Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Роль участковой терапевтической службы в повышении качества амбулаторно-поликлинической помощи населению

На правах рукописи

РОСТОВЦЕВА Наталья Юрьевна

РОЛЬ УЧАСТКОВОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В ПОВЫШЕНИИ КАЧЕСТВА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск — 2004

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Гайдаров Гайдар Мамедович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Гончарова Галина Николаевна

доктор медицинских наук,

профессор Горбач Наталья Андреевна

Ведущая организация: Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН (Москва)

Защита состоится » 2004 г. в '{Р часов на заседании

диссертационного совета К.208.037.01 при Красноярской государственной медицинской академии по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, д 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « » ЛЯ^СЛуО, 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

к.м.н. Тимошенко В.О.

mdt ыъоиъ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Основные цели любой системы здравоохранения - оказание населению доступной, качественной медицинской помощи, улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности. Важность первичного звена оказания медицинской помощи и необходимость совершенствования его организации для достижения указанных целей была еще раз убедительно подтверждена на конференции в Алма-Ате в октябре 2003 года, посвященной 25-й годовщине принятия Декларации по первичной медико-санитарной помощи, и в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» (1997 г.). Амбулаторно-поликлиническая служба - ведущий и важнейший сектор здравоохранения, от которого зависят эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения (Стародубов В.И., 2001; Щепин О.П., 2002; Денисов И.Н., 2003; ХальфинР.А., 2003).

Приоритетному развитию первичного звена здравоохранения есть серьезное обоснование, так как именно эта служба должна обеспечить: гарантированный минимум медицинской, психологической и социальной помощи; доступность медицинских и социальных услуг; комплексность обслуживания; координацию с другими службами здравоохранения; непрерывность наблюдения за ведением пациентов в различных лечебно-профилактических учреждениях; информированность пациентов о состоянии их здоровья, методах лечения, ожидаемых результатах и т.д. (Миняев В.А., 2002; Вишняков Н.И., 2002; Кучеренко В.3., 2003). Эффективность всей поликлинической службы в современных условиях зависит, прежде всего, от того, как организован весь сложный комплекс лечебно-профилактического и диагностического процесса на терапевтическом участке. К сожалению, на сегодняшний день поликлиника не отвечает всем тем требованиям, которые предъявляются к ней.

Функции врача-терапевта участкового, который должен оказывать основной объем первичной медицинской помощи, в настоящее время не позволяют обеспечить оказание непрерывной и всеобъемлющей помощи различным категориям пациентов независимо от пола и возраста. Пациент, как единое целое, выпадает из поля зрения врача первого контакта. Престижность профессии участкового врача-терапевта низкая. Возраст участковых врачей составляет в основном 50 лет и старше; молодые специалисты идут в участковую терапевтическую службу лишь в крайних случаях, от «безвыходности» (Скляр М.С., Чарный Б.И., 2002; Кравченко H.A., 2003).

Кроме недостаточного финансирования, современное состояние амбулаторно-поликлинической помощи характеризуется низкой эффективностью деятельности и неудовлетворительным качеством медицинской помощи. Не отработаны формы межсекторального подхода к взаимодействию амбулаторно-поликлинической службы с другими звеньями оказания медицинской помощи (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Ко-ротков Ю.А., 2002). Незначительна роль первичного звена в организации

РОС Н - БАЛЬНАЯ ь' • ТКА

200£рн

( * 1 J. ург

и планировании самой специализированной помощи, в частности, в управлении объемами госпитализации прикрепленного населения. Госпитализированным пациентам в стационаре проводят все анализы, начиная от общего анализа крови и мочи и заканчивая электрокардиографией и лучевыми методами диагностики. Сегодня клиническая больница делает мало попыток, чтобы возвратить госпитализированных больных к лечащему врачу поликлиники для дальнейшего лечения Весьма ограничено совмещение деятельности или ротация специалистов поликлиники и стационаров (Какорина Е.П., 2003; Денисов И.Н., 2004).

С целью сохранения и укрепления существующей уже в течение многих лет и доказавшей свою эффективность участковой терапевтической службы, необходимо проанализировать организацию и деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений в целом и внести изменения в работу первичного звена, устранив тем самым недостатки в организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи и адаптировав поликлинические учреждения к современным условиям Основную роль в повышении эффективности деятельности участковой терапевтической службы должны играть экономические методы управления, одним из главных составляющих которых является обеспечение адекватной и рациональной оплаты труда работников здравоохранения (Линденбра-тенА.Л., 2003; Кадыров Ф.Н., 2004).

Таким образом, требуют своего научного решения вопросы совершенствования организации участковой терапевтической службы с целью повышения качества амбулаторно-поликлинической помощи в целом, что определяет актуальность и необходимость проведения настоящего исследования.

Целью исследования явилась разработка научно-обоснованных подходов к совершенствованию организации участковой терапевтической службы и повышению качества амбулаторно-поликлинической помощи в ведении больных на до- и постгоспитальном этапах.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие основные задачи:

1. Провести научный анализ и сравнительную характеристику деятельности участковой терапевтической службы на этапах до и в период реформирования первичного медико-санитарного звена.

2. Провести экспертизу качества медицинской помощи на врачебном терапевтическом участке; изучить взаимосвязь участкового врача-терапевта с другими врачами-специалистами поликлиники при оказании больным консультативно-диагностической помощи.

3. Провести экспертную оценку и медико-экономический анализ взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных между амбу-латорно-поликлиническими и стационарными учреждениями.

4. Провести социологический опрос населения о качестве работы амбулаторно-поликлинических учреждений; изучить мнение участковых

врачей и руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений о способах повышения качества поликлинической, в том числе участковой терапевтической, помощи в современных условиях

5. Разработать основные направления по совершенствованию организации участковой терапевтической службы и повышению качества амбулаторно-поликлинической помощи в ведении больных на до- и постгоспитальном этапах.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на примере муниципальных амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения г. Иркутска проведен комплексный научный анализ и сравнительная характеристика деятельности участковой терапевтической службы на этапах до и в период реформирования первичного медико-санитарного звена. Проведена экспертиза качества медицинской помощи на врачебном терапевтическом участке; дана экспертная оценка взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями. Научно обоснованы основные направления по совершенствованию организации участковой терапевтической службы и повышению качества амбулаторно-поликлинической помощи в ведении больных на дои постгоспитальном этапах.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что на основе проведенных исследований разработаны предложения по повышению качества амбулаторно-поликлинической помощи, совершенствованию организации работы участкового врача-терапевта, его взаимосвязи с врачами-специалистами поликлиники, взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями. С целью правильного планирования и проведения качественного и достоверного текущего анализа работы участкового врача-терапевта нами разработаны и внедрены в практику «Медико-социальный паспорт врачебного терапевтического участка» и автоматизированная информационная система «Анализ деятельности участкового врача-терапевта».

С целью повышения качества амбулаторно-поликлинической помощи и эффективного взаимодействия участкового врача-терапевта с другими врачами-специалистами поликлиники издано информационное письмо руководителям амбулаторно-поликлинических учреждений, утвержденное Департаментом здравоохранения администрации г. Иркутска (2003 г.).

Для полноценной и своевременной подготовки госпитализируемых в плановом порядке терапевтических больных в амбулаторно-поликли-нических условиях разработаны и внедрены «Стандарты лабораторно-диагностических исследований терапевтических больных при различных нозологических формах на догоспитальном этапе», а также модифицированные типы сопроводительной медицинской документации на до- и постгоспитальном этапах.

Результаты исследования использованы при разработке и внедрении в практику здравоохранения «Методических рекомендаций по медико-экономическому анализу взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями», утвержденных Главным управлением здравоохранения администрации Иркутской области (2004 г.).

С целью повышения качества работы участкового врача-терапевта и других врачей-специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений разработаны и внедрены методические рекомендации «Экономическое стимулирование деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования», утвержденные Исполнительной дирекцией Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области (2002 г.) Материалы исследования отражены в информационном письме «Медико-экономический анализ деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в рамках дополнительного финансирования» исполнительной дирекции ТФОМС Иркутской области, руководителям его филиалов, учреждений здравоохранения, страховых медицинских организаций (2004 г.)

Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на до- и постдипломном уровнях на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, поликлинической терапии, врача общей практики (семейного врача) Иркутского государственного медицинского университета.

Для более совершенной подготовки врачей-интернов в части организации, планирования и анализа деятельности участкового врача-терапевта внесены дополнения и изменения в программу последипломной подготовки на кафедрах поликлинической терапии, общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного медицинского университета.

Результаты исследования доложены и обсуждены на научных конференциях «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях» (Иркутск, 2003 г.); «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им Н А. Семашко РАМН, Москва, 2003 г.); Медицинском совете при губернаторе Иркутской области (2003, 2004 гг); Коллегии Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области (2003, 2004 гг); расширенном Медицинском совете Департамента здравоохранением администрации г. Иркутска (2003, 2004гг); заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного медицинского университета (2003, 2004 гг ); заседаниях Правления Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области (2002, 2003, 2004 гг.); заседании проблемной комиссии по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» Иркутского государственного медицинского университета (2004 г ); 4-й научно-практической кон-

ференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, 2004 г.).

По результатам исследований опубликовано 12 печатных работ (в том числе 3 в центральной печати и 1 монография).

Проведение научного исследования позволило вынести на защиту следующие основные положения:

• результаты сравнительного анализа организации участковой терапевтической службы, изучение ее взаимосвязи с другими врачами-специалистами поликлиники при оказании больным консультативно-диагностической помощи свидетельствуют о существовании ряда факторов, снижающих эффективность и качество работы на врачебном терапевтическом участке;

• путем экспертной оценки взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями был выявлен ряд медико-организационных недостатков в работе участковой терапевтической службы;

• основные подходы к повышению качества амбулаторно-поликли-нической помощи, совершенствованию организации участково-терапев-тической службы и взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы и приложений. Работа изложена на 198 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 2 схемами и 30 рисунками Список литературы включает в себя 162 источника, в том числе 17 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены объект и предмет, цель и задачи исследования, показаны научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе по материалам официальных источников, отечественных и зарубежных авторов дан анализ состояния проблемы. В историческом плане прослежены основные этапы становления амбулаторно-поли-клинической службы. Рассмотрены организационные и медико-экономические аспекты деятельности поликлинической службы, в частности участковой терапевтической службы, ее взаимосвязь со стационарными учреждениями в этапном ведении больных. Показан явный недостаток работ по данной проблеме и необходимость разработки и внедрения оптимизирующих механизмов в организации деятельности участкового врача-терапевта с целью повышения качества и эффективности амбулатор-

но-поликлинической помощи в ведении больного на до- и постгоспитальном этапах в современных условиях.

Во второй главе охарактеризованы материалы и методы исследования, статистическая обработка и анализ данных. Проанализированы основные тенденции состояния здоровья населения Иркутской области и г. Иркутска.

На схеме 1 представлена программа исследования.

Предметом исследования явилась деятельность участкового врача-терапевта, включающая его взаимосвязь с другими врачами-специалистами поликлиники и преемственность при этапном ведении больных со стационарными учреждениями.

Объектами исследования явились врачебные терапевтические участки и стационарные учреждения г Иркутска. В процессе выполнения работы были использованы следующие методы исследования■ изучение и обобщение опыта, статистический, экономический, метод сравнительного анализа, метод экспертных оценок, социологический.

Были разработаны информационно-регистрационные документы для сбора данных, включающие 6 видов карт и анкет. При анализе полученных данных использованы разнообразные способы статистической обработки материалов: группировка и сводка материалов, расчет интенсивных и экстенсивных коэффициентов, средних величин (с доказательством их достоверности), определялась достоверность разности двух средних величин и показателей, использовался коэффициент корреляции

Исследование проводилось на базе наиболее крупных поликлиник г. Иркутска Это дает основание экстраполировать полученные результаты на любое данного типа лечебно-профилактическое учреждение города. Сведения в разработанные карты вносились из следующих источников' личного дела участкового врача-терапевта, трудовой книжки, «Паспорта терапевтического участка», отчетов по анализу работы участкового врача-терапевта за 1982 г. и 2002 г Кроме того, использовались выкопировки данных из «Медицинской карты амбулаторного больного» (ф 025/у) и «Медицинской карты стационарного больного» (ф 003/у), результаты интервьюирования врачей-терапевтов, финансовые отчеты амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения.

В третьей главе дается характеристика состава участковых врачей-терапевтов, врачебного терапевтического участка, анализ организации работы участковых терапевтов. Исследованием выявлено, что на 2002 г среди участковых врачей-терапевтов, работающих в г. Иркутске, 96,6 % составляли женщины и 3,4 % — мужчины.

Большинство участковых врачей-терапевтов в настоящее время составляют лица в возрасте старше 50 лет - 57,1 % (табл. 1) и с общим стажем работы свыше 10 лет (87,2 %) По данным исследования, проведенного ГМ Гайдаровым в 1982 г., лица в возрасте старше 50 лет составляли лишь 5,6 % участковых терапевтов, а общий стаж работы свыше 10 лет имели 26,7 % участковых терапевтов. Более 40 % врачей на 2002 г работали в должно-

Схема 1. Программа исследования

N0

сти участкового врача-терапевта свыше 25 лет, тогда как в 1982 г лишь 19,7 % врачей имели стаж работы на терапевтическом участке 10 лет и более

Результаты исследования выявили, что не имеют квалификационной категории 24,6 % врачей, высшую квалификационную категорию имеют лишь 7,1 % участковых врачей.

Таблица 1

Распределение участковых врачей по полу и возрасту (в % к итогу)

Возрастные группы Пол Оба пола

мужчины женщины

23-29 пет - 4,1 3,6

30-39 лет 33,3 12,0 14,3

40—49 лет - 28,2 25,0

50 лет и старше 67 7 55,7 57,1

ИТОГО: 100 100 100

Все участковые врачи проходят курсы повышения квалификации регулярно, каждые 5 лег, но усовершенствуют свои знания только по вопросам общей терапии; лишь 14,3 % участковых врачей дополнительно имеют сертификат по узкой специальности. По данным на 1982 г специализацию по узким дисциплинам проходили 30 % участковых врачей-терапевгов По результатам исследования выявлено, что около половины участковых врачей-терапевтов (48,1 %) ранее работали в стационаре.

Изучение характеристики врачебных территориальных участков показало, что в среднем на один терапевтический участок в г. Иркутске в 2002 г приходилось 2171 человек взрослых жителей При этом численность прикрепленного населения от 1500 до 1800 человек наблюдалась на 53,3 % участков, от 1200 до 1500 — на 33,5%, более 1800 человек — на 13,3% участков. Протяженность участков составляет в среднем 1,15 ±0,2 км, а отдаленность участков от поликлиники — 1,9 ± 0,3 км (в 1982 г - 1,8 и 2,6 км соответственно) Большинство участков (57,1 %) некомпактны и значительно отдалены от поликлиники и лишь 42,9 % участков удобны и компактны Большинство участковых врачей-терапевтов (72,3 %) указывают на недостаточное обеспечение их транспортом при обслуживании пациентов на участке В результате проведенного исследования был выявлен ряд недостатков в подготовке участковых врачей-терапевтов по вопросам диагностики внутренних болезней Так, например, на знание методики проведения ультразвукового исследования внутренних органов указали лишь 16,4 ¿2,2% участковых врачей-терапевтов; на умение провести измерение внутриглазного давления — 18,7 ± 1,7%; описать рентгенографические снимки — 22,3 ± 2,3 %; оценить данные эхокардиографии — 3,2 ± 1,8 %; провести анализ данных спирографии и велоэргометрии - 54,5 ± 1,9 % и 63,6 ± 1,2% участковых врачей-терапевтов соответственно Более трети участковых врачей-терапевтов (33,6 ±2,1%) испытывают затруднения в

таких разделах терапии, как гематология, иммунология и эндокринология, 22,5 ± 3,6 % врачей - в аллергологии и нефрологии

При изучении учетно-отчетной документации было установлено, что участковыми врачами-терапевтами, как правило, не ведется учет возраст-но-половой структуры населения участка, его социального и профессионального состава Изучение организации диспансерной работы показало, что в 2002 г число диспансеризуемых в среднем у одного врача составило 187 человек; соблюдение сроков осмотров диспансерных больных отмечалось лишь в 48,5 ± 1,3 % случаев (для сравнения в 1982 г. - в 81,1 ± 3,7 % случаев). В сравниваемый период (с 1982 по 2002 гг.) в 3 раза увеличилось число лиц, не взятых, но нуждающихся в диспансерном наблюдении у участкового врача-терапевта: с 16,8 % в 1982 г. до 51,6 % в 2002 г.

Сведения о лицах, находящихся на диспансерном наблюдении, недостаточно полные Врачами не проводится анализ основных показателей своей деятельности, как на настоящий момент, так и в динамике. Отсутствуют методические рекомендации по составлению и заполнению «Паспорта врачебного терапевтического участка». Существующие паспорта не содержат многих необходимых сведений, ведутся по произвольной форме Более 90 % участковых врачей-терапевтов (95,6 %) объясняют это большой загруженностью по оформлению другой медицинской документации и около 70 % - нежеланием проводить данный анализ (69,5 %)

В четвертой главе представлен анализ качества медицинской помощи на врачебном терапевтическом участке и взаимосвязи участкового врача-терапевта с другими врачами-специалистами поликлиники. Сравнительный анализ данных экспертизы качества медицинской помощи на врачебном терапевтическом участке показал, что за 20-летний период среди всех посещений к участковым врачам-терапевтам удельный вес посещений с целью лечения несколько увеличился с 71,8 % в 1982 г. до 86,5 % в 2002 г., при этом отмечается почти двукратное снижение удельного веса диспансерных посещений (с 4,9 % до 2,5 % в 1982 и 2002 гг. соответственно) и снижение более чем в 4 раза посещений с целью профилактических осмотров (с 3,4 % до 0,8 %) (рис 1)

■ профилактический осмотр Рис. 1. Виды посещений к участковому врачу-терапевту за 2002 и 1982 гг (на 100 посе-

^лл У\ ме

2002 год

□ посещения с целью лечения В получение консультативной помощи

1982 год

□ оформление медицинской документации □диспансерное наблюдение

щений)

Согласно экспертной оценке выявлено, что 85,1 % посещений к участковым врачам-терапевтам были обоснованными, 14,9 % посещений — необоснованными. Материалы нашего исследования показали, что почти половина необоснованных посещений к участковым терапевтам (45,5 %) связано с болезнями нервной системы и органов чувств, 23,7 % — с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани, 7,7 % — с болезнями эндокринной системы Причиной необоснованного посещения в 82,9 + 1,9 % случаев было необоснованное обращение самого больного, в 15,3 ± 1,3 % случаев — отсутствие или перегруженность необходимого специалиста (56,6 % — невропатолог, 12,3 % - онколог, 10,5% — эндокринолог, 5,2% - аллерголог).

По оценке экспертов 26,5 ± 1,6 % пациентов, обратившихся за медицинской помощью к участковому врачу-терапевту, нуждались во взятии на диспансерное наблюдение. При диспансерном наблюдении больного одновременно у участкового врача-терапевта и врача-специалиста совместное консультирование больного терапевт чаще осуществляет с кардиологом (60,9 % случаев), хирургом (55,9 % случаев), эндокринологом и невропатологом (по 55,0 %) Наблюдение диспансерного больного участковым врачом-терапевтом путем совместного анализа документации осуществляется чаще с такими специалистами, как аллерголог (46,1 % случаев), невропатолог (46,0 %) и эндокринолог (41,6 %) Наиболее часто участковый терапевт вообще не имеет «обратной» связи при совместном наблюдении диспансерного больного с отоларингологом (17,6%), окулистом (17,2%) и аллергологом (15,6%) (табл. 2).

Таблица 2

Пути взаимодействия участкового врача-терапевта с другими врачами-специалистами поликлиники при одновременном ведении

больного

Узкий специалист Наблюдение путем совместного консультирова ния больного (в % к итогу) Наблюдение путем совместного анализа документации (в % к итогу) Взаимодействие не осуществляется (в % к итогу) Итого больных, находящихся на «Д» учете (%)

Хирург 55,9 34,6 9,1 100,0

Невропатолог 55,0 46,0 9,0 100,0

Отоларинголог 46,1 36,3 17,6 100,0

Окулист 42,0 39,8 17,2 100,0

Эндокринолог 55,0 41,6 3,4 100,0

Кардиолог 60,9 33,1 6,0 100,0

Аллерголог 25,8 46,1 15,6 100,0

Проведенная нами экспертная оценка качества обследования и лечения больных показала, что из всех амбулаторных больных 74,5 ± 1,3 % нуждались в дополнительном обследовании. По данным исследования, в поли-

клинических условиях при наличии показаний в 33,4 ± 1,3% случаев не было назначено проведение электрокардиографии, почти в 30 % случаев (26,2 ± 1,8 %) — ультразвукового исследования, в 20 ± 1,2 % - лабораторных исследований (в т.ч. общего анализа крови и мочи, биохимических и бактериологических исследований), в 9,5 ± 1,1 % случаев — суточного исследования артериального давления и электрокардиограммы, спирографии

На догоспитальном этапе не были проведены необходимые консультации врачей-специалистов 64,9 % больным, в том числе: окулиста (27,0 %), кардиолога (18,9 %), хирурга (14,4 %), гастроэнтеролога (12,6 %), пульмонолога (11,7 %) и др. По оценке экспертов, полноценное лечение амбулаторным больным назначалось в 75,3 ± 2,9 % случаев, из них в 38,1 ± 1,8% случаев больные дополнительно нуждались в проведении физиотерапевтического лечения и ЛФК. Проведенная экспертиза показала, что упущение лечащего врача является ведущей причиной неполноценного охвата диспансерным наблюдением (в 53,1 % случаев), лечения (в 47,6 % случаев), обследования (в 49,1 %), охвата консультативной помощью (в 6,6 %). Данный фактор является полностью управляемым и устранимым: необходимо правильно и своевременно организовывать повышение квалификации участковых врачей-терапевтов, а также других врачей-специалистов поликлиники.

В пятой главе рассматриваются вопросы взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями.

Данные исследования показали, что время ожидания плановой госпитализации в большинстве случаев (77,8 ± 1,2 %) составило от 1 до 3 дней, при этом в день получения направления в стационар госпитализировались 35,8+1,2% всех больных, на 2-3 день - 19,1 ±1,6%; в 23,7 ± 2,3 % случаев больные были госпитализированы на 4-7 день после получения направления; ожидали госпитализацию свыше 7 дней более 20 % больных (20,5 ± 1,8 %).

По нашим данным, среди больных, направленных на госпитализацию, 76,3 ±1,7% находились на диспансерном учете по поводу основного заболевания у лечащего врача-терапевта, из них у 35,0 % больных, состоящих на диспансерном учете, причиной госпитализации явилось обострение хронического заболевания тяжелой степени, по поводу которого больной находится на диспансерном учете, у 53,0 % больных -обострение хронического заболевания легкой и средней степени тяжести По результатам экспертизы почти 80 % из не состоящих на диспансерном учете госпитализированных больных (78,6 ± 3,3 %) должны были находиться на диспансерном наблюдении.

Исследованием выявлено, что длительность обследования перед плановой госпитализацией от 1 до 3 дней отмечалась в 78,9 % случаев, 4-6 дней - в 7,0 % случаев, остальные 85,9 % больных обследовались в течение недели и более. По данным сравнительного анализа, в 2002 г. полноценным обследование больных перед госпитализацией было лишь в 22,1 %

случаев, своевременным — в 56,3 % случаев (рис 2) В 1982 г — 57,2 % и 71,8 % соответственно

полноценность своевременность

обследования обследования

□ полноценное (своевременное) обследование

к:неполноценное (несвоевременное)обследование

Рис. 2. Полноценность обследования плановых больных перед госпитализацией (в % ко всем случаям госпитализации)

Наиболее часто в амбулаторно-поликлинических учреждениях перед плановой госпитализацией больных не проводятся следующие необходимые виды обследования' инструментальные исследования (у

74.5 ± 2,4 % нуждающихся в этих исследованиях больных), рентгенологические исследования (61,9 + 2,6%), различные биохимические анализы (55,4+ 1,5 %), функционально-диагностические (53,1 ± 1,8 %), общий анализ крови и мочи (16,3 ± 0,9 % и 11,9 + 1,4 % соответственно), бактериологические исследования (5,0 ± 1,2 %) В 14,0 % случаев обследование больного было ограничено лишь инициальным врачебным осмотром (пальпация, перкуссия и аускультация) Согласно экспертной оценке лечение, проведенное в поликлинике перед госпитализацией, в 76,3 % случаев, было полноценным: рекомендации по диетическому питанию не были даны более половине больных (56,5 %), в 36,3 % случаев не проведена должная медикаментозная терапия Сравнительный анализ основных причин неполноценного обследования и лечения больных на догоспитальном этапе за 20-летний период показал, что в 1982 г упущение лечащего врача было главной причиной как неполноценности обследования (49,1 % случаев), так и неполноценности лечения (47,6 %), в 2002 г - соответственно 80,4 и 54,2 % случаев. Основным сопроводительным медицинским документом являлось направление на плановую госпитализацию — в 74,6 % случаев Качество данного сопроводительного документа, направляемого поликлиниками в стационар при госпитализации плановых больных, было отмечено экспертами как «удовлетворительное» лишь в 32,6 % случаев (для сравнения в 1982 г - 82,0 % случаев).

Немаловажное значение имеет полноценность и своевременность обследования больного на госпитальном этапе По материалам экспертной оценки, 61,7 ± 2,9 % больным в стационарах проводилось полноценное и

97.6 ± 3,2 % - своевременное обследование В 28,3 % случаев больным не

проводился контрольный общий анализ крови перед выпиской, в 13,2 и 15,0 % случаев — контроль общего анализа мочи и биохимических показателей Необходимая консультативная помощь на госпитальном этапе не была оказана 62,3 % нуждающихся в консультации узких специалистов (прежде всего, окулиста, кардиолога, хирурга) Одной из причин чрезмерно длительного пребывания больного (у 9,9 % больных) в стационаре явилось неполноценное и несвоевременное обследование и лечение больного, а также высокий процент ошибочных диагнозов на догоспитальном этапе (50,4 ± 2,6 % случаев) При экспертной оценке качество выписного эпикриза оценено как «хорошо» в 46,1 ± 2,3 % случаев, «удовлетворительное» — в 41,5 ±2,8%, «неудовлетворительное» — в 12,3 ±2,1% случаев. Выписные эпикризы в 94,1 ±2,7% случаев содержали рекомендации по дальнейшему ведению больных в поликлинических условиях, в остальных случаях (5,8 ± 1,2%) больные поступили на постгоспитальный этап без каких-либо рекомендаций врача стационара По нашим данным, в поликлиниках рекомендации стационара по целесообразности взятия на диспансерный учет выполнялись лишь в 23,8 % случаев, диетическому питанию - в 75,4 %, трудоустройству — в 86,2 %, санаторно-курортному лечению - в 87,2 % После выписки из стационара в течение 1 месяца «дошли» до поликлиники только 62,1 % больных; спустя 1 месяц после выписки из стационара — 12,3 % больных; остальные 25,6 % больных «не пришли» в поликлинику вообще (рис 3) Таким образом, имеющиеся потери в большинстве случаев связаны с отсутствием или недостаточной четкостью работы системы передачи информации (отсюда и вынужденная выдача выписных эпикризов на руки больному) из стационаров в поликлинику

Рис. 3. Своевременность посещения участкового врача-терапевта больными, пролеченными в стационаре (в % ко всем случаям госпитализации)

С целью определения размера финансовых потерь стационара по причине несовершенной взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями нами на примере 60-коечного терапевтического отделения

о

7

□ больные "дошли" до поликлиники в течение 1 месяца 0 больные "дошли " до поликлиники спустя 1 месяц Ш больные не "дошли" до поликлиники

стационара, работающего в системе ОМС, был проведен медико-экономический анализ. По данным исследования, на выполнение лабораторных исследований неполноценно обследованным в условиях поликлиники больным идет 2,58 % всех финансовых расходов стационара (или 41,0 тыс руб в год); на выполнение инструментальных видов исследований - 2,24 % (или 35,6 тыс. руб. в год); на выполнение рентгенологических видов исследований (это, в основном 92,2 % случаев - рентгенография легких, а также 7,8 % - рентгенография позвоночника, суставов, почек и др.) — 1,1 % (17,5 тыс. руб.). Исследованием выявлено, что финансовые расходы стационара на выполнение обязательного клинического минимума, непроведенного плановым терапевтическим больным на догоспитальном этапе, составили 3,1 % всех финансовых расходов (49,3 тыс руб в год) На дублирование исследований, в основном это касается лабораторных анализов, стационар ежегодно тратит в среднем 1,8 % финансовых средств (или 28,6 тыс руб.). Чрезмерно длительное пребывание больного в стационаре ежегодно «требует», как правило, финансовых затрат в размере 0,31 % от всех расходов (или 4,9 тыс. руб ).

В целом, 76,7 % от денежных расходов, которые можно было бы избежать, (138 тыс руб в год) «потеряны» стационаром по вине поликлиники; 9,4 % (17 тыс руб ) - по вине стационара; 13,9 % (25 тыс. руб.) — по причинам, не зависящим ни от организации работы стационара или поликлиники (особенности течения заболевания, отказ больного от

0 непосредственно стационарное обследование и лечение

0 финансовые потери стационара по вине поликлиники

□ финансовые потери стационара по "своей" вине

■ финансовые потери, не связанные с организацией работы поликлиники или стационара

Рис. 4. Структура финансовых расходов и потерь терапевтического отделения стационара (на 60 коек) по статье «Расходы на медикаменты» за календарный год.

Таким образом, отсутствию должной взаимосвязи и преемственности в работе между поликлиникой и стационаром, затягиванию сроков обследования и лечения «способствует» медленное внедрение в практику работы поликлиник (в частности участковых врачей-терапевтов) новых средств и методов обследования и лечения больных, применяемых в ста-

проведения исследования и т д ) (рис 4)

88,7% (1410

руб.)

ционаре, недостаточная квалификационная подготовка специалистов ам-булаторно-поликлинических учреждений, а также отсутствие взаимного обогащения врачей поликлиник и стационаров опытом работы

В шестой главе представлены данные социологического исследования, проведенного среди руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений, участковых врачей-терапевтов и населения.

Результаты социологического исследования показали, что в течение последнего года обращались за медицинской помощью к своему участковому терапевту 86,9 ± 0,5 % респондентов. По данным анкетирования, большинство респондентов (46,9 %) обращаются к участковому врачу-терапевту, когда станет совсем плохо. В 25,6 % случаев целью посещения явилось получение медицинской помощи при серьезном опасении за свое здоровье; в 25,0 % — получение консультации врача-специалиста; в 19,7 % — получение льготного рецепта; в 19,1 % — получение направления на госпитализацию; в 15,8 % - оформление медицинских документов и получение какой-либо выписки; в 13,2 % — получение рецепта на лекарства; в 12,5 % - профилактический осмотр или диспансерное наблюдение; в 9,2 % - получение направления на обследование в Иркутский Диагностический центр; в 6,5 % — прочие причины (в т.ч измерение артериального давления).

При оценке посетителями деятельности участковых врачей-терапевтов 68,6 ± 0,7 % принявших участие в анкетировании отметили, что удовлетворены их работой, 14,2 ± 1,4 % - неудовлетворены, 13,2 ± 1,2 % - затруднились с ответом Опрошенные отметили такие недостатки врача-терапевта, как излишняя поспешность в работе (указали 15,1 ± 0,4 % всех опрощенных), недостаточно внимательное отношение к больному (24,5 ± 1,5 %), нетактичное обращение (16,2 ± 1,3 %). Замечания по организации работы вспомогательных служб поликлиники касались в основном регистратуры поликлиники (37,5 % опрошенных).

Участковые врачи отметили недостатки, имеющие место при организации медицинской помощи в поликлинике и на дому, снижающие эффективность рабочего времени: время, затрачиваемое на оформление медицинской документации (отметили все опрошенные врачи), отсутствие необходимых средств связи и оргтехники (41,2%), выполнение медицинских манипуляций, проведение которых возможно в кабинетах доврачебного приема (38,7 %), недостаточно организованная работа регистратуры (35,9 %), затруднения с санитарным автотранспортом (27,3 %), периодическая работа без медицинской сестры (25,0 %). Практически половина опрошенных врачей (46,8 %) указывают на нехватку оборудования, инструментов при работе.

Многие участковые терапевты (72,5 %) назвали затруднения с консультативной помощью врачей других специальностей, причинами которого явилось отсутствие таких специалистов, как гематолог (отметили 40,0 % участковых терапевтов), нефролог и дерматолог (33,3 %), ангио-хирург (26,7 %), гастроэнтеролог и пульмонолог (20,7 %), аллерголог и иммунолог (13,3 %), невропатолог и уролог (6,7 %).

По данным опроса 21,9 ± 0,9 % врачей указывают на невозможность проведения больным всех необходимых лабораторных исследований, предусмотренных медико-экономическими стандартами для данной патологии; 31,5 ± 1,2 % врачей сталкиваются с трудностями проведения необходимых функционально-диагностических исследований

Результаты исследования показали, что 29,8 % участковых терапевтов удовлетворены результатами своей работой, 25,4 % врачей выразили неудовлетворенность своей работой. При этом практически все участковые терапевты (90,3 ± 0,9 %) согласны работать более интенсивно и качественно, получая соответствующее материальное вознаграждение, и лишь 4,5 % врачей не готовы повысить объем своей работы.

К введению системы общей врачебной практики отрицательно относятся 50,2 ± 1,6 % опрошенных участковых терапевтов; скорее положительно, чем отрицательно - 38,7 ± 1,2 %; занимают нейтральную позицию - 21,9 ± 1,1 %. По материалам опроса, 66,6 ± 1,7 % терапевтов считают, что система общеврачебной практики бесперспективна, т.к. требует вложения больших финансовых средств.

Руководители амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) отметили следующие изменения, произошедшие в последнее время в работе врача первичного звена здравоохранения, в том числе участкового врача-терапевта: увеличение объема медицинской документации (указали 90,9 % руководителей), увеличение объемов и интенсивности работы участкового врача-терапевта (63,6 %), снижение его авторитета и престижа (45,5 %). По единодушному мнению всех опрошенных руководителей АПУ главными причинами затруднений в профессиональной деятельности участкового врача-терапевта являются большая потеря времени на работу с документацией, низкая оплата труда и малый норматив времени, выделяемый на амбулаторный прием одного больного. Укреплению участковой службы и повышению авторитета участкового врача-терапевта способствовали бы следующие факторы: 91,1 % — материальное вознаграждение за напряженность труда и достижение высоких результатов в работе; по мнению 72,7 % руководителей АПУ высокая оплата труда; 54,5 % - регулярное прохождение курсов повышения квалификации участковыми врачами-терапевтами; 36,4 % — увеличение среди участковых врачей-терапевтов лиц молодого возраста (25—40 лет); 18,2 % - повышение квалификационной категории участковых врачей-терапевтов и возобновление системы чередования «поликлиника-стационар»; 8,9 % — совершенствование законодательной базы здравоохранения

ВЫВОДЫ

1. Анализ данных официальных источников, отечественных и зарубежных авторов показал, что проблема оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях широко обсуждается Результаты проведенного комплексного исследования убежда-

ют в необходимости пересмотра подходов к организации участковой терапевтической службы, поиска механизмов, обеспечивающих повышение качества амбулаторно-поликлинической помощи на до- и постгоспитальном этапах и совершенствование взаимосвязи и преемственности между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями.

2. Высокий удельный вес среди участковых врачей-терапевтов лиц предпенсионного и пенсионного возраста (57,1 %), преобладание стаже-вой группы с общим стажем работы свыше 25 лет (60,7 % участковых терапевтов), отсутствие квалификационной категории почти у 1/4 врачей (24,6 %) и низкий охват врачей специализацией по узким дисциплинам (14,3%) требуют рассмотрения вопроса об индивидуальном подходе к прохождению курсов специализации и повышения квалификации участковых врачей-терапевтов и пересмотре программы подготовки молодых специалистов для участковой терапевтической службы.

3. Недостаточные знания врачей по планированию и анализу проводимой на терапевтическом участке лечебно-диагностической и профилактической работы, почти двукратное снижение за 20-летний период показателя соблюдения сроков осмотра диспансерных больных (с 81,1 ± 3,7 % случаев в 1982 г. до 48,5 ± 1,3 % в 2002 г.) при одновременном увеличении в 3 раза числа лиц, не взятых, но нуждающихся в диспансерном наблюдении у участкового врача-терапевта, (с 16,8 % до 51,6 % соответственно) свидетельствуют о необходимости проведения циклов по медицинской статистике и организации здравоохранения с акцентированием внимания на профилактическую деятельность участковой терапевтической службы.

4. Высокая частота направления пациентов участковым врачом-терапевтом к врачам-специалистам поликлиники (75,3 + 2,0 на 100 посещений, для сравнения в 1982 г. — 25,1 ± 1,9) при отсутствии почти в трети случаев (26,3 ± 1,1 %) показаний к проведению данной консультативной помощи, высокий показатель неполноценного обследования и лечения больного по причине упущения лечащего врача (в 49,1 ± 2,2 % и 47,6 ± 1,8 % случаев в 2002 и 1982 гг. соответственно) подтверждают необходимость внесения изменений в организацию участковой терапевтической службы, способствующих рациональному использованию имеющихся в поликлинике материальных и финансовых ресурсов и повышению качества медицинской помощи амбулаторным больным.

5. Изучение путем проведения экспертной оценки взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных терапевтического профиля между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями выявило увеличение среди госпитализируемых числа больных, нуждающихся в дополнительном обследовании на догоспитальном этапе (с 42,0 % в 1982 г. до 77,8 % до 2002 г.), длительное ожидание госпитализации (в 13,0 % случаев более 10 дней) и высокий процент (67,4%) «неудовлетворительно» оформленной сопроводительной медицинской документации, направляемой из поликлиники в стационар (отсутствие результатов лабо-

раторно-диагностических исследований). Это требует проведения на госпитальном этапе за поликлинику дополнительных лабораторно-инстру-ментальных методов обследования, что снижает эффективность и качество стационарной медицинской помощи и влечет определенные финансовые потери со стороны стационара.

6. Учитывая процент наличия в выписных эпикризах рекомендаций по ведению больного на постгоспитальном этапе (94,1 % случаев), их достаточность и обоснованность (в 70 % случаев), а также полноценность и своевременность поступления информации с госпитального на постгоспитальный этап (62,1 %), только в 56,1 % случаев врачи поликлинических учреждений могли использовать в своей работе рекомендации врачей стационаров, что приводит к низкой эффективности и невыполнению реабилитационных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях.

7. Согласно результатам проведенного нами медико-экономического анализа размер финансовых расходов, которых можно было бы избежать за счет полноценного обследования больного на догоспитальном этапе и своевременной госпитализации в стационар, составляет в среднем 11,3 % (или 180 тыс. руб. на 60-коечное терапевтическое отделение), от всех финансовых расходов на лечение и обследование больных. Наибольшие финансовые расходы стационара (3,1 %, или 49,3 тыс. руб.) уходят на проведение клинического минимума исследований, невыполненного в поликлинических условиях. В структуре финансовых потерь стационара, которых можно было бы избежать, 76,7 % денежных средств (или 138 тыс. руб.) «потеряны» стационаром по вине поликлиники; 9,4 % (или 17 тыс руб. в год) — по «своей» вине. Остальные 13,9 % финансовых потерь (или 25 тыс. руб. в год) связаны с причинами, не зависящими от поликлиники или стационара: особенности течения заболевания, отказ больного от проведения исследований, длительные сроки ожидания плановой госпитализации из-за отсутствия мест в стационаре и т.д.

8. Проведенный социологический опрос среди населения, участковых врачей-терапевтов и руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений помог выявить существующие на сегодняшний день недостатки в организации оказания медицинской помощи амбулаторно-поликли-ническими учреждениями в целом и участковой терапевтической службой в частности. Решение выявленных проблем будет способствовать оптимизации деятельности участковой терапевтической службы, как ведущего звена первичной медико-санитарной помощи.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Одним из подходов к подготовке и повышению квалификации участковых врачей-терапевтов является организация специальных циклов повышения квалификации участковых врачей-терапевтов в институтах усовершенствования врачей по различным дисциплинам (сроки и

программа циклов должны быть дифференцированными в зависимости от результатов предварительного тестирования участковых врачей-терапевтов); организация регулярного проведения цикличных занятий по различным узким клиническим дисциплинам для участковых врачей-терапевтов на базе больниц и поликлиник; дополнение программы повышения квалификации участковых врачей-терапевтов занятиями по организации здравоохранения, где осветить основные вопросы по анализу и планированию деятельности на терапевтическом территориальном участке, а также по вопросам взаимосвязи с врачами поликлиники и стационаров в этапном ведении больных, по вопросам медицинского страхования и экономики здравоохранения; возобновление системы чередования «поликлиника-стационар».

2. Для совершенствования организации оказания медицинской помощи на терапевтическом участке определить строгий перечень объема медицинской помощи, оказываемой в кабинете доврачебного приема (КДП); фельдшер (врач) КДП должен выступать координатором в регулировании пациентопотока внутри поликлиники; использовать разработанную нами автоматизированную информационную систему «Анализ деятельности участкового врача-терапевта», модифицированный «Медико-социальный паспорт врачебного территориального участка» и «Единый талон амбулаторного пациента», отработать единую методику заполнения «Талона» с четкой трактовкой понятий «посещений» в соответствии с нормативными актами Минздрава РФ.

3. С целью повышения качества медицинской помощи, оказываемой на терапевтическом участке внедрить стандарты обследования и лечения больных в амбулаторно-поликлинических условиях по основным, наиболее часто встречаемым нозологическим формам; урегулировать вопросы по взаимодействию амбулаторно-поликлинических учреждений с другими лечебно-профилактическими учреждениями в отношении проведения необходимых видов исследования и консультативной помощи пациентам; проводить экспертизу качества оказания медицинской помощи согласно внедренным стандартам (с оценкой объемов диагностики, адекватности терапии, тактики ведения пациентов на территориальном участке); регулярно проводить консилиумы по разбору наиболее сложных клинических случаев с привлечением специалистов других медицинских учреждений.

4. Для совершенствованию взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями использовать разработанные нами «Стандарты лабораторно-диагностических исследований терапевтических больных при различных нозологических формах на догоспитальном этапе»; осуществлять периодическую экспертизу оценки качества предгоспитального ведения больного в соответствии с внедренными стандартами; создать приоритетные условия для диагностического обследования госпитализируемых больных в кратчайшие сроки; использовать разработанные нами стандартизированные типы сопроводительной медицинской документации

на до- и постгоспитальном этапах, которая будет содержать основные сведения о проведенных мероприятиях на всех этапах ведения больного (до-, госпитальном и постгоспитальном). С целью своевременного и полноценного получения информации о больном, находившемся на стационарном лечении, организовать четкую систему передачи медицинской документации на постгоспитальный этап из стационара в поликлинику использовать современные средства связи (факс, электронная почта).

5. С целью обеспечения потребности населения в квалифицированной и специализированной амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи с применением современных высокоэффективных медицинских технологий; обеспечения взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями; рационального использования трудовых, финансовых и материальных ресурсов внести изменения и дополнения в положение о больнице, функционирующей по принципу территориального медицинского объединения (ТМО) и имеющей в своем составе поликлинику и стационар.

6. С целью выявления показателя социальной удовлетворенности населения оказанием амбулаторно-поликлинической помощи периодически проводить анкетирование населения о различных аспектах деятельности врачей амбулаторно-поликлинических учреждений. Для получения информации о наиболее актуальных и нерешенных проблемах организации и качества медицинской помощи населению в АПУ проводить опрос среди медицинского персонала и руководителей органов управления и учреждений здравоохранения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гайдаров Г М., КицулИ.С., Ростовцева Н.Ю. Социальные аспекты проблем в организации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений // Здравоохранение. — 2004. - № 3. — С. 149—163.

2. Гайдаров Г.М., Ростовцева Н.Ю. К вопросу о повышении качества амбулаторно-поликлинической помощи и эффективного взаимодействия участкового врача-терапевта с врачами-специалистами поликлиники: Информ. письмо / Департамент здравоохранения адм. г. Иркутска, Иркутск, гос. мед. ун-т. — Иркутск, 2003. — 19 с.

3. Гайдаров Г.М., Ростовцева Н.Ю. Медико-организационные подходы к повышению качества амбулаторно-поликлинической помощи в современных условиях. - Иркутск, 2004. - 184 с.

4. Гайдаров Г.М., Ростовцева Н.Ю. Медико-социальный паспорт врачебного терапевтического участка: Метод, пособие для участковых врачей-терапевтов / Иркутск, гос мед. ун-т. — Иркутск, 2004. — 15 с.

5. Ростовцева Н.Ю. К вопросу о характеристике участковых врачей-терапевтов амбулаторно-поликлинического учреждения // Актуальные

вопросы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сб. науч. труд. - Иркутск, 2004. - Вып. 4. - С. 169-172.

6. Ростовцева H Ю. Изучение мнения населения о работе участковой терапевтической службы (по данным социологического исследования) // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сб. науч. труд. - Иркутск, 2004. - Вып. 4. - С. 213-215.

7. Ростовцева Н.Ю. К вопросу о преемственности в этапном ведении больных между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями // Актуальные проблемы теоретической и прикладной медицины и биологии: Сб. науч. работ. — Томск, 2004. - Том 3, № 2. — С. 349.

8. Ростовцева Н.Ю. Методические рекомендации по медико-экономическому анализу взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями: Метод, рекомендации / ГУ здравоохранением адм. Ирк. обл., Иркутск, гос. мед. ун-т. - Иркутск, 2004. - 28 с.

9. Ростовцева Н.Ю. О качестве подготовки больных на плановую госпитализацию в условиях поликлиники // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сб. науч. труд. -Иркутск, 2004. - Выпуск 4. - С. 215-218.

10 Ростовцева Н.Ю. О результатах изучения мнения врачей-терапевтов по различным аспектам организации работы территориальной поликлиники // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сб. науч. труд. - Иркутск, 2004. — Вып. 4. — С. 218-221.

11. Шойко C.B., Абашин H.H., Гайдаров Г.М., Ростовцева Н.Ю. Экономическое стимулирование деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования: Метод, рекомендации / ТФОМС, Иркутск, гос. мед ун-т — Иркутск: 2002. — 32 с

12. Шойко C.B., Гайдаров Г М., Абашин H.H., Ростовцева Н.Ю., Стрельцова О. Оптимизация деятельности звена первичной медико-санитарной помощи в системе ОМС с использованием элементов экономического стимулирования // О медицинском страховании. - 2004. - № 8 (87). -С. 111-113.

Подписано в печать 12 04.2003. Бумага офсетная. Формат 60х841/16.

Гарнитура Тайме. Усл. пен. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 092-04._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37)

РНБ Русский фонд

2006-4 3722

13 *,.л