Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Прогностическое значение социально-демографических, клинических, клинико- и экспериментально-психологических характеристик при комплексном лечении больных неврозами и неврозоподобными состояниями

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В. М. БЕХТЕРЕВА

РГ6 од

,,,-< : На правах рукописи

КОНДАКОВ Владимир Семенович

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ, КЛИНИЧЕСКИХ, КЛИНИКО- И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ НЕВРОЗАМИ И НЕВРОЗОПОДОБНЫМИ состояниями

Специальности: 14.00.18. — Психиатрия

19.00,04. — Медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Ижевской ордена Дружбы народов государственной медицинской академии на кафедре психиатрии и медицинской психологии и на базе отделения неврозов РКПБ Министерства здравоохранения Удмуртской Республики.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор С. М. Плотников доктор медицинских наук В. А. Лбабков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В, К. Мягер доктор медицинских наук В. И. Курпатов

Ведущее учреждение — Государственный научный центр психиатрии и наркологии МЗ и МП РФ.

Защита состоится «_»_ 199_г. в -час.

на заседании специализированного совета по защите докторских диссертаций (Д 084.13.01.) при Научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (193019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан «_»-- 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор А. М. Шерешевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проведенные в конце 80-х - начале 90-х годов клинико-эпидемиологические исследования выявили высокую распространенность пограничных психичесютх расстройств и тенденцию к прогрессивному росту этих заболеваний в последнее время (Семке В.Я., Положил B.C., 1990; Положий B.C., 1992; Петраков Б.Д., 1994, 1695). По данным различных авторов эффективность комплексного . лечения, включавшего психотерапию, при невротических расстройствах не превышает 55-75Z, при этом у 14-15Х больных отмечается отсутствие положительного эффекта психотерапии (Касимова Л. Н., 1986; Кайдановская Е.Б., 1987; Семке В.Я., 1988; Киселев A.C., СочневаЭ.Г., 1988; Александров A.A., 1994; Эйдемиллер Э.Г., 1994). Особенно актуальным сегодня становится исследование того, какая психотерапия, при каких условиях, у каких больных является более эффективной при решении определенных задач (Вид В.Д., 1988; Iearles J.S., 1985; Strube M.J. et al., 1985; Paul G.L., 1935; Grawe K., Donati R., Bernauer F., 1994).

Одной из причин широкой распространенности и недостаточной эффективности лечения пограничных психических расстройств является их социальная обусловленность (Кабанов М.М., 1985, 1990; Александровский Ю.А., 1992; Дмитриева Т.Д., Полодий B.C., 1893; Hezlich С., Pierret J., 1991). Социальными причинами (микро- и макросоциаяьными факторами), кроме биологических и психолопгчес-ких, определяется также клинический и этиологический патоморфоз неврозов, влияющий на диагностику и терапию (Лалосина Н.Д. и др., 1987; Абабкоэ В.А., 1995). Литературные данные относительно прогностического значения демографических и социальных факторов при невротических расстройствах, очень противоречивы. Внимание большинства исследователей чаще всего ограничивается тагами характеристиками пациентов, как пол, возраст, семейное положение, степень трудовой адаптации (Федоров A.n., 1978; Кощеев А.Н., 1989;.

Александров A.A., 1S92; Sims А., 1975). Другие считают актуальным ди#еренцировашшй выбор объекта исследований как по профессиональным, социальным, этно-культуральиш признакам, так и по региональным критериям Шопов Ю.В., 19S2; Дмитриева Т.Д., Похожий B.C.г 1994; Muller A., 1993);

Ряд отечественных авторов приводят данные об относительной идентичности преморбидных характеристик у Сольных неврозами и психосоматическими заболеваниями, осложненными невровоподобными расстройствами и полагают, что психотерапия больных с неврозопо-до5ны.мй состояниями не мояет быть только симптоматической, а должна опираться на особенности личности и учитывать в патогенезе этих нарушений роль психог(ычэ-личностных и социальных факторов (Матвеев В.Ф.. 1980; Черкосштов Е.В., 1981; Исаев Д.Н., 1982; Щеглов Jl.iL, 1986; Зазилянская Л.И., 1987; Рождественская Е.А., 1987, 1988; «ельдыан Н.Б., 1Q88).

В последние годы в психотерапии наблюдается переход от симп-томо- и нозоцентрической установки на болезнь к антропо- и социо-центрическим моделям (Кдбанов М.М. и др., 1983; Карвасарский Б.Д., 1985, к др.). Широкое распространение в лечении больных с пограничными психическими расстройствами получили методы групповой» в том числе личностно-ориентированной психотерапии (Исурина Г.Л., 1984; Карвасарский Б.Д., 1985; Ташыков В. А., 1986; Кайдановская Е.В., 1987; Слуцкий A.C., 1988, 1095; Янов А.¡.f., 1990; Карвасар-ский-Б.Д., Ледер С., 1990; Голынкина Е.А., 1391; Александров A.A., 1992; Немиринский О.В.. 1993; Эйдеыиллер Э.Г., 1994; Yalom I., 1970; Kratcchvil S., 1978; Hock К.. Hess H., 1979, и др.). В ряде сравнительных клшшко-катомнестаческих исследований устанавливается более высокая эффективность групповой психотерапии по сравнению с индивидуальной (Исурина Г.Л., Карвасарский В.Д., Медьни-

ков A.K. и др., 1989; Сидоров П.И., Парняков A.B., Резвый Г.Г., 1995; Лаутербах В., 199и). В плане оценки эффективности при этом особого внимания заслуживает вопрос об оптимальном соотношении групповых методов лечения с индивидуальной психотерапией, социо-терапией, фармакологичеаташ и другими водами дечешш, в том числе с учетом частоты и длительности психотерапевтических занятий, вида лечебного учреждения и др. (Карвасарский Б.Д., 1985, 1990).

Приведенные данные указывают на важность и актуальность дальнейшего изучения прогностического значения определенных социально-демографических и клинико-психологических характеристик при комплексном лечении пограничных нервно-психических расстройств.

Цель исследования - определить роль социально-демографических, клинических, кяшшко- и экспериментально-психологических ха-ркггеристик в прогнозе эффективности комплексного лечения больных неврозами и неврозопедобнами состояниями, в;идачгщего групповую и индивидуальную) личностно-ориентироваияую (реконструктивную) психотерапия. . .

Задачи исследования

1. Изучить клинические, клиника-психологические и экспериментально-психологические особенности больных кевротичеаадми расстройствами и их динамику з процессе комплексного лечения, рключа- . сдего групповую или индивидуальную личкостно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию.

2. Провести анализ непосредственных и' отд&теншх результатов сомплеютгого стационарного лечения болькнх неврозами и неврозопо-*обными состояниями с невротической фиксацией .

3. Изучить влияние сощшлько-демографических характеристик ¡олькых неврозами и неврозоподобньм состояниями па эффективность шплексного их лечения.

4. Выяснить влияние медикаментозной и немедикаментозной биологической терапии на эффективность комплексного лечения больных неврозами и невроэоподобными состояниями.

5. Уточнить показания к методам групповой и индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии при комплексном лечении больных неврозами н невроэоподобными состояниями с учетом выделенных прогностически благоприятных социально-демографических, клинических, клинико- и экспериментально-психологических характеристик пациентов.

Научная новизна. Впервые исследованы непосредственные и отдаленные результаты комплексного стационарного лечения больных неврозами и невроэоподобными состояниями с использованием оригинальной методики, разработанной и апробированной кафедрой психиатрии и медицинской психологии Ижевской медицинской академии. Изучено влияние на эффективность терапии комплекса социально-де-мографичес!шх, экспериментально-психологических и клинико-тера-певтических характеристик больных; Показана вэашосвя&ь медду степенью изменения изучавшихся клинических и психологических характеристик Сольных й процессе групповой и индивидуальной дич-ностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и эффективностью лечения. Установлена прогностическая значимость изучавшихся характеристик пациентов в зависимости от их нозологической принадлежности и Форш ведущего метода психотерапии.

Практическая ценность работы. Результаты проведенного исследования предложено ксполъвовать в клинической практике психиатров . психотерапевтов и медицинских психологов для решения вопросов дифференциации лечебных программ при неврозах и неьрозоподоб-щх состояниях. Для этого выделены прогностически благоприятные социально-демографические, клинические и психологические характе-

ристики пациентов и уточнены дифференцированные показания к методам групповой и индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии при комплексном лечении больных с указанными расстройствами. Даш практические рекомендации по сочетанно-му применению психотерапии с методами медикаментозной и аемедика-ментозной биологической терапии при невротических расстройствах.

Публикации. По теме диссертации опубликовало 10 научных работ.

Внедрение. Основдае результаты исследования внедрены в работу отделения неврозов Республиканской клинической психиатрической больницы г.Илезска, в работу консультативного кабинета меди-ко~пснхологкческой службы одного из центров "Семья" г.Ижевска, в практику городского центра по оказанию экстренной социально- психологической помощи семье и детям. Опубликовано 2 информационных письма.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре психиатрии и медицинской психологии йт.ево:ссй государственной медицинской академии для подготовки субординаторов и интер ¡газ, специализирующихся по психиатрии и медицинской психологии.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методик и результатов собственного исследования, заключения, выводов и приложений. В тексте представлено 18 таблиц и 9 рисунков. Указатель литературы включает 332 наименования работ, из них 174 отечественных и 159 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу данной работы положены результаты комплектного обследования и лечения 184 больных

(133 женщины, 51 мужчина) в возрасте от 18.до 56 лет, находившихся на стационарном лечении в отделении неврозов Республиканской клинической психиатрической больницы в 1992-1994 годах. Из них -147 больных неврозом (истерический невроз - 78, неврастения - 43, невроз навязчивых состояний - 26), 37 больных неврозоподобными состояниями с невротической фиксацией (резидуально-органического генеза - 16, обусловленных соматическими заболеваниями - 21). Средняя длительность болезни - 3,42+0,37 года. Средний возраст пациентов - 34,7+0,84 года.

Диагностика неврозов и неврогоподобных состояний с невротической фиксацией осуществлялась по принципам позитивной и негативной диагностики на основании "Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра", адаптированной для использования в СССР (1984) и Глоссария по основным формам и синдромам для унифицированной клинической оценки состояния больных неврозами (Карвасарский Б.Д., Тупицын Ю.Я., 1974).

Все обследованные пациенты получали комплексное лечение, включающее преимущественно групповую или индивидуальную личност-но-ориентированную (реКонструктиЗиую) психотерапию, социотерашво (терапевтическая среда, терапия занятость») и различные методы биологической (медикаментозной и немедикаментозной - физиотерапия, лечебная физкультура) терапии. Назначение психотропных препаратов больным в сочетании с психотерапией осуществлялось по показаниям . в соответствии рекомендациями Б.Д.Карвасарского, В.А.Ташлыкова и А.П.Федорова (1936).

По ведущему методу психотерапии все пациенты разделены на две группы: 85 больных проходил» групповую личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию (групповая психотерапия -

ГП), 89 Сольных - индивидуальную краткосрочную (нормативный срок лечения в отделении - 30 дней) личностно-ориентированную психотерапию, иногда в сочетании с другими методами симптоматической психотерапии - аутогенная тренировка, гипноз, отдельные техники геитальттерапии, психодрамы (индивидуачоная психотерапия - *ИЛ). Пациенты обеих групп были сходными по клиническим (наследственная отЕГОщенность психическими и психосоматическими расстройствами, наличие невротических проявлений в детстве и затруднений адаптации в школе, диагноз, форма невротического расстройства, доминирующий и дополнительный клинический синдром, длительность болезни, характер начала и течения болеэни, длительность психотравми-рувдей ситуации, тип внутренней картины болезни) и социально-демографическим (пол, возраст, национальность, место жительства, характер родительской семьи, возрастное положение среди братьев и сестер, образование, профессия, семейное положение, пол детей, характер семейных и сексуальных отношений) признакам.

Основными метода».® исследования были клишмеский и клннико-психологический, применяемые в форме наблюдения и бс-седы, направленной на сбор анамнеза. Кроме ведущего и дополнительного психопатологических синдромов выявлялись и фиксировались тип внутренней картины болезни (Гашлыков В.А., 1987), психологический возраст (Головаха Е.И., Кроник A.A., 1993), степень осознания психологических механизмов болезни й степень разрешения конфликтной ситуации в процессе психотерапии. Кливико-катамнестическое исследование 87 (47, ЗХ) больных сроком от одного до трех лет основывалось на сведениях, полученных во время очких консультаций пациентов, анализа данных "АСУ-Психиатрия" Удмуртс;сой Республики, анализа повторных госпитализаций, а также анализа катамнестических анкет и писем пациентов.

С цель» объективизации психологического статуса и оценки эффективности психотерапии применялись также экспериментально-психологические методы, адекватные задачам исследования. При поступлении в стационар и перед выпиской из отделения пациенты обследовались с помощью комплекса методик, включавшего опросник "Уровня субъективного контроля" (УСК) (Важин Е.Ф., Голынкика Е.А., Эткинд

A.M.,, 1984, 1994), тест "Личностный Дифференциал" (ДД) (Багшн Е.Ф,, Эткинд A.M., 1983),"Торонтскую Алекситиыическую Шкалу" (TAS) (Ересько Д.В., Исурина Г.Л., Кайдановская Е.В. и др., 1994). Дополнительно использовались тест Спилбергера-Хаиина (Ха-нин Ю.Л., 1976), метод цветовых выборов Люшера (Собчик Л.Н., 1990), личностный опросник Айвенка, адаптированный в НИШ им.

B.М.Бехтерева. В качестве контрольной группы использовались 352 психически вдоровых лица, у которых определялись психологический возраст и психологические особенности о помощью тестов Щ, TAS, Спилбергера-Ханина.

Клиническая эффективность терапии определялась в баллах, по методике М.Я.Сервисного в модификации С.М.Плотникова (1876, 1984), принцип шторой заключается в четкой фиксации тяжести психических отклонений до и после лечения. Динамика. DA (ot"D" до"А") оценивалась в +3 балла, DB, СА - в -t-2 балла (высокий эффект терапии), DC, СБ, ВА - в +1 балл (низкий), DD, СС, ВВ, АА - 0 (отсутствие аффекта).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью ЭВМ IBM PC и пакета прикладных программ с использованием преимущественно непараметрических методов (критерий вна-ков, Вилкоксона, Вилкоксона-Манна-Уитни). Корреляционный анализ осуществлялся с использованием коэффициента ассоциаций Юла. Статистическая достоверность различий количественных показателей

рассчитывалась по критерию I Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Динамика клинических и психологических характеристик больных неврозами и неврозоподобными состояниями при

групповой и индивидуальной психотерапии Среди пациентов, проходивших групповую психотерапию, по сравнению с получавшими индивидуальную психотерапию, до лечения выявлялся больший удельный вес больиых с уровнем "О" тяжести состояния по еврейскому (симптоматика проявляется очень часто или сильно выражена). Анализ качества ремиссий на момент выписки из отделения показывает, что удельный вес ремиссий "А" (отсутствие симптоматики) и "В" (симптоматика проявляется редко или слабо выражена) при групповой психотерапии выше, чем при индивидуальной (89,АХ и 76,8% соответственно, Р<0,05). При индивидуальной психотерапии, по сравнению с групповой, выявляется достоверно более высокий удельный вес ремиссий "С" (симптоматика проявляется часто или умеренно выражена) у больных истерическим неврсвом (Р<0,001) к неврозоподобмши состояниями резидуально-органического генеза (Р<0,05).

Среди пациентов, проходивших групповую психотерапию, по сравнению с получавшими индивидуальную психотерапию, выявляется достоверно больший удельный вес больных с высоким эффектом лечения как при неврозах (Р<0,001), так и при ненрогоподобных состояниях (Р<0,01). При индивздуальной психотерапии, в отличие от групповой, обнаруживается больший удельный вес пациентов с низким эффектом лечения (Р<0,01) и с отсутствием клинического эффекта лечения (Р<0,003).

При групповой психотерапии среди пациентов, имевдих средние показатели психологического возраста менее 20 лет - в возрасте

20-29 дет. выросших младшими из двух и более детей, у отрицавших наследственную отягощенность психическими заболеваниями, нарушения воспитания в детстве, с длительностью течения болезни выше трех лет, у прошедших кризисную динамику выявляется тенденций к повышению психологического возраста. Это говорит о том, что для этих пациентов лечебная группа была не только терапевтической (в клиническом смысле), но и группой личностного роста.

В ходе исследования выявилась различная динамика экспериментально- психологических характеристик больных в зависимости от их социально-демографических, клинических особенностей и формы ведущего метода психотерапии. Так, у больных неврозами в процессе групповой психотерапии, в отличие от индивидуальной, выявлено достоверное позксение удельного зеса пациентов с высокими показателями интерначьнэсти ь области неудач (с 19,15Х до 38.89%, Р<0,05), повышение показателей по шкалам интернадьности в семейных отношениях.(Р<0.01) и в отношении к здоровью и болезни (Р-0,05) по данным уск, повышение удельного веса больных с отсутствием адекситимии (с 7,?.ЪХ до 14,292, Р<0,01) по данным TAS, снижение уровня нейротиэ а (Р<.0,01), снижение степени интроверти-рованносхи у пациентов - интровертов (Р<0,05) и степени экстра-вертированности у экстравертов (Р<0,05) по данным личностного опросника Айзенка.

В группе больных с высоким эффектом лечения при групповой психотерапии, в отличие от индивидуальной, обнаружено снижение интенсивности тревоги (Р=0,01) и повшение величины коэффициента вегетативного тонуса Шихюша (Р<0,01) по данным теста Лошера, повшение показателей интернальности з сферах межличностных отношений (Р-0,05) и отноиения к здоровью и болезни (Р<0,05) по данным УСК. При индивидуальной психотерапии в 'этой группе пациентов вы-

- и -

явлено повышение показателя интернальнооти в сфере производствен -ных отношений (Р<0,05)., Различная динамика показателей по шкалам УСК свидетельствует о различиях в лечебных механизмах индивидуальной и групповой психотерапии. Повышение интерналыюсти в области производственных отношений при индивидуальном подходе позволяет предположить наличие влияния на процесс лечения терапевтической среды отделения с ее акцентом на терапию занятостью (трудотерапию) .

Среди больных с низким эффектом лечения в процессе групповой психотерапии также выявлена позитивная динамика психологических характеристик по сравнению с индивидуальной терапией: повышение оценки силы воли (Р-0,05) по данным ДД, повышение показателей интерналыюсти в отношении неудач (Р«£>,01), здоровья и болезни (Р-0,05) по данным УСК. При индивидуальной психотерапии в этой группе больных отмечается тенденция к повышению показателей по шкалам интерналыюсти в области достижений (Р=0,05) и семейных отношений (Р<0,05).

В отдаленном периоде обследовано 47 (55,ЗХ) больных, проходивших групповую и 40 (40,4Х) больных, проходивших индивидуачьчую психотерапию. Обе группы пациентов примерно сходны по клиническим (диагноз, синдром, длительность болезни) и социально-демографическим (возраст, семейное положение, жилищно-бытовые условия, социально-трудовой статус) характеристикам. Улучшение состояния или выздоровление отмечается у 837, больных после групповой и у 62,5% больных после индивидуальной психотерапии (Р<0,01). Не принимают психотропные препараты или принимают их редко 95,7% пациентов после групповой и 80% пациентов после индивидуальной психотерапии (Р<0,05). Больные, проходившие групповую психотерапию, по сравнению с проходившими индивидуальную, достоверно чаще отмечают удов-

летворительиье семейные отношения (Р<0,05), хорошие отношения на работе (Р<0,001). Выздоровление (ремиссия "А") отмечено у И (23,4%) больных после групповой и у 8 (20%) больных после индиви дуальной психотерапии.

Среди больных неврозами, проходивших групповую психотерапию, катамкестическое исследование обнаруживает снижение удельного веса пациентов, имеющих психологический возраст меньше 20 лет, с 40,5% (до лечения) до 21,9% (через 1-3 года), в то время как среди проходивших индивидуальную психотерапию он изменился мало (снизился с 34,8% до 29,6% ).

Таким образом, включение групповой психотерапии в комплекс лечения больных с невротическими расстройствами повышает его непосредственные и отдаленнее результаты, способствует процессам личностного роста пациентов и повышению степени их социальной адаптации.

Влияние социально-демографических, клинических, клинико-и экспериментально-психологических особенностей больных неврозами и неврозоподобными состояниями на эффективность

групповой й индивидуальной психотерапии При индивидуальной психотерапии выявляется достоверно более высокий непосредственный результат ■ лечения у пациентов с такими доминирующими невротическими синдромами как астенический, невротической депрессии,. невротических вегето-соматических расстройств, по сравнению с фоОическш. и астено-ипохондрическим доминирующими . невротическими синдромами (Р<0,05). Положительная корреляция высокого эффекта лечения при индивидуальной психотерапии выявляется у больных с депрессивным типом внутренней картины болезни (Ка=0,51, Р<0,05) и с уменьшением напряженности конфликтной ситуации в процессе психотерапии (Ка=0,66, Р<0,001). Отсутствие

непосредственного эффекта лечения при индивидуальной психотерапии положительно коррелирует с астеко-ипохондрическим доминирующим невротическим синдромом (Ка=0.88. Р<С.001), с наличием рентных установок (Ка*0.72, Р<0,001), с фобпческим типом внутренней кар тины болезни (Ка=0,65, Р<0,05). Общим для этих пациентов является отсутствие осознания психологических механизмов болезни и отсутствие изменения конфликтной ситуации в процессе психотерапии.

Достоверно значимых различий в непосредственном клиническом эффекте комплексного лечения, включающего групповую психотерапию, у пациентов неврозами и неврозоподобными состояниями с различными доминирующими невротическими синдромами не обнаруживается. Из всех изученных клинических и клиника-психологических характеристик больных обеих нозологических групп положительная корреляция высокого эффекта лечения при групповой психотерапии выявляется только с психологическим возрастом больного старше 20 лет (Ка=0.83. Р<0,001) и с отсутствием рентных установок (Ка-О,64. Р<0,05).

Резистентными к лечению при групповой психотерапии оказались больные неврозами с фобически-соматоцентрированным чипом внутренней картины болезни и с психологическим возрастом личности менее 20 лет, свидетельствующем о эгоцентричности. эмоциональной незрелости, субъективно низкой степени реализованное™ жизненных целей.

У больных неврозами достоверно более высокий результат лечения при групповой психотерапии, по сравнению с индивидуальной, отмечается при фобическом (Р<0,01), астенс-ипохондрическом (Р<0,СЮ5) и вегето-соматическом (Р<0,005) доминирующ« невротических синдромах, у пациентов с нарушенными сексуальными отношениями (Р<0,01), у перенесших психотравмы в детстве (Р<0,05) а

■также у пациенток, сообщавших об осложнениях протекания беременностей или родов (Р<0,01). При неврозоподобных состояниях достоверное преимущество лечения, включающего групповую психотерапию, по сравнению с индивидуальной, выявляется у отрицавших наследственную отягошенность психическими заболеваниями (Р«0,05), нарушения адаптации в школе (Р<0,01), сексуальных отношений (Р<0,05). Не выявляется значимой разницы в результатах лечения при групповой и индивидуальной психотерапии среди больных неврозами и нев-розоподобними состояниями с фобическим и астеническю»' сопутствующими невротическими синдромами и с прогредиентным течением вабо-девалия; при неврозах - у больных с длительностью течения заболевания свыше трех лет, а также при неврозоподобных состояниях ре-видуалыю-органического генеза.

В отдаленном периоде среди пациентов, проходивших групповую психотерапию, выявлен высокий удельный вес ремиссий "А" и "В" у Сольных с длительностью невроза менее трех лет (84,6а) и у имев-иих до лечения психологический возраст выше 20 лет (75%).

Таким образом, при включении в комплекс лечения групповой психотерапии установлены снижение прогностической значимости доминирующего невротического синдрома и высокая прогностическая значимость психологического возраста личности больного. Наше исследование подтверждает литературные данные о резистентности к психотерапии пациентов с затяжными формами неврозов, с фобичес-ки-соматоцентрированным типом внутренней картины болезни и с рентными установками.

Исследование влияния социально-демографических характеристик больных неврозами и неврозоподобными состояниями на эффективность комплексного лечения позволяет установить их различную прогностическую значимость для групповой и индивидуальной психотерапии.

Среди пациентов обеих нозологических груггл в результате исследования выявлена положительная корреляция высот! эффективности индивидуальной психотерапии с профессиями "умственного -груда"

(.Ка-0,66, Р<0,001). В то же время не установлено достоверной связи эффективности групповой психотерапии с уровнем образования и профессией пациентов. Это свидетельствует о том, что кнтеллекту-ально-мнестический уровень пациентов играет большую роль при индивидуальной психотерапии (преимущественно рациональной) и не играет особого значения при групповой психотерапии, при шторой в одинаковой мере задействованы эмоциональная, когнитивная и поведенческая сферы личности больного.

Корреляционный анализ выявил также связь высокой э<№;кгясности групповой психотерапии с отсутствием нарушения семейных отношений пациентов (Ка=0,59, Р<0,05).

Пациенты с отсутствием непосредственного клинического эффекта лечения, включающего групповую психотерапию, имеют следующие общие характеристики - выросли в малодетной семье, сообщают о выраженных нарушениях воспитания в детстве, о перенесенных в детстве психотравмах, не имеют высшего образования и профессии умственного труда, не служили в армии, сообщает о нарушении семейных и сексуальных отношений.

Не установлено достоверной зависимости эффективности групповой и индивидуальной психотерапии от пола и национальности пациентов .

Выявленные прогностически значимые для эффективности ГП признаки поддаются обобщению по следующим направлениям. Во первых, независимо от нозологической принадлежности, она имеет преимущество перед индивидуальной среди тех пациентов, которые имеют на протяжений жизни опы? тесного межличностного общения и члене-

твз в "естественных", высоко личностно значимых микросоциальных группах - выросших в многодетных семьях, служивших в армии, имеющих опыт супружеской жизни (состоящих в браке, находящихся в разводе. вдов). Во вторых, групповая психотерапия более эффективна по сравнению с индивидуальной среди пациентов, имеющих высокую степень социальной зрелости, включающей чувство ответственности за партнеров по общению - у воспитывавшихся старшими ив двух или более детей, у имеющих профессию (соответственно - членов трудового коллектива), достигших зрелого возраста (30-50 лет), у прошедших школу армейской или супружеской жизни. Среди учащихся эффективность ГП была достоверно ниже, чем среди рабочих (Р<0,01), служащих (Р-0,01) или лиц умственного труда (Р<0.01).

Другие социально-демографические характеристик пациентов имеют разное прогностическое значение при групповой и при индивидуальной психотерапии в зависимости от их нозологической принадлежности. Так, при неврозах непосредственная клиническая эффективность комплексного лечения, включающего групповую психотерапию. по сравнению с индивидуальной, достоверно выше у пациентов -городских жителей (Ка*0,64.. Р<0,001), у выросших без отца (Р<0,05), у сообщавших о наличии конфликтов на работе до начала болезни (Р<0,05), а также у имеющих собственных детей только одного (своего или противоположного) пола (Ка-0,80, Р<0,001).

При неврозоподобных состояниях достоверное преимущество лечения, включающего групповую психотерапию, по сравнению с индивидуальной выявляется среди сельских жителей (Ка=1,0), у отрицавших нарушения воспитания в детстве (Р<0,05), нарушение семейных (Р=0,05) отношений, а также у имеющих собственных разнополых детей (Ка-1,0).

В катамнестическом периоде среди пациентов, имевших до лече-

ния прогностически благоприятные социально-демографические и клинические характеристики, наблюдается достоверное преобладание ремиссий, высокого качества ("А" и "В" по Серейскому).

Экспериментально-психологические характеристики при неврозах

имееют различное, прогностические значение .

При групповой психотерапии . прогностически благоприятными оказались следующие психологические особенности пациентов: низкий уровень интернальности в области достижений (Ка-0,62, Р<0,01) и семейных отношений (Ка=0,52, Р<0,05) по шкалам УСК. Среди больных неврозами с алетеитимией выявлена положительная корреляция групповой психотерапии с высоким (Р<0,001), а индивидуальной психотерапии - с низким (Р<0,05) эффектом лечения.

В отличие от групповой, при индивидуальной психотерапии выявляется связь высокой эффективности лечения с высоким уровнем общей интернальности (Ка-0,67, Р<0,01) и интернальности в области семейных отношений (Ка=0,Б1, Р<0,05). Общими чертами больных неврозами с отсутствием клинического эффекта лечения при индивидуальной психотерапии являются низкий уровень общей интернальности (УСК), низкие оценки силы воли л активности (ДЦ) до лечения.

Анализ корреляции . эффективности групповой психотерапии с экспериментально-психологическими характеристиками больных неврозами по сравнению"с индивидуальной психотерапией показывает, что среди пациентов с высокими показателями самооценки, силы воли и активности по ккалаы ЛД групповая психотерапия не имела достоверного преимущества перед индивидуальной. Более высокая эффективность комплексного лечения, включающего групповую психотерапию, по сравнению с индивидуальной, отмечается среди больных с показателями эгсс'герналъности общей и в областях достижений, неудач, семейных и производственных отношений (Р<0,001). Предполагается,

что экстернальнссть и алекситимия коррелируют со степенью неврс-тичности больших неврозами (Бзжик Е.Ф. и др.. 1994; Ересько Д.Б. и др., 1994; Shlbut J.. 1968;). Данные проведенного анализа, таким образом, свидетельствуют о более высокой результативности лечения, включающего групповую психотерапию, у более тяжелых пациентов с невро&еми, что согласуется с результатами клинического исследования.

При групповой психотерапии отмечается определенная полсш:-телькая корреляция высокого эффекта лечения с экстравертирозан-ностью пациентов (Кз-0,60). Прогностически неблагоприятным признаком как при групповой, так и при индивидуальной психотерапии является высокий уровень реагасивной тревожности по Спилбергеру, свидетельствующий о высоком напряжении актуальной конфликтной (психотравмирующей) ситуации у больных.

У пациентов, имеющих прогностически благоприятные для групповой психотерапчи социально-демографические и клинические характеристики - состоящих в браке, городских жителей, выросших старшими из двух или более детей, с фобически-психоцентрированным типом внутренней картины болезни, с преобладанием трофотропного тонуса (коэффициент Шипоша К<1,0). с длительностью болезни до трех лет, с длительностью психотравмирующей ситуации до одного года -отмечена более выраженная позитивная динамика психологических показателей в процессе групповой психотерапии по сравнению с индивидуальной по данным различных тестов.

Менее выраженная позитивная динамика психологических характеристик в процессе как групповой , так и индивидуальной психотерапии отмечена при неврозах у пациентов - рабочих, у имеющих среднее образование и при неврозе навязчивых состояний.

Таким образом, анализ экспериментально-психологических осо-

бенностей пациентов в сочетании о социально-демографическими и клиническими характеристиками позволяет уточнить прогноз эффективности комплексного лечения» включающего методы групповой и индивидуальной психотерапии.

Катамнестическое исследование указывает на сохранение прогностического значения выявленных экспериментально-психологических характеристик пациентов в отдаленном периоде. Так, например, среди больных, отличавшихся до групповой психотерапии зкстерналь-ностью в области семейных отношений, достоверно преобладают (в 74,27. случаев) ремиссии высокого качества (Р<0,001).

Влияние биологической терапии на эффективность . комплексного лечения больных неврозами и невро-

зоподобиыми состояниями Анализ результатов лечения, включающего групповую психотерапию, выявил положительную корреляции высокого эффекта с назначением транквилизаторов у пациентов с фобическим доминирующим невротическим синдромом и синдромом невротических вегето-соматичес-ких расстройств и отрицательную - при доминирующем синдроме невротической депрессии (Ка=1,0). При индивидуальной психотерапии высокая эффективность комплексного лечения коррелирует с назначением транквилизаторов при доминирующем синдроме невротической депрессии. У больных с доминирующим невротическим астеническим синдромом выявляется отрицательная корреляция высокого эффекта лечения с назначением транквилизаторов как при групповой, так и при индивидуальной психотерапии (Ка=-0,б7, Р<0,05).

У пациентов с доминирующи синдромом невротической депрессии выявлена положительная корреляция высокого эффекта лечения с назначением антидепрессантов как при групповой (Ка=-0,94, Р<0,001). так и при индивидуальной (Ка=1,0) психотерапии. Влияние антидел-

рессантов на эффект комплексного лечения при разных формах психотерапии различно в зависимости от нозологической принадлежности Сольных. Так, при групповой психотерапии, в отличие от индивидуальной, выявлена достоверная связь между высоким эффектом лечения и назначением антидепрессантов у больных неврозоподобными состояниями (Ка*0,83, Р<0,01) и неврозами (Ка-0,46, Р<0,05). При сочетании групповой психотерапии с аптвдепрессачтами более высокий эффект лечения выявлен из группы неврозов - при истерическом неврозе, из группы неврозоподобных состояний - при обусловленных соматическим неблагополучием.

Ряд отечественных авторов (Карвасарский Б.Д., Федоров А.П., 1994; Лакосина Н.Д.. Трунова М.М., 1994, и др.) указывает на целесообразное применения в клинике неврозов малых нейролептиков и аминазина. Их получали и наши больные с затяжным течением невроза и неврозоподобными состояниями (44Х всех обследованных больных). В группе больных невроза!,ш выявилась отрицательная корреляция высокого эффекта групповой психотерапии с назначением нейролептиков ■ (Ка=-0,42, Р<0,05). Таким образом, назначение нейролептиков при неврозах можно рассматривать как относительное противопоказание при включении в комплекс лечения группоеой психотерапии.

Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о связи высокого эффекта лечения при индивидуальной психотерапии с включением в комплекс терапии витаминов групп "В" и "С" парентерально, лечебной физкультуры, режима дневного стационара (Ка=0,47, Р<0,05). Отсутствие непосредственного клинического эффекта при индивидуальной психотерапии коррелирует с назначением биостимуляторов (алоэ, ФиБС, стекловидное тело) (КаО,49, Р<0,05).

У больных с отсутствием клинического эффекта групповой психотерапии выявляется также положительная корреляция с проведением

семейного консультирования (Ка-0.75, Р<0,01) и с прохождением психотерапии амбулаторко до поступления в стационар (Ка«0,73, Р<0,05). При неврозах групповая психотерапия имеет достоверное преимущество в результате лечения перед индивидуальной у пациентов, находящихся на режиме стационара (Р<0,001).

ВЫВОДЫ

1. Изученные социально-демографические и клинико-психологические характеристики больных неврозами и неврозоподобными состояниями с невротической фиксацией имеют различное прогностическое значение. При групповой психотерапии прогностически благоприятны^ ми как при неврозах, так и при невро8оподобных состояниях являются такие характеристика больных как высокая степень социальной зрелости и наличие опыта группового общения в естественных микросоциальных группах. Высокую прогностическую значимость при групповой пскхотерглш, независимо от нозологической принадлежности, имеет такая характеристика пациентов, как психодогичесгсий возраст личности.. Не выявлено зависимости эффективности группоЕой психотерапии от пола, национальности, уровня образования и профессии пациентов. -

2. Индивидуальная психотерапия более эффективна среди пациентов с профессиями умственного труда и учащихся, что говорит о большей роли иктеллектуально-шестического уровня больных при индивидуальной психотерапии рационального уровня по сравнению с групповой психотерапией.

3. Прогностически более благоприятными для эффективности индивидуальной психотерапии являются больные неврозами с доминирующим астеническим синдромом, невротической депрессией, невротически),® вегето-сом&тическши расстройствами, а также разрешение конфликтной ситуации в процессе психотерапия.

4. Прогностически благоприятными при групповой психотерапии больных неврозами являются следующие экспериментально-психологические характеристики: экстернальность в областях достижений и семейных отношений, умеренный уровень реактивной тревожности, акстравертироааниость; при индивидуальной психотерапии - высокий уровень общей интернальности и интернальности (ответственности) в области семейных отношений. Прогностически неблагоприятным показателем для обеих форм психотерапии является высокий уровень- реактивной тревожности по Спилбергсру; при индивидуальной - общая экстернальность, низкие оценки силы воли и активности.

5. В общем, подтверждается более высокая эффективность групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии по сравнению с индивидуальной личностно-орпентированной (реконструктивной) психотерапией у больных невроза,¡и.

6. Дифференцированное применение на равных этапах лечения медикаментозной и немедикаментозной биологической терапии позволяет повысить непосредственные и отдаленные результаты комплексного лечения больных неврозами и неврозоподобньми состояниями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ. ПО ТИ.Е ДИССЕРТАЦИИ

1; Психотерапевтический аспект реабилитации больных незроза-ыи//Нравственно - этические и клинические проблемы психиатрии: героктопсихиатрии, наркологии, психотерапии. Тр. межрег. конф. Российского и Удмуртского обществ психиатров. - Ижевск, 1992. -С.116-119 ( соавт. Л.Б.Корепаиова).

2. Эффективность групповой психотерапии у больных невроза),и //Тезисы докладов научно-практической конференции мблодых ученых. - Ижевск, 1993. - С.47.

3. Социальная характеристика больных невротическими расстройствами // Психическое здоровье населения России (социальный к

эпидемиологический аспекти). Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, Ижевск, 1994. - С.116-119 (соавт. С.Я.Плотников и др.).

4. Психическое здоровье и психологические особенности студентов медицинского института //Актуальные проблемы современной психиатрии и наркологии. - Уфа, 1994, - 0,92-95 (соавт. В.Т.Леком цев и др.).

б. Использование психодиагностических мё годов в обучении студентов медицинского института //Современные методы совершенствования учебного процесса в ВУЗе. - Ижевск. 1995. - С.104-105 (соавт. В.Т.Лекомцев)

6. О клинико-психологических особенностях больных невротическими расстройствами .//Труды молодых ученых Ижевского медицинского института. - Ижевск, 1995. С. 82-86

.7. Эффективность групповой психотерапии у больных невротическими расстройствами //Труды Ижевского медицинского института. - Ижевск, 1995. - Том XXXIII. Часть II. - С.67-70

8. К вопросу о сравнительной эффективности групповой психотерапии при невротических расстройствах // Материалы XII съезда психиатров России. - Москва, 1995. - С.593-595 (соавт. С.М.Плотников).

9. Прогностическое значение социально-демографических и экспериментально- психологических характеристик при комплексном лечении больных неврозами (информационное письмо МЗ УР). - Ижевск, 1995. - 8 с. (соавт. О.А.Шадрина, О.А.Соколов).

10. Прогностическое значение клинических и клинико-психологических характеристик при комплексном лечении больных неврозами (информационное письмо Ш УР). - Ижевск, 199S. - 8 с. (ссавт. O.A.Шадрина, O.A.Соколов).