Гнойно-септические осложнения в трансплантологии и кардиохирургии: эпидемиология и профилактика

Габриэлян, Нина Индзаровна

Диссертации по медицине → Трансплантология и искусственные органы

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Гнойно-септические осложнения в трансплантологии и кардиохирургии: эпидемиология и профилактика

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Габриэлян, Нина Индзаровна Москва 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.24

Автореферат диссертации по медицине на тему Гнойно-септические осложнения в трансплантологии и кардиохирургии: эпидемиология и профилактика

4852215

ГАБРИЭЛЯН НИНА ИНДЗАРОВНА

ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И КАРДИОХИРУРГИИ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

14.01.24 - трансплантология и искусственные органы 14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук (в форме научного доклада)

1 8 АВГ 2011

Москва-2011

4852215

Работа выполнена

в ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России

Научные консультанты:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Готье Сергей Владимирович Акимкин Василий Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Чжао Алексей Владимирович

Алшибая Михаил Дурмишханояич

Семененко Татьяна Анатольевна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

2011 года в « » часов на заседании совета по защите

Защита состоится « »_ докторских и кандидатских диссертаций Д. 208.055.01 при ФГУ "ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова" Минздравсоцразвития России (123182, г. Москва, ул. Щукинская, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ФНЦТИО им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_

2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.055.01 доктор медицинских наук,

профессор О. П. Шевченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема внутрибольничных. инфекций продолжает оставаться актуальной для здравоохранения современного мира в связи с высоким уровнем заболеваемости и смертности, экономических и социальных потерь. На фоне многообразия форм внутрибольничных инфекций особое значение имеют внутрибольничные послеоперационные инфекции в стационарах трансплантологического и кардиохирургического профиля (В .И. Шумаков, 2006 г., JI.A. Бокерия, 2007 г., Gurgui М, Mufioz Р., 2007 г., Ishibshi К., Yamamoto F., 2008 г.). В последние годы, в связи с увеличением значимости послеоперационных инфекций для хирургических стационаров и низкой эффективностью лечения тяжелых форм послеоперационных инфекционных осложнений, центр внимания исследователей смещается в сторону изучения вопросов своевременной, более точной диагностики и разработки средств и способов их профилактики.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в трансплантации жизненно важных органов - сердца, почки, печени, инфекции продолжают оставаться в числе серьезнейших осложнений, ухудшающих прогноз и выживание трансплантата и реципиента.

Актуальными остаются вопросы идентификации источников внутрибольничных инфекций, механизмов формирования госпитальных штаммов, изучения значимости отдельных путей и факторов передачи инфекционного начала при проведении высокотехнологичных кардиохирургических операций, включая трансплантацию сердца. Ежегодно в Российской Федерации, как и в странах Европы и США, увеличивается количество кардиохирургических операций, проводимых на открытом сердце с использованием искусственного кровообращения. Однако, вслед за новейшими технологиями в кардиохирургию и трансплантологию XXI века перешли проблемы послеоперационных гнойно-септических инфекций (ГСИ) (Rogers М. et al„ 2009 г., Lepelletier D., et al. 2009 г.). Востребованность в проведении высокотехнологичных кардиохирургических операций ставит решение проблемы профилактики ГСИ на государственный уровень. Развитие послеоперационных инфекций существенно снижает результативность проводимых операций, оставаясь одной из существенных причин послеоперационной летальности. По имеющимся данным, смертность среди кардиохирургических пациентов с ГСИ в 2-4 раза выше, чем среди пациентов с гладким, без ГСИ, течением послеоперационного периода (Bouza Е. et al., 2003, Olsen Metal., 2008 г.).

Несмотря на длительное и серьезное исследование проблемы послеоперационных гнойно-септических инфекций у реципиентов солидных органов, в том числе донорского сердца, а также у пациентов кардиохирургического профиля, оперированных в условиях искусственного кровообращения, многие вопросы этиологии, эпидемиологии и профилактики данной группы внутрибольничных инфекций остаются нерешенными и требуют дальнейшего глубокого анализа. Существенное значение приобретает изучение и систематизация клинико-эпидемиологических особенностей развития послеоперационных гнойно-септических инфекций у пациентов с исходно тяжелыми формами сердечной недостаточности (Marroni М. et al., 2007 г., Topkara V., Kondaredu S., Malik F. et al., 2010 г.). Указанное представляется тем более актуальным, что в течение последних десятилетий произошли существенные изменения в понимании причин, условий и закономерностей развития послеоперационных ГСИ; показано, что возникновение ГСИ связано с развитием и использованием инвазивных медицинских технологий. Расширились представления об экологии микроорганизмов-возбудителей, механизмах формирования и распространения госпитальных штаммов, что требует разработки иных подходов для получения оптимальных результатов профилактики и лечения ГСИ. Актуальна также разработка нового направления, связанного с изучением возможностей и перспектив использования биологических препаратов, в частности, пробиотиков, в целях профилактики послеоперационных гнойно-септических инфекций в таких высокотехнологичных областях медицины, как трансплантология и кардиохирургия.

Цель исследования: разработать научно обоснованную систему эпидемиологического надзора и комплекс мероприятий, направленных на профилактику послеоперационных гнойно-септических инфекций в трансплантологии и кардиохирургии.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ динамики уровня и структуры заболеваемости послеоперационными гнойно-септическими инфекциями у реципиентов донорского сердца и больных кардиохирургического профиля.

2. Изучить этиологию гнойно-септических инфекций и спектр чувствительности возбудителей к антибиотикам у больных после кардиохирургических операций.

3. Проанализировать основные клинические проявления и исходы гнойно-септических инфекций у больных после трансплантации сердца и кардиохирургических операций.

4. Выявить факторы и группы риска заболеваемости гнойно-септическими инфекциями у больных после кардиохирургических операций и у реципиентов сердца.

5. Определить основные пути и факторы передачи возбудителей внутрибольничной инфекции в стационарах трансплантологического и кардиохирургического профиля.

6. Разработать и внедрить методы прогнозирования и оценки тяжести гнойно-септических инфекций у пациентов трансплантологического и кардиохирургического профиля.

7. Разработать комплекс мероприятий по профилактике гнойно-септических инфекций в стационарах трансплантологического и кардиохирургического профиля.

8. Обосновать и разработать схему применения пробиотика «Споробактерин» у реципиентов солидных органов и пациентов кардиохирургического профиля в целях профилактики послеоперационных гнойно-септических инфекций и оценить эффективность его использования.

9. Выработать систему эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в стационарах кардиохирургического и трансплантологического профиля.

Научная новизна

Впервые на основании масштабных исследований определена эпидемиологическая значимость проблемы гнойно-септических инфекций для учреждений кардиохирургического и трансплантологического профилей и выявлены специфические факторы, влияющие на возможность возникновения и характер течения эпидемического процесса.

Определены уровни и тенденции многолетней динамики заболеваемости гнойно-септическими инфекциями у реципиентов сердца и больных кардиохирургического профиля после проведения операций на открытом сердце.

Установлены основные клинические проявления и нозологические формы гнойно-септических инфекций госпитального периода у реципиентов сердца и больных после операций на открытом сердце.

Новыми являются данные об этиологии и спектре чувствительности к антибиотикам возбудителей гнойно-септических инфекций у реципиентов

солидных органов, в том числе у реципиентов сердца, и пациентов после кардиохирургических операций с использованием искусственного кровообращения.

Установлены факторы и маркеры риска заболеваемости гнойно-септическими инфекциями у пациентов после операций на открытом сердце, в том числе трансплантации сердца и пациентов с посткардиотомной острой сердечной недостаточностью на фоне длительного использования систем механической поддержки кровообращения: раннее формирование полиорганной недостаточности, выраженный иммунный дисбаланс, преобладание в исследуемых локусах грамотрицательной неферментируюгцей флоры.

Впервые исследована и охарактеризована антагонистическая активность В. виМШ 534 в отношении клинических штаммов, выделенных от реципиентов сердца и пациентов кардиохирургического профиля.

Впервые разработана схема применения бациллярного пробиотического препарата для предупреждения послеоперационных гнойно-септических осложнений у пациентов кардиохирургического профиля и доказана эффективность ее использования; разработаны и внедрены лабораторные методы прогнозирования и оценки тяжести гнойно-септических инфекций путем анализа концентрации веществ средней молекулярной массы.

Разработан новый способ дооперационного прогнозирования тяжести послеоперационного периода у кардиохирургических больных в зависимости от состояния метаболического гомеостаза.

Научно-практическая значимость работы

Установлена этиология послеоперационных гнойно-септических инфекций, развивающихся после трансплантации солидных органов, в том числе трансплантации сердца и у пациентов после кардиохирургических операций, проведенных в условиях искусственного кровообращения. Ведущим возбудителем инфекций является кокковая флора, основная часть которой представлена коагулазоотрицательными стафилококками. Возбудители тяжелых бронхолегочных и генерализованных инфекций представлены грамнегативной флорой.

Расширены практические представления о спектре и антибиотикорезистентности современных возбудителей нозокомиальных инфекций в стационарах трансплантологического и кардиохирургического профиля. Обоснована важность и перспективность осуществления программ мониторинга за адекватностью применения антибиотиков.

Получены доказательства того, что распространенность представителей семейства ЕШегоЬасПепаспа и грамотрицательных неферментирующих бактерий в отделении реанимации и отделениях стационара является значимым фактором риска развития послеоперационных ГСИ. Доминирующим путем инфицирования организма пациента в кардиохирургии потенциальными возбудителями, колонизирующими внешнюю среду стационара и изделия медицинского назначения, является артифициальный. Важнейшими условиями для реализации риска инфицирования пациента являются доза, мишень, путь инфицирования, состояние пациента.

На основе изучения и анализа предоперационных клинико-лабораторных показателей и параметров послеоперационного периода пациентов кардиохирургического профиля установлены критерии отнесения пациентов к группе риска по возникновению послеоперационных ГСИ.

Доказаны клиническая эффективность разработанных схем использования пробиотиков у пациентов после операций на открытом сердце для профилактики послеоперационных ГСИ; хорошая переносимость и отсутствие нежелательных побочных эффектов при использовании профилактических схем применения споробактерина.

В целях снижения риска развития ГСИ и оптимизации периода послеоперационной реабилитации пациентов разработана и предложена для клинического применения в стационарах хирургического и трансплантологического профилей современная эпидемиологическая система осуществления клинико-лабораторного мониторинга и антиинфекционного контроля. Внедрение предлагаемой системы позволяет уменьшить риск развития послеоперационных ГСИ и существенно сократить экономические затраты за счет снижения стоимости койко-дня, увеличения оборота койки, уменьшения количества использования стоимости лекарственных препаратов и диагностических технологий, необходимых для ведения пациентов с ГСИ.

Положения, выносимые на защиту

1. Стратегия предупреждения и снижения частоты гнойно-септических инфекций у реципиентов сердца и других солидных органов и пациентов кардиохирургического профиля предусматривает выявление у пациентов, начиная с дооперационного периода, факторов риска развития послеоперационных ГСИ. Создание и использование индивидуализированных программ для ведения пациентов групп риска дает возможность направленного и эффективного использования антиинфекционных методов и средств, в том числе лекарственной

терапии, для предупреждения инфицирования, реинфицирования и развития тяжелых форм послеоперационных осложнений.

2. Особенности клинического течения и прогноз гнойно-септических инфекций у пациентов трансплантологического и кардиологического профиля зависят от вида и биологических свойств возбудителя, чувствительности к антибиотикам, локализации и нозологической формы ГСИ. Наиболее тяжелое клиническое течение имеют ГСИ, в качестве этиологического фактора которых выступают представители неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов.

3. Высокий уровень риска развития послеоперационных ГСИ в стационарах трансплантологического и кардиохирургического профилей связан с угрозой инфицирования пациента резистентными к антибиотикам штаммами госпитальной флоры. Важнейшим фактором профилактики внутрибольничной инфекции является поддержание санитарно-микробиологических параметров внешней среды стационара, операционных и реанимационных отделений на должном, эпидемиологически безопасном для пациентов уровне.

4. Особую значимость в системе противоэпидемических мероприятий, направленных на уменьшение рисков развития послеоперационных ГСИ, имеет налаживание системы индивидуализированного эпидемиологического мониторинга, включающий мониторинг возбудителей гнойно-септических инфекций, мониторинг адекватности выбора антибиотиков, используемых для профилактики и терапии ГСИ.

Приоритетным для стационаров кардиохирургического и трансплантологического профилей является внедрение постоянно действующей эпидемиологической системы предупреждения гнойно-септических инфекций, в частности, санитарно-микробиологического мониторинга резервуаров множественно-резистентных к антибиотикам госпитальных штаммов условно-патогенной флоры, а также профилактику контаминации госпитальными штаммами микроорганизмов поверхностей ран, слизистых и внутренних сред пациентов. В качестве обязательных для мониторинга выделяются объекты, в составе контамининантов которых определяются лекарственно устойчивые штаммы грамотрицательные неферментирующие бактерии и представители семейства энтеробактерий.

5. Выявлена стабильно высокая антагонистическая активность В. виЫШэ 534 в отношении клинических штаммов условно-патогенных микроорганизмов, в том числе обладающих множественной антибиотикорезистентностью. Доказана высокая лечебно-профилактическая эффективность разработанной схемы

применения «Споробактерина» для профилактики послеоперационных ГСИ у пациентов кардиохирургического профиля, позволяющей снизить стоимость и сроки послеоперационного пребывания пациентов в стационаре.

6. Внедрение в практику работы стационара научно обоснованной системы стратегии и тактики эпидемиологической надзора обеспечивает реальную основу создания и поддержания контролируемых условий, обеспечивающих эффективное предупреждение развития послеоперационных осложнений бактериальной природы и успешную реабилитацию пациентов трансплантологического и кардиохирургического профиля, включая реципиентов донорского сердца.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная система стратегии и тактики эпидемиологического надзора, направленная на профилактику послеоперационных гнойно-септических инфекций в трансплантологии и кардиохирургии, методы и способы мониторинга, а также схемы профилактики гнойно-септических инфекций внедрены и используются в течение 15 лет в клинической практике реанимационного и кардиохирургических отделений, отделений трансплантации сердца, трансплантации абдоминальных органов ФГУ «Федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России.

Разработаны методические рекомендации с лабораторными протоколами и эпидемиологическими схемами для раннего выявления и предупреждения развития гнойно-септических инфекций (Организация и проведение эпидемиологического и микробиологического мониторинга в трансплантологической клинике. Москва, 2006 г.); методические рекомендации по профилактическому использованию споробактерина у пациентов кардиохирургического профиля (Применение пробиотика споробактерина для профилактики инфекционных осложнений в кардиохирургии. Москва, 2009 г.).

Разработанный метод определения средних молекул вошел в справочные пособия и учебники по лабораторному делу (Справочник по лабораторным методам исследования. Под ред. Л. А. Даниловой. Питер, 2003. С. 183 - 188.; B.C. Камышников. Справочник по клинико-биохимическим лабораторным исследованиям и лабораторной диагностике. Москва, 2009 г., С. 284 - 285), используется в широком круге учреждений практического здравоохранения и в клинико-лабораторной практике и научных исследованиях, а также в учебном процессе кафедры трансплантологии Первого московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова и кафедры «Современные системы поддержки кровообращения и дыхания» Московского авиационного института.

Публикации: Список научных работ в центральных рецензируемых журналах, патентов, авторских свидетельств на изобретения, глав в монографиях и методических рекомендаций состоит из 69 наименований, всего по материалам диссертации опубликовано 211 научных работ.

Апробация работы: Основные положения диссертационной работы ежегодно, начиная с 1980 года, докладывались и обсуждались на общероссийских, региональных и международных конференциях, симпозиумах и съездах, посвященных проблемам эпидемиологии, раннему выявлению, профилактике и терапии нозокомиальных инфекций, проблемам трансплантологии, сердечнососудистой хирургии. В частности, материалы диссертации были доложены и обсуждены на: VIII Российском конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2001; конференции «Пробиотические микроорганизмы - современное состояние вопроса и перспективы использования», Москва, 2002; Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва, 2003; Международной конференции «Нозокомиальные инфекции в отделениях интенсивной терапии», Москва, 2000; Всероссийской конференции «Инфекции в трансплантологии», Москва, 2009; I, II, III Всероссийских съездах по трансплантологии и искусственным органам, Москва, 1998, 2000, 2003; IV, V Всероссийских съездах трансплантологов, Москва, 2008, 2010; VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2001; объединенной научной сессии 2-го Международного конгресса по пробиотикам, Санкт-Петербург, 2009; научно-практических конференциях «Вакцинология», 2008; «Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней», Москва, 2008. Апробация диссертации состоялась 18 июня 2010 г. на объединенной научной конференции лаборатории гнойно-септических осложнений и клинических отделений ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова Минздравсоцразвития России».

Материалы и методы

В работе использованы эпидемиологические, клинико-лабораторные, биохимические, серологические, микробиологические и статистические методы исследования. Проведен ретроспективный эпидемиологический анализ многолетней динамики заболеваемости гнойно-септическими инфекциями и послеоперационной летальности. Объем анализируемого материала - 5777

операций на открытом сердце, в том числе 86 ортотопических трансплантаций сердца за период 2000 - 2009 гг., представлен в таблице.

Таблица 1. Структура операций на открытом сердце

Годы Всего операций сИК Структура операций на открытом сердце

АКШ Протезирование клапанов сердца Комбинированные ОТТС

2000 502 215 (42,8%) 250 (49,8%) 28 (5,6%) 9 (1,8%)

2001 504 217(41,3%) 262 (52,0%) 22 (4,4%) 3 (0,6%)

2002 445 195 (43,8%) 223 (50,1%) 22 (4,9%) 5 (1,1%)

2003 535 248 (46,4%) 261 (48,8%) 24 (4,5%) 2 (0,4%)

2004 551 245 (44,5%) 274 (49,7%) 29 (5,3%) 3 (0,5%)

2005 580 274 (47,2%) 241 (41,6%) 62 (10,7%) 3 (0,5%)

2006 600 260 (43,3%) 266 (44,3%) 66(11,0%) 8 (1,3%)

2007 655 279 (42,6%) 308 (46,0%) 58 (8,9%) 10 (1,5%)

2008 666 284 (42,6%) 298 (44,7%) 69(10,4%) 15 (2,3%)

2009 739 345 (46,7%) 274 (37,1%) 92 (12,4%) 28 (3,8%)

I 5777 2562 (44,3%) 2657 (46,0%) 472 (8,2%) 86 (1,5%)

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ОТТС - ортотопическая трансплантация сердца

Изучено влияние различных факторов на развитие ГСИ у пациентов после кардиохирургических операций, в том числе после ОТТС, а также после трансплантации печени. При оценке микробных и немикробных факторов в риске развития ГСИ проведен анализ более 50000 смывов с внешней среды и 40000 клинических изолятов. Изучена структура нозологических форм послеоперационных ГСИ у 588 больных кардиохирургического профиля; изучены этиологические особенности и чувствительность возбудителей к антибиотикам; исследована и дана оценка антагонистических свойств пробиотика "Споробактерина" в отношении микрофлоры, выделенной из клинических субстратов пациентов с ГСИ; проведена клиническая апробации разработанных схем использования пробиотика "Споробакгерин" для профилактики ГСИ у 276 пациентов.

использованием панелей «BD Crystal» и микробиологической базы данных BBL Crystal MIND. Чувствительность к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом на агаре Мюллер - Хинтон в соответствии со стандартами CLSI. Чувствительность нозокомиальных штаммов энтерококков в отношении пробиотпика «Споробактерина» исследована с использованием метода отсроченного антагонизма.

Статистический анализ результатов исследования проводился совместно с сотрудниками кафедры «Системы жизнеобеспечения и защиты космических аппаратов» Московского авиационного университета. Достоверность различий между средними величинами оценивали с использованием t-критерия достоверности Стьюдента. Различия значений и достоверность факторов считали доказанной при уровне вероятности более 95 % (р<0,05). При отсутствии нормального распределения для проверки статистических гипотез использованы непараметрические критерии Фишера, Манна-Уитни. Для оценки сравнительной значимости изученных факторов риска в качестве предикторов прогноза вероятности летального исхода использован метод математического моделирования с применением программы SPSS 13 и построением корреляции по Кандэлу.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями реципиентов солидных органов и больных кардиохирургического профиля

Результаты сравнительного анализа заболеваемости гнойно-септическими инфекциями пациентов при проведении высокотехнологичных кардиохирургических операций и трансплантаций сердца представлены в таблицах 2иЗ.

Таблица 2. Заболеваемость гнойно-септическими инфекциями больных

кардиохирургического профиля за период 2000-2009 гг.

Годы Количество операций с ИК Гнойно-септические инфекции

Количество ГСИ (абс.) Заболеваемость, %о

2000 502 45 89,6

2001 504 95 188,5

2002 445 47 105,6

2003 535 39 72,9

2004 551 103 186,9

2005 580 93 160,3

2006 600 76 126,7

2007 655 39 59,5

2008 666 23 34,5

2009 739 28 37,9

Всего за 2000-2009 гг. 5777 588 101,8

Таблица 3. Заболеваемость гнойно-септическими инфекциями больных

кардиохирургического профиля за период 1994-2009 гг.

Годы Количество операций с ИК Гнойно-септические инфекции

Количество ГСИ (абс.) Заболеваемость, %о

1994-1998 2219 405 182,5

1999-2003 2487 268 107,8

2004-2009 3791 362 95,5

Ретроспективный эпидемиологический анализ данных многолетних исследований убедительно свидетельствует о существенном снижении в динамике заболеваемости послеоперационными ГСИ больных кардиохирургического профиля (р<0,01). Показатели заболеваемости ГСИ оказывают значимое влияние на уровень послеоперационной летальности (Табл. 4, 5).

Таблица 4. Показатели послеоперационной летальности у больных кардиохирургического профиля за период 2000 - 2009 гг._

Годы Количество операций с ИК Послеоперационная летальность

Общее число случаев летальности % от количества операций

2000 502 56 11,2

2001 504 43 8,5

2002 445 38 8,5

2003 535 37 6,9

2004 551 49 8,9

2005 580 60 10,3

2006 600 51 8,5

2007 655 45 6,9

2008 666 45 6,8

2009 739 41 5,5

Таблица 5. Показатели послеоперационной летальности послеоперационной летальности у больных кардиохирургического профиля за период 1994-2009 гг.__

Годы Количество выполненных операций Послеоперационная летальность

Число случаев летальности % от количества операций

1994-1998 2219 210 9,5

1999-2003 2487 211 8,5

2004-2009 3791 291 7,7

Анализ данных, полученных в ходе эпидемиологического анализа, свидетельствует о том, что показатели послеоперационной летальности в кардиохирургии имеют выраженную зависимость от уровня заболеваемости пациентов гнойно-септическими инфекциями (1=0,78, р<0,01).

Влияние уровня заболеваемости пациентов послеоперационными ГСИ на значение показателя общей послеоперационной летальности отчетливо выявляется при анализе структуры летальности, а именно, при определении показателей ранней и госпитальной летальности. Показано, что показатель ранней летальности (на операционном столе или в течение суток после проведения операции), уровень которой не связан с развитием бактериальной инфекции, за последние 10 лет составил 32,5% от уровня общей летальности. (Табл. 6).

Таблица 6. Структура показателей послеоперационной летальности у больных кардиохирургического профиля за период 2000 - 2009 гг._

Показатели летальности Послеоперационная легальность % от числа оперированных пациентов(5777)

Число случаев % от числа случаев послеоперационной летальности

Общая 465 100% 8,0%

Ранняя* 151/465 32,5% 2,6%

Госпитальная** 314/465 67,5% 5,4%

* - включены пациенты с длительностью послеоперационного койко-дня < 1

** - включены пациенты с длительностью жизни более 1 дня после операции

Результаты анализа структуры послеоперационной летальности показывают, что основной вклад в величину показателя общей летальности вносит госпитальная летальность. В таблице 7 представлены данные, отражающие роль ГСИ в развитии госпитальной летальности.

Таблица 7. Уровень и структура показателей послеоперационной

летальности у больных кардиохирургического профиля за период 2000 - 2009 гг.

Годы Кол-во Послеоперационная Количество Количество

операций с летальность (общее случаев случаев

ИК кол-во) госпитальной госпитальной

летальности летальности,

без инфекции ассоциированной

(%) с инфекцией (%)

2000 502 43 21 (48,8%) 22(51,2%)

2001 504 30 8 (26,7%) 22 (73,3%)

2002 445 22 9 (40,9%) 13 (59,1%)

2003 535 25 14 (56,0%) 11(44,0%)

2004 551 37 7(18,9%) 30(81,1%)

2005 580 44 9 (20,5%) 35 (79,5%)

2006 600 34 10 (29,4%) 24 (70,6%)

2007 655 31 11 (35,5%) 20 (64,5%)

2008 666 21 10 (47,6%) 11(52,4%)

2009 739 27 15 (55,6%) 12 (44,4%)

Всего за 5777 314/5777 (5,4%) 114(36,3%) 200 (63,7%)

2000-2009 гг.

Согласно полученным данным, за последние десять лет 63,7% случаев госпитальной летальности ассоциированы с развитием инфекции. Иными словами, летальность на фоне развития послеоперационной инфекции составляет основную часть от общего показателя послеоперационной летальности. Наш опыт показывает, что оптимизация ведения послеоперационного периода должна быть ориентирована на необходимость использования всего арсенала мер предупреждения развития гнойно-септических инфекций, и в частности, требует использования современных реанимационных технологий при ведении пациентов, относящихся к группе риска развития послеоперационных ГСИ.

Известно, что лечение госпитальных инфекций и в современных условиях на фоне применения различных, разрешенных к применению или вновь созданных схем антибиотиков последнего поколения остается проблематичным. Анализ клинического течения ГСИ, развивающихся в послеоперационном периоде, проведен с использованием показателя тяжести инфекции (ТИ), рассчитанного как соотношение количества пациентов, умерших на фоне инфекционного осложнения, к количеству пациентов с послеоперационной инфекцией (Табл. 8, 9). Результаты показали, что смертность в группе пациентов с ГСИ в разные годы остается достаточно высокой, от 48,9% до 23,2%.

Таблица 8. Динамика тяжести течения гнойно-септических инфекций за период наблюдения 2000-2009 гг.__

Год Количество операций с Ж Уровень ГСИ Тяжесть инфекции (ТИ)*

2000 502 45/502 (9,0%) 22/45 (48,9%)

2001 504 95/504(18,8%) 22/95 (23,2%)

2002 445 47/445 (10,6%) 13/47 (27,7%)

2003 535 39/535 (7,3%) 11/39(28,2%)

2004 551 103/551 (18,7%) 30/103 (29,1%)

2005 580 93/580 (16,1%) 35/93 (37,6%)

2006 600 76/600 (12,7%) 24/76 (31,6%)

2007 665 39/665 (6,0%) 20/39 (51,3%)

2008 666 23/666 (3,5%) 11/23 (47,8%)

2009 739 28/739 (3,8%) 12/28 (42,9%)

Всего за 2000-2009 гг. 5777 588/5777 (10,2%) 200/588 (34,0%)

Таблица 9. Динамика тяжести течения гнойно-септических инфекций у больных кардиохирургического профиля за период 1994-2009 гг._

Годы Кол-во операций Кол-во ГСИ Тяжесть инфекции (ТИ)

1994-1998 2219 405 89/405 (22,0%)

1999-2003 2487 268 82/268 (30,6%)

2004-2009 3791 362 132/326 (36,5%)

Заключение к разделу

Послеоперационные гнойно-септические инфекции ежегодно являются одной из существенных причин послеоперационной летальности у пациентов кардиохирургического профиля, оперированных в условиях искусственного кровообращения, в том числе реципиентов донорского сердца. Развитие случаев послеоперационных инфекций госпитального периода существенно снижает результативность проводимых операций.

Несмотря на использование антибиотиков последних поколений и иных лекарственных и нелекарственных средств лечения послеоперационных осложнений, летальность в группах пациентов с гнойно-септическими инфекциями на протяжении последних 15 лет остается достаточно высокой и, что особенно важно, не имеет тенденции к снижению.

Возбудители послеоперационных инфекций. Этиология и устойчивость к антибиотикам

Изучение этиологической структуры возбудителей является важнейшим сегментом в решении проблемы предупреждения ГСИ, в частности вопросов снижения заболеваемости ГСИ, выявления пациентов группы риска, вопросов

ранней диагностики и своевременного выявления пациентов и ИМИ, контаминированных госпитальными штаммами, а также вопросов эффективного лечения тяжелых форм ГСИ. Результаты, полученные при проведении многофакторного анализа имеющихся данных, свидетельствуют в пользу того, что в течение последних 15 лет наблюдения определяющее значение в качестве этиологического агента послеоперационных ГСИ у пациентов, прооперированных в условиях ИК, в том числе у реципиентов донорского сердца, имеет грампозитивная флора. Однако, развитие наиболее тяжелых послеоперационных ГСИ при всех видах кардиохирургических вмешательств ежегодно, вне зависимости от использованных технологий послеоперационного ведения пациентов, связано с грамотрицательными возбудителями (Табл. 10,11).

Таблица 10. Особенности возбудителя и тяжесть течения ГСИ за

период наблюдения 2000-2009 гг.

Годы Количество пациентов с ГСИ Тяжесть течения ГСИ

Гр (-) микрофлора Гр (+) микрофлора

2000 45 5/10 (50,0%) 17/35 (48,6%)

2001 95 12/19 (63,0%) 10/76 (13,0%)

2002 47 5/10 (50,0%) 8/37 (22,0%)

2003 39 2/6 (33,0%) 9/33 (27,0%)

2004 103 10/24 (41,7%) 20/79 (25,3%)

2005 93 20/30 (66,7%) 15/63 (23,8%)

2006 76 6/18 (33,3%) 18/58(31,0%)

2007 39 7/11 (63,6%) 13/28 (46,4%)

2008 23 9/17 (52,9%) 2/6 (33,3%)

2009 28 11/20 (55,0%) 1/8 (12,5%)

числитель - количество умерших пациентов с ГСИ знаменатель - общее количество пациентов с ГСИ

Таблица 11. Динамика показателя тяжести течения ГСИ в

зависимости от вида возбудителя за период 1994-2009 гг.

Годы Кол-во Общая Тяжесть течения ГСИ

операций с ИК летальность Гр(-) микрофлора Гр(+) микрофлора

1994-1998 2219 210 68/171 21/234

9,5% 39,8% 9,0

1999-2003 2487 211 28/52 54/216

8,5% 53,8% 25,0%

2004-2009 3791 291 63/120 69/242

7,7% 52,5% 28,5%

числитель - количество умерших пациентов с ГСИ знаменатель - общее количество пациентов с ГСИ

Анализ 1168 случаев ГСИ у пациентов, прооперированных за период с 1991 по 2009 гг. (Табл. 12), показал существенное различие в тяжести течения инфекционных осложнений, вызванных различными возбудителями (р<0,01). Летальность в группах больных с ГСИ, вызванными грамнегативными и грампозитивными микроорганизмами, составил 44% (420 пациентов) и 20,3 % (748 пациентов), соответственно.

Таблица 12. Зависимость тяжести течения ГСИ от вида возбудителя за период наблюдения 1991-2009 гг.__

Количество Гр (-) микрофлора Гр (+) микрофлора

операций с Количество Летальность Тяжесть Количество Летальность Тяжесть

ИК пациентов от ГСИ течения пациентов от ГСИ течения

с ГСИ инфекции (%) с ГСИ инфекции (%)

9508 420 185 44,0% 748 152 20,3%

Несмотря на то, что этиологическая структура госпитальных инфекций в кардиохирургии высоких технологий в основном представлена грампозитивными микроорганизмами, вопросы результативности антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в последние годы становятся все более проблематичными. Ведущими возбудителями инфекций кровотока у всех категорий кардиохирургических пациентов, прооперированных в институте за период с 1994 по 2009 г., оказались коагулазоотрицательные стафилококки (рис.1).

Рис.1. Спектр возбудителей бактериемии у пациентов кардиохирургического профиля за период 1994-2009 гг.

ЕШегоЬайепас еае; 16,0%

Другие гр(-); 3,6%

СОЭ; 25,6%

НГОБ; 6,9%

РБе^отопав врр; 6,2%

Другие гр(+);

6,0% Грибы; 5,0

ЕгЛегососсив врр; 17,3%

аигеиэ; 4,6%

Бй^ососсиз эрр; 8,8%

Однако, выявленная в ходе проведения исследований из года в год растущая резистентность грамположительных возбудителей к антибиотикам (рис.2), в частности, метициллинрезистентность госпитальных штаммов, сделала даже теоретически трудно решаемой возможность эррадикации стафилококков и, таким образом, снизила потенциальную возможность лечения антибиотиками инфекций

кровотока, сепсиса, эндокардитов, пневмоний, инфекций мочевых путей. Резистентность к оксациллину, как один из основных показателей «госпитальности» стафилококка, в среднем по стационару в последние годы превышает 80%. Следует учитывать также, что большинство видов бактерий существуют в виде биопленок, многослойных сообществ, окруженных внеклеточным защитным материалом. Матрикс, состоящий в основном из экзополисахаридов, ограждает бактерии от неблагоприятных воздействий, будь то иммунная защита хозяина или действие антибиотиков. Как показали опубликованные ранее исследования, наилучшей способностью к формированию биопленок обладают эпидермальный стафилококк и синегнойная палочка - наиболее проблемные возбудители для стационаров кардиохирургического профиля.

Рис. 2. Частота выделения из клинического материала множественно антибиотикорезистентных штаммов Гр (+) микрофлоры,'

Подключичные катетеры

Основную роль в развитии тяжелых ГСИ играют грамотрицательные бактерии, выделение которых из клинического материала ассоциируется с высокой летальностью. При этом все случаи выделения представителей грамотрицательной неферментирующей флоры требуют особого внимания клиницистов. Исследования показали, что ведущими возбудителями тяжелых бронхолегочных и генерализованных инфекций являются представители неферментирующей грамнегативной флоры (НГОБ), среди которых актуальными являются: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumani, Burchderia cepacia. Чувствительность госпитальных штаммов неферментирующей грамотрицательной флоры к используемым антибиотикам ежегодно снижается. Практическое отсутствие резистентности имеет место в отношении полимиксина (рис.3).

Рис. 3. Чувствительность неферментирующих бактерий, выделенных из крови (п = 165), %

ЦЕФТАЗИДИМ

СУЛЬПЕРАЗОН ЦЕФЕПИМ АМИКАЦИН

ОФЛОКСАЦИН ИМИПИНЕМ

НЕТИЛМИЦИН

полимиксин

Чрезмерное, как правило необоснованное, применение цефалоспоринов, хинолонов, антибиотиков, обладающих специфической антипсевдоманадной активностью, привело к тому, что сегодня все большее количество нозокомиальных штаммов грамотрицательной флоры проявляет устойчивость к ранее эффективным «Азтреанаму», «Меронему», «Тиенаму», «Эртапенему».

Тяжесть послеоперационного состояния пациентов с ГСИ зависит не только от возбудителя, но и от места локализации и нозологической формы инфекционного осложнения (рис.4).

Рис. 4. Частота встречаемости различных видов инфекционных осложнений, %

□ Бактериемия

ШСочетанная инфекция

49,5% □ Раневая

инфекция

Наименее тяжелыми для стационаров кардиохируршческого профиля являются осложнения, микробиологическая диагностика которых зыявляет наличие изолированной бактериемии. Тяжелыми, почти равными по тяжести течения, явились венгиляционно-зависимые осложнения (B3JIO), как правчло, ИВЛ-связанные пневмонии, а также генерализованные или сочетанные инфекщи. Патогеном, наиболее часто выделяемым из культур эндотрахеальных аспиратов, бши штаммы Pseudomonas spp и Acinetobacter spp. Как показали проведенные исследования, выделенные культуры обладали множественной резистентностью пракгичкжи ко всем классам

протестированных ангабиотиков. Госпитальная летальность в группе пациентов с указанными нозологиями превышает 50% (Табл.13).

Таблица 13. Анализ тяжести ГСИразличных нозологических форм

Летальность (абс.) Виды инфекционных осложнений

Бактериемия Местная инфекция (рана/ВЗЛО) Сочетанные инфекции

588 306(18,9%) 167 (54,9%) 115(58,7%)

Растущая устойчивость возбудителей инфекционных осложнений к антибактериальным препаратам различных групп, в том числе и препаратам группы резерва, в частности у госпитальных штаммов Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumani и Klebsiella pneumonia, определяет трудность или практическую невозможность создания эффективных профилактических схем использования антибиотиков (Табл. 14).

В таких случаях эмпирическое применение антибиотиков может сделать их использование не только бессмысленным, но и опасным. В исследованиях последних лет показано, что увеличение среди популяции госпитальных микроорганизмов мультирезистентных штаммов ассоциируется с возрастающей летальностью.

Таблица 14. Адекватность использования антибиотиков у пациентов кардиохирургического профиля с послеоперационными осложнениями за период наблюдения 2000-2009 гг.

Годы Количество пациентов Количество пациентов с

с ГСИ адекватно подобранным антибиотиком (%)

2000 45 9 (20,0)

2001 33 2(6,1)

2002 15 0(0)

2003 18 6(33,3)

2004 103 17(16,5)

2005 93 26 (27,9)

2006 76 18(23,7)

2007 39 2(5,1)

2008 23 6 (26,1)

2009 28 5 (17,8)

Всего за 2000-2009 гг. 473 91 (19,2)

У пациентов с ГСИ удалось добиться только в 19,2% случаев адекватной антибиотикопрофилактики. Очевидно, вследствие множественной резистентности всех представителей госпитальных штаммов грам-негативной и грам-позитивной

флоры к антибиотикам, высокой вероятности существования возбудителей в виде малопроницаемых для антибиотиков надклеточных структур - биопленок, эмпирическое назначение антибиотиков в большинстве случаев, как правило, оказывается неэффективным. При этом, в результате необоснованного использования антибиотиков, развития антибиотикозависимого угнетения микробиоценоза, гибели резидентной флоры и снижения антиинфекционного потенциала пациента нарушаются важнейшие механизмы предупреждения ГСИ.

Послеоперационные ГСИ и микрофлора внешней среды

В настоящем разделе представлены данные исследований, связанных с эпидемиологической безопасностью госпитального периода для пациентов, оперированных в условиях ИК. Проведен многофакторный комплексный анализ результатов, полученных при многолетнем изучении особенностей культур госпитальной микрофлоры, в том числе определение её чувствительности к антибиотикам, выделенных из внешней среды - операционного блока, отделения реанимации и профильных отделений. Как следует их полученных данных (рис.5), состав микробного пейзажа внешней среды стационара включает в себя весь спектр возбудителей ГСИ, выделяемых из исследованных образцов клинического материала.

Рис. 5. Спектр госпитальных (грам-) микроорганизмов, выделенных из окружающей среды отделения реанимации

1,2%.....0,8%~?,7%0.2%

4.0*.................□ fteudomon spp

■ Acinetcbacter spp 4%

□ Serratia spp7%

О Biterobacter spp 5,5%

^^^^^^^ _ ■ НГОБ 9%

5.5% ~ J] ШЕСо«4%

----- v /59 0% ■ Klebsiella spp

\ ^a- Щ J 2,5%

\ ^ВЕшАжа ИЙУ О Q'trobacler spp4%

7,0% - " \jflr :: ■■■■': /

^Ив . . / Я FrovkJencia spp

- • 1,2% 4,0%0 Proteus spp 0,8%

Согласно представленным данным, наибольшую угрозу для прооперированных пациентов представляет отделение реанимации (рис.6), в которой ежегодно отмечается стабильно высокий уровень контаминированности внешней среды и ИМИ, что требует постоянной коррекции проводимых методов дезинфекции и других форм деконтаминации, в том числе организационных.

Рис.6. Частота неудовлетворительных санитарно-микробиологических исследований в отделениях реанимации и операционного блока, %

Отдел Операционный реанимации блок

Результаты сравнительного анализа, особенностей течения послеоперационного периода у групп пациентов с кардиотомной сердечной недостаточностью, в частности, при использовании механической поддержки кровообращения, показали, что атрибутивным фактором тяжелого клинического течения, развития послеоперационной инфекции и летальности, ассоциированной с инфекцией, является состояние внешней среды, в которой находится прооперированный пациент. В частности, показано, что эпидемиологические факторы, такие как контаминированность неферментирующими микроорганизмами кожи и ИМИ, используемых в диагностических и леченых целях при ведении группы пациентов после трансплантации сердца, группы с ОТТС и МПК и групп кардиохирургических пациентов ассоциируется с вероятностью развития ГСИ. Изучение и анализ ежегодно проводимых проспективных исследований подтвердили высокую степень вероятности контаминации открытых локусов и внутренних сред пациента госпитальными микроорганизмами с последующим развитием тяжёлых форм послеоперационных ГСИ. Именно угроза бактериальной контаминации прооперированных пациентов в связи с использованием инвазивных диагностических и лечебных технологий является наиболее значимой в развитии ГСИ. Для любого хирургического стационара наиболее опасными в указанном плане являются отделения реанимации и интенсивной терапии. Анализ многолетних санитарно-микробиологических исследований показали, что прооперированный пациент из операционной практически попадает в резервуар, где присутствуют все потенциальные возбудители внутрибольничных инфекций (рис. 7).

Рис. 7. Особенности распространения госпитальной флоры в ОРИТ

0 Объекты вблизи больного (дыхат. Контур, кожа, маска, трубки и т.д)

□ С/о и руки медперсонала

□ Оборудование и предметы медицинской мебели

Ш Краны, раковины

Соответственно, выявляемым условиям риск развития ГСИ в отделении реанимации статистически значимо превосходит таковую в профильных отделениях (р<0,01) (Табл. 15).

Таблица 15. Частота развития ГСИ в отделении реанимации и профильных отделениях___

ГСИ Общее кол-во ГСИ ГСИ в отделении реанимации (%) ГСИ в профильных отделениях (%)

2000 45 36 (80,0%) 9 (20,05)

2001 95 33 (34,7%) 62 (65,3%)

2002 47 33 (70,2%) 14 (29,58%)

2003 39 28 (71,8%) 11 (28,2%)

2004 103 70 (67,9%) 33 (32,1%)

2005 93 60 (64,5%) 33 (35,5%)

2006 76 41 (53,9%) 35(46,1%)

2007 39 29 (74,4%) 10(25,6%)

2008 23 23 (100,0%) 0 (0,0%)

2009 28 26 (92,9%) 2(7,1%)

Всего за 2000 - 2009 гг. 588 379 (64,5%) 209 (35,5%)

Результаты исследований показали, что не только вероятность развития послеоперационных инфекционных осложнений, но и тяжесть течения этих осложнений имеет четкую зависимость от эпидемиологических параметров (Табл. 16).

Послеоперационные бактериальные инфекции, развитие которых имело место в отделении реанимации, сопровождались высоким риском отсутствия эффекта от проводимой терапии и, соответственно, высоким риском летального исхода. Причины контаминации крови и слизистых открытнх локусов во всех случаях были связаны с диагностическими и лечебными процедурами, при проведении которых имеет место проникновение нозокониальной флоры в организм пациента, минуя естественные защитные барьер!. Естественно, что

характерное для условий современного стационара широкое использование диагностической и лечебной аппаратуры предопределяет возможность массивной контаминации пациента. Наиболее часто типичными путями инвазивной контаминации являются различного вида внутрисосудистые катетеры, дренажи, интубационные трубки, все виды имплантируемых устройств.

Таблица 16. Тяжесть течения ГСИ, диагностированных в отделении реанимации и профильных отделениях __

Годы Кол- ТИ общий ТИ в реанимации ТИ в профильных

во показатель (% от (% от общего отделениях (% от

ГСИ общего показателя ТИ) общего

количества ГСИ) показателя ТИ)

2000 45 22 (48,9%) 22 (100,0%) 0 (0,0%)

2001 95 22 (23,2%) 22 (100,0%) 0 (0,0%)

2002 47 13 (27,7%) 12 (92,3%) 1 (7,7%)

2003 39 11(28,2%) 11 (100,0%) 0 (0,0%)

2004 103 30 (29,1%) 29 (96,7%) 1 (3,3%)

2005 93 35(37,6%) 35 (100,0%) 0(0,0%)

2006 76 24 (31,6%) 22 (91,7%) 2 (8,3%)

2007 39 20 (51,3%) 20 (100,0%) 0 (0,0%)

2008 23 11(47,8%) 11 (100,0%) 0 (0,0%)

2009 28 12 (42,9%) 12 (0,0%) 0 (0,0%)

Всего за 588 200 (34,0%) 196 (98,0%) 4 (2,0%)

2000-2009 гг.

Согласно полученным данным, наибольшую угрозу для стационара, как по частоте возникновения, так и по тяжести течения, представляют гнойно-сепгические инфекции, которые развиваются в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Отделение реанимации можно рассматривать как объективно существующую искусственно созданную нишу для госпитальных штаммов микроорганизмов, которые затем попадают в организм пациента. Первичная контаминация и последующая колонизация в зависимости от иммунобиологической реактивности пациента может заканчиваться развитием соответствующей нозологической формы ГСИ. Как показали результаты собственных исследований, плохая обработка кожи пациента, некачественная обработка рук медицинского персонала, выбор неоптимального места для катетеризации, длительность использования катетеров и дренажей ассоциируются с развитием бакгериемий, местных и сочетанных инфекций.

В связи с этим, обеспечение эпидемиологической безопасности пациента является важнейшей составляющей организации работы стационаров,

предназначенных для высокоспециализированной хирургической и трансплантологической помощи.

Собственный опыт позволяет утверждать, что организация эффективного эпидемиологического мониторинга в отделении реанимации, в частности, особый мониторинг за распространением штаммов с повышенной резистентностью к антибиотикам, является обязательным для успешного сдерживания факторов агрессии и эффективно способствует снижению частоты развития послеоперационных ГСИ.

В процессе работы для отделения реанимаций и профильных отделений стационара разрабатывались варианты программ эпидемиологического мониторинга. Схемы выполнения программ, реализуемых в настоящее время в ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова, включают различные сегменты. Среди них обязательными являются наблюдение за распространённостью гнойно-септических инфекций, видами и устойчивостью возбудителей к антибиотикам, анализ причин возникновения и внедрение современных протоколов профилактики ГСИ. Наш опыт показывает, что важными в вопросе снижения частоты развития послеоперационных ГСИ и профилактики перекрёстного инфицирования становятся задачи учета и создания режима постоянного наблюдения за послеоперационным состоянием пациентов группы риска.

Заключение к разделу

Экология внешней среды отделений реанимации и интенсивной терапии определяет угрозу биологической агрессии и является важнейшим фактором, влияющим на уровень заболеваемости ГСИ после трансплантации и кардиохирургических операций, проводимых в условиях ИК. Гнойно-септические инфекции, развивающиеся у пациентов после трансплантации органов или после операций на открытом сердце, особенно при использовании механической поддержки кровообращения, вне зависимости от вида проведенной операции, следует рассматривать как эколого-эпидемиологические зависимые патологические состояния, результат реализации допущенных нарушений санитарно-эпидемиологического режима. Учитывая основополагающий биологический принцип единства организма и среды его обитания, следует признать, что и в настоящее время соблюдение универсальных правил гигиены и санитарии остается наиболее существенной составляющей эффективной стратегии предупреждения гнойно-септических инфекций бактериальной природы.

Немикробные факторы риска развития ГСИ

Среди факторов риска тяжести послеоперационного периода, риска развития гнойно-септических инфекций и летального исхода у пациентов трансплантологического и кардиохирургического профиля, на наш взгляд, значимой являются группа немикробных факторов риска. Для анализа в качестве предикторов неблагоприятного прогноза нами были выбраны 12 параметров, объединенных в 3 группы: группу факторов дооперационного риска, интраоперационного риска и риска раннего (1-2) суток послеоперационного периода. Были собраны, объединены и проанализированы соответствующие показатели всех пациентов кардиохирургического профиля, прооперированных в условиях искусственного кровообращения в течение последних 10 лет (Табл. 17 и 18).

Таблица 17. Анализ факторов риска у пациентов с осложнениями послеоперационного периода (в скобках указан % от общего количества пациентов с осложнениями)_

Дооперационные факторы риска Интра- и послеоперационные факторы риска

Количество пациентов | > 65 лет Бак.энд. Í и 1 Я rt к О Т U а. о -е-х = Повторные операции ИК >180 минут к а i с 0 аа 1 Реторакотомия Ч 3 9 Л ® л ной 1

2000 56 10 6 7 13 26 30 22 40 34

(17,9%) (10,7%) (12,50%) (23,20%) (46,4%) (53,6%) (39,3%) (71,4%) (60,7%)

2001 43 6 2 И 10 21 22 14 29 24

(14,0%) (4,7%) (25,6%) (23,3%) (48,9%) (51,2%) (32,6%) (67,4%) (55,8%)

2002 38 14 6 4 9 19 21 10 18 22

(36,8%) (15,8%) (10,5%) (23,7%) (50,0%) (55,3%) (26,3%) (47,4%) (57,9%)

2003 37 12 6 13 10 20 14 5 23 19

(32,4%) (16,2%) (35,1%) (27,0%) (54,1%) (37,8%) (13,5%) (62,2%) (51,4%)

2004 49 20 2 15 13 24 27 7 33 33

(40,8%) (4,1%) (30,6%) (26,5%) (49,0%) (49,0%) (14,3%) (67,3%) (67,3%)

2005 60 28 6 16 15 31 27 22 42 39

(46,6%) (10,0%) (26,7%) (25,0%) (51,7%) (45,0%) (36,7%) (70,0%) (65,0%)

2006 51 24 8 23 12 24 28 14 31 32

(47,1%) (15,7%) (45,1%) (23,5%) (47,1%) (54,9%) (27,5%) (60,8%) (62,7%)

2007 45 12 5 15 9 12 25 11 28 23

(26,7%) (П,1%) (33,3%) (20,0%) (26,7%) (55,6%) (24,4%) (62,2%) (51,1%)

2008 45 11 8 14 12 26 18 9 18 21

(24,4%) (17,8%) (31,1%) (26,7%) (57,8%) (40,0%) (20,0%) (40,0%) (46,7%)

2009 41 17 4 10 5 10 22 18 19 23

(41,5%) (9,8%) (24,4%) (12,2%) (24,4%) (53,7%) (43,9%) (46,3%}j (56,1%)

Всего за 465 154 53 128 108 213 243 132 281 270

20002009 гг. (33,1%) (11,4%) (27,5%) (23,2%) (45,8%) (50,3%) (28,4%) (60,4%) (58,1%)

Таблица 18. Анализ факторов риска у пациентов с гладким послеоперационным течением (в скобках указан % от общего числа пациентов

с гладким послеоперационным течением)

Дооперационные факторы риска Интра- и послеопе! эационные факторы риска

Годы Количество пациентов > 65 лет ! Бак. энд. Хронич. очаг инфекции ^ Повтоные операции ИК >180 минут Кровопотеря Реторакотомия ИВЛ>1 дня пон

2000 502 54 71 44 54 75 78 47 62 41

(10,8%) (14,1%) (8,8%) (10,8%) (14,9%) (15,5%) (9,4%) (12,4%) (8,2%)

2001 504 55 60 60 61 50 61 51 51 37

(10,9%) (11,9%) (11,9%) (12,1%) (9,9%) (12,1%) (10,1%) (10,1%) (7,3%)

2002 445 62 46 56 51 45 65 28 38 40

(13,9%) (10,3%) (12,6%) (11,5%) (10,1%) (14,6%) (6,3%) (8,5%)

2003 535 87 53 90 56 52 54 23 48 35

(16,3%) (9,9%) (16,8%) (10,5%) (9,7%) (10,1%) (4,3%) (9,0%) (6,5%)

2004 551 129 59 132 67 63 55 35 68 48

(23,4%) (10,7%) (24,0%) (12,2%) (11,4%) (10,0%) (6,4%) (12,3%) (8,7%)

2005 580 104 55 159 63 93 66 47 62 48

(17,9%) (9,5%) (27,4%) (10,9%) (16,0%) (11,4%) (8,1%) (10,7%) (8,3%)

2006 600 140 67 196 71 72 69 38 49 54

(23,3%) (11,2%) (32,7%) (11,8%) (12,0%) (11,5%) (6,3%) (8,2%) (9,0%)

2007 655 135 59 203 62 60 67 34 43 48

(20,6%) (9,0%) (31,0%) (9,5%) (9,2%) (10,2%) (5,2%) (6,6%) (7,3%

2008 666 147 85 239 49 92 58 37 43 52

(22,1%) (12,8%) (35,9%) (7,4%) (13,8%) (8,7%) (5,6%) (6,5%) (7,8%

2009 739 143 62 231 44 50 81 57 37 50

(19,4%) (8,4%) (31,3%) (6,0%) (6,8%) (11,0%) (7,7%) (5,0%) (6,8%

Всего за 5777 1056 617 1410 578 652 654 39 501 453

20002009 гг. (18,3%) (10,7%) (24,4%) (10,0%) (11,3%) (11,3%) (6,97%) (8,7%) (7,8%)

Анализ данных, полученных при анализе значения отдельных факторов риска для клинической тяжести течения послеоперационного периода, проведенном с использованием различных статистических методов, в частности с использованием методов непараметрического анализа, показал, что статистически значимыми (р<0,05) для прогноза тяжелого послеоперационного течения являются такие показатели, как длительность ИК, объем кровопотери, проведение реторакотомии, наличие операций на сердце в анамнезе, возраст старше 65 лет.

Углубленное изучение, проведенное с учетом результатов статистического анализа, позволило выработать рекомендации по прогнозированию и сформулировать признаки повышенного риска развития гнойно-септических инфекций. Данные, полученные при изучении факторов риска, показали, что особая значимость в аспекте возможности дооперационного прогнозирования принадлежит оценке стабильности гомеостаза по величине УСМ, как предиктора выраженности эндотоксикоза. При показателях УСМ, превышающих в

дооперационном периоде верхний уровень нормы свыше 50-60%, риск развитая послеоперационных ГСИ и вероятность неблагоприятного исхода значимо повышаются.

Для оценки прогноза в раннем послеоперационном периоде существенное значение имеет соматическое состояние пациентов. При этом определяющую роль в развитии тяжелых послеоперационных ГСИ играет формирование в первые сутки после операции полиорганной недостаточности (ПОН). Однако, различия в частоте возникновения гнойно-септических инфекций в группах пациентов с наличием и отсутствием полиорганной недостаточности оказались статистически недостоверными (р>0,05) (табл.20). В тоже время развитие ГСИ у пациентов на фоне ПОН, констатированной в течение первых суток после завершения операции, сопровождается формированием тяжелых инфекционных осложнений, рефрактерных к проводимой терапии. Как показали наши исследования, для ГСИ таких пациентов характерны полимикробная этиология и быстрое развитие генерализованного процесса. Мониторинг лабораторных показателей у таких пациентов свидетельствует о снижении иммунологической реактивности и прогрессировании эндогенной интоксикации.

Таблица 19. Частота возникновения послеоперационных инфекции у кардиохирургических пациентов с полиорганной недостаточностью и без таковой

Годы Количество ГСИ ГСИ на фоне ПОН ГСИ без ПОН

2000 502 45 (9,0%) 28(62,2%) 17 (37,8%)

2001 504 95(18,8%) 30(31,6%) 65 (68,4%)

2002 445 47 (10,6%) 18 (38,3%) 29(64,4%)

2003 535 39 (7,3%) 23 (59,0%) 16 (41,0%)

2004 551 10(18,7%) 42 (40,8%) 61 (59,2%)

2005 580 93 (16,1%) 38 (40,9%) 55 (59,1%)

2006 600 76 (12,7%) 35(46,1%) 41 (53,9%)

2007 655 39 (6,0%) 25 (64,1%) 14 (35,9%)

2008 666 23 (3,5%) 19(82,6%) 4 (17,4%)

2009 739 28 (3,8%) 23 (82,1%) 5 (17,9%)

Всего за 2000-2009 гг. 5777 588 (10,2%) 281 (47,8%) 307(52,2%)

Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о различиях в тяжести и, соответственно, возможности проведения эффективного лечения ГСИ у этих групп пациентов. У больных с исходной полиорганной недостаточностью тяжесть развивающихся гнойно-септических инфекций превышает аналогичный показатель группы пациентов с ГСИ, развитие которых происходило на фоне относительно стабильного соматического состояния.

О существенных различиях в тяжести течения послеоперационной инфекции у выделенных групп пациентов свидетельствуют следующие данные, представленные в таблице 20.

Таблица, 20. Тяжесть ГСИ в зависимости от соматического состояния пациентов____

Годы Общее число операций Число ГСИ (% от числа операций) Летальность, ассоциированная с ГСИ Летальность в группах пациентов с ГСИ

ГСИ на фоне ПОН ГСИ без ПОН

2000 502 45/502(9,0%) 22/45(48,9%) 22/28(78,6%) 0/17(0,0%)

2001 504 95/504(18,8%) 22/95(23,2%) 21/30(70,0%) 1/65(1,5%)

2002 445 47/445(10,6%) 13/47(27,7%) 12/18(66,7%) 1/29(3,4%)

2003 535 39/535(7,3%) 11/39(28,2%) 10/23(43,5%) 1/16(6,3%)

2004 551 103/551(18,7%) 30/103(29,1%) 28/42(66,7%) 2/61(3,3%)

2005 580 93/580(16,1%) 35/93(37,6%) 31/38(81,6%) 4/55(7,3%)

2006 600 76/600(12,7%) 24/76(31,6%) 23/35(65,7%) 1/41(2,4%)

2007 655 39/655(6,0%) 20/39(51,3%) 18/25(72,0%) 1/14(7,1%)

2008 666 23/666(3,5%) 11/23(47,8%) 10/19(52,6%) 2/14(14,3)

2009 739 28/739(3,8%) 12/28(42,9%) 12/23(52,2%) 0/5(0,0%)

Всего за 20002009 гг. 5777 588/5777(10,2%) 200/588(34,0%) 187/281(66/5%) 13/307(4,2%)

Как следует из полученных результатов, летальность, ассоциированная с ГСИ, составляет 34%, в то время, как тяжесть послеоперационных ГСИ, развившихся у пациентов на фоне ПОН, по показателю летальности достигает 66,5%. Значение показателя тяжести послеоперационных ГСИ, развившихся у пациентов без признаков полиорганной дисфункции, на фоне стабильного соматического состояния, значительно ниже (р<0,01) и составляет 4,2%.

Известно, что сама по себе дисфункция жизненно важных органов, имеющая место в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов, значительно ухудшает прогноз их реабилитации. Присоединение инфекции, как показывают приведенные данные, усугубляет положение (Табл. 21).

Таблица 21. Тяжесть ПОН в зависимости от присоединения ГСИ

Годы Число случаев ПОН (% от числа операций) Число случаев летальности/число случаев ПОН (%) Летальность в группах пациентов с ПОН

ПОНсГСИ(%) ПОН без ГСИ (%)

2000 41/502(8,2%) 34/41(82,9%) 22/28(78,6%) 12/13(92,3%)

2001 37/504(7,3%) 24/37(64,9%) 21/30(70,0%) 3/7(42,9%)

2002 40/445(9,0%) 22/40(55,0%) 12/18(66,7%) 10/22(45,5%)

2003 35/535(6,5%) 19/35(54,3%) 10/23(43,5%) 9/12(75,0%)

2004 48/551(8,7%) 33/48(68,8%) 28/42(66,7%) 5/6(83,3%)

2005 48/580(8,3%) 39/48(81,3%) 31/38(81,6%) 8/10(80,0%)

2006 54/600(9,0%) 32/54(59,3%) 23/35(65,7%) 9/19(47,4%)

2007 48/655(7,3%) 23/48(47,9%) 18/25(72,0%) 5/23(21,7%)

2008 52/666(7,8%) 21/52(40,4%) 10/19(52,6%) 11/33(33,3%)

2009 50/739(6,8%) 23/50(46,0%) 12/23(52,2%) 11/27(40,7%)

Всего за 2000-2009 гг. 453/5777(7,8%) 270/453(59,6%) 187/281(66,5) 83/172(48,3%)

Заключение к разделу

Результаты изучения этиопатогенеза ГСИ у пациентов трансплантологического и кардиохирургического профиля свидетельствуют о том, что тяжелые виды послеоперационных инфекционных осложнений бактериальной природы формируются, прежде всего, у пациентов с выраженной органно-системной недостаточностью на фоне синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной дисфункции. В связи с технологическими особенностями, касающимися проведения операций, с исходной соматической тяжестью оперируемых пациентов, часть из которых ранее считалась неоперабельной, в связи с новыми технологиями послеоперационного ведения больных, дальнейшему осмыслению подлежат вопросы ключевой роли микроорганизмов в развитии послеоперационных ГСИ, а также вопросы валидности общепринятых факторов риска. Не вызывает сомнений, что полученные данные следует рассматривать как значимые аргументы в пользу необходимости реформирования основных положений стратегии и тактики предупреждения ГСИ у пациентов после проведения высокотехнологичных кардиохирургических операций.

Возможности использования биологических препаратов в профилактике послеоперационных ГСИ

Актуальность разработки направления, предусматривающего использование биологических препаратов для предупреждения ГСИ, прежде всего, связана с двумя проблемами, а именно: проблемой нежелательных эффектов, развитие которых, как правило, сопровождает назначаемые курсы профилактики и терапии

антибиотиками, а также проблемой зависимости реализации потенциальной угрозы развития ГСИ от витальных возможностей пациента, в частности, сохранности его микробиоты. На современном этапе риск развития нежелательных реакций на лекарственные препараты является серьезнейшей медицинской проблемой. Известно, что нежелательные реакции могут явиться причиной продленной госпитализации, инвалидности и летальности. В США от подобных реакций умирают ежегодно 160000 больных (Кукес В.Г., 2008 г.). Среди наиболее известных неблагоприятных эффектов антибиотиков описаны токсические и аллергические реакции, развитие дисбиозов, вплоть до некротических колитов, снижение иммунитета и другие клинически значимые осложнения. Важной проблемой, связанной с неконтролируемым использованием антибиотиков, является проблема возрастающего селективного прессинга, который приводит к неуправляемому росту резистентности госпитальных штаммов к антибиотикам.

В связи с указанными проблемами, а также учитывая, что затраты на антибактериальную терапию, как правило, составляют ощутимую долю бюджета клинического учреждения, особую актуальность приобретают поиски альтернативных препаратов для профилактики и лечения инфекционных осложнений в хирургии. Особый интерес представляют пробиотики - препараты из живых бактерий. Основные механизмы действия пробиотиков включают конкурентное микробное взаимодействие, продукцию антибактериальных метаболитов, изменение состояния слизистой кишечника и модуляцию иммунного ответа.

Назначение хирургическим больным пробиотиков позволяет уменьшить отрицательное воздействие антибиотиков. В последние годы в России стали применять зарубежные и отечественные биопрепараты на основе споровых бактерий. Наше внимание привлек российский препарат «Споробактерин» (штамм В. эиЫШз 534). В результате комплексного исследования безопасности показано, что пробиотический препарат «Споробактерин» жидкий соответствует требованиям безопасности, предъявляемым медицинским иммунобиологическим препаратам, предназначенным для клинического применения, по показателям общей, острой и хронической токсичности, токсигенности, вирулентности. С 1997 года препарат зарегистрирован в РФ и разрешен для клинического использования в различных областях медицины, в том числе для лечения хирургической патологии.

Результаты экспериментального изучения антагонистической активности пробиотического препарата «Споробактерин» (штамм В. БиЫШв 534) в отношении штаммов госпитальной флоры, выделенной из клинических изэлятов пациентов кардиохирургического профиля, представлены в таблице № 22. Учитывая высокую

антагонистическую активность «Споробактерина» в отношении устойчивых к антибиотикам нозокомиальных штаммов микроорганизмов, данные о безопасности, а также сертификацию препарата и утвержденный перечень нозологий, при которых препарат рекомендован для применения, были разработаны варианты схемы использования «Споробактерина» в послеоперационном периоде у пациентов трансплантологического и кардиохирургического профиля.

К настоящему времени, начиная с 2006 года, эффективность профилактической схемы применения бациллярного пробиотического препарата для предупреждения послеоперационных гнойно-септических осложнений показана на примере использования «Споробактерина» более чем у 300 пациентов.

Таблица 22. Характеристика антагонистической активности

споробактерина по отношению к госпитальным штаммам микробоорганизмов

Материал Всего + £■ АА, ср (мм) Количество Гр+ штаммов, чувствительных к споробактерину (ВЧ-СЧ-НЧ'), шт (%) о. и З! Количество Гр+ штаммов, чувствительных к споробактерину (ВЧ-СЧ-НЧ'), шт (%)

Кровь 60 47 15,33±3,8 8( 17,0%)22(46,8%) 17(35,2%) 13 1,2 0(0%) 1 (7,7%) 12(92,3%)

Рана 41 33 15,27±3,2 5( 15,1 %)17(51 Д%) 11(33,3%) 8 0 0(0%) 0(0%) 8(100%)

Моча 37 20 12,51 ±3,5 2(10,0%) 13(65%) 5(27,8%) 17 3,2 0(0%)6(35,3%)11(64,7%)

Трахеальный катетер 25 б 17,17±2,4 3(50%) 2(33,3%) 1(16,7%) 19 1,9 0(0%)3(15,8%)1б(84,2%)

Подключичный катетер 28 22 11,88±1,6 2(9,1%)14(63,6%) 6(27,3%) 6 0 0(0%) 0(0%) 6(100%)

Плевральная жидкость 9 8 15,72±3,2 3(37,5%) 4(50%) 1(12,5%) 1 0 0(0%) 0(0%) 1(100%)

Жидкость брюшной полости 6 4 19,44±1,4 2(50%) 1(25%) 1(25%) 2 0 0(0%) 0(0%) 2(100%)

Операционный материал 25 18 14,15±5,1 6(33,3%) 9(50%) 3(16,7%) 7 9,1±2,1 0(0%) 4(40%) 3(60%)

Внугрисосудис тый катетер 6 4 9,№1,9 0(0%) 3(75%) 1(25%) 2 0 0(0%) 0(0%) 2(100%)

Дренаж 3 1 21,67±3,3 1(100%) 0(0%) 0(0%) 2 2,9 0(0%) 1(50%) 1(50%)

Перфузаты 4 2 11,67±1,1 0(0%) 2(100%) 0(0%) 2 13,1±1,1 0(0%) 2(100%) 0(0%)

Фурункул 2 2 25,4±7,0 1(50%) 1(50%) 0(0%)

Смыв электрода 2 2 0 0(0%) 0(0%) 2(100%)

♦ВЧ - высокая чувствительность, СЧ - средняя чувствительность, НЧ - низкая

чувствительность

Как показали результаты четырехлетних исследований, положительная клиническая динамика отмечена у всех пациентов после операций на открытом сердце, включая реципиентов донорского сердца и печени, прошедших курс «Споробактерина» согласно принятой схеме. Положительный эффект отмечен также и у 129 кардиохирургических пациентов, при которых курс назначался после безуспешной, иногда длительной антибактериальной терапии на фоне повышенной

температуры, лабораторных показателей активности воспаления, бактериемии или иных клинико-лабораторных показателей неблагоприятного послеоперационного течения послеоперационного периода. Критерии оценки групп пациентов, получавших «Споробактерин», и пациентов, прошедших курс традиционной антибиотикотерапии, представлены в таблицах № 23 и 24.

Таблица 23. Особенности послеоперационного периода в сравниваемых группах пациентов____

Группы Количество Наличие Длительность Стоимость

пациентов в бактериемии получения анти- антибактери-

группе биотиков (дни) альной терапии

(относительные ед)

Основная 138 Нет 1* 1

Сравнения 138 15(10,9%) 9,7 9

* Пациенты основной 1руппы получали антибиотики только в период пребывания в отделении реанимации. Пациенты группы сравнения получали традиционный курс внутривенной терапии антибиотиками.

Таблица 24. Сравнение особенностей использования антибиотиков в послеоперационном периоде _

Группы Количество пациентов в группе Антибиотики

Смена ранее назначенных антибиотиков Количествово пациентов, получающих ПРАВ (%) Длительность получения ПРАВ (дни)

Основная 138 нет нет нет

Сравнения 138 65 (47,1%) 17(12,3%) 8,4

ПРАВ -тиенам, меронем, ванкомицин, зивокс

Разработка системы эпидемиологического мониторинга для стационаров кардиохирургического профиля

Система научно обоснованной стратегии и тактики эпидемиологического надзора является необходимым сегментом работы трансплантологических клиник и стационаров, осуществляющих высокотехнологичные операции кардиохирургического профиля. Важным аспектом адекватной работы системы, направленной на предупреждение и контроля ГСИ у пациентов, оперированных в условиях ИК, является использование компьютерных технологий и, в частности, функционирование специализированной информационной базы.

Созданная и действующая в ФГУ «ФНЦТИО имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России система эпидемиологического мониторинга предполагает в качестве обязательных структурных элементов, наряду с информационной базой, наличие индивидуальных карт на каждого госпитализированного пациента. Формат карты включает лист бактериологического исследования, в котором на постоянной основе фиксируется

необходимые клинико-эпидемиологические данные (температура, соматическое состояние, использование инвазивных лечебно-диагностических технологий и методов и др.). Специальный портал результатов бактериологических исследований включает результаты исследований всех видов клинических субстратов. Для реципиентов сердца и других жизненно важных органов, кроме указанных, включаются данные санитарно-бактериологического обследования кожных покровов пациента, поверхностей изделий медицинского назначения, рук и спецодежды ухаживающего персонала. В специально созданную компьютерную программу вносятся данные по биологическим свойствам микрофлоры клинических изолятов. Кроме данных по идентификации бактериальной культуры, особенностям роста высеваемой флоры, наличию в образце моно или ассоциированных культур, одновременно фиксируются эпидемиологические данные: место пребывания больного на момент забора крови, наличие фебрильной температуры, данные о наличии немикробных факторов риска. Информационная база включает также отдельную программу факторов риска развития ГСИ, которая содержит данные каждого пациента. Всего на каждого пациента на проспективной основе вносятся в таблицу и подлежат анализу 23 параметра (Табл. № 25,26).

Таблица 25. Фрагмент индивидуальной карты эпидемиологического мониторинга послеоперационного периода пациента кардиохирургического профиля_

Факторы риска

Дооперационные

Интраоперационные

Послеоперационные

I § I1?

5 |

пио/эли

Исход госпитального периода, длительность п/о койко-дня, длительность ангибиотикогералии

Ф.И.О. 1 неделя

Отделение 2 неделя

Хирург

Дата операции 3 неделя

Наименование операции 4 неделя

Результаты лабораторных исследований:

Кроме того, все данные бактериологических исследований клинического материала, вносят в принятую в России компьютерную программу (Скала). Статистическая обработка информации компьютерных баз осуществляется с необходимой периодичностью в заданных аспектах. Таким образом, доступными для анализа в реальном времени являются данные по спектру флоры, выделяемой из клинических субстратов и внешней среды стационара, данные по чувствительности микрофлоры к антибиотикам и фагам. При этом, панель для оценки активности антибиотиков включает 20-30 наименований, охватывая не только антибиотики, имеющиеся в стационаре, но и представителей практически всех групп антибиотиков, зарегистрированных в РФ. Кроме того, оценивается чувствительность выделенных культур к выпускаемым в России фагам. Обработка компьютерных данных, получаемых при санитарно-микробиологических и эпидемиологических исследованиях, дает возможность выявления значимости резервуаров госпитальной флоры и используемых методов их деконтаминации.

Таблица 26 Лист бактериологического обследования пациента

Субстраты Даты

Кровь

Раны

Моча Трахея

Внутрисосудистые катетеры Внугрнполостные жидкости (превральные жидкости) -

Зев, нос, мокрота

Пролежень

Операционный материал Перфузаты 1 1 ! 1 . 1

Прочее !

информационной формой, эффективность внедрения которой для целей эпидемиологического мониторинга подтверждена практикой многолетней работы. В карте заполняются графы, которые включают данные о наличии контролируемых факторов риска. В течение всего госпитального периода, ежедневно в карте фиксируется температура пациента и назначаемые антибиотики (наименование, дозы и режим введения), результаты проводимых клинико-микробиологических исследований, в том числе и санитарно-микробиологических исследований. Таким образом, индивидуальная карта содержит на каждый момент времени информацию, необходимую для принятия обоснованных решений по стратегии и тактике ведения пациента, в частности необходимость проведения дополнительных и целенаправленных клинических и лабораторных исследований, выборе и проведении мероприятий по профилактике ГСИ, коррекции антибактериальной терапии.

Действенным средством решения вопросов эпидемиологического мониторинга является ежедневно проводимый целенаправленный отбор и мониторинг субъектов и объектов, находящихся на данный момент в так называемой горячей зоне или зоне повышенного риска ГСИ. К критериям отбора пациентов относятся: повышение температуры тела выше 37,4°С; получение результатов положительных высевов из любых клинических субстратов пациента, повышенные лабораторные показатели активности воспаления, уровня средних молекул, прокальцитонина, пребывание прооперированных пациентов в отделении реанимации более суток.

Разработанная и обычно используемая тактика работы с пациентами группы повышенной контаминации и риска развития ГСИ включает активное посещение пациента, консультацию с лечащим врачом, анализ используемой антибактериальной и противовоспалительной терапии, назначения с целью уточнения диагноза, клинико-лабораторных анализов, включая бактериологические. При необходимости, по принятой в стационаре схеме, проводят санитарно-эпидемиологическое обследование. Существенной особенностью, позволяющей повысить информативность бактериологического исследования крови, является организация круглосуточной доступности термостата для флаконов с пробами крови, что определяет реальную возможность взятия крови для бактериологического исследования на момент повышения температуры, не ограничиваясь утренним, так называемым плановым, анализом.

особенностей профиля стационара, особенностей хирургических операций и контингента больных, специфики используемых диагностических и лечебных технологий, особенностей спектра и чувствительности к антибиотикам госпитальной флоры. Поддержание системы эпидемиологического мониторинга является основой для создания в стационаре контролируемых условий, обеспечивающих в течение госпитального периода эффективность предупреждения, а также снижения уровня послеоперационных ГСИ бактериальной природы у пациентов трансплантологического и кардиохирургического профиля.

Результаты проведенной работы позволяют сделать заключение, что на современном этапе принцип решения проблемы предупреждения послеоперационных ГСИ в трансплантологии и кардиохирургии нуждается в реформировании. Нестандартного решения требуют вопросы, относящиеся к трем основным блокам, определяющим факторы риска развития послеоперационных ГСИ. Первый включает факторы, характеризующие особенности поддержания и обеспечения соматического состояния пациента на различных этапах госпитального периода. Второй блок объединяет факторы, определяющие эпидемиологическую опасность госпитальной флоры и неблагоприятной экологии внешней среды, определяющей возможность массивной контаминации внутренних сред организма в процессе пребывания пациентов в отделении реанимации при использовании диагностической и лечебной аппаратуры, а также различных предметов медицинского назначения, непосредственно контактирующих со слизистыми оболочками и кожными покровами пациента. Третий блок определяется факторами, зависимыми от реальной эффективности и адекватности используемых в стационарах программ и схем эпидемиологического мониторинга, противоэпидемических и лечебных мероприятий, предназначенных для создания условий предупреждения ГСИ послеоперационного периода для каждого конкретного пациента. Не вызывает сомнения, что решение проблем эпидемиологии и профилактики ГСИ в кардиохирургии и трансплантологии связано с возможностями использования принципов системного подхода, что обеспечит интеграцию возможностей в различных аспектах решения проблемы.

ВЫВОДЫ

1. Частота возникновения послеоперационных гнойно-септических инфекций в стационарах трансплантологического и кардиохирургического профиля составляет 5-20% от общего количества операций, проведенных в условиях искусственного кровообращения. Показатели частоты возникновения гнойно-септических инфекций бактериальной природы на госпитальном этапе не отличаются у кардиохирургических пациентов и реципиентов донорского сердца.

2. Послеоперационные гнойно-септические инфекции у пациентов, оперированных на открытом сердце, вызываются госпитальными полиантибиотикорезистентными штаммами условно-патогенной микрофлоры. В спектре возбудителей гнойно-септических инфекций госпитального этапа превалирует грамположигельная кокковая флора (60-80%), основная часть которой представлена коагулазоотрицательными стафилококками.

3. Особенности клинического течения и прогноз гнойно-септических инфекций зависят от вида и биологических свойств возбудителя, чувствительности к антибиотикам, локализации инфекта и нозологической формы ГСИ. Наиболее тяжелое клиническое течение имеют осложнения, в качестве этиологического фактора которых выступают представители неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов.

4. Основными клиническими формами послеоперационных ГСИ у пациентов кардиохирургического профиля являются бактериемии (инфекции кровотока) -49,5%, вентиляторзависимые легочные осложнения - 18,7%, раневая инфекция -3,5%, сочетанные формы инфекции - 28,3%. Летальность кардиохирургических пациентов, ассоциированная с ГСИ, за анализируемый период составила 50-70%.

5. Факторами риска развития ГСИ у пациентов кардиохирургического профиля являются дооперационные (возраст старше 65 лет, повторные операции в анамнезе, наличие сопутствующих заболеваний), интраоперационные (длительность ИК, кровопотеря, реторокотомия) и факторы риска послеоперационного периода (развитие полиорганной недостаточности, продленная искусственная вентиляция легких, использование интракорпоральных диагностических и лечебных технологий).

6. Оценка состояния метаболического гомеостаза пациентов до операции по уровню средних молекул с высокой степенью вероятности позволяет прогнозировать тяжесть течения послеоперационного периода кардиохирургических больных, в частности, риск развития полиорганной недостаточности, ГСИ и летального исхода.

7. Высокая технологичность и инвазивность методов лечения кардиохирургических пациентов, их параметры и длительность времени неблагоприятного воздействия определяют частоту возникновения и специфику развития ГСИ. Гнойно-септические инфекции, развивающиеся на фоне использования устройств механической поддержки кровообращения, отличаются тяжестью клинического течения и высоким риском неблагоприятного исхода.

8. Тяжелые гнойно-септические инфекции у кардиохирургических пациентов ассоциируются с проведением искусственной вентиляции легких, которая при длительности экспозиции более суток сопровождается колонизацией верхних дыхательных путей, а затем всего бронхоальвеолярного дерева неферментирующей грамотрицательной госпитальной флорой и антибиотикоустойчивыми штаммами Ps. Aeruginosa и Acinetobacter spp.

9. Использование инвазивных процедур и методов, диагностических и лечебных технологий, связанных с длительным применением внутрисосудистых катетеров, дренажей, других элементов, учитывая риск внесения внутрибольничной микрофлоры во внутренние среды организма пациентов, требует постоянного специального санитарно-микробиологического мониторинга.

10. Комплекс мероприятий, направленных на снижение частоты возникновения гнойно-септических инфекций в стационаре трансплантологического и кардиохирургического профиля, должен включать выделение, начиная с дооперационного периода, категорий пациентов с факторами риска возникновения ГСИ. Индивидуализированные программы ведения пациентов групп риска позволяют эффективно использовать арсенал антиинфекционных методов и средств для предупреждения вероятности инфицирования, реинфицирования, а также предупреждения развития тяжелых форм ГСИ.

11. Результаты проведения серии экспериментальных исследований показали высокую антагонистическую активность пробиотика «Споробактерина» (штамм В. subtilis 534) к различным представителям условно-патогенной флоры. Доказана высокая антагонистическая активность В. subtilis 534 в отношении устойчивых к антибиотикам штаммам грамположительной и грамотрицательной флоры. Клиническое применение пробиотического препарата в послеоперационном периоде пациентов трансплантологического и кардиохирургического профиля показало высокую эпидемиологическую и экономическую эффективность разработанной схемы для предупреждения послеоперационных ГСИ.

12. Преимущества и эффективность разработанной системы научно обоснованной стратегии и тактики эпидемиологического надзора и организации антиинфекционного режима для профилактики послеоперационных гнойно-септических инфекций в кардиохирургии высоких технологий доказаны результатами, полученными в ФНЦТиИО в течение последних 15 лет, что позволило существенно уменьшить количество послеоперационных ГСИ и летальности, ассоциированной с инфекцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В проблеме снижения рисков развития послеоперационных ГСИ особое значение имеет внедрение в практику работы кардиохирургического стационара системы научно обоснованной стратегии и тактики эпидемиологического надзора, выполнение разработанных схем, путей и способов организации антиинфекционного режима, что предполагает проведение ежедневного мониторинга актуальных параметров состояния пациента и окружающей среды и, соответственно, принятия своевременных и адекватных решений.

Необходимый объем и перечень мероприятий системы эпидемиологического надзора должен включать рутинно проводимый мониторинг госпитальной флоры с выделением в качестве объекта особого внимания штаммов с множественной резистентностью к используемым антибиотикам, анализ адекватности выбора и схем применения антибиотиков. Важным является постоянный мониторинг факторов передачи возбудителей ВБИ, которые определяют реальность контаминации госпитальными микроорганизмами поверхностей ран, слизистых и внутренних сред организма. Важна система постоянного индивидуализированного контроля пациентов, относимых к группам риска, особой настороженности среди которых требуют реципиенты донорских органов. Пациенты этих групп в течение всего послеоперационного периода должны находиться в условиях строгого соблюдения норм противоэпидемического режима, предполагающий обеспечение условий эпидемиологической безопасности всех контролируемых параметров, включая состояние воздушной среды.

Неотлагательными мерами, способствующими снижению частоты и тяжести послеоперационных ГСИ, являются:

• стратификация по риску развития гнойно-септических инфекций пациентов в дооперационном и послеоперационном периоде;

• осуществление системы клинико- и санитарно-микробиологического мониторинга в отделениях реанимации и интенсивной терапии, отделениях

трансплантологического и кардиохирургического профиля с учетом особых условий, создаваемых присутствием в контролируемых отделениях пациентов групп риска;

• контролируемое использование инвазивных технологий с позиций снижения риска колонизации и последующего инфицирования пациентов;

• максимально возможное сокращение длительности использования инвазивных лечебно-диагностических технологий и времени пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии;

• коррекция нарушений биоценоза собственной микробиоты пациентов группы риска;

• использование компьютерных технологий учета нозологических форм послеоперационных ГСИ, особенностей спектра выделенных возбудителей, оценки характера и уровня устойчивости госпитальной флоры к антибиотикам;

• создание формализованной базы данных всех пациентов.

Используемые сокращения

АА - антагонистическая активность АБП - антибиотикопрофилактика

АБР - антибиотики резерва- тиенам, меронем, ванкомицин, зивокс

АБТ - антибиотикотерапия

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

ВБИ - внутрибольничные инфекции

ВЗЛО - вентиляторзависимые легочные осложнения

Гр - микробы - грамотрицательные микробы

Гр + микробы - грамположительные микробы

ГСИ - гнойно-септические инфекции послеоперационного периода

ЗЗР - зоны задержки роста

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

КРС - коагулазонегативные стафилококки

ЛАИ - летальность, ассоциированная с инфекцией

ЛЕТ - летальность

МПК - механическая поддержка кровообращения

MPC - метициллинрезистентные стафилококки

НАБТ - неадекватная антибиотикотерапия

НГОБ - неферментирующие грамотрицательные бактерии

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОТТС - ортотопическая трансплантация сердца

ПИО - послеоперационные инфекционные осложнения

ПОН - полиорганная недостаточность

ТИ - показатель тяжесть инфекции

УСМ - уровень средних молекул

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации: статей в центральных рецензируемых журналах, патентов, авторских свидетельств на изобретения, глав в монографиях и методических рекомендаций.

1. Габрнэлян Н.И., Арапова О.И., Башкина Л.Б. и др. Особенности биологической активности ишемизированной ткани печени. - Вопросы медицинской химии. М. - 1980. -№3.-С. 17-21.

2. Габриэлян Н.И., Дмитриев A.A. Новые подходы к оценке эффективности методов внепеченочного очищения крови. - Советская медицина. - 1980. -№10. - С. 51-55.

3. Габриэлян Н.И., Шумаков В.И., Щербанева О.И. и др. Изучение токсической активности крови у больных с уремией. - Терапевтический архив. - 1980. - №4. - С. 8285.

4. Габриэлян Н.И., Дмитриев A.A., Кулаков Г.И. и др. Диагностическая ценность определения средних молекул в плазме крови нефрологических больных. - Клиническая медицина. - 1981. - №10. - С. 38-43.

5. Габриэлян Н.И., Шумаков В.И., Дмитриев A.A., Щербанева О.И. Гемосорбция и изменение некоторых показателей гомеостаза плазмы крови больных иммунозависимыми заболеваниями. - Терапевтический архив. - 1982. - №6. - С. 72-76.

6. Габриэлян Н.И., Шумаков В.И., Егорова Т.И. и др. Особенности состава плазменных компонентов у больных инфарктом миокарда. - Советская медицина. - 1982. - №6. - С. 41-44.

7. Габриэлян Н.И., Коновалов Г.А., Дмитриев Л.А. и др. Прогностическая значимость некоторых лабораторных показателей у больных с острой почечной недостаточностью. -Анестезиология и реаниматология. - 1983. -№ 1. - С.48-51.

8. Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Жигалин В.Н. и др. Определение средних молекул у больных в условиях гемодиализной терапии. - Терапевтический архив. - 1983. - №11 - С. 107-111.

9. Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Щербанова О.И. и др. Гипотеза средних молекул в практике клинической нефрологии. - Терапевтический архив. - 1983. - №6 - С.76-80.

10.Габриэлян Н.И., Липатова В.И. Опыт использования показателя средних молекул в крови для диагностики нефрологических заболеваний у детей. - Лабораторное дело. -

1983.-№3,-С. 138-140.

11. Габриэлян Н.И., Шумаков В.И., Дмитриев A.A. и др. Гемосорбция в комплексной терапии осложненных форм острого инфаркта миокарда. - Анестезиология и реаниматология. - 1983. -№ 4. - С.38-42.

12. Габриэлян Н.И., Закс И.П. Токсическая активность плазмы крови в раннем постреанимационном периоде. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -

1984.-№5.-С. 545-549.

13.Габриэлян Н.И., Гулин В.И. Средние молекулы как уремические токсины (состояние вопроса). - Лабораторное дело. - 1985.-№3.-С. 145-151.

14. Габриэлян Н.И., Дмитриев A.A., Савостьянова O.A. и др. Средние молекулы и уровень эндогенной интоксикации у реанимационных больных. - Анестезиология и реаниматология. - 1985. - №1. - С.35-38.

15.Габриэлян Н.И., Шарапова И.Я., Короткий И.Г. Уровень средних молекул у больных с псориазом. - Сов. медицина. -1985. - №4. - С. 38-41.

16. Габриэлян Н.И., Чекалина К.И., Оськина В. И.И. и др. Клинико-лабораторная оценка интоксикационного синдрома при гнойном менингите и менингоэнцефалите. -Клиническая медицина. - 1986. - №3. - С. 41-44.

17.Гордеева Н.П., Иванова И.И., Соловьева И.И., Савостьянова O.A., Габриэлян Н.И. Способ количественного определения степени интоксикации у детей с хирургическими гнойными заболеваниями. - Хирургия. - 1986. - №8. - С. 27-30.

18.Малеев В. В., Чекалина К. И., Оськина В. В., Габриэлян Н.И. Юшнико-лабораторная характеристика интоксикационного синдрома у больных острой дизентерией и пищевой токсикоинфекцией. - Лабораторное дело. - 1986. - № 9. - С.570-572.

19.Владыко A.C., Левицкий Э.Р., Поддубная Л.П., Габриэлян Н.И. Средние молекулы и проблемы эндогенной интоксикации при критических состояниях. - Анестезиология и реаниматология. - 1987. - № 2 - С. 37-42.

20. Габриэлян Н.И., Оськина В.И., Чекалина К.И., Малеев В.В. Среднемолекулярные пептиды спинномозговой жидкости при гнойных менингитах. - Лабораторное дело. -1987,-№2.-С. 23-26.

21.Габриэлян Н.И., Савостьянова O.A. Ориентировочный тест для диагностики гнойно-септических процессов. - Лабораторное дело. - 1987. - №2. - С.79-80.

22.Долгин М.Р., Слуцкий И.М., Левицкий Э.Р., Габриэлян Н.И., Подцубная Л.П. Диагностическая ценность клиренса средних молекул при острых воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы. - Урология и нефрология. - 1987. - №4. -С. 17-20.

23.Долецкий С.Я., Габриэлян Н.И., Назарова Н.Б. и др. Ранняя диагностика сепсиса у детей первых двух месяцев жизни и контроль эффективности его лечения. - Педиатрия. -1987. - №1. - С.48-53.

24.Иванова М.Н., Соловьева Е.И., Гордеева И.П., Габриэлян Н.И. К возможности диагностики септических состояний у новорожденных. Вестник хирургии. - 1987. -№10.-С. 75.

25.Иванова М.Н., Соловьева Е.И., Гордеева И.П., Габриэлян Н.И., Диагностика септических состояний и степени интоксикаций у детей с гнойно-септическими заболеваниями по уровню CMC в сыворотке крови. - Хирургия. - 1987. - №8. - С. 148152.

26. Малеев В.В., Кабальнова Т.А., Габриэлян Н.И.,Чекалина К.И. Показатели азотистого метаболизма при оценке интоксикационного синдрома при пищевых токсюсоинфекциях. -Врачебное дело. -1987. - №9 - С. 110-113.

27. Промыслов М.Ш., Левченко Л.И., Габриэлян Н.И. и др. Средние молекулы в оценке тяжести состояния нейрохирургических больных. - Вопросы нейрохирургии. - 1987. -№2-С.15-20.

28.Чекалин К.И., Малеев В.В., Бродов Л.Е., Голохвастова Л.Е., Габриэлян Н.И. и др. Оценка эффективности оральной регидрационной терапии при пищевых токсикоинфекциях. - Советская медицина. -1987. - №8. - С. 88-90.

29.Габриэлян Н.И., Закс И.О., Савостьянова O.A. Использование УФ - спектрометрии в диагностике септических осложнений при множественной травме. - Анестезиология и реаниматология. - 1988. -№4. - С. 59-61.

30.Смирнов C.B., Габриэлян Н.И., Игнатов C.B., Белоцерковская О.И. Эндотоксемия и критерии ее объективизации у больных с ожогами. - Клиническая медицина - 1989. - №5. -С. 128-131.

31.Пирадов М.А., Габриэлян Н.И., Левченко Н.И. и др. Эндогенная интоксикация при острых нарушениях мозгового кровообращения. - Невропатология и психиатрия. -1990. -№7.-С. 16-19.

32.Пирадов М.А., Левченко Н.И., Габриэлян НЛ., Ларскнй Э.Г. Сравнительная оценка эффективности методов определения осмомолярности и средних молекул в прогнозе течения инсультов. - Лабораторное дело. - 1990. - №5. - С 10-12.

33.Макарова З.С., Данин В.А., Савостьянова O.A., Габриэлян Н.И. Клиническое значение исследования уровня средних молекул у детей в перяоде адаптации к дошкольному учреждению. - Педиатрия. - 1994. -№1. - С.112-116.

34.Шумаков В.И., Семеновский М.Л., Асмоловский A3., Габриэлян Н.И., Спирина Т.С. Непосредственные результаты протезирования аоршьного клапана при инфекционном эндокардите. - Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1999. - № 1. - С. 11-14.

35.Габриэлян Н.И., Горская Е.М., Снегова Н.Д. Функции микрофлоры желудочно-кишечного тракта и последствия ее нарушений после хирургических вмешательств. -Антибиотики и химиотерапия. -2000. - № 9. - С.60-65.

36.Габриэлян Н.И., Кормер АЛ., Мелемука И.В. т др. Инфекционные осложнения при использовании механической поддержки кровообращения у больных с посткардиотомной сердечной недостаточностью. - Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2002.-№3.-С. 105.

37.Саитгареев Р.Ш., Сускова B.C., Пец И.Д., Габриэлян Н.И. и др. Тактические вопросы хирургического лечения инфекционного эндокардита митрального клапана. - Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2003. - №1. - С. 29-36.

38. Габриэлян Н.И., Горская Е.М., Спирина Т.С. и др. Чувствительность нозокомиальной микрофлоры, циркулирующей в трансплантационной клинике, к лечебным бактериофагам. - Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2004. -№6.-С. 6-10.

39.Ружанская A.B., Миленина O.E., Кравцов Э.Г., Далин М.В., Габриэлян Н.И Методические подходы к определению TAMM-HORSFALL протеина. - Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2005. - №9. - С. 316-319.

40.Габриэляи Н.И., Горская Е.М. Инфекционные осложнения после трансплантации сердца //Трансплантация сердца / под ред. В.И. Шумакова. - М. - 2006. - С. 321-335.

41.Габриэлян Н.И., Толпекин В.Е., Шумаков Д.В. и др. 30-летний опыт применения контрпульсации и обхода желудочков сердца: проблема инфекции. - Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2006. -№4. - С. 80-82.

42.Габриэляи Н.И., Шумаков Д.В., Толпекин В.Е. Современные аспекты эпидемиологии нозокомиальных инфекций в сердечно-сосудистой хирургии. Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2006. - №6. - С. 65-69.

43.Ружанская A.B., Кравцов Э.Г., Далин М.В., Габриэлян Н.И. Изучение продукции аутоантител к ТАММ-Хорсфалл протеину (ТХП) у доноров и реципиентов почечного трансплантата и влияние их на изменение уровня ТХП в моче. - Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2006. -№1. - С. 16-19.

44.Ружанская A.B., Кравцов Э.Г., Далин М.В., Габриэлян Н.И. Исследование антителопродукции к TAMM-HORSFALL протеину доноров и реципиентов почечного трансплантата. - Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2006. - №5. - С. 559-562.

45.Габриэлян Н.И., Арефьева Л.И., Дроздова Н.Е. Технологии эпидемиологического и микробиологического мониторинга в условиях трансплантологической клиники. -Вестник восстановительной медицины. -2007. - №3(21). - С. 8-14.

46. Габриэлян Н.И., Горская Е.М., Спирина Т.С., Преображенская Т.Б. Энтерококки как возбудители послеоперационных инфекционных осложнений. - Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2007. -№ 4. - С. 50-53.

47.Темнов A.A., Габриэлян Н.И., Никольская А.О. Транспозиция культивированных клеток аутологичного костного мозга способствует профилактике и лечению иммунозависимых осложнений у кардиохирургических больных. - Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - №2. - 2007. - С.7-9.

48. Габриэлян Н.И., Горская Е.М. Применение пробиотиков, пребиотиков и синбиотиков в хирургии. - Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2008. - № 1. - С. 5964.

49. Габриэлян Н.И., Давыдов Д.С., Горская Е.М. Антагонизм in vitro споробактерина в отношении нозокомиальных штаммов бактерий. - Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2008. -№ 6. - С.12-18.

50. Габриэлян Н.И., Казаков Э.Н., Сенченко O.P. и др. Использование споробактерина в послеоперационном периоде у пациентов кардиохирургического профиля. - Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. -№6. - С. 62-66.

51.Аветисян JI.P., Шагинян И.А., Чернуха М.Ю., Габриэляп Н.И., Горская Е.М. Генотипические особенности штаммов Pseudomonas aeruginosa, циркулирующих в хирургических стационарах. - Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2009. - № 5. - С.33-38.

52.Габриэляп Н.И., Горская Е.М., Кормер А.Я. Инфекционные осложнения после трансплантации сердца. - Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. -№ 2. - С. 2327.

53.Габриэлян Н.И., О.А.Савостьянова, Е.М. Горская, В.Н Попцов. Значение предоперационного определения уровня средних молекул как предиктора развития гнойно-септических инфекций у пациентов кардиохирургического профиля. -Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2010. - № 6. - С. 20-23.

54. Горская Е.М., Габриэлян Н.И., Шендеров Б.А. Обоснование использования микроэкологических подходов в программах профилактики и восстановительной терапии у пацентов после трансплантации печени. - Вестник восстановительной медицины. -2010.-№5.-С. 20-23.

55.Тарковский С., Груздева О.А., Габриэлян Н.И. Современное состояние проблемы нозокомиального легионеллеза. - Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2010. - № 4. - С.61-71.

56. Готье С.В., Цирульникова О.М., Габриэлян Н.И., Лурье Ю.Э. Инфекционные осложнения после трансплантации печени //Инфекции в трансплантологии/ под ред. С.В. Готье. -М.- 2010. -С. 13-52.

Авторские свидетельства и патенты

1. А. с. 610527 SU, МПК* А61К37/00. Способ получения вещества для моделирования печеночной комы /Шумаков В.И., Габриэлян Н.И., Гальперин Э.И., Демиденко Г.И., БарановаФ.С. -№2431901; заявл. 03.01.1977; опубл. 15.06.1978.

2. А. с. 843947 SU, МПК5 А61В5/10. Устройство для определения физиологического статуса организма / Габриэлян Н.И., Цыпин А.Б., Шальнев Б.И. - № 2647058; заявл. 20.07.1978; опубл. 07.07.1981.

3. А. с. 862921 SU, МПК5 А61В10/00. Способ диагностики почечной недостаточности / Габриэлян Н.И., Шумаков В.И., Дмитриев А.А., Щербанева О.И. - № 2838001; заявл. 22.11.1979; опубл. 15.09.1981.

4. А. с. 931171 SU, МПК5 А61В10/00, G01N33/48. Способ диагностики почечной недостаточности / Габриэлян Н.И., Шумаков В.И., Дмитриев А.А., Шербанева О.И. - № 2928745; заявл. 25.04.1980; опубл. 30.05.1982.

5. А. с. 1142107 SU, МПК4 А61В10/00. Способ диагностики гнойного менингита / Габриэлян Н.И., Покровский В.И., Чекалина К.И., Дмитриев А.А. - № 3598QJ1; заявл. 25.05.1983; опубл. 28.02.1985.

6. А. с. 1147354 SU, МПК4 А61В10/00. Способ диагностики септического процесса / Габриэлян Н.И., Дмитриев А.А., Гордеева И.П., Соловьева Е.И., Иванова M.F., Липатова В.А. -№ 3652571; заявл. 16.09.1983; опубл. 30.03.1985.

7. А. с. 1173986 SU, МПК4 А61В10/00. Способ диагностики скрытой патоигии почек / Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Порядин Н.Ф., Севастьянова О.А.- № 3¿24708; заявл. 16.05.1983; опубл. 23.08.1985.

8. А. с. 1223889 SU, МПК4 А61В10/00. Способ определения идивидуальной чувствительности к антибиотикам у больных гнойным менингитом I Г-бриэлян Н.И., Покровский В.И., Чекалина К.И., Малеев В.В., Дмитриев А.А. - №3685477; заявл. 02.01.1984; опубл. 15.04.1986.

9. А. с. 1355931 SU, МПК4 G01N33/48. Способ определения индивидуальной чувствительности к регидратационной терапии у больных кишечгоми инфекциями / Габриэлян Н.И., Чекалина К.И., Малеев В.В., Бродов Л.Е. - (г 4014135; заявл. 19.12.1985; опубл. 30.11.1987.

10.А. с. 1358936 SU, МПК4 A61B10/00, G01N33/50. Способ диагностики поздних токсикозов беременности / Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Новиков А.И., Шунин В.Б. -№ 4035724; заявл. 10.03.1986; опубл. 15.12.1987.

11. Пат. 2326679 RU МПК А61К35/28, А61Р9/10, А61Р37/00. Способ профилактики и лечения иммунозависимых осложнений у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде / Габриэлян Н.И., Никольская А.О., Савостьянова O.A. и др. -№2006136463/14; заявл. 17.10.2006; опубл. 20.06.2008.

12. Пат. 2408889 RU МПК А61К31/546, А61К35/74, А61Р31/04, А61Р41/00. Способ профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в кардиохирургии / Габриэлян Н.И., Горская Е.М., Спирина Т.С. и др.- №2007130634/14; заявл. 10.08.2007; опубл. 27.03.2009.

13. Пат. 2350329 RU МПК G01N33/49, А61В10/00. Способ дооперационного прогнозирования течения послеоперационного периода у пациента после операции на сердце, проводимой в условиях искусственного кровообращения / Габриэлян Н.И., Савостьянова O.A., Арефьева Л.И. и др. .- №2009136552/15; заявл.05.10.2009; опубл. 10.01.2011.

Методические рекомендации

1. Скрининговый метод определения средних молекул в биологических жидкостях: Методические рекомендации. - Москва - 1985. - 25 с.

2. Организация и проведение эпидемиологического и микробиологического мониторинга в трансплантологической клинике: Методические рекомендации. - Москва - 2006. - 29 с.

3. Применение пробиотика споробактерина для профилактики инфекционных осложнений в кардиохирургии: Методические рекомендации. - Москва - 2009. - 46 с.

Заказ № 257. Объем 2 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Габриэлян, Нина Индзаровна :: 2011 :: Москва

Актуальность проблемы

Проблема внутриболышчных инфекций продолжает оставаться актуальной для здравоохранения современного мира в связи с высоким уровнем заболеваемости и смертности, экономических и социальных потерь. На фоне многообразия форм виутрибольничных инфекций особое значение имеют внутрибольничные послеоперационные инфекции в* стационарах трансплантологического и кардиохирургпческого профиля (В.И. Шумаков, 2006 г., Л.А. Бокерия. 2007' г., Gurgui М'., Mufioz Р., 2007 г., Ishibshi К., Yamamoto F., 2008 г.). В последние годы, в связи с увеличением значимости послеоперационных инфекций для хирургических стационаров, и низкой эффективностью лечения тяжелых форм послеоперационных инфекционных осложнений, центр внимания исследователей смещается в сторону изучения вопросов своевременной, более точной диагностики и разработки средств и способов их профилактики.

Актуальными остаются вопросы идентификации источников внутриболышчных инфекций, механизмов формирования госпитальных штаммов, изучения значимости отдельных путей и факторов передачи инфекционного начала при проведении высокотехнологичных кардиохирургических операций, включая трансплантацию сердца. Ежегодно в Российской Федерации, как и в странах Европы и США, увеличивается количество кардиохирургических операций, проводимых на открытом сердце с использованием искусственного кровообращения. Однако, вслед за новейшими технологиями в кардиохирургию и трансплантологию XXI века перешли проблемы, послеоперационных гнойно-септических инфекций (ГСИ) (Rogers М. et al. 2009 г. Lepelletier D., et al. 2009 г.). Востребованность в проведении высокотехнологичных кардиохирургических операций ставит решение проблемы профилактики ГСИ на государственный уровень. Развитие послеоперационных инфекций существенно снижает результативность проводимых операций, оставаясь одной из существенных причин послеоперационной летальности. По имеющимся данным, смертность среди кардиохирургических пациентов с ГСИ в 2-4 раза выше, чем среди пациентов с гладким, без ГСИ, течением послеоперационного периода (Bouza Е. et al., 2003, Olsen М et al., 2008 г.).

Несмотря на длительное и серьезное исследование проблемы послеоперационных гнойно-септических инфекций у реципиентов солидных органов, в том числе донорского сердца, а также у пациентов кардиохирургического профиля, оперированных в условиях искусственного кровообращения, многие вопросы этиологии, эпидемиологии и профилактики данной группы внутрибольничных инфекций остаются нерешенными и требуют дальнейшего глубокого анализа. Существенное значение приобретает изучение и систематизация клинико-эпидемиологических особенностей развития послеоперационных гнойно-септических инфекций у пациентов с исходно тяжелыми-формами сердечной недостаточности (Marroni М. et al., 2007 г., Topkara V., Kondaredu S., Malik F. et al., 2010 г.). Указанное представляется тем более актуальным, что в течение последних десятилетий произошли существенные изменения в понимании причин, условий и закономерностей развития послеоперационных ГСИ; показано, что возникновение ГСИ. связано с развитием и использованием инвазивных медицинских технологий. Расширились представления об экологии микроорганизмов-возбудителей, механизмах формирования и распространения госпитальных штаммов, что требует разработки иных подходов для получения оптимальных результатов профилактики и лечения ГСИ. Актуальна также разработка нового направления, связанного с изучением возможностей и перспектив использования биологических препаратов, в частности, пробиотиков, в целях профилактики послеоперационных гнойно-септических инфекций в таких высокотехнологичных областях медицины, как трансплантология и кардиохирургия.

Задачи исследования

5. Определить основные нуш и факторы передачи возбудителей внутрибольничной инфекции в стационарах грансплантологического и кардиохирургпческого профиля.

6. Разработать и внедрить методы прогнозирования и оценки тяжести гнойно-септических инфекций у пациентов трансплантологического и кардиохирургпческого профиля.

Научная новизна

Новыми являются данные об этиологии и спектре чувствительности к антибиотикам возбудителей гнойно-септических инфекций у реципиентов солидных органов, в том числе у реципиентов сердца, и пациентов после кардиохирургических , операций с использованием искусственного кровообращения.

Установлены факторы и маркеры риска заболеваемости гнойно-септическими инфекциями у пациентов после операции на открытом сердце, в том числе трансплантации сердца и пациентов с пос1клрдиоюмной острой сердечной недостаточностью на фоне длительного использования систем механической поддержки кровообращения: раннее формирование полиорганной недостаточности, выраженный иммунный дисбаланс, преобладание в^исследуемых локусах грамотрицательиой неферментирующей флоры.

Впервые исследована и охарактеризована антагонистическая активность В. БиЫШв 534 в отношении клинических штаммов, выделенных от реципиентов сердца и пациентов кардиохирургического профиля.

Впервые разработана схема применения бациллярного пробиотического препарата для предупреждения послеоперационных гнойно-септических осложнений у пациентов кардиохирургического профиля и доказана эффективность ее использования: разработаны и внедрены лабораторные методы прогнозирования и оценки тяжести гнойно-септических инфекций путем анализа концентрации веществ средней молекулярной массы.

Научно-практическая значимость работы

Получены доказательства того, что распространенность представителей семейства (Еп1егоЬас1епасеае) и грамогрицательных неферментирующих бактерий в отделении реанимации и отделениях сищионара является значимым1 фактором риска развития послеоперационных ГСИ. Доминирующим путем инфицирования организма пациента в кардиохирургии потенциальными возбудителями, колонизирующими внешнюю среду сищионара и изделия медицинского назначения, является артифициальнып. Важнейшими условиями для* реализации риска инфицирования пациента являю 1ся доза, мишень, путь инфицирования, состояние пациента.

Доказаны клиническая эффективность разработанных схем использования пробиотиков у пациенюв после операций на открытом сердце для профилактики послеоперационных ГСИ: хорошая переносимость и отсутствие нежелательных побочных эффекюв при использовании профилактических схем применения споробактерпна.

В целях снижения риска развития ГСИ и оптимизации периода послеоперационной реабилитации пациентов разработана и предложена для клинического применения в стационарах хирургического и транспланюлогического профилей современная эпидемиологическая система осуществления клинико-лабораторного мониторинга и антиинфекционного контроля. Внедрение предлагаемой системы позволяет уменьшить риск развития послеоперационных ГСИ и существенно сократить экономические затраты за счет снижения стоимости койко-дня. увеличения оборота койки, уменьшения количества использования стоимости лекарственных препаратов и диагностических технологий, необходимых для ведения пациентов с ГСИ.

Положения, выносимые на защиту

2. Особенности клинического течения и прогноз гнойно-септических инфекций у пациентов грансплантологического и кардиологического профиля зависят от вида и биологических свойств возбудителя, чувствительности к антибиотикам, локализации и нозологической^ формы ГСИ. Наиболее тяжелое клиническое течение имеют ГСИ, в качестве этиологического фактора которых выступают представители неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов.

Приоритетным для стационаров кардиохирургического и трансплантологического профилей является внедрение постоянно действующей эпидемиологической системы предупреждения гнойно-септических инфекций, в частности, санитарно-микробиологическо1 о мониторинга резервуаров множественно-резистентных к антибиотикам госпитальных штаммов условно-патогенной флоры, а также профилактику контаминации госпитальными штаммами микроорганизмов поверхностей ран, слизистых и внутренних сред пациентов. В качестве обязательных для мониторинга выделяются объекты, в составе контамининантов которых определяются лекарственно устойчивые штаммы грамотрицательные неферментирующие бактерии и представители семейства энтеробактерий.

5. Выявлена стабильно высокая антагонистическая активность В. виМШв 534 в отношении клинических штаммов условно-патогенных микроорганизмов, в том числе обладающих множественной антибиотикорезистентностью. Доказана высокая лечебно-профилактическая эффективность разработанной схемы применения «Споробактерина» для профилактики послеоперационных ГСИ у пациентов кардиохирургического профиля, позволяющей снизить стоимость и сроки послеоперационного пребывания пациентов в сищионаре.

6. Внедрение в практику работы стационара научно обоснованной системы стратегии и тактики эпидемиологической надзора обеспечивает реальную основу создания' и поддержания контролируемых условий, обеспечивающих эффективное предупреждение развития послеоперационных осложнений бактериальной природы и успешную реабилитацию пациентов грансплантологического и кардиохирургического профиля, включая реципиентов донорского сердца.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный метод определения средних молекул вошел в справочные пособия и учебники по лабораторному делу (Справочник по лабораторным методам исследования. Под ред. JI. А. Даниловой. Питер, 2003. С. 183 - 188.; B.C. Камышников. Справочник по клинико-биохимическим лабораторным исследованиям и лабораторной диагностике. Москва, 2009 г., С. 284 - 285), используется в широком круге учреждений практического здравоохранения и в клинико-лабораторной практике и научных исследованиях, а также в учебном процессе кафедры трансплантологии Первого московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова и кафедры «Современные системы поддержки кровообращения и дыхания» Московского авиационного института.

Публикации: Список научных рабсм в центральных рецензируемых журналах, патентов, авторских свидетельств на изобретения глав в монографиях и методических рекомендаций состоит из 69 наименований, всего по материалам диссертации опубликовано 211 научных работ.

Апробация работы: Основные положения, диссертационной работы ежегодно, начиная с 1980 года, докладывались и обсуждались на общероссийских, региональных и международных конференциях, симпозиумах и? съездах, посвященных проблемам, эпидемиологии, раннему выявлению, профилактике и терапии нозокомиальных инфекций, проблемам трансплантологии, сердечнососудистой хирургии. В частности, материалы диссертации были доложены и обсуждены на: VIII Российском конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2001; конференции «Пробногические микроорганизмы — современное состояние вопроса и перспективы использования». Москва. 2002; Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва, 2003; Международной конференции «Нозокомиальные инфекции в отделениях интенсивной терапии», Москва, 2000; Всероссийской конференции «Инфекции в трансплантологии», Москва, 2009; I, II, III Всероссийских съездах по трансплантологии и искусственным органам, Москва, 1998, 2000, 2003; IV, V Всероссийских съездах трансплантологов, Москва, 2008; 2010; VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2001; объединенной научной сессии 2-го Международного конгресса по пробиогикам, Санкт-Петербург, 2009; научно-практических конференциях «Вакцинология», 2008; «Совершенствование иммунобиологических средс!в профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней», Москва. 2008. Апробация диссертации состоялась 18 июня 2010 г. на объединенной научной конференции лаборатории гнойно-септических осложнений и клинических отделений ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова Минздравсоцразвития России».

Материалы и методы

Таблица 1. Структура операций на открытом сердце

Годы Всего операций Структура операции на открытом сердце сИК АКШ, Протезирование клапанов сердца Комбинированные ОТТС

2000 502 215 (42,8%) 250 (49.8%) 28 (5.6%) 9 (1,8%)

2001 504 217 (41.3%) - 262 (52.0%) 22 (4,4%) 3 (0,6%)

2002 445 195 (43.8%) 223 (50,1%) 22 (4,9%) 5 (1,1%)

2003 535 248 (46,4%) 261 (48; 8%о) 24 (4,5%) 2 (0,4%)

2004 551 245 (44.5%) 274 (49,7%) 29 (5,3%) 3 (0,5%)

2005 580 274 (47.2%) 241 (41.6%) 62 (10.7%) 3 (0,5%)

2006 600 260 (43.3%) 266 (44,3%>) 66(11,0%) 8(1,3%)

2007 655 279 (42.6%) 308 (46,0%) 58 (8,9%) 10(1,5%)

2008 66 6 284 (42,6%) 298 (44,7%) 69(10,4%) 15 (2,3%)

2009 739 345 (46,7%) 274 (37,1%) 92 (12,4%) 28 (3,8%)

I 5777 2562 (44.3%) 2657 (46.0%) 472 (8,2%) 86(1,5%)

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ОТТС - орююпическая трансплантация сердца

Изучено влияние различных факторов на развитие ГСИ у пациентов после кардпохпрургических операций, в том числе после ОТТС, а также после трансплантации печени. При оценке микробных и немикробных факторов в риске развития ГСИ проведен анализ более 50000 смывов с внешней среды и 40000 клинических изолятов. Изучена структура нозологических форм послеоперационных ГСИ у 588 больных кардиохирургического профиля; изучены этиологические особенности и чувствительность возбудителей к антибиотикам; исследована и дана оценка антагонистических свойств пробиотика "Споробактерина" в отношении микрофлоры, выделенной из клинических субстратов пациентов с ГСИ; проведена клиническая апробации разработанных схем использования пробиотика "Споробактерин" для профилактики ГСИ у 276 пациентов.

Микробиологические исследования проведены общепринятыми методами. Использованные субстраты - кровь, сосудистые катетеры, моча, отделяемое ран, трахеи, бронхоальвеолярный лаваж. Для изоляции микробов применяли стандартизированные питательные среды. При культивировании гемокультур использовали аппарат Вас^АПеП (ВюМепеих). Идентификацию бактерий проводили по морфологическим, культуральным и биохимическим свойствам с использованием панелей «BD Crystal» и микробиологической базы данных BBL Crystal MIND. Чувствительность к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом на агаре Мюллер - Хинтон в соответствии со стандартами CLSI. Чувствительность нозокомиальных штаммов энтерококков в отношении пробиотика «Споробактерина» исследована с использованием метода отсроченного антагонизма.

Статистический анализ результатов исследования проводился совместно с сотрудниками кафедры «Системы жизнеобеспечения и защиты космических аппаратов» Московского авиационного университета. Достоверность различий между средними величинами оценивали с использованием t-критерия достоверности Стыодента. Различия значений и достоверность факторов считали доказанной при уровне вероятности более 95 % (р<0,05). При отсутствии нормального распределения для проверки статистических гипотез использованы непараметрические критерии Фишера, Манна-Уитни. Для оценки сравнительной значимости изученных факторов риска в качестве предикторов прогноза вероятности летального исхода использован метод математического моделирования с применением программы SPSS 13 и построением корреляции по Кандэлу.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2 и 3.

Таблица 2. Заболеваемость гнойно-септическими инфекциями больных кардиохирургического профиля за период 2000-2009 гг.

Годы Количество операций с ИК Гнойно-септические инфекции

Количество ГСИ (абс.) Заболеваемость, %о

2000 502 45 89,

2001 504 95 188,

2002 445 47 105,

2003 535 39 72,

2004 551 103 186,

2005 580 93 160,

2006 600 76 126,

2007 655 39 59,

2008 666 23 34,

2009 739 28 37,

Всего за 2000-2009 гг. 5777 588 101,

Таблица 3. Заболеваемость гнойно-септическими инфекциями больных кардиохирургического профиля за период 1994-2009 гг.

Годы Количество операций с ИК Гнойно-септические инфекции

Количество ГСИ (абс.) Заболеваемость, %о

1994-1998 2219 405 182,

1999-2003 2487 268 107,

2004-2009 3791 362 95,

Таблица 4. Показатели послеоперационной летальности у больных кардиохирургического профиля за период 2000 - 2009 гг.

Годы Количество операций с ИК Послеоперационная летальность

Общее число случаев летальности % от количества операций

2000 502 56 11,

2001 504 43 8,

2002 445 38 8,

2003 535 37 6,

2004 551 49 8,

2005 580 60 10,

2006 600 51 8,

2007 655 45 6,

2008 666 45 6,

2009 739 41 5,

Таблица 5. Показатели послеоперационной летальности послеоперационной летальности у больных кардиохирургического профиля за период 1994-2009 гг.

Количество Послеоперационная легальность

Годы выполненных Число случаев % от количества операции легальности операций

1994-1998 2219 210 9,

1999-2003 2487 211 8,

2004-2009 3791 291 7,

Анализ данных, полученных в ходе эпидемиологического анализа, свидетельствует о том, что показатели послеоперационной летальности в кардиохирур1 ии имеют выраженную зависимость 01 уровня заболеваемости пациентов гнойно-сенгическими инфекциями (г=0,78, р<0,01).

Влияние уровня заболеваемости пациентов послеоперационными ГСП на значение показателя общей послеоперационной летальности отчетливо выявляется при анализе структуры летальности, а именно, при определении показателей ранней и госпитальной летальности. Показано, что показатель ранней летальности (на операционном столе или в течение суток после проведения операции), уровень которой не связан с развитием бактериальной инфекции, за последние 10 лет составил 32.5% от уровня общей летальности. (Табл. 6).

Таблица 6. Структура показателей послеоперационной летальности у больных кардиохирургического профиля за период 2000 - 2009 гг.

Показатели летальности Послеоперационная летальность % от числа оперированных пациентов (5777)

Число случаев % от числа случаев послеоперационной летальности

Общая 465 100% 8,0%

Ранняя* 151/465 32,5% 2,6%

Госпитальная** 314/465 67,5% 5,4% - включены пациенты с длительностью послеоперационного койко-дня < - включены пациенты с длительностью жизни более 1 дня после операции

Результаты анализа структуры послеоперационной летальности показывают, что основной вклад в величину показателя общей летальности вносит госпитальная летальность. В таблице 7 представлены данные, офажающие роль ГСИ в развитии госпитальной летальности.

Таблица 7. Уровень и структура показателей послеоперационной летальности у больных кардиохирургического профиля за период 2000 - 2009 гг.

Годы Кол-во Послеоперационная Количество Количество операции с летальность (общее случаев случаев

ИК кол-во) госпитальной летальности без инфекции (%) госпитальнои летальности, ассоциированной с инфекцией (%)

2000 502 43 21 (48.8%) 22 (51,2%)

2001 504 30 8 (26.7%) 22 (73,3%) '

2002 445 22 9 (40.9%) 13 (59,1%)

2003 535 25 14 (56.0%) 11 (44,0%)

2004 551 37 7 (18.9%) 30(81,1%)

2005 580 44 9 (20.5%) 35 (79,5%)

2006 600 34 10 (29,4%) 24 (70,6%)

2007 655 31 11 (35,5%) 20 (64,5%)

2008 666 21 10(47,6%) 11 (52,4%)

2009 739 27 15 (55;6%) 12 (44,4%)

Всего за 5777 314/5777 (5,4%) 114 (36;3%) 200 (63,7%)

2000-2009 гт.

Согласно полученным данным, за последние десять лет 63,7% случаев госпшальной летальности ассоциированы с развитием инфекции. Иными словами, летальность на фоне развития послеоперационной инфекции составляет основную часть от общего показателя послеоперационной летальности. Наш опыт показывает, что оптимизация ведения послеоперационного периода должна быть ориентирована на необходимость использования всего арсенала мер предупреждения развития гнойно-септических инфекций, и в частности, требует использования современных реанимационных технологий при ведении пациентов, относящихся к группе риска развития послеоперационных ГСИ.

Известно, что лечение госпитальных инфекций и в современных условиях на фоне применения различных, разрешенных к применению или вновь созданных схем антибиотиков последнего поколения остается проблемашчным. Анализ клинического течения ГСИ, развивающихся в послеоперационном периоде, проведен с использованием показателя тяжести инфекции (ТИ), рассчитанного как соотношение количества пациентов, умерших на фоне инфекционного осложнения, к количеству пациентов с послеоперационной инфекцией (Табл. 8, 9). Результаты показали, что смертность в группе пациентов с ГСИ в разные годы остается достаточно высокой, от 48,9% до 23,2%.

Таблица 8. Динамика тяжести течения гнойно-септических инфекций за период наблюдения 2000-2009 гг.

Год Количество операций с ИК Уровень ГСИ Тяжесть инфекции (ТИ)*

2000 502 45/502 (9,0%) 22/45 (48,9%)

2001 504 95/504 (18,8%) 22/95 (23,2%)

2002 445 47/445 (10,6%) 13/47 (27,7%)

2003 535 39/535 (7,3%) 11/39(28,2%)

2004 551 103/551 (18,7%) 30/103 (29,1%)

2005 580 93/580 (16;1%) 35/93 (37,6%)

2006 600 • 76/600(12,7%) 24/76 (31,6%)

2007 665 39/665 (6,0%) 20/39 (51,3%)

2008 666 23/666 (3,5%) 11/23 (47,8%)

2009 739 28/739 (3,8%) 12/28 (42,9%)

Всего за 2000-2009 гг. 5777 588/5777 (10,2%) 200/588 (34,0%)

Таблица 9. Динамика тяжести течения гнойно-септических инфекций у больных кардиохир ургического профиля за период 1994-2009 гг.

Годы Кол-во операций Кол-во ГСИ Тяжесть инфекции (ТИ)

1994-1998 2219 405 89/405 (22,0%)

1999-2003 2487 268 82/268 (30,6%)

2004-2009 3791 362 132/326 (36,5%)

Заключение диссертационного исследования на тему "Гнойно-септические осложнения в трансплантологии и кардиохирургии: эпидемиология и профилактика"

Результаты работы, связанной с решением научно-практических вопросов создания эффективного эпидемиологического мониторинга в стационаре, показали, что особую значимость и целесообразность для снижения ГСИ имеет практика использования индивидуальных карт пациентов. Индивидуальная карта, которая заводится на каждого кардиохирургического пациента, поступающего для проведения операции на открытом сердце, исторически была первой информационной формой, эффективность внедрения которой для целей эпидемиологического мониторинга подтверждена практикой многолетней работы. В карте заполняются графы, которые включают данные о наличии контролируемых факторов риска. В течение всего госпитального периода, ежедневно в карте фиксируется температура пациента и назначаемые антибиотики* (наименование, дозы и режим введения), результаты проводимых клинико-микробиологических исследований, в том числе и санитарно-микробиологических исследований. Таким образом, индивидуальная карта содержит на каждый момент времени информацию, необходимую для-принятия обоснованных решеиий по стратегии и тактике ведения пациента, в частности необходимость проведения дополнительных и целенаправленных клинических и лабораторных исследований, выборе и проведении мероприятий по профилакшке ГСИ, коррекции антибактериальной терапии.

Действенным средством решения вопросов эпидемиологического мониторинга является ежедневно проводимый целенаправленный отбор и мониторинг субъектов и объектов, находящихся на данный момент в так называемой горячей зоне или зоне повышенного риска ГСИ. К критериям отбора пациентов» относятся: повышение температуры тела выше 37,4°С; получение результатов положительных высевов из любых клинических субстратов пациента, повышенные лабораторные показатели активности воспаления, уровня средних молекул, прокальцитонина, пребывание прооперированных пациентов в отделении реанимации более суток.

Разработанная и обычно используемая тактика работы,с пациентами группы повышенной контаминации и риска развития ГСИ включает активное посещение пациента, консультацию с лечащим врачом, анализ используемой антибактериальной и противовоспалительной терапии, назначения с целью уточнения диагноза, клинико-лабораторных анализов, включая бактериологические. При необходимости, по принятой в стационаре схеме, проводят санитарно-эпидемиологическое обследование. Существенной особенностью, позволяющей повысить информативность бактериологического исследования крови, является организация круглосуточной доступности термостата для флаконов с пробами крови, что определяет реальную возможность взятия крови для бактериоло1 ическою исследования на момент повышения температуры, не ограничиваясь утренним, так называемым плановым, анализом.

Наш опыт показывает важность работы в стационаре системы эпидемиологического мониторинга. При этом схемы и правила функционирования системы эпидемиологического мониторинга должны разрабатываться с учетом особенностей профиля стационара, особенностей хирургических операций и контингента больных, специфики используемых диагностических и лечебных технологий, особенностей спектра и чувствительности к антибиотикам госпитальной флоры. Поддержание системы эпидемиологического мониторинга является основой для создания в стационаре контролируемых условий, обеспечивающих в течение госпитального периода- эффективность предупреждения, а также снижения уровня послеоперационных ГСИ бактериальной природы у пациентов трансплантологического и кардиохирургического профиля.

Результаты проведенной работы позволяют сделать заключение, чго на современном этапе принцип решения проблемы предупреждения послеоперационных ГСИ в трансплантологии и кардиохирургии нуждается в реформировании. Нестандартного решения гребуют вопросы, относящиеся к трем основным блокам, определяющим факторы риска развития послеоперационных ГСИ. Первый включает факторы, характеризующие особенности поддержания и обеспечения соматического состояния пациента на различных этапах госпитального периода. Второй блок объединяет факторы, определяющие эпидемиологическую опасность госпитальной флоры и неблагоприятной экологии внешней среды, определяющей возможность массивной контаминации внутренних сред организма в процессе пребывания пациентов в отделении реанимации при использовании диагностической и лечебной аппаратуры, а также различных предметов медицинского назначения, непосредственно контактирующих со слизистыми оболочками и кожными покровами пациента. Третий блок определяется факторами, зависимыми о г реальной эффективности и адекватности используемых в стационарах программ и схем эпидемиологического мониторинга, противоэпидемических и лечебных мероприятий, предназначенных для создания условий предупреждения ГСИ послеоперационного периода для каждого конкретного пациента. Не вызывает сомнения, что решение проблем эпидемиологии и профилактики ГСИ в кардиохирургии и трансплантологии связано с возможностями использования принципов системного подхода, что обеспечи! интеграцию возможностей в различных аспектах решения проблемы.

8. Тяжелые гнойно-септические инфекции у кардиохирургических пациентов ассоциируются с проведением искусственной вентиляции легких, коюрая при длительности экспозиции более суток сопровождаем колонизацией верхних дыхательных путей, а затем всего бронхоальвеолярного дерева неферментирующей грамотрицательной госпитальной флорой и антибиотикоустойчивыми штаммами Ps. Aeruginosa и Acinetobacter spp.

10. Комплекс мероприяшй. направленных на снижение частоты возникновения гнойно-септических инфекций в стационаре трансплантологического и кардиохирургического профиля, должен включать выделение, начиная с дооперационного периода, категорий пациентов с факторами риска возникновения ГСИ. Индивидуализированные программы ведения пациентов групп риска позволяют эффективно использовать арсенал антиинфекционных методов и средств для предупреждения вероятности инфицирования, реинфицирования, а также предупреждения развития 1яжелых форм ГСИ.

11. Результаты проведения серии экспериментальных исследований показали высокую антагонистическую активность пробиотика «Споробактерипа» (штамм В. subtilis 534) к различным представителям условно-патогенной флоры. Доказана высокая антагонистическая акшвность В. subtilis 534 в отношении устойчивых к антибиотикам штаммам грамположительной и грамотрицательной флоры. Клиническое применение пробиотического препарата в послеоперационном периоде пациентов трансплантологического и кардиохирургического профиля показало высокую эпидемиологическую и экономическую эффективность разработанной схемы для предупреждения послеоперационных ГСИ.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Гнойно-септические осложнения в трансплантологии и кардиохирургии: эпидемиология и профилактика

Автореферат диссертации по медицине на тему Гнойно-септические осложнения в трансплантологии и кардиохирургии: эпидемиология и профилактика

Оглавление диссертации Габриэлян, Нина Индзаровна :: 2011 :: Москва

Заключение диссертационного исследования на тему "Гнойно-септические осложнения в трансплантологии и кардиохирургии: эпидемиология и профилактика"

Похожие научные работы

Каталог диссертаций