Т-лимфоцитов и других клеток крови. Данная реакция отличалась от общепринятых методов, поэтому приводим описание модифицированной РБТЛ на ППД-Л. Гепаринизированную кровь (25ЕД гепарина на 1 мл крови) культивировали в круплодонных иммунологических планшетах, в полной ростовой среде (ПРС) (среда 199, содержащая 10% эмбриональной телячьей сыворотки, Ь-ппотамин (2мМ), НЕРЕЭ (ЮмМ), гентамицина сульфат 50 мкг/ мл) - контрольные образцы крови. Опытные образцы крови (0,01мл) культивировали в ПРС, содержащей ФГА (0,06мл) и ППД-Л (0,06мл) в 6 разведениях (50; 25; 12,5; 6,25; 3,1; 1,55 мкг/мл) в течение 120 часов. За 18 часов

до окончания культивирования в культуры клеток (контрольную и опытную) вносили по 1 мкСИ 'Н^тимидина. По окончании культивирования клетки крови собирали полуавтоматическим сборщиком клеток на стекловоло-конные фильтры и высушивали. Подсчет радиоактивности в имп/мин проводили в сцинтилляционной жидкости с помощью «Вейа-2» камеры. Оценку уровня специфического клеточного ответа проводили по определению индекса стимуляции.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы «Биостатистика».

Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента (при нормальном типе распределения переменных) и по критериям для множественных сравнений. Использовали однофакторный дисперсионный анализ, непараметрические методы (Мана-Уитни, Уилкоксона, Краскел-Уоллиса). Определяли ошибку доли и рассчитывали критерий г. Различия считались статистически достоверными при р<0,05. При малой выборке определяли чувствительность методов.

Анализ связи нескольких переменных проводили с помощью подсчета коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты исследований и их обсуждение.

Результаты полученных исследований периода первичной туберкулезной инфекции согласуются с мнением, что клинические, лабораторные данные и данные иммунологических исследований при отсутствии локальных проявлений туберкулезной инфекции не могут с определенностью говорить о ее наличии. А положительная реакция на туберкулин не всегда связана с истинным инфицированием МБТ из-за наличия парааллергии, что предполагает поиск дополнительных методов ранней диагностики туберкулезной инфекции. При этом объективным и диагностически значимым по нашим исследованиям является результат определения уровня пролиферативной активности лимфоцитов на туберкулин в мРБТЛ. Наши исследования подтвердили высокую специфичность - 97,9% и чувствительность метода -97,8% (мРБТЛ на ППД-Л), зависимость его показателей от активности туберкулезного процесса, продолжительности специфической терапии.

Нами была исследована информативность показателя пролиферации лимфоцитов при стимуляции туберкулином (мРБТЛ на ППД-Л). Всего в рамках исследования было выполнено 293 анализа.

Результаты мРБТЛ на ППД-Л у детей дошкольного возраста больных туберкулезом органов дыхания (ТОД), инфицированных и не инфицированных МБТ отражены в табл. 1.

Результаты анализа показали, что у не инфицированных детей, пролиферация лимфоцитов на туберкулин в мРБТЛ не выражена, при индексе стимуляции в пределах 1,1-3,1.

При обследовании детей больных туберкулезом в фазе инфильтрации до лечения пролиферация лимфоцитов на туберкулин была выражена у всех (100%), при этом индекс стимуляции был достоверно (р-0,000) выше, чем в группе не инфицированных, и находился в пределах 6,7-26,5. Индекс сти-

муляции у больных независимо от фазы процесса до лечения был также достоверно (р=0,000) выше, при этом результаты индекса стимуляции лимфоцитов по фазам туберкулезного процесса до лечения достоверно не различались (р=0,302).

Таблица ]

Показатели мРБТЛ на ППД-Л у больных туберкулезом, инфицированных МВТ и не инфицированных детей дошкольного возраста

Группы наблюдения п Результат мРБТ/ СТИМ' на ППД-Л, индекс УЛЯЦИИ

М±ш Доверительный интервал

Не инфицированные МБТ 31 2,1±0,2* 1.1-3,1

Больные ТОД в фазе инфильтрации до лечения 27 16,6±2,0* 6,7-26,5

Инфицированные МБТ (всего) 107 7,4±0,4* 3,5-11,3

Ранний период первичной туберкулезной инфекции («вираж») 71 7,7±0,5* 3,3-12,1

Примечание-. * р=0,000 между результатами детей не инфицированных, больных ТОД и инфицированных МБТ (в т.ч. «вираж») (критерий Крускала-Уоллиса).'

Анализируя динамику пролиферации лимфоцитов на туберкулин во время лечения противотуберкулезными препаратами установили, что в течение первых 2 месяцев достоверного снижения средних величин не выявлялось (р>0,05), в течение третьего месяца лечения отметили снижение на 43% от исходного, но достоверно незначимо (р>0,05). Статистически значимые различия (р=0,005) этого показателя с исходным уровнем установили лишь у больных, получивших противотуберкулезную терапию (2-3 препарата) в течение 6 и более месяцев.

У детей, инфицированных микобактериями туберкулеза без локальных проявлений инфекции, также была выражена пролиферация лимфоцитов на туберкулин в мРБТЛ, при этом индекс стимуляции достоверно ниже (р=0,000), чем при активном туберкулезе, но достоверно выше (р=0,000), чем у не инфицированных МБТ. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции индекс стимуляции находился в пределах 3,3-12,1, при этом статистически значимых различий по результатам исследований у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза более года и находившихся в периоде «виража» не установили (р>0,05).

В соответствии с установленными показателями, были обследованы 24 ребенка с положительными результатами пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, без локальных проявлений туберкулезной инфекции из диагностической («О» группы диспансерного наблюдения) группы. У 14 детей со слабоположительными результатами пробы Машу с 2 ТЕ был установлен индекс стиму-

ляции ниже 3,1, что соответствовало уровню не инфицированных. В динамике у 11 из них после месячной подготовки (гипоаллергенная диета, прием сорбентов, коррекция дисбиоза кишечника, дегельминтизация, санация хронических очагов инфекции) была проведена реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л, во всех случаях отметили снижение чувствительности к туберкулину до сомнительных результатов, что подтвердило отсутствие туберкулезной инфекции. У 10 детей установили индекс стимуляции в пределах 4,0-10,1, что позволило говорить об истинном инфицировании МБТ.

Нами был установлен высокий уровень корреляционной зависимости между пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л и мРБТЛ на ППД-Л (г = 0,71 по Спир-мену и г = 0,91 - коэффициент знаковой корреляции, р<0,001). ' Результаты проведенных исследований мРБТЛ на ППД-Л позволяют ут-

верждать, что детей дошкольного возраста с положительной туберкулиновой пробой у которых индекс стимуляции не более 3,1 следует относить к группе не инфицированных, а положительную реакцию Манту с 2 ТЕ ППД-Л у этих детей следует расценивать, как парааллергию. Детей с положительной реакцией Манту с 2 ТЕ ППД-Л и с индексом стимуляции более 3,2 (от 3,3 до 12,1) следует расценивать как истинно инфицированные мико-бактериями туберкулеза. Дети с положительной реакцией Манту с 2 ТЕ ППД-Л и с индексом стимуляции более 12,1, как правило, имеют активный туберкулезный процесс, у таких детей даже при отсутствии данных о локализации процесса необходимо проведение предупредительной химиотерапии курсом не менее 6 месяцев двумя противотуберкулезными препаратами.

Чем раньше выявлено первичное инфицирование и назначен комплекс профилактических мероприятий, тем выше вероятность предупредить у ребенка переход инфицирования в заболевание.

Нами был проведен сравнительный анализ эффективности светотерапии по методу «Биоптрон» с предупредительным лечением противотуберкулезными препаратами у детей дошкольного возраста первично инфицированных МБТ.

При сопоставлении полученных результатов установили достоверное снижение туберкулиновой чувствительности в реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л - во всех группах до лечения и после его проведения (р<0,05). Отсутствие

статистически значимыхых различий по средним величинам (р=0,431) между группами после проведенного лечения свидетельствовало о влиянии на ь результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л неспецифических факторов.

Также отсутствовали достоверные различия между группами по результатам средних величин специфического ответа в мРБТЛ на ППД-Л (р=0,841) после проведенного лечения. Достоверного снижения пролиферации лимфоцитов на туберкулин до и после лечения как в 1 группе (дети, получившие традиционный курс химиотерапии) (р=0,344), так и во 2 (дети, получившие комплекс общеукрепляющих мероприятий без курса противотуберкулезной терапии) (р=0,813) не выявили. При этом, в динамике результаты 3 группы (дети, получившие курс светотерапии по методу «Биотрон»)

достоверно различались (р=0,000). Снижение пролиферативного ответа лимфоцитов на туберкулин по средним величинам индекса стимуляции, сохраняющееся в течение года наблюдения может свидетельствовать об эффективности этого физиотерапевтического метода.

По результатам клинико-иммунологического исследования между группами наблюдения в динамике после лечения и в конце года наблюдения было отмечено, что по большинству показателей статистически значимые различия отсутствовали. Нами было установлено, что в сравниваемых группах в динамике показатели иммунологического исследования достоверно различались только по уровню функциональной активности лимфоцитов (РБТЛ с ФГА), при этом достоверно выше данный показатель был после проведения светотерапии по методу «Биоптрон» (р<0,05). У детей в группах наблюдения до проведения профилактического курса лечения при иммунологическом исследовании крови выявили комбинированное вторичное иммунодефицитное состояние, проявляющееся в виде клеточно-фаго-цитарной недостаточности. По средним величинам наблюдали низкую функциональную активность лимфоцитов при спонтанном синтезе и снижение пролиферации лимфоцитов на ФГА, отсутствие функционального резерва нейтрофилов в НСТ-тесте, умеренное повышение 1§Е.

После лечения во всех группах отметили явную тенденцию к нормализации клинико-иммунологических показателей крови. В динамике у детей 1 группы было установлено нарастание уровня 1§Е у 31,6% (6) детей после проведенной противотуберкулезной терапии в среднем до 335,3±84,7 МЕ/ мл, что может свидетельствовать о сенсибилизации к противотуберкулезному препарату (изониазиду).

У детей 3 группы наблюдения было отмечено достоверное повышение коэффициента прироста (НСТ-тест) после лечения и сохранение его в пределах нормы в течение года (р=0,000). По нашему мнению восстановление фагоцитарного звена иммунитета было одним из факторов, благодаря которому к концу года произошло и достоверное повышение пролиферативного потенциала лимфоцитов (РБТЛ на ФГА) (р=0,008). Клинически положительная динамика после проведения курса светотерапии проявилась в виде снижения острой респираторной заболеваемости за год. Так в данной группе наблюдалось 68,4±10,7% ЧБД, из них 77±11,7% к концу года были переведены в группу эпизодически болеющих детей.

В течение периода наблюдения у всех детей по результатам клинико-рен-тгенологического исследования развития локальных форм туберкулеза не отметили.

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что светоте-рапия по методу «Биоптрон», проводимая в комплексе с общеукрепляющими мероприятиями в условиях специализированного детского дошкольного учреждения, по эффективности не уступает традиционному методу профилактики в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции у детей дошкольного возраста, но более эффективна, чем у детей, получивших только комплекс общеукрепляющих мероприятий. При этом светотерапия по ме-

тоду «Биоптрон» по нашим наблюдениям оказывает положительное воздействие и на восстановление активности окислительно-восстановительных процессов в лейкоцитах, нормализует показатели их фагоцитарной и функциональной активности, повышая, таким образом, неспецифическую реактивность организма ребенка и его сопротивляемость инфекциям. Поэтому мы считаем целесообразным использование данного физиотерапевтического метода в комплексе с общеукрепляющими мероприятиями у детей первично инфицированных МБТ, при индексе стимуляции в мРБТЛ на ППД-Л 3,3 - 12,1 и не состоящих на диспансерном учете по контакту, с целью предупреждения развития активного туберкулезного процесса. Этот метод особенно показан при наличии противопоказаний к проведению хи-* миопрофилактики.

Известно, что возможность возникновения туберкулезного процесса и тяжесть течения в большей мере зависят от состояния иммунной системы ' организма Важнейшим критерием эффективности санаторного этапа ле-

чения детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции является повышение общей резистентности организма ребенка.

При определении эффективности разработанной программы «Комплексное оздоровление детей из групп «риска» в условиях специализированного детского дошкольного учреждения» был проведен анализ физического развития, острой респираторной заболеваемости в течение года, динамики изменения интенсивности туберкулиновых проб

При оценке динамики массы тела в течение года установили среднюю прибавку массы у детей группы сравнения 2,3±0,3 кг, у основной группы -2,3±0,2 кг (р=0,957), что соответствовало оптимальному нарастанию массы тела (в среднем 2,0 кг в год). При контроле в обеих группах наблюдали положительную динамику показателей физического развития у 87,5% детей, позитивная динамика, полученная при наблюдении в исследуемых группах, свидетельствует об оптимизации медико-педагогического обеспечения, прежде всего средствами физического воспитания и питания.

Анализируя заболеваемость детей до реализации программы, и после ее внедрения было отмечено достоверное снижение острой респираторной заболеваемости в обеих группах по сравнению с уровнем заболеваемости до поступления на санаторное лечение (р=0,000) До поступления в санаторное учреждение у детей в группе сравнения и в основной группе регистрировали на 1 ребенка в год 4,3±0,3 и 4,1 ±0,3 (соответственно) случая ост-к рой респираторной заболеваемости После года пребывания на санаторном

лечении было отмечено достоверное снижение заболеваемости до 1,4±0,1 и 1,2±0,1 случая на 1 ребенка. При этом снижение заболеваемости отмечено за счет уменьшения заболеваемости среди ЧБД.

В целом число случаев острых заболеваний в течение года в группе сравнения снизилось в 3 раза (на 67,4%), в основной группе - в 3,4 раза (на 70,7%).

Было установлено достоверное сокращение продолжительности заболеваний у детей основной группы. Так в группе сравнения на 1 случай остро-

го заболевания в год приходилось 10,7±0,4 дней, а в основной группе - 8,2±0,4 дней.

При анализе сезонности острой респираторной заболеваемости в течение календарного года установили у детей группы сравнения 2 заметных пика острой заболеваемости: 1-й февраль-апрель и 2-й октябрь-ноябрь. Заболеваемость детей основной группы ниже в 1,5 раза, при этом пик острой заболеваемости был отмечен только в осеннем периоде (октябрь-ноябрь). Сохраняющаяся высокая заболеваемость в данном периоде обусловлена снижением общей резистентности организма при поступлении и адаптацией к новым условиям. Однако было отмечено снижение заболеваемости детей основной группы в 1,6 раза и в осенний период, что свидетельствует о повышение общей резистентности у части детей уже в период адаптации в результате проведения комплексной реабилитации.

На протяжении всего периода наблюдения ни в одной группе не было зарегистрировано случаев обострения хронического заболевания, что в свою очередь также свидетельствовало о повышении общей резистентности организма.

Анализ динамики чувствительности к туберкулину во время пребывания в санаторном дошкольном учреждении показал, что в результате профилактического лечения достоверно уменьшилась интенсивность туберкулиновых проб как в группе сравнения (р=0,000), так и в основной группе (р=0,000). При этом более выраженное снижение чувствительности к туберкулину в реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л отметили в основной группе к концу года наблюдения (средний размер папулы до лечения 9,6±0,3мм, через 6 мес. -8,0±0,3мм, через 12 мес. - 6,9±0,3мм), в группе сравнения динамику туберкулиновых проб наблюдали только в первые 6 месяцев лечения, во втором полугодии результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л оставались стабильными (средний размер папулы до лечения 9,4±0,3 мм, через 6 мес. - 8,0±0,4 мм, через 12 мес. - 8,0±0,3мм). Снижение туберкулиновой чувствительности у детей основной группы отмечали у 73,8±4,9%, а ее незначительное нарастание (на 3-5 мм) у 6,3±2,7% детей, что достоверно различалось с результатами, полученными в группе сравнения (47±6,1% и 24,2±5,3%, соответственно).

Таким образом, можно отметить, что положительная динамика туберкулиновой чувствительности на санаторном этапе лечения в значительной степени зависит от изменения общей резистентности организма ребенка в результате лечения сопутствующей патологии.

Одним из основных критериев эффективности профилактических мероприятий в группе «риска» по туберкулезу является отсутствие случаев заболевания туберкулезом. По нашим наблюдениям в течение всего периода (1996-2004г.г.) после пребывания в санаторном саду № 30 г. Омска не было ни одного случая заболевания, в том числе и у детей из очагов туберкулезной инфекции.

Положительная динамика физического развития у 87,5% детей, при средней прибавке массы тела в течение года на 2,3±0,2 кг, снижение острой

респираторной заболеваемости на 70,7% до 1,2±0,1 случаев в год, в том числе и среди ЧБД до 4,4±0,2 случаев, а также более легкое течение заболевания (снижение количества дней на один случай в год до 8,2±0,4), положительная динамика туберкулиновой чувствительности у 73,8±4,9% детей и отсутствие случаев заболевания туберкулезом убеждают о достаточно высокой эффективности предложенной нами комплексной программы оздоровления групп «риска» по туберкулезу в условиях специализированного детского дошкольного учреждения.

В результате проведенной работы были определены показания для пребывания в специализированном детском дошкольном учреждении и сроки пребывания для эффективного оздоровления детей из групп «риска» по туберкулезу.

Показания к направлению в санаторные детские сады:

1. Дети с остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза.

2. Дети с виражом туберкулиновой пробы.

3. Тубинфицированные (дети с хроническими заболеваниями, часто болеющие дети).

4. Дети из туберкулезных очагов.

5. Дети, взятые на учет фтизиатром в «0» группу учета.

6. Дети с осложнениями после вакцинации БЦЖ.

По нашему мнению необходимо расширить показания для направления в санаторное учреждение детей из группы «риска» по туберкулезу, не состоящих на учете в ПТД. Это дети, инфицированные микобактериями туберкулеза, относящиеся к группе часто болеющих, имеющие хронические заболевания, проживающие на территории очага туберкулезной инфекции.

Результаты исследования свидетельствуют о необходимости пересмотра сроков санаторного лечения. Оптимальным для санаторного лечения детей из групп «риска» по туберкулезу по нашим данным следует считать срок не менее 12 месяцев, так как срок 6 месяцев достаточен для проведения предупредительной химиотерапии, но не достаточен для повышения общей резистентности организма ребенка, в связи с периодом адаптация к новым условиям пребывания.

ВЫВОДЫ

1. Модифицированная РБТЛ на ППД-Л - как дополнительный метод, у детей дошкольного возраста, имеющих положительные туберкулиновые пробы, позволяет дифференцировать парааллергию, инфекционную аллергию, активный туберкулезный процесс и объективизировать отбор лиц для последующего профилактического лечения. Индекс стимуляции лимфоцитов в мРБТЛ на ППД-Л не более 3,1, свидетельствует об отсутствии туберкулезной инфекции, индекс стимуляции в преде. лах 3,2 - 12,1 - об инфицировании микобактериями туберкулеза, а более 12,1 - об активном туберкулезном процессе.

2. При отсутствии клинико-рентгенологических признаков активного туберкулезного процесса, но выраженном клеточном ответе на туберку-

лин в мРБТЛ, при индексе стимуляции более 12,1, необходимо проведение предупредительной химиотерапии курсом не менее 6 месяцев двумя противотуберкулезными препаратами.

У детей дошкольного возраста, впервые инфицированных МБТ с индексом стимуляции 3,3-12,1, при отсутствии отрицательной динамики результатов мРБТЛ на ППД-Л и данных о наличии контакта с больным ТОД, для предупреждения развития локальных форм туберкулеза достаточно проведения в условиях санаторного учреждения общеукрепляющих мероприятий с курсом светотерапии по методу «Биоптрон», результаты которой не уступают традиционному курсу предупредительной терапии. Разработанная программа «Комплексное оздоровление детей из групп «риска» в условиях специализированного детского дошкольного учреждения» при минимальном сроке лечения 12 месяцев является эффективной и может быть использована для профилактики развития туберкулезной инфекции в группах «риска», об этом свидетельствует: положительная динамика физического развития у 87,5% детей; снижение острой респираторной заболеваемости на 70,7% до 1,2±0,1 случая в год, в том числе и среди ЧБД; положительная динамика туберкулиновой чувствительности у 73,8±4,9% детей и отсутствие случаев заболевания туберкулезом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При дифференциальной диагностике парааллергии и инфекционной аллергии у детей дошкольного возраста, а также последующего отбора группы для профилактического лечения, в качестве дополнительного диагностического критерия рекомендуется использовать метод определения уровня пролиферативной активности лимфоцитов при стимуляции туберкулином (модифицированную реакцию властной трансформации лимфоцитов с туберкулином).

Использовать мРБТЛ в качестве дополнительного критерия определения активного туберкулезного процесса различных локализаций и для оценки адекватности специфических терапевтических мероприятий При отсутствии клинико-рентгенологических признаков активного туберкулезного процесса, но выраженном клеточном ответе на туберкулин в мРБТЛ (индекс стимуляции более 12,1) показано проведение предупредительной химиотерапии двумя противотуберкулезными препаратами курсом не менее 6 месяцев.

При наличии противопоказаний к проведению предупредительной химиотерапии противотуберкулезными препаратами, индексе стимуляции 3,3-12,1 у детей, впервые инфицированных МБТ, не состоящих на диспансерном учете по контакту, рекомендуется включать светотера-пию по методу «Биоптрон» в комплекс общеукрепляющих мероприятий в условиях специализированных детских дошкольных учреждений, с целью предупреждения развития локальных форм туберкулеза.

В специализированные детские дошкольные учреждения следует направлять детей из групп «риска» по туберкулезу (дети, инфицированные микобактериями туберкулеза имеющие хронические заболевания, ЧБД, проживающие на территории очага туберкулезной инфекции), находящихся под наблюдением как в ПТД, так и в общей лечебной сети, сроком не менее 12 месяцев, что способствует повышению общей резистентности организма ребенка и предупреждении} развития локальных форм туберкулеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Плеханова М.А., Пулькис A.B., Мальцева JI.E. Методика повышения неспецифической резистентности детей специализированного ДОУ // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 75-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск, 1998. - С. 106-107.

Лысов A.B., Плеханова М.А., Мальцева Л.Е. Совершенствование организации и деятельности санаторных противотуберкулезных детских дошкольных учреждений// Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию ОГМА «Инфекционные болезни человека» 21-22 ноября 2001 г. - Омск, 2001. - С.36-41. Плеханова М.А., Пацула Ю.И., Веремеевич Л.И., Лысов A.B. Клинико-иммунологическая характеристика детей, инфицированных микобактериями туберкулеза //Омский научный вестник, приложение к выпуску девятнадцатому, 2002г. - Омск, 2002. - С. 158-160. Лысов A.B., Плеханова М.А., Пацула Ю.И., Веремеевич Л.И. Диагностические критерии уровня инфицированности микобактериями туберкулеза у детей // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск, 2003. - С.42-43.

Лысов A.B., Соботюк Н.В., Плеханова М.А. Дополнительные методы диагностики туберкулеза у детей // 3-й Конгресс Европейского Региона и 14-й Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник тезисов. Москва, 22-26 июня 2004 г. - Москва, 2004. - С.448. Лысов A.B., Соботюк Н.В., Плеханова М.А., Мальцева Л.Е. Анализ состояния здоровья детей, направленных в противотуберкулезные санаторные детские дошкольные учреждения // Современные проблемы борьбы с туберкулезом: Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Под общ. Ред. Л .В.Бурухиной. - Пермь. ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2004. - С. 108-113. Плеханова М.А., Пацула Ю.И., Веремеевич Л.И., Соботюк Н.В., Лысов A.B. Ранняя диагностика и профилактика туберкулеза у детей дошкольного возраста из групп «риска» // Актуальные вопросы современной педиатрии: Сборник материалов научно-практической конференции студентов и молодых ученых посвященной памяти академика В.П.Би-сяриной. - Омск, 2005. - С. 5-11.

8. Плеханова М.А., Соботюк Н.В., Лысов A.B. Профилактика туберкулеза у детей из групп «риска» в условиях специализированного детского дошкольного учреждения // Актуальные вопросы современной педиатрии: Сборник материалов научно-практической конференции студентов и молодых ученых посвященной памяти академика В.П.Бисяриной. -Омск, 2005. -С. 11-17.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИИ

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа ГДП - городская детская поликлиника ГПТД - городской противотуберкулезный диспансер МБТ - микобактерии туберкулеза

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации мРБТЛ - модифицированная реакция властной трансформации

лимфоцитов НИИ — научно-исследовательский институт НСТ - нитросиний тетразолий

ППД-Л - очищенный белковый дериват туберкулина, модификация

Линниковой (purified protein derivative-PPD) РБТЛ - реакция бластной трансформации лимфоцитов ТЕ - туберкулиновая единица ТОД - туберкулез органов дыхания ФГА - фитогемагглютинин ЧБД - часто болеющие дети Ig - иммуноглобулины

Выражаем благодарность кандидату биологических наук Ю.И. Пацула и кандидату медицинских наук Л.И. Веремеевич за методическую помощь при проведении иммунологических исследований для детей, находившихся под нашим наблюдением.

Соискатель: С—Плеханова М.А.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ПЛЕХАНОВА МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА И ЕГО ПРОФИЛАКТИКА У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА ИЗ ГРУПП «РИСКА»

14.00.09-ПЕДИАТРИЯ 14.00.26 - ФТИЗИАТРИЯ

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК-2005

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 08.08.05 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П. л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

11 4819

РНБ Русский фонд

2006-4 11892

Актуальность проблемы. В связи с ростом заболеваемости туберкулезом в современной литературе продолжают широко обсуждаться такие актуальные вопросы, как своевременное выявление раннего периода туберкулезной инфекции у детей и совершенствование профилактических мероприятий с учетом возрастных, социальных и эпидемических факторов [35, 47, 141, 235, 237].

Вопросам диагностики туберкулезной инфекции уделяется большое внимание. Основным методом раннего выявления туберкулезной инфекции в нашей стране остается туберкулинодиагностика [6, 165, 175]. В последние годы ее диагностическая ценность снижается: выявляемость активного туберкулезного процесса у детей по туберкулинодиагностике составляет 0,22 на 1000 обследованных, у подростков - 0,12, методом флюорографии - 0,44 [175]. Нередко интерпретация результатов кожной ГЗТ затруднена из-за наличия у ребенка очагов хронической неспецифической инфекции, аллергических заболеваний [175, 207]. Поэтому во фтизиопедиатрии велика потребность в надежных специальных тестах, позволяющих оценить напряженность противотуберкулезного иммунитета, отдифференцировать инфекционную аллергию и парааллергию, определить вероятность наличия локальных форм туберкулеза у инфицированных детей.

Наиболее , перспективными для раннего выявления туберкулезной инфекции являются специфические иммунологические методы с количественным учетом результатов, в сочетании с дифференцированным исследованием реактивности организма.

Актуальна проблема эффективности профилактических противотуберкулезных мероприятий. К одним из современных физиотерапевтических методов, обладающих иммуно-корректирующим действием, относится биоптронная светотерапия [43, 44, 45, 51, 52, 126]. Большое внимание, уделяемое поляризованному свету, объясняется следующими фактами: широкий спектр терапевтического воздействия; отсутствие противопоказаний; процесс осуществляется бесконтактно и стерильно; возможность сочетания с другими традиционными методами лечения. Светотерапия по методу «Биоптрон» применяется: в дерматологии, в ревматологии, спортивной медицине и в хирургии. В то же время эффективность использования биоптронной светотерапии во фтизиатрии не изучена. Поэтому представляется целесообразным изучение возможности использования данного метода для предупредительного лечения детей из групп «риска» по туберкулезу в комплексе профилактических мероприятий в условиях специализированных детских дошкольных учреждений.

Цель исследования: разработка дополнительного метода ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей дошкольного возраста и комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий для детей из групп «риска» по туберкулезу в условиях специализированных детских дошкольных учреждений. Задачи исследования: 1. Изучить диагностическую значимость модифицированной реакции бластной трансформации лимфоцитов при стимуляции туберкулином (мРБТЛ на ППД-Л) у детей дошкольного возраста с положительными результатами пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л для дифференцированного подхода к профилактическому лечению.

2. Оценить возможность использования мРБТЛ на ППД-Л как дополнительного диагностического критерия активности туберкулезного процесса и объективного показателя эффективности специфической терапии.

3. У детей дошкольного возраста впервые инфицированных МБТ изучить эффективность светотерапии по методу «Биоптрон» в сравнении с предупредительным лечением противотуберкулезными препаратами.

4. Разработать и определить эффективность программы оздоровления детей из групп «риска» по туберкулезу в условиях специализированных детских дошкольных учреждений.

Научная новизна исследования. Впервые для раннего выявления туберкулезной инфекции у детей дошкольного возраста применен модифицированный иммунологический метод количественного определения результатов, основанный на реакции бластной трансформации лимфоцитов со специфическим митогеном (туберкулином).

Изучено действие светотерапии по методу «Биоптрон» на состояние детей дошкольного возраста впервые инфицированных микобактериями туберкулеза и доказана эффективность этого метода в профилактике развития локальных форм туберкулеза.

Разработана программа «Комплексное оздоровление детей в условиях специализированного дошкольного учреждения» и рекомендована оптимальная организационная структура санаторного дошкольного учреждения.

Практическая значимость. Использование высокоспецифичного, высокочувствительного модифицированного иммунологического метода (мРБТЛ на ППД-Л) в клинической практике дает возможность объективизировать диагностику активности специфического воспаления, оценить эффективность специфической терапии, провести дифференциальную диагностику инфекционной аллергии и парааллергии у детей дошкольного возраста и выработать дифференцированный подход к профилактическому лечению детей впервые инфицированных МБТ.

Включение светотерапии по методу «Биоптрон» в комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий предупреждает развитие активного туберкулезного процесса.

Внедрение разработанной комплексной программы оздоровления детей из групп «риска» по туберкулезу в условиях специализированных детских дошкольных учреждений, позволило снизить острую соматическую заболеваемость в 3,4 раза, снизить чувствительность к туберкулину в 1,4 раза, предупредить развитие локальных форм туберкулеза.

Положения, выносимые на защиту.

1. У детей с положительными результатами пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, мРБТЛ на ППД-Л позволяет дифференцировать парааллергию от инфекционной аллергии у детей дошкольного возраста с последующим отбором групп для профилактического лечения, выявлять активный туберкулезный процесс и объективно оценивать эффективность специфической терапии.

2. Светотерапия по методу «Биоптрон» в комплексе лечебно-оздоровительных мероприятий у детей дошкольного возраста впервые инфицированных МБТ, не состоящих на диспансерном учете по контакту,. предупреждает развитие локальных форм туберкулеза.

3. Разработанный и внедренный в практику специализированных детских дошкольных учреждений комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий позволяет предупредить развитие туберкулеза у детей из групп «риска». Внедрение результатов исследования. Для ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей в клиническую практику здравоохранения Омской области внедрена модифицированная реакция бластной трансформации лимфоцитов со специфическим митогеном (туберкулином) (Областная специализированная детская туберкулезная клиническая больница г.Омска, Городские противотуберкулезные диспансеры г. Омска № 1, 2, 3, 4, 5, 6 ), подготовлено информационное письмо «Диагностические критерии уровня инфицированности микобактериями туберкулеза у детей», утвержденное Управлением здравоохранения администрации г. Омска 23 января 2003 года.

Комплексное оздоровление по программе для детей дошкольного возраста из групп «риска» проводится в специализированном учреждении «Санаторные ясли-сад № 30 г. Омска».

Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии Омской государственной медицинской академии.

Апробация результатов работы. Материалы представлены на научно-практических конференциях врачей и научных работников, посвященных 75-летию и 80-летию фтизиатрической службы Омской области (Омск, 1998, 2003); научно-практической конференции, посвященной 80-летию ОГМА «Инфекционные болезни человека» (Омск, 2001); научно-практической конференции, посвященной 90-летию академика РАМН, профессора В.П.Бисяриной (Омск, 2002); 3м Конгрессе Европейского Региона и 14-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2004); межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы борьбы с туберкулезом» (Пермь, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 1 в рецензируемом журнале.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 7 рисунками.

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 198 источников на русском языке и 43 - на иностранных языках. и

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ВЫВОДЫ

1. Модифицированная РБТЛ на ППД-Л - как дополнительный метод, у детей дошкольного возраста, имеющих положительные туберкулиновые пробы, позволяет дифференцировать парааллергию, инфекционную аллергию, активный туберкулезный процесс и объективизировать отбор лиц для последующего профилактического лечения. Индекс стимуляции лимфоцитов в мРБТЛ на ППД-Л не более 3,1, свидетельствует об отсутствии туберкулезной инфекции, индекс стимуляции в пределах 3,2 - 12,1 - об инфицировании микобактериями туберкулеза, а более 12,1 - об активном туберкулезном процессе.

2. При отсутствии клинико-рентгенологических признаков активного туберкулезного процесса, но выраженном клеточном ответе на туберкулин в мРБТЛ, при индексе стимуляции более 12,1, необходимо проведение предупредительной химиотерапии курсом не менее 6 месяцев двумя противотуберкулезными препаратами.

3. У детей дошкольного возраста, впервые инфицированных МБТ с индексом стимуляции 3,3-12,1, при отсутствии отрицательной динамики результатов мРБТЛ на ППД-Л и данных о наличии контакта с больным ТОД, для предупреждения развития локальных форм туберкулеза достаточно проведения в условиях санаторного учреждения общеукрепляющих мероприятий с курсом светотерапии по методу «Биоптрон», результаты которой не уступают традиционному курсу предупредительной терапии.

4. Разработанная программа «Комплексное оздоровление детей из групп «риска» в условиях специализированного детского дошкольного учреждения» при минимальном сроке лечения 12 месяцев является эффективной и может быть использована для профилактики развития туберкулезной инфекции в группах «риска», об этом свидетельствует: положительная динамика физического развития у 87,5% детей; снижение острой респираторной заболеваемости на 70,7% до 1,2±0,1 случая в год, в том числе и среди ЧБД; положительная динамика туберкулиновой чувствительности у 73,8±4,9% детей и отсутствие случаев заболевания туберкулезом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При дифференциальной диагностике парааллергии и инфекционной аллергии у детей дошкольного возраста, а также последующего отбора групп для профилактического лечения, в качестве дополнительного диагностического критерия рекомендуется использовать метод определения уровня пролиферативной активности лимфоцитов при стимуляции туберкулином (модифицированную реакцию бластной трансформации лимфоцитов с туберкулином).

2. Использовать мРБТЛ в качестве дополнительного критерия определения активного туберкулезного процесса различных локализаций и для оценки адекватности специфических терапевтических мероприятий. При отсутствии клинико-рентгенологических признаков активного туберкулезного процесса, но выраженном клеточном ответе на туберкулин в мРБТЛ (индекс стимуляции более 12,1) показано проведение предупредительной химиотерапии двумя противотуберкулезными препаратами курсом не менее 6 месяцев.

3. При наличии противопоказаний к проведению предупредительной химиотерапии противотуберкулезными препаратами, индексе стимуляции 3,3-12,1 у детей впервые инфицированных МБТ, не состоящих на диспансерном учете по контакту, рекомендуется включать светотерапию по методу «Биоптрон» в комплекс общеукрепляющих мероприятий в условиях специализированных детских дошкольных учреждений, с целью предупреждения развития локальных форм туберкулеза.

4. В специализированные детские дошкольные учреждения следует направлять детей из групп «риска» по туберкулезу (дети, инфицированные микобактериями туберкулеза имеющие хронические заболевания, ЧБД, проживающие на территории очага туберкулезной инфекции), находящихся под наблюдением как в ПТД, так и в общей лечебной сети, сроком не менее 12 месяцев, что способствует повышению общей резистентности организма ребенка и предупреждению развития локальных форм туберкулеза.