Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научно-обоснованные подходы к обеспечению качества сестринской помощи в кардиохирургическом стационаре

На правах рукописи

Афонина Мария Александровна

НАУЧНО-ОБОСНОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ОБЕСПЕЧЕНИЮ КАЧЕСТВА СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

005059014

Работа выполнена в ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН» РАМН

Научный руководитель: Бокерия Лео Антонович

академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Полунин Валерий Сократович

доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Сырцова Людмила Ефимовна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общественного здравоохранения и профилактической медицины факультета управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Ведущая организация: ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ

Защита состоится «-т^» ¿У ¿> 2013 г. в /^часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.02 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, Трубецкая улица, д.8, стр.1, Научно-исследовательский центр.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан « ЗОь С "У_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2004 г. болезни системы кровообращения (БСК) унесли жизни 17,1 млн. человек. Данные Росстата также указывают на высокий процент смертности от БСК, который в 2010 г. составил более 56% от всех причин смерти. Среди пациентов с БСК отмечается высокий процент инвалидов, который в 2009 г. составил более 48% в общей структуре инвалидности населения РФ (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2009). Борьба с БСК — одна из актуальнейших медико-социальных проблем здравоохранения. С ростом БСК среди населения возрастает потребность в оказании качественной высокотехнологичной медицинской помощи (Стародубов В.И., Ступаков И.Н., Самородская И.В., 2006). Кардиохирургическая помощь по своим ресурсоемкое™, сложности и уникальности используемых медицинских технологий требует особого подхода к планированию и финансированию объема медицинской помощи (Медведев Д.А., 2011), обеспечение постоянных разработок в области качества медицинской помощи, дополнительную подготовку специалистов в области кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии.

Отдельное внимание необходимо уделять внедрению в практическое здравоохранение научно обоснованных сестринских технологий -сестринских научных исследований или доказательной сестринской практики (Мюнхен, 2000; Торчинский Н.В., Бражников А.Ю., 2008; Иванов A.B., 2010). В 1987 г. в Новой Зеландии на совещании национальных представителей Международного совета сестер (International Council of Nurses, 1CN) были определены функции медицинской сестры - специалиста в области профилактики заболеваний и ухода за пациентами (Тарновская И.И., 1999; Михайлова Н.В., Калинина A.M., Олейников В.Г., Олейникова Н.В., Стоногина В.П.,. Гилязетдинов Д.Ф., Лахман Е.Ю., 2004; Михайлова Н.В., 2010). Одной из функций, способствующей обеспечению кратчайшего пути к достижению высокого качества медицинской помощи и качества жизни

пациентов, является деятельность сестринского персонала по информационному обеспечению пациентов и членов их семей в школах здоровья (Михайлова Н.В., 2010). Все вышеизложенное обосновывает актуальность проведения комплексного исследования в области обеспечения качества сестринской помощи пациентам кардиохирургического профиля.

Цель исследования: разработать комплекс мероприятий по обеспечению качества сестринской помощи в кардиохирургическом стационаре.

Задачи исследования:

1. Изучить основные подходы к обеспечению качества сестринской помощи и выделить его составляющие, включая изучение проблемы обеспечения деонтологического аспекта сестринской деятельности.

2. Провести анализ образовательно-исследовательской деятельности медицинских сестер в рамках обеспечения качества сестринской помощи в кардиохирургическом стационаре.

3. Дать социально-гигиеническую и профессиональную характеристики медицинских сестер кардиохирургического стационара, включая изучение мотивационных детерминант их профессиональной деятельности.

4. Разработать и внедрить программу обучения уходу за пациентами с болезнями системы кровообращения на разных этапах хирургического лечения.

5. Дать качественную оценку сестринской деятельности по информационному обеспечению семей пациентов с болезнями системы кровообращения в школе здоровья.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в России:

- применен дифференциальный подход в изучении основных составляющих обеспечения качества сестринской помощи в кардиохирургическом стационаре;

- получены новые актуальные данные о мотивационных детерминантах профессиональной деятельности медицинских сестер кардиохирургического стационара;

- проведен контент-анализ исследований в области сестринского дела в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии;

- получены данные о мотивации медсестер кардиохирургического стационара к образовательно-исследовательской деятельности и ее корреляционная зависимость от опыта работы;

- проведена сравнительная оценка удовлетворенности семей пациентов с болезнями системы кровообращения сестринской деятельностью по информационному обеспечению до прохождения обучения в школе здоровья и после;

получены данные о потребности медицинских сестер кардиохирургического стационара в совершенствовании информационно-коммуникационного обеспечения как способе профессионального развития;

- получены данные о значимости милосердия - деонтологического аспекта сестринского ухода, в профессиональной деятельности медицинских сестер детского кардиохирургического отделения.

Научно-практическая значимость исследования заключается в получении данных о социально-гигиенической и мотивационно-профессиональной характеристиках, профессионального развития медсестер в условиях кардиохирургического стационара.

В ходе исследования была разработана и внедрена программа обучения родителей уходу за малолетними пациентами с болезнями системы кровообращения на разных этапах хирургического лечения.

Проведенное исследование позволило выявить ведущее значение факторов, способствующих развитию сестринской исследовательской деятельности, обеспечению последипломного обучения и карьерного роста медсестер в условиях кардиохирургического стационара.

Анализ образовательно-исследовательской деятельности медсестер позволил расширить область знаний по вопросу обеспечения высокого качества сестринской помощи как в кардиохирургическом стационаре, так и в ЛПУ других профилей.

Диссертация является фрагментом целевой комплексной темы «Научно-методическая разработка комплекса мер по обеспечению доступности, качества медицинской помощи и формированию государственного заказа на хирургическую помощь при сердечнососудистых заболеваниях» (№ государственной регистрации 01200600443).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящего исследования по обеспечению качества сестринской помощи в кардиохирургическом стационаре внедрены в практику и находят применение в ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН, в частности, в отделении экстренной хирургии недоношенных детей и детей первого года жизни с ВПС.

Материалы диссертационного исследования используются в учебно-педагогическом процессе и научно-организационной работе в ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН:

- при подготовке сборников тезисов докладов Всероссийских съездов сердечно-сосудистых хирургов и ежегодных сессий Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийскими конференциями молодых ученых;

- при проведении занятий с медсестрами ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» в рамках сертификационной подготовки в период с 2011 г. по настоящее время.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Необходимое качество сестринской помощи в кардиохирургическом стационаре обеспечивается за счет реализации медсестрами последипломного обучения - сертификационной (квалификационной)

подготовки, проведения сестринской исследовательской деятельности, профессионального развития.

2. Потребность медицинских сестер кардиохирургического стационара в расширении практического опыта в совокупности с получением глубоких теоретических знаний по проблеме своей специальности реализуется в образовательно-исследовательской деятельности и способствует обеспечению качества сестринской помощи.

3. Регулирование кадровой политики в кардиохирургическом стационаре включает мониторинг социально-гигиенической и профессионально-мотивационной характеристик медицинских сестер.

4. Анализ информационной поддержки семей пациентов с болезнями системы кровообращения по уходу в до- и послеоперационный период, как фактор повышения качества жизни пациентов после оказания им кардиологической и кардиохирургической помощи, обуславливает оценку полноты ее получения.

5. Неоднозначное отношение к значимости в сестринской деятельности деонтологического аспекта - милосердия в совокупности с историческим генезом данной медико-философской проблемы, требует независимой оценки.

Личный вклад автора заключается в разработке плана и программы исследования, сборе материала и его обработке, разработке анкет по изучению качества сестринской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения. Автор принимал непосредственное участие в социологическом опросе медицинских сестер кардиохирургического стационара и родственников пациентов с врожденными пороками сердца, сопоставил результаты своего исследования с данными других авторов, сформулировал обоснованные выводы и разработал практические рекомендации, направленные на обеспечение необходимого качества сестринской помощи в кардиохирургическом стационаре.

Публикации. По результатам исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5 публикаций - в журналах, включенных в перечень ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации.

Апробация результатов исследования. О результатах диссертационного исследования доложено и обсуждено на научной конференции с международным участием «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 25-27 ноября 2010 г.), XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 28 ноября - 1 декабря 2010 г.), XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 27-30 ноября 2011 г.), заседании межкафедральной научной конференции кафедр: общественного здоровья и здравоохранения Медико-профилактического факультета и кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины Факультета управления и экономики здравоохранения Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова (Москва, 24 сентября 2012 г.), заседании объединенной научной конференции научно-организационного отдела, отделения экстренной хирургии недоношенных детей и детей первого года жизни с ВПС, отдела истории сердечно-сосудистой хирургии, лаборатории контроля качества ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» (Москва, 31 октября 2012 г.).

Соответствие диссертации паспорту специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 -«Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пп. 3 и 5 Паспорта ВАК РФ 14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение».

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы с изложением материалов и методов исследования, четырех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических

рекомендаций, списка использованной литературы и приложения на 8 страницах. Диссертация иллюстрирована 56 таблицами, 49 рисунками, 3 схемами. Библиографический указатель включает отечественные (117) и зарубежные (52) публикации по теме, а также нормативно-правовые документы (16).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Во введении представлены актуальность проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и научно-практическая значимость работы, данные об апробации работы и внедрении результатов исследования в практику. Сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Освещение проблематики сестринского дела в отечественной и зарубежной литературе» проведен аналитический обзор отечественных и зарубежных публикаций по вопросам качества медицинской помощи. Освещены исторические особенности организации отечественной сестринской службы (Х1-ХХ1 вв.). Выделен ряд организационных проблем в обеспечении необходимого качества сестринской помощи в ЛПУ.

Вторая глава «Материалы и методы исследования» посвящена описанию организации и методики проведения исследования, используемых методов статистической обработки и анализа полученных данных. Базой проведения настоящего исследования был выбран Научный центр сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН), где оказывается высокотехнологичная медицинская помощь больным с БСК, в том числе детям с врожденными пороками сердца.

Настоящее исследование проводилось в период с октября 2008 по сентябрь 2012 гг., включало в себя несколько этапов, на каждом из которых были определены основные методы исследования, единицы наблюдения и объем исследования, источники для получения информации (схема 1).

Схема 1. Программа исследования

Цель исследования Разработать комплекс мероприятий по обеспечению качества сестринской помощи в кардиохирургическом стационаре.

№ п/п Задачи исследования Единицы наблюдения и объем исследования Основные методы исследования Источники информации

1 1 этап Теоретический анализ проблемы обеспечения качества сестринской помощи

1.1 Изучить основные подходы к обеспечению качества сестринской помощи и выделить его составляющие, включая изучение проблемы обеспечения деонтол огического аспекта сестринской деятельности. Научные исследования отечественных (133) и зарубежных (52) авторов по данной проблеме. Метод историко-медицинского описания, сравнительно-исторического анализа, историко-генетический метод, монографическое описание. Мо но граф ии; стать и в науч ных журналах по различным направлениям медицины и здравоохранения; научно-практические руководства; сборники научных трудов, тезисов, протоколов съездов, конференций; нормативно-правовые документы; диссертации.

2 2 этап Научное обоснование обеспечения качества сестринской помощи в кардиохирургическом стационаре

2.1 Провести анализ образовательно-исследовательской деятельности медицинских сестер в рамках обеспечения качества сестринской помощи в кардиохирургическом стационаре. Публикации по сестринскому делу на Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов и ежегодных сессиях Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийскими конференциями молодых ученых с 1998 по 2010 гг. (п = 418). Контент-анализ, ранжирование, статистический метод. Печатные материалы съездов, научно-практических конференций.

Медицинские сестры (п - 242). Интервьюирование, анкетирование, ранжирование, статистический метод, Записи интервью; опросники; анкеты.

2.2 Дать социально-гигиеническую и профессиональную характеристики медицинских сестер кардиохирургического стационара, включая изучение мотивационных детерминант их профессиональной деятельности. Медицинские сестры (п = 242). Интервьюирование, анкетирование, статистический, психолого-социальный методы. Записи интервью; социологические опросники; анкеты.

2.3 Разработать и внедрить программу обучения уходу за пациентами с болезнями системы кровообращения на разных этапах хирургического лечения. Школа здоровья для родителей детей с врожденными пороками сердца (ШВПС). Непрерывное (текущее) сплошное непосредственное статистическое наблюдение, аналитический. Протоколы наблюдений за сестринской деятельностью в школе здоровья для родителей детей с врожденными пороками сердца.

2.4 Дать качественную оценку сестринской деятельности по информационному обеспечению пациентов с болезнями системы кровообращения и их семей в школе здоровья. Родственники пациентов с БСК (п = 152). Аналитический, интервьюирование, анкетирование, статистический. Записи интервью; опросники; анкеты.

Предмет исследования: сестринская деятельность в кардиохирургическом стационаре. Объекты исследования: медицинские сестры кардиохирургического стационара, тезисы докладов по сестринскому делу Всероссийских съездов сердечно-сосудистых хирургов и ежегодных сессий Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийскими конференциями молодых ученых (п=418) родственники пациентов с БСК, школа здоровья для родителей детей с врожденными пороками сердца (ШВПС). Объекты исследования формировались методом многоступенчатого отбора с применением случайной и типологической выборки (В.З Кучеренко, 2002). Единицы наблюдения: анкеты и социологические опросники для медсестер кардиохирургического стационара и родственников пациентов с БСК, записи интервью, протоколы наблюдений за деятельностью медицинских сестер, печатные материалы сестринских исследований.

Предварительно оценивался минимальный объем выборок при максимальной величине дисперсии 0,25 и ошибки выборки 0,05 Объем необходимой выборки для медсестер кардиохирургического стационара рассчитывался исходя из общего количества (И) медицинских сестер, работавших в кардиохирургическом стационаре в момент проведения исследования - 624 человека, и составил 238 человек. В нашем исследовании объем статистической совокупности был представлен 242 медсестрами: главная, старшие (п = 10), операционные (п = 31), палатные (п = 108), процедурные (п = 31), перевязочные (п = 30), младшие медсестры (п=18), фельдшеры-лаборанты (п = 9), сестры-хозяйки (п = 4). Объем необходимой выборки для родственников пациентов с врожденными пороками сердца

_ р*д*12 * N

1 Я — . л . . _ . . л с известным числом наблюдений в генеральной совокупности (Медик

A *N + p*q*t

В.А., 2006) для бесповторной случайной выборки (один респондент заполнял анкету социологического исследования один раз), где: п - число наблюдений в выборке; / - доверительный коэффициент (минимальное значение I = 1,96); Л - предельная ошибка выборки (минимальное значение А составляло 5%); р - частота появления признака в совокупности (принимался за 50%); g - показатель альтернативности (принимался за 50%); N - число наблюдений в генеральной совокупности.

рассчитывался исходя из общего количества (N) слушателей школы здоровья (ШВПС), проходивших обучение с 2009 по 2010 гг. - 241 человек, и составил 148 человек. В нашем исследовании объем статистической совокупности был представлен 152 родственниками пациентов с врожденными пороками сердца: мамы (п = 128), папы (п = 11) и бабушки (п = 13) детей с врожденными пороками сердца.

Для анализа полученного материала рассчитывались относительные показатели (экстенсивный и интенсивный), ошибка относительного показателя (m) (Лисицын Ю.П, 2007), средние величины и их ошибки. Измерение связи между признаками (стажем работы и мнением медсестер кардиохирургического стационара) проводилось методом определения коэффициента ранговой корреляции Спирмена с вычислением ошибки ранговой корреляции (Кучеренко В.З., 2002). Достоверность коэффициента-корреляции оценивалась по специальной таблице стандартных коэффициентов корреляции (по Л.С. Каминскому). При этом достоверным считается такой коэффициент корреляции, когда при определенном числе степеней свободы (п - 2), он равен или более табличного, соответствующего степени безошибочного прогноза р > 0,05.

Статистическая обработка и анализ данных проведены с использованием прикладной программы Microsoft Excel for Windows (7,0), оценка основных статистических показателей, среднего значения и среднего отклонения проводились также в среде Excel.

В третьей главе «Анализ исследований по сестринскому делу в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» проводился контент-анализ тезисов докладов медицинских сестер Всероссийских съездов сердечнососудистых хирургов и ежегодных сессий Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийскими конференциями молодых ученых, который показал, что медсестры проводят исследовательскую деятельность по сестринскому делу в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. Всего за период с 1998 по 2010 гг. в

Бюллетенях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» сестрами было опубликовано 418 тезисов. Регион проживания и профессиональной деятельности медсестер-исследователей был представлен 35 городами из 10 стран и республик, включая РФ. Большинство тем докладов было посвящено сестринской помощи пациентам с БСК (п = 346; 82,8%): сестринской деятельности (СД) при хирургическом лечении врожденных пороков сердца (п = 44), СД в кардиоанестезиологии (п = 32), СД при хирургическом лечении заболеваний сердца (п = 29), клинической лабораторной диагностике болезней сердечно-сосудистой системы (п = 25), организационным вопросам СД в кардиохирургическом стационаре (п = 23), СД при хирургическом лечении заболеваний сосудов (п = 23), рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов (п = 17), психолого-социальным исследованиям медицинских сестер (п = 17), в кардиореаниматологии и интенсивной терапии (п = 14), в гемотрансфузиологии (п = 14) и другие темы. Среди сестринских докладов встречались темы, посвященные сестринской помощи пациентам без БСК (п = 50; 11,9%), а также темы, не связанные с сестринским делом, а связанные, прежде всего, с оказанием врачебной помощи пациентам с БСК (п = 22; 5,3%) (рис. 1).

Сестринская

помощь пациентам без БСК 11,9%

Сестринская

помощь пациентам с БСК 82,8%

Рис. 1. Темы исследований медицинских сестер (в % от всей совокупности).

Данный опыт вовлечения сестер в исследовательскую деятельность дает им возможность повышать свой профессиональный уровень и может быть рекомендован для использования в системе учетно-накопительных

кредитов (зачетных единиц) в непрерывном последипломном обучении и повышении квалификации медицинских работников, заимствованной из мировой практики системы непрерывного образования медицинских сестер США (continuing education credits, CEC) (Joel L.A., 2011) и Европейского союза (European Credit Transfer and Accumulation System, ECTS) (Fleming V., 2006).

В четвертой главе «Анализ социально-гигиенической и мотивационно-профессиональной характеристик медицинских сестер кардиохирургического стационара» был проведен анализ социально-гигиенической и мотивационно-профессиональной характеристик принимавших участие в исследовании медсестер кардиохирургического стационара.

В исследовании была применена индустриальная модель обеспечения качества медицинской помощи (A. Donabedian, 1966), адаптированная к условиям сестринской деятельности в кардиохирургическом стационаре с учетом возможностей для реализации структурной, процессуальной и результативной составляющих качества сестринской помощи (КСП). В качестве структурной составляющей обеспечения КСП были рассмотрены не зависящие от компетенции медицинской сестры факторы: возможность реализации сестринской исследовательской деятельности, непрерывного (последипломного) образования и карьерного роста медсестер в кардиохирургическом стационаре, а также факторы, зависящие от компетенции медсестры: социально-гигиеническая и мотивационно-профессиональная характеристики медицинских сестер. В качестве процессуальной составляющей КСП были рассмотрены сестринская исследовательская деятельность (сестринские исследования в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии) и сестринская деятельность в школе здоровья для родителей детей с врожденными пороками сердца. В качестве результативной составляющей КСП была изучена удовлетворенность (субъективная оценка) пациентов с БСК и их семей сестринской

деятельностью (информационным обеспечением) в школе здоровья для родителей детей с ВПС.

Большинство медсестер, на момент проведения исследования (20092012 гг.), имели активный трудоспособный возраст: 18 - 24 лет (45,4%), 25 -34 лет (31,4%) и 35 - 44 лет (15,7%), около половины при этом были «молодыми» специалистами со стажем работы до 4 лет (45,4%), стаж работы 5 - 9 лет был у 25,2% сестер, 10 - 14 лет - у 9,1%. У 2% медсестер было высшее сестринское образование, у остальных - среднее специальное. Однако, 19,8% медсестер получали дополнительное образование: 15,7% -медицинское и 4,1% - немедицинское образование, что может привести в дальнейшем к смене их профессиональной деятельности и, как следствие, к снижению их профессиональной мотивации. У всех практикующих медсестер был действующий сертификат специалиста. Квалификационную категорию имели только 19,4% медсестер, что связано, во-первых, с наличием у большинства медсестер медицинского стажа работы до 10 лет (у 70,6 %) и, во-вторых, с отсутствием у 30,2 % медсестер заинтересованности в получении (повышении) квалификационной категории.

При анализе мотивационно-профессиональной характеристики медицинских сестер было получено, что большинство медсестер (95,5%) за время работы в кардиохирургическом стационаре они приобрели дополнительный профессиональный опыт, что свидетельствует о личностном росте медицинских сестер как специалистов (рис. 2).

Медсестры считают приоритетом в своей профессиональной деятельности и «интересную работу» (93%), что свидетельствует о положительном влиянии на их трудовую деятельность и, как следствие, на качество оказания сестринской помощи, внутренней (смыслообразующей) мотивации. Мотивация к профессиональному развитию (потребность в получении (повышении) квалификационной категории) была выявлена у 69,8% медсестер. Только у 33,5% медсестер имеется мотивация к профессиональному лидерству (карьерному росту).

Приоритеты в профессиональной деятельности - интересная работа

93

Приобретение дополнительного профессионального опыта

95,5

III

I у'

\1г

69,8 V'"' 33,54

III / 1У\

Образовательно-исследовательская деятельность

Профессиональное развитие

Профессиональное лидерство

Рис. 2. Мотивация профессиональной деятельности медицинских сестер кардиохирургического стационара (на 100 опрошенных медсестер).

Важно отметить, что стремление таким образом раскрыть свои профессиональные возможности при условии их соответствия основным задачам ЛПУ способствует формированию кадрового резерва на замещение должностей руководителей сестринской службы и обеспечению мотивированными кадрами.

Мотивация к образовательно-исследовательской деятельности была выявлена у 29,7% медсестер (п = 72), из которых - 87,5% - регулярно посещали научные конференции, сессии и съезды, которые проводятся дважды в год в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 19,4% - посещали подобные научные мероприятия других организаторов, 14% - писали тезисы своих исследований, 9,7 % - выступали с докладами по своим исследованиям, 3% (2 медсестры) - писали статьи в журнал «Сестринское дело», 1 медсестра - писала статьи в журнал с неуказанным названием. По мнению 88% медсестер, проведение сестринской исследовательской деятельности может повлиять на улучшение качества сестринской помощи (связь стажа работы с

----Г^Т- . ■

17

полученным мнением медсестер обратная, сильная, достоверная корреляционная: Рху = - 0,73, р > 0,05) (рис. 3).

Исследовательская

Рис. 3. Влияние сестринской исследовательской деятельности на улучшение качества сестринской помощи (на 100 опрошенных медсестер).

При помощи ранжирования сумм баллов субъективных оценок медсестер-экспертов (п=220), были оценены возможности для прохождения непрерывного последипломного обучения - сертификационной (квалификационной) подготовки, карьерного роста и проведения сестринских исследований в кардиохирургическом стационаре. Суммы баллов всех оценок медицинских сестер по каждому из факторов вычислялись по формуле:

Ф = Щ*п] (1),

где: Ф - сумма баллов всех оценок медицинских сестер по каждому фактору (возможности);

Bj - соответствующий балл (от 1 до 5);

nj - количество медицинских сестер, поставивших данный балл.

Возможности проходить последипломное обучение -сертификационную (квалификационную) подготовку (945 баллов) был присужден 1 ранг, возможности проводить сестринскую исследовательскую деятельность (808 баллов) - 2 ранг, возможности карьерного роста (763 баллов) - 3 ранг (рис. 4).

J

обучение исследования

Рис. 4. Ранжирование возможностей для профессионального развития медсестер в кардиохирургическом стационаре.

В ходе исследования, была изучена потребность медицинских сестер

кардиохирургического стационара в совершенствовании информационно-коммуникационного обеспечения с использованием различных коммуникативных средств, как способе профессионального развития. Нас целенаправленно интересовало мнение об их потребности в профессиональном общении в нерабочее время, что могло бы послужить дополнительным информационным источником, при условии обеспечения его компетентности и объективности. Обсуждение же профессиональных проблем в рабочем коллективе регламентировано узкой внутриорганизационной тематикой, не всегда между медсестрами налажена обратная связь. Потребность в профессиональном общении с коллегами в нерабочее время испытывали 88,4% респондентов. Из коммуникативных средств медсестрами были выделены личные встречи (61,7%), общение через Интернет (49,1%) и по телефону (7%). Большинство медсестер (70,3%) нуждались в общении на профессиональном веб-форуме для медсестер, из них 41,8% считали, что такой веб-форум должен быть посвящен проблемам сестринской деятельности в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, 30% - проблемам сестринской деятельности различных направлений и 28,2% - вопросам здравоохранения в целом.

В пятой главе «Оценка деятельности медицинских сестер по информационному обеспечению пациентов с БСК и их семей в школе здоровья для родителей детей с врожденными пороками сердца», в рамках изучения и обеспечения процессуальной и результативной составляющих качества сестринской помощи, проводился анализ

информационного обеспечения пациентов с БСК. Информацию об особенностях послеоперационного ухода родственники пациентов с БСК из различных федеральных округов РФ, чей возраст не превышал 13 месяцев, получали не только после консультации с врачом (73,8%), но и после общения с медсестрой в кардиохирургическом стационаре (13,1%), что указывает на востребованность медицинских сестер в информационном обеспечении семей пациентов с БСК.

В ходе непрерывного (текущего) сплошного непосредственного статистического наблюдения за деятельностью медсестер по информационному обеспечению родственников пациентов с БСК в школе здоровья для родителей детей с врожденными пороками сердца (ШВПС) была выстроена программа обучения уходу за пациентами с БСК на разных этапах хирургического лечения (схема 2).

Схема 2. Структура программы обучения уходу за пациентами с БСК на разных этапах хирургического лечения.

До прохождения обучения в школе здоровья 71,1% родителей волновали следующие проблемы, связанные с уходом за ребенком с БСК: проблемы питания (24,1%), организационные проблемы реабилитации в санаториях (21,3%), особенности дальнейшего развития ребенка (18,5%), общие вопросы об уходе за ребенком (13%), особенности приема

лекарственных средств (11,1%), особенности профилактики инфекционных заболеваний (11,1%), правила пребывания на свежем воздухе (11,1%) (рис. 5), которые, в свою очередь, полностью совпадают с темами занятий, проводимыми медсестрами в ШВПС.

прием лекарственных средств "1 11,1

пребывание на свежем воздухе I 11,1

профилактика инфекционных болезней I 11.1

общие вопросы ухода I «

18,5

особенности дальнейшего развития

реабилитация !

питание I ¿4,1

Рис. 5. Проблемы, связанные с уходом за ребенком с БСК (на 100 опрошенных родственников).

При оценке полноты информационной поддержки, полученной в школе здоровья, мнение родственников разделилось: 59,2% были частично удовлетворены полученной информацией и имели некоторые вопросы, касающиеся ухода, 19,7% были полностью проинформированы по вопросам ухода, 11,2% были недостаточно проинформированы и нуждались в прохождении с медсестрой дополнительного обучения, 3,9% получили мало полезной для них информации, 6% не получили ни какой информации, касающейся ухода (рис. 6).

Информации не П0лу4или никакой

Рис. 6. Оценка полноты информационной поддержки в школе здоровья для родителей детей с врожденными пороками сердца (на 100 опрошенных родственников).

Все родственники высказались за целесообразность ведения «дневника» пациента для удобства в общении со специалистами. Одновременно с этим, 52,1% медсестер кардиохирургического стационара высказались о своей готовности и желании проводить занятия по до- и послеоперационному уходу, что обосновывает необходимость обучающей сестринской деятельности после выписки из стационара.

Историко-медицинский анализ развития отечественного сестринского дела позволил выделить такой важный деонтологический и психологический аспект сестринской деятельности, как милосердие, а медико-социальное исследование показало неоднозначное отношение к приоритетности милосердия в работе медсестры. По мнению большей части медицинских сестер кардиохирургического стационара (43%) и родственников (родителей) пациентов с БСК (52%), милосердие - не главная, а второстепенная, составляющая сестринской деятельности. Медсестра, по их мнению, должна обладать, прежде всего, профессионализмом (табл.1).

Таблица 1

Мнение медицинских сестер кардиохирургического стационара и родственников пациентов с БСК о значимости милосердия в сестринской деятельности___

№ Утверждения Мнение родственников Мнение медсестер

п На 100 опрошенных п На 100 опрошенных

1 Считают главным качеством в работе медсестры милосердие 23 15,1+3 94 38,8+3,1

2 Считают главным качеством в работе медсестры профессионализм 79 52+4 104 43+3,2

3 Милосердие и профессионализм должны в равной степени сочетаться в работе медсестры 50 32,9+3,8 44 18,2+2,5

Всего: п= 152 п= 242

Мнение медсестер с наименьшим стажем работы склонялось в пользу главной определяющей в их работе - милосердию (связь стажа работы с полученным мнением медсестер обратная, сильная, достоверная корреляционная: р^, = - 0,8, р > 0,05). Однако, применимость полученных

результатов ограничена сестринской деятельностью в отношении пациентов, чей возраст не превышает 13 месяцев, и получающих ВМП. Требуется более глубокое изучение данной медико-философской проблемы применительно к сестринской деятельности в ЛПУ различных профилей.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о достижении цели и решении поставленных задач, раскрыты основные положения, выносимые на защиту.

ВЫВОДЫ

1. Согласно оценке медсестер-экспертов, для обеспечения составляющих качества сестринской помощи в условиях кардиохирургического стационара возможности проходить последипломное обучение - сертификационную (квалификационную) подготовку, был присужден 1 ранг, возможности проводить сестринскую исследовательскую деятельность - 2 ранг, возможности карьерного роста - 3 ранг.

2. Исследовательская деятельность в области сестринского дела в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии за период с 1998 по 2010 гг. была представлена 346 исследованиями медсестер-исследователей из 35 городов из 10 стран и республик, включая РФ. Проведение сестринской исследовательской деятельности, по мнению медсестер-экспертов, оказывает влияние на улучшение качества сестринской помощи (88%), что наиболее выражено с уменьшением медицинского стажа работы (рху = - 0,73, р > 0,05).

3. Наиболее значимыми мотивационными детерминантами в профессиональной деятельности медицинских сестер кардиохирургического стационара, большинство из которых принадлежали к наиболее активному трудоспособному возрасту 18 - 44 лет и имели медицинский стаж работы до 10 лет, стали личностный рост, через приобретение дополнительного профессионального опыта за время работы (95,5%), присутствие в профессиональной деятельности внутренней (смыслообразующей)

мотивации - «интересной работы» (93%) и стремление к профессиональному развитию - повышению квалификации (69,8%).

4. Востребованность медицинских сестер для информационного обеспечения семей пациентов с БСК, чей возраст не превышал 13 месяцев, по уходу за больным ребенком до его госпитализации в кардиохирургический стационар (13,1%) и после (80,9%) диктует необходимость проведения обучения до- и послеоперационному уходу и социальной реабилитации родственников пациентов с БСК, согласно разработанной программе с использованием различных информационных ресурсов.

5. Оценка полноты информационной поддержки, полученной родственниками пациентов с БСК в школе здоровья, из которых 59,2% были частично удовлетворены полученной информацией и имели некоторые вопросы, касающиеся ухода, 19,7% были полностью проинформированы по вопросам ухода, 11,2% были недостаточно проинформированы и нуждались в прохождении с медсестрой дополнительного обучения, 3,9% получили мало полезной для них информации, 6% не получили ни какой информации, касающейся ухода, является неотъемлемым аспектом обеспечения требуемого качества сестринской помощи.

6. По мнению 43% медсестер кардиохирургического стационара (наиболее заметно с увеличением стажа работы - рху = - 0,8, р > 0,05) и 52% родственников (родителей) пациентов с БСК в возрасте до 13 месяцев, получающих высокотехнологичную медицинскую помощь, милосердие является не главной, а второстепенной составляющей сестринской помощи, что в совокупности с ограниченностью применимости полученных что требует более глубокого изучения данного вопроса применительно к сестринской деятельности в ЛПУ различных профилей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Материалы данного исследования могут быть рекомендованы руководителям сестринских служб ЛПУ, оказывающих

высокотехнологическую медицинскую помощь, в том числе кардиохирургическую, для обеспечения высокого качества сестринской помощи.

2. Материалы данного исследования могут быть рекомендованы при составлении государственных образовательных стандартов последипломной подготовки (переподготовки) и повышения профессиональной квалификации специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием.

3. Специалистам, осуществляющим последипломную подготовку (переподготовку) медицинских сестер в рамках сертификационного цикла, целесообразно рекомендовать применение системы учетно-накопительных образовательных кредитов (зачетных единиц), включив в данную образовательную систему использование сестринской исследовательской деятельности, в том числе, для формирования у среднего медицинского персонала лидерских профессиональных качеств и квалификационно-профессионального развития.

4. Специалистам по работе со средним и младшим медицинским персоналом при регулировании кадрового обеспечения в ЛПУ, целесообразно рекомендовать проведение систематического мониторинга социально-гигиенической и мотивационно-профессиональной характеристик медицинских сестер.

5. Администрации и врачам-специалистам кардиохирургического стационара рекомендовать, используя различные дистанционные информационные ресурсы, организацию консультативной сестринской помощи по до- и послеоперационному уходу родственников детей с врожденными пороками сердца, с включением вопросов социальной реабилитации ребенка и его семьи.

6. Специалистам школ здоровья целесообразно рекомендовать использование обучающих сестринских технологий согласно разработанной программе обучения уходу за пациентами с БСК на разных этапах хирургического лечения.

7. Родственникам пациентов с врожденными пороками сердца целесообразно ведение «дневника пациента с врожденным пороком сердца» в домашних условиях.

8. Совету медсестер кардиохирургического стационара целесообразно инициировать создание веб-форума для медсестер с обсуждением проблем сестринского ухода за пациентами с БСК и освещением проблемы милосердия и гуманизации взаимоотношений медсестры и пациента для совершенствования информационно-коммуникационного процесса.

9. Совету медсестер кардиохирургического стационара совместно с Федеральными органами исполнительной власти, в рамках реализации распоряжения Правительства РФ от 24.12.12 г. № 2511-р «Государственная программа развития здравоохранения Российской Федерации», целесообразно рассмотрение вопроса по созданию Российской Общественной организации Ассоциации медсестер в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Крупянко С.М., Милиевская Е.Б., Афонина MA. Контент-анализ материалов интернет форума по врожденным порокам сердца//Материалы конгресса «Детская кардиология - 2008». - стр. 298-299.

2. Манерова O.A., Евграфова О.В., Афонина М.А. Модель кадровой службы кардиохирургического стационара в условиях реформирования здравоохранения//Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009. Т.10. -№2.-С.75-81.

3. Бокерия Л.А., Крупянко С.М., Милиевская Е.Б., Афонина М.А., Свободов A.A. Результаты применения дистанционной информационной поддержки родственников детей с врожденными пороками сердца на примере работы Горячей линии «Сердце ребенка»//Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания. XIII ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых». - 2009. - Т. 10. - №3. - С. 186.

4. Крупянко С.М., Милиевская Е.Б., Афонина М.А., Смирнов И.С. Информационная консультативная помощь: «Горячая линия» Интернет-консультаций «Сердце ребенка» НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Результаты трехлетней деятельности//Детские болезни сердца и сосудов. - 2010. - № I. - С. 7-10.

5. Крупянко С.М., Свободов A.A., Смирнов И.С., Афонина М.А. Результаты работы модуля он-лайн консультаций по врожденным порокам сердца на сайте Ьаки1еу.ги//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания. XIV ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых». -2010. -Т.11. - №3. - С. 171.

6. Афонина МА., Глянцев С.П. История «сестринской» фалеристики в России (1714-1856 гг.)//Материалы секции «Сестринское дело: история и современность» в рамках научной конференции с международным участием «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. -2010. -С. 15-20.

7. Афонина М.А., Глянцев С.П. Традиции милосердия в отечественной медицине/УМатериалы секции «Сестринское дело: история и современность» в рамках научной конференции с международным участием «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. - 2010. -С.21-26.

8. Бокерия Л.А., Афонина М.А. Индустриальная модель управления качеством сестринской помощи в кардиохирургическом стационаре//Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания. Шестнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов». -2010. - Т. 11. -№6. -С.276.

9. Бокерия Л.А., Глянцев С.П., Афонина М.А. Милосердие как этическая составляющая сестринского ухода за больными в России//Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания. Пятнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов». - М. - 2010. Т.П. - № 6. - С.39-46.

10. Афонина М.А. Опыт вовлечения медицинских сестер в работу школы здоровья для родителей детей с врожденными пороками сердцаУ/Детскне болезни сердца и сосудов.-2011.-№4.-С. 74-77.

11. Нефедова И.В., Бокерия Л.А., Афонина М.А. Применение научных исследований медицинских сестер в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания. Семнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов». - 2011. -Т. 12. -№ 6.- С. 275.

12. Афонина МА., Крупянко С.М., Суханов М.С., Макеева О.М. Информационное обеспечение родственников детей с ВПС по уходу за ребенком в школе для родителей детей с ВПС//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания. Семнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов». - 2011. -Т.12.-№6.-С. 286.

13. Афонина М.А., Глянцев С.П., Крупянко С.М. Милосердие в отечественном сестринском деле//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания. Семнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов». - 2011. -Т.12. -№6.-С. 287.

14. Афонина М.А., Глянцев С.П., Крупянко С.М. Милосердие - как составляющая этики сестринской деятельности//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания. Семнадцатый всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов». - 2011. - Т.12. - № 6. - С. 287.

15. Афонина МА., Глянцев С.П., Крупянко С.М. Милосердие в отечественном сестринском деле//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - 2012. - Т.13. - № 3. - С. 78-80.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСК - болезни системы кровообращения

ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ВПС - врожденные пороки сердца

КМП - качество медицинской помощи

КП - коммуникационный процесс

КСП - качество сестринской помощи

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

СД - сестринское дело

ШВПС — школа для родителей детей с врожденными пороками сердца СЕС - continuing education credits (кредиты непрерывного образования) ECTS - European Credit Transfer and Accumulation System (Европейская система перевода и накопления кредитов)

Подписано в печать: 22.04.2013 Тираж:150 экз. Заказ №290 Отпечатано в типографии "Реглет" 119526, г. Москва ул. Бауманская. дЗЗ, стр.1 8 (495) 979-96-99, www.reglet.ru