Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение больных с деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

Краснов Владимир Александрович

УДК 616. 24-002. 5-089

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМИ 1СРМАМИ РЕЦИДИВОВ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

14.00.27 - хирургия

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1994 г.

Работа выполнена в Новосибирском научно-исследовательском институте туберкулеза Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты: Член-корреспондент РАМН, профессор И.Г.Урсов доктор медицинских наук, профессор В.П.Стрельцов

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Наумов доктор медицинских наук, профессор А.А.Вишневский доктор медицинских наук, профессор Т.Ф.Смурова Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломной практики.

на заседании специализированного совета Д.074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН (107564, Москва, Яузская аллея. 2).

С диссертацией могно познакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН.

Официальные оппонента:

Защита состоится

часов

Автореферат разослан

и

1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

В. А. Фирсова

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сформулированная более 30 лет назад концепция искоренения туберкулеза оказалась нереализованной (Хо-менко А.Г.,1992). Несмотря на положительные сдвиги в эпидемиологии туберкулеза, в России в последние года отмечается замедление темпов снижения показателя заболеваемости ( Приймак A.A.,1986, 1992). Наряду с этим, среди поступающих на учет больных наблюдается рост удельного веса рецидивов туберкулеза органов дыхания (Анастасьев B.C., Ровдель Г.Д., 1985; Соловьева А. С.. Бурмистрова Г.Н., 1987; Струтинский М.Н., Страхов Н.С., 1988; Урсов И.Г., Леонов О.Г., 1988). Вместе с тем, лица с рецидивами болезни являются одним из основных источников формирования хронических деструктивных форм туберкулеза легких и распространения микобактерий среди населения (Новикова Г. Г., 1980; Онуприенко А. И., Коломиец В.М.. 1981).

При повторных заболеваниях значительно чаще, чем при впервые установленном туберкулезе, обнаруживаются далеко зашедиие,фэрмы -диссеминированная и фиброзно-кавернозная (Чебанова O.K.,1981; Дуд-чик Г.Х. и соавт.,1985 и др.). Это свидетельствует о поздней диагностике рецидивов, что во многом определяет нередкий пессимиста-, ческий прогноз у таких лиц в связи с последующими трудностями лечения.

Тяжелая клиническая структура (преобладание деструктивных форм туберкулеза, распространенность процесса, устойчивость микобактерий к противотуберкулезным препаратам, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, плохая переносимость химиотерапии, низкие иммунологические показатели) затрудняет проведение лечебных мероприятий у больных с рецидивами туберкулеза органов дыхания (Табидзе Ш.Я. и соавт., 1985; Шипкова Р. А., 1982; Витолс О.Я. и соавт., 1985;

Топчиев Ш.Р.,1988). Частота закрытия полостей распада у этих лиц редко превышает 50% и. как правило, находится в пределах 25-40% (Рудой Н.М. и соавт. .1980; Кузнецова З.А. и соавт. ,1984; Липоткина A.A. и соавт. ,1985; Фарниева H.A. и соавт., 1984). Еце ниже показатель закрытия деструкция у лиц с рецидивами после предшествующих хирургических вмешательств на легких,в связи с преобладанием среди них больных фиброзно-кавернозным туберкулезом с прогрессирующим и осложненным течением (Колесников В. В. ,1975; Ганущак М.М. и соавт. .1979; Мельник В. М.. 1985; Кадыркулов Т. Т. .1988).

Низкая эффективность химиотерапии, при большой распространенности деструктивного процесса, высоком удельном весе запущенного туберкулеза, в том числе фиброзно-кавернозного, подтверждает высказывания о ведущей роли хирургических методов в излечении тяжелого контингента, и в современных условиях это утверждение не вызывает сомнения.

В последние годы установлено, что показатель нуждаемости в хирургическом лечении впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом составляет 30-35%, а лиц с хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом 12-20% (Стрельцов В.П., 1983, 1987; Перель-ман М.И. ,1986; Репин Ю.М., 1986; Гроза Г.Н. ,1987; Наумов В. Н. ,1990; Стариков А.Н.,1990 и др.). Однако, несмотря на большую роль деструктивных рецидивов туберкулеза легких в формировании хронических форм заболевания, подобных установок в отношении данной категории больных нами в литературе не встречено.

Не представляется изученным вопрос о характере оперативных вмешательств у этих пациентов. Несомненно, в силу ряда особенностей (распространенность процесса, высокий процент сопутствующих заболеваний и осложнений туберкулеза), они должны отличаться от вмешательств, выполненных по поводу впервые выявленного туберкуле-

за. Не разработаны также обоснованные сроки хирургического лечения и характер предоперационной подготовки больных с деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких. В Центральном НИИ туберкулеза еще в 60-е годы велся поиск наиболее эффективных методов лечения больных с распространенными и хроническими формами легочного туберкулеза, использовалось внутривенное введение туберкулостатиков (Герасименко Р. И. и соавт., 1966; Рудой Н. М.. Уткин В. В., 1969), в том числе и для ускоренной подготовки больных с указанными формами к хирургическим вмешательствам (Герасименко Н.И. и соавт., 1973). Однако, в отношении больных с повторным заболеванием подобных работ не проводилось. ■Все это свидетельствует о том, что проблемы излечения значительной части больных деструктивными рецидивами туберкулеза легких в достаточной степени остаются нерешенными.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких путем разработки и внедрения рациональной системы организационных и лечебных мероприятий, основанных на принципах своевременного применения хирургических вмешательств, совершенствования предоперационной подготовки, индивидуального подхода к каядому больному при выборе вида операции, использования комплекса нестандартных органощадяцих оперативных пособий.

Задачи исследования.

1. Определить роль деструктивных форм рецидивов туберкулеза легких в формировании контингента больных фиброзно-кавернозным туберкулезом.

2. Выяснить реальную эффективность применяемой в тубучрезде-ниях химиотерапии и методов хирургического лечения рецидивов деструктивного туберкулеза легких.

3. Разработать оптимальный комплекс лечебных мероприятий для

ускоренного излечения деструктивных процессов у наибольшего числа указанных больных, а при сохранении каверн позволяющий провести раннее оперирование.

4. Установить потребность в хирургическом лечении больных с деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких при применении всех имеющихся видов оперативных пособий, включая методы этапного оперирования.

5. Обосновать оптимальные сроки применения хирургических вмешательств на этапах лечения больных с рецидивами деструктивного туберкулеза легких.

6. Разработать рациональную тактику хирургического лечения больных с рецидивами туберкулеза легких, основанную на применении комплекса нестандартных органощадящих оперативных пособий и индивидуальном подходе к больному при выборе операции.

7. Оценить клиническую эффективность хирургических вмепатель-ств по непосредственным и отдаленным результатам лечения, изучить вопросы трудовой и профессиональной реабилитации у больных деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких.

Основные помкешш, вшоскыа на закату

1. В последние годы, наряду с ростом показателя заболеваемости туберкулезом, отмечается абсолютный и относительный рост числа рецидивов этого заболевания. Лица с рецидивами туберкулеза легких, особенно деструктивных его форм, являются одним из источников пополнения контингентов больных хроническим туберкулезом. Из состоящих на диспансерном учете лиц с фиброзно-кавернозным туберкулезом, у 45,6% данная форма развилась в результате повторных заболеваний.

2. Тязелая клиническая структура больных деструктивными фор-

ыами рецидивов туберкулеза легких оказывает существенное влияние на эффективность лечения. На практике с помоцьп химиотерапии удается достичь закрытия полостей распада лишь у 36,4% этих лиц. Подключение модифицированной методики комбинации хиыиопрепаратоз. реаина и способа их введения позволяет увеличить данный показатель до 61,9% и заметно снизить число пациентов, нуздас^нхся в хирургическом лечении.

3. Применение комбинированных и поэтапных оперативках пособий позволяет существенно распирить показания к хирургическому лачекта у больных с деструктивными формам! рецидивов туберкулеза легких по сравнении с показаниями при одних резекционных вмешательствах.

4. Хирургическая тактика, основанная на индкзкдуалькоа подходе к больному при выборе вида операции и применении комплекса нестандартных оргакочядязих хирургических вмешательств, позволяет достичь закрытия полостей распада в 94.6% случаев при ькнкыальнои числе операционных (4,5%) и послеоперационных ( 9.655) ослсзиенкй.

5. Высокая эффективность примененной тасппа! хирургического лечения больных с деструктивными форкггга туберкулгза легких подтверждается результатам отдаленных кгЙладензй, когда стойкое клиническое излечение констатировано у 62.03 больных, а у 74.61 кз них имеет песто восстановление трудоспособности.

Иаучзггя иозягн::.

Впервые разработан комплекс лечебно-оздоровительных иероприя-тий, позволя2^;й повысить з?5эктивность лечения больных с деструктивные формам! рецидивов ту о ¿ркулеза легких. Разработана методика хюгиотерапии, сгагращаяся на нз; чкнз дг»ще о дккажке ггккобгкте-риальной популяции и основанная на шгтергэтпфущем регдае- приена препаратов с использованием различных способоз их введения, включая внутривенной и ультразвуковой аэрозолыей.

Впервые определен показатель нуждаемости в хирургическом лечении больных с деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких, при условии применения помимо резекции легкого комплекса нестандартных органощадящих хирургических вмешательств; получили обоснование характер предоперационной подготовки, рекомендуемые индивидуально для каждого больного виды оперативных пособий и оптимальные сроки их применения с учетом особенностей и тяжести заболевания.

Впервые для санации вскрытой каверны у больных деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких использован препарат иммоби-лизированного протеолитического фермента -иммозимазы, что позволило в 2 раза сократить сроки открытого лечения каверн.

Практическая значимость. Предлагаемая тактика хирургического лечения больных с деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких позволяет повысит! показатель нуждаемости в хирургическом лечении пациентов с 36,9% до 46,6%. При последовательном проведении всех этапов комплексного лечения удается добиться клинического излечения у 92,0% оперированных лиц с деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких, восстановить трудоспособность у 74, 655. Внедрение в практику разработанной системы лечения больных рецидивами деструктивного туберкулеза позволит сократить летальность и вернуть большинство из них к общественно полезному труду.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены на:

1. III съезде фтизиатров Казахстана (Алма-Ата, 1988 г.).

2. Обществе фтизиатров г.Новосибирска (март 1990 г.).

3.Региональных совещаниях заведующих кафедрами туберкулеза медицинских институтов и главных врачей тубдиспансеров Западной Сибири (Барнаул, 1989 г., Тюмень, 1990 г. Кемерово, 1991 г., Омск,

1992 г., Новоибирск, 1993 г.).

4. I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1990 г.)

5. Научно-практической конференции фтизиатров (Уфа, 1991 г.).

6. II Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Челябинск. 1991).

7. XII съезде врачей- фтизиатров (Санкт-Петербург, 1992 г.).

8. П съезде фтизиатров Казахстана (Алма-Ата, 1992 г.).

Внедрение в практику. Разработанные автором методы лечения больных рецидивами деструктивного туберкулеза легких внедрены в клинических подразделениях института, городском противотуберкулезном диспансере N 1. Новосибирской областной туберкулезной больнице, используются с учебной целью на кафедре туберкулеза ФУВ Новосибирского медицинского института.

По теме диссертации автором получено авторское свидетельство на изобретение "Способ лечения деструктивного туберкулеза легких", зарегистрированное в государственном реестре изобретений СССР 8 июля 1991 г. N 1688882.

Пубгааацям. По материалам диссертации опубликовано 26 работ, в том числе информационное письмо МЗ Российской Федерации.

Объеа и структура диссертации. Диссертация изложена на 243 страницах машинописи, содержит 35 таблиц, 31 рисунок, 5 графиков. Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 371 отечественный и 146 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАПЕЯ

Данная работа проведена в Новосибирском научно-исследователь-

ском институте туберкулеза МЗ РФ. где в течение ряда лет изучаются пути ускоренного излечения туберкулеза легких.

Для изучения в динамике эпидемиологической роли рецидивов туберкулеза органов дыхания и их клинической характеристики (1 задача исследования) нами обобщены и проанализированы материалы годовых статистических отчетов противотуберкулезных диспансеров Западной Сибири за последние 10 лет (1983-1992 гг.), а также данные индивидуальных карт и историй болезни повторно заболевших туберкулезом жителей Алтайского края. Тюменской. Томской. Кемеровской. Новосибирской. Омской областей.

Кроме того, с целью выяснения роли рецидивов и причин формирования фиброзно-кавернозного туберкулеза нами детально проанализированы материалы выборочного исследования 460 историй болезни лиц, состоящих на учете с этой формой заболевания в противотуберкулезных учреждениях Западной Сибири.

Для выяснения реальной эффективности применяемой в тубучрежде-ниях химиотерапии и методов хирургического лечения рецидивов деструктивного туберкулеза легких, а также определения показателя нуждаемости в хирургическом лечении этих лиц, мы провели углубленный анализ материалов о 590 таких больных, принятых на учет в последние годы в тубучреждения Новосибирской и других областей Западной Сибири. В разработку включены данные только о больных с наличием полоски распада. На всех из них при выездах на места заполнялась индивидуальная карта. В статистических отчетах использованные в данном анализе сведения отсутствуют, а в научной литературе подобная разработка в отношении деструктивных рецидивов туберкулеза органов дыхания не применялась.

Для решения 3-й задачи настоящего исследования нами обобщены и проанализированы результаты комплексного наблюдения и лечения

166 больных с различными формами деструктивных рецидивов туберкулеза легких, находившихся на стационарном лечении в терапевтической клинике Новосибирского НИИ туберкулеза, в стационарах городского противотуберкулезного диспансера и Новосибирской областной туберкулезной больницы в течение 1989-1992 гг. В разработку вкла-чены материалы о больных с деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких, пролеченных 3 и более месяца в условиях стационара.

Этиотропная терапия 84 больным (первая группа) проводилась, как правило, 4 туберкулостатиками - рифампицин, изониазид, стрептомицин, пиразинамид - в интермиттирующем (2 раза в недели) резиыэ с использованием внутривенного и аэрозольного методов введения препаратов в сочетании с приемом внутрь.

Больные второй группы (82 человека) получали полноценный курс , ежедневной полихимиотерапии традиционным способом.

С целью разработки оптимальной тактики хирургического лечения . мы провели анализ материалов о 138 больных, оперированных в хирургической клинике института. Здесь им проводился весь комплекс оперативных пособий, включая пульмонэктомию, резекцию легкого, кол-лалсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну.

Первую группу (82 человека) составили больные с рецидиваш деструктивного туберкулеза легких после ранее успешно проведенной антибактериальной химиотерапии.

Во вторую группу (56 человек) вошли лица с повторным заболеванием в ранее оперированном легком.

Непосредственное наблюдение за этими пациентами позволило нам дать наиболее полную характеристику пред- и послеоперационным периодам, определить оптимальный вид оперативного вмешательства в каздом конкретном случае, детально оценить характер операционных и

послеоперационных осложнений, проследить и оценить не только непосредственные, но и отдаленные результаты хирургического лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За последние 10 лет (1983-1992 гг) абсолютное число рецидивов туберкулеза органов дыхания, регистрировавшихся в Западной Сибири, имело тенденцию к некоторому увеличению, иО втором пятилетии прирост составил почти 8%. Интенсивный показатель повторной заболеваемости туберкулезом органов дыхания в 1992 году составил 8,9 на 100 тыс еителей (в 1992 г в Зап. Сибири с впервые зарегистрированным туберкулезом органов дыхания было 6,1 тыс чел., что составило 40,8 на 100 тыс кителей). Таким образом кагдый 5-6 больной туберкулезом органов дыхания, принятый на учет, был с рецидивом заболевания. При этом относительное число больных с рецидивами туберкулезом органов дыхания повысилось с 14,4% в 1983 г до 17.8% в 1992 г. (см. рис.1). В 1992 году по сравнению с 1991 годом абсолютное число больных с рецидивами увеличилось на 8,3%, что почти в 3 раза превышает аналогичный показатель среди впервые выявленных больных (2,7%).

Эпидемиологическое значение больных с рецидивами подчеркивается большой частотой находок у них микобактерий в мокроте: из 6354 таких больных, зарегистрированных в 1988-1992 гг., у 52,7% найдены БК, тогда как при впервые выявленном туберкулезе органов дыхания - 39,5% бактериовыделителей (см. рис. 2). Относительное число бактериовыделителей с рецидивами туберкулеза органов дыхания среди всех принятых на учет больных открытым туберкулезом органов дыхания увеличилось с 17,4% в 1984-1987 гг до 21% в 1988-1992 г, хотя их абсолютное число почти не изменилось : 3371 и 3348 чел со-

Дшсамика чисге/гы рецидивов туберкулеза органов дыхания среди всех принятых на учет в Западной Сибири

1983 1084 1985 109В 1987 1988 1989 1990 1991 1992

Годы

Рис. 1

Процент БактертговьиелзггелеЯ среди впервые и повторно

забодавших туберкулезом орг анов дыхания в Западной Сибири

Рис. 2

ответственно.

При анализе 460 историй болезни состоявших на учете тубучрея-дений Западной Сибири больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких оказалось, что каждый второй из них (53,955) принят под наблюдение менее 2 лег назад. При этом 13,5% из 460 больных сразу поступили на учет с впервые выявленным фиброзно-кавернозным процессом. 16,1% - с данной формой при регистрации рецидива, у 41,1% он сформировался при неэффективном лечении первого заболевания и у 29,3% - второго. Таким образом, фиброзно-кавернозный процесс оказался связанным с первым заболеванием у 54,6% из 460 больных, с рецидивом - у 45,4%. Иными еловами, почти у каждого второго больного фиброзно-кавернозным туберкулезом этот хронический открытый процесс был обусловлен рецидивом заболевания.

Следует обратить внимание на тот факт, что при взятии на учет больных с рецидивами туберкулеза органов дыхания их примерно в 4,5 раза меньше, чем впервые выявленных, но в конечном счете, т.е. при сформировавшемся фиброзно-кавернозном процессе, их численность уравнивается (1:1). Это подчеркивает значение деструктивных рецидивов в формировании контингента лиц с хроническим массивным бак-териовыделением, как и особые трудности в излечении больных с деструктивны)«! формами рецидивов туберкулеза органов дыхания.

Углубленный анализ материалов о 590 больных с деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких показал, что с момента констатации клинического излечения туберкулеза до установления произошедшей реактивации почти у 3/4 прошло более 5 лет, т. е., в основном, имели место поздние рецидивы Они связаны, главным образом, с длительным ослаблением организма излеченных от туберкулеза лиц отрицательными факторами внешней среды и многочисленными сопутствующими заболеваниями, включая алкоголизм.

Специфический процесс у них характеризовался большой распространенность» ( у 2/3 пациентов), двусторонними поражениями( 2/5 пациентов), установлением далеко зашедших форм - фиброзно-кавер-нозной и диссеминированной в фазе распада (у 1/3) . Клиническое течение у этих больных сопровождалось выраженным интоксикационным синдромом (88, 555), физикальными (92,1%) и гематологическими (81,3%) отклонениями, массивным бактериовыделением (91,6%) и лекарственной устойчивостью возбудителя (58,7%). У 74,15С рецидивы были осложнены сопутствующей патологией, среди которой преобладали болезни еелудочно-кииечного тракта и печени(37,ЗХ), неспецифические заболевания легких (37,7%) и алкоголизм (36,7%). У 42.3% туберкулезный процесс протекал с осложнениями различного характера: дыхательной (28.3%), легочно-сердечной недостаточностью (ЗХ), кровохарканьем (7,2Х). экссудатисным плевритом (3%).

Все это затрудняет проведение лечебных мероприятий у подобных больных. Анализ эффективности химиотерапии 590 больных с деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких показал, что значительного улучшения удалось достичь лиеь у 36,4% пациентов, у 55,9% зтих лиц вопрос об излечении ыокно было решить, только применив у них хирургические вмешательства. Поэтому разработка оптимальных методов химиотерапии и предоперационной подготовки является важной проблемой, которая все требовательнее заявляет о себе в последние годы.

Одной из задач надей работы являлось изучение возможности по-вьшения эффективности лечения больных с различными формами деструктивных рецидивов туберкулеза легких на стационарном этапе при применении щадящей бактерицидной полихимиотерапии и адекватных хирургических вмешательств, разработанных в Новосибирском НИИ туберкулеза.

Для решения этой задачи нами проанализированы результаты лечения 166 больных с различными формами рецидивов туберкулеза легких, находившихся на стационарном лечении в Новосибирском НИИ туберкулеза и других стационарах Новосибирска и области. В разработку включены больные с деструктивными рецидивами туберкулеза легких, пролеченные здесь более 3-х месяцев.

Этиотропная терапия 84 больным (первая группа) осуществлялась 2 раза в неделю 4-мя препаратами: пиразинанидом, рифампицинои, стрептомицином и изониазидом. Противотуберкулезные препарата для одновременного получения максимальных концентраций в легких вводились в определенной последовательности. Вначале больнне получали внутрь пиразинамид 1,5-2.0 г и через час - рифампицин 50-600 иг, еще через час внутримышечно вводили 0,5 г стрептомицина. Через 30 мин. больной получал в виде ультразвуковых аэрозолей ег;е 0,5 г стрептомицина и 4 (¿г/кг массы тела изониазида. Еще через 30 5жгут ему внутривенно капельно вводили изониазид в 100-120 ыл физиологического раствора из расчета 10 кг/кг масса тела. По назему шенкэ, именно данная комбинация противотуберкулезных препаратов, введенных в организм различны!,ш методами, включая внутривенный и аэрозольный ультразвуковой, позволяет с наибольшим эффектом санировать как закрытые очаги, где микобактерии находятся внутриклеточно, так и полости. Достигение одновременно высоких концентраций антибактериальных средств повышает вероятность гибели делящихся особей возбудителя, а трех-четырехдневные перерывы в лечении позволяют вывести туберкулостатики из воспалительных тканей и полостей. Тем самым покоящиеся особи микобактерий освобождается из-под ингибиру-ющего влияния этиотропных средств, становятся метаболически активными, готовясь к делению, т.е. максимально уязвимыми по отношению к химиопрепаратам.

Больные второй группы (82 чел.) получали полноценный курс этиотропной полихимиотерапии четырьмя туберкулостатиками традиционным способом еаедневно внутрь и внутримышечно.

При сравнительной оценке этих двух анализируемых групп было установлено, что достижение более высоких непосредственных результатов у больных деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких стало возможным именно при 3-8 месячной полихимиотерапии на основе внутривенного введения изониазида и аэрозольного ультразвукового - изониазида и стрептомицина в интермиттирующем режиме.

Частота абациллирования через 3-8 нес. наблюдения достигнута на этапе полихимиотерапии у больных первой группы в 87,3+_3,7% в среднем за 2, 7+_0,2 мес. ео второй - в 78,1 + _4,8%, в среднем за 4,3+_0,3 мес. То есть скорость негативации мокрота у больных первой группы была достоверно выше, чем у второй, Р<0,001. При этой в первые 2 мес. абациллироЕ-иие отмечено соответственно у 37 и 14 больных (46,8 и 19,2%). Это подтверждает заметно более высокий санирующий эффект апробированного нами в клинике способа лечения по сравнении с ежедневной бактериостатической терапией.

Ноли наблюдения свидетельствуют о том, что непосредственные результаты на этапе химиотерапии у больных, пролеченных по предлагаемой схеме, были достоверно более высокими: значительное улучзе-ние у пациентов первой группы отмечено у 61.9+_5,2%, со второй - у 42,7%+„5. 4%, Р< 0,01. Наилучшими оказались результаты терапии при свеаих процессах: инфильтративном и диссеминированном, при которых полости ликвидированы у 83,9+_5,1% больных, во второй группе этот результат был в 1,5 раза хуже.

С практической точки зрения целесообразно разделение всех больных с рецидивами деструктивного туберкулеза легких на два потока. Первый поток - лица с инфильтративным и диссеминированным

туберкулезом. Основная задача лечения таких лиц - дос-ияение значительного улучшения (закрытия полостей распада и абациллирования) на этапе химиотерапии, и в случае неуспеха - подготовка к оперативному вмешательству. Второй поток долены составлять пациенты с туберкулемами. фиброзно-кавернозньм туберкулезом, кадеозной пневмонией. Эти лица с первых дней поступления в стационар долены готовиться к предстоящему (при отсутствии противопоказаний) оперативному лечению.

Таким образом, предлагаемый нами щадящий способ полихишоте-ралии больных рецидивами деструктивного туберкулеза легких позволяет в сравнительно короткие сроки добиться нормализации общего состояния пациентов и купирования туберкулезного процесса в легких, а лиц с сохранившимися полостями подготовить к оперативному лечению.

Таблица 1.

Частота закрытия каверн у 166 больных с рецидивами деструктивных форм туберкулеза легких на этапах лечения

I-1-1-1-1

IГруппа I Всего I Из них полости ликвидированы IВсего полости! I наблюдения I больных I на тер. этапе на хир. этапе I ликвидированы I

I-1-К-абс--в%-г-гбс--в%-Ьабс--в%-1

I Первая I 84 I 52 61,9+_5,31 24 28,6+_4, 9l76 90,5+_3.2| I Вторая I 82 I 35 42,7+_5,5| 29 35,4+_4.8l64 78,0+_4.б1 II! I I I

I_I_I_I_1_I

Низкая эффективность обычной химиотерапии, наличие у 1/3 больных деструктивными рецидивами запущенных форм туберкулеза свидетельствует о том, что хирургические методы долены рассматриваться как ведущие в лечении эт.г-, лчц. Однако проведение резекций легкого у многих пациентов com язено с большиш! трудностями из-за отягощающих фщсторов: распространенности деструктивных, очаговых и

фиброзных изменений, часто прогрессирующего течения процесса, сопутствующих заболеваний, осложнений. Возможности применения одной только операции резекции легкого у таких больных ограничены и чреваты серьезными осложнениями при расширении показаний.

Как нами было установлено, пр^ применении единственно резекционных вмешательств во фтизиохируфНиеских отделениях Западной Сибири показания для оперативного лечения у больных с рецидивами деструктивного туберкулеза легких составили 34,9%. противопоказания установлены у 28,7%, отсутствие показаний - у 36,4%.

При определении возможности расширения хирургической помощи наиболее отягощенным больным рецидивами деструктивного туберкулеза легких мы использовали опыт Новосибирского НИИ туберкулеза по применению комбинированных и поэтапных хирургических пособий при распространенном и осложненном деструктивном туберкулезе - остеоп-ластическую торакопластику, резекцию легкого с предварительной ос-теопластической торакопластикой, метод открытого лечения каверн -в основу которых положен экстраплевральный селективный концентрический коллапс кавернизированного отдела легкого с иссечением у большей части больных необратимо измененных тканей. Именно при деструктивных формах рецидивов, особенно возникших на месте предшествовавшего хирургического вмешательства, сопровождающихся распространенным характером необратимых изменений в легких и резки),1 снижением функциональных резервов , успех хирургического лечения во многом зависит от применения пособий, причиняющих наименьший функциональный ущерб.

Дополнительное применение этих методов хирургического лечения позволило- нам установить показания к хирургическому лечению еще у 11.7% и, тем самым, повысить число подлежащих хирургическому лечению среди данного контингента до 46,6%. Комбинированные опера-

тивные пособия снизили процент противопоказаний из-за распространенности процесса с 11,535 до 4,6%, возраста больных - с 6,3 до 5,1%, фазы процесса с 3,9 до 1,9%, вентиляционной недостаточности - с 4.6 до 3,0%.

Мы провели анализ показаний к хирургическому лечении у 590 обследованных нами больных в зависимости от формы повторного заболевания. При инфильтративном туберкулезе показания к оперативному лечении возникли у 41,5% пациентов, при диссеминированном - у 40,7%, туберкулеме - у 100%, кавернозном рецидиве - 43,5%, фиброз-но-кавернозном - у 54,3%, цирротическом - у 40% больных.

Анализ результатов химиотерапии и динамики репаративкых процессов позволил нам определить оптимальные сроки хирургических вмешательств у изучаемого контингента. Лица с туберкулемой могут быть направлены в хирургический стационар через 1 месяц полихнмио-терапии. При кавернозных и фиброзно-кавернозных формах вопрос о хирургическом лечении решается через 3-4 мес комбинированной полихимиотерапии, т.е. после нормализации общего состояния, рассасывания перифокальной инфильтрации и очагов диссеминации. У больных инфильтративным и диссеминированным процессом при сохранении полости в легком - через 6 мес полихимиотерапии.

Всего из 590 больных с деструктивными формами рецидивов было прооперировано 211 человек. 64 - от операции отказались. Из числа оперированных 138 больным рецидивами вмешательства произведены в хирургической клинике Новосибирского НИИ туберкулеза. Непосредственное наблюдение за этими пациентами позволило нам дать наиболее полную характеристику пред- г послеоперационного периода, определить оптимальный вид оперативного вмешательства, оценить характер операционных и послеоперационных осложнений, проследить не только непосредственные, но и отдаленные результаты хирургического лече-

ния.

Эти пациенты были разделены на две группы. В первую вошли 82 больных с рецидивами деструктивного туберкулеза после антибактериальной терапии, во вторую - 56 человек с рецидивами туберкулеза в ранее оперированном легком (в их число мы включили и 5 человек с рецидивом в единственном легком).

Рецидивы туберкулеза после предшествующего оперативного лечения отличаются, как правило, тяжелым течением, распространенностью фиброзных, очаговых и деструктивных изменений в легких. Так, фиб-розно-кавернозный туберкулез перед операцией был у 68.3% больных первой группы и у 91,0% - второй, диссеминированный - у 3,5% и 1,8%. кавернозный - у 11,0% и 1.8%, туберкулема - у 17,2% и 5,4% больных соответственно. Распространенные процессы констатированы у 87,535 лиц первой группы и у 65,7% - второй, тотальное поражение легкого у 7,3% и 16,9% - соответственно. Поликаверноз - у 57,2% больных с предшествующим оперативным вмешательством и у 47,6% - с рецидивом после антибактериальной терапии. 12,3% больных первой группы и 23,1% - второй были отнесены к группе больных с повышенны!.! риском оперативных вмешательств из-за выракенной вентиляционной недостаточности.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что у лиц с деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких морфологические и функциональные изменения остаются значительными, и особенно выраженными у ранее оперированных больных. Это заставляет хирургов испытывать большие трудности при операциях у данного отягощенного контингента и требует выбора оперативных вмешательств, которьк позволили бы завершить их с наименьшим для пациента риском.

82 больным первой группы было выполнено 84 оперативных вмешательства. Основной операцией у них была резекция легкого (56,0%),

пульмонэктомия произведена у 7,1% больных, резекция с предварительной остеопластической торакопластикой - у 10,7%, остеопласти-ческая торакопластика - у 9,5%. открытое лечение каверн - у 16,1% (у 2-х пациентов двустороннее).

У больных с рецидивом деструктивного туберкулеза в ранее оперированном легком основным видом оперативного вмепательства было открытое лечение каверн - 71,9%, у 5,3« выполнена зкстраплевраль-ная резекция с одномоментной торакопластикой, у 5,3% - лоб- и би-лобэктомии, 15,7% больным была произведена пульмонэктомия. Всего 56 пациента.* было произведено 57 операций - у одного с зкстраплез-ральной резекцией с одной стороны выполнена бисегментарная резекция с другой.

Для ускоренной санации вскрытой каверны, облитерации бронхиальных свищей л, тем сг».км, сокращения срока открытого лечения каверн нами разработан метод, получивший авторское свидетельство на изобретение. В основе этого метода лежит применение для оздоровления каверн отечественного икмобилизированного фермента иммозимазы. Его использозанение позволяет в значительной мере ускорить лизис некротических тканей и очищение стенки каверны от казеозно-некро-тического детрита и миксбактерий туберкулеза, чем сокращает срок ее санации до 7-12 суток. Развитие репаративных процессоз не только в стенке каверны, ко и в стенке дренирующего ее бронха приводит к ускоренной облитерации бронхиальных свищей, чем обеспечивается успех последующей пластической операции.

Использование предлагаемой методики санации каверны позволяет сократить срок открытого лечения каверн с 3-4 мес до 1,5-2 месяцев, и тем самым, открывает возможности для более широкого применения этого щадящего оперативного вмешательства, позволяющего оказать помощь наиболее тяжелым больным, которым ранее операции счи-

тались не показанными.

Из 15 произведенных пульмонзктомий 2 закончились летально после ранения магистральных сосудов(оба больных с повторными операциями, вторая группа), у 3 человек во время операции были вскрыты каверны - исход осложнений благоприятный. Из 51 частичной резекции в одном случае был вскрыт промежуточный бронх, в 2-х возникли кровотечения при ранении межреберных сосудов, исходы осложнений благоприятные. При выполнении 3-х экстраплевральных резекций с одномоментной торакопластикой осложнений не отмечено, резекции после предварительной торакопластики (9) также протекали без осложнений. При выполнении остеопластичсеской торакопластики (16) в 4-х случаях получен травматический пневмоторакс (во всех случаях ликвидирован дополнительным дренированием плевральной полости). Этапное открытое лечение выполнено у 53 больных (у 2-х двустороннее). Всего произведено 55 экстраплевральных пневмолизов. все - без осложнений, 55 вскрытий каверн, возникшие 2 кровотечения успешно ликвидированы тугой тампонадой, 55 торакопластик -1 кровотечение из межреберной артерии (исход благоприятный), 55 мышечных пластик осуществлены без осложнений.

Таким образом, 138 больным было произведено в общей сложности 314 операций, при этом операционные осложнения отмечены у 14 больных (4,5%), или у 10,3% оперированных лиц. У 12 из них осложнения успеано ликвидированы, у 2 больных констатирован летальный исход.

Послеоперационные осложнения после 312 операций, произведенных у 136 больных, отмечались в 30 (9,6%) случаях, то есть у 22,1% оперированных лиц.

Из 13 больных, которым была произведена пульмонэктомия, осложнения встретились у 4 (26.6%). В одном случае возник свернув-

шийся гемоторакс, осложнение ликвидировано после реторакотомии, у 3 больных отмечен бронхиальный свищ с эмпиемой плевральной полости. В одном случае свищ ликвидирован после реампутации культи бронха, 2 больных погибли из-за прогрессирования эмпиемы и специфического процесса в единственном легком.

После 51 резекции легкого без коррекции гемиторакса ослогие— • ния возникли в 13 случаях (25,5л) - обострения специфического процесса у 3 пациентов, нагноение послеоперационной раны - у 4, остаточная полость - у 3. пневмония оперированного легкого - у 3. Все осложнения были успешно ликвидированы: остаточные полости - после дополнительных горакопластик, обострения туберкулеза с помощьа химиотерапии, пневмонии - антибактериальной терапией.

После экстраплевральной резекции с одномоментной торакопластикой отмечено обострение туберкулезного процесса у 1 больного с сахарным диабетом (33,3%), исход благоприятный.

Мз 9 больных с резекцией после сстеопластической торакопластики у 2-х (22,2%)возникли пневмонии в оперированном легком, излеченные антибиотиками.

!'з 16 операций остеопластическсй торакопластики встретилось 2 осложнения (12,5%) - у одного больного произошло нагноение послеоперационной раны , у другого возникла гематома зкетраплеврапьной полости, которая ликвидирована после ретсракотсмин.

"сале 220 операций (последовательно: экстраплевральный пкев-молиз, кавернотомия, торакопластика, мкпечная пластика) произведенных при открытом лечении каверн, осложнения отмечены в 9 случаях (4.1%). У 4-х больных возникла пневмония в оперированном легком, у 2-х произошло обострение туберкулезного процесса, у 3-х нагноение послеоперационной раны. В 7 случаях осложнения успешно ликвидированы, 2 больных с обострением туберкулеза от дальнейшего

лечения отказались и самовольно покинули стационар.

Таким образом, наибольшее количество тяжелых послеоперационных осложнений, требующих нередко повторных вмешательств, и в двух случаях закончившихся летально, наступило после резекционных операций, особенно таких, как пульмонэктоыия. Проведение же поэтапного оперирования позволило не только расширить возможности хирургической помощи, но и значительно снизить число осложнений и уменьшить тяжесть их проявления.

Основываясь на нашем клиническом опыте и результатах оперативного вмешательства, мы сформулировали следующие показания к оперативным вмешательствам при деструктивных рецидивах туберкулеза легких:

1. К резекции легкого: а) туберкулезное поражение в пределах доли легкого при относительной стабилизации процесса (допустимо наличие уплотненных очагов за ее пределами); б) нестабилизирован-ный процесс в пределах доли без бронхогенной диссеминации за ее пределами.

2. К пульыанэктоини: а) разрушенное легкое в период относительной стабилизации процесса; б) прогрессирующий процесс с тотальным поражением легкого, эмпиемой плевральной полости.

3. К резекции части легкого с предварительной остеопластичес-кой торакопластикой: а) предстоящая резекция больших объемов легочной ткани (верхняя билобэктомия справа, верхняя лобэктомия слева, комбинированная резекция верхней доли и шестого сегмента) при наличии фиброзных и очаговых изменений в остающихся отделах легкого; б) планируемая лобэктомия или комбинированная резекция при наличии обильного бактериовыделения и устойчивости микобактерий к антибактериальным препарата.',); в) предстоящая резекция при наличии множественных очагов в остающейся части легкого, а также при сни-

зении эластичности легочной паренхимы (пневмосклероз, эмфизема); г) наличие выраженной активности процесса, когда применение только резекции таит риск тяжелых осложнений; д) низкие функциональные показатели или другие нарушения в организме больного, когда нежелательно выполнять резекцию и торакопластику одновременно.

4. К остеопластическон торакопластике как састстоятельвсау виду хирургического вмешательства: а) распространенный деструктивный туберкулез с наличием небольших или среднего размера тонкостенных каверн в верхней доле или верхней доле и шестом сегменте одного или обоих легких без грубых Рубцовых изменений окружающей легочной ткани; б) наличие выраженной активности процесса указан-, него характера, множественных очагов диссеминации или функциональной неполноценности.

5. К экстраплсвральной резекции с оджктгенткей торакопластикой: единичные субплеврально расположенные каверны или тубер1су-лемы с распадом (особенно в ранее оперированном легком) с множественной бронхогенной диссеминацией в окружающие ткани, когда выполнение резекции.несет угрозу осложнений или может закончиться пуль-монэктомией.

6. К открытому лечению каверн: а) одна или несколько полостей распада з верхней доле или верхней доле и шестом сегменте одного или обеих легких с наличием очаговых изменений в нижележащих отделах. когда резекция или хирургический коллапс бесперспективны. К их числу относятся фиброзные каверны (от средних до гигантских), каверны в фибротически измененной легочной ткани, очищенные каверны; б) неуклонное прогрессирование деструктивного туберкулеза с той же локализацией полости распада, с наличием бронхогенной диссеминации в других отделах легких, когда имеется возможность сохранить функционирующую легочную ткань пораженной стороны.

При учете непосредственных результатов хирургического лечения мы пользовались общепринятыми критериями, заменив лишь критерий "незначительное улучшение" на "выписан с осложнениями".

В результате хирургического лечения из больных первой группы достигнуто значительное улучшение у 79 больных (96.3%), улучшение у 1 пациента (1. 235) (больной с незакрывшейся каверной после осте-опластической торакопластики), выписаны с осложнением 2 (2,4%) больных (после кавернотомии). Во второй группе значительное улучшение достигнуто у 52 больных (92,8%), у 4 (7.2%) хирургические вмешательства завершились летальным исходом. В целом каверны были ликвидированы у 94,9% больных (см. табл.2).

Таблица 2.

Непосредственные результаты хирургического лечения больных с деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких

1 -1 1 Группа 1наблюд. 1 1 1 | 1 1 Из них наступило 1 1 Число (Значительное Улучшение Выписано с Летальный 1 1 больных!улучшение ослоанением исход 1

1 1 Первая 1 1 1 82 1 100% 1 1 79 1 96, 3+_2,1 1 II 1 1 III 2 1 - 1 1 1,2+_2,11 2,4+_1,7 1 1 1 1 1 1

1 1 Вторая 1 1 1 56 1 100% 1 1 1 52 1 92. 8+_3. 6 II 1 1 1-1 - 1 4 1 I ! 1 7,2+_3,6 1 II 1 1

Отдаленные результаты прослежены у всех выписанных из стационара больных в сроки от 2 до 14 лет.

В первой группе клиническое излечение констатировано у 77 пациентов (93,9%). У 3 (3,7%) наступил летальный исход, это были двое больных, выписанных из стационара с обострением туберкулеза, и 1 больной после пульмонэктомии, у которого развилась эмпиема с бронхиальным свищем и обиирной бронхогенной диссеминацией в единственное легкое. Все эти лица скончались от прогрессирующего тубер-

кулеза. У 2 больных (2,4%) сформировался фиброзно-кавернозный процесс после обострений туберкулеза, от повторных вмешательств они отказались.

Во второй группе клиническое излечение констатировано у 50 (96,2%) больных, у одного пациента сформировался хронический процесс после обострения туберкулеза, и еще 1 больная скончалась от прогрессирования специфического процесса после обострения (см. табл.3).

Таблица 3.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких

1 1 1 Группа 1 Наблюдения 1 Всего больных Клиническое излечение Из них наступило Формирование хронического процесса Летальный 1 исход 1

1 1 Первая 1 1 82 100% 77 93. 9+_2,6 1 1 1 2 1 1 2,4+_2,1 1 | I 3 .1 3,7+_2.1 1

1 1 Вторая 1 1 52 100% 50 96. 2+_2, 7 1 1 1 1 1 1 1,9+_1,9 1 1 > 1 1 1,9+_1, 9 1

В целом из 138 оперированных нами больных удалось добиться стойкого клинического излечения в отдаленном периоде у 127 (92,0%), сформировался хронический деструктивный туберкулез у 3 (2,2%), умерло - 8 человек (5,8%).

Трудоспособность восстановлена у 103 человек (74,6%), в первой группе 75,6%, во второй - 73,2%.

Таким образом, предлагавши нами рациональный комплекс целенаправленных энергичных лечебных мероприятий на основе применения бактерицидной полихимиотерапии и адекватных хирургических пособий позволяет в сравнительно короткие сроки добиться достижения полного клинического благополучия у преобладающего большинства больных

с деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких уве в течение первых 6-8 месяцев лечения. Высокий санирующий эффект бактерицидной интерыиттирующей полихимиотерапии дает возмоаность в среднем за 4-4,5 »ее. добиться закрытия полостей у 2/3 больных, а остальных подготовить к хирургическим вмешательствам. Широкое разнообразие последних позволяет индивидуально подобрать необходимый вид операции и на хирургическом этапе дополнительно излечить 28,6% больных. Поэтапное оперирование причиняет больным наименьший функциональный ущерб и значительно расширяет показания к оперативные вмешательствам. Все это позволяет в относительно короткие сроки оздоровить более 90% больных с рецидивами деструктивного туберкулеза легких и большинству из них приступить к трудовой деятельности.

ВЫВОДЕ

1. В последние годы отмечается абсолютное и относительное увеличение числа рецидивов туберкулеза легких. Так, в 1992 году по сравнению с 1991 годом абсолютное число пациентов с рецидивами увеличилось на 8,3%, что почти в 3 раза превышает аналогичный показатель среди впервые выявленных больных (2,7%).

2. Рецидивы туберкулеза легких являются одним из источников пополнения контингентов больных хроническими формами этого заболевания. Из состоящих на учете лиц с фиброзно-кавернозным туберкулезом у 45,4% данная форма развилась в связи с повторными заболеваниями.

3. Тяхелая клиническая структура больных с рецидивами дест-

руктивного туберкулеза легких, наличие у 58,756 из них лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза и у 74,135 - сопутствующей патологии существенно затрудняет их лечение. Применение консервативных методов терапии позволяет достичь закрытия полостей распада только у 36,4% таких пациентов, поэтому хирургические методы играют решающую роль в излечении этих лиц.

4. Методика лечения 4-мя химиопрепаратами в интермиттирующем региме, включая внутривенный и ультразвуковой аэрозольный способы их введения, позволила добиться закрытия полостей распада у 61,935 больных с рецидивами деструктивного туберкулеза легких, а вместе с индивидуально подобранными хирургическими вмешательствами ликвидировать полостные процессы у 90,555 из них за 6-8 месяцев стационарного пребывания.

5. Применение органощадящих комбинированных и поэтапных хирургических пособий позволяет снизить число больных с противопоказаниями к хирургическому лечению с 28,7% до 17,055 среди пациентов с деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких.

6. Показания к хирургическому лечению у больных с рецидивами деструктивных форм туберкулеза легких при использовании комплекса нестандартных срганоцядящих, индивидуально подобранных для каздо-го пациента оперативных вмешательств имели место в среднем в 45,6% случаев, в том числе у 41, 555 - при инфильтративной, у 40,1%

- при днссеминированной, 43,5% - при кавернозной, у 54,3% - при фиброзно-кгвернознсй, У 40,0% - при цирротической формах и у 100%

- при туберкулеме.

7. Применение методики санации каверн с помощью иммобилизиро-ванного протеолитичоского фермента иммозиыазы в 2 раза сокращает сроки пребывания больных в стационаре , что открывает широкие возможности для использования метода открытого лечения каверн, особенно тем пациентам, которым другие оперативные вмешательства противопоказаны.

8. Небольшое количество операционных (4,5%) и послеоперационных (9,5%) осложнений, а также низкий показатель послеоперационной летальности (2,9%) при применении органощадящих поэтапных и комбинированных оперативных вмешательств позволяют расширить возможности хирургической помощи, особенно ранее оперированным по поводу туберкулеза больным.

9. В результате применения хирургической тактики, основанной на индивидуальном подходе к пациенту при выборе оперативных вмешательств, резекционных, комбинированных и поэтапных, удалось достигнуть 'закрытия полостей распада у 94,6% больных с деструктивными формами рецидивов туберкулеза легких.

10. Отдаленные результаты - стойкое клиническое излечение и восстановление трудоспособности соответственно у 92,0% и 74,6% больных с рецидивами деструктивного туберкулеза легких - свидетельствуют о высокой эффективности примененной тактики хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Увеличение удельного веса рецидивов деструктивного туберкулеза легких, тяжелая клиническая структура заболевших и возникающие в связи с этим трудности химиотерапии требуют направления этих

больных в базовые стационары, имеющие в своем составе хирургические отделения.

2. При поступлении в стационар больных рецидивами деструктивного туберкулеза легких целесообразно разделить на два потока. В первый следует включать пациентов с инфильтративным и диссеминиро-ванным туберкулезом, лечение которых должно проводиться консервативно. В случае неполного успеха больные в ускоренные сроки готовятся к оперативному лечению с последующим долечиванием. Второй поток должны составлять лица с фиброзно-кавернозным туберкулезом,. казеозной пневмонией и туберкулемами. Их с первых дней поступления в стационар следует готовить к предстоящему оперативному лечению.

3. Этиотропная комбинированная терапия с использованием внутривенного и ультразвукового аэрозольного методов введения препаратов в интермиттирующем режиме по описанной нами методике способствует повышению результатов лечения больных рецидивами деструктивного туберкулеза легких.

4. Хирургическая тактика лечения подобных больных должна включать в себя помимо резекций легкого весь комплекс.оперативных вмешательств. используемых во фтизиохирургии, включая коллапсохирур-гические и операции местного воздействия на каверну. Это позволяет добиться значительного улучшения у 94,6% оперированных больных при минимальном количестве операционных и послеоперационных ослонне-ний.

5. Для сокращения сроков открытого лечения каверн целесообраз-

- 32 - ■

но использование иымобилизированного фермента иммозимазы, разработанного в институте Цитологии и Генетики Сибирского отделения РАН.

6. Интенсивное долечивание больных в послеоперационном и последующем периодах с использованием предлагаемой нами методики химиотерапии позволяет добиться клинического излечения 92,0% оперированных лиц и большинству из них вернуться к трудовой деятельности.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Предупреждение формирования бактериовыделителей-хроников из впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких путем интенсификации лечебных мероприятий.// Методы повышения эффективности лечения больных туберкулезом. - Новосибирск, 1984. - С. 35-39 (в соавт.).

2. Остеопластическая торакопластика в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких // Пробл. туб. - 1984. -N6. - С. 34-38 (в соавт.).

3. Рецидивы туберкулеза легких и проблемные вопросы борьбы с ними. //III съезд фтизиатров Казахстана. - Алма-Ата, 1988. - С. 21-22 (в соавт.).

4. Вопросы борьбы с рецидивами туберкулеза легких. // Сов. мед. - 1988. - N 12. - С. 64-67 (в соавт.).

5. Отдаленные результаты применения остеопластической торакопластики при лечении деструктивного туберкулеза легких у больных с асоциальным поведением. //Пробл. туб. - 1989. - N 2. - С. - 21-22 (в соавт.).

6. Кавернотомия у больных с единственным легким. // Пробл. туб. - 1989. - С. 32-33 (в соавт.).

7. Деструктивные рецидивы туберкулеза легких у сельских гите-лей Западной Сибири. // Здоровье человека в Сибири. - Том II. -Новосибирск. 1989. - С. 141-143.

8. Роль рецидивов заболевания в формировании фиброзно-кавер-нозного туберкулеза в Западной Сибири. // Итоги и перспективы деятельности по созданию и реализации комплексных программ Здоровье.

- Том II. - Новокузнецк. 1989. С. 43-44 (в соавт.).

9. Результаты оперативного лечения прогрессирующего фиброз-но-кавернозного туберкулеза легких. // Пробл. туб. - 1990. - N 2.

- С. 32-35 (в соавт.).

10. Рецидивы деструктивного туберкулеза легких. // Пробл. туб.

- 1990. - N 4. - С. 58-60 (в соавт.).

11. Способ лечения вскрытой каверны. // Рекламно-информационное письмо. - Новосибирск, 1990. - 2 с.

12. Системный подход к решению задач ускоренного излечения больных деструктивными рецидивами туберкулеза легких.// Клиника, профилактика туберкулеза и неспецифических заболеваний органов дыхания. - Алма-Ата, 1990. - С. 20-25 (в соавт.).

13. Новые подходы к этиотропному лечению туберкулеза, осложен-:-:сго сопутствующими заболеваниями. // I Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. - Киев. 1990. - С. 414 (в соавт.).

14. Остеопластическая торакопластика как предварительный этап пеоед резекцией легкого. // Актуальные проблемы пластики в профилактике и лечении осложнений после операций на грудной -стенке, органах средостения и легких. - Москва, 1990. - С. -31-33 (в соавт.).

15. Локальное применение иммобилизированного протеолитического ;ермента иммозимазы при лечении вскрьг ых каверн. // Актуальные запросы лечения больных туберкулеза\: на современном этапе. // ".кутск, 1990. - С. 71-72 (в соавт.).

16. Роль хирургических методов в лечении больных рецидивами деструктивного туберкулеза легких // Пробл. туб. - 1990. - N 10. -С. 42-44.

17. Использование иммобилизированного протеолитического фермента пролонгированного действия иммозимазы при открытом лечении каверн. // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. - Новосибирск, 1990. - С. 330-331 (в соавт.).

18. Эпидемиологическая обстановка и задачи по усилении борьбы с туберкулезом в Западной Сибири. // Пробл. туб. - 1991. - N 3. - С. 56-78.

19. -Особенности клинических проявлений рецидивов туберкулеза легких в современных условиях. // Совершенствование организационных форм и методов лечения больных туберкулезом с применением кумысолечебных и патогенетических средств. - Уфа, 1991. - С. 70-72 (в соавт.).

20. Показания к хирургическому лечению больных с рецидивами деструктивного туберкулеза легких // Там же. - С. 104-105 (в соавт.).

21. Локальная энзимотералия вскрытой каверны // Пробл. туб.

1991. - N 7. - С. 42-46 (в соавт.).

22. Способ пластического закрытия остаточной санированной подмышечной полости после кавернотомии. // Информационное письмо. Москва, 1991. - 3 с.

23. Хирургическое лечение больных деструктивными рецидивами туберкулеза легких // XI съезд врачей-фтизиатров. - Санкт-Петербург,

1992. - С. 163 (в соавт.).

24. Пластика остаточной подмышечной полости после открытого лечения каверны тканью её стенки и глубокой жировой клетчаткой. // Пробл. туб. - 1992. - N 11-12. - С. 28-31 (в соавт.).

25. Результаты лечения больных рецидивами туберкулеза легких.