Исследование медико-профилактических, организационно-технологических и социально-экономических аспектов деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов

Агаларова, Луиза Саидахмедовна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Исследование медико-профилактических, организационно-технологических и социально-экономических аспектов деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов

ДИССЕРТАЦИЯ

Исследование медико-профилактических, организационно-технологических и социально-экономических аспектов деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Агаларова, Луиза Саидахмедовна Москва 2010 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Исследование медико-профилактических, организационно-технологических и социально-экономических аспектов деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов

На правах рукописи

АГАЛАРОВА Луиза Саидахмедовна

ИССЛЕДОВАНИЕ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ, ОРГАНИЗАЦИОННО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И УЧАСТКОВЫХ ТЕРАПЕВТОВ

14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение» 14.01.04- «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 6 АВГ 2010

Москва-2010

004608812

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Мамаев Ильяс Ахмедович доктор медицинских наук, профессор Хасаев Ахмед Шейхович

Официальные оппоненты: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Лисицын Юрий Павлович

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Соколов Евгений Иванович доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович

Ведущее учреждение: ГОУ ВГ10 Московская медицинская

академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится « /3 часов

на заседании Диссертационного Совета Д.20^.072.06 в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РМГУ Росздрава (117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1.)

Автореферат разослан « » С-С-^ЯЛ__2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В.С. Полунин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из главных направлений реформы здравоохранения, проводимой в целях выполнения конституционных гарантий населению в области охраны здоровья, является реформа первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) - основного звена при оказании населению медицинской помощи. Большое внимание совершенствованию ПМСП, особенно деятельности участковых терапевтов и врачей общей практики, уделено в национальном проекте «Здоровье» и в концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020г.

В последние годы в нашей стране проведена значительная организационная, научная и практическая работа по переходу к оказанию первичной медико-санитарной помощи населению по принципу врача общей практики (семейного врача). Министерством здравоохранения и социального развития РФ издан ряд нормативных приказов: № 350 от 20.11.02г. «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации»; № 112 от 21.03.03г. «О штатных нормативах Центра, отделения общей врачебной (семейной) практики»; №765 от 07.12.05г. «Об организации деятельности врача-терапевта участкового»; №84 от 17.12.05г. «О порядке осуществления деятельное™ врача общей практики (семейного врача)»; №585 от 04.08.06г. «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу»; №282 от 19.04.07г. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового»; №325 от 11.05.07г. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельное™ врача общей практики» и др.

A.Л.Линденбраген, 1994, 2005; С.А.Ануфриев, 1997, 2008; Ю.Г.Трегубов, Н.В.Дмитриева, 1997, 2000; Ю.П.Лисицын, Н.В.Полунина, 2002; ИН.Денисов, А.И.Иванов, 2003, 2004, 2005, 2007; Е.И.Черниенко, 1997, 2004, 2006, 2008; Ю.П.Павлов, Н.А.Беляков, А.В.Шабров,1998; О.Ю.Кузнецова, 2000, 2006;

B.Ю.Семенов, 2002, 2007; В.И.Стародубок, Ю.А.Коротков, 2002, 2007,

2008; В.З.Кучеренко, 2002, 2007; Р.С.Гаджиев, 2005, 2007; А.А.Калининская, О.П. Королев, 2005, 2006, 2008; В.О.Щепин, О.Е.Петручук, 2006, 2008 и др.).

Однако до настоящего времени недостаточно изучены: роль и место врачей общей практики (семейных врачей) - ВОП/СВ и участковых терапевтов (УТ) в системе первичной медико-санитарной помощи населению на региональном уровне; технология работы ВОП/СВ и УТ во взаимосвязи с организацией их труда; качество медицинской помощи, оказываемой ВОП/СВ и УТ; объем и характер их профилактической деятельности; экономические аспекты деятельности ВОП/СВ в сравнении с УТ. Нуждаются в совершенствовании организационные формы работы ВОП/СВ и УТ с учетом региональных особенностей.

Исследование проводилось в течение 2000 - 2009 годов и выполнялось в соответствии с основными направлениями приоритетного национального проекта «Здоровье» («Развитие первичной медицинской помощи», «Развитие профилактического направления медицинской помощи») и с планом НИР Дагестанской государственной медицинской академии (регистрационный №01200613014) на базе городских и сельских амбулаторно-поликлинических учреждений Республики Дагестан.

Целью исследования явилось научное обоснование системы мероприятий, направленных на повышение качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов на основе комплексного исследования медико-профилактических, организационно-технологических и социально-экономических аспектов их работы на региональном уровне.

Задачи исследования:

1. Разработать комплексную методику изучения основных аспектов деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов.

2.Исследовать объем, характер и особенности организации амбу-латорно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами городскому и сельскому населению.

3.Изучить технологию работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме во взаимосвязи с организацией их труда.

4.Изучить методом экспертной оценки качество медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики в сравнении с участковыми терапевтами в условиях города и села.

5.Изучить объем, характер и качество профилактической деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов.

6.Исследовать экономические аспекты деятельности врачей общей практики в сравнении с участковыми терапевтами.

7. Разработать комплекс научно обоснованных рекомендаций и предложений по повышению качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов, апробировать, внедрить их в практику и показать эффективность этих рекомендаций в условиях организационного эксперимента.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

• впервые на основе системного подхода проведено комплексное исследование, направленное на повышение качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов, в результате которого получена качественно новая, ранее неизвестная информация, необходимая для совершенствования технологии работы и труда этих специалистов;

• установлены особенности организации амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами в условиях города и села;

• разработана технология работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме во взаимосвязи с организацией их труда;

• научно обоснованы роль и место врачей общей практики и участковых терапевтов в системе первичной медико-санитарной помощи населению на региональном уровне;

• проведен сравнительный анализ качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами;

• исследованы экономические аспекты деятельности врачей общей практики в сравнении с участковыми терапевтами; определен эконо-

мический ущерб, от первичного выхода на инвалидность по причине болезней системы кровообращения;

• предложена система обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики;

• разработаны функционально-организационные модели организации общеврачебных практик с учетом региональных особенностей для различных климатогеографических зон (горная, предгорная, равнинная) Республики Дагестан;

• предложены новые показатели оценки деятельности участковых врачей и система их информационного обеспечения;

• разработан и внедрен в практику комплекс научно обоснованных рекомендаций и предложений по совершенствованию организации труда и повышению качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами.

Практическая значимость исследования По материалам исследования разработаны, экспериментально апробированы, изданы и разосланы во все города и районы республики, следующие методические рекомендации: «Совершенствование технологии работа участковых врачей на амбулаторном приеме»; «Организация труда участковых врачей и пути его рационализации»; «Система обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики»; «Пути повышения качества и эффективности профилактической деятельности участковых врачей»; «Оценка экономических аспектов деятельности участковых врачей».

Результаты настоящего исследования легли в основу республикански х целевых программ в сфере здравоохранения: «Развитие и совершенствование сельского здравоохранения в Республике Дагестан на 2005-2011 годы» утверждено постановлением Правительства Республики Дагестан №202 от 30.08.2004г.; «Развитие здравоохранения в Республике Дагестан на период до 2010 года», утверждено постановлением Правительства Республики Дагестан №167 от 27.09.2005г.; «Программа проведения здорового образа жизни в Республике Дагестан на 2004-2010 годы», утверждено постановлением Правительства Республики Дагестан №5 от 09.01.2004г.

Материалы исследования включены в учебные планы кафедр поликлинической терапии и общей врачебной практики, терапии, об-

щественного здоровья и здравоохранения, факультета повышения квалификации врачей и используются в качестве учебно-методических пособий в процессе преподавания в Дагестанской и Астраханской государственных медицинских академиях.

Материалы исследования внедрены во многие центральные и участковые больницы, в городские поликлиники Республики Дагестан (подтверждено справками и актами).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Методологические подходы и организация первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики на региональном уровне.

2.Технология работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме во взаимосвязи с организацией их труда.

3. Результаты сравнительного анализа качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами.

4. Организационно-функциональные модели организации общей врачебной практики в различных климатогеографических зонах (горная, предгорная, равнинная) Республики Дагестан.

5.Научно обоснованная система мероприятий, направленная на повышение качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов.

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации

Изложенные в диссертации материалы исследования лично выполнены автором. Были разработаны четыре основных метода по исследованию деятельности участковых врачей: методические подходы к изучению деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов; методика изучения технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме и организация их труда; методика изучения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами; методика изучения экономических аспектов деятельности этих специалистов.

По каждому направлению исследования были разработаны программы, методики и статистический инструментарий (экспертные карты, хронокарты, анкеты и др.), проведена выкопировка данных из первичной медицинской документации базовых амбулаторно-

поликлинических учреждений. При обработке и опенке результатов исследования широко использовались методы математической статистики. Автор лично собиршта материал диссертации, анализировала и проводила статобработку, принимала активное участие в экспертной оценке качества медицинской помощи и диспансеризации, проводила хронометраж рабочего времени врачей, анкетный опрос посетителей и медработников базовых амбулаторно-поликлинических учреждений, анализировала факторы, влияющие на качество медицинской помощи. Личное участие автора в осуществлении исследования подтверждается большим числом публикаций (по материалам диссертации опубликовано 75 статей, из них - 46 самостоятельно). На основании проведенного исследования автором разработан и внедрен в практику комплекс научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию организации труда и повышению качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами. Доля участия автора в сборе и накоплении материала составляет более 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%. Все научные положения, представленные в работе, являются результатом авторского наблюдения и заключения.

Апробация работы. Результаты исследований были доложены и обсуждены на: юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы последипломного образования врачей» (Махачкала, 2003 г.); Ш-й научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2006г.); научно-практической конференции «Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в Республике Дагестан» (Махачкала, 2006г.); юбилейной учебно-методической конференции «Пути оптимизации учебного процесса в медицинском вузе» посвященной 75-летию ДГМА (Махачкала, 2007г.); Всероссийской научно-практической конференции «Клинические протоколы в общей врачебной практике» (Санкт-Петербург, 2007г.); Ш-м съезде врачей общей практики (семейных врачей) «Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России», (Белгород, 2008г.); У-й конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа «От стандартов подготовки врача первичного звена здравоохранения к стандартам диагностики и лечения» (Ростов-на-Дону, 2009г.); межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики,

госпитальной терапии №1, терапии факультета повышения квалификации врачей, общественного здоровья и здравоохранения Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 2009г.).

Внедрение результатов исследования в практику

1. Результаты исследования использованы при подготовке целевых программ, приказов, решений коллегий Министерства здравоохранения Республики Дагестан, методических рекомендаций, выступлений, публикаций.

2.Разработаны, изданы и внедрены 5 методических рекомендаций, которые утверждены Министерством здравоохранения Республики Дагестан:

• «Организация труда участковых врачей и пути его рационализации» (Махачкала, 2008, 31 е., тираж 700 экз.);

• «Пути повышения качества и эффективности профилактической деятельности участковых врачей» (Махачкала, 2008, 35 е., тираж 700 экз.);

• «Оценка экономических аспектов деятельности участковых врачей» (Махачкала, 2008, 46 е., тираж 500 экз.);

• «Совершенствование технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме» (Махачкала, 2009, 32 е., тираж 1000 экз.);

• «Система обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики» (Махачкала, 2009, 38 е., тираж 1000 экз.).

3. Разработанные методические рекомендации и предложения внедрены в практику работы 14 центральных районных больниц, 16 сельских врачебных амбулаторий и 9 городских поликлиник Республики Дагестан. Практическое использование подтверждено актами и справками о внедрении.

4. Материалы нашего исследования использованы в монографии Р.С.Гаджиева «Врач общей практики» (2005г.).

5. Методика экспертной оценки качества медицинской помощи, оказываемой ВОП и УТ, используется заведующими отделениями поликлиник, врачами-экспертами для ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

6. Рекомендации и предложения, разработанные по материалам исследования, используются в работе участковых терапевтов, врачей

общей практики, главных терапевтов городов и районов, главных врачей и их заместителей, заведующих поликлиниками.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 75 научных работ, в том числе 14 статей в журналах, включенных в «Перечень изданий, рекомендованных ВАКом РФ», одна монография, 5 методических рекомендаций и 3 учебных пособия.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (155 отечественных и 49 зарубежных источников) и включает 24 приложения, объемом 67 страниц. Работа изложена на 279 страницах (основной текст), иллюстрирована 89 таблицами, 20 рисунками и 4 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность проблемы, показаны цель, задачи, научная новизна и практическая значимость проведенного исследования, отражены основные положения, вносимые на защиту.

В первой главе, по данным литературы, представлено современное состояние организации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) в нашей стране и за рубежом, проанализирован ряд исследований по этой проблеме.

Обзор литературы показал, что до настоящего времени недостаточно изучены: роль и место врачей общей практики и участковых терапевтов в системе первичной медико-санитарной помощи; технология работы участковых врачей на амбулаторном приеме во взаимосвязи с организацией их труда; экономические аспекты деятельности врачей общей практики в сравнении с участковыми терапевтами.

Вторая глава посвящена методике и организации исследования. В соответствии с целью и задачами исследования был использован комплекс современных научных методов: статистический, клинико-стагистический, экспертных оценок, социологический, фотохроно-метражный, непосредственного наблюдения, экспериментальный. При обработке и оценке достоверности результатов исследования были широко использованы методы математической статистики: вычисление и оценка средних величин; критерий Стьюдента (t) с предвари-

тельным угловым преобразованием показателей по Фишеру и с учетом поправки Бонферрони при множественных сравнениях; коэффициент корреляции (г); однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA); критерий Фишера (F). Рассчитывали также нижние (с/„) и верхние (tiB) 95% доверительные границы для разности долей (d2-dI). Статистическую обработку проводили при помощи программ Statistica 6.0, Биостат 4.03, MS Excel 2003.

Под каждое направление исследования были составлены программы и планы работы, разработаны методики и статистический инструментарий (карты экспертных оценок, хронокарты, анкеты и др.), проведены выкопировка данных из первичной медицинской документации, шифровка, группировка, статистическая обработка и анализ полученных информационных материалов.

За единицу наблюдения при изучении организации труда участковых врачей был принят один рабочий час; при изучении технологии работы врача на амбулаторном приеме - одно посещение больного (здорового); при проведении экспертной оценки качества медицинской помощи в поликлинике (амбулатории) - больной, закончивший лечение; при экспертной оценке качества диспансеризации - больной с хроническим заболеванием, находящийся под наблюдением участкового врача не менее 3 ле г.

Исследование проводилось в 2000 - 2009гг. на базе 14 центральных районных больниц (ЦРБ), 16 сельских врачебных амбулаторий и 9 городских поликлиник Республики Дагестан. Особенность данной работы состоит в том, что в ней проведено исследование всех разделов деятельности врачей общей практики в сравнении с участковыми терапевтами на амбулаторном приеме, объединяющее два самостоятельных процесса -технологический и трудовой. При этом, если технологический процесс определяет содержание и характер оказания медицинской помощи, то процесс труда определяет содержание и порядок действия исполнителей, т.е. участкового врача и медицинской сестры.

Исследование проводилось с использованием системного подхода, подтверждающего, что всякая организация представляет собой систем}', состоящую из частей, каждая из которых имеет свои собственные цели. С этих позиций технологию работы врача общей практики и участкового терапевта на амбулаторном приеме следует рас-

сматривать как систему, состоящую из трех подсистем: 1) восприятие и сбор информации; 2) процесс переработки полученной информации и принятие решения; 3) выполнение принятого решения и контроль за мерой достижения поставленных целей.

Для сбора материала были разработаны: 4 хронокарты учета затрат рабочего времени врача общей практики (участкового терапевта) в поликлинике и на участке; 2 карты экспертной оценки качества лечебно-профилактической помощи; 4 анкеты изучения мнения населения и медицинских работников об организации медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами.

В зависимости от конкретных задач исследования необходимое число наблюдений рассчитывалось по методикам: Н.А.Плохинского (1961), A.M. Меркова (1963), Е.А.Логиновой (1972), Ю.И.Зотова (1973), Р.С.Гаджиева (1978, 2003), H.A. Горбуновой (1978),

A.Л.Линденбратен (1990), В.З.Кучеренко (2002), Э.Н.Кулагиной, И.И.Введенской (1998), НГ.Шамшуриной (2001), В.М.Шиповой,

B.Н.Синицина (2001), А.В.Решетникова (2003).

Объем исследования. Качество амбулаторно-поликлинической помощи было изучено в 3 городских поликлиниках, 5 поликлиниках ЦРБ и на 6 сельских врачебных участках по данным 1485 карт амбулаторных больных. Экспертной оценке качества диспансеризации больных в сложившихся условиях и в эксперименте подвергнуты 786 карт амбулаторных больных с хроническими заболеваниями, находящихся под диспансерным наблюдением у участковых врачей.

Объем и характер амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами в условиях города и села, изучены по данным 105937 посещений, а технология работы участковых врачей - по материалам 2687 посещений.

Изучены содержание и организация труда 60 участковых врачей. В сложившихся условиях и в эксперименте проведен хронометраж рабочего времени в течение 3255 часов (465 рабочих дней), из них у врачей обшей практики -1575 часов (225 рабочих дней), у участковых терапевтов - 1680 часов (240 рабочих дней).

Проанализировано содержание 817 анкет, полученных от населения по вопросам организации и качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами; 305 анкет -

от медицинских работников АПУ об их отношении к новым формам организации первичной медико-санитарной помощи.

На основе проведенного исследования нами разработан комплекс рекомендаций и предложений по совершенствованию организации труда, технологии работы и повышению качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами.

Для оценки эффективности разработанной нами системы мероприятий проведен организационный эксперимент в 4 поликлиниках ЦРБ, в 5 сельских врачебных амбулаториях и в 3 городских поликлиниках. Эксперимент длился 3 года (2006 - 2008 гг.). В этом периоде нами осуществлялся контроль за соблюдением его условий. По истечении указанного срока проведено повторное исследование организации труда, технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме, качества лечебно-профилактической помощи с применением той же комплексной методики, что была использована при изучении фактически сложившейся организации и качества медицинской помощи (методы - хронометражный, экспертных оценок, экономический, социологический и др.), и осуществлен сравнительный анализ полученных данных.

Результаты экспериментальной проверки позволили более тщательно отработать рекомендации и предложения по повышению качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов и подтвердить целесообразность их внедрения в практику.

В третьей главе представлены материалы исследования объема, характера и особенностей организации амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами. В структуре посещаемости у участковых врачей по классам болезней на первом месте стоят болезни органов дыхания - 32,7%, втором - болезни системы кровообращения (19,5%), третьем - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (9%), четвертом - инфекционные и паразитарные болезни (8,5%), пятом - болезни органов пищеварения (6,5%), на шестом - болезни нервной системы (5,6%). На эти шесть классов приходится 81,8% от всех заболеваний.

Одним из важных показателей, характеризующих расширение объема медицинской помощи врачами общей практики, является частота направления пациентов на консультацию к врачам-специалистам. Установлено, что число пациентов, направленных участковыми терапевтами на консультацию к специалистам, почти в 2 раза больше (259,5 против 136,5 на 1000 посещений), чем врачами общей практики. Меньше всего разница в частоте направлений на консультацию врачами общей практики и участковыми терапевтами к травматологу (в 1,4 раза), эндокринологу, хирургу, акушеру-гинекологу (в 1,7 раза), почти в 2 раза реже врачи общей практики направляли на консультацию к офтальмологу, урологу, дерматовенерологу, более чем в 2 раза - к кардиологу, в 3 раза - к инфекционисту и в 4 раза - к ревматологу.

Врачи общей практики значительно чаще и более обоснованно направляют на консультацию своих пациентов, чем участковые терапевты - в среднем по всем специальностям 93,1% и 85,2% (1= 3,3, р = 0,009). Чаще всего участковые терапевты направляли необоснованно на консультацию к ревматологу (29,8%), кардиологу (20,2%), урологу (17,7%), травматологу (17,1%), эндокринологу (15,3%), акушеру-гинекологу (13,0%) и офтальмологу (12,7%). У врачей общей практики количество необоснованных направлений к узким специалистам колеблется от 1,3% (к кардиологу) до 16% (к инфекционисту).

Нами изучены сроки обращения больных к участковым врачам от начала заболевания по отдельным нозологическим формам. Установлено, что в среднем только половина (48,7%) больных обращается к врачу в первые 3 дня, а остальные (51,3%) - в срок свыше 3-х дней, из них на 4-й день - 14,1%, на 5-7-й дни - 7,3%, 8-й и более дней -29,9%. Наиболее поздние обращения (8 и более дней) отмечаются в группе больных с ишемической болезнью сердца (53,6%) и заболеваниями органов пищеварения (45%).

По материалам 9275 посещений проанализирована структура обращаемости населения к врачам общей практики сельских врачебных амбулаторий по профилям заболеваний. Установлено, что в структуре обращаемости населения к врачам общей практики более половины (56,1%) посещений приходится на больных нетерапевтического профиля, в частности на педиатрический профиль - 16%,

неврологический - 11,5%, акушерско-гинекологический - 10,3%, травматологический и хирургический - 8,6%. Это свидетельствует о необходимости подготовки для сельских участковых больниц и самостоятельных врачебных амбулаторий врачей общей практики (семейных врачей).

Четвертая глава посвящена исследованию технологии работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме и организации их труда. Изучение качества выполнения участковыми врачами опроса больных показало, что участковый терапевт при первичном обращении больного по поводу того или иного заболевания при его опросе только в 20% случаев выясняет характер проявления отдельных симптомов, а врач общей практики значительно чаще - в 37,5 случаев.

Для получения интегральной оценки выполнения опроса больных участковыми врачами была подсчитана общая сумма всех элементов опроса на 100 принятых больных. Установлено, что при первичном обращении на опрос 100 больных участковый терапевт включает в среднем 257,9 элементов, т.е. 2,6 элемента на одного больного. При повторном посещении этот показатель равен 152,8 на 100 больных (коэффициент активности 1,5). У врачей общей практики общее количество выполненных элементов на 100 больных при первичном обращении составляет 383,5, т. е 3,8 элемента на одного больного, при повторном - 163,5 на 100 больных (коэффициент 1,6). Это свидетельствует о том, что врачи недостаточно владеют методическими вопросами технологии амбулаторного приема и это необходимо учитывать при повышении квалификации.

Изучение качества выполнения участковыми врачами осмотра и обследования больных в зависимости от кратности посещения показало, что при первичном обращении на осмотр и обследование 100 больных участковые терапевты включают в среднем 407,9 элементов, т.е. 4,1 элемент на одного больного. При повторном посещении этот показатель равен 278,0 на 100 больных (коэффициент 2,8). У врачей общей практики количество выполненных элементов на 100 больных при первичном обращении значительно больше и составляет 591,5, т.е. 5,9 элемента на одного больного, при повторном - 325,2 на 100 больных (коэффициент 3,3). Наиболее частыми элементами осмотра и обследования у ВОП являются: аускультация сердца (78,4 случая), измерение А/Д (76,2 случая),

аускультация легких (66,4 случая), а у участковых терапевтов -аускультация сердца (60,1 случая), легких (58,3 случая на 100 больных).

Изучение структуры затрат рабочего времени врачей общей практики и участковых терапевтов городских поликлиник по видам деятельности показало, что в сложившихся условиях участковые врачи выполнению основных обязанностей (лечебно-диагностическая деятельность, профилактическая работа, повышение личной квалификации) уделяют от 47,4% ±2,2 (участковые терапевты) до 56,8% ±2,8 (врачи общей практики) рабочего времени. В то же время велики затраты на оформление медицинской документации (от 31,1% у ВОГ1 до 38,2% у УТ) и на прочие виды деятельности - в среднем 10,7%. Врачи общей практики по сравнению с участковыми терапевтами в 1,5 раза больше времени уделяют профилактической работе.

Анализ структуры затрат рабочего времени участковых врачей сельских врачебных амбулаторий при оказании медицинской помощи на дому по видам деятельности показал, что на лечебно-диагностическую и профилактическую работу приходится лишь половина рабочего времени (от 44,8% у терапевтов до 49,5% у ВОП). Велики затраты на переходы и переезды (29% - 31%), связанные с обслуживанием больных на дому, и на оформление медицинской документации (до 16%).

Исследование степени удовлетворенности участковых врачей (на 100 опрошенных) условиями и организацией труда выявило ряд недостатков: в среднем более половины (54,6) опрошенных не удовлетворены существующей учетно-отчетной документацией; около половины (48,5) - оснащением рабочего места; 43,3 - системой оплаты труда; 41,8 - условиями труда; 40,7 - системой информационного обеспечения; 33,4 - организацией рабочего места; 27,7 - существующей системой повышения квалификации врачей.

Пятая глава посвящена исследованию качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами. Данные экспертной оценки продолжительности обследования больных позволяют сделать заключение, что в поликлиниках допускается множество недочетов в организации медицинской помощи. Анализ сроков обследования у врачей общей практики и у участковых терапевтов в городских поликлиниках по материалам экспертной оценки в сложив-

шихся условиях показал, что в среднем только третья часть (32,2%) больных обследовалась в первые три дня с момента обращения, а остальные (67,8%) - в сроки свыше трех дней, из них: на 4 - 5 день - 29,1%, 6 -7 день - 18,9%, 8-9 день - 14,8%.

Материалы экспертных опенок показали, что 33,3% больных у ВОП и 37,5% больных у УТ обследовались не в полном объеме. Особенно высока доля недостаточно обследованных больных при ревматизме, ревматоидных артритах (у ВОП - 43,2%, у УТ - 47,5%), холециститах (соответственно - 39,5 и 46,3%), сахарном диабете (37,8% и 42,6%) и гастритах (38,9% и 45%). Причинами неполного обследования, по мнению экспертов, явились: в 45,7% случаев - отсутствие диагностического оборудования и аппаратуры, в 23,5% -перегруженность лабораторий и других диагностических кабинетов, в 15,4% - недостаточная квалификация лечащего врача, в 8,9% - отсутствие соответствующего специалиста и в 7,5% - особенности течения заболевания. При экспертной оценке качества диагностики установлено расхождение диагнозов лечащих врачей и экспертов в 7,4 случаев у врачей общей практики и в 9,8 случаев у участковых терапевтов (на 100 больных).

Не менее важными показателями качества медицинской помощи являются своевременность и полноценность лечения. По мнению экспертов, лечение больных в 12,6% случаев у врачей общей практики и в 21,1% случая у участковых терапевтов было начато несвоевременно и соответственно - в 20,5% и в 25,6%) случаев было неполноценным. Излишнее лечение имело место у врачей общей практики в 5,3% случаев, а у участковых терапевтов в 8,9% случаев. Причинами неполноценного лечения, по мнению экспертов, в 25,7% случаев явились неправильная и несвоевременная диагностика, в 26,3% - недостаточный контроль за лечебным процессом со стороны заведующих отделениями, в 21,9% - недисциплинированность больного, в 15,4%) - отсутствие необходимых лечебных средств и аппаратуры, в 7,2% - особенности течения болезни.

Экспертная оценка качества амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению показала, что в поликлиниках ЦРБ больные в 44,6% случаев обследовались несвоевременно, в 38% случаев - не в полном объеме, в 29% случаев лечение было неполноценным.

Важным критерием качества медицинской помощи является удовлетворенность пациентов полученной медицинской помощью. Нами проведен опрос 817 пациентов, обслуживаемых участковыми терапевтами (414 человек) и врачами общей практики (403 человека). На вопрос: «Что вас привлекает в работе ВОП?» — пациенты, в первую очередь, отмечали знания и профессионализм врача как специалиста (у ВОП - 51,0, у УТ - 46,3 случая на 100 опрошенных); во вторую - четкость и организованность в работе врача (у ВОП - 44,3, у УТ - 38,1); в третью - разносторонность врача (у ВОП - 41,9, у УТ - 36,5), в четвертую - умение врача (у ВОП - 20,5, у УТ - 17,4).

Достаточно показательны ответы пациентов на вопрос о причинах, по которым они считают деятельность ВОП эффективной. Около половины (47,5%) респондентов обращают внимание на то, что отпала необходимость обращаться к разным врачам, четвертая часть (24,4%) пациентов отмечает, что уменьшилось число направлений на консультацию к врачам других специальностей, пятая часть (20,2%) опрошенных указала на уменьшение числа лабораторных и инструментальных исследований и 7,9% респондентов отметили, что повысилось внимание к членам их семей. По данным анкетирования, качеством работы врачей общей практики удовлетворены 90,7% опрошенных, не удовлетворены 5,4%, воздержались от ответа 3,9%, а деятельностью участкового терапевта - соответственно 79,6%, 13,7% и 6,7%.

Нами изучено мнение сельских участковых терапевтов и врачей общей практики о состоянии внедрения достижений медицинской науки (ДМН) и передового опыта в их практик}'. Исследование выявило ряд недостатков, важнейшим из которых является отсутствие системы контроля за внедрением нового. Этому вопросу не уделяется должного внимания.

Анализ структуры внедренных мероприятий показал, что среди них преобладают новые методы, направленные на улучшение качества диагностики и лечения (65,3%), меньше предложений приходится на повышение качества профилактической работы (12,4%) и совершенствование организации труда медицинского персонала (6,7%).

Объем и полнота внедрения в значительной степени зависят от качества полученных методических материалов. Из числа опрошенных оценили их качество хорошо - 24,5%, удовлетворительно - 57,8% и

неудовлетворительно - 17,7%. По мнению опрошенных, основными причинами неудовлетворительной оценки методических материалов были: отсутствие новизны в документах (34,7%), неточность и сложность изложения (25%), низкое качество материалов (15,3%), дублирование ранее известных сведений (13,9%), прочие причины (11,1%).

Учитывая различное отношение врачей к источникам новаций, были изучены причины, затрудняющие их внедрение. Препятствуют внедрению достижений медицинской науки в практику в основном: слабая техническая оснащенность сельских медицинских учреждений диагностической и лечебной аппаратурой (34,7 на 100 опрошенных), несовершенство организационного механизма внедрения и системы управления (30,0), малое число новшеств, соответствующих потребностям сельского здравоохранения (26,4), недостаточное обеспечение лекарственными средствами и реактивами (16,0), недостаток финансовых средств (11,7), невозможность обучиться новым методам диагностики и лечения в сельской местности (7,3 на 100 опрошенных).

В вопросах внедрения достижений медицинской науки в практику значительная роль принадлежит главным специалистам республики и районов. Однако в среднем только 22,9% участковых врачей оценили работу республиканских специалистов хорошо, 51,9% - удовлетворительно и 25,2% - неудовлетворительно, а деятельность районных специалистов соответственно: хорошо — 14,7%, удовлетворительно — 52,6% и неудовлетворительно - 32,7%.

В шестой главе представлены результаты исследования объема, характера и качества профилактической деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов. Изучение структуры диспансерных больных, находящихся под наблюдением у участковых врачей в городских поликлиниках, по нозологическим формам показало, что наибольшее число больных диспансеризуются в связи с гипертонической болезнью (15,2%), анемией (14,2%), нефритами (12,8%), ишемической болезнью сердца (8,8%), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (6,3%). Установлено, что основная доля (71,5%) диспансерных больных выявляется при их обращении в поликлиники, 23,2% -при профилактических осмотрах и 5,3% - в стационарах. Это свидетельствует о недостаточной профилактической деятельности участковых врачей. Исследование показало, что 88,7% больных состоят под

диспансерным наблюдением у одного врача, 9,2% наблюдаются у 2 врачей и2,1%-уЗ и более врачей.

Экспертная оценка качества диспансеризации показала, что больные наблюдались нерегулярно в среднем в 31,9% случаев врачами общей практики, в 46,3% случаев участковыми терапевтами и более половины (57,4%) случаев врачами узких специальностей. Показатели качества диспансеризации больных с хроническими заболеваниями в городских поликлиниках по материалам экспертных оценок представлены в таблице 1. Из нее видно, что несвоевременное обследование при всех заболеваниях имело место в среднем у ВОП в 24,1% случая, а у УТ в 32,7% случаев, особенно: при ишемической болезни сердца - 32,8% и 45,4%, анемии - 31,4% и 41,2%, гипертонической болезни - 27,1% и 38,2%, нефритах - 26,4% и 32,7%, ревматизме и ревматоидных артритах - 25,1% и 31% соответственно. При анализе полноты обследования установлено, что в среднем при всех заболеваниях в 33,5% случаев у ВОП и 43,9% случаев у УТ обследование проводилось не в полном объеме.

Важным аспектом эффективности диспансеризации являются качество и полнота выполнения плана лечебно-оздоровительных мероприятий (ЛОМ). Однако, по материалам экспертных оценок, в среднем при всех заболеваниях в 28,8% случаев у ВОП и в 37,8% случаев у УТ эти мероприятия проводились не в полном объеме. Среди причин невыполнения плана лечебно-оздоровительных мероприятий, по мнению экспертов, следует выделить: отсутствие возможностей для проведения ЛОМ в условиях поликлиники (45,1%), что составляет почти половину всех причин невыполнения плана ЛОМ; недостаточный контроль со стороны врача (28%); недисциплинированность больных (29,3%). Недостаточный контроль со стороны врача и недисциплинированность больных составляли более половины (57,3%) причин невыполнения плана ЛОМ, что вполне устранимо.

Изучение качества диспансеризации больных с хроническими заболеваниями у участковых врачей в поликлиниках ЦРБ и на сельских врачебных участках (СВУ) показало, что в среднем более 1/3

Таблица 1

Качество диспансеризации больных с хроническими заболеваниями, находящихся под диспансерным наблюдением у участковых терапевтов и врачей общей практики в городских поликлиниках по материалам экспертных оценок (в %)

Заболевание Своевременность обследования Объем обследования Полнота выполнения лечебно-оздоровительных мероприятий

своевременное несвоевременное полный неполный в полном объеме в неполном объеме

УТ ВОП УТ ВОП УТ ВОП УТ ВОП УТ ВОП УТ ВОП

Гипертоническая болезнь 61,8 72,9 38,2 27,1 59,0 65,5 41,0 34,5 61,7 75,5 38,3 24,5

Ишемическая болезнь сердца 54,6 67,2 45,4 32.8 56,3 63.4 43,7 36,6 62,9 78,3 37,1 21,7

Язвенная болезнь желудка и 12-персты ой кишки 70,7 79,0 29,3 21,0 57,5 69,0 42,5 31,0 63,3 80,7 36,7 19,3

Гастриты (хронические) 75,5 80,3 24,5 19,7 52,0 61,9 48,0 38,1 59,0 62,1 41,0 37.9

Нефриты (хронические) 67,3 73,6 32,7 26,4 62,1 70,7 37,9 29,3 67,7 72,0 32,3 28,0

Холециститы (хронические) 73,0 81,8 27,0 18,2 55,6 63,9 45,0 36,1 61,6 68,6 38,4 31,4

Бронхиты (хронические) 71,8 77,5 28,2 22,5 52,7 69,0 47,3 31,0 63,5 70,9 36,5 29.1

Бронхиальная астма 66.2 78.1 33,8 21,9 55.3 71,7 44,7 28,3 59,4 67,7 40,6 32,3

Сахарный диабет 71,6 80,7 28,4 19,3 62.0 75,5 38,0 24,5 69,3 73,5 30.7 26,5

Ревматизм, ревматоидные артриты 69.0 74,9 31,0 25,1 52,9 66,3 47,1 33,7 56,5 65,3 43,5 34.7

Глаукома 67,6 76,0 32,4 24,0 48,7 59.7 51,3 40,3 58,1 68,4 41,9 31,6

Анемии 58,8 68,6 41,2 31,4 59,3 61,7 40,7 38,4 63,5 71,5 36,5 28,7

В среднем 67,3 75,9 32,7 24,1 56,1 66,5 43,9 33,5 62,2 71,2 37,8 28,8

больных в поликлиниках ЦРБ и на СВУ наблюдались нерегулярно. Несвоевременное обследование имело место больше на СВУ (ВОП -35,1%, УТ -38,3%), меньше - в ЦРБ (ВОП - 26,3%, УТ - 30,9%). На СВУ около половины больных обследовалось в неполном объеме (ВОП - 44,5%, УТ - 46,7%), а в ЦРБ - третья часть больных (ВОП -34,7%, УТ - 36,9%). Лечебно-оздоровительные мероприятия в среднем каждому третьему больному в ЦРБ и на СВУ проводились также не в полном объеме.

Седьмая глава посвящена исследованию экономических аспектов деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов. Нами проанализирован такой важный экономический показатель, как частота вызовов скорой и неотложной медицинской помощи к пациентам с хроническими заболеваниями с территорий, обслуживаемых врачами общей практики (5 участков) и участковыми терапевтами (5 участков) городской поликлиники № 1 г. Дербента за 2007 г. Установлено, что пациенты с территорий, обслуживаемых участковыми терапевтами, почти в 2 раза чаще вызывают скорую и неотложную медицинскую помощь в сравнении с врачами общей практики (соответственно 119,7 и 63 на 1000 населения). Следовательно, затраты на оказание скорой и неотложной медицинской помощи больным с участков, обслуживаемых врачами общей практики, почти в 2 раза меньше, чем с территорий участковых терапевтов (соответственно 67032 и 127361 руб.).

Изучена также частота случаев госпитализации населения с участков, обслуживаемых врачами общей практики и участковыми терапевтами, в стационары (на 1000 населения) г. Махачкала. Установлено, что частота госпитализации населения с участков, обслуживаемых врачами общей практики, значительно меньше, чем с участков, обслуживаемых участковыми терапевтами (24,9 против 33,7 случаев на 1000 населения).

Сумма расходов на содержание 434,4 койко-дней, проведенных в стационарах больными, направленными с территорий, обслуживаемых врачами общей практики, в 1,4 раза меньше, чем затраты на госпитализированных больных (556,1 койко-дней) с участков, обслуживаемых участковыми терапевтами (227692 руб. против 310327 руб.). Приведенные данные свидетельствуют об эффективности работы вра-

чей общей практики в сравнении с участковыми терапевтами в плане рационального использования ресурсов здравоохранения.

Проведен расчет стоимости консультаций пациентов, направленных к врачам узких специальностей с территорий, обслуживаемых врачами общей практики и участковыми терапевтами (табл. 2). Из таблицы видно, что число пациентов, направленных участковыми терапевтами на консультацию к врачам-специалистам (на 1000 посещений), в 1,5 раз больше (316,9 против 198,1), чем врачами общей практики, и затраты, соответственно, составили 51389 рублей и 32572 рубля.

Нами изучен экономический ущерб от первичного выхода на инвалидность лиц с болезнями системы кровообращения, находящихся под наблюдением у участковых врачей на 147 терапевтических участках 9 поликлиник г. Махачкалы Республики Дагестан за 2007г. За этот год впервые вышли на инвалидность в связи с сердечнососудистыми заболеваниями 1068 человек, из них 343 работающего населения. Среди 1068 человек инвалиды I группы составили 191, II - 592 и III - 285 человек.

Расчет стоимости амбулаторно-поликлинической помощи от первичного выхода на инвалидность лиц с болезнями системы кровообращения (1068 случаев) показал, что общая сумма затрат на посещение врачей инвалидами с болезнями системы кровообращения за 2007 г. составила 1 037 740 рублей, из них более 2/3 (73,6%) затрат приходится на консультации врачей-специалистов, а 26,4% - на посещения участковых терапевтов.

Стоимость амбулаторно-поликлинической помощи инвалидам составила 2 871 761 руб. Она сложилась из стоимости посещений врачей (1 037 740 руб.) и стоимости лабораторных и инструментальных исследований (1 844 021 руб.).

Расчет стоимости оказания скорой и неотложной медицинской помощи инвалидам по основным заболеваниям системы кровообращения по 9 поликлиникам г. Махачкалы за 2007 г. показал, что основные затраты по группам инвалидности приходятся на инвалидов II группы - 3 179 202 рубля (46,8%), на втором месте инвалиды I группы — 2 962 176 рублей (43,6%) и на третьем месте инвалиды III группы - 651 168 рублей (9,6%), а по нозологическим формам основная доля затрат приходится на ишемическую болезнь сердца

Таблица 2

Расчет стоимости частоты направления пациентов на консультацию к врачам узких специальностей (на 1000 посещений) врачами общей практики и участковыми терапевтами в городской поликлинике №1 г. Дербента за 2007 г.

Врачи - специалисты Врачи общей практики Участковые терапевты

абс. число стоимость одной консультации (PV6.) общая стоимость консультаций (руб.) абс. число стоимость одной консультации (руб.) общая стоимость консультаций (руб.)

Кардиолог 15,9 170 2703 25,2 170 4284

Отоларинголог 20,4 150 3060 38,6 150 5790

Офтальмолог 24,2 140 3872 37,8 140 5292

Эндокринолог 22,7 160 3632 38,3 160 6128

Невропатолог 34,3 170 5831 52,5 170 8925

Хирург 18,6 180 3348 25,4 180 4572

Уролог 23,8 180 4284 47,5 180 8550

Д ерматов енеролог 24,7 160 3952 31,2 160 4992

Инфекционист 13,5 140 1890 20,4 140 2856

Итого 198,1 32572 316,9 51389

- 3 734 640 рублей и цереброваскулярные заболевшим - 2 083 312 рублей.

Расчет стоимости стационарного лечения инвалидов в кардиологических отделениях показал, что более половины 4449073 (56,4%) расходов приходится на ншемическую болезнь сердца, третья часть 2693250 (34,1%) - на цереброваскулярные заболевания и 745200 (9,5%) затрат - на гипертоническую болезнь. Общая сумма расходов на основные болезни системы кровообращения в кардиологических отделениях составила 7 887 524 рубля.

Нами определен суммарный размер затрат на медицинские мероприятия инвалидам с болезнями системы кровообращения по 9 поликлиникам (табл. 3). Из нее видно, что в структуре затрат основная доля приходится на стационарную (40,2%) и скорую медицинскую помощь (34,6%). В сумме они составляют 74,8% от общих затрат на медицинские мероприятия.

К прямым затратам государства относится и пенсионное обеспечение этой группы населения. Нами проведен расчет затрат на выплату пенсий 1068 инвалидам с болезнями системы кровообращения за 2007 г. Установлено, что ежемесячно всем инвалидам по трем группам инвалидности выплачивается 2 243 700 рублей, за год эта сумма составила 26 924 400 рублей (2 243 700 руб. х 12 мес.).

Та б.ч и а 3

Суммарный размер затрат на медицинские мероприятия инвалидам с болезнями системы кровообращения по 9 поликлиникам г. Махачкалы за 2007 г.

Вид медицинской помощи Общая сумма затрат (руб.) %

Амбулаторно-поликлиническая помощь 2 871 761 14.6

Скорая и неотложная медицинская помощь 6 792 576 34,6

Стационарная помощь 7 887 524 40,2

Санаторно-курортное лечение 2 064 000 10,6

Итого 19615 861 100,0

Помимо затрат на медицинское и социальное обеспечение граждан, признанных инвалидами вследствие болезней системы кровообращения, мы учитывали также и потери общества от продукции

непроизведенной гражданами, которые прервали трудовую деятельность в связи с выходом на инвалидность.

Размер общественных потерь от преждевременного выхода на инвалидность принято измерять объемом непроизведенного валового продукта (ВВП). Валовый продукт, произведенный одним работником за один рабочий день по Республике Дагестан за 2007 г. составил 335 рублей, а за месяц - 8 040 рублей (335 руб. х 24 дня). Размер общественных потерь от непроизведенной продукции за год составил 96 480 рублей (8 040 руб. * 12 мес.). Из 1068 инвалидов 343 - лица трудоспособного возраста. Размер общественных потерь от непроизведенной продукции данной группой инвалидов за один год составил 33 092 640 рублей (96 480 руб. х 343).

Таким образом, общий экономический ущерб, связанный с преждевременным выходом на инвалидность 1068 человек по причине болезней системы кровообращения за один год составил 79 632 901 руб., в том числе:

• расходы на медицинские мероприятия - 19 615 861 руб. (24,6%);

• затраты на социальное обеспечение инвалидов - 26 924 400 рублей (33,8%);

• стоимость непроизведенной продукции - 33 092 640 рублей (41,6%).

В восьмой главе представлен материал экспериментальной проверки эффективности разработанной системы мероприятий по совершенствованию организации труда и повышению качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами. Целесообразность и эффективность разработанных нами рекомендаций в порядке эксперимента были апробированы в 2006 - 2008 гг. на базе 3 поликлиник 2 городов (Махачкала, Дербент), 4 ЦРБ, 4 сельских врачебных амбулаторий. После окончания эксперимента проведено повторное исследование организации труда, технологии работы участковых врачей, изучено качество лечебно-профилактической помощи, оказываемой ими с применением той же методики, что была использована в сложившихся условиях (хронометраж рабочего времени, метод экспертной оценки качества медицинской помощи, социологическое исследование мнения пациентов, экономический анализ и др.).

Структура затрат рабочего времени врачей общей практики и участковых терапевтов по 3 базовым городским поликлиникам по видам деятельности в сложившихся условиях и в эксперименте представлена на рисунке. Из него видно, что в условиях эксперимента удельный вес затрат времени на лечебно-диагностическую работу у врачей общей практики статистически достоверно повысился с 37,6 до 44,5% (1=2,6, р=0,013), затраты на профилактическую работу увеличились более чем 1,5 раза (с 10,1 до 18,3%, 1=3,2, р=0,001), на повышение личной квалификации - почти в 2 раза (с 3,7 до 7,2%, 1=2,2, р=0,028). В то же время значительно сократились затраты на оформление медицинской документации (с 31,2 до 24%, 1=2,2, р=0,028), на другие виды деятельности (с 11,4 до 3,2%, 1=3,7, р<0,001).

Врачи общей Участковые

практики терапевты

□ Лечебно-диагностическая работа ВПрофилактическая работа

□ Оформление медицинской документации О Повышение личной квалификации СЭДругие виды деятельности ОПерерывы в работе

I - до эксперимента; II - в эксперименте

Рис. Структура затрат рабочего времени врачей общей практики

и участковых терапевтов в среднем по 3 базовым городским поликлиникам по видам деятельности в сложившихся условиях и в эксперименте (в % к итогу)

Примерно такая лее закономерность установлена и у участковых терапевтов в структуре рабочего дня в условиях эксперимента. Достоверно увеличились затраты на лечебно-диагностическую (с 35,5 до 42,1%) и профилактическую работу (с 6,2 до 13,4%), повышение личной квалификации (с 2,6 до 6,7%), на 9,8% сократилось время, затрачиваемое на оформление медицинской документации.

Анализ структуры затрат рабочего времени ВОП и УТ в среднем по 4 поликлиникам ЦРБ по видам деятельности в сложившихся условиях и в эксперименте показал, что затраты на основную работу (лечебно-диагностическая и профилактическая, повышение личной квалификации) у ВОП в условиях эксперимента увеличились с 51,1 до 65,7% (1>2,0, р<0,05), а у УТ - с 48,4 до 60,8% (1 > 2,0, р<0,05). В то же время статистически достоверно (1 > 2,0, р<0,05) сократились затраты на работу с документацией у ВОП с 34,1 до 25,4%, а у УТ - с 36,5 до 29,4%, на другие виды деятельности соответственно - 3,7 и 2,1%.

Более полное представление об изменении трудового процесса благодаря внедрению новой технологии и совершенствованию организации труда дает анализ качества выполнения основных элементов труда. В результате внедрения системы мероприятий статистически достоверно 0>3, р<0,001) улучшилось качество выполнения всех элементов опроса больных (табл.4). Если до внедрения новой технологии участковый терапевт во время беседы с больным в основном выявлял только его жалобы (90,1 случая на 100 принятых больных), а остальные элементы беседы включались относительно редко, то после внедрения системы мероприятий качество беседы существенно изменилось.

Врачи общей практики по сравнению с участковыми терапевтами более качественно проводили элементы опроса больных. Они больше уделяли внимания давности заболевания (87,5 против 42,0 на 100 принятых больных), причинам заболевания (78,4 против 34,6), наследственным факторам (64,2 против 18,5), мероприятиям лечебного характера (58,6 против 27,9), условиям труда и быта (89 против 32,2) и т. д.

Сравнительный анализ качества выполнения осмотра и обследования больных ВОП и УТ в условиях эксперимента в результате внедрения новой технологии (табл.5) показал, что все элементы статистически достоверно улучшились (во всех случаях 1>2, р<0,001). Так, если до внедрения разработанной нами системы мероприятий у

Таблица 4

Качество выполнения врачами общей практики и участковыми терапевтами опроса больных в городских

поликлиниках в сложившихся условиях и после внедрения новой технологии работы _ (частота выполнения элементов опроса на 100 принятых больных)_

Элементы опроса Сольных В сложившихся условиях В эксперименте Стат. значимость различий между показателями по критерию Стьюдентас предваретельным угловым преобразованием по Фишеру

1 2 3 4 1-2 3-4 1-3 2-4

воп УТ воп УТ 1 Р 1 Р 1 Р 1 Р

Выявление жалоб 95,2 90,1 100,0 98,4 5,14 0.000 8,58 0,000 7,30 0,000 10,04 0,000

Характер проявления отдельных симптомов заболевания 24,2 13,8 89,9 32,7 6,93 0,000 23,10 0,000 27,92 0,000 11,85 0,000

Давность заболевания 33,6 17,4 87,5 42,0 9,75 0,000 26,14 0,000 30,58 0,000 14,27 0,000

Причины заболеваши 19,6 7,0 78,4 34,6 9,89 0,000 23,77 0,000 32.53 0,000 18,76 0,000

Условия труда и быта 20,3 5,6 89,0 32,2 11,84 0,000 22,62 0,000 29,59 0,000 18,93 0,000

Наследственность 6,8 3,6 64,2 18,5 3,78 0,000 25,13 0,000 24,43 0,000 13,18 0,000

Эпидемиологический анамнез 10,9 4,3 65,1 13,8 6,61 0,000 21,93 0,000 31,16 0,000 8,92 0,000

Вредные привычки 19,3 7,6 83,9 41,0 9,10 0,000 24,00 0,000 26,37 0,000 21,59 0,000

Мероприятия лечебного характера 21,5 25,5 58,6 27,9 2,45 0,0014 16,35 0,000 20,16 0,000 1.41 0,159

Переносимость лекарственных средств 15,8 5,6 70,8 29,4 8,81 0,000 22,13 0,000 0,000 17,36 0,000

Изменения в течение заболевания 3,9 1,8 25,7 4,0 3,33 0,001 17,12 0,000 17,22 0,000 3,47 0.001

Другие элементы 6,0 2,0 10,3 2,5 5,47 0,000 8,71 0,000 4,10 0,000 0,88 0,381

Общее количество выполненных элементов на 100 Сольных 277,1 184,3 823,4 377,0

Коэффициент активности 2,7 1.8 8,2 3,7

обратившихся больных к ВОП сердце выслушивалось только в 53,7 случаев (на 100 больных), а пульс измерялся в 35,1 случая, то после внедрения новой технологии сердце выслушивалось в 91,5 случаев, пульс измерялся в 77,4 случаев, артериальное давление - в 98 случаях, аускультация легких возросла с 61,8 до 93,7 случаев. В то же время сократилось включение таких элементов обследования, как пальпация желудка и кишечника. Это говорит о том, что врач общей практики стал включать указанные элементы осмотра и обследования только в целях диагностики.

Общее количество включений элементов осмотра и обследования заметно возросло у участковых врачей, что можно видеть по изменению коэффициента качества включения. В сложившихся условиях у врачей общей практики он составил 4,6 на одного больного, в условиях эксперимента - 9,4, а у участковых терапевтов соответственно - 3,4 и 5,7, т. е. у врачей общей практики коэффициент активности в условиях эксперимента возрос в 2 раза, а у участковых терапевтов - более чем в 1,5 раза.

Анализ качества выполнения врачами общей практики и участковыми терапевтами беседы с больными в сложившихся условиях и в эксперименте показал, что в результате внедрения новой технологии статистически достоверно (\>2, р<0,001) улучшилась качество выполнения элементов беседы. Так, если до внедрения новой технологии больные у врачей общей практики в основном получали рекомендации только по лечению (87,9 случая на 100 больных) и режиму (85,2 случая), то после внедрения они стали получать в полном объеме рекомендации по питанию (96,4 случая), по поводу заболевания (93,9 случая), по обследованию (87,1 случай), информацию об анализах (89,2 случая), а также профилактические рекомендации (80,5 случая на 100 принятых больных). Участковые врачи в условиях эксперимента более полноценно и эффективно беседовали, о чем свидетельствует изменение коэффициента качества включения элементов беседы. У врачей общей практики в сложившихся условиях он составил 4,2 на одного больного, в условиях эксперимента 6,8, у участковых терапевтов соответственно - 3,5 и 4,9.

Таблица 5

Качество выполнения врачами общей практики и участковыми терапевтами осмотра н

обследования больных в сложившихся условиях и в эксперименте (частота выполнения элементов осмотра и обследования на 100 больных)

Элементы осмотра и обследования В сложивш. условиях В эксперименте Стат. значимость различий между показателями по критерию Стьюдента с предварит, угловым преобразованием по Фишеру

1 2 3 4 1-2 3-4 1-3 2-4

ВОП УХ ВОП УТ 1 Р 1 Р 1 Р 1 Р

Осмотр кожи и подкожно-жир. клетч. 5,6 3,6 26,3 9,1 2,49 0,013 12,03 0,000 15,50 0,000 6,00 0,000

Осмотр полости рта 20,1 22,3 62,6 33,5 2,40 0,003 15,32 0,000 23,17 0,000 6,52 0,000

Перкуссия легких 41,0 32,5 82,8 48,9 4,58 0,000 19,11 0,000 23,19 0,000 8.72 0,000

Аускультацня легких 51,8 47,8 93,7 77,3 2.07 0,038 12,59 0,000 26,57 0,000 16,14 0,000

Перкуссия сердца 36,2 33.6 89,0 40,1 1.41 0,157 28,35 0,000 30,37 0,000 3,50 0,000

Аускультацня сердца 53,7 42,4 91,5 82,4 5,87 0,000 7,11 0,000 23,41 0,000 22,27 0,000

Измерение артериального давления 65,4 27,7 98,0 87,5 20,1 0,000 11,38 0,000 25,19 0,000 34,03 0,000

Исследование пульса 35,1 19,5 77,4 41,0 9,16 0,000 19,72 0,000 22,83 0.000 12,34 0,000

Пальпация желудка 32,6 19,4 26,1 13,6 7,86 0,000 8.22 0,000 3,70 0,000 4,07 0,000

Перкуссия печени 24,1 20,9 66,8 37,8 1,99 0,047 15,27 0,000 22,95 0,000 9,73 0,000

Пальпация печени 20,9 16,2 89,2 34,4 3,14 0,002 31,58 0,000 39,37 0,000 11,04 0,000

Пальпация кишечника 38,0 22,5 30,1 20,0 8,81 0,000 6,07 0,000 4,32 0,000 1,59 0,112

Определение отеков 16,6 19,5 61,9 23,1 1.96 0,051 20,95 0,000 25,14 0,000 2.29 0,022

Перкуссия почек 17,3 15,0 46,9 21,7 1,62 0,105 13,99 0,000 16,83 0,000 4,51 0,000

Общее кол-во выполн. элементов на 100 б-х 458.4 342,9 942,3 570,4

Коэффициент активности 4,6 3,4 9,4 5.7

В условии эксперимента значительно улучшились качественные показатели участковых врачей в городских поликлиниках. Так, своевременность обследования (до 3 дней) в среднем по всем нозологическим формам возросла у ВОП с 34,7±1,6 до 64,6+2,8%, а у участковых терапевтов - с 31,3±1,3 до 57,5+2,5%. Сроки обследования больных с 4 до 7 дней в среднем по всем нозологическим формам сократились у ВОП почти в 2 раза (с 48,7±1,2 до 26,7±1,6%), у УТ - в 1,5 раза (с 44,0+1,1 до 30,6+1,8%), с 8 и более дней у ВОП - с 16,6+0,8 до 8,7±0,4% и у УТ - с 24,4±1,4 до 11,9+0,6%. Полнота обследования больных в среднем по всем нозологическим формам у ВОП возросла с 61,8±1,6 до 86,3+1,9% (р-2), а у УТ - с 56,7+3,2 до 80,2+2,6% ({>2). В то же время количество не полностью обследованных больных в среднем по всем нозологическим формам у ВОП сократилось почти в 3 раза (с 38,2+1,6 до 13,7+1,1%), у УТ - более чем в 2 раза (43,3+1,3 до 19,8+1,2%).

В результате внедрения комплекса рекомендаций статистически достоверно 0>2, р<0,001) улучшились своевременность и полноценность лечения больных. Так, в условиях эксперимента доля лиц, которым лечение начато несвоевременно в среднем по всем нозологическим формам, уменьшилась у ВОП с 12,6±0,9 до 7,4±0,7%, у УТ - с 21,1+1,1 до 13,1+1,2%, а получивших неполноценное лечение - у ВОП на 6,4%, а у УТ -на 5,9%.

В условиях эксперимента статистически знатшмо 0>3, р<0,001) улучшились показатели качества медицинской помощи сельскому населению (табл. 6). Так, несвоевременное обследование больных в среднем по всем заболеваниям в поликлиниках ЦРБ у врачей общей практики сократилось с 44,6 до 31,2% (1=4,4, р<0,001), на сельских врачебных участках -с 53,1 до 35,3% 0=4,6, р<0,001), неполноценное обследование соответственно - с 38 до 26,4% 0=4,9, р<0,001) и с 57,3 до 38,7% (1=5,5, р<0,001).

Расхождение диагнозов, установленных врачами общей практики, с диагнозами экспертов уменьшилось по основным заболеваниям в поликлиниках НРБ с 12,8 до 6,5% (1=3,3, р<0,001), а на сельских врачебных участках - с 15,1 до 9,4% 0=3,3, р<0,001). В результате проведенных организационных мероприятий процент больных, которые получали, по мнению экспертов, неполноценное лечение, в среднем по всем заболеваниям сократился в поликлиниках ЦРБ с 28,2 до 17,1% (1=4,2, р<0,001), а на сельских врачебных участках соответственно - с 41,5 до 29,3% (1=3,7, р<0,001).

Таблица б

Качество медицинской помошп, окалываемой врачами общей практики сельскому населению в ЦРБ и на СВУ в сложившихся условиях и в эксперименте (в %)

Этапы лечебно-диагностического процесса В сложившихся условиях В эксперименте Стат. значимость различий между показателями по критерию Стыодет-а с предварит, угловым преобразованием по Фишеру

1 2 3 4 1-3 2-4

ЦРБ СВУ ЦРБ СВУ 1 Р 1 Р

Обследование своевременное 55,3 46,9 68,8 64,7 4,45 0,000 4,64 0,000

несвоевременное 44,7 53,1 31,2 35,3 4,45 0,000 4,64 0,000

в полном объеме 60,5 42,7 66,6 61,3 4,94 0,000 5,50 0,000

в неполном объеме 39,5 57,3 26,4 38,7 4,94 0,000 5,50 0,000

Диагностика - расхождение диагнозов по основному заболеванию 12,8 15,1 6,5 9,4 3,30 0,001 3,33 0,001

Лечение своевременное 81,3 76,4 89,8 84,6 3,89 0,000 3,06 0,002

несвоевременное 18,7 23,6 10,2 15,4 3,89 0,000 3,06 0,002

полноценное 71,8 58,5 82,9 70,7 4,25 0,000 3.76 0,000

неполноценное 28,2 41,5 17,1 29,3 4,25 0,000 3,76 0,000

Отсутствие обследования перед плановой госпитализацией 56,5 63,2 32,0 39,3 5,94 0,000 5,72 0,000

Необоснованная выдача больничного листа 13,5 17,1 53 7,6 4,11 0,000 4,32 0,000

Презвдевреметшая выписка к труду 5,7 4,6 2.4 V 2,72 0,006 2,15 0,050

В условиях эксперимента снизилась частота необоснованной выдачи листка нетрудоспособности в среднем по всем заболеваниям в поликлиниках ЦРБ с 13,5 до 5,3%, на сельских врачебных участках соответственно - с 17,1 до 7,6%, преждевременная выписка к труду в поликлиниках ЦРБ сократилась с 5,7 до 2,4%, а на сельских врачебных участках - с 4,6 до 3,1%.

В результате внедрения рекомендаций по повышению эффективности диспансеризации статистически значимо (1>2, р<0,001) улучшилось качество диспансеризации больных с хроническими заболеваниями. Так, в условиях эксперимента нерегулярное наблюдение больных у врачей общей практики в среднем по всем заболеваниям уменьшилось с 35,4 до 22,6 (1=3,19, р=0,001) случаев, а у участковых терапевтов соответственно - с 39,2 до 26,7 (1=4,1, р <0,001) случаев на 100 больных. Доля неполноценно проведенных лечебно-оздоровительных мероприятий в эксперименте уменьшилась у ВОП с 29,4 до 18,7 (1=2,3, р<0,021) случаев, у УГГ - с 33,5 до 22,8 (1=2,5, р<0,010) случаев на 100 больных. Участковые врачи в условиях эксперимента больше стали уделять внимания анализу и оценке эффективности диспансеризации больных с хроническими заболеваниями, особенно работающих, а также обследованию условий их труда.

В условиях эксперимента статистически достоверно улучшились (1>3, р<0,001) показатели профилактической деятельности участковых врачей. Так, полнота охвата профилактическими осмотрами взрослого населения возросла на 20,8%, своевременность взятия на диспансерный учет - на 13,6%, регулярность диспансерного наблюдения - с 52,4 до 64,9% (1=3,1, р=0,002). В условиях эксперимента запущенные формы туберкулеза сократились на 2,9%, а злокачественных новообразований почти в 2 раза. Увеличился охват диспансерным наблюдением взрослого населения с 158 до 190,6 (на 1000 человек), среднее число диспансерных больных у одного участкового врача возросло с 145 до 224.

Таким образом, результаты экспериментальной проверки, разработанной нами системы мероприятий по совершенствованию организации труда участковых врачей и повышению качества медицинской помощи, оказываемой ими, свидетельствуют об эффективности и целесообразности внедрения их в практику.

Выводы

1. Исследование показало, что создание в структуре первичной медико-санитарной помощи службы общеврачебной практики позволяет: увеличить объем и доступность медицинской помощи на догоспитальном этапе; на 25% увеличить число активных посещений больных на дому; в 2 раза расширить объем профилактической работы; в 1,5 раза увеличить число законченных случаев поликлинического обслуживания; на 35% сократить вызова скорой помощи к больным с хроническими заболеваниями; в 1,5 раза уменьшить частоту направлений больных к врачам узких специальностей; обеспечить высокую удовлетворенность населения качеством первичной медицинской помощи; на 15% сократить число необоснованных лабораторных и инструментальных исследований.

2. Изучение технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме показало, что включение элементов осмотра и обследования в работу врача общей практики яри первичном посещении в 1,5 раз чаще, чем у участковых терапевтов (595,3 против 399,8 на 100 больных, или 5,9 элемента на одного больного против 3,9). При повторном посещении этот показатель у ВОП составляет 328,6 на 100 больных (коэффициент активности 3,3), у участковых терапевтов -269,9 на 100 больных (коэффициент активности 2,7). Анализ качества выполнения участковыми врачами беседы с больными в зависимости от кратности посещения показал, что они в основном дают рекомендации по лечение (ВОП в 71,8 случаев, УТ - в 61,0 случая на 100 больных) и пояснения к назначенному обследованию (55,1 и 23,6 случаев), а остальные элементы беседы в работу включаются недостаточно. Все это свидетельствует о том, что участковые врачи недостаточно владеют вопросами технологии работы на амбулаторном приеме и это необходимо учитывать при повышении их квалификации.

(УТ) до 56,4% (ВОН); в ЦРБ - от 45,2 (УТ) до 51,1% (ВОП) и на СВУ - от 49 (УТ) до 53,3% (ВОП) рабочего времени. В то же время во всех АПУ велики затраты на работу с документацией (в среднем 34,3%), прочие виды деятельности (10,1%) и непланируемые перерывы (5,2%). На эти виды деятельности участковыми врачами в сложившихся условиях в среднем расходуется половина (49,6%) бюджета рабочего времени. Эти резервы могут быть направлены на расширение основной деятельности (лечебно-диагностической и профилактической).

4. Исследование качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами в городских поликлиниках по материалам экспертных оценок, выявило ряд недочетов: в среднем лишь 1/3 (32,2%) больных обследовались в первые 3 дня с момента обращения, а более 2/3 (67,8%) - в сроки свыше 3 дней, в среднем у третьей части больных (у УТ - 37,5%, у ВОП -33,4%) обследование проводилось в неполном объеме; лечение больных в 15,6% случаев у ВОП и в 21,1% случая у УТ начато несвоевременно и было неполноценным, соответственно - в 20,5% и в 25,6% случаев. Все это свидетельствует о недостаточной эффективности существующей системы внутриведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

5. Углубленное изучение качества амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению по материалам экспертных оценок на разных этапах ее оказания (ЦРБ, СВУ) показало, что имеются значительные резервы для улучшения медицинской помощи жителям села, зависящие, в первую очередь, от уровня профессиональной подготовки медицинских кадров, работающих в сельской местности, рациональной организации их труда и четкого контроля за их деятельностью. Обследование больных в поликлиниках ЦРБ в 44,7% случаев, на СВУ в более половины (53,1%) случаев проводилось несвоевременно и в неполном объеме, соответственно - в 39,6% и в 57,2% случаев. Лечение было неполноценным в ЦРБ в 28,2% случаев и на СВУ - в 35,9% случаев.

Лабораторно-диагностические исследования в среднем по всем заболеваниям у каждого четвертого больного у ВОП и третьего больного у УТ проводились несвоевременно и в неполном объеме, соответственно - в 33,5% и в 43,9% случаев. Лечебно-оздоровительные мероприятия по материалам экспертных оценок в среднем в 28,8% случаев у ВОП и в 37,8% случаев у УТ проводились в неполном объеме. Установлена прямая корреляционная связь (г = 0,9) между увеличением длительности диспансерного наблюдения и изменениями в состоянии здоровья в сторону улучшения и выздоровления.

7. Исследование экономических аспектов деятельности участковых врачей показало, что врачи общей практики работают более эффективно в сравнении с участковыми терапевтами: частота направления пациентов на консультацию к врачам узких специальностей (на 1000 посещений) у врачей общей практики в 1,5 раза меньше, чем у участковых терапевтов (198,1 против 316,9), и затраты соответственно составили 32572 и 51389 рублей; частота вызова скорой медицинской помощи к больным с хроническими заболеваниями системы кровообращения (на 1000 населения) с территорий, обслуживаемых врачами общей практики, почти в 2 раза меньше, чем с территорий, обслуживаемых участковыми терапевтами (63 против 119,7), и затраты соответственно составили 67 032 и 127 361 руб.; показатель госпитализации населения с участков, обслуживаемых врачами общей практики, значительно ниже, чем с участков, обслуживаемых участковыми терапевтами (24,9 против 33,7 случаев на 1000 населения), соответственно меньше и расходы на содержание госпитализированных больных (227 692 рубля против 310327 рублей), что обуславливает более высокую экономическую эффективность модели общеврачебной практики.

8. Общий экономический ущерб, причиненный первичным выходом на инвалидность 1068 человек по причине болезней системы кровообращения за один год (2007) на 147 терапевтических участках 9 поликлиник г.Махачкала Республики Дагестан, составил 79 632 901 руб., в том числе:

• расходы на медицинские мероприятия - 19 615 861 руб. (24,6%);

• затраты на социальное обеспечение инвалидов - 26 924 400 рублей (33,8%);

• стоимость непроизведенной продукции - 33 092 640 рублей (41,6%).

9. Проверка в ходе организационного эксперимента разработанного комплекса рекомендаций и предложений по совершенствованию организации труда и повышению качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами, подтвердила их эффективность: затраты времени на основную работу у врачей общей практики в городских поликлиниках достоверно (р<0,001) увеличились с 56,4 до 70%, у участковых терапевтов - с 48,4 до 62,2%, в поликлиниках ЦРБ, соответственно - у ВОП с 51,1 до 65,7%, у УТ - с 45,2 до 60,8%, на СВУ - у ВОП с 53,3 до 71,1%, у УТ - с 49 до 64,3%. В среднем возросли затраты на профилактическую работу у ВОП - почти в 2 раза, а у УТ - в 1,5 раза. В то лее время сократились затраты на оформление медицинской документации в среднем у ВОП на 9,1%, у УТ - на 7,5% и на прочие виды деятельности соответственно - на 5,3% и 3,1%.

10. Анализ качества выполнения участковыми врачами опроса больных в условиях внедрения усовершенствованной медицинской технологии показал, что врачи общей практики по сравнению с участковыми терапевтами более качественно проводили элементы опроса больных, а именно, больше уделяли внимания: давности заболевания (87,5 против 42,0 на 100 принятых больных), причинам заболевания (78,4 против 34,6), наследственным факторам (64,2 против 18,5), мероприятиям лечебного характера (58,6 против 27,9), условиям труда и быта (89 против 32,2). В условиях эксперимента изменился и коэффициент активности включения элементов опроса. У ВОП он возрос почти в 3 раза (8,2 против 2,7 на одного больного), а у участковых терапевтов - в 2 раза (3,7 против 1,8).

11. Сравнительный анализ качества выполнения осмотра и обследования больных врачами общей практики и участковыми терапевтами в условиях эксперимента в результате внедрения усовершенствованной медицинской технологии (стандартизация медицинской помощи, модернизация лечебно-диагностического процесса, рационализация трудового процесса, совершенствование взаимоотношений врача и пациента и др.) показал, что все элемент!,1 достоверно улучшились (Р-2, р<0,001). Так, у ВОП, если до внедрения разработанной нами системы мероприятий у обратившихся больных сердце выслушивалось только в 53,7 случаев (на 100 больных), а пульс измерялся в 35,1 случая, то после внедрения новой

технологии - сердце выслушивалось у этих больных в 91,5 случаев, пульс измерялся в 77,4 случаев, артериальное давление - в 98 случаях, аускультация легких - в 93,7 случаев (на 100 больных).

В условиях эксперимента общее количество включений элементов осмотра и обследования у участковых врачей заметно возросло, что можно видеть по изменению коэффициента активности включения. В сложившихся условиях у врачей общей практики он составил 4,6 на одного больного, а в условиях эксперимента 9,4, у участковых терапевтов соответственно - 3,4 и 5,7. Все это позволило значительно повысить качество медицинской помощи населению.

13. В результате внедрения рекомендаций по совершенствованию организации труда и технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме в условиях эксперимента достоверно (Х>2, р< 0,001) улучшились показатели качества медицинской помощи сельскому населению: несвоевременное обследование больных в среднем по всем заболеваниям в поликлиниках ЦРБ сократилось с 44,7 до 31,2%, а на СВУ - с 53,1 до 35,3%, неполное обследование соответственно - с 39,5 до 26,4% и с 57,3 до 38,7%, расхождение диагнозов уменьшилось в среднем на 5,9%, доля больных, которым проводилось неполноценное лечение, в среднем по всем заболеваниям сократилась в поликлиниках ЦРБ на 11,2%, а на СВУ-на 12,3%.

Материалы исследования свидетельствуют о том, что организация службы общеврачебной практики является одним го перспективных направлений реформирования первичного звена здравоохранения, особенно в сельской местности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. По результатам исследования разработаны, экспериментально апробированы, утверждены Министерством здравоохранения Республики Дагестан и изданы следующие методические рекомендации:

• «Совершенствование технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме»;

• «Организация труда участковых врачей и пути его рационализации»;

• «Система обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики»;

• «Пути повышения качества и эффективности профилактической деятельности участковых врачей»;

• «Оценка экономических аспектов деятельности участковых врачей».

2. Для повышения эффективности труда врачей общей практики необходимо: продолжить совершенствование нормативных документов, регламентирующих объем и характер медицинской помощи, оказываемой этими специалистами; определить нормативы амбулаторного приема пациента; иметь показания для направления к врачам-специалистам; обеспечить диспансерное наблюдение, разделив при этом функции по ведению больных между узким специалистом и врачом общей практики. Отсутствие этих положений затруднит переход к общей врачебной практике.

3.В ходе разработки программы дальнейшего совершенствования системы обязательного медицинского страхования целесообразно предусмотреть увеличение финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений и усиление контроля за своевременным выделением средств медицинским учреждениям, оказывающим ПМСП.

4. Организация общих врачебных практик на базе поликлиник наиболее эффективна при сохранении их инфраструктуры, сокращении количества узких специалистов за счет предоставления врачом общей практики ограниченной специализированной помощи по наиболее востребованным населением медицинским услугам. В условиях сельской местности должны работать хорошо подготовленные врачи общей практики (семейные врачи), что позволит значительно расширить объем, доступность и качество амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению.

5. В качестве наиболее приемлемого варианта групповой практики в горных и предгорных районах может быть использована предложенная нами в работе модель, основанная на организации ПМСП по принципу врача общей практики с обязательно представленной в ее составе специализированной помощью в виде акушерско-терапевтически-педиатрического комплекса (АТПК).

6. Для обеспечения готовности населения к введению новой формы организации ПМСП необходимо информировать его о ходе реформы здравоохранения и обязательного медицинского страхования, о преимуществах перехода к общей врачебной практике. Граждане должны иметь представление о целях и задачах введения общей врачебной практики, правах и обязанностях в новых условиях, возможностях выбора врача и медицинского учреждения в новой системе, финансовых преимуществах, ведущих к повышению качества предоставляемых услуг и уровня обслуживания.

7. В целях повышения эффективности труда врачей общей практики целесообразно разработать для них единую, унифицированную учетно-отчетную статистическую документацию. Предусмотреть выпуск отечественной медицинской промышленностью специально для ВОП необходимой диагностической и лечебной аппаратуры, преимущественно в портативных формах.

8. Дальнейшее внедрение общей врачебной (семейной) практики особенно в сельской местности возможно только при разработке системного подхода к совершенствованию нормативно-правовых, социально-экономических, финансовых, материально-технических, организационно-методических и управленческих механизмов, обуславливающих особенности организации и функционирования службы общеврачебной практики в комплексе с системой первичной медико-санитарной помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Агашрова Л.С. Рационализация технологии работы участкового врача-терапевта на амбулаторном приеме. Материалы II Республиканской научно-практической конференции «Новые технолоти в медицине». - Махачкала, 2003.-С. 18-20.

2. Агаларова Л.С., Исламова У.А., Гафурова Р.М. Рационализация труда участкового терапевта на рабочем месте. Материалы II Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине». - Махачкала, 2003. - С.20-22.

3. Агачарова Л.С., Абдулчаев А.А. Правовые и организационные основы общей врачебной практики. /Актуальные проблемы последипломного образования врачей. Материалы юбилейной научно-практической конференции.

- Махачкала. - 2003. - С. 29 - 34.

4. Агаларова Л.С.., Исламова У.А., Гафурова P.M. Качество профилактической помощи населению. Актуальные проблемы последипломного образования врачей. Материалы юбилейной научно-практической конференции. - Махачкала, 2003.-С. 114-119.

5. Агаларова Л.С., Исламова У.А., Гафурова P.M. Качество медицинской помощи больным шпертонической болезнью. /Акгуалъные проблемы последипломного образования врачей. Материалы юбилейной научно-практической конференции. - Махачкала, 2003. - С. 119-123.

6. Гаджиев P.C., Агашрова Л.С. Пути объективизации диагностического процесса. /Диагностика - специфическая форма познания патологических процессов. Материалы региональной научно-практической конференции.

- Махачкала, 2004. -С. 22-25.

7. Агаларова Л.С. Значение метода лабораторных исследований в процессе постановки диагноза. Диагностика - специфическая форма познания патологических процессов. Материалы региональной научно-практической конференции.

- Махачкала, 2004. - С. 187 - 190.

8. ГаджиевР.С., Агаларова Л.С. ,Азизхапова ТМ. Проблемы активизации познавательной деятельности студентов посредством организации самостоятельной работы. / Материалы второй учебно-методической конференции «Оптимизация учебного процесса у иностранных студентов». - Махачкала, 2004. - С. 79 - 81.

9. Агаларова Л.С. Роль врача общей практики (семейного врача) в профилактике онкологических заболеваний. Проблемы клинической онкологии; Сборник научных работ. - Махачкала, 2005. - С. 121 - J23.

10. Агачарова Л.С. Подготовка врачей общей практики по терапевтической стоматологии. Материалы научно-практической конференции посвященной 40-летию открытия стоматологического факультета ДГМА. - Махачкала, 2005. -С. 14-16.

11. Агаларова Л.С. Семейный врач и профилактика стоматологических заболеваний. Сб.: Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию открытия стоматологического факультета ДГМА. - Махачкала, 2005,. -С. 17-19.

12. Агачарова Л.С. Информационное обеспечение врачей общей практики. Соавт. главы 15 монографии P.C. Гаджиева «Врач общей практики (семейный врач).-2005.-С. 441-461.

13. Агачарова Л.С., Абдуллаев АЛ. Организация медицинской помощи населению пожилого и старческого возрастов в общей врачебной практике. /Проблемы пожилого пациента. Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию создания Республиканского медицинского центра МЗ РД. - Махачкала, 2005. - С. 4 - 7.

14. Агачарова Л.С. Роль врача общей практики в оказании медико-социальной помощи населению. Проблемы пожилого пациента. Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию создания Республиканского медицинского центра МЗ РД. - Махачкала, 2005. - С. 18-21.

15. Агачарова Л.С. Диспансеризация лиц пожилого и старческого возрастов в общеврачебной практике. Проблемы пожилого пациента. Материалы науч-но-пракгаческой конференции, посвященной 10-летию создания Республиканского медицинского центра МЗ РД. - Махачкала, 2005. — С. 22 - 24.

16. Абдуллаев A.A., Агаларова Л.С., Гадмсикулиев М.А., Абдулпатахов Д.Д Анализ обращаемости населения к врачам общей практики (семейным врачам). /Материалы II конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа. К 75-летию ГОУ ВПО РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2005. -С. 13-14.

17. Агаларова Л.С. Совершенствование преемственности в работе участковых врачей и врачей стационаров. Материалы II конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа К 75-летию ГОУ ВПО РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 15 - 16.

18. Абдутаев АЛ., Алиев АЛ., Агачарова Л.С. Проблемы реформирования амбулаторно-поликлинической помощи в Республике Дагестан. /Здравоохранение Республики Дагестан в период реформирования. Материалы научно-практической конференции организаторов здравоохранения Республики Дагестан. - Махачкала, 2005. - С. 113 - 114.

19. Гаджиев P.C., Агачарова Л.С. О показателях для оценки качества и эффективности работы врачей общей практики (семейных врачей). //Вестник семейной медицины. - Москва, 2005. - № 2(04). - С. 7 - 11.

20. Агачарова Л.С. Информационное обеспечение врачей общей (семейной) практики. //Вестник семейной медицины. —Москва, 2005. -№ 4 (06). - С, 12 - 15.

21. Агаларова Л.С, Роль врача общей пракшки в профилактике алкогольного гепатита и цирроза печени. Актуальные вопросы генатолопш: новое в диагностике и терапии. Научные труды X Республиканской научно-практической конференции. - Махачкала, 2005. - С. 216-218.

22. Агаларова Л.С. Технология работы врачей общей практики и участковых терапевтов. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2006. — № 6. - С. 29 — 32.

23. Агаларова Л.С. Организация труда и анализ трудовых затрат врачей общей практики. И Здравоохранение Российской Федерации. — 2006.— № 3. -С. 46-48.

24. Агаларова Л.С. Роль врача общей практики в формировании здорового образа жизни. // Здравоохранение Российской Федерации. — 2006. — № 4. -С. 44 - 47.

25. Агаларова Л.С. Объем и характер амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики сельскому населению. //Вестник семейной медицины. - Москва, 2006. - № 4. - С. 6 -10.

26. Агачарова Л.С., Абдуллаев A.A. Информированность участковых терапевтов и врачей общей практики в области профилактики артериальной гипертонии. / Актуальные вопросы кардиологии: новое в диагностике, терапии и реабилитации. Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры госпитальной терапии №1 ДГМА. - Махачкала, 2006.-С. 39-42.

27. Агачарова Л.С. Профилактика туберкулеза в деятельности врача общей практики (семейного врача). Материалы четвертой научно-практической конференции фтизиатров Дагестана. - Махачкала, 2006. - С. 38 - 40.

28. Агаларова Л.С. Совместная работа врача общей практики (семейного врача), противотуберкулезного диспансера и районного центра Госсанэпиднадзора по борьбе с туберкулезом. Материалы четвертой научно-практической конференции фтизиатров Дагестана. - Махачкала, 2006. - С. 40 - 42.

29. Агачарова Л.С. Роль и место врача общей практики в системе первичной медико-санитарной помощи населению. Сб. Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». - Махачкала, 2006. - С. 119 - 124.

30. Мамаев И.А., Агачарова Л.С. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики. /Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». - Махачкала, 2006.

-С. 157-160.

31. Агачарова Л.С. Внедрение новых медицинских технологий в деятельность сельских участковых терапевтов и врачей общей (семейной) практики. Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». - Махачкала, 2006.-С. 344-348.

32. Мамаев И.А., Агачарова Л.С. Организация труда медицинского персонала сельских общеврачебных амбулаторий. / Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». - Махачкала, 2006. - С. 398 - 402.

33. Агачарова JI.C. Рационализация технологии работы врача обща! практики (семейного врача) на приеме. Новые технологии в медицине. Материалы III научно-практической конференции. - Махачкала, 2006. — С. 23 - 25.

34. Агачарова JI.C. Охрана здоровья детей в общей врачебной практике. Новые технологии в медицине. Материалы III научно-практической конференции. - Махачкала, 2006. - С. 25 - 28.

35. Агачарова Л. С. Роль врачей общей практики в изучении потребности населения в медицинских профилактических услугах. Материалы Российской научно-практической конференции заведующих кафедрами общественного здоровья и здравоохранения, посвященные 70-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения Башкирского государственного медицинского университета. - Уфа, 2006. - С. 34-38.

36. Агалароиа Л.С. Объем и характер амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами городскому населению. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2007. — № 1. - С. 26 - 29.

37. Агачарова Л.С. Проблемно-целевая подготовка врачей общей практики (семейных врачей). Пути оптимизации учебного процесса в медицинском вузе. Материалы юбилейной учебно-методической конференции, посвященной 75-летиго ДГМА. - Махачкала, 2007. - С. 21 - 23.

38. Агачарова Л.С., Абдуллаев A.A. Методологическая основа подготовки врача общей практики. «Пути оптимизации учебного процесса в медицинском вузе». Материалы юбилейной учебно-методической конференции посвященной 75-летию ДГМА. - Махачкала, 2007. - С. 23 - 24.

39. Агачарова Л.С. Роль врача общей практики в диспансеризации бальных с ЛОР-заболеваниями. Актуальные вопросы клинической оториноларингологии. Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры болезней уха, горла и носа ДГМА. - Махачкала, 2007. - С. 19-21.

40. Агачарова Л.С., Абдуллаев А А., Ильясова У.Г. Совершенствование первичной медицинской помощи на основе деятельности врачей общей практики. Актуальные вопросы деятельности врача первичного звена здравоохранения. Сборник статей III конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 7- 9.

41. Агачарова Л.С. Оргаттзацио[шо-методические аспекты диспансеризации сельского населения, находящегося под диспансерным наблюдением у участковых терапевтов и врачей общей практики. Клинические протоколы в общей врачебной практике. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Санкт-Петербург. - 2007. - С. 10 - 12.

42. Агачарова Л.С. Методика исследования технологии деятельности врачей общей практики. Новые технологии и техника в медицине, биологии и экологии. Сборник научных трудов. - Махачкала, 2007. - С. 99-100.

43. Лгаларова Л.С. Совершенствование профилактической деятельности врачей общей практики. Клинические протоколы в общей врачебной практике. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Санкт-Петербург. - 2007. - С. 13 - 16.

44. Гаджие.в P.C., Агаларова Л.С. Повышение качества и эффективности диспансеризации населения - важное направление национального проекта «Здоровье». /Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров. Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ММА им. И.М. Сеченова. -Москва, 2007. - С. 145- 150.

45. Агаларова Л.С. Структура затрат рабочего времени участковых терапевтов и врачей общей практики городских поликлиник. Сб. Сборник научных трудов Дагестанской государственной медицинской академии - Махачкала, 2007. -С. 187-189.

46. Агаларова Л.С., Абдужчаев A.A. Организация амбулаторно-поликлинической помощи на сельском врачебном участке по принципу врача общей практики. / Сборник научных трудов Дагестанской государственной медицинской академии. - Махачкала, 2007. — С. 189 -192.

47. Агаларова Л.С. Качество медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами в городских поликлиниках. //Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань, 2008. — №.1. - С. 35-39.

48. Агаларова Л.С. Совершенствование организации амбулаторно-поликпинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами. //Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань, 2008. -№.4.-С. 66-71.

49. Агаларова Л. С. Особенности диспансеризации населения, находящегося под медицинским наблюдением. //Здравоохранение Российской Федерации.

— 2008. — № 2. - С. 13 -16.

50. Агаларова Л.С Совершенствование взаимосвязей врачей общей практики и врачей узких специальностей. //Здравоохранение Российской Федерации. - 2008. - № 3. - С. 18 -19.

51. Агаларова Л. С. Качество диспансеризации больных в городских поликлиниках. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения н истории медицины. - 2008. - № 6. - С. 24 - 27.

52. Агаларова Л.С. /¡боуллаев A.A., Ильясова У./".Общая врачебная (семейная) практика - основная составляющая медико-социальной помощи. /Здоровье пожилого пациента. Состояние и пути совершенствования гериатрической помощи. Материалы Всероссийской конференции гериатров. Махачкала, 2008.-С. 33-39.

53. АгаюроваЛ.С. Роль врача общей практики в совершенствовании медико-социальной помощи населению. Здоровье пожилого пациента. Состояние и пути совершенствования гериатрической помощи. Материалы Всероссийской конференции гериатров. Махачкала, 2008. - С. 45 - 49.

54. Агачарова Л.С. Организация общеврачебной помощи сельскому населению. Макроэкономика: качество жизни и проблемы развитая здравоохранения. Труды Всероссийской научно-практической конференции, посвященной , 70-летию со дня рождения академика МАНЭБ И.В. Полякова. - Санкт-Петербург, 2008.-С. 8-13.

55. Мамаев И.А., Агачарова Л.С. Исследование организации труда участковых терапевтов и врачей общей практики. / Макроэкономика: качество жизни и проблемы развития здравоохранения. Труды Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения академика МАНЭБ И.В. Полякова. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 165 - 169.

56. Агачарова Л.С. Совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению, оказываемой врачами общей практики. //Вестник семейной медицины. Ill съезд врачей общей практики (семейных врачей). «Ак-гуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России». - Москва, 2008.-Х» 7. -С. 152- 153.

57. Абдуллаев A.A., Агаларова Л.С., Исламова УЛ., Абдулпатахов Д.Д., Гаджику.шев A.C. Стимуляторы и блокаторы процесса внедрения общей врачебной практики в Республике Дагестан. / //Вестник семейной медицины. III съезд врачей общей практики (семейных врачей). «Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России». - Москва. - 2008. — Х°7. - С. 87-88.

58. Агачарова Л.С. Совершенствование качества подготовки врачей общей практики. Проблемы управления качеством образования в медицинском вузе. Материалы учебно-методической конференции, посвященные проблемам управления качеством образования в медицинском вузе. - Махачкала, 2009. - С.90-93.

59. Агалароиа Л.С. Мнение населения об организации и качестве медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики. //Здравоохранение Российской Федерации. 2009. - № 1. - С. 26 - 28.

60. Агалароса Л.С. Пути повышения качества и эффективности труда участковых терапевтов и врачей общей практики. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2009. — № 2. — С.23 - 27.

61. Гаджиев P.C., Агаларова Л.С. Исследование экономических аспектов деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов. //Экономика здравоохранения. - 2009. - № 2 (135). - С. 26-30.

62. Гаджиев Р. С., Агаларова Л. С. Оценка экономического ущерба от первичного выхода на инвалидность взрослого населения, находящегося под наблюдением участковых терапевтов с болезнями системы кровообращения. //Экономика здравоохранения. — 2009. — As 3 (136). - С. 41-46.

63. Агаларова Л. С. Вопросы совершенствования медицинской помощи на дому. //Проблемы социальной гашены, здравоохранения и истории медицины. - 2009. - № 3. - С. 25 - 28.

64. Агачарова Л.С., Абдуллаев A.A., Ильясова У./"Проблемы и перспективы развития врачей общей практики. / Проблемы управления качеством образования в медицинском вузе. Материалы учебно-методической конференции, посвя-

щенные проблемам управления качеством образования в медицинском вузе. -Махачкала, 2009. - С.293-297.

65. Агачарова Л.С., Ильясова У.Г. Амбулаторно-поликлиническая помощь, оказываемая врачами общей практики и участковыми терапевтами. /Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию Астраханской государственной медицинской академии. -Астрахань, 2009. - С. 20-21.

66. Агачарова Л.С. Изучение условий и образа жизни населения, обслуживаемого врачами общей практики и участковыми терапевтами в сельской местности, Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию Астраханской государственной медицинской академии. - Астрахань, 2009. - С. 19-20.

67. Агаларова Л.С. Медико-профилактические и органтационно-технологические аспекты деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов. Монография. — Махачкала: Издательство «Наука ДНЦ». —2010. —352с.

Научно-методические публикации

], Агаларова Л.С., Каллаева А.Н.Информационное обеспечение и медико-социальные аспекты семьи в деятельности врачей общей практики. / Учебное пособие. - Махачкала: Издательский центр ДГПУ. — 2005. — 68 с.

2. Агаларова Л.С. А^бдуллаев A.A., Гаджикулиев М.С. Общие и организационно-правовые основы семейной медицины. / Учебное пособие. - Махачкала: Издательский центр ДГПУ. - 2005. - 64 с.

3. Агаларова Л.С. Организация труда участковых врачей и пути его рационализации. Методические рекомендации. - Махачкала: Издательство «RIZO-PRESS». - 2008. - 31 с.

4. Агаларова Л.С. Пути повышения качества и эффективности профилактической деятельности участковых врачей. Методические рекомендации. - Махачкала: Издательство «R1ZO-PRESS». - 2008. -35 с.

5. Агачарова Л.С., Гаджиев P.C. Оценка экономических аспектов деятельности участковых врачей. Методические рекомендации. - Махачкала: Издательство «RIZO-PRESS». - 2008. - 46 с.

6. Агаларова Л. С, Хасаев A.U1. Совершенствование технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме. /Методические рекомендации.

- Махачкала: Издательство «RIZO-PRESS». - 2009. - 32 с.

7. Мамаев И.А., Агаларова Л. С. Система обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики. /Методические рекомендации. - Махачкала: Издательство «RIZO-PRESS». -2009.-38с.

8. Агачарова Л.С. Пути повышения качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами. Учебное пособие.

- Махачкала: Издательство «RIZO-PRESS». - 2010. - 59 с.

Сдано в набор 31.05.2010. Подписано в печать 4.06.2010. Формат 60>'84'/К). Бумага офсетная №1 Объем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №75

Издательско-полиграфический центр ДГМ А Махачкала, ул. III.Алиева, 1

Оглавление диссертации Агаларова, Луиза Саидахмедовна :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ

ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ПО ПРИНЦИПУ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА).

Глава П. МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Климатогеографические и социально-бытовые особенности баз исследования.

2.2. Общие методические подходы к изучению деятельности участковых врачей.

2.3. Методика изучения технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме и организация их труда.

2.4. Методика изучения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики.

2.5. Методика изучения экономических аспектов деятельности участковых врачей.

Глава III. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЪЕМА, ХАРАКТЕРА И

ОСОБЕННОСТЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ВРАЧАМИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И УЧАСТКОВЫМИ ТЕРАПЕВТАМИ.

3.1. Изучение объема и характера амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами городскому населению.

3.2. Исследование объема и характера амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами сельскому населению.

3.3. Изучение организации медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами на дому.

Глава IV. ИССЛЕДОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ РАБОТЫ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И УЧАСТКОВЫХ ТЕРАПЕВТОВ НА АМБУЛАТОРНОМ ПРИЕМЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИХ ТРУДА.

4.1. Технология работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме.

4.2. Организация труда и анализ трудовых затрат рабочего времени врачей общей практики и участковых терапевтов.

Глава V. ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ВРАЧАМИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И УЧАСТКОВЫМИ ТЕРАПЕВТАМИ.

5.1. Качество медицинской помощи в городских поликлиниках по материалам экспертных оценок.

5.2. Качество амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению по материалам экспертных оценок.

5.3. Изучение факторов, оказывающих влияние на качество медицинской помощи.

5.4. Мнение населения об организации и качестве медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами.

5.5. Мнение врачей общей практики и участковых терапевтов о состоянии внедрения в практику новых методов диагностики, лечения и профилактики.

Глава VI. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЪЕМА, ХАРАКТЕРА И КАЧЕСТВА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ-ПРАКТИКИ И УЧАСТКОВЫХ ТЕРАПЕВТОВ.

6.1. Изучение организационно-технологических аспектов диспансеризации больных, находящихся под наблюдением у врачей общей практики и участковых терапевтов.

6.2. Качество диспансеризации больных с хроническими заболеваниями, находящихся под наблюдением у участковых терапевтов и врачей общей практики.

6.3. Изучение мнения населения об организации и качестве профилактических осмотров и диспансеризации.

6.4. Изучение потребности населения в медицинских профилактических услугах.

6.5. Изучение образа жизни и здоровья населения, обслуживаемого участковыми врачами.

Глава VII ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКОНОМИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И УЧАСТКОВЫХ ТЕРАПЕВТОВ.

7.1. Изучение эффективности использования трудовых и материальных ресурсов здравоохранения участковыми врачами.

7.2. Оценка экономического ущерба от первичного выхода на инвалидность взрослого населения с болезнями системы кровообращения, находящегося под наблюдением участковых врачей.

ГлаваУШ РАЗРАБОТКА, АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ СИСТЕМЫ МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ВРАЧАМИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И УЧАСТКОВЫМИ ТЕРАПЕВТАМИ.

8.1. Основные направления совершенствования организации труда и повышения качества медицинской помощи.

8.2. Экспериментальная проверка эффективности разработанной системы мероприятий по совершенствованию организации труда и повышению качества медицинской помощи, оказываемой^участковыми врачами.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Агаларова, Луиза Саидахмедовна, автореферат

Одним из главных направлений реформы здравоохранения, проводимой в целях выполнения конституционных гарантий населению в области охраны здоровья, является реформа первичной медико-санитарной помощи — основного звена при оказании населению медицинской помощи. От состояния амбулаторно-поликлинической помощи в значительной степени зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала страны, а также решение большинства медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи.

Большое внимание совершенствованию первичной медико-санитарной помощи, особенно деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов уделено в национальном проекте «Здоровье» и в концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020г.

В последние годы в нашей стране проведена значительная организационная, научная и практическая работа по переходу к оказанию первичной медико-санитарной помощи населению по принципу врача общей практики (семейного врача). Министерством здравоохранения и социального развития РФ издан ряд нормативных приказов по совершенствованию деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов: № 350 от 20.11.02г. «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации»; № 112 от 21.03.03г. «О штатных нормативах Центра, отделения общей врачебной (семейной) практики»; №487 от 29.07.05г. «Об утверждении Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи»; №765 от 07.12.05г. «Об организации деятельности врача-терапевта участкового»; №84 от 17.12.05г. «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)»; №585 от 04.08.06г. «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу»; №282 от 19.04.07г. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового»; №325 от 11.05.07г. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики» и др.

В результате развития узкой специализации на догоспитальном этапе участковый врач не стал координатором лечебно-профилактической работы на своем участке, он не обеспечивает постоянного контроля за состоянием здоровья пациента и его семьи и фактически не несет ответственность за объем и качество оказываемой помощи. У него уменьшился объем и спектр профилактических и лечебно-диагностических услуг и увеличились диспетчерские функции: частота направлений амбулаторных больных на консультации к узким специалистам достигла 20—30 % (в западных странах — 4-10%).

Необходимость реформирования системы организации амбулаторно-поликлинической помощи стала очевидна. С переходом к обязательному медицинскому страхованию сформировался социальный заказ на введение общей врачебной (семейной) практики - системы лечебно-профилактической помощи населению, основанной на семейном принципе, где базовым звеном является врач общей практики (семейный врач). Как показывает мировая, практика и опыт регионов нашей страны, врач общей практики (семейный врач) становится своего рода пусковым механизмом структурных преобразований в системе медицинской помощи и здравоохранения в целом.

Исследованию различных аспектов деятельности врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов посвящен ряд работ (Г.П.Сквирская, 1997; Р.А.Галкин, С.И.Кузнецов, 1997; А.Л.Линденбратен, 1994; С.А.Ануфриев, 1997, 2008; Ю.Г.Тре1убов, Н.В.Дмитриева, 1997, 2000; И.Н.Денисов, А.И.Иванов, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008; Е.ИЛерниенко, 1997, 2004, 2006, 2008; Ю.П.Павлов, Н.А.Беляков, А.В.Шабров,1998; О.Ю.Кузнецова, 2000, 2006; В.Ю.Семенов, 2002, 2007; В.И.Стародубов, Ю.В.Михайлова, Ю.А.Коротков, 2002, 2007, 2008; В.З.Кучеренко, 2002, 2007; Р.С.Гаджиев, 2005, 2007, 2008; А.А.Калининская, О.П. Королев, 2005, 2006, 2008; В.О.Щепин, О.Е.Петручук, 2006, 2008; Н.В.Топчий, 2006, 2008 и др.).

Однако, до настоящего времени недостаточно изучены: роль и место врачей общей практики (семейных врачей) — ВОП/СВ" и участковых терапевтов (УТ) в системе первичной медико-санитарной помощи населению на региональном уровне; технология работы ВОП/СВ и УТ во взаимосвязи с организацией их труда; качество медицинской помощи, оказываемой ВОП/СВ и УТ; условия и факторы, влияющие на качество медицинской помощи; объем и характер их профилактической деятельности; экономические аспекты деятельности ВОП/СВ в сравнении с УТ. Нуждаются в совершенствовании организационные формы работы ВОП/СВ' и УТ с учетом региональных особенностей. Не разработаны критерии ^ показатели оценки деятельности ВОП/СВ и УТ и их информационное обеспечение:

Все вышеперечисленное определило необходимость проведения комплексного исследования медико-профилактических, организационно-технологических и социально-экономических аспектов деятельности- врачей общей практики и участковых терапевтов на региональном уровне. Исследование проводилось в течение 2000 — 2009 годов, и выполнялось» в соответствии с основными направлениями приоритетного национального проекта «Здоровье» («Развитие первичной медицинскойшомощи», «Развитие < профилактического направления медицинской помощи») и с планом. НИР Дагестанской государственной медицинской, академии (регистрационный №01200613014) на базе городских и сельских амбулаторно-поликлинических учреждений Республики Дагестан.

Целью исследования явилось научное, обоснование системы мероприятий, направленных на повышение качества и эффективности-деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов, на основе комплексного исследования медико-профилактических, организационно-технологических и социально-экономических аспектов их работы на региональном уровне.

Задачи исследования:

2. Исследовать объем, характер и особенности организации амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами городскому и сельскому населению.

3. Изучить технологию работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме во взаимосвязи с организацией их труда.

4. Методом экспертной оценки изучить качество медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики, в сравнении с участковыми -терапевтами в условиях города и села.

5. Изучить объем, характер и качество профилактической деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов.

6. Исследовать экономические аспекты деятельности врачей общей практики в сравнении с участковыми терапевтами.

Научная новизна исследования заключается в следующем: •на основе системного подхода проведено комплексное исследование, направленное на повышение качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов, в результате которого получена качественно новая, ранее неизвестная информация, необходимая для совершенствования технологии работы и труда этих специалистов;

•установлены особенности организации амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами в условиях города и села;

• научно обоснованы роль и место врачей общей практики и участковых терапевтов в системе первичной медико-санитарной помощи населению <■ на-региональном уровне;

•проведен сравнительный анализ качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами;

• исследованы экономические аспекты деятельности врачей общей практики в сравнении с участковыми терапевтами; определен экономический ущерб, от первичного выхода на инвалидность по причине болезней системы кровообращения;

• разработаны функционально-организационные модели организации' общеврачебных практик с учетом региональных особенностей для различных климатогеографических зон (горная, предгорная, равнинная) Республики-Дагестан;

• предложены новые показатели оценки деятельности участковых врачей-5-и система-их информационного обеспечения;

Практическая значимость исследования:

По материалам исследования разработаны, экспериментально апробированы, утверждены Министерством здравоохранения Республики Дагестан, изданы и разосланы во все города и районы республики следующие методические рекомендации: «Совершенствование технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме»; «Организация труда участковых врачей и пути его рационализации»; «Система обеспечения качества медицинской^ помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики»; «Пути повышения качества и эффективности профилактической деятельности участковых врачей»; «Оценка экономических аспектов деятельности участковых врачей».

Результаты настоящего исследования легли в основу республиканских целевых программ в сфере здравоохранения: «Развитие и совершенствование сельского здравоохранения в Республике Дагестан на 2005-2011 годы», утвержденная постановлением Правительства РД №202 от 30.08.2004г.; «Развитие здравоохранения в Республике Дагестан на период до 2010 года», утвержденная постановлением Правительства РД №167 от 27.09.2005г.; «Программа проведения здорового образа жизни в Республике Дагестан на 2004-2010 годы», утвержденная постановлением Правительства РД №5 от 09.01.2004г.

Материалы исследования включены в учебные планы кафедр поликлинической терапии и общей врачебной практики, терапии-, общественного здоровья и здравоохранения, факультета повышения квалификации врачей и используются в качестве учебно-методических пособий в процессе преподавания в Дагестанской и Астраханской* государственных медицинских академиях.

Материалы исследования внедрены во многие центральные и участковые больницы, городские поликлиники Республики Дагестан (подтверждено справками и актами).

Методика экспертной оценки качества медицинской помощи, оказываемой ВОП и УТ, используется заведующими отделениями поликлиник, врачами-экспертами для ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

Рекомендации и предложения, разработанные по материалам исследования, используются в работе участковых терапевтов,- врачей общей практики, главных терапевтов городов и районов, главных врачей и их заместителей, заведующих поликлиниками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Методологические подходы и организация первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики на муниципальном уровне.

2. Технология работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме во взаимосвязи с организацией их труда.

5. Научно обоснованная система мероприятий, направленная на повышение качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов.

Апробация работы. Результаты исследований были доложены и обсуждены на: юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы последипломного образования врачей» (Махачкала, 2003г.); III научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2006г.); научно-практической конференции «Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в Республике Дагестан» (Махачкала, 2006г.); юбилейной учебно-методической конференции «Пути оптимизации учебного процесса в медицинском вузе» посвященной 75-летию ДГМА (Махачкала, 2007г.); Всероссийской научно-практической конференции «Клинические протоколы в общей врачебной практике» (Санкт-Петербург, 2007г.); Ш съезде врачей общей практики (семейных врачей) «Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России» (Белгород, 2008г.); V конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа «От стандартов подготовки врача первичного звена здравоохранения к стандартам диагностики и лечения» (Ростов-на-Дону, 2009г.); межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики, госпитальной терапии №1, терапии факультета повышения квалификации, врачей, общественного здоровья и здравоохранения Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 2009г.).

Внедрение результатов исследования в практику

2. Разработаны, изданы и внедрены 5 методических рекомендаций (утверждены Министерством здравоохранения Республики Дагестан):

• «Организация труда участковых врачей и пути его рационализации» (Махачкала, 2008, 31 е., тираж 700 экз.);

• «Пути повышения^ качества и эффективности профилактической деятельности участковых врачей» (Махачкала, 2008, 35 е., тираж 700 экз.);

• «Оценка экономических аспектов деятельности участковых врачей» (Махачкала, 2008, 46 е., тираж 500 экз.);

3. Разработанные методические рекомендации и предложения внедрены в практику работы 14 сельских районов (ЦРБ), 16 сельских врачебных амбулаторий и 9 городских поликлиник Республики Дагестан. Практическое использование подтверждено актами и справками о внедрении.

4. Материалы исследования использованы в монографии Р.С.Гаджиева «Врач общей практики» (2005г.).

5. Рекомендации и предложения, разработанные по материалам диссертации, включены в учебные планы и используются в качестве учебно-методических пособий для преподавания на кафедрах терапии, общей врачебной практики, общественного здоровья и здравоохранения Дагестанской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (155 отечественных и 49 зарубежных источников) и включает 24 приложения объемом 67 страниц. Работа изложена на 279 страницах основного текста, иллюстрирована 89 таблицами, 20 рисунками и 4 схемами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Исследование медико-профилактических, организационно-технологических и социально-экономических аспектов деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов"

Выводы

1. Исследование показало, что создание в структуре первичной медико-санитарной помощи службы общеврачебной практики позволяет: увеличить объем и доступность медицинской помощи на догоспитальном этапе; на 25% увеличить число активных посещений больных на дому; в 2 раза расширить объем профилактической работы; в 1,5 раза увеличить число-законченных случаев поликлинического обслуживания; на 35% сократить вызова скорой-помощи к больным с хроническими заболеваниями; в 1,5 раза уменьшить частоту направлений больных к врачам узких специальностей; обеспечить, высокую удовлетворенность населения качеством первичной медицинской помощи; на 15% сократить число необоснованных лабораторных и инструментальных исследований.

2. Изучение технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме (качества выполнения осмотра и обследования больных)1 показало, что включение элементов осмотра и обследования в работу врача общей практики при первичном посещении в 1,5 раз чаще, чем у участковых терапевтов (591,5 против 407,9 на 100 больных, или 5,9 элемента на одного больного против 4,1). При повторном посещении этот показатель у ВОП составляет 325,2 на 100 больных (коэффициент активности 3,3), у участковых терапевтов - 278,0 на 100 больных (коэффициент активности 2,8). Анализ качества выполнения участковыми врачами беседы с больными в зависимости от кратности посещения показал, что они в основном дают

•■•:.'•'.■;' • ■.;.'■; 272 -••■.;■ ' ;. ■' ■ . •.''".; • рекомендации по лечению (ВОП в 71,8 случаев, УТ — в 61,0 случая на 100 больных) и пояснения к назначенному обследованию (55,1 и 23,6 случаев), а остальные элементы беседы в работу включаются недостаточно; Все это свидетельствует о том, что участковые врачи недостаточно владеют вопросами технологии работы, на амбулаторном приеме и: это необходимо учитывать при повышении их квалификации.

3. В организации труда врачей общей практики и участковых терапевтов городских и сельских амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) в сложившихся условиях имеются общие недочеты (частая смена видов выполняемых работ, отсутствие системы в работе и четкого планирования рабочего времени по видам деятельности и др.), которые приводят к тому, что выполнению основных функций уделяется недостаточное время: в городских поликлиниках - от 48,4 (УТ) до 56,4% (ВОП); в ЦРБ от 45,2 (У Г) до 51,1% (ВОП) и в сельских врачебных амбулаториях - от 49 (УТ) до 53,3% (ВОП) рабочего времени. В то же время во всех ЛПУ велики затраты на работу с документацией (в среднем 34,3%), прочие виды, деятельности (10,1%) и непланируемые перерывы (5,2%); На эти виды деятельности участковыми врачами в сложившихся условиях в среднем расходуется половина. (49,6%) бюджета рабочего времени; Эти резервы могут: быть направлены • на расширение основной деятельности (лечебно-диагностической и профилактической). 4. Исследование качества медицинской помощи, оказываемой; врачами общей практики и участковыми терапевтами в городских поликлиниках по материалам экспертных оценок, выявило ряд недочетов: в среднем .лишь 1/3 (32,2%) больных обследовались в первые 3 дня с момента обращения, а более 2/3 (67,8%) — в сроки свыше 3 дней, в среднем у третьей части больных (у УТ - 37,5%, у ВОП - 33,4%) обследование проводилось, в, неполном объеме; лечение больных в 15,6% случаев у ВОН и в 21,1% случаев у УТ начато несвоевременно и было неполноценным^ соответственно - в 20,5% и в 25,6% случаев. В среднем по всем заболеваниям у участковых терапевтов в 19,6% случаев и у врачей общей практики в 17,7% случаев больные находились на амбулаторном лечении меньше, чем было необходимо для завершения курса лечения. Все это свидетельствует о недостаточной эффективности существующей системы внутриведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

5. Углубленное изучение качества амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению по материалам экспертных оценок на разных этапах ее оказания (ЦРБ, СБУ) показало, что имеются значительные резервы для улучшения медицинской помощи жителям села, зависящие, в первую очередь, от уровня профессиональной подготовки медицинских кадров, работающих в сельской местности, рационального их использования, четко организованного контроля за их деятельностью и от наличия методических рекомендаций по системе управления за качеством медицинской помощи, оказываемой этими специалистами. Обследование больных в поликлиниках ЦРБ в 44,7% случаев, в сельских врачебных амбулаториях в более половины (53,1%) случаев проводилось несвоевременно и в неполном объеме, соответственно - в 39,6% и в 57,2% случаев. Лечение было неполноценным в ЦРБ в 28,2% случаев, в сельских врачебных амбулаториях - в 35,9% случаев.

6. Экспертная оценка качества диспансеризации больных с хроническими заболеваниями в ЦРБ и на СВУ показала, что в среднем в 31,9% случаев врачами общей практики и около половины (46,1%) случаев участковыми терапевтами больные наблюдались нерегулярно. Лабораторно-диагностические исследования в среднем по всем заболеваниям у каждого четвертого больного у ВОП и третьего больного у УТ проводились несвоевременно и в неполном объеме, соответственно - 33,5% и 43,9% случаев. Лечебно-оздоровительные мероприятия по материалам экспертных оценок в среднем в 28,8% случаев у ВОП и в 37,8% случаев у УТ проводились в неполном объеме. Половина участковых врачей не анализирует и не оценивает эффективности наблюдения за диспансеризуемыми больными. Установлена прямая корреляционная связь (г = 0,9) между увеличением длительности диспансерного наблюдения и изменениями в состоянии здоровья в сторону улучшения и выздоровления.

7. Исследование экономических аспектов деятельности участковых врачей показало, что врачи общей практики работают более эффективно в сравнении с участковыми терапевтами: частота направления пациентов на консультацию к врачам узких специальностей (на 1000 посещений) у врачей общей практики в 1,5 раза меньше, чем у участковых терапевтов (198,1 против 316,9), и затраты соответственно составили 32572 и 51389 рублей; частота вызова скорой медицинской помощи к больным с хроническими заболеваниями системы кровообращения (на 1000 населения) с территорий, обслуживаемых врачами общей практики, почти в 2 раза меньше, чем с территорий, обслуживаемых участковыми терапевтами (63 против 119,7), и затраты соответственно составили 67 032 и 127 361 рубль; показатель госпитализации населения с участков, обслуживаемых врачами общей практики значительно ниже, чем с участков, обслуживаемых участковыми терапевтами (24,9 против 33,7 случаев на 1000 населения), соответственно меньше и расходы на содержание госпитализированных больных (227 692 рубля против 310327 рублей), что обуславливает более высокую экономическую эффективность модели общеврачебной практики.

• расходы на медицинские мероприятия — 19 615 861 рубль (24,6%);

• затраты на социальное обеспечение инвалидов - 26 924 400 рублей (33,8%);

• стоимость непроизведенной продукции — 33 092 640 рублей (41,6%).

Если сложить стоимость непроизведенной продукции людьми трудоспособного возраста ставшими инвалидами, затраты на социальное обеспечение всех инвалидов и разделить эту сумму на расходы на медицинские мероприятия, можно сделать вывод, что затраты общества на материальное содержание инвалидов и потери государства за счет непроизведенной продукции в 3,2 раза больше, чем расходы на поддержание здоровья людей. Это необходимо учитывать при разработке профилактических программ, направленных на снижение заболеваемости и инвалидности от сердечно-сосудистых заболеваний.

9. Проверка в ходе организационного эксперимента разработанного комплекса рекомендаций и предложений по совершенствованию организации труда и повышению качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами, подтвердила их эффективность: затраты времени на основную работу у врачей общей практики в городских поликлиниках достоверно (р<0,001) увеличились с 56,4% до 70%, у участковых терапевтов - с 48,4 до 62,2%, в поликлиниках ЦРБ, соответственно - у ВОП с 51,1 до 65,7%, у УТ — с 45,2 до 60,8%, в сельских врачебных амбулаториях - у ВОП с 53,3 до 71,1%, у УТ - с 49 до 64,3%. В среднем во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях возросли затраты на профилактическую работу у ВОП — почти в 2 раза, а у УТ — в 1,5 раза. В то же время сократились затраты на оформление медицинской документации в среднем у ВОП на 9,1%, у УТ — на 7,5% и на прочие виды деятельности соответственно — на 5,3% и 3,1%.

10. Анализ качества выполнения участковыми врачами опроса больных в условиях внедрения усовершенствованной медицинской технологии и мероприятий по научной организации труда показал, что врачи общей практики по сравнению с участковыми терапевтами более качественно проводили элементы опроса больных, а именно, больше уделяли внимания: давности заболевания (87,5 против 42,0 на 100 принятых больных), причинам заболевания (78,4 против 34,6), наследственным факторам (64,2 против 18,5), мероприятиям лечебного характера (58,6 против 27,9), условиям труда и быта (89 против 32,2). В условиях эксперимента изменился и коэффициент качества включения элементов опроса. В сложившихся условиях у ВОП он составлил 2,7 на одного больного, а в условиях эксперимента - 8,2, у участковых терапевтов соответственно - 1,8 и 3,7, т.е. у ВОП коэффициент активности в условиях эксперимента возрос почти в 3 раза, а у участковых терапевтов — в 2 раза.

11. Сравнительный анализ качества выполнения осмотра и обследования больных врачами общей практики и участковыми терапевтами в условиях эксперимента в результате внедрения новой технологии показал, что все элементы достоверно улучшились (£>2, р<0,001). Так, у ВОП, если до внедрения разработанной нами системы мероприятий у обратившихся больных сердце выслушивалось только в 53,7 случаев (на 100 больных), а пульс измерялся в 35,1 случая, то после внедрения новой технологии -сердце выслушивалось у этих больных в 91,5 случаев, пульс измерялся в 77,4 случаев, артериальное давление - в 98 случаях, аускультация легких - в 93,7 случаев. Такая же закономерность выявлена у участковых терапевтов в условиях эксперимента.

Общее количество включений элементов осмотра и обследования заметно возросло у участковых врачей, что можно видеть по изменению коэффициента качества включения. В сложившихся условиях у врачей общей практики составил 4,6 на одного больного, а в условиях эксперимента 9,4, а у участковых терапевтов соответственно — 3,4 и 5,7, т. е. у врачей общей практики коэффициент активности в условиях эксперимента возрос в 2 раза, а у участковых терапевтов - более чем в 1,5 раза. Все это позволило значительно повысить уровень и качество медицинской помощи населению.

12. Внедрение системы мероприятий по обеспечению качества медицинской помощи в условиях эксперимента положительно сказалось на качестве и эффективности лечебно-профилактической помощи: своевременность обследования больных (до 3 дней) в городских поликлиниках в среднем по всем нозологическим формам возросла у ВОП с 34,7% до 64,6%, а у участковых терапевтов - с 31,3 до 57,5%; полнота обследования - у ВОП с 61,8 до 86,3%, а у участковых терапевтов - с 56,7 до 80,2%; доля лиц, которым лечение начато несвоевременно, в среднем по всем нозологическим формам у ВОП уменьшилась с 12,6 до 7,4%, у УТ - с 21,1 до 13,1%, а получивших неполноценное лечение сократилась у ВОП с 20,5 до 14,1%, а у УТ - с 25,5 до 19,6%. Улучшилась преемственность в обследовании и лечении больных между участковыми врачами и врачами терапевтического стационара. Удельный вес больных, обследованных на догоспитальном этапе и направленных в стационар в плановом порядке, у участковых врачей в среднем увеличился с 60,1 до 84,2%.

13. В результате внедрения рекомендаций по совершенствованию организации труда и технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме в условиях эксперимента достоверно (£>2, р< 0,001) улучшились показатели качества медицинской помощи сельскому населению: несвоевременное обследование больных в среднем по всем заболеваниям в поликлиниках ЦРБ сократилось с 44,7 до 31,2%, а на сельских врачебных участках - с 53,1 до 35,3%, неполное обследование соответственно - с 39,5 до 26,4% и с 57,3 до 38,7%, расхождение диагнозов уменьшилось в среднем на 5,9%, доля больных, которым проводилось неполноценное лечение, в среднем по всем заболеваниям сократилась в поликлиниках ЦРБ на 11,2%, а на сельских врачебных участках - на 12,3%.

Материалы исследования свидетельствуют о том, что организация службы общеврачебной практики является одним из перспективных направлений реформирования первичного звена здравоохранения, особенно в сельской местности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

• «Совершенствование технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме»;

• «Организация труда участковых врачей и пути его рационализации»;

• «Пути повышения качества и эффективности профилактической деятельности участковых врачей»;

• «Оценка экономических аспектов деятельности участковых врачей».

3. В ходе разработки программы дальнейшего совершенствования системы обязательного медицинского страхования, целесообразно предусмотреть увеличение финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений и усиление контроля за своевременным выделением средств медицинским учреждениям, оказывающим ПМСП.

6. Для обеспечения готовности населения к введению новой формы организации ПМСП необходимо информировать его о ходе реформы здравоохранения и обязательного медицинского страхования, о преимуществах перехода к общей врачебной практике. Граждане должны иметь представление о целях и задачах введения общей практики, правах и обязанностях в новых условиях, возможностях выбора врача и медицинского учреждения в новой системе, финансовых преимуществах, ведущих к повышению качества предоставляемых услуг и уровня обслуживания.

8. Дальнейшее внедрение общей врачебной (семейной) практики особенно в сельской местности возможно только при разработке системного подхода по совершенствованию нормативно-правовых, социально-экономических, финансовых, материально-технических, организационно-методических и управленческих механизмов, обуславливающих особенности организации и функционирования службы общеврачебной практики в комплексе с системой первичной медико-санитарной помощи.

280

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Агаларова, Луиза Саидахмедовна

1. Агранович Н.В., Овчаров В.К., Григорян З.Э. Роль активизации профилактической работы амбулаторно-поликлинического звена. //Проблема социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2005.-№ 3 -С.3-6.

2. Агаларова JJ.C. Качество диспансеризации больных в городских поликлиниках //Проблемы социальной гигиены здоровья и истории медицины. М., -2008. - №6. - С.24 - 27.

3. Агаларова Л. С. Объем и характер амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики сельскому населению. //Вестник семейной медицины. —2006. -№4. -С. 6-10.

4. Акулин И.М. О поэтапном переходе к общеврачебной практике в Санкт-Петербурге. Инновации в здравоохранении: Тез.докл.конф. — СПб., 1997 -С.7-11.

5. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи населению / О.П. Щепкин, А.Л.Лиденбратен, В.Н. Голодненко, P.M. Зволинская /Пробл.соц.гигиены и истории медицины. 1996. -№ 3 - С.24 -29.

6. Алешина E.H., Антонова Е.А. и др. Организация профилактической работы как приоритетное направление деятельности ЛПУ особого типа./Здравоохранение. 2003.-№2. -С.23-27.

7. Ануфриев С.А. Организационные основы системы семейной медицины: опыт планирования и внедрения: Автореф дисс. канд.мед.наук.-СПб., 1998. — 20 с.

8. Apautee Г.П., Бирюков Д.Л. Создаем общую врачебную практику: планировочные решения. //Вестник семейной медицины. 2005. №1— С.21-24.

9. Артемьева Е.Г., Маленъкова В.Ю., Васильева Н.П. Модель подготовки' семейного врача в Чувашской республике. //Вестник семейной медицины. 2008. -№.7. - С. 126.

10. Бабенко А.И., Татаурова Е.А. II Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2005. - № 6. - С. 6 - 8.

11. Вайда А.П., Клименко Т.В., Болгова A.B. Экономическая эффективность работы врачей общей практики в условиях города. //Вестник семейной медицины. — 2008. №7. - С.

12. Беске Ф., Брехт И.Г., Райткемайер А.М. I Здравоохранение Германии. М., 1995. - С. 224.

13. Боярский А-.П. Семейный врач: мнение участковых терапевтов. /Здравоохранение Российской Федерации. 1993. - № 3. -С. 8-9.

14. Власов В.В. Vioxx и др. Междунар. журн. мед. практики 2005; 2: 4-6.

15. Власов В.В. Методология создания профилактических технологий. //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2006. - № 5. - С.3-10.

16. Власов В.В. Скрининг. Главный врач. 2003. -№ 2. - С. 23-35:

17. Вишняков Н.И., Гусев O.A. и др. Сравнительный анализ деятельности общей врачебной практики и участковой службы./Профилактические основы теории и практики семейной медицины: Тез. докл. научно-практ. конф. -СПбГМА.- 1996.-С.204.

18. Вишняков Н.И., Кириллов A.B., Кочорова Л.В. Некоторые вопросы организации общей врачебной практики в структуре мед.книверситета

19. Проблемы городского здравоохранения /Сб. науч. трудов. СПб., 1997. -вывп.2.-С.70 -78.

20. Вишняков Н.И; Миняев В. А .Альтернативные подходы к решению проблемы финансирования здравоохранения в условиях мед.страхования /Проблемы городского здравоохранения / Сб.науч. трудов.-СП.,1999 вып.4. -С.34-36.

21. Вишняков Н.И., Пенюгина E.H., Петрова Н.Г. О некоторых актуальных социально-экономических и управленческих проблемах в реформировании здравоохранения / Экономика здравоохранения -1998. № 4/5/29.-С.15 - 18.

22. Вялков А.И. Современные проблемы состояния здоровья населения Российской Федерации. Пробл. управ, здравоохр. 2002; 1:10-12.

23. Гагарина В.В. Оценка эффективности оказания первичной медицинской помощи в отделениях общей практики и поликлиниках. // Российский-семейный врач. 2002. - Т.6. - № 3. - С. 15-19.

24. Гаджиев P.C. Врач общей практики (семейный врач). — М.: Медицина, 2005. С. 354 - 365.

25. Гаджиев P.C. Качество медицинской помощи городскому населению. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2002. -№ 4. -С. 32 -35.

26. Гаджиев P.C., Гасанов А.Н. Качество диспансеризации-подростков в детских городских поликлиниках по материалам экспертных оценок //Здравоохранение Российской Федерации. М. - 2005. - №4. - С. 51-53.

27. Гаджиев P.C. Экономика здравоохранения: Учебное пособие. М.: Медицина, 2003.-464 с.

28. Гаджиев P.C., Гасанов А.Н. Качество диспансеризации детей в городских детских поликлиниках (статья) //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. М., 2005. - № 4. - С. 34-37.

29. Ганиева Р.Н., Эккерт Н.В. Оценка экономического ущерба от высокого уровня смертности и инвалидности при онкологических заболеваниях. //Экономика здравоохранения. Москва. - 2006. - № 2. - С. 45 - 48.

30. Галанова Г. И. Подходы к оценке качества амбулаторно-поликлинической помощи населению / Экономика здравоохранения. 1998. -№2/26.-С.43-45.

31. Герасимов А.Н. Медицинская статистика. М.: ООО «Медицинское информационное агентство». - 2007. - 480 с.

32. Гурина H.A., Плавинский С.Л., Фролова Е.В. Научное обоснование эффективности профилактической программы при заболеваниях системы кровообращения. //Вестник семейной медицины. Москва. - 2008. - №7. — С.37 - 39.

33. Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в здравоохранении / Экономика здравоохранения. 1998. - № 2/26. - С. 35-42.

34. Дамаишшева И. Мнение пациентов врачей общей практики о качестве медицинской помощи Данишевский• К.Д., Бобрик A.B. Прогноз развития- демографической ситуации? и эпидемиологии инфекционных // Врач. 2006. - № 9. - С. 70.

35. Дмитриева II.В., Трегубое Ю)Г., Андреева, О.В. Результаты изучения объема и качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики. //Здравоохранение Российской.Федерации. 2000. -№4. - С.32-35.

36. Дсмчснкова Г.З., Полонский М:Л. Теоретические и-организационные основы^ диспансеризации;населения: — М1: Медицина;, 1987.—288? е.;

37. Денисов ИМ. общая врачебная практика; (семейная медицина): перспективы развития. //Здравоохранение. 2003 . — №12. - С.15-22'.

38. Денисов КН., Иванов А.И., Меламед JI.A. и др. К проекту программы создания службы общей врачебной (семейной) практики в структуре здравоохранения г.Москвьт /Проблемы городского здравоохранения- . /Сб. науч. трудов. СПб., 1997. - вып.2. - С.60-66.

39. Денисов И.Н., Иванов А.И Меламед JI.A. и др. Опыт применения компьютерной программы тестов « Врач общей практики» при проведении квалификационных экзаменов / Проблемы городского здравоохранения. Сб. науч. трудов. СПб., 1997. - вып.2 - С.70-78.

40. Деннсов И.Н., Иванов А.И., Меламед JI.A. и др. К методике составления шкалы оценки объема и качества мед. помощи / Проблемы городского здравоохранения, Сб. науч. трудов. СПб., 1997. - вып.2.- С. 107-112.

41. Денисов КН., Иванов А.И., Меламед JI.A. Использование вида мед. помощи в качестве объекта стандартизации мед. Услуг/ Проблемы городского здравоохранения /Сб. науч. трудов. СПб. 1999.- вып.4. - С. 301 -304.

42. Деннсов И.Н., Иванов А.И. Врач общей практики (семейный врач) в системе первичной медико-санитарной помощи. // Российской семейный врач. 2000. - № 1. - С. 6 - 11.

43. Денисов И.Н., Черниенко Е.И, Волнухин A.B. Социальная эффективность стационарозамещающих технологий в условиях ОВП (семейная медицина). //Вестник семейной медицины. 2008. - №7. - С. 60-62.

44. Денисов И.Н., Черниенко Е.И О деятельности общероссийской организации «Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» //Вестник семейной медицины. Москва. - 2008. -№7. - С. 12- 14.

45. Денисов И.Н., Черниенко Е.И, Барановский А.Е. Взаимоотношение врачей общей практики и врачей-специалистов. Сб.Тезисы II Всероссийского съезда врачей общей практики РФ. Чебоксары. - 2004. - С. 28-29.

46. Добрусина МЕ., Капранова Т.Е. Проектируемая модель заработной платы врачей лечебно-профилактических учреждений /Тез.докл.междунар.науч.конф., посвящ. 100-летию образования и науки в Сибири. Томск,1998.- С.183-185.

47. Екгшов А.К., Дрошнев В.В. Математическое моделирование: основа экономического прогнозирования функционирования системы здравоохранения города / Экономика здравоохранения.- 1999.- № 7,8/39.- С. 43-46.

48. Ермаков Б.А. Научное обоснование организации работы врача общейпрактики в условиях медицинского страхования: Автореф. Дис.канд.1. Мед.наук-М., 1995.- 24 с.

49. Житников Ю.М., Алексеев Д.А., Шипова В.М. Методические подходы к расчету платных медицинских услуг в учреждениях Госсанэпиднадзора /Здравоохранение.- 1998.- № 7.-С. 9-16.

50. Житникова Л.М., Посвалюк Н.Э., Кожевникова Т.В. Информационные технологии в последипломной подготовке врачей общей практики. //Вестник семейной медицины. Москва. - 2008. - №7. - С. 120 - 121.

51. Жуковский Г.С., Мартынчик С.А. Формирование единой системы стандартов в медицинском страховании на принципах доказательной медицины./ Здравоохранение 1999.- № 9. - С.18-29.

52. Захаров И.А., Александров Е.В. Организационно-финансовая модель оказания амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи сельскому населению в современных условиях (г.Саратов).// Здравоохранение. -1996 .-№11.- С.13-19.

53. Зелъкович P.M., Стародубов В.И., Шейман И.М. Законодательная база и проблемы перехода к системе обязательного медицинского страхования в России.-М., 1994.- 159 с.

54. Зыятдинов К.Ш. Направления реформирования первичной медико-социальной помощи населению / Здравоохранение.- 1997.- № 6. С.7-11.

55. Зотов Ю.И., Еремина Д.К. Совершенствование организации труда участкового терапевта // Сов. здравоохранение. 1986. - № 6. - С.24-27.

56. Ильин А.И. Научное обоснование программы планирования развития амбулаторно-поликлинической помощи населения на региональном уровне. /Автореф.дисс. . .канд.мед.наук.-М 1998. -22 с.

57. Иванов А.И. Диспансеризация населения в работе участкового терапевта городской поликлиники: Учеб. пособие. — М., 1986. 31 с.

58. Кадыров Ф.Н. Об учете затрат лечебно-диагностических служб в тарифах на медицинские услуги / Здравоохранение.- 1997.- № 9. С. 13-23.

59. Кадыров Ф.Н. О некоторых подходах к анализу финансового положения стационаров / Здравоохранение. 1997. - № 12.- С. 49-57.

60. Кадыров Ф.Н. Оплата труда при оказании платных услуг //Здравоохранение. 1999. -№ 9. - С.45 - 50.

61. Кадыров Ф.Н. Оплата труда при оказании платных услуг. //Здравоохранение. 1999. № 8. - С. 19-30.

62. Калинина A.M., Шатерникова И.Я., Еганян P.A. и др. Маркетинг медицинских профилактических услуг в территориальной поликлинике крупного города. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2005; 2: 3-9.

63. Калининская A.A., Короткое Ю.А., Чижикова Т.В., Сулъкина Ф.А. Состояние первичной медико-санитарной помощи в России. //Вестник семейной медицины. Москва. - 2008. - №7. - С. 30 - 32.

64. Калининская A.A., Королев О.П., Балъзамова JI.A., Мещеряков Д.Г. Формы профилактической работы медицинских учреждений // проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - №3. — С. 29-31.

65. Кашин В.И. Общая врачебная практика. Петрозаводск. 1999. - 166 с.

66. Клименко Г.Я., Захаров В.П., Мухин Г.В. Система оценки качествамедицинской помощи населению / Здравоохранение.- 1997.-Ж7.- С.19-27.

67. Котроков Ю.А., Юбрина И.В. Проект организации специализированной медицинской помощи в работе врача общей практики. //Российский семейный врач. 1999. - №3. - С. 24-25

68. Колбасников C.B., Белова И.О., Кононова А.Г. Анализ качества работы врача общей практики Тверской области. Сб.: Тезисы II Всероссиского съезда врачей общей практики Российской Федерации. -Чебоксары. 2004. - С.39-40.

69. Комаров Ю.М. Перспективы развития общей врачебной (семейной)практики в России / Экономика здравоохранения.- 1997.- № 1 С.8-12.

70. Кропанин Г.И., Волдырь В.В., Кришталенко И.А., Дорошкова Н.П. Укрепление здоровья населения и профилактики заболеваний как одна из основных задач врача общей профилактики. //Вестник семейной медицины. -Москва. 2008. - №7. - С. 135 - 137.

71. Кучеренко В.3. О проекте концепции развития здравоохранения РФ до 2010 года. Сб.: Труды Астраханской государственной медицинской академии. Астрахань. - 2009. - С. 159-163.

72. Кучеренко В.З, Мартынчик С.А., Башкина Е.М. Российский индекс цитирования и оценки результатов научных исследований. //Экономика здравоохранения. 2008. - №8. - С. 26-32.

73. Кучеренко В.З,Шамшурина Н.Г. и др. Экономика здравоохранения (учебное пособие). М. - 1996. - 144 с.

74. Кузьмина Н.Б., Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В. Оценка экономическойэффективности здравоохранения / Экономика здравоохранения.- 2000. №1/42. С.23 -28.

75. Кузнецова О.Ю. Семейная медицина. Перспективы развития в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. //Здравоохранение. №12. - С.78-82.

76. Кузнецова О.Ю., Меркушева Е. В.,Щербо А.П. и др. Профилактика в общей врачебной практике./Российский семейный врач. 1999. -№ 1. -С. 14. -19.

77. Лаврищева Г.А. Профилактическая работа персонала общей врачебной практики. //Вестник семейной медицины. Москва. - 2008. - №7. -С. 131 - 133.

78. Лебедева КВ., Колесников Б.Л., Екимов А.К., Редина О. С. Влияние диспансерной работы на экономику региона // Экономика здравоохранения. — М., 2005. -№ 1.-С. 9-15.

79. Лиденбратен А.Л., ШиповаВ.М. Организационно-экономическиеаспекты введения обязательного медицинского страхования

80. Проблемы соц.гигиены и история медицины. — 1996. -№ 4. С. 20.

81. Леонтьев A.B., Регушевская Е.В. Конференция всемирной организации врачей общей практики. //Российский семейный врач. 2002. -№3. - С. 29-31.

82. Лисицын Ю.П., Полунина Н.В. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. -М.: Медицина, 2002.

83. Лисицын Ю.П. Концепция факторов риска и образа жизни./ Здравоохранение Российской Федерации. 1998. -№ 3.- С.49-52.

84. Лисицын Ю.П., Акопян A.C. Панорама охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и нерешенные вопросы приватизации в здравоохранении. М., 1998. - 287 с.

85. Манихас Г.М. Отдельные эпизоды экономики обеспечения лечебногопроцесса / Экономика здравоохранения. 1998. - № 4/5/29. — С.20 -26.

86. Мартынчик С.А. Методика оценки здоровья и эффективности медицинской помощи на примере добровольного медицинского страхования / Здравоохранение. 1998. -№ 7. - С.23 - 25.

87. Макарова Н.В., Смердова В.В., Григорьева H.A. и др. Сохранить и укрепить здоровье в Чувашии поможет семейный врач. //Здравоохранение. -2003. -№ 12.-С. 73-77.

88. Максимова Ж.В., Насыбуллина Г.М., Шигаева Е.С., Глуховская C.B. Оценка профилактической помощи, оказываемой в условиях общей врачебной практики и поликлиники. //Вестник семейной медицины. -Москва. 2008. - №7. - С. 133 - 135.

89. Медик В.А. Особенности состояния здоровья детей (по результатам Всероссийской диспансеризации). Здравоохр. РФ 2004; 2:46-49.

90. Медик В.А., Токмачев М.С. Математическая статистика в медицине. — М.: Финансы и статистика. 2007. - 800 с.

91. Меркулов С.Н. Основные направления реорганизации амбулаторно-поликлинической службы и механизмы ее реализации в условиях крупногогорода // Экономика здравоохранения. 1999. - № 5/6. - С.37-39.

92. Методические рекомендации по развитию службы врача общей практики (семейного врача) / МЗ РФ. М., 1997. - 4.1. - 191 с.

93. Мендрина Г.И., Олейниченко В.Ф. Итоги эксперимента по переходу к службе врача общей практики. //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1997. - №1. - С.26-29.

94. Методические рекомендации по развитию службы врача общей практики (семейного врача) / МЗ РФ. М., 1997. — Ч.З. — 115 с.

95. Моисеева И.Е., Кузнецова О.Ю., Фролова Е.В., Каменев Г.В. Возможность оценки качества оказания медицинской помощи в общей врачебной практике. //Вестник семейной медицины. Москва. - 2008. - №7. -С. 65 - 67.

96. Милю дина JI.A., Золотовская И. А. Роль стационара на дому в оптимизации работы отделения врачебной общей практики. //Вестник семейной медицины. Москва. - 2008. - №7. - С. 154 - 155.

97. Оганов Р.Г. Концепция факторов риска как основа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Врач 2001; 7:3-6.

98. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения. Кардиоваск. тер. и проф. 2002; 1:5-9.

99. Оганов Р.Г., Калинина A.M. Управление качеством профилактики основных хронических неинфекционных заболеваний в первичном звене здравоохранения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. М.5 2003.-№2.-С. 3-8.

100. Овчаров В.К, Щепин В.О. Необходимость структурных перемен и их медико-экономических тенденций в здравоохранении / Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - № 4. - С. 24.

101. Павлов В.В., Галкин P.A., Кузнецов С.И. Роль врача общей практики в организации первичного звена медицинской помощи //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1997. - №1. - С. 23-25.

102. Оптимизация модели развития службы врача общей практики Ю.П. Щешн, В.К. Овчаров, Р.В.Коротких и др. /Пробл.соц.гигиены и история медицины. 1997. - № 4. - С.З - 7.

103. Ш.Похас К А. Первичная профилактика в работе семейного врача. //Российский семейный врач. 1997. - №1. - С. 46-48.

104. Приказ от 17 января 2005г. №84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача) (приказ зарегистрирован-в Минюсте РФ 21 февраля 2005г. №6346).

105. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиа Сфера. -2006.-312 с.

106. Решетников A.B., Ефименко С.А. Стратегия развития региональной системы обязательного медицинского страхования /Экономика здравоохранения. 1999. - № 7,8/39. - С.5 -10.

107. Самодин В.И., Шамшурина Н.Г. Подразделения ЛПУ и основные показатели их лечебно-хозяйственной деятельности: методика расчета /Здравоохранение. 1998. -№ 9. - С.20 - 27.

108. Самодин В.И., Шамшурина Н.Г Показатели эффективности коммерческой деятельности учреждений здравоохранения /Здравоохранение. -1997. -№7.-С.107-ИЗ.

109. Самодин В.И., Шамшурина Н.Г Экономический анализ лечебно-хозяйственной деятельности ЛПУ в условиях становления рыночных отношений /Здравоохранение. — 1997. № 12. — С.25 - 49.

110. Светличная ТТ., Дорофеев НИ., Джеджелаева Е.И. О некоторых экономических проблемах регионального здравоохранения /Пробл. соц.гигиены и история медицины. 1997.- № 2.- С. 13 - 18.

111. Семенов В.Ю., Гришин В.В. Опыт рефоромирования здравоохранения в зарубежных странах. М., 1997. — 153 с.131 .Серъгиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2006. - 304 с.

112. У1.Сигутин В.Н., Резе А.Г., Денисов И.Н. Управление объемами и качеством медицинской помощи в негосударственных амбулаторно-поликлинических учреждениях. //Вестник семейной медицины. Москва. -2008. - №7. - С. 32 - 34.

113. Сквирская Г.П. Некоторые аспекты реформирования здравоохранения в Российской Федерации / Здравоохранение 1998. -№ 2 - С.27-32.

114. Сквирская Г.П. Проект Федеральной целевой программы «Семейная медицина» / Здравоохранение.- 1997. № 2.- С.7 -15.

115. Сквирская Г.П. Реформирование первичной медицинской помощи населению. / Здравоохранение.- 1998. -№ 2.С.32-40.

116. Сквирская Г.П. Развитие общей врачебной/семейной практики в России, пути активизации и совершенствования ее деятельности: Автореферат дис., канд. мед. наук, М., 1999. 27 с.

117. Стародубов В.И., Сковердяк Л.А., Соболева Н.П. Проблемынормативного обеспечения медицинской профилактики // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2005. - № 5. - С. 4-7.

118. Усенко В.И., Левин A.B., Воротникова Л.З. и др. О взаимодействии в работе врача общей практики и кардиологической службы. //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1998. - №6. - С. 41.

119. Суслонова Н.В., Герасимова Л.И., Артемьева Е.Г., Маленкова В.Ю. Становление семейной медицины в Чувашской Республике. //Вестник семейной медицины. 2008. - №.7. - С. 170.

120. Чудное В.П. Организация службы общей врачебной практики в системе первичной медико-санитарной помощи муниципального здравоохранения г. Ступина, Московской области. 2004. -С.29- 35.

121. Шабров A.B., Поляков И.В., Акулин И.М. О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) в Санкт-Петербурге /Мед.страхование. -1995.-№ 3-С. 42-46.

122. Шамсеева Г.А., Галеева O.A. Развитие инститкута врача общей практики в Республике Татарстан. //Вестник семейной медицины. 2008. -№7. - С. 172.

123. Шамшурина Н.Г., Линъкова И.В. Распределение фонда оплаты труда: опыт клинической больницы / Здравоохранение.- 1997. -№ 4 С.7 - 17.14 б.Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М., 1998. - 335 с.

124. Шехов А.Д., Гулумова М.О., Джаборова Т.С. Законодательное и финансовое обеспечение ВОП как один из индикаторов эффективной и качественной медицинской помощи населению. /Вестник семейной медицины. Москва. -2008. -№7. - С.24 - 26.

125. Шипова В.М. Этапы развития системы нормирования труда и основные задачи в современных условиях / Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - № 1. - С. 34 - 37.

126. Щепин В. О. Динатика структурно-функциональных преобразований в системе лечебно-профилактической помощи населению РФ /Здравоохранение Рос. Федерации. 1997. -№ 3 .- С. 12 - 15.

127. Щепин О.П., Лиденбратен А.Л. Экономические аспекты развития систем обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: Тез.докл. 4 научн.-прак. конф.- М., 1999. -С.8 11.

128. Щепин О.П., Овчаров В.К. К оптимизации системы мед.помощи населению в условиях межрегионального развития здравоохранения /Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины-1999-№ 5С.27 32.

129. Щепин О.П., Дмитриева Н.В., Коротких Р.В. Теоретические и организационные аспекты первичной медико-социальной помощи в России / Пробл. соц. гигиены и история медицины. 1996. - № 2. - С.З - 8.

130. Щепин В.О., Петручук О.Е. Диспансеризация населения в России. /Под научной ред. академика РАМН О.П. Щепина. М., 2006. - С. 36 - 39.

131. Хай Г.А. Информационная поддержка врача общей практики (семейного врача). //Здравоохранение. №12. - 2003. - С. 155-160.15Ь.Юлдашев О. Мнение врачей о состоянии амбулаторно-поликлини-ческой службы // Врач. М., 2006. - № 1. - С. 68-70.

132. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб: ВМедА, 2002. - 266 с.

133. Agmon Y., Khandheria В.К., Meissner I. et al. C-reactive protein and atherosclerosis of the thoracic aorta: a population-based transesophagealechocardiographic study. Arch Intern Med 2004; 164: 16: 1781-1787.

134. Ahluwalia I.B., Holzman D., Mack K.A., Mokdad A. Health-related quality of life among women of reproductive age: Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRESS), 1998-2001. J Womens Health 2003; 12(1): 5-9.

135. Alexandrov A., Shalnova S., Vikhireva O. Smoking prevalence in Moscow teachers. Abstracts of the 12th World Conference on Tobacco or Health. Helsinki, Finland 2003; 22.

136. Alexandrov A.A., Maslennikova G.Ya., Kulikov S.M. ei. al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease: 3-Year Intervention Results in Boys of 12 Years of Age. Prevent Med 1992: 21: 53-62.

137. Andersen E.M., Catlin T.K., Wyrwich K.W., Jackson-Thompson J. Retest reliability of surveillance questions on health related quality of life. J Epidemiol Comraun Health 2003; 57(3): 339-343.

138. Bachmann L.M., Juni P., Reichenbach S. et al. Consequences of different diagnostic «gold standards» in test accuracy research: Carpal Tunnel Syndrome as an example. Int J Epidemiol 2005; 34(4): 953-955.

139. Barber J.A., Thompson S.G. Analysis and interpretation of cost data in randomised controlled trials: review of published studies. Br Med J 1998; 317(7167): 1195-1200.

140. Barratt A., Mannes P., Irwig L. et al. Cancer screening. J Epidem Commun Health 2002; 56: 12: 899-902.

141. Barratt A., Mannes P., Irwig L. et al. Cancer screening. J Epidem Commun Health 2002; 56(12): 899-902.

142. Berger A. The renaissance of C reactive protein. Brit Med J 2001-322: 4.

143. Berwick D.M. Quality of health care. Part 5: Payment by capitation and the quality of care. N Engl J Med 1996; 335(16): 1227-1231.

144. Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program, Institute of Medicine. Washington, D.C.: National Academy Press 1990.

145. Danesh J., Collins R., Appleby P., Peto R. Association of fibrinogen, C-reactive protein, albumin, or leukocyte count with coronary heart disease: metaanalyses ofprospective studies. JAMA 1998"279: 18: 1477-1482.

146. De Lisa I.A., Sheela S. Physical Medicine and Reabilitation / IAMA. -1991. Vol. 265. - N 23. - P. 3158 - 3160.

147. De Lisa LA., Sheela S. Physical Medicine and Reabilitation // IAMA. -1991.-Vol. 265-№23.-P. 3158-3160.

148. Di Marco M.A. Faculty practices at a homeless shelter for women and children. // Holist Nurs Pract. 2000. - N 14(2). - P. 29 - 37.

149. Di Marco M.A. Faculty practices at a homeless shelter for women and children. // Holist Nurs Pract. 2000. - № 14(2). - P. 29-37.

150. Dohnanyl D., Benko I. Cerebral kalsy improved out come by early detection of latent bailure of psychomotor development //Wien Med Wochenschr.- 1992. 142 (13). - P. 284-290.

151. Dohnanyl D., Benko I. Cerebral kalsy improved out come by early detection of latent bailure of psychomotor development // Wien Med Wochenschr.- 1992. 142(13). - P. 284-290.

152. Eccles M., Mason J. How to develop cost-conscious guidelines. Health Technol Ass 2001; 5(16): 1-69.

153. Goold S.D. Allocating health care: cost-utility analysis, informed democratic decision making, or the veil of ignorance? J Health Polit Policy Law 1996; 21(1): 69-98.

154. Gotzsche P.C., Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000; 355: 129-134.

155. Grodstein F., Clarkson T.B., Manson J.E. Understanding the divergent data on postmenopausal hormone therapy. N Engl J Med 2003; 348(7): 645-650.

156. Haas J.S., Kaplan C.P., Gerslenberger E.P., Kerlikowske K. Changes in the use of postmenopausal hormone therapy after the publication of clinical trial results. Ann Intern Med 2004; 140(3): 184-188.

157. Hall D.M., Child health promotion, screening and urveillance // Child. -Psychol. Psichiatry. 1992. - May. 33(4). - P. 649-657.

158. Han P. Historical changes in the objectives of the periodic healthexamination. Ann Intern Med 1997; 127: 910-917.

159. Hays R.D. Hospital quality trends. A short-form patient-based measure. Med. Care 29.-1991, 661-668 (no abstract available).

160. Hayward R.S., Steinberg E. P., Ford D.E. et al. Preventive care guide lines: 1991. Ann Intern Med 1991; 114(9): 758-783.

161. Hosek R.S., Flanders W.D., Sasco A.J. Bias in case-control studies of screening effectiveness. Am J Epidemiol 1996; 143: 2: 193-201.

162. Hosek R.S., Flanders W.D., Sasco A.J. Bias in case-control studies of screening effectiveness. Am J Epidemiol 1996; 143(2): 193-201.

163. Jiang Y., Hesser J.E. Associations between health-related quality of life and demographics and health risks. Results from Rhode Island's 2002 Behavioral Risk Factor Survey. Health Qual Life Outcom 2006; 4: 14-18.

164. Jylhd M. Jokela J., Tolvanen E. et al. The Tampere longitudinal study on angeing. Scan J Soc Med 1999; Suppl 47.

165. Kerrell H. Service waluation of an autist diagnostic clinic for children // Nurs Stand. 2001. № 6-12, 15(38). P. 33-37.

166. Laine C. The annual physical examination: needless ritual or necessary routine? Ann Intern Med 2002; 136(9): 701-703.

167. Mandel J.S., Bond J.H., Church T.R. et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. N Engl J Med 1993; 328:19: 1365-1371.

168. Mauldon J., Leibowitz A., Buchonfn J.L., Domberg C, Me Guigan K.A. Rationing or rationalizing children s medical care: comparison of a Medisaid HMO with bee-for-service care see comments. // American Journal of Public Health. -1994.-№6.-P. 899-904.

169. Mohr J.J. Improving health care, Part 21, a clinical benchmorking for best patient care Jt Comm // Qual Improu 22. 1996. - P. 599-616.

170. Nelson E.C. Improving health care, part 2: a clinical improvement worksheet and users manual It Comm. J Quail-Improve 22. 1996. - P. 531-548.

171. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Can Med Ass J 2003; 169(3): 207-208.

172. Olsen O., Gotzsche P.C. Cochrane review on screening for breast cancer with mammography. Lancet 2001; 358(9290): 1340-1342.

173. Ridker P., Cushman M., Stampfer MJ. et al. Inflammation, aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men. N Engl J Med 1997; 336:14:973-979.

174. Ringash J. Preventive health care, 2001 update: screening mammography among women aged 40-49 years at average risk of breast cancer. Can Med Ass J 2001; 164(4): 469-476.

175. Ross C.E., Mirowsky J. Refining the association between education and health: the effects of quantity, credential and selectivity. Demography 1999; 36(4): 445-460.

176. Rossouw J.E., Anderson G.L., Prentice R.L. el al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288(3): 321-333.

177. Data watch satisfactioh with health system ih the hatiohs / R. Blehdoh. K. Leitmah. I.Morrioh. K.Dohelah // Health Affairs.Project HOPE.- 1995.-Vol.9 -P,185 — 192.

Оглавление диссертации Агаларова, Луиза Саидахмедовна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Агаларова, Луиза Саидахмедовна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Агаларова, Луиза Саидахмедовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций