Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность хирургического лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с сопутствующей хламидийной инфекцией

На правах рукописи

Данилов Евгений Алексеевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2005

Работа выполнена в Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (директор - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ерохин В.В.)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Токаев Казбек Васильевич Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Гедымин Людмила Евгеньевна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Добкин Вадим Геннадьевич Доктор медицинских наук, профессор Вишневский Александр Александрович

Ведущая организация: НИИ фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 28 июня 2005 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН

Адрес института: 107564, г. Москва, Яузская аллея, д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан 27 мая 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Фирсова В.А.

Актуальность проблемы В последние годы XX столетия наблюдается неуклонный рост заболеваемости туберкулезом легких во всех странах мира, включая Россию (Хоменко А.Г., 1997, 1998; Шевченко Ю.Л., 2000). Обращает на себя внимание возросшее число больных с прогрессирующими распространенными деструктивными формами заболевания (Коваленко И.П., 1989; Токаев КБ., Наумов В.Н., Шайхаев А.Я., 1994; Соловьев СВ., 1998 и др.). Несмотря на внедрение интенсивных курсов химиотерапии, консервативная лечебная тактика не всегда дает желаемого эффекта и результаты лечения таких больных остаются неудовлетворительными (Пристайко Я.И., 1998 и др.). В этих случаях эффективность лечения может быть повышена с помощью своевременного хирургического вмешательства (Богадельникова И.В., 1997 и др.).

Современная торакальная хирургия имеет широкий арсенал методов лечения туберкулеза (Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П., Дубровский А.В., 2000; Наумов В.Н., Шайхаев А.Я., 2001 и др.). На протяжении многих лет одной из актуальных задач хирургии туберкулеза легких является улучшение результатов оперативного лечения (Богуш Л.К. 1980; Елькин А.В., Репин Ю.М., Левашов Ю.Н., 2003). Исследованиями многих авторов показано, что после операций на легких осложнения чаще развиваются у больных, страдающих деструктивным прогрессирующим туберкулезом и сопутствующими инфекциями дыхательных путей, при этом последние способствуют прогрессированию самого туберкулезного процесса (Порханов В.А., Марченко Л.Г., Поляков И.С., Кононенко В.Б., Бодая В.Н и др. 2002; WeissbergD., 1997).

Этиология инфекций респираторного тракта у больных туберкулезом легких является предметом пристального внимания исследователей (Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А., Пронин В.В., Ракишев Г.Б., Иванова О.Г., Жусупова Р.Ж., Григоревская М.И., 1999 и др.).

Данные литературы последних лет свидетельствуют о возрастающей роли бактерий Chlamydophila pneumoniae (по старой номенклатуре Chlamydia

pneumoniae), а также их ассоциаций с другими бактериями и вирусами, как возбудителей воспалительных заболеваний дыхательных путей у больных фтизиопульмонологического профиля (Шумская И.Ю., 2000; Allegra L, 1997).

Одной из причин, определяющих актуальность данной проблемы, является неуклонный рост числа больных инфекциями, вызванными Chlamydophila pneumoniae во всех странах мира (Васильева Е.В. и др. 1997; Гранитов В.М., 2000; Shiina Y., 1985). Другой причиной является отсутствие характерной клинической симптоматики для данных инфекций, в результате получивших название «атипичные», что затрудняет их диагностику, особенно у больных туберкулезом легких (Серов В.Н., Краснопольский В.И., Делекторский В.В., 1996; Ноников В.Е., 2001; Синопальников А.И., 2002 и

др)-

К настоящему времени не было проведено исследований, позволяющих оценить особенности взаимодействия туберкулеза легких и «атипичных» инфекций, которые могут являться факторами прогрессирования туберкулезного процесса (Скрягина Е.М., Коломиец А.Г., Гуревич Г.Л., 1999). В условиях, когда частота инфицированности Chlamydophila pneumoniae больных туберкулезом легких достигает высоких показателей -до 24,7% (Шумская И.Ю., 2000), актуальным представляется изучение влияния сопутствующей хламидийной инфекции на результаты хирургического лечения больных с деструктивными формами туберкулеза легких.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является: повышение эффективности хирургического лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких путем своевременного выявления у них сопутствующей хламидийной инфекции и разработка оптимальной тактики комплексной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Задачи исследования

1. Изучить частоту поражения хламидийной инфекцией больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

2. Изучить особенности клинического течения заболевания у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и хламидийной инфекцией.

3. Разработать методику комплексной предоперационной подготовки больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и сопутствующей хламидийной инфекцией.

4. Оценить эффективность предоперационной подготовки больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и сопутствующей хламидийной инфекцией.

5. Оценить эффективность хирургического лечения больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и сопутствующей хламидийной инфекцией.

6. Изучить морфологические особенности туберкулезного воспаления при сочетании фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с хламидийной инфекцией в диагностическом материале и резецированных участках органов грудной клетки

Научная новизна.

1. Впервые изучена частота сочетания фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с хламидийной инфекцией органов дыхания у больных, направленных на хирургическое лечение, которая составляет 56,5 %

2. Установлено, что клиническое течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в сочетании с хламидийной инфекцией органов дыхания достоверно чаще характеризуется распространенностью деструктивных изменений, прогрессирующим и осложненным течением специфического процесса, тяжестью клинического состояния больных с выраженными симптомами интоксикации, легочно-сердечной недостаточности и массивным бактериовыделением.

3. Доказано, что своевременное выявление хламидийной инфекции у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и включение в схему антибактериальной терапии препаратов группы макролидов позволяет изменить прогрессирующее течение заболевания и достичь относительной клинической стабилизации процесса на этапе предоперационной подготовки у значительной части больных.

4. Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом и сопутствующей хламидийной инфекцией, применение которого позволяет значительно повысить общую эффективность хирургического лечения этой категории больных.

5. Доказана необходимость исследования мазков-отпечатков с резецированных участков легкого с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции на хламидийную инфекцию, что позволяет назначить в раннем послеоперационном периоде препараты с антихламидийной активностью

6. Впервые изучены морфологические особенности туберкулезного воспаления в органах грудной клетки, пораженных фиброзно-кавернозным туберкулезом и хламидийной инфекцией, которые заключаются в значительном преобладании в зоне поражения экссудативных и казеозно-некротических реакций над продуктивными, наличии генерализованных васкулитов сосудов легких и поражении бронхов, наличии характерных для Chlamydophila pneumoniae цитоплазматических включений в клетках -фагоцитах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота сопутствующей хламидийной инфекции у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, направленных на хирургическое лечение, достигает 56,5%.

2. Особенностью клинического течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких у больных с сопутствующей хламидийной инфекцией является прогрессирование специфического процесса с развитием распространенных и осложненных форм заболевания.

3. В комплексную предоперационную подготовку больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и хламидийной инфекцией, а также в раннем послеоперационном периоде целесообразно включать антибиотики группы макролидов (азитромицин) сроком на 14 дней, что способствует повышению эффективности хирургического лечения на 35,9%.

4. Морфологическими особенностями туберкулезного воспаления при сочетании с хламидийной инфекцией являются: значительное преобладание в зоне поражения экссудативных и казеозно-некротических реакций над продуктивными, наличие генерализованных васкулитов сосудов легких и поражение бронхов, наличие характерных для Chlamydophila цитоплазматических включений в клетках - фагоцитах.

Практическая значимость

Проведенная работа позволяет определить новые подходы в предоперационном обследовании, подготовке и послеоперационном ведении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Дополнительное обследование больных с целью выявления хламидийной инфекции при помощи реакции прямой иммунофлюоресценции в материалах браш-биопсии бронхов и изучение морфологии резецированных участков легких, плевры, лимфатических узлов позволяет провести эффективную диагностику хламидийной инфекции.

Лечение больных при сочетании фиброзно-кавернозного туберкулеза с хламидийной инфекцией как в предоперационном периоде, так и в раннем послеоперационном периоде осуществляется комплексно, с использованием антибактериальных препаратов группы макролидов, что позволяет существенно повысить качество хирургического лечения

Внедрение практику

Рекомендации, предложенные в диссертационном исследовании, внедрены в практической работе хирургического отдела ГУ ЦНИИТ РАМН.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации имеется 16 публикаций в различных изданиях.

Основные положения исследований доложены на заседаниях секции торакальной хирургии Московского научного общества фтизиатров (Москва 2001 и 2002 гг.), на конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Московская медицинская академия им И.М. Сеченова, Москва, 2002г), на Ш конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Московская медицинская академия им И.М. Сеченова, Москва, 2004 г).

Работа апробирована на заседании отдела легочной хирургии ГУ ЦНИИТ РАМН (28 марта 2005 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст изложен на 200 страницах машинописного текста, иллюстрирован 50 рисунками, 38 таблицами. Список использованной литературы включает 285 источников отечественных и зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Нами проведен анализ историй болезни 108 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, находившихся на лечении в хирургическом отделе ГУ ЦНИИТ РАМН с 1999 г по 2005 гг.

Всем больным в условиях клиники проводили детальное обследование с использованием обязательных (многократное исследование мокроты, рентгенологическое исследование, анализ крови и мочи), дополнительных , факультативных и специальных методов обследования (расширенная бактериологическая диагностика, углубленное рентгенологическое обследование, бронхоскопия, исследование функции почек, печени, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, иммунологическое обследование, исследование легочного кровотока радиоизотопным методом и т.д.).

Для диагностики сопутствующей хламидийной инфекции дыхательных путей использовалась реакция прямой иммунофлюоресценции с помощью тест системы «IMAGEN Chlamydia Pneumoniae K6601» фирмы

DaKoCytomation (Дания) на основе мышиных моноклональных антител против видоспецифического антигена Chlamydophila pneumoniae.

У оперированных больных резецированные участки легких в очаге поражения и в отдалении, фрагменты плевры, внутригрудных (ВГЛУ) изучали с помощью световой и люминесцентной микроскопии. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также по методу Ван-Гизона. С нативного материала готовили мазки-отпечатки для исследования на наличие Chlamydophila pneumoniae с использованием реакции прямой иммунофлюоресценции, параллельно мазки окрашивали по Романовскому-Гимза.

Был предложен следующий лечебно-диагностический алгоритм предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких:

I. Всем пациентам этой категории целесообразно в дооперационном периоде выполнение фибробронхоскопии с браш-биопсией и исследованием мазков-отпечатков полученного материала на наличие Chlamydophila pneumoniae с применением метода прямой иммунофлюоресценции.

II. При выявлении Chlamydophila pneumoniae в предоперационном периоде рекомендуется помимо противотуберкулезных химиопрепаратов, патогенетической терапии и коррекции сопутствующих заболеваний прием азитромицина (сумамеда) в суточной дозе 500 мг. в течение 14 дней.

III. Проведение после курса лечения фибробронхоскопии с браш-биопсией и исследованием мазков-отпечатков с применением реакции прямой иммунофлюоресценции на наличие Chlamydophila pneumoniae

А). В случае отсутствия Chlamydophila pneumoniae в мазках -отпечатках браш-биопсии прием препарата до операции прекращается.

Б). В случае сохранения Chlamydophila pneumoniae в мазках -отпечатках браш-биопсии должен быть назначен повторный курс лечения азитромицином в суточной дозе 500 мг. в течение 14 дней.

IV. После операции необходимо проведение исследований мазков-отпечатков с нескольких (не менее 3-х) участков резецированного легкого с использованием реакции прямой иммунофлюоресценции.

А). В случае отсутствия в мазках - отпечатках Chlamydophila pneumoniae азитромицин (сумамед) в послеоперационном периоде не назначается.

Б). В случае сохранения Chlamydophila pneumoniae в мазках-отпечатках необходимо включить в комплекс послеоперационной терапии азитромицин (сумамед) в суточной дозе 500 мг. в течение 14 дней.

V. Всем больным с распространенным, прогрессирующим или осложненным туберкулезом, у которых до операции Chlamydophila pneumoniae не были выявлены рекомендуется:

А). Исследование мазков-отпечатков с резецированного препарата на наличие Chlamydophila pneumoniae с применением метода прямой иммунофлюоресценции и при обнаружении Chlamydophila pneumoniae в комплекс послеоперационной терапии включать азитромицин (сумамед) в суточной дозе 500 мг. в течение 14 дней.

Б). При морфологическом исследовании препаратов следует особо обращать внимание на наличие темнофиолетовых зерен в клетках-фагоцитах при окраске гематоксилином и эозином или по методу Романовского -Гимза . Нахождение этих патогномоничных для Chlamydophila pneumoniae признаков следует расценивать как доказательство ее наличия. Этим больным необходимо проведение в послеоперационном периоде терапии азитромицином (сумамедом) в суточной дозе 500 мг. в течение 14 дней.

Из 108 исследуемых больных 14(13%) были жителями г Москвы, 34 (31,5%) - жители Московской области, 44(40,7%) - жители других регионов России, в основном Северо-Кавказского региона и 16 (14,8%) - граждане государств СНГ.

Среди больных было 78 (72,2%) мужчин и 30(27,8%) женщин, в возрасте 21-56 лет.

Впервые выявленный фиброзно-кавернозный туберкулез легких был у 7(6,5%) больных, у большинства больных - 82(76%) длительность заболевания составила 2-4 года, у 19(17,5%) - 5 и более лет.

Из 108 больных у 35 (32,4%) имелись различные сопутствующие заболевания (сахарный диабет I и II типов, вирусные гепатиты В и С, хронический бронхит, бронхиальная астма, хронический пиелонефрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническая ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, варикозная болезнь вен нижних конечностей).

У 24(22,2%) отмечалась непереносимость различных лекарственных препаратов, чаще антибиотиков групп пенициллинов и амногликозидов, а также противотуберкулезных препаратов основного и резервного рядов (пиразинамид, рифампицин, циклосерин).

У 33 (30,5%) больных в анамнезе отмечались рецидивирующие кровохарканья.

Из 108 больных у 36(33,3%) в прошлом проводились-различные оперативные вмешательства на легких по поводу туберкулеза: сегментарные резекции - у 11(10,2%), лобэктомии - у 12(11,1%), комбинированные резекции у 8(7,4%), торакопластики у 5(4,6%) больных.

Из 108 исследуемых больных у 15(13,9%) основной туберкулезный процесс осложнился развитием эмпиемы плевры.

У 108 оперированных больных проведено исследование на хламидийную инфекцию с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции (рПИФ) резецированных во время операций участков легких, плевры, бронхов и внутригрудных лимфатических узлов, а также при окраске гистологических препаратов по способу Гимза-Романовского,

На этапе предоперационного обследования у 45 больных наличие Chlamydophila pneumoniae в органах дыхания определялось при помощи бронхоскопии, браш-биопсии и последующего исследования материала с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции (рПИФ). Из 45 больных рПИФ субстрата браш-биопсии оказались положительными только у 27

больных, а у 18 реакция была отрицательной. Однако, после операции из 18 больных с отрицательными результатами исследования субстрата браш-биопсии у 7 чел. при гистологическом исследовании операционного материала дополнительно были выявлены антигены Chlamydophila pneumoniae.

С учетом результатов гистологического и иммунофлюоресцентного исследования операционного материала, а также с учетом результатов рПИФ субстрата браш-биопсии из 108 обследованных Chlamydophila pneumoniae выявлена у 61 (56,5%) больных, сформировавших основную группу наблюдения. Остальные 47 (43,5%) больных, у которых Chlamydophila pneumoniae не обнаружены, рассматривались нами как группа сравнения.

Больные основной группы и группы сравнения были статистически однородны по полу и возрасту, длительности основного заболевания и наличию тех или иных отягощающих факторов (сопутствующие заболевания, непереносимость лекарственных препаратов, рецидивирующие кровохарканья в анамнезе), характеру предшествующих оперативных вмешательств, что дает возможность в дальнейшем проведение их более детального клинического анализа.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью компьютерной программы Exel 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состав больных основной группы отличался большей тяжестью: так в удовлетворительном состоянии было 11(18%) больных, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии - 21(34.4%), в то время как в группе сравнения -27(57,5%) и 4(8,5%), соответственно, (р<0,05, разница значима).

У большей части больных основной группы отмечалось прогрессирующее течение основного процесса - 30(49,2%), а также прогрессирующее осложненное течение - 11(18%). В группе сравнения это наблюдалось реже - у 16(34,1%) и 4(8,5%) больных, соответственно, (р<0,05, разница значима) (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по характеру течения процесса в основной и группе сравнения.

Характер течения Основная Группа Всего

основного группа сравнения

заболевания Абс. % Абс. % Абс %

Относительно 20 32,8 27 57,4 47 43,5

удовлетворительное

Прогрессирующее 30 49,2 16 34,1 46 42,6

Прогрессирующее с 11 18 4 8,5 15 13,9

осложнениями

ИТОГО 61 100 47 100 108 100

При бактериологическом исследовании мокроты методом люминесцентной бактериоскопии и посева микобактерии туберкулеза (МБТ) обнаружены у всех 108 исследуемых больных, но число больных с массивным бактериовыделением в основной группе оказалось достоверно больше - 29(47,5%) , чем в группе сравнения - 15(31,9%), (р<0,05, разница значима).

В то же время исследование лекарственной чувствительности штаммов МБТ не выявило статистически значимых различий между группами. В основной группе монорезистентные штаммы МБТ выявлены у 4(6,6%), полирезистентные у 21(34,4%) и штаммы с множественной лекарственной устойчивостью у 36(59%) больных. В группе сравнения эти показатели мало отличались и составили, соответственно, 5(10,6%), 16(34,1%) и 26(55,3%) случаев (р>0,05).

При эндоскопическом исследовании воспалительные изменения стенки трахеи и бронхов в основной группе встречались чаще и были более выражены. Катаральный эндобронхит отмечался у 26(42,6%), гнойный эндобронхит у 24(39,4%) больных основной группы. В группе сравнения подобные изменения встречались реже и составили, соответственно, 16(34%) и 12(25,6%) случаев (р<0,05, разница значима).

Возможной причиной частых воспалительных изменений бронхов в

основной группе является поражение респираторного тракта инфекцией, вызванной Chlamydophila pneumoniae, а также ее ассоциацией с представителями неспецифической микрофлоры, частота выявления которых не имела статистически значимой разницы.

Так из 108 исследуемых больных штаммы неспецифической микрофлоры в мокроте выделены у 70(64,8%) больных, из них в 44(62,9%) случаях они были выделены в виде монокультуры, а в 26(37,1%) случаях в виде ассоциаций организмов. Соответственно группам наблюдения, штаммы неспецифической микрофлоры обнаружены без статистически значимой разницы у 39(63,9%) больных основной (из них в виде монокультуры у 24(61,5%) и ассоциации у 15(38,5%)) и 31(66%) группы сравнения (из них в виде монокультуры у 19(61,3%) и ассоциации у 12(38,7%)). Наиболее часто выделяемыми микробами оказались Streptococcus ot-haemolyticus - 10 (9,3%), Streptococcus pneumoniae - 8 (7,4%), Streptococcus aureus- 8 (7,4%). Реже высевались Streptococcus P-haemolyticus, Pseudomonas aeruginosa и Neisseria flava, грибы рода Candida (см. табл.2).

Таблица 2.

Характер выделяемой неспецифической микрофлоры в мокроте у

исследуемых больных.

Характер возбудителя Основная Группа Всего

группа сравнения

Абс. % Абс. % Абс %

Роста нет 22 36,1 16 34 38 35,2

Streptococcus a-haemolyticus 6 9,8 4 8,5 10 9,3

Streptococcus pneumoniae 5 8,2 3 6,4 8 7,4

Streptococcus aureus 4 6,5 4 8,5 8 7,4

Streptococcus ß-haemoIyticus 3 4,9 2 4,3 5 4,6

Pseudomonas aeruginosa 2 3,3 3 6,4 5 4,6

Neisseria flava 2 3,3 2 4,3 4 3,7

Грибы рода Candida 2 3,3 1 2,1 3 2,8

Ассоциации 15 24,6 12 25,5 27 25

ИТОГО 61 100 47 100 108 100

Таким образом, в двух исследуемых группах больных наличие таких отягощающих факторов, как характер лекарственной устойчивости МБТ и сопутствующей неспецифической микрофлоры было статистически равноценным, в то время как общее клиническое состояние больных основной группы было более тяжелым.

В процессе инструментального обследования двух групп больных также выявлены качественные различия в характере основного процесса.

При детальном рентгено-томографическом обследовании отмечался неодинаковый объем поражения легких в виде преобладания распространенных процессов - в основной и ограниченных (при объеме деструкции в пределах одной доли) - в группе сравнения. В основной группе поражение одной доли отмечалось у 17(27,9%), двух долей у 6(9,8%), множественные деструктивные изменения в разных отделах легкого у 38(62,3%) больных. В группе сравнения эти показатели составили, соответственно, 36(76,6%), 4(8,5%) и 7(14,9%) (р< 0,05, разница значима).

Помимо распространенности процесса больные двух групп отличались и по размеру каверн. В основной группе преобладали больные с гигантскими кавернами (> 6 см) - 19(31,1%). В группе сравнения их было только 5(10,6%) (р<0,05). Наоборот, в группе сравнения было больше больных с размерами каверн менее 4 см - 19(40,4%). В основной группе их было только 14(23%) чел. (р<0,05). Кроме того, в основной группе у большинства больных -48(78,7%) каверны были множественными (в группе сравнения - у 18(38,3%) чел.) (р<0,05).

Патологические изменения в контралатеральном легком также значительно чаще отмечались в основной группе - у 38(62,3%), реже в группе сравнения - у 17(36,2%) больных, при этом деструкция в контралатеральном легком отмечалась только у 5(8,2%) больных основной группы, (р<0,05).

Результаты исследования легочного кровотока с помощью радиоизотопной сцинтиграфии имели сходство с результатами рентгено-томографического обследования. Полное отсутствие кровотока

(«функциональная ампутация») в основной группе встречалось чаще, чем в группе сравнения - у 40(65,6%) и 14(29,8%) больных, соответственно, (р<0,05).

Распространенность специфического процесса оказала непосредственное влияние на показатели вентиляционной способности легких и функционального состояния сердечно-сосудистой системы. В основной группе резкое снижение ОФВ1 отмечалось достоверно чаще - у 14(22,9%) чел., чем в группе сравнения - у 5(10,6%) чел. (р<0,05, разница значима). В группе сравнения, наоборот, у большинства больных - 24(51,1%) отмечалось умеренное снижение ООВ1 , в то время как в основной группе только у 22(36,1%) чел. (р<0,05).

При ЭКГ исследовании признаки перегрузки правых отделов сердца различной степени чаще отмечались в основной группе - у 34(55,7%) чел., чем в группе сравнения - у 13(27,6%) чел., (р<0,05, разница значима).

При иммунологическом исследовании в основной группе достоверно чаще отмечалось количественное снижение Т - лимфоцитов - у 37(60,6%) и В- лимфоцитов - у 28(45,9%) чел., чем в группе сравнения - у 6(12,8%) и 11(23,4%) чел., соответственно, (р<0,05, разница значима).

Таким образом, группа больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и сопутствующей хламидийной инфекцией дыхательных путей отличалась большей распространенностью специфических изменений, прогрессирующим и осложненным течением основного заболевания, что клинически проявлялось более тяжелым состоянием больных, более выраженными симптомами интоксикации и массивностью бактериовыделения, а также значительными нарушениями функции дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Подготовка больных к оперативному вмешательству требовала проведения комплекса мероприятий, направленных на стабилизацию специфического процесса в легких, компенсацию имеющихся функциональных нарушений и сопутствующих заболеваний.

Традиционно проводимая в хирургическом отделе ГУ ЦНИИТ РАМН

предоперационная подготовка включала: комбинированную химиотерапию 4-5 препаратами основного и резервного рядов в различных комбинациях в соответствии с чувствительностью к ним штаммов МВТ и индивидуальной переносимостью пациентом, антибактериальную терапию широкого спектра действия в соответствии с чувствительностью к ним штаммов неспецифической микрофлоры, а также дезинтоксикационную, кардиотропную, ингаляционную аэрозольтерапию и общеукрепляющую терапию.

У больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом, осложненным эмпиемой плевры, проводилась пункционная и дренажная (лаваж) санация полости эмпиемы с использованием лекарств-антисептиков и антибиотиков, а также растворимых химиопрепаратов (рифампицин, амикацин, канамицин, стрептомицин).

Ввиду того, что у 34 больных Chlamydophila pneumoniae были выявлены в резекционном материале только после проведенных операций, предоперационная подготовка у них осуществлялась по принятой в клинике схеме. Эти 34 больных составили основную А группу.

У остальных 27 больных, составивших основную В группу, Chlamydophila pneumoniae выявлены в предоперационном периоде при исследования материала браш-биопсии бронха Этим больным в комплексную предоперационную подготовку включен препарат группы макролидов -азитромицин (сумамед) в суточной дозе 500 мг. в течении 14 дней.

Остальные 47 больных по-прежнему составляли группу сравнения, у которых по данным морфологического исследования и результатам реакции прямой иммунофлюоресценции операционного материала Chlamydophila pneumoniae отсутствовали.

Следует отметить, что больные вновь сформированных основной А и основной В групп были сопоставимы по возрастно-половому составу, наличию отягощающих факторов, а также характеру течения основного процесса.

Длительность комплексной предоперационной подготовки в основной А группе была больше, чем в основной В и группе сравнения, так как им требовался больший срок для достижения стабилизации основного процесса. У 10(29,4%) чел. основной А группы подготовка продолжалась более 2 месяцев, у 22(64,7%) - от 1 до 2 месяцев. В основной В группе за срок более 2 месяцев были подготовлены 4(14,8%) чел. и в течение 1-2 месяцев 13(48,2%) чел. В группе сравнения у 28(59,6%) подготовка заняла не более 2 месяцев.

Эффективность проводимой комплексной предоперационной подготовки оценивалась по динамике клинического состояния больных, динамике рентгенологических изменений и результатам контрольных лабораторных исследований.

Снижение уровня интоксикации и нормализация температуры достигались чаще в основной В - у 14(51,8%) больных, реже в основной А группе - у 8(23,5%) (р<0,05, разница значима). В группе сравнения нормализация температуры достигнута у всех 47 больных.

Снижение массивности бактериовыделения также чаще отмечалось в основной В - у 14(51,8%) и в группе сравнения - у 22(46,8%) больных, реже в основной А группе - у 6(17,6%) больных (р<0,05, разница значима).

Уменьшение размеров каверн достигнуто только в основной В и группе сравнения - у 1(3,7%) и 8(17%) больных, соответственно. Положительная динамика в противоположном легком также чаще отмечалась в основной В группе и группе сравнения - у 6(22,2%) и 11(23,4%) больных, соответственно, реже в основной А группе - у 2(5,9%) больных, (р<0,05, разница значима).

Рентгенологические признаки прогрессирования туберкулезного процесса, наоборот, значительно чаще отмечались в основной А группе- у 19(55,9%) чел., реже в основной В и группе сравнения - у 7(25,9%) и 10(21,3%) больных, соответственно, (р<0,05, разница значима).

Таким образом, в процессе проводимого комплексного предоперационного лечения была достигнута различная динамика специфического процесса в трех группах больных (см. рис 1).

Рисунок 1. Динамика клинического течения основного заболевания в исследуемых группах больных после предоперационной подготовки (1 - основная А группа, 2 - основная В группа, 3 - группа сравнения)

Относительная клиническая стабилизация основного процесса чаще наблюдалось в основной В группе - у 20(74,1%) (до подготовки у 9(33,3%)) и группе сравнения - у 37(78,7%) больных (до подготовки у 27(57,4%)), в основной А группе реже - у 15(44,1%) (до подготовки у 11(32,4%)).

Таким образом, в процессе комплексной предоперационной подготовки стабилизировать процесс удалось чаще в основной В и группе сравнения - у 11(40,7%) и 10 (21,3%) больных, чем в основной А группе - у 4(11,8%) (р<0,05, разница значима). При этом больные, у которых при поступлении в клинику отмечалось прогрессирующее течение основного процесса с развитием эмпиемы плевры в основной В и группе сравнения учитывались нами как больные с относительно стабильным течением, так как у них отмечалась стабилизация не только легочного процесса, но и эмпиемы

плевры. У 2 больных основной А группы воспалительный процесс в полости эмпиемы продолжал оставаться активным.

В процессе проводимой комплексной предоперационной подготовки было подготовлено к операции 108 больных, из них в основной А группе - 34 (31,5%), в основной В - 27(25%) и в группе сравнения 47(43,5%) человек.

Объем выполняемых операций определялся в зависимости от распространенности полостных и фиброзных изменений в легких (см. табл.

3).

Характер операти

Таблица3.

вных вмешательств у исследуемых больных,

Характер операции

Основная

А

Основная В

Группа сравнения

Всего

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Сегментарные резекции

11,8

11,1

19

40,4

26

24,1

Лобэктомии и комбинированные резекции

5,9

14,8

13

27,7

19

17,6

Пневмонэктомии и плевропневмон-эктомии

28

82,3

20

74,1

15

31,9

63

58,3

ИТОГО

34

100

27

100

47

100

108

100

4

3

2

4

В основной А и В группах (в которых изначально у больных были распространенные поражения легких) чаще производились пневмонэктомии. Так в основной А группе они были выполнены 28 (82,3%) больным. Сегментарные резекции, лобэктомии вместе с комбинированными резекциями производились реже - 4(11,8%) и 2(5,9%) больным, соответственно. В основной В группе эти операции составили 20(74,1%), 3(11,1%) и 4(14,8%). В группе сравнения, где у больных изначально преобладали ограниченные формы туберкулеза легких, количество пневмонэктомии было значительно меньше 15(31,9%), а сегментарных резекций, лобэктомии с комбинированными резекциями больше - 19(40,4%) и 13(27,7%) (р<0,05, разница значима).

Техника проведения операций во всех группах не имела отличий.

В послеоперационном периоде больным проводилась интенсивная терапия, объем которой определялся тяжестью состояния больного, массивностью кровопотери, степенью нарушений органов и систем, а также выраженностью специфического процесса в оставшихся отделах легкого или в противоположном легком. Во всех группах больные получали химиотерапию в том же объеме, что и до операции. Обязательно проводилась антибактериальная терапия, направленная на профилактику возможных гнойно-воспалительных осложнений. Для этой цели мы традиционно использовали цефалоспоррины III и IV поколения, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), меропенем, таваник. Ингаляционная аэрозольтерапия проводилась в том случае, если у больного отмечалась задержка отхождения мокроты, либо развивалась послеоперационная пневмония.

В ближайшем послеоперационном периоде поводились ежедневные фракционные лаважи гемиторакса растворами антисептиков с созданием в гемитораксе антибактериальных сред и умеренного отрицательного внутриполостного давления.

Из 27 больных основной В группы, которым в предоперационном периоде проводилось лечение азитромицином (в дозе 500 мг/сут) в течение 14 дней, у 10 чел. реакция прямой иммунофлюоресции мазков-отпечатков резецированных участков легких была положительной, но определялись хламидоподобные тельца нетипичной флюоресценции что, вероятнее всего, свидетельствует о наличии леченных нежизнеспособных элементарных телец хламидий. Этим больным проведен дополнительный курс азитромицином в дозе 500 мг/сут. в течение 14 дней.

У больных основной А группы противохламидийная терапия в раннем послеоперационном периоде не проводилась, так как диагностика Chlamydophila pneumoniae была основана на ретроспективном анализе морфологического материала.

За период клинического наблюдения от 1 до 2 месяцев в основной А

группе среди 34 оперированных различные послеоперационные осложнения отмечались у 20(58,8%) больных. В основной В группе среди 27 оперированных у 11(40,7%) и в группе сравнения среди 47 оперированных у 13(27,6%) больных. Для ликвидации возникших осложнений потребовалось провести дополнительные операции: в основной А группе - 37, в основной В -12 и в группе сравнения -13.

Ателектаз легкого наблюдался после лобэктомий и комбинированных резекций у 2(7,4%) чел. основной В и 4(8,5%) чел. группы сравнения.

Послеоперационная пневмония наблюдалось чаще в основной А группе у -7(20,6%) больных, реже в основной В - у 3(11,1%) и группе сравнения - у 5(10,6%) больных (р<0,05, разница значима).

Нагноение послеоперационной раны отмечалось без статистически значимой разницы в основной А, основной В и группе сравнения у 6(17,6%), 4(14,8%) и 11(23,4%) больных, соответственно, (р>0,05). Данные осложнения были ликвидированы консервативным и местным хирургическим лечением и не оказали влияния на общие результаты хирургического лечения больных.

У 5(14,7%) чел. основной А, 1(3,7%) основной В и 2(4,3%) группы сравнения ближайший послеоперационный период осложнился интраплевральным кровотечением, в связи с чем проводилась реторакотомия с целью удаления гематомы и проведения гемостаза.

Прогрессирование туберкулезного процесса в единственном легком наблюдалось без статистической разницы у 2(5,9%) больных основной А и 2(7,4%) больных основной В групп, перенесших пневмонэктомии.

Главной причиной снижения эффективности хирургического лечения были бронхоплевральные осложнения - бронхиальные свищи и эмпиема плевры. Они чаще встречались в основной А группе - у 14(41,2%) чел., реже в основной В -у 5(18,5%) и группе сравнения - у 3(6,4%) чел.

Общая оценка хирургического лечения больных проводилась по общепринятым категориям - «клинический эффект», «улучшение» и «ухудшение» (см. рис. 2).

Рисунок 2. Общая оценка эффективности хирургического лечения больных.

Клинический эффект был достигнут у большинства больных основной В группы и группы сравнения - 20 (74,1%) и 41(87,2%), соответственно, и только у 13(38,2%) больных основной А группы (р<0,05, разница значима). То есть, эффективность хирургического лечения в основной В группе была статистически достоверно на 35,9% выше, чем в основной А группе (р<0,05) и не имела статистически значимой разницы с группой сравнения.

Ухудшение в виде прогрессирования основного процесса в послеоперационном периоде наблюдалось без статистически значимой разницы у 2 (5,9%) основной А и 2 (7,4%) больных основной В групп (р>0,05).

Летальный исход наступил у 4 (11,8%) больных основной А группы (из них у 1 вследствие развившейся тромбэмболии легочной артерии и 3 - от прогрессирования туберкулеза в единственном легком) и 1(3,7%) больного основной В группы (из за прогрессирования туберкулезного процесса в единственном легком).

Произведено морфологическое исследование резецированных участков легких, плевры, бронхов и внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) у

108 оперированных больных.

Гистологический материал изучали с помощью световой и люминесцентной микроскопии, гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также по методу Ван-Гизона, а с нативного материала готовили мазки-отпечатки для исследования на Chlamydophila pneumoniae с использованием реакции прямой иммунофлюоресценции, параллельно мазки окрашивали по Романовскому-Гимза.

У больных основной А группы отмечено выраженное прогрессирование туберкулеза как в участке основного поражения, так и в отдалении от него.

Стенки каверн были широкими трехслойными. В цитоплазме нейтрофилов, альвеолярных макрофагов, альвеолоцитов, гистиоцитов обнаружены включения в виде темнофиолетовых зерен, характерных для хламидийной инфекции. Реакция прямой иммунофлюоресценции мазков -отпечатков на антигены Chlamydophila pneumoniae была положительной.

Формирующиеся туберкулезные гранулемы отличались малым количеством эпителиоидных клеток и клеток Лангханса.

У некоторых больных в перикавитарной зоне и в отдаленных полях зрения обнаружены участки неспецифической «десквамативной» пневмонии, морфологически сходные с хламидийной.

Отмечалось генерализованное поражение сосудов легкого и плевры как вблизи участков туберкулезного воспаления, так и в отдалении от них.

В бронхах разных калибров у части больных обнаружены признаки казеозного или продуктивного эндо- и панбронхита, а на некотором отдалении от зоны туберкулезного воспаления - «неспецифический» панбронхит. С помощью светооптического исследования у 5 больных, инфицированных Chlamydophila pneumoniae, отметили развитие гнойного эндобронхита, затрагивающего крупные и мелкие бронхи. Эпителиальная выстилка на значительном протяжении отличалась развитием внутриклеточного отека. Многие реснитчатых клетки имели сильно вакуолизированную цитоплазму, в которой определяли мелкие полиморфные включения. Они варьировали по тинкториальным свойствам, форме и

размеру. Мелкие зерна отличались метахромазией и чаще располагались локально. Под электронным микроскопом в клетках реснитчатого эпителия наблюдали диффузное расположение мелких округлых и овальных включений, напоминающих по структуре элементарные тельца хламидий. В таких клетках обычно обнаруживали необратимое нарушение ультраструктуры цитоплазмы, в том числе ресничек, отражающих картину цилиостаза. Слизистая оболочка бронхов у таких больных инфильтрирована клеточными элементами воспаления, среди которых преобладают лимфоциты и полиморфноядерные лейкоциты. В их цитоплазме этих клеток выявляются фрагменты разрушенного эпителия, в том числе с включениями хламидий. Многие лейкоциты имели признаки деструкции ядра и цитоплазмы, расширенные профили перинуклеарного пространства, цитоплазматической сети и митохондрий, встречались полностью разрушенные лейкоциты, фрагменты которых выявляются также в фагосомах легочных макрофагов. Среди макрофагальных элементов преобладали типичные некрофаги, содержащие в фагосомных вакуолях разрушенные лейкоциты и клетки реснитчатого эпителия. Характерно, что многие мононуклеары сохраняют способность к фагоцитозу, имеют слабо развитые элементы пластинчатого комплекса, содержат небольшое число первичных лизосом, то есть отличаются относительно низкой протеолитической способностью. Макрофаги с развитой ультраструктурной организацией часто имеют признаки деструкции цитоплазмы: отечное просветление матрикса, вакуолизацию внутриклеточных структур, особенно канальцев цитоплазматической сети. В единичных случаях в цитоплазме таких клеток обнаруживали образования, напоминающие по структуре элементарные тельца хламидий.

Во ВГЛУ нередко обнаруживали туберкулезные гранулемы с казеозом в центре. В ретикулярных клетках обнаруживались темнофиолетовые зернистые включения

Иная морфологическая картина наблюдалась у больных основной В группы, пролеченных от хламидийной инфекции.

Стенки каверн на значительном протяжении очищались от казеозных масс. Цитоплазма альвеолоцитов и макрофагов не содержала вышеописанных включений.

Эпителий дренирующих бронхов наползал на внутреннюю поверхность санирующихся полостей, не содержал цитоплазматических включений.

В бронхах казеозные массы активно фагоцитировались макрофагами, в слизистой оболочке и подслизистом слое встречались типичные эпителиоидноклеточные гранулемы, а казеозные изменения обнаруживались реже.

Отмечалась васкуляризация плевры, стенок каверн и бронхов, очагов-отсевов без имбибиции окружающей ткани кровью, т.е. определялись признаки заживления участков туберкулезного воспаления.

В стенках туберкулезных эмпием также отмечалась резорбция казеозных масс и образование грануляционного слоя с выраженной его васкуляризацией и частичным фиброзированием.

В очагах-отсевах и участках казеозной пневмонии, осложнившей течение фиброзно-кавернозного туберкулеза, удаленных от основного участка поражения, были заметны признаки репарации в виде отграничения зон туберкулезного воспаления соединительной тканью или их рассасывания.

Васкулиты оставались только в зоне активного рассасывания.

Отмечено фиброзирование стромы легкого.

Во ВГЛУ туберкулезные гранулемы не определялись, ретикулярные клетки не содержали цитоплазматических включений.

У больных группы сравнения морфологические изменения в легких, плевре, стенке бронхов и лимфатических узлах характеризовали процесс прогрессирования заболевания с классической картиной специфического воспаления как в зонах поражения, так и в отдалении от них.

выводы

1. Частота сопутствующей хламидийной инфекции у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, направленных на хирургическое лечение, достигает 56,5%.

2. Клиническое течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких у больных, направленных на хирургическое лечение, при наличии сопутствующей хламидийной инфекции достоверно чаще характеризуется формированием в 62,3% распространенных деструктивных изменений, прогрессирующих (49,2%) и осложненных (18%) форм заболевания с более частым поражением противоположного легкого, с более выраженной интоксикацией и более массивным бактериовыделением, а также выраженными нарушениями функции внешнего дыхания и сердечнососудистой системы.

3. Включение в схему комплексной предоперационной подготовки у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с сопутствующей хламидийной инфекцией препаратов группы макролидов позволяет достичь относительной клинической стабилизации у 40,7 % больных.

4. Применение в пред- и послеоперационном периоде разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и сопутствующей хламидийной инфекцией позволило на 35,9% повысить эффективность хирургического лечения этой группы больных.

5. Морфологическое изучение операционного материала у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких в сочетании с хламидийной инфекцией выявило особенности клеточных и тканевых реакций пораженных органов: наличие характерных для этой инфекции цитоплазматических включений в клетках-фагоцитах; недоразвитие эпителиоидноклеточного отграничительного вала в участках туберкулезного воспаления; наличие генерализованных васкулитов и бронхитов; формирование очагов хламидийной пневмонии; наличие буллезной дистрофии и интерстициального фиброза отдаленных участков легкого.

6. Морфологическими и иммуноморфологическими методами установлено, что антихламидийная терапия способствует элиминации Chlamydophila pneumoniae из ткани легких, внутригрудных лимфатических узлов и плевры, рассасыванию очагов неспецифической пневмонии; васкулиты ограничивались зоной туберкулезного воспаления, санировались стенки мелких бронхов, отмечались репаративные реакции в участках туберкулезного воспаления.

Практические рекомендации

1. В комплексе предоперационного обследования больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких необходимо проводить исследование на наличие сопутствующей хламидийной инфекции. В качестве метода диагностики хламидийной инфекций может быть использована реакция прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами против видоспецифических антигенов Chlamydophila pneumoniae. В качестве материала для исследования необходимо использовать субстрат браш-биопсии бронхов.

2. Выявление сопутствующей хламидийной инфекции у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких является показанием для назначения в предоперационном периоде антибактериальных препаратов-макролидов, активных в отношении Chlamydophila pneumoniae, для повышения качества предоперационной подготовки больных и профилактики послеоперационных осложнений. Препаратом выбора является азитромицин (сумамед) в суточной дозе 500 мг. в течение 14 дней.

3. При морфологическом исследовании резецированных участков легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов больных, оперированных по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, необходимо прицельно исследовать материал на наличие в клетках - фагоцитах цитоплазматических включений, а в мазках-отпечатках проводить исследование тканей на наличие Chlamydophila pneumoniae с использованием реакции прямой иммунофлюоресценции.

4. В случае обнаружения признаков хламидийного поражения при морфологическом исследовании резецированных во время операции участков легких, плевры и внутригрудных лимфатических узлов, больным следует провести в послеоперационном периоде курс антибактериальной терапии препаратом группы макролидов азитромицином в дозе 500 мг/сут. в течение 14 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Гедымин Л.Е., Данилов ЕА. Морфологические изменения в органах дыхания (ОД) при сочетании туберкулеза (Т) легких с хламидийно-микоплазменной (ХМИ) и цитомегаловирусной инфекциями. // Сборник резюме 12 национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., -2002. - с. 279.

2. Данилов Е.А., Гедымин Л.Е., Наумов В.Н., Токаев К.В. Функциональное состояние внутренних органов при сочетании хламидийно-микоплазменной инфекции (ХМИ) и туберкулеза легких (Т). // Сборник резюме 12 национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., -2002.- с. 281.

3. Гедымин Л.Е., Токаев К.В., Данилов ЕА, Романова Р.Ю., Балакирева Л.З. Сочетание хламидийно-микоплазменной инфекции с туберкулезом легких у больных хирургического профиля. // Сборник резюме 11 национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., - 2001. - с. 245.

4. Гедымин Л.Е., Данилов ЕА., Кожемякин A.M. Новый способ лечения хламидийно-микоплазменной инфекции (ХМИ) у больных туберкулезом легких. // Сборник резюме 11 национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., - 2001. - с. 251.

5. Данилов Е.А. Сочетание деструктивных форм туберкулеза легких с хламидийно-микоплазменной инфекцией и перспективы использования терапии с помощью фонового резонансного излучателя для ее лечения. // В

сб.: Актуальные вопросы туберкулеза и других гранулематозных заболеваний. Материалы научно-практической конференции молодых ученых. - М. - 2001. - с 160.

6. Данилов ЕА Хирургическое лечение больных с деструктивными формами туберкулеза легких в сочетании с хламидийной и микоплазменной инфекциями. // В сб.: Актуальные вопросы фтизиопульмонологии. Материалы конференции молодых ученых, посвященной международному дню борьбы с туберкулезом. - М. - 2002. - с. 8.

7. Данилов Е.А., Гедымин Л.Е., Токаев К.В., Наумов В.Н. Хирургическое лечение больных с деструктивными формами туберкулеза легких в сочетании с хламидийной и микоплазменной инфекциями. // В сб.: Актуальные вопросы фтизиатрии. Материалы конференции, посвященной 80 летаю противотуберкулезной службы Кубани. Краснодар, 2002. - с. 78.

8. Данилов ЕА., Гедымин Л.Е., Токаев К.В., Наумов В.Н. Эффективность хирургического лечения больных с деструктивными формами туберкулеза легких в сочетании с хламидийной микоплазменной инфекциями. // В сб.: Анналы рязанской фтизиатрии. Рязань, 2002. - №3. - с. 85.

9. Гедымин Л.Е., Данилов ЕА, Токаев К.В., Ямковой С.Д. Особенности туберкулезного воспаления при хламидийной и микоплазменной инфекциях (ХМИ). // Сборник резюме 13 национального конгресса по болезням органов дыхания. - С-Пб., - 2003. - с. 196.

10. Данилов Е.А., Гедымин Л.Е., Токаев К.В., Ямковой С.Д. Морфология туберкулезного воспаления в условиях лечения хламидийной и микоплазменной инфекций (ХМИ). // Сборник резюме 13 национального конгресса по болезням органов дыхания. -С-Пб., - 2003.- с. 197.

И. Данилов Е.А. Результаты хирургического лечения больных с деструктивными формами туберкулеза легких в сочетании с хламидийной и микоплазменной инфекциями (ХМИ). // В сб.: Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. Материалы Ш конференции молодых ученых России с международным участием. - М., - 2004. - с. 430.

12. Данилов Е.А., Кожемякин A.M., Ямковой С.Д. Эффективность хирургического лечения больных с деструктивными формами туберкулеза легких в сочетании с хламидийной и микоплазменной инфекциями. // Электронный журнал: Исследовано в России. - 2003. - с. 1768-1773. http://zhurnal.ape.relarn.ru/articles/2003/145 pdf (Danilov E.A., Kozhemyakin A.M., Yamkovoy S.D. The efficiency of surgical treatment ofthe patients with the destructive forms of a pulmonary tuberculosis in combination with chlamydia's and mycoplasma's infections. // Электронный журнал: Исследовано в России. -2003. - с. 1774-1779 http://zhurnal.ape.relarn.ru/articles/2003/145e.pdf.)

13. Данилов Е.А., Гедымин Л.Е., Токаев К.В., Наумов В.Н. Эффективность хирургического лечения больных с деструктивными формами туберкулеза легких в сочетании с хламидийной и микоплазменной инфекциями.// В сб.: Вестник пенитенциарной медицины: Материалы республиканской научно-практической конференции «Современные подходы к хирургическому лечению торакального и внелегочного туберкулеза». - Минск, - 2002. - с. 108-112.

14. Гедымин Л.Е., Данилов ЕА, Токаев КВ., Наумов В.Н. Морфология сочетанного поражения органов грудной клетки деструктивным туберкулезом, хламидийной и микоплазменной инфекциями. // В сб.: Анналы рязанской фтизиатрии. Рязань, - 2003. - №4. - с. 66.

15. Danilov E., Gedymin L., Koschemyakin A. The use of phon resonant therapy (PRT) in treatment of patients with pulmonary tuberculosis, combined with infections, caused by Chlamydia and Mycoplasma. // European Respiratory Journal. - 2004. - v. 24. - suppl. 48. - p. 52s.

16. Danilov EA. New technologies in preoperational preparation of patients with pulmonary tuberculosis, combined with infections, caused by chlamydia and mycoplasma. // Abstract book. «3-rd Congress of European Region. 14 -th National Congress on Lung Diseases». - Moscow, - 2004. - № 324. - p. 88.

Заказ № 975 Подписано в печать 26 05 05 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,17

000 "Цифровичок", тел. (095) 797-75-76 www.cfr.ru; е-тя1: info@cfr.ru

601

Актуальность проблемы.

В конце XX столетия наблюдается неуклонный рост заболеваемости туберкулезом легких во всех странах мира, включая Россию (Хоменко А.Г., 1997, 1998; Шевченко Ю.Л., 2000). Обращает на себя внимание возросшее число больных с распространенными и деструктивными формами заболевания (Коваленко И.П., 1989; Токаев К.В., Наумов В.Н., Шайхаев А.Я., 1994; Соловьев С.В., 1998 и др.). Несмотря на внедрение интенсивных курсов химиотерапии, консервативная лечебная тактика не всегда дает желаемый эффект и результаты лечения таких больных остаются <•' неудовлетворительными (Пристайко Я.И., 1998 и др.). В этих случаях эффективность лечения может быть повышена с помощью своевременного хирургического вмешательства (Богадельникова И.В., 1997 и др.).

Современная торакальная хирургия имеет широкий арсенал методов лечения туберкулеза (Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г. и др., 2000; Наумов В.Н., Шайхаев А.Я., 2001 и др.). На протяжении многих лет одной из актуальных задач хирургии туберкулеза легких является улучшение результатов оперативного лечения (Богуш Л.К. 1980; Елькин А.В., Репин Ю.М., Левашов Ю.Н., 2003). Исследованиями многих авторов показано, что после операций на легких осложнения чаще развиваются у больных, страдающих деструктивным прогрессирующим туберкулезом и сопутствующими инфекциями дыхательных путей, при этом последние способствуют прогрессированию самого туберкулезного процесса (Порханов В.А., Марченко Л.Г., Поляков И.С. и др. 2002, Weissberg D, 1997).

Этиология инфекций респираторного тракта у больных туберкулезом легких является предметом пристального внимания исследователей ,т (Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А. и др., 1999).

Данные литературы последних лет свидетельствуют о возрастающей роли бактерий Chlamydophila pneumoniae (по старой номенклатуре Chlamydia pneumoniae) как возбудителей воспалительных заболеваний дыхательных путей у больных туберкулезом легких (Шумская И.Ю., 2000; Allegra L, 1997).

Одной из причин, определяющих актуальность данной проблемы, является неуклонный рост числа больных инфекцией, вызванной Chlamydophila pneumoniae во всех странах мира (Васильева Е.В. и др. 1997; Гранитов В.М., 2000; Shiina Y. 1985). Другой причиной является отсутствие I характерной симптоматики для данной инфекции, в результате получившей название «атипичной», что затрудняет ее клиническую диагностику, особенно у больных туберкулезом легких (Серов В.Н., Краснопольский В.И., Делекторский В.В., 1996; Ноников В.Е., 2001; Синопальников А.И., 2002 и

ДР-).

К настоящему времени не были проведены исследования, позволяющие оценить особенности взаимодействия туберкулеза легких и хламидийной инфекции, которая v;tn быть фактором прогрессирования туберкулезного процесса. В условиях, когда частота инфицированности Chlamydophila pneumoniae больных туберкулезом легких достигает высоких показателей -до 24,7% (Шумская И.Ю., 2000), актуальным представляется изучение влияния сопутствующей хламидийной инфекции на результаты хирургического лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулеза легких.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является: повышение эффективности хирургического лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких путем своевременного выявления у них сопутствующей хламидийной инфекции и разработка оптимальной тактики комплексной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Задачи исследования

1. Изучить частоту поражения хламидийной инфекцией больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

2. Изучить особенности клинического течения заболевания у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и хламидийной инфекцией.

3. Разработать методику комплексной предоперационной подготовки больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и сопутствующей хламидийной инфекцией.

4. Оценить эффективность предоперационной подготовки больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и сопутствующей хламидийной инфекцией.

5. Оценить эффективность хирургического лечения больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и сопутствующей хламидийной инфекцией.

6. Изучить морфологические особенности туберкулезного воспаления при сочетании фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с хламидийной ч» инфекцией в диагностическом материале и резецированных участка*Гф1'аназ== грудной клетки

Научная новизна.

1. Впервые изучена частота сочетания фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с хламидийной инфекцией органов дыхания у больных, направленных на хирургическое лечение, которая составляет 56,5 %

2. Установлено, что клиническое течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в сочетании с хламидийной инфекцией органов дыхания достоверно чаще характеризуется распространенностью деструктивных изменений, прогрессирующим и осложненным течением специфического процесса, тяжестью клинического состояния больных с выраженными симптомами интоксикации, легочно-сердечной недостаточности и массивным бактериовыделением.

3. Доказано, что своевременное выявление хламидийной инфекции у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и включение в схему антибактериальной терапии препаратов группы макролидов позволяет изменить прогрессирующее течение заболевания и достичь относительной клинической стабилизации процесса на этапе предоперационной подготовки у значительной части больных.

4. Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом и сопутствующей хламидийной инфекцией, применение которого позволяет значительно повысить общую эффективность хирургического лечения этой категории больных.

5. Доказана необходимость исследования мазков-отпечатков с резецированных участков легкого с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции на хламидийную инфекцию, что позволяет назначить в раннем послеоперационном периоде препараты с антихламидийной активностью.

6. Впервые изучены морфологические особенности туберкулезного воспаления в органах грудной клетки, пораженных фиброзно-кавернозным туберкулезом и хламидийной инфекцией, которые заключаются в значительном преобладании в зоне поражения экссудативных и казеозно-некротических реакций над продуктивными, наличии генерализованных васкулитов сосудов легких и поражении бронхов, наличии характерных для Chlamydophila pneumoniae цитоплазматических включений в клетках -фагоцитах.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Частота сопутствующей хламидийной инфекции у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, направленных на хирургическое лечение, достигает 56,5%.

2. Особенностью клинического течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких у больных с сопутствующей хламидийной инфекцией является прогрессирование специфического процесса с развитием распространенных и осложненных форм заболевания.

3. В комплексную предоперационную подготовку больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и хламидийной инфекцией, а также в раннем послеоперационном периоде целесообразно включать антибиотики группы макролидов, что способствует повышению эффективности хирургического лечения на 35,9%.

4. Морфологическими особенностями туберкулезного воспаления при сочетании с хламидийной инфекцией являются: значительное преобладание в зоне поражения экссудативных и казеозно-некротических реакций над продуктивными, наличие генерализованных васкулитов сосудов легких и поражение бронхов, наличие характерных для СЫатус1орЫ1а цитоплазматических включений в клетках - фагоцитах.

Практическая значимость.

Проведенная работа позволяет определить новые подходы в предоперационном обследовании, подготовке и послеоперационном ведении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Дополнительное обследование больных с целью выявления хламидийной инфекции при помощи реакции прямой иммунофлюоресценции в материалах браш-биопсии бронхов и изучение морфологии резецированных участков легких, плевры, лимфатических узлов позволяет провести эффективную диагностику хламидийной инфекции.

Лечение больных при сочетании фиброзно-кавернозного туберкулеза с хламидийной инфекцией как в предоперационном периоде, так и в раннем послеоперационном периоде осуществляется комплексно, с использованием антибактериальных препаратов группы макролидов, что позволяет существенно повысить качество хирургического лечения

Внедрение практику.

Рекомендации, предложенные в диссертационном исследовании, внедрены в практической работе хирургического отдела ГУ ЦНИИТ РАМН.

Публикации и доклады.

По теме диссертации имеется 16 публикаций в различных изданиях.

Основные положения исследований доложены на заседаниях секции торакальной хирургии Московского научного общества фтизиатров (Москва 2001 и 2002 гг.), на конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Московская медицинская академия им И.М. Сеченова, Москва, 2002г), на III конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Московская медицинская академия им И.М. Сеченова, Москва, 2004 г).

ВЫВОДЫ.

1. Частота сопутствующей хламидийной инфекции у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, направленных на хирургическое лечение, достигает 56,5%.

2. Клиническое течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких у больных, направленных на хирургическое лечение, при наличии сопутствующей хламидийной инфекции достоверно чаще характеризуется формированием в 62,3% распространенных деструктивных изменений, прогрессирующих (49,2%) и осложненных (18%) форм заболевания с более частым поражением противоположного легкого, с более выраженной интоксикацией и более массивным бактериовыделением, а также выраженными нарушениями функции внешнего дыхания и сердечнососудистой системы.

3. Включение в схему комплексной предоперационной подготовки у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с сопутствующей хламидийной инфекцией препаратов группы макролидов позволяет достичь относительной клинической стабилизации у 40,7 % больных.

4. Применение в пред- и послеоперационном периоде разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и сопутствующей хламидийной инфекцией позволило на 35,9%) повысить эффективность хирургического лечения этой группы больных.

5. Морфологическое изучение операционного материала у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких в сочетании с хламидийной инфекцией выявило особенности клеточных и тканевых реакций пораженных органов: наличие характерных для этой инфекции цитоплазматических включений в клетках-фагоцитах; недоразвитие эпителиоидноклеточного отграничительного вала в участках туберкулезного воспаления; наличие генерализованных васкулитов и бронхитов; формирование очагов хламидийной пневмонии; наличие буллезной дистрофии и интерстициального фиброза отдаленных участков легкого. 6. Морфологическими и иммуноморфологическими методами установлено, что антихламидийная терапия способствует элиминации Chlamydophila pneumoniae из ткани легких, внутригрудных лимфатических узлов и плевры, рассасыванию очагов неспецифической пневмонии; васкулиты ограничивались зоной туберкулезного воспаления, санировались стенки мелких бронхов, отмечались репаративные реакции в участках туберкулезного воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплексе предоперационного обследования больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких необходимо проводить исследование на наличие сопутствующей хламидийной инфекции. В качестве метода диагностики хламидийной инфекций может быть использована реакция прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами против видоспецифических антигенов Chlamydophila pneumoniae. В качестве материала для исследования необходимо использовать субстрат браш-биопсии бронхов.

2. Выявление сопутствующей хламидийной инфекции у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких является показанием для назначения в предоперационном периоде антибактериальных препаратов-макролидов, активных в отношении Chlamydophila pneumoniae, для повышения качества предоперационной подготовки больных и профилактики послеоперационных осложнений. Препаратом выбора является азитромицин (сумамед) в суточной дозе 250 мг. в течение 12 дней.

3. При морфологическом исследовании резецированных участков легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов больных, оперированных по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, необходимо прицельно исследовать материал на наличие в клетках — фагоцитах цитоплазматических включений, а в мазках-отпечатках проводить исследование тканей на наличие Chlamydophila pneumoniae с использованием реакции прямой иммунофлюоресценции.

4. В случае обнаружения признаков хламидийного поражения при морфологическом исследовании резецированных во время операции участков легких, плевры и внутригрудных лимфатических узлов, больным следует провести в послеоперационном периоде курс антибактериальной терапии препаратом группы макролидов азитромицином в дозе 250 мг/сут. в течение 12 дней.