Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Пути совершенствования консультативной медицинской помощи в условиях стационара гериатрического профиля

На правах рукописи

ЕДИНАРОВА Ирина Евгеньевна

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА ГЕРИАТРИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Москва-2013

005541375

005541375

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Нечаев Василий Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор

Лакунин Константин Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор, главный врач муниципального автономного учреждения «Центральная городская больница г. Реутов»

Евдаков Валериан Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением медицинской профилактики ГКБ №68 Департамента здравоохранения г. Москвы

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится «18» декабря 2013 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: 105 064, г. Москва, ул.Воронцово поле, 12/1.

Автореферат разослан Ару» ноября 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Т.И. Расторгуева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Развитие лечебно-профилактической помощи в условиях нового международного экономического порядка является важным условием обеспечения высокого уровня состояния здоровья населения России. На муниципальном уровне здравоохранения лечебно-профилактические процессы обеспечиваются различными службами первичной медико-санитарной помощи, к которых относится и консультативная медицинская помощь. Она играет важную роль в обеспечении качества медицинского обслуживания пациентов, поскольку непосредственно влияет на конечный результат оказанной медицинской услуги (X. Вуори, 1983). В государственной, муниципальной и частной системах здравоохранения консультативная медицинская помощь занимает место постоянного системного блока.

В Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012, 2013 и плановый период 2014 и 2015 годы (Постановления Правительства РФ от 21 октября 2011 г. №856 и от 22 октября 2012 года № 1074) и Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 г. самостоятельный раздел о консультативной медицинской помощи не включен.

Не имеет самостоятельного раздела консультативная медицинская помощь и в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993, 1998, 1999, 2000, 2003), Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1994), Федеральном законе РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (2011), Федеральном законе РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011). Нормативно-правовой документ федерального уровня, который в настоящее время регулирует оказание медицинской консультативной помощи - «Методические указания о порядке организации консультаций и консилиумов в лечебных учреждениях» Минздрава СССР (1982), - системно, содержательно и морально устарел. Поэтому многие медицинские учреждения вынуждены принимать внутренние административные акты, нередко входящие в противоречие с действующими нормативно-правовыми указаниями. Соответственно, врач-консультант

медицинского учреждения фактически не несет ни должностной, ни профессиональной, ни правовой ответственности за качество своей работы в этой области.

Современные исследования вопросов организации консультативной медицинской помощи, в том числе для лиц пожилого и старческого возраста, немногочисленны и носят специализированный и узконаправленный характер. Так, изучались потребности в консультативной помощи больным гипертонической болезнью (Ф.М. Гумеров, 2009), с заболеваниями щитовидной железы (Ж.И. Савельева 2007), сахарным диабетом (A.A. ГуламОв 2005), болезнями органов пищеварения (Г.Г. Абакарова 2009). Анализировались вопросы оптимизации консультативной помощи в терапевтических отделениях многопрофильной больницы (Т.Г. Нагорная 2000). Научно обосновывалась организационно-функциональная модель консультативно-диагностического центра в условиях реформирования здравоохранения (Ю.И. Тарасов 2006). Изучались организационно-экономические механизмы совершенствования консультативно-диагностической помощи населению (Б.М. Прощенский 2004).

В фундаментальном исследовании состояния здоровья и проблем медицинского обеспечения пожилого населения Т.М. Максимовой и Н.П. Лушкиной (2012) вопросы консультативной медицинской помощи затронуты в наименьшей степени. В доступных научных источниках не выявлено исследований организационных особенностей консультативной медицинской помощи в условиях стационара гериатрического профиля. Все вышеизложенное определило актуальность и отраслевую востребованность работы.

Цель исследования. Научно обосновать пути совершенствования организации консультативной медицинской помощи (на примере стационара гериатрического профиля мегаполиса).

Задачи исследования:

1. Изучить современные подходы к организации консультативной медицинской помощи по данным научной литературы.

2. Проанализировать нормативно-правовые аспекты оказания

консультативной медицинской помощи в условиях стационара.

3. Выявить основные организационные особенности медицинской консультативной помощи в стационаре гериатрического профиля.

4. Определить пути совершенствования организации оказания консультативной медицинской помощи в условиях стационара гериатрического профиля.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- проанализированы и обобщены данные современной отечественной и зарубежной научной литературы по вопросам организации медицинской консультативной помощи;

- изучены механизмы нормативно-правовой поддержки медицинской консультативной помощи в условиях стационара гериатрического профиля;

- дана оценка организационных аспектов деятельности врача при оказании консультативной медицинской помощи в стационаре гериатрического профиля;

- выявлены организационные особенности оказания медицинской консультативной помощи и предложены возможные пути ее совершенствования на примере стационара гериатрического профиля.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том,

что:

- разработаны научно обоснованные предложения по улучшению организации оказания врачами-специалистами консультативной медицинской помощи в условиях стационара гериатрического профиля;

- подготовлены методические рекомендации по совершенствованию организации консультативной медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста;

- для организации эффективной консультативной медицинской помощи разработана модельная структура консультативного отделения как специализированного подразделения стационара гериатрического профиля;

- предложена модельная схема («маршрут») движения пациента при

поступлении в приемный покой стационара гериатрического профиля для обеспечения лечащего врача всесторонней медицинской информацией, необходимой для принятия доказательного решения о назначении пациенту медицинской консультации.

Исследование проведено в рамках выполнения плановой темы НИР №436 «Проблемы правового регулирования конфликтов в здравоохранении» в ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Материалы исследования используются в практической деятельности городской клинической больницы № 60 Департамента здравоохранения г. Москвы, ООО «Московская психотерапевтическая поликлиника ЦКПБ «Авиатор»». Результаты исследования используются в научно-педагогическом процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, правоведения и профилактики ФГБОУ ГПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России. По материалам работы для практического здравоохранения подготовлены методические рекомендации «Организация консультативной медицинской помощи пациентам стационара гериатрического профиля».

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Семья как объект медико-социальной работы» (Махачкала 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Духовное воспитание и здоровье человека» (Махачкала 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы социальной медицины и психологии» (Махачкала 2011), Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Медико-социальная, социаль-но-средовая и профессионально-трудовая реабилитация как основа интеграции инвалидов в общество» (Махачкала 2012), Международной научно-практической конференции, посвященной всемирному дню здоровья «Старение и здоровье» (Киев, Украина 2012), Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва 2012), научной конференции отдела исследований развития систем охраны здоровья населения Национального НИИ общественного здоровья

РАМН (Москва, 2013), межотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2013).

По результатам исследования опубликовано 15 научных работ, в том числе 8 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора. Вклад автора является определяющим и состоит в прямом участии на всех этапах организации и проведения исследования. Автором самостоятельно определены цель и задачи, разработана программа исследования. Проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемому вопросу, разработана методика исследования, выбран соответствующий статистический инструментарий, осуществлена разработка инструментария и организация сбора первичной информации из отчетной и учетной документации. Автором лично проведена статистическая обработка собранного материала с использование программного обеспечения SPSS v.20, проведен научный анализ и обобщение полученных результатов, сформулированы научно обоснованные выводы, предложения и методические рекомендации. В научных публикациях по теме диссертации использованы обобщенные автором основные результаты исследования.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертационного исследования соответствуют паспорту специальности 14.02.03. — общественное здоровье и здравоохранение. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретный пункт 3.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, выводов и предложений, списка литературы из 138 источников (отечественных - 101, зарубежных - 38), приложений. Работа изложена на 178 страницах текста компьютерного набора, иллюстрирована 16 рисунками и 103 таблицами.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Консультативная медицинская помощь является одним из основных аспектов оказания медицинской помощи в стационаре гериатрического профиля.

2. Особенности организации консультативной медицинской помощи в условиях стационара гериатрического профиля.

3. Методические рекомендации по организации консультативной медицинской помощи пациентам стационара гериатрического профиля.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, показана научная новизна и практическая значимость работы и выносимые на защиту основные положения.

В первой главе представлен обзор современных отечественных и зарубежных публикаций, отражающих состояние вопроса организации консультативной медицинской помощи пациентам. Востребованность консультации врачей-специалистов в первую очередь характерна для пациентов с разноплановой коморбидной патологией (М.Ю. Дробижев, 2002; Ю.В. Васильев 2003; Г.В. Чернышева, B.C. Гасилин 2008; M.F.Mendez, J.Cummings 2003; G. Waldemar et al. 2006). Вопросы организации медицинской консультативной помощи с учетом потребностей пациентов всесторонне проанализированы в исследованиях Н.Г. Дедовой (1982,1983,1994, 2001). Применение новых информационных технологий при оказании консультативной медицинской помощи рассмотрены JI.A. Бокерия (2002), А.Б. Мокеевым (2003), А.К. Абие-вым (2003), В .А. Пономаревым (2004), Б.А. Кобринским (2006), А.Д. Царего-родцевым (2007), И.Н. Герасименко (2008).

По данным Н.В. Полуниной с соавт. (2008) и D. R. Boulware и A. S. Dekarske (2010), неудовлетворительное качество консультативной медицинской помощи связано с затягиванием сроков выполнения консультаций, неудовлетворительной подготовкой пациента, дублированием и взаимным исключением рекомендаций, отсутствием соответствующих специалистов или методов обследования, ошибочной интерпретацией результатов консультации. Проанализированы особенности зарубежного опыта организации консультативной медицинской помощи в т.ч. и гериатрическим пациентам на примере многопрофильных медицинских центров King Edward Memorial Hospital (Австралия), Nutrition Counseling Clinic(CIIIA), Cabell Huntington Hospital (США), The Massachusetts Arbour Behavioral Health System (США).

Основное внимание в изучении организации консультативной медицинской помощи уделяется таким актуальным, но частным аспектам, как гипертоническая болезнь, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, экономические механизмы совершенствования консультативно-диагностической помощи населению (Т.Г. Нагорная 2000, A.B. Сахно 2005, A.A. Гуламов 2005, И.А. Шарошина 2008). Анализ научной литературы подтвердил положение о том, что в современном здравоохранении консультативная медицинская помощь является одним из важнейших разделов системы оказания лечебно-профилактической помощи населению, который нуждается в организационных улучшениях.

Во второй главе представлены организация, методика и база исследования. Схема методики исследования представлена на рис. 1. Представлен понятийный аппарат исследования, содержащий определения таких понятий как консультативная медицинская помощь, медицинская консультация, врач-специалист, специализированная медицинская помощь, медицинское консультирование и т.д.

Объект исследования - муниципальная система оказания лечебно-профилактической помощи.

Предмет исследования - консультативная медицинская помощь в условиях стационара гериатрического профиля.

Единица наблюдения - врач-специалист, правовой документ, история болезни, консультация.

Источники первичной информации - научные публикации, нормативно-правовые документы, карта стационарного больного (учетная форма №003\у), специализированные базы данных MedLine и PubMed.

База исследования - городская клиническая больница №60 Департамента здравоохранения г. Москвы, типовое государственное бюджетное учреждение здравоохранения больничного типа, ориентированное на плановое лечение пациентов гериатрического профиля.

Цель:

Задачи:

совершенствования организации консультативной медицинской помощи мере стационара гериатрического профиля мегаполиса)

| 1.Изучить современные под-

| ходы к организации консуль-

; тативной медицинской по-

| мощи по данным научной

2.Проанализировать нормативно-правовые аспекты оказания консультативной медицинской помощи в условиях

З.Выявить основные организационные особенности медицинской консультативной помощи в стационарегериатрического про-

4.0пределить пути совершенствования организации оказания консультативной медицинской помощи в условиях стационара гериатрического профиля

Источники информации!

Методы исследования:

X

Литературно-аналитический

Статистический

Метод выкопировки данных

)

:.|||||||1|||;; ¡р&йкт:|1||| муниципальная система оказания лечебно-профилактической помощи консультативная медицинская помощь в условиях стационара гер онтологического профиля Единица наблюдения врзч-сгнгциа/шет, правовой документ, история болезни, консультация

Рисунок 1.

Схема методики исследования

Выборочная совокупность формировалась по критериям включения (наличие выполненной консультации врача-специалиста и записи в истории болезни) и исключения (отсутствие консультации врача-специалиста и соответствующей записи в истории болезни) и с учетом контингента госпитализированных в плановом порядке больных, изменения уровня и структуры заболеваемости. Статистически достоверный объем выборки составил 519 консультаций.

В работе применялись такие методы исследования как аналитический, метод выкопировки данных, статистический, элементы системного анализа, метод научного обобщения. Статистическая обработка первичных данных проводилась с использованием программы SPSS v.20.

В третьей главе представлен анализ нормативно-правовых особенностей организации консультативной медицинской помощи в условиях стационара гериатрического профиля. В Федеральном законе №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011) закреплено определение понятия «медицинская помощь», однако понятие «консультативная медицинская помощь» как отдельного вида медицинской помощи не вводится, что выводит за правовые рамки новые, но получившие распространение явления, как заочное консультирование, консультирование врачом при продвижении парамедицинского товара и т.д.

Согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации» (2011), пациент имеет право на «получение консультаций врачей-специалистов» (Ст. 19), «непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов» (Ст. 22). В разделе «Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь» определено, что каждый гражданин «имеет право по медицинским показаниям на консультации без взимания платы по вопросам планирования семьи, наличия социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих <...>» (Ст. 51). Лечащий врач имеет право приглашать врачей-консультантов и созывать консилиум, а «рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской

помощи» (ст. 54). Нововведением является указание на то, что платные услуги могут оказываться в виде «отдельных консультаций <...>» (ст. 84).

В стационаре консультативная медицинская помощь организуется в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава СССР «Организация оперативной работы в стационаре крупной многопрофильной больницы» (1980), методическими указаниями Минздрава СССР «О порядке организации консультаций и консилиумов в лечебных учреждениях» (1982), методическими рекомендациями Минздрава РФ «Организация психиатрической помощи в многопрофильной соматической больнице» (2003), ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011) и другими нормативно-правовыми документами, многие из которых устарели морально и юридически и нуждаются в коррекции.

В четвертой главе проанализированы особенности организации консультативной медицинской помощи в условиях городской больницы № 60 г. Москвы. Пациенты поступали по всем каналам госпитализации, превалирующей была плановая госпитализация по направлению врачей поликлиники. Общая доля плановых госпитализаций высокая и составляет 91,3% от всех госпитализаций. Анализ показал, что консультации врачей-специалистов распределяются на 3 группы:

1.Специальности максимальной востребованности (невролог, хирург, эндокринолог, офтальмолог).

2.Специальности средней востребованности:

2.1. Специальности более востребованные (кардиолог, дерматолог, ЛОР, психиатр, реаниматолог, уролог, онколог)

2.2. Специальности менее востребованные (гастроэнтеролог, гематолог, гинеколог, КРО, терапевт, фтизиатр)

3. Специальности невостребованные (стоматолог, травматолог, проктолог).

Анализ показал, что в 64,7% случаев врачи указали в истории болезни дату назначения консультации, а в 35,3% не указали. В первый день поступления консультации специалистов были назначены в 34,7% от общего числа

наблюдений. В первый день чаще назначают консультации врачей-неврологов, офтальмологов, хирургов и эндокринологов. На одну историю болезни в среднем приходится 4,12 консультаций (минимум -1 консультация, максимум 28 консультаций). Анализ выявил кластеризацию проконсультированных пациентов на три группы - 1-2 консультации (33,4%), 3-4 консультации (41,2%) и более 4 консультаций (25,4%).

Группа 1 (1-2 консультации). Превалирующее количество больных поступало по направлению амбулаторно-поликлинической сети (92,8%), перевод из стационара составил 4,8%,. В группировке диагнозов МКБ10 при поступлении выявлено преобладание кластера I (Болезни органов кровообращения) - 8,0%, кластера Б (Психические расстройства и расстройства поведения)- 16,6%, и кластера N (Болезни мочеполовой системы) - 11,9%. В 45,2 % случаев клинический диагноз устанавливался в день поступления, в 21,4% на второй, в 4,8 % на третий день госпитализации (Рис. 2).

Количество дней прошедших между поступлением и установкой клинического диагноза в группе 1

0 1 2 3 4 5 6 Дефт

ш Наблюдения^) зап.

Рисунок 2. Количество дней, прошедших между поступлением пациента в стационар и установкой клинического диагноза в группе 1.

На одного больного приходится в среднем 1,5 консультации. Чаще всего проводились консультации врачом-неврологом (25,4%), офтальмологом (23,8%), хирургом (17,5%). Срочность выполнения консультации врачом-неврологом в 37,5% не была указана, а в 62,5% консультация не являлась

срочной. Согласование с заведующим отделением имело место только в 56,3% случаев.

Группа 2 (3-4 консультации). Поступление больных на госпитализацию осуществлялось по направлению поликлиники, медсанчасти, психоневрологического диспансера и Департамента здравоохранения г. Москвы. Превалирующее количество больных поступало по направлению амбулаторно-поликлинической сети - 96,2 %. Больные этой группы поступают в отделения терапевтического профиля (63,5%), психиатрического (25,0%) и, неврологического (5,8%). В группировке диагнозов МКБ 10 при поступлении выявлено преобладание кластера I (Болезни органов кровообращения)-44,2%, кластера Б (Психические расстройства и расстройства поведения)- 25,0%, кластера Е (Болезни эндокринной системы) — 13,5%. Клинический диагноз устанавливался в день госпитализации в 26,9%, на второй день госпитализации в 42,3%, на третий день в 11,5 % и на четвертый день в 7,7% (рис. 3).

На одного больного приходится в среднем 3,5 консультации. Чаще всего проводились консультации врачом-неврологом — 22,0%, офтальмологом -15,9%, хирургом - 15,4% и эндокринологом - 10,4% .

Количество дней прошедших между поступлением пациента и установкой клинического диагноза в группе 2

Рисунок 3. Количество дней, прошедших между поступлением пациента в стационар и установкой клинического диагноза в группе 2.

Группа 3 (больше 4 консультаций). Поступление больных на госпитализацию осуществлялось по направлениям из поликлиники, медсанчасти, психоневрологического диспансера, направлению Департамента здравоохранения г. Москвы, по скорой медицинской помощи и по распоряжению главного врача (заявление больного на госпитализацию в платное отделение). Превалирующее количество больных поступало по направлению амбулаторно-поликлинической сети - 87,4 %. В группировке диагнозов МКБ 10 при поступлении выявлено преобладание кластера I (Болезни органов кровообра-щения)-34,4%, на втором месте кластер Б (Психические расстройства и расстройства поведения)- 21,9%, на третьем кластер К (Болезни органов пищеварения) - 15,6%. Дефект оформления истории болезни был отмечен в 3,1% (отсутствовало указание на тяжесть состояния пациента при поступлении). В 25,0 % случаев клинический диагноз устанавливался на первый день госпитализации, 18,8% на второй , 28,1 % - на четвертый день госпитализации (через 3 дня) (Рис. 4).

Количество дней, прошедших между поступлением пациента и установкой клинического диагноза в группе 3

О_1_?_3_Дефект и\б

Рисунок 4. Количество дней, прошедших между поступлением пациента в стационар и установкой клинического диагноза в группе 3.

Исследование показало, что на одного больного приходится в среднем 8,56 консультации. Чаще всего проводились консультации врачом-хирургом — 19,7%, неврологом - 19,0%, эндокринологом - 13,5%, офтальмологом -

5,8%. Наибольшее количество консультаций требовалось в сомато-психиатрическом, гастроэнтерологическом и эндокринологическом отделениях. Эта закономерность предположительно объясняется профильностью отделений, где лечатся пациенты со сложной сочетанной патологией.

Исследование установило, что систему организации консультативной медицинской помощи следует интенсифицировать за счет функционального объединения на уровне приемного покоя таких наиболее востребованных специалистов как невролог, офтальмолог, хирург и эндокринолог.

В пятой главе исследованы ряд направлений организации консультативной медицинской помощи в условиях стационара гериатрического профиля. Материалы исследования показали, что консультативная медицинская помощь должна осуществляться в рамках специализированного консультативного отделения, которое функционально объединяет по востребованности специалистов из трех организационных блоков - приемное отделение (невролог, хирург, офтальмолог, эндокринолог), отделения стационара (кардиолог, дерматолог, ЛОР, психиатр, реаниматолог, уролог, онколог) и вспомогательный персонал (средние, младшие медицинские и технические работники) (рис. 5).

Рис. 5. Модельная структура консультативного отделения стационара геронтологического профиля

Анализ результатов исследования позволил разработать и предложить для внедрения в практику здравоохранения модельную схему («маршрут»)

движения пациента при плановом поступлении в стационар геронтологиче-ского профиля. Разносторонняя медицинская информация поступает к лечащему врачу для принятия обоснованного и доказательного решения о назначении пациенту консультации. Ключевую роль играет качество поступающей медицинской информации, которое определяется как системной организацией процесса, так и уровнем профессиональной подготовленности работников каждого блока (Рис. 6).

Рис 6. Модельная схема движения пациента при поступлении в приемный покой стационара гериатрического профиля

Структура консультативного отделения геронтологического ЛПУ стационарного типа складывается из нескольких организационных уровней.

Уровень I. В рамках приемного покоя консультативная помощь должна оказываться наиболее востребованными специалистами (1 группа востребованности - невролог, хирург, офтальмолог, эндокринолог). Для реализации этой цели на уровне приемного покоя организуются консультативный и диагностический блоки.

Профильное отделение

Лабораторный блок

Уровень II. Второй структурный элемент организации консультативной медицинской помощи в стационаре - это прикрепленные (совместители) к консультативному отделению врачи лечебных отделений следующих специальностей: кардиолог, дерматолог, ЛОР, психиатр, реаниматолог, уролог, онколог (2 группа востребованности, подгруппа более востребованные). Врачи этих специальностей в плановом порядке осматривают пациента по вызову лечащего врача, на уровне отделения, где находится пациент.

Уровень III. Консультации из группы невостребованных специалистов должны осуществляться на базе специализированных консультативных бригад скорой медицинской помощи (СМП). Учитывая, что спрос на невостребованных специалистов в городском масштабе достаточно высок, то заявки на плановые консультации такими специалистами можно аккумулировать на пульте 03 за сутки и специализированной консультативной бригаде при выходе на смену выдавать «путевой лист», что позволит более рационально рассчитывать маршрут и нагрузку на консультативную медицинскую бригаДУ-

Такой «трехуровневый» подход к формированию консультативной медицинской помощи в условиях стационара гериатрического профиля позволит не только сократить неоправданные расходы на специалистов, потребность в которых не очень высока, но и более равномерно и качественно распределять консультативную медицинскую помощь.

Исследование научно обосновывает предложение о целесообразности организации на муниципальном уровне единой службы консультативной медицинской помощи (рис. 7).

Рис. 7. Модельная структура единой службы консультативной медицинской помощи муниципального уровня

Такая система позволит не только формально контролировать качество работы врачей консультантов по соответствующему профилю, но и выстроить систему консультаций более квалифицированными специалистами, и обеспечить доступность и своевременность консультаций пациентов врачами — специалистами, мало востребованных в стационаре. Необходимо предусмотреть организационно-методический отдел для разработки нормативно-правовой документации, инструкций, методических рекомендаций.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Анализ научной литературы показал, что в современном здравоохранении консультативная медицинская помощь является одним из важнейших элементов системы оказания лечебно-профилактической помощи населению и как отдельный вид медицинской помощи обладает соответствующими принципами и признаками. Основное внимание в изучении вопросов организации консультативной медицинской помощи уделяется ее актуальным, но узким и частным аспектам — гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни органов пищеварения, экономические особенности в условиях реформирования отрасли. Востребованность профессиональной консультации врачей-специалистов различного профиля в первую очередь характерна для пациентов с наличием разноплановой коморбидной патологии. Однако организационные особенности консультативной медицинской помощи в условиях стационара

гериатрического профиля нуждаются в дополнительном изучении.

2. Исследование показало, что основными причинами назначения необоснованных консультаций являются неправильная оценка лечащим врачом результатов инструментального обследования, недостаточный объем обследования, неудовлетворенность лечащего врача заключением врачей-консультантов амбулаторного звена. В тоже время, среди ведущих причин назначения дополнительной консультативной медицинской помощи -осложнения основных заболеваний и/или лечения и недостаточные объемы обследования на амбулаторно-поликлиническом этапе этапе.

3. Анализ показал, что в Федеральном законе № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011) консультативная медицинская помощь, хотя и подразумевается, как реально существующий элемент медицинской помощи, в качестве отдельного ее вида не выделена. Соответственно отсутствует однозначно понимаемый правовой регламент отношений лечащего врача с заведующим отделением и заместителем главного врача на предмет организации консультативной медицинской помощи пациенту и регламентация на уровне стандартов медицинской помощи, определяющих условия вызова врача-консультанта.

4. Понятие «консультативная медицинская помощь» нуждается в дополнительном научном определении. Его нормативно-правовое закрепление явится востребованным шагом по преодолению противоречивости отечественного медицинского законодательства, что позволит упорядочить организационно-управленческие условия и особенности оказания консультативной медицинской помощи пациентам. В рамки нормативно-правового поля будут введены и такие новые организационные формы консультативной медицинской помощи как медицинские консультативные услуги в аптеках, парамедицинские услуги, заочные и дистанционные медицинские консультации.

5.Анализ результатов исследования показал, что в 45,2% случаев клинический диагноз устанавливался в день поступления, в 21,4% на второй, в 4,8% - на третий день госпитализации. Больше всего консультаций приходится на врача-невролога, далее, в порядке убывания, хирурга,

офтальмолога и эндокринолога.

В стационаре гериатрического профиля, консультации врачей в зависимости от востребованности, распределяются по трем группам: наиболее востребованные специальности (невролог, хирург, эндокринолог, офтальмолог), специальности средней востребованности {более востребованные - кардиолог, дерматолог, ЛОР, психиатр, реаниматолог, уролог, онколог и менее востребованные - гастроэнтеролог, гематолог, гинеколог, терапевт, фтизиатр) и специальности невостребованные (стоматолог, травматолог, проктолог). Эти особенности следует учитывать при планировании деятельности отделений стационара гериатрического профиля и расчете профессиональной загрузки врачей.

6. Исследование показало, что структуру консультативного отделения стационара геронтологического профиля целесообразно формировать на трех организационных уровнях:

- Уровень I. В рамках приемного покоя консультативная помощь оказываться наиболее востребованными специалистами (невролог, хирург, офтальмолог, эндокринолог).

- Уровень II. Прикрепленные (совместители) к консультативному отделению врачи отделений стационара (кардиолог, дерматолог, ЛОР, психиатр, реаниматолог, уролог, онколог). Врачи этих специальностей в плановом порядке осматривают пациента по вызову лечащего врача, на уровне отделения, где находится пациент.

- Уровень III. Группа невостребованных специалистов привлекается на базе специализированных консультативных бригад скорой медицинской помощи. Такой подход позволит не только сократить неоправданные расходы на специалистов, потребность в которых невысока, но и более равномерно и качественно распределять оказание консультативной медицинской помощи.

7. Исследование обосновывает целесообразность организации единой муниципальной службы консультативной медицинской помощи, которая функционально объединяет ведущие научные медицинские учреждения по соот-

ветствующему профилю, станцию скорой и неотложной медицинской помощи и все консультативные отделения стационарных медицинских учреждений.

Такой организационный подход позволит не только формально проводить контроль качества работы врачей консультантов по соответствующему профилю, но и обеспечит оказание медицинских консультаций более квалифицированными специалистами, а также обеспечит доступность и своевременность консультаций пациентов врачами - консультантами мало востребованных в стационаре гериатрического профиля специальностей. Важным является формирование организационно-методического отдела для разработки нормативно-правовой документации, инструкций, методических рекомендаций.

8. Методические рекомендации, разработанные на основе материалов исследования, предлагают для внедрения в практику здравоохранения модельную схему («маршрут») движения пациента пожилого и старческого возраста при плановом поступлении в стационар геронтологического профиля:

- административно-справочный блок (заполнение документации, оформление истории болезни, сбор первичной медицинской информации);

- инструментальный блок (ЭКГ, ФКГ, УЗИ, ЭЭГ, рентгенодиагностика);

- консультативный блок (врачи высокой степени востребованности -невролог, хирург, офтальмолог, эндокринолог);

- лабораторный блок (анализ крови, мочи и т.д.);

- блок координации (осмотр терапевта или врача-специалиста по профилю);

- профильное отделение стационара.

Тем самым создается возможность упорядочить и обеспечить качество поступающей к лечащему врачу разносторонней медицинской информации, которая необходима для принятия доказательного решения о назначении пациенту медицинской консультации врача-специалиста.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Единарова И.Е. Особенности организации консультативной медицинской помощи в охране здоровья семьи // Семья как объект медико-социальной работы: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Махачкала, 2010. - С. 27-29.

2. Единарова И.Е. Здоровье семьи и проблема пассивной эвтана-зии/Лозгунова Е.А., Единарова И.Е. // Семья как объект медико-социальной работы: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Махачкала, 2010. - С.45-46.

3. Единарова И.Е. Духовное здоровье и занятость населения как проблема профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения / Магомедова С.А., Единарова И.Е. // Духовное воспитание и здоровье человека: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Махачкала, 2010. - С. 93-96.

4. Единарова И.Е. Особенности организации службы скорой медицинской помощи в Республике Дагестан / Магомедова С.А., Единарова И.Е. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2010. - № 3. - С. 19-22.

5. Единарова И.Е. Теоретические особенности организации системы консультативной медицинской помощи / Нечаев B.C., Единарова И.Е. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2010. - № 4. - С. 37-41.

6. Единарова И.Е. К вопросу о нормативно-правовом регулировании консультативной медицинской помощи в ЛПУ стационарного типа // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. - 2010. - Вып. 4. - С. 100-103.

7. Единарова И.Е., Особенности здоровья пациентов геронтологического профиля, влияющие на оказание консультативной медицинской помощи // Единарова И.Е., Лозгунова Е.А., Палада А. // Актуальные проблемы социальной медицины и психологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Махачкала, 2011. - С. 28-32.

8. Единарова И.Е. К вопросу организации консультативной медицинской помощи на госпитальном этапе//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2011. -№ 2. -С. 39-42.

9. Единарова И.Е. Организационные технологии обеспечения качества оказания скорой и неотложной медицинской помощи в мегаполисе // Нечаев B.C., Федотов С.А., Единарова И.Е. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2011. - № 5. - С. 22-26.

10. Единарова И.Е. Организационно-консультативные особенности оказания первой медицинской помощи при ДТП / Федотов С.А., Единарова И.Е.

// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2011.-№5.-С. 46-48.

Н.Единарова И.Е., Организационные особенности медицинского использования вертолетной техники в системе здравоохранения г. Москвы / Федотов С.А., Единарова И.Е., Махнов И.Г. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. - 2011. - Вып. 4. - С. 111-115.

12. Единарова И.Е. Некоторые особенности организации консультативной помощи в условиях стационара геронтологического профиля// Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: Материалы международной научно-практической конференции. - Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. - 2011. -Вып. 4. -С. 76-80.

13. Единарова И.Е. О совершенствовании консультативной медицинской помощи в первичном звене здравоохранения// Медико-социальная, соци-ально-средовая и профессионально-трудовая реабилитация как основа интеграции инвалидов в общество: Материалы международной научно-практической конференции. - Махачкала, 2012. - С. 39-40.

Н.Единарова И.Е. Особенности организации консультативной медицинской помощи в условиях глобализации // Схщноевропейський журнал гро-мадського здоров1я. - 2012. - № 1.-С. 151-153.

15. Единарова И.Е. Особенности организации очной и заочной консультативной медицинской помощи И Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: Материалы международной научно-практической конференции. - Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. - 2012. -Вып. 2. - С. 49-52.

Подписано в печать: 15.11.2013 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ №219 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru