Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Сравнительная эффективность методов лечения тревожно-фобических невротических расстройств

На правах рукописи ^ачоов с"24

СОЛОМОНОВА Светлана Викторовна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Специальность: 14.01.06 — Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 \'Ш 2010

Санкт-Петербург 2010

004608724

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: кандидат медицинских наук

Полторак Станислав Валерьевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ташлыков Виктор Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталия Николаевна

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова.

Защита диссертации состоится 17 июня 2010 г. в 10 часов на заседании совета (Д 208.093.01) по защите докторских и кандидатских диссертаций при ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан 16 мая 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В связи с происходящими в последние 20 лет социально-экономическими изменениями в России, значительно повысился уровень заболеваемости расстройствами тревожно-фобического спектра.

Тревожно-фобическим расстройствам свойственны универсальный характер и высокая степень распространенности среди различных групп и популяций людей во всем мире. Цифры встречаемости этих расстройств среди населения колеблются от 0,6 до 2,7% (Вид В. Д., Попов Ю.В., 2006). Соотношение мужчин и женщин, страдающих тревожно-фобическими расстройствами, составляет примерно 1:4. Тревожно-фобические расстройства имеют под собой серьезную генетическую основу: страдающие агорафобией имеют до 20% родственников с подобным расстройством, а для генерализованных тревожных расстройств характерна конкордантность 50% у однояйцевых и 15% у разнояйцевых близнецов (Быстрицкий А. С., Незнанов Н. Г., Звар-тауЭ.Э.,2006).

Организация и проведение лечебно-реабилитационной помощи больным с невротическими тревожно-фобическими расстройствами крайне затруднены и связаны с большими клиническими и организационными сложностями (Eaton W. W., 1995) Последние обусловлены прежде всего функциональными нарушениями, определяющими подчас незаметные переходы от нормальных проявлений психического здоровья к патологии, что требует проведения тонкой дифференциальной диагностики с использованием мультидисциплинарного подхода, включающего данные различных медицинских специальностей (терапия, кардиология, гастроэнтерология, неврология и др.) и параклинических дисциплин (психология, физиология, гигиена и т.д.) (House А., Stark D., 2002). Это касается, прежде всего, заболеваний сердечно-

сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, хронических неспецифических болезней органов дыхания, эндокринных расстройств, при которых сложные взаимодействия неблагоприятных психических и соматических факторов способствуют формированию невротических расстройств, вызывающих нарушения механизмов социально-психологической адаптации (Калинина А. Л., Полторак С. В., Соломонова С. В., 2003). Тревожно-фобические реакции дезадаптации часто проявляются на фоне хронических соматических заболеваний. При этом заболевание представляет собой коморбидное расстройство, когда на фоне соматической патологии возникает невротическая симптоматика. Ухудшение психического состояния больного, усугубляющее его соматическое состояние, заметно снижает толерантность к стрессу. При этом отмечается так называемая «послестрессовая психосоматическая беззащитность», вызывающая повышение чувствительности к любым раздражителям внешней среды после перенесенного стресса (Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., 2005; Евсегнеев Р. А., 2010).

Один из постулатов лечения невротических расстройств — ведущая роль психотерапии и подчиненное, вспомогательное место психофармакотерапии. В теоретическом и отчасти в практическом плане это положение справедливо, если исходить из понимания невротических расстройств как непсихотических состояний психогенно-личностной природы. Лечение истинных невротических расстройств может проводиться психотерапевтическими методами, особенно при небольшой давности, глубине и нестабильности невротических расстройств и настроенности больного именно на психотерапию (Сергеев И.И., 2003).

Однако, учитывая возрастающее число больных с тревожно-фобическими расстройствами, изменившиеся социально-экономические условия, в которых проводится лечение и успехи в применении новых лекарственных средств, возникает насущная по-

требность в предложении оптимального сочетания фармакотерапии и краткосрочных методов психотерапии. Это необходимо для достижения максимально возможной эффективности лечения со снижением экономических затрат и в более короткие сроки.

Цель исследования. Разработать и внедрить оптимальные способы комплексной терапии тревожно-фобических невротических расстройств, а также исследовать их сравнительную эффективность.

Задачи исследования. Достижение поставленной цели потребовало решения следующих задач:

1. Обосновать необходимость комплексного применения психофармакотерапии бензодиазепиновыми анксиолитиками (альпразо-лам, клоназепам) и групповой когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении больных с тревожно-фобическими невротическими расстройствами.

2. Сравнить эффективность терапии пациентов с тревожно-фобическими невротическими расстройствами при применении фармакотерапии и комплексного лечения.

3. Оценить динамику выраженности тревожно-фобических невротических нарушений у пациентов, получающих медикаментозное лечение (альпразолам, клоназепам).

Научная новизна.

1. Исследована сравнительная эффективность психофармакотерапии бензодиазепиновыми анксиолитиками (альпразолам, клоназепам) при лечении тревожно-фобических невротических расстройств и комплексного лечения (фармакотерапия и психотерапия). Подтверждена высокая эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии (групповой вариант) в лечении тревожно-фобических расстройств.

2. Показано, что наиболее эффективно при тревожно-фобических невротических расстройствах сочетание психофармакоте-

рапии (бензодиазепиновых анксиолитиков) и групповой когнитивно-поведенческой психотерапии.

3. Выявлена убедительная положительная динамика поведенческих нарушений с увеличением более адаптивных моделей поведения в результате сочетанию го применения лекарственных средств (бен-зодиазепиновые анксиолитики) и психотерапии.

Практическая значимость. Полученные данные о клинике, течении и ремиссии в зависимости от применяемого метода лечения могут быть использованы для научно-обоснованных рекомендаций по комплексному лечению тревожно-фобических невротических расстройств.

Применение в лечении этих состояний лекарственных препаратов и групповой когнитивно-поведенческой психотерапии снижает уровень тревоги и актуальности фобий, повышает адаптивные способности и социальную состоятельность больных в более короткие сроки и может быть рекомендовано для терапии тревожно-фобических расстройств в широкой практике.

Представленные в исследовании данные и выводы могут быть использованы в учебных программах повышения квалификации психиатров, психотерапевтов, клинических психологов и врачей общей практики, работающих с данным контингентом больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Эффективность психофармакотерапии бензодиазепиновыми анксиолитиками (альпразолам, клоназепам) при тревожно-фобических невротических расстройствах проявляется главным образом в симптоматическом действии (снижении уровня тревоги и напряжения).

2. Комплексное лечение психотропными препаратами (бензо-диазепиновые анксиолитики) и групповой когнитивно-поведенческой психотерапией позволяет в более короткие сроки достичь не только

симптоматического улучшения, но и улучшения личностного функционирования больного, в частности через осознание больным психологических механизмов заболевания.

3. Групповой вариант когнитивно-поведенческой психотерапии обеспечивает формирование у больных более адаптивных моделей совпадающего поведения.

Апробация работы и публикации. По материалам исследования опубликовано 7 научных работ, одна из которых в издании, внесенном в перечень, в котором могут печататься основные научные результаты, содержащиеся в кандидатских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ № 4 — 2005). Материалы диссертации были обсуждены на научной конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 15-17.02.2006 г.) и Юбилейной научной сессии (Санкт-Петербург, 14-18.05. 2007 г.). Основные положения диссертации докладывались, обсуждены и одобрены на заседании Проблемной комиссии «Психиатрия» СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева (29.04.2010).

Внедрение. Материалы диссертации внедрены в работу отделения неврозов и психотерапии и Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, психотерапевтической службы Поликлиники Метрополитена Санкт-Петербурга, а также включены в программы преподавания кафедры психотерапии ФПК СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Структура и объем работы. Объем диссертации — 182 страниц текста компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложения. Указатель литературы включает 160 источников, из них 87 на русском и 73 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 11 графиками.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. С целью определения эффективности терапии тревожно-фобических расстройств невротической природы с использованием только лекарственных средств и комплексного применения фармакотерапии и психотерапии было исследовано 86 пациентов отделения неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева, из них 30 мужчин (34,88%) и 56 женщин (65,12%). Отбор испытуемых проводился методом случайной выборки: возраст— от 18 до 65 лет, образование — среднее и высшее. У всех пациентов (86 человек) были диагностированы различные тревожно-фобические расстройства, входящие в группу тревожно-фобических расстройств, согласно критериям МКБ-10 (Б 40.0; Б 40.1; Б 40.2; Б 40.8; Б 40.9). В зависимости от метода лечения, исследуемые были разделены на 2 группы: пациенты первой группы (43 человека) получали только фармакотерапию (ФТ) (анксиолитики альпразолам и клоназепам), пациенты второй группы (43 человека) получали комплексное лечение, включавшее антитревожные препараты и когнитивно-поведенческую групповую психотерапию — (КТ). Препараты (альпразолам, клоназепам) были выбраны в связи с точно установленным антшревожным действием (Калинин В.В., 2002; Фурсова М.В., 2005).

С целью определения эффективности изучаемых методов лечения тревожно-фобических расстройств, применялись клинико-психопатологические, экспериментально-психологические и клинико-статистические методы.

Клинико-психопатологическое исследование основывалось на критериях отнесения больных к «тревожно-фобическим» расстройствам» согласно МКБ-10.

В МКБ-10 тревожно-фобические расстройства включены в рубрику «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные

расстройства». В этой рубрике тревожно-фобические расстройства (агорафобия, агорафобия без панического расстройства, социальные фобии, специфические (изолированные) фобии, другие фобические тревожные расстройства) вошли в класс «Фобические тревожные расстройства» (F40). В настоящем исследовании тревожно-фобические расстройства рассматриваются в соответствии с критериями «негативной» и «позитивной» диагностики невротических расстройств (Карва-сарский Б.Д., 1990). В группу исследуемых больных не включались пациенты с психотическими расстройствами, при которых также может наблюдаться тревожно-фобическая симптоматика (шизофрения, аффективные, органические психические расстройства).

Экспериментально-психологическое исследование больных включало оценку уровня выраженности клинической симптоматики и индивидуально-психологических особенностей личности и проводилось дважды: в начале лечения (на диагностическом этапе) и в последний день пребывания больного в стационаре с помощью следующих психологических методик:

1) опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90 (Simptoms Check List-90) (Derogatis L.R. et al., 1973, 1977); 2) шкала Гамильтона для оценки тревоги — HARS (Hamilton anxiety rating scale) (Hamilton M,, 1959); 3) опросник «Способы копинга» (The Ways of Coping Questionnaire — WOCQ) (Lazarus R.S., Folkman S., 1980); 4) опросник для исследования личностных убеждений (Kassinove H., Berger А., 1981,1984).

Для математико-статистической обработки была составлена соответствующая карта, включавшая паспортные, социальные, клинические и клинико-психологические показатели. Дальнейший анализ данных осуществлялся с помощью пакета статистических программ STATISTICAL, SPSS for windows — 12 версия. По каждому показате-

лю определялись среднеквадратические отклонения, вычислялись средние величины и ошибки средних, подсчитывали«» достоверности разности показателей, определялись средние значения изменений показателей от первого (до лечения) ко второму (после лечения) исследованию. Использовались также методы многомерной статистики — корреляционный и факторный анализ. Учитывались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (р < 0,05).

Характеристика основных видов лечения пациентов с тре-вожно-фобическими невротическими расстройствами

Групповая когнитивно-поведенческая психотерапия Когнитивно-поведенческая терапия представляет собой структурированный, нацеленный на решение проблемы метод, в котором пациент обучается распознавать и модифицировать неадекватные сознательные мысли и убеждения, поддерживающие его проблемы. Данный метод интегрирует когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии для изменений личности; подчеркивает влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма в широком социальном контексте.

Целью групповой когнитивно-поведенческой психотерапии больных с тревожно-фобическими расстройствами явилась коррекция неконструктивных когнитивных процессов (мыслей, ожиданий, установок), лежащих в основе дезадаптивного поведения. Таким образом, групповая когнитивно-поведенческая терапия», базируясь на поведенческом направлении, имела целью изменить когниции пациентов и вторично за счет их модификации достичь изменения поведения.

Метод групповой когнитивно-поведенческой психотерапии у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами был ориентирован: — на достижение симптоматического улучшения; —на изменение отношения к проблеме—ее переформулировка;

— на коррекцию иррациональных личностных установок в отношении себя, других и окружающей действительности;

— на коррекцию дезадаптивных форм эмоционального реагирования;

— на коррекцию дезадаптивных форм поведения и неконструктивных механизмов совладания со стрессом.

Использование в лечении больных с тревожно-фобическими расстройствами групповой формы когнитивно-поведенческой психотерапии, позволяет воздействовать на специфические проявления, свойственные этой группе пациентов: ограничительное поведение, ослабление социальных контактов, социофобические явления, проблемы в адаптации и коммуникации. Преимущество группового варианта психотерапии заключается в том, что уже в процессе лечения пациенты имеют возможность преодолевать адаптивные и коммуникативные ограничения, повышать самооценку, снижать уровень тревоги и актуальности фобических переживаний в постоянном терапевтическом общении с членами группы и психотерапевтами.

Курс групповой когнитивно-поведенческой психотерапии составлял 3 недели (15 групповых сессий), что соответствовало средней продолжительности нахождения больных в стационаре. Занятия проводились 5 раз в неделю (с понедельника по пятницу). Ежедневные занятия в течение пяти дней в неделю способствовали интенсификации лечебного процесса. Продолжительность одной групповой сессии составляла 120 минут (2 часа), что являлось оптимальным временем, достаточным для продуктивной работы и не вызывающим утомления у ее членов. Численность группы составляла 10-12 человек.

Фармакотерапия тревожно-фобических расстройств

В качестве препаратов, обладающих антитревожным действием, снимающих эмоциональное напряжение и снижающих актуаль-

ность фобических переживаний, в исследовании использовались два бензодиазепиновых анксиолитика — альпразолам и клоназепам. Эти препараты в одной группе не сочетались с другими методами лечения, в том числе и с другими психотропными лекарственными средствами, а во второй группе применялись в сочетании с групповой когнитивно-поведенческой психотерапией. Анксиолитики (клоназепам или альпразолам) назначались в течение всего срока лечения (4 недели) в фиксированных терапевтических дозах, дробно в течение суток, трижды в день, с последующим постепенным снижением дозировок. Выбор препарата зависел от структуры и глубины тревожно-фобических переживаний. В случае преобладания фобических переживаний, связанных с опасениями за собственное здоровье, страхами чем-либо заболеть, формированием ипохондрического мышления, назначался альпразолам. Клоназепам назначался в случае преобладания социофобической симптоматики.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка и сравнение степени выраженности психопатологической симптоматики в исследуемых группах больных с тре-вожно-фобическими невротическими расстройствами до и после лечения

Выраженность психопатологической симптоматики изучалась с помощью опросника SCL-90 (Simptoms Check List-90) (Derogatis L.R. et al., 1973, 1977).

Средние значения общего симптоматического индекса GSI (General Symptomatical Index) до лечения составили 1,40 ± 0,50 в первой группе пациентов с тревожно-фобическими расстройствами (ФТ), которым была назначена только фармакотерапия анксиолтиками альп-разоламом и клоназепамом, и 1,29 ± 0,41 — во второй группе больных

(КТ), получавших помимо аналогичного медикаментозного лечения, психотерапию, а именно групповую форму когнитивно-поведенческой психотерапии, при норме (0,47 ± 0,03). Общий симптоматический индекс отражает степень тяжести психопатологической симптоматики, в данном случае — умеренную. Широким до лечения оказался диапазон представленных жалоб. Индекс проявлений симптоматики PSI (Positive Symptomatical Index), отражающий общее число утвердительных ответов или разнообразие психопатологической симптоматики, составил при поступлении 60,35 ± 11,90 — в первой группе респондентов (ФТ) и близким во второй (КТ) — 58,83 ± 12,23, при норме (21,39 ± 2,02). Выше нормы до лечения оказался также уровень выраженности дистресса. Общий индекс выраженности дистресса PDSI (Positive Distress Symptomatical Index) составил при поступлении 2,02 ± 0,57 — в первой группе больных с тревожно-фобическими расстройствами (ФТ) и 1,93 ± 0,39 — во второй (КТ), при норме (1,17 ± 0,05).

У пациентов с тревожно-фобическими расстройствами обеих групп до лечения наибольшей выраженности достигли симптомы, относящиеся к следующим клиническим шкалам: «Тревожность» (2,19 ± 0,89 — в первой группе (ФТ) и 2,02 ± 0,77 — во второй группе (КТ), при норме (0,47 ± 0,03); «Фобии» (2,07 ± 1,06 — ФТ и 1,6 5± 0,83 — КТ), при норме (0,18 ± 0,02); «Депрессивность» (1,70 ± 0,54 и 1,51 ± 0,70 соответственно), при норме (0,62 ± 0,04); «Соматизация» (1,52 ±0,71 и 1,37 ± 0,57 соответственно), при норме (0,44 ± 0,03). Умеренная выраженность симптомов в обеих группах респондентов до лечения наблюдалась по таким клиническим шкалам как: Обсесивность-компульсивность» (1,34 ± 0,58 и 1,24 ± 0,67), при норме (0,75 ± 0,04); «Межличностная тревожность» (1,32 ± 0,67 и 1,26 ± 0,69 соответственно), при норме (0,66 ± 0,03); «Дополнительные пункты» (1,26 ± 0,56 и 1,11 ± 0,54 соответственно), при норме

(0,49 ± 0,03). В минимальной степени до лечения были представлены у испытуемых первой (ФТ) и второй (КТ) групп симптомы следующих клинических шкал: «Враждебность» (0,93 ±0,61 и 0,91 ± 0,58 соответственно), при норме (0,60 ± 0,04); «Паранойяльность» (0,77 ± 0,59 и 0,77 ± 0,55 соответственно), при норме (0,54 ± 0,04); «Психотгом» (0,79 ± 0,54 и 0,70 ± 0,46 соответственно), при норме (0,30 ± 0,03).

У больных с тревожно-фобическими расстройствами до лечения степень выраженности психопатологической симптоматики и конфигурация симптоматического профиля, определяемые с помощью шкалы самоотчета SCL-90, оказались сходными по выраженности, как в группе респондентов, которым была назначена комплексная терапия: когнитивно-поведенческая групповая психотерапия и фармакотерапия анксиолитиками альпразоламом и клоназепамом, так и в группе исследуемых, получавших только медикаментозное лечение, о чем свидетельствует отсутствие статистически значимых различий (р > 0,05), как по основным симптоматическим индексам, так и по отдельным клиническим шкалам опросника в обеих группах испытуемых.

Сравнение результатов обследования с помощью опросника SCL-90 до и после лечения показало выраженное снижение уровня психопатологической симптоматики у пациентов с тревожно-фобическим расстройствами в обеих группах. Показатели по всем клиническим шкалам и симптоматическим индексам до и после лечения различались с высокой степенью статистической достоверности (р < 0,001), что свидетельствует об общем симптоматическом улучшении, как критерии эффективности терапии медикаментозной и комплексной.

Наибольшей редукции у больных с тревожно-фобическими расстройствами первой группы (ФТ) подверглись: 1) общий симптоматический индекс GSI (General Symptomatical Index), показатель которого до лечения составлял 1,40 ± 0,50, после лечения снизился в 2 раза до

отметок 0,73 ± 0,06 (t = 13,12; р < 0,001), при норме (0,47 ± 0,03); 2) индекс проявления симптоматики PSI (Positive Symptomatical Index) уменьшился в 1,5 раза от отметок 60,35 ± 1,82 — до лечения, до средних значений 40,16 ± 2,24 — после лечения (t = 11,27; р < 0,001), при норме (21,39 ± 2,02); 3) шкала «Межличностная тревожность» (INT), средний показатель по которой уменьшился в 2 раза: 1,32 ± 0,10 — до лечения и 0,61 ± 0,09 — после лечения (t = 10,62; р < 0,001), при норме (0,66 ± 0,03); 4) шкала «Фобии» (РНОВ), средний показатель по которой уменьшился в 1,5 раза: 2,07 ± 0,16 — до лечения и 1,16 ± 0,12 — после лечения (t = 9,86; р < 0,001), при норме (0,18 ± 0,02).

Сходная картина наблюдалась у больных с тревожно-фобическими невротическими расстройствами второй группы (КТ). В большей степени у больных с тревожно-фобическими невротическими расстройствами второй группы (КТ), получавших комплексную терапию, снизились следующие показатели симптоматического опросника SCL-90: 1) общий симптоматический индекс GSI (General Symptomatical Index), показатель которого до лечения был 1,29 ± 0,06, после лечения уменьшился в 2,6 раза, до средних оценок 0,48 ± 0,03 (t = 15,19; р < 0,001), достигнув диапазона нормативных значений (норма: 0,47 ± 0,03); 2) индекс проявления симптоматики PSI (Positive Symptomatical Index), снизился в 1,7 раза, от 58,83 ± 1,89 — до лечения, до 34,48 ± 1,57 — после лечения (t = 12,69; р < 0,001), при норме (21,39 ± 2,02); 3) шкала «Тревожность» (ANX), средний показатель по которой снизился в 2,5 раза: 2,02 ± 0,12 —до лечения и 0,74 ± 0,07 — после лечения (t = 12,10; р < 0,001), приближаясь к значениям нормы: 0,66 ± 0,03; 4) индекс выраженности дистресса PDSI (Positive Distress Symptomatical Index), среднее значение которого снизилось в 1,5 раза: 1,93 ± 0,06 — до лечения и 1,23 ± 0,05 — после лечения (t = 11,36; р < 0,001), практически соответствуя диапазону нормы: 1,17 ± 0,05; 5) шкала «Фобии», средний показатель которой сократился приблизительно

a 3 раза: J.-б5 ± 0,13 —до лечения и 0,56 ± 0,07 — после лечения (t = 10,55; р < 0,001), при .»орме (0,18 ± 0,02).

Как следует ю приведенных выше данных, в обеих группах больных с тревожно-фобическими расстройствами (ФТ и КТ) обнаруживается выраженный эффект терапии — показатели уровня психопатологической симптоматики до и после лечения различаются с высокой степенью статисТйЧег-кой значимости (р < 0,001) по всем шкалам и индексам опросника SCL-90 как в Г.трвой группе, так и во второй. Однако более выраженная редукция психопатологической симптоматики (р < 0,05) отмечена тем не менее во второй группе больных (с комплексным лечением) по сравнению с пациентами первой группы, получавших только медикаментозное лечение.

Оценка и сравнение степени выраженности тревоги в исследуемых группах больных с тревожно-фобическими расстройствами до и после лечения

Сравнительный анализ результатов исследования с помощью шкалы Гамильтона для оценки тревоги — HARS (Hamilton anxiety rating scale) в двух группах больных с тревожно- фобическими расстройствами до и после лечения показал сходные результаты в отношении динамики симптомов тревоги с датами, полученными с помощью симптоматического опросника SCL-90.

До лечения у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами, принявшими участие в исследовании, показатели по шкале Гамильтона (HARS), были высокими и отражали наличие тревожного состояния, при этом значимо не различались (р > 0,05) в первой и во второй группах пациентов (27,21 ± 1,03 и 25,36 ±1,10 соответственно).

После лечебного воздействия, как медикаментозного, так и комплексного, произошло снижение с высокой степенью статистической достоверности (р < 0,001) показателей тревоги у пациентов обеих групп.

Показатели шкалы Гамильтона у пациентов второй группы, прошедших комплексное лечение достоверно (р < 0,001) снизились с области высоких значений, характерных для тревожного состояния, диагностируемого у больных до лечебных воздействий (25,36 ± 1,10) до диапазона значений, соответствующих по методике HARS симптомам умеренно выраженной тревоги после лечения (13,21 ± 0,86; t = 12,79), тогда как у больных первой группы, получавших только медикаментозное лечение, тревога хотя и значимо (р < 0,001) уменьшилась, но осталась тем не менее в рамках тревожного состояния (27,21 ± 1,03 — до лечения и 20,40 ± 0,83 — после лечения; t = 8,70).

Более выраженная редукция тревоги у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами произошла под влиянием сочетанного применения групповой когнитивно-поведенческой психотерапии и фармакотерапии, о чем свидетельствуют статистически достоверные различия (р < 0,001) показателей шкалы Гамильтона, полученные после лечения в разных группах больных с тревожно-фобическими расстройствами.

В группе исследуемых больных, получавших только медикаментозное лечение, показатель тревоги оказался значимо выше (р < 0,001) и составил (20,40 ± 0,83), по сравнению с тем же показателем у респондентов, прошедших комплексную терапию (13,21 ± 0,86; t= -6,02).

Оценка и сравнение ведущих копинг-стратегий в исследуемых группах больных с тревожно-фобическими расстройствами до и после лечения

Анализ полученных до лечения результатов опросника «Способы копинга» (The Ways of Coping Questionnaire — WOCQ) P.C. Лаза-pyca (Lazarus R..S., Folkman S., 1988) показал отсутствие статистически значимых различий (р > 0,05) у респондентов первой и второй групп по всем параметрам методики, за исключением копинг-

стратегии «Самоконтроль» (р < 0,006), что указывает на преимущественную однотипность в выборе копинг-стратегий у больных с тревож-но-фобическими расстройствами, вошедших в исследование.

Сравнение результатов обследования с помощью опросника «Способы копинга» P.C. Лазаруса между группами после лечения выявило статистические значимые различия (р < 0,05) практически по всем шкалам опросника.

Во второй группе больных с тревожно-фобическими расстройствами, получавших комплексное лечение, наблюдались в отличие от пациентов первой группы, лечившихся медикаментозно, более высокие показатели по копинг-стратегиям, относящимся к адаптированным показателям (за исключением стратегии «Самоконтроль», где показатель оказался ниже): «Положительная переоценка» (2,51 ± 0,10 — в группе комплексного лечения и 2,06 ± 0,08 — в группе медикаментозного лечения; р < 0,001), «Поиск социальной поддержки» (3,09 ±0,11 — во второй группе и 2,64 ±0,10 — в первой группе; р < 0,002), «Принятие ответственности» (2,87 ± 0,09 и 2,47 ± 0,09 соответственно; р < 0,002), «Самоконтроль» (1,82 ± 0,07 и 2,34 ± 0,09 соответственно; р < 0,001); и более низкие показатели — по неконструктивным механизмам совладания: «Бегство» (1,67 ± 0,06 — в первой группе и 1,97 ± 0,07 — во второй группе; р < 0,002), «Конфронтация» 2,04 ± 0,10 — в первой группе и 1,73 ± 0,07 — во второй; р < 0,010), «Дистанцирование» (1,64 ± 0,09 и 1,90 ± 0,08 соответственно; р < 0,037).

Оценка и сравнение иррациональных убеждений у больных исследуемых групп с тревожно-фобическими расстройствами до и после лечения

Сравнительный анализ, полученных до лечения результатов исследования рациональности мышления и иррациональных установок H. Kassinove, A. Berger не показал статистически значимых различий

относительно выраженности личностных убеждений в группах больных с тревожно-фобическими расстройствами (р > 0,05). После лечения статистически значимые различия установлены по всем шкалам методики (р < 0,05).

Во второй группе респондентов, получавших комплексное лечение, по сравнению с первой группой больных, лечившихся только медикаментозно, наблюдались более высокие показатели (более рациональное мышление) в сферах «Самооценка» (32,88 ± 0,78 и 28,67 ± 0,95 соответственно; р < 0,001) и «Долженствование в отношении себя» (30,88 ±0,71 — во второй группе и 27,70 ± 0,80 — в первой группе; р <0,004); и более низкие значения (менее рациональное мышление) в сферах «Катастрофизация» (23,88 ± 0,79 — во второй группе и 28,53 ±0,91 — в первой группе; р < 0,001), «Низкая фрустрационная толерантость» (25,50 ± 0,72 и 29,67 ± 0,89 соответственно; р < 0,001) и «Долженствование в отношении других» (27,36 ± 0,68 и 29,95 ± 0,92 соответственно; р < 0,026).

Изучение взаимосвязи между клиническими проявлениями и индивидуально-психологическими характеристиками личности больных с тревожно-фобическим расстройствами

Изучение взаимосвязи между характером и выраженностью психопатологической сгшптоматики и способами совпадающего со стрессом поведения у больных с тревожно-фобическим расстройствами

Проведенное корреляционное исследование между показателями шкал симптоматического опросника SCL-90 и методики «Способы копинга» P.C. Лазаруса у больных с тревожно-фобическими расстройствами выявило 15 достоверных (р < 0,05) корреляционных связей, из них 1 отрицательную.

Наибольшее число положительных корреляционных взаимосвязей — 8 было выявлено между неадаптивной стратегией совладания со стрессовыми и проблемными ситуациями «Бегство» и большинством показателей опросника выраженности психопатологической симптоматики SCL-90. Две положительные корреляционные взаимосвязи (р < 0,05) обнаружил неадаптивный копинг-механизм «Дистанцирование» с клиническими шкалами «Межличностная тревожность» (г = 0,25) и «Фобии» (г = 0,21). Неадаптивная копинг-стратегия «Конфронтация» оказалась положительно связана (р < 0,05) с близкой по смысловому содержанию клинической шкалой симптоматического опросника SCL-90 «Враждебность» (г = 0,26). Копинг-механизм «Самоконтроль», входящий в группу адаптивных кошшгов, положительно коррелирует (р < 0,05) с такими клиническими проявлениями, как «Межличностная тревожность» (г = 0,37), «Фобии» (г = 0,33).

Отрицательная корреляционная взаимосвязь (р < 0,05) установлена между адаптивной копинг-стратегией «Принятие ответственности» и клинической шкалой симптоматического опросника SCL-90 «Соматизация» (г = -0,22). Чем выше у больных с тревожно-фобическими расстройствами степень осознания собственной роли как ведущего фактора в возникновении и решении проблем, тем менее выраженными у них были соматические нарушения (физические, телесные ощущения).

Изучение взаимосвязи между характером и выраженностью психопатологической симптоматики и иррациональными установками у больных с тревожно-фобическим расстройствами

Проведенное корреляционное исследование между показателями шкал симптоматического опросника SCL-90 и данными опросника H. Kassinove, A. Berger, направленного на диагностику рациональности мышления и иррациональные установки у больных с тревожно-

фобическими расстройствами, выявило 5 достоверных (р < 0,05) корреляционных связей, все они являются отрицательными, что соответствует конструкции последнего теста, в котором более низкие показатели указывают на большую иррациональность личностных установок. «Низкая фрустрадионная толерантность» отрицательно коррелирует (р < 0,05) с клинической шкалой симптоматического опросника SCL-90 «Индекс выраженности дистресса» (г = -0,24). Шкала «Катастрофиза-ции» опросника личностных убеждений H. Kassinove, A. Berger имеет отрицательную корреляционную взаимосвязь с индексом выраженности дистресса симптоматического опросника SCL-90 (г = -0,28; р < 0,05). Шкала «Самооценка» имеет отрицательную корреляционную взаимосвязь (р < 0,05) с клинической шкалой симптоматического опросника SCL-90 «Фобии» (г =-0,23).

Изучение взаимосвязи между характером и выраженностью симптоматики у больных с тревожно-фобическими расстройствами

Проведенное корреляционное исследование между параметрами симптоматического опросника SCL-90 и данными шкалы Гамильтона для оценки тревоги — HARS (Hamilton anxiety rating scale) у больных с тревожно-фобическими расстройствами, обнаружило положительные корреляции со значимостью на уровне (р < 0,05) со всеми клиническими шкалами и индексами симптоматического опросника L.R. Derogatis.

Наиболее сильные положительные корреляционные взаимосвязи, были получены: между общим показателем шкалы Гамильтона для оценки тревоги — HARS (Hamilton anxiety rating scale) и одноименной клинической шкалой симптоматического опросника SCL-90 «Тревожность» (г = 0,58), общим симптоматическим индексом (г = 0,54), шкалами «Соматизация» (г = 0,52) и «Обсессивность-компульсивность» (г = 0,51).

Изучение структуры взаимосвязи между клиническими и индивидуально-психологическими характеристиками личности больных с тревожно-фобическим расстройствами (способами совпадающего со стрессом поведения и личностными убеждениями)

С целью изучения структуры взаимосвязи между переменными, определяющими уровень выраженности психопатологической симптоматики и индивидуально-психологическими особенности личности (способами копинг-поведения и иррациональными установками) был применен факторный анализ по методу главных компонент с ва-римаксным вращением.

Для анализа были взяты данные используемых методик по всей выборке больных с тревожно-фобическимя расстройствами (группа 1 и группа 2) до лечения (п=84). Последовательное увеличение числа факторов с их содержательным анализом позволили более гибко подойти к возможным вариантам их интерпретации и оценить степень жесткости тех или иных смысловых конструктов, комбинируемых в результате различного разброса по факторам высоковесомых пунктов.

Проведенный анализ позволил выделить 6 факторов с собственным значением больше 1, дающих в совокупности 67,7% объяснимой дисперсии.

Содержательный анализ факторов показал: Фактор 1 включает такие показатели опросника личностных убеждений H. Kassinove, A. Berger как: «Катастрофизация» (0,831), «Низкая фрустрационная толерантность» (0,786), «Долженствование в отношении других» (0,677).

Фактор 2 объединяет клиническую шкалу «Фобии» (0,506), копинг-стратегии опросника P.C. Лазаруса: «Самоконтроль» (0,751), «Дистанцирование» (0,751) и «Бегство» (0,604). Причем каждая из этих шкал имеет наибольшую нагрузку именно в этом факторе. Из клиниче-

ских шкал симптоматического опросника SCL-90 с достаточно высоким весом в этот фактор вошла «Межличностная тревожность» (0,417).

В фактор 3 вошли со значительными нагрузками и противоположными знаками адаптивная копинг-стратегия «Планирование решения проблемы» (-0,790) и шкала опросника личностных убеждений H. Kassinove, A. Berger «Долженствование в отношении себя» (0,642).

Фактор 4 включает в себя такие показатели симптоматического опросника SCL-90 как клинические шкалы «Тревожность» (0,776) и «Соматизация» (0,746), общий симптоматический индекс (0,651), индекс выраженности дистресса (0,631), шкалы «Дополнительные пункты» (0,614), «Депрессивность» (0,511), а также показатель шкалы Гамильтона для оценки тревоги — UARS (0,743).

В факторе 5 наибольшую нагрузку несет копинг-стратегия «Поиск социальной поддержки» (0,719). С достаточно значимыми факторными нагрузками входят: клиническая шкала симптоматического опросника SCL-90 «Дополнительные пункты» (0,372), копинг-механизмы «Положительная переоценка» (0,472), «Бегство» (0,386), а также с противоположным знаком — шкалы опросника личностных убеждений Н. Kassinove, A. Berger «Долженствование отношении других» (-0,344) и «Самооценка» (-0,336).

Фактор 6 включает в себя копинг-механизмы «Принятие ответственности» (0,642) и «Конфронтация» (0,560), а также с меньшими нагрузками клиническую шкалу симптоматического опросника SCL-90 «Враждебность» (0,330), а также шкалу опросника личностных убеждений H. Kassinove, A. Berger «Самооценка» (0,314).

Факторный анализ результатов экспериментально-психологического обследования больных с тревожно-фобическими расстройствами позволил рассчитать взаимовлияние определенных

психопатологических симптомов, уровня выраженности тревоги, ко-пинг-стратегий и иррациональных установок.

ВЫВОДЫ

1. Больные с тревожно-фобическими расстройствами невротической природы до лечения субъективно оценивают тяжесть своего состояния и уровень связанного с болезненной симптоматикой дистресса как умеренно выраженные, при этом склонны предъявлять широкий спектр разнообразных жалоб с преобладанием тревожно-фобической симптоматики невротического регистра.

2. Эффективность психофармакотерапии бегоодиазепиновыми анксиолитиками (альпразолама и клоназепама) при тревожно-фобических невротических расстройствах проявляются главным образом в симптоматическом действии — снижения уровня тревоги и напряжения.

3. Комплексное лечение психотропными препаратами и групповой когнитивно-поведенческой психотерапией позволяет в более короткие сроки достичь не только симптоматического улучшения, но и улучшения личностного функционирования больного.

4. Больные с тревожно-фобическими расстройствами в качестве основных механизмов совладания со стрессовыми и проблемными ситуациями используют преимущественно конструктивные копинг-стратегии — аналитический подход к решению проблем, поиск поддержки у окружающих или принятие собственной ответственности. При этом им практически не свойственно дистанцирование от проблем — неконструктивные когнитивные усилия, направленные на отдаление от ситуации и уменьшение ее значимости.

5. Комплексный подход с привлечением краткосрочной групповой когнитивно-поведенческой психотерапии к лечению больных с

тревожно-фобическими расстройствами является более эффективным, чем изолированная фармакотерапия, поскольку способствует изменениям познавательного характера в сфере личностных установок и убеждений, касающихся в первую очередь самопринятия и выработки более реалистичного отношения к себе, отражая тем самым позитивные изменения в личностном функционировании.

6. Включение фармакотерапии и краткосрочной групповой когнитивно-поведенческой психотерапии в программу лечения больных с тревожно-фобическими расстройствами невротической природы, соответствуют современным тенденциям их лечения.

Практические рекомендации

1. Комплексная терапия больных с тревожно-фобическими расстройствами, сочетающая медикаментозное лечение анксиолитика-ми альпразоламом и клоназепамом и краткосрочную групповую когнитивно-поведенческую психотерапию способствует редукции болезненной симптоматики, а также улучшает социальное функционирование пациентов.

2. Использованная комплексная терапия больных тревожно-фобическими расстройствами невротической природы позволяет сократить сроки лечения и тем самым повысить экономичность лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи в журналах по перечню ВАК

1. Соломонова C.B. Применение афобазола в комплексном лечении расстройств адаптации / C.B. Соломонова, A.B. Васильева, А.Ю. Поляков, C.B. Полторак // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. - 2006. - № 4. — С. 31-33.

Другие научные публикации

2. Соломонова C.B. Оптимальное сочетание психофармакотерапии и психотерапии как средство сокращения сроков лечения больных неврозами / C.B. Соломонова, C.B. Полторак, A.JI. Калинина // Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе. Сборник тезисов научной конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 9-10 декабря 2003 г. — СПб., 2003. — С. 167-168.

3. Соломонова C.B. Применение рексетина в терапии панического расстройства / C.B. Соломонова, Н.И. Гаренкова, М.В. Фурсова, C.B. Полторак // Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии. Материалы научно-практической конференции ЮФО, Ростов-на-Дону, 19-20 октября 2006 г. — Ростов-на-Дону, 2006. — С. 72-74.

4. Соломонова C.B. Применение бегоодиазепиновых анксио-литиков в комплексной терапии тревожно-фобических расстройств / C.B. Соломонова // Психоневрология в современном мире: Материалы юбилейной научной сессии, Санкт-Петербург, 14-18 мая 2007 г. — СПб., 2007, —С. 272.

Подписано в печать 15.05.2010. Формат 60 х 84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева методом оперативной полиграфии. Заказ № 62/10. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3, тел. 365-20-80

Актуальность темы. В связи с происходящими в последние 20 лет социально-экономическими изменениями в России значительно повысился уровень заболеваемости расстройствами тревожно-фобического спектра.

Тревожно-фобическим расстройствам свойственны универсальный характер и высокая степень распространенности среди различных групп и популяций людей во всем мире. Цифры встречаемости этих расстройств среди населения колеблются от 0,6 до 2,7% (Вид В.Д., Попов Ю.В., 1997). Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1:4. Тревожно-фобические расстройства имеют под собой серьезную генетическую основу: страдающие агорафобией имеют до 20% родственников с подобной патологией, а для генерализованных тревожных расстройств характерна конкордантность 50% у однояйцевых и 15% у разнояйцевых близнецов (Быстрицкий А. С., Незнанов Н. Г., Звартау Э. Э., 2006).

Организация и проведение лечебно-реабилитационной помощи больным с невротическими тревожно-фобическими расстройствами крайне затруднены и связаны с большими клиническими и организационными сложностями (Eaton W. W., 1995). Последние обусловлены, прежде всего, функциональными нарушениями, определяющими подчас незаметные переходы от нормальных проявлений психического здоровья к патологии, что требует проведения тонкой дифференциальной диагностики с использованием муль-тидисциплинарного подхода, включающего данные различных медицинских специальностей (терапия, кардиология, гастроэнтерология, неврология и др.) и параклинических дисциплин (психология, физиология, гигиена и т.д.) (House A., Stark D., 2002). Это касается, прежде всего, заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, хронических неспецифических болезней органов дыхания, эндокринных расстройств, при которых сложные взаимодействия неблагоприятных психических и соматических факторов способствуют формированию невротических расстройств, вызывающих нарушения механизмов социально-психологической адаптации (Калинина A. JI., Полторак С. В., Соломонова С. В., 2003). Тревожно-фобические реакции дезадаптации часто проявляются на фоне хронических соматических заболеваний. При этом заболевание представляет собой ко-морбидное расстройство, когда на фоне соматической патологии возникает невротическая симптоматика. Ухудшение психического состояния больного, усугубляющее его соматическое состояние, заметно снижает толерантность к стрессу. При этом отмечается так называемая «послестрессовая психосоматическая беззащитность», вызывающая повышение чувствительности к любым раздражителям внешней среды после перенесенного стресса (Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., 2005; Евсегнеев Р. А., 2010).

Один из постулатов лечения невротических расстройств — ведущая роль психотерапии и подчиненное, вспомогательное место психофармакотерапии. В теоретическом и отчасти в практическом плане это положение справедливо, если исходить из понимания невротических расстройств как непсихотических состояний психогенно-личностной природы. Лечение истинных невротических расстройств может проводиться психотерапевтическими методами, особенно при небольшой давности, глубине и нестабильности невротических расстройств и настроенности больного на психотерапию (Сергеев И.И., 2003).

Однако, учитывая возрастающее число больных с тревожно-фобическими расстройствами, изменившиеся социально-экономические условия, в которых проводится лечение, и успехи в применении новых лекарственных средств, возникает насущная потребность в предложении оптимального сочетания фармакотерапии и краткосрочных методов психотерапии. Это необходимо для достижения максимально возможной эффективности лечения со снижением экономических затрат и в более короткие сроки.

Цель исследования. Разработать и внедрить оптимальные способы комплексной терапии тревожно-фобических невротических расстройств, а также исследовать их сравнительную эффективность.

Задачи исследования. Достижение поставленной цели потребовало решения следующих задач:

1. Обосновать необходимость комплексного применения психофармакотерапии бензодиазепиновыми анксиолитиками (альпразолам, клоназепам) и групповой когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении больных с тревожно-фобическими невротическими расстройствами.

2. Сравнить эффективность терапии пациентов с тревожно-фобическими невротическими расстройствами при применении фармакотерапии и комплексного лечения.

3. Оценить динамику выраженности тревожно-фобических невротических нарушений у пациентов, получающих медикаментозное лечение (альпразолам, клоназепам).

Научная новизна.

1. Исследована сравнительная эффективность психофармакотерапии бензодиазепиновыми анксиолитиками (альпразолам, клоназепам) при лечении тревожно-фобических невротических расстройств и комплексного лечения (фармакотерапия и психотерапия). Подтверждена высокая эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии (групповой вариант) в лечении тревожно-фобических расстройств.

2. Показано, что наиболее эффективно при тревожно-фобических невротических расстройствах сочетание психофармакотерапии (бензодиазепи-новых анксиолитиков) и групповой когнитивно-поведенческой психотерапии.

3. Выявлена убедительная положительная динамика поведенческих нарушений с увеличением более адаптивных моделей поведения в результате сочетанного применения лекарственных средств (бензодиазепиновые ан-ксиолитики) и психотерапии.

Практическая значимость. Полученные данные о клинике, течении и ремиссии в зависимости от применяемого метода лечения могут быть использованы для научно-обоснованных рекомендаций по комплексному лечению тревожно-фобических невротических расстройств.

Применение в лечении этих состояний лекарственных препаратов и групповой когнитивно-поведенческой психотерапии снижает уровень тревоги и актуальности фобий, повышает адаптивные способности и социальную состоятельность больных в более короткие сроки и может быть рекомендовано для терапии тревожно-фобических расстройств в широкой практике.

Представленные в исследовании данные и выводы могут быть использованы в учебных программах повышения квалификации психиатров, психотерапевтов, клинических психологов и врачей общей практики, работающих с данным контингентом больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Эффективность психофармакотерапии бензодиазепиновыми анксио-литиками (альпразолам, клоназепам) при тревожно-фобических невротических расстройствах проявляется главным образом в симптоматическом действии (снижении уровня тревоги и напряжения).

2. Комплексное лечение психотропными препаратами (бензодиазепиновые анксиолитики) и групповой когнитивно-поведенческой психотерапией позволяет в более короткие сроки достичь не только симптоматического улучшения, но и улучшения личностного функционирования больного, в частности через осознание больным психологических механизмов заболевания.

3. Групповой вариант когнитивно-поведенческой психотерапии обеспечивает формирование у больных более адаптивных моделей совладающего поведения.

Апробация работы и публикации. По материалам исследования опубликовано 7 научных работ, одна из которых в издании, внесенном в перечень, в котором могут печататься основные научные результаты, содержащиеся в кандидатских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ № 4 — 2005). Материалы диссертации были обсуждены на научной конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 15-17.02.2006 г.) и Юбилейной научной сессии (Санкт-Петербург, 14-18.05. 2007 г.). Основные положения диссертации докладывались, обсуждены и одобрены на заседании Проблемной комиссии «Психиатрия» СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева (29.04.2010).

Внедрение. Материалы диссертации внедрены в работу отделения неврозов и психотерапии и Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, психотерапевтической службы Поликлиники Метрополитена г. Санкт-Петербурга, а также включены в программы преподавания кафедры психотерапии ФПК СПбГМА им. И.И. Мечникова.

выводы

1. Больные с тревожно-фобическими расстройствами невротической природы до лечения субъективно оценивают тяжесть своего состояния и уровень связанного с болезненной симптоматикой дистресса как умеренно выраженные, при этом склонны предъявлять широкий спектр разнообразных жалоб с преобладанием тревожно-фобической симптоматики невротического регистра.

2. Эффективность психофармакотерапии бензодиазепиновыми анксио-литиками (альпразолама и клоназепама) при тревожно-фобических невротических расстройствах проявляются главным образом в симптоматическом действии — снижения уровня тревоги и напряжения.

3. Комплексное лечение психотропными препаратами и групповой когнитивно-поведенческой психотерапией позволяет в более короткие сроки достичь не только симптоматического улучшения, но и улучшения личностного функционирования больного.

4. Больные с тревожно-фобическими расстройствами в качестве основных механизмов совладания со стрессовыми и проблемными ситуациями используют преимущественно конструктивные копинг-стратегии — аналитический подход к решению проблем, поиск поддержки у окружающих или принятие собственной ответственности. При этом им практически не свойственно дистанцирование от проблем — неконструктивные когнитивные усилия, направленные на отдаление от ситуации и уменьшение ее значимости.

5. Комплексный подход с привлечением краткосрочной групповой когнитивно-поведенческой психотерапии к лечению больных с тревожно-фобическими расстройствами является более эффективным, чем изолированная фармакотерапия, поскольку способствует изменениям познавательного характера в сфере личностных установок и убеждений, касающихся в первую очередь самопринятия и выработки более реалистичного отношения к себе, отражая тем самым позитивные изменения в личностном функционировании.

6. Включение фармакотерапии и краткосрочной групповой когнитивно-поведенческой психотерапии в программу лечения больных с тревожно-фобическими расстройствами невротической природы, соответствуют современным тенденциям их лечения.

Практические рекомендации

1. Комплексная терапия больных с тревожно-фобическими расстройствами, сочетающая медикаментозное лечение анксиолитиками альпразола-мом и клоназепамом и краткосрочную групповую когнитивно-поведенческую психотерапию способствует редукции болезненной симптоматики, а также улучшает социальное функционирование пациентов.

2. Использованная комплексная терапия больных тревожно-фобическими расстройствами невротической природы позволяет сократить сроки лечения и тем самым повысить экономичность лечения.