Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Система интенсивной активирующей психотерапии затяжных неврозов в специализированном стационаре

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

МЛКЕЕВЛ Елена Ивановна

СИСТЕМА ИНТЕНСИВНОЙ АКТИВИРУЮЩЕЙ ПСИХОТЕРАПИИ ЗАТЯЖНЫХ НЕВРОЗОВ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ СТАЦИОНАРЕ

Специальность 14.00.18 Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1931

Работа выполнена в специализированном отделении неврозов Крымской областной психоневрологической больницы № 5.

Научный руководитель — доктор медицинских наук Н. К. Липгарт.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

1. Доктор медицинских наук, профессор Н. Д. Лакосина.

2. Доктор медицинских наук, профессор Б. П. Белов.

Ведущее учреждение — Московский НИИ психиатрии МЗ РСФСР.

Защита состоится « » _ 1С8 г., и « » часов на

заседании специализированного совета № 4 (Д 074.05.04) при 1-м Московском ордена Ленина и Трудового Красного Знамени медицинском институте имени И. М. Сеченова (Москва, Б. Пироговская д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « »_198 года.

Ученый секретарь специализированного Совета № 4, доктор медицинских наук, профессор Н. А. Ильина.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние десятилетия во всем мире наблюдается неуклонный рост неврозов с неблагоприятным затяжным течением (Leonhard К., 1971; Ушаков Г. К., 1978 и др.).

Затяжные неврозы отличаются полиморфизмом, тяжестью и стойкостью клинических проявлений, резистентностью к различным видам «традиционной» терапии (Лакосина Н. Д., 1970; Те-лешевская М. Э. и др., 1975; Буртянский Д. Л. 1979; Лнп-гарт Н. К. и др., 1981). В связи с этим проблема терапии затяжных неврозов становится одной из актуальнейших в современной медицине.

Сложный многофакторный этиопатогенез неврозов, а также социальные запросы общества по обеспечению высокоэффективного их лечения в кратчайшие сроки определяют направление исследований в этой области как поиск оптимального сочетания интенсивных психобиосоциальных воздействий (Карвасарский Б. Д., 1980).

Рядом авторов (Слуцкий А. С., 1974; Колосов В. Л., 1979; Карвасарский Б. Д. и др., 1979) доказана возможность значительной интенсификации процесса лечения больных затяжными неврозами в условиях специализированного отделения и ведущая роль в нем активирующей психотерапии (АПТ).

Однако, несмотря на все растущее признание идей АПТ, ряд вопросов в этой области остается неизученным и спорным.

До настоящего времени вкладывается различное содержание в основной понятийный аппарат ее теории и практики (Рожнов В. Е„ 1975; 1981; Беляев Г. С., 1974; Либих С. С., 1974). Не существует единого мнения о сроках начала активации и продолжительности лечения больных неврозами в стационаре, что также является свидетельством недостаточной изученности этой проблемы.

Требуют более глубокой разработки методы неспецифического активирования адаптационных механизмов больных затяжными неврозами, важного фактора повышения устойчивости организма к стрессовым воздействиям (Гаркави Л. X. и др., 1977). Практически не используются в клинике неврозов методы оперативного контроля за уровнем физиологической активности, без которых невозможно предупреждать превышение порога выносливости организма больного при активирующей терапии.

Лечение больных неврозами внутриболышчной средой, явля-

ющееся весьма эффективным (Кабанов М. М., 1978), в нашей стране только начинает развиваться.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности исследования проблемы интенсивной активирующей психотерапии (ИАПТ) затяжных неврозов.

Целью работы является создание рациональной системы интенсивной активирующей психотерапии в условиях специализированного стационара для повышения эффективности лечения больных затяжными неврозами.

Согласно поставленной цели нами были определены следующие задачи исследования:

1) на основе методологии общей теории систем разработать феноменологическую модель системы ИАПТ затяжных неврозов и определить условия ее устойчивого функционирования в условиях специализированного стационара;

2) изучить место и значение активирующей психотерапевтической среды (АПТС) в системе ИАПТ, определить условия ее устойчивого функционирования;

3) в ■ соответствии с назначением системы ИАПТ произвести необходимую адаптацию и модификацию включенных в нее методов психотерапии;

4) разработать метод ннсулипопснхотерапии больных неврозами в стационаре;

5) изучить возможность использования методов неспецифичс-ской активации защитных сил организма в качестве биологического базиса системы ИАПТ, потенцирующего и закрепляющего результаты психосоциального лечения;

6) определить эффективность тестов оперативного клинического контроля за текущим уровнем активации физиологических функций больного неврозом;

7) определить наиболее оптимальные сроки начала активирования психобиосоциальных функций больных затяжными неврозами в стационаре;

8) внедрить систему ИАПТ в практику лечения затяжных неврозов в условиях стационара и провести анализ ее эффективности.

Научная новизна. В данной работе впервые была использована общая теория систем как методологический инструмент изучения проблем комплексной терапии больных неврозами.

Впервые даны определения понятий ИАПТ и АПТС. Показана роль АПТС, как самостоятельного метода неспецифической ПТ, а также как важного системообразующего фактора при создании системы ИАПТ.

Впервые разработана общая модель системы ИАПТ больных затяжными неврозами в стационаре, изучены условия ее устойчивого функционирования, доказана ее высокая эффективность.

Практическая ценность работы. Созданная система ИАПТ позволяет в более раните сроки добиться повышения и стойкости

терапевтического эффекта в лечении больных затяжными неврозами по сравнению с «традиционными» комплексами и может быть использована в психиатрической практике специализированных отделений неврозов.

Разработанная модель АПТС, являющаяся важным системообразующим фактором при создании системы ИАПТ, а также самостоятельным методом АПТ, может быть использована при организации отделении аналогичного профиля.

Разработанный метод ппсулипопсихотерапни, являясь эффективным психобиологическим методом лечения неврозов, помогающим преодолеть терапевтическую н суггестивную резистентность больных, может быть использован при их стационарном лечении.

Адаптированный для включения в систему ИАПТ метод суль-фозинотерапии, как метод биологического песпецнфического активирования больных неврозом, может быть иснользовап самостоятельно или в комплексе с другими методами песпсцифичс-ского активирования при лечении больных неврозами.

Модифицированный вариант индивидуально-групповой иарко-психотераппи может быть пепользоваи как в системе ИАПТ затяжных неврозов, так и самостоятельно при лечении больных неврозами в условиях стационара и поликлиники.

Разработанный па основе существующего' штатного расписания психиатрического отделения способ реорганизации работы медицинских сестер, способствуя мобилизации их усилий для проведения психосоциальной работы и равномерной загруженности, может быть использован в практике отделений неврозов.

Использованный в работе физиологический метод оперативного контроля за достигнутым уровнем активации физиологических функций больного позволяет оценить функциональное состояние организма, его адаптационных механизмов и может быть использован в психиатрической практике.

Способ оценки экономической эффективности по приведенной в работе математической формуле, учитывающей среднее снижение затрат па лечение одного больного в стационаре ц па выплату по больничным листам, может быть использован при оценке экономической эффективности работы стационаров любого профиля.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на:

1. Тамбовской областной научно-практической конференции психиатров «Вопросы психиатрии и психотерапии». Тамбов, нюнь, 1977.

2. Всероссийской научно-практической конференции «Психогенные (реактивные) заболевания». Тамбов, январь, 1979.

3. Республиканском семинаре «Новое в организации психотерапии». Харьков, апрель, 1980.

4. Седьмом Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров, Москва, май, 1981.

5. На заседании Ученого Совета ХНИИНП, г. Харьков, июнь, 1981.

6. На заседании кафедры психиатрии 1-го ММИ, ноябрь, 1981.

Внедрение. Разработанная система ИАГ1Т и методы АПТ

больных неврозами внедрены в практическую деятельность психоневрологических больниц и диспансеров Крымской области, г. Харькова. По теме работы получено 10 удостоверений на рационализаторские предложения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано пять и принято в печать три научных работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка цитированной литературы (320 наименований, в том числе 123 иностранных). Диссертация содержит 135 стр. машинописного текста, 17 таблиц, 12 рисунков и приложение.

Диссертация выполнена практическим врачом, внештатным сотрудником Харьковского НИИНП им. В. П. Протопопова.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования базировались па основе сравнительного анализа процесса лечения, его непосредственных и отдаленных (через два года) результатов в специализированном отделении неврозов ОПНБ Крымской области в двух однородных группах больных затяжными неврозами: «контрольной» — 200 чел. (81 муж. и 119 жен.) и «основной» — 304 чел. (123 муж. и 181 жен.). Контрольная группа получала «традиционное» лечение в 1974— 1975 гг. соответственно известным рекомендациям (Свядощ А. М., 1971; Александровский Ю. А., 1973; Виш И. М., 1969; Рожнов В. Е„ 1974; Липгарт Н. К., 1974; и др.), а основная — ИАПТ (в 1977—1978).

В исследование включены больные с давностью заболевания более 2-х лет, в возрасте от 18 до 55 лет, поступившие в отделение впервые. По формам неврозов больные в основной группе распределялись следующим образом: с истерическим неврозом — 76 чел., с неврозом навязчивых состояний — 76 чел., с неврастенией — 152 чел., в контрольной группе — 50, 50 и 100 чел. соответственно. Распределение больных в основной группе по ведущим синдромам следующее: с фобическим синдромом — 51 чел., с обсессивпым синдромом — 57 чел., с синдромом невротической депрессии —• 81 чел., с ипохондрическим — 48 чел., с астеническим — 67 чел., (в контрольной группе — 34, 38, 55, 28, 45 человек соответственно).

Детально изучались особенности анамнеза, невротического конфликта личности каждого больного, клиника его заболева-

имя, динамика невротических расстройств и психологических изменений под влиянием проводимой терапии. Форма невроза и синдромальная характеристика определялись в соответствии с рекомендациями Б. Д. Карвасарского, 10. А. Тугшцына (1974). Использовались социологические методы исследования. Изучался двухлетний катамнез у всех больных.

Для сравнения эффективности лечения этих двух групп боль-пых нами, кроме клинических показателей, использовались и психологические (данные исследований по методикам Айзенка, «незаконченных предложений» и Тэйлор). Кроме этого, в основной группе для более глубокого исследования эффективности системы ИАПТ мы использовали метод определения степени астении по 10. М. Губачеву с соавт. (1976); метод-семантического дифференциала в модификации D. Feldes (1976), а также физиологический метод Л. X. Гаркавн с соавт. (1977) для определения функционального состояния организма в данный момент времени. Все результаты были обработаны методами математической статистики на ЭВМ ЕС-1020 с использованием библиотеки стандартных подпрограмм (критерий Стюдента, критерии У.2, критерий «фи» Фишера, критерии ван-дер-Вардепа, метод линейной корреляции).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В соответствии с задачами нашего исследования АПТ в условиях стационара была определена как комплекс психотерапевтических мероприятий, структурно н функционально организованных в единую систему, основной целью которой является психосоциальное активирование больного неврозом в нужном направлении, создание или восстановление у него механизмов позитивной адаптации и саморегуляции, коррекция патологических установок его лпчпостн.

Систему АПТ, па организацию которой с целью интенсификации лечебного процесса наложено требование наиболее раннего, насыщенного в единицу времени .использования психосоциальных средств воздействия, мы выделили как систему ИАПТ. Биологическим базисом такой системы явились методы физиологического нссиецнфнческого активирования.

Для решения задач нашего исследования в качестве теоретической основы нами были взяты патогенетическая концепция неврозов и ПТ В. Н; Мясищева, концепции АПТ С. И. Консто-рума (1962), а также теория неспецифического активирования физиологических функций организма Л. X. Гаркави, Е. Б. Ква-киной, М. А. Уколовой (1977).

Методологической основой интеграции методов АПТ и других методов терапии в единую систему, способную функционировать

как единое целое, нам послужила общая теория систем (Анохин П. К., 1975; Дружинин В. Л., Конторов Д. С., 1976).

Так как при лечении неврозов ведущими являются методы ПТ (Мясищев В. Н., 1979; Рожнов В. Е., 1979), мы, учитывая требования системного подхода к анализу и классификации предполагаемых к использованию методов лечения, разработали структурную схему (рис. 1), где АПТ представлена как подсистема в общей системе ПТ. Из этой схемы видно, что по своему характеру АПТ может быть как специфической, так и песпецпфической.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Содержание: система методов и средсть, обеспечивающих информационные воздействия на личность больного

специфическая пт

содержание: информационное воздействие на конкретного больного с конкретным заболеванием

седативная пт

содержание: информационное воздействие на больного охранительного характера

активирующая пт

содержание: информационное воздействие на больного активирующего характера.

неспецифическая пт содержание: информационное взаимодействие больного с внешней средой определенной структуры - психотерапевтической средой (птс). в результате такого взаимодействия происходит изменение психофизиологического и социального потенциала больного, его активности, которые, как и само взаимодействие, могут носить как осознанный, так и неосознанный характер

симптоматическая пт

содержание: терапия выявленных симптомов

болезни

средства:

1.методы ге.теропсихо-терапии 2 методы аутопсмхо-

терапии з.методы комбинированной пт

патогенетическая пт содержание! перестройка нарушенных. отношений, коррекция личностных установок

средства:

1. методы гетеропсихо-терапии

2. МЕТОДЫ АУТОПСИХО-ТЕРАЛИИ

3-методы комбинированной пт

/

организованная птс | | спонтанная птс

_________„_____________""

б стационаре | | в быту 1 1 в стационаре

--__

активирующая птс содержание: водцей -ствия на больного активирующего характера

средства:

1. лечебно-активирующий режим

2.ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕ > СКИЙ КОЛЛЕКТИВ

3. средства массоьой информации активирующего характера

седативная птс

содержание: воздействия на больного сед1 тибного характера средства

1. ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ

2. псшосоциальныЕ

методы седативного типа

3. средства массоьой информации седативного характера

Рис. 1. Структурная схема системы психотерапии (сплошная линия — ведущие методы, пунктирная — сопутствующие)

Специфическую ПТ (симптоматическую и патогенетическую) мы рассматриваем как систему методов и средств, направленных на лечение конкретного заболевания у конкретного больного. •

Как показано на схеме, основой для превращения псспецифи-чсской ПТ в самостоятельный лечебный фактор в условиях стационара, является организация такой психотерапевтической среды, которая, в силу принятой памп концепции С. II. Копстору-ма, должна быть активирующей. .

Нами установлено, что АПТС в специализированном отделении неврозов не только выполняет роль самостоятельного лечеб-

кого фактора, но и выступает в качестве системообразующего механизма, необходимого для возникновения качественного скачка — перехода простой суммы психобиосоциальных методов и их комбинаций в систему ИАПТ, функционирующую и развивающуюся как единое целое.

К числу условий, необходимых для возникновения АПТС в отделении, как было установлено в данном исследовании, нужно отнести следующие: высокую однородность поступающего контингента больных; качественную психотерапевтическую подготовку всего медицинского персонала отделения и, в частности, его среднего звена, работа которого реорганизована; развитую многоуровневую систему управления (рис. 2), обладающую способ-

(ПШШОШНЮ! ОПИВШИ ОС-ПМИ штПОГНОГО мшии чтозши Iг-'I~ ;| >,■■'''__

Й-

«ФУМШЮНШНСМ. ОПИСАНИЕ 0-го >ГОЖ АДЛШИСТГАШНО-уттн чкмш НШАТ ьошнци

ИСЕо^ТЕМА ШЛ1 I 'О УРОШЧ ^АШЮШ-Л ОЦ СПЕ ЧМ?ЛЕТ ПРИ-

I М'.. ГМН1ЮС II* В РЛРо ГЬ с Ш5У-ЛАТОПЮИ с ППО ОСЧЦСС! БЛЧСТ

коогдтюшт и 1Н1СортЦИот1Е СЫ.1 {НУ ГШ отдишч

ПРОЦЕССЫ О-'! А К НАШ и ^ПРАШШ А1ЧЕШМ КПМШ

I эсхттинюсть. N«.»*ич(стгоЛ

ПОШОИКСМХ 1:Х

ПОНАШЕЛИ АА'ЦСТМ АГЧН1М и [ПО сгоко^ /

ПЬРАМЕТГЯ ШТАТЫ И

0!.ШШ8

ЮДсиСГНЦ II-«V ЧРСЧ.1К СХУ 1ЦГС.1К1ЕГ ЛКП'ПЮ! ('ИсЧГЛК^ЛКК! Яи*Е А|н\АЦ[ЕК ЧОЛСНС ПМН М ОС

юц сотмиш'х лос'1н>\П!и;| тши КГНО>Р>____

пющссм типспосо--I шашни ьоднст^н

П ЛРЛМЕТ^Ы кЧЦ<Н.етВо мологичесмх, не «попоек

ЧЕТКИХ « СОЦПААЬНЯ* МГ'ГО ДО? Л1ЧШ11 ОХ6ЛТ ЮА^МХ ЭПШ МЕТОДАМИ

мТ~го ;ГроУТТ^сннок) под . 'Ц'/А ЧОАНЧМнА« ГРГС|Р»\0|АЦ«К) -V.! М|" , а' стоючя выше. Ац.их смстг М___

(ПОШАТЕАИ КАЧ1СТ1К-

стгпт ИХхтАношт у\.о 1

ГО'И ПО МШШ'НСМШ, пон-

ХОАОГЦЧГеКИМ И СОЦНШ- I НЫМ КЩТГЩЯМ /

ПРОИДССЫ |иИШО»ШН ШЮГИЧЮуОИ I ШШГОМАТШ ИО^ШНШ ИКОМПИСУОГИ

'(гол«* <гушш. ШУШН{(А

ОТНО!!1[11ш1 ,'||ПН>н ГЦ, Ц ИП-М»

I пг м огишмщя__

ПАРАМЕТРЫ: ФОША ШГО^ Х4ГГИТ!» по ТИННИЯ, КАЛЩнн

И СОЯУ1Х"Г(УЮ!ЦИГ. СИНДРОМЫ

го.цржыин намшщнмх оти<4

шша Ачиюсти I

система имт

Рис. 2. Функциональная схема системы ИАПГ

ностыо к саморазвитию и переходу к самоуправлению, а также наличие современной материальной базы, на основе которой происходит становление и функционирование АПТС.

Высокая однородность поступающего контингента больных, как и преемственность их лечения, обеспечивались непрерывной двусторонней связью между отделением и амбулаторной сетью.

Разработанная система ИАПТ, которой был охвачен каждый больной отделения, позволила вовлечь практически всех больных в трудотерапию и коллективное самообслуживание, а расположение больницы в сельской местности, наличие лечебио-трудо-вых мастерских и подсобного хозяйства сделало этот труд разнообразным и общественно полезным.

Анализ системы ИАПТ методами общей терории систем позволил прийти к выводу, что она должна быть иерархической и многоуровневой (рис. 2). Благодаря включению в систему управления актива больных, использование регулирующих свойств положительных и отрицательных связей была обеспечена устойчивость ее функционирования и способность к адаптивному поведению.

Важное значение для обеспечения обратной связи между больными, как элементами системы ИАПТ, и врачами отделения имели психологические исследования личности каждого больного, а также еженедельные социометрические исследования в палатах, которые позволяли оперативно получать количественную и качественную информацию о тех пли иных изменениях отношений больных, психологического климата в отделении и проводить своевременную корригирующую работу.

Реализация одного из важнейших положений стационарной ПТ — обеспечение разносторонности психотерапевтических усилий при соблюдении принципа «психотерапевтического лейтмотива», направленных па конкретного больного, в системе ИАПТ осуществлялось как за счет широкого привлечения к психосоциальной работе среднего медицинского персонала, так и за счет использования функций «психотерапевтического коллектива», в который объединялись средний медицинский персонал и все больные отделения (рис. 3).

Как показали наши исследования, коррекция патологических установок личности с позиций патогенетической ПТ, повышение уровня ее социальной активности и адаптируемости наиболее эффективно осуществляется в, группе и психотерапевтическом коллективе. Это находится в соответствии с результатами других авторов (Либих С. С. 1979; Карвасарский Б. Д., 1980 и др.). Заметим, что фактор больших палат отделения, в котором проводилось исследование (по 15 человек в каждой), оказался удобным плацдармом для развертывания групповой ПТ и различных методов поведенческой ПТ на фоне АПТС отделения. Эффективность этих методов была значительно усилена сочетанием патогенетической ПТ с симптоматической, групповой ПТ с индиви-

дуальной, а также методами биологического специфического и неспецифического активирования.

Создание системы ИАПТ потребовало адаптации и модификации части известных методов ПТ, разработки новых, а также внедрения различных курсовых терапевтических схем, имеющих более глубокую дифференцированную разработанность.

Методы специфической биологической терапии с применением психотропных средств использовались нами одинаково часто сак в основной, так и в контрольной группах в соответствии с 1звестнымн рекомендациями (Александровский 10. А., 1973; Лип-■арт Н. К., 1974 и др.).

Такие методы специфической ПТ, как рациональная ПТ, гнп-ютерапня, АТ, активное расслабление, поведенческая ПТ и их ючетания были включены в систему ИАПТ после расширения IX активирующей составной части, увеличения удельного веса 5утопсихотерапевтических воздействий. -Интенсификация психотерапевтического процесса осуществлялась благодаря наличию »адиотехнических средств, насыщенному использованию методов

ПТ в течение дня, а также их комбинации в одном сеансе.

Усилить охват больных наркопсихотерапней, удлинить время сеанса при сохранении строгой индивидуальной направленности психотерапевтических воздействий позволил предложенный нами индивидуально-групповой ее вариант. Использование, кроме традиционных, растворов седуксена с кофеином позволил расширить диапазон известных для паркопсихотсраппи показаний.

Повысить эффективность такого важного при затяжных неврозах метода, как инсулниотерапия, позволило сочетание его с комплексом психотерапевтических воздействий. Проведению психотерапевтических воздействий, преодолению антисуггестивного барьера способствовало известное повышение внушаемости и самовнушаемости больного под действием инсулина (Личко А. Е., 1970).

В системе ИАПТ, кроме инсулннотерапии, использовались и другие методы биологического неспецпфнческого активирования, которые стимулируют физиологические защитные механизмы больного.

Специально разработанным методом для включения в систему ИАПТ явилась сульфозипотераппя, проводимая с усилением действия метода специальными психотерапевтическими воздействиями.

При использовании методов песпсцифического активирование соблюдался единый принцип постепенного наращивания дозы на исходную величину и обрыв се па максимальной, а также проведение их короткими курсами, сменяющими друг друга ил1 проводимыми параллельно. Это способствовало преодолению терапевтической резистентности, характерной для больных затяжными неврозами.

Использование теории о типах адаптационных реакций орга низма па раздражители различной силы (Гаркави Л. X., Кваки на Е. Б., Уколова М. А., 1977) позволило с единых теоретически) позиций подойти к выбору средств биологического актнвирова пня, а также' методов эффективного контроля за достигнуты?* уровнем активации. Решение этих проблем позволило нам обес печить реализацию дифференцированного активирования, соот ветствующего текущим возможностям организма.

В данной работе нами, кроме функциональной и информа ционпо-морфологнческой (рис. 2—3), разработана обобщенная дифференцированная по этапам лечебного процесса, модель си стемы ИАПТ (рис. 4).

Необходимая глубина дифференцированного подхода к выбо ру методов и средств лечения конкрртного больного обеспечива лась на основе разработанного памп дифференцированного ком плекса ИАПТ в зависимости от формы невроза, ведущего синдром; и этапа лечения (табл. 1). Организационной базой для pea лпзации этого комплекса явились четыре типа лечебных режи мов (адаптационный, седативпо-активирующий, лечебно-активи

рующин с ограничениями и лечебно-активирующий без ограничений), которые назначались больному лечащим врачом. Исходя из курсовой схемы и результатов анализа состояния больного в данный момент времени, лечащий врач корректировал содержание биологической и психосоциальной терапии для каждого больного.

и этап - развернутого лечения

/ i этап адаптационно

(диагностический

наркопсихотерапия

на этап седатиб1ю-ашвирующий

И 6 ЭТАП \ АКТИЬИРУЮШИ ЙI

гипнотерапия

наркопсихотерапия

инсулинопсмхотерапия

щ этап \ ьавершающего ЛЕЧЕНИЯ /

методы биологического активирования

методы ч'ункционопьных тренировок.

методы группо&ои психотерапии

МЕТОДЫ АУТОТРЕНИНГА

методы актиьнои саморелаксации

трудо- и 1сульттерапия, музыкотерапия

методы рациональной психотерапии

активирующая психотерапевтическая среда

Рис 4. Дифференцированная по этапам лечебного процесса модель системы

11АПТ

Анализ эффективности разработанной системы ИАПТ проводился па основе комплексной оценки результатов клннико-ка-тамнестических и психосоциальных исследований.

Прежде всего следует остановиться на основных показателях сроков ранней активации больных, которые в результате применения ИАПТ в основной группе больных по отношению к контрольной изменились следующим образом: сроки адаптации боль-пых к отделению снизились в три раза (Р<0,05); сроки включения в трудотерапию в два раза (Р<0,01); сроки включения в общественную жизнь отделения — в 1,88 раза (Р<0,05).

Высокое качество лечения выразилось прежде всего в том, что количество больных с полным выздоровлением при выписке из стационара в основной группе было в 1,5 раза больше, чем в контрольной, а с незначительным улучшением в 8,4 раза меньше. Изменился также и уровень регоспитализацпи больных, который в основной группе уменьшился в 1,8 раза по двухлетним наблюдениям после выписки из стационара (рис. 5—6).

Улучшение клинических показателей лечения, благодаря использованию системы ИАПТ, сопровождалось не менее выраженным улучшением социальной адаптации больных. Уменьшилась

Таблица 1.

Дифференцированный комплекс ИАПТ в зависимости от типа невроза, ведущего синдрома и этапа лечения.

^^^^ ЭТАПЫ ЛЕ СИНДРОМ ^П! И ФОРМА НЕВРОЗА ЧЕБНОГО ОЦЕССА 1 ЭТАП АДАПТАЦИОННО ДИАГНОСТИЧ. 2 ЭТАП РАЗВЕРНУТОГО ЛЕЧЕНИЯ 3 ЭТАП ЗАВЕРШАЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ

ШИФР 1 ПЕРИОД 2 ПЕРИОД

1.ФОБИЧЕСКИЙ 300.1 РПТ НПТ АР АГ ГПТ. ИПТ БАТ АР АТ ГПТ ИПТ НПТ ГТ ФТ БАТ АР АТ ФТ ГПТ

300.3 РПТ НПТ АР АТ ГПТ ИПТ БАТ АР АТ ГПТ ИПТ НПТ ГТ <РТ БАТ АР АТ ФТ ГПТ

300.5 РПТ НПТ АР АТ ГПТ ипт БАТ АР АТ ГПТ ИПТ НПТ ГТ тг БАТ АР АТ ФТ ГПТ

2.0БСЕ0СИВНЫЙ 300.1 РПТ НПТ АР АТ ГПТ ИПТ - АР АТ ГПТ ИПТ НПТ ГТ ФТ БАТ АР АТ ФТ ГПТ

300.3 РПТ НПТ АР АТ ГПТ ИПТ - АР АТ ГПТ ИПТ НПТ ГТ ЧТ- БАТ АР АТ ФТ ГПТ

ЗОО, 5 РПТ НПТ АР АТ ГПТ ИПТ АР АТ ГПТ ИПТ НПТ ГТ ЯТ БАТ АР АТ ФТ ГПТ

З.НЕБРОТИЧ. ДЕПРЕССИИ 300.1 РПТ - АР АТ ГПТ - БАТ АР АТ ГПТ - - ГТ - БАТ АР АТ ФТ ГПТ

300.3 РПТ НПТ АР АТ ГПТ ИПТ БАТ АР АТ ГПТ - НПТ ГТ 21 БАТ АР АТ ГГ ГПТ

300.5 РПТ - АР АГ ГПТ ИПТ БАТ АР АТ ГПТ - - ГТ - БАТ АР АГ_ ФТ ГПТ

4. ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ 300.1 РПТ НПТ АР АТ ГПТ ИПТ БАТ АР АТ ГПТ ИПТ НПТ ГТ - БАТ АР АТ ФТ ГПТ

300.3 РПТ НПТ АР ГПТ ИПТ БАТ АР АГ ГПТ ИПТ НПТ ГТ ФТ БАТ АР АТ ТГ ГПТ

300.5 РПТ НПТ АР ЛГ ГПТ ИПТ БАТ АР АТ ГПТ ИПТ НПТ ГТ - БАТ АР АГ 21 ГПТ

5. АСТЕНИЧЕСКИЙ 300.1 РПТ - АР АТ ГПТ ИПТ БАТ АР АТ ГПТ - - ГТ - БАТ АР АТ - ГПТ

300.3 РПТ - АР АТ ГПТ ИПТ БАТ АР АТ ГПТ - - ГТ - БАТ АР АТ ФТ ГПТ

ЗОО .5 РПТ - АР АТ ГПТ ИПТ БАТ АР АТ ГПТ - - ГТ - БАТ АР АТ — ГПТ

Примечания: Методы активирующей психотерапевтической среды и рациональной психотерапии (РПТ) используются на всех этапах лечебного процесса; методы трудо-, культ- и музыкотерапии используются на 2 и 3 этапах. Методы с черточкой вспомогательные, без — основные. Обозначения: НПТ — наркопсихотерапия, АР — активное саморасслабление, АТ — аутотренинг, ГПТ — групповая психотерапия, ИПТ — инсулинопоихотерапия, ГТ — гипнотерапия, БАТ — методы биологического активирования, ФТ — методы функциональных тренировок.

конфликтность больных основной группы по сравнению с копт-рольной на производстве в 1,66 раза и в быту в 1,33 раза, повысилась степень их трудовой активности (из числа неработав-ших перед поступлением в стационар после выписки приступило к работе в три раза больше больных основной группы).

40

О К. О X. ОН 3 0 0. I

коТ

3 0 0. 3

Рис. 5. Результаты лечения основной (О) и контрольной (К) групп больных с давностью заболевания от 2 до 5 лет на основе анализа клинических (не-заштрихованпые столбики) и катамнсстпческих (заштрихованные столбики)

данных

Рис. 6. Результаты лечения основной и контрольной групп больных с давностью заболевания более 5 лет (обозначения аналогичны рис. 5)

Проведенные сравнительные медико-психологические исследования больных основной и контрольной групп свидетельствуют о более эффективном влиянии системы ИАПТ па коррекцию личностных нарушений больных затяжными неврозами. Например, снижение уровня социальной тревожности по шкале Тэйлор в основной группе в среднем в три раза более выражено, чем в контрольной (Р<0,01), а степени нейротизма по Айзенку — в среднем в 1,95 раза (Р<0,01). Более выраженной оказалась нормализация показателей по методу «незаконченных предложений»: достоверное уменьшение показателя «отношение к себе» в основной группе превышало соответствующее значение в контрольной в 2,1 раза (Р<0,001), показателя «отношение к будущему» — в 6,5 раза (Р<0,05), а показателя «отношение к жизненным целям» — в два раза (Р<0,05).

Высокую эффективность системы ИАПТ подтверждают и достоверное снижение степени астении у больных основной группы: нормализация их самооценки и социальной активности, достоверное увеличение показателей физиологической активации.

Анализ оценки экономической эффективности системы ИАПТ по разработанной нами математической формуле, учитывающей среднее снижение затрат на лечение одного больного в стационаре и выплату по больничным листам, показал, что условный экономический эффект от внедрения, системы ИАПТ в отделении неврозов составил 135,4 тыс. рублей в год.

Таким образом, анализ результатов функционирования системы ИАПТ, проведенный в нашем исследовании, показал правильность основных концепций, положенных в ее основу, а также высокую эффективность методов системного анализа и синтеза при разработке общественных систем подобной сложности.

Практические рекомендации

1. Ввести в практику отделений неврозов психиатрических больниц систему ИАПТ, позволяющую обеспечить более эффективное и стойкое лечение больных затяжными неврозами.

2. Для повышения эффективности лечения больных неврозами в условиях стационара и поликлиники шире использовать методы песпецифического активирования как физиологический базис терапии неврозов, включая в них комплекс психотерапевтических воздействий (сульфозино-, инсулипопсихотерапию и т. д.).

3. Ввести в практику стационарного и амбулаторного лечения неврозов модифицированный вариант индивидуально-групповой наркопсихотсраппи.

выводы

В условиях стационара для больных затяжными неврозами с целью повышения эффективности их лечения и снижения его стоимости целесообразно создание системы интенсивной активирующей психотерапии, которая, в отличие от традиционных методов комплексного лечения неврозов, функционирует как единая терапевтическая система насыщенного использования средств психобпосоциальных специфических и неспецифических воздействий. При использовании методологии теории систем разработана феноменологическая модель системы ИАПТ, способствующая развитию теоретических представлений о законах, возникновения и поведения подобных систем, а также определено, что основными условиями се устойчивого функционирования являются: наличие многоуровневой иерархической структуры, сбалансированной системы связей, тезауруса и оперативной памяти, а также способность к обеспечению дифференцированного лечебного процесса.

Активирующая психотерапевтическая среда в условиях стационара, помимо своего неспецифического психосоциального терапевтического воздействия па больных неврозом, является необходимым системообразующим фактором, интегрирующим отдельные методы лечения и их комплексы в единую систему ИАПТ по заданным структурным отношениям. Целесообразная структура АПТС, избыточность информационной обеспеченности се звеньев и способность к целенаправленному поведению делают ее устойчивой.

Биологическим базисом системы ИАПТ являются методы нс-специфической активации защитных сил организма, действие которых усилено включением в них комплекса психотерапевтических воздействий.

Для реализации системы ИАПТ необходимы адаптация и модификация методов ПТ с расширением их активирующей части, комбинацией их в одном сеансе и использование факторов, способствующих увеличению ими охвата больных при сохранении строгой индивидуальной направленности (организация лечебного процесса, радиотехнические средства и пр.).

Разработанный для включения в систему ИАПТ метод инсу-лпиопсихотерапин является эффективным методом терапии затяжных неврозов, способствующим преодолению терапевтической резистентности, характерной для больных этого профиля. Эффективности психотерапевтических воздействий при этом способствует повышение внушаемости и самовнушаемостн больных, возникающее под действием инсулина.

Использование тестов оперативного контроля за достигнутым уровнем активации физиологических функций больного неврозом является перспективным для обеспечения дифференцированное™ процесса лечения па основе объективных показателей.

Активирование психобиосоциальных функций больных затяжными неврозами в условиях стационара необходимо начинать в наиболее раипне сроки (4±1 день), что, помимо повышения эффективности и стойкости лечения этого контингента больных, способствует сокращению общих сроков лечения до 24±4 дней (против 40±-дней в контроле), предупреждает возникновение у

больных «невротического госпитализма».

Внедрение системы ИАПТ в специализированном отделении неврозов при общем снижении стоимости лечения (условный экономический эффект от ее внедрения составил 135,4 тыс. рублей в год) позволило:

а) получить при выписке больных из стационара полное выздоровление в основной группе в среднем в 1,7 раза чаще, чем в контрольной при давности заболевания от двух до пяти лет; в 1,3 раза чаще при давности заболевания более пяти лет;

б) снизить количество больных с незначительным улучшением состояния здоровья при выписке из стационара в основной группе по сравнению с контрольной в среднем в 12 раз при давности заболевания от двух до пяти лет и в4 4,9 раза при давности заболевания более пяти лет;

в) увеличить стойкость лечения у больных с полным выздоровлением в основной группе по сравнению с контрольной в 1,7 раза (по двухлетним катамнестическим данным);

г) уменьшить процент регоспптализации в основной группе в течение двух лет после выписки из стационара по сравнению с контрольной группой в 1,8 раза;

д) повысить степень позитивной социальной адаптации (уменьшить конфликтность больных основной группы по сравнению с контрольной: на производстве в 1,66 раза, а в быту — в 1,3 раза);

е) успешнее корригировать трудовые установки больных (из числа неработавшнх по болезни до поступления в стационар в основной группе приступило к работе в 3,2 раза больше больных, чем в контрольной ■— 87,9% больных против 23,8).

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ СЛЕДУЮЩИЕ РАБОТЫ:

1. Гипнокомплекс для психотерапии. — В кн.: Рационализаторские предложения и изобретения в медицине. Киев, 1978, 1 стр., стр. 71.

2. Об организации связи между внебольничнон лечебной сетью и специализированным отделением неврозов. — VI съезд невропатологов и психиатров Украинской ССР. Харьков, 1978, 2 стр., стр. 48—49.

3. К вопросу об эпидемиологическом изучении тяжелых неврозов. ■— В сб.: Психогенные (реактивные) заболевания. Москва, 1979, 4 стр., стр. 124—127.

4. Особенности построения и функционирования активирующей психотерапевтической среды в специализированном отделении неврозов. — VII Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. Т. 3. Москва, 1981, 2 стр., стр. 271—273.

5. Новая организация работы медицинской сестры в специализированном отделении неврозов. — В сб.: Актуальные проблемы психиатрии. Воронеж, 1981, 1 стр., стр. 51.

6. Принципы организации лечебно-активирующего режима в специализированном отделении неврозов.— Ж. Врачебное дело, 1981, № 11, 3 стр., стр. 12—15.

Сдано в набор 25.111.82 г. Подписано к печати 19.111.82 г. БЯ 00192. Тираж 100 экз. Заказ № 61. Формат 60X90'/ш- — 1 печ. лист. Бесплатно.

Типография издательства «Таврида», г. Симферополь, ул. Генерала Васильева, 44.