Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационно-экономические механизмы совершенствования консультативно-диагностической помощи населению

На правах рукописи

ПРОЩЕНСКИЙ БОРИС МИХАЙЛОВИЧ

ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН

Научный руководитель: - доктор медицинских наук, профессор

Линденбратен Александр Леонидович

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, профессор

Кучеренко Владимир Захарович

- доктор медицинских наук, профессор Калининская Алла Александровна

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в

_часов на заседании диссертационного совета Д. 001.047.01 при ГУ

Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г.Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН (105064, г.Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

—/

В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальностьпроблемы

Реализация государственной программы реформирования отрасли в соответствии с принципами, провозглашенными Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, определяет необходимость решения приоритетных задач совершенствования первичной медико-санитарной помощи в муниципальной сети здравоохранения, развитие консультативно-диагностических служб, направленных на обеспечение населения доступной квалифицированной специализированной и высокотехнологичной диагностической помощью, на основе рационального использования ресурсов здравоохранения.

Амбулаторно-поликлиническая служба - ведущий и важнейший сектор здравоохранения, от которого зависят эффективность и качество деятельности всей системы и в конечном итоге состояние здоровья населения (Щепин О.П., Овчаров В.К., 2001; Стародубов В.И., 2002; Щепин В.О., 2002; Денисов И.Н., 2003; Какорина Е.П., 2003; Хальфин РА, 2003).

Наряду с недостаточным финансированием, слабым материально-техническим и кадровым обеспечением поликлиник в современных условиях амбулаторно-поликлиническая помощь характеризуется низкой эффективностью деятельности, несбалансированностью взаимодействия с другими структурами отрасли. Отмечается чрезмерная специализация первичного звена, низкая результативность диагностической помощи на поликлиническом уровне (Плавунов Н.Ф., 1997; Ханкоев И.М., 2000; Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Короткое Ю.А., 2002; Какорина Е.П., 2003).

Сеть диагностических центров, функционирующая на основе трехуровневой системы диагностики, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, направлена на улучшение качества лечебно-диагностической помощи, оптимизацию деятельности

длительности стационарного лечения, повышение эффективности использования ресурсов (Ибрагимов СИ., 1999; Кузин В.Ф., 2000; Лаврентьева Г.И., 2000; Поправко Л.А. с соавт., 2000; Серебренников В.А., 2001; Свещинский М.Л., 2003).

Одним из основополагающих принципов построения диагностических центров является принцип территориального размещения.

В соответствии с приказом Минздрава РФ « О совершенствовании деятельности диагностических центров» № 336 от 14 ноября 1997г. центры получили статус ведущих учреждений в системе территориального здравоохранения, координирующих деятельность диагностических служб муниципальных ЛПУ.

Использование в диагностических центрах высокоинформативных диагностических технологий на основе централизации современного оборудования и концентрации высококвалифицированного кадрового медицинского потенциала должны обеспечивать высокую медицинскую и экономическую эффективность их деятельности.

В то же время особенности функционирования здравоохранения в условиях крупного города, обусловленные насыщенностью сети медицинскими учреждениями различных типов, определяют важность оценки взаимодействия консультативно-диагностических центров с муниципальными амбула-торно-поликлиническими учреждениями, формирования объемов медицинских услуг и оптимизации их структуры.

Все изложенное выше послужило предпосылкой для проведения настоящего исследования по изучению и сопоставлению объемов, структуры, характера медицинской помощи в диагностическом центре и городских поликлиниках.

Цель исследования - научное обоснование принципов совершенствования организационно-функциональной модели консультативно-диагностической помощи населению крупного города.

Задачи исследования

- обобщение опыта развития консультативно-диагностической помощи в современных условиях на базе изучения официальных документов и источников литературы по изучаемой проблеме;

- сравнительный анализ объемов и характера оказания медицинской помощи населению крупного города в территориальных поликлиниках и диагностическом центре;

- определение размеров затрат страховых организаций на оплату медицинской помощи в территориальных поликлиниках и диагностическом центре;

- изучение особенностей формирования объема и характера услуг в диагностическом центре;

- изучение мнения населения и медицинского персонала территориальных поликлиник и диагностического центра о характере и условиях оказания медицинской помощи в изучаемых типах учреждений;

- разработка предложений по совершенствованию оказания консультативно-диагностической помощи населению крупного города.

Объектом исследования стала деятельность диагностического центра и четырех территориальных поликлиник Восточного административного округа г. Москвы.

Предметом исследования явились научно-методические и организационные проблемы формирования и распределения потоков обращений населения за медицинской помощью в территориальные поликлиники и диагностические центры.

В соответствии с целью и задачами исследование проводилось по комплексной методике с использованием следующих основных методов: аналитических, статистических, экономических, системного анализа, социологического.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на примере диагностического центра и муниципальных поликлиник г. Москвы

проведен комплексный анализ и сравнительная характеристика формирования объемов медицинской помощи в период реформирования первичного звена здравоохранения. Определены комплексные затраты на законченный случай оказания медицинской помощи в городских поликлиниках и диагностическом центре по различным формам болезней в зависимости от состава оказываемых медицинских услуг. Изучено мнение врачей и пациентов территориальных поликлиник и диагностического центра о перспективах развития консультативной и диагностической помощи на амбулаторном этапе. Научно обоснованы направления по оптимизации и совершенствованию консультативно-диагностической помощи в современных условиях.

Практическая значимость. Проведенная научно-исследовательская работа позволяет обосновать целесообразность реструктуризации оказания консультативно-диагностической помощи населению крупного города. Разработанные в ходе настоящего исследования методические подходы к анализу баз данных страховых медицинских организаций могут быть использованы для формирования любых выборочных совокупностей при изучении объемов услуг, оказанных населению в амбулаторно-поликлинических учреждениях и затрат на оказание населению медицинской помощи.

Полученные результаты внедрены в практику работы ГУ диагностического центра № 4 ЗАО г.Москвы, ГУ консультативно-диагностического центра № 6 САО г.Москвы, МУ Екатеринбургского консультативно -диагностического центра; ГУ Омского клинического диагностического центра.

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

- результаты сравнительного анализа объемов, структуры и характера оказания медицинской помощи населению в диагностическом центре и территориальных поликлиниках;

- методические подходы к определению объемов и затрат на оказание амбулаторных услуг на основе информации, содержащейся в базах данных страховых медицинских организаций;

- результаты социологического изучения мнений врачей и пациентов территориальных поликлиник и диагностического центра о перспективах развития консультативной и диагностической помощи на амбулаторном этапе;

предложения по оптимизации оказания консультативно-диагностической помощи населению крупного города.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 184 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 233 источника, из них 198 отечественных и 35 зарубежных авторов, приложений. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, сформулированы его цель и задачи, изложены научная новизна и практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных публикаций и официальных документов, посвященных истории становления консультативно-диагностической службы, основным этапам и тенденциям развития этого вида помощи.

Проведенный анализ свидетельствует, что деятельность диагностических центров находится в центре внимания организаторов здравоохранения. Достаточно много исследований посвящено вопросам организации и совершенствования работы диагностической службы (Лаврентьева Г.И., 2000; Па-хомова И.Г., 2001; Свещинский М.Л., 2002, 2003; Сергеев И.П.,2001), опта-

мизация, эффективность и управление диагностической службой обсуждаются в работах Серебренникова В.А. (2000), Ханкоева И.М. (2000), Тарасова Ю.И. (2002), Корецкого В.Л. (2002), Щепин В.О. (2003).

Вместе с тем, отсутствует единая точка зрения на роль и место диагностических центров в структуре оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению. Недостаточно рассматриваются проблемы преемственности и взаимодействия диагностических центров с сетью муниципальных поликлиник, формирование и перераспределение объемов медицинских услуг между ними. В этой связи подчеркивается актуальность проведения сравнительного анализа объемов, структуры и характера медицинской помощи, оказываемой населению в диагностическом центре и территориальных поликлиниках.

Во второй главе представлены основные методические подходы, использованные при выполнении работы, и приведена характеристика баз исследования.

Программа предусматривала поэтапное решение поставленных задач.

Анализ деятельности отобранных для исследования лечебно-профилактических учреждений строился на изучении числа обращений за медицинской помощью в территориальные поликлиники и диагностический центр, видов и объемов оказанной населению медицинской помощи по классам болезней и отдельным нозологическим формам. В работе использованы как экстенсивные, так и интенсивные показатели.

Значительное место в работе уделено анализу официальных материалов Министерства здравоохранения РФ, Комитета здравоохранения при Правительстве г. Москвы, Федерального и Московского городского фондов ОМС, а также статистических медицинских и финансовых отчетных форм:

Сбор информации о числе обращений населения в территориальные поликлиники и диагностический центр, а также о видах, объемах и стоимости оказанных услуг проводился на основании выборки из базы данных по обязательному медицинскому страхованию. Выборка проводилась по опла-

ченным страховыми медицинскими организациями счетам. Оплаченные счета выбраны как более надежный источник информации на том основании, что они прошли проверку СМО на корректность заполнения счета, экспертизу объемов и качества оказанных медицинских услуг, а также, что немаловажно, идентификацию застрахованного населения.

Структура базы данных счетов ЛПУ позволяет собрать информацию об объемах и стоимости оказанной медицинской помощи на одного застрахованного, на нозологическую форму; использование МКБ-10 - группировать информацию по классам болезней; классификатор медицинских услуг дает возможность выделять первичные и повторные посещения, посещения на дому, определять цель посещения.

В соответствии с задачей исследования по сопоставлению объемов медицинской помощи в территориальных поликлиниках и диагностическом центре в расчете на случай обращения нами осуществлен сбор информации за четыре календарных месяца 2003 года в диагностическом центре и по одному месяцу в четырех типовых территориальных поликлиниках. Объем выборки - общее число пациентов (число полисов с индивидуальными номерами) поликлиник - 28344 человека, диагностического центра - 44175 человек. Число обработанных записей в базах данных поликлиник и диагностического центра составило 763888.

Помимо числа пациентов, обратившихся за медицинской помощью в изучаемые учреждения, выделялось число обращений по классам болезней и нозологическим формам.

Из общего числа обращений пациентов в диагностический центр выделялись обращения за консультативной помощью, диагностическими исследованиями и обращения, при которых пациенты получили комплекс услуг диагностического центра.

Для изучения объема амбулаторно-поликлинической помощи населению выбиралось число посещений всех видов: лечебно-диагностических, консультативных, диспансерных и профилактических. Медицинские услуги

(за исключением посещений) учитывались как единичные услуги по классификатору медицинских услуг и группировались по целям применения.

Затраты на лечение застрахованного населения определялись в расчете на одно посещение:

С-стоимость посещения;

Ц - количество услуг определенного (ьго) вида, оказанных пациенту (посещения, лабораторные, функциональные и другие виды исследований и процедур реабилитационных отделений (кабинетов), дни пребывания в дневном стационаре);

- количество видов услуг, выделенных в классификаторе;

Р| - тариф ОМС на услугу определенного (ьго) вида.

В рамках настоящего исследования нами была сформирована база данных пациентов с законченными случаями лечения в поликлиниках и диагностическом центре. В эту группу вошли только пациенты, обращавшиеся в отобранные для исследования учреждения в течение отчетного периода только по одному заболеванию. Сформированы 20 групп по десяти наиболее часто представленным на амбулаторном приеме нозологическим формам.

Статистический анализ объемов медицинских услуг, оказываемых населению в территориальных поликлиниках и диагностическом центре, дополнен в настоящем исследовании изучением мнения населения о характере и условиях оказания медицинской помощи в изучаемых типах учреждений, а также социологическим опросом врачей этих учреждений о достоинствах, недостатках и проблемах оказания медицинских услуг в территориальных поликлиниках и диагностическом центре по специально разработанным анкетам. Всего было собрано и обработано 189 анкет пациентов, обратившихся за медицинской помоитью в диагностический центр, 250 анкет пациентов поликлиник, 57 анкет врачей диагностического центра и 150 анкет врачей территориальных поликлиник.

В качестве баз исследования выбраны диагностический центр второго уровня и четыре типовых территориальных поликлиники Восточного административного округа г. Москвы. Восточный административный округ занимает второе место по территории и численности населения в г. Москве и является крупным промышленным районом города. Амбулаторно-поликлиническая сеть округа характеризуется стабильными показателями обеспеченности врачебным персоналом за последние пять лет (32,2 на 10000 населения в 1999 г. и 31,4 - в 2003 г.) и положительной динамикой объема посещений на 1 жителя в год (от 7,6 в 1999г. до 8,3 - в 2003г.),

Диагностический центр работает в системе здравоохранения округа с 1991 года, имеет мощность 750 посещений в смену, относится ко второму уровню диагностических учреждений и оказывает населению округа основной объем высококвалифицированной консультативно-диагностической помощи. В диагностическом центре работают 53,3% всех врачей аллергологов округа; более половины - врачей-эндоскопистов; треть - гастроэнтерологов; пятая часть - врачей лабораторной службы; 15,4% - нефрологов, 11,5% - кардиологов. При этом в диагностическом центре выполняется более 40% всех эндоскопических исследований, проводимых ЛПУ округа (включая больницы и диспансеры), почти 60% - цитологических и биохимических анализов, 20% - ультразвуковых исследований.

О высоком уровне квалификации специалистов, работающих в ДЦ, свидетельствует то, что почти половина всех врачей имеет высшую и первую квалификационные категории.

В третьей главе освещаются результаты сравнительного анализа объемов медицинских услуг, предоставляемых городскому населению в диагностическом центре и территориальных поликлиниках.

Анализ выявил значительные количественные и структурные различия в обращениях в исследуемые учреждения по классам болезней и отдельным нозологическим формам, в объеме выполняемых диагностических, лечебных и реабилитационных услуг, определяющих затраты на медицинское обслу-

живание больных в учреждениях разного типа. Наиболее интересно рассмотреть структуру обращений по основной патологии, формирующей объем работы диагностического центра. Около половины всех пациентов с заболеваниями органов кровообращения и пищеварения обращаются в диагностический центр только за диагностикой, порядка трети - за консультативной помощью, и около 20% получают комплекс: консультация плюс диагностика.

Плохая обеспеченность территориального амбулаторного звена урологами и нефрологами определяет структуру обращаемости в диагностический центр больных, страдающих болезнями мочеполовой системы: здесь преобладают обращения с консультативно-диагностической целью, а обращения только за консультацией или диагностикой распределяются примерно поровну. Пациентами с заболеваниями органов дыхания осуществляются в равных объемах все выделенные нами виды обращений.

Из общего числа посещений в поликлинику 89,1% выполнены с лечебно-диагностической целью, 2,2% - по поводу диспансеризации, 2,9% - консультации специалистов, 5,8% - по поводу профилактических осмотров.

Структура посещений в территориальные поликлиники и диагностический центр сформировалась под воздействием двух основных факторов: наличие специализированных врачебных приемов, а также сложность диагностики и подбора терапии для отдельных видов патологии, требующая высокого уровня квалификации и применения специальных методов исследований. Более половины всех визитов в поликлинику вызваны болезнями системы кровообращения (31,4%) и органов дыхания (21,3%), тогда как в диагностическом центре ведущее место занимают посещения лиц с болезнями мочеполовой системы (26,6%), системы кровообращения (15,5%), эндокринной системы (14,7%), болезни органов пищеварения (13,7%). Болезни органов дыхания, обеспечивающие пятую часть посещений в территориальные поликлиники, стоят в структуре посещений диагностического центра лишь на пятом месте (8,6%). Имеются существенные различия и в структуре патологии внутри классов болезней. Так, большая часть (70,0%) посещений по поводу эндокринных заболеваний в диагностический центр обусловлена патологией

щитовидной железы, тогда как основной объем поликлинической работы составляют больные сахарным диабетом. Наибольший объем посещений в связи с болезнями органов дыхания в поликлинику обусловлен инфекциями верхних дыхательных путей (60,4%), гриппом (15,1%) острыми и хроническими бронхитами (14,0%). В диагностическом центре размеры консультативной помощи по этому классу болезней определяются диагностикой и лечением бронхиальной астмы (42,9% посещений), хронических гнойных бронхитов, эмфиземы легких (27,7%).

Сопоставление объемов работы врачей, ведущих амбулаторный прием в поликлиниках и диагностическом центре, проводилось по кратности посещений на специализированных приемах. В среднем на одно обращение пациента, посетившего врача (или нескольких врачей) любой специальности, в поликлиниках и центре приходится по 1,4 посещения. При этом наибольшая кратность посещений в поликлиниках зарегистрирована у врачей по лечебной физкультуре, физиотерапевтов и логопедов. По сопоставимому кругу специальностей в диагностическом центре выше кратность посещений в расчете на одно обращение к большинству врачей (табл. 1).

Таблица 1

Кратность посещений в расчете на одно обращение к врачам разных специальностей

Специальность Поликлиника Диагностический центр

Терапевт 1.4 1,5

в том числе участковый 1,4

Кардиолог 1,5 1,5

Гастроэнтеролог 1,0 1,3

Эндокринолог 1,1 1,4

Хирург 1,4 1,4

Уролог 1,4 1,5

Офтальмолог 1,2 1,2

Отоларинголог 1,4 1,2

Невролог 1,3 1,5

Акушер-гинеколог 1,6 1,4

Из общего числа пациентов, обратившихся в поликлиники, только 26,3% проводятся какие-либо диагностические исследования, в диагностическом центре не только выполняются виды исследований, отсутствующие в поликлиниках, но и количество исследований на одно обращение даже по методикам, выполняемым в обоих типах учреждений, значительно выше.

Специально сформированные когорты пациентов по законченным случаям лечения в поликлиниках и диагностическом центре позволили оценить объемы и виды выполняемых работ в этих типах учреждений, а также расходы на лечение по одноименным нозологическим формам (табл. 2).

Таблица 2

Объем и стоимость медицинской помощи (в расчете на одного пациента)

Число услуг Стоимость услуг (руб.)

Нозологические формы поли- диагности- поликли- диагности-

клиника ческий центр ника ческий центр

Болезни щитовидной железы 2,82 7,37 38,56 130,74

Сахарный диабет 5,70 4,63 151,41 88,17

Гипертоническая болезнь 3,26 6,04 50,75 126,83

Ишемическая болезнь сердца 3,42 6,28 54,35 150,08

Цереброваскулярные болезни 4,10 8,08 51,41 205,08

Бронхиальная астма 7,05 5,30 100,73 158,72

Язвенная болезнь желудка 5,77 3,59 98,42 217,87

и 12-ти перстной кишки

Гастрит и дуоденит 3,12 5,13 63,39 241,07

Желчно-каменная болезнь 3,35 5,78 91,69 103,43

Холецистит 3,27 5,06 75,38 122,10

Число посещений на одного пациента в диагностическом центре по семи из десяти выбранных заболеваний выше, чем в поликлиниках, где они получают основной объем медицинской помощи (при этом в число поликлинических посещений включены приемы физиотерапевтов и врачей по лечебной физкультуре, а элементы восстановительной терапии присутствуют в лече-

нии практически всех нозологических форм). Использование поликлиниками и диагностическим центром единых тарифов оплаты медицинских услуг (различия имеются только при оплате врачебных посещений: в ДЦ амбулаторное посещение стоит в 1,8-2,0 раза дороже, чем в поликлиниках по той же специальности) позволяет провести сравнение затрат на оказание медицинской помощи при лечении каждого вида заболеваний1.

В диагностическом центре на случай обращения пациента затрачивается в среднем по отобранному перечню заболеваний в 1,7 раза больше средств, чем на пациента, обратившегося по поводу тех же заболеваний в территориальную поликлинику. При этом в ДЦ доля затрат на диагностику составляет не менее половины стоимости лечения пациентов, а по большинству заболеваний - достигает 60-80% в структуре затрат. В поликлиниках доля диагностики редко превышает 30%, основные расходы связаны с оплатой посещений врачей. Исключение составляют больные сахарным диабетом, при лечении которых в поликлиниках основные затраты связаны с проведением инфузионно-трансфузионной терапии, гемосорбций, плазмофереза и лазерного облучения крови. За счет применения тех же методов лечения велика доля лечебных мероприятий в стоимости оказания помощи больным бронхиальной астмой. В целом доля затрат на лечебные процедуры в поликлиниках колеблется в зависимости от объема выполняемых пациентам внутривенных вливаний и инъекций, так как стоимость одноразовых систем и шприцев входит в стоимость проведения процедуры и списывается через процедурный кабинет. Восстановительное лечение применяется в поликлиниках при всех видах патологии (за исключением острых состояний) и составляет 0,5-0,8% в стоимости лечения язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки и холецистита, до 22% - в расходах на лечение астмы, в среднем - около 4% расходов поликлиник на лечение перечисленного круга

1 Размеры расходов учреждений определялись по так называемым «страховым» видам, то есть расходам на оплату труда, приобретение медикаментов и мягкого инвентаря.

заболеваний связано с оплатой физиотерапевтических процедур, массажа и ЛФК.

Несмотря на всемерное поощрение развития стационарозамещающих технологий, из рассмотренных нами заболеваний только больные сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца и астмой получали этот вид помощи. На сто пациентов, страдающих сахарным диабетом, приходилось в среднем 8 дней пребывания в дневном стационаре, на сто больных астмой - 4 дня, а на такую же численность пациентов с ишемической болезнью сердца -всего 0,3 дня. В структуре расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь больным этими видами патологии затраты на лечение в дневном стационаре не превышают 3%.

Средние расходы на лечение одного застрахованного составили в поликлинике 142,58 рубля, в диагностическом центре 112,13 рубля. При этом территориальные поликлиники на оказание помощи пациенту, которому медицинская помощь оказывалась в поликлинике и на дому, расходуют 202,43 рубля. Лечение населения, получавшего только амбулаторные услуги обходится в 166,96 рубля, а на все виды помощи без посещения врача расходуется в среднем по 66,2 рубля на каждого застрахованного жителя. В диагностическом центре наиболее дорогим видом помощи является оказание консультативно-диагностических услуг - 195,08 рубля в расчете на одного пациента, обратившегося с этой целью. Консультации одного или нескольких специалистов центра в среднем обходится в 56,58 рубля, средние затраты на одного обратившегося за диагностическими услугами измеряются в сумме 106,33 рубля.

Общая сумма доходов, получаемых территориальными поликлиниками в системе расчетов со страховыми медицинскими организациями в рамках реализации программ обязательного медицинского страхования, распределяется следующим образом: приемы врачей всех специальностей приносят более 40% всех средств; немногим более 30% - приходится на долю диагностики, 12,1% - поступает от проведения лечебных мероприятий (в основном

это работа процедурного кабинета), и 16,6% всех поступивших средств - оплата за работу физиотерапевтического отделения, включая массаж и ЛФК (табл.3). Можно и несколько иначе структурировать доходы поликлиник: 81,9% всех поступивших в поликлиники средств заработаны терапевтами, стоматологами, акушерами-гинекологами, а также проведением лабораторной диагностики (на 90% - клинические исследования), функциональной диагностики (в основном ЭКГ и спирорография при записи на неавтоматизированных аппаратах), работой процедурного кабинета и физиотерапевтическим отделением. В диагностических центрах основной объем поступивших из системы ОМС средств - это оплата диагностических исследований, доходы от оказания консультативной помощи не превышают 24%.

Таблица 3

Структура доходов поликлиник и диагностического центра от оказания медицинских услуг в системе ОМС (%)

Виды услуг Поликлиники Диагностический центр

Приемы врачей 40,6 23,4

В том числе: терапевтические 19,7 2,1

Диагностика 30,7 75,9

Лечебные мероприятия 12,1 0,7

Восстановительное лечение 16,6 -

Всего доходов от оказание медицинской

помощи застрахованному по ОМС населению 100,0 100,0

Четвертая глава содержит результаты анализа медицинской помощи, оказанной городскому населению в диагностическом центре.

Основная направленность деятельности центра имеет диагностический характер. Структуру обращаемости населения в диагностический центр формируют три основных потока: диагностические исследования (инструментальные, лабораторные и др.) составляют 67,5% всех обращений; 17,3% пациентов обращаются только за консультативной помощью к специалистам центра; 16,2% человек получают консультативную помощь и диагностические исследования.

В структуре обращений пациентов по классам болезней, посетивших диагностический центр с консультативной целью, преобладают лица, страдающие болезнями эндокринной системы (20,9%) и болезнями органов пищеварения (20,2%). Следующие ранговые места занимают болезни системы кровообращения (18,0%), мочеполовой системы (14,6%), болезни органов дыхания (9,5%), костно-мышечной системы (6,5%). Почти равный объем консультативной помощи населению с эндокринной патологией и болезнями органов пищеварения (при том, что должностей гастроэнтерологов практически нет в территориальных поликлиниках, а приемы эндокринологов представлены в каждой из них) позволяет предположить недостаточный уровень квалификации эндокринологов, работающих на поликлинических приемах.

Треть всех обращений с консультативно-диагностической целью (31,1%) составляют пациенты с болезнями мочеполовой системы, второе место принадлежит лицам с болезнями системы кровообращения (13,5%), далее следуют болезни органов пищеварения (9,8%) и болезни глаза и его придаточного аппарата (9,6%). Высокий удельный вес на консультативно-диагностическом приеме лиц с офтальмологической патологией, несмотря на высокий уровень обеспеченности врачами этого профиля территориальных поликлиник, свидетельствует о недостаточности уровня обследования больных этого профиля в территориальных поликлиниках и высокую нуждаемость их в квалифицированной консультативно-диагностической помощи с использованием современной диагностической аппаратуры.

Организация консультативно-диагностического приема у врачей разных специальностей неоднозначна и обусловлена, в первую очередь, характером и тяжестью течения заболевания, определяющими необходимые объемы консультативно-диагностических услуг и частоту посещений диагностического центра. Объем консультативно-диагностических услуг пациенты получают в течение нескольких посещений, что связано с необходимостью дополнительного назначения консультаций у других специалистов или диагностических исследований для уточнения диагноза. В среднем 56,9% всех об-

ратившихся консультируются, обследуются и получают заключение за один визит к врачу, 28,4% - вынуждены посещать центр дважды, 3-мя посещениями завершается консультативно-диагностический процесс для 11,9% больных и 2,8% посещают диагностический центр 4 и более раз. Подобное распределение числа посещений характерно для шести классов болезней (новообразования, болезни эндокринной системы, органов пищеварения и органов дыхания, костно-мышечной системы, болезни системы кровообращения), обеспечивающих около 70,0% обращений.

Наличие в диагностическом центре специализированного онкологического приема, цитологической лаборатории и маммографической установки обеспечили первое ранговое место в структуре посещений болезням мочеполовой системы (26,6% общего объема посещений), 68,8% из которых обусловлены болезнями женских половых органов (в основном доброкачественными новообразованиями молочной железы). Второе место принадлежит болезням системы кровообращения (15,5%), из которых 59,7% посещений относятся к ишемической болезни сердца, 25,5% - гипертонической болезни. На третьем месте - посещения по поводу болезней эндокринной системы (14,7%), в основном это болезни щитовидной железы и сахарный диабет. Четвертое место занимают визиты по поводу болезней органов пищеварения (гастриты и дуодениты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, болезни желчевыводящих путей) - 13,7%. Объем посещений по поводу болезней органов дыхания формируется в основном за счет бронхиальной астмы и хронических неспецифических заболеваний легких.

В общем объеме посещений в диагностический центр наибольший удельный вес принадлежит визитам к онкологам (16,1%), в равных долях выражен объем услуг эндокринологов и кардиологов (12,3%), почти столько же посещений выполняют пациенты к терапевту (11,5%), затем следуют посещения к гастроэнтерологам и гинекологам (7,8%), неврологам и хирургам (по 6,1%).

Кратность визитов в ДЦ в среднем по всем классам болезней составляет 1,4 посещения. Наибольшее число посещений в среднем на одно обращение отмечается при болезнях системы кровообращения, органов дыхания, нервной системы - 1,5; наименьшее (1,2) - при болезнях органов зрения слуха.

В общем объеме диагностических услуг 80,9% составляют лабораторные исследования и 19.1% приходится на агагаратно-инструментальные. Больше половины (51,2%) последних - ультразвуковые исследования, их выполняется 59,5 на 100 обращений в диагностический центр. Функциональные методы исследования занимают почти третью часть (30,8%) всего объема диагностики, на долю рентгенологических исследований приходится 9,9% услуг (или 11,6 на 100 пациентов). Кроме того, на 100 обращений пациентов центра выполняется 6,1 эндоскопической методики и 3,3 магнитно-ядерной томографии. Интересно распределение диагностических методов в зависимости от цели обращения. Так, почти все магнитно-ядерные и три четверти эндоскопических исследований выполняется больным, направленным в центр только для проведения диагностики без консультации у специалистов центра. Объем функциональных и ультразвуковых исследований распределяется почти поровну между группами пациентов, обратившихся с консультативно -диагностической и диагностической целями.

В пятой главе представлены результаты социологического исследования, проведенного среди врачей и пациентов диагностического центра и территориальных поликлиник.

Опрос пациентов и врачей территориальных поликлиник и диагностического центра позволил установить, что почти треть населения направляется в течение года для получения консультативной и диагностической помощи в консультативные центры, еще порядка 15% жителей получают такую помощь в консультативных отделениях больниц. Диагностическая помощь оказывается в ДЦ преимущественно по тем видам и методам исследований, которые не представлены в территориальной амбулаторной сети. Вместе с тем

достаточно высок объем рентгенологических и ультразвуковых исследований, проведенных в ДЦ по направлениям поликлиник, несмотря на то, что все поликлиники оснащены соответствующим оборудованием и имеют в своем штате достаточное количество специалистов, осуществляющих оказание этих видов диагностики. Консультативную медицинскую помощь в ДЦ населению также оказывают как по специальностям, не представленным на амбулаторных приемах в территориальных поликлиниках, так и по специальностям, составляющим основу поликлинической работы (неврология, офтальмология, эндокринология, кардиология). Таким образом, формируется дублирование оказания помощи населению в первичном поликлиническом звене и на его втором этапе - в диагностическом центре.

Большинство населения, несмотря на значительно большие затраты времени на получение медицинской помощи в диагностических центрах (территориальные поликлиники расположены для большинства опрошенных в 14 минутах пешеходной доступности, а до ДЦ приходится добираться в среднем 50 минут на транспорте), предпочитает получать основной объем медицинской помощи по месту жительства, а специализированную и диагностическую помощь - в диагностических центрах.

Врачи, опрошенные в тех же учреждениях здравоохранения, подтвердили информацию, полученную от населения, об объемах и структуре направлений на консультативное и диагностическое обследование пациентов из территориальных поликлиник и о реализации населению этих видов помощи в диагностическом центре. Большинство врачей диагностического центра (69,8%) выступают за централизацию диагностических служб на базе межрайонных центров лабораторной диагностики, диагностических центров и консультативных отделений больниц. Врачи территориальных поликлиник менее склонны к проведению такой реорганизации (только 35,7% согласны с этим), они предпочитают сохранение существующей системы обследования больных.

Результаты проведенного исследования показали, что создание параллельных диагностических отделений в территориальных поликлиниках и диагностическом центре второго уровня приводит к дублированию отдельных видов лабораторной и аппаратной диагностики, особенно функциональных, ультразвуковых и рентгенологических исследований. Часто дублируется и оказание помощи у врачей специалистов: кардиологов, эндокринологов, неврологов, офтальмологов. Недостаточная оснащенность территориальных поликлиник оборудованием не позволяет врачам многих специальностей провести полноценное обследование пациентов, и в результате больного все равно направляют в диагностический центр. Большинство опрошенного нами населения считает, что целесообразнее получать диагностическую и специализированную помощь в диагностическом центре, а основной объем амбулаторных услуг в поликлинике по месту жительства.

С учетом изложенного, нам представляется рациональной следующая схема организации амбулаторно-поликлинической помощи населению крупного города:

- первый этап - оказание первичной медицинской помощи населению на территориальном уровне по терапии, акушерству-гинекологии и стоматологии, проведение динамического наблюдения за состоянием здоровья хроников, выполнение лабораторного тест-контроля, осуществление лечебных и реабилитационных мероприятий;

- второй этап - проведение полного комплекса диагностического обследования и оказание консультативной помощи населению в объемах и по специальностям, видам и методам диагностики, относящимся сегодня к первому и второму этапам;

- третий этап - оказание узкоспециализированной медицинской помощи всему населению города.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Создание и развитие диагностических центров способствовало выполнению большего объема сложной лабораторной и инструментально-аппаратной диагностики для первичного уровня оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению. В условиях крупного города районные диагностические центры являются учреждениями, в которых население получает до двух третей объема диагностических исследований и более трети специализированной консультативной помощи.

2. Результаты сравнительного анализа объемов и характера медицинской помощи населению крупного административного округа г. Москвы в территориальных поликлиниках и диагностическом центре показали, что обследование пациентов по одноименным нозологическим формам в условиях диагностического центра проводится с использованием полного комплекса современных диагностических средств и привлечением необходимых специалистов, в то время как в территориальных поликлиниках выполняется только часть исследований и консультаций. Отмечается дублирование исследований, выполненных в поликлиниках и диагностическом центре.

3. Концепцией развития консультативно-диагностической службы г. Москвы одной из основных функций диагностического центра второго уровня предполагалась разработка алгоритмов ведения больных для врачей территориальных поликлиник. Такие алгоритмы предполагают организацию системы динамического наблюдения за состоянием здоровья пациентов. Вместе с тем, в поликлиниках объем диспансерной работы составляет менее трех процентов от общего числа посещений, особенно мал уровень диспансерного обследования больных у участковых терапевтов (1,1% посещений с этой целью в структуре всех посещений к врачам этой специальности).

4. Основу доходов поликлиник составляет оказание медицинской помощи на врачебных приемах (более 40% средств полученных от СМО в качестве оплаты медицинских услуг, почти 20% приходится на врачей-

терапевтов), а также проведение лечебных и реабилитационных мероприятий (28,6%). Доходы диагностического центра формируются на три четверти за счет реализации диагностических услуг и на четверть - от оказания медицинской помощи на специализированных приемах.

5. Анализ затрат на оказание медицинской помощи населению свидетельствует о том, что стоимость оказания помощи по законченным случаям заболеваний в диагностическом центре превышают аналогичные показатели в городских поликлиниках в 1,5-4,0 раза. Превышение затрат на лечение пациентов с одноименной патологией в диагностическом центре обусловлено большими расходами на проведение диагностических исследований. Если в поликлиниках основу расходов на лечение пациентов составляет оплата посещений к врачам и проведение восстановительной терапии, то в диагностическом центре от 35 до 70% в структуре затрат составляет диагностика.

6. Результаты проведенного социологического исследования среди пациентов поликлиник и диагностического центра позволяют утверждать, что пациенты в большей степени удовлетворены качеством оказания медицинских услуг в диагностическом центре, чем в поликлиниках по месту жительства. При этом, если бы им было предоставлено право выбора, 60% опрошенных предпочли бы получать основной объем помощи в поликлиниках по месту жительства, а проходить обследование и получать консультации специалистов в диагностическом центре.

7. Развитие амбулаторно-поликлинической помощи населению в крупных городах может пойти по пути сокращения объемов диагностики и размеров специализации на уровне поликлинических учреждений по месту жительства населения, создания общих врачебных практик, усиления диспансерной направленности, развития лечебной и реабилитационной базы. Диагностические центры в этих условиях должны развиваться как учреждения, обеспечивающие населению основной объем диагностики и специализированной консультативной помощи, работающие в тесном контакте с учреждениями первичной медико-социальной помощи и определяющие частоту, ха-

рактер и периодичность проведения диспансерных мероприятий для хронических больных.

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

- на научно-практической конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», 2223 апреля 2004 г.;

- на совещании главных врачей в Управлении здравоохранения Восточного Административного округа;

- на межотдельческой научной конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, июнь 2004 г.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Прощенский Б.М., Пасунков СБ., Логвинов Л.А. Внедрение современных медико-организационных технологий в практику // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2002. Вып. 3. С. 81-83.

2. Прощенский Б.М., Филиппова В.И. К вопросу о деятельности консультативно-диагностического центра в составе муниципального здравоохранения крупного города // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2003. Вып. 5. С. 167-169.

3. Прощенский Б.М. Консультативно-диагностическая служба и врач общей практики // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. 2004. Вып. 3. С. 107-110.

4. Прощенский Б.М., Головина СМ. Актуальность и история развития консультативно-диагностической службы в мире и в России // Менеджер. -2004. -№4. -С. 17-21.

5. Прощенский Б.М., Филиппова В.И. О некоторых сравнительных аспектах деятельности диагностических центров и поликлиник крупного города // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. 2004. Вып.5. С. 152155.

6. Прощенский Б.М. Особенности формирования консультативно -диагностической помощи взрослому населению крупного города // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2004. -№ 4.-С. 31-34.

7. Филиппова В.И., Прощенский Б.Н. Роль социологического исследования в оптимизации оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению / Развитие государственной медицины в России: Мат-лы симпозиума. - М., ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. 2004. С. 160-162.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать Зак. №

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул." Воронцово поле, 12/1 Тел.: 917-04-74

»22 2 6 7

РНБ Русский фонд

2005-4 20493