Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-психологические характеристики больных агорафобией и социофобией в процессе интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии

На правах рукописи

Ковпак Дмитрий Викторович

Клинико-психологические характеристики больных агорафобией и социофо-бией в процессе интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии

Специальность: 14.00.18.-Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт -Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре психотерапии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» и городской психиатрической больницы №7 им. академика И.П. Павлова (Клиника Неврозов)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

В.А Ташлыков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

С.А Кулаков В.А. Абабков

Ведущее учреждение: Военно-Медицинская Академия им. СМ. Кирова

Защита диссертации состоится «4 Я- » лкьрть 2005 в 13 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций (Д208.093.01) при Государственном учреждении Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева Министерства здравоохранения и социального развития РФ (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.З)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ «СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ю.Я. Тупицын

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В настоящее время клинико-эпидемиологические исследования показывают широкую распространенность пограничных нервно-психических расстройств и тенденцию к их постоянному росту (Карвасарский Б.Д., 1980; Семке В.Я., 1989; Александровский Ю.А., 1993; Кабанов М.М., 1995; Петраков Б.Д., 1995; Чуркин АЛ., 1995; Кондаков B.C., 1996). По данным различных авторов эффективность комплексного лечения, включающего психотерапию, при невротических расстройствах не превышает 55-75% (Кайдановская Е.В., 1987; Мехилане Л.С., 1987; Семке В.Я, 1988; Александров А.А., 1992; Александровский ЮА, 1993; Кондаков B.C., 1996; Adler DA, 1990; Kellner R., 1992). В связи с этим проблемы внедрения новых методов терапии неврозов, в частности фобий, их объективизация, исследование эффективности являются актуальными как в отечественной, так и в зарубежной теории и практике психотерапии.

Особое внимание исследователей привлекают тревожно-фобические расстройства, в частности агорафобия и социофобия, вследствие определенных трудностей в диагностике и недостаточной эффективности и устойчивости результатов лечения.

Одна из основных тенденций в развитии современной психотерапии заключается в стремлении к совершенствованию психотерапевтических программ на основе интегратив-ного подхода в связи с необходимостью оптимизации лечебного процесса и сокращения сроков лечения. Сущность интегративного подхода состоит в объединении приемов различных психотерапевтических направлений на основе синтеза их теоретических положений, с учетом необходимости комплексного психотерапевтического воздействия (Абабков ВА, 1992; Александров А.А., 1992; Ташлыков В.А., 1998; Карвасарский Б.Д., 2000).

Учитывая малое количество отечественных работ, посвященных объективизации когнитивно-поведенческой психотерапии и использованию интегративной модели в лечении агорафобии и социофобии, настоящее исследование представляется актуальным как в теоретическом, так и в практическом отношениях.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось повышение эффективности лечения больных агорафобией и социофобией на основе определения клини-ко-психологических характеристик больных агорафобией и социофобией и разработки модели интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии. Реализация цели предполагает решение следующих задач:

1. Исследование клинико-психологических характеристик больных агорафобией и со-циофобией.

2. Исследование личностных особенностей больных агорафобией и социофобией.

3. Разработка и обоснование модели комплексной (групповой и индивидуальной) инте-гративной когнитивно-поведенческой психотерапии при агорафобии и социофобии.

4. Оценка эффективности данной модели психотерапии на основе исследования динамики клинических, психологических и личностных характеристик больных агорафобией и социофобией в процессе психотерапии.

5. Оценка результатов применения разработанной модели психотерапии в катамнезе.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Клинико-психологические и личностные особенности больных агорафобией и социо-фобией связаны с наличием выраженных дисфункциональных отношений.

2. Больные агорафобией близки по симптоматике к больным социофобией относительно выраженности фобии и тревоги, однако различаются по выраженности других ведущих симптомов.

3. Больные агорафобией личностно сходны с больными социофобией по ряду характеристик (импульсивность, притязания на первенство, высокие требования к себе и окружающим шкалам, обладающих избыточным контролем) и отличаются по характеристикам открытости-замкнутости и социальных способностей.

4. Разработана интегративная когнитивно-поведенческая модель психотерапии агорафобии и социофобии. На основании введенных И.П. Павловым понятий первичной и вторичной сигнальной систем, в качестве естественнонаучного базиса предложенной модели психотерапии выступает модификация классической необихевиористской формулы когнитивно-поведенческого направления: 8а/с->0 —»И, с введением понятий абстрактных и конкретных стимулов. Их использование позволяет четче обозначить психотерапевтические мишени и терапевтическую тактику.

5. В процессе применения разработанной интегративной когнитивно-поведенческой модели психотерапии происходит клиническое улучшение состояния и положительные изменения в системе отношений пациента, прежде всего, в самооценке.

6. Использование предложенной психотерапевтической модели позволяет достигать более устойчивых, в сравнении с традиционными видами терапии, результатов лечения по данным катамнеза.

Научная новизна исследования. Впервые в отечественной психотерапии изучена степень выраженности и содержание дисфункциональных отношений у больных агорафобией и социофобией, а также их динамика в процессе психотерапии.

Выявлены взаимосвязи между выраженностью, содержанием дисфункциональных отношений и клиническими, психологическими характеристиками, способствующими возникновению и развитию агорафобии и социофобии.

Представлено теоретическое обоснование интегративной модели терапии тревожно-фобических расстройств.

Впервые разработана краткосрочная модель интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии агорафобии и социофобии. Показана клиническая эффективность предложенной модели интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии, выявлена устойчивость полученных положительных результатов в катамнезе.

Практическая значимость работы заключается в выявлении клинико-психологических и индивидуально-психологических особенностей больных агорафобией и социофобией, а так же в разработке дифференцированных психотерапевтических подходов (выбор соответствующих задач и принципов, технических приемов) для лечения агорафобии и социофобии.

Разработанная модель комплексной краткосрочной когнитивно-поведенческой психотерапии агорафобии и социофобии позволяет повысить эффективность процесса лечения данных пациентов.

Предлагаемая краткосрочная модель психотерапии специально разработана для психоневрологического стационара, однако может быть использована и для амбулаторных пациентов.

Публикации и апробация работы. Основные результаты исследования изложены в 10 научных публикациях. Данные диссертационной работы доложены: на конференции «Психическое здоровье. С.-Петербург - 2000» (апрель 2000 года), конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2002» в СПб МАЛО, на научно-практической конференции молодых ученых В НИПНИ им. В.М. Бехтерева в 2002 г., дважды на заседании психотерапевтического общества при Санкт-Петербургской МАЛО (апрель 2001 г. и октябрь 2002 г.), IV Клинических Павловских чтениях (декабрь 2002 г.), на Н-ой конференции «Современная практика пограничной психиатрии» (май 2003 г.).

Внедрение результатов исследования. Представленная работа имеет практическое значение при лечении больных агорафобией и социофобией для психиатров, психотерапевтов и клинических психологов, практикующих в условиях психиатрического стационара, дневного стационара и психоневрологического диспансера. Разработанная модель психотерапии внедрена в практику ГПБ №7 /Клиники неврозов/ им. академика И.П. Павлова, Санкт-Петербургского городского психотерапевтического центра, АПО№3 поликлиники №31, отделении психотерапии СПб ГМУ им. академика И.П. Павлова.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре психотерапии СПб МАПО.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы (112 работы на русском языке и 121 работа на иностранных языках), изложенных на 186 страницах машинописного текста, а также имеет приложение, содержащее анкету интервью, методики психологического исследования, клинические примеры. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 16 диаграммами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Общая характеристика материала. Было исследовано 127 больных агорафобией в возрасте от 17 до 55 лет и 102 больных социофобией в возрасте от 16 до 36 лет, проходивших стационарное лечении в Клинике неврозов им. академика ИЛ. Павлова /ГПБ № 7/, а также амбулаторное лечение в кабинете социально-психологической помощи №1 /КСПП№1/ и студенческом здравпункте СПбГМУ им. академика И.П. Павлова / АПО№3 поликлиники №31/ в период с 1999 по 2003 г.

Критерии, по которым отбирались пациенты, были следующие:

1. Точное соответствие клинической картины диагностическим критериям МКБ-10.

2. Наличие психогении.

3. Отсутствие соматических (или обострения), неврологических заболеваний и любых форм зависимостей.

4. Отсутствие психических расстройств других регистров.

5. Данные анамнеза.

6. Результаты психологического тестирования.

Все больные, как агорафобией, так и социофобией были разделены на две группы -основную и контрольную.

Основную группу больных агорафобией (F 40.0) составили 97 человек, прошедших курс интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии (в среднем 12 групповых сеансов по 100 минут и 15 индивидуальных сеансов по 60 минут). Основную группу больных социофобией (F 40.1) составили 72 человека, прошедших курс интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии (в среднем 15 групповых сеансов по 120 минут и 15 индивидуальных сеансов по 60 минут).

Группу контроля составили пациенты с аналогичным заболеванием, прошедшие курс рациональной психотерапии и аутогенной тренировки (14 групповых и 12 индивидуальных сеансов по 50 минут). 30 человек вошли в группу контроля больных агорафобией и 30 человек вошли в группу контроля больных социофобией.

Психотерапия основной и контрольной групп больных агорафобией проводилась совместно с психофармакотерапией (транквилизаторы, антидепрессанты) и физиотерапией, традиционно назначаемых при данных психических расстройствах.

Основные и контрольные группы статистически достоверно не различались по полу, возрасту, остроте и тяжести тревожно-фобической симптоматики.

Методы исследования

1. Клинический метод включал анализ высказываемых пациентом жалоб, данных анамнеза, результатов объективного обследования пациента и наблюдение за ним в динамике. Для удобства обработки анамнестических показателей заполнялась специально разработанная анкета. Через 1 год после завершения психотерапии проведено катамне-стическое исследование.

2. Экспериментально-психологические методы представлены следующими методиками: симптоматический опросник SCL-90-R, метод Спилбергера - Ханина для определения тревожности, Шкала дисфункциональных отношений Вейсмана - Бека, Гиссенский личностный опросник, методика выявления совладающего поведения Э. Хайма.

Психологическое тестирование проводилось четырежды - в начале и конце лечения, а также через полгода и через год после лечения.

Степень обоснованности и достоверности результатов исследования подтверждены статистической обработкой полученных данных на основе программной системы «STA-TISTICA for Windows» (версия 6.0). В соответствии с целями и задачами исследования выполнялся расчет следующих статистических характеристик: средние значения, ошибки средних, среднеквадратичные отклонения. Для анализа динамики показателей, устанавливаемых с помощью описанных методик, учитывалось изменение средних значений рассматриваемых параметров в основной и контрольной группах больных (Куликов Л.В., 2001; Сидоренко Е.В., 1996). Достоверность различий сравниваемых показателей определялись по t-критерию Стьюдента, учитывались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (р< 0,05). Для сравнения показателей между группами, измеряемых в баллах, использовался непараметрический критерий Манна - Уитни. Сравнение показателей в одной и той же группе, с целью исследования характеристик в динамике, осуществлялось с помощью критерия Вилкоксона. Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена (Гублер Е.В., 1990; Сидоренко Е.В., 1996; Боровиков В.П., 1998).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обоснование интегративной модели когнитивно-поведенческой психотерапии больных агорафобией и социофобией

Стимул-реактивный принцип, выраженный формулой S—»R, служил для ортодоксальных бихевиористов не только теоретическим обоснованием, но и направлял практическое приложение данной парадигмы. Первая когнитивная революция внесла важную поправку, введя понятие промежуточной переменной и модифицировав формулу в S—Ю—»R. Однако, в практике когнитивного направления данная формула отошла на второй план, доминирует же применение, ставшей парадигмальной, формулы А—+В—»С, существенным недочетом которой является фиксация на системе знаков (вербализованных пациентом) и недооценка значений (обозначаемых знаками явлений). Для коррекции данного искажения было предложено дополнение к классической необихевиористской формуле, способствующее большей её структурированности и эффективности в практическом применении: Са/к—>0 —>Р (Sa/c->0 ->R) , где С (S -Stimulus )-стимул, О (Organism)- промежуточная переменная, Р (R - Reaction) - реакция. Новым и принципиальным аспектом является введение понятий абстрактного стимула Са (Sa) и конкретного стимула Ск (Sc). Конкретным стимулом обозначен стимул воспринимаемый перцептивно в данный момент времени. Абстрактным стимулом является воспринимаемое с участием апперцептивных механизмов и мышления. В реальной жизни эти стимулы воздействуют на человека в совокупности и по этому в формуле они представлены в виде соотношения. Включение в классическую формулу дополнительного понятия абстрактного стимула Ca(Sa) и конкретного стимула CK(SC) позволяет оценить все воздействие на человека как констелляцию внешних и внутренних факторов, как физиологических, так и психологических.

Использование абстрактного и конкретного стимулов призвано отразить структуру, принципы и закономерности функционирования промежуточной переменной, ввести понятия структурирующие область промежуточной переменной на понятные и доступные прицельному, специфическому воздействию сферы. Абстрактные стимулы реципрокны в структуре промежуточной переменной сфере знаков, конкретные стимулы - сфере значений.

Введение разделения стимульного воздействия на две сферы позволяет избежать однобокой позиции ортодоксальной бихевиористской и «чистой» интроспективной позиции. Подобная дифференциация помогает более четко выделять и отслеживать влияние как внешних, так и внутренних факторов. В последующем, в ходе психотерапии, это позволяет прицельно корректировать их воздействие, способствовать не только неспецифической адаптации, но и устранять непосредственные причины нарушения функционирования, делая акцент на тех методах и техниках, которые являются комплиментарными для преобладающего типа стимула. Коррекцию условно-рефлекторных реакций, запускаемых конкретными стимулами, адекватно осуществляют разработанные поведенческие методики. Корректирующее воздействие на когнитивную сферу, включающую в себя иррациональные установки пациентов, их дезадаптивные убеждения и отношения, оперирующую абстрактными символами, удается осуществлять, применяя методы ориентированные на систему знаков, наиболее разработанные когнитивным направлением психотерапии.

Опираясь на подобное представление, разработанная модель психотерапии строится на принципах комплиментарного воздействия, направленного как на угашение сформированного условного рефлекса (методами и техниками поведенческой психотерапии), так и на проработку невротического конфликта, дискредитацию и изменение негативной концепции, включающую в себя образ настоящего и угрозу со стороны будущего, трансформацию иррациональных установок и дисфункциональных отношений, с использованием в первую очередь методов из арсенала когнитивного направления психотерапии.

С пациентами основной группы проводились групповые (в среднем 12 сеансов по 100 мин.) и индивидуальные (в среднем 15 сеансов по 60 мин.) занятия интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии. Психотерапия проводилась совместно с психофармакотерапией и физиотерапией, традиционно используемых при данном психическом расстройстве (транквилизаторы, антидепрессанты).

Первые групповые и индивидуальные сеансы были посвящены симптомоцентриро-ванным методикам с целью формирования навыков совладания с актуальной симптоматикой. Симптомоцентрированная часть включала адекватную идентификацию телесных ощущений и их реатрибуцию — переформулирование сложившихся самообъяснений и убеждений, связанных с восприятием своего состояния и сопровождающих его телесных ощущений. Для изменения отношения к воспринимаемым симптомам пациентам давалась не только адекватное обозначение переживаемых ими эмоций, состояний и ощущений, но и разъяснение механизма их формирования. Идентификация проводилась путем перевода жалоб пациента из расплывчатых и неадекватных описаний в понятные и доступные термины: мышечное напряжение (жалоба - «скованность», «дрожь в теле и конечностях»), учащенное сердцебиение (тахикардия) (жалоба - «сердце колотится», «трепещет»), учащенное дыхание (гипервентиляция) (жалоба - «одышка»), дереализация и деперсонализация (жалобы - отстраненность восприятия, ощущение «колпака», буфера отгораживающего от внешнего мира) и т.п. Обучение комплексу методик и упражнений, направленных на совладание с этими состояниями проводилось в дидактическом стиле. Эти процедуры помогали сформировать большую интернальность пациентов, вернуть ощущение контролируемости и прогнозируемости собственного поведения.

Каузальная часть психотерапевтических вмешательств - была направлена на работу с причинными факторами и психологическими основами расстройств.

Цикл групповых занятий открывал сеанс, посвященный методикам релаксации и снятия мышечного напряжения. В первую очередь пациенты обучались методике «прогрессирующей мышечной релаксации» по Э. Джекобсону. На втором групповом сеансе пациенты обучались дыхательным техникам. Использовались два типа упражнений: «активные» и «пассивные». «Активные» техники подразумевают при своем использовании изменение физиологических параметров в организме пациента непосредственно за счет техники выполнения упражнения. «Пассивные» техники носят характер медитативных практик, где в качестве объекта процедуры созерцания выступает собственный дыхательный акт, а изменение физиологических параметров в организме пациента наступают вторично, вследствие гармонизации вышей нервной деятельности. Так, например, были использованы техники «осознанного дыхания», при использовании которых внимание пациентов фиксируется на восприятии актуального акта дыхания, вытесняя тем самым из фо-

куса сознательного внимания рассуждения об опасности и искаженные панические ожидания.

На последующих занятиях пациенты знакомились с понятиями иррациональных суждений и установок. На доступных примерах, чаще взятых из опыта присутствовавших на сеансе пациентов, разъяснялась связь дисфунционального мышления и содержащихся в нем когнитивных ошибках и искажениях с эмоциональными реакциями и актуальной симптоматикой. Обсуждение неадаптивных когниций и дисфункциональных отношений проводилось как на групповых, так и на индивидуальных сеансах в атмосфере эмоциональной теплоты и принятия, в стиле так называемого сократовского диалога; это помогает пациентам развивать и более критично оценивать свое мышление. Типичные вопросы: «Где доказательства моих предположений?», «Что самое худшее может случиться?», «Какова вероятность подобного варианта?», «Чему я могу научиться на этом опыте?» и т.п.

В поведенческой части терапии, тесно взаимосвязанной с когнитивной, процедуры были нацелены на то, как действовать или как справляться с ситуацией. Использовались упомянутые выше методики прогрессирующей мышечной релаксации по Джекобсону, дыхательные техники, а так же позитивное и негативное подкрепление, реципрокная ин-гибиция, систематическая десенсибилизация, метод «наводнения», моделирование и скрытое моделирование, пародоксальная интенция и т.д.

На этапе реконструкции иррациональных установок коррекции подвергались также и так называемые «схемы», когнитивные «карты» пациентов, с помощью анализа структурированного дневника самонаблюдений пациента, с последующим выявлением и дискредитацией аббераций мышления, корректировкой иррациональных установок и формированию реалистических и убедительных самоинструкций и рациональной позиции пациента.

«Схемы» пациентов являются когнитивными структурами, организовывающими опыт и поведение; «убеждения» и «правила» представляют собой содержание схем и, следовательно, определяют содержание мышления, влияющего на поведение. Помимо указанных выше методик идентификации когнитивных ошибок и сократовского диалога использовались также методики реатрибуции, переопределения (переформулирования), децентрализации, декатастрофизации, визуализации, рациональной ролевой игры, когнитивного моделирования поведения, образные техники. Важную роль играло также формирование рационального мировоззрения, схожего с введенным А. Эллисом понятием «эффективная новая философия жизни» / Е - effective new philosophy/, под которым он подразумевает систему здоровых убеждений, способную противостоять дисфунциональным отношениям и установкам.

В созданной модели психотерапии, помимо когнитивных и поведенческих, в качестве дополнительных, использовались техники и методики других направлений психотерапии. На основе когнитивно-поведенческого базиса были интегрированы отдельные техники гештальт-терапии, телесно-ориентированной и экзистенциальной психотерапии. Так, например, были переведены в термины и понятия когнитивно-поведенческого направления модификации техник «направленного сознавания» гештальт-терапии, предназначенные для активного переключения сознательного внимания пациентов с дисфункционального мышления на нейтральное безоценочное восприятие, с целью разрыва идеа-торного стереотипа, формирующего и поддерживающего тревогу.

Некоторые упражнения и техники логотерапии В. Франкла, экзистенциальной и других видов психотерапии гуманистического направления активно использовались при проработке темы смерти на групповых и индивидуальных занятиях. Поскольку страх смерти выступал в качестве одного из ведущих симптомов заболевания, активное воздействие на искаженные представления, лежавшие в основе чрезмерных и неадекватных реакций пациентов, необходимо было проводить как на поверхностном, ситуативно обусловленном уровне, так и на более глубинном, уровне так называемых «центральных убеждений», «протосхем» или иными словами, на уровне философии жизненной позиции.

С пациентами основной группы, страдающими социофобией, проводились групповые (в среднем 15 сеансов по 120 мин.) и индивидуальные (в среднем 15 сеансов по 60 мин.) занятия интегративной когнитивно-поведенческой психотерапией.

Первые групповые и индивидуальные сеансы, так же как и в курсе лечения агорафобии, были посвящены вышеописанным симптомоцентрированным методикам с целью формирования навыков совладания с актуальной симптоматикой. Одновременно с этой работой проводилось переформулирование сложившихся самообъяснений и убеждений, связанных с восприятием своего состояния и сопровождающих его телесных ощущений. Пациентам давалась не только адекватное обозначение переживаемых ими эмоций, состояний и ощущений, но и разъяснение механизма их формирования. Эта процедура помогала сформировать большую интернальность пациентов, вернуть ощущение контролируемости и прогнозируемости собственного поведения.

Задачей каузального этапа психотерапевтического воздействия являлось создание условий для пациентов в которых они смогли бы справиться с возникающим у них состоянием в психотравмирующих ситуациях и скорректировать свои дисфунциональные стили мышления и сформированные иррациональные установки, такие как убежденность в неотвратимости неудачи или неуспеха в социальных ситуациях - установками, которые, как полагают, и лежат в основе социальной фобии.

Поскольку одна из главных целей психотерапии социальной фобии - помочь больным справиться со своей тревогой в ситуациях социального взаимодействия, большое значение имели групповые формы лечения, такие как ассертивный тренинг, тренинг повышения чувства уверенности в себе, тренинг самоутверждения, которые проводились на заключительных групповых занятиях с использованием видеообратной связи.

Результаты исследования клинико-психологического и экспериментально-психологического исследования больных агорафобией

При исследовании клинических особенностей больных агорафобией с использованием опросника 8СЬ было выявлено, что данные пациенты имеют значительное (Р<0,001) преобладание показателей по всем шкалам опросника в сравнении с нормативной выборкой (Захарова М.Л., 2001). Показатели основной и контрольных групп до терапии не имели статистически достоверных отличий, поэтому далее в тексте приведены показатели только больных основной группы.

При исследовании полученного клинического профиля больных агорафобией и данных корреляционного анализа выявлено преобладание у данного контингента пациентов фобической (2,86±0,31) и тревожной симптоматики (2,30±0,27), взаимосвязанных с дисфункциональными отношениями катастрофизации, долженствования и сверхгенерали-

зации; соматизированной симптоматики (1,59+0,14), взаимосвязанной с дисфункциональными отношениями катастрофизации, перфекционизма и сверхгенерализации; депрессивной симптоматики (1,42+0,15), связанной с дисфункциональными отношениями долженствования, перфекционизма и обязательности реализации своих потребностей.

Анализ состояния больных агорафобией с помощью симптоматического опросника показал, что общая оценка выраженности невротических расстройств (по параметру 081) составляет: 1,49+0,14.

Результаты исследования больных агорафобией с помощью опросника ТТТДР показали наличие у данных больных повышенного суммарного балла - 147,1 , что характеризует высокую степень выраженности дисфункциональных отношений.В результате проведенного исследования было установлено, что для больных агорафобией характерно статистически достоверное (Р<0,001) преобладание выраженности дисфункциональных отношений по всей группе в целом в сравнении с нормативной (данные Захаровой М.Л., 2001) выборкой. При этом анализ степени выраженности отдельных дисфункциональных отношений больных агорафобией показал, что наибольшую выраженность имеют дисфункциональные отношения долженствования, катастрофизации, оценочные отношения, отношения перфекционизма и сверхгенерализации.

Половых различий по степени выраженности дисфункциональных отношений в группе больных агорафобией не обнаружено, однако для мужчин более характерной явилась установка избегания, а у женщин более выражена зависимость субъективного ощущения счастья от поддержки и демонстрации любви со стороны значимых лиц. В группе больных агорафобией выявлены возрастные различия выраженности дисфункциональных отношений. Наименьшая выраженность дисфункциональных отношений наблюдается в субгруппе больных до 20 лет (внутри группы 17-30 лет) и соответствует средней степени выраженности дисфункциональных отношений. Во всех остальных возрастных группах наблюдается высокая степень выраженности, с наибольшей выраженностью в возрастной группе от 31 до 40 лет.

Исследование уровня тревожности больных основной и контрольной группы проводилось с помощью опросника реактивной и личностной тревожности Спилбергера - Хани-на. Анализ уровня тревожности больных основной группы показал высокий уровень ситуативной и личностной тревожности - 61,16+0,15 и 64,14+0,11 соответственно.

Для изучения личностных характеристик больных агорафобией был использован Гиссенский личностный опросник (ГЛР). Данные, полученные на выборке больных агорафобией, в целом, совпадают с данными Е. А. Голынкиной с соавторами (1993), полученными на выборке больных неврозами и нормативной выборке. Статистически значимые различия имеются между больными агорафобией и здоровыми людьми по шкале социального одобрения (I): преобладает представление о своей социальной непривлекательности, неуважении окружающих; по шкале доминантности (II): со склонностью к притязаниям на первенство и желанием настоять на своем; по шкале контроля (III): преобладание избыточного контроля, гиперответственности; по шкале настроения (IV): более склонны депрессивным состояниям. Но по данным V (открытости-замкнутости) и VI (социальных способностей) шкал, больные агорафобией оценивают себя ближе к нормативной выборке. По-видимому, это связано с тем, что они в прошлом обладали навыками успешного

социального взаимодействия и в настоящем свое состояние рассматривают как болезненное, не связанное с личностными характеристиками.

Результаты исследований динамики совладающего поведения больных агорафобией, выявляемого с помощью методики Э. Хайма, показали, что больные агорафобией основной и контрольной группы почти в равной мере использовали как конструктивные формы когнитивных стратегий (44%), так и неконструктивные - 43% и относительно неконструктивные - 13%. Из конструктивных форм чаще встречались «проблемный анализ» в 27% случаев, «установка собственной ценности» (самоуважение) - 9% и «сохранение самообладания» - 8%. При этом для мужчин был наиболее характерен вариант «проблемного анализа», а для женщин «установка собственной ценности». Из неконструктивных и дезадаптивных форм у больных агорафобией чаще встречались «растерянность» (34%) и реже диссимуляция (9%). Из относительно адаптивных форм когнитивных стратегий больные агорафобией выбирали - «придача смысла» (5%), «относительность» (4%) и «религиозность» (4%).

Среди вариантов эмоциональных копинг-стратегий у больных агорафобией основной и контрольной групп отмечается преобладание дезадаптивных форм (54%), из которых чаще встречались «подавление эмоций» (32%) и «покорность» (17%), реже - «самообвинение» (3%) и «агрессивность» (2%). Из конструктивных типов (23%) преобладали «оптимизм» (16%) и «протест» (7%). С такой же частотой в 23% больными агорафобией использовались относительно конструктивные копинг-стратегии - «пассивная кооперация» (14%) и «эмоциональная разрядка» (9%). Половые различия были представлены преобладанием у мужчин конструктивной формы эмоциональной копинг-стратегии «оптимизм», а у женщин - преобладала относительно адаптивная форма в виде «эмоциональной разрядки».

Из поведенческих стратегий больными агорафобией основной и контрольной групп чаще всего использовались конструктивные формы (38%). «Сотрудничество» в 19% , «обращение» (14%) и «альтруизм» (5%). Дезадаптивное совладающее поведение встречалось почти с такой же частотой и составляло 37%. Среди типов неконструктивных стратегий поведения чаще всего встречалось «активное избегание» (31%) и значительно реже «отступление» (6%). Остальные пациенты выбирали относительно конструктивные типы ко-пинг-поведения: «компенсация» (15%), «отвлечение» (8%) и «конструктивная активность» (2%).

Половые различия определялись тем, что женщины несколько чаще (42,56%) использовали адаптивные поведенческие стратегии, чем мужчины (28,86%), а мужчины чаще (37,2%), чем женщины (23,4%) предпочитали поведение предполагающее переключение с неприятностей на отдых, развлечения (в том числе азартные игры), алкоголь.

Результаты исследования клинико-психологического и экспериментально-психологического исследования больных социофобией

При исследовании полученного клинического профиля больных социофобией и данных корреляционного анализа выявлено схожее с больными агорафобией преобладание фобической (2,52±0,26) и тревожной (2,41±0,19) симптоматики, взаимосвязанных с оценочными дисфункциональными отношениями, дисфункциональными отношениями катастрофизации, долженствования и сверхгенерализации; и отличающие больных со-

циофобией от больных агорафобией высокие показатели симптоматики межличностной сенситивности (2,43±0,16), взаимосвязанной с оценочными дисфункциональными отношениями, дисфункциональными отношениями катастрофизации, долженствования и сверхгенерализации; обсессивно-компульсивной симптоматики (1,72±0,11).

Анализ состояния больных социофобией с помощью симптоматического опросника показал, что общая оценка выраженности невротических расстройств (по параметру 081) составляет: 1,62±0,17.

Результаты исследования больных социофобией с помощью опросника ШДО показали наличие у данных больных повышенного суммарного балла - 144,3, что характеризу-. ет высокую степень выраженности дисфункциональных отношений. При этом анализ степени выраженности отдельных дисфункциональных отношений больных социофобией показал, что наибольшую выраженность имеют дисфункциональные отношения долженствования, катастрофизации, оценочные отношения, отношения перфекционизма и сверхгенерализации. Половых различий по степени выраженности дисфункциональных отношений в группе больных агорафобией не обнаружено, однако также как и у больных агорафобией для мужчин более характерной явилась установка избегания, а у женщин более выражена зависимость субъективного ощущения счастья от поддержки и демонстрации любви со стороны значимых лиц. В группе больных социофобией выявлены следующие возрастные различия выраженности дисфункциональных отношений. Наименьшая выраженность дисфункциональных отношений наблюдается в группе больных 29-36 лет и соответствует средней степени выраженности дисфункциональных отношений. Во всех остальных возрастных группах наблюдается высокая степень выраженности, с наибольшей выраженностью в возрастной группе от 16 до 20 лет.

Анализ уровня тревожности больных социофобией, с использованием опросника реактивной и личностной тревожности Спилбергера - Ханина, показал высокий уровень ситуативной и личностной тревожности - 58,11±0,15 и 69,26±0,14 соответственно.

Статистически значимые различия, по данным Гиссенского личностного опросника, имеются между больными социофобией и здоровыми людьми по шкале социального одобрения (I): преобладает представление о своей социальной непривлекательности, неуважении окружающих; по шкале доминантности (II): со склонностью к притязаниям на первенство и желанием настоять на своем; по шкале контроля (III): преобладание избыточного контроля, гиперответственности; по шкале настроения (IV): более склонны к депрессивным состояниям. Больные социофобией характеризуют себя как замкнутых, недоверчивых, отстраненных от других людей, стремящихся скрывать собственную потребность в любви, что отражается в данных по шкале открытости-замкнутости (V) статистически значимо отличающихся от данных нормативной выборки. По шкале социальных способностей (VI) больные социофобией также статистически достоверно отличаются от нормативной выборки, проявляя социальную слабость.

Исследование до терапии показало, что больные социофобией чаще использовали неконструктивные формы когнитивных стратегий - 48%, конструктивные формы составили 42% и относительно конструктивные - 10%. Из неконструктивных форм у больных агорафобией чаще встречались «растерянность» - 36% и реже диссимуляция - 6%. Из адаптивных форм чаще встречались «проблемный анализ» в 31% случаев, «сохранение самообладания» - 6% и «установка собственной ценности» - 5% . Из относительно адап-

тивных форм когнитивных стратегий больные агорафобией выбирали - «относительность» - 6%, «придача смысла» - 2% и «религиозность» - 2%. Среди вариантов эмоциональных копинг-стратегий у больных социофобией отмечается преобладание дезадаптив-ных форм (54%) из которых чаще встречались «подавление эмоций» - 34% и покорность -13%, реже - «самообвинение» (6%) и «агрессивность» (1%). Из конструктивных типов (25%) преобладали «оптимизм» - 20% и «протест» - 5%. С почти такой же частотой в 21% больными социофобией использовались относительно конструктивные копинг-стратегии - «пассивная кооперация» -17% и «эмоциональная разрядка» - 4%. Половые различия были представлены преобладанием у мужчин адаптивной формы эмоциональной копинг-стратегии «оптимизм», а у женщин - преобладала относительно адаптивная форма в виде «пассивной кооперации».

Из поведенческих стратегий больными социофобией чаще всего использовались конструктивные формы (35%). «Сотрудничество» в 10% , «обращение» в 21% и «альтруизм» в 7%. Дезадаптивное поведение встречалось почти с такой же частотой - в 34%. Среди типов неконструктивных стратегий поведения чаще всего встречалось «отступление» (24%) и реже «активное избегание» (10%). Остальные пациенты выбирали относительно конструктивные типы копинг-поведения: «компенсация» (16%), «отвлечение» (13%) и «конструктивная активность» (2%). Это формы поведения, отражающие стремление к временному отходу от решения проблем. При временных и незначимых трудностях такое поведение может считаться адаптивным, помогая преодолевать трудности, но при длительных и значимых стрессовых состояниях, как в случае наличия социофобии, оно может расцениваться как дезадаптивное, способствующее поддержанию эмоционального напряжения, связанного с этими воздействиями. Половые различия определялись тем, что женщины несколько чаще (39,42%) использовали адаптивные поведенческие стратегии, чем мужчины (31,74%), а мужчины чаще (42,2%), чем женщины (19,8%) предпочитали поведение предполагающее переключение с неприятностей на отдых, развлечения (в том числе азартные игры), алкоголь.

Исследование эффективности интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии больных агорафобией

Об эффективности лечения мы судили по анализу динамики клинических проявлений и психологического тестирования пациентов. В беседе больные в целом отмечали значительное улучшение состояния и самочувствия по сравнению с периодом до лечения. У всех больных восстановились физиологические функции (сон, аппетит, частота сердечных сокращений, частота дыхания, артериальное давление, температура тела, потоотделение и др.). Больные субъективно отмечали значительное улучшение своего эмоционального состояния: «стал спокойнее», «стала себя чувствовать бодрее», «появилось ощущение уверенности в себе» и т.д. Дезактуализировались переживания по поводу своего соматического состояния. Пациенты стали более адекватно относиться к своим ощущениям и состоянию, возникло и закрепилось понимание возможности оказания влияния и коррекции на них. С помощью осознания связи между психо-эмоциональным состоянием и ощущениями тела, а также за счет позитивного эффекта от применения изученных упражнений, пациенты стали более уверенными в себе и своих возможностях.

В результате использования интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии у больных основной группы агорафобии наблюдалось статистически достоверное (Р<0,01) снижение показателя общего индекса выраженности невротических расстройств (по параметру 081) с 1,41 ±0,12 до 0,46±0,15. При этом имела место редукция невротических проявлений по всем параметрам опросника 8СЬ, в наибольшей степени выраженная по параметрам тревожности (Апх), фобии (РИоЪ), соматизации (80М) и депрессии (ББР). В контрольной группе также наблюдалось статистически достоверное (Р<0,01) снижение по всем шкалам опросника 8СЬ, но значимо меньшее, чем в основной группе - с 1,48±0,14 до 0,84±0,16.

Таб. 1 Среднестатистические показатели динамики степени выраженности невротических нарушений больных агорафобией в процессе интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии

Основная группа Контрольная группа

Шкалы До терапии После терапии Уровень значимости До терапии После терапии Уровень значимости

SOM 1,59±0,14 0,65i0,12 Р<0,01 1,63±0,13 0,96±0,12 Р<0,01

О-С 1,04±0,09 0,59±0,05 Р<0,01 1,03±0,09 0,88±0,09 Р<0,01

Inter 1,29±0,12 0,58±0,05 Р<0,01 1,26±0,14 0,97±0,11 Р<0,05

Depr 1,42±0,15 0,67±0,09 Р<0,01 1,41±0,12 0,96±0.09 Р<0,01

Апх 2,30±0,27 0,64±0,07 Р<0,01 2,29±0,25 1,12±0,12 Р<0,01

HOS 0,96±0,11 0,54±0,09 Р<0,01 0,94±0,11 0,74±0,06 Р<0,05

Phob 2,86±0,31 0,61±0,14 Р<0,01 2,76±0,29 1,38±0,16 Р<0,01

Par 1,00±0,05 0,50±0,07 Р<0,01 1,03±0,06 0,б1±0,08 Р<0,01

Psy 0,98±0,05 0,31±0,09 Р<0,01 0,97±0,05 0,55±0,18 Р<0,01

Dop 1,49±0,18 0,56±0,17 Р<0,01 1,47±0,17 0,90±0,12 Р<0,01

GSI 1,49±0,14 0,56 ±0,15 Р<0,01 1,48±0,14 0,90±0,16 Р<0,01

SOM - соматизация, О-С - обсессивность-компульсивность , Inter - межличностная сен-ситивность, Depr - депрессивность, Апх - тревожность, HOS - агрессивность, Phob - фобии, Par - паранояльность, Psy - психотизм, Dop - выраженность симптоматики, связанной с нарушением сна и приемом пищи, GSI - общий индекс выраженности невротических расстройств.

Как видно из таблицы № 1 после проведенной терапии значительно и статистически достоверно уменьшилось проявление таких наиболее выраженных до лечения симптомо-

комплексов как фобический (в 4,69 раза в основной группе, в 2,0 раза в контрольной группе), тревожный (в 3,59 раза в основной группе, в 2,04 раза в контрольной группе), сома-тизированный (в 2,45 раза в основной группе, 1,7 в контрольной группе), депрессивный (в 2,12 раза в основной группе, в 1,47 в контрольной группе), дополнительная симптоматика уменьшилась в 2,66 раза в основной группе и в 1,63 в контрольной группе. Общая оценка выраженности невротических расстройств (параметр 081) уменьшилась в основной группе в 2,66 раза, а в контрольной в 1,64 раза.

Редукции подверглись также и менее выраженные до терапии симптомокомплексы: обсессивность-компулъсивность в 1,76 раза основная группа и в 1,17 раза контрольная группа; межличностная сенситивность в 2,22 раза в основной группе и 1,3 в контрольной группе; по параметру враждебности проявления уменьшились в 1,78 раз в основной группе и в 1,27 раза в контрольной группе; по параметру паранояльности проявления уменьшились в 2,0 раза в основной группе и в 1,69 в контрольной группе; по параметру психотизма проявления уменьшились в 3,16 раз в основной группе и в 1,76 раза в контрольной группе.

Исследование динамики дисфункциональных отношений после лечения выявило значительную редукцию степени выраженности дисфункциональных отношений в основной группе (в 1,35 раза, Р<0,01). После лечения средний балл в основной группе составил 108,5 , что соответствует средней степени выраженности дисфункциональных отношений. Наибольшей редукции подверглись имевшие до этого высокую степень выраженности оценочные дисфункциональные отношения, дисфункциональные отношения катастрофи-зации, долженствования и сверхгенерализации. Исследование динамики дисфункциональных отношений после лечения в контрольной группе не выявило статистически достоверных изменений.

В результате применения интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии среднестатистические показатели ситуативной тревожности у пациентов основной группы снижаются с высокого до среднего уровня - с 61,16±0,15 до 40,99±0,13, и показатели личностной тревожности - с 68,14±0,11 до 43,99±0,14. В контрольной группе больных наблюдается статистически достоверное (Р<0,05) снижение показателей ситуативной тревожности в пределах высокого уровня. При этом отмечается отсутствие статистически значимой динамики показателя личностной тревожности.

После проведенного лечения максимальное изменение личностных характеристик больных агорафобией произошло по IV шкале (преобладающего настроения) в сторону снижения выраженности депрессивного фона настроения, самокритичности, повышенной рефлексии, I шкале (социального одобрения) в сторону повышения независимости и уверенности в себе, способности добиваться поставленной цели, уважении окружающих и III шкале (контроля) в сторону его ослабления, ощущения большей раскованности, спонтанности и непринужденности.

Анализ динамики совладающего поведения у больных агорафобией основной группы под влиянием психотерапии выявил более частое использование ими к концу лечения адаптивных вариантов когнитивных, эмоциональных и поведенческих копинг-стратегий за счет снижения частоты использования неконструктивных форм. Среди когнитивных ко-пинг-стратегий у больных агорафобией основной группы отмечено некоторое увеличение частоты использования адаптивных форм: «проблемный анализ» с 27% до 34%, «установ-

ка собственной ценности (самоуважение)» с 9% до 11% и «сохранение самообладания» с 8% до 14%,. Из относительно адаптивных форм когнитивных стратегий больные агорафобией несколько чаще стали выбирать «придача смысла» (с 5% до 7%) и «относительность» (с 4% до 6%). Уменьшилась частота использования неадаптивных копинг-стратегий - реже встречались «растерянность» (с 34% до 21%, Р<0,01) и диссимуляция (с 9% до 4%, Р<0,001). После проведенного лечения больные основной группы уже не отличались по структуре копинг-поведения в когнитивной сфере от здоровых людей. В контрольной группе статистически достоверных различий когнитивных копинг-стратегий до и после терапии найдено не было. Таким образом, в когнитивной сфере у больных основной группы под влиянием проведенной психотерапии выявлено перераспределение спектра используемых ими форм механизмов совладания с выраженным уменьшением дезадаптив-ных копинг-стратегий, что способствует более эффективной адаптации к имеющимся трудностям.

Среди эмоциональных копинг-стратегий после проведения психотерапии у больных основной группы выраженное увеличение использования наблюдалось среди адаптивных типов копинга (с 23% до 54%, Р<0,001): «оптимизм» » (с 16% до 43%, Р<0,001) и «протест» (с 7% до 11%, Р<0,01). Подверглись значимой редукции неадаптивные формы эмоциональных копинг-стратегий (с 54% до 26%, Р<0,001): «подавление эмоций» (с 32% до 10%, Р<0,001), «покорность» (с 17% до 13%). Отмечается также некоторое уменьшение представленности относительно конструктивных вариантов копинг поведения (с 23% до 20%): «пассивная кооперация» (с 14% до 12%) и «эмоциональная разрядка» (с 9% до 8%). Больные агорафобией после проведенной психотерапии также не отличались от нормативной выборки по выбору эмоциональных копинг-стратегий. В контрольной группе статистически достоверных различий эмоциональных копинг-стратегий до и после терапии найдено не было.

В поведенческой сфере участилось использование адаптивных форм копинг-стратегий (с 38% до 44%), в частности таких конструктивных форм как «сотрудничество» (с 19% до 28% ,Р<0,05) и «альтруизм» (с 5% до 9%, Р<0,01), стратегия «обращение» напротив стала использоваться реже - с 14% до 7%, Р<0,001. Изменение соотношения поведенческих копингов произошло преимущественно за счет снижения частоты использования неконструктивных форм (с 37% до 30%). Относительно конструктивные формы копинга изменились с 25% до 26%, преимущественно за счет перераспределения представленности стратегий: «компенсация» (с 15% до 9%), «отвлечение» (с 8% до 12%) и «конструктивная активность» (с 2% до 5%). После лечения больные агорафобией основной группы также не отличались от нормативной выборки по выбору поведенческих копинг-стратегий. В контрольной группе статистически достоверных различий поведенческих ко-пинг-стратегий до и после терапии найдено не было.

Исследование эффективности интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии больных социофобией

В результате использования интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии у больных социофобией основной группы наблюдалось статистически достоверное (Р<0,01) снижение показателя общего индекса выраженности невротических расстройств (по параметру 08Г) с 1,62+0,17 до 0,60+0,14. При этом имела место редукция невротиче-

ских проявлений по всем параметрам опросника SCL, в наибольшей степени выраженная по параметрам межличностной сенситивности (Inter), тревожности (Апх), фобии (Phob), соматизации (SOM) и депресии (DEP). В контрольной группе также наблюдалось статистически достоверное (Р<0,01) снижение по всем шкалам опросника SCL, но значимо меньшее, чем в основной группе - с 1,60±0,16 до 1,39+0,16. После терапии наиболее выражены отличия между группами по параметрам: фобии - в 4,51 раза показатель основной группы больных социофобии меньше показателя контрольной группы; тревога в 2,72 раза; обсессивностъ-компульсивнось в 2,82 раза; по общей оценке выраженности невротических расстройств (параметр GSI) в 2,32 раза; дополнительная симптоматика в 2,29 раза; межличностная сенситивносъ в 2,1 раза; психотизм в 1,97 раза; соматизация в 1,96 раза; депрессивность в 1,93 раза; паранояльность в 1,89 раза. Наименьшее отличие на-. блюдается по параметру враждебности - в 1,57 раза.

Исследование динамики дисфункциональных отношенений после лечения выявило значительную редукцию степени выраженности дисфункциональных отношений в основной группе (в 1,42 раза, Р<0,01). После лечения средний балл в основной группе составил 100,6, что соответствует средней степени выраженности дисфункциональных отношений. Наибольшей редукции подверглись имевшие до этого высокую степень выраженности оценочные дисфункциональные отношения, дисфункциональные отношения катастрофи-зации, перфекционизма, долженствования и сверхгенерализации. Исследование динамики дисфункциональных отношенений после лечения в контрольной группе не выявило статистически достоверных изменений.

В результате применения модели интегративной психотерапии среднестатистические показатели ситуативной тревожности у пациентов с социофобией основной группы снизились с высокого до верхней границы низкого уровня - с 58,11 ±0,15 до 28,96±0,13, а показатели личностной тревожности - с 69,26+0,14 до 44,89+0,16, с высокого уровня личностной тревожности до верхней границы среднего уровня. В контрольной группе больных наблюдалось статистически достоверное (Р<0,01) снижение показателей ситуативной тревожности в пределах высокого уровня. При этом отмечалось отсутствие статистически значимой динамики показателя личностной тревожности. После проведенного лечения ситуативная тревожность пациентов с социофобией основной группы после терапии оказалась в 1,65 раза меньше чем у пациентов контрольной группы. Личностная тревожность пациентов основной группы после терапии была в 1,49 раза меньше чем у пациентов контрольной группы.

После проведенного лечения максимальное личностное изменение произошло по IV шкале ГЛО (преобладающего настроения) в сторону снижения выраженности депрессивного фона настроения, самокритичности, повышенной рефлексии, I шкале (социального одобрения) в сторону повышения независимости и уверенности в себе, способности добиваться поставленной цели, уважении окружающих и III шкале (контроля) в сторону его ослабления, ощущения большей раскованности, спонтанности и непринужденности. Одновременно с этим наблюдается тенденция к уменьшению ощущения своей недоверчивости и чрезмерной закрытости (V шкала) и одновременно подверженности влиянию других лиц и зависимости от них, редукция социальной слабости (VI шкала).

Анализ динамики совладающего поведения у больных социофобией основной группы под влиянием психотерапии выявил более частое использование ими к концу ле-

чения адаптивных вариантов когнитивных, эмоциональных и поведенческих копинг-стратегий за счет снижения частоты использования неконструктивных форм. Среди когнитивных копинг-стратегий у больных социофобией основной группы отмечено увеличение частоты использования адаптивных форм (с 42% до 57%, Р<0,05): «проблемный анализ» с 31% до 35%, «сохранение самообладания» с 6% до 12% (Р<0,001), и «установка собственной ценности» с 5% до 10% (Р<0,001). Из относительно адаптивных форм когнитивных стратегий больные социофобией несколько чаще стали выбирать «придача смысла» (с 2% до 6%, Р<0,001) и «относительность» (с 6% до 8%), выбор стратегии «религиозность» остался неизменным - 2%. Уменьшилась частота использования неадаптивных ко-пинг-стратегий (с 48% до 27%, Р<0,01) - реже встречались «растерянность» (с 36% до 24%, Р<0,01) и диссимуляция (с 6% до 3%, Р<0,001). После проведенного лечения больные основной группы уже почти не отличались по структуре копинг-поведения в когнитивной сфере от здоровых людей. В контрольной группе статистически достоверных различий когнитивных копинг-стратегий до и после терапии найдено не было.

Среди эмоциональных копинг-стратегий после проведения психотерапии у больных основной группы выраженное увеличение использования наблюдалось среди адаптивных типов копинга (с 25% до 56%, Р<0,001): «оптимизм» » (с 20% до 46%, Р<0,001) и «протест» (с 5% до 10%, Р<0,001). Подверглись значимой редукции неадаптивные формы эмоциональных копинг-стратегий (с 54% до 26%, Р<0,001): «подавление эмоций» (с 34% до 17%, Р<0,001), «покорность» (с 13% до 7%, Р<0,01), «самообвинение» (с 6% до 2%, Р<0,001), престала использоваться стратегия «агрессивность». Отмечается также некоторое уменьшение представленности относительно конструктивных вариантов копинг поведения (с 21% до 18%): «пассивная кооперация» (с 17% до 15%) и «эмоциональная разрядка» (с 4% до 3%). Больные социофобией после проведенной психотерапии также не отличались от нормативной выборки по выбору эмоциональных копинг-стратегий. В контрольной группе статистически достоверных различий эмоциональных копинг-стратегий до и после терапии найдено не было.

В поведенческой сфере участилось использование адаптивных форм копинг-стратегий (с 35% до 43%), в частности таких конструктивных форм как «сотрудничество» (с 10% до 18%) и «альтруизм» (с 5% до 10%), а стратегия «обращение» стала использоваться реже - с 21% до 15%. Изменение соотношения поведенческих копингов произошло преимущественно за счет снижения частоты использования неконструктивных форм (с 34% до 29%): «отступление» (с 24% до 21%) и «активное избегание» (с 10% до 8%). Относительно конструктивные формы копинга изменились с 31% до 28%: «компенсация» (с 16% до 8%), «отвлечение» (с 13% до 15%) и «конструктивная активность» (с 2% до 5%). После лечения больные социофобией основной группы также не отличались от нормативной выборки по выбору поведенческих копинг-стратегий. В контрольной группе статистически достоверных различий поведенческих копинг-стратегий до и после терапии найдено не было.

Результаты катамнестического исследования

Первое, предварительное, катамнестическое исследование проводилось через 6 месяцев после лечения. Подавляющее большинство пациентов (99% (96 чел.) основной группы больных агорафобией, 93,3% (28 чел.) контрольной группы больных агорафобией;

94,4% (68 чел.) основной группы больных социофобией, 90% (27 чел.) контрольной группы больных социофобией откликнулась на приглашение к предварительному катамнести-ческому наблюдению.

Таб. 2 Среднестатистические показатели оценки степени невротических нарушений больных агорафобией через шесть месяцев после терапии

Основная группа Контрольная группа

Шкалы опросника Через шесть месяцев после терапии Через шесть месяцев после терапии Уровень значимости

SOM 0,51±0,11 1,53±0,12 Р<0,001

ОС 0,47±0,07 0,98±0,09 Р<0,001

Inter 0,44±0,04 1,06±0,11 Р<0,001

Depr 0,59+0,09 1,33±0.09 Р<0,001

Anx 0,49+0,08 2,03±0,12 Р<0,001

HOS 0,48±0,09 0,82±0,06 Р<0,001

Phob 0,52±0,12 2,58±0,16 Р<0,001

Par 0,47±0,07 0,88±0,08 Р<0,001

Psy 0,26±0,11 0,84±0,18 Р<0,001

Dop 0,46±0,17 1,33±0,12 Р<0,001

GSI 0,47±0,11 1,34±0,17 Р<0,001

GSI 0,43±0,12 1,35±0,12 Р<0,01

Как видно из таблицы №2, через шесть месяцев после терапии показатели симптоматики агорафобии по всем шкалам статистически достоверно меньше в основной группе по сравнению с контрольной группой. В основной группе не только сохранились достигнутые после лечения положительные изменения, но и продолжилось уменьшение выраженности симптоматики, достигнув по большинству параметров уровня нормативной выборки (Захарова М.Л., 2001). В группе контроля напротив наблюдается возврат симптоматики практически до прежнего уровня.

Исследование динамики дисфункциональных отношений в основной группе больных агорафобией через шесть месяцев после лечения выявило продолжившуюся после лечения положительную динамику изменения дисфункциональных отношений в сторону более рациональных позиций. Средний балл составил 99,66 , что соответствует низкой степени выраженности дисфункциональных отношений. В контрольной группе показатель степени дисфункциональных отношений по прежнему находился на высоком уровне, средний балл составил 145,93 - что соответствует высокой степени выраженности дисфункциональных отношений.

Через 6 месяцев после применения интегративной психотерапии среднестатистические показатели ситуативной тревожности у пациентов с агорафобией основной группы продолжили снижаться в пределах среднего уровня - с 40,99±0,13 до 37,15±0,14, а показатели личностной тревожности - с 43,99±0,14 до 39,67±0,16, оставаясь при этом в пределах среднего уровня. В контрольной группе больных наблюдалось повышение показателей ситуативной тревожности с 48,73±0,12 до 60,81±0,15, превысив данный показатель, имевшийся до терапии. Отмечалось повышение и показателя личностной тревожности с 58,89±0,09 до 64,30±0,14, также превысившего показатель, имевшийся до терапии.

При анализе динамики личностных характеристик обратило на себя внимание сохранение и развитие положительной динамики трансформации образа «Я» у больных агорафобии основной группы, с приближением показателей личностных характеристик к аналогичным показателям нормативной выборки и отрицательная динамика образа «Я» у больных агорафобией группы контроля. Через шесть месяцев после завершения курса психотерапии анализ совладающего поведения пациентов с агорафобией не выявил достоверных различий от данных полученных непосредственно после лечения, что свидетельствует о закреплении изменений копинг-стратегий под действием терапии. В контрольной группе также отсутствовала достоверная динамика показателей выбора копинг-стратегий в сравнении с данными, полученными непосредственно после терапии.

Через шесть месяцев после терапии показатели проявления симптоматики пациентов с социофобией по всем шкалам, также как и у больных агорафобией, были статистически достоверно меньше в основной группе по сравнению с группой контроля. В основной группе не только сохранились достигнутые после лечения положительные изменения, но и продолжилось уменьшение выраженности симптоматики, достигнув по большинству параметров уровня нормативной выборки. В группе контроля напротив наблюдался возврат симптоматики практически до прежнего уровня. Исследование динамики дисфункциональных отношений в основной группе через шесть месяцев после лечения выявило продолжившуюся после лечения положительную динамику изменения дисфункциональных отношений в сторону более рациональных позиций. Средний балл составил 86,5, что соответствует низкой степени выраженности дисфункциональных отношений. В контрольной группе показатель степени дисфункциональных отношений по прежнему находился на высоком уровне, средний балл составил 145,3 - что соответствует высокой степени выраженности дисфункциональных отношений.

Через 6 месяцев после лечения среднестатистические показатели ситуативной тревожности у пациентов с социофобией основной группы продолжили снижаться в пределах низкого уровня - с 28,96±0,13 до 27,05±0,18, а показатели личностной тревожности - с 44,89±0,16 до 39,68±0,16, оставаясь при этом в пределах среднего уровня. В контрольной группе больных наблюдалось повышение показателей ситуативной тревожности с 47,71±0,12 до 55,92±0,15, в сравнении с показателем сразу после терапии. Отмечалось повышение и показателя личностной тревожности с 66,83±0,17 до 67,30±0,1З.

Как показал анализ, ситуативная тревожность пациентов с социофобией основной группы через шесть месяцев после терапии была в 2,07 раза меньше чем у пациентов контрольной группы. Личностная тревожность пациентов основной группы через шесть месяцев после терапии стала в 1,7 раза меньше чем у пациентов контрольной группы.

Отмечается также развитие положительной динамики трансформации образа «Я» у больных социофобии основной группы, с приближением показателей личностных характеристик к аналогичным показателям нормативной выборки и отрицательная динамика образа «Я» у больных социофобией группы контроля. Через шесть месяцев после завершения курса психотерапии анализ копинга у пациентов с социофобией не выявил достоверных различий от показателей полученных непосредственно после лечения, что свидетельствует о закреплении положительных изменений копинг-стратегий под действием терапии у пациентов основной группы. В контрольной группе также отсутствовала достоверная динамика показателей выбора копинг-стратегий в сравнении с данными, полученными непосредственно после терапии.

Повторное катамнестическое исследование проводилось через 12-14 месяцев после окончания лечения. Большая часть пациентов (91% (88 чел.) основной группы больных агорафобией, 70% (21 чел.) контрольной группы больных агорафобией; 87,5% (63 чел.) основной группы больных социофобией, 77% (23 чел.) контрольной группы больных со-циофобией откликнулась на приглашение к повторному катамнестическому наблюдению.

На основе 4-х критериев методики клинической оценки эффективности психотерапии, разработанной в НИПНИ им. В. М. Бехтерева, была проведена оценка степени симптоматического улучшения, осознания психологических механизмов болезни, восстановления нарушенных отношений личности и улучшения социального функционирования. Через год у достоверно большего числа пациентов в основной группе больных агорафобией по сравнению с контрольной обнаружено понимание собственного участия в возникновении психотравмирующих ситуаций и применение полученного психотерапевтического опыта в повседневной жизни: у 71-го пациента (80,7%) основной группы и соответственно у 9 пациентов (42,8%) в контрольной (р<0,003). Сохранилось осознание психологических механизмов формирования тревоги и страха в основной группе у 79-ти пациентов (89,8%), соответственно у 7-ми пациентов (33,3 %) в контрольной (р<0,002). Улучшили свое материальное положение 68 пациентов основной группы (77,3%) против 4-х пациентов (19%) контрольной (р<0,001). Нашли работу или сменили на более удовлетворительную 56 пациентов основной группы (63,6%) против 4-х пациентов (19%) контрольной (р<0,001). Удалось сменить свое семейное положение на более удовлетворительное 12-ти пациентам основной группы (13,6%) и соответственно 1-му пациенту (4,8%) контрольной группы (р<0,016).

Через год у достоверно большего числа пациентов в основной группе больных со-циофобией по сравнению с контрольной обнаружено понимание собственного участия в возникновении психотравмирующих ситуаций и применение полученного психотерапевтического опыта в повседневной жизни: у 58-ми пациентов (92%) основной группы и соответственно у 8-ми пациентов (34,8%) в контрольной (р<0,001). Сохранилось осознание психологических механизмов формирования тревоги и страха в основной группе у 59-ти пациентов (93,6%), соответственно у 7-ми пациентов (30,4 %) в контрольной (р<0,001). Улучшили свое материальное положение 51 пациентов основной группы (80,9%) против 5-ти пациентов (21,7%) контрольной (р<0,001). Нашли работу или сменили на более удовлетворительную 41 пациент основной группы (65%) против 4-х пациентов (17,4%) контрольной (р<0,001). Удалось сменить свое семейное положение на более удовлетвори-

тельное 18-ти пациентам основной группы (28,6%) и соответственно 2-м пациентам (8,7%) контрольной группы (р<0,001).

При расспросе были выявлены симптомы, которые присутствовали в настоящем или хотя бы раз возникали с достаточной силой в течение года. У достоверно большего числа пациентов основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы реже встречаются симптомы: страх [агорафобия: у 18-ти (20,4%) человек в основной и 17-ти (80,9%) в контрольной (р<0,001); социофобия: у 11-ти (17,5%) человек в основной и 19-ти (82,6%) в контрольной (р<0,001) ] ;тревога [агорафобия: у 18-ти (20,4%) человек в основной и 17-ти (80,9%) в контрольной (р<0,001); социофобия: у 13-ти (20,6%) человек в основной и 21-го (91,3%) в контрольной (р<0,001)]; безрадостное (сниженное) настроение [агорафобия: у 8-ми (9%) человек в основной и у 16-ти (76,2%) человек в контрольной (р<0,001); социофобия: у 5 человек (7,9%) в основной и у 18 человек (78,3%) в контрольной]; астения [агорафобия: у 7-х (7,9%) в основной и у 15-ти (71,4%) в контрольной (р<0,001); социофобия: у 6-х человек (9,5%) в основной группе и у 15-ти (65,2%) в контрольной ]; нарушение сна [агорафобия: у 8-ми человек (9%) в основной и у 12-ти (48%) в контрольной (р<0,001); социофобия: у 3-х человек (4,8%) в основной и у 18 человек (78,3%) в контрольной]; соматовегетативные симптомы [агорафобия: у 18-ти (20,4%) в основной и у 18-ти (85,7%) в контрольной (р<0,001); социофобия: у 13 человек (20,6%) в основной и у 20-ти человек (86,9%) в контрольной (р<0,001)];. Симптом нарушения аппетита: агорафобия - в основной группе отсутствует, в контрольной группе с таким симптомом 10 человек (47,6%); социофобия - в основной группе отсутствует, в контрольной группе с таким симптомом 3 человека (13%). Не предъявили никаких симптомов: агорафобия - 65 (73,9%) пациентов основной группы и 3 пациента (14,3%) контрольной, (р<0,001); социофобия - 52 (82,5%) пациентов основной группы и 4 пациента (17,4%) контрольной.

Данные по тестам 8С1-90-Я, ШДО, опросника Спилбергера-Ханина и ГЛО не имели статистически достоверных отличий от данных полученных через шесть месяцев после лечения, что свидетельствует о закреплении результатов лечения в основной группе.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенных исследований получены данные, которые раскрывают клинико-психологические и личностные характеристики больных агорафобией и со-циофобией. С клиническими и социально психологическими особенностями данных больных достоверно связанна высокая степень выраженности дисфункциональных отношений (147,1 суммарный балл по шкале дисфункциональных отношений Вейсмана - Бека у больных агорафобией и 144,3 у больных социофобией). Наиболее выраженными у обоих видов фобий явились дисфункциональные отношения катастрофизации, долженствования, сверхгенерализации и перфекционизма.

2. Наиболее представленными симптомами общими для больных агорафобией и социофобией, явились фобии (2,86±0,31 балла и 2,52±0,26 балла соответственно) и тревога (2,30±0,27 балла и 2,41±0,19 балла); а также отличающие больных агорафобией соматизи-рованные симптомы (1,59±0,14 балла) и симптомы межличностной сенситивности у больных социофобией (2,43±0,16 балла), что отражает доминирование интраперсонального ха-

рактера психологического конфликта у больных агорафобией и интерперсонального характера психологического конфликта у больных социофобией.

3. Больные агорафобией личностно имеют сходные характеристики с больными социофобией по шкалам Гиссенского личностного опросника - социального одобрения, доминантности, контроля, настроения, но являются более открытыми (шкала открытости-замкнутости) и социально активными (шкала социальных способностей), что определяет различие в терапевтической тактике этих нозологий, с преобладанием в структуре лечения больных социофобией групповых форм психотерапии, в частности коммуникативных и ассертивных тренингов.

4. Разработана и теоретически обоснована интегративная когнитивно-поведенческая модель психотерапии агорафобии и социофобии. Предложена модификация классической необихевиористской формулы когнитивно-поведенческого направления: стимул->организм ->реакция, с введением понятий абстрактных и конкретных стимулов. Их использование позволяет четче обозначить психотерапевтические мишени и терапевтическую тактику. Модель объединяет и переводит в единую систему понятий и терминов практику разных видов терапий когнитивно-поведенческого направления, а также отдельные техники гештальт-терапии (чувствование актуального, интегрирующее сознавание, обнаружение проекций), телесно-ориентированной психотерапии (дыхательные упражнения) и экзистенциальной психотерапии (экзистенциального анализа В.Э. Франкла).

5. Проанализированные результаты лечения показали высокую эффективность разработанной модели интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии в виде более выраженного по сравнению с традиционными методами лечения статистически достоверного (Р<0,001) клинического улучшения состояния больных агорафобией и социофо-бией, что отражено в снижении показателя общего индекса выраженности невротических расстройств и положительной динамике личностных особенностей, гармонизации системы дисфункциональной отношений и развитии конструктивных механизмов совладания.

6. Данные катамнестического обследования (на основе 4-х критериев клинической оценки эффективности психотерапии и эксприментально-психологического тестирования) подтвердили, что применение разработанной модели интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии позволяет получить устойчивые показатели выздоровления больных основной группы по сравнению с контрольной группой (больные агорафобией: 73,9% и 14,3%, Р<0,001; больные социофобией: 82,5% и 17,4%; Р<0,001).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение методов когнитивно-поведенческой психотерапии в современной клинической психотерапевтической практике //Сборник статей и тезисов конференции, посвященной 150-летию И.П.Павлова и 80-летию Клиники неврозов. - СПб., 1999. -С. 26-30.

2. Новые аспекты интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии // Психическое здоровье. Санкт-Петербург 2000: Материалы конференции, 20-21 апреля 2000 г. - СПб., 2000. - С. 89-93

3. Использование интегративного когнитивно-поведенческого подхода в психотерапии агорафобии // Психическое здоровье. Санкт-Петербург 2000: Материалы конференции, 20-21 апреля 2000 г. - СПб., 2000. - С. 93-96

4. Эволюция концепции когнитивно-поведенческой психотерапии // Психологические и психиатрические проблемы клинической медицины: Сборник научных трудов, посвященный 100-летию кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. Акад. ИЛЛавлова. - СПб.: СПбГМУ им. Акад. И.П.Павлова, 2000. - С. 203-205.

5. Гуманистический континуум когнитивно-поведенческой психотерапии //Вестник психотерапии. - 2000. -№7 - С. 28-35 (Соавт.: Курпатов А.В.)

6. Концептуально-теоретический базис системной поведенческой психотерапии: наука о поведении в трудах И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского и Л.С. Выготского // Клинические павловские чтения: Сборник работ. Выпуск первый. -СПб., 2000. - С. 8-11 (Соавт.: Курпатов А.В.)

7. Когнитивно-поведенческий подход в психотерапии больных агорафобией // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2002: Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых. - СПб.: СПб МАПО, 2002.-С. 74-75

8. Применение интегративной модели когнитивно-поведенческой психотерапии в стационарном лечении больных агорафобией // Материалы IV Ежегодной Всероссийской научно-практической конференции «Психология и психотерапия. Психотерапия детей, подростков и взрослых: состояние и перспективы». - СПб.: ИМАТОН, 2002. - С. 172-177 (Соавт.: Ташлыков В.А.)

9. Ипохондрическая маска тревожно-фобических расстройств // Психиатрия консультирования и взаимодействия 2002. Санкт-Петербург: Материалы конференции. -СПб.: СПбГМУ им. Акад. И.П.Павлова, 2002. - С. 43-44

10. Эффективность интегративной модели когнитивно-поведенческой психотерапии в лечении тревожно-фобических расстройств // IV Клинические павловские чтения: Сборник работ. Выпуск четвертый. «Тревога». - СПб., 2002. - С. 16-19 (Соавт.: Павлова И.А.)

Подписано в печать 16.02.2005. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. Печать ризографическая. Заказ № 42. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.З, тел. 265-20-80

2 2 MAP 2005

Актуальность темы

В настоящее время клинико-эпидемиологические исследования показывают высокую распространенность пограничных нервно-психических расстройств и тенденцию к их постоянному росту (Александровский Ю.А., 1993; Петраков Б. Д., 1996; Свядощ А. М., 1997; Кабанов М.М., 1998; Семке В .Я., 1999; Чуркин А.А., Касимова Л. Н., 2000; Adler D.A., 1990).

По данным различных авторов эффективность комплексного лечения, включающего психотерапию, при невротических расстройствах не превышает 55-75% (Кайдановская Е.В., 1987; Мехилане Л.С., 1987; Семке В .Я., 1988; Александров А.А., 1992; Александровский Ю.А., 1993; Кондаков B.C., 1996; Свядощ A.M., 2001; Adler D.A., 1990; Kellner R., 1992; Margraf J., 1993; Barlow D.H., 1996). В связи с этим проблемы внедрения новых методов терапии неврозов, в частности фобий, их объективизации, исследования эффективности являются актуальными как в отечественной, так и в зарубежной теории и практике психотерапии. По данным W. W. Eaton (Eaton W.W., 1995) почти 75% жителей США переживают один или более эпизодов необоснованного страха, паники или общей нервозности. В течение жизни 10 - 20% населения переносят один или более панических приступов. Агорафобия - один из наиболее часто встречающихся вариантов тревожно-фобических расстройств - доля ее превышает 50%. Больные составляют от 0,6% населения по одним данным до 4,8-6,7 % по другим с учетом всей жизни. Большинство авторов сходятся во мнении, что агорафобия часто принимает многолетнее хроническое течение. В ходе многочисленных эпидемиологических и клинических исследований установлено, что агорафобия характеризуется сравнительно высокой резистентностью к терапевтическому воздействию (частота выздоровления не превышает 44% и составляет в среднем 24.3%) (Смулевич А.Б., Колюцкая Е.В., Иванов С.В., 1998).

Социальная фобия - широко распространенное расстройство, приводящее к значительному дистрессу, снижению трудоспособности и неблагоприятным социально-экономическим последствиям. Это заболевание неминуемо ограничивает возможность трудоустройства. Имеются данные о том, что социальная фобия приводит к ряду вторичных коморбидных состояний, самыми серьезными из которых являются алкоголизм и злоупотребление медикаментами. Последние несколько лет были отмечены за рубежом ростом научных исследований по социальной фобии. За это время из заболевания , которым почти пренебрегали или рассматривали как явление, сопутствующее тому или иному заболеванию, она превратилась в общепризнанное тревожное расстройство. В начале 1960 гг., после появления термина "социальная фобия", полагали, что данное расстройство встречается относительно редко. Однако в последние годы, по мере совершенствования диагностических критериев и методики опроса больных, оказалось, что в тот или иной период жизни человека социальная фобия поражает, по меньшей мере, каждого десятого. Согласно недавно проведенным в Европе исследованиям, суммарная распространенность социальной фобии в течении жизни колеблется от 9.6% до 16%. Это соответствует аналогичному показателю для США , равному 13.3% (Rapee М., 1998).

Одна из основных тенденций в развитии современной психотерапии отражена в стремлении к совершенствованию психотерапевтических программ на основе интегративного подхода в связи с необходимостью повышения эффективности лечебного процесса и сокращения сроков лечения (Абабков В.А., 1992, 1998; Александров А.А., 1992, 1997; Ташлыков В.А., 1998; Блайзер А., Хайм Э., Рингер X., и др., 1998; Карвасарский Б.Д., 2000).Учитывая малое количество отечественных работ, посвященных объективизации когнитивно-поведенческой психотерапии и использованию интегральной модели, настоящее исследование представляется актуальным как в теоретическом, так и в практическом отношении.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось повышение эффективности лечения больных агорафобией и социофобией на основе определения клинико-психологических характеристик больных агорафобией и социофобией и разработки модели интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии. Реализация цели предполагала решение следующих задач:

1. Исследование клинико-психологических характеристик больных агорафобией и социофобией.

2. Исследование личностных особенностей больных агорафобией и социофобией.

3. Разработка и обоснование модели комплексной (групповой и индивидуальной) интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии при агорафобии и социофобии.

4. Оценка эффективности данной модели психотерапии на основе исследования динамики клинических, психологических и личностных характеристик больных агорафобией и социофобией в процессе психотерапии.

5. Оценка результатов применения разработанной модели психотерапии в ка-тамнезе.

Научная новизна исследования

Впервые в отечественной психотерапии изучена степень выраженности и содержание дисфункциональных отношений у больных агорафобией и социофобией, а также их динамика в процессе психотерапии. Выявлены взаимосвязи между выраженностью, содержанием дисфункциональных отношений и клиническими, психологическими характеристиками, способствующими возникновению и развитию агорафобии и социофобии.

Представлено теоретическое обоснование интегративной модели терапии тревожно-фобических расстройств. Впервые разработана краткосрочная модель интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии агорафобии и социофобии. Показана клиническая эффективность предложенной модели интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии, выявлена устойчивость полученных положительных результатов в катамнезе.

Практическая ценность работы Заключается в выявлении клинико-психологических и индивидуально-психологических особенностей больных агорафобией и социофобией, а так же в разработке дифференцированных психотерапевтических подходов (выбор соответствующих задач и принципов, технических приемов) для лечения агорафобии и социофобии.

Разработанная модель комплексной краткосрочной когнитивно-поведенческой психотерапии агорафобии и социофобии позволяет повысить эффективность процесса лечения данных пациентов. Предлагаемая краткосрочная модель психотерапии специально разработана для психоневрологического стационара, однако может быть использована и для амбулаторных пациентов.

Внедрение результатов исследования Представленная работа имеет практическое значение при лечении больных агорафобией и социофобией для психиатров, психотерапевтов и клинических психологов, практикующих в условиях психиатрического стационара, дневного стационара и психоневрологического диспансера. Разработанная модель психотерапии внедрена в практику ГПБ №7 /Клиники неврозов/ им. академика И.П. Павлова, Санкт-Петербургского городского психотерапевтического центра, АПО№3 поликлиники №31, отделения психотерапии СПб ГМУ им. академика И.П. Павлова. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре психотерапии СПб МАЛО.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Клинико-психологические и личностные особенности больных агорафобией и социофобией связаны с наличием выраженных дисфункциональных отношений.

2. Больные агорафобией близки по симптоматике к больным социофобией относительно выраженности фобии и тревоги, однако различаются по выраженности других ведущих симптомов.

3. Больные агорафобией личностно сходны с больными социофобией по ряду характеристик (импульсивность, притязания на первенство, высокие требования к себе и окружающим шкалам, обладающих избыточным контролем) и отличаются по характеристикам открытости-замкнутости и социальных способностей.

4. Разработана интегративная когнитивно-поведенческая модель психотерапии агорафобии и социофобии. На основании введенных И.П. Павловым понятий первичной и вторичной сигнальной систем, в качестве естественнонаучного базиса предложенной модели психотерапии выступает модификация классической необихевиористской формулы когнитивно-поведенческого направления: Sa/c—>0 ->R, с введением понятий абстрактных и конкретных стимулов. Их использование позволяет четче обозначить психотерапевтические мишени и терапевтическую тактику.

5. В процессе применения разработанной интегративной когнитивно-поведенческой модели психотерапии происходит клиническое улучшение состояния и положительные изменения в системе отношений пациента, прежде всего, в самооценке.

6. Использование предложенной психотерапевтической модели позволяет достигать более устойчивых, в сравнении с традиционными видами терапии, результатов лечения по данным катамнеза.

Публикации и апробация работы. Основные результаты исследования изложены в 10 научных публикациях. Данные диссертационной работы доложены: на конференции «Психическое здоровье. С.-Петербург — 2000» (апрель 2000 г.), конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины — 2002» в СПб МАЛО, на научно-практической конференции молодых ученых в НИПНИ им. В.М. Бехтерева в 2002 г., дважды на заседании психотерапевтического общества при СПб МАПО (апрель 2001 г.; октябрь 2002 г.), IV Клинических Павловских чтениях (декабрь 2002 г.), на П-ой конференции «Современная практика пограничной психиатрии» (май 2003 г.).

выводы

1. В результате проведенных исследований получены данные, которые раскрывают клинико-психологические и личностные характеристики больных агорафобией и социофобией. С клиническими и социально психологическими особенностями данных больных достоверно связанна высокая степень выраженности дисфункциональных отношений (147,1 суммарный балл по шкале дисфункциональных отношений Вейсмана - Бека у больных агорафобией и 144,3 у больных социофобией). Наиболее выраженными у обоих видов фобий явились дисфункциональные отношения катастрофизации, долженствования, сверхгенерализации и перфекционизма.

2. Наиболее представленными симптомами общими для больных агорафобией и социофобией, явились фобии (2,86±0,31 балла и 2,52±0,26 балла соответственно) и тревога (2,30±0,27 балла и 2,41±0,19 балла); а также отличающие больных агорафобией соматизированные симптомы (1,59±0,14 балла) и симптомы межличностной сенситивности у больных социофобией (2,43±0,16 балла), что отражает доминирование интраперсонального характера психологического конфликта у больных агорафобией и интерперсонального характера психологического конфликта у больных социофобией.

3. Больные агорафобией личностно имеют сходные характеристики с больными социофобией по шкалам Гиссенского личностного опросника - социального одобрения, доминантности, контроля, настроения, но являются более открытыми (шкала открытости-замкнутости) и социально активными (шкала социальных способностей), что определяет различие в терапевтической тактике этих нозологий, с преобладанием в структуре лечения больных социофобией групповых форм психотерапии, в частности коммуникативных и ассертивных тренингов.

4. Разработана и теоретически обоснована интегративная когнитивно-поведенческая модель психотерапии агорафобии и социофобии. Предложена модификация классической необихевиористской формулы когнитивно-поведенческого направления: стимул—морганизм реакция, с введением понятий абстрактных и конкретных стимулов. Их использование позволяет четче обозначить психотерапевтические мишени и терапевтическую тактику. Модель объединяет и переводит в единую систему понятий и терминов практику разных видов терапий когнитивно-поведенческого направления, а также отдельные техники гештальт-терапии (чувствование актуального, интегрирующее сознавание, обнаружение проекций), телесно-ориентированной психотерапии (дыхательные упражнения) и экзистенциальной психотерапии (экзистенциального анализа В.Э. Франкла).

5. Проанализированные результаты лечения показали высокую эффективность разработанной модели интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии в виде более выраженного по сравнению с традиционными методами лечения статистически достоверного (Р<0,001) клинического улучшения состояния больных агорафобией и социофобией, что отражено в снижении показателя общего индекса выраженности невротических расстройств и положительной динамике личностных особенностей, гармонизации системы дисфункциональной отношений и развитии конструктивных механизмов совладания.

6. Данные катамнестического обследования (на основе 4-х критериев клинической оценки эффективности психотерапии и эксприментально-психологического тестирования) подтвердили, что применение разработанной модели интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии позволяет получить устойчивые показатели выздоровления больных основной группы по сравнению с контрольной группой (больные агорафобией: 73,9% и 14,3%, Р<0,001; больные социофобией: 82,5% и 17,4%; Р<0,001).

Заключение

Основная цель настоящей работы состояла в повышение эффективности лечения больных агорафобией и социофобией на основе определения клинико-психологических характеристик данных больных и разработки модели их интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии.

На сбор и формирование научного материала повлияли как особенности, связанные с самим заболеванием, так и внешние, не связанные с заболеванием условия. К особенностям агорафобии можно отнести распространенность заболевания по полу и возрасту. Агорафобия наиболее часто встречается у женщин после 25 лет. К особенностям социофобии можно отнести равную представленность обоих полов, молодой возраст (55% пациентов до 20 лет), высокий уровень образования (неполное высшее и высшее образования составляли 51%). К внешним условиям можно отнести особенности госпитализации в стационар пограничных состояний. В силу отсутствия должной информированности населения по вопросам пограничной психиатрии и предвзятому отношению к психиатрическому лечению в обществе, пациенты обращаются за специализированной помощью на этапе развернутой клинической симптоматики. Зачастую на прием к психиатру или психотерапевту пациенты с тревожно-фобическим расстройством попадают, пройдя консультации или курс терапии у непрофильных специалистов — кардиологов, невропатологов, эндокринологов, гастроэнтерологов и врачей прочих специальностей. Расстройство к этому времени принимает хроническое течение, часто сопровождается депрессивной симптоматикой, иногда злоупотреблением алкоголем или психотропными препаратами.

Объектом исследования явились 127 больных агорафобией и 102 больных социофобией.

Предшествовавшее лечению обследование выявило следующие особенности: при исследовании клинических особенностей больных агорафобией и социофобией с использованием опросника SCL было выявлено, что данные пациенты имеют значительное (Р<0,001) преобладание показателей по

152 всем шкалам опросника в сравнении с нормативной выборкой (Захарова M.JL, 2001). При исследовании полученного клинического профиля больных агорафобией и данных корреляционного анализа выявлено преобладание у данного контингента пациентов фобической (2,86±0,31) и тревожной симптоматики (2,30±0,27), взаимосвязанных с дисфункциональными отношениями катастрофизации, долженствования и сверхгенерализации; соматизи-рованной симптоматики (1,59±0,14), взаимосвязанной с дисфункциональными отношениями катастрофизации, перфекционизма и сверхгенерализации; депрессивной симптоматики (1,42±0,15), связанной с дисфункциональными отношениями долженствования, перфекционизма и обязательности реализации своих потребностей.

При исследовании полученного клинического профиля больных социофобией и данных корреляционного анализа выявлено схожее с больными агорафобией преобладание фобической (2,52±0,26) и тревожной (2,41±0,19) симптоматики, взаимосвязанных с оценочными дисфункциональными отношениями, дисфункциональными отношениями катастрофизации, долженствования и сверхгенерализации; и отличающие больных социофобией от больных агорафобией высокие показатели симптоматики межличностной сенситивности (2,43±0,16), взаимосвязанной с оценочными дисфункциональными отношениями, дисфункциональными отношениями катастрофизации, долженствования и сверхгенерализации; обсессивно-компульсивной симптоматики (1,72±0,11).