Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психотерапия в системе лечения и реабилитации психически больных

Актуальность работы. В докладе ВОЗ, который представляет вссобъ С мл го ший обнр Того, что известно о нынешнем к будущем бремени, связанном с психическими расстройствами и чире, ошечасгся, «по за последние 50 лет эаолкним психиатрической помощи привела к концепции оказания помощи в обшиие Это основано на двух фундаментальных положениях: во-первых, на соблюдении прав лиц с психическими расстройствами; н. цо-irtopux, на применении современных подходок н методов {ВОЗ, 2001 ) Само название доклада «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда» подчеркивает новизну отношения к психическим расстройсгвам., которое дает дополнительные перспективы психически больным и нх сем мм во всех странах и по всех обществах

В этой новой концепции психотерапия рассматривается как плановое и структурированное вмешательство, направленное на изменение поведения, настроения, эмоциональной реакции на различные стимулы с помошыо вербальных и невербальных средств. 11сихосоцнальная терапия является, с точки зрения ВОЗ. не просто методом, а всеобъемлющим процессом, который дает возможность пациентам достичь своего оптимального уровня независимого функционирования а общине, Психосоциальная терапия включает помощь в развитии социальных навыков и возможностей для реализации увлечений H досуга, которые необходимы для жизни, общения и ощущения собственной ценности.

Лечение шизофрении, согласно этому подходу, имеет три основных компонента, Во-первых, лекарственное лечение дня уменьшения симптомов и предупреждения рецидивов. Во-вторых, просветительские и психосоциальные вмешательство, которые помогают пациентам и семьям справляться с болезнью, се осложнениями и рецидивами В-трстьнх, реабилитация, способствующая пациентам реннгегрироааться я общину к вноаь вернуться к учебной млн профессиональной деятельности.

Психотерапии а комплексе лечебных воздействий при шизофрении и аффективных расстройствах всегда придавалось большое значение отечественными специалистами (Корсаков С.С., 1911; Ильои Я-Г-, 1928; Бугайский 8

Я.л,. 1930; Каннабих Ю.В. 1934; Конеторум С.И. 1935; Мелехов ДЕ. 1941; Гуревнч М О , 1949, м лр. ) В более позднее время ка значение психотерапии в лечении психозов указывали С.Б. Семичоа (1973), ММ. Кабин» (1985), БД Карвасарскнй (19S5), В.Д. Вид (1993). Т-Б. Дмитриева. Б.С. Лоложий (1994). A.A. Чуркнн (1995). Б .А. Казаковиев (1996), Соловьева CJ1. (1996), ЮА Александровский (2000), Н,Г, Нсэианов Н.Г. Петрова H.H. (2001), ММ. Кабанов, HS. Незивнов (2003) илр.

Роль психотерапии существенно возросла в свази с развитие» реабилитационного направления н психиатрии, методологической установкой которого является объединение медицинской, психологической и социальной моделей болезни в единую биопснхосоикв-тьную модель (Кабанов М.М., Í977a; Шумаков В.М., 3982; Zubin J., 1990.). M. Перре и У. Еду мани (2002) рассматривают психосоциальную реабилитацию и качестве интегрированного подхода, противопоставляя се медицинской реабилитации в узком смысле слова. Согласно концепции реабилитаций, разработанной а Сан кг-! [етербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им, В М Бехтерева (Кабанов ММ. 1977. 19S5, 1998 и лр.), реабилитация — не только профилактика, лечение и восстановление трудоспособности, но и интеграгнвный подход к больному человеку, охватывающий все параметры его жизнедеятельности и опосредующий терапевтические воздействия через его личность.

Прннктне бнопсихосоциольной модели психического расстройства неизбежно ставит пдлчи организации нолиирофесеноналыюго (врач-психиатр, врач-психотерапевт, клинический психолог, социальный работник) бригадного ведения пациента в психиатрическом учреждении, чему в отечественном здравоохранении в настоящее время уделяете« еще недостаточное внимание (Хазаковцев БА, 200] ; Гурович И.Я. Шмуклср АБ. Сторожакова Я А. 2004).

Несмогря на имеющиеся а отечественной литературе описания как теоретических основ применения психотерапии н психосоциальной тсролнн s психиатрии, так и отдельных методов (Вид В Д. 1974, 1993. 2001; Ташлыков В.А. 1984; Холмогорова А,Б. 1999; Карвисарскнй Ь.Д., 2000; Кабанов ММ, Незионов Н.Г„ 2003; Гурович ИЛ. Шмуклср А,Б., Сторожакова Я,А,. 2004, Аымон Г, 1995;

Бурбиль И„ 2003, Аммон М. 2004, и др.), большая часть исследований базируете« на зарубежном опыте ил« носит преимущественно экспериментальный характер. Имеющиеся рекомендации по практическому применению тех нлн иных техник и подходов носят лишь самый общий характер или огр&кичкмются отдельными изолированными методами психотерапии, которые не объединены в единую н внутренне непротиворечивую а теоретическом и методологическом аспектах структуру. Отмечается явный дефицит работ, в которых бы анализировались современные российские системы оказания комплексной психиатрической помощи, приводились бы конкретные программы использования психотерапии н психосоциальной терапии и условиях реальной практики здравоохранения.

Процесс ншеграинн психотерапии » систему лечения психически больных требует последовательного рассмотрения всех трех составляющих концепции — биологической, психологической н социальной в их единстве н взаимосвязи е целью формирования теоретических основ и практических разработок, направленных на внедрение данного подхода в практическое здравоохранение. В доступной литературе отсутствуют исследования монографического типа, посвященные тгой проблеме.

Эти обстоятельства послужили основанием для данной работы и определяют е« актуальность.

Цель исследования. Целью настоящей диссертации являлась разработка и внедрение различных моделей организации психотерапевтической и психосоциальной помощи в деятельность стационарных психиатрических лечебных учреждений.

Задачи исследования. Достижение тгой цели потребовало решения следующих задач:

I- Исследовать клинические, клинике- н экелсриментадьно-пснхологнчсскне особенности пациентов психиатрического стационара в их значении для осуществления комплексной модели тераннн, включающей психотерапевтическую и соцнотерапевтическую составляющие.

2- Разработать комплексную модель, терапии в отделении психиатрического стационара, специализирующегося на психотерапии и реабилитации душевнобольных.

3. Создать различные программы организации психотерапевтической н психосоциальной помощи в зависимости от контннгагтв пациентов и специфики деятельности отдельных структу рных подразделений психиатрического лечебного учреждения,

4. Определить основные стандарты и конкретные программы деятельности отдельных специалистов в рамках полипрофееснокольной бригады в условиях психиатрического стационара

5. Провести сравнительный анализ эффективности различных моделей организации пенхнатри'кской, психотеражвтн'кской и психосоциальной помошн.

6. Рассмотреть специфику формирования и особенности подготовки специалистов н персонала длл деятельности в рамках полнпрофессконадьной бригады в системе оказания психиатрической помощи

7. Внедрить различные программы работы и модели организации психотерапевтической и психосоциальной помощи в конкретные лечебно-профнлактнческне учреждения

Паучник новизна исследований- Впервые проведено экспериментальное исследование динамики клннико-психологических особенностей, компонентов структуры «Я» и уровни качества жизни пациентов психиатрического стационара в зависимости от различных моделей организации психиатрической помощи, осуществлена комплексная сравнительно* оценка эффективности работы данных моделей.

Разработаны и внедрены в практическую деятельность психиатрических лечебно-профилактических учреждений основные стандарты н конкретные программы работы врачл-психотсрапевта в рамках полкпрофесснонального подхода к оказанию помощи психически больным Аляпгированы и модифицированы для применения а условиях российского здравоохранения различные вербальные и невербальные психотерапевтические методы, основанные ил традициях отечествен и ай и динамической гмгнхиатрнн. Создал оригинальный метод исрбольной групповой психотерапии душевнобольных, интегрирующий подходы динамического и экзнсгенцнального направлений в психотерапии.

Полученные донные способствуют более глубокому пониманию н расширению наших представлений о механизмах действ ил психотерапии в комплексном лечении психических расстройств Результаты исследования подтверждают эффективность психотерапии при стационарном лечении психозов а сравнительном плане с другими терапевтическими моделями. Мишенями психотерапевтического воздействия в пом случае является не психопатологическая симптоматика, а личностные характеристики, уровень качества жизни и психосоциальной адаптации

В психиатрическом стационаре под ру ководством и при непосредственном участии автора диссертации разработаны научно-организационные основы отделения, слецнализирукинегося на психотерапии н реабилитации душевнобольных, в деятельности которого реализуются положения» базирующиеся на концепциях отечественной и динамической психиатрии Впервые и отечественной психиатрии разработана модель организации крапин средой, являющейся, по сути, эталоном современного лечебного учреждения, где в полной мере проявляется биопсихосопиальная парадигма оказания помощи, объединяющая в единую систему психофармакологические, психотерапевтические н психосоциальные воздействия, что привело к повышению эффективности и качества проводимой терапии.

Практическая значимость пройденной работы. Разработанная модель терапии, объединяющая на основе единой теоретической и методологической базы пенхофпрмахотералню, психотерапию и психосоциальную терапию, позволяет значительно увеличить эффективность лечебного воздействия применительно к более тяжелый конгннсопам папистов ггенхнатрнческнх стационаров. Это открывает возможности дальнейшего развития и дифференцированного применения данной модели у различных групп больных.

Практическое значение диссертации состоит также в том, что разработанные модели организации психиатрической помощи внедрены и продолжают успешно развиваться и ряде лечебно- профилактических учреждений. Результаты диссертации внедрены в практику работы Оренбургской областной клинической психиатрической больницы № 2, где открыто психиатрическое отделение, в деятельности которого важную роль играет психотерапия н психосоциальная терапия психозов, Оренбургской областной клинической психиатрической больницы № I, Бузудукского психоневрологического днспансера

Вопросы организаций II осуществления психотерапии н психосоциальной реабилитации в психиатрии, подготовки кадров для пол «профессиональных форм работы, адаптированные и разработанные оригинальные психотерапевтические методы включены в учебный курс по психиатрии и медицинской психологии лечебного факультета Оренбургской государственной медицинской академии, в учебные курсы по психотерапии Оренбургского государственного университета. Оренбургского государственного педагогического университета, в учебные курсы Оренбургского областного центра повышения квалификации работников со средним медицинским н фармацевтическим образованием.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Учет определенных клннико-пснхологнческих особенностей, компонентов структуры «Я», параметров уровня качества жизни н социального функционирования позволил разработать новые модели лечения /кнхнческн больных н более точно н дифференцированно оценить эффективность проводимой терапии.

2, Основные стандарты и конкретные программы деятельности врача-психотсрапевтв психиатрического стационара могут быть успешно использованы и лечебно-профнлакшческих у чреждениях практического здравоохранения.

Комплексная модель организации стационарной психиатрической помощи, включающая в себя пенхофармахотеранию* психотерапию и психосоциальную терапию в ряде аспектов превосходит традиционные модели оказания помощи.

4. Проводимая а психиатрическом стационаре психотерапия н психосоциальная терапия окшывшот достоверное позитивное влияние в плане коррекции деструктивных и дфдкпрных центральных Я-функций, уровня качества жизни н социального функционирования больных с психотическими расстройствами,

5. Разработанная модель организации отделения психиатрического стационара, специализирующегося на психотерапии и терапии средой душевнобольных, базирующаяся на концепциях отечественной к динамической психиатр ил, доказала свою эффективность и может бить рекомендована в качестве основы дня внедрения биопсихосоциального подхода в деятельность профильных лечебных учреждений.

Апробаций работы- Материалы диссертации неоднократно представлялись и обсуждались на 12-м, 13-м и 1-4-м Конгрессах Всемирной Ассоциации Динамической Психиатрии (г. Берлин. 1999 г.; г. Мюнхен, 20Q1 г,; г. Краков, 2005 г.); на 2-м н 3-й съездах Российской Психотерапевтической Ассоциации (г. Смоленск, (998 I'.; г. Курск, 2003 г.); на Всероссийской конференции «Психотерапия н клиническая психология: методы, обучение, организация» (г, Иваново, 1999 г.); ив Совещаниях главных психиатров и руководителей психиатрических учреждений России «Психосоциальная реабилитация лиц, страдающих психическими расстройствами» (г, Смоленск, 2001 г,), «Реализация Федеральной отраслевой программы реорганизации сети психиатрической помощи населению в субъектах РФ» (г. Смоленск. 2002 г.), «Новые технологии в практике оказания психиатрической и психотерапевтической помощи» (г. Смоленск, 2004 г.); на конференции «Психосоциальная реабилитация в психиатрии» {г. Тамбов, 2002 г.); im X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва. 2003 г.); на Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» {г. Москво, 2004 г.); на 2-м Всероссийском совещании проректоров н заведующих кафедрами образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования МЗ н С'Р РФ (г. Оренбург, 2005 г); na XIV съезде психиатров России (г. Москва. 2005 г.) и др,

Публикации. ГТо материалам диссертации опубликованы 35 научных робот, в том числе в соавторстве коллективная монография (2003 г.)- 8 статей опубликованы и изданиях, внесенных в перечень, в которых могут публиксниться основные научные результаты, содержащиеся к докторских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ № 4 — 2005 г.).

выводы

К Разработанные модели терапии в психиатрическом стационаре, различающиеся между собой но объему и интенсивности применения психотерапевтических н П/снхоеоцнальных вмешательств, обладают различным влиянием на психопатологические. личностные и социальные параметры пациентов, определяющие итоговый эффект лечения. При плакировании тактики и стратегии терапии необходимо учитывать объем и интенсивность психотерапевтических, психосоциальных и с родовых воздействий с учетом соответствия поставленных задач реальным возможностям лечебного учреждения,

1.1. Не получено различий в группах комплексной и комбинированной моделей организации психотерапевтической и психосоциальной помощи и пенхофармакотсрапнн по воздействию на пенхопродуктианую симптоматику, при достаточно выраженном улучшении психическою состояния пациентов.

1.2, Комплексная и комбинированная модели организации помощи в отличие от психофармвкотерапин приводят к более выраженному уменьшению у пациентов психопатологической симптоматики, что позитивна сказывается на формировании комплаенса и улучшает долгосрочный эффект от проводимой терапии, в том числе и медикаментозной,

13. Модели организации психиатрической помощи, включающие в себя помимо медикаментозного лечения, различные психотерапевтические и психосоциальные компоненты, достоверно улучшают психосоциальные параметры личностной структуры нацистов, субъективное удовлетворение от качества собственного существования к социального функционирования

2, Применение только пенхофермакотерапни сопровождается негативным влиянием на биопсихосоциальную динамику пациентов, усилением дефкцитарной составляющей функциональной организации «Ям, Отсутствие пснхогераиевл1ческих и психосоциальных воздействий на фоне доминирующего биологического лечения приводит к усилению у бальных пассивной жизненной позиции, дальнейшему отчуждению собственных планов, интересов и потребностей, общему снижению психической активности, что сопровождается ростом аутмзацнн н вторичной негативной симптоматики ,

3 Комплексная модель терапии в отделении психиатрическою стационара, спсинализнруюсцеатся на психотерапии н реабилитации душевнобольных, включающая в себя пенхофармакогеропию, индивидуальную и групповую психотерапию, психосоциальную терапию, специально организованную терапию средой, оказывает выраженное позитивное влияние на личностные структуры пациентов, качество их жизни и уровень социального функционирования.

4, Комплексная и комбинированная модель организации психиатрической помощи достоверно не различаются между собой по степени влияния на функциональную организацию «Я» и уровень качества жизни пациентов, однако позитивная динамика при реализации второй модели лечения носит менее выраженный характер.

4.1. Лечебное воздействие при комбинированной модели терапии преимущественно направлено на патологические паттерны поведения, которые грубо дезадаптируют больного, в результате чего улучшается социальное функционирование пациента вместе с тем, для больных шизофренией именно дефнцитариые расстройства существенно влияют на патологические проявления и отражают базовые нарушения структуры личности.

4.2. При комплексной модели организации терапии лечебный эффект приводит к уменьшению дефнцитариых расстройств, что прогностически благоприятнее н свидетельствует о более глубоком воздействии на значимые личностные параметры психотического больного, значительно улучшает его адаптацию и качество жизни, Изолированное влияние лишь ив поведенческую активность пациента может вызывать усиление пассивности н безынициативности, что препятствует' психотерапевтической коррекции и негативно сказывается на социальном функционировании.

5. Лучшая сохранность и функциональная организация центральных личностных функций у больных с невротическими расстройствами, по сравнению с нацистами, страдающими шизофренией и аффективной патологией, диктует необходимость иной направленности. интенсивности и длительности терапевтического воздействия.

5 1 Большее использование механизмов конфронтации с проблематикой, ¿«адаптивными психологическими защитами н кошшг-механизмамн у больных неврозами приводит к •ременному усилению деструктивных тенденций, но на фоне снижения дефиттгарного и увеличения уровня конструктивной активности в целом отмечается положительная терапевтическая динамика центральных Я-функпнй пациентов,

5.2. Комплексная терапия при психотических расстройствах, включающая в себя интенсивную пенхофармакотсрапию, психотерапию, психосоциальную терапию и терапию средой, позволяет добиться относительно более выраженных результатов по отношению к психосоциальным параметрам личностной организации, но и предполагает необходимость длительного поддерживающего лечения лля сохранения и закрепления полученных результатов.

5-3- Изначально более высокий уровень личностной организации, необходимость принципиально иных изменений в структуре психосоциальных параметров (не столько уменьшение дефнцнтарных, сколько рост конструктивных составляющих), снижение качества жизни у пациентов с затяжными невротическими расстройствами препятствует достижению быстрых изменений в процессе терапии и также требует осуществления длительных психотерапевтических программ.

6- Процесс формирования полипрофессноиальной системы оказания психиатрической помощи должен включать в себя различные целенаправленные формы последипломной подготовки специалистов и персонала {профессиональные образовательные программы. Нал и нт-группы, индивидуальную н групповую сунервшию н др.).

6,1. Полнпрофессноиольноя система оказания психиатрической помощи, включающая раыкчные формы последипломной подготовки оказывает существенное позитивное влияние на личностные характеристики, отношение к психически больному, уровень невротизопии, инструментальный и эмоциональный компоненты групповой сплоченности специалистов и медицинского персонала.

6-2 Процесс супервнзни оказывает положительное воздействие на ли'шостныс характеристики и особенности профессиональной деятельности специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи

6.3, Разработанная программа, учебный и учебно-тематический планы тематического усовершенствования среднего медицинского персонала н социальных работников «Психосоциальная работа в психиатрии)» (72 часа) могут быть рекомендованы для внедрении в систему последипломной подготовки.

7. Разработанные стандарты и технологии деятельности врача-психотерапевта психиатрического стационара в ходе многолетнего применения доказали свою эффективность и практическую значимость и могут быть рекомендованы к использованию в различных подразделениях лечебно-профилактических учреждений в рамках полипрофессионального подхода к оказанию психиатрической помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Психотерапии в комплексе лечебных воздействий при шизофрении н аффективных расстройствах всегда придавалось большое значение отечественными специалистами (Корсаков С-С., 1911; Ильок ЯТ, 1928; Бугайский Я П., 1910, Кашнбнх Ю.В., 1934; Консторум СЛ., 1935; Мелехов Д.Е.Т 194!; Г'уревим М О , 1949, Семичов С Б., 1973; Кабанов ММ., 1985; Карвасарекий Б Д-, 1985; Вид В.Д., 1993; Дмитриева Т.Б„ Положнй B.C. 1994; Чуркни A.A., 1995; Казаковцев Б А, 1996; Незнанов Н.Г. Петрова НЛ. 2001; Кабанов М.М-, Незнанов Н.Г. 2003, н др.).

Роль психотерапии существенно возросла в связи с развитием реабилитационного направления в психиатрии, методологической успшовхой которого является объединение медицинской, психологической и социальной моделей болезни в единую биопснхосшиадьну ю модель

Принятие бнопенхосоциальной модели психического расстройства неизбежно ставит задачи организации полипрофессионального бригадного ведения пациента в психиатрическом учреждении (Гуров ич ИЛ., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я. А, 2004).

Несмотря на имеющиеся в отечественной литературе описания как теоретических основ применения психотерапии и психосоциальной терапии в психиатрии, так и отдельных методов, большая часть исследований базируется на зарубежном опыте или носит преимущественно экспериментальный чарактер. (Угмечается явный дефицит работ, в которых приводились бы конкретные программы использования пеихотеропни и психосоциальной терапии в условиях реальной практики здравоохранения

Эта обстоятельства послужили основанием для данной работы н определяют еС актуальность.

Целью настоящей диссертации являлась разработка и внедрение организационных моделей психотерапевтической и пснхосоцналыюй помощи в деятельность стационарных психиатрических лечебных учреждений. Достижение пой пели потребовало решения следующих задач: f. Исследовать клинические, хлнккко- н зкспернмента.тьно'нснхологн'искнс особенности пациентов психиатрического ствционара в кх значении ДЛЯ осуществления комплексной модели тералнн, включающей психотерапевтическую и соииотерапсвтнческую составляющие.

2. Разработать комплексную модель теранни в отделении психиатрического стационара, специализирующегося на психотерапии н реабилитации душевнобольных.

3. Создать различные программы организации психотерапевтической и психосоциальной помощи а зависимости от контингента пациентов и специфики деятельности отдельных структурных подразделений псюиштрнчесхого лечебного учреждения.

4. Определить основные стандарты и конкретные программы деятельности отдельных специалистов в рамках полипрофессиональной бригады и условиях психиатрического стационара.

5. Провести сравнительный анализ эффективности различных моделей организации психиатрической, психотерапевтической и психосоциальной помощи.

6. Рассмотреть специфику формирования и особенности подготовки специалисток и персонала для деятельности в рамках полипрофессиональной бригады в системе оказания психиатрической помощи.

7. Внедрить различные программы работы и модели организации психотерапевтической н психосоциальной помощи в конкретные лечебно-профилактические учреждения.

Для реализации цели и задач исследования на базах Оренбургской областной клинической психиатрической больницы №2 (ООКПБ №2) и Оренбургской областной клинической психиатрической больницы №1 (ООКПБ №1) были изучены 368 больных психозами и неврозами с учетом трех моделей терапии. Дншности чески й процесс соответствовал критериям Международной классификации болезней (30-й пересмотр), глава V — психические и поведенческие расстройства.

В исследуемой группе 240 пациентов имели диагноз F20, т.е. относились к разделу МКБ-10, включающему шизофрению, шизотипнческнс и бредовые расстройства. У 103 (43%) пациентов была диагностирована параноидная шизофрения F20.Q, у 22 (9%) — кататоиическая F20.2. у 38 (16%) — постшнэофреннческая депрессия F204, у 41 (17%) — простая шизофрения F20.6, у 36 (15%) пациентов диагностировано щнзоаффектнвнос расстройство смешанного 429 ткпи F25.2 Г1о типам течения пациенты распределились следующим образом — F20.X0 — 36 (15%) больных. F20-XI — 120 (50%) больных, F20.X3 — 46 (19%) больных, F20.x4 — 38 (16%) бальных.

У 50 пациентов днатностирошшы аффективные расстройства настроения в соответствии с критериями разлога ВО МКБ-10: F3I.2— I (2%) бальной, F3I.4 — 3 (6%) больных. F3I.5 — 4 (8%) больных. F32.1 — 4 (8%) больных. F32.2 — 2 (4%) больных. F32.3 — 3 (6%) бальных, F33.I —14 (28%) больных. F33.2 — 4 (8%) больных. F33.3 — 15 (30%) больных. соответствии с целями н задачами исследования были определены три группы пациентов в зависимости от различных условий организаций лечения, что позволило выделить три модели тсрапнн. Пациенты, получавшие лечение в условиях специализированного Отделения пснхоформакогеропин, психотерапнни и соцнотсрапнн псих саде ООК11Б >fe2 (далее Отделение комплексного лечения психозов), включающее в себя пенхофармакотсрапню, индивидуальную психотерапию, различные виды групповой психотерапии, терапию средой, мнлие-терапию н другие формы психосоциальной терапии, объединены в группу комплексной модели терапии. Пациенты, лечившиеся в общспсихнатрнческих отделениях стационаров, получавшие наряду с медикаментозной терапией индивидуальную и 1рушювую психотерапию. включены в группу комбинированной модели терапии. в качестве контрольной группы были изучены больные, получавшие е качестве определяющей пенхофармакотсрапню (традиционная модель терапии),

Из пациентов с диагнозом шизофрения (F20) 60 человек получали комплексную терапию, 80 человек — комбинированную терапию и 100 человек — психофармакотерапню.

Пациенты с аффективными расстройствами (F30) распределились по группам следующим образом; 21 человек получал комплексную терапию, 17 человек — комбинированную терапию и 12 человек — психофармакотерапню.

При поступлении а психиатрический стационар проводилась оценка актуальной психопатологической симптоматики клиническим методом н с использованием ряда психопатологических шкал, В процессе клинического интервьюирования определялись ведущие на данный момент синдромы, степень выраженности психопатологических расстройств, нозологическая принадлежность заболевания, дальнейшая терапевтическая тактика.

Между группами пациентов, больных шизофренией, получавших впоследствии р&злнчные вариаигы терапии, не было выявлено различий в клинической картине заболевания. Также не было выявлено различий в клинической картине заболевания между группами пациентов с аффективными расстройствами, получавших различные варианты терапии.

В качестве одной из групп сравнения бьшн исследованы 78 пациентов, 50 {64,1%) женщин и 28 (35,9%) мужчин, больных невротическими, связанными со стрессом, и соматоформнымн расстройствами, которые, таким образом, относились к подразделу F4 МКБ-10.

В соответствии с существующими критериями (Лакоснна Н.Д., Трунова М.М., 1994; Федоров АЛ., 1996) у 31 (39,7%) шшнента диагностированы острые невротические расстройства (or I до 6 мес,), нз них 19 (24,4%) мужчин и 12 (15,4%) женщин; у 47 (60,3%) пациентов — затяжные невротические расстройства (от 6 мес. до 2-х лег), из них 16 (20,5%) мужчин и 31 (39,7%) женщина.

В холе исследования применялись клнннко-психопатологичсскнй, зкспсримешально-пснхалогический и клнннко-етатиетическнй методы. Состояние больных оценивалось дважды — при поступлении в психиатрический стационар и при выписке из отделения,

Для оценки клинического состояния пациентов, выраженности продуктивной Ii негативной психопатологической симптоматики, степени выраженности общего терапевтического эффекта и безо гиен ости терапии использовались стандартная Школа глобальной клинической оценки CGI (Clinical Global Impression Scale - 1976) (Guy W, 1976) и Шкала позитивных и негативных расстройств (Positive and Negative Syndrome Scale — PANSS), разработанная S.R, Kay и др. (1987), Русскоязычная версия PANSS апробирована и кал планирована в нескольких терапевтических исследованиях (Мосолов CiL, 2001). С целью изучения элементов осознания пацнадттом своего заболевания использовалась Шкала исследования осознания психического расстройства (Scale to Asse» t Jnawarenesb of Mental Disorder — SU MD), разработанная X.F. Amador и др. (1993). Степень симптоматического улучшения у больных неврозами исследовалась опросником J. Alefcsandrowicz (1977), В качестве личностной мегоднкн. целостно 431 описывающей структуру- человеческого «Я-. нами нспользовагсся Я-структурный тест (ISTA), разработанный немецкими специалистами (Бурбнль И. 2603) на основе концепции личности G. Amman. Русскоязычная версия теста создана сотрудниками Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева при участии специалистов 1ТЩС и СП им В-П- Сербского (Тупицыи ЮЛ. Чуркин A.A. Положий Б,С, и др., 1998). Методика позволяют целостно описать структуру личности а совокупности ее здоровых и патологически измененных аспектов (Кабанов М М., Незнанов КГ.» 2003), что особенно актуально с точки зрения психотерапевтического воздействия, опирающегося преимущественно на сохранные личностные структуры пациента. Для измерения субъективной удовлетворенности качеством жизни пациентов применялся специально разработанный Всемирной организацией здравоохранения опросник ВОЗКЖ-100. широко использующийся в различных областях, в разработке которого принимал участие к Региональный Центр BQ3 Институт нм. В.М. Бехтерева (Буркове кий Г .В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В н др., 1998). В качестве дополнения к ядерному модулю ВОЗКЖ-100 использовалась русскоязычная версия спеиифического модуля дня психически больных КЖ-СМ (Качество Жизни — Специфический модуль), разработанная в Институте им. В.М. Бехтерева (Бурковскнй Г.В., Коцюбинский А.П- Левченко Е.В. и др., 1999). Психологическая готовность различных категорий сотрудников пснхиатрнчсского лечебного учреждения к положительному контакту с душевнобольным определялось методикой «Симпатической дистанции» D. Feldes. Адоптация русскоязычного варианта опросника была проведена специалистами Института нм. В.М. Бехтерева при участии автора методики (Кабанов М М., Воловик В.М, Горелик Б.М. и др. 1975), Диагностика ранних субклнннческнх форм невротических состояний осуществлялась с помощью методики «Уровень невротизаинн» (УН), разработанной сотрудниками лаборатории клинической психологии Института им. В.М. Бехтерева (Вассерман Л.И. и др., 1999). Для изучения межличностных отношений сотрудников психиатрического стационара был применен цвето-соииометрнческнй подход с использованием методики «Цветового теста отношений» (ЦТО) (Бажин Е.Ф. Эткиид А.М., 1985; Бодолев А. А,, Стол im ВВ, 1987). Необходимость использования проективной методики вызвана тем, что исследование проводилось на специалистах, обладающих 432 определенный уровнем знаний в области психологии, нз-за чего было возможно искажение данных С целью изучении влияния процесса сулервнзнн на динамику центральных Я-функций у врачей-психотерапевтов применялся Я-структурный тест (ISTA) (Туницин ЮЛ. к др., 1998). Особенности профессиональной деятельности врачей-психотерапевтов с различным опытом участия в супервнзнонном процессе изучались Ьнлефел ьдс кн м вопросником опыта пациентов (Bielefelder KJienten-Brfabrungs-Bogen — ВИСЕВ), модифицированным для измерения параметров качества супервизорсшх сессий и отношения супервизора и суаервшируеиого (Кириллов И.О., 2002; Hoger D., 1993). Для статистической обработки полученных данных использовалась компьютерная лрофамма Stalistica 6,0 для Windows (Боровиков В., 2003). Оценка проводилась с помощью параметрического критерия Стъюдснта, нелараметрнческого критерия U-Маина-Уитии (малые выборки, п<30) (Лупандин В.И„, 2002)- Для выявления различий признаков, выраженных в процентом отношении, применялось угловое преобразование Фишера (критерий <р*). Статистически значимыми принимались результаты на уровне р<0,05.

Группы пациентов с диагнозом шизофрения достоверно не различались по данным средних значений психопатологических шкал СО! и PANSS.

Группы пациентов с аффективными расстройствами достоверно не различались по данным средних значений психопатологических шкал CGI, PANSS и SUMD.

Для объективизации оценки динамики клншшо~пснхопаталогнчсскнх показателей пациентов, получавших лечение в условиях Отделения комплексного лечения психозов, были использованы средине показатели психопатологических шкал «Глобальной клинической оценки» (CGI), «Шкалы позитивных н негативных синдромов» (PANSS), «Шкалы исследования осознания психического расстройства» (SUMD) Показатели пациентов данного отделения сравнивались с результатами обследования больных, лечившихся в обш с психиатрических отделениях стационара и получавших как индивидуальную, так и групповую психотерапию (группа пациентов, получавшая комбинированную терапию), В качестве контрольной группы были изучены пациенты, которым проводилась психофармакологическая терапия.

Во bc¡cx грех группах пациентов с диагнозом шизофрения данные показателей Средних значений психопатологических шкал свидетельствуют о достаточно высокой эффективности проводимого лечения. Так, к концу лечения средние суммарные значения по шкале CGI во всех группах достоверно снизились (р<0,05). В группе пациентов с комплексной терапией, суммарная оценка но шкале CGI снизилась на 5 f,53%, в группе с комбинированной терапией — на 50,и а группе, получавшей психофармакотералню, — на 5 I ,26%. Во все трех группах больных шизофренией средние суммарные опенки по основным шкалом PANSS н большинству дополнительных кластеров достоверно снизились (р<0.01), в по синдрому анергии уменьшение показателей также достигло уровня статистической достоверности (р<0,05). Все три фупны пациентов с диагнозом шизофрении к окончанию лечения достоверно не различались по данным средних значений психопатологических шкал CGI и PANSS.

При исследовании средних показателей шкалы SUMD отмечалась положительная динамика у больных шизофренией а процессе терапии. Во всех трех группах большинство средних суммарных оценок по шкале SUMD достоверно снизились (р<0,05), но при этом между ними выявлены и определенные разлнчия. В группе шшиетгтов больных шизофренией, получавших комплексную терапию, достоверное (р<0,05) снижение средних баллов по шкале SUMD составило осознание симптома — 55,58%; сценка атрибуции — 57,11%. В группе получавших комбинированную терапию, средине значения субшкалы «Осознание симптома)» SUMD снизились на 45,49%. Динамика здесь достаточно выраженная, но отмечена лишь тенденция к достоверное™ различий. Это может быть объяснено тем, что в данной группе еще в начале терапии оценки субшкалы «Осознание симптома» были достоверно ниже (р<0.05), чем в двух других группах. Достоверное (р<0,05) снижение в группе комбинированной терапии средних значений субшкалы «Оценка атрибуции» SUMD составило 50,12%. В группе больных шизофренией, получавшей ленхофармахотерапию. достоверное снижение средних баллов по субшкале «Осознание симптома)» SUMD составило 50,24%. По субшкале «Оценка атрибуции» SUMD снижение показателей составило 24,95%, не достигающее уровня достоверности различий.

Таким образом, при выписке больных шизофренией, получавших комплексную и комбинированную терапию, достоверно не различались средние 434 показатели шкалы SUMD. Не было обнаружено достоверных различий между1 вышеназванными группами н нацистами, получавшими пенхофармакогерапию, по среднему значению субшкалы «'Осознание снмгггома» SUMD. Достоверно выше CfKO.OS) остались средние значения субшкалы «Оценка атрибуции» SUMD в группе больных с психофармакотерапией по сравнению с получавшими комплексную и комбинированную терапию, что свидетельствует о недостаточном осознании ими психопатологических проявлений как признаков психического рвсстройства.

У болышх с аффективными расстройствами средние суммарные значения по шкале CGI во всех трех группах в результате терапии достоверно снизились (р<0,05), У пациентов, получавших комплексную терапию, суммарная оценка по шкале CGI уменьшилась на 51,92%. комбинированную терапию — на 54,04% и в группе лснхофарнакотсрапин — на 50.17%. Показатели средних значений шкалы PANSS у пациентов с аффективными расстройствами свидетельствовали о положительной динамике психопатологической симптоматики в процессе терапии во всех трех исследуемых группах: средние суммарные оценки по большинству основных шкап PANSS и дополнительных кластеров достоверно снизились 0X0,05).

У больных с аффективными расстройствами в процессе терапии отмечалась положительная динамика средних показателей шкалы SUMD. Во все трех группах достоверное (р<0,05) снижение средних баллов по субшкале «Осознание симптомам при выписке составило: в группе пациентов комплексной терапии — 56,42%; комбинированной терапии — 53.21%, психофармакотерапии — 50,63%. Достоверное (р<0,05) снижение средних баллов по субшкалс «Оценка атрибуцию» при выписке составило: у пациентов, получавших комплексную терапию — 59,24%; комбинированную терапию — 55,34%. У пациентов с аффективными расстройствами, получавших психофармакотеранню, средние значения по субшкале «Оценка атрибуции» при выписке снизились на 35,49%, что не достигает уровня статистической достоверности.

При выписке все три гру ппы пациентов с аффективными расстройствами не различались между собой при сравнении средних показателей субшкалы «Осознание симптома» SUMD. Снижение средних значений субшкалы «Оценка атрибуции» SUMD при выписке в группах комплексной и комбинированной 435 терапии было достоверно выше (р<0.05). чем у пациентов с аффективными расстройствами, получавших пенхофармакотеранию, что свидетельствует о лучшем осознании ими клинических признаков заболевании.

Три группы больных психозами при поступлении достоверно не различались по результатам средних значений шкал Я-структурною теста (ISTA). Изу чение же динамики показателей личностных характеристик по згой методике выявило нх существенные статистически достоверные различия в зависимости от модели проводимого лечения.

При сравнении средних значений 18 ткал Я-структурного теста на момент окончания стационарного этапа терапии у больных, получавших комплексную терапию, отмечены снижение семи показателей дефнцитарных (агрессин, тревоги, внешнего н внутреннего Я-отграничения, нарциссизма, сексуальности) н деструктивных (нарциссизма) шкал (р < 0,05 / 0,01). н рост значений двух конструктивных шкал (внутреннею Я-отграничения и сексуальности) (р < 0,05). Это достоверно больше, чем в группе с комбинированной терапией.

При сравнении средних значений шкал Я-струкгу рного теста при выписке у больных шизофренией с комплексной моделью терапии н психофармвкогершшей в первой группе достоверно больше снижение шести показателей дефнцитарных (агрессин, тревоги, внешнего Л-огграинченкя, нарциссизма, сексуальности) и деструктивных (внутреннего Я-отграннчення) шкал (р < 0,05 / 0,001), и рост трех конструктивных шкал (внутреннего, внешнею Я-отграничения и сексуальности) (р < 0,05 i 0,001), Воздействие комплексной тераннн на центральные Я-фунишн у пациентов с шизофренией значительно превосходит пенхофармакотерапню.

Комбинированная терапия также оказывает более интенсивное воздействие на больных шизофренией, чем ненхофармакогерапня. хотя эта закономерность выражена в меньшей степени, чем нрн комплексном лечении. Так, при сравнении двух групп достоверно выше (р < 0,01) рост средних значений конструктивной и деструктивной агрессии у пациентов с комбинированной терапией^

Таким образом, пенхофармакотераиня уступает комбинированной, и особенно, комплексной моделям терапии по степени воздействия на центральные личностные функции у больных шизофренией

Данные исследований больных с аффективными расстройствами по методике Я-стру кгурного теста (1STA) показали, «гто все три группы пациентов при 436 поступлении достоверно не различались по результатам средних значений шкал. Однако в процессе терапии динамика показателей личностных характеристик по этой методике существенно различалась в зависимости от модели проводимого лечения.

Воздействие комплексной модели терапии на центральные Я-фуккции у пациентов с аффективными расстройствами превосходит аналогичное при использовании комбинированной модели лечения. Воздействие комплексной терапии на центральные Я-функции у пациентов с аффективными расстройствами значительнее, чем в группе с пенхофармакотерапией, Комбинированная терапия также оказывает более интенсивное воздействие на больных с аффективными расстройствами, чем пенхофармакотерапия, хотя эта закономерность выражена в меньшей степени, чем при комплексном лечении

Все три группы пациентов с диагнозом шизофрения при поступлении достоверно не различались по результатам средних значений шкал опросников качества жизни {ВОЗ КЖ-100 и КЖ-СМ) Однако изучение динамики данных показателей выявило их существенные статистически достоверные различия в зависимости от модели проводимого лечения.

Установлено, что воздействие комплексной модели терапии уменьшает зависимость от лекарств и повышает общий уровень независимости пациентов Комбинированная терапия не оказывает подобного эффекта, улучшая субъективное восприятие душевнобольными отдельных параметров окружающей среды. Воздействие комплексной модели терапии на параметры качества жизни больных шизофренией превосходит аналогичное при использовании комбинированной модели лечения и значительно превосходит результаты группы психофармакотсралин.

Комбинированная терапия также оказывает более интенсивное воздействие на больных шизофренией, чем психофармакотерапня. хотя эта закономерность выражена в несколько меньшей степени, чем при комплексном лечении.

Воздействие комплексной модели терапии на параметры качества жизни больных шизофренией значительно превосходит аналогичное при использовании психофармакотсралин,

Комбинированная терапия также оказывает более интенсивное воздействие на специфические параметры качества жизни у больных шизофренией, чем 437 пснхофармахотсрапии, хотя эта закономерность выражена а меньшей степени. чем при комплексном лечении

В целом пснхофармвкотералня уступист комбинированной, н особенно, комплексной моделям терапии по степени воздействия на параметры качества жетзин бальных шизофренией.

Данные исследований больных с аффективными расстройствами по опросникам ВОЗ КЖ-100 н ЮК-СМ показали, что при поступлении три труппы пациентов достоверно не различались но результатам средних значений шкал опросников качества жизни. Исследование динамики показателей в зависимости от модели проводимой терапии выявило меньше существенных статистически достоверных различий в группах, чем у больных шизофренией, что может быть объяснено небольшим объемом выборки. Следует учитывать н тот факт, что исходные показатели большинства шкал опросников качества жизни у больных с аффективными расстройствами ниже аналогичных в группе больных шизофренией, и за относительно короткий период стационарного лечения они обнаруживают значительно меньшую положительную динамику, что соответствует н имеющимся литературным данным,

Пснхофармакотсрапня уступает комплексной и, в меньшей степени комбинированной моделям терапии, по степени воздействия на отдельные параметры качества жизни у больных е аффективными расстройствами.

Исследование невротической симптоматики показало значительное улучшение в результате лечения средних значений показателей по всем шкалам опроснике I- А1екшнЗгоиг»сг (1977), что свндетсльствуег о высокой эффективности проводимой терапии (р<0,001).

Результаты терапевтической динамики средних значений шкал Я-структурного теста (ЮТА) у больных неврозами показали, что компоненты структуры «Я» а данной группе существенным образом отличаются от показателей бальных шизофренией н аффективными расстройствами, На момент окончания стационарного лечения показатель дефнцнтарной агрессин у больных неврозами достоверно снизился, значения деструктивной агрессии достоверно возросли, а конструктивная агрессия выросла на уровне тенденции к статистической достоверности. Под влиянием терапии пассивно-оборонительный стиль реагирования пациентов меняется на более активный, расширяются и становятся 438 эффективными социальные кошши Позитивная динамика личностных функций подтверждается ростом дестру ктивной составляющей агрессивности* что в данном контексте свидетельствует о росте инициативы, настойчивости, открытости и эмоциональном отрсагнрованнн, В процессе психотерапии пациенты конфронтнруются с собственной проблематикой. дезодаптнвнымн психологическими защитами и копннг-механнзмамн. г^то приводит на каком-то этале к росту деструктивной агрессии, но на фоне снижения дефнцнтарной и увеличении уровня конструктивной агрессивности мы можем говорить в целом о положительной терапевтической динамике центральных Я-функций

У больных неврозами в результате терапии отмечается высоко достоверное уменьшение средних значений дефнцнтарной тревоги, деструктивной тревоги и рост конструктивной тревоги, не достигающий уровня статистической достоверности. Выраженное уменьшение дефнцнтарной н особенно деструктивной тревоги у больных неврозами подтверждает значительное симптоматическое улучшение и свидетельствует о позитивной динамике в области межличностного взаимодействия.

В группе больных невротическими расстройствами высоко достоверно снизились средние значения дефнцнгарного н деструктивного внешнего Я-оттраннчения. Рост конструктивного внешнего Я-отгранкченид достигает уровня статистической достоверности В процессе терапии у больных уменьшились беспокойство и неу веренность в себе, беспомощность в разрешении конфликтов, Пациенты становятся способными преодолеть избыточную зависимость от окружающих и начинают отстаивать собственные интересы и потребности,

В результате проводимой тсрапнн у больных с невротическими расстройствами высоко достоверно снизились средине значения деструктивного внутреннего Я-отграничения, и возросли показатели конструктивного внутреннего Я'Отграннчения. Снижение уровня лефиинтарного внутреннего Я-отграничен и я статистически не достоверно. Значительное уменьшение уровня деструктивного внутреннего Я-оттраннченнл иллюстрирует возросшую способность больных неврозами более адекватно воспринимать как собственные чувства и потребности, так н эмоции н потребности окружающих. Достоверный рост конструктивного внутреннего Я-оггроннчсння, единственного нз констру ктивных показателей Я-структурного теста, обнаружившего достоверную положительную динамику в 439 данной группе пациентов, свидетельствует об улучшении способности осознавать и контролировать собственные эмоциональные и телесные потребности, хорошо различать реальные объекты внешнего мнра н свои представления о них. В целом, учитывая параметры терапевтической динамики показателей как внешнего., так н внутреннего Я-оттраничсния, речь может идти об уменьшении эмоциональной нестабильности, неустойчивости пациентов, возрастании эмоционального самоконтроля.

На момент окончания стационарного этапа лечения у больных неврозами достоверно снизились показатели дефицитаркого нарциссизма. Уменьшение средних значений деструктивного нарписсюма и рост конструктивного нарциссизма статистически не достовер1ЕЫ Относительная нормализация показателей дефнцитарного нарциссизма у больных неврозами отражает позитивную терапевтическую динамику самооценки пациентов, уменьшается ощущение неуверенности в собственных силах, пассивность, зависимость, излишняя конформность н пессимистическое отношение к действительности.

В группе больных неврозами исходные значения шкалы сексуальности Я* структурного теста находились в пределах нормативных. В результате терапии снизились средние значения дефнцнтарной сексуальности на уровне тенденции к достижению статистической достоверности, деструктивная сексуальность возросла, л конструктивная снизилась, что не является елгогеп<чески достоверным результатом Купирование невротических расстройств, рост самооценки, улучшение межличностного взаимодействия, в том числе с лицами противоположного пола, приводят к большей открытости и эмоциональной наполненности общения, однако« этого еще недостаточно для формирования зрелых н интегрированных партнерских отношений.

Результаты терапевтической динамики средних значений шкал опросника ВОЗ КЖ-100 в группе пациентов с невротическими расстройствами показали, что в ходе стационарного лечения достоверно повышается уровень 8 из 14 используемых шкал опросника ВОЗ КЖ-100, и у 4 шкал налипание изменения находятся на уровне тенденции к статистической достоверности

Принципиальные отличия между невротическим и психотическим уровнями имеющихся психических расстройств у пациентов обуславливают различную стратегию и тактику при проведении психотерапии к психосоциальной терапии 440 данным контингснтам больных Выявленная в нашем исследовании. значительно лучшая функциональная организация астральных личностных функций у больных с невротическими расстройствами, по сравнению с группой пациентов с шизофренией и аффективной патологией, диктует необходимость иной направленности, интенсивности и длительности терапевтического воздействия.

Сохранность у больных с невротическими расстройствами функциональной личностной организации позволяет более интенсивно использовать механизм конфронтации с проблематикой, деза,¡активными пснхоло1ичн;кнми защитами и копннг-механизмами, что приводит ка каком-то этапе к временному усилению деструктивных тенденций, но на фоне снижения дефнинтарной и увеличения уровня конструктивной активности можно говорить в целом о положительной терапевтической динамике центральных Я-фуикинй, У больных с психотическими расстройствами слабость личностной организации требует осторожного обращения с подобными терапевтическими воздействиями. Тем не менее, преодоление дефицитности н формирование конструктивной активности у пациентов, больных шизофренией, как и было выше нами показано, возможно только через период усиления деструктивной агрессин н тревоги. Терапевтическая среда должна предоставлять пациентам такую возможность, обеспечивая их безопасными условиями и обучая социально приемлемым способам проявления и совладения с собственной агрессивностью.

Выявляемый высокий уровень социального функционирования н шп сгрнрованности эмоциональных, поведенческих и когнитивных аспектов ннтр&пскхнчсской жизни у бальных неврозами, в отличие от душевнобольных, делает более приемлемыми и эффективными различные виды краткосрочной психотерапии. Потребность длительного поддерживающего лечения, как медикаментозного, так н психотерапевтического, у больных шизофренией н аффективными расстройствами диктует необходимость формирования относительно длительных терапевтических программ, направленных на различные аспекты психической и социальной дезадаптации.

В настоящее время весьма актуальна организация бригадного взаимодействия профессионалов в рамках отдельных подразделений психиатрического стационара Для формирования л с чеб но- рса бил нтацн он ной иол и профессионал ьной бригады важны регулярные рабочие встречи всех 441 участников (например, раз в неделю), во время которых обсуждастся настоящее состояние пациента, его динамика, особенности участия в мероприятиях, проводимых различными специалистами, дальнейшая тактика лечения. Привлечение врачей-психиатров к участию в психосоциальной терапии (организация терапии средой, общие собрания и др.), проведение ими психообразовательных групп способствует постепенному формированию навыки групповой работы и лучшему пониманию смысла нолиирофесснокальной деятельности- Опыт нашей клиники показывает. что успешным полнпрофессноналъный подход к терапии может быть только в том случае, если бригада является единой и не противоречивой, тем более что медикаментозное лечение и психотерапия обычно осуществляются разными специалистами. Для успешного функционирования полипрофессионалыюй бригады также необходима суттервнзня — один из методов подготовки и повышения квалификации в области психотерапии

В последние годы значительно больше внимания стали придавать работе со средним и младшим медицинским персоналом лечебных учреждений Внедрение биопснхосоциального подхода в психиатрическую практику, расширение спектра психосоциальных воздействий на пациента, оршннзацня нолипрофсееионалыгых бригад, включающих всех сотрудников, значительно повышает роль и значение персонала в терапевтическом и реабилитационном процессе

Внедрение новых форм и методов работы в психиатрическом стационаре, переход к пол и профессиональному (бригадному) принципу организации лечебной помощи неизбежно ведет к определенным изменениям в психологических аспектах взаимодействия участников терапевтического процесса. Они нуждаются в дальнейшем тщательном изучении для целенаправленного формирования оптимальной модели терапевтической среды.