Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Групповая полимодальная психотерапия шизотипического расстройства

На правах рукописи

Чупрова Вероника Андреевна

Групповая полимодальная психотерапия шизотипического расстройства

14.01.06 - Психиатрия. Медицинские науки

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ДЕК 2012

005047693

Москва-2012

005047693

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении Дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения России.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор.................................Виктор Викторович Макаров

Официальные аппоненты:

Юрий Иосифович Полнщук: доктор медицинских наук, профессор,

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководитель отделения психической патологии позднего возраста.

Борис Сергеевич Положнй: доктор медицинских наук, профессор,

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководитель отдела экологических и социальных проблем психического здоровья.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «19» декабря 2012 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совет; Д 208.044.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Изучение шизотипического расстройства обусловлено, в первую очередь, значительной распространённостью этой патологии. Малопрогредиентная (вялотекущая) шизофрения (по МКБ-10 «Шизотипическое расстройство» F21.) Широко представлена среди общего числа больных шизофренией и составляет, по разным данным, от 16,9-20,4% (Уланов Ю.И., 1991) до 28,5-34,9% (Ястребов B.C.,1987) от числа всех учтенных больных шизофренией. Данная патология неблагоприятно влияет на социальную адаптацию пациентов и приводит к многочисленным госпитализациям в психиатрический стационар (Диденко A.B., 1999; Борисова Д.Ю., 2007; Павличенко A.B., 2007; Смулевич А.Б., 2009 и др.).

В лечении шизотипического расстройства наряду с лекарственной терапией применялись: когнитивно-поведенческие методы психотерапии, гипнотерапия, рациональная, аналитическая, групповая психотерапия, терапия творческим самовыражением и др. (Stone M., 1983; Leichsenring F., Leibing E„ 2003; Bohus M., Haaf В., Simms T. et al., 2004; Oldham J., 2007; Doering S., 2010; Kleindienst N„ 2011; Bateman A., 2012; Полищук Ю. И., Гурвич В.Б., Зозуля Т.В., 1990; Некрасова C.B., 1999; Махновская Л.В., 2003; Бурно М.Е., 2006, 2009). Влияние каждого из них достаточно специфично.

Интеграция в психотерапии началась с 30-х годов прошлого столетия и продолжается по настоящее время (Norcross J.C., Grencavage L.M., 1989; Arkowitz H., 1992; Б. Д. Карвасарский Б.Д., 1992; Тукаев Р.Д., 2003, 2004; Прохазка Дж. и др., 2005; Завьялов В. Ю., Катков А.Л., В. Макаров В.В. и др., 2006; Александров A.A., 2009; Макаров В.В., 2011; Холмогорова А.Б., 2011). В данном исследования избран новый интегративный подход в психотерапии, получивший название «полимодальная психотерапия» (Макаров В.В., 2011). Он опирается на клинические особенности больных шизотипическим расстройством, интегрируя в себе несколько психотерапевтических подходов: транзактный анализ, когнитивно-поведенческую психотерапию, клиент-центрированную психотерапию Роджерса и работу с образами и символами по В. Стюарту. Известно, что когнитивно-поведенческая психотерапия воздействует на эмоциональную патологию путем коррекции "дисфункциональных" убеждений, мыслительных паттернов (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Долныкова, A.A., Шмуклер А.Б., 2007). Развиваются различные модификации тренинга социальных навыков (Hermanutz M., Geistrich J., 1987; Liberman R. 1993, Холмогорова А.Б., 2007). Всё это в сочетании с бихевиоральными техниками как прием активирования, успешно применяется в лечении

больных шизотипическим расстройством, как клинически ориентированная когнитивная терапия, использующая те же когнитивные модели и принимающая за основу когнитивных нарушений эндогенно-процессуальные механизмы (A.M. Бурно, 1996). В рамках транзактного анализа, как утверждает Э. Берн, при лечении шизотипического расстройства личности «необходимо пересмотреть и укрепить границы между Взрослым и Ребенком, стабилизировать господство Взрослого, так что проявления ребенка происходят только в контролируемых ситуациях, уменьшить смятение Ребенка и разрешить его внутренние конфликты с Родителем и Взрослым. Только после всего вышеперечисленного может быть принята позиция "я о'кей; ты о'кей"» (Э. Берн, 2008). Клиент-центрированная психотерапия Роджерса показана в лечении шизофрении (Карвасарский, 2006), так как способствует принятию реальности и себя в ней, появлению доверия к окружающим больного людям. Психотерапевт стремится создать атмосферу, способствующую реализации врожденного потенциала личностного роста пациента и его самореализации (К. Рождерс, 1997). В психотерапевтической работе с образами у пациентов появляется возможность в обход сознания справиться с волнующими и тяготящими их проблемами, избавиться от негативных чувств, эмоций, страхов и достигнуть максимально возможной интеграции психической и телесной сфер (В. Стюарт, 2007).

Каждый из этих психотерапевтических методов имеет свои мишени. Так, благодаря клиент-центрированной психотерапии можно добиться увеличения доверия, открытости и откровенности исследуемых, работа с символами и образами способствует снижению степени выраженности деструктивных психологических защит в обход сознания, транзактный анализ дает осознание болезненных проявлений и защитных механизмов, а когнитивно-поведенческая психотерапия, в свою очередь, способствует осмыслению проблем, поиску выхода из них с выработкой новых паттернов поведения, что способствует постепенному повышению социальной адаптации пациентов и приводит к формированию более адаптивных копинг-стратегий. При этом вышеупомянутые подходы при их совместном воздействии дополняют и потенцируют действие друг друга, влияя на все мишени и формируя качественно иной подход. Такая интеграция может способствовать уменьшению длительности проводимого лечения и повышению его эффективности.

Известно, что на степень социальной активности больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра во многом влияет нейрокогнитивный дефицит (Магомедова М.В., 2003; Зайцева Ю.С., 2008;

Тараканова Е.А., 2010). Отмечается, что нарушения когнитивных функций коррелируют с социальным функционированием и тем самым определяют социальные исходы болезни (Green M.F., 1996, 2006; Penn D. et al., 2005). В связи с этим необходима разработка комплексного подхода для лечения больных шизотипическим расстройством, затрагивающего как аффективную, так и когнитивную сферы.

Цель исследования. Разработка и оценка эффективности модели групповой полимодальной психотерапии при лечении больных шизотипическим расстройством.

Задачи исследования:

1. Разработать в процессе исследования модель групповой полимодальной психотерапии для комплексного воздействия на аффективную и когнитивную сферы пациентов, улучшающую психическое состояние, нейропсихологические показатели и повышающую социальную адаптацию больных шизотипическим расстройством.

2. Выявить основные особенности разработанной модели, способствующие процессу излечения исследуемых больных.

3. Определить особенности клинико-психопатологических характеристик, нарушения психометрических и нейропсихологических показателей исследуемых больных.

4. Оценить изменения клинико-психопатологических характеристик, произошедшие в результате психотерапии предложенной моделью.

5. Проанализировать динамику психометрических показателей в процессе групповой полимодальной психотерапии.

6. Проанализировать динамику нейропсихологических показателей, произошедшую при прохождении курса групповой полимодальной психотерапии.

Научная новизна исследования.

Впервые разработана модель групповой полимодальной психотерапии для лечения больных шизотипическим расстройством, включающая несколько психотерапевтических методов, взаимно дополняющих и поэтапно сменяющих друг друга и тем самым способных повлиять как на аффективную, так и на когнитивную сферы, а также уменьшающая длительность лечения пациентов. С целью изучения особенностей влияния разработанной модели групповой полимодальной психотерапии на клинико-психопатологические, нейропсихологические показатели, поведенческие модели и возможности социальной адаптации пациентов с шизотипическим расстройством впервые применен комплексный подход, сочетающий клинико-психопатологический, клинико-психотерапевтический, клинико-

психометрический и нейропсихологический методы исследования с дальнейшим статистическим анализом полученных результатов. Применение этих методов в комплексе позволило проанализировать динамику не только осознаваемых, но и скрытых для пациента изменений, произошедших с ним за время лечения. Установлены и сформулированы особенности улучшения клинико-психопатологических, нейропсихологических показателей, поведенческих моделей, а также социального функционирования основной группы больных, достигнутые в результате психотерапии по разработанной модели.

Практическая значимость работы.

В представленной работе подробно изложены: технология применения модели, показания и противопоказания к ее использованию; детально описаны занятия групповой полимодальной психотерапией. Применение этой модели способствует уменьшению времени, необходимого для купирования обострения, частоты госпитализаций в психиатрические стационары, снижению доз психотропных препаратов вплоть до их полной отмены. Повышается социальная адаптация, работоспособность, удовлетворенность своей жизнью, уменьшается количество дней нетрудоспособности, упорядочивается поведение в быту, с близкими, с сослуживцами и т.д. Данная модель может быть использована во внебольничной психиатрии врачами-психотерапевтами и специально обученными клиническими психологами совместно со специалистами по социальной работе. Показано, что для наиболее точной диагностики динамики в процессе полимодальной психотерапии необходимо применение комплексного подхода, включающего следующие методы исследования: клинико-психопатологическое (включая регистрационную карту); клинико-психотерапевтическое (изучение динамики психопатологических проявлений в процессе психотерапии); нейропсихологическое, по А.Р. Лурия (2006); исследование с помощью специализированных психометрических шкал (тревожности Спилбергера-Ханина, для исследования самооценки Дембо-Рубинштейн, социально-психологической адаптированности (шкала СПА, разработанная К. Роджерсом и Р. Даймондом и адаптированная Т.В.Снегиревой), теста Хайма для исследования копинг-стратегий).

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность "Центра медицинской психологии и психотерапии" наркологического диспансера №6 (филиала) Московского научно-практического центра наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы, психоневрологического диспансера №5 Северного административного

округа г. Москвы. Результаты исследования внедрены в учебно-методическую работу кафедры психотерапии и сексологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, в 2011 году.

Апробация результатов исследования.

По теме диссертации в период 2009-2012 гг. сделано 5 сообщений на кафедральных конференциях, клинико-терапевтических разборах, семинарах с врачами-слушателями РМАПО, заседаниях секций интегративной психотерапии Профессиональной психотерапевтической лиги. Представлены доклады на Консторумских чтениях (2010 г., 2011 г.), на Международных конгрессах «Психотерапия и консультирование: технологии и духовное измерение» (2010 г.), «Интегративные процессы в психотерапии и консультировании. Психотерапия здоровых. Медиация» (2011 г.). Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании кафедры психотерапии и сексологии, кафедры детской психиатрии и психотерапии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ имени М.В. Ломоносова. Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии», отделения расстройств аффективного спектра с группой исследований депрессий ФГБУ «МНИИП» Минздравсоцразвития России 10 октября 2012г.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 9 работ, в том числе в 3-х изданиях, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 205 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 322 источников (215 отечественных и 107 зарубежных работы), приложений. Работа проиллюстрирована 8 таблицами, 16 рисунками и клиническими наблюдениями.

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная модель групповой полимодальной психотерапии для пациентов с шизотипическим расстройством позволяет воздействовать на аффективную и когнитивную сферы, что выражается в положительной динамике конкретных клинико-психопатологических, нейропсихологических показателей, а также копинг-стратегий, уровня самооценки и в повышении способностей к социальной адаптации.

2. Особенностями применения разработанной модели у данной группы больных являются: 1) интеграция приемов, относящихся к разным психотерапевтическим модальностям, логически взаимосвязанных и объеденных в общую концепцию; 2) базовым, интегрирующим подходом

является транзактный анализ с включением в процесс отдельных приемов из клиент-центрированной, символообразной и когнитивно-поведенческой психотерапии; 3) психотерапевтическая работа включает 3 этапа (подготовительный, основной и заключительный), в которых каждый из представленных методов поэтапно сменяют друг друга и, тем самым, затрагивают как аффективную, так и когнитивную сферы больных; 4) прицельная направленность использования каждой психотерапевтической модели в зависимости от этапа психотерапевтической работы.

Материалы и методы исследования

Исследование больных основной группы (40 человек) проводилось на протяжении 3-х лет (2009г. - 2012г.) в "Центре медицинской психологии и психотерапии" наркологического диспансера №6 (филиала) Московского научно-практического центра наркологии Департамента здравоохранения города Москвы (директор МНПЦ наркологии - Брюн Е.А.). Исследование больных контрольной группы (40 человек) проводилось на протяжении 3-х лет (2009 — 2012 г.) в психоневрологическом диспансере №5 CAO г. Москвы.

Основная и контрольная группы пациентов не имели существенных отличий по основным возрастным, тендерным, клиническим и социальным характеристикам, характеру получаемой психофармакотерапии и могли считаться сопоставимыми. В основную группу вошли 40 пациентов, которые дополнительно к основному стандарту были пролечены с использованием разработанной модели групповой полимодальной психотерапии. Контрольную группу составили 40 пациентов, не прошедших курс групповой полимодальной психотерапии. Общая характеристика обследованных лиц представлена в табл. 1.

Таблица 1

Общая характеристика обследованных лиц

Основные характеристики Основная Контрольная

группа группа

п =40 п=40

Пол, п (%) Мужской 18(45) 19 (47,5)

Женский 22 (55) 21 (52,5)

Средний возраст М±ш (лет) 32,02±1,42 38,15±1,72

Образование, п среднее образование 0(0) 2(5)

(%) среднее специальное образование 8(20) 9 (22,5)

Основные характеристики Основная группа п =40 Контрольная группа п=40

незаконченное высшее образование 6(15) 5(12,5)

высшее образование 26 (65) 24 (60)

Профессиональная группа, п (%) не работает и не учится 14(35) 13 (32,5)

учащийся (студент) 4(10) 3 (7,5)

Работа 19(47,5) 17(42,5)

Инвалид 3 (7,5) 7(17,5)

Семейное положение, п (%) Холост 23 (57,5) 24 (60)

Разведен 2(5) 5(12,5)

Женат 15 (37,5) 11(27,5)

Больные обеих групп получали в психоневрологическом диспансере обязательное одновременное лечение, включающее стандарт лекарственных препаратов и дифференцированную симптоматическую

психотерапевтическую помощь (индивидуальные беседы, гипнотические сеансы, рациональные беседы, приемы самовнушения). Психофармакотерапия в основной и контрольной группах не имела значимых различий по спектру используемых препаратов и интенсивности назначений. Она соответствовала государственному лекарственному стандарту и включала: нейролептики в малых и среднесуточных дозах; антидепрессанты и транквилизаторы. При этом использовались следующие антидепрессанты и транквилизаторы: милнацепрам до 100 мг/сут, мапротилин до 125 мг/сут, амитриптилин до 125 мг/сут, миртазапин - 15-45 мг/сут, пиразидол до 150 мг/сут, плизил по 20-30 мг/сут, сертралин до 100 мг/сут, флувоксамин до 100 мг/сут, флуоксетин до 40 мг/сут, доксиламил до 15 мг/сут, медазепам до 25 мг/сут, сибазон до 15 мг/сут, феназепам до 2,5 мг/сут, имован до 3,75 мг/сут, клоназепам 4-8 мг/сут.

При наличии ипохондрических, истероформных, деперсонализационных расстройств, обсессивной симптоматики использовались следующие нейролептики: кветиапин до 100 мг/сут, рисперидон до 10 мг/сут, трифтазин до 25 мг/сут, этаперазин до 30 мг/сут, флюанксол до 5 мг/сут, сонапакс до 100 мг/сут.

Критерии включения пациентов: возраст от 18 до 55 лет, мужчины и женщины, страдающие шизотипическим расстройством с преимущественно субдепрессивной и неврозоподобной картиной (Б 21 по МКБ-10). При диагностике учитывались клинические формы вялотекущей шизофрении с

преобладанием неврозоподобной и субаффективной симптоматики, сформулированные A.B. Снежневским с соавт. (обсессивно-фобические, психастеноподобные, деперсонализационные, истероформные, безбредово-ипохондрические проявления) (Смулевич А.Б. 1983; Тиганов A.C., 1999; Бурно, 2009). Пациенты предъявляли жалобы на снижение настроения, чувство собственного одиночества и вины, различные страхи. Субдепрессивные проявления характеризовались сочетанием тревоги и апатии. Отмечались болезненные сомнения, сверхценности, обсессивноподобная симптоматика, ипохондрические и

деперсонализационные проявления. Мышление характеризовалось аморфностью. При этом сохранялась частичная критика к своему состоянию. Негативная симптоматика была выражена незначительно. Большинство обследованных пациентов имели трудности в социальном функционировании и адаптации.

Критериями исключения пациентов из исследования служили: 1) стойкие суицидальные мысли и намерения; 2) психопатоподобная симптоматика на момент обследования, гневливость, тенденции к гетероагрессии; 3) негативное отношение пациента к групповой психотерапии, а также к лечению в целом; 4) раннее (подростковый возраст) острое начало заболевания с выраженным эндогенно-процессуальным уплощением личности (дефект); 5) «синдром госпитализма», сформировавшийся в результате частого и длительного стационарного лечения; 6) энцефалопатии различного генеза; 7) умственная отсталость; 8) злоупотребление психоактивными веществами; 9) психотическая симптоматика.

У всех пациентов было получено информативное согласие на участие в исследовании.

Методы исследования включали в себя: клинико-психопатологическое исследование (включая регистрационную карту); клинико-психотерапевтическое (изучение динамики клинического состояния в процессе психотерапии, оценивалось количественно по единой международной шкале (пятибалльная система Н. I. Kaplan, В. J. Sadock, D. А. Grebb, 1994) до и после курса лечения); нейропсихологическое (по схеме клинического нейропсихологического обследования А.Р. Лурия (2006)); исследование с помощью специализированных психометрических шкал: шкала тревожности Спилбергера-Ханина, шкала исследования самооценки Дембо-Рубинштейн, шкала социально-психологической адаптированности (шкала СП А), разработанная К. Роджерсом и Р. Даймондом и адаптированная Т.В.Снегиревой, тест Хайма для исследования копинг-стратегий,

адаптированный для данной группы больных опросник для оценки эффективности полимодальной психотерапии; статистическое исследование.

Результаты исследования обрабатывались при помощи компьютерных статистических программ «Microsoft Excel», «Statistica 6.0», Statsoft (США). Для проверки формы распределения применялся тест Колмогорова -Смирнова. Исследуемые выборки были репрезентативны. Статистическая обработка данных включала: методы описательной статистики, а также определение достоверности межгрупповых различий с использованием критериев Стьюдента и Манна-Уитни для непарных выборок и критерия Вилкоксона для сопряженных выборок при парных сравнениях изучаемых показателей. Для всех используемых критериев уровень достоверности был принят как достаточный при р<0,05; при 0,05<р<0,1 достоверность различий рассматривалась как статистическая тенденция.

Результаты исследования

В результате исследования разработана модель групповой полимодальной психотерапии для работы с больными шизотипическим расстройством.

Лечение пациентов основной группы с помощью разработанной модели групповой полимодальной психотерапии проводилось в течение 3 месяцев и включало в себя: 1) несколько индивидуальных встреч (одна в начале курса лечения для создания эмоционального контакта с больным, и 2 встречи в процессе психотерапии); 2) групповые занятия 2 раза в неделю по 2,5 часа в группе по 6-14 человек. Группа носила открытый характер; 3) домашние задания. Остальная терапия (включая лекарства) проводилась врачами психоневрологических диспансеров.

Существо разработанного курса групповой полимодальной психотерапии заключается в использовании отдельных факторов какой-либо психотерапевтической модели, определяющееся тем, в какой ситуации, на каком этапе процесса, применение какой-либо из них окажется наиболее эффективным. Необходимым является, во-первых, подбор методик, воздействующих на различные звенья психических процессов пациента и его поведения; во-вторых, переключение с одного способа психотерапевтического воздействия на другой в зависимости от актуального в данный момент времени состояния пациента. С этим связаны широкие возможности полимодальной психотерапии, предполагающей комбинирование нескольких методов (Катков A.JL, Макаров В.В., 2010), при лечении больных шизотипическим расстройством.

Ведущими в групповой работе явились положения классического транзактного анализа и восточной версии транзактного анализа (Макаров В.В., Макарова Г.А., 2008). Этот метод выбран основным, так как он в наибольшей степени способствует повышению социальной адаптации больных через принятие себя, осознание своих проблем и понимание окружающих, а одним из важных критериев шизотипического расстройства является сокращение контактов с окружающими и социальная самоизоляция, приводящие к снижению социальной адаптации. Всё вышеперечисленное может сопровождаться обострением клинико-психопатологической симптоматики. Основатель транзактного анализа, американский психиатр и психотерапевт Эрик Берн, определил его как «теорию личности и социальных взаимодействий и клинический метод психотерапии, основанный на анализе всех возможных транзакций между двумя или более людьми». По определению Международной ассоциации транзактного анализа он «представляет собой теорию личности и систематическую психотерапию с целью развития и изменения личности». Э. Берн применял тразактный анализ, как в лечении острых или «активных психозов», так и в лечении вялотекущей (амбулаторной) шизофрении. Он утверждал, что «трансакционный анализ имеет тенденцию быстро увеличить способность пациента контролировать собственные тревоги и ограничивать пространство». Другие использованные нами методы психотерапии, встроенные в структуру разработанной модели, делают ее применение более целенаправленным.

Особенностями данной модели групповой полимодальной психотерапии являются:

1. интегрирование приемов, относящихся к разным психотерапевтическим модальностям, логически взаимосвязанных и объеденных в общую концепцию.

2. базовым, интегрирующим подходом является транзактный анализ с включением в процесс отдельных приемов из клиент-центрированной, символообразной и когнитивно-поведенческой психотерапии.

3. психотерапевтическая работа включает несколько этапов: Первый — подготовительный или информационно-мотивационный. В этот период происходит построение доверительных отношений с терапевтом и участниками группы, снижение уровня тревожности, повышение открытости, с формированием рабочего альянса (достигается с помощью применения методик клиент-центрированной и символообразной психотерапии). Второй - основной этап - осознание источников тревоги, психопатологической симптоматики и защитных механизмов, приводящих к

неадаптивному поведению, постановка целей (достигается с помощью работы по методу транзактного анализа). Третий — заключительный этап -анализ проблем с поиском выхода из них, выработка новых паттернов более адаптивного поведения, обобщение и ассимиляция полученного психотерапевтического опыта с проекцией в будущее (основная методика — когнитивно-поведенческая психотерапия).

4. использование каждой психотерапевтической модели воздействует на определенные мишени и преследует свою цель, что в итоге приводит к комплексному изменению состояния больных. Так, принятию реальности и себя в ней, появление доверия к окружающим больного людям способствует разговорная или клиент-центрированная психотерапия по Rogers. При работе с образами пациенты, в обход сознания, стараются справиться с волнующими и тяготящими их проблемами, избавиться от негативных чувств и эмоций, достигая максимально возможной интеграции психической телесной сфер. Использование модели транзактного анализа (Э. Берн, 2008; Макаров В.В., Макарова Г.А., 2008) имеет целью: повышение самооценки, улучшение продуктивности общения, самореализации, решение глубинных внутриличностных проблем, анализ структуры личности, развитие способностей к постановке целей и их реализации, изменение, избавление от деструктивных поведенческих паттернов. Модель когнитивно-поведенческой психотерапии ставит своей целью дезавтоматизацию дисфункциональных мыслей и, как следствие, восстановление объективного видения действительности, формирование адекватных поведенческих моделей и когнитивного функционирования. Комплексное изменение состояния больных при использовании всех вышеперечисленных психотерапевтических моделей заключается в положительном влиянии как на аффективную, так и на когнитивную сферы, приводящее к повышению социальной адаптации.

Краткосрочность проводимой терапии обусловлена стремлением купировать обострение в максимально короткие сроки и облегчить субъективное состояние пациентов, а также повысить их способность к социальной адаптации, способствуя таким образом удлинению ремиссии. При появлении признаков рецидива в будущем возможно проведение повторных курсов.

Терапевтическая эффективность разработанной модели групповой полимодальной психотерапии доказывается с помощью комплекса объективных методов измерения эффективности лечения: клинико-психопатологического, клинико-психотерапевтического,

нейропсихологического и клинико-психометрического методов исследования.

Анализ результатов исследования показал, что на фоне терапии, включающей групповую полимодальную психотерапию у больных основной группы уменьшились переживания бесцельности жизни (средний балл снизился с 2,1±0,17 до 1,37±1,17 (р<0,001) и стало наблюдаться в 62% случаев), неполноценности (снижение среднего балла с 2,02±0,21 до 1,35±0,21 баллов (р<0,001) - 47% случаев), одиночества (средний балл снизился с 2,2±0,19 до 1,47±0,20 (р<0,001) - 57% случае), своей измененное™ (отмечалось снижение среднего балла с 1,8±0,16 до 1,1±0,17 (р<0,001) - 42% случаев). Отмечалось уменьшение выраженности аффективной напряженности (средний балл снизился с 2,05±0,22 до 1,25±0,20 (р<0,001) -42% случаев), переживание бездеятельности (выраженность среднего балла снизилась с 2,22±0,18 до 1,47±0,17 (р<0,001) - 52% случаев).

Произошло статистически достоверное снижение выраженности тревоги и апатии: выраженность тревоги уменьшились до 57%, средний балл снизился с 2,52±0,17 до 1,45±0,20 балла (р<0,001); выраженность апатической тоскливости уменьшилось до 57% случаев (значение среднего балла снизилось с 2,12±0,19 до 1,47±0,18 балла (р<0,001)).

После проведенного лечения отмечалась достоверное снижение и других негативных клинических показателей: отсутствие радости (средний балл снизился с 2,07±0,21 до 1,4±0,20 (р<0,001) и встречалось в 47% случаев); трудности в общении (встречались в 67% случаев и выраженность снизилась с 2,42±0,17 до 1,82±0,19 балла (р<0,001)); чувство вины (средний балл снизился с 1,7± 0,19 до 1,02±0,16 балла (р<0,001) и встречался в 40% случаев). Неврозоподобные расстройства (навязчивые страхи, мысли, ипохондрические и истероформные расстройства) наблюдались в 72% случаев, и их выраженность снизилась с 2,57±0,17 до 1,85±0,19 (р<0,001) (табл. 2).

Таблица 2

Динамика клинико-психопатологических проявлений, М±т

Клинико- психопатологические проявления Основная группа Контрольная группа

До лечени я После лечени я Р До лечени я После лечени я Р

Переживание бесцельности жизни 2,1±0,1 7 1,37±1, 17 <0,001 * 1,97±0, 18 1,97±0, 20 >0,05

Переживание неполноценности 2,02±0, 21 1,35±0, 21 <0,001 * 1,85±0, 21 1,85±0, 21 >0,05

Переживание одиночества 2,2±0,1 9 1,47±0, 20 <0,001 * 2,25±0, 16 2,25±0, 16 >0,05

Клинико- психопатологические проявления Основная группа Контрольная группа

До лечени я После лечени я Р До лечени я После лечени я Р

Душевная напряжённость 2,05±0, 22 1,25±0, 20 <0,001 * 2,3 5±0, 20 2,35±0, 20 >0,05

Отсутствие радости 2,07±0, 21 1,4±0,2 0 <0,001 * 2,1±0,1 8 1,9±0,2 0 >0,05

Апатическая тоскливость 2,12±0, 19 1,47±0, 18 <0,001 * 2,05±0, 20 2,05±0, 19 >0,05

Бездеятельность 2,22±0, 18 1,47±0, 17 <0,001 * 2,4±0,1 5 2,37±0, 16 >0,05

Неврозоподобная симптоматика (навязчивости, ипохондрические, истероформные проявления) 2,57±0, 17 1,85±0, 19 <0,001 * 2,6±0,1 9 2,55±0, 19 >0,05

Трудность общения 2,42±0, 17 1,82±0, 19 <0,001 * 2,4±0,1 8 2,42±0, 18 >0,05

Чувство вины 1,7± 0,19 1,02±0, 16 0,001* 2±0,19 2,02±0, 2 >0,05

Чувство тревоги 2,52±0, 17 1,45±0, 20 <0,001 * 2,47±0, 20 2,42±0, 20 >0,05

Переживание измененное™ 1,8±0,1 6 1,1±0,1 7 <0,001 1,77±0, 17 1,75±0, 17 >0,05

Общий балл 2,14±0, 07 1,41±0, 07 <0,001 * 2,18±0, 07 2,15±0, 07 >0,05

* — р<0,05 - достоверные различия в парных выборках в основной и контрольной группах по критерию XV (\Vilcoxon).

На фоне терапии, включающей групповую полимодальную психотерапию, наблюдалось облегчение целого ряда переживаний пациентов. Отмечалось улучшение настроения, уменьшение тревожности, повышение продуктивности общения, появление уверенности в своих силах и возможности самостоятельно справляться с возникающими трудностями. Редуцировались или значительно уменьшалось чувство одиночества и вины. При клиническом наблюдении пациенты становились активнее, деятельнее. Достоверных изменений клинико-психопатологических показателей в контрольной группе в процессе лечения не выявлено.

Оценка уровня социальной адаптации больных с шизотипическим расстройством по шкале социально-психологической адаптированностй

(шкала СПА) показала более выраженную положительную динамику уровня социальной адаптации основной группы по сравнению с группой контроля, так средний балл до лечения в основной группе составил 28,5±2,006 и 38,07±1,97 после лечения. Различия достоверны (р<0,001). В контрольной же группе средний балл до лечения составил 25,5± 1,62 и 26,77±2,004 после лечения. Различия недостоверны (р>0,05).

Оценка копинг-стратегий по тесту Хайма показала, что до лечения и в контрольной, и в основной группах преобладало использование неадаптивные копинг-стратегий. Наиболее выраженная положительная динамика у пациентов основной группы после лечения наблюдалась при исследовании эмоциональных копинг-стратегий. Она проявлялась в значительном снижении применения неадаптивных копинг-стратегий после лечения. Так, если до лечения неадаптивные копинг-стратегии составляли 47%, адаптивные 25%, а относительно адаптивные 27%, то после лечения наблюдалось статистически достоверное уменьшение неадаптивных копинг-стратегий, до 7% (р<0,05). Произошло статистически достоверное увеличение адаптивных копинг-стратегий, до 52% (р<0,05) и в меньшей степени - увеличение относительно адаптивных копинг-стратегий, до 40% (р>0,05). В контрольной группе после лечения отмечалось незначительное изменение показателей, различия оказались статистически недостоверными (р>0,05).

На втором месте по выраженности положительной динамики в процессе лечения идут показатели, характеризующие когнитивные копинг-стратегии. В основной группе до лечения пациенты использовали преимущественно неадаптивные когнитивные копинг-стратегии (40%), тогда как адаптивные лишь в 32% случаев, а относительно адаптивные - в 27% случаев. После проведенной терапии отмечалась положительная динамика за счет значительного увеличения адаптивных когнитивных копинг-стратегий (65%) и уменьшения неадаптивных копинг-стратегий (10%). Эти изменения оказались достоверными (р<0,05). Менее значительным оказалось уменьшение показателя относительно адаптивных когнитивных копинг-стратегий (25%) (р>0,05). В контрольной группе после лечения отмечалось незначительное изменение показателей, различия оказались статистически недостоверными (р>0,05).

Поведенческие копинг-стратегии подверглись в процессе лечения менее выраженной положительной динамике, нежели эмоциональные и когнитивные. В основной группе до лечения пациенты использовали преимущественно неадаптивные поведенческие копинг-стратегии (40%), тогда как адаптивные - лишь в 32% случаев и относительно адаптивные - в

27% случаев. После проведенной терапии отмечалась положительная динамика со стороны адаптивных поведенческих копинг-стратегий (42%), уменьшение относительно адаптивных (32%) и неадаптивных копинг-стратегий (25%). Несмотря на положительную динамику она оказалась незначительной и изменения были недостоверными (р>0,05). В контрольной группе после лечения также отмечалось незначительное изменение показателей, различия являлись статистически недостоверными (р>0,05).

Исследование динамики уровня тревожности у больных шизотипическим расстройством по шкале Спилбергера - Ханина показало выраженную положительную динамику показателей общей и реактивной тревожности у больных основной группы. В частности, уровень реактивной тревожности до начала лечения достоверно не различался (р>0,05), составляя 45,07±2,4 балла в основной группе и 42,03±1,92 балла в контрольной группе. После лечения значение этого показателя достоверно (р<0,001) уменьшилось (до 30,35±1,73 балла) в основной группе, в то время как в контрольной группе его значение было 39,97±1,77 балла, что было достоверно больше такового в основной группе (р>0,05). Оценка уровня личностной тревожности показала, что до лечения показатели основной группы составляли 57,4±1,81 и 51,82±1,65 после лечения, что явилось достоверным различием (р<0,001), тогда как показатели контрольной группы до лечения составили 57,1±1,66, а после 55,7±1,55, различия недостоверны (р>0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей тревожности в тесте Спилбергера-Ханина, М+т

Группы До лечения После лечения Р

Тревожность реактивная

Контрольная 42,05±1,92 39,97±1,77 >0,05

Основная 45,07±2,4 30,35±1,73 <0,001*

Тревожность личностная

Контрольная 57,1±1,66 55,7±1,55 >0,05

Основная 57,4± 1,81 51,82±1,65 <0,001*

* — р<0,05 - достоверные различия в парных выборках в основной и контрольной группах по критерию XV (\Vilcoxon).

Оценка уровня самооценки по шкале Дембо-Рубинштейн выявила, что по всем шкалам до лечения показатели основной и контрольной групп достоверно не различались. После проведенного лечения отмечались существенно более выраженные позитивные изменения в группе пациентов,

прошедших курс групповой полимодальной психотерапии. В основной группе к концу лечения достоверно увеличился средний балл по шкалам: «здоровье-болезнь» (53,5±3,49 уб. 66,82±2,98, р<0,001), в контрольной группе также отмечалась положительная динамика (46,6±3,11 уб 52±3,34.; р<0,05); «счастье-горе» в основной группе (51,4±2,87 уб. 61,2±2,80; р<0,001), при относительно неизменном в контрольной группе (50,05±3,13 уб. 52,25±3,01, р>0,05); «отптимист-пессимист» (49,5±3,86 уб. 62±3,49, р<0,001), при статистически незначимом изменении в контрольной группе (47,6±3,72 уб. 50,7±2,72, р>0,05); «надежда-отчаяние» (57,1±3,75 уб. 65,2±3,41, р<0,001), при относительно неизменном в контрольной группе (49,5±3,70 уб. 53,4±3,16, р>0,05); «волевой-безвольный» (50,2±3,57 уэ. 61,1±3,41, р<0,001), при неизменном в контрольной группе (46,7±3,68 уб. 49,7±3,27, р>0,05); «сильный характер — слабый характер» (44,4±3,62 уб. 59,1±3,26, р<0,001), при относительно неизменном в контрольной группе (43,3±3,22 уэ. 48±3,33, р>0,05); «умный - глупый» (57,8±3,00 уэ. 68,4±3,14, р<0,001), при неизменном в контрольной группе (55,0±3,13 уб. 57,2±3,03, р>0,05); «уверенный — робкий» (44±3,36 уб. 56,5±3,55, р<0,001), при относительно неизменном в контрольной группе (42,5±3,22 уэ. 47,3±3,62, р>0,05), «общительный — замкнутый» (45,6±4,19 уб. 62,3±3,85, р<0,001), в контрольной группе по этому показателю также отмечалась статистически достоверная положительная динамика (47,65±3,30 уэ. 52,3±3,39, р<0,05) (Табл. 4).

Таблица 4

Динамика показателей по шкале самооценки Дембо-Рубинштейн, М±ш

Шкалы Основная группа Контрольная группа

До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р

Здоровье-болезнь 53,5±3,4 9 66,8±2,9 8 <0,001* 46,6±3,1 1 52±3,34 <0,05 *

Счастье-горе 51,4±2,8 7 61,2±2,8 0 <0,001* 50,05±3, 13 52,25±3, 01 >0,05

Оптимист-пессимист 49,5±3,8 6 62±3,49 <0,001* 47,6±3,7 2 50,7±2,7 2 >0,05

Надежда-отчаяние 57,1±3,7 5 65,2±3,4 1 <0,001* 49,5±3,7 0 53,4±3,1 6 >0,05

Волевой-безвольный 50,2±3,5 7 61,1±3,4 1 <0,001* 46,7±3,б 8 49,7±3,2 7 >0,05

Сильный характер-слабый характер 44,4±3,6 2 59,1±3,2 6 <0,001* 43,3±3,2 2 48±3,33 >0,05

Умный-глупый 57,8±3,0 0 68,4±3,1 4 <0,001* 55,0±3,1 3 57,2±3,0 3 >0,05

Уверенный-робкий 44±3,36 56,5±3,5 5 <0,001* 42,5±3,2 2 47,3±3,6 2 >0,05

Общительный-замкнутый 45,6±4,1 9 62,3±3,8 5 <0,001* 47,65±3, 30 52,3±3,3 9 0,05*

* — р<0,05 - достоверные различия в парных выборках в основной и контрольной группах по критерию W (Wilcoxon).

В обеих группах выявлен комплекс нейропсихологических нарушений, характерный для обследованного контингента пациентов с шизотипическим расстройством.

Несмотря на диффузный характер нейропсихологических нарушений, они структурируются в синдром, характерный для снижения уровня функционирования глубоких подкорковых структур (таламических) в сочетании с дисфункцией лобных, теменно-затылочных и, в меньшей степени, левой височной области коры головного мозга.

При выполнении нейропсихологических тестов в ходе первичного исследования достоверных различий между контрольной и основной группами не наблюдалось (р>0,05). Данные результаты совпадают с ранее проведенными исследованиями больных шизофренией, включая и шизотипическое расстройство (Ruocco A.C., 2005; Зайцева Ю.С., 2008; Тараканова Е.А., 2010).

После проведенной терапии в основной группе больных отмечалась положительная динамика показателей, выявленная с помощью парного критерия Вилкоксона для оценки достоверности различий.

Возрастание общей активности, увеличение темпа при выполнении проб (р<0,05) свидетельствуют об улучшении функционирования глубоких подкорковых структур.

Произошло уменьшение модально-неспецифических нарушений памяти в виде увеличения объема воспроизведения, последовательности припоминания стимулов при воспроизведении, что выразилось в пробах, характеризующих состояние слухоречевой и зрительной памяти. Значительно снизилась тормозимость следов памяти в условиях гетерогенной интерференции (р<0,001). Значительно уменьшилось число утраченных элементов при воспроизведении фигуры Рей-Тейлор (р<0,001). Вышеописанные изменения параметров памяти связаны с улучшением функционирования медиальных отделов коры.

Произошло достоверное улучшение функционирования премоторных отделов коры, что выразилось в более успешном выполнении проб на динамический праксис с коррекцией последовательности выполнения и уменьшением персевераторных тенденций (р<0,05).

Повысилась результативность в интеллектуальной деятельности при решении арифметических задач, выполнении вербально-логических операций (р<0,05). Эти факты свидетельствуют об улучшении функционирования префронтальных зон. Таким образом, при изначально большей сохранности правого полушария, наблюдалось улучшение работы и левого полушария в процессе терапии.

В сфере оптико-пространственных представлений изменения после лечения оказались статистически не достоверными. Также относительно стабильными остались трудности пространственной организации движений, зеркальные ошибки в пробе на пространственный праксис (проба Хэда). При этом значительно повысилась продуктивность при воспроизведении фигуры Рей-Тейлор, что выразилось в уменьшении числа пространственных и структурных ошибок (р<0,01). Отмечалась положительная динамика в сфере зрительного гнозиса (р<0,01). Такого характера изменения показателей свидетельствуют об улучшении функционирования затылочных отделов коры.

Уменьшилась степень выраженности симптомов аритмии (р<0,001). Увеличилась продукция существительных при проведении свободного ассоциативного эксперимента (р<0,01). Эта динамика демонстрирует уменьшение дисфункции со стороны височной области левого полушария.

Улучшение функционирования нижнетеменных отделов коры левого полушария выражалось в положительной динамике при выполнении пробы Ферстера, а верхнетеменных отделов - при определении локализации точки прикосновения (р<0,001).

Практически по всем показателям была выявлена статистически значимая положительная динамика.

В основной группе существенно, по сравнению с контрольной группой, улучшилось функционирование со стороны глубоких подкорковых структур, которые при первичном исследовании были наиболее нарушены. Произошло улучшение со стороны префронтальных, теменно-затылочных отделов и левой височной области.

При обследовании пациентов контрольной группы имели место менее значимые изменения по сравнению с основной группой. Произошло достоверное улучшение функционирования премоторных отделов, что выразилось в более успешном выполнении проб на динамический праксис с

коррекцией последовательности выполнения и уменьшением персевераторных тенденций (р<0,05). Наблюдалось улучшения слухоречевой памяти при отсроченном воспроизведении серии из 6 слов, зрительной памяти при воспроизведении фигуры Рей-Тейлор в виде уменьшения числа пространственных ошибок и утраченных элементов (р<0,001).

Таким образом, можно сделать вывод о положительной динамике у пациентов контрольной группы со стороны префронтальных отделов, левой височной области и в меньшей степени - затылочных отделов коры.

По результатам адаптированного для данной группы больных опросника оценки эффективности полимодальной психотерапии у больных обнаруживается высокая эффективность модели групповой полимодальной психотерапии.

В целом, применение модели полимодальной психотерапии своим всесторонним охватом психического функционирования пациентов привело к существенному улучшению эмоционального состояния, социального функционирования, коррекции нейропсихологических показателей участников основной группы по сравнению с контрольной. У многих больных существенно смягчились или редуцировались вовсе их болезненные переживания. Более адекватной стала самооценка. При ухудшении же своего состояния они получили возможность использовать приемы, способствующие ослаблению их болезненных переживаний и, возможно, избавлению от них.

Выводы

1. Разработанная модель групповой полимодальной психотерапии для пациентов с шизотипическим расстройством позволяет воздействовать на аффективную и когнитивную сферы, что выражается в положительной динамике конкретных клинико-психопатологических, нейропсихологических показателей, а также копинг-стратегий, уровня самооценки и в повышении способностей к социальной адаптации.

2. Особенностями применения разработанной модели у данной группы больных являются: 1) интеграция приемов, относящихся к разным психотерапевтическим модальностям, логически взаимосвязанных и объеденных в общую концепцию; 2) базовым, интегрирующим подходом является транзактный анализ с включением в процесс отдельных приемов из клиент-центрированной, символообразной и когнитивно-поведенческой психотерапии; 3) психотерапевтическая работа включает 3 этапа (подготовительный, основной и заключительный), в которых каждый из

представленных методов поэтапно сменяют друг друга и, тем самым, затрагивают как аффективную, так и когнитивную сферы больных; 4) прицельная направленность использования каждой психотерапевтической модели в зависимости от этапа психотерапевтической работы.

3. Определены особенности клинико-психопатологических, психометрических и нейропсихологических показателей исследуемых больных до проведения курса групповой полимодальной психотерапии.

3.1. Установлено, что психическое состояние исследуемых больных характеризовалось наличием следующих клинико-психопатологических проявлений: субдепрессивных расстройств, с преобладанием тревожного и апатического аффектов, с переживаниями своей неполноценности, бездеятельности, бессмысленности существования, чувства вины; неврозоподобных расстройств в виде навязчивых страхов, мыслей, ипохондрических и истероформных расстройств.

3.2. По результатам клинико-психометрического исследования у испытуемых отмечались: высокие показатели реактивной и личностной тревожности, снижение уровня самооценки, преобладание неадаптивных копинг-стратегий над относительно адаптивными и адаптивными, снижение уровня социальной адаптации.

3.3. У исследуемых больных шизотипическим расстройством выявлен комплекс нарушений нейропсихологических показателей, с диффузным характером симптомов, которые структурируются в синдром, характерный для снижения уровня функционирования глубоких подкорковых структур (таламических) в сочетании с дисфункцией лобных, теменно-затылочных и, в меньшей степени, - левой височной областей коры головного мозга.

4. После проведения курса групповой полимодальной психотерапии произошло статистически значимое снижение выраженности основных клинико-психопатологических показателей: тревожного и апатического аффектов, тягостного переживания своей неполноценности, бессмысленности существования, бездеятельности, чувства вины, неврозоподобных расстройств (навязчивых страхов и мыслей, ипохондрических, истероформных расстройств) (р<0,01).

5. В основной группе, где использовалась разработанная модель, выявлена положительная статистически достоверная динамика уровня самооценки по всем представленным шкалам методики Дембо-Рубинштейн, уровня реактивной и личностной тревожности, социальной адаптации, а также копинг-стратегий больных, выражающаяся в снижении неадаптивных, относительно адаптивных и увеличении встречаемости адаптивных когнитивных копинг-стратегий; уменьшении неадаптивных и увеличении

процента относительно адаптивных и адаптивных эмоциональных копинг-стратегий (р<0,01); менее значительное уменьшение неадаптивных и увеличение относительно адаптивных и адаптивных поведенческих копинг-стратегий (р>0,05).

6. В основной группе наблюдалась статистически достоверная положительная динамика большинства нейропсихологических показателей. Существенно, по сравнению с контрольной группой, улучшилось функционирование со стороны глубоких подкорковых структур, которые при первичном исследовании были наиболее нарушены. Произошло улучшение со стороны префронтальных, теменно-затылочных отделов и левой височной области (р<0,01). В контрольной группе произошли менее значительные изменения, заключающиеся в положительной динамике со стороны префронтальных отделов, левой височной области и в меньшей степени затылочных отделов коры (р<0,05).

Практические рекомендации

Применение разработанной модели групповой полимодальной психотерапии для больных шизотипическим расстройством способствует уменьшению частоты госпитализаций в психиатрические стационары, снижению доз психотропных препаратов. Повышается социальная адаптация, работоспособность, удовлетворенность своей жизнью, уменьшается количество дней нетрудоспособности, упорядочивается поведение в бы ту, с близкими, с сослуживцами и т.д. Рекомендуется включить данную модель в работу внебольничной психиатрии с ее использованием врачами-психотерапевтами и специально обученными клиническими психологами вместе со специалистами по социальной работе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1) Потапова (Чупрова) В.А. Групповая полимодальная психотерапия шизотипического расстройства // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. Материалы 9-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции / Под редакцией А.И. Аппенянского, Ю.П. Бойко, В.Н. Краснова, В.И. Курпатова, Ю.С. Шевченко - №9. - Москва, 2011. - с.63-64.

2) Потапова (Чупрова) В.А. Лечение шизотипического расстройства методом групповой полимодальной психотерапии // Материалы всероссийской конференции «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным» / Под редакцией З.И.

Кекелидзе и В.Н. Краснова,- Санкт-Петербург: Издательство Айсинг, 2011,-с. 330.

3) Потапова (Чупрова) В.А., Потапова Т.Ф. Применение нейропсихологических методов диагностики в ходе обследования и лечения больных с невротическим расстройством и посттравматическим стрессовым расстройством // Психическое здоровье. -2011. - №8 .- с.54-58.

4) Потапова (Чупрова) В.А. Опыт применения групповой полимодальной психотерапии при лечении больных с шизотипическим расстройством // Психотерапия - 2012.- №3. - с. 37-39.

5) Потапова (Чупрова) В.А. Полимодальная психотерапия, интеграция методов в лечении шизотипического расстройства // Тюменский медицинский журнал. - 2012,- №1. - с.47-48.

6) Чупрова В.А. Изменение эмоционально-личностных показателей в процессе групповой полимодальной психотерапии шизотипического расстройства // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. Материалы 10-й юбилейной всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции / Под ред. А.И. Аппенянского, Ю.П. Бойко, В.Н. Краснова, В.И. Курпатова, Ю.С. Шевченко -№10. - Москва, 2012. -с. 66-69.

7) Макаров В.В., Чупрова В.А. Об особенностях краткосрочного варианта групповой полимодальной психотерапии при лечении больных с шизотипическим расстройством // Психическое здоровье — 2012.- №8. — с. 34-39.

8) Макаров В.В., Чупрова В.А., Потапова Т.Ф., Ковязина М.С. Динамика клинико-психопатологической симптоматики и нейропсихологических показателей в процессе групповой полимодальной психотерапии шизотипического расстройства // Психическое здоровье. - 2012. -№10. - с. 54-61.

9) Макаров В.В., Чупрова В.А. Основы полимодальной психотерапии и групповая полимодальная психотерапия шизотипического расстройства: учеб. пособие / ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования». - Москва: ГБОУ ДПО РМАПО, 2012.-42 с.

Актуальность исследования

Изучение шизотипического расстройства обусловлено, в первую очередь, значительной распространённостью этой патологии. Малопрогредиентная (вялотекущая) шизофрения (по МКБ-10 «Шизотипическое расстройство» F21.) широко представлена среди общего числа больных шизофренией и составляет, по разным данным, от 16,9-20,4% (Уланов Ю.И., 1991) до 28,5-34,9% (Ястребов B.C., 1987) из числа всех учтенных больных шизофренией. Данная патология неблагоприятно влияет на социальную адаптацию пациентов и приводит к многочисленным госпитализациям в психиатрический стационар (Диденко A.B.,1999; Борисова Д.Ю.,2007; Павличенко А.В.2007; Смулевич А.Б., 2009 и др.).

В лечении шизотипического расстройства наряду с лекарственной терапией применялись: когнитивно-поведенческие методы психотерапии, гипнотерапия, рациональная, аналитическая, групповая психотерапия, терапия творческим самовыражением и др. (Stone M., 1983; Leichsenring F., Leibing E., 2003; Boluis M., Haaf В., Simms T. et al., 2004; Oldham J., 2007; Doering S., 2010; Kleindienst N., 2011; Bateman A., 2012; Полищук Ю.И., Гурвич В.Б., Зозуля Т.В., 1990; Вид В.Д., 1993; Некрасова C.B., 1999; Махновская Л.В., 2003; Бурно М.Е., 2006, 2009). Влияние каждого из них достаточно специфично. В литературе представлены случаи психотерапевтического успеха, достигнутого путем применения каждого из этих методов, что свидетельствует о возможности оказания психотерапевтической помощи больным с шизотипическим расстройством.

Большую распространенность среди психотерапевтических методов лечения данной категории пациентов получила терапия с помощью применения «гуманитарной составляющей психиатрии» (Полищук Ю.И., 2006, 2008), в частности, лечение с помощью метода Терапии творческим самовыражением. Диссертационные исследования дефензивных пациентов с шизотипическим расстройством (Бурно М.Е., 2002, 2006, 2009; Некрасова C.B., 1999; 4

Махновская Л.В., 2003), душевно довольно сложных, склонных к творчеству, неравнодушных к духовной культуре (Копытин А.И., 2002; Бурно М.Е., 2009), пролеченных с помощью этого метода, показали его высокую эффективность.

Интеграция в психотерапии началась с 30-х годов прошлого столетия и продолжается по настоящее время (Norcross J.C., Grencavage L.M., 1989; Arkowitz Н., 1992; Б. Д. Карвасарский Б.Д., Ташлыкова В.А., Исурина Г.Л., 1992; Тукаев Р.Д., 2003, 2004; Прохазка Дж. и др., 2005; Завьялов В. ТО., Катков А.Л., Макаров В.В. и др., 2006; Александров A.A., 2009; Макаров В.В., 2011; Холмогорова А.Б., 2011). В данном исследовании избран новый интегративный подход в психотерапии, получивший название «полимодальная психотерапия» (Макаров В.В., 2011). Он опирается на клинические особенности больных шизотипическим расстройством, интегрируя в себе несколько психотерапевтических подходов: транзактный анализ, когнитивно-поведенческую психотерапию, клиент-центрированную психотерапию Роджерса и работу с образами и символами по В. Стюарту.

Известно, что на степень социальной активности больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра во многом влияет нейрокогнитивный дефицит (Магомедова М.В., 2003; Зайцева Ю.С., 2008; Тараканова Е.А., 2010), который является одной из составляющих нарушений высших психических функций. Отмечается, что нарушения когнитивных функций коррелируют с социальным функционированием и тем самым определяют социальные исходы болезни (Green M.F., 1996, 2006; Penn D. et al., 2005). Известно, что когнитивно-поведенческая психотерапия воздействует на эмоциональную патологию путем коррекции "дисфункциональных" убеждений, мыслительных паттернов (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Долныкова, A.A., Шмуклер А.Б., 2007). В ее рамках развиваются различные модификации тренинга социальных навыков (Hermanutz М., Geistrich J., 1987; Liberman R. 1993, Холмогорова А.Б., 2007), что в сочетании с бихевиоральными техниками, как прием активирования, успешно применяется в лечении больных шизотипическим расстройством, именуясь клинически ориентированной когнитивной терапией. Она использует те же когнитивные модели, которые применяются в классической когнитивно-поведенческой психотерапии, и принимает за основу когнитивных нарушений те же эндогенно-процессуальные механизмы (Бурно A.M., 1996).

В рамках транзактного анализа, как утверждает Э. Берн, при лечении шизотипического расстройства личности (латентных психозов, компенсированных психозов, психозов в состоянии ремиссии, амбулаторной шизофрении или пограничных состояний личности) «необходимо пересмотреть и укрепить границы между Взрослым и Ребенком, стабилизировать господство Взрослого, так чтобы проявления ребенка происходили только в контролируемых ситуациях, уменьшить смятение Ребенка и разрешить его внутренние конфликты с Родителем и Взрослым. Только после всего вышеперечисленного может быть принята позиция "я о'кей; ты о'кей"» (Берн Э., 2008).

Клиент-центрированная психотерапия Роджерса показана при лечении шизофрении (Карвасарский Б.Д., 2006), так как способствует принятию реальности и себя в ней, появлению доверия к окружающим больного людям. Психотерапевт стремится создать атмосферу, способствующую реализации врожденного потенциала личностного роста пациента и его самореализации (Роджерс К., 1997).

В психотерапевтической работе с образами у пациентов появляется возможность в обход сознания справиться с волнующими и тяготящими их проблемами, избавиться от негативных чувств, эмоций, страхов и достигнуть максимально возможной интеграции психической и телесной сфер (Стюарт В., 2007).

Каждый из этих психотерапевтических методов имеет свои мишени. Так, благодаря клиент-центрированной психотерапии можно добиться увеличения доверия, открытости и откровенности исследуемых; работа с символами и образами способствует снижению степени выраженности деструктивных психологических защит в обход сознания; транзактный анализ дает осознавание болезненных проявлений и защитных механизмов, а когнитивно-поведенческая психотерапия, в свою очередь, помогает осмыслению проблем, поиску выхода из них с выработкой новых паттернов поведения, что способствует постепенному повышению социальной адаптации пациентов и приводит к формированию у них более адаптивных копинг-стратегий. Вышеупомянутые подходы при их совместном воздействии дополняют и потенцируют действие друг друга, влияя на все мишени и формируя качественно иной подход. Такая интеграция может способствовать уменьшению длительности проводимого лечения и повышению его эффективности.

Цель исследования

Разработка и оценка эффективности модели групповой полимодальной психотерапии при лечении больных шизотипическим расстройством.

Задачи исследования

1. Разработать в процессе исследования модель групповой полимодальной психотерапии для комплексного воздействия на аффективную и когнитивную сферы пациентов, улучшающую психическое состояние, нейропсихологические показатели и повышающую социальную адаптацию больных шизотипическим расстройством.

2. Выявить основные особенности разработанной модели, способствующие процессу излечения исследуемых больных.

3. Определить особенности клинико-психопатологических характеристик, нарушения психометрических и нейропсихологических показателей исследуемых больных.

4. Оценить изменения клинико-психопатологических характеристик, произошедшие в результате психотерапии предложенной моделью.

5. Проанализировать динамику психометрических показателей в процессе групповой полимодальной психотерапии.

6. Проанализировать динамику нейропсихологических показателей, произошедшую при прохождении курса групповой полимодальной психотерапии.

Научная новизна исследования

Впервые разработана модель групповой полимодальной психотерапии для лечения больных шизотипическим расстройством, включающая несколько психотерапевтических методов, взаимно дополняющих и поэтапно сменяющих друг друга и тем самым способных повлиять как на аффективную, так и на когнитивную сферы, а также уменьшающая длительность лечения пациентов. С целью изучения особенностей влияния разработанной модели групповой полимодальной психотерапии на клинико-психопатологические, нейропсихологические показатели, поведенческие модели и возможности социальной адаптации пациентов с шизотипическим расстройством впервые применен комплексный подход, сочетающий клинико-психопатологический, клинико-психотерапевтический, клинико-психометрический и нейропсихологический методы исследования с дальнейшим статистическим анализом полученных результатов. Применение этих методов в комплексе позволило проанализировать динамику не только осознаваемых, но и скрытых от пациента изменений, произошедших с ним за время лечения. Установлены и сформулированы особенности улучшения клинико-психопатологических, нейропсихологических показателей, поведения, а также социального функционирования основной группы больных, достигнутые в результате психотерапии разработанной моделью.

Практическая значимость исследования В представленной работе подробно изложены: технология применения модели, показания и противопоказания к ее использованию; детально описаны занятия групповой полимодальной психотерапией. Применение этой модели способствует уменьшению времени, необходимого для купирования обострения, частоты госпитализаций в психиатрические стационары, снижению доз психотропных препаратов. Повышается социальная адаптация, работоспособность, удовлетворенность своей жизнью, уменьшается количество дней нетрудоспособности, упорядочивается поведение в быту, с близкими, с сослуживцами и т.д. Данная модель может быть использована во внебольничной психиатрии врачами-психотерапевтами и специально обученными клиническими психологами совместно со специалистами по социальной работе. Показано, что для наиболее точной диагностики динамики произошедших с больными изменений в процессе полимодальной психотерапии необходимо применение комплексного подхода, составляющими которого являются следующие методы исследования: клинико-психопатологическое (включая регистрационную карту); клинико-психотерапевтическое (изучение динамики психопатологических проявлений в процессе психотерапии); нейропсихологическое, по А.Р. Лурия (2006); исследование с помощью специализированных психометрических шкал (тревожности Спилбергера-Ханина, исследования самооценки по шкале Дембо-Рубинштейн, социально-психологической адаптированности (шкала СПА, разработанная К. Роджерсом и Р. Даймондом и адаптированная Т.В.Снегиревой), теста Хайма для исследования копинг-стратегий).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная модель групповой полимодальной психотерапии для пациентов с шизотипическим расстройством позволяет воздействовать на аффективную и когнитивную сферы, что выражается в положительной динамике конкретных клинико-психопатологических, нейропсихологических показателей, а также копинг-стратегий, уровня самооценки и в повышении способностей к социальной адаптации.

2. Особенностями применения разработанной модели у данной группы больных являются: 1) интеграция приемов, относящихся к разным психотерапевтическим модальностям, логически взаимосвязанных и объединенных в общую концепцию; 2) базовым, интегрирующим подходом является транзактный анализ с включением в процесс отдельных приемов из клиент-центрированной, символообразной и когнитивно-поведенческой психотерапии; 3) психотерапевтическая работа включает 3 этапа (подготовительный, основной и заключительный), в которых представленные методы поэтапно сменяют друг друга и тем самым изменяют состояние как аффективной, так и когнитивной сфер больных; 4) прицельная направленность использования каждой психотерапевтической модели в зависимости от этапа психотерапевтической работы.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная модель групповой полимодальной психотерапии для пациентов с шизотипическим расстройством позволяет воздействовать на аффективную и когнитивную сферы, что выражается в положительной динамике конкретных клинико-психопатологических, нейропсихологических показателей, а также копинг-стратегий, уровня самооценки и в повышении способностей к социальной адаптации.

2. Особенностями применения разработанной модели у данной группы больных являются: 1) интеграция приемов, относящихся к разным психотерапевтическим модальностям, логически взаимосвязанных и объединенных в общую концепцию; 2) базовым, интегрирующим подходом является транзактный анализ с включением в процесс отдельных приемов из клиент-центрированной, символообразной и когнитивно-поведенческой психотерапии; 3) психотерапевтическая работа включает 3 этапа (подготовительный, основной и заключительный), в которых представленные методы поэтапно сменяют друг друга и тем самым изменяют состояние как аффективной, так и когнитивной сфер больных; 4) прицельная направленность использования каждой психотерапевтической модели в зависимости от этапа психотерапевтической работы.

3. Определены особенности клинико-психопатологических, психометрических и нейропсихологических показателей исследуемых больных до проведения курса групповой полимодальной психотерапии.

3.1. Установлено, что психическое состояние исследуемых больных характеризовалось наличием следующих клинико-психопатологических проявлений: субдепрессивных расстройств, с преобладанием тревожного и апатического аффектов, с переживаниями своей неполноценности, бездеятельности, бессмысленности существования, чувства вины; неврозоподобных нарушений в виде навязчивых страхов, мыслей, ипохондрических и истероформных расстройств.

3.2. По результатам клинико-психометрического исследования у испытуемых отмечались: высокие показатели реактивной и личностной тревожности, снижение уровня самооценки, преобладание неадаптивных копинг-стратегий над относительно адаптивными и адаптивными, снижение уровня социальной адаптации.

3.3. У исследуемых больных шизотипическим расстройством выявлен комплекс нарушений нейропсихологических показателей, с диффузным характером симптомов, которые структурируются в синдром, характерный для снижения уровня функционирования глубоких подкорковых структур (таламических) в сочетании с дисфункцией лобных, теменно-затылочных и, в меньшей степени, - левой височной областей коры головного мозга.

4. После проведения курса групповой полимодальной психотерапии произошло статистически значимое снижение выраженности основных клинико-психопатологических показателей: тревожного и апатического аффектов, тягостного переживания своей неполноценности, бессмысленности существования, бездеятельности, чувства вины, неврозоподобных расстройств (навязчивых страхов и мыслей, ипохондрических, истероформных расстройств) (р<0,01).

5. В основной группе, где использовалась разработанная модель, выявлена положительная статистически достоверная динамика уровня самооценки по всем представленным шкалам методики Дембо-Рубинштейн, уровня реактивной и личностной тревожности, социальной адаптации, а также копинг-стратегий больных, выражающаяся в снижении неадаптивных, относительно адаптивных и увеличении встречаемости адаптивных когнитивных копинг-стратегий; уменьшении неадаптивных и увеличении процента относительно адаптивных и адаптивных эмоциональных копинг-стратегий (р<0,01); менее значительное уменьшение неадаптивных и увеличение относительно адаптивных и адаптивных поведенческих копинг-стратегий (р>0,05).

6. В основной группе наблюдалась статистически достоверная положительная динамика большинства нейропсихологических показателей. Существенно, по сравнению с контрольной группой, улучшилось функционирование со стороны глубоких подкорковых структур, которые при первичном исследовании были наиболее нарушены. Произошло улучшение со стороны префронтальных, теменно-затылочных отделов и левой височной области (р<0,01). В контрольной группе произошли менее значительные изменения, заключающиеся в положительной динамике со стороны префронтальных отделов, левой височной области и в меньшей степени -затылочных отделов коры (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Применение разработанной модели групповой полимодальной психотерапии для больных шизотипическим расстройством способствует уменьшению частоты госпитализаций в психиатрические стационары, снижению доз психотропных препаратов. Повышается социальная адаптация, работоспособность, удовлетворенность своей жизнью, уменьшается количество дней нетрудоспособности, упорядочивается поведение в быту, с близкими, с сослуживцами и т.д. Рекомендуется включить данную модель в работу различных структурных подразделений внебольничной психиатрической помощи с ее использованием врачами-психотерапевтами и специально обученными клиническими психологами. Эту деятельность следует осуществлять совместно со специалистами по социальной работе.