Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ УЧАСТКОВЫМИ ТЕРАПЕВТАМИ И ВРАЧАМИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ В ГОРОДСКИХ ПОЛИКЛИНИКАХ

министерство здравоохранения российской федерации гбоу впо «дагестанская государственная медицинская академия»

На правах рукописи

ч

04201356402 ИЛЬЯСОВА УНАЙЗАТ ГАМЗАЛОВНА

СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ УЧАСТКОВЫМИ ТЕРАПЕВТАМИ И ВРАЧАМИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ В ГОРОДСКИХ ПОЛИКЛИНИКАХ

14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель -доктор медицинских наук Агаларова Луиза Саидахмедовна

Махачкала - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

введение................................................::................................................з

глава i. современные проблемы организации и качества

медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами....................................................................................10

глава ii. методика и организация исследования..............................34

глава iii. исследование организации и характера амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики............................45

3.1. Организация амбулаторно-поликлинической помощи...................47

3.2. Анализ структуры посещений населением участковых врачей.....50

3.3. Изучение содержания и организации труда участковых терапевтов и врачей общей практики............................................64

глава iv. изучение качества медицинской помощи,

оказываемой участковыми врачами в городских поликлиниках..........................................................................73

4.1. Качество медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики по материалам экспертных оценок............................................................75

4.2. Изучение мнения населения об организации и качестве медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами.........85

4.3. Изучение мнения медицинских работников об организации и качестве медицинской помощи населению в городских поликлиниках...................................................................93

глава v. разработка, апробация и внедрение в практику системы мероприятий по повышению качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики...........................100

5.1. Пути повышения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами...............................................100

5.2. Экспериментальная проверка эффективности разработанных рекомендаций по обеспечению качества медицинской помощи

и внедрение их в практику..................................................115

заключение...........................................................................................129

выводы.........................................................................................................134

практические рекомендации и предложения....................................137

указатель литературы.........................................................................139

приложения..........................................................................................158

ВВЕДЕНИЕ

Первичная медико-санитарная помощь, являясь центральным звеном всей системы здравоохранения и наиболее доступным видом массовой медицинской помощи, играет важную роль в социально-экономическом развитии общества.

Для улучшения состояния здоровья требуются системные преобразования в отрасли здравоохранения. Первым этапом этих преобразований стал приоритетный национальный проект «Здоровье». В центре его внимания - усиление первичного звена медицинской помощи, развитие профилактики и диспансеризации, повышение доступности высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи.

В связи с тем, что 80 % населения начинает и заканчивает обследование и лечение на догоспитальном этапе, от состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала страны, а также решение большинства медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи и особенно у социально не защищенных групп населения - детей, пожилых людей, инвалидов и др.

В результате происходящих в стране экономических и социальных процессов существующая амбулаторно-поликлиническая служба системы здравоохранения оказалась не в состоянии обеспечить население доступной и квалифицированной медицинской помощью на уровне первичного звена. Существенные диспропорции в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи (соответственно 20-30% и 70-80 % всех расходов на здравоохранение) ограничивают возможности развития материально-технической базы и внедрения современных ресурсосберегающих технологий при оказании медицинской помощи на до- и послегоспитальном этапах, приводят к расширению показаний к стационарному лечению и удорожанию медицинской помощи. Не создается экономической мотивации развития стационарозамещающих видов помощи, утрачиваются комплексный

подход к здоровью пациента и преемственность в обследовании и лечении между врачами, что отрицательно влияет на экономичность медицинского обслуживания и сохранность здоровья.

Переход к организации первичной медицинской помощи по принципу врача ВОП/СВ ведет к значительному улучшению качества, доступности и экономичности медицинской помощи, эффективному использованию ресурсов, изменению ориентации на профилактику заболеваний и укрепление здоровья. Общей врачебной (семейной) практике присущи, по определению ВОЗ, такие характерные черты, как всеобщность, доступность, интегрированность (лечебной и реабилитационной помощи, укрепления здоровья и профилактики болезней), а также постоянная основа, целостность и скоординированность, персональный характер и ориентированность как на обслуживаемый контингент, так и на семью.

Для осуществления поэтапного перехода к организации медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача), подготовки высококвалифицированных специалистов первичного звена, унификации требований к организации и оценке их работы, увлечения объема оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе Минздравом Российской Федерации издан ряд приказов: № 350 от 20.11.02 г. «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации»; №12 от 21.03.03 г. «О штатных нормативах Центра, отделения общей врачебной (семейной) практики»; №765 от 07.12.05 г. «Об организации деятельности врача-терапевта участкового»; №84 от 17.12.05 г. «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)»; №585 от 04.08.06 г. «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу»; №282 от 19.04.07 г. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового»; №325 от 11.05.07 г. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики» и др.

Исследованию различных аспектов деятельности врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов посвящен ряд работ (Г.П.Сквирская, 1997; P.A. Галкин, С.И.Кузнецов, 1997; A.JI. Линденбратен, 1994, 2007, 2010; С.А.Ануфриев, 1997, 2008; Г.Н. Царик, 2004; Г.А. Комаров, 2001; И.Н. Денисов, 2005, 2007, 2008; E.H. Черниенко, 2006, 2008; О.Ю.Кузнецова, 2000, 2006; В.Ю. Семенов, 2002, 2007; В.З. Кучеренко, 2007, 2010; Д.И.Кича, 2007, 2009, 2011; В.С.Полунин, 2009; Ю.П. Лисицын, Г.Э.Улумбекова, 2010; Н.В.Полунина, 2010; P.C. Гаджиев, 2005, 2011; Л.С.Агаларова, 2010, 2012 и др.).

Однако до настоящего времени недостаточно изучены: вопросы повышения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами во взаимосвязи с организацией их труда; условия и факторы, влияющие на качество медицинской помощи. Нуждаются в совершенствовании организационно-методическая основа обеспечения качества терапевтической помощи, информационное обеспечение участковых врачей, учебные планы и программы повышения их квалификации.

Все это свидетельствует о необходимости проведения комплексного исследования качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами на региональном уровне.

Исследование проводилось в течение 2008-2011 гг. и выполнялось в соответствии с основными направлениями приоритетного национального проекта «Здоровье» и с планом НИР Дагестанской государственной медицинской академии (регистрационный №01201355587) на базе городских поликлиник (№№ 2, 6, 9) г. Махачкалы Республики Дагестан.

Целью настоящего исследования явилось научное обоснование системы обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики в городских поликлиниках.

Задачи исследования:

1. Изучить объем и характер амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой участковыми врачами.

2. Изучить содержание и организацию труда участковых терапевтов и врачей общей практики в городских поликлиниках, выявить резервы повышения эффективности их труда.

3. Методом экспертной оценки изучить качество медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами.

4. Изучить мнение населения и медицинских работников об организации и качестве медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами.

5. Разработать, экспериментально проверить и внедрить в практику систему мероприятий по обеспечению качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

• изучено качество медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами во взаимосвязи с организацией их труда;

• разработана методика экспертной оценки качества терапевтической помощи;

• разработаны критерии оценки деятельности участковых терапевтов и врачей общей практики;

• установлена степень значимости влияния различных факторов на качество медицинской помощи;

• проведен сравнительный анализ качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики;

• предложена программа непрерывного повышения квалификации участковых врачей;

• предложены рекомендации по рациональной организации труда участковых врачей на рабочем месте;

• разработана система информационного обеспечения участковых врачей;

• разработаны и внедрены в практику методические рекомендации и предложения по повышению качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами.

Практическая значимость работы По материалам исследования разработаны и изданы методические рекомендации «Совершенствование системы обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики в городских поликлиниках». Они утверждены Минздравом Республики Дагестан (2011 г.) и разосланы во все города и районы республики.

Материалы исследования используются в качестве учебно-методического пособия на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, поликлинической терапии и общей врачебной практики Дагестанской государственной медицинской академии.

Предложенные нами критерии оценки качества работы участковых терапевтов и врачей общей практики используются при аттестации и переаттестации, при проведении конкурсов на звание «Лучший участковый терапевт» и «Лучший врач общей практики».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сравнительная оценка качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики.

2. Разработанная и апробированная в условиях эксперимента система обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами.

3. Методика изучения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами во взаимосвязи с организацией их труда в условиях городских поликлиник.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03. - «Общественное здоровье и здравоохранение».

Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, пункт 3.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Изложенные в диссертации материалы исследования лично выполнены автором. По каждому направлению исследования были разработаны программы, методики и статистический инструментарий (экспертные карты, хронокарты, анкеты и др.). Автор лично собирала материал диссертации, анализировала и проводила статобработку, принимала активное участие в экспертной оценке качества медицинской помощи, проводила хронометраж рабочего времени врачей, анкетный опрос посетителей и медработников (анализировала факторы, влияющие на качество медицинской помощи). На основании проведенного исследования автором разработаны и внедрены в практику методические рекомендации по повышению качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами. Личное участие автора в осуществлении исследования подтверждается значительным числом публикаций (22 работы, из них 5 статей в журналах, включенных в «Перечень изданий, рекомендованных ВАКом РФ»). Все научные положения, представленные в работе, являются результатом авторского наблюдения, анализа и заключения.

Внедрение результатов исследования в практику Материалы исследования внедрены в городские поликлиники г.Махачкалы Республики Дагестан (подтверждены справками и актами).

Разработанная нами методика анализа качества терапевтической помощи используется участковыми терапевтами, врачами общей практики, заведующими отделениями поликлиник, врачами-экспертами, главными терапевтами городов и районов.

Рекомендации по составлению плана работы, совершенствованию организации труда на рабочем месте, по формам повышения квалификации широко используются участковыми врачами амбулаторно-поликлинических учреждений. Они могут явиться основой при составлении учебных планов на

факультетах последипломного образования медицинских вузов.

Разработанная программа социологического исследования мнения населения может быть использована лечебно-профилактическими учреждениями и страховыми организациями для текущего мониторинга степени удовлетворенности населения организацией и качеством амбулаторно-поликлинической помощи.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на: республиканской научно-практической конференции «Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в Республике Дагестан» (Махачкала, 2006г.); III научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2006г.); III съезде врачей общей практики (семейных врачей) «Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России» (Белгород, 2008г.); межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр общественного здоровья и здравоохранения, поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 2012г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 5 статей в журналах, включенных в «Перечень изданий, рекомендованных ВАКом РФ» и методические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах (основной текст) и состоит из введения, э глав, заключения, выводов и рекомендаций, списка литературы (131 отечественных и 43 зарубежных источников) и приложений. Текст иллюстрирован 20 таблицами и 25 рисунками.

ГЛАВА I

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ

УЧАСТКОВЫМИ ВРАЧАМИ

Первичная медико-санитарная помощь играет большую роль в социально-экономическом развитии общества, т.к. является наиболее доступным видом медицинской помощи.

В связи с расширением специализированной медицинской помощи участковый врач перестал быть лечащим врачом пациента, а оказываемая им медицинская помощь ограничивается лечением только наиболее распространенных терапевтических заболеваний. В результате этого участковый врач не обеспечивает проведение необходимого объема профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи.

Основное отличие врача общей практики / семейного врача (ВОП/СВ) от участкового терапевта (УТ) и от врачей других специальностей в том, что он наблюдает больных и здоровых не только в поликлинике, но и в семье, знает наследственные и другие факторы возникновения заболеваний (профессиональные, экологические, образа жизни, особенности питания, привычки, социальные болезни и т.д.).

Многие страны Европы в разные периоды прошли реформирование первичной медицинской помощи, и все они, просчитав различные варианты, пришли к выводу, что общая врачебная практика - самый экономически выгодный вариант [38].

Внедрение в практическое здравоохранение в России общей врачебной практики (ОВП) не может быть просто копированием опыта зарубежных стран, а должно стать попыткой реформировать амбулаторно-поликлиническую службу применительно к современным условиям в Российской Федерации [109]. Реформирование амбулаторно-поликлинической помощи является ключевым моментом всей структурной

реформы, так как является самым массовьщ видом медицинской помощи.

Первый Приказ Министерства здравоохранения РФ № 237 (1992) о переходе амбулаторно-поликлиничес�