Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Тактика предоперационной и послеоперационной терапии у больных туберкулезом легких с нарушениями функции сердечно-сосудистой системы

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

«" о о л

- ■ -.. На правах рукописи

ТЕСТОВ А Людмила Ивановна

ТАКТИКА ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

14.00.26 - фтизиатрия 14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -1997

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук,

профессор В.Н. Наумов

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Ю.Н. Жилин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.И. Чуканов

доктор медицинских наук, профессор А.А. Вишневский

Ведущее учреждение; Московский НИИ туберкулеза МЗ Российской Федерации

Защита состоится " " ¡997 г.

в часов на заседании специализированного совета Д 074.29.01 в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН по адресу: 107564, Москва, Яузская аллея, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института. Автореферат разослан 11 " 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор В. А. Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из основных задач современной фтизиохирургии остается расширение операбельное™ и повышение эффективности лечения больных распространенным и осложненным туберкулезом легких, уменьшение числа послеоперационных осложнений и летальности у этого наиболее опасного в эпидемиологическом плане контингента больных (Богуш Л.К. и Наумов В.Н., 1979; Стрельцов В.П., 1981, 1983, 1987; Хоменко А.Г., 1980; Перельман М.И. с соавт., 1987; Невенгеловский И.Е., 1989; Наумов В.Н., 1992, 1994).

При анестезиолого-реанимационном обеспечении фтизнохирургических операций особую роль играют нарушения сердечно-сосудистой системы. В.П.Стрельцов (1971) называет сердечно-сосудистую декомпенсацию в качестве одной из основных причин ранней госпитальной летальности после удаления легкого, отмечая, в тоже время, изменения миокарда разной степени выраженности у 90% больных нуждающихся в иульмонэкгомии.

Поэтому, изучение особенностей состояния сердечно-сосудистой системы у оперируемых по поводу прогрессирующих, распространенных и осложненных форм туберкулеза легких, проблемы коррекции имеющейся патологии в соответствии с требованиями предстоящего хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде является актуальной научной задачей.

Цель исследования:

Повышение эффективности хирургического лечения больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких путем совершенствования тактики интенсивной терапии при комплексном динамическом контроле за состоянием сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования:

1. Изучить в предоперационном периоде особенности состояния миокарда у больных туберкулезом легких.

2. Исследовать в предоперационном периоде состояние сократительной способности миокарда у больных туберкулезом легких.

3. Проследить динамику состояния сердечно-сосудистой системы у больных, оперированных по поводу туберкулеза легких, в течение посленаркозного и послеоперационного периода.

4. Разработать тактику интенсивной терапии в предоперационном и послеоперационном периодах в зависимости от имевшихся нарушений сердечно-сосудистой системы оценить эфективность разработанной тактики интенсивной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Динамика изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы ¡га этапах хирургического лечения больных туберкулезом легких зависит от типа центральной гемодинамики.

2. Всем больным с осгропрогрессируюишми и распространенными формами туберкулеза легких, которым планируется удаление легкого, показано проведение комплексной предоперационной подготовки в течение не менее 7-14 суток с целью коррекции имеющихся нарушений сердечно-сосудистой системы. При этом, комплекс мероприятий предоперационной подготовки должен быть индивидуализирован в зависимости от имеющихся изменений функции жизненно важных органов и систем организма.

3. Тип центральной гемодинамики и состояние сократительной способности миокарда являются одними из определяющих факторов при выборе той или иной схемы кардиалыюй терапии в процессе предоперационной подготовки у больных остропрогрессирующими и распространенными формами туберкулеза легких.

4. Разработанные схемы предоперационной подготовки и интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде, дифференцированные в зависимости от состояния сократительной способности и имеющихся изменений миокарда позволяют снизить число послеоперационных осложнении со стороны сердечно-сосудистой системы до 6,0% от числа оперированных по поводу остропрогреесиругощих и распространенных форм туберкулеза легких.

Научная новизна работы Впервые у больных, оперированных по поводу туберкулеза легких, использованы возможности неинвазивного эхокардиографического исследования для динамического контроля состояния центральной гемодинамики в пред- и послеоперационном периоде.

Выявлены различия по характеру и механизмам компенсации сердечнососудистой системы в результате предоперационной подготовки у больных с различными типами центральной гемодинамики: при гипокинетическом типе-увеличение показателей сократительной способности миокарда, в том числе и МО, при уменьшении ЧСС; при эукинетическом типе- снижение ЧСС при неизменном МО; при гиперкинетическом типе- снижение показателей УО, МО и ЧСС.

Определены особенности реакций сердечно-сосудистой системы в послеоперационном периоде в зависимости от типа центральной гемодинамики: при гипокинетическом и гиперкинетическом типах- увеличение параметров сократительной способности миокарда и приближение их к значениям физиологической нормы при уменьшении ЧСС; при эукинетическом типе- сбалансированное увеличение УО и уменьшение ЧСС при стабильном МО.

Разработаны и апробированы схемы кардиальной терапии в системе мероприятий предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии в зависимости от типа центральной гемодинамики.

Установлены критерии эффективности предоперационной подготовки в плане коррекции имеющихся нарушений сердечно-сосудистой системы у больных с различными типами центральной гемодинамики.

Практическая значимость Проведение комплексного динамического исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы с использованием, наряда с традиционной электрокардиографией, эхокардиографического исследования, позволяющего определить тип центральной гемодинамики и состояние сократительной способности миокарда на этапах хирургического лечения больных туберкулезом легких позволяет выбрагь более адекватный режим предоперационной подготовки и интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде. Разработанные и апробированные в клинике схемы комплексной предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии, учитывающие иеобходиомость коррекции имеющихся гемодииамических нарушений могут способствовать повышению эффективности хирургического лечения больных с остропрогрессирующими и распространенными формами туберкулеза легких.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы хирургических и анестезиолого-реанимационного отделений ЦНИИТ Российской АМН.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях хирургической секции Московского городского общества фтизиатров (1997) и на клинических конференциях ЦНИИТ РАМН (1995, 1996).

Публикации

Основные положения и выводы диссертации отражены в 3 научных статьях.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов н практических рекомендаций. Указатель литературы включает 162 источника ( 128 отечественных и 34 зарубежных). Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит 13 иллюстраций и 32 таблицы.

Содержание работы

В соответствии с целями и задачами исследования у 109 больных, оперированных по поводу туберкулеза легких в до- и послеоперационном периоде в динамике изучено функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и эффективность лечебных мероприятий направленных на корректно выявленных изменений. Всем больным при поступлении в клинику, а затем еженедельно в пред- и в течение 5 ближайших недель послеоперационного периода выполнялось электрокардиографическое и эхокардиографическое исследование (Piker international LSC 7000). Фиксировали показатели центральной гемодинамики характеризующие сократительную способность миокарда левых отделов сердца: ударный обьем ( УО ), минутный обьем ( МО ), фракцию выброса левого желудочка (ФВ), степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу (%AS).

Среди наблюдаемых больных 83 были оперированы по поводу распространенного деструктивного туберкулеза легких и 26- по поводу ограниченных форм туберкулеза. Большинство больных было в наиболее трудоспособном возрасте от 21 до 50 лет- 98 (89,9%) чел. Мужчин 90 (82,6%), женщин 19 (17,4%).

Наблюдаемые больные были разделены на три группы в зависимости от варианта клинического течения туберкулеза и распространенности специфических поражений легких:

Казеозные пневмонии (остропрогрессируюший туберкулез( - куда были включены 32 (29,4%)чел. (24 чел. с казеозными пневмониями и 8 чел. с остропрогрессирующим распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом осложненным казеозной пневмонией). Эти больные были оперированных на высоте инфильтративной вспышки по жизненным показаниям , так как значительное ухудшение состояния произошло у них несмотря на 4-12 месячный курс полихимиотерапии. Они поступили в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, с длительной фибрильной лихорадкой, выраженными симптомами, интоксикации, истощением, легочно-сердечной недостаточностью П-Ш ст.

Распространенный фиброзно-кавсрнозный туберкулез - 51 (46,8%) чел. Эти эти больные характеризовались поликавернозными поражениями одного из легких , при этом, предшествующей противотуберкулезной терапией удалось достигнуть относительной ктшико-рентгенологаческой стабилизации процесса. Для них была характерна менее выраженная интоксикация, выявлялись признаки легочно-сердечной недостаточности 1 -П ст.

Ограниченный туберкулез - 26 (23,8%) чел. (21 пациент с туберкуломами и 5 с ограниченным фиброзно-кавернозным туберкулезом). У больных этой группы кгверны и казеозиые фокусы локализовались в 1-2 сегментах и не было инфильтративных изменений. Не имелось существенных отклонений функций жизненно важных органов и систем. Из них 53,8% болели туберкулезом до 3 лет и 46,2% свыше 3 лет.

Осложнения основного заболевания: туберкулезная эмпиема у 13 (11,9%), легочные кровотечения у 6 (5,5%) чел. , аспергилез в 3 (2,8%) случаях. (12 больных с казеозными пневмониями и распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом и один с ограниченным туберкулезом. Деструктивные и инфильтративные изменения в противоположном основному процессу легком имелись у 32 (29,4%) больных казеозными пневмониями и распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Сопутствующие заболевания выявлены у 64 (58,7%) наблюдаемых больных. Причем, среди пациентов с казеозными пневмониями и распространенным фиброзио-кавернозным туберкулезом соответственно 65,6% и 62,7% страдали серьезной сопутствующей патологией.

Результаты обследования сердечно-сосудистой системы у наблюдаемых больных показали, что изменения на электрокардиограммах свидетельствующие о том или ином виде поражений сердца имелись у 80 (73,4%) больных, в том чипе: дистрофия миокарда -у 63 (57.8%), легочное сердце- у 47 (43,1%) больных. При этом, изменения фиксировались у всех 32 (100,0%) пациентов с казеозными пневмониями, у 40 (78,4%) с распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом и только у 8 (30,8%) с ограниченным туберкулезом.

У пациентов с казеозными пневмониями преобладали дистрофические изменения миокарда- 29 (90,6%) чел., а легочное сер дне выявлялось у 21 (65,6%) чел. (В том чилс у 18 (56,2%) больных определялось сочетанное поражение миокарда - признаки дистрофии миокарда и легочного сердца). При распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе дистрофия миокарда имела место у 26 (50,9%) , а легочное сердце у 24 (47,0%) больных ( в том числе 10 (19,6%) чел. с сочетанными поражениями). У больных с ограниченным туберкулезом диффузная дистрофия миокарда определялась у 8 (30,8%), в т.ч. 2 (7.7%) с сочетанными поражениями.

На основании результатов эхокардиографического обследования больных при поступлении в клинику выделены 3 типа состояния центральной гемодинамики: пшокинез, эукинез, гиперкинез. Средние значения показателен центральной гемодинамики у больных с различными типами гемодинамики представлены в таблице 1. Среди больных казеозными пневмониями доля лиц с гипокинетическим типом центральной гемодинамики составила 40,6%, с эукинетическим- 50,0%, с гиперкинетическим- 9,4%. При распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе

Таблица 1.

Средние значения показателей сократительной способности миокарда у больных с различными типами центральной гемодинамики.

Гемодинами- ческий показатель значения физиологической нормы типы центральной гемодинамики

гипокинез эукинез у больных распространенным туберкулезом гиперкинез эукинез у больных ограниченным туберкулезом

число бальных 20 52 11 26

УО (ад.) 38-70 32,4±!,5 50,3±1,4 74,9±2,9 61,6+1,8

ФВ (%) 65-70 49,7+2,6* 52,9+1,7* 71,0+3,4 63,1+0,9

%Д8 (%) 33-37 26,1±2,6** 30,2+0,9** 38,7+2,7** 36,7±1,3**

ЧСС (удЛшн) 60-80 103,614,1* 102,9±3> 104,5+5,6* 71,4±2,0

МО (л./мии) 3,50-5,50 3,13±0,13 5,10+0,15 7,96±0,69 4,49+0,18

»различия между группами недостоверны

»»достоверность различий значений групп гипокинезов и эукинезов при распространенном туберкулезе с группами гиперкинезов и эукинезов при ограниченном туберкулезе

гипокинетический тип отмечен у 15,7%, эукинетический у 70,6% и гиперкинетический- у 13,7%. У больных с ограниченным туберкулезом эукинез определялся в 92,3% случаев, а в 7,7% ( 2чел.) -гипокинез. Причем, в отличии от больных других групп в случаях эукинеза при ограниченном туберкулезе показатели сократительной способности миокарда были незначительно ниже нижних границ физиологической нормы, что позволило в дальнейшем анализировать эту группу как эукинезы при ограниченном туберкулезе.

Нарушения свертывающей системы крови с развитием выраженной гиперкоагуляции и тромбогеморрагического синдрома имелись у 75,0% больных казеозными пневмониями и 37,3%- распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Все больные перед операцией получали комплексную противотуберкулезную терапию в условиях лечебно-охраш!телыюго режима. Основными элементами интенсивной предоперационной подготовки (табл. 2.) у больных казеозпыми

Таблица 2

Основные элементы предоперационной подготовки в зависимости от клинического

течения туберкулеза

Казеозная пневмония

(показана всем больным в полном обьсме! ) .дезинтокснкационная терапия (гемодез, глюкозо-витаминные смеси, растворы электролитов)

¿.дезагрегантиая терапия (реополиглюкин, курантил). З.заместительиая терапия ( эрнтромасса, нативная плазма, альбумин). 4.кардиальная терапия (назначение препаратов в зависимости от функционального состояния сердечно- сосудистой системы).___

Распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез (по показаниям) 1 .дезинтокснкационная

терапия (гемодез, глюкозо-витамшшые смеси, растворы электролитов).

2.дезагрегзитная терапия (реополиглюкин, курантил). Заместительная терапия (эритромасса, нативная плазма, альбумин). 4.кардиальная терапия (назначение препаратов в зависимости от функционального состояния сердечно- сосудистой системы)._

Ограниченный туберкулез (по показаниям)

1 .кардиальная терапия (назначение препаратов в зависимости от функционального состояния сердечнососудистой системы).

пневмониями и распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом проводимой в течение 7-14 дней были: дезинтокснкационная (гемодез, растворы кристаллоидов), дезагрегантная (реополиглюкин, курантил), заместительная (переливания крови и ее компонентов) и проводимая с учетом имеющихся изменений миокарда и типа центральной гемодинамики кардиальная терапия. В соответствии с имеющимися изменениями органов и систем организма в предоперационном периоде у больных разных групп, варьировались как отдельные элементы предоперационной подготовки, так и ее интенсивность. Так, у больных с казеозными пневмониями весь комплекс мероприятий предоперационной подготовки использовался в полном объеме. У пациентов с распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом все элементы подготовки применены в 28 (54,9%) случаев при выраженности интоксикационного синдрома и связанных с ним анемией, белковым дисбалансом, нарушениями

гемокоагуляции. Дезагрегантная и кардиальная терапия у 11 (21,6%) больных, в случаях невыраженной интоксикации, но при наличии гиперкоагуляции крови. Только кардиальную терапию получали 12 (23,5%) пациентов. При ограниченном туберкулезе кардиальная терапия проводилась 30.8% больных с изменениями миокарда.

Задачи предоперационного курса кардиальной терапии были различны у больных с разными типами центральной гемодинамики (табл.3). При гипокинезах считали

Таблица 3

Схемы кардиальной терапии в комплексе предоперационной подготовки в зависимости

от типа центральной гемодинамики

Типы ПШОКИНЕЗ ЭУКИ111:'? ГИПЕРКИНЕЗ

центральной

гемодинамики

Группы 1. Средства 1. Сердечные 1. Кардиоселектив-

препаратов улучшающие гликозиды ные р-блокаторы

метаболизм 2. Средства 2. Периферические

миокарда улучшающие вазодилятаторы

2. Сердечные метаболизм 3. Блокаторы

гликозиды миокарда кальциевых

3. Периферические 3. Блокатсры каналов

вазодилятаторы кальциевых 4. Сердечные

(при очаговых каналов гликозиды

изменениях 4. Периферические 5. Средства

миокарда) вазодилятаторы улучшающие

(при очаговых метаболизм

изменениях миокарда

миокарда)

необходимым увеличение показателей сократительной способности миокарда, в том числе и МО, при уменьшении ЧСС. С этой целью назначались: ¡.препараты улучшающие метаболизм миокарда (кокарбоксилаза, пананпш, рибоксин, а также, у больных этой группы- неотон) 2. сердечные гликозиды 3. периферические вазодилятаторы венозного типа (нитраты)- при наличии признаков ишемии миокарда.

При эукинетическом типе стремились к уменьшению тахикардии при умеренном повышении параметров сократительной способности миокарда, с целью поддержания

удовлетворительного МО назначая: 1 .сердечные гликозиды 2. препараты улучшающие метаболизм миокарда 3. блокаторы кальциевых каналов (нифедипии) 4. Периферические вазодилятаторы (нитраты)- при признаках ишемии миокарда.

V больных с гиперкинезами задачей терапии считали снижение предельно высоких значений УО, МО и ЧСС назначая: I. кардиоселективные (5-блокаторы, 2. перефирические вазодилятаторы (нитраты) 3. блокаторы кальциевых каналов (инфедигаш) 4. сердечные гликозиды. 5. средства улучшающие метаболизм миокарда.

Положительная электрокардиографическая динамика,в результате предложенного курса предоперационной подготовки отмечена у 65 (81,3%) . У больных казеозиыми пневмониями положительный эффект предоперационной подготовки был отмечен у 25 (78,1%), а при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе у 37 (92,5%) чел. Относительно большую резистентность к проводимому лечению показали лица с гипокинетическим типом центральной гемодинамики- 7 (35,0%).Это может быть объяснено более грубыми нарушениями состояния сердечно-сосудистой системы и глубокими поражениями сердечной мышцы. У больных с эукинетическим типом гемодинамики, напротив, под влиянием лечения в 69,2% случаев констатировано улучшение состояния миокарда, а в целом при этом типе гемодинамики эффект от проводимой терапии отмечен у 95,4% пациентов.

В процессе предоперационной подготовки у больных с различными типами центральной гемодинамики достигнута определенная коррекция состояния сократительной способности левых отделов сердца ( рис. 4.1., 4.2., 4.З., 4.4.,4.5.). У больных с гипокинезами можно видеть достоверный рост показателей УО на 17,6%, МО на 13.8% при снижении ЧСС на 9,1%. У больных с эуюшезами достоверным было снижение ЧСС на 9,8% при умеренном росте УО, ФВ, %ЛЗ и неизменном МО. При гиперкинетическом типе гемодинамики все показатели сократительной способности

миокарда снижались, в том числе и МО. У больных с ограниченными эужинезами показатели центральной гемодинамики не изменялись. Таким образом, можно говорить, что использованные схемы терапии, дифференцированные в зависимости от типа центральной гемодинамики, имели различные результаты соответствующие задачам терапии. Это позволило проводить хирургическое лечении в более выгодном функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы.

Всем больным с казеозными пневмониями и распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом были произведены пульмон - и плевропульмонэктомии. Пациентам с ограниченными формами туберкулеза выполнялись экономные резекции легкого у 19 (73,0%) и лобэктомии у 7 (27,0%).

Различные послеоперационные осложнения отмечены у 29 (26,6%) больных. В ближайшем послеоперационном периоде умерло U (10,0%) больных. Основными причинами смерти были: легочно-сердечная недостаточность -4 (3,7%) чел., (нарастание дыхательной недостаточности в одном случае и правожелудочковая недостаточность с развитием отека легких у 3 больных), прогрессирующая послеоперационная эмпиема плевры - 5 (4,6%) больных, тромбоэмболия ветвей легочной артерии- 2 (1,8%) чел.

Наиболее частым несмертельным послеоперационным осложнением требующим впоследствие повторного оперативного лечения, "были послеоперационные туберкулезные эмпиемы плевры .развившиеся у 12 (11,0%).

Основными элементами послеоперационной интенсивной терапии были: 1 .дезагрегантная терапия (peono липпокин, гепарин, аспизол, курантил). 2.заместительная терапия (эритроцитарная масса и компоненты крови). З.дезинтоксикащюшгая терапия (гемодез, кристаллоидные растворы).

У большинства больных с ограниченным туберкулезом проводилась только дезинтоксикационная и дезагрегантная терапия (ограничивались переливаниями

реополиглюкина и назначением кураншда). Коррекция послеоперациошюй анемии потребовалась у 3 (11,5%) больных после лобэктомий.

Карднальная терапия в послеоперационном периоде проводилась всем больным после удаления легкого и 42,3% больным ограниченным туберкулезом с изменениями на электрокардиограммах и коррегировалась в зависимости от динамики функционального состояния сердечно-сосудистой системы. На 1-3 педелях послеоперационного периода первым звеном кардиальной терапии были препараты улучшающие мегаболизм миокарда ( неотон, кокарбоксилаза, рибоксин, панангин). Вторым звеном терапии были сердечные гликозиды (коргликон, строфантин, ланшеор, днгоксин). Периферические вазодилятаторы (изокет, нитросорбит, нитрогранулонг) получали 32,1% больных с очагово-дистрофическими изменениями миокарда. При сохранении выраженной тахикардии и большого минутного объема на 4-5 неделях послеоперационного периода ( у больных с исходным гиперкинетаческим типом центральной гемодинамики) назначали кардиоселективные р-блокаторы (спесикор) и блокаторы кальциевых каналов (нифедипин).

Сроки интенсивной послеоперационной терапии составили в среднем 7-10 дней для больных с распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом, 14-21 день для больных казеозными пневмониями и не более 5 дней у больных ограниченным туберкулезом. Прием кардиотропных препаратов продолжался в течение всего срока наблюдения в клинике.

Анализ динамики функционального состояния сердечно-сосудистой системы показал существенные различия в реакции и механизмах компенсации функции сердца в зависимости от типа центральной гемодинамики на всех этапах хирургического лечения. Динамика показателей сократительной способности миокарда в пред- и

послеоперационном периоде у больных с различными типами центральной гемодинамики представлена на рис. 1, 2,3,4, 5.

В послеоперационном периоде можно выделить 3 фазы гемодинамических изменений: 1.Фаза депрессии показателей сократительной способности миокарда, выраженной тахикардии и отрицательной электрокардиографической динамики которые сочетались гемокоагуляциоиньши нарушениями ( 1 неделя после операции).

2. Фаза быстрого увеличения показателей сократительной способности миокарда, уменьшения тахикардии и положительной электрокардиографической динамики в сочетании с положительными сдвигами в состоянии свертывающей системы крови (2-3 недели после операции).

3. Фаза нормализации сократительной способности миокарда, когда гемодинамические параметры приближаются к значениям физиологической нормы, при стабилизации электрокардиографической картины (4-5 недели после операции).

У больных с гипокинетическим типом центральной гемодинамики на 1-й неделе после операции достоверно снизились значения ФВ в 1,2 и %Д8 1,19 раза, при тенденции к снижению УО (на 11,0%) и несущественном увеличении МО на 18,2% за счет выраженной тахикардии (увеличение ЧСС на 29,1%). К концу 3-й- недели послеоперационного периода значения УО возросли на 36,4%, а показатели ФВ и %Д8 соответственно в 1,23 и 1,21 раза по сравнению с показателями первой недели после операция. Тахикардия достоверно уменьшилась на 23,3%. На 4-5 неделях послеоперационного периода сохранялся существенный рост значений УО ( на 17,2%), увеличение ФВ и %ЛЗ (в 1,19 и 1,23 раза соответственно) и снижение ЧСС ( на 11,1%). Показатели МО в течение 2-5 недель послеоперационного периода имели тенденцию к увеличению, а все колебания показателя оставались в физиологических пределах.

Рис.1. Динамика показателей У О у больных туберкулезом легких с различными типами центральной гемодинамики на этапах хирургического лечения.

Рис.2. Динамика показателей ФВ у больных туберкулезом легких с различными типами центральной гемодинамики на этапах хирургического лечения.

При гиперкинетическом типе центральной гемодинамики на 1-й неделе после операции достоверно снизились значения УО на 27,6%, ФВ в 1,2 и %Д8 в 1,3 раза, при

Рис.3. Динамика показателей %Д5 у больных туберкулезом легких с различными типами центральной гемодинамики на этапах хирургического лечения.

Рис.4. Динамика ЧСС у больных туберкулезом легких с различными типами центральной гемодинамики на этапах хирургического лечения.

тенденции к снижению МО (на 14,3%) несмотря на существенное увеличение ЧСС (на 30,3%). На 2-3 неделях послеоперационного периода наблюдалось достоверное снижение ЧСС на 18,8%, рост значений УО составил 15,3%, а ФВ и %Л8 в 1,21 и 1,13 раза соответственно ( изменения недостоверны из-за малого числа больных в группе). Наблюдалась тенденция к росту МО на 10,3%, На 4-5 неделях после операции значения УО, ФВ, %Л8 и МО фактически не менялись, а ЧСС имела тенденцию с уменьшению ( на 14,8%).

Рис.5. Динамика показателей МО у больных туберкулезом легких с различными типами центральной гемодинамики на этапах хирургического лечения.

У больных с эукинетичесгаш типом центральной гемодинамики и распространенным туберкулезом на 1-й неделе послеоперационного периода имелось достоверное снижение значений УО на 21,9%, ФВ в 1,15, а в 1,18 раза, при росте ЧСС на 29,1% . При этом, МО фактически не изменился (колебашм в пределах 5,5%). Значения УО, ФВ и %Д5 достоверно возрастали к концу 3-й недели на 25,7%, в 1,19 и 1,21 раза соответственно, а тахикардия существенно уменьшалась (на 23,4%). На 4-5 неделях после операции значения УО увеличились умеренно ( на 12,2%), ФВ ( в 1,12 раза), а %Д,Ч - практически не менялись, тахикардия уменьшилась на 11,1%. Достоверных изменений показателей МО в течение 2-5 недель послеоперационного периода у больных этой группы не наблюдалось.

При эукинетическом типе центральной гемодинамики и ограниченном туберкулезе на 1-й неделе послеоперационного периода имелось достоверное снижение значений УО иа 11,5% и рост ЧСС на 27,3%, за счет чего увеличился и МО (на 15,6%), а значения ФВ и %ДБ фактически не изменялись. На 2-3 неделях достоверно увеличивались показатели УО (на 11,5%), а ФВ и %Д8 имели тенденцию к увеличению ( в 1,1 раза), при

тенденции к снижению МО на 11,1%. На 4-5 неделях показатели УО, ФВ и %ДЭ фактически не менялись а ЧСС несущественно снизилась ( на 13,5%). Колебания МО в течение 2-5 недель послеоперационного периода были несущественными.

Сопоставление показателей сократительной способности миокарда при поступлении и после хирургического лечения ( 5 неделя послеоперационного периода) показало, что у больных с гишшшезами фактически нормализовались УО, ФВ и %ДЭ ( достоверное увеличение на 74,7%, в 1,33 и 1,4 раза соответственно), при существенном снижении ЧСС на 17,1% и достоверном увеличении МО на 63,9%. У больных с эукинезами при распространенном туберкулезе УО, ФВ и %ДХ, также, достоверно увеличились, но в меньшей степени (на 24,3% , в 1,21 ив 1,15 раза соответственно), при достоверном снижении ЧСС на 22,1% и неизменном МО. У больных с эукинезами при ограниченном туберкулезе увеличение значений УО и ФВ было небольшим ( на 7,5% и в 1,06 раза соответственно- разница достоверна), при неизменном и уменьшении ЧСС на 9,5%. Значения МО в этой группе, также, фактически не менялось. При гиперкинетическом типе центральной гемодинамики значения УО достоверно снизились (на 15,8%), а показатели ФВ и имели тенденцию к уменьшению (в 1,13 и 1,19 раза соответственно), ЧСС достоверно снизилась ( на 21,5%), а МО, также, достоверно уменьшился (на 40,2%).

Таким образом, у больных с различными типами центральной гемодинамики на этапах хирургического лечения имелись типичные изменения сократительной способности миокарда.

При гипокинетическом типе кровообращения исходно низкие показатели УО, ФВ и %Д8 соответствовали крайне низкому МО, несмотря на выраженную тахикардию. Проводимая кардиальная терапия, в этом случае , была направлена на увеличение МО в основном за счет увеличения УО при снижении ЧСС. Это можно расценить как

клинический эффект терапии, поскольку, в данной ситуации состояние компенсации поддерживалось в более выгодных функциональных условиях. Однако, существенные колебания значений МО в до- и послеоперационном периодах, у этих больных, указывают на предельно низкий уровень компенсации не позволяющий определять устойчивое соотношение параметров гемодинамики.

Больные с эуюгаетическим типом кровообращения, как при распространенных, так и при ограниченных процессах напротив, демонстрировали достаточно стабильный уровень компенсации кровообращения. Ответом на предоперационную подготовку у этих больных были сбалансированные увеличение УО и уменьшение ЧСС, при фактически неизменном МО. В послеоперационном периоде наблюдался балланс изменений показателей сократительной способности миокарда и ЧСС , обеспечивающий физиологические значения МО во все периоды наблюдения. Терапия, в данном случае, была направлена на достижение более выгодного функционального состояния сердечнососудистой системы, поддержанию физиологических значений параметров сократительной способности при снижении ЧСС. При отсутствии изменений на электрокардиограммах у больных ограниченным туберкулезом специальной предоперационной подготовки не требовалось.

Для пшеркинезов характерна нестабильность и высокая степень напряжения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, о чем свидетельствуют значительные амплитуды колебаний гемодинамических показателей. Задачей терапии в дооперационном периоде является уменьшение степени падения параметров центральной гемодинамики в ближайшие сутки после операции. Конечной целью терапии являлось компенсация гиперфункционального состояния и приближение показателей центральной гемодинамики к физиологической норме.

На 1 неделе послеоперационного периода у 93,9% больных после удаления легкого при исследовании свертывающей системы крови отмечалось состояние выраженной

гиперкоагуляции, при чем у 32,5% больных имелся тромбогеморрагический синдром. У больных оперированных по поводу распространенного фиброз но-кавернозного туберкулеза нормализация показателей свертывающей системы крови отмечалась, в основном, на 3 неделе послеоперационного периода, а при казеозных пневмониях на 4-5 неделях.

При развитии бронхоплевралъных послеоперационных осложнений, в условиях их адекватного лечения, особенностями функционального состояния сердечно-сосудистой системы является более длительный ( в среднем на одну неделю) период нормализации электрокардиографической картины и более низкие показатели сократительной способности миокарда. Так, при гладком течении послеоперационного периода и при развитии полеоперационной эмпиемы к 5 неделе послеоперационного периода показатели УО увеличились соответственно на 34,5% и 16,7%, ФВ на 26,5% и 18,5%, а %Д8 на 26,0% и 18,3%. Это требует продолжения проведения инфузионно-трансфузиошюй и кардиальной терапии, вплоть до нормализации параметров сердечной деятельности.

23

ВЫВОДЫ

1. На основания результатов комплексного исследования сердечно-сосудистой системы включавшего электрокардиографию и эхокардиографию, у 109 больных оперированных по поводу туберкулезе легких выявлены различные функциональные нарушения обусловленные течением туберкулезного процесса у 86,7% больных. У всех 83 больных с остропрогрессируюшими и распространенными формами туберкулеза легких отмечались выраженные изменения миокарда и нарушения его сократительной способности: в виде дистрофии миокарда- у 90,6% и признаков легочного сердца в 65,6% . У больных с ограниченными формами туберкулеза легких(2бчел.) имелись признаки дистрофии миокарда у 30,8% и лишь у 7,7% больных умеренно выраженные изменения его сократительной способности .

2. Исследование центральной гемодинамики методом эхокардиографии до операции позволило выявить гипокинетический тип центральной гемодинамики у 21,1%, зукинетический тип - у 69,7%, шперкинетический тип у 9,2% больных туберкулезом легких. При осзропрогрессирующих формах туберкулеза легких доля лиц с гипокинетическим типом центральной гемодинамики достигала 40,6%, гиперкинетическим типом- 9,4%, а оукинетическим типом- 50,0%. У больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезе гипокинетический тип встречался в 15,7%, гиперкинетический тип- в 13,7%, зукинетический- в 70,6% случаев. При ограниченных формах туберкулеза гипокинетический тип отмечен у 7,7%, зукинетический тип центральной гемодинамики имелся у 92,3% больных. Особенностью функционального состоят« сердечно-сосудистой системы у больных с остропрогрессирующими и распространенными формами туберкулеза вне зависимости от типа центральной гемодинамики было снижение значений ФВ и %Д8

ниже физиологических, что характеризует изменения сердца обусловленные течением туберкулезного процесса.

3. На основании полученных результатов об особенностях функционального состояния сердечно-сосудистой системы разработана методика предоперационной подготовки дифференцированная в зависимости от варианта течения туберкулеза и от имеющихся нарушений. Все больные с остропрогрессирующими формами туберкулеза легких нуждаются в предоперационной подготовке в режиме интенсивной терапии с проведением дезинтоксикационной, реологической, заместительной и кардиальной терапии. У больных с распространенными формами фиброзно-кавернозного туберкулеза при относительно стабильном течении использовали отдельные элементы предоперационной подготовки, но при обязательном проведении курса кардиальной терапии. Только, у 30,8% больных с ограниченными формами туберкулеза легких была показана специальная предоперационная подготовка с коррекцией кардиальных нарушений.

4. Дифференцированная предоперационная подготовка позволила получить положительную электрокардиографическую динамику у 82,3% больных туберкулезом легких: причем у больных с остропрогрессирующими формами туберкулеза легких эффективность лечения составила 78,1%, при распространенном фиброзно-кавернозиом туберкулезе - 92,5%, при ограниченных формах туберкулеза легких-100,0%. Улучшение состояния сократительной способности миокарда достигнута у всех больных.

5. Произведены 83 (76,2%) операций с высокой степенью хирургического риска: пульмонэктомии и плевропульмонэктомий, 26 (22,9%)- лобэктомий и подисегментарных резекций легких без иитраоперационной летальности.

6. Послеоперационные осложнения отмечены у 28 (25,7%) больных. Из всех пациентов с послеоперационными осложнениями наиболее многочисленной являлась группа

больных с бронхолегочнымн послеоперационными осложнениями- 12 (11,0%). Сократилось число послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечно-легочная недостаточность с развитием отека легких у 4 (3,7%), тромбогсморрагическне осложнения у 2 (1,8%) больных.

7. В ближайшем послеоперационном периоде умерло 11 (10,0%) больных с остропрогрессирующими и распространенными формами фиброзно-кавернозного туберкулеза и преимущественно с гипокинетическим типом центральной гемодинамики. Среди больных казеозными пневмониями умерло 7 (21,9%), а с распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом 8 (7,8%) чел. Только у 4 (3,7%) причиной смерти была легочно-сердечная недостаточность. У больных оперированных по поводу относительно стабильных вариантов течения туберкулеза ни серьезных послеоперационных осложнений, ни летальных исходов не было.

8. В послеоперационном периоде выделены трй типичные фазы гемодинамнческих изменений: 1. Фаза депрессии показателей сократительной способности миокарда, отрицательной электрокардиографической динамики, сочетающихся с нарушениями гемокоагуляции. (1 неделя после операции). 2. Фаза быстрого увеличения показателей сокрагигатьной способности миокарда, уменьшения тахикардии и положительной электрокардиографической динамики в сочетании с положительными сдвигами в состоянии свертывающей системы крови (2-3 недели после операции). 3. Фаза нормализации сократительной способности миокарда, когда гемодинамические параметры приближаются к значениям физиологической нормы, при стабилизации электрокардиографической картины ( 4-5 недели после операции).

9. Развитие бронхолегочных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде , при адекватном их лечении, приводило к замедлению периода восстановления функционального состояния сердечно-сосудистой системы; Положительная электрокардиографическая динамика на 5-й неделе после операции отмечалась у всех

выживших с послеоперационными эмпиемами, а снижение сократительной способности миокарда в этот период достоверно сохранялось, что обуславливало необходимость продолжения корригарующей терапии.

Ш.Разработаиная методика дифференцированной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения позволила повысить эффективность хирургического лечения, расширить показания к хирургическим вмешательствам у наиболее неблагоприятной по прогнозу группы больных с остропрогрессирующими и распространенными формами туберкулеза в сочетании с патологией сердечнососудистой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных оперируемых по поводу туберкулеза легких наряду с электрокардиографией целесообразно использовать эхокардиографию для определения показателей центральной гемодинамики характеризующих состояние сократительной способности миокарда ( УО, ФВ, МО). Эхокардиографическое обследование необходимо для назначения рациональной кардиальной терапии в комплексе мероприятий предоперационной подготовки, для более полной оценке ее эффективности, а также, для адекватной коррекции нарушений функционального состояния сердечнососудистой системы в послеоперационном периоде.

2. Всем больным с остропрогрессирующими и распространенными формами туберкулеза легких которым планируется удаление легкого показано проведение предоперационной подготовки в течение 7-14 суток: больные с остропрогрессирующими формами туберкулеза нуждаются в проведении интенсивной инфузиошго-трансфузионной терапии включающей в качестве элементов дезинтоксикационную, реологическую, заместительную и кардиальнуто терапию; больным распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом отдельные элементы предоперационной подготовки могут варьироваться в зависимости от имеющихся нарушений функций и систем организма, но всем больным показано проведение курса предоперационной кардиальной терапии. Больные оперируемые по поводу ограниченных форм туберкулеза без выраженной сопутствующей патологии в специальной предоперационной подготовке не нуждаются.

3. Рекомендуется использование дифференцированных схем кардиальной терапии в процессе предоперационной подготовки у больных туберкулезом легких в зависимости от имеющихся изменений и состояния сократительной способности

миокарда: при гипокинетическом типе центральной гемодинамики- средства улучшающие метаболизм миокарда, сердечные гликозиды, периферические вазодилятаторы (при очагово-дистрофических изменениях миокарда); при эукинетическом типе центральной гемодинамики- сердечные гликозиды, средства улучшающие метаболизм миокарда, блокагоры кальциевых каналов, периферические вазодилятаторы (при очагово-дистрофических изменениях миокарда); при гиперкинетическом типе центральной гемодинамики- кардиоселективные р-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, сердечные гликозиды, средства улучшающие метаболизм миокарда.

4. У больных с гипокинетическим типом центральной гемодинамики при низких значениях показателей УО, ФВ, МО в пред- и послеоперационном периоде показано назначение неотона (фосфокреатинина).

5. После пульмоюктомии у больных с сохраняющимся гиперкинезом с 4-5 недели послеоперационного периода целесообразно назначите кардиоселективных р-блокаторов.

СПИСОК

работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Функциональное состояние состояние сердечно-сосудистой системы у хирургических больных распространенным туберкулезом легких. // Тез. б национального конгресса по болезням органов дыхания. -Новосибирск, 1996 . (соавт. Наумов В.Н., Жилин Ю.Н., Эргешов А.Э.)

2. Состояние миокарда и особенности предоперационной подготовки у больных оперируемых по поводу туберкулеза легких. И Ш(ХИ) Сьезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Сборник - резюме. Екатеринбург. 1997.271 с.78. (соавт. Наумов В.Н., Жилин Ю.Н., Эргешов А.Э.)

Принято в печать:

Сократительная способность миокарда и интенсивная терапия у фтизиохирургических больных.// Пробл. туб.-1997.-№6 / соавт. Наумов В.Н., Жилин Ю.Н., Эргешов А.Э.