Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:СИСТЕМА РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЛИЧНОСТНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ МЕТОДАМИ КОГНИТИВНОЙ И РАЦИОНАЛЬНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

На правах рукописи

ХАРИТОНОВ Сергей Викторович

СИСТЕМА РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЛИЧНОСТНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ МЕТОДАМИ КОГНИТИВНОЙ И РАЦИОНАЛЬНОЙ

ПСИХОТЕРАПИИ

14.03.11 - восстановительная медицина, лечебная физкультура, спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук 2 5 ДПР 2013

Москва - 2013

005057967

005057967

Работа выполнена на базе ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России»

Научный консультант:

Ведущий научный сотрудник отдела медицинской психологии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России», доктор медицинских наук, профессор Голубев Михаил Викторович

Официальные оппоненты:

1. Главный научный сотрудник отдела развития службы медицинской реабилитации ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России», доктор медицинских наук, профессор

Шакула Александр Васильевич

2. Заместитель директора по психологической реабилитации Российского Реабилитационного центра «Детство» Министерства здравоохранения Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор Касаткин Владимир Николаевич

3. Заведующий кафедрой социальной психологии и педагогию! ГОУ ВПО «Московский государственный областной социально-гуманитарный институт», доктор медицинских наук, профессор Сыркин Леонид Давидович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Защита состоится « 25 » апреля 2013 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России».

Автореферат разослан «___»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Распространенность личностных расстройств, как преимущественной причины психической дезадаптации в популяции составляет по разным данным от 10 до 12 %. Столь высокие показатели вносят несомненный вклад в общую заболеваемость населения и требуют проведения целого комплекса реабилитационных мероприятий (Н.АЛгаджанян, 2011).

Существенным аспектом реабилитации таких пациентов, помимо комплексности воздействия, является психосоциальная направленность осуществляемых мероприятий (В.М. Боголюбов, 2007). В частности, хорошо известно, что срывы личностной адаптации затрудняют не только функционирование человека, но и снижают его стрессоустойчивость (Ю.А. Антропов, А.Ю. Антропов, Н.Г. Незнанов, 2010; А.Г. Гофман, 2010; А.И.Труханов, 2004), увеличивая риск социальной и психической дезадаптации. Создаются предпосылки к нарушениям взаимодействия с микросоциумом, истощению функциональных резервов психики вплоть до формирования суицидальной активности (А.Г.Амбрумова, 1980).

В то же время, сегодня существует много трудностей в практической реализации реабилитационных программ нацеленных на решение подобных проблем (И.П. Бобровницкий, В .К Фролков, 2008; О.В. Бойко, 2004; Л.П.Гримак, 2010).

Во-первых, классификация личностных расстройств достаточно условна (И.И. Хвостова, 2004; А.Б. Смулевич, 2003; Б.В. Шостакович, 2000), в принятой на сегодня МКБ-10 это положение оговаривается прямо, с указанием на культурную изменчивость диагностических подходов и ограниченность классификации типами и подтипами, частично совпадающими друг с другом. Подобные трудности испытывает классификация DSM и другие известные систематики.

Во-вторых, отсутствуют специализированные методы терапии. На сегодняшний день, очевидными с практической точки зрения, выглядят два подхода -фармакотерапевтический и психотерапевтический. Однако, фармакотерапия не способна влиять на саму личность и многообразие ее качеств. Это отображено, в частности, в'1 рекомендациях Американской психиатрической ассоциации, где данное обстоятельство оговаривается прямо (Американская Психиатрическая Ассоциация, 2010). С другой стороны, существующие психотерапевтические подходы, в

значительной мере оказывающиеся полезными при терапии данных расстройств (G.J. Mozdzierz, P.R. Peluso, J. Lisiecki, 2009; M. Basseches, M.F. Mascolo, 2009; A.Bloomgarden, R.B. Mennuti R.B, 2009; N.A. Cummings, W.T. O'Donohue, 2008), тоже имеют свои ограничения и недостатки (Р.Д. Тукаев, 2008). Наиболее существенные из которых - низкое качество устанавливаемого партнерства и недостаточная приверженность больных лечению. Для устранения этих ограничений, современные методы психотерапии не предлагают надежных решений (С. Robins, С. Koons, 2003).

В-третьих, очень распространена обремененность диагноза личностного расстройства сопутствующими нарушениями психического функционирования (С.И. Овчаренко, 2009; В.В. Горинов, 2008, ВЛ. Семке, 2003; А.Б. Смулевич, 2003), соматическим неблагополучием (А.Б. Смулевич, 2005; 2008), органическими факторами травматического, инфекционного и токсического происхождения (Б.Н.Пивень, 2004; Н.Е.Буторина, 2002), а также иными формами сочетанной патологии (Б.Н. Пивень, 2002; 2003) и весьма распространенным употреблением психоактивных веществ (Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева, 2010; И.В. Белокрылов, 2004; 2004). Все это требует проведения комплексных реабилитационных мероприятий, учитывающих разные аспекты психической деятельности таких пациентов (H.A. Агаджанян, В.В. Уйба, М.П. Куликов, A.B. Кочетков, 2006; А.И. Труханов, 2004). Кроме того, динамика течения личностных расстройств (А.Б. Смулевич, 2004) может определяться не только внутренними, но и внешними факторами (Д.Г. Платонов, 2008).

В то же время, больные с личностной дезадаптацией нуждаются в реабилитационных программах, учитывающих коррекцию психосоциальных аспектов функционирования больного, в значительной мере предопределяющих качество его жизни (В.М. Боголюбов, 2007; MJ. Scott, 2007; O.B. Бугрова, M.B. Галчина, Е.С. Еловикова, 2008; S.M. Freeman, В.А. Moore, A. Freeman, 2009; Американская Психиатрическая Ассоциация, 2010) и направленных на восстановление ресурсов личностной и социальной адаптации (Glen О. Gabbard, M.D., 1999; Ю.А. Александровский, 2010; Б.Д. Цыганков, 2011). К сожалению, в отечественном здравоохранении до сих пор существует приоритет психобиологического подхода (Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева, 2010), пренебрегающего личностными и социально

средовыми факторами, что безусловно снижает эффективность реабилитационных мероприятий (В.А. Матюхин, А.Н. Разумов, 1999; F. Perepletchikova, 2009).

В современной мировой практике психотерапия является наиболее востребованным методом восстановления функциональных резервов психической деятельности (S. Gibbon, С. Duggan,et all 2010; С. Binks, М. Fenton, et all 2009; В.М.Боголюбов 2010; E.B. Юсан, 2005). Известно, что решение проблем личностной организации лежит именно в этой области коррекционных подходов. Наиболее разработанными и научно обоснованными из них принято считать рациональную и когнитивную психотерапию (N. Slee, MSc and N. Garnefski, 2009; M.B. Голубев, 2009). Особенностями данных методов являются четкий регламент, воспроизводимость основных процедур и наличие ясной структурной организации коррекционного процесса, что позволило многим авторам провести ряд рандомизированных исследований, удовлетворяющих критериям доказательной медицины и подтвердивших, по крайней мере, эффективность когнитивной психотерапии (А.В. Prevedini, G. Prestí et all, 2011). В тоже время, доказательных исследований по эффективности реабилитационных, психотерапевтических мероприятий у больных с личностными расстройствами немного (ВАВСР, 2010; Б.Д. Карвасарский, 2006), как следствие не созданы обоснованные рекомендации по восстановительно-коррекционной работе при тех или иных личностных нарушениях.

Когнитивная психотерапия близка к рациональной психотерапии, предложенной еще в начале 20 века. Однако, рациональные подходы апеллируют преимущественно к логическим операциям, за счет чего можно ожидать их эффективности в коррекции личностных расстройств. Однако, в современной литературе не приводятся сколь либо убедительные исследования возможностей этого метода, что отчасти объясняется снижением его популярности в последние десятилетия и ориентацией большинства психотерапевтов на более популярные модели коррекции. При этом, сопоставимость эффектов рациональной и когнитивной психотерапии в соответствии с современными моделями дизайна исследований не проводилась. Большей частью по причинам методического характера (А.Б.Холмогорова и др., 2010). По крайней мере мы не нашли ни в русскоязычной ни в англоязычной литературе ни одного упоминания о подобных исследованиях и работ по оценке их сравнительной эффективности. Отсутствие подобных сведений

существенно затрудняет создание программ реабилитации и создает предпосылки для стихийной эклектики в их построении.

Цель исследования. Разработать систему психологической реабилитации больных с личностными расстройствами на основе методов когнитивной, рациональной и комбинированной (когнитивной и рациональной) психотерапии.

Задачи исследования.

1. Провести исследование уровня мотивации пациентов с личностными расстройствами к прохождению реабилитационных программ и предложить рекомендации по предотвращению отказов пациентов от участия в них;

2. Оценить эффективность реабилитационных программ когнитивной направленности у больных с личностными расстройствами;

3. Оценить эффективность программ реабилитации, строящихся на основе методов рациональной психотерапии, у больных с личностными расстройствами;

4. Провести изучение эффективности программ реабилитации, построенных на комбинированной психотерапии, включающей методы когнитивного и рационального подходов у больных с личностными расстройствами;

5. Осуществить оценку эффективности индивидуальных, групповых и виртуальных способов проведения психотерапии у больных с личностными расстройствами;

6. Изучить предикторы эффективности реабилитационных программ, использующих методы когнитивной и рациональной психотерапии, у больных с личностными расстройствами и на основе полученных данных разработать показания к их проведению, выработать организационные предложения.

Научная новизна исследования

Впервые на основе рандомизированных, лонгитюдных исследований получены доказательства медицинской эффективности психологической реабилитации, основанные на использовании методов когнитивной психотерапии у больных с установленным диагнозом личностного расстройства.

Впервые проведено исследование эффективности рациональной психотерапии в реабилитации больных с личностными расстройствами и установлено, что комбинирование методов когнитивной психотерапии и методов рациональной психотерапии позволяет достигать достоверно лучших результатов по нескольким

параметрам состояния здоровья, чем в случае применения только рациональной или только когнитивной психотерапии.

Установлено, что поведенческие программы, ориентированные на формирование адаптивных навыков деятельности больного, играют очень важную роль в процессе реабилитации.

Результаты исследования свидетельствуют, что эффективность когнитивной и рациональной психотерапии примерно одинакова по целому ряду параметров.

Впервые выявлено, что пациенты испытывают значительный дефицит мотивации к прохождению терапии. Особо остро эта проблема встает в диапазоне со 2 до конца 3 месяца осуществления реабилитационных программ, вне зависимости от того какие методы применяются - когнитивной, рациональной или комбинированной психотерапии. Установлено, что наиболее выраженные проблемы взаимодействия и дефицит мотивации имеют пациенты с установленным диагнозом диссоциалыюе расстройство личности.

Впервые проведена оценка влияния целого ряда организационных факторов на качество реабилитационных мероприятий. Так, установлено, что предпочтение индивидуальной или групповой форм психотерапии не сказывается сколь либо существенным образом на качестве реабилитации, а среди разнообразия виртуальных форм консультирования наиболее предпочитаемой оказалась электронная почта.

Идентифицированы ранее не указывавшиеся предикторы эффективности когнитивной, рациональной и комбинированной психотерапии. Среди них: возраст, уровень образования, выраженность симптомов личностного расстройства, наличие семьи, сопутствующая патология со стороны внутренних органов, экзогенные воздействия, повторные суицидальные попытки.

Практическая значимость

На основе полученных данных разработаны критерии предпочтительного использования программ построенных на когнитивной, рациональной или комбинированной психотерапии в зависимости от целей реабилитационных мероприятий.

Выявленные предикторы эффективности программ реабилитации могут применяться в системах прогнозирования успешности реабилитации на этапах,

предваряющих осуществление реабилитационных мероприятий, и в процессе их реализации.

Разработаны практические рекомендации по наиболее эффективной тактике осуществления реабилитационных мероприятий. Выработаны рекомендации по осуществлению индивидуальных и групповых форм работы у пациентов с личностными расстройствами. На основе результатов оценки популярности разных вариантов виртуального консультирования предложены оптимальные форматы виртуальной поддержки пациентов с личностными расстройствами.

Разработанные реабилитационные стратегии пригодны к широкому внедрению в лечебную деятельность, их использование повысит эффективность реабилитации больных с личностными расстройствами.

Основные положения выносимые на защиту

1. Начиная со 2 месяца коррекции, и до конца 3 месяца, уровень мотивации пациентов к участию в предлагаемых программах реабилитации и комплаенс значительно снижаются, вне зависимости от того предлагается ли когнитивная, рациональная или комбинированная программа и вне зависимости от типа личностного расстройства диагностируемого у пациентов.

2. Реабилитационные программы, строящиеся на методах когнитивной, рациональной и комбинированной психотерапии, дают статистически достоверное улучшение психологического состояния пациентов и повышают уровень их социальной адаптации.

3. В качестве предикторов эффективности реабилитационных мероприятий прогностически благоприятными являются: молодой возраст, незначительная острота выраженности симптомов, наличие семьи, высшее образование, соматическое здоровье, благоприятный тип динамики личностного расстройства, отсутствие экзогенных воздействий и отсутствие повторных суицидальных переживаний.

4. Виртуальное консультирование, в его разных формах, является востребованным методом, как по оценкам специалистов, так и по оценкам пациентов. Однако некоторые форматы консультирования и возможности «online» имеют разные уровни предпочтительности у пациентов и врачей.

5. При разных вариантах личностных расстройств улучшения по одним показателям были выше, а по другим ниже. Однако, наиболее заметное снижение

субъективно переживаемого психического дискомфорта отмечали пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством личности. В этой же нозологической группе отмечались наилучшие показатели приверженности лечению и мотивации к прохождению реабилитационной программы.

Наихудшие результаты в части снижения субъективного переживания психического дискомфорта, и самый низкий уровень мотивации к участию в программах реабилитации фиксировался в группе пациентов с установленным диагнозом диссоциального личностного расстройства.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва 5-7 октября 2004 год); На XIV съезде психиатров России (Москва 15-18 ноября 2005 год); На общероссийской конференции. Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (20072011 гг.), (Москва 28-30 октября 2008 год)»; На второй Международной летней школе медицинской антропологии института Этнологии и Антропологии РАН, научная конференция «Проблемы сохранения здоровья в условиях Севера и Сибири»; На городской научно-практической конференции «Медицинские и социальные аспекты аутоагрессии» (Москва 14.09.2011).

Внедрение

Результаты диссертационной работы внедрены в практику ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» и отделении суицидологи «Московского НИИ Психиатрии Минздрава России».

Разработанные практические рекомендации используются при оказании медицинской помощи в организациях здравоохранения (ФГБУ «Московский НИИ Психиатрии Минздрава России», ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России»), В том числе, при консультировании суицидально опасных больных (отделение суицидологи ФГБУ «Московский НИИ Психиатрии Минздрава России», кризисно-психиатрическое отделение Городской клинической больницы №20 г. Москва) с установленным диагнозом личностное расстройство.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликованы 24 печатных работы, в том числе: 1 - монография и 15 - публикаций в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Структура и объем диссертации

Диссертационное исследование представлено на 279 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Иллюстративный материал представлен 64 таблицами и 31 диаграммой. Список литературы включает 310 источников, из которых 111 на русском и 199 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал, методы исследования и лечения

Характеристика материала исследования

В настоящем исследовании приняли участие 236 пациентов с установленным диагнозом специфическое расстройство личности, согласно критериям МКБ-10 и проходившие курс реабилитационных мероприятий продолжительностью около 1 года. Пациенты обратились самостоятельно либо по направлению других специалистов (психиатров или психотерапевтов).

В исследование включены лица, достигшие возраста 18 лет, но не старше 44 лет. В соматическом и неврологическом отношении больные не имели острой или выраженной хронической патологии, тяжелых черепно-мозговых травм, генетической и эндокринной патологии.

Все пациенты обследованы психиатром на предмет исключения сопутствующих психических нарушений и не имели признаков наркомании, токсикомании или иной зависимости от психоактивных веществ.

При обследовании осуществлена оценка как психических, неврологических, соматических, так и клинико-психологических показателей.

Всего в исследовании приняли участие 82 мужчины (34,8%) и 154 женщины (65,2%). Средний возраст составил 26,4 ± 7,4 года.

В соответствии с вариантом проводимых программ реабилитации выделены три группы пациентов: 1) группа, в которой проводились реабилитационные мероприятия на основе методов когнитивной психотерапии (94 пациента); 2) реабилитационные программы включали только подходы разработанные в рамках рациональной психотерапии (75 пациентов); 3) группа, получавшая комбинированную психотерапию (когнитивно-поведенческую и рациональную психотерапию - 67 пациентов).

После определения варианта личностного расстройства, при удовлетворении всем критериям включения и при отсутствии критериев исключения у пациентов осуществлялась процедура блоковой рандомизации, на основе которой определялся вариант реабилитационной программы и включение их в одну из трех выше обозначенных групп.

Для изучения сравнительной эффективности индивидуальной и групповой форм психотерапии из выборочной совокупности были сформированы две группы больных - больные получавшие лечение только методами рациональной и когнитивной психотерапии в рамках индивидуальной работы (195 человек), и больные, дополнительно проходившие групповую психотерапию (41 человек). В обеих группах пациенты не знали о том, что за лечение они получают (слепое исследование). Рандомизация групп осуществлялась с помощью генератора случайных чисел. Исследование велось на протяжении годового периода терапии. Оценка состояния пациентов за этот период времени проводилась пятикратно.

Для изучения возможностей виртуального консультирования из выборочной совокупности, с помощью генератора случайных чисел, была выделена группа пациентов (174 пациента), получавшая разные формы online консультирования. Данный дизайн исследования не предполагал ослепления. Вторую группу составили 12 практикующих специалистов-психотерапевтов, работающих в моделях когнитивной и рациональной психотерапии и ведущих консультирование в online режиме на постоянной основе (выбор специалистов осуществлялся случайным образом).

Методы исследования

Клинико-динамическое обследование заключалось в сборе и количественной оценке жалоб, исследовании анамнеза, изучении психического статуса. По разным

показателям состояния пациентов использовались различные клинические шкалы, позволяющие оценивать уровень субъективно переживаемого психического дискомфорта, мотивации и комплаенс.

Для оценки выраженности субъективно переживаемого психического дискомфорта и оценки комплаенса применялась 10 бальная визуально-аналоговая шкала, употребление которой весьма распространено в сенсорной психофизике, преимущественно для определения величины субъективного ощущения свидетельствующего о силе воздействия раздражителя, в соответствии с законом Э.Вебера и Г.Фехнера (S. Grant, et all, 2010; Е.С. Huskisson 1974; Ю.А.Олюнин, 2005).

Для оценки остроты выраженности клинических феноменов и динамики улучшения состояния применялась Шкала общего клинического впечатления (Clinical Global ImpressionScale - CGI), разработанная в 1976 г. в Национальном институте психического здоровья США. Шкала состоит из 3 субшкал, отражающих оценку тяжести состояния, общую степень его улучшения по 7-балльной системе, и субшкалу индекса эффективности рассчитываемого по сумме одной из четырех степеней терапевтического эффекта (заметный, умеренный, минимальный, без изменений). Шкалу CGI обычно используют после клинической оценки состояния больного по другим шкалам (сравнивают результаты оценки перед началом лечения и после завершения этапа или всего курса лечения). При этом универсальность субшкал тяжести и степени улучшения психического состояния позволяет использовать их при широком спектре научных испытаний (W. Guy, 1976).

Значительную роль в терапии играл мониторинг (а при необходимости и кризисное, антисуицидальное вмешательство) уровня выраженности суицидальных установок, который оценивался по шкале разработанной А.Г. Амбрумовой (1980).

В течение всего курса реабилитации осуществлялся мониторинг выполнения домашних заданий, которые предлагались всем пациентам без исключения и предполагали самостоятельное выполнение и письменную фиксацию результатов тех или иных психических упражнений и самонаблюдений.

Клинико-психологическое обследование включало в себя исследование динамики состояния пациентов с применением индекса групповой сплоченности К.Э.Сишора (Фетискин Н.П. и др. 2002), позволяющего оценивать уровень

приверженности пациентов взаимодействию с микросоциумом и отображающего уровень социальной адаптации.

Оценка состояния пациентов осуществлялась до начала применения реабилитационных программ, через 2 недели от начала курса, через 1,3,6 месяцев и в конце реализации коррекционных программ (около 1 года).

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы StatPlus Professional Biostat, версия 2009.

В данном исследовании все группы являлись рандомизированными (применялась методика блоковой рандомизации) в рамках дизайна независимых групп. В обработке данных наиболее часто применялись описательная статистика, процедура сравнения двух независимых выборок (тест Мана-Уитни, критерий ранговых сумм Уилкоксона, тест серий Вальда-Вольфовица и критерий Розенбаума) и сравнение зависимых выборок (тест Уилкоксона и метод знаков).

Методы лечения

Общая структура психотерапевтического вмешательства осуществлялась в следующем порядке:

I. Заключение психотерапевтического соглашения

И. Проведение интервью

III. Формирование списка симптомов мишеней

IV. Коррекция

V. Оценка качества терапии

В группе больных, получавших лечение методами когнитивной психотерапии, применялся строгий регламент работы в соответствии со стандартными протоколами сеансов (Дж. Бек, 2006). В соответствии с регламентом стандартными являлись построение первого и последующих сеансов психотерапии, а так же применялся унифицированный протокол сеансов самостоятельной терапии.

Пациентам, получавшим только рациональную психотерапию, предлагался более свободный порядок терапии, в ходе которой можно выделить 4 этапа: 1) объяснение и разъяснение, "насыщение информацией" (формирование понятий); 2) убеждение (коррекция ошибочных суждений); обучение принципам и законам формальной и диалектической логики; 3) переориентации (изменение отношения к болезни, изменение иерархии ценностей, стабильное изменение жизненных

установок); 4) психагогика (комплекс мер по педагогическому воздействию на больных), включая приемы поведенческой терапии.

Пациентам, получавшим комбинированную (когнитивную и рациональную) терапию предлагалась структура сеансов, как в когнитивном подходе, а из рациональной психотерапии использовались ее технические приемы, обучение пациентов корректному мышлению и психагогика. При этом реабилитационные программы строились из целостного представления о пациенте и не имели эксклюзивной нозоцентрической направленности, характерной для когнитивной модели психотерапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследовании установлена эффективность долгосрочных реабилитационных мероприятий, строящихся на методах когнитивной, рациональной или комбинированной (когнитивной и рациональной) психотерапии.

Отмечено, что использование программ когнитивной психотерапии (КП группа) приводит к статистически достоверному снижению выраженности субъективно переживаемого психического дискомфорта у пациентов с личностными расстройствами, уже через две недели от начала коррекции (р<0,001). В годовой динамике этот эффект так же является статистически достоверным (р<0,001, рис. 1).

До начала коррекции пациенты демонстрировали более высокие показатели мотивации к участию в реабилитационных программах, чем в период с 1 по 3 месяц от начала терапии. Спустя 6 месяцев уровень мотивации пациентов вновь становился выше. Различия между уровнями мотивации пациентов до начала терапии и через 1 мес., 3 мес. и 6 мес. психотерапии статистически достоверны (р<0,001).

По оценкам, полученным с помощью визаульно-аналоговых шкал, используемых лечащими врачами, выявлено такое же снижение уровня приверженности пациентов терапии в период с начала 2 и до конца 3 месяца. При этом лечащие врачи указывали на более существенное снижение уровня комплаенса, чем пациенты. Начиная с 6 месяца, и до конца терапии уровень приверженности больных лечению возрастал. Достоверность различий в уровне комплаенса между периодами до начала лечения и через месяц подтверждена на уровне р<0,001.

Острота выраженности симптомов личностного расстройства (определяемая по шкапе Глобального клинического впечатления) статистически достоверно снижалась уже через 2 недели от начала терапии. Статистически достоверными (р<0,001), различия в остроте выраженности симптомов, были уже через 2 недели. Таким образом, эффективность реабилитационных мероприятий проявлялась уже через 2 недели от начала коррекции. С другой стороны, эффективность реабилитационных программ, оцениваемая по этому показателю, была менее выраженной на отрезках между 1-3 месяцем и 3-6 месяцем терапии, по сравнению с отрезками в начале и конце лечения.

Средние величины по конструкту «улучшение» шкалы Глобального клинического впечатления свидетельствует, что наибольшие показатели улучшения фиксируются в первом полугодии терапии, в дальнейшем они несколько снижаются.

По индексу Сишора, эффективность реабилитационных мероприятий проявлялась уже через 1 месяц, по сравнению с показателями через 2 недели терапии и в дальнейшем этот показатель стабильно возрастал. Достоверность различий была весьма значительной при р<0,001.

В наглядном виде динамика показателей уровня субъективно переживаемого психического дискомфорта, мотивации, комплаенса, остроты выраженности симптомов и уровней динамики индекса Сишора представлена на рисунке 1.

В группе пациентов получавших рациональную психотерапию (РП группа) статистически достоверные различия (при р<0,001) по уровню выраженности субъективного психического дискомфорта фиксировались через 2 недели после начала коррекционной работы методами рациональной психотерапии.

До начала коррекции пациенты демонстрировали более высокие показатели мотивации, чем в период через 1 и 3 месяца после начала. Спустя 6 месяцев уровень мотивации пациентов вновь становился выше. То есть, динамика показателей была аналогичной группе КП, где так же происходило снижение уровня мотивации в период 1 и 3 месяца. Достоверность различий, между средними величинами на второй неделе и через 1 месяц была значимой при р<0,001.

Аналогично показателю мотивации и показателям комплаенса в группе КП в группе РП так же наблюдается достоверное снижение средних величин на интервалах с 1 и по 3-й месяцы. Достоверность различий между показателями уровня комплаенса

Рисунок 1

Динамика показателей группы КП

16

„-♦13,5

/ у у У

•.9,6 7,8 . 7,8 ^«•9,4 8,6- -

В. 6,4«- „•■7^9 •V 5,4

6,2 ■ -5,4х ' V—

аг 3,8 -•в 4,1 3,5 ''х. ч

"---•0,7

до начала через 2 недели через1 месяц через 3 месяца через 6 месяцев через 1 год

— ♦ — Индекс Сишора 6,4 7,9 9,4 12,5 13,5

- ■«- - Острота 6,2 5,3 4,3 4,1 3,8 1,9

—*—Комплаенс 7,4 7,8 3,8 4,9 7,3 8,6

■ • х- - • Мотивация 7,8 7,8 5,4 5,4 8,6 8,6

- ■• - Дискомфорт 9,6 7,2 5,5 3,5 1,3 0,7

— — Индекс Сишора - «- - Острота —*— Комплаенс - - х- - • Мотивация — Дискомфорт

на 2-й неделе и на отрезке 1 месяц составила р<0,001, что значительно выше критического порога достоверности.

В процессе терапии отмечается устойчивый тренд на снижение остроты выраженности симптомов определяемой по шкале Глобального клинического впечатления. Первые статистически достоверные изменения фиксируются уже через 2 недели от начала терапии при р<0,001. Дальнейшая динамика свидетельствует о

систематическом уменьшении средних величин остроты выраженности симптомов в течение всего периода реабилитационных мероприятий.

По индексу Сишора, эффективность реабилитационных мероприятий проявлялась уже через 1 месяц, в дальнейшем положительная динамика изменений по данному показателю сохранялась на протяжении всего периода терапии. В наглядном виде данные по динамике показателей в группе РП представлены на рисунке 2.

Рисунок 2

Динамика показателей группы РП

16 -

14 15,3

* Т3,9 / / /

10 - / у «•т ■>

8 • 7,6 7,8 8,3 ---- 8,4 - - 8,3

6 ■ XV ♦'бЧ* 5.3 6,5 . -X" '

5,9 .4 9

2 - 4,1 * — : —. 3,9

1,9 •

до начала через 2 недели через1 месяц через 3 месяца через 6 месяцев через 1 год

- ■♦ — Индекс Сишора 6,2 8,2 10,2 13,9 15,3

- * - Острота 5,9 5,2 4,4 4,3 3,9 3

—*— Комплаенс 7,1 7,7 3,5 5 7 8,4

■ ■ х- ■ • Мотивация 7,6 7,8 5,3 6,8 8,3 8,3

- ■ Дискомфорт 6,2 5,3 4,3 4,1 3,8 1,9

- ♦ — Индекс Сишора - * - Острота —*— Комплаенс

• - х- - ■ Мотивация - - Дискомфорт

В группе пациентов получавших комбинированную, когнитивную и рациональную психотерапию (группа КП+РП) уменьшение выраженности уровня субъективно переживаемого психического дискомфорта определялось уже через 2 недели и было статистически достоверным (р<0,001). В дальнейшем уровень

психического дискомфорта испытываемого пациентами продолжал постепенно снижаться и к концу реабилитационной программы достиг почти нулевой отметки (ниже 0,3 по 10 бальной Визуально-аналоговой шкале).

С конца 1 месяца и по 3 месяц реабилитации уровень мотивации пациентов был самым низким за весь годовой период осуществления реабилитационных мероприятий. Достоверность различий между показателями мотивации к прохождению реабилитационных программ зафиксированная на 2 -й неделе и через 1 месяц после начала терапии оказалась достаточно высокой (р<0,001) несмотря на относительно короткий интервал наблюдения. Начиная с 6 месяца осуществления реабилитационных мероприятий и до их завершения, уровень мотивации восстанавливался. В конце периода наблюдения он достигал значений сопоставимых с исходными значениями, зафиксированными в самом начале курса реабилитации.

До начала коррекционной работы уровень комплаенса оценивался лечащими врачами, как достаточно высокий. Через две недели его значение даже возрастало, по сравнению с начальным периодом. Однако этот показатель резко снижался к концу первого месяца осуществления реабилитационных мероприятий и продолжал оставаться низким вплоть до конца третьего месяца терапии, лишь впоследствии его значения начинали постепенно возрастать. Самые заметные и статистически достоверные изменения, свидетельствующие о неблагоприятном сдвиге уровня комплаенса, фиксировались между 2-й неделей терапии и концом 1 месяца (р<0,001). Только спустя 6 месяцев после начала осуществления реабилитационных мероприятий показатели комплаенса восстанавливались до значений сопоставимых с уровнями, зафиксированными на начальном периоде реабилитации.

По показателям конструкта «острота выраженности симптомов» Шкалы Глобального клинического впечатления в годовой динамике отмечалось существенное снижение выраженности основных психопатологических феноменов характеризующих картину личностного расстройства. Статистически достоверный уровень этого снижения регистрировался уже на 2 неделе терапии (р<0,001).

В дальнейшем, начиная с 1 месяца, в ходе осуществления реабилитационных мероприятий, отмечалось устойчивое снижение остроты выраженности симптомов личностного расстройства. Несколько менее заметным это улучшение было в конце

реабилитационного периода, преимущественно в связи с тем, что показатели остроты выраженности симптомов к тому времени были уже минимальными.

Показатель групповой сплоченности, в частности индекс Сишора, возрастал на протяжении всего периода реабилитации. Статистически достоверными изменения становились уже после первого месяца применения реабилитационных программ (р<0,001). В дальнейшем, на отрезках 3,6 месяцев и один год отмечалось стабильное и планомерное увеличение этого показателя, что свидетельствует об улучшении взаимодействия пациентов с микросоциумом и их социальной адаптации.

В наглядном виде данные по динамике рассмотренных показателей отражены на рисунке 3.

Рисунок 3

Динамика показателей группы КП+РП

При исследовании различий в эффективности применяемых реабилитационных программ выявлено, что по выраженности субъективного ощущения психического дискомфорта между группой пациентов, проходивших реабилитацию с помощью только методов когнитивной терапии (КП группа), и группой, проходившей реабилитацию, основанную только на методах рациональной психотерапии (РП группа) были несущественными и не достигали порога статистической достоверности. Снижение уровня субъективного психического дискомфорта в группе, проходившей курс реабилитации, основанной на комбинировании методов когнитивной и рациональной психотерапии (КП+РП группа) статистически достоверно выше, чем в группах РП и КП, данные представлены на рисунке 4.

Рисунок 4.

Динамика показателей субъективного переживания психического дискомфорта

12 л

10 ■ 9,6 Ц;7 9,5 \ ч

ЧЧ3 7'ЧЧ \

\ ч 4

* ^ N(3,5 "Жг.з4 V.

* ч 1.3 4.0.6 1,1 0,7 «0.2

ДО печения через 2 недели через 1 месяц через 3 месяца через 6 месяцев через 1 год

♦ ■ КП 9,6 7,2 5,4 3,5 1,3 0,7

9,5 7,3 5,5 4,1 1,4 1,1

- ■ КП+РП 9,7 6,7 3,6 2,3 0,6 0,2

■«—кп - ■ а- - • рп - - КП+РП

По уровню мотивации к участию в реабилитационных мероприятиях, у пациентов разных групп, в начале терапии и в ее конце статистически достоверных различий выявлено не было. С той оговоркой, что в ходе терапии этот показатель достоверно снижался во всех группах, в интервале между 1-м и 3-м месяцем терапии. Графики годовой динамики показателя приведены на рисунке 5.

Рисунок 5

Динамика уровня мотивации пациентов при осуществлении реабилитационных

мероприятий (средние величины)

9 8 6 87 9 9

8 •---- ""Л -X— 8,6 / г .■ /А..... -»8,6 -----А

7,8*777^ 7,6 7,К ^ 7,2 У л' 8,3

6 - \ 6,8 /

-#5,4

Ь,3

до лечения через 2 недели через 1 месяц через 3 месяца через 6 месяцев через 1 год

—*—КП 7,8 7,8 5,4 5,4 8,6 8,6

--*■-■ РП 7,6 7,8 5,3 6,8 8,3 8,3

--•-КП+РП 8,6 8,7 6 7,2 9 9

кп - - * - ■ рп - * - КП+РП

По показателю острота выраженности симптомов применение методов когнитивной психотерапии оказалось статистически достоверно более эффективным, чем использование рациональной психотерапии (р<0,01). В свою очередь,

применение комбинированных методов (включающих когнитивную и рациональную модели психотерапевтического вмешательства) снижало остроту выраженности симптомов в большей мере, чем применение только рациональной или только когнитивной психотерапии. Достоверность этих отличий была достаточно высокой (р=0,02).

Таким образом, применение программ строящихся на основе когнитивных или комбинированных (когнитивных и рациональных) методов на статистически достоверном уровне больше уменьшает остроту выраженности симптомов личностного расстройства, чем применение методов только рациональной психотерапии. Данные представлены на рисунке 6.

Рисунок 6

Динамика средних величин уровня остроты выраженности симптомов.

/ • 6,2 6 Ь

5,9 со , ю / /> г\

5,1 "" 4,4 ч .... 4,3 3,9

4,3* 4 3,8 ГТ^АЗ.. 3,5 3

» 1,9

до лечения через 2 недели через 1 месяц через 3 месяца через 6 месяцев через 1 год

—♦—КП 6,2 5,3 4,3 4,1 3,8 1,9

5,9 5,2 4,4 4,3 3,9 3

- ■• - КП+РП 6 5,1 4 3,8 3,5 2,7

КП --*--РП --«-КП+РП

Изменение уровня групповой сплоченности, определяемое по индексу Сишора, свидетельствует об эффективности проведенных реабилитационных программ во всех группах. При этом, в группах КП+РП и группе РП улучшение показателей индекса было статистически достоверно выше, чем в группе проходившей

программу, строящуюся только на методах когнитивной психотерапии (КП). Различия между группами КПП+РП и РП с одной стороны и группок КП с другой стороны являются статистически достоверными при уровне различий р<0,001. В графическом виде эти данные сравниваются на рисунке 7.

Рисунок 7

Динамика показателей индекса Сишора

Как свидетельствуют приведенные данные, по большинству из исследованных показателей комбинированные программы психотерапии, совмещающие когнитивные и рациональные методы, демонстрируют высокую эффективность.

Особенности программ реабилитации без включения поведенческих методов и с их применением.

В группе пациентов из десяти человек с разными диагнозами и из разных терапевтических групп не применялись реабилитационные программы, включающие поведенческие техники. Проводилась только когнитивная и/или чисто рациональная психотерапия, а поведенческие навыки не формировались.

При сравнении результатов в этой группе (группа без поведенческих программ БПП) с результатами в группе, где поведенческие программы применялись (ПП), выявлен ряд отличий по нескольким параметрам. Так различия по уровню выраженности субъективного ощущения психического дискомфорта между периодами начало терапии - конец терапии, в группе без поведенческих программ и группе с поведенческими программами, оказались очень велики и по средним величинам эффективность программ с поведенчесхими технологиями более чем в 6 раз (9,3±0,79, против 1,5±1,3) превосходит программы без них. По конструкту острота выраженности симптомов так же наблюдались различия (3,28±0,82, против 0,6±056).

Как видно из этих данных, различия в показателях остроты выраженности симптомов достаточно велики и свидетельствуют о том, что эффективность программ с поведенческими технологиями в 5,3 раза превосходит программы без них.

Достоверность различий в обоих случаях (исследования по динамике субъективно переживаемого психического дискомфорта и остроте выраженности симптомов личностного расстройства) подтверждена по тесту Манна-Уитни, по тесту Колмогорова-Смирнова, по гесту серий Вальда-Вольфовица (при уровнях значимости р<0,0001).

При исследовании различий в эффективности реабилитационных программ у больных с разными нозологическими категориями определено, что наибольшая, статистически достоверная динамика по показателям субъективного дискомфорта отмечена в группе больных с истерическим и обсессивно-компульсивным расстройством личности (при р<0,001). Меньшие величины динамика показателя наблюдались в группах пациентов с шизоидным и диссоциальным личностными расстройствами.

По показателям конструкта «острота выраженности симптомов» различия между группами несущественны и не достигают порога статистической значимости, как и по показателям индекса Сишора.

Пациенты с диссоциальным расстройством личности имели самые низкие показатели мотивации к терапии, и комплаенса (статистически достоверно более низкие, при р<0,001, чем в группе с обсессивно-компульсивным расстройством).

В таблице 1 приведены средние величины изменений показателей между этапами до начала коррекции и в ее конце для остроты выраженности симптомов, ощущения психического дискомфорта и индекса Сишора. Для мотивации и комплаенса рассчитывалась средняя величина за весь период коррекции.

Таблица 1.

Средние показатели динамики в баллах в нозологических группах

Личностные расстройства Дискомфорт Острота выраженности симптомов Индекс Сишора Мотивация Комплаенс

Параноидное расстройство личности 8,4±0,11 3±0,35 7,9±0,24 7,2±1,3 7,1±0,62

Шизоидное расстройство личности 8,3±0,16 3,3±0,25 8,1±0,27 7,3±0,99 6,4±0,49

Диссоциальное расстройство личности 8±0,16 3,4±0,2 8±0,24 6,1±0,64 4,3±0,19

Импульсивное расстройство личности 9±0,1 3,2±0,23 9,3±0,13 7,9±0,59 6,5±0,31

Пограничное расстройство личности 9±0,09 3,1±0,25 9,2±0,16 7,8±0,9 6,3±0,24

Истерическое расстройство личности 9,7±0,02 3,5±0,23 8,6±0,19 7,6±0,39 6,4±0,21

Ананкастное расстройство личности 9,4±0,05 3,2±0,27 7,9±0,25 8,1±0,51 7,7±0,42

Уклоняющееся расстройство личности 8,8±0,11 2,8±0,37 7,8±0,16 7,4±0,27 6,8±0,27

Зависимое расстройство личности 8,7±0,13 2,8±0,26 9,1 ±0,22 8,1±1,06 7±0,62

Из таблицы видно, что наиболее заметное снижение выраженности субъективно переживаемого психического дискомфорта произошло у пациентов с истерическими и ананкастными расстройствами личности. Наименее эффективными,

по данному показателю, реабилитационные мероприятия оказались у пациентов с параноидным расстройством личности.

По конструкту «острота выраженности симптомов» личностного расстройства, измеряемому с помощью шкалы Глобального клинического впечатления, наибольшая успешность наблюдалась в группе истерического и диссоциального расстройств. У пациентов с зависимыми и уклоняющимися личностными расстройствами снижение остроты выраженности симптомов оказалось самым наименьшим среди всех исследованных нозологических категорий.

Самые существенные изменения склонности к групповому сплочению, оцениваемые по показателям индекса Сишора наблюдались у пациентов с эмоционально неустойчивым расстройством личности. Наименьшими аналогичные изменения были в группе пациентов с уклоняющимся расстройством личности.

С другой стороны, именно в этих группах (уклоняющееся и зависимое) фиксировались самые высокие показатели уровня мотивации. Самый низкий уровень мотивации к участию в предлагаемых реабилитационных программах продемонстрирован пациентами с диссоциальным расстройством личности.

Уровни комплаенса оценивались лечащими врачами, как самые высокие у пациентов с ананкастным расстройством личности. Самые низкие уровни комплаенса врачи определяли у пациентов с диссоциальным расстройством личности.

При анализе выполнения/невыполнения домашних заданий выяснено, что пациенты с диссоциальными и с истерическим расстройствами личности чаще, чем все остальные пациенты пренебрегали выполнением домашних заданий. Более чем в 30% случаях домашние задания не выполнялись. В группе пациентов с установленным диагнозом ананкастного расстройства случаев невыполнения домашних заданий было меньше всего. Более подробно эти сведения приведены в таблице 2.

Сопоставление эффективности индивидуальных программ и программ с включенной групповой психотерапией.

В исследовании, из выборочной совокупности, были выделены две группы больных - больные получавшие лечение только методами рациональной и когнитивной психотерапии в рамках индивидуальной работы (ИП - группа, - 195 человек), и группа больных, дополнительно проходивших групповую психотерапию

(ИПГ- группа, 41 человек). Пациенты ИПГ группы в среднем, за годовой период, посетили 5,03 группы и получили в среднем 27,8 сеансов психотерапии. В процессе групповой и индивидуальной работы применялись только методы рациональной и когниктивно-поведенческой психотерапии. В группе ИП пациенты в среднем по группе получили 26,6 сеансов психотерапии в течение года и групповая психотерапия им не проводилась. Оценка состояния пациентов проводилась до начала терапии, через 1,3,6 месяцев и примерно через год в конце срока наблюдения.

Таблица 2.

Невыполненные домашние задания в разных группах

Всего домашних Из них не %

Личностные заданий (сумма выполнено (сумма Невыполненных

расстройства абсолютных абсолютных заданий

показателей) показателей)

Диссоциальное 557 202 36,3%

Истерическое 946 304 32,1%

Шизоидное 747 205 27,4%

Импульсивное 1160 206 17,7%

Пограничное 850 142 16,7%

Тревожное 535 82 15,3%

Параноидное 632 76 12%

Зависимое 1273 152 11,9%

Ананкастное 1421 151 10,6%

Всего 8121 1520 18,7%

До начала психотерапии, по Шкале Глобального клинического впечатления выраженность остроты симптомов личностного расстройства в группах ИП и ИПГ не различалась. Через 1 месяц после начала терапии по конструкту шкалы Глобального клинического впечатления «Острота выраженности» различия так же были недостоверны, как и по конструкту шкалы Глобального клинического впечатления «улучшение».

Через три месяца с момента начала терапии по конструкту «Острота выраженности» и «Улучшение» группы так же не имели статистически достоверных

различий, как и через шесть месяцев и спустя год. Аналогичной была динамика и субъективных оценок уровня желания продолжать лечение.

В качестве одной из рабочих гипотез предполагалось, что программы психотерапии с групповыми регламентами способствуют более высокой мотивации пациентов получать дальнейшую терапию. Однако, данная гипотеза не получила подтверждения и подтверждена нулевая гипотеза. Возможно, это связанно с особенностями технологии проведения психотерапевтических групп, осуществляемых в рамках рационального и когнитивного подходов, которые преимущественно ориентированы на формирование навыков и лишь в незначительной степени используют групповую динамику, в качестве терапевтического фактора.

Полученные результаты говорят о сопоставимом уровне эффективности индивидуальных психотерапевтических программ и программ, в которых, кроме индивидуальной психотерапии, применяются групповые формы работы.

Возможности виртуального консультирования

У 174 пациентов (73,7%) из исследованной выборки (то есть у 174 пациентов из 236), в дополнение к проводимым очным формам психотерапии, осуществлялось виртуальное консультирования в процессе долгосрочной (около 1 года) когнитивной и рациональной психотерапии. Эта когорта составила первую группу сравнения.

Во вторую группу были включены 12 респондентов, практикующих врачей-психотерапевтов, применявших методы рациональной и когнитивной психотерапии и имеющие опыт виртуального консультирования

Оценки удобства и полезности тех или иных программ предлагалось оценивать по 10-бальной визуально-аналоговой шкале. Оценки осуществлялись как группой пациентов, так и группой специалистов. Кроме того, всем участникам исследования предлагалось указать наиболее предпочитаемую ими программу виртуального консультирования из трех возможных: 8куре, (и аналоги) и электронная почта.

В группе пациентов наиболее популярной программой оказалась электронная почта, её предпочли 151 пациент против 10 и 13 пациентов предпочитавших и Бкуре. По критерию удобства электронная почта так же оказалась наиболее выигрышной формой виртуального консультирования. В тоже время, наиболее высокую оценку полезности получила 1БО (см. таблицу №56.). Однако, различия с

полезностью электронной почты не были достоверны. Удобство электронной почты по сравнению со Skype оказалось достоверно более высоким (р<0,05).

По электронной почте осуществлялся обмен самой разнообразной информацией, среди которой можно выделить три основных аспекта: отчеты по домашним заданиям, протоколы сеансов самотерапии, дополнительная информация (отдельные вопросы, рекомендации по литературе и т.п.). Пациентам было предложено оценить наиболее целесообразные темы, которые имеет смысл обсуждать в режиме online и которые не требовали в дальнейшем (или почти не требовали) дополнительных разъяснений на очных сеансах психотерапии.

Для Skype и ISQ мог оказаться существенным фактор индикации статуса пользователя-психотерапевта. Можно полагать, что психотерапевт, все время находящийся на связи, может быть более востребован в Skype и ISQ. В этой связи, делать вывод о предпочтительности того или иного вида online консультирования, на основе наших данных - не совсем корректно. Наиболее целесообразным применение Skype пациенты считали в случаях невозможности очных консультаций и при экстренных ситуациях. Однако, экстренное консультирование требует заранее оговоренных часов для связи с психотерапевтом, так, что это довольно условная целесообразность.

Опрос 12 специалистов, психотерапевтов, имеющих опыт виртуального консультирования, позволил взглянуть на возможности виртуальной психотерапии несколько под иным углом. Среди наиболее предпочитаемых программ оказалась электронная почта (ее предпочитают все 12 специалистов). Показатели полезности и удобства электронной почты оценены в 6,3 и 5,5 баллов соответственно.

В то же время, 11 из 12 специалистов посчитали, что консультирование по Skype представляется оправданным в ситуациях, когда нет возможности очного консультирования, в меньшей степени это уместно при консультировании по частным вопросам уже проведенных сеансов и еще менее уместно при решении экстренных вопросов.

При оценке целесообразного трафика через ISQ, 7 специалистов посчитали эту программу слишком неудобной, а иногда опасной (непонятно состояние пациента). Пять человек указали, что в качестве возможных ситуаций консультирования по ISQ могут рассматриваться частные вопросы по уже проведенным сессиям и 2

специалиста посчитали, что экстренные ситуации могут разрешаться с помощью данной формы online консультирования.

Все эти данные позволили сделать ряд заключений. Так, наиболее популярной программой виртуального консультирования оказалась электронная почта, как по оценкам пациентов, так и по оценкам психотерапевтов. Однако, полезность и удобство электронной почты пациенты оценивают несколько ниже, чем психотерапевты.

Часть пациентов считает ISQ очень полезной программой и готовы обсуждать в таком режиме, по крайней мере, частные вопросы по следам прошедших сессий. В то же время многие специалисты пренебрегают данной формой online консультирования и не считают ее актуальной.

Относительно программы Skype, мнения пациентов и специалистов о возможности применения данного online консультирования совпадали, когда речь шла о невозможности очного консультирования. Однако пациенты считают, что эта программа должна применяться в случаях экстренного консультирования чаще, в отличие от специалистов, из которых только 3 человека посчитали такое консультирование целесообразным.

Вероятно, большинству специалистов трудно постоянно присутствовать в online. В этой связи Skype и ISQ оказались более популярны у пациентов, чем у психотерапевтов.

Предикторы эффективности реабилитационных мероприятий.

С целью определения прогностической ценности предикторов эффективности реабилитации, были предприняты исследования в нескольких группах выделенных внутри выборочной совокупности.

В частности выявлено, что у лиц молодого возраста применение реабилитационных программ оказалось более успешным, чем у лиц старшей (средний возраст) возрастной группы с точки зрения субъективно переживаемого психического дискомфорта. В группе лиц молодого возраста произошло снижение выраженности это показателя, за период осуществления реабилитационных мероприятий на 9,5 ± 0,27 балла из 10 возможных. За тот же период времени в группе лиц средней возрастной группы этот показатель снизился только на 8±0,9 баллов. При этом, уровень значимости различий между данными показателями в группе молодого и

среднего возраста составил р<0,0005 по тесту Манна-Уитни, и р=0,0002 по тесту Колмогорова-Смирнова.

Для оценки эффективности реабилитационных мероприятий в группах мужчин и женщин (в каждой по 12 человек из выборочной совокупности, отобранных случайно) измерялась динамика показателей остроты выраженности симптомов личностного расстройства (конструкт шкалы Глобального клинического впечатления) и уровень субъективно переживаемого психического дискомфорта. По показателю остроты выраженности симптомов, за весь период реабилитации средний балл у мужчин уменьшился на 4±0,54, а женщин на 3,75±-,57. балла. Данные различия не являются достоверными (тесты Манна-Уитни и тест Колмогорова-Смирнова). При оценке динамики уровня субъективно переживаемого психического дискомфорта у мужчин определено, что за весь период реабилитации среднее снижение показателя составило 8,5±1,36, а у женщин 8,5±0,81. Данные, как видно практически неотличимы.

Таким образом, половые различия достоверно не влияют на прогноз эффективности реабилитационных мероприятий.

Для изучения прогностической ценности выраженности симптомов личностного расстройства была отобрана случайная группа в 15 человек из всего объема выборочной совокупности. Применявшийся в данном случае показатель Пирсона составил 0,87 при 11= 0,017 и 1=6,62. Таким образом, установлена положительная связь между выраженностью симптомов и динамикой терапевтической эффективности использованных реабилитационных программ

У одиноких пациентов (включено 12 случайно отобранных человек из выборочной совокупности) острота выраженности симптомов личностного расстройства снизилась за весь период реабилитации на 3,5±0,82 балла, а снижение уровня субъективно переживаемого психического дискомфорта за этот же период времени произошло на 7,33±1,15 балла. В группе пациентов имеющих семью (12 представителей из выборочной совокупности отобранных в случайном порядке) и проживающих в ней, острота выраженности симптомов за время участия в реабилитационных программах снизилась на 4,66±0,24, а уровень субъективно переживаемого психического дискомфорта снизился на 9±0,63 балла. Таким образом, эффективность реабилитационных мероприятий у одиноких пациентов оказалась

ниже, чем у пациентов, проживающих в семьях. Различия в остроте выраженности симптомов были статистически достоверными (при р=0,003 по тесту Манна -Уитни и р=0,0191 по тесту Колмогорова- Смирнова). При сравнении показателей субъективно переживаемого психического дискомфорта различия так же были достоверными (по тесту Манна-Уитни уровень значимости различий составил 0,0011, по тесту Колмогорова- Смирнова уровень значимости различий составил 0,0191).

Исследование влияния уровня образованности проводилось в двух группах пациентов. В первую группу включались пациенты с высшим образованием (12 случайно отобранных человек из выборки), во второй группе анализировались пациенты без высшего образования (15 пациентов из выборки).

Выявлено, что у пациентов с высшим образованием субъективный психический дискомфорт снижался на 9,6±0,45 за период осуществления реабилитационной программы, в то время, как у пациентов без высшего образования этот показатель составил 8,46±1,26. Различия между данными группами являлись статистически достоверными при р=0,0112 по тесту Манна - Уитни и при р=0,0275 но тесту Колмогорова- Смирнова.

Для изучения роли соматического благополучия в успешности реализации реабилитационных программ были исследованы показатели выраженности субъективно переживаемого психического дискомфорта и остроты выраженности симптомов личностного расстройства в двух группах пациентов (каждая группа по 15 человек случайно отобранных из выборочной совокупности). В первой группе были пациенты без выявленной сопутствующей патологии, во второй группе пациенты с соматической патологией. В группе без выявленной соматической патологии средний показатель снижения остроты выраженности симптомов личностного расстройства за весь период реабилитации составил 3,93±0,49 балла, а по шкале выраженности субъективно переживаемого психического дискомфорта снижение составило 9,66±0,24 балла. В группе пациентов с выявленной соматической патологией динамика аналогичных показателей составила 3,3±0,52 и 8,8±0,55 баллов соответственно. Статистически достоверными различия оказались только по показателю остроты выраженности симптомов личностного расстройства (р= 0,048 по тесту Манна-Уитни).

Для оценки зависимости успеха реабилитационных программ от типа динамики личностного расстройства проведено сравнительное исследование эффективности реабилитационных программ в двух случайных выборках (в каждой по 10 представителей выборочной совокупности). В группе с неблагоприятным типом динамики личностного расстройства, за период реабилитации произошло снижение остроты выраженности симптомов на 2,6±0,26 балла, а уменьшение выраженности субъективно переживаемого психического дискомфорта произошло на 8,2±1,73. В группе с благоприятным течением личностного расстройства снижение остроты выраженности симптомов расстройства за этот же период составило 4,77±0,19, а уменьшение выраженности субъективно переживаемого психического дискомфорта произошло на 9,7±0,23 балла. Таким образом, неблагоприятный тип динамики личностного расстройства в анамнезе предполагает меньшую эффективность реабилитационных программ, как по параметру остроты выраженности расстройства (р=0,0002), так и по уровню субъективно переживаемого психического дискомфорта (р=0,01).

Роль экзогенно-органических факторов в динамике личностных расстройств, при осуществлении реабилитационных мероприятий проанализирована в группе, где роль этих факторов установлена (9 человек из выборочной совокупности отобранных неслучайно) и подтверждена клиническими и нейрофизиологическими методами и в группе, где подобные воздействия были исключены (10 человек, неслучайный отбор).

Снижение остроты выраженности симптомов личностного расстройства в группе с подтвержденным воздействием экзогенных факторов, в среднем, за весь период реабилитации составило 2,77±0,19 балла, а по шкале субъективного психического дискомфорта 8,77±0,19 баллов. В группе без экзогенных воздействий в анамнезе аналогичные показатели составили 3,7±0,9 и 9,5±0,5 баллов соответственно. Достоверность различий между группами с экзогениями и без таковых в анамнезе составила по остроте выраженности симптомов р = 0,0002 (по тестам Манна -Уитни и Колмогорова-Смирнова), по уровню психического дискомфорта р = 0,01 (в тесте Манна -Уитни и р = 0,03 в тесте Колмогорова-Смирнова). Это позволяет заключать, что экзогенные воздействия в анамнезе свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе эффективности терапии.

Связь между склонностью пациентов к переживанию повторных суицидальных тенденций и эффективностью реабилитационных мероприятий исследовалась в двух группах по 15 человек. В первую группу включены представители выборочной совокупности, совершавшие неоднократные суицидальные попытки, а во вторую группу включены пациенты, совершившие суицидальную попытку впервые. У пациентов с повторными суицидальными попытками снижение остроты выраженности симптомов личностного расстройства, за весь период осуществления реабилитационных мероприятий, произошло на 2,9±0,35 балла, а выраженности субъективного психического дискомфорта на 8,53±0,69 баллов. В группе с впервые выявленными суицидальными попытками аналогичные показатели составили 4,2±0,6 и 9,6±0,24 балла соответственно. Таким образом, наличие повторных суицидальных попыток является неблагоприятным прогностическим фактором для реабилитационных программ, как по показателям выраженности психического дискомфорта (р=0,0008 по тесту Манна-Уитни), так и по уровню выраженности остроты симптомов личностного расстройства (р=0,0004 по тесту Манна-Уитни).

Для наглядности, факторы способствующие повышению эффективности реабилитационных программ, применяемых у больных с личностными расстройствами и строящихся на основе рациональных и когнитивных методов психотерапии, отображены на организационной диаграмме 1.

Диаграмма 1.

Факторы, влияющие на эффективность реабилитационных программ.

выводы

1. Наиболее проблематичным с точки зрения мотивации пациентов с личностными расстройствами к продолжению участия в реабилитационных программах является период с начала 2 по конец 3 месяца проведения когнитивной и рациональной психотерапии. Так, к концу 1 месяца уровень мотивации пациентов снижается до 30 %, а показатели комплаенса до 50 % от исходного. Данный феномен наблюдался при разных программах реабилитации и у пациентов с разными вариантами личностных расстройств.

2. Реабилитация пациентов с личностными расстройствами, осуществляемая методами когнитивной психотерапии, достаточно эффективна и улучшает состояние пациента, содействуя его реадаптации. Наиболее существенные изменения, при высоких показателях статистической достоверности (р<0,01), коснулись остроты выраженности симптомов, субъективно переживаемого психического дискомфорта и уровня микросоциальной адаптации. В частности, снижение остроты выраженности симптомов личностного расстройства за время осуществления реабилитационных мероприятий произошло на 69%, снижение показателей субъективно переживаемого психического дискомфорта произошло более чем на 92%, а улучшение взаимодействие с окружающими (определяемое по показателям индекса Сишора) произошло более чем в 2 раза.

3. Программы реабилитации пациентов с личностными расстройствами, строящиеся на основе методов рациональной психотерапии, позволяют значительно улучшить психологическое состояние пациентов. Наиболее заметными оказались изменения, характеризующие уровень микросоциальной адаптации, что отразилось в существенном росте индекса групповой сплоченности. Кроме того, отмечено снижение уровня субъективно переживаемого психического дискомфорта (на 69%, р<0,01), равно как и остроты выраженности симптомов личностного расстройства (на 49 %) по сравнению с исходными показателями (р<0,01).

4. Доказательств, позволяющих говорить об исключительно большей эффективности реабилитационных программ, строящихся только на рациональной или только на когнитивной психотерапии, у пациентов с личностными расстройствами не получено. В свою очередь, применение комбинированных программ сочетающих обе модели психотерапии, статистически достоверно

уменьшает остроту выраженности симптомов (на 55%, р<0,001) и улучшает взаимодействие пациентов с социумом (более чем в 2 раза по индексу Сишора). Кроме того, применение комбинированных программ позволяет достичь более заметного снижения уровня субъективно переживаемого психического дискомфорта (на 97%), чем в случаях использования программ только когнитивной или только рациональной направленности (р<0,001).

5. Самое заметное уменьшение выраженности субъективно переживаемого психического дискомфорта в процессе реабилитации наблюдается у пациентов с обсессивно-компульсивными и истерическими личностными расстройствами (р<0,001). По остроте выраженности симптомов и динамике индекса Сишора достоверных различий между разными вариантами личностных расстройств, при проведении реабилитации, не выявлено. Пациенты с диссоциальным расстройством личности хуже, чем пациенты с другими вариантами личностного расстройства, работают самостоятельно и склонны не выполнять домашние задания по самокоррекции и мониторингу (не выполнено более 36% всех домашних заданий), демонстрируя при этом самые низкие уровни мотивации к прохождению реабилитации (р<0,001).

6. Алгоритмы реабилитации у пациентов с личностными расстройствами, включающие поведенческие программы, более чем в шесть раз эффективнее снижают уровень субъективного психического дискомфорта и остроту выраженности симптомов, чем программы, не использующие поведенческие технологии (р < 0,001).

7. Виртуальное консультирование пациентов с личностными расстройствами, в его разных формах, является востребованным методом, как по оценкам специалистов, так и по оценкам пациентов. Форматы консультирования и возможности online имеют разные уровни предпочтительности у пациентов и врачей. Больше всего приверженцев у электронной почты, как метода, предоставляющего дополнительный канал связи с пациентом, что позволяет осуществлять систематический мониторинг качества самостоятельной работы и корректировать применяемые пациентами навыки.

8. Предикторами эффективности реабилитации на основе методов когнитивной и рациональной психотерапии являются: молодой возраст (р<0,001); меньшая острота выраженности симптомов (р<0,001); наличие семьи (р<0,02);

высшее образование (р<0,02); физическое здоровье (р<0,05); благоприятный тип динамики личностного расстройства в анамнезе (р<0,03); отсутствие экзогенных воздействий (р<0,01); а также отсутствие повторных суицидальных переживаний (Р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программах реабилитации пациентов с личностными расстройствами, независимо от используемой психотерапевтической концепции, необходимо уделять большое внимание уровню их мотивации и приверженности лечению. Активные меры по поддержке комплаенса и мотивации к психотерапии особенно важны в течение первых 3 месяцев проведения реабилитационных мероприятий.

2. Когнитивную психотерапию следует широко применять в реабилитации пациентов с личностными расстройствами, как действенный и эффективный метод, в том числе при выраженных личностных расстройствах.

3. Применение методов рациональной психотерапии представляется наиболее оправданным и эффективным, когда наиболее важной мишенью являются низкие показатели социального взаимодействия пациентов.

4. Комбинированному применению когнитивной и рациональной психотерапии следует отдать предпочтение в случаях необходимости уменьшения субъективно переживаемого психического дискомфорта и/или при необходимости улучшения социального взаимодействия. При этом, во всех подобных случаях целесообразно широкое включение методов поведенческой направленности.

5. Выбор индивидуальных или групповых форматов психотерапии не влияет сколь либо существенным образом на качество и эффективность реабилитации. В этой связи выбор формата может быть продиктован иными соображениями (например удобство, затраты времени и т.п.).

6. При возможности проведения виртуального консультирования, в программе реабилитации пациентов с личностными расстройствами рекомендуется использовать электронную почту, как метод, предоставляющий дополнительный канал связи с пациентом, позволяющий осуществлять систематический мониторинг домашних заданий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Программа реабилитации больных с личностными расстройствами методами комбинированной (когнитивно-поведенческой н рациональной) психотерапии (Методические рекомендации)// Справочник врача общей практики. -2012. -№2. - С. 25-32.

2) К вопросу о роли, некоторых психологических особенностей личности в прогнозе суицидов у пациентов с расстройством зрелой личности// Социальная и клиническая психиатрия. -2008. - №2. -С. 45- 51. (соавтор Войцех В.Ф.)

3) Исследование эффективности микросоциального анализа в профилактике самоубийств при личностных расстройствах//Вестник неврологии психиатрии и нейрохирургии. -2010.- №5. -С. 36-41.

4) Оценка когнитивно-поведенческой и рациональной терапии врачами и пациентами с личностными расстройствами// Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - №6, (63). - С. 70-74. (соавт. Семке В.Я.)

5) Сравнительная оценка эффективности когнитивно-поведенческой, рациональной и комбинированной (когнитивно-поведенческой и рациональной) психотерапии у больных личностными расстройствами// Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. - №2, (65). - С. 49-53. (соавт. Семке В.Я.)

6) Некоторые вопросы динамики состояния больных кластеров А, В, С личностных расстройств в процессе когнитивно-поведенческой психотерапии// Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2011. -№2. - С. 22-27.

7) Оценка врачами и пациентами с личностными расстройствами Online возможностей в когнитивно- поведенческой и рациональной психотерапии// Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2011. -№7. - С. 37-42.

8) Клипическая диагностика суицидального поведения// Справочник врача общей практики. - 2011. -№6,- С.35-39.

9) Оценка эффективности индивидуальных и групповых форм рационального психотерапевтического подхода у больных с личностными расстройствами// Справочник врача общей практики. - 2011. -№8.- С.27-32.

10) Оценка эффективности восстановительного лечения больных с обсессивно-компульсивным расстройством личности методами когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии// Вестник восстановительной медицины. - 2011. -№1, (41). - С. 28-30. (соавт. Голубев М.В.)

11) Сравнительная оценка эффективности когнитивно-поведенческой, рациональной и комбинированной (когнитивно- поведенческой и рациональной) психотерапии у больных с импульсивным типом эмоционально неустойчивого расстройства личности II Вестник восстановительной медицины. - 2011. -№3, (43). - С. 17-20.

12) Предикторы эффективности когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии (часть 1) // Справочник врача общей практики. - 2012. -№4. -С.38-42.

13) Предикторы эффективности когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии (часть 2) // Справочник врача общей практики. - 2012. - №5. -С.30-33.

14) Динамика уровней суицидальной угрозы и выраженности симптомов у больных с личностными расстройствами// Журнал Социальной и клинической психиатрии. - 2012. Том 22 выпуск №2. - С. 26-29.

15) Реляционная теория природы и эволюции потребностей человека // Вестник неврологии психиатрии и нейрохирургии. -2012. - №3. - С. 18-23.

16) Руководство по когнитивно-поведенческой психотерапии. М.: Психотерапия, 2009.173 с.

17)Дорожно- транспортные парасуициды водителей.// Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты: материалы Российской конференции Москва 5-7 октября. - 2004. -С. 252-253. (соавт. Войцех В.Ф.)

18) Динамическая трансформация и ее применение для купирования аутоагрессивной активности// Сборник научных работ Московского экономико-лингвистического института: выпуск №3. - М.: НОУ МЭЛИ, 2004. -С. 220 - 227. (соавт. Ремеева А.Ф., Варсанофьева Н.В.)

19) Некоторые психофизиологические и психолингвистические аспекты когнитивной техники реатрибуции и реатрибутивное дифференцирование// Сборник научных

работ Московского экономико-лингвистического института: выпуск №3. - М.: НОУ МЭЛИ, 2004. -С. 228 - 232. (соавт. Ремеева А.Ф.)

20) Эксцентрический и гетероцентрический когнитивные стили (персонологические аспекты)//Сборник научных работ Московского экономико-лингвистического института: выпуск №3. - М.: НОУ МЭЛИ, 2004. -С. 233 - 234. (соавт. Ремеева А.Ф., Варсанофьева Н.В.)

21) Возможности приложения теории систем к практическим задачам психотерапии. Харитонов С.В. Материалы Второй Международной летней школы медицинской антропологии института Этнологии и Антропологии РАН/ научная конференция «Проблемы сохранения здоровья в условиях Севера и Сибири»/ 2009. Виртуальный

форум http:/Awvw.iea.ras.ru/conferences/2009/medanrtho__summer_

school/programme.html (Дата обращения 15.10.2010).

22) "Культуральный портрет психического здоровья" как основа кроскультурального психопатологического анализа в исследовании личностных расстройств. //В Сб. Материалы XIV съезда психиатров России. Москва 15-18 ноября 2005,- С. 151-152. (соавт. Войцех В.Ф.)

23) Анализ связи динамики адциктивной напряженности и суицидального риска при эмоционально неустойчивых расстройствах личности.// В Сб. Материалы общероссийской конференции. Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)» О классификации психических и поведенческих расстройств Участие российских психиатров в подготовке МКБ-11. Москва 28-30 октября. - 2008. - С. 193.

24) Анализ динамики суицидальной активности и аддикций, коморбидных эмоционально неустойчивому расстройству личности. //В Сб. Материалы общероссийской конференции. Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)» О классификации психических и поведенческих расстройств Участие российских психиатров в подготовке МКБ-11. Москва 28-30 октября. - 2008. -С. 194. (соавт. Войцех В.Ф., Молчанова Ю.Ю., Целищев О.В.)

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БПП - без поведенческих программ

ИП - индивидуальная психотерапия

ИПГ - индивидуальная психотерапия и групповая

КП - когнитивнная психотерапия

ПП - поведенческие программы

РП - рациональная психотерапия

18<2 - централизованная служба мгновенного обмена сообщениями

Заказ № 523. Объем^йьл. Тираж 200 экз. Отпечатано в ООО «Постатор» г. Москва, ул. Палиха, 2а, тел. (499) 250-92-06 www.postaior.ru