Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Система критериев выбора тактики лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких в современных эпидемиологических условиях

Направахрукописи

Шаполовский Владислав Вацлавович

СИСТЕМА КРИТЕРИЕВ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ В СОВРЕМЕННЫХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.00.26 - Фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Шаполовский Владислав Вацлавович

СИСТЕМА КРИТЕРИЕВ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ В СОВРЕМЕННЫХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.00.26 - Фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре фтизиопульмонологии Кубанской государственной медицинской академии

(ректор - доктор медицинских наук, профессор Ермошенко Борис Григорьевич).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Дорошенкова Алла Евгеньевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Григорьев Юрий Геннадьевич; доктор медицинских наук, профессор Корнилова Зульфира Хусаиновна.

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский университет МЗ РФ

Защита диссертации состоится 26 октября 2004г. в 1300 часов на заседании диссертационного совета Д.001.052.01 при ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН.

Адрес института: 107564, г. Москва, Яузская аллея, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН.

Автореферат разослан сентября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Фирсова Вера Аркадьевна

Введение Актуальность проблемы.

Появление эффективных противотуберкулёзных программ в последние пятьдесят лет породило надежду на уничтожение туберкулёза (Хоменко А.Г., 1971; Murray J.F., 1989). Однако статистические данные, в том числе официальные, о заболеваемости и смертности от туберкулёза, не позволяют говорить о снижении распространения инфекции и тем более о ликвидации туберкулёза даже в высокоразвитых странах (Snyder D.C. et al., 1997; Zalesky R. et al., 1997). Более того, конец XX столетия характеризуется бурным всплеском туберкулёзной инфекции.

Такая тенденция отмечается во всех странах мира, включая Россию, где после значительных успехов в борьбе с туберкулёзом возникла его эпидемия (Шилова М.В. и соавт., 1995, Хоменко А.Г., 1998). На увеличение заболеваемости и смертности населения России от туберкулеза по данным многих авторов оказали влияние, прежде всего, социальные и экономические факторы (Демидов Н.А. и соавт., 1997; Хоменко А.Г., 1997; Васильев А.В. и соавт., 1999; Колесников В.В. и соавт., 1999; Фоменко В.И., 2000).

В этих условиях возросло количество больных с запущенной и трудно из-лечимой фиброзно-кавернозной формой туберкулёза лёгких (ФКТ) как среди пациентов, состоящих на диспансерном учёте в противотуберкулезных учреждениях, так и среди впервые заболевших (Соловьёва И. П., 1998; Убайдуллаев А.М. и соавт., 1998; Шилова М.В., 2004). Группа больных ФКТ довольно велика и составляет 15,0-35,7%, от всех больных активным туберкулёзом, состоящих на диспансерном учете (Козловский И.З. и соавт., 1974, Бирюкова Л.П. и соавт., 1991, Кариев Т.М. и соавт., 2000).

Удельный вес ФКТ в структуре туберкулёза увеличивается с каждым годом (Уварова О.А. и соавт., 1994; Жамборов Х.Х., 1999). В период с 1996 по 2001 год число больных с этими тяжелыми формами увеличилось на 33,7 %, что подтверждает крайне низкую эффективность лечения больных туберкулезом (Шилова М.В., 2002).

Больные ФКТ лёгких представляют большую опасность для окружающих в связи с постоянным и массивным бактериовыделением (Волкова В.Д. и соавт., 1983; Воронцова М.П. и соавт., 1989). Опасность заражения особенно

высока для лиц, находящихся в тесном контакте с бактериовыделителями. (Рудой Н.М., 1975, Митинская Л.А. и соавт., 1984; Coulibaly N.. 1981). Поэтому лече-ние этих больных имеет не только гуманную цель, но и противоэпидемическую направленность.

Вместе с тем эффективность лечения больных хроническим деструктивным туберкулёзом остаётся невысокой. По данным ряда авторов закрытие полостей распада при ФКТ наступает в 8 - 49,2%, результаты абациллирования этих больных также чрезвычайно неоднородны и составляют 12 - 80,6% (Ма-молат А.С. и соавт. 1973; Навроцкий В.В., 1974; Бялик И.Б. и соавт., 1980; Дра-ганюк К.А, 1981; Хоменко А.Г. и соавт., 1981, Хоменко А.Г., 1996; Грищенко Н.Г. и соавт., 2003).

Одна из серьёзных проблем лечения больных туберкулезом - психологическая, то есть осознание больным необходимости постоянного длительного приема противотуберкулезных препаратов. Реализовать возможности любого метода лечения становится возможным, когда пациент сам или под воздействием врача осознает необходимость достаточно длительного курса терапии, а в своем поведении руководствуется адекватными психологическими установками (Шостакович В.В. и соавт., 1970; Слободяник А.П., 1983). Особенно это ка-сается больных хроническим деструктивным туберкулезом легких, часть кото-рых обладает исходно трансформированной системой ценностной ориентации, а другие приобретают нежелательные отклонения в связи с длительной потерей трудоспособности, ослаблением социальных контактов, утратой возможности реализовать личные планы (Куничкина С.А. и соавт., 1989).

Основной проблемой, связанной в настоящее время с осуществлением лечебных противотуберкулезных программ, является недисциплинированность больных. В любой противотуберкулезной клинике практически не удается достигнуть, чтобы доля недисциплинированных больных, не соблюдающих лечебный режим, была менее 15%, обычно они составляют 40-60% (Томас М. Дэни-ал, 1993). Между тем достижение наибольшего "согласия" между пациентом и врачом является сегодня важнейшей задачей медицины (Jones P.W., 1998). Оче-видно, что никакие методы лечения не дадут желаемого эффекта, если пациент не будет четко следовать врачебным рекомендациям или само лечение

окажется недоступным для больного. Речь идет об индексе кооперации (ИК) между здравоохранительными инициативами и психосоциальным статусом индиви-дуума. По определению Н.Ю. Сенкевича и соавт. (2000) ИК характеризует же-лание и возможность пациента следовать врачебным рекомендациям, завися-щих как от субъективных, так и объективных причин.

Степень кооперативности больных наиболее чётко проявляется при проведении лечения в условиях стационара. Стационарный этап лечения больных туберкулёзом имеет большое значение. Во-первых, он делает возможным проведение контролируемой противотуберкулёзной терапии, направленной на достижение максимального клинического эффекта, во-вторых, позволяет временно изолировать больного как бактериовыделителя, представляющего эпидемиологическую опасность для окружающих. Изучение факторов, влияющих на коо-перативность больных ФКТ, находящихся на стационарном лечении, а, следовательно, и на длительность пребывания больного в стационаре, существенно значимую в исходах терапии, представляется весьма актуальным.

Цель исследования:

повышение эффективности лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких путем разработки системы критериев выбора оптимальной тактики лечения в современных эпидемиологических условиях.

Задачи исследования:

-определить причины формирования ФКТ лёгких;

-изучить социальную характеристику больных с впервые выявленным ФКТ лёгких;

-составить социальную и клиническую характеристику больных ФКТ лёгких, находящихся на стационарном этапе лечения;

-выявить особенности течения и определить эффективность лечения больных ФКТ лёгких в современных условиях;

-определить эффективность лечения больных ФКТ лёгких в зависимости от степени кооперативности в условиях противотуберкулёзного диспансера и специализированной туберкулёзно-наркологической больницы;

-разработать систему критериев выбора тактики лечения больных ФКТ

лёгких.

Научная новизна

Составлена социальная характеристика больных с впервые выявленным ФКТ лёгких, свидетельствующая о том, что эта форма туберкулёза формируется у лиц, преимущественно мужского пола, не имеющих постоянной работы, но трудоспособного возраста и страдающих хроническим алкоголизмом и наркоманией.

Впервые выделены положительные и отрицательные социальные факторы, влияющие на кооперативность больных ФКТ лёгких на стационарном этапе лечения, которые позволяют определить тактику лечения данной группы боль-ных.

Доказано, что проведение сочетанного противотуберкулезного и противоалкогольного лечения в специализированной туберкулёзной больнице в комплексе с режимными мероприятиями положительно влияет на кооперативность больных туберкулёзом, способствует уменьшению удельного веса пациентов, выписываемых за грубые нарушения режима.

Практическая значимость

Установлены медико-социальные факторы формирования ФКТ лёгких, являющиеся основанием для выделения группы риска при проведении профилактических мероприятий, в том числе флюорографического обследования.

Выделены факторы, негативно влияющие на кооперативность больных ФКТ лёгких, что позволяет целенаправленно проводить мероприятия по повышению уровня кооперативности.

Проведение сочетанной терапии туберкулёза и хронического алкоголизма в условиях специализированной противотуберкулёзной больницы с усиленным режимом пребывания позволяет уменьшить число досрочно выписанных больных на 27,83%.

Объединение социальных и клинических критериев в систему выбора тактики лечения позволит на стационарном этапе проводить больным ФКТ лёг-ких полноценные курсы противотуберкулёзной терапии и шире применять хи-рургические методы лечения, что в целом повысит эффективность лечения больных ФКТ.

Положения, выносимые на защиту

1.Факторами, отрицательно влияющими на кооперативность больных ФКТ лёгких, являются: возраст 41-50 лет; неоднократное пребывание в ИТУ; злоупотребление алкоголем; одиночество (отсутствие собственной семьи); длительность заболевания туберкулёзом 6-10 лет. Положительно влияют на кооперативность больных ФКТ лёгких следующие факторы: возраст 31-40 лет; отсутствие инвалидности; наличие собственной семьи; неблагоприятные жилищные условия.

2.Противотуберкулезное и противоалкогольное лечение в специализированной туберкулёзной больнице в сочетании с режимными мероприятиями по-ложительно влияет на кооперативность больных ФКТ лёгких. Эта сочетанная терапия способствует проведению полноценного курса терапии, уменьшает число пациентов, выписываемых за грубые нарушения режима, на 27,83% и увеличивает срок пребывания в стационаре на 42 дня.

3.При выборе тактики организации лечения больных ФКТ лёгких следует учитывать уровень кооперативности больного, наличие сопутствующей патологии, состояние лекарственной устойчивости МБТ, возможность проведения хирургического лечения.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на:

-X национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 2000г.

-II Конференции молодых учёных России с международным участием "Фун-даментальные науки и прогресс клинической медицины", Москва, 2001г.

-XI национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 2001г.

-VII Международной научной конференции "Здоровье семьи - XXI век", Пермь (Россия) - Валета (Мальта), 2003г.

-Научно-практической конференции "Актуальные вопросы региональной фтизиатрии и пульмонологии", Нальчик, 2003г.

-МП национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 2003г.

Результаты исследования внедрены в практику государственного учреж-

дения здравоохранения "Клинический противотуберкулезный диспансер" департамента здравоохранения Краснодарского края.

Предложения по совершенствованию лечебных мероприятий у больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких используются в противотуберкулёзных учреждениях Краснодарского края, в лекциях для студентов и курсантов Кубанской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 26 рисунками.

Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений и приложений. Список литературы включает 230 отечественных и 93 зарубежных источника

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методы исследования

Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулёзу и результатов стационарного лечения 6831 больных фиброзно - кавернозным туберкулёзом лёгких проведён с использованием "Конъюнктурных обзоров состояния противотуберкулёзной службы в Краснодарском крае" и ежегодных отчётов противотуберкулёзных учреждений края за период с 1992 по 2003 годы. Изучены возрастной и половой состав, социальный статус, сопутствующие заболевания, об-стоятельства выявления туберкулеза и сроки профилактического обследования, предшествовавшие выявлению туберкулёза, у впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания в Краснодарском крае в период с 1992 по 2003 годы. Для анализа заболеваемости использовали данные полицевого регистра впервые выявленных больных туберкулёзом, функционирующего в государственном учреждении здравоохранения "Клинический противотуберкулёзный диспансер" департамента здравоохранения Краснодарского края в рамках Государственной системы мониторинга туберкулёза. На 1 января 2004 года регистр содержал сведения о 21948 впервые выявленных на территории Краснодарского края больных туберкулёзом органов дыхания, в том числе 352 впервые выявленных больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких.

Материалом исследования социального статуса, клинической характеристики и кооперативности служили данные историй болезни, амбулаторных карт и личного опроса 156 больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, находившихся на стационарном лечении в противотуберкулёзном диспансере муниципального учреждения здравоохранения "Центральная районная больница" Славянского района Краснодарского края, и 116 больных ФКТ лёгких, находившихся на стационарном лечении в наркологических отделениях государственного учреждения здравоохранения "Специализированная туберкулёзная больница" департамента здравоохранения Краснодарского края. Единицей наблюдения являлся случай госпитализации в стационар больного с диапюзом фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в период с 1999 по 2003 год.

При постановке диагноза фиброзно-кавернозного туберкулеза использо-

вались критерии, определяемые приказом МЗ РФ №324 от 22.11.1995г. "О совершенствовании противотуберкулёзной помощи населению Российской Федерации". Обследование и лечение больных проводилось согласно приказу МЗ РФ № 33 от 02.02.1998г. "Стандарты (модели протоколов) лечения больных туберкулезом". Противоалкогольная терапия проводилась согласно приказу МЗ РФ № 140 от 28.04.1998г. "Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных".

Для выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем, использовался расширенный тест, который объединяет вопросы CAGE-теста с Мичиганским скрининговым тестом по выявлению алкоголизма (Michigan Alcoholism Screening Test, MAST).

Результаты исследования и их обсуждение

С целью определения тенденции изменения распространённости фиброз-но-кавернозного туберкулёза мы провели анализ динамики эпидемиологических показателей ситуации по туберкулёзу в Краснодарском крае. Следствием снижения эффективности лечения больных туберкулёзом является нарастание распространённости туберкулёза с 1992 года. При этом увеличивается резервуар туберкулёзной инфекции за счёт увеличения распространённости бациллярных форм туберкулёза. Болезненность деструктивными формами и фиброзно-кавернозным туберкулёзом также имеет тенденцию к медленному, постоянному росту (рис. 1).

Рис. 1. Динамика показателей распространённости деструктивного и фиброзно-кавернозного туберкулёза в Краснодарском крае (на 100000 населения)

При этом эффективность лечения больных ФКТ лёгких остаётся невысокой. В период с 1992 по 2003 эффективность стационарного лечения данной группы больных составила: закрытие каверн - 9,95+0,36%, прекращение бакте-риовыделения - 45,74+0,65%.

Для определения причин формирования группы больных ФКТ лёгких проведено сравнительное изучение социальной характеристики и анамнестических данных больных с впервые выявленным туберкулёзом органов дыхания. При этом установлены следующие особенности: среди впервые выявленных больных с ФКТ лёгких преобладали мужчины (76,42%); максимальное число больных находилось в возрасте 35-44 года (27,56%); преобладали лица, не имеющие постоянной работы (61,93%) и пенсионеры (18,18%); 77,84% больных с впервые установленным диагнозом фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких выявлены по обращаемости; основная масса больных (52,84%) до выявления ФКТ лёгких не проходила флюорографическое обследование более 2-х лет; наиболее частой сопутствующей патологией у данной категории больных являлись алкоголизм и наркомания (35,57%)(рис.2), причём вне зависимости от пола: у мужчин - 37,17%, у женщин - 30,12%.

%

1 35,51

1

%

10.22 11.0 4 1 11,36 щ-

1 пп . _п 1 3.97 3.98 ...

йэ. 1,71 ^^ «•■«■7 1,31 ¡.за Шага ¡¡¡¡И ®а' иЯ • 0,00 ' 0,00

емрмйдйаб«* щппмщ Я&Ж иДПК ИНЗЛ пмртеиммн киимим вич-м^мцмн м*ор»*«скм« прмиа

маннам ИБС »ябомям нбвмим

за 2001-2003 гг.

□ больные с впервые выявленным ТБ органов дыхания {кроме ФКТЛ) ■ больные с впервые выявленным ФКТЛ

Рис.2. Сопутствующая патология у больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких в Краснодарском крае в 1992-2003 годах, %

Составленная социальная характеристика больных с впервые выявленным ФКТ лёгких, свидетельствует о том, что эта форма туберкулёза формируется у лиц, преимущественно мужского пола, не имеющих постоянной работы, но трудоспособного возраста и страдающих хроническим алкоголизмом и наркоманией. Таким образом, ведущими факторами формирования ФКТ лёгких является сочетание социальной дезадаптации и хронического алкоголизма и наркомании.

Установленные медико-социальные факторы формирования ФКТ лёгких, являются основанием для выделения группы риска при проведении профилактических мероприятий, в том числе флюорографического обследования.

При наблюдении больных ФКТ лёгких на стационарном этапе лечения получены следующие данные. Из общего числа больных мужчины составляют 94,23%, на трудоспособный возраст приходится 87,82%, имеют инвалидность по туберкулёзу 67,95%. Более 3 лет болеют туберкулёзом 93,59% пациентов. У 94,87% больных туберкулёз выявлен несвоевременно, вследствие чего у 42,95% больных были исходно распространённые процессы, а основной курс лечения оказался неполноценным в 89,1% случаев из-за досрочного прерывания терапии больными или проведения его в ИТУ. Также отмечается неблагоприятная структура исходных клинических форм туберкулёза: распространенный ин-фильтративный - 67,95%, диссеминированный - 21,79%, фиброзно - кавернозный - 8,33%. В 62,82% случаях исходным процессом был деструктивный туберкулез, первичная лекарственная устойчивость МБТ отмечалась у 22,43% больных.

Анализ социального портрета больных ФКТ лёгких, находящихся на стационарном лечении показал, что большая часть больных (97,44%) соответствует критериям социальной дезадаптации: злоупотребление алкоголем (76,64%); употребление наркотических средств (21,79%); пребывание в учреждениях УИС ГУИН Минюста (58,97%); отсутствие постоянного заработка (91,67% больных имеют минимальный доход на уровне пенсионного пособия или случайные заработки); отсутствие семьи (одиночество)(69,23%); отсутствие определённого места жительства (3,21%).

У всех больных ФКТ лёгких, поступавших в стационар, наблюдались выраженные клинические проявления основного заболевания (таб.1.).

Клиническая симптоматика ФКТ легких на стационарном этапе лечения

Симптомы Выраженность симптомов Число больных, п=156

абс. %

бронхолёгочный синдром

кашель частый 134 85,90

редкий 22 14,10

выделение мокроты более 50 мл/сутки 112 71,79

менее 50мл/сутки 36 23,08

катаральные явления при аускультации выслушиваются 85 54,49

не выслушиваются 71 45,51

гемморрагический синдром

выделение мокроты с примесью крови кровохарканье 27 17,31

синдром дыхательной недостаточности

одышка 1 степени (ДН I) 16 10,26

2-3 степени (ДН 11) 83 53,21

4-5 степени (ДН III) 44 28,21

итого 143 91,67

интоксикационный синдром

общая слабость выраженная 99 63,46

не выраженная 21 13,46

температура тела фебрильная 44 28,21

субфебрильная 35 22,44

аппетит снижен 86 55,13

потоотделение усиленное 74 47,44

масса тела дефицит 46 29,49

норма 110 70,51

болевой синдром

болевые ощущения в грудной клетке 39 25,00

в области сердца 14 8,97

признаки декомпенсации легочного сердца

периферические отёки нижних конечностей 23 14,74

изменения печени (при пальпации) увеличение размеров 96 61,54

болезненность 52 33,33

Лекарственная устойчивость (ЛУ) микобактерий туберкулеза установлена у 139 (93,29%) бактериовыделителей. У 41,01% больных ФКТ лёгких антибактериальная терапия была затруднена из-за множественной лекарственной устойчивости МБТ (таб.2).

Таблица 2

Распределение больных ФКТ лёгких по вариантам ЛУ МБТ по классификации ВОЗ [1998]

Варианты Л У МБТ Штаммы лекарственно резистентных МБТ

абс. %

монорезистентные

Я И 7,91

Н 9 6,47

Б 4 2,88

итого 24 17,27

множественно лекарственно резистентные

Н-К 6 4,32

Н-К-Б 19 13,67

Н-К-8-К. 20 14,39

Н-Я-Б-Е 9 6,47

Н-Я-Б-Еа 2 1,44

Н-Я-Б-Е-Еа-К 1 0,72

итого 57 41,01

полирезистентные

Н- Б 10 7,19

Я-Б 11 7,91

Я-К. 8 5,76

Я-Еа 1 0,72

Я-Е 4 2,88

Б-К 5 3,60

Н-Б-К 7 5,04

Н-Б-Е 3 2,16

Я-Б-К. 9 6,47

итого 58 41,73

Всего 139 100,00

Большинство наблюдаемых больных ФКТ лёгких (81,41%) из-за распространённости процесса нуждалось в проведении длительного курса противотуберкулезной терапии, а 18,6% больных (таб.3), имевших односторонние поражения лёгких - в консультации фтизиохирурга и подготовке к оперативному вмешательству. Кроме противотуберкулёзной терапии значительной части больных необходимо было проводить интенсивную терапию по поводу декомпенсации хронического легочного сердца (14,74%) и геморрагического синдрома (17,31%).

Таблица 3

Рентгенологическая характеристика больных ФКТ лёгких

Рентгенологические признаки Число бальных, п=156

абс. %

распространенность процесса 1 доля 16 10,27

легкое 13 8,33

двусторонний 127 81,41

число каверн 1 66 42,31

2 7 4,49

3 11 7,05

более 72 46,15

размеры каверн*, см менее 2 7 4,49

2-4 84 53,85

3-6 20 12,82

более 6 45 28,85

* указан диаметр наибольшей каверны при их множественности.

Одной из проблем в лечении больных туберкулёзом легких, в том числе и фиброзно-кавернозного, является наличие сопутствующих заболеваний, зачастую препятствующих проведению противотуберкулёзной терапии и взаимно отягощающих течение туберкулеза. Самой распространённой сопутствующей патологией у наших больных ФКТ лёгких являлся алкоголизм (76,64%), при этом на учёте в наркологическом диспансере с диагнозом хронический алкоголизм состояла лишь незначительная часть пациентов (14,74%), злоупотребляющих алкоголем, что свидетельствует о необходимости обследования наркологом всех больных фиброзно - кавернозным туберкулёзом, поступающих в стационар, с целью своевременного проведения адекватной терапии.

Из 156 больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом, находившихся на

стационарном лечении в Славянском противотуберкулёзном диспансере завершили курс стационарного лечения только 31 (19,87%), в 90 (57,69%) случаях лечение было прервано из-за досрочной выписки за грубые и неодно-кратные нарушения режима, которыми чаще всего являлись употребление ал-коголя и самовольный уход из отделения. Летальность среди этих больных составила 22,44%.

Мы провели сравнительный анализ факторов, влияющих на кооператив-ность больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, в двух группах наблюдения, которые сравнивались по социальным характеристикам:

-I группа, 31 больной с положительной кооперативностью, завершившие курс стационарного лечения и выписанные для продолжения терапии в амбулатор-ных условиях или подготовленные к оперативному вмешательству; 11 группа,

-90 больных с отрицательной кооперативностью, самовольно прервавших курс стационарного лечения и выписанные за систематические грубые нарушения больничного режима.

Ни один больной II группы не прошёл полноценного курса лечения. Следствием этого была низкая эффективность лечения: закрытие каверн не на-блюдалось, прекращение бактериовыделения отмечено в 33,33% (30) случаев, тогда как в I группе в 61,29% (19).

Установлено, что положительное влияние на кооперативность больных ФКТ лёгких оказывали: возраст 31-40 лет; отсутствие социальных выплат по инвалидности; наличие собственной семьи; наличие неблагоприятных жилищных условий. По-видимому, кроме ответственности за близких и влияние членов семьи, серьёзным стимулом к продолжению лечения являлось отсутствие материальной возможности части больных существовать за пределами стационара.

Наиболее сильное негативное влияние на кооперативность оказывали: возраст 41-50 лет; пребывание в ИТУ несколько раз; злоупотребление алкоголем; одиночество (отсутствие собственной семьи); длительность заболевания туберкулёзом 6-10 лет.

Все вышеизложенные негативные факторы взаимосвязаны и свидетельствуют о формировании у больных ФКТ лёгких определённого типа асоциально-

го поведения, соответствующего глубокой социальной дезадаптации.

Из-за дезадаптации 74,38% пациентов ФКТ лёгких, из числа выписанных больных, досрочно прерывают стационарное лечение, что не позволяет достичь стабилизации процесса и прекращения бактериовыделения. Средняя длительность пребывания в стационаре данных больных составляет всего 79,87 койко-дней, поэтому не удаётся их полноценно лечить и подготовить к использованию хирургических методов лечения.

На современном этапе развития нормативно-правовой базы, регламентирующей проведение противотуберкулёзного лечения, единственным способом добиться повышения уровня кооперации у больных ФКТ является проведение сочетанной терапии туберкулёза и алкогольной зависимости в условиях специализированных туберкулёзных учреждений с усиленным режимом пребывания.

С целью сравнения эффективности противотуберкулёзной терапии при различных режимах лечения больных ФКТ лёгких определены сроки пребывания больных на лечении и причины выбытия из стационара, как проявление уровня кооперативности проведено наблюдение за 116 больными ФКТЛ, проходившими стационарное лечение в "Специализированной туберкулёзной больнице", которые составили основную группу, и 121 пациентами стационара Славянского противотуберкулёзного диспансера, составившие контрольную группу. Больные обеих групп не отличались по основным факторам, влияющим на кооперативность на стационарном этапе лечения.

"Специализированная туберкулёзная больница" является единственным учреждением в крае, в котором проводится лечение больных туберкулёзом органов дыхания и сопутствующего хронического алкоголизма и наркомании. В данном учреждении проводятся режимные мероприятия, способствующие проведению контролируемой противотуберкулёзной терапии и наркологического лечения. В режимные мероприятия входит организация охраны проходной и периметра территории. Таким образом, контролируется выход больных за территорию больницы и пронос в больницу алкогольных напитков. При поступлении на стационарное лечение больные дают письменное согласие на проведение противоалкогольной терапии в условиях режимного учреждения. Причиной досрочной выписки больных являлся самовольный уход и категорический отказ

больных от продолжения лечения.

Среди больных основной группы удельный вес больных, выписанных за нарушения режима, составил 46,55% (54), а в контрольной группе - 74,38% (90). Средняя длительность пребывания на койке больных основной группы, выписанных за нарушения режима, составила 122,1+11,4 койко-дней, а в контрольной группе - 79,9+5,9. Больные основной группы более длительное время сохраняли приверженность терапии, вследствие чего часть из них все же получила довольно длительный курс противотуберкулёзной терапии (рис.3).

100-1 8060% 4020- У >:.^ ч ^...........

0- Д01 до 2 ДОЗ ДО 4 ДО 5 ДО 6 до 7 ДО 8 ДО 9 ДО 10 ДО 11

□ контрольная группа 71.1 57,8 40 24,4 15,6 8,89 0 0 0 0 0

□основная группа 87 75.9 57,4 38,9 35,2 77.7 16,7 7.4 7.4 5,56 1,85

Рис.3. Распределение больных ФКТ лёгких, выписанных за нарушения режима, по продолжительности стационарного лечения, %

Эффективность медицинской реабилитации больных ФКТ лёгких зависит, прежде всего, от их уровня кооперативности, являющимся принципиальным условием использования любых методов лечения, и возможности проведения хирургического лечения, как, посуществу, единственного эффективного метода лечения у данной категории больных. Поэтому критериями выбора так-тики лечения, могут являться, во-первых, факторы, влияющие на уровень коо-перативности больных, во-вторых, показатели их клинико-рентгенологической характеристики, являющиеся показаниями к оперативному вмешательству.

Таким образом, наиболее значимой системой критериев для определения тактики лечения являются:

-социальные факторы, влияющие на кооперативность больных; -сопутствующая патология: алкоголизм (76,64%) и наркомания (21,79%), оп-ределяющая необходимость комплексной терапии основного и сопутствующего заболевания;

-распространенность туберкулёзного процесса в пределах 1 лёгкого (18,6%), определяющая возможность проведения оперативного вмешательства в наибо-лее короткие сроки;

-множественная лекарственная устойчивость МБТ (41,01%), наличие которой определяет необходимость проведения противотуберкулёзной терапии в специализированных отделениях противотуберкулёзных стационаров с наличием бактериологической лабораторий соответствующего уровня и набором необходимых противотуберкулёзных препаратов резервного ряда;

Таким образом, разработанная система критериев выбора тактики лечения определяет профиль лечебного учреждения, цели стационарного этапа противотуберкулёзной терапии, его продолжительность и структуру.

Для интеграции данной системы предлагается "Алгоритм тактики наблюдения и лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких" (рис.5), внедрение которого позволит снизить удельный вес наиболее эпидемиологически опасных больных с ФКТ лёгких за счёт повышения уровня коо-перативности и более широкого использования хирургических методов лечения.

)

Фтизиатрическая служба муниципальных образований

Диспансерные отделения противотуберкулёзных диспансеров, тубкабипетов Персональный территориальный регистр больных ФКТЛ

госпитализация больных ФКТЛ

Результаты клинико -рентгенологического обследования госпитализированных больных ФКТЛ

II

Туберкулёзные больницы, стационары противотуберкулёзных диспансеров, туберкулёзные отделения ЦГБ и ЦРБ (1406 коек)

I Консул ьта- 0_К I Больные, нуждающиеся в

ция _противоалкогольной

нарколога 1^ терапии_

Больные, не нуждающиеся в противоалкогольной терапии

ч ци

Формы персонального

регистра больных ФКТЛ

Рекомендации по лечению больных ФКТЛ, вызов на госпитализацию, запрос документации для проведения заочных консультаций

ГУЗ «Клинический прот департамента здравоохр

ЦВКК

Персональный регистр больных ФКТЛ

Заочная консультация фтизио-' хирурга на ЦВКК

Зк

м

Рис. 4. Алгоритм тактики наблюдения и лечения больных фиб-

ГУЗ «Специализированная туберкулёзная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края (190 коек) Туберкулёзно- наркологические отделения

углубленное обследование ФСБ, консультация терапевта и др

Больные, не

имеющие

показаний или

имеющие

противопоказания

к хирургическому

лечению

Очная консультация фтизиохирурга

Проведение противотуберкулёзной и противоалкогольной терапии, лечение сопутствующих заболеваний. Повторные консультации фтизиохирурга

льные, имеющие показания к хирургическому лечению

X

ивотуберкулёзный диспансер» анения Краснодарского края

Больные ФКТЛ, V имеющие Л показания к |] хирургическому лечению

N

п

1 Туберкулёзное отделение легочной хирургии (60 коек) , Проведение оперативного вмешательства

Перевод больных ФКТЛ после проведённого оперативного вмешательства для продолжения противотуберкулёзной и противоалкогольной терапии

розно-кавернозным туберкулёзом лёгких

ВЫВОДЫ

1. Причинами формирования группы больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких являются: несвоевременное выявление туберкулёза (94,87%); неблагоприятная структура исходных клинических форм, характеризующаяся высоким удельным весом деструктивных (62,82%) и распространённых (42,95%) процессов, высоким уровнем первичной лекарственной устойчивости МБТ (22,43%); неадекватность основного курса противотуберкулёзной терапии (89,1%), из-за досрочного прерывания терапии больными или проведения его в условиях исправительно-трудовых учреждений.

2. Социальный статус больных с впервые выявленным фиброзно - кавернозным туберкулёзом лёгких характеризуется преобладанием: мужчин (76,42%), в возрасте 35-44 года (27,56%), не имеющих постоянной работы (61,93%). Наиболее частой сопутствующей патологией являются алкоголизм и наркомания (35,57%).

3. Ведущими критериями социальной дезадаптации больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких являются: злоупотребление алкоголем (76,64%); употребление наркотических средств (21,79%); пребывание в учреждениях УИС ГУИН Минюста (58,97%); отсутствие постоянного заработка (91,67%), собственной семьи (69,23%), определённого места жительства (3,21%). Среди них преобладают лица мужского пола (94,23%), трудоспособного возраста (87,82%), имеющие инвалидность по туберкулёзу (67,95%).

4. В современных эпидемических условиях фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких протекает с выраженными бронхолегочным (71,79%) и интоксикационным (63,46%) синдромами, с преобладающим двусторонним поражением лёгких (81,41%), массивным бактериовыделением (72,43%), с множественной лекарственной устойчивостью МБТ (41,01%) и сопутствующим алкоголизмом (76,64%).

5. Эффективность лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких на стационарном этапе составляет по критерию закрытия каверн 9,95+0,36%, по прекращению бактериовыделения - 45,74+0,65%.

6. На кооперативность больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких

на стационарном этапе лечения отрицательно влияют: возраст 41-50 лет, пребывание в ИТУ несколько раз, злоупотребление алкоголем, одиночество (отсутствие собственной семьи), длительность заболевания туберкулёзом 610 лет. Положительно влияют: возраст 31-40 лет, отсутствие социальных выплат по инвалидности, наличие собственной семьи, наличие неблагоприятных жилищных условий.

7. Сочетанная противотуберкулезная и противоалкогольная терапия в специализированной туберкулёзной больнице с проведением режимных меро-приятий, положительно влияет на кооперативность больных туберкулёзом, что способствует проведению полноценного курса терапии и уменьшает удельный вес больных, выписанных за грубые нарушения режима, на 27,83% и увеличивает срок стационарного лечения на 42 дня.

8. Наиболее значимыми критериями для определения тактики лечения являются: социальные факторы, влияющие на кооперативность больных, сопут-ствующий алкоголизм (76,64%) и наркомания (21,79%); распространенность туберкулёзного процесса в пределах 1 лёгкого (18,6%); множественная лекарственная устойчивость МБТ (41,01%).

Практические рекомендации Для повышения эффективности лечения больных ФКТ лёгких необходи-мо:

1. Создать территориальные персонифицированные регистры больных ФКТ лёгких с учётом уровня кооперативности, возможности проведения хирургического лечения, наличия лекарственной устойчивости и сопутствующей патологии.

2. Включить в обязательный комплекс обследования больных ФКТ лёгких перед началом стационарного лечения консультацию нарколога с целью установления диагноза алкоголизма и определения необходимости проведения противоалкогольной терапии. Для этого в крупных стационарах в штатное расписание ввести должность врача-нарколога.

3. Противотуберкулёзное лечение больных ФКТ лёгких с сопутствующим хроническим алкоголизмом должно проводиться только в сочетании с противоалкогольной терапией.

4. Противотуберкулёзное и противоалкогольное лечение больных ФКТ

лёгких необходимо проводить в условиях специализированных противотуберкулёзных стационаров с проведением режимных мероприятий.

5. Коечную мощность специализированных противотуберкулёзных учреждений, в которых проводится комплексная противотуберкулёзная и противо-алкогольная терапия в сочетании с режимными мероприятиями, следует установить в соответствии с распространённостью фиброзно-кавернозного туберкулёза и алкоголизма среди больных этой группы.

6. Внедрить "Алгоритм тактики наблюдения и лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких".

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шаполовский В.В. К вопросу о причинах неудач при лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких // Материалы X национального конгресса по болезням органов дыхания; Санкт-Петербург, 2000.

2.Шаполовский В.В. Социальная характеристика смертности от туберкулёза // Материалы XI национального конгресса по болезням органов дыхания, Мо-сква, 2001.

3.Шаполовский В.В. Клинико-социальная характеристика больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких // Кубанский научный медицинский вестник. - 2001. - №4(58). - С.71-73.

4.Shapolovsky V. The reasons of inefficiency therapy with lung tuberculosis // 2nd Conference for young Russian scientists with foreign participation " Fundamental sciences and clinical medicine progress". - Moscow, 2001.

5.Шаполовский В.В. Социальная характеристика впервые выявленных больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких // Материалы XIII национального конгресса по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 2003.

6.Дорошенкова А.Е., Брагина В.В., Шаполовский В.В. Эпидемиология впервые выявленного фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких в краснодарском крае // Кубанский научный медицинский вестник. -2003. - №1-2(62-63). - С.54-56.

7.Шаполовский В.В., Шевченко А.И., Железнякова Т.М. Влияние семейного положения больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом на эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий // Материалы VII Международной научной конференции "Здоровье семьи - XXI век", Пермь (Россия) - Валета (Мальта), 2003 - С.211-212.

8.Шевченко А.И., Железняковой Т.М., Шаполовский В.В. Медико-социальные проблемы реабилитации больных туберкулёзом // Материалы VII Международной научной конференции "Здоровье семьи - XXI век", Пермь (Россия) - Валета (Мальта), 2003 - С.221-222.

9.Шаполовский В.В., Таволжанская В.В., Исакова Т.П. Социальная

характеристика больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы региональной фтизиатрии и пульмонологии", Нальчик, 2003. - С.33-35.

Ю.Таволжанская В.В., Шаполовский В.В., Исакова Т.П. Комбинированное поражение туберкулёзом центральной нервной системы и других органов // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы региональной фтизиатрии и пульмонологии", Нальчик, 2003. - С.46-48.

11. Шаполовский В.В., Таволжанская В.В., Исакова Т.П. Кооперативность больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом на стационарном этапе лечения // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы региональной фтизиатрии и пульмонологии", Нальчик, 2003. - С.73-75.

Шаполовскнй Владислав Вацлавович

СИСТЕМА КРИТЕРИЕВ ВЫБОРАТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ В СОВРЕМЕННЫХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

Подписано в печать 6.09.04 г. Формат 60x90 1/16. Бумага офсет. Печать офсет. Усл.печ.л. 1,63. Тираж 80. Зак. 770. Отпечатано с электронного носителя, предоставленного заказчиком в ГУ ПКК «Печатный двор Кубани». 350000, г. Краснодар, ул. Горького, 104.

Методики лечения туберкулёза за последние 100 лет изменили характер течения туберкулёза. Этому во многом содействовали инициативы в социальных программах и здравоохранении. Появление эффективных противотуберкулёзных программ породило надежду на уничтожение этого заболевания (Хоменко А.Г., 1971; Murray J.F., 1989). Однако статистические данные, в том числе официальные, о заболеваемости и смертности от туберкулёза, не позволяют говорить даже о снижении распространения инфекции и тем более о ликвидации туберкулёза в высокоразвитых странах (Murray J.F., Mills J., 1990; Davies PDO., 1993; Ellner J.S. et al., 1993; Jodlee F., 1993; Rieder H.L., Ravig-lione M.C., 1993, Raviglione M.C. et al., 1994; Ziment I., 1995; Rieder H.L. et al., 1996; Snider G.L., 1997; Snyder D.C. et al., 1997; Zalesky R. et al.,1997). Более того, конец XX столетия характеризуется бурным всплеском туберкулёзной инфекции. Такая тенденция отмечается во всех странах мира, включая Россию, где после значительных успехов в борьбе с туберкулёзом возникла его эпидемия (Хоменко А.Г., 1998; Шилова М.В., 1998).

В настоящее время по данным ВОЗ треть населения планеты инфицирована туберкулезом, и их число ежегодно увеличивается больше чем на 8 млн. новых случаев в год (Kochi А., 1991; Comstock G.W., Caurhen G.M., 1993). В XXI век человечество вступает с высокой заболеваемостью туберкулезом, являющейся частой причиной смерти (Хоменко А.Г., 1997; Васильев А.В. и со-авт., 1999; Cantwell M.F. et al., 1996; Nolan C.M. et al., 1996; Reichman L.E., 1997). Туберкулез уносит больше жизней, чем любая другая инфекция. В 1991 году Генеральная Ассамблея ВОЗ констатировала, что туберкулёз всё ещё является международной и национальной проблемой здравоохранения как в развивающихся, так и в индустриальных странах. В апреле 1993 года ВОЗ объявила туберкулёз проблемой «всемирной опасности» (Porter J. et al., 1993; Хи-роси Накадзима, 1995).

В основе распространения туберкулёза во всех регионах мира лежат одни и те же закономерности, хотя динамика зависит от исходного объёма резервуара инфекции, уровня заболеваемости, социально-экономического развития той или иной страны, финансовых и материально - технических возможностей службы здравоохранения, программы мероприятий по организации противотуберкулёзной помощи (Хоменко А.Г., 1997).

В Российской Федерации в 1996 году среди умерших от инфекционных болезней 75% составили больные туберкулезом (Нечаева О.Б. и соавт., 1997). За период с 1990 по 1998 годы заболеваемость туберкулезом в России увеличилась более чем в 2 раза и составила 75,7 на 100000, смертность - 21,4 на 100000 населения (Шилова М.В., 2002). На увеличение заболеваемости и смертности населения России от туберкулеза оказали влияние социальные и экономические факторы: повсеместно снизился жизненный уровень и ухудшилось качество питания населения, увеличилось число лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманией и СПИДом, высокая инфицированность и поражён-ность туберкулезом мигрантов, беженцев и лиц без определенного места жительства, контингентов исправительно-трудовых учреждений (Шилова М.В., Сон И.М., 1995, Демидов Н.А., Архангельская Е.Ф., 1997; Васильев А.В. и соавт., 1999; Колесников В.В. и соавт., 1999; Фоменко В.И., 2000).

В этих условиях резко возросло количество больных с запущенной и трудно излечимой фиброзно - кавернозной формой туберкулёза лёгких как среди пациентов, состоявших на диспансерном учёте в противотуберкулезных учреждениях, так и среди впервые заболевших (Соловьёва И.П., 1998; Убай-дуллаев A.M. и соавт., 1998;. Шилова М.В., 1998). Удельный вес ФКТ лёгких в структуре туберкулёза увеличивается с каждым годом (Уварова О.А. и соавт., 1994; Жамборов Х.Х., 1999). Группа данных больных довольно велика и составляет 22,5 - 35,7% от всех состоящих на диспансерном учете в противотуберкулезных диспансерах и их число ежегодно растет (Кариев Т.М., Бабад-жанова Н.А., 2000). В 1996 году в Российской Федерации на учете состояло 26851 больных ФКТ, в 1999 году - 34043, в 2000 году - 36189, в 2001 году

35905. Таким образом, существует явная тенденция к увеличению числа больных ФКТ. В период с 1996 по 2001 год число больных с этими тяжелыми формами увеличилось на 33,7 %, что подтверждает крайне низкую эффективность лечения больных туберкулезом (Шилова М.В., 2002).

Больные ФКТ лёгких представляют большую опасность для окружающих в силу, как правило, постоянного и массивного бактериовыделения. (Ка-граманов А.И., 1972; Вильдерман A.M. и соавт., 1974; Бутенко Г.Е., 1975; Бя-лик И.Б., Клименко М.Т., 1980; Козулицына Т.И., 1981; Волкова В.Д. и соавт., 1983; Воронцова М.П., Коганова Н.К., 1989). Опасность заражения особенно высока для лиц, находящихся в тесном контакте с бактериовыделителями (Меве Е.Б., 1970; Рудой Н.М., 1975; Митинская JI.A. и соавт., 1984; Coulibaly N., 1981). Поэтому лечение этих больных имеет не только гуманную цель, но и выраженную противоэпидемическую направленность.

Вместе с тем эффективность лечения больных хроническим деструктивным туберкулёзом остаётся невысокой, и даже при использовании всех современных средств не всегда удаётся достичь желаемого результата. Так, по данным ряда авторов закрытие полостей распада при ФКТ наступает в 19,149,2%, по данным других - эффективность лечения ещё ниже и составляет 812%. Несколько чаще удаётся достичь абациллирования, однако и здесь полученные результаты очень неоднородны - от 12% до 80,6% (Мамолат А.С., Бя-лик И.Б., 1973; Навроцкий В.В., 1974; Бялик И.Б., Клименко М.Т., 1980; Дра-ганюк К.А., 1981; Хоменко А.Г., 1964,1996; Грищенко Н.Г. и соавт., 2003).

В эру химиотерапии одна из серьёзных проблем лечения больных туберкулезом - психологическая, то есть осознание больным необходимости постоянного длительного приема противотуберкулезных препаратов. Вполне понятно, что достижение успеха в этом деле возможно при условии взаимопонимания между лечащим врачом и пациентом, так как процесс лечения каждого заболевания сопровождается рядом психологических явлений, связанных с личностью больного, врача и применяемыми терапевтическими методами, оказывающими как положительное, так подчас и отрицательное влияние (Мягер В.Г., Головнева И.С., 1983). Реализовать возможности любого метода лечения становится возможным, когда пациент сам или под воздействием врача осознает необходимость достаточно длительного курса терапии, а в своем поведении руководствуется адекватными психологическими установками (Шостакович В.В., Блохина В.П., 1970; Слободяник А.П., 1983). Особенно это касается больных хроническим деструктивным туберкулезом легких, часть которых обладает исходно трансформированной системой ценностной ориентации, а другие приобретают нежелательные отклонения в связи с длительной потерей трудоспособности, ослаблением социальных контактов, утратой возможности реализовать личные планы (Куничкина С.А. и соавт., 1989).

Основной проблемой, связанной в настоящее время с осуществлением лечебных противотуберкулезных программ, является недисциплинированность больных. В любой противотуберкулезной клинике практически не удается достигнуть того, чтобы доля недисциплинированных больных, не соблюдающих лечебный режим, была менее 15%, обычно они составляют 40-60% (Томас М. Дэниал, 1993). Между тем достижение наибольшего «согласия» между пациентом и врачом является сегодня чуть ли не важнейшей задачей медицины (Jones P.W., 1998). Очевидно, что никакие методы лечения не дадут желаемого эффекта, если пациент не будет четко следовать врачебным рекомендациям или само лечение окажется недоступным для больного. Речь идет об индексе кооперации (ИК) между здравоохранительными инициативами и психосоциальным статусом индивидуума. По определению Н.Ю. Сенкевича и соавт. (2000) ИК характеризует желание и возможность пациента следовать врачебным рекомендациям и зависит как от субъективных, так и объективных причин.

Степень кооперативности больных наиболее чётко проявляется при проведении лечения в условиях стационара. Стационарный этап лечения больных туберкулёзом имеет большое значение. Во-первых, он делает возможным проведение контролируемой противотуберкулёзной терапии, направленной на достижение максимального клинического эффекта, во-вторых, позволяет временно изолировать больного как бактериовыделителя, представляющего определённую эпидемиологическую опасность для окружающих. Изучение факторов, влияющих на комплаентность больных фиброзно - кавернозным туберкулёзом в процессе длительной специфической терапии, является весьма актуальным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: повышение эффективности лечения больных фиброзно - кавернозным туберкулезом легких путем разработки системы критериев выбора оптимальной тактики лечения в современных эпидемиологических условиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- определить причины формирования группы больных ФКТ лёгких;

- изучить социальную характеристику больных с впервые выявленным ФКТ лёгких;

- составить социальную и клиническую характеристику больных ФКТ лёгких, находящихся на стационарном этапе лечения;

- выявить особенности течения и определить эффективность лечения больных ФКТ лёгких в современных условиях;

- определить эффективность лечения больных ФКТ лёгких в зависимости от степени проявленной кооперативности в условиях противотуберкулёзного диспансера и специализированной туберкулёзно-наркологической больницы с усиленным режимом пребывания;

- разработать систему критериев выбора тактики лечения больных ФКТ лёгких.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Составлена социальная характеристика больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, свидетельствующая о том, что данная форма туберкулёза в естественных условиях формируется у лиц с признаками социальной дезадаптации. Ведущим фактором формирования ФКТ лёгких является наличие хронического алкоголизма и наркомании.

Определены социальные факторы, влияющие на кооперативность больных ФКТ лёгких на стационарном этапе лечения, которые вместе с клиническими характеристиками могут являться критериями выбора тактики лечения данной группы больных.

Установлена эффективность комплексной противотуберкулёзной и противоалкогольной терапии больных ФКТ лёгких в условиях специализированной противотуберкулёзной больницы с усиленным режимом пребывания.

Доказано, что проведение сочетанного противотуберкулезного и противоалкогольного лечения в специализированной туберкулёзной больнице в комплексе с режимными мероприятиями положительно влияет на кооперативность больных туберкулёзом, способствует уменьшению удельного веса пациентов, выписываемых за грубые нарушения режима.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Установленные условия формирования фиброзно-кавернозного туберкулёза являются основанием для выделения группы риска при проведении профилактических мероприятий, в том числе флюорографического обследования.

Определение факторов, негативно влияющих на кооперативность больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, позволяет целенаправленно проводить мероприятия по повышению уровня кооперативности. Проведение комбинированной терапии туберкулёза и сочетанного хронического алкоголизма в условиях специализированной противотуберкулёзной больницы с усиленным режимом пребывания позволяет уменьшить число досрочно выписанных больных на 27,83%.

Объединение социальных и клинических критериев в систему выбора тактики лечения больных на стационарном этапе лечения уменьшит число больных ФКТ лёгких с низким уровнем кооперативности, что позволит проводить у них полноценные курсы противотуберкулёзной терапии и шире применять хирургические методы лечения. Эти мероприятия позволят в целом повысить эффективность лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.Факторами, негативно влияющими на кооперативность больных фиб-розно-кавернозным туберкулёзом лёгких, являются: возраст больных 41-50 лет; неоднократное пребывание в ИТУ; злоупотребление алкоголем; одиночество (отсутствие собственной семьи); длительность заболевания туберкулёзом 6-10 лет.

2.Положительно влияют на кооперативность больных ФКТ лёгких следующие факторы: возраст больных 31-40 лет; отсутствие инвалидности; наличие собственной семьи; неблагоприятные жилищные условия.

3.Комплексное противотуберкулезное и противоалкогольное лечение в специализированной туберкулёзной больнице в сочетании с режимными мероприятиями, положительно влияет на кооперативность больных ФКТ лёгких, способствует проведению полноценного курса терапии, уменьшает число пациентов, выписываемых за грубые нарушения режима, на 27,83% и увеличивает срок пребывания в стационаре на 42 дня.

4.При выборе тактики организации лечения больных фиброзно - кавернозным туберкулёзом следует учитывать наряду с клиническими признаками и социальные факторы, влияющие на кооперативность больных.

ВЫВОДЫ

1.В современных эпидемиологических условиях причинами формирования группы больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких являются: несвоевременное выявление туберкулёза (94,87%); неблагоприятная структура исходных клинических форм, характеризующаяся высоким удельным весом деструктивных (62,82%) и распространённых (42,95%) изменений в лёгких, высоким уровнем первичной лекарственной устойчивости МБТ (22,43%); неадекватностью основного курса противотуберкулёзной терапии (89,1%), из-за досрочного прерывания терапии больными или проведения его в условиях исправительно-трудовых учреждений.

2.Социальная характеристика больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких характеризуется преобладанием: лиц мужского пола (76,42%), возрастной группы 35-44 года (27,56%), не имеющих постоянной работы (61,93%) и пенсионного возраста (18,18%). При этом наиболее частой сопутствующей (конкурирующей) патологией являются алкоголизм и наркомания (35,57%).

3.Социальная характеристика больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких соответствует критериям социальной дезадаптации (97,44%): злоупотребление алкоголем (76,64%); употребление наркотических средств (21,79%); пребывание в учреждениях УИС ГУИН Минюста (58,97%); отсутствие постоянного заработка (91,67% больных имеют минимальный уровень доходов на уроне пенсионного пособия или случайные заработки); отсутствие семьи (одиночество)(69,23%); отсутствие определённого места жительства (3,21%). При этом отмечается преобладание лиц мужского пола (94,23%), находящихся в трудоспособном возрасте (87,82%), имеющих инвалидность по туберкулёзу (67,95%).

4.В современных эпидемических условиях фиброзно-кавернозный туберкулёзом лёгких протекает с выраженными бронхолегочным (71,79%) и интоксикационным (63,46%) синдромами, с преобладающим двусторонним поражением лёгких (81,41%), массивным бактериовыделением (72,43%), с множественной лекарственной устойчивостью (41,01%), с сопутствующим алкоголизмом (76,64%) и наркоманией (21,79%).

4.Эффективность лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких на стационарном этапе составляет по критерию закрытия каверн 9,95+0,36%, по прекращению бактериовыделения - 45,74+0,65%.

5.Группа больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких отличается низким уровнем кооперативности: из общего числа поступивших на стационарное лечение больных досрочно прерывают курс лечения 57,69%, от общего числа выписанных больных они составляют 74,38%. Практически все случаи досрочного прекращения лечения связаны со злоупотреблением алкоголя.

6.На кооперативность больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких на стационарном этапе лечения положительно влияют: возраст 31-40 лет, отсутствие социальных выплат по инвалидности, наличие собственной семьи, наличие неблагоприятных жилищных условий; отрицательно - возраст 41-50 лет, пребывание в ИТУ несколько раз, злоупотребление алкоголем, одиночество (отсутствие собственной семьи), длительность заболевания туберкулёзом 6-10 лет.

7.Наиболее значимыми клиническими признаками для определения тактики лечения являются: сопутствующий алкоголизм (76,64%) и наркомания (21,79%); распространенность туберкулёзного процесса в пределах 1 лёгкого (18,6%); множественная лекарственная устойчивость МБТ (41,01%).

8.Сочетанная противотуберкулезная и противоалкогольная терапия в специализированной туберкулёзной больнице с проведением режимных мероприятий, положительно влияет на кооперативность больных туберкулёзом, что способствует проведению полноценного курса терапии и уменьшает удельный вес больных, выписанных за грубые нарушения режима на 27,83%, и увеличивает срок стационарного лечения на 42 дня.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулёзу резко возросло количество больных с запущенной и трудно излечимой фиброзно - кавернозной формой туберкулёза лёгких как среди пациентов, состоявших на диспансерном учёте в противотуберкулезных учреждениях, так и среди впервые заболевших. Группа данных больных довольно велика и составляет 22,5 - 35,7%, от всех состоящих на диспансерном учете в противотуберкулезных диспансерах и их число ежегодно растет. В период с 1996 по 2001 год число больных с этими тяжелыми формами увеличилось на 33,7 %, что подтверждает крайне низкую эффективность лечения больных туберкулезом.

В силу постоянного и массивного бактериовыделения больные фиброз-но-кавернозным туберкулёзом лёгких представляют большую опасность для окружающих, поэтому их лечение имеет не только гуманную цель, но и выраженную противоэпидемическую направленность. Вместе с тем эффективность лечения больных хроническим деструктивным туберкулёзом остаётся невысокой. Так, по данным ряда авторов, закрытие полостей распада при фиб-розно-кавернозном туберкулёзе наступает в 19,1-49,2%, по данным других -эффективность лечения ещё ниже и составляет 8-12%. Несколько чаще удаётся достичь абациллирования, однако и здесь полученные результаты очень неоднородны - от 12% до 80,6%.

Разделение больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких на группы, основанное только на анатомических особенность каверны, клинической специфичности процесса («темпах» прогрессирования, осложнениями и т.д.) или методах и возможностей излечения, не позволяет в полной мере определять тактику лечения, так как не учитывает личностные характеристики пациентов и уровень их кооперативности.

Основной проблемой, связанной в настоящее время с осуществлением лечебных противотуберкулезных программ, является недисциплинированность больных. В любой противотуберкулезной клинике практически не удается достигнуть того, чтобы доля недисциплинированных больных, не соблюдающих лечебный режим, была менее 15%, обычно они составляют 40-60%. Между тем достижение наибольшего «согласия» между пациентом и врачом ряд авторов считают чуть ли не важнейшей задачей медицины и уделяют большое внимание индексу кооперации между здравоохранительными инициативами и психосоциальным статусом индивидуума. В настоящее время уже сформировалось понятие комплайнса (кооперативности) как важнейшей составляющей лечебного процесса.

На способность больного к кооперации влияет большое число факторов, изучение действия которых и возможности противодействовать их негативному влиянию на кооперативность больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом при проведении стационарного этапа лечения в современных условиях нуждается в научной разработке и представляется весьма своевременным, чему и посвящено данное исследование.

Заболеваемость туберкулёзом в Краснодарском крае, как и в России в целом, несмотря на стабилизацию в последние три года, сохраняется на значительном уровне. Достигнутый охват населения профилактическими осмотрами на туберкулёз не позволяет своевременно выявлять туберкулёз более чем у половины больных. При этом заболеваемость деструктивными формами туберкулёза не снижается. Показатели эффективности лечения впервые выявленных больных по сравнению с 1992 годом снизились. Следствием чего является увеличение показателя смертности от туберкулёза, нарастание распространённости туберкулёза, в том числе фиброзно-кавернозного.

Эффективность терапевтических методов лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом невысока, а хирургические методы используются недостаточно. Поэтому система мероприятий, направленных на повышение эффективности терапии больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, нуждается в дальнейшем совершенствовании.

При выполнении данной работы были поставлены следующие задачи:

- определить причины формирования группы больных ФКТ лёгких;

- изучить социальную характеристику больных с впервые выявленным ФКТ лёгких;

- составить социальную и клиническую характеристику больных ФКТ лёгких, находящихся на стационарном этапе лечения;

- выявить особенности течения и определить эффективность лечения больных ФКТ лёгких в современных условиях;

- определить эффективность лечения больных ФКТ лёгких в зависимости от степени проявленной кооперативности в условиях противотуберкулёзного диспансера и специализированной туберкулёзно-наркологической больницы с усиленным режимом пребывания;

- разработать систему критериев выбора тактики лечения больных ФКТ лёгких.

Для решения поставленных задач проведён анализ эпидемиологической ситуации по туберкулёзу и результаты стационарного лечения 6831 больных фиброзно - кавернозным туберкулёзом лёгких проводился с использованием «Конъюнктурных обзоров состояния противотуберкулёзной службы в Краснодарском крае» и ежегодным отчётам противотуберкулёзных учреждений края за период с 1992 по 2003 годы. Нами изучены возрастной и половой состав, социальный статус, сопутствующие заболевания, обстоятельства выявления туберкулеза и сроки профилактического обследования, предшествовавшие выявлению туберкулёза, у впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания в Краснодарском крае в период с 1992 по 2003 годы. Для анализа заболеваемости использовали данные полицевого регистра впервые выявленных больных туберкулёзом, функционирующего в государственном учреждении здравоохранения «Клинический противотуберкулёзный диспансер» департамента здравоохранения Краснодарского края в рамках Государственной системы мониторинга туберкулёза. На 1 января 2004 года регистр содержал сведения о 21948 впервые выявленных на территории Краснодарского края больных туберкулёзом органов дыхания, в том числе 352 впервые выявленных больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, база данных которого формируется на основе расширенного варианта официальной учётной формы №089у. В данной работе рассматривалась только заболеваемость туберкулёзом среди так называемого постоянного населения: анализировалась информация о больных, зарегистрированных и находившихся под диспансерным наблюдением в противотуберкулёзных учреждениях Минздрава России. Не рассматривались больные туберкулёзом, выявленные и проходившие лечение в других ведомствах РФ (Минюста, МВД, МПС и др.).

Материалом исследования социального статуса, клинической характеристики и кооперативности служили данные медицинских карт стационарных больных, амбулаторных карт и личного опроса 156 больных фиброзно — кавернозным туберкулёзом лёгких, находившихся на стационарном лечении в противотуберкулёзном диспансере муниципального учреждения здравоохранения «Центральная районная больница» Славянского района Краснодарского края, и 116 больных ФКТ лёгких, находившихся на стационарном лечении в государственном учреждении здравоохранения «Специализированная туберкулёзная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края. Единицей наблюдения являлся случай госпитализации в стационар больного с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в период с 1999 по 2003 год.

При постановке диагноза фиброзно-кавернозного туберкулеза использовались критерии, определяемые приказом МЗ РФ №324 от 22.11.1995г. «О совершенствовании противотуберкулёзной помощи населению Российской Федерации». Обследование и лечение больных проводилось согласно приказу МЗ РФ № 33 от 02.02.1998г. «Стандарты (модели протоколов) лечения больных туберкулезом». Противоалкогольная терапия проводилась согласно приказу МЗ РФ № 140 от 28.04.1998г. «Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных».

Для выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем, использовался расширенный тест, который объединяет вопросы CAGE-теста с Мичиганским скрининговым тестом по выявлению алкоголизма (Michigan Alcoholism Screening Test, MAST), представляющий серию из одиннадцати вопросов, задаваемых пациенту при сборе анамнеза.

Определение бактериовыделения у больных фиброзно - кавернозным туберкулёзом проводилось при поступлении на стационарное лечение серийно (до 3 раз) и в ходе противотуберкулезной терапии ежемесячно. При этом использовался анализ мокроты методом бактериоскопии на кислотоустойчивые микобактерии (с окраской мазков мокроты по Циль-Нильсену), а также методом посева на среды Левенштейна-Иенсена. Определение устойчивости к противотуберкулезным препаратам осуществлялось по методу абсолютных концентраций к изониозиду, рифампицину, стрептомицину, канамицину, этамбутолу, этионамиду. Определение лекарственной устойчивости МБТ к пиразинамиду не проводилось.

Установлена эффективность стационарного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом в Краснодарском крае за период с 1992 по 2003, которая составила по критериям: прекращения бактериовыделения 45,74%, закрытие каверн - 9,95%.

Составленная социальная характеристика больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулёзом свидетельствует, что данная форма туберкулёза формируется у лиц с признаками социальной дезадаптации и имеет следующие особенности: среди заболевших преобладают мужчины (76,42%); максимальное число заболевших фиброзно-кавернозным туберкулёзом находилось в возрасте 35-44 года (27,56%); среди впервые выявленных больных ФКТ лёгких преобладают лица, не имеющие постоянной работы (61,93%), второй по величине социальной группой являются пенсионеры (18,18%); наиболее частой сопутствующей (конкурирующей) патологией являются алкоголизм и наркомания (35,57%), причём вне зависимости от пола: у мужчин - 37,17%, у женщин - 30,12%;

77,84% больных с впервые установленным диагнозом фиброзно - кавернозного туберкулёза лёгких выявлена по обращаемости; большинство больных (52,84%) до выявления фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких не проходила флюорографическое обследование более 2-х лет.

Ведущим фактором формирования фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких является наличие хронического алкоголизма и наркомании. Выявленные условия формирования фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких должны быть использованы для выделения групп риска при проведении профилактических мероприятий, в том числе флюорографического обследования.

Для формирования системы критериев выбора тактики лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом необходимо учитывать социальный статус больных, особенности клинической картины туберкулёзного процесса и его осложнений, наличие сопутствующей (конкурирующей) патологии, кооперативность больных, а также уровень системы здравоохранения.

Практически все больные фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, выявлены несвоевременно (94,87%), вследствие чего у большинства больных были исходно распространённые процессы (42,95%), а основной курс лечения был неполноценным (89,1%), из-за досрочного прерывания терапии больными или проведения его в ИТУ, что и является, на наш взгляд, основной причиной формирования ФКТ лёгких.

Из анализа социального портрета больных фиброзно — кавернозным туберкулёзом, находящихся на стационарном лечении следует, что практически все больные (97,44%) соответствуют критериям социальной дезадаптации:

- злоупотребление алкоголем (76,64%);

- употребление наркотических средств (21,79%);

- пребывание в учреждениях УИС ГУИН Минюста (58,97%);

- отсутствие определённого места жительства (3,21%);

- отсутствие постоянного заработка (91,67% больных имеют минимальный уровень доходов на уроне пенсионного пособия или случайные заработки);

- отсутствие семьи (одиночество)(69,23%).

Практически у всех больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, поступающих в стационар, наблюдается выраженная симптоматика основного заболевания. Большинство больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких (81,41%) из-за распространённости процесса нуждаются в проведении длительного курса противотуберкулезной терапии в рамках подготовки к хирургическому лечению, а 18,6% больных, имеющих односторонние поражения лёгких - в консультации фтизиохирурга и подготовке к оперативному вмешательству в наиболее короткие сроки. Кроме противотуберкулёзной терапии, часть из них нуждается в проведении интенсивной терапии де-компенсированного хронического легочного сердца (14,74%), гемостатиче-ской терапии (17,31%).

Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза установлена у 139 (93,29%) бактериовыделителей. У 41,01% больных фиброзно - кавернозным туберкулёзом лёгких имеются серьезные препятствия в проведении антибактериальной терапии в виде множественной лекарственной устойчивости МБТ. Данная группа больных нуждается в проведении интенсивной противотуберкулёзной терапии препаратами резервного ряда. Также необходимо разделение потоков больных туберкулёзом, то есть госпитализация больных с МЛУ и полирезистентными МБТ в специализированные отделения. Противотуберкулезная терапия этих больных, согласно методическим рекомендациям ВОЗ по лечению резистентных форм туберкулёза и приложения № 6 приказа МЗ РФ от 21.03.2003г. №109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации», должна проводиться под контролем высококвалифицированных специалистов в противотуберкулёзных учреждениях, имеющих лабораторную службу с действующим механизмом контроля качества и возможностью определения лекарственной устойчивости к препаратам резерва. К тому же, естественно, при условии бесперебойного обеспечения лечебно-диагностического процесса противотуберкулёзными препаратами резервного ряда, расходными материалами и реактивами для проведения бактериологических исследований.

Одной из проблем в лечении больных туберкулёзом легких, в том числе и фиброзно-кавернозного является наличие сопутствующих заболеваний, зачастую препятствующих проведению противотуберкулёзной терапии и взаимно отягощающих течение туберкулеза. Самой распространённой сопутствующей (конкурирующей) патологией у больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких является алкоголизм, при этом на учёте в наркологическом диспансере с диагнозом хронический алкоголизм состоит лишь незначительная часть пациентов, злоупотребляющих алкоголем, что свидетельствует о необходимости обследования наркологом всех больных фиброзно — кавернозным туберкулёзом, поступающих в стационар, с целью своевременного проведения адекватной терапии.

Составленная социальная характеристика больных фиброзно — кавернозным туберкулёзом лёгких свидетельствует о том, что все социальные факторы, негативно влияющие на кооперативность больных, значительно выражены у данной группы больных, что является препятствием к проведению полноценного курса противотуберкулёзной терапии. Согласно мотивационно - ситуационной модели формирования индекса кооперации в медицине практически все социальные факторы, негативно влияющие на кооперативность пациентов, значительно выражены у большинства больных фиброзно — кавернозным туберкулёзом лёгких.

В ходе исследования установлено, что 74,38% пациентов фиброзно - кавернозным туберкулёзом лёгких, из числа выписанных больных, досрочно прерывают стационарное лечение, что не позволяет в полной мере использовать современные возможности противотуберкулёзной терапии, вследствие чего прекращение бактериовыделения наблюдается всего в 33,33% случаев. Средняя длительность пребывания в стационаре данных больных составляет всего 79,87 койко-дней, поэтому не удаётся подготовить их к использованию хирургических методов лечения.

Определены социальные факторы, влияющие на кооперативность больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких. Положительное влияние оказывали: возраст 31-40 лет; отсутствие социальных выплат по инвалидности; наличие собственной семьи; наличие неблагоприятных жилищных условий. По-видимому, кроме ответственности за близких и влияние членов семьи, серьёзным стимулом к продолжению лечения являлось отсутствие материальной возможности части больных существовать за пределами стационара.

Наиболее сильное негативное влияние на кооперативность оказывали: возраст 41-50 лет; пребывание в ИТУ несколько раз; злоупотребление алкоголем; одиночество (отсутствие собственной семьи); длительность заболевания туберкулёзом 6-10 лет. Все вышеизложенные негативные факторы имеют связь друг с другом и свидетельствуют о формировании у больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом, проявивших на стационарном этапе лечения низкий уровень кооперативности, определённого типа асоциального поведения, соответствующего глубокой социальной дезадаптации. Причины низкой кооперативности обусловлены влиянием на психическую сферу этих больных сложного взаимодействия социально-экономических факторов, исходных черт личности, определяющих предрасположенность к асоциальному образу жизни, нарушения психологической адаптации под воздействием хронической патологии.

Лечение алкоголизма и наркомании у данной категории больных может помочь в решении поведенческих проблем. На современном этапе развития нормативно-правовой базы, регламентирующей проведение противотуберкулёзного лечения, единственным способом добиться повышения уровня кооперации у больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом является проведение комплексной терапии туберкулёза, алкогольной и наркотической зависимости в условиях специализированных туберкулёзных учреждений с усиленным режимом пребывания.

Исследованием доказано, что комплексная противотуберкулезная и противоалкогольная терапия в условиях специализированной туберкулёзной больницы наряду с режимными мероприятиями положительно влияет на кооперативность больных и способствует проведению полноценного курса лечения, уменьшает удельный вес больных, выписанных за грубые нарушения режима на 27,83%. Кроме того, позволяет проводить более длительные курсы терапии у больных ФКТЛ с низким уровнем кооперации, что выражается в увеличении средней длительности пребывания больных на койке, прервавших лечение, на 42 дня.

Эффективность медицинской реабилитации больных фиброзно - кавернозным туберкулёзом лёгких зависит прежде всего от их уровня кооперативности, являющимся принципиальным условием использования любых методов лечения, и возможности проведения хирургического лечения, как ,по-существу, единственного эффективного метода лечения у данной категории больных. Поэтому критериями выбора тактики лечения, могут являться, во-первых, факторы, влияющие на уровень кооперативности больных, во-вторых, показатели их клинико-рентгенологической характеристики, являющиеся показаниями к оперативному вмешательству.

Наиболее значимыми клиническими признаками для определения тактики лечения являются:

- распространенность туберкулёзного процесса в пределах 1 лёгкого (18,6%), что определяет возможность проведение оперативного вмешательства в наиболее короткие сроки. Для этого больным с данным критерием после проведения консультации фтизиохирурга должна проводиться целенаправленная подготовка к хирургическому лечению, в том числе и психологическая;

- множественная лекарственная устойчивость МБТ (41,01%), наличие которой определяет необходимость проведения противотуберкулёзной терапии в специализированных отделениях противотуберкулёзных стационаров с наличием бактериологической лабораторий соответствующего уровня и набором необходимых противотуберкулёзных препаратов резервного ряда;

- сопутствующая патология: алкоголизм (76,64%) и наркомания (21,79%), определяет необходимость комплексной терапии основного и конкурирующего заболевания.

Все эти критерии и составляют систему выбора тактики лечения, которая определяет профиль лечебного учреждения, цели стационарного этапа противотуберкулёзной терапии, его продолжительность и структуру.