Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Клинические варианты и эффективность лечения фиброзно-кваернозного туберкулеза легких

/ ¿Л- ■ //' и сС

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ШУОЗЯ.Э

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

СДВДКОВ Абдувахит УДК 616.24-00254

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНОП) ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕШИХ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва,1989 г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза МЗ СССР (директор - академик АМН СССР, профессор А.Г.Хоменко)

Официальные оппоненты,: Доктор медицинских наук, профессор Н.М.Рудой Доктор медицинских наук, профессор М.С.Грейыер Доктор медицинских наук,профессор Е.Ф.Чврнушенко

Ведущее учреждение: Литовский НИИ туберкулеза

Защита состоится " "____ _ _ 198 г. в

14.00. час на заседании специализированного совета Д 074.29.01 при Центральном НИИ туберкулеза МЗ СССР

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального НИИ туберкулеза МЗ СССР (адрес:Москва 107564, ул.Яузская аллея, д.2).

Автореферат разослан " "_____ _ 1989 г..

Ученый секретарь специализированного

совета доктор медицинских наук .профессор В.А.Фирсова

Актуальность проблемы. Введение в практику лечения туберкулеза антибактериальных препаратов и реализация ряда социально-экономических и организационных мероприятий создали новые условия для лечения больных туберкулезом.

Вместе с тем, эффективность лечения больных хроническим деструктивным туберкулезом легких остается невысокой.

Закрытия полостей распада при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких удается достичь, по данным различных авторов в 12-35% случаев, а прекращения бактериовыделения - в 12-59% (А.Г.Хоменко,1964,1981; Ф.В.Шебанов,1968; А.С.Мамолат,1973; К.А.Драганюк,1978; Г.А.Коротаев с соавт.,1986; Н.С.Пилипчук, 1986).

В формировании хронических форм туберкулеза определенную роль играет позднее выявление, нерациональное лечение,тяжелые социально-бытовые условия, наличие вредных привычек, непереносимость химиопрепаратов, устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, однако следует иметь в виду, что при своевременном выявлении туберкулеза,наличия доступного и бесплатного стационарного лечения больных течение и исход заболевания может определяться факторами естественной резистентности организма.

В последние годы для выявления наследственной предрасположенности широко изучаются ассоциации различных генетических маркеров с теми или иными заболеваниями. В частности, показано, что не только заболевание туберкулезом, но и варианты течения туберкудезного процесса, его прогноз ассоциируются с некоторыми антигенами Н1 А, а также генетически детерминированными типами гаптоглобина (В.П.Чуканова с соавт.,1981; Б.А.Березовский с соавт.,1983; Г.О.Каминская с соавт.,1985; М.М.Авербах,

1986; М.М.Авербах,В.И.Литвинов, 1989;</г УеоСа^ К®, гг?*/ 1980; , 1982;Вот-Цр^А*- £е£ <?<^,1983).

Изучение особенностей течения фиброзно-кавернозного туберкулеза и ассоциаций различных генетических маркеров с тем, или иным вариантом его течения имеет важное значение для выяснения роли наследственной цредрасположенности к заболеванию, прогноза болезни, позволяет дать дополнительную информацию для формирования групп риска, учитывая генетически запрограммированные особенности организма.

В связи с вышеизложенным была сформулирована цель исследования:

Изучить особенности течения и эффективность лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких у больных с разными вариантами заболевания с учетом результатов определения различных генетических маркеров (фенотипов гаптоглобина и антигенов системы Н1| А).

Задачи исследования:

1. Выделить и охарактеризовать варианты течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с учетом скорости прогресси-рования процесса, характера клинико-рентгенологических особенностей и данных бактериологического обследования»

2. Изучить взаимосвязь генетически детерминированных типов гаптоглобина с особенностями течения фиброзно-кавернозного туберкулеза;

3. Исследовать ассоциации антигенов НЬ А и различных вариантов течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких;

4. Оценить эффективность лечения при различных вариантах течения процесса с учетом результатов исследований генетических маркеров (Нр, антигены НЬ А);

5. Выработать оптимальный комплекс лабораторных исследований для объективного контроля за эффективностью химиотерапии у больных с различными вариантами течения фиброзно-кавернозно-го туберкулеза легких.

Научная новизна исследования

Ввделено 4 клинических варианта фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, которые в значительной мере отличаются по своему течению, результатам лечения больных, а также по распределению у них изученных генетических маркеров.

Впервые установлено, что неблагоприятное течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких ассоциируется с носительством антигена НЬ А -Е2 и фенотипа гаптоглобина 2-2. При выявлении у больных указанных генетических маркеров в большинстве случаев отмечаются быстро или медленно прогрессирующий варианты фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Эффективность лечения при быстропрогрессирующем варианте значительно ниже, чем у больных других групп. В связи с этим, больные с прогрессирующим течением заболевания и,в первую очередь, вышеуказанных генетических маркеров нуждаются в особенно тщательном наблюдении и своевременном переводе на хирургическое лечение.

Впервые показано,что комплексная оценка динамических изменений острофазных белков сыворотки 1фови отражает сохранение активности процесса у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, когда даже при применении современных методов лечения не удается добиться полной ликвидации активных изменений в зоне специфических поражений.

Практическая значимость На основании проведенного исследования разработаны критерии для оценки течения патологического процесса у больных фиброзно-

кавернозным туберкулезом легких, выделены 4 его клинических варианта. Изучена эффективность комплексного лечения каждого варианта. Это позволяет оценить характер течения и прогноз заболевания для определения тактики лечения или ее коррекции. Показано прогностическое значение генетических маркеров Нр и

Р. Носительство таких генетических маркеров как Нр 2-2 и антигена ^ЫФ свидетельствует об определенной несостоятельности защитных механизмов организма в отношении туберкулеза.

Установлено, что для конзроля за эффективностью проводимой химиотерапией целесообразно определение острофазных белков (в первую очередь гаптоглобина и оС ^-протеазного ингибитора) на разных этапах течения болезни.

Положения,выносимые на защиту

Изучение особенностей течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких позволило ввделить четыре варианта течения заболевания, различающееся по скорости прогрессирования, выраженности клинико-рентгенологических проявлений, массивности и характеру бактериоввделения, роли осложнений в клинической картине болезни и возможности достижения эффекта при химиотерапии.

Установлена отчетливая взаимосвязь между вариантами течения фиброзно-кавернозного туберкулеза и генетически детерминированными типами гаптоглобина (Нр).

Установлена ассоциация между наличием у больных Нр 2-2 и антигена НЬ А в>Б2 с более тяжелым течением фиброзно-кавернозного туберкулеза. Наличие у больных, указанных маркеров свидетельствует о неблагоприятной наследственности в отношении туберкулеза.

Эффективность лечения в значительной степени зависит от варианта фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Носители указанных генетических маркеров (Нр 2-2 и антигена особенно нуждаются в ранней и настойчивой комплексной терапии и своевременном решении вопроса об оперативном лечении при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Комплексный учет динамических изменений острофазных белков сыворотки крови дает достоверную информацию для объективной оценки эффективности проводимого лечения и тенденций в течении процесса.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику диагностического и лечебного процесса в Центральном НИИ туберкулеза МЗ СССР, Узбекском НИИ туберкулеза и ГКТБ №3 г.Москвы.

Материалы исследования экспонировались на ВДНХ СССР и Уз.ССР. За участие в разработке методов иммунодиагностики и иммунотерапии туберкулеза награжден серебряной медалью ВДНХ СССР №31054 от 25/Х1-88 г.

Результаты диссертационного исследования вошли в главу монографии "Проблемы наследственности при болезнях легких"(под редакцией А.Г.Хоменко).

На разработанный способ по прогнозированию неблагоприятного течения туберкулеза получено авторское свидетельство №1470057.

На ВДНХ Уз.ССР экспонировались следующие разработки:

1. Влияние генетически детерминированных типов гаптогло-

бина на течение туберкулёза.

2. Новый метод лечения прогрессирующих форм туберкулеза легких.

3. Генотипы Ш А в'прогнозе и течении туберкулеза.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на УШ съезде фтизиатров УССР (1907 г.), на Ш съезде фтизиатров Уз.ДОЧ 1968 ), на международном симпозиуме по лазерной хирургии (1988 г.), Всесоюзном рабочем совещании "Повышение эффективности биохимических методов исследования в диагностическом процессе у больных туберкулезом (1988 г.), Всесоюзном симпозиуме "Проблемы наследственности при туберкулезе и другой легочной и инфекционной патологии (1988 г.), на научных конференциях ЩИИТ МЗ СССР (1986 г.,1987г., 1989 г.) и НИИТ МЗ Уз.ССР (1986 г.,1987 г.,1988 г.), клинической конференции ГШБ КЗ г.Москвы (1987 г.).

Публикации. Основные положения и выводы диссертации отражены в 15 научных статьях, в монографии "Проблемы наследственности цри болезнях легких", получено I авторское свидетельство на изобретение.

Структура диссертации. Диссертация состоит их введения, б глав, заключения, выводов. Список литературы включает источников ( 197 отечественных и 153 -зарубежных). Работа изложена на 283 страницах машинописи, содержит 27 рисунков, 55 таблиц.

Содержание работы Материалы и методы исследования.

Объектом исследования был 301 больной фиброзно-каверноз-ным туберкулезом: 274 -мужчин и 27 женщин в возрасте от 21 до 70 лет.

В клинике было проведено детальное клинико-рентгенологи-ческое обследование больных, бактериологическое исследование мокроты или промывных вод, анализы крови и мочи, туберкулино-диагностика. Из дополнительных методов назначался расширенный комплекс рентгенологических исследований, определяли чувстви-

тельность микобактерий к химиопрапарагам, делали анализ мокроты на неспецифическую микрофлору, изучали антигены системы ОДА, проводили титрование Нр, определяли количественное содержание белков £гаптоглобина,оС ^-протеазного ингибитора,церу-лоплазмина, <^2-макр°глоС!5г-лина) в сыворотке крови, исследовали функцию печени.

Результаты собственных исследований и их Обсуждение

Течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких у больных отличается по скорости прогрессировать заболевания, распространенности процесса, степени выраженности инфильтративных изменений и диссеминации, выраженности клинических симптомов, наличию и массивности бактериоввделения. По совокупности всех проявлений заболевания можно выделить 4 варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких: быстропрогрессирующий медленно прогрессирующий, фиброзно-кавернозный туберкулез легких с наличием осложнений, определяющих клинические проявления болезни, относительно стабильный.

Первый вариант (97 больных) - быстропрогрессирующий фиброзно-кавернозный процесс, который развивается как результат безуспешно леченного очагового, инфильтративного или диссемини-рованного туберкулеза* к концу первого или на втором году от начала заболевания.

У абсолютного большинства этих больных - 96 (98,6%) из 97 отмечаются обширные инфильтративные изменения, с наличием больших каверн, выраженной бронхогенной диссеминацией с образованием "дочерних" полостей распада в 66,6% случаев. Фиброзные и цирротические изменения, как правило, ограничены или умеренны (79,2%).

Клинические проявления заболевания ярко выражены. При быстропрогрессирующем процессе у больных достоверно чаще, чем при других вариантах фиброзно-кавернозного туберкулеза отмечается фебрильная температура, выраженная интоксикация (69,1%), изменения в гемограмме (повьйение СОЭ, лейкоцитоз), кашель с большим количеством мокроты, множественные влажные хрипы в легких.

Бактериовыделение было массивным у 89 больных (91,8%), более чем у половины больных (56,6%) имела место полирезистентность к химиопрепаратам. Достоверно чаще, чем при других вариантах течения процесса, выделялась сопутствующая патогенная неспецифическая микрофлора.

Периоды ремиссии при этом варианте фиброзно-кавернозного туберкулеза составляют не более 6 мес или отсутствуют вообще.

Второй вариант (90 больных) - медленно прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез. При этом типе заболевание течет годами, до 10-15 лет, медленно прогрессируя и захватывая постепенно все новые отделы легких. На фоне распространенных фиброзных, цирротических изменений, которые отмечаются у большинства больных, в 71,1% случаев выявляются очаги,иногда значительной инфильтрации. Деструктивный процесс -чаще односторонний, очаги диссеминации - с распадом или без такового. Выражены дистрофические изменения в легких.

Для медленного прогрессирования туберкулеза более характерна субфебрильная температура и выраженная интоксикация. Нормальные показатели гемограммы отмечаются чаще, чем у больных с быстропрогрессирующим туберкулезом, но клинические симптомы, свидетельствующие о воспалительном процессе в легких и бронхах в период вспышки встречаются примерно с такой же частотой,как и при быстром прогрессировали заболевания.

Бактериоввделение.как правило, массивное (83,3%), однако несколько чаще, чем у больных первой группы выделяются чувствительные к антибактериальным препаратам формы микобактерий и реже - полирезистентные, частота выявления которых составила 44,3%. Сопутствующая неспецифическая микрофлора обнаруживается у них в 1,5 раза реже, чем у больных с быстропрогрессирующим процессом. Периоды ремиссий достигают 2-3 года.

Третий вариант (63 больных)- фиброзно-кавернозный,туберкулез, при котором в клинической картине ведущими являются проявления различных осложнений туберкулезного процесса. При этом варианте течения заболевания больные страдают в первую очередь не от туберкулеза, а от различных его осложнений: легочно-сердечной недостаточности, аыилоидоза, кровотечений и др.

Специфический процесс или стабилизировался,или медленно прогрессирует. В легких выражены массивные фиброзные,цирроти-ческие и дистрофические изменения, эмфизема.

Инфильтрация или отсутствовала (20,7%), или была ограниченной (60,3%), иногда отмечаются отдельные очаги диссеминации процесса.

Клиническая картина заболевания определяется характером осложнений хронического легочного процесса, имеющих место у каждого из больных. Наиболее часто больные этой группы страдают от явлений легочно-сердечной недостаточности. Температура, как правило, субфебрильная или нормальная. Выражены явления интоксикации и симптомы поражения легких и бронхов:кашель, одышка, обильные влажные и сухия хрипы.

Массивное бактериоввделение отмечается достоверно реже, чем у больных первых двух групп (57,2%), а полирезистентность более,чем к трем препаратам определяется в 1,5-2 раза чаще,

-Готам у (Зольных с прогрессирующим туберкулезом. При этом варианте тетания чаще, чем при каком-либо другом выделяется вторичная грибковая и неспецифичеекая бактериальная флора (62,5$ случаев). Результаты бактериологического исследования этих больных в значительной маре' определяются длительной .многолетней химиотерапией у них.

Четвертый вариант (51 больной) - относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез. Заболевание развивается медленно. Процесс,как правило, (в 88.случаев) - ограниченный, односторонний. У большинства больных инфильтрация или отсутствует или незначительна (соответственно 56,9$ и 41,2$). Каверны - не более 2-4 см. Диссеминация процесса отмечается редко и носит характер отдельных очагов без "дочерних" полостей распада.

Для больных этой группы характерна нормальная температура. У большинства из них отсутствует интоксикация ж отмечаются нормальные показатели гемограммы. Жалобы на кашель, наличие хрипов в легких не характерны для больных этой груши.

Микобактерин отсутствуют в большинстве случаев (60,8$), а при наличии микобактерий, последние,как правило, чувствительны к антибактериальным препаратам. Отмечены лишь единичные случаи резистентности. Полирезистентность к противотуберкулезным препаратам не обнаружена.

При изучении факторов, способных влиять на формирование того или иного варианта фиброзно-кавернозного туберкулеза легких было установлено, что реже всего погрешности в лечении и наблюдении в диспансере отмечались у больных 1-й группы. Среди больных с медленно прогрессирующим процессом, осложненным туберкулезом и с относительно стабильным характером

заболевания число лиц, получавших полноценное лечение и наблюдавшихся затем в диспансере было меньше, и составило лишь 1/3 больных 2-й группы, 54,25? - в 3-й и 48,8$ больных - в 4-й группе.

Таким образом, складывалось впечатление, что погрешности в лечении не являются основной и единственной причиной формирования быстропрогрессирующего фиброзно-кавернозного процесса, поскольку острота и тяжесть заболевания с самого начала заставляют врача и больного использовать все возможности для достижения стабилизации заболевания средства.

У больных 2-й группы погрешности в лечении и наблюдении в диспансере являются по-ввдимому весьма существенным фактором в формировании прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулеза.

По-видимому, при длительной комплексной терапии, регулярном наблюдении и проведении противорецидивного лечения у части этих больных можно было бы достичь стабилизации процесса или более благоприятного течения.

Анализ побочного действия химиопрепаратов в период стационарного лечения показал, что чаще всего побочные реакции отмечались у больных с быстропрогрессирующим туберкулезом (53,$ случаев) и у лиц с выраженными осложнениями основного процесса (63,0$ случаев). Наиболее часто полная непереносимость наблюдалась у больных I группы и несколько реже у больных 3-й группы (соответственно в 13,4$ и 9,5$ случаев).

Очевидно, высокая частота неустранимых побочных реакций у больных 1-й группы явилась существенным препятствием к проведению высокоэффективной химиотерапии, поскольку возникла в ранние сроки от начала заболевания. Высокая частота побочных реакций у больных 3-й группы явилась результатом длительной химиотерапии.

- 12 -

Одной из причин быстрого прогрессировали заболевания у больных 1-й группы явилась устойчивость микобактерий к антибактериальным препаратам, которая выявлялась в ранние сроки от начала лечения и существенно ограничивала возможности химиотерапии. В то же время у' больных 3-Й группы развитие шли-рвзистентносги явилось результатом длительного применения антибактериальных препаратов.

Анализ возможных причин различного течения фиброзно-кавернозного туберкулеза показал, что у части больных с быстро-прогрессирующим процессом не было каких-либо внешних условий, способствующих быстрому прогрессированиш заболевания. Это были преимущественно молодые лнщи, без сопутствующих заболеваний и часто леченные даже лучше, чем больные других групп, поскольку с самого начала процесс прогрессировал и не позволял больному рано выписываться из стационара, а в дальнейшем выйти из-под диспансерного наблвдеяия. Тем не менее, фиброзно-каверноз-ный туберкулез у них быстро и неуклонно прогрессировал, что послужило основой для поиска скрытых причин про грассирования, т.е. тех эндогенных механизмов, которые называшся "факторами внутренней среды", "факторами ивдиввдуальной резистентности", • "факторами генетически детерминированной завди^*.. и так-далее.

Для выяснения вопроса о возможном влиянии генетически детерминированных факторов на течение фиброзно-кавернозного туберкулеза были изучены ассоциации различных типов гаптоглобина и антигенов Н1/А с вариантами течения фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Определение Нр проведено у 221 больного в возрасте от 21 до 70 лат. Среди них мужчин -200 (82,$), женщин-21 (17,4$).

Установлено ,что Нр 1-1 чаще встречался у больных 3-й и 4-й груш, а Нр 2-2 при пр01рессщ>увдих вариантах фиброзно-кавернозного туберкулеза (таблица I).

Таблица I

Фенотипы гаптоглобина при разных вариантах течения туберкулезного процесса

Типы гаптогло- ^исл0 Варианты течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких

бина ных j П _ Ш 1У

абсТ % абс. % абс. % абс. %

"к 2Э 3 ТбТо 2 ТоТо 8 4эТо 7 35.0

I-I „¿6,7 n±l6,9 „¿10,6

Б 91 23 25.3 24 26,4 23 25.3 21 23,1

1-2 т+4,5 „+4,6 w±4,5 »±4,4

В НО 39 35.5 39 35,5 19 17.3 13 11,8

2-2 fn±4,5 h±4,5 .43,6 „±3,1

Итого 221 65 29,4 65 29,4 50 22,6 41 18,6

fn+3,I Mi3»! »±2»8 H±¿,b

Рп 0,05 РТу ^ 0,05

А,В А,В

а i

Изучение инфилътративных изменений, диссеминавди, размеров полостей распада и бактериовыделения показало, что чаще всего неблагоприятное течение туберкулеза обнаружено у больных с гомозиготным фенотипом Нр 2-2.

Обширные инфильтративные изменения выявлялись соответственно в 61,8%, 40,6% и 9,9% случаев у больных носителей фенотипа гаптоглобина 2-2, 1-2, 1-2. Частота выявления диссеминаций составила соответственно 80,0%, 59,9% и 11,1%, а частота бактериовыделения 88,2%, 83,5% и 65,0% при носительстве гаптоглобина 2-2, 1-2, 1-1.

Сравнительное изучение антигенов НБА - локусов А,В,С показало, что частота встречаемости антигенов локусов А и В была одинаковой у здоровых и у больных туберкулезом.

Носители антигена СИ^4 встречались значительно реже среди больных туберкулезом, чем среди здоровых.

Изучение встречаемости антигенов локуса НЬА в котором находятся гены иммунного ответа, показало, что частота встречаемости антигена *СВ2 была меньше у здоровых лиц (13,0%), чем у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом (54,7%) /таблица 2/.

Повышение частоты встречаемости антигена Н1А 'ФК! коррелировало с увеличением тяжести заболевания (таблица 3). Наиболее низкой (26,9%) частота антигена НЪА «Мй была у больных со стабильным процессом и наиболее высокой (72,1%) у лиц с быстропрогрессирумцим фиброзно-кавернозным туберкулезом. Разница между группами была статистически достоверной.

Таблица 2

Частота встречаемости антигенов комплекса Н1| А у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом и здоровых лиц

I 2 ! i I 2

Антиген здоровые больные ! ! Антиген здоровые больны«

HIi А п -69 и =150 1 I

AI 0,21174 0,2267 В5 0,1014 0,2222

А2 0,4493 0,4333 В7 0,2029 0,1933

A3 0,1884 0,2067 В8 0,1304 0,1000

А9 0,1739 0,2067 BI2 0,1739 0,1400

AI0 0,1594 0,1200 BI3 0,1153 0,0733

All 0,1594 0,1333 BI4 0,0390 0,0667

AI9 0,1159 0,1133 BI5 0,0725 0,1067

А24 0,0145 0,0200 BI6 0,0435 0,0667

А25 0 0,0400 BI7 0,0870 0,1733

А28 0,0725 0,0800 В18 0,0290 0,0533

А32 0 0,0133 B2I 0,0435 0,0667

АЗЗ 0,0145 0,0067 В22 0,0579 0,0800

В27 0,0630 0,0667

В35 0,1884 0,2133

CVI 0,0290 0,0267 В40. 0,0870 0,1533

Cv/2 0,0290 0,1133 В44 0,0145 0,0200

CW3 0,1594 0,1133 В50 0 0,0200

0,2319 0,1067 B5I 0 0,0267

С^б 0,0870 0,0533 <=ЬР1 0,1884 0,1200

фР2* 0,1304 0,5467

ЪРЗ 0,3188 0,1400

«=DP4 0,1884 0,1333

0,2319 0,1867

DP6 0,1304 0,1200

<=DP7 - 0,2000

х/ /2 =32'01 Р/С 0,001

Таблица 3

Частота встречаемости антигенов локуса НЬ А -<£>£2 у больных с различным течением фиброзно-каверноз-ного туберкулеза (ФКТ)

Антигены Ш>А

0,1395 0,0811 0,0909 0,1923

<Ч>18 0,7209 0,6486 0,4545 0,2692

«ОБЗ 0,1395 0,1351 0,1136 0,1923

Ч)К4 0,1628 0,1621 0,0904 0,1154

0,1395 0,2162 0,1818 0,2308

Ч>56 0,1169 0,1081 0,1136 0,1539

<ФВ7 0,1861 0,2432 0,2273 0,1539

_______Вариант_теадния_1^озесса___

Быстропрогрес- Медленно нрог- ФКТ леших, сирушции ФкТ рессирующий клиническую легких фкт легких картину ко-

торого определяют различные осложнения

I П Ш

Относительно стабильный ФКТ легких

17

Частота выявления антигена у больных с выраженными инфильтративными изменениями была повышена (67,4$) по сравнению с частотой его выявления у больных с умеренной инфильтрацией в легких (47,6$) и особенно в сравнении с теми больными, у которых инфильтрация отсутствовала (35,9$).

Частота носительства антигена 52 была также выше в труте больных с диссеминацией процесса.

Исследование связи между носительством изучаемых антигенов и особенностями бактериовыделения показало, что в группе с умеренным бактериовыделением частота антигена Я) Е2 достигала 50,0$, а при массивном выделении - 60,3$.

Таким образом, в результате исследования распределения у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом различных антигенов НЬА установлено, что антигенявляется не только фактором

риска в отношении заболевания туберкулезом, указанный антиген ассоциируется с особенностями течения фиброзно-кавернозного процесса. Наличие антигена у больных связано с выявлением у них обширных инфильтративных изменений, явлениями диссеминации и массивным бактериовыделением.

Изучение совместного носительства антигена НЬ А«1>52 и гаптоглобина 2-2 показало", что наиболее часто (примерно в половине случаев - 48,8$ и 43,2$) совместно эти маркеры встречались в 1-й и 2-й группах больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, а наиболее редко (15,4$) у больных со стабильным течением.

Для оценки эффективности лечения была изучена динамика клинических, бактериологических »рентгенологических, лабораторных показателей на 3,6,9 и 12 месяцах.

При поступлении большинству больных назначались три препарата .одним из которых был рвфампицин.этамбутол или одновременно и тот и другой.

Б конце 2-го или на 3-ем месяце лечения проводилась коррекция химиотерапии с учетом данных о резистентности микобактерий к химиопрепаратам или при выявлении лекарствннной непереносимости. У части больных в связи с появлением непереносимости или лекарственной устойчивости в процессе химиотерапии коррекция лечения проводилась на 6-м месяце.

Кроме того, больше 1,2,3 групп получали кортикостероидную, иммунокоррегирующую и дезинтоксикационную терапию.

После 6 месяцев лечения реже назначалась гормональная и противовоспалительная терапия, что связано с уменьшением воспалительных инфильтративных реакций в легочной ткани к этому периоду. В то же время в этот период при отсутствии эффекта от лечения и выявлении иммунодефицита увеличивалась частота применения иммунокоррегирующих средств.

- 18 -

Часть больных не нуждалась в интенсивной противотуберкулезной терапии, поскольку у них отсутствовали явления инфильтрации, а микобактерии не определялись ни одним из бактериологических методов.

Все без исключения больные получали терапию, направленную на устранение у них осложнений или как минимум улучшение функции пораженных органов.

Больным с легочно-сердечной недостаточностью назначали бронхо- и спазмолитики, сердечные гликоздцы, средства возбуждающие дыхание, оквигенотерапию.

Таким образом, наряду с современной высокоэффективной химиотерапией больные фиброзно-кавернозным туберкулезом получали полноценное лечение, направленное на ликвидацию или уменьшение осложнений.

Частота оперативных вмешательств составила в целом 11,0?. Наиболее высокой оказалась частота операций при быстропрограссирующем процессе (18¿5% случаев). Кроме того, объем оперативных вмешательств был в этих случаях самым большим. Преимущественно это были пульмонэктомии (12,4%).

Частота оперативных вмешательств у больных 2-й группы составила 14,4%, а у больных 3-й группы - 6,3% случаев.

Таким образом, в процессе терапии был использован весь комплекс лечебных мероприятий, направленных на подавление размножения микобактериальной популяции, уменьшение воспалительной реакции, повышение иммуно.реактивности макроорганизма, ликвидацию интоксикации. По показаниям осуществлялась физиотерапия и оперативное лечение.

Обследование через 3 мес после начала лечения показало, что у большинства больных с прогрессирующим течение процесса сохранились явления не только умеренной (45,4% и 42,2% соот-

ветственно в I и 2 группах), но и выраженной интоксикации (35,1$ и 28,9% соответственно).

Более заметная положительная динамика отмечалась у больных 3-й группы.

Результаты 3-х месячного лечения больных 4-2 группы были менее заметны, что объясняется отсутствием у этих больных выраженной активности фиброзно-кавернозного туберкулеза легких цри поступлении в стационар.

Прекращение бактериовыделения у больных 1-2 группы было минимальным (13,5%). Несколько выше.этот показатель оказался у больных 2-2 группы (21,$) и еще выше в 3-й (35,7/?).

При стабильном характере фиброзно-кавернозного туберкулеза прекращение бактериовыделения к 3-м месяцам лечения было достигнуто в 90,0% случаев.

Таким образом, отсутствие выраженной динамики бактериовыделения у больных прогресстфующим фиброзно-кавернозным туберкулезом свидетельствовало о необходимости продолжения химиотерапии.

Положительные результаты лечения (частичное и значительное рассасывание инфильтративных изменений) отмечались в 52,5% случаев у бальных 1-й группы ив 64,4% - второй. При этом значительное рассасывание обнаружено в 10,3% и 8,3% случаев соответственно в 1-й и 2-й группах, что свидетельствовало о медленной инволюции процесса у этих больных в течение первых 3 месяцев.

У 3/4 части больных с прогрессирующим туберкулезом не удалось добиться сколько-нибудь заметного уменьшения инфильтрации.

Прогрессирование процесса отмечалось у 20 (20,$) из 97 больных 1-й группы и у 8 (8,9%)- из 90 - 2-й.

Значительно реже прогрессирование специфического процес-

- 20 -

са наблвдалось у больных с выраженными осложнениями туберкулеза (у 2 из 63 человек - 3,2%).

Положительные результаты лечения после 6 мес. терапии при прогрессирующем фиброзно-кавернозном туберкулезе (I и 2 группы) были более выражены, чем через 3 месяца: значительно снизилось число больных с явлениями интоксикации и повышенной температурой.

Прекращение бактериовыделения было достигнуто в 37,95? случаев в 1-й группе, в 46,0$ - во 2-й, в 63,4$ - в 3-й группе и в 100,0$ случаев - в 4-й.

Положительная динамика (частичное я значительное рассасывание) была обнаружена в 59,8$ случаев у больных 1-й группы и в 75,0$ - 2-й. Это свидетельствовало о более высокой эффективности 6-ти месячного курса лечения у больных 2-й группы.

Положительная динамика к концу 6-го месяца лечения проявилась также в уменьшении полостей распада, которое отмечалось в 32,2$ и в 63,2$ .случаев в 1-й и 2-й группах, что также подтверждало более благоприятное течение процесса у больных с медленным прогрессированием.

Частичное и значительное рассасывание обнаруживалось значительно реже у лиц с выраженными осложнениями (3-я группа) по сравнению с больными с прогрессирующим туберкулезом (48,3$).Указанный факт ни в коем случае не свидетельствует о более тяжелом течении заболевания у них, поскольку отсутствие рентгенологической динамики сопровождалось улучшением общего состояния, устранением явлений интоксикации, нормализацией температуры и высокой (по сравнению с 1-й и 2-й группами) частотой абациллирования.

Отсутствие динамики инфильтративных изменений равно как и полостей распада свидетельствовало о достаточно устойчивой

- 21 -

стабилизация процесса у данных больных и отсутствии активных изменений при поступлении у части больных.

450 касается данных рентгенологического обследования в 4-й группе, то здесь значительное рассасывание инфильтративных изменений отмечалось практически у всех больных ухе к 3-му месяцу пребывания в стационаре.

Таким образом, у т/3 больных 1-й группы в результате настойчивого лечения в течение 6 месяцев удалось достичь положительных результатов. Одновременно, такие положительные сдвиги были установлены по крайней мере у 2/3 больных 3-й группы. Тем не менее эффективность лечения больных прогрессирующим фиброзно-каверназным туберкулезом оставалась невысокой. Достаточно обратить внимание на тот факт, что на протяжении б месяцев лечения в стационаре не удалось остановить прогрессирование процесса соответственно в 29,9% и в 10,5% случаев в 1-й и 2-й группах, 7 из азях больных умерли в течение первых 6 месяцев.

В то же время, отсутствие рентгенологической динамики, улучшение клинических показателей и достижение абациллирования у большинства лиц с выраженными осложнениями свидетельствует о том, что за б месяцев химиотерапии у больных 3-й группы удается достичь стабилизации основного процесса.

Ч1о касается больных группы,то дня части из них оказывается вполне достаточным курс леченая 3-4 месяца.

Через 9 месяцев химиотерапии интоксикация оставалась только у тех больных 1-й и 2-й групп, у которых к 9-чу месяцу лечения не удалось остановить прогрессирование процесса. Именно у этих же больных оставалась повышенной и температура.

К 9 месяцам химиотерапии удалось достичь прекращения бак-териовыделения в 50,0% случаев у больных 1-й группы и в 62,5%-во 2-й. К этому сроку у значительной частя больных 1-й группы

удалось достичь выраженных положительных результатов лечения (в 72,7$ случаев).

При втором варианте фиброзно-кавернозного туберкулеза положительная динамика была достигнута в 77,8$ случаев.

Таким образом, у большинства больных с прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких положительные результаты лечения были получены к 9-10 месяцу пребывания в стационаре.

При наличии показаний к оперативному лечению чаще всего именно в этот период приходится решать вопрос о направлении больного в хирургическую клинику.

Следует отметить, что у части больных через 9 месяцев лечения несмотря на все принятые меры продолналось нарастание инфильтрации, увеличение размеров каверн и образование новых полостей распада (21,2$ и 9,2$ соответственно в 1-й и 2-й группах).

Через год лечения в стационаре прекращение оактериовыделе-ния отмечалось в 50,0$ случаев у больных с быстрым прогрессиро-ванием и в 58,0$ - при медленном програссировании.

При сравнении результатов лечения, достигнутых к 9 и 12 месяцам можно было отметить, что рентгенологическая динамика у большинства больных отсутствовала.

Таким образом, в период лечения с ГО по 12 месяц не происходило существенных изменений в частоте прекращения бак-териовыделения и в улучшении клинико-рентгенологических показателей. У больных к этому периоду возможности комплекнной длительной химиотерапии оказываются в основном исчерпаны. В случае наличия противопоказаний к оперативному лечению (большая распространенность процесса, наличие выраженной легочно-сердечной недостаточности и другие) необходимо решать вопрос о переводе больного на амбулаторное лечение.

Была проведена оценка результатов лечения по совокупности клинико-рентгенолопгсеских и лабораторных показателей к моменту выписки больных из стационара.

Положительная динамика (к ней относили значительное улучшение и улучшение) были достигнуты в 46',3$ случаев у больных 1-й группы и в 55,5? - 2-й.

Отсутствие динамики (в эту группу были отнесены больные с незначительными улучшением и тех, у которых динамика отсутствовала) отмечалось в 19*7$ случаев у больных 1-й ив 32,2$ случаев у больных 2-й группы.

Чйстота прогрессировать процесса в 1-й группе оставалась высокой и составила 34,0$, во 2-й - 12,2$.

Смерть от прогресстфввания туберкулеза наступила у II (11,3$) больных 1-й группы.и у 4 (4,4$) больных 2-й группы имело место достоверно реже, чем в 1-й.

В то же время из 6 умерших пациентов 3-й группы ни в одном случае причиной смерти не было прогрессирование туберкулезного. процесса. Кроме того, следует отметить, что у больных 3 и 4 групп достаточно часто (58,7$ и 58,8$ соответственно) не выявлялось динамики процесса, что было связано с отсутствием активных туберкулезных изменений при поступлении. За счет высокой частоты поступления в стационар больных с отсутствием динамики происходило относительное снижение частоты случаев значительного ■улучшения по сравнению с больными 1-й и 2-й групп,что ни в коей мере не указывало на низкую эффективность лечения больных 3-й и 4-й групп.

Анализ результатов оперативного лечения больных показал, что положительный результат достигнут у 12 (61,1$) из 18 оперированных лиц с быстропрогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом, у 13 из 13 (100,0$) оперированных больных 2-2 группы и у 4 больных 3-й группы.

- 24 -

Таким образом, можно думать, что своевременно проведенное оперативное вмешательство позволяет повысить эффективность лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом,однако число оперированных невелико и не позволяет сделать достоверных выводов.

Анализ эффективности лечения больных прогрессирующим туберкулезом при носительстве различных типов гаптоглобина выявил значительные и достоверные различия.

Установлено, что- лрн Hp 1-2 удается достичь положительных результатов в 61,5%, а при носительстве 2-2 положительные результаты лечения составляют 44,1%. В то же время, прогресси-рование цроцесса отмечалось в 2 раза чаще при фенотипе Hp 2-2, чем при фенотипе Hp 1-2.

Анализ -эффективности лечения больных - носителей антигена системы Hi А <DK2 и лиц, не имеющих данного антигена показал, что эффективность лечения больных, имеющих антиген НЬ А "О 52 была несколько ниже эффективности лечения пациентов, которые нб тет данного антигена.

Эффективность лечения особенно снижалась, если у больных выявлялось одновременно носительство Hp 2-2 и антигена системы HLA <=£>£2.

Для контроля за тенденциями в течении процесса в условиях комплексной химиотерапии, а также для оценки конечных результатов проведенного лечения, помимо общепринятых клинико-рентге-нологических и лабораторных показателей определяли сывороточные белки, обладающие специализированными защитными функциями и относящиеся к реактантам острой фазы.

Результаты проведенного исследования показали,что наиболее чувствительным индикатором интенсивности воспалительной реакции и сохраняющейся активности туберкулеза является количест-

венное содержание Нр в сыворотке крови. Даже в случаях положительного эффекта лечения его уровень остается повышенным у большинства больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, хотя и достоверно снижается по сравнению с исходными показателями. Повышение Нр сохраняется к моменту выписки у больных с исходно стабильным процессом (4-я группа), свидетельствуя о том, что у этих больных, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков активности процесс, тем не менее, активности не утратил.

Близким по чувствительности оказался показатель »¿^-ПИ (протеазный ингибитор), степень повышения которого тесно коррелировала с распространенностью инфильтративных и деструктивных изменений.

Вместе с тем, у части тяжелых больных выявлялось состояние функциональной недостаточности А ^Ш, что вероятно отражало несостоятельность эндогенной противовоспалительной защиты.

Показатель ЦП (церулоплазмин) оказался гораздо менее информативным с точки зрения оценки активности воспаления,особенно у больных ПНУ групп. По-видимому, это било связано с истощением механизмов антиоксвдантной защиты. Поэтому сниженные или формально нормальные показатели ЦП у больных с высокими значениями Нр и «(^.-ПИ мы рассматривали как индикатор декомпенсации в системе свободнорадикального окисления и как фактор, создающий дополнительные метаболические предпосылки к неблагоприятному течению процесса.

Уровень' синтезируемого клетками моноцитарно-макрофагальной системы ¿. 2~МГ (/*2~макР°гл0^Улин) колебался в очень широких пределах,поэтому нормальные показатели по существу не

поддавались клинической интерпретации, а сниженные - с большей вероятностью свидетельствовали о нарушении метаболических функций клеток моноцитарного ряда.

- 26 -

В целом, динамическое определение острофазных балков у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в процессе терапии давало много дополнительной информации как для оценки эффектив ности лечения, так и для выявления механизмов нарушений эндоге ной метаболической защиты. Исследования эти показали', что непрерывное копплексное лечение комбинацией наиболее действенных противотуберкулезных препаратов в сочетании с различными методами индивидуализированной патогенетической терапии в течете 6-9 месяцев и даже года, не обеспечивает полного подавления активности воспалительного процесса.

Таким образом, прогрессирующее течение заболевания не является исключительно результатом неадекватного лечения,так как в условиях длительной терапии высоко эффективными химио-препаратами с применением патогенетической терапии и оперативных вмешательств у части больных не удается добиться стабилизации процесса. В результате проведенного исследования удалось доказать,что прогрессирующее течение заболевания у части больных наследственно обусловлено и ассоциируется с гене тически детерминированным фенотипом Нр (2-2) и антигеном системы НйА (<2)1$).

При наличии у больных неблагоприятных генетически детерминированных факторов самая своевременная комплексная и длительная терапия может оказаться неэффективной. Следовательно, выявление у больного неблагоприятных генетических факторов требует от врача особого внимания при выборе лечебной тактики. Поскольку у этих больных туберкулезный процесс имеет тенденция неуклонно прогрессировать при достижении стабилизации или снятии вспышки необходимо решать вопрос об оперативном лечении. Решение должно"быть принято в ранние сроки от начала заболевания, так как в дальнейшем добиться ремиссии у таких больных

- 27 -

оказывается очень сложно, а эффективность оперативных вмешательств,проведенных в период обострения очень невысока.

ВЫВОДЫ

I, Течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких у больных отличается по скорости прогрессирования заболевания, распространенности процесса, степени выраженности инфильтратив-ных изменений и диссеминации, выраженности клинических симптомов, наличию и массивности бактериовыделения. По совокупности всех проявлений заболевания можно выделить 4 варианта фиброзно-кавернозного туберкулеза легких: быстропрогрвссирующий.медленно прогрессщ>ующий, фиброзно-кавернозный туберкулез легких с наличием осложнений, определяющих клинические проявления болезни, относительно стабильный.

2. Быстропрогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез легких формируется к концу первого или на второй год от начала заболевания. Отмечаются обширные инфильтративные изменения

(у 98,$ больных) и бронхогенная диссеминация (88,0%). Клинические проявления заболевания ярко выражены. Массивное бактерио-выделение наблюдается у 91,0%. Часто отмечается полирезистентч ность микобактерий (56,6%).

3. Медленно прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез легких формируется в течение 3-х лет и более после начала заболевания и характеризуется длительным (10-15 лет) волнообразным течением. Процесс чаще односторонний. Обширные инфильтратив-ные изменения и распространенный фиброз отмечаются у 2/3 больных. Клинические симптомы в период вспышки резко выражены. Бак-териовыделение массивное»полирезистентность выявляется у половины больных.

4. При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких с наличием

осложнений, определяющих клинические проявления болезни, специфический процесс в легких стабилизировался или медленно прогрессировал. Инфильтрация отсутствует или ограничена (81,0$). У большинства больных отмечаются массивные фиброзные, цирротические и дистрофические изменения в легких, эмфизема. Массивное бактерио-выделение обнаружено у половины больных, а полирезистентность ми-кобактерий у 2/3 больных. В клинической картине заболевания доминируют явления легочно-сердечной недостаточности (96,8$), кровохарканье и кровотечение (19,0$), амилоидоз (3,3$).

5. Относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез легких развивается медленно. У большинства больных (88,3$) процесс ограниченный. Инфильтрация отсутствует или незначительная. Выраженные фиброзные и цирротические изменения выявлены в 90,2$. Клинические симптомы,как правило, не выявляются. Бактериовыделение скудное, а у 60,8$ больных отсутствует. Устойчивость к одному к: двум препаратам отмечена в 42,9$, а полирезистентность нэ обнаруже на.

6. Исследование генетически детерминированных типов гапто-глобина позволило выявить ассоциации их с вариантами течения фиброзно-кавернозного туберкулеза. Частота выявления Нр 2-2 у больных с прогрессирующими формами заболевания составила по 60,0$. При фиброзно-кавернозном туберкулезе с выраженными осложнениями

и при стабильном варианте заболевания этот показатель составил соответственно 38,0$ и 31,7$.

7. Типирование антигенов системы Н1гА выявило ассоциации между носительством антигена <Е>Е2 и тчжестью фиброзно-кавернозногс туберкулеза. Частота носительства данного антигена при вариантах прогрессирующего течения составила соответственно 72,0$ и 64,9$. •У больных с выраженными осложнениями она отмечена в 45,0$ и при стабильном фиброзно-кавернозном туберкулезе - в 26,0$.

- 298. Эффективность комплексной индивидуализированной химиотерапии в значительной степени отличается при различных вариантах течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. При быстропрогрессирующем и медленно прогрессирующем фиброзно-кавернозном туберкулезе положительных результатов лечения удается достигнуть за 9 месяцев соответственно соответственно в 12,1% и 77,8% случаев.

У всех больных со стабильным течением процесса терапевтический эффект достигается к 6 месяцам лечедая.

9. Выявлена зависимость эффективности лечения от генетически детерминированных типов Hp и антигенов HIiAfR. При фенотипе Hp 1-2 положительных результатов удалось достичь у 62,3% больных, а при Hp 2-2 положительные результаты лечения составили 44,1%. В условиях химиотерапии прогрессирование процесса у больных с Hp 2-2 в 2 раза чаще,чем при фенотипе Hp 1-2 Эффективность лечения больных - носителей антигена Hit А я>52 была несколько ниже, чем бальных, не имевших данного антигена (соответственно 42,3% и 57,8%), а прогрессирование наблюдалось почти в 2 раза чаще.

10. Исследование острофазных белков.отражающих метаболические нарушения, связанные с воспалительной реакцией у больных

фиброзно-кавернозным туберкулезом легких позволило установить

наибольшую информативность определения Hp, и ЦП.

При быстро и медленно прогрессирующих вариантах фиброзно-кавернозного туберкулеза частота повышения уровня Hp, о(^-ПИ и ЦП составляем от 100,0 до 76,3%.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких с наличием осложнений и с относительно стабильным процессом увеличение этих показателей встречается реже (от 88,9% до 53,3%).

Несмотря на улучшение клинико-рентгенологических показателей .наступивших в результате химиотерапии у больных I- -и 2 групп частота повышения Нр, «(^ПИ и ЦП составляет от 94, Т% до 61,4$.

II. Существенные ассоциации между носительством фенотипа Нр 2-2 и антигеном системы Н]> А<®£2 с одной стороны и неблагоприятным течением фиброзно-кавернозного туберкулеза - с другой говорит о том, что больные туберкулезом - носители Нр 2-2 и антигена 1)52 составляют группу риска и требуют особенного внимания со стороны лечащего врача, длительного лечения всеми овременными методами, включая хирургические вмешательства, с тем чтобы не допустить развития фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При прогрессирующих вариантах фиброзно-кавернозного туберкулеза легких оптимальный срок стационарного лечения больных составляет 9-10 месяцев. Только к этому времени у большинства больных удается добиться снятия вспышки.

2. Больше с относительно стабильным вариантом заболевания при отсутствии признаков активности процесса, но с наличием бактериовыделения должны быть направлены на стационарное лечение, поскольку в этих условиях у них удается добиться 100$ абациллирования.

3. Необходима организация специализированных отделений или палат для лечения больных с осложнениями фиброзно-кавернозногс туберкулеза и.в первую очередь, легочно-сердечной недостаточности, поскольку эти больные нуждаются в специальных методах лечения.

4. Внедрить во всех противотуберкулезных учреждениях методику типирования гаптоглобина. Это продиктовано тем, что носители фенотипа Нр 2-2 составляют категорию больных, требующтв

- 31 -

особого внимания при выборе лечебной тактики.

5. Для контроля за эффективностью проводимой химиотерапии целесообразно осуществлять динамическое определение острофазных белков сыворотки крови и прежде всего Нр, »(^-ПИ, ЦП.

Список, опубликованных работ по теме диссертации

1. Садыков А. О влиянии генетических детерминированных типов гаптоглобина на течение туберкулеза. Мед.журнал Узбекистана,IS87,№8, с.26-28.

2. Садыков А. Изменение уровня острофазных белков при ин-фильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких. Мед. журнал Узбекистана,1988,й9. с.19-20.

3. Садыков А. Показатели некоторых острофазных белков сыворотки крови у больных с различным;: течением фиброзно-каверноз-ного туберкулеза легких. УШ съезд фтизиатров УССР. Киев, 1987, с.96.

4. Садыков А. .Поспелов,JI.E. ,Маленко А.Ф. ,Кетова Н.А. ,Би-вол Е.Ю. .Литвинов В.И. Роль генозипа Н1»А в течении и прогнозе легочной патологии. Тезисы докладов У1 Всеровийского съезда фтизиатров.Кемерово,1987, с.162-163.

5. Садыков А..Фандоминская Л.Д..Поспелов Л.Е..Маленко А.Ф. Антигены HL А при различных вариантах фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Проблемы туберкулеза, 1988, С.5&-58.

6. Садыков А. Взаимосвязь генетически детерминированных типов гаптоглобина с формированием контингента больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Проблемы туберкулеза,1988,

№3, с.97-100.

7. Поспелов Л.Е..Садыков А. Взаимосвязь генетических маркеров (антигенов HLA и вариантов гаптоглобина) и течение фиброз-но-кавернозного туберкулеза легких.Терапевтический архив,1988, №11, с.97-100.

8. Садыков А. Клинические варианты течения фиброзно-каверноз ного туберкулеза легких. В кн.:Проблемы интенсификации противоту бвркулезной помощи. Иркута}1988,с.8?-89.

9. Поспелов Л.Е.»Садыков А, Совместное влияние антигенов Н1/. и гаптоглобина на течение туберкулеза.В кн.: Проблемы интенсифик ции противотуберкулезной помощи.Иркутск,1988,с.89-91.

10. Садыков А. Значение некоторых индивидуальных белков сыво ртки крови для оценки характера течения туберкулезного процесса. В кн.¡Актуальные вопросы инфекционной патологии.Тез.докл.Днепро-петровск,1988, с.66.

11. Садыков А., Поспелов Л.Е. и др. Сывороточные,эритроцитар ные и лейкоцитарные маркеры у больных туберкулезом.В кн. Генетические маркеры в антропагенетике и медицине.Тез. 1У Всесоюзн. сипозиума.Хмельницкий,1988, с.225.

12. Назаров Ч^обкин В.Г..Демидов Б.С.,Садыков А. Использова ние лазеров в хирургии легочного туберкулеза у больных сахарным диабетом и патологией печени. В кн.:Применение лазеров в хирургии и медицине.Тез.докл. Международного симпозиума по лазерной хирургии и медицине. М.,1988, ч.1.,с.314-316.

13. Садыков А. Клиническое значение генетически детерминированных типов гаптоглобина в формировании контингента больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.В кн.:Материалы Ш съез да фтизиатров Узбекистана.Ташкент,Медицина,1988, сЛ89Л90.

14. Садыков А. .Назаров Ч..Белянин И.И. Хирургическое лечение прогрессирующего туберкулеза легких в сочетании с сахарным диабе

том и патологией печени. В кн.¡Материалы Ш съезда фтизиатров Уз-

бекистана.Ташкент,Медицина,1988, с.190.

15. Садыков А. Значение определения генетически детерминированных механизмов защиты при решении вопросов терапии больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.В кн.¡Лечение туберкулеза органов дыхания. М. т.Х1У1, 1987, с.107-108.

16. Способ прогнозирования неблагоприятного течения туберкул!

за.Авторское свидельство на изобретение № 14700577