Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:"Система организации и работы консультативно-диагностического отделения для оказания специализированной колопроктологической помощи".

На правах рукописи

АНТИПОВА 0034476 18

Елена Вячеславовна

СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ И РАБОТЫ КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ КОЛОПРОКТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.27 - хирургия 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003447616

Работа выполнена в ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Лобаков Александр Иванович Александров Владимир Борисович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава»

Воленко Александр Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

ГУ МОНИКИ им. М Ф.Владимирского Гуров Андрей Николаевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

заседании диссертационного совета Д 208 049.01 при ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского» по адресу: 129110, Москва, ул. Щепкина, д 61/2, корпус 15, конференц-зал

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Автореферат разослан « Учёный секретарь

диссертационного совета МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

доктор медицинских наук, профессор Астахов П.В.

Защита диссертации состоится «

27» £_2008г. в 14

часов на

Общая характеристика работы

Актуальность темы:

Объем и характер колопроктологических заболеваний за последние годы претерпел значительные изменения: возросла доля той патологии, прогноз течения при которой определяется своевременной и полноценной диагностикой, проводимой в большинстве случаев на догоспитальном этапе (Ханевич М.Д., Хайбулин М.А., Лутков И В. 2003г).

В этой ситуации времени назрела острая необходимость совершенствования амбулаторной специализированной колопроктологической помощи, в первую очередь - повышения качества ранней диагностики колопроктологических заболеваний. Особую настороженность вызывает рост онкологических заболеваний. Скачок заболеваемости колоректальным раком сочетается с преобладанием удельного веса впервые выявленных больных с запущенными формами заболевания (до 70 % случаев), в то время как ранние формы заболевания выявляются лишь у 3-5 % обратившихся за медицинской помощью (Иноятов И.Н., Николаев Н.М., Варданян В.К, Федоров Э.З., 1991). Как известно, ранняя диагностика опухолей основывается на малозаметных, неярких симптомах, которые часто не вызывают тревога у больного и легко пропускаются врачами, не имеющими онкологической настороженности (Петерсон Б.Е., 1964).

На сегодняшний день, в среднем из тысячи человек взрослого населения, примерно 280 - страдают колопроктологическими заболеваниями, причем около трети пациентов имеют сочетание двух заболеваний этого профиля. (Аминев А.М.,1977, Ашурков М.Г.,1997).

Организационная схема, применяемая на сегодняшний день в консультативно-диагностических центрах но подготовке больных к хирургическому и консервативному лечению, не всегда позволяет рационально использовать коечный фонд за счет проведения полноценных и своевременных лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном этапе

В этой связи возникла необходимость в оптимизации амбулаторной специализированной колопроктологической помощи с целью своевременной

диагностики заболеваний, адекватности лечения, сокращения сроков госпитализации и экономии бюджетных средств, что и явилось поводом к проведению данного исследования. В качестве базовой модели для исследования использована система организации и работы консультативно-диагностического отделения колопроктологии (КДО) на базе ГКБ № 24 как неотъемлемой части специализированного колопроктологического учреждения.

Цель исследования:

Улучшение качества амбулаторной специализированной

колопроктологической помощи и разработка стационарозамещающих методов лечения в колопроктологии.

Задачи исследования:

1. Определить роль и место специализированного КДО в системе организации амбулаторной колопроктологической помощи.

2. Провести анализ причин, приводящих к несвоевременной диагностике и лечению больных с онкокологгроктологическими заболеваниями и разработать комплекс мер по их устранению.

3. Разработать алгоритм обследования колопроктологических больных в условиях специализированного КДО.

4. Установить причины отказов в радикальном хирургическом лечении больных с онкопатологией.

5. Определить целесообразность внедрения стационарозамещающих технологий в практику КДО по результатам амбулаторного лечения больных с доброкачественными колопроктологическими заболеваниями.

6. Показать экономическую эффективность консервативных видов лечения ряда доброкачественных заболеваний в условиях специализированного КДО.

Научная новизна.

Впервые обоснована необходимость создания специализированных консультативно-диагностических отделений, на основании их медицинской, социальной и экономической значимости.

Выявлены причины, приводящие к несвоевременной диагностике и лечению больных онкоколопроктологическими заболеваниями.

Доказана целесообразность внедрения стационарозамещающих технологий в практику КДО на основании положительных результатов амбулаторного лечения больных с рядом доброкачественных колопрокгологических заболеваний.

Показана экономическая эффективность амбулаторного лечения в условиях специализированного КДО.

Научно - практическая значимость.

Для устранения причин, приводящих к несвоевременной диагностике онкоколопроктологических заболеваний, необходимо использовать обязательный комплекс диагностических мероприятий у больных данного профиля. Установлены критерии отказа в радикальном хирургическом лечении у больных с колопрокгологическими заболеваниями в условиях КДО.

Полученные в ходе диссертационного исследования данные, о работе отделения и структуре колопроктологической заболеваемости, позволяют адекватно прогнозировать потребности отделения в ресурсах и специалистах.

Показана эффективность консервативного лечения и использование инфракрасной коагуляции у больных с колопрокгологическими заболеваниями в амбулаторных условиях, позволившего включить их в МЭС для соответствующей категории больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Предложенная модель консультативно-диагностического отделения колопроктологии - оптимиальный вариант амбулаторной колопроктологической помощи.

2. Основными причинами несвоевременной диагностики колопроктологических заболеваний являются - позднее обращение больных к специалисту и неадекватность диагностического процесса.

3. Внедрение консервативных и малоинвазивных методов лечения колопрокгологических заболеваний в амбулаторных условиях способствует повышению медико-экономической эффективности лечебного процесса в условиях колопрокгологического стационара.

Внедрение результатов в практику

Результаты проведенных исследований используются при обследовании и лечении больных с колопроктологическими заболеваниями в ГКБ № 24.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на V научно-практической конференции «Проблемы амбулаторной хирургии» (декабрь 2004года), в институте хирургии имени A.B. Вишневского; на научно-практической конференции «Особенности подхода к профилактике, диагностике и лечению онкологических заболеваний в работе врача общей практики» (Москва май 2007 года), МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; на кафедре хирургии ФУВ (август 2008 года), МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Публикации. По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 рисунком и 30 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, описания организации работы и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3-4), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Межрайонное консультативно-диагностическое отделение колопроктологии создано на базе ГКБ № 24г. Москвы, и в соответствии с приказом №75 от 6.2.1985 г. входит в единую структуру больницы. Работа специалистов в КДО основывается на законодательстве РФ по охране здоровья граждан (ст.30). Целью его создания явилось оказание специализированной лечебно-диагностической колопроктологической помощи. При создании подобного рода организационной формы оказания медицинской помощи учитывалась плотность населения, его возрастной состав и частота встречаемости различных нозологических форм. Основной принцип деятельности межрайонного специализированного колопроктологического КДО представлен на рис. 1.

Специализированное колопроктологическое КДО

Цель создания

1 Совершенствование организации и повышение качества амбулаторной колопроктологической помощи 2. Развитие преемственности в работе с общехирургической сетью в до - и постгоспитальном периодах

Задачи, требующие выполнения

1 Обеспечение специализированной амбулаторной помощью крупного региона

2. Сокращение сроков догоспитального обследования пациентов Осуществление контроля за проведением комплексного обследования и подготовкой к стационарному лечению._

3. Разработка схем высокотехнологичного консервативного и малоинвазивного лечения в амбулаторных условиях._

4 Ведение в практику новых эффективных форм работы и методов лечебно-диагностического процесса

1 Пути решения |

1. Максимальное использование амбулаторного этапа обследования и лечения

2. Максимальная преемственность в работе поликлиники и стационара.

3. Максимальный акцент на применение современных малоинвазивных и органосберегающих технологий хирургического лечения_

| 4 Создание единого алгоритма лечения неспецифических заболеваний толстой кишки

5. Тесное взаимодействие со смежными диагностическими и лечебными

отделениями(рентгенодиагностическое, реанимационное, анестезиологическое, ГБО, эндоскопическое) и создание единого подхода к стратегии и тактике лечения._

6. Обработка взаимодействия и преемственности в вопросах комплексного лечения и послеоперационного наблюдения онкоколопроктологических больных._

7. Подбор адекватной лекарственной терапии, ег коррекция и контроль за эффективностью в послеоперационном периоде._

Рис.1. Принцип деятельности межрайонного специализированного колопроктологического КДО.

Консультативно-диагностическое отделение обслуживает жителей мегаполиса, по направлению из поликлиник и диагностических центров 9 административных округов г. Москвы, из г. Зеленограда, больных из других стационаров г. Москвы, пациентов с острой болью. При обращении в регистратуру КДО идёт распределение потока пациентов по направительному диагнозу и жалобам больного; ежедневно проводиться консультация по документам.

При распределении пациентов учитывается состояние больного и степень остроты заболевания. Схема организации диагностического и лечебного процессов представлена на рис. 2.

Схема организации работы межрайонного колопроктол огичеекога КДО Округа г.Москвы

Рис. 2. Схема организации работы межрайонного колопроктологического КДО.

Проведенный анализ за 2002-2006гг. показал, что количество направленных пациентов в КДО по различным каналам составило 31751 человек, а специализированный приём посетили 54 308 пациентов, таким образом, фактически количество консультаций в 1,7 раз превысило общее количество больных, направленных в КДО. Среди пациентов 67,1% составили больные пожилого и

старческого возраста. На базе КДО работают хирурги-колопроктологи и терапевты-колопроктологи. Максимальное количество консультаций (86,7%) приходиться на долю хирургов-колопроктологов.

Наиболее многочисленная группа пациентов, которые были направлены на консультацию в КДО - больные с воспалительными заболеваниями прямой, ободочной кишок и аноректальной области. Их число составило - 83% (26342) человек. При этом 33,4% (8837) больных страдали различными формами геморроя. Самым распространенным функциональным заболеванием, явился синдром раздраженной кишки (СРК), в форме запоров. Число таких больных - 21,4% (5631), от общего количества направленных для консультации пациентов. Число больных онкопроцессом толстой кишки составило - 4901(15,4%) человек. Кроме первично направленных и осмотренных больных, хирурги-колопроктологи ведут наблюдение за больными, ранее оперированными в стационаре. При этом отмечается умеренный рост количества последних от 1014 до 1089 человек с 2002 по 2006 гг. Оценка онкологической заболеваемости позволяет констатировать увеличение общего количества больных со злокачественными опухолями прямой кишки, (рис. 3).

Рис. 3. Динамика онкозаболеваемости толстой кишки по локализации и по годам.

В связи с неуклонным ростом онкологической заболеваемости, важнейшим в работе специалистов КДО является вопрос точной и своевременной диагностики этой патологии.

Ведушими симптомами у больных со злокачественными процессами анального канала и перианальной области по нашим данным явились наличие пальпируемой опухоли (100%), боли (84,3%), которые она вызывает, патологические выделения (34%), анорексия (32,7%) и похудение (32,7%).

Наиболее частыми симптомами рака прямой кишки являлись боли (82,8%), патологические выделения при дефекации (78%) и при ложных позывах на дефекацию (49,6%), а также наличие пальпируемой опухоли (67,6%) (при низком расположении опухоли).

Симптомами ракового поражения левой половины ободочной кишки являются локальные боли в животе(68%), чаще в проекции опухоли и кишечная непроходимость (57,1%).

При раке правой половины ободочной кишки ведущими симптомами являются анемия у 52,4% больных и наличие пальпируемой опухоли - 34,3%. Знание симптомокомплекса онкопроцесса толстой кишки позволяет минимизировать число диагностических ошибок, (рис.4), юо т-

□ Боль

0 Патологические выделения В Ложные позывы на дефекацию

0 Запоры

1 Поносы

В Метеоризм

@ Анорексия

О Похудание

И Анемия

0 Непроходимость

В Абсцедирование и гипертермия

В Определение опухоли при пальпации

с. 4. Частота ведущих симптомов при раке толстой кишки.

Самый частый симптом, который был диагностирован - это боль (65,7%). Он встречался у 2 из 3 пациентов. Более чем у половины больных при пальпации определялось наличие опухоли (56%) и имелись патологические выделения из кишки | (49,2%). Более чем у трети больных отмечались снижение уровня гемоглобина (37%), | ложные позывы на дефекацию(30,7%), запоры(27,6%), кишечная непроходимость(26%). Почти каждый пятый больной жаловался на снижение аппетита( 12,5%) и метеоризм (17,4%). Каждый десятый пациент отмечал потерю в

!

! весе (12.5%), страдал поносами (11.1%), лихорадил (9,5%). По результатам наших ■ наблюдений эффективность лечения и продолжительность жизни напрямую зависят от качества диагностики, её быстроты и точности. Эти данные представлены на рис. 5.

Рис. 5. Сроки между появлением жалоб и установлением диагноза.

Анализ показывает, что лишь 40,5% больных обратились к врачу в сроки от 3 до 6 месяцев между появлением жалоб и установлением диагноза. 17,9% - в сроки от 6-12 месяцев, 6,9% - более чем через год и лишь 34,7% обратились за помощью с момента появления симптомов до 3-х месяцев. Данная статистика свидетельствует о поздней диагностике онкозаболеваний толстой кишки, что соответствует литературным данным, хотя наиболее приемлемым по онкологическим принципам сроком от появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза и началом лечения, считается временной промежуток до 1 месяца. Диагностика рака толстой кишки, и особенно прямой, не должна представлять больших трудностей в связи с доступностью органа для осмотра. До сих пор проблема ранней диагностики

заболеваний не решена. Сохраняется достаточно высокий удельный вес больных, у которых при своевременном обращении за помощью врачами первичного звена были недооценены симптомы заболевания и неиспользованы такие доступные методы обследования, как пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия.

С целью исключения возможных диагностических ошибок и повышения разрешающей способности метода (ректороманоскопии), в своей практике мы стремились у всех больных с патологическим процессом брать биопсию из новообразований для гистологического исследования. Всего было произведено 3232 биопсий. Наибольшее количество биопсий при опухолях приходится на долю онкозаболеваний прямой кишки - 2027 (80,3%).

После проведения максимально полного, в амбулаторных условиях обследования определена группа больных, у которых имелись противопоказания для радикального хирургического лечения. За исследуемый период число таких больных составило 356 человека или 9% от общего числа обратившихся за помощью с онкологическими заболеваниями.

Соотношение количества больных, которым было отказано в радикальном хирургическом лечении по локализации представлено на рис. 6.

И Рак анального канала и перианальной области ЕЗРак прямой кишки

ВРак ободочной кишки

Рис. 6. Локализация рака у больных, получивших отказы в радикальном хирургическом лечении.

Наибольшее количество отказов приходится на возраст от 70 до 79 лет - 182 человека, что составляет 51,1 % от общего числа больных данной категории. 66 (18,5%) пациентов были в возрасте старше 80 лет. Однако 45 больных (12,7%) были в трудоспособном возрасте. Наибольшее количество отказов было у больных.

страдающих опухолью прямой кишки 58,2% (210случаев). Вторым по частоте был рак сигмовидной кишки - 15,1% (39 случаев), и третьим - рак ободочной кишки -8,5% (22 случая). Главной причиной отказов явилось запущенность заболевания вследствие позднего обращения пациентов к врачу (табл. №1).

Таблица 1

Сроки от начала заболевания до обращения в КДО

Сроки Количество больных

Абс. %

До 3 месяцев 123 34,5

> 3-6 месяцев 117 33,1

>6-12 месяцев 87 24,6

Более 12 месяцев 28 7,8

Итого 356 100,0

Как показывает анализ, до 3-х месяцев обратились 34,5% (123) пациентов, от 36 месяцев - 33,1% (117), от 6 до12 месяцев - 24,6% (87) и более года - 7,8% (28) больных. Анализ результатов обследования, позволил выявить основные причины отказа в радикальном хирургическом лечении данной группе пациентов.

Самой частой причиной отказа было наличие множественных метастазов в печени, выявленные при УЗИ брюшной полости и КТ брюшной полости - 152(43,7%). Метастазы в легкое были выявлены в 14 случаях(3,9%), острый инфаркт миокарда у 19(5,3%) человек; обширный инфаркт с тяжелой сердечно-сосудистой патологией - у 29 человек(18,1%); генерализация процесса - у 39(11%); по возрасту с наличием тяжелой сопутствующей патологией было отказано 72 больным, что составило 20,2%. Проведенный анализ позволил выделить две основные причины поздней диагностики заболевания и, как следствие - отказ от радикального метода лечения Первая -несвоевременное обращение к специалисту, вторая - запоздалое выявление опухоли, обусловленное недостатками диагностического процесса на догоспитальном этапе.

За рассматриваемый период наблюдений 188(3,8%) пациентов самостоятельно отказались от предложенного оперативного лечения. 91 пациент данной группы страдали раком прямой кишки. Основной причиной самоотказов было несогласие больных на возможное или обязательное формирование кишечной стомы.

Из-за недостаточной онконастороженности врачей, нехватки специалистов-колопроктологов в поликлиниках и несоблюдение требований пропедевтики в обследовании больных, которые предъявляли специфические жалобы, периодически выявляются пациенты с ошибочными направительными диагнозами. Число расхождений в направительном и установленном диагнозе, за исследуемый период имело место в 351 случаях, что составило 1,1% от всех первично консультированных больных. Наибольшее количество расхождений отмечено у больных пожилого и старческого возраста: 60-69 лет - 36% (126) пациентов и 70-79 лет - 35% (123) пациентов. Анализ нозологических форм, по которым имели место расхождения в диагнозе, показал, что самое большое количество ошибочных диагнозов встречается при хроническом геморрое - 48,4% (170) наблюдений от общего числа всех выявленных расхождений. На рис. 7 представлена локализация рака толстой кишки, при направительном диагнозе хронического геморроя.

В Рак анального канала и |

перианальной области ЕЗ Рак прямой кишки до 6 см

□ Рак прямой кишки от 6 до 9см

63 Рак прямой кишки от 9 до 12 см

В Рак прямой кишки выше 12 см

ЕЗ Рак ободочной кишки

Рис. 7. Локализация рака толстой кишки, выявленного в КДО при направительном диагнозе хронического геморроя.

При этом рак анального канала имел место у 13 больных, рак прямой кишки на расстоянии до 6 см - у 31 человека, рак прямой на расстоянии до 9см - у 37 больных. Установленные расхождения связаны с неадекватным обследованием по месту первичной консультации, т.к. выявленные раковые процессы, могли быть диагностированы при пальцевом исследовании прямой кишки. Данные ошибки приводят к задержке получения специализированной консультации и более позднему назначению радикального лечения. Учитывая результаты диагностических ошибок у больных раком ободочной кишки, мы предлагаем принять за основу обязательную

диагностическую программу обследования колопроктологических больных, которая включает в себя простые клинические (сбор анамнеза и общий осмотр больного, осмотр перианапьной области, пальцевой осмотр прямой кишки, вагинальный осмотр, ректороманоскопия, биопсия) и специальные методы исследования (колонофиброскопия, ирригоскопия, ТВУЗИ, ТРУЗИ, УЗИ брюшной полости, компьютерная томография), (рис.8).

I I

Нет Есть

/ \

Рис. 8. Алгоритм обследования колопроктологических больных.

Рост стоимости лечения хирургических заболеваний является одной из основных проблем здравоохранения. Это заставляет пересматривать соотношения различных форм медицинской помощи, расширять введение новых эффективных малозатратных технологий лечения, развивать стационарозамещающие формы организации медицинской помощи в лечении некоторых доброкачественных колопроктологических заболеваний. Разработанные схемы комплексного лечения доброкачественных колопроктологических заболеваний с использованием такого малоинвазивного метода, как инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов 1-2ст., применение ректальных суппозиторий для лечения анальной трещины и ректальных суппозиторий у больных с хроническим геморроем, позволили отказаться от госпитализации, не снижая при этом качество оказания медицинской помощи. Амбулаторное лечение геморроя 1-2ст с помощью ИКК было проведено 506 пациентам Средняя продолжительность процедуры с помощью инфракрасной фотокоагуляции геморроидальных узлов 1-2ст. составила 5,2±0,5 мин. Анализ результатов лечения показал, что через месяц хорошие результаты были достигнуты у 84,2% пациентов с 1-й стадией и у 66% со 2-ой стадией геморроя. Через год хорошие результаты были достигнуты у 21(76,9%) пациентов с 1стадией и 123(52,8%) со 2-ой стадией заболевания.

Проведенные исследования показывают высокую клиническую эффективность данного метода лечения хронического геморроя в условиях КДО и добиваться хороших результатов в 50-80% случаев.

В процессе исследования разработаны схемы комплексного амбулаторного лечения больных с анальной трещиной и хроническим геморроем 1-2-3 ст.

В качестве базовых препаратов для лечения хронического геморроя использовались свечи «Релиф-Адванс», «Гепатромбин Г», «Нигепан».

При консервативном лечении хронического геморроя ректальными свечами отмечалась тенденция к уменьшению выделения крови, уже через 7 дней от начала лечения.

На 28 день (у 28 пациентов) после начала лечения отмечалось снижение количества пациентов, имеющих такие симптомы геморроя, как выделение крови и

выпадение геморроидальных узлов, боль. Болевой симптом уменьшился во всех группах, (рис.9).

Релиф-Адванс Гепатромбин Г Нигепан

Рис. 9. Эффективность лечения ректальными свечами.

Анализируя полученные данные, установлено, что эффективность ректальных свечей «Релиф-Адваис» и «Гепатромбин Г» приблизительно одинакова и составляет около 70%. Эти препараты можно использовать в качестве монотерапии.

Эффективность консервативного лечения хронической анальной трещины оценивались в процессе лечения ректальными свечами «Релиф-Ультра», «Релиф», «Облепиховое масло» и «Натальсид». Следует отметить, что по значимым сопутствующим заболеваниям, таким, как геморрой, СРК с запорами, ректоцеле, осложняющим течение анальной трещины, группы практически не отличались.

При осмотре на 7 день после начала лечения отмечена значительная положительная 1 динамика, особенно это отмечалось в группе пациентов, применявших свечи «Релиф» и «Облепиховое масло». Результаты осмотра на 14 день после начала лечения показали, что сохраняется тенденция к уменьшению дефекта слизистой. Другие симптомы также стали менее выраженными. Дефект слизистой анального канала на I 28 день лечения сохранялся у больных во всех группах, однако отмечалось значительное его уменьшение по сравнению с первичным обращением.

Динамика определяющих симптомов анальной трещины в баллах отражена на рис. 10.

> Релиф-Ультра """■•"•«•Релиф

Облепиховое масло - Натальсид

1. оценка на первичном осмотре 2. оценка на 7 день

3. оценка на 14 день 4.оценка на 28 день

Рис. 10. Динамика оценок основных симптомов анальной трещины при лечении ректальными свечами.

Наиболее выраженная положительная динамика отмечена в группе больных, использовавших ректальные свечи «Релиф». (табл. № 2)

Таблица 2

Результаты лечения у пациентов с анальной трещиной

Результаты Релиф-Ультра Релиф Облепиховое масло Натальсид

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Хороший 16 41,3 8 60 5 50 3 30

Удовлетворительный 12 30,7 2 20 1 10 1 10

Неудовлетворительный 11 28,2 2 20 4 40 6 60

Анализ полученных данных, свидетельствует о том, что свечи «Релиф» можно использовать в качестве монотерапии анальной трещины (60% - хороших результатов). Свечи «Релиф-Ультра», «Облепиховое масло», «Натальсид» возможно использовать, как одну из составных частей комплексного лечения данного заболевания.

В связи с сокращением объемов финансирования за счёт средств государственного бюджета, для обеспечения «выживаемости» ЛПУ мы перешли к новому механизму хозяйствования, который помимо всего прочего, включает

применение рыночных механизмов управления и обеспечения рентабельности деятельности ЛПУ.

Схемы комплексного лечения в амбулаторных условиях с использованием малоинвазивных методов, в том числе вышеописанных, позволяет избежать госпитализации и повысить эффективность послеоперационной реабилитации, добиться улучшения консервативного лечения и экономии бюджетных средств.

В связи с тем, что ряд колопроктологических заболеваний при своевременной диагностике можно лечить в амбулаторных условиях, была осуществлена оценка экономической эффективности деятельности амбулаторной службы в сравнении со стационаром, на примере лечения хронического геморроя 1-2ст. с использованием ИКК (инфракрасная фотокоагуляция).

Для расчета экономической эффективности применения инфракрасной коагуляции в условиях КДО в сравнении со стационарным лечением хронического геморроя использованы следующие исходные данные:

- тарифы на Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи, предоставляемые взрослому населению в соответствии с Московской городской программой ОМС, на 1 декабря 2007г. с учетом стоимости оперативных вмешательств и анестезиологического пособия, патологоанатомических исследования, койко-дней и дней лечения в стационаре дневного пребывания, (табл №3).

Таблица 3

Тарифы на Московские городские стандарты стационарной медицинской

помощи

Код услуги Наименование услуги Тариф (руб.) Тариф на 1 к/д Срок стационарного лечения, к/д.

72-110 Стационарное лечение геморроя 5619,27 561,93 10

50072 Инфракрасная коагуляция 7,7 - -

- Стоимость перевязочных материалов - бинт медицинский 7м х 14см - 5,20 руб.

- Стоимость дезинфицирующих средств - хлоргексидин 0,05%, 70мл - 17 руб.

Во время расчётов приравнивали один сеанс ИКК к одному дню стационарного лечения хронического геморроя. В итоге общая стоимость курса лечения 506 пациентов в амбулаторных условиях составила 15076 рублей. При аналогичном лечении в стационаре стоимость лечения составила бы 1 100396 рублей, что в 73 раза дороже амбулаторной терапии.

Таким образом, проведенные расчеты доказывают, что амбулаторное лечение с применением малоинвазивной терапии экономически выгоднее в КДО.

ВЫВОДЫ

1. Анализ системы организации и работы представленного межрайонного колопроктологического консультативно-диагностического отделения позволяет рассматривать его в качестве базовой модели в системе организационной догоспитальной специализированной помощи.

2. Практическая значимость специализированного колопроктологического КДО заключается в своевременной диагностике, выборе метода лечения и подготовке больных к операции на путях от первичного обращения до завершения лечебного процесса, а также во внедрении стационарзамещающих методов лечения при доброкачественных колопроктологических заболеваниях, динамическом наблюдении и ведении больных в послеоперационном периоде.

3. Причинами несвоевременной диагностики больных онкоколопроктологическими заболеваниями помимо позднего обращения, являются недостаточная онконастороженность врачей первичного звена и зачастую невыполнение ими минимально необходимых диагностических мероприятий.

4. Разработанный алгоритм обследований колопроктологических больных позволяет минимизировать возможные диагностические ошибки при условии соблюдения диагностических мероприятий, включающих в себя целенаправленное изучение жалоб больного и сбор анамнеза заболевания; осмотр перианальной

области; пальцевой осмотр прямой кишки; вагинальный осмотр, а также в случае необходимости с целью уточнения и подтверждения диагноза проведения ректороманоскопии, биопсии (при подозрении на онкозаболевание), колонофиброскопии, ирригоскопии, УЗИ брюшной полости, ТРУЗИ, ТВУЗИ и КТ, особенно у больных с подозрением на рак ободочной кишки.

5. Причинами отказа' больными раком толстой кишки в радикальном хирургическом лечении на этапе обследования могут быть только: генерализация рака толстой кишки, нерезектабельность опухоли, тяжелая сопутствующая патология у пациентов старческого возраста, а также несогласие больного на возможное или обязательное формирование кишечной стомы.

6. Разработанные схемы комплексного лечения доброкачественных колопроктологических заболеваний с использованием такого малоинвазивного метода, как инфракрасная коагуляция геморроидальных узлов 1-2 ст., применение ректальных суппозиторий для лечения анальной трещины и ректальных суппозиторий в монотерапии у больных с хроническим геморроем позволяют проводить лечение амбулаторно, не снижая качества оказания медицинской помощи.

7. Проведенные исследования демонстрируют клиническую состоятельность и высокую экономическую эффективность амбулаторной помощи, проводимой в условиях КДО, методом целесообразного подбора схем консервативного лечения с включением их в медико-экономические стандарты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для улучшения качества системы колопроктологической помощи населению целесообразна организация специализированного приема в каждом ЛПУ начиная с первичного звена.

2. Необходимо оснащать диагностические и хирургические кабинеты поликлиник аппаратурой для диагностики колопроктологических заболеваний; повсеместно повышать уровень санитарно-просветительской работы среди населения.

3. Следует обязать врачей первичного звена проводить минимальное установленное колопроктологическое обследование, больных при первичном обращении с учетом тенденции к увеличению заболеваемости колоректальным раком, на основании

включения этого метода в МЭС (пальцевой осмотр, вагинальный осмотр, ректороманоскопия).

4. Ректороманоскопия, биопсия (при подозрении на онкозаболевание), колонофиброскопия, ирригоскопия, УЗИ брюшной полости, ТРУЗИ, ТВУЗИ и KT должны стать обязательными методами в специализированном колопрокгологическом обследовании, что особенно актуально у больных злокачественные заболевания ободочной кишки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль консультативно-диагностического центра в процессе оказания медицинской помощи больным колопрокгологического профиля // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. - 2003. - № 2. - С. 10-11.(Филиппенко В.А., Антипова Е.В., Канделаки С.М., Наумов ОЛ.)

2. Трансректальные ультразвуковые исследования с контрастным усилением в диагностике свищевых форм парапрокгитов // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. - 2003. - № 2. - С.49-52. (Канделаки С.М., Гаджиев Г.И., Богомазов Ю.К., Антипова Е.В., Зорин С.А.)

3. Консервативное лечение геморроя // Трудный пациент. - М.:«Академиздат».

- 2004. - Т.2. - №11-12. - С.38-42. (Богомазов Ю.К., Антипова Е.В., Филиппенко В.А.)

4. Оценка эффективности применения свечей «Релиф» и «Релиф Адванс» у больных хроническим геморроем стационарного и амбулаторного режима // Русский медицинский журнал. - М.:Волга-Медиа. - 2005. - Т. 13. -№ 26. - С.1778-1780. (Лазарев И.А., Антипова Е.В., Помазков A.A., Ефимов А.Б.)

5. Инфракрасная коагуляция как малоинвазивный метод лечения геморроя в амбулатории // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургая.

- 2005. - № 3. - С.35. (Антипова Е.В., Филиппенко В.А.)

6. Результаты исследования качества подготовки кишечника к ректороманоскопии препаратом макрогол 4000(Фортранс) // Русский Медицинский Журнал. - М.гВолга-Медиа. - 2006. - Т.8. -№1. - С.20-22. (Антипова Е.В., Богомазов Ю.К.)

7. Консультативно-диагностическое отделение неотъемлемое звено в структуре медицинских учреждений, оказывающих специализированную колопрокгологическую помощь // Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. - М.:Икар. - 2006. - С.33-43. (Александров В.Б., Антипова Е.В., Богомазов Ю.К.)

8. Критерии отбора больных к восстановительным операциям в условиях консультативно-диагностического отделения // «Учителю посвящается...». Юбилейный сборник работ по колопрокгологии. - М.:Цифровичок. - 2006. - С.58-62. (Антипова Е.В., Богомазов Ю.К.)

9. Колопроктологическая помощь населению на модели функционирования амбулаторного консультативно-диагностического отделения // Альманах клинической медицины «Актуальные вопросы клинической хирургии». - М.:МОНИКИ. - 2007. -Т. 16.-С.21-26. (Антипова Е.В., Александров В.Б., Богомазов Ю.К.) Ю.Сравнительные результаты монотерапии хронического геморроя свечами Гепатромбин Г и Нигепан // Consilium Medicum. Гастроэнтерология / Хирургия.

- М.Медиа Медика. - 2007. - Т.9. - № 7. - С.53-55. (Антипова Е.В., Богомазов Ю.К.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ:

ГКБ городская клиническая больница

ИКК инфракрасная фотокоагуляция

кдо консультативно-диагностическое отделение

КФС колонофиброскопия

кт компьютерная томография

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

мэс медико-экономический стандарт

ОМС обязательное медицинское страхование

РРС ректороманоскопия

СРК синдром раздраженной кишки

ТВУЗИ трансвагиналыюе ультразвуковое исследование

ТРУЗИ трансректальное ультразвуковое исследование

УЗИ ультразвуковое исследование

Заказ № 617. Объем 1 п.л. Тираж 100 чкз.

Отпечатало в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палнха-2а, тел. 250-92-06 mvw.postato г. ru

Процессы социально-экономического реформирования, охватившие все сферы жизнедеятельности населения России, в значительной степени изменяют медико-социальную ситуацию, формы медицинского обеспечения, критерии и показатели работы медицинских учреждений. Входят в повседневную деятельность медицинских работников новые хозяйственные механизмы, разнообразные формы экономических отношений, варианты программно-целевого планирования. Происходят изменения в структуре и формах медицинской помощи и обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения (Азаров А., 2000; Акопян A.C. и др., 2000; Назаренко Г.И., 1997).

Одним из наиболее перспективных направлений развития практического здравоохранения является расширение объёма внебольничной медицинской помощи, как наименее затратной, о чём свидетельствует мировой и отечественный опыт (Воробьёв В.В. и др., 1998; Савин Ю.С. и др., 1999; Ефременко H.A. и др., 2000).

В развитии российского здравоохранении первостепенная роль отводится первичной медицинской помощи, адаптации её к условиям рынка, расширению объёма оказываемых услуг, совершенствованию качества и эффективности медицинской помощи населению. Решение этих задач возможно лишь на основе создания стройной и эффективной системы управления качеством медицинской помощи и ресурсами каждого лечебного учреждения (Лисицин Ю.П., Акопян A.C., 1998).

Все вышеизложенное определяет необходимость усовершенствования амбулаторной хирургической помощи. В частности, к настоящему времени, назрела острая необходимость в оптимизации амбулаторной специализированной колопроктологической помощи. Первоочередной задачей является - ранняя диагностика колопроктологических и особенно онкологических заболеваний, поскольку в последние годы отмечается неуклонный рост их числа (Смирнов В.Ф., 1989). С каждым десятилетием количество выявленных больных резко возрастает (Панкова Т.А., 1994). Скачок заболеваемости колоректальным раком сочетается с преобладанием удельного веса впервые выявленных больных с запущенными формами заболевания (до 70% случаев), в то время как ранние формы заболевания выявляются лишь у 3-5% обратившихся за медицинской помощью (Иноятов И.Ы., Николаев Н.М., Варданян В.К., Федоров Э.З., 1991). Как известно, ранняя диагностика опухолей основывается на малозаметных, неярких симптомах, которые часто не вызывают тревоги у больного и легко пропускаются врачами. (Петерсон Б.Е., 1964). Для того чтобы наметить план обследования больному, врач должен заподозрить раковое поражение толстой кишки. Кроме знаний о клинике заболевания, у врача должна быть онкологическая настороженность. По мнению А.И. Савицкого(1948) понятие онкологической настороженности должно включать в себя: 1) подозрение на наличие рака; 2) тщательный сбор анамнеза; 3) использование обязательных методов исследования. В настоящее время термин « онкологическая настороженность» понимается гораздо шире. Он включает в себя: 1) знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях; 2) знание предраковых заболеваний и их лечение; 3) организацию онкологической помощи и быстрое направление больного с выявленной или подозреваемой опухолью по назначению; 4) тщательное обследование больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью возможного онкологического заболевания; 5) в трудных случаях максимально широко думать о возможности атипичного или осложненного течения опухоли.

Рост заболеваемости колоректальным раком, трудностей ранней диагностики за последние десятилетия при неблагоприятных показателях запущенности и смертности, побуждает к поискам новых решений в организации лечебно-диагностического процесса. Реорганизация специализированной колопроктологической амбулаторной помощи в условиях большого города(мегаполиса) должна способствовать раннему выявлению заболеваний, своевременному назначению и осуществлению лечебно диагностических мероприятий, улучшению качества результатов лечения и при адекватных материальных затратах в условиях возрастающей стоимости медицины.

Используемые ныне стандарты лечения с длительным пребыванием в стационаре, не согласуются с реалиями современных подходов и клинико-экономических требований к оказанию специализированной медицинской помощи. Пребывание пациента в стационаре обходится дорого, поэтому необходимо стремиться к повышению удельного веса амбулаторно-поликлинического процесса. В последнее десятилетие обрели видимые очертания основные направления совершенствования специализированной медицинской помощи населению, суть которых состоит в формировании и развитии стационарзамещающих форм, внедрении малозатратных технологий, соблюдении принципа «единого лечащего врача» (Кирбасова Н.П., 2004). Появилась необходимость внедрения в амбулаторных условиях малоинвазивных методов лечения, позволяющих избежать ненужной госпитализации (Ханевич М.Д., Хайбулин М.А., Лутков И.В., 2003).

К настоящему времени накоплен определенный опыт реформирования рассматриваемого нами направления, что создает предпосылки для создания и внедрения в практику здравоохранения новых интегрированных структур.

Таким образом, оптимизация амбулаторной специализированной помощи позволит добиться своевременной диагностики заболеваний, адекватности метода лечения, сокращения сроков госпитализации и экономии бюджетных средств.

Цель исследования:

Улучшение качества амбулаторной специализированной колопроктологической помощи и разработка стационарозамещающих методов лечеиия в колопроктологии.

В соответствии с поставленной целью решению подлежат следующие

Задачи:

1. Определить роль и место специализированного КДО в системе организации амбулаторной колопроктологической помощи.

2. Провести анализ причин, приводящих к несвоевременной диагностике и лечению больных с онкоколопроктологическими заболеваниями и разработать комплекс мер по их устранению.

3. Разработать алгоритм обследования колопроктологических больных в условиях специализированного КДО.

4. Установить причины отказов в радикальном хирургическом лечении больных с онкопатологией.

5. Определить целесообразность внедрения стационарозамещающих технологий в практику КДО по результатам амбулаторного лечения больных с доброкачественными колопроктологическими заболеваниями.

6. Показать экономическую эффективность консервативных видов лечения ряда доброкачественных заболеваний в условиях специализированного КДО.

Научная новизна.

Впервые обоснована необходимость создания специализированных консультативно-диагностических отделений, на основании их медицинской, социальной и экономической значимости.

Выявлены причины, , приводящие к несвоевременной диагностике и лечению больных с онкоколопроктологическими заболеваниями.

Доказана целесообразность внедрения стационарозамещающих технологий в практику КДО на основании положительных результатов амбулаторного лечения больных.

Показана экономическая эффективность амбулаторного лечения в условиях специализированного КДО.

Практическая значимость. Для устранения причин, приводящих к несвоевременной диагностике онкоколопроктологических заболеваний, необходимо использовать обязательный комплекс диагностических мероприятий у больных данного профиля. Установлены критерии отказа в радикальном хирургическом лечении у больных с колопроктологическими заболеваниями в условиях КДО.

Полученные в ходе диссертационного исследования данные, о работе отделения и структуре колопроктологической заболеваемости, позволяют адекватно прогнозировать потребности отделения в ресурсах и специалистах.

Показана эффективность консервативного лечения и использование инфракрасной коагуляции у больных с колопроктологическими заболеваниями в амбулаторных условиях, позволившего включить их в МЭС для соответствующей категории больных.

Результаты работы и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу ГКБ №24 Департамента здравоохранения г. Москвы и включены в курс лекций для студентов и клинических ординаторов на кафедре хирургии ФУВ МОНИКИ.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на V научно-практической конференции «Проблемы амбулаторной хирургии» (декабрь 2004года), в институте хирургии имени A.B. Вишневского; на научно-практической конференции «Особенности подхода к профилактике, диагностике и лечению онкологических заболеваний в работе врача общей практики» (Москва май 2007 года), МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; на кафедре хирургии ФУВ (август 2008 года), МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Публикации.

По результатам исследования подготовлено 10 печатных работ.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 рисунком и 30 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, описания организации работы и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3-4), обсуждения полученных

ВЫВОДЫ.

1. Анализ системы организации и работы представленного межрайонного колопроктологического консультативно-диагностического отделения позволяет рассматривать его в качестве базовой модели в системе организационной догоспитальной специализированной помощи.

2. Практическая значимость специализированного колопроктологического КДО заключается в своевременной диагностике, выборе метода лечения и подготовке больных к операции с момента от первичного обращения до завершения лечебного процесса, а также во внедрении стационарозамещающих методов лечения при доброкачественных колопроктологических заболеваниях, динамическом наблюдении и ведении больных в послеоперационном периоде.

3. Причинами несвоевременной диагностики больных онкоколопроктологическими заболеваниями помимо позднего обращения, являются недостаточная онконастороженность врачей первичного звена и зачастую невыполнение ими минимально необходимых диагностических мероприятий.

4. Разработанный алгоритм обследований колопроктологических больных позволяет минимизировать возможные диагностические ошибки при условии соблюдения диагностических мероприятий, включающих в себя целенаправленное изучение жалоб больного и сбор анамнеза заболевания; осмотр перианальной области; пальцевой осмотр прямой кишки; вагинальный осмотр, а также в случае необходимости с целью уточнения и подтверждения диагноза проведения ректороманоскопии, биопсии (при подозрении на онкозаболевание), колонофиброскопии, ирригоскопии, УЗИ брюшной полости, ТРУЗИ, ТВУЗИ и КТ, особенно у больных с подозрением на рак ободочной кишки.

5. Причинами отказа в радикальном хирургическом лечении больных раком толстой кишки на этапе обследования могут быть только: генерализация рака толстой кишки, нерезектабельность опухоли, тяжелая сопутствующая патология у пациентов старческого возраста, а также несогласие больного на возможное или обязательное формирование кишечной стомы.

6. Разработанные схемы комплексного лечения доброкачественных колопроктологических заболеваний с использованием такого малоинвазивного метода, как инфракрасная коагуляция геморроидальных узлов 1-2 ст., применение ректальных суппозиторий для лечения анальной трещины и ректальных суппозиторий в монотерапии у больных с хроническим геморроем позволяют проводить лечение амбулаторно, не снижая качества оказания медицинской помощи.

7. Проведенные исследования демонстрируют клиническую состоятельность и высокую экономическую эффективность амбулаторной помощи, проводимой в условиях КДО, методом целесообразного подбора схем консервативного лечения с включением их в медико-экономические стандарты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для улучшения качества системы колопроктологической помощи населению целесообразна организация специализированного приема в каждом ЛПУ начиная с первичного звена.

2. Необходимо оснащать диагностические и хирургические кабинеты поликлиник аппаратурой для диагностики колопроктологических заболеваний; повсеместно повышать уровень санитарно-просветительской работы среди населения.

3. Следует обязать врачей первичного звена проводить минимальное установленное колопроктологическое обследование, больных при первичном обращении с учетом тенденции к увеличению заболеваемости колоректальным раком, на основании включения этого метода в МЭС (пальцевой осмотр, вагинальный осмотр, ректороманоскопия).

4. Ректороманоскопия, биопсия (при подозрении на онкозаболевание), колонофиброскопия, ирригоскопия, УЗИ брюшной полости, ТРУЗИ, ТВУЗИ и КТ должны стать обязательными методами в специализированном колопроктологическом обследовании, что особенно актуально у больных злокачественными заболеваниями ободочной кишки.