Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Система непрерывного повышения качества в кардиохирургическом стационаре на уровне клинических микросистем

На правах рукописи

□030548ЭВ

МИЛИЕВСКАЯ ЕЛЕНА БОРИСОВНА

СИСТЕМА НЕПРЕРЫВНОГО ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ НА УРОВНЕ КЛИНИЧЕСКИХ МИКРОСИСТЕМ

14.00.33 -Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003054896

Работа выполнена в ГУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Бокерия Леонид Антонович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Полунина Наталья Валентиновна

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Манерова Ольга Александровна

ГУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН

Защита диссертации состоится /Ъ/1/(ЛиЛ 2007 г. на заседании Диссертационного совета Д.208.040.04 при ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава по адресу: 119021, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «/£ » МЗ^/УГО^ 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент Петухов Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Врожденные пороки сердца (ВПС) занимают ведущее место в структуре других дефектов развития. В среднем из каждой тысячи новорожденных 8 имеют ту или иную врожденную аномалию сердца; 2 или 3 из них находятся в критическом состоянии и требуют экстренной хирургической помощи. Достижения кардиохирургии последних десятилетий позволили перевести многие операции при ВПС в разряд рутинных, сместив акценты на коррекцию более сложных аномалий у пациентов в критическом состоянии. Мировые данные свидетельствуют о ежегодном увеличении объема и доли хирургических вмешательств по поводу ВПС у больных первого года жизни. Однако выживаемость детей с ВПС в настоящее время в большей степени зависит от улучшения организации помощи, чем от прогресса в диагностике, техническом обеспечении, анестезии, перфузии и хирургии (Л.А. Бокерия, В.П. Подзолков 2001; Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова 2003, 2004, 2005; J. Stark 1996; D.J. Penny 2001; W. Daenen 2003).

Важнейшим элементом в совершенствовании организации медицинской помощи являются системы непрерывного повышения качества (СНПК), создаваемые в конкретных лечебных учреждениях. Данные системы подразумевают управление качеством работы организации на всех уровнях; рассматривают запросы потребителей, включая пациентов, родственников пациентов, руководящий состав, медицинский и технический персонал организации. В основе создания и реализации СНПК в здравоохранении (30) лежат принципы всеобщего управления качеством, качественные и количественные методы оценивания (В.З. Кучеренко 2001; G. Laffel 1989; D. Blumental 1995; J. Lord 2003). В 30 Российской Федерации (РФ) вопросы о возможности создания СНПК начали подниматься только с конца 1990-х гг. Несмотря на то, что в отечественной медицинской практике положено начало реальному функционированию подобных систем, до сих пор не найдено четких ответов на вопросы о финансировании и месте СНПК в структуре учреждения, процедуре сравнения непосредственных и отдаленных результатов ее работы в

различных клиниках, выборе эффективных методик оценивания качества (С.Д. Тиллингаст 1998; Ю.П. Лисицын 2002; Г.И. Назаренко, 2000, 2003, 2004; C.JI. Вардосанидзе 2002).

В настоящее время за рубежом отмечаются тенденции к локализации СНПК на уровне клинических микросистем1 (KMC). Обоснованность и перспективность данного подхода заключается в возможности оперативного решения текущих задач, непосредственными участниками лечебного процесса, процесса ухода. Основная цель управления качеством в KMC — обеспечение безопасной помощи, отвечающей современным запросам ее потребителей. Опорными пунктами успешного функционирования СНПК в KMC являются: поддержка со стороны организации, включающей в себя KMC - макросистемы2 (MC), сотрудничество между взаимосвязанными KMC, ориентация на потребителей, обучение и работа в команде, благоприятный психологический микроклимат в коллективе KMC (J.J. Mohr 2000, 2002, 2003; D.M. Berwick 2001; P.B. Batalden 2002, 2003; E.C. Nelson 2002,2003; I.M. Golton).

В настоящее время в 30 РФ термин «клиническая микросистема» не применяется; исследовательские работы по вопросам создания СНПК на уровне KMC в кардиохирургии не проводятся. Обеспечение качественной безопасной помощи пациентам с ВПС в РФ требует поиска решений направленных, в первую очередь, на создание СНПК в учреждениях кардиохирургического профиля федерального значения, что в перспективе позволит создавать подобные системы и в региональных клиниках. Вышеперечисленные проблемы определяют новизну и актуальность данной работы.

Диссертационное исследование выполнялось в рамках целевой комплексной темы: «Научно-методическая разработка комплекса мер по обеспечению доступности, качества медицинской помощи и формированию государственного заказа на хирургическую помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях», разрабатываемой в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

1 Клиническая микросистема - объединение профессионалов, оказывающих помощь конкретным пациентам и их семьям

2 Макросистема-учреждение 30, включающее несколько KMC, обеспечивающее их функционирование.

Цель работы - разработка комплекса мероприятий, направленных на оценку базовых возможностей подразделения, оказывающего хирургическую помощь пациентам с врожденными пороками сердца первого года жизни, для создания системы непрерывного повышения качества на уровне клинической микросистемы.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Изучить отечественный и зарубежный опыт по проблеме непрерывного повышения качества в учреждениях здравоохранения и сформулировать перечень базовых возможностей клинической микросистемы, оказывающей хирургическую помощь пациентам с врожденными пороками сердца первого года жизни.

2. Изучить базовые характеристики, отвечающие за качество деятельности клинической микросистемы в отделении неонатальной интенсивной кардиологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с применением метода анкетирования сотрудников микросистемы.

3. Изучить готовность отделения к разработке и внедрению собственных программ по непрерывному повышению качества деятельности клинической микросистемы.

4. Выполнить квалиметрический анализ деятельности клинической микросистемы в группе сотрудников отделения неонатальной интенсивной кардиологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

5. Разработать и применить, в рамках клинической микросистемы, систему анализа удовлетворенности родственников пациентов с врожденными пороками сердца, различными составляющими качества помощи, оказанной им и их детям специалистами отделения неонатальной интенсивной кардиологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научная новизна исследования заключается в том, что представленная работа стала первым отечественным исследованием, посвященным изучению возможностей клинической микросистемы для создания системы непрерывного повышения качества в учреждении здравоохранения; в исследовании совмещено

применение международных принципов оценки качества деятельности KMC и методики квалиметрического анализа.

Впервые новый подход к управлению качеством медицинской помощи на уровне KMC предложен в 2000 г. американскими исследователями Э. Нельсон, Д. Мор и соавторами. Методику квалиметрического анализа для оценки качества деятельности ЛПУ первыми описали отечественные исследователи В. А. Калцов, В. 3. Кучеренко в 1999 г., предложив ее к применению в учреждениях здравоохранения различного профиля.

В ходе работы выявлены характеристики, способствующие непрерывному улучшению качества деятельности KMC, а также позиции, требующие внедрения изменений в структуру и процессы работы отделения. Разработаны практические рекомендации для создания системы непрерывного повышения качества в KMC. Составлена оригинальная методика для оценки качества деятельности клинической микросистемы кардиохирургического стационара.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов работы.

В настоящем исследовании представлены результаты анализа качества деятелЕности клинической микросистемы, выполненного в отделении неонатальной интенсивной кардиологии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН в период с 1 марта по 30 ноября 2005 г. В проведенном исследовании использованы методы квалиметрии для оценки первоочередных изменений необходимых для улучшения качества деятельности клинической микросистемы. Результаты, полученные в ходе исследования, позволяют улучшать качество помощи больным с врожденной патологией сердца и их семьям, повышать удовлетворенность родственников пациентов указанного контингента различными составляющими качества медицинской помощи на уровне клинической микросистемы.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику и находят применение в отделении неонатальной интенсивной кардиологии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, а так же могут быть использованными в других кардиологических и кардиохирургических центрах.

Апробация материалов диссертации. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на

- IX Ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (2005 г.)

- XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2005 г.),

- Объединенной научной конференции отделения интенсивной кардиологии новорожденных и грудных детей с врожденными пороками сердца и отдела сердечно-сосудистой хирургии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, г. Москва, 22 июня 2006 года.

- Объединенной научной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, г. Москва, 26 января 2007 года.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи. Все опубликованные работы представлены в рецензируемых изданиях, утвержденных ВАК.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. На начальном этапе формирования системы непрерывного повышения качества в кардиохирургическом стационаре на уровне клинических микросистем, оказывающих хирургическую помощь детям с врожденными пороками сердца первого года жизни, необходимо проводить исследование базовых возможностей таких подразделений в повышении качества своей деятельности.

2. Методику квалиметрического анализа для выявления первоочередных изменений, способствующих улучшению качества работы клинической микросистемы целесообразно применять в группе сотрудников подразделений, оказывающих хирургическую помощь детям с врожденными пороками сердца первого года жизни.

3. Опрос родственников детей с врожденными пороками сердца первого года жизни, получающих хирургическую и консультативную помощь в клинической микросистеме кардиохирургического стационара, рационально проводить на различных этапах лечения и наблюдения пациентов данной возрастной группы.

4. Алгоритм изучения качества деятельности подразделений кардиохирургического стационара, обеспечивающих хирургическую помощь детям с врожденными пороками сердца первого года жизни, служит основанием к разработке практических рекомендаций для непрерывного повышения качества на уровне клинической микросистемы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения; главы первой - аналитического обзора литературы по проблеме; главы второй - программы, материала, объема, методов и организации исследования; трех глав собственного исследования; заключения, выводов; практических рекомендаций; библиографического указателя, включающего 212 источников, (70 отечественных, 142 зарубежных), приложений. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками и 73 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении представлены: актуальность темы, цель, задачи, научная новизна и научно-практическая значимость, данные об апробации работы и внедрении результатов исследования в практику. Сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе первой «Современные подходы к проблеме непрерывного повышения качества в здравоохранении» представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных публикаций по вопросам создания систем непрерывного повышения качества в медицинских учреждениях. Проведенный анализ показал, что данная проблема многомерна и сложна, и в настоящее время не сложилось единого подхода к ее решению. Выявлен дефицит публикаций, содержащих открытые сведения о применяемых методиках и результатах их

использования, в конкретных подразделениях учреждений здравоохранения -«клинических микросистемах». Отсутствуют публикации по рассматриваемому вопросу в подразделениях, оказывающих хирургическую помощь детям с врожденными пороками сердца первого года жизни, что стало основанием для выбора темы данного исследования. На основании проведенного анализа литературных источников был составлен перечень базовых возможностей для клинической микросистемы, занимающейся оказанием хирургической помощи пациентам с ВПС первого года жизни (табл. 1).

Таблица 1.

Базовые возможности клинической микросистемы_

Базовые возможности Детализация

Базовые характеристики KMC, отвечающие за качество ее деятельности 1) Руководство KMC; 2) поддержка со стороны МС; 3) отношение к сотрудникам; 4) образование и обучение; 5) взаимосвязи между сотрудниками; 6) отношение к потребностям пациентов и их семей; 7) внешние взаимосвязи; 8) оценка результатов работы; 9) усовершенствование процесса работы; 10) информированность родственников пациентов; 11) информированность сотрудников по текущей работе; 12) информированность сотрудников по современным технологиям управления качеством.

Заинтересованность руководства и персонала подразделения в разработке и внедрении собственных программ по непрерывному повышению качества деятельности KMC - Активность участия сотрудников KMC в проведенном исследовании; - психологический микроклимат в клинической микросистеме; - удовлетворенность сотрудников выбором своей профессии и места работы; - результаты квалиметрического анализа клинической микросистемы

Возможность участия родственников пациентов с ВПС первого года жизни в улучшении качества деятельности KMC, (на различных этапах оказания помощи) - Активность участия родственников пациентов с ВПС в проведенном исследовании; - приемлемость и ценность предложений, сделанных родственниками пациентов с ВПС, для улучшения качества деятельности KMC; - заинтересованность родственников пациентов в изучении специалистами KMC их настоящих и будущих потребностей.

В главе второй «Материалы и методы исследования» изложена характеристика базы исследования, представлены объекты, программа и методика исследования. Программа исследования представлена в таблице 2.

Таблица 2. Программа исследования

Задачи исследования Основные методы исследования Единицы наблюдения и объем исследования Источники информации

1. Изучить отечественный и зарубежный опыт по проблеме непрерывного повышения качества в учреждениях здравоохранения и сформулировать перечень базовых возможностей клинической микросистемы оказывающей хирургическую помощь пациентам с врожденными пороками сердца первого года жизни Контент-анализ Ретороспективный анализ Аналитический Отечественные (70) и зарубежные (142) публикации по тематике исследования • Зарубежные и отечественные источники литературы по вопросам непрерывного повышения качества в различных отраслях народного хозяйства ° Зарубежные и отечественные источники литературы по вопросам непрерывного повышения качества в здравоохранении • Зарубежные и отечественные источники литературы по вопросам организации помощи новорожденным и детям первого года жизни с врожденными пороками сердца • Результаты исследований других авторов

2. Изучить базовые характеристики, отвечающие за качество деятельности клинической микросистемы, в отделении неонатальной интенсивной кардиологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с применением метода анкетирования сотрудников микросистемы Социологический • Врач KMC (13, в т.ч. 1 заведующий отделением, 12 специалистов) • Медицинская сестра KMC (8), • Санитарка KMC (2) 0 Анкета сотрудника KMC «Базовые характеристики клинической микросистемы»

3. Изучить готовность отделения к разработке и внедрению собственных программ по непрерывному повышению качества деятельности клинической микросистемы Социально-психологический Социологический Балльная оценка Метод непосредственного наблюдения • Врач KMC (13, в т.ч. 1 заведующий отделением, 12 специалистов) ° Медицинская сестра (8) ° Санитарка KMC (2) • Тест JI.H. Лутошкина «Оценка психологического микроклимата в коллективе» ° Анкета сотрудника KMC «Изучение безопасного климата KMC»

Таблица 2. Программа исследования (продолжение)

Задачи исследования Основные методы исследования Единицы наблюдения и объем исследования Источники информации

4. Выполнить квалиметрический анализ деятельности клинической микросистемы в группе сотрудников отделения неонатальной интенсивной кардиологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Социально-психологический Интервью Метод фокус-групп Ранжирование Балльная оценка Экспертный Квалиметрический »Эксперт KMC (15) • Сотрудник KMC (23) ° Анкета сотрудника KMC «Самооценка эксперта KMC» • Протоколы фокус-групп • Записи интервью • Анкета эксперта KMC «Определение изменений в KMC» » Анкета сотрудника KMC «Выявление первоочередных изменений в KMC»

5. Разработать и применить в рамках клинической микросистемы систему анализа удовлетворенности родственников пациентов с врожденными пороками сердца различными составляющими качества помощи, оказанной им и их детям специалистами отделения неонатальной интенсивной кардиологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Социологический Социально- психологический Статистический, Аналитический ° Родственник пациента с ВПС (176, вт. ч. 173 матери, 3 отца) ° История болезни пациента с ВПС (176) ® Амбулаторная карта пациента с ВПС (176) - Пациент с ВПС (176) ° Информационная карточка пациента KMC ° Опросник родственника пациента с ВПС №1 (первичная консультация) • Опросник родственника пациента с ВПС № 2 (после операции, перед выпиской из KMC) ° Опросник родственника пациента с ВПС № 3 (консультация через 1-3 месяца после выписки)

Данное монографическое исследование выполнено в выбранном, в качестве экспериментальной клинической микросистемы, отделении неонатальной интенсивной кардиологии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, в период с 1 марта по 30 ноября 2005 года. Ежегодные объемы хирургической помощи по поводу врожденных пороков сердца у детей первого года жизни в отделении неонатальной интенсивной кардиологии составляют около пятой части от таких вмешательств у данной категории пациентов по РФ, что стало одной из основных причин выбора этой KMC (рис. 1).

2004 2005

Рисунок 1. Удельный вес объемов хирургической помощи пациентам с врожденными пороками сердца первого года жизни, оказываемой в отделении неонатальной интенсивной кардиологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и s Российской Федерации

Так в 2004 и 2005 гг. эти объемы составили 18,2% и 17,9% соответственно. Другой важной причиной выбора данного отделения, в качестве экспериментального, стало то, что его возглавляет руководитель-кардиолог, (соответствие европейским рекомендациям).

Исследование проведено в двух группах: в группе сотрудников ОНИК и в группе родственников пациентов с ВПС. В исследовании приняли участие 23 сотрудника ОНИК, включая руководителя (1), 12 врачей, (штатных и внештатных сотрудников), медицинских сестер (8), младший медицинский персонал (2). В исследование включены родственники 176 пациентов с ВПС. Родственники всех этих пациентов были опрошены по специально разработанной схеме. Работа с обеими потребительскими группами проводилась параллельно.

Объем выборочных совокупностей для исследования рассчитывался по формуле А.М. Меркова (А.М. Мерков, 1962) с известным числом наблюдений в генеральной совокупности3:

Минимальный объем необходимой для репрезентативности выборки в группе родственников пациентов с ВПС составил 152, в группе сотрудников 21.

До операции были опрошены родственники 176 пациентов, которым оказана консультативная помощь в поликлинике НЦССХ им. А.Н. Бакулева специалистами ОНИК. Возраст пациентов с ВПС, чьи родственники были опрошены, на момент первичной консультации колебался от 1 дня до 10 месяцев 23 дней и составил в среднем 4 месяца 3 дня, из них 94 мальчика, 82 девочки. Среди опрошенных родственников 173 матери и 3 отца пациентов с ВПС. Из 176 пациентов 152 (86,4%) - выполнены оперативные вмешательства: 33 (21,7%) - по витальным показаниям, 119 (78,3%) - в плановом порядке. После операции непосредственно перед выпиской в отделении были опрошены родственники 146 пациентов, а в отдаленном периоде - через 1-3 месяца.

В главе третьей «Результаты оценки базовых характеристик качества деятельности клинической микросистемы»

Методика оценки базовых характеристик качества деятельности KMC, примененная в группе сотрудников KMC позволила выделить следующие характеристики, свидетельствующие о положительной оценке качества деятельности отделения и безопасности пациентов: позитивная оценка руководства KMC в поддержании самостоятельности персонала, способствовании благоприятному климату в коллективе, установке ясных целей в работе большинством сотрудников (69,6%); стремление большинства сотрудников KMC продолжать обучение и профессиональный рост (78,3%); эффективная работа в команде большинства сотрудников KMC ( 69,6%): врачей (61,5%), медсестер

3 n = (p*q*t2*N)/(N*A2+ p*q*t2), где: п - минимальный объем выборки; t - доверительный коэффициент (t =2 при р=0,05); р - частота появления признака в совокупности, показатель вероятности изучаемого явления (в данной ситуации неизвестен и поэтому принимается равным максимальному возможному значению 50%). q = 100 - р; показатель альтернативности, альтернативный р показатель, Д (дельта) - предельная ошибка показателя, принятая за 0,2 р; N - численность генеральной совокупности

(80,0%); активная позиция большинства врачей KMC в создании и поддержке внешних взаимосвязей (84,6%); вовлеченность в анализ процессов и результатов работы KMC большинства врачей (69,2%); следование сотрудников KMC существующим инструкциям и стандартам при оказании помощи пациентам. Подавляющее большинство сотрудников KMC не нарушают существующие правила и инструкции (91,3%); достаточно высокая информированность сотрудников о качестве персонально проделанной ими работы. Так, большинство сотрудников (65,2%) располагают информацией о качестве выполненной ими работы; высокая удовлетворенность сотрудников выбором профессии и места работы, как в группе врачей (84,6% и 69,2 %), так и в группе медсестер (90,0%). При этом, все сотрудники KMC считают, что качество работы отделения необходимо совершенствовать непрерывно.

Наряду с факторами, способствующими повышению качества работы KMC, выявлены характеристики, требующие дальнейшего изучения с внесением изменений для совершенствования качества работы KMC: дефицит ресурсов для улучшения качества, предоставляемых МС: только 2 сотрудника (8,7%) считают, что KMC обеспечена всем необходимым для непрерывного совершенствования качества; неудовлетворенность большинства врачей (61,5%) возможностями для обучения и профессионального роста; дефицит обратной связи сотрудников KMC с родственниками пациентов: затруднились с оценкой этой характеристики 61,5% врачей; недостаток информации по технологиям управления качеством в KMC. Большинство сотрудников 78,3% затруднились оценить данную характеристику; недостаточно регламентированные взаимосвязи данной микросистемы с другими KMC. Несмотря на то, что около половины сотрудников (52,2%) в обеих ipynnax полагают, что нарушения внешних взаимосвязей отсутствуют, затруднились ответить на данное утверждение 30,8% врача и 40,0% медсестер; дефицит профессиональных врачебных и сестринских стандартов в области деятельности KMC: около половины сотрудников, как в группе врачей (46,2%), так и в группе медсестер (50,0%) затрудняются утверждать, что основой их деятельности служат профессиональные стандарты; повышенная интенсивность рабочих нагрузок на

средний медицинский персонал отрицательно отражающаяся, по мнению медсестер на качестве их работы (60,0%); недостаток обмена информацией о медицинских ошибках (МО) между группами медсестер и врачей внутри KMC. Подавляющее большинство сотрудников из группы врачей (76,9%) утверждают, что руководство KMC приветствует анализ МО, в то время как в группе медсестер - меньше половины сотрудников (40,0%),

В главе четвертой «Результаты квал иметр и чес кого анализа клинической микросистемы» представлены данные, полученные в ходе квалиметрического анализа KMC, выполненного в группе сотрудников.

Таблица. 3,

Способы опроса на этапах квалиметрического анализа в различных группах сотрудников

№ Анкетирование Фокус-группы Интервью

этапа медсестры 1 : врачи I медсестры { врачи ! медсестры I врачи 1

N* п** | N п N n | N | n N - T N

1 J 10 1 13 r'j'fy

2 | 7 1 8 2 7 3 8 5 3 9 6

3 1 1 1 Ю i !. 1 ш V 1 1 ' .. :! j

4 3 7 5 8 .2 2 3 2

5

Итого 3 шш 3 | 1 щ 5 щщ 8 J» I ? ШШщ 12 J ШШщ

И* - количество опросов на каждом этапе;

п** - количество сотрудников, принявших участие в каждом опросе.

■■Щ - опросы данным методом не выполнялись.

^^щц - опросы, участие е которых приняли только эксперты.

I ■ 1 - опросы, участие в которых приняли эксперты и другие сотрудники КМС.

В результате опроса экспертов Получено 94 высказывания, относящихся к изменениям с целью улучшения качества помощи пациентам и их семьям, из которых 56,4% сделаны экспертами в группе врачей, а в группе медсестер -43,6%. Применение способа анкетирования позволило собрать лишь 21,3% высказываний от общего их числа при всех способах опроса экспертов. Способ интервью оказался более информативным, чем способ анкетирования и позволил набрать 34,1 % высказывания но улучшению качества. Наибольший эффект при сборе информации о необходимых изменениях, в нашем исследовании, принес способ фокус-групп (44,6%). На основании высказываний экспертов сформулировано 29 изменений, внедрение которых призвано улучшить качество помощи пациентам и их семьям.

Выделенные изменения разделены на 7 следующих групп: 1) изменения, связанные с материальным обеспечением; 2) организационные изменения; 3) изменения, касающиеся профессиональной подготовки персонала; 4) изменения, связанные с условиями пребывания пациентов и их семей в стационаре и поликлинике; 5) кадровые изменения; 6) изменения, касающиеся ухода родителей за детьми; 7) информационные изменения.

Ранжирование 29 изменений среди врачей позволило выделить 6 наиболее значимых изменений, требующих первоочередного внедрения. Эти изменения относятся к 3 группам: материального обеспечения, организационных перемен и профессиональной подготовки. К данньм изменениям в порядке убывания значимости относятся: 1) материальная заинтересованность сотрудников; 2) материальная помощь со стороны макросистемы сотрудникам отделения в получении профессиональной информации; 3) облегчение выполнения необходимых исследований пациентам; 4) более координированная и четкая взаимосвязь с другими подразделениями и лабораториями Центра; 5) постоянное профессиональное образование сотрудников; 6) проведение регулярных обучающих семинаров с разбором медицинских ошибок.

В группе медицинских сестер выделены 5 наиболее важных изменений, требующих первоочередного внедрения с целью улучшения качества помощи пациентам и их семьям. Наиболее важными изменениями, по мнению медсестер, являются: 1) материальная заинтересованность сотрудников; 2) увеличение штата медицинских сестер; 3) более координированная и четкая взаимосвязь с другими подразделениями и лабораториями Центра; 4) более полное обеспечение качественными расходными материалами; 5) приобретение нового аппарата ИВЛ.

При проведении балльной оценки снижение значимости изменений происходит в том же порядке, что и при ранжировании этих изменений, как в группе врачей, так и в группе медсестер. Однако в отличие от ранжирования, при балльной оценке это снижение происходит плавно, без появления ступени. Метод балльной оценки в нашем исследовании не может служить основой для выявления первоочередных изменений, в отличие от метода ранжирования.

Однако этот метод может быть полезен для определения выраженности значимости изменений, так как баллы в отличие от рангов обладают описанием.

Таким образом, результаты ранжирования изменений позволили вынести на рассмотрение приоритетные направления для улучшения качества работы KMC, а результаты балльной оценки продемонстрировали степень важности всех изменений.

В главе пятой «Результаты анализа удовлетворенности родственников пациентов с врожденными пороками сердца качеством деятельности клинической микросистемы» рассмотрен ряд проблем социально-психологического характера, связанных с заболеванием детей ВПС, с которыми столкнулись родственники пациентов с ВПС. Описаны данные анализа удовлетворенности родственников: качеством помощи, оказанной их детям специалистами KMC; бытовыми условиями в микросистеме и условиями приема в поликлинике; отношением сотрудников к потребностям родителей; рекомендациями, полученными от специалистов KMC; ответами на интересующие родственников вопросы. Представлены изменения, направленные на улучшение качества деятельности KMC с точки зрения родственников пациентов с ВПС.

После постановки диагноза, потребность в оказании психологической поддержки обнаружена более чем у половины родителей детей с ВПС (60,2%). Несколько чаще нуждались в психологической поддержке семьи, сориентированные на выполнение детям экстренных (83,8%) и плановых операций (79,3%). В группе родственников, сориентированных на проведение специализированной консультации, такую необходимость испытали меньше половины опрошенных (46,8 %).

Беременность, закончившаяся рождением ребенка с ВПС, была плановой для 71,6 % семьи, а допустить возможность следующих беременностей смогли только 10,2 % семей, прибывших на первичную консультацию. Однако спустя 1 -3 месяца после выписки из KMC 40,0 % семей запланировали новую беременность (Табл. 4).

Таблица 4.

Планирование будущих беременностей в семьях пациентов с ВПС в зависимости от этапа опроса

Этап опроса Всего опрошено Из них

Планируют Не планируют Затруднились ответить

п на 100 опрошенных п на 100 опрошенных п на 100 опрошенных

1 1 этап 176 18 10,2 ±2,3 97 55,1 ±3,7 61 34,7 ±3,6

| 3 этап 135 54 40,0 ±4,2 38 28,1 ± 3,9 43 31,9 ±4,0

■■' ......■ р<0,01 р < 0,01 р > 0,05

Подавляющее большинство родителей пациентов с ВПС остались удовлетворенными качеством помощи, оказанной им специалистами KMC на всех этапах обследования и лечения детей. Однако выявлены некоторые отличия в удовлетворенности семей качеством помощи на этих этапах. Так, при первичной консультации детей в поликлинике удовлетворенность в общих группах родственников составила 96,0%, а при консультации после выполнения операции 100%. Родственники 141 пациента (96,6%), опрошенные после операции перед выпиской из отделения указали на удовлетворенность качеством помощи, эказанной их детям специалистами KMC, но спустя 1—3 месяца после выписки аз отделения этот процент несколько снизился и составил 93,2%.

Большинство родителей прооперированных пациентов, имеющих опыт госпитализации в другие стационары, отметили, что помощь детям оказана лучше з данном отделении (89,8%). При изучении первого и последующего впечатлений об отделении у родственников госпитализированных пациентов обнаружено, что около половины семей затруднились с оценкой (45,2%). Большинство этих родителей не находились со своими детьми во время госпитализации (86,4%).

При оценке удовлетворенности условиями приема в поликлинике Центра, при первичной и последующей консультациях отличаются. Так, при консультациях детей после операции резко сократился процент семей, затруднившихся оценить данную характеристику качества работы поликлиники (jc 36,9 до 3,3%). В то же время, процент семей, не удовлетворенных условиями приема в поликлинике после выписки детей с ВПС из KMC, вырос с 3,4% до 39,7%.

Подобная ситуация, на наш взгляд, свидетельствует о том, что при первичной консультации детей, родители, затруднившиеся оценить условия приема в поликлинике Центра, либо не желали высказать свое негативное мнение по данному вопросу, либо не составили его, возможно, посчитав условия в поликлиники не столь важной составляющей качества помощи ребенку в тот момент. Больше половины родителей, находившихся в KMC вместе с детьми, оценили бытовые условия для пациентов и их родственников в отделении положительно (58,3%). На основании ответов родственников пациентов, более высокая удовлетворенность бытовыми условиями в отделении выявлена у семей пациентов, госпитализированных в отдельные палаты.

При оценке удовлетворенности родителей пациентов с ВПС отношением мед. персонала KMC к их детям на всех этапах опроса отрицательных ответов не получено. Родственники десятой части всех прооперированных пациентов (10,9%) остались неудовлетворенными отношением медицинского персонала KMC во время госпитализации к ним лично. Все эти родственники хотели, но не имели возможности находиться со своими детьми в KMC. Наибольшая удовлетворенность обнаружена у родителей прооперированных пациентов, пришедших на консультацию, спустя 1-3 месяца после выписки (98,3%).

Удовлетворенность родственников пациентов с ВПС, полученными рекомендациями от специалистов KMC выявлена в большинстве случаев на всех этапах опроса. Однако наибольший процент удовлетворенности семей этой характеристикой обозначился перед выпиской из отделения (96,6%). Спустя 1-3 месяца после выписки процент семей, удовлетворенных полученными рекомендациями несколько снизился и составил 88,1%, главным образом за счет семей, отказавшихся от дальнейшего наблюдения детей в Центре (9,6 %). Все эти семьи получили дополнительные рекомендации по месту жительства.

Интересно отметить, что при ответах, полученных после выписки детей из KMC, многие родители (32,6 %) отметили, что рекомендации, полученные ими в отделении, были подробными, однако впоследствии часть этих рекомендаций была забыта, и семьи винят в этом только себя. В то же время, родители 121

ребенка с ВПС удовлетворились рекомендациями, полученными при консультации в поликлинике Центра спустя 1-3 месяца после выписки из KMC. При первичной консультации детей с ВПС в поликлинике Центра большинство их родителей (80,1%) удовлетворены информативностью ответов, полученных от специалистов KMC, а при консультации после операции такой ответ выбрали родственники всех пациентов (100%). В то же время, лишь две трети семей, госпитализированных пациентов были удовлетворены полнотой и четкостью ответов специалистов KMC. Остальные родственники в 13,0% случаев дали отрицательные ответы, а 21,9 % - затруднились ответить на данный вопрос. При этом все родственники, неудовлетворенные ответами медиков, не подлежали совместной госпитализации, и их вопросы были четко сформулированы.

Таким образом, наиболее уязвимыми, в плане недостатка информации во время лечения детей с ВПС в KMC, стали родственники пациентов, не подлежавших совместной госпитализации.

На всех этапах опроса родственников пациентов с ВПС интересовали различные вопросы, связанные с заболеванием их ребенка. На этапе первичной консультации ребенка с ВПС в поликлинике Центра интерес родственников в основном был направлен на профессиональные, технические и организационные вопросы, касающиеся предстоящей операции ребенка (Табл. 5, 6).

Вполне естественно, что во время госпитализации пациентов с ВПС в отделение, всех родственников интересовало состояние их детей до и после операции (100%). Часто родители задавали специалистам KMC вопросы о сроках планирования выписки (93,2%), особенностях ухода за детьми после выписки '84,2%), возможности повторной операции (63,7%), вскармливании детей (п = 91, 52, %), причинах и исходах различных осложнений (58,9%).

Интересно отметить, что, несмотря на то, что лишь четвертая часть семей пациентов с ВПС имеют регулярный доступ к сети Интернета, больше половины опрошенных родителей (64,4 %) считают необходимым создание форума для общения родственников таких детей.

Таблица 5. Востребованность вопросов родственников пациентов _с ВПС при первичной консультации_

Тема вопроса На 100 участников опроса

Причины заболевания ВПС 85,8 ± 2,6

Степень опасности операции 81,3 ±2,9

Набор документов для госпитализации 80,1 ±3,1

Возможность повторной операции у ребенка с ВПС 70,4 ±3,4

Возможность переноса операции на будущее 68,8 ± 3,5

Длительность ожидания операции 66,5 ± 3,6

Максимальные и минимальные сроки госпитализации 66,5 ±3,6

Возможность совместной госпитализации в отделение 65,3 ±3,6

Техника операции 60,8 ±3,6

Причины и исход возможных осложнений при операции 60,8 ±3,6

Особенности развития и ухода за ребенком с ВПС 55,9 ±3,7

Особенности кормления ребенка с ВПС 43,8 ±3,7

Физическая активность ребенка с ВПС 36,9 ±3,6

Возможность планирования будущей беременности 11,9 ±2,4

Таблица б. Востребованность вопросов родственников пациентов _с ВПС при первичной консультации_

Тема вопроса На 100 участников опроса

Состояние и развитие ребенка 89,6 ± 2,6

Надежность выполненной операции 78,5 ±3,5

Физическая активность ребенка с ВПС 763 ±3,6

Режим ребенка с ВПС 70,4 ±3,9

Возможность планирования беременности 56,3 ±4,3

Эффективность пренатальной диагностики при будущих беременностях 56,3 ±4,3

Возможность контакта с другими детьми (ясли, кружки) 46,7 ± 4,3

Особенности кормления ребенка 43,7 ±4,3

Социальные льготы семье ребенка с ВПС 40.0 ± 4,2

Оформление инвалидности ребенку с ВПС 40,0 ± 4,2

Плановая вакцинация ребенка 39,3 ±4,2

Необходимость дальнейших консультаций 20,7 ±3,5

Последствия перенесенного инфекционного заболевания у ребенка 8,9 ±2,4

Данные, полученные в результате ответов родителей пациентов с ВПС на вопрос о необходимости введения изменений в работу KMC с целью улучшения качества помощи пациентам и их семьям, различались в зависимости от этапа опроса. При первичной консультации детей с ВПС их родители в большинстве случаев (78,4%) не успели составить мнений о необходимости таких изменений. Родственники, согласившиеся с необходимостью изменений, конкретизировали свои ответы, высказав, в общей сложности, 174 предложения по улучшению качества помощи пациентам и их семьям в поликлинике и 222 - в отделении.

Наибольшее число изменений, предложенных родственниками пациентов с ВПС по улучшению качества помощи в поликлинике, связано с уменьшением очереди в кабинеты специалистов и улучшением условий для семей, ожидающих приглашения в эти кабинеты. На взгляд опрошенных респондентов, важно, чтобы в поликлинике работали кондиционеры, постоянно функционировал буфет для посетителей (с возможностью разогреть и приготовить детские молочные смеси), комната отдыха должна быть оборудована удобными креслами для кормления детей и столами для пеленания. Кроме того, наличие в поликлинике собственного лифта, по мнению родителей, облегчило бы подъем на этажи, где расположены кабинеты специалистов. Важно отметить, что поиск в сети Интернета информации о Центре и отделении был затруднен для родственников 21 пациента ; ВПС, с чем, по всей видимости, связано данное предложение, прозвучавшее и в группе сотрудников KMC.

Большинство изменений, предложенных родителями детей с ВПС перед зыпиской из KMC, также относятся к материально зависимым изменениям. Так в отделении, на взгляд 28,8% родителей детей с ВПС важно улучшить условия для пребывания матерей в общих палатах. Больше четверти опрошенных семей (27,4%) считают необходимым создать возможность всем желающим родителям находиться вместе со своими детьми во время госпитализации.

Таким образом, предложенная методика по оценке базовых возможностей 1СМС, оказывающей кардиохирургическую помощь пациентам с ВПС первого года жизни, учитывающая интересы сотрудников и родственников пациентов положит начало созданию системы непрерывного повышения качества в кардиохирургическом стационаре на уровне клинической микросистемы.

В заключении диссертации представлено обобщение полученных результатов, свидетельствующих о достижении цели и решении поставленных задач, раскрыты основные положения, выносимые на защиту.

выводы

1. Анализ проблемы создания систем непрерывного повышения качества в медицинских учреждениях, в том числе в кардиохирургических стационарах, показал отсутствие единых позиций и сформированных алгоритмов по решению данного вопроса у организаторов здравоохранения. Основными недостатками, препятствующими созданию и функционированию таких систем в учреждениях Российской Федерации, стали:

- приоритет контрольных мер в управлении качеством медицинской помощи, на основании отчетных статистических данных, требований к соблюдению жестких медико-экономических стандартов;

дефицит научных подходов к управлению качеством сестринской

помощи;

- недостаток опросов и анализа мнения пациентов и их родственников о качестве работы медицинских учреждений и их потребностях;

- недостаток вовлеченности всех сотрудников организаций здравоохранения в процесс непрерывного улучшения качества;

2. Разработанный комплекс мероприятий по оценке базовых возможностей клинической микросистемы позволяет руководству и сотрудникам клинической микросистемы создать стратеги

3. Оценка базовых характеристик клинической микросистеме, выполненная на основании анкетирования сотрудников, позволила выделить следующие факторы, способствующие непрерывному повышению качества в отделении неонатальной интенсивной кардиологии НЦССХ им А.Н. Бакулева:

- позитивная роль руководства клинической микросистемой в управлении персоналом, оцененная большинством сотрудников (69,6 %);

- стремление сотрудников клинической микросистемы продолжать обучение и профессиональный рост (78,3 %);

- эффективная работа сотрудников в команде (69,6 %);

- создание и поддержка врачами внешних взаимосвязей (84,6 %);

- вовлеченность в анализ процессов и результатов работы клинической микросистемы большинства врачей (69,2 %);

- следование сотрудников клинической микросистемы существующим инструкциям и стандартам при оказании помощи пациентам (91,3 %);

- информированность сотрудников о качестве проделанной ими работы (65,2 ь/о);

- высокая удовлетворенность сотрудников выбором профессии и места работы, как в группе врачей (84,6 % и 69,2 %), так и в группе медсестер (90,0 % и 1)0,0 %).

4. Проведение квалиметрического анализа в группе сотрудников отделения озволило конкретизировать первоочередные изменения, необходимые для лучшения качества работы клинической микросистемы. В группе врачей к ервоочередным изменениям относятся:

- материальная заинтересованность сотрудников;

- материальная помощь со стороны макросистемы сотрудникам отделения в получении профессиональной информации;

- облегчение выполнения необходимых исследований пациентам;

- более координированная и четкая взаимосвязь с другими подразделениями лабораториями Центра;

- постоянное профессиональное образование сотрудников;

- проведение регулярных обучающих семинаров с разбором медицинских ¿шибок.

В группе медсестер выделены следующие первоочередные изменения:

- материальная заинтересованность сотрудников;

- увеличение штата медицинских сестер;

- более координированная и четкая взаимосвязь с другими подразделениями лабораториями Центра;

- более полное обеспечение качественными расходными материалами;

- приобретение нового аппарата искусственной вентиляции легких для отделения.

5. Оценка эффективности способов опроса экспертов при проведении КА демонстрирует более высокую информационную ценность фокус-групп (44,6 %) и интервью (34,1 %) по сравнению с таковой при выполнении анкетирования (21,3 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный комплекс мероприятий, учитывающий как мнение персонала отделения, так и родственников пациентов с врожденными пороками сердца позволяет выявить приоритетные направления в совершенствовании качества деятельности клинической микросистемы, удовлетворяющие потребностям обеих потребительских групп, что дает возможность рекомендовать его в аналогичных клинических микросистемах.

2. Учитывая потребность родственников пациентов с врожденными пороками сердца в разнообразной информации, целесообразно создать и оформить печатную продукцию, а также ее электронную версию, включив в эти источники сведения по вопросам, затронутым семьями в ходе исследования.

3. Дефицит обратной связи у сотрудников клинической микросистемы с семьями пациентов с врожденными пороками сердца, выявленный во время исследования, диктует необходимость проведения регулярных опросов этих родственников.

4. Учитывая, что больше половины опрошенных родителей пациентов с врожденными пороками сердца (64,4 %), считают необходимым создание форума для общения родственников таких детей, целесообразно удовлетворить их желание общаться друг с другом, организовав такой форум на сайте макросистемы.

5. В связи с заявленными потребностями родственников пациентов с врожденными пороками сердца в психологической поддержке, важно рассмотреть возможность создания штатной единицы психолога.

6. Для удовлетворения потребности сотрудников клинической микросистемы в профессиональной информации, составить список-запрос

литературы необходимой врачам и медсестрам отделения, для решения вопроса о возможности приобретения, этой литературы.

7. Разработать план проведения регулярных обучающих семинаров с разбором медицинских ошибок в области деятельности клинической микросистемы для врачей и медсестер отделения и создание внутренней анонимной электронной базы данных медицинских ошибок.

8. Рекомендовать, в качестве стандартного, опросник для оценки базовых характеристик клинических микросистем для других подразделений кардиохирургического стационара

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Бокерия Л. А., Ступаков И. Н., Ведмеденко Л. Ф., Милиевская Е. Б. Возможности применения методов квалиметрии в создании систем непрерывного повышения качества. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева, РАМН, 2004, т. 6, № 1, с. 54 - 59.

2. Бокерия Л. А., Глянцев С. П., Милиевская Е. Б. Система непрерывного повышения качества в кардиохирургическом стационаре: из века XX в век XXI // Проблемы управления здравоохранением. - 2004, № 5 (18), с. 12-23.

3. Бокерия Л. А., Глянцев С. П., Туманян М. Р., Милиевская Е. Б. Повышение качества оказания хирургической помощи пациентам с врожденными пороками сердца в клинических микросистемах. // Детские болезни сердца и сосудов. - 2005, № 3, с. 3 - 10.

4. Бокерия Л. А., Глянцев С. П., Милиевская Е. Б. Формирование взглядов на хирургические ошибки в начальном периоде становления и развития хирургии врожденных пороков сердца. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева, РАМН, 2005, т. 6, № 3, с. 202.

5. Милиевская Е. Б., Глянцев С. П. Эрнст Эмори Кодман - создатель первой в мире базы данных медицинских ошибок для изучения отдаленных результатов операций. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева, РАМН, 2005, т. 6, № 3, с. 229.

6. Бокерия Л. А., Туманян М. Р., Милиевская Е. Б., Чечнева В. В. Комплексная оценка качества работы клинической микросистемы в кардиохирургическом стационаре. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева, РАМН, 2005, т. 6, № 5, с. 274.

Отпечатано в ООО «Компания Спутник*» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 16.03.07. Тираж 50 экз. Усл. п.л. 1,5 Печать авторефератов (095) 730-47-74,778-45-60

Врожденные пороки сердца (ВПС) занимают ведущее место в структуре других дефектов развития. В среднем из каждой тысячи новорожденных 8 имеют ту или иную врожденную аномалию сердца; 2 или 3 из них находятся в критическом состоянии и требуют экстренной хирургической помощи. Достижения кардиохирургии последних десятилетий позволили перевести многие операции при ВПС в разряд рутинных, сместив акценты на коррекцию более сложных аномалий у пациентов в критическом состоянии. Мировые данные свидетельствуют о ежегодном увеличении объема и доли1 хирургических вмешательств по поводу ВПС у больных первого года жизни. Так, в Российской Федерации (РФ) с 1999 по 2005 г. объем таких операций увеличился в 3,5 раза, при этом их доля возросла с 10,5% до 23,5% (рис. 1).

Рисунок 1. Коррекция ВПС у пациентов разных возрастных групп в РФ (1999-2005)

Однако выживаемость детей с ВПС в настоящее время в большей степени зависит от улучшения организации помощи, чем от прогресса в диагностике, техническом обеспечении, анестезии, перфузии и хирургии (Л.А. Бокерия, В.П. Подзолков 2001; Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова 2003, 2004, 2005; J. Stark 1996; D.J. Penny 2001; W. Daenen 2003).

1 Доля операций у пациентов первого года жизни с ВПС из общего числа вмешательств при данной патологии у больных всех возрастных групп.

Актуальность исследования

Важнейшим элементом в совершенствовании организации медицинской помощи являются системы непрерывного повышения качества (СНПК), создаваемые в конкретных лечебных учреждениях [155]. Данные системы подразумевают управление качеством работы организации на всех уровнях; рассматривают запросы потребителей, включая пациентов, родственников пациентов, руководящий состав, медицинский и технический персонал организации [146, 155]. В основе создания и реализации СНПК в здравоохранении (ЗО) лежат принципы всеобщего управления качеством (ВУК) [84], количественные [40] и качественные [202] методы оценивания. В ЗО Российской Федерации (РФ) вопросы о возможности создания СНПК начали подниматься только с конца 1990-х гг. [53]. Несмотря на то, что в отечественной медицинской практике положено начало реального функционирования подобных систем [25, 53], до сих пор не найдено четких ответов на вопросы о финансировании и месте СНПК в структуре учреждения, процедуре сравнения непосредственных и отдаленных результатов ее работы в различных клиниках, выборе эффективных методик оценивания качества [62, 63]. Внедрение СНПК в учреждениях кардиохирургического профиля в РФ остается обсуждаемой проблемой.

В настоящее время за рубежом отмечаются тенденции к локализации СНПК на уровне клинических микросистем (KMC) - конкретных отделений, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в том числе, пациентам с ВПС [77,78,81, 119, 120, 129, 135, 137, 141, 164 - 167, 170, 171, 207]. Обоснованность и перспективность данного подхода заключается в возможности оперативного решения текущих задач, непосредственными участниками лечебного процесса. Основная цель управления качеством в KMC - обеспечение безопасной помощи, отвечающей современным запросам ее потребителей [165]. Опорными пунктами успешного функционирования СНПК в KMC являются: поддержка со стороны организации, включающей в себя KMC - макросистемы (МС), сотрудничество между взаимосвязанными

KMC, ориентация на потребителей, обучение и работа в команде, благоприятный психологический микроклимат в коллективе KMC [81].

В настоящее время в ЗО РФ термин «клиническая микросистема» не применяется; исследовательские работы по вопросам создания СНГЖ на уровне KMC в кардиохирургии не проводятся. Обеспечение качественной безопасной помощи пациентам с ВПС в РФ требует поиска решений направленных, в первую очередь, на создание СНПК в учреждениях кардиохирургического профиля федерального значения, что в перспективе позволит создавать подобные системы и в региональных клиниках. Вышеперечисленные проблемы определяют новизну и актуальность данной работы.

Цель работы - разработка комплекса мероприятий, направленных на оценку базовых возможностей подразделения, оказывающего хирургическую помощь пациентам с врожденными пороками сердца первого года жизни, для создания системы непрерывного повышения качества на уровне клинической микросистемы.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Изучить отечественный и зарубежный опыт по проблеме непрерывного повышения качества в учреждениях здравоохранения и сформулировать перечень базовых возможностей клинической микросистемы, оказывающей хирургическую помощь пациентам с врожденными пороками сердца первого года жизни.

2. Изучить базовые характеристики, отвечающие за качество деятельности клинической микросистемы, а также климат безопасности и психологический микроклимат в группе сотрудников отделения неонатальной интенсивной кардиологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, для оценки готовности отделения к разработке и внедрению собственных программ по непрерывному повышению качества деятельности клинической микросистемы.

3. Выполнить квалиметрический анализ деятельности клинической микросистемы в группе сотрудников отделения неонатальной интенсивной кардиологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

4. Разработать и применить, в рамках клинической микросистемы, систему анализа удовлетворенности родственников пациентов с врожденными пороками сердца, различными составляющими качества помощи, оказанной им и их детям специалистами отделения неонатальной интенсивной кардиологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научная новизна исследования заключается в том, что представленная работа стала первым отечественным исследованием, посвященным изучению возможностей клинической микросистемы, оказывающей помощь пациентам с ВПС, для создания системы непрерывного повышения качества; в исследовании совмещено применение международных принципов оценки качества деятельности KMC и методики квалиметрического анализа.

Впервые новый подход к управлению качеством медицинской помощи на уровне KMC предложен в 2000 г. американскими исследователями Э. Нельсон, Д. Мор и соавторами. Методику квалиметрического анализа для оценки качества деятельности ЛПУ первыми описали отечественные исследователи В. А. Капцов, В. 3. Кучеренко, Л.Ф. Ведмеденко в 1999 г., предложив ее к применению в учреждениях здравоохранения различного профиля.

В ходе работы выявлены характеристики, способствующие непрерывному улучшению качества деятельности KMC, а также позиции, требующие внедрения изменений в структуру и процессы работы отделения. Разработаны практические рекомендации для создания системы непрерывного повышения качества в KMC. Составлена оригинальная методика для оценки качества деятельности клинической микросистемы кардиохирургического стационара.

Научно-практическая значимость исследования

В настоящем исследовании представлены результаты анализа качества деятельности клинической микросистемы, выполненного в отделении неонатальной интенсивной кардиологии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН в период с 1 марта по 30 ноября 2005 г. С этой целью автором проанализированы результаты анкетирования в группах сотрудников клинической микросистемы (23) и родственников пациентов с врожденными пороками сердца (176). В проведенном исследовании использованы методы квалиметрии для оценки первоочередных изменений необходимых для улучшения качества деятельности клинической микросистемы. Результаты, полученные в ходе исследования, позволяют улучшать качество помощи больным с врожденной патологией сердца и их семьям, повышать удовлетворенность родственников пациентов указанного контингента различными составляющими качества медицинской помощи на уровне клинической микросистемы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику и находят применение в отделении неонатальной интенсивной кардиологии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, а так же могут быть использованными в других кардиологических и кардиохирургических центрах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На начальном этапе создания системы непрерывного повышения качества в кардиохирургическом стационаре на уровне клинических микросистем, оказывающих хирургическую помощь детям с врожденными пороками сердца первого года жизни, необходимо проводить исследование базовых возможностей таких подразделений.

2. Оценивание готовности персонала клинической микросистемы, занимающейся оказанием хирургической помощи пациентам с врожденными пороками сердца первого года жизни, к разработке и внедрению собственных программ по непрерывному повышению качества своей деятельности следует проводить на основании изучения базовых характеристик, отвечающих за качество работы этих подразделений, исследования климата безопасности и психологического микроклимата в коллективе.

3. Методику квалиметрического анализа для выявления первоочередных изменений, способствующих улучшению качества работы клинической микросистемы целесообразно применять в группе сотрудников подразделений, оказывающих хирургическую помощь детям с врожденными пороками сердца первого года жизни.

4. Система анализа удовлетворенности родственников детей с врожденными пороками сердца первого года жизни, получающих хирургическую и консультативную помощь в клинической микросистеме кардиохирургического стационара, должна включать опрос этих родственников на различных этапах лечения и наблюдения пациентов данной возрастной группы.

Апробация материалов диссертации. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на

- IX Ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (2005 г.).

- XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2005 г.).

- Объединенной научной конференции отделения интенсивной кардиологии новорожденных и грудных детей с врожденными пороками сердца и отдела сердечно-сосудистой хирургии Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, г. Москва, 22 июня 2006 года.

- Объединенной научной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, г. Москва, 26 января 2007 года.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи. Все опубликованные работы представлены в рецензируемых изданиях, утвержденных ВАК.

Объем и структура диссертационной работы Диссертация состоит из введения; главы первой - аналитического обзора литературы по проблеме; главы второй - программы, материала, объема, методов и организации исследования; трех глав собственного исследования; заключения, выводов; практических рекомендаций; библиографического указателя, включающего 212 источников, (70 отечественных, 142 зарубежных), приложений. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками и 73 таблицами.

Выводы:

1. Анализ проблемы непрерывного повышения качества в медицинских учреждениях, в том числе в кардиохирургических стационарах, показал отсутствие единых позиций и сформированных алгоритмов по решению данного вопроса у организаторов здравоохранения. Основными недостатками, препятствующими созданию и функционированию таких систем в учреждениях Российской Федерации, стали:

- приоритет контрольных мер в управлении качеством медицинской помощи, на основании отчетных статистических данных, требований к соблюдению жестких медико-экономических стандартов;

- дефицит научных подходов к управлению качеством работы среднего медицинского персонала;

- недостаток проводимых опросов и анализа мнения пациентов и родственников об их потребностях и качестве работы медицинских учреждений; недостаток вовлеченности всех сотрудников организаций здравоохранения в процесс непрерывного улучшения качества;

2. Разработанный и проведенный комплекс мероприятий по оценке базовых возможностей клинической микросистемы позволил ее руководству и сотрудникам составить перспективный план непрерывного повышения качества в отделении неонатальной интенсивной кардиологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева.

3. На основании исследования базовых характеристик клинической микросистемы, отвечающих за качество ее деятельности, а также изучения климата безопасности и психологического микроклимата в коллективе выделены следующие факторы, свидетельствующие о готовности отделения неонатальной интенсивной кардиологии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН к разработке и внедрению собственных программ по непрерывному повышению качества:

- позитивная роль руководства клинической микросистемой в управлении персоналом (69,6%);

- стремление сотрудников продолжать обучение и профессиональный рост (78,3%);

- эффективная работа сотрудников в команде (69,6%);

- создание и поддержка врачами внешних взаимосвязей (84,6%);

- вовлеченность в анализ процессов и результатов работы клинической микросистемы большинства врачей (69,2%);

- следование сотрудников клинической микросистемы существующим инструкциям и стандартам при оказании помощи пациентам (91,3%);

- информированность сотрудников о качестве проделанной ими работы (65,2%);

- высокая удовлетворенность сотрудников выбором профессии и места работы, как в группе врачей (84,6% и 69,2%), так и в группе медсестер (90,0%);

4. Проведение квалиметрического анализа в группе сотрудников отделения позволило конкретизировать первоочередные изменения, необходимые для улучшения качества работы клинической микросистемы. В группе врачей к первоочередным изменениям относятся:

- материальная заинтересованность сотрудников;

- материальная помощь со стороны макросистемы сотрудникам отделения в получении профессиональной информации;

- облегчение выполнения необходимых исследований пациентам;

- более координированная и четкая взаимосвязь с другими подразделениями и лабораториями Центра;

- постоянное профессиональное образование сотрудников;

- проведение регулярных обучающих семинаров с разбором медицинских ошибок.

В группе медицинских сестер выделены следующие первоочередные изменения:

- материальная заинтересованность сотрудников;

- увеличение штата медицинских сестер;

- более координированная и четкая взаимосвязь с другими подразделениями и лабораториями Центра;

- более полное обеспечение качественными расходными материалами;

- приобретение нового аппарата искусственной вентиляции легких для отделения.

5. Анализ трехэтапного опроса родственников пациентов с врожденными пороками сердца, направленного на изучение их удовлетворенности различными составляющими качества деятельности клинической микросистемы, позволил: выявить потребности таких семей в психологической и информационной поддержке, улучшении бытовых условий в поликлинике и отделении;

- получить ряд предложений по улучшению качества деятельности микросистемы;

- определить активность участия родственников данной категории пациентов в опросе в зависимости от их образования и возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный комплекс мероприятий, охватывающий мнения персонала отделения и родственников пациентов с врожденными пороками сердца, позволяет выявить приоритетные направления в совершенствовании качества деятельности клинической микросистемы, что дает возможность рекомендовать его к применению, в аналогичных подразделениях.

2. Высокая потребность родственников пациентов с врожденными пороками сердца в разнообразной информации, диктует необходимость создать и оформить печатную продукцию, а также поместить электронную версию с данным материалом на сайте макросистемы, включив в эти источники сведения по вопросам, отмеченным семьями в ходе исследования.

3. Целесообразно ввести в практику очные встречи родителей пациентов с врожденными пороками сердца, на базе НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, а также организовать форум для заочного общения этих семей (в сети Интернета,- на сайте макросистемы).

4. Дефицит обратной связи у сотрудников клинической микросистемы с семьями пациентов с врожденными пороками сердца, выявленный во время исследования, требует проведения регулярных опросов родственников, что позволит получать своевременную информацию об их потребностях.

5. Важно рассмотреть возможность создания в макросистеме штатной единицы психолога для оказания специализированной поддержки родственникам пациентов с врожденными пороками сердца первого года жизни.

6. Целесообразно разработать план проведения регулярных обучающих семинаров с разбором медицинских ошибок в области деятельности клинической микросистемы для врачей и медицинских сестер отделения и создать внутреннюю анонимную электронную базу медицинских ошибок, что будет способствовать более эффективному обмену информацией между этими группами сотрудников.

7. Опросник для оценки базовых характеристик клинических микросистем, может быть рекомендован, в качестве стандартного, для других подразделений кардиохирургического стационара.