Клинико-биологические и психосоциальные факторы затяжного течения невротических расстройств

Белогорцев, Дмитрий Олегович

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-биологические и психосоциальные факторы затяжного течения невротических расстройств

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Белогорцев, Дмитрий Олегович Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-биологические и психосоциальные факторы затяжного течения невротических расстройств

На правах рукописи

4844120

БЕЛОГОРЦЕВ

Дмитрий Олегович

КЛИНИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ЗАТЯЖНОГО ТЕЧЕНИЯ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Специальности: 14.01.06 — психиатрия

19.00.04 — медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 1 ДПР 2011

Санкт-Петербург 2011

4844123

Работа выполнена в ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: кандидат медицинских наук

Васильева Анна Владимировна, доктор медицинских наук Михайлов Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Коцюбинский Александр Петрович, доктор медицинских наук, профессор Кулаков Сергей Александрович

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита состоится 28 апреля 2011 года в 10 часов на заседании совета (Д 208.093.01) по защите докторских и кандидатских диссертаций при ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 26 марта 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Социально-экономические перемены в нашей стране, изменение привычных стереотипов индивидуального и социального функционирования личности привели к росту числа затяжных невротических форм, увеличению удельного веса длительных постоянных стрессовых воздействий, отсутствию возможностей для адекватного по длительности стационарного лечения, отсутствию во многих регионах специализированных учреждений для лечения таких больных (Александровский Ю.А., 2010; Васильева A.B., 2010; Караваева Т.А., 2010; Карвасарский Б.Д., 2010).

По мнению многих авторов, затяжное невротическое расстройство является неблагоприятным вариантом течения заболевания (Кербиков О.В.,1962; Лакосина Н.Д., 1970; Подкорытов B.C., 1981; Сергеев И.И., 1989; Федоров А.П., 1995). Характерным для этих форм является: практически утрата связи клинической картины с психотравмирующей ситуацией; полиформизм симптоматики; возникновение качественно новых характерологических особенностей с отсутствием пластичности во взаимоотношениях с окружающими. Психоэмоциональные переживания больных, связанные с прошлым и настоящим, оказывают воздействие на их планы и решения. Подчеркивается резистентность заболевания к различным методам лечения.

Введение в 1998 году МКБ-10 при определенном удобстве ее использования привело к упрощению традиций клинического мышления и к чисто симптоматической ориентации врачей. Это является одной из причин увеличения числа затяжных форм, в частности, из-за дифференциально-диагностических ошибок при несоблюдении принципов «позитивной» и «негативной» диагностики невротических расстройств, недоучета особенностей их течения и прогноза.

В рамках биопсихосоциальной концепции необходим целостный подход к больному, всесторонняя оценка его состояния и выявление на ранних этапах факторов затяжного течения заболевания с целью планирования адекватной стратегии лечения, вторичной и третичной профилактики.

Известно, что преморбидные основы структуры личности играют решающую роль в развитии определенной формы невротического расстройства (Карвасарский Б.Д., 1980; Семке В.Я., 1987). Для диагностики и эффективного лечения невротических расстройств необходим учет не только клинических особенностей болезни, но и знания «внутренних условий личности» (Залевский Г.В., 1984). Однако фундаментальных исследований по проблеме предпосылок, приводящих к затяжным формам невротических расстройств, в том числе и невротическому развитию личности, нет.

На основании вышеизложенного можно предположить, что существуют определенные факторы, оказывающие влияние на возникновение, развитие и течение затяжных невротических расстройств. Знание их течения и предпосылок имеет большое значение для ранней диагностики и профилактики затяжных невротических форм, а, следовательно, может способствовать правильному подбору метода психотерапии.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось установление влияния клинико-биологических, психологических и социально-психологических факторов на формирование затяжных форм невротических расстройств. Для этого были поставлены следующие задачи:

1. Изучение клинических характеристик больных с затяжным рецидивирующим течением невротических расстройств.

2. Определение роли биологических факторов в развитии затяжных форм невротических расстройств.

3. Анализ влияния психологических факторов на формирование затяжных форм невротических расстройств.

4. Изучение значения социально-психологических характеристик пациентов в формировании затяжных невротических расстройств.

5. Разработка рекомендаций по раннему выявлению факторов затяжного течения невротических расстройств для врачей-психотерапевтов с целью планирования более адекватной психотерапевтической тактики.

Научная новизна исследования. В данной работе впервые путем использования разработанной комплексной методики исследования выявлены и описаны клинико-биологические, психологические и социальные факторы риска затяжного течения невротических расстройств.

Новыми являются полученные с помощью нейропсихологического исследования данные о неблагоприятной роли церебральной органической дефи-цитарности и правостороннего типа межполушарной функциональной асимметрии головного мозга как факторов хронизации течения невротических расстройств.

С помощью спектрального анализа результатов электроэнцефалографического исследования впервые показано, что характерным для длительного течения невротических расстройств является снижение мощности альфа- и тета-активности, снижение частоты дельта-активности и повышение частоты бета2-активности. Указанные характеристики достоверно отличают этих больных от острых невротических расстройств и могут рассматриваться в качестве факторов неблагоприятного прогноза невротических расстройств.

Установлено, что психологическими факторами риска хронизации невротических расстройств являются психологическая защита в виде вытеснения и интернальность в отношении к болезни. В качестве социальных факторов неблагоприятного прогноза невротических расстройств выступают такие характеристики, как «мать-одиночка», «развод/расставание родителей», «дисгармоничные отношения в семье»

Практическая значимость работы. Полученные данные позволят: а) расширить современные представления о затяжном течении невротических расстройств, особенностях их клиники и причинах (условиях) хронизации заболевания; б) определить значимость клинико-биологических, психологических и социально-психологических факторов в формировании невротических расстройств с затяжным течением; в) использовать знания о личностных предпосылках, способствующих возникновению затяжных форм невротических расстройств для повышения эффективности психотерапии; г) повысить качество

прогноза течения невротических расстройств для выбора более адекватных долговременных психотерапевтических воздействий с целью повышения эффективности лечения.

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической деятельности отделения неврозов и психотерапии, а также в отделения вне-болышчной психотерапии и реабилитации СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева и кафедры психотерапии СПБГМА им. И.И. Мечникова.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Клиника затяжных форм невротических расстройств за последние десятилетия не претерпела существенных изменений.

2. Тип и выраженность мозговой дефицитарности, характер межполушар-ной мозговой асимметрии играют роль в качестве факторов хронизации невротических расстройств.

3. Особенности биоэлектрической активности коры головного мозга также могут иметь значение для хронизации невротических расстройств.

4. Хронизации невротического расстройства способствует высокая частота использования механизма психологической защиты по типу «вытеснения».

5. В формировании хронического затяжного течения невротических расстройств имеют значения такие социальные факторы как: «мать-одиночка», «развод/расставание родителей», «характер отношения в семье».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения и выво-

дов, списка литературы, приложения. Указатель литературы включает 238 источников, из них 178 на русском и 60 на иностранном языках. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано 144 больных отделения неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева с диагнозом невротическое расстройство в соответствии с критериями МКБ-10. Учитывались также принципы «позитивной» и «негативной» диагностики невротических расстройств (Карвасарский Б.Д., 1990). Дополнительно использовался адаптированный вариант шкалы всесторонней оценки психического состояния (СРЯ8) (Монтгомери А.М., 1978) для исключения пациентов с другими, прежде всего эндогенными, психическими расстройствами. Исследуемые были разделены на две группы. Первую группу с острым течением составили 46 человек со сроком заболевания менее года. Вторую группу с затяжным течением — 98 человек со сроком заболевания от 2 до 15 лет, неоднократно госпитализировавшиеся в стационар или проходившие повторные курсы лечения в амбулаторных условиях, с признаками резистентности к терапии.

По полу больные распределялись следующим образом: лица женского пола с острой формой невротического расстройства 29 чел. (63,04%), мужского пола — 17 чел. (36,96%). В группе с хроническим течением — женщин 77 чел. (78,57%), мужчин— 21 чел. (21,43%). Возраст больных — от 18 до 54 лет (средний 35,3 ± 2,6 лет), длительность заболевания — от 1 месяца и более. Все больные обследовались на ранних этапах госпитализации.

Для выполнения поставленных задач использован следующий комплекс методов исследований: 1. Клинический метод (анализ анамнестических сведений; собственно клиническое изучение больных; шкала всесторонней оценки психического состояния (СРИБ)). 2. Нейропсихологическое исследование (определение минимальной мозговой дефицитарности и функциональной межпо-

лушарной асимметрии головного мозга методикой А.У. Тархан (2008)). 3. Электроэнцефалография (ЭЭГ). 4. Психологическое обследование: клиническая шкала самоотчета — SCL-90 (Derogatis L.R. et al., 1974); уровень субъективного контроля — УСК (Rotter J., 1966); методика «Индекс жизненного стиля» — ИЖС (Plutchik R., Kellerman H., Conte H., 1979); метод анализа нарративов приспособительного поведения (Вид В.Д., Лутова Н.Б., Федоров Н.В., 2006).

Все полученные результаты обрабатывались с помощью пакета статистических программ SPSS 19.0, Microsoft Exel 2007, Биостат. По каждому показателю определялись средние величины, вычислялись среднеквадратичные отклонения, подсчитывалась достоверность различий показателей, определялись средние значения изменений показателей от первого ко второму исследованию. Для определения статистической достоверности использовались: t-критерий Стьюдента, отражающий достоверность различий сравниваемых среднематема-тических показателей в баллах и критерий достоверности частотных характеристик (X2). Учитывались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (р < 0,05). Для завершенности статистического исследования и достижения искомой цели применяли дискриминантный анализ, задача которого состояла в определении исследуемых переменных признаков, которые различают (дискриминируют) две совокупности (группы): больных с острым невротическим течением и хроническим типом течения.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая картина затяжных форм невротических расстройств представлена несколькими основными вариантами: депрессивным, обсессивно-фобическим, астеническим, которые вместе с тем имеют ряд общих характеристик. По ведущему синдрому больные распределялись следующим образом (см. таблицу).

Таблица

Основные синдромы невротических расстройств

Синдромы У больных с ост- У больных с хрони- Достоверность

рым течением ческим течением (Р)

Тревожный 42 91,30% 72 73,46% 0,03

Депрессивный 24 52,17% 34 34,69% 0,04

Фобический 23 50% 33 33,67% 0,03

Обсессивный 1 2,17% 2 2,04% 0,78

Астенический 26 56,52% 48 48,97% 0,05

Ипохондрический 16 34,78% 51 52,04% 0,02

Примечание. В представленных данных возможно наличие нескольких синдромов у одного обследуемого.

Хронизация невротических расстройств сопровождалась трансформацией первичных психопатологических расстройств в более стойкие и стабильные. Дополнительная симптоматика чаще выступала в виде расстройств тревожного, фобического, ипохондрического, депрессивного и астенического круга. Преобладание тех или иных психопатологических расстройств определяло развитие одного из вариантов затяжного невротического расстройства. Отмечалось появление стойких ипохондрических, депрессивных и тревожно-фобических расстройств, которые усложнялись за счет присоединения астенических и сомато-вегетативных проявлений, с распространением на дыхательную, сердечнососудистую, желудочно-кишечную системы со страхами ипохондрического характера.

При депрессивном варианте затяжного течения невротического расстройства эмоционально-аффективные нарушения приобретали депрессивную окраску и достигали уровня невротической депрессии, не доходя до степени тоски; отсутствовали суточные колебания настроения и другие проявления эндогенной депрессии. Невротическая депрессия сопровождалась снижением настроения, была тесно связана с ситуацией, часто в сочетании с опасениями за свое

здоровье, страхом и тревогой. Отмечалась астенизация, которая проявлялась в вялости и снижении работоспособности.

Клиника затяжного невротического расстройства обсессивно-фобическо-го характера определялась монотематическим навязчивым страхом в сочетании с астено-вегетативными проявлениями. Основным содержанием страхов являлась ипохондрическая и морально-этическая тематика.

При доминировании астенических психопатологических проявлений в структуре затяжного течения невротического расстройства отмечались повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, расстройства сна, вялость, нарушение концентрации внимания.

Для затяжных форм невротических расстройств характерно уменьшение взаимосвязи клинической симптоматики с психотравмирующей ситуацией, нарушение ряда значимых отношений пациента. Анамнез жизни тесно переплетался с анамнезом болезни, симптоматика пронизывала всю систему значимых отношений индивида. Статус больного играл важную роль в построении идентичности пациента, страдающего затяжным невротическим расстройством, постепенно вытесняя здоровый ресурс личности, который часто обесценивался как самим больным так и специалистами, участвовавшими в процессе лечения. Усиливались противоположно направленные личностные тенденции: с одной стороны, высокий уровень притязаний, с другой - нерешительность, тревожность, низкая фрустрационная толерантность, негибкость в поиске альтернативных решений адаптивного характера.

С целью количественной оценки ведущей симптоматики у больных обеих групп использована клиническая шкала 8СЬ-90, результаты позволили выявить достоверное увеличение (р<0,05) в группе с хроническим течением по сравнению с острым следующих показателей: обсессивности-компульсивности (р<0,041), тревожности (р<0,026), враждебности (р<0,041). Отрицательная динамика по этим показателям позволяет рассматривать их в качестве факторов неблагоприятной динамики невротических расстройств.

Лабораторные исследования Результаты нейропсихологических исследований. Исследования последних десятилетий акцентируют внимание на возможной роли преморбидной мозговой дефицитарности в формировании затяжного течения невротических расстройств. Перенесенные травмы и заболевания головного мозга нередко не проявляются клинически в последующей жизни, оставляя после себя только легкую неполноценность поврежденных функциональных мозговых структур. Однако в дальнейшем под воздействием неблагоприятных (декомпенсирую-щих) факторов (интоксикации, психические травмы, эмоциональные стрессы и др.) такая латентная преморбидная минимальная мозговая дефицитарность может оказать негативное влияние на течение основного заболевания, утяжеляя его, вызывая его хронизацию (Айрапетянц Н.Г., Вейн A.M., 1982; Карвасарский Б.Д., 1990; Александровский Ю.А., 2000; Тархан А.У., 2007).

Использованная методика позволила выявить у исследованных больных минимальную мозговую дефицитарность и особенности функциональной меж-полушарной асимметрии головного мозга. Исследовано 46 больных с острыми и 98 больных с хроническими невротическими расстройствами.

Нейропсихологаческая симптоматика отражает не только наличие, но и выраженность, характер мозговой дефицитарности, даже при ее минимальных значениях. При нейропсихологическом исследовании у больных с невротическими расстройствами обеих групп, выявлена высокая частота мозговой дефицитарности с преобладанием двусторонних ее проявлений, с преимущественными нарушениями внимания, слухоречевой и зрительной памяти, динамического и конструктивного праксиса, музыкального гнозиса. В целом нейропсихологаческая симптоматика была стертой, носила диффузный характер, не укладываясь в рамки какого-либо одного определенного нейропсихологического синдрома. Максимальные уровни невротичности, соматических и ряда невротических нарушений (истерические, психастенические, невротическая дереализация и навязчивости), алекситимии обнаружепы при правосторонней мозговой дефицитарности и правополушарном типе функциональной межполушарной

асимметрии головного мозга при решении вербально-логических задач. Отмечены преобладание смешанного типа мозговой дефицитарности с большей выраженностью левополушарной нейропсихологической симптоматики при остром течении невротических расстройств, нарастание частоты мозговой дефицитарности по мере хронизации заболевания (почти полное отсутствие «интакт-ных» больных), большая выраженность правополушарной симптоматики по мере увеличения сроков заболевания. Таким образом, наблюдалась взаимосвязь одноименных типов мозговой дефицитарности и функциональной межполу-шарной асимметрии головного мозга с клиническими характеристиками невротических расстройств: если правополушарные типы прогностически неблагоприятны, то левополушарные более благоприятны. Эти показатели относительно независимы друг от друга, их связь носит не явный, а скорее функциональный характер. Связь между латерализацией мозговых функций и клиническими проявлениями невротических расстройств может интерпретироваться скорее в рамках моделей способа познания (когнитивного стиля) и особенностей меж-полушарного взаимодействия, чем модели латерализованного дефицита. Высказывается предположение, что за этими факторами (типы мозговой дефицитарности и функциональной межполушарной асимметрии головного мозга) стоит общий биологический радикал, внешним проявлением которого является определенный когнитивный стиль.

У страдающих затяжными формами невротических расстройств выявляется достоверная положительная корреляция относительной выраженности нейропсихологической симптоматики, левосторонней нейропсихологической симптоматики в целом, нарушений идеомоторного праксиса, пространственного гнозиса, зрительной и слухоречевой намята с возрастом (г от +0,28 до +0,31; р<0,05). Последний показатель также положительно коррелирует с уровнем образования (г =+0,28). Относительная выраженность нарушений динамического и идеомоторного праксиса, пространственного гнозиса положительно коррелирует с полом, эти нарушения более выражены у женщин (г=+0,29, +0,32, +0,30, р<0.05 соответственно). Как и у здоровых, зависимости показателей асиммет-

рии мозговой дефицитарности и типа функциональной межполушарной асимметрии головного мозга от пола, возраста и образования не наблюдалось.

Результаты электроэнцефалографических исследований. Использовался спектральный анализ ЭЭГ с применением быстрого преобразования Фурье. Этот метод позволил проводить анализ частотных компонентов ЭЭГ, отражающих деятельность различных систем мозга с целью исследования биоэлектрической активности мозга у 37 больных с острыми и 23 с затяжными формами невротических расстройств.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у больных с различными стадиями невротических расстройств выявляются особенности организации ЭЭГ, отличающие их как от здоровых лиц, так и от больных с разными стадиями. При этом выявленные изменения спектральных характеристик касаются всех основных частотных диапазонов ЭЭГ. Для больных с невротической реакцией характерны следующие изменения спектральных характеристик: повышение частоты дельта-активности, снижение мощности (ограниченное только затылочными отведениями) и частоты альфа-активности (наблюдаемое в большей степени в отведениях правого полушария), повышение мощности бета-активности (в основном бетаг-диапазонов), повышение частоты бета2-активности.

Наиболее выраженные изменения у больных с острым невротическим расстройством касаются тета-активности. Наблюдается повышение ее мощности (симметричное в правом и левом полушарии и локализующиеся в теменных, затылочных и височных отведениях) и частоты. Кроме того, сохраняются выявленные у больных с невротической реакцией повышение частоты дельта-активности (с большим распространением по полушариям в отличие от больных с невротической реакцией), снижение частоты альфа-активности (распространенное уже на все отведения обоих полушарий), повышение мощности бета-активности (и бета]- и бета2-диапазонов, распространенное на все отведения обоих полушарий). Больных с острым невротическим расстройством достоверно отличают от больных с невротической реакцией повышение мощности тета-

активности, повышение мощности альфа-активности (распространённое по всем отведениям обоих полушарий) и снижение частоты бстаг-активности. Больные с невротическим развитием достоверно отличаются от больных с затяжным невротическим расстройством снижением мощности альфа-активности, снижением мощности тета-активности, снижением частоты дельта-активности, повышением частоты бета2-активности.

Можно предположить, что выявленные изменения биоэлектрической активности мозга свидетельствуют о различной заинтересованности на разных стадиях развития невротических расстройств тех или иных структур, регулирующих корковую электрическую активность (Поворинский А.Г., 1971; Мягер В.К., 1976; Жирмунская Е.А., 1991). Наши данные в некоторой степени подтверждают результаты исследований других авторов (Голубев В.Л., 2006).

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили выделить наиболее информативные спектральные характеристики ЭЭГ, отличающие больных с различными стадиями развития невротических расстройств не только у здоровых лиц, но и между собой. Это дает возможность более тонко дифференцировать возникающие нарушения корково-подкорково-стволовых взаимоотношений с целью более адекватного подбора терапии для больных, находящихся на разных стадиях невротических расстройств.

Результаты психологических исследований Психологические защитные механизмы. Применялась методика «Индекс жизненного стиля» (ИЖС). С целью контроля и уточнения использовался также метод анализа нарративов приспособительного поведения. По результатам исследований установлено, что в группе пациентов с острым течением невротического расстройства на первом месте по частоте использования оказалась интеллектуализация (47,48 ± 1,36), затем следовали отрицание (44,15 ± 2,53), реактивные образования (39,65 ± 1,98), регрессия (36,69 ± 2,26), проекция (34,36 ± 2,23), компенсация (30,78 ± 2,42), вытеснение (23,57 + 1,72) и на последнем месте по уровню выраженности — замещение (20,96 ± 2,05). Больные с острой формой невротического расстройства стремятся избегать или снижать

интенсивность таких негативных состояний, как конфликт, фрустрация, тревога и стресс с помощью интеллектуализации, отрицания и реактивных образований.

В группе пациентов с хроническим течением невротических расстройств на первом месте по частоте использования стоят реактивные образования — 46,42 ± 3,73, затем интеллектуализация — 42,20 ± 1,97, проекция — 41,33 ± 3,23, отрицание — 37,10 ± 3,25, регрессия — 35,98 ± 3,42, вытеснение — 29,02 ± 2,86, компенсация — 27,87 ± 3,37 и на последнем месте по уровню выраженности находится замещение — 25,60 ± 3,03.

При сравнении механизмов психологической защиты больных с острым и хроническим течением невротических расстройств видно, что с течением заболевания значительно изменяется сама структура защитного поведения. Ведущим механизмом у больных с хроническими невротическими расстройствами являются реактивные образования, в противоположность рационализации у пациентов первой группы. То есть можно говорить о том, что у этих пациентов спонтанное проявление активности, направленное на достижение собственных целей и агрессивности в широком понимании этого термина блокируется и трансформируется в прямо противоположные тенденции, соответственно основной ресурсный потенциал используется для формирования и поддержание симптоматики. Чем больше напряжение, связанное с внутренней потребностью в самореализации, тем интенсивнее чувство вины и тем выраженнее действие психологических защит для поддержания интраисихического гомеостаза. Достоверные различия при сравнительном изучении больных с невротическими расстройствами обеих групп получены только по защитному механизму — вытеснение (р<0,01), средние показатели которого существенно выше у пациентов с хроническим типом течения заболевания (23,57 ± 1,72 в первой группе и 29,02 ± 2,86 — во второй).

Остается открытым вопрос является ли высокий уровень вытеснения следствием хронизации невротического расстройства или больные, изначально склонные часто использовать вытеснение в качестве психологического защит-

ного механизма составляют группу риска развития хронической формы невротических расстройств.

Локус контроль (интернальность - экстерналыюсть). Использование методики УСК позволило выявить значительное повышение по шкале «Интер-нальности в отношении здоровья и болезни» (2,61±0,40) у больных с острыми невротическими расстройствами по сравнению со второй группой, где данный показатель 0,59+0,42. Это относится также к шкале «Общей интернальности», из чего следует, что больным с острым невротическим расстройством свойствен достаточно высокий уровень субъективного контроля в отношении здоровья и болезни. Достоверность различий по данной шкале высока (р<0,001). У пациентов с хроническим течением болезни этот показатель низкий, они считают болезнь результатом случайности и надеятся, что выздоровление придет в результате действий других людей, прежде всего врачей. Они не видят связи между своим поведением и событиями в жизни, в том числе и развитием заболевания. Полученные данные говорят о том, что со временем больной в силу несвоевременного обращения к психотерапевту под воздействием психотрав-мирующих обстоятельств теряет надежду на выздоровление. В совокупности свойственная им фиксация на проблемах в психотравмирующих ситуациях приводит к неадекватному реагированию на них. Неспособность самостоятельно совладать с фрустрирующими ситуациями, происходящими в их жизни, усугубляет негативное влияние стресс-факторов. Фиксация на проблемах поэтому и приводит к выбору неадекватных поведенческих механизмов совладания со стрессом.

Компенсаторные факторы при затяжных невротических расстройствах. Было бы неправильным подчеркивать только то, что усугубляет течение невротического расстройства, не обратив внимание на компенсаторные влияния. Для изучения патогенных и психопротективных факторов анамнестическое интервью было дополнено списком вопросов, уточняющих семейный анамнез пациентов, для этих целей был адаптирован опросник патогенных и психопротективных факторов, использующийся в специализированной клинике

динамической психиатрии Ментершвайге (Мюнхен). В качестве основных пси-хопротективных факторов предлагаются длительные хорошие отношения по меньшей мере с одним членом родительской семьи, уверенность в общении, большая семья, компенсаторные отношения с родителями, незагруженность матери, благоприятная заменяющая среда после ранней потери матери, сильный, активный, открытый контактам характер, наличие внутренней контролирующей убежденности (самоконтроль), социальная поддержка (молодежные или иные группы, школа, церковь), наличие в кругу знакомых надежного оказывающего поддержку человека (во взрослом возрасте), позднее вступление в отношения, которые трудно разорвать (позднее замужество, женитьба), незначительная общая предрасположенность к риску — оказывают положительное влияние на течение болезни.

У исследованных больных выявлено наличие следующих психопротек-тивных факторов при невротических расстройствах (р<0,05): важность хороших отношения по меньшей мере с одним членом родительской семьи, уверенность в общении; сильный, активный, открытый контактам характер, наличие внутренней контролирующей убежденности (самоконтроль), то есть системы интернализированных правил и норм.

Социальные факторы затяжного течения невротических расстройств. Необходимо было выяснить: в какой степени пациент может одновременно видеть положительные и отрицательные стороны других людей; каковы его основные стереотипы в отношениях с другими и насколько они жесткие и ограниченные; в какой степени пациент воспринимает других в качестве частичных объектов, существующих для удовлетворения его личных нужд, или он способен видеть их как автономных индивидов со своими интересами и заботами; насколько пациент способен выдерживать разлуку со значимым другим, сохраняя его внутренний образ.

Информацию об основных межличностных паттернах и реакциях переноса была получена при оценке взаимодействия между врачом и пациентом. При этом делался акцент на способности пациента честно рассказывать о себе, ви-

деть эмоциональный компонент своей проблемы, выдержать эмоциональную" близость врача.

Условно 33 социальных фактора (избранных с участием психологов-экспертов), оказывающих значимое воздействие на человека, были разделены на группы: особенности семейной системы отношений; особенности производственной системы отношений, включающей трудовой анамнез; количество и качество контактов в референтных группах, указывающих на то, как часто пациент менял место жительства и какое это имело последствие для его социальных связей; круг интересов и степень вовлеченности в них пациента.

В ходе работы над социальными факторами определен уровень их значимости при формировании хронического невротического расстройства. По полученным результатам можно с большой долей вероятности (81,25%) указать, что наибольшее влияние на хронизацию течения заболевания с уровнем значимости р<0,05 оказывают: мать-одиночка, то есть изначально монородительская семья, где нет условий для адекватного развития индивида с трансформацией диадных отношений в триадные и разумного отношения к агрессии ребенка, что способствует развитию реактивного образования в качестве одного из основных механизмов психологической защиты; развод/расставание родителей; дисгармоничные отношения в семье.

Мать-одиночка не способная в равной мере участвовать в воспитании ребенка, разрываясь между работой, ведением домашнего хозяйства, приводит к появлению чувства вины из-за отсутствия должного внимания, что выливается в повышенную гиперопеку, которая блокирует инициативу. В результате навыки проблемно-решающего поведения оказываются несформированными, складывается искаженный образ Я-идеалыюго, где начало любой деятельности возможно только при гарантии абсолютного успеха, любой промах или ошибка в процессе обучения расцениваются как катастрофа или провал. Это приводит к учащению и усилению приступов тревоги даже при воздействии незначительных стрессоров. Одновременно в связи с задержкой развития и фиксации на реакциях эмансипации создаются условия для чрезмерных реакций против авто-

ритетов, любой человек, занимающий позицию руководителя (учитель, начальник, врач), становится объектом для критики и постоянного противодействия, что создает условия для частых декомпенсаций. Пациент находится в некоторой тупиковой ситуации: он, с одной стороны, не может взять на себя ответственность из-за чрезмерной тревоги, а с другой — не может воспользоваться советом и помощью из-за агрессии. Проработка такой позиции возможна, лишь в условиях длительной психотерапии.

Неполная семья/развод, расставание родителей часто приводит к фиксации симбиотических отношений, запрету на развитие своей автономии, формированию противоречивой мотивации в достижении собственных целей. В этих случаях затяжное течение невротического расстройства поддерживает зависимое положение пациента, позволяя ему избежать конфликтного напряжения, связанного с уходом из семьи. Позиция «больного» может неосознанно поддерживаться семьей, что требует стационарного лечения с целью изоляции из неблагоприятной среды. Близкие лица в таких семьях чаще реагируют на успехи пациента обеспокоенностью и раздражением, чем поддержкой. Таким образом, формируются условия, блокирующие формирование идентичности и возможности развития автономии и своевременного отделения от семьи.

Наличие образования отражает уровень интеллекта и способность погружаться в анализ психотравмирующей ситуации, что при неправильной (болезненной) интерпретации может пагубно отразиться на принятии решений и формировании выводов. Данную ситуацию можно исправить, лишь опираясь на совместный анализ, проводимый с психотерапевтом. Высокий уровень тревоги может влиять на степень конкурентоспособности пациента, когда сравнение себя со сверстниками имеет отрицательную окраску. При этом страх собственной социальной неуспешности способствует фиксации в роли больного. Может возникать скрытое неосознаваемое стремление семьи удерживать пациента в роли «слабого звена» с целью восстановления собственной самооценки.

Значимым предиктором семейного анамнеза является характер отношений в семье, в первую очередь эмоциональный климат, способность к гибкому

взаимодействию при возникновении конфликтного напряжения. Самостоятельную ценность имеют реакции родителей на психологические трудности и соматическое недомогание. Получение внимания и поддержки только при физическом неблагополучии и игнорирование эмоциональных переживаний как несущественных приводят к развитию склонности к соматизации и использованию телесных симптомов в межличностном плане с его постоянным положительным подкреплением в виде получения внимания и адекватного эмоционального отклика. Таким образом, вырабатывается ригидный стереотип управления своим микросоциальным окружением при помощи болезни, от которого пациенту трудно отказаться, прежде всего, в связи с его эффективностью, несмотря на субъективную тяжесть страдания. Необходима работа с пациентом с указанием на то, что вопреки своей безусловной краткосрочной результативности, в долгосрочной перспективе такая стратегия является неэффективной.

Выявлена роль так называемого трансгенерационного наследования, то есть повторения определенной конфликтной проблематики, к примеру, запрета на самостоятельную жизнь или жестких полоролевых стереотипов на протяжении нескольких поколений. В таких случаях можно говорить о накопительном эффекте. При этом существует серьезное влияние семейной мифологии на развитие пациента и его фиксацию в роли больного. Имеет значение в какой степени пациент ведет себя как индивид, которым он хотел бы сам быть, или каким он хотел бы, чтобы его видели родители; или определяющим являются ожидания родителей; или он вынужденно повторяет родителей; или он пытается «быть лучшим родителем», чем были его собственные. Для каждого отдельного случая необходимо уточнить какой именно пассивный ранний опыт повторяется в настоящем в активном виде.

Определяющим является баланс между психотравмирующими и протек-тивными факторами. Недостаточный ресурс стабилизирующих факторов, наряду с факторами риска, приводит к склонности к затяжному течению. Напротив наличие, например, гипертимных особенностей характера является фактором, оказывающим протективную функцию и препятствующим переходу невроти-

ческого расстройства в затяжную его форму. Таким образом, важна всесторонняя оценка пациента и акцентирование внимания специалистов на учете здорового ресурса, который служит основой на пути к выздоровлению.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее устойчивыми характеристиками затяжных невротических расстройств являются менее выраженная связь клинических проявлений заболевания с психотравмирующей ситуацией вне зависимости от его формы, нечеткость границ между различными типами течения, полиморфизм симптоматики. Основными синдромами по частоте являются тревожный, астенический, ипохондрический, депрессивный и фобический. При увеличении продолжительности заболевания усиливается депрессивная симптоматика, появляются характерологические изменения, такие как повышенная тревожность, эффективность, ипохондричность и др.

2. Значимыми клинико-биологическими факторами риска развития затяжного невротического расстройства являются признаки резидуально-органических изменений головного мозга и правосторонний тип функциональной межполушарной асимметрии.

3. К психологическим факторам риска относятся учащение использования психологической защиты в виде вытеснения, показатели которого выше у пациентов с хроническим течением заболевания, а также интернальность в отношении к болезни.

4. Социальными факторами риска хронизации заболевания являются такие показатели, как мать-одиночка, развод/расставание родителей, дисгармоничные отношения в семье, что указывает на особую значимость семейных отношений в формировании у больных навыков проблемно-решающего поведения.

ческого расстройства в затяжное, вероятность развития которого возрастает с увеличением числа выявленных факторов неблагоприятного прогноза.

6. Использованные в работе методы биопсихосоциального исследования факторов затяжного течения невротических расстройств позволяют проводить всестороннюю оценку пациента и акцентируют внимание также на важности учета прогностически благоприятных характеристик больных в терапевтическом процессе.

7. Данные, получаемые врачом при проведении полуструктурированного интервью, могут уточняться, верифицироваться и дополняться при помощи предлагаемого набора психологических тестов. Их сочетанное использование помогает получить целостное представление о больном и разработать план индивидуализированного лечения, избежать ятрогенных осложнений, в частности связанных с выбором неправильной тактики терапии.

Практические рекомендации

1. Ввести в практику работы отделений неврозов и психотерапии полуструктурированное интервью и методики для выявления значимых факторов хронизации невротических расстройств, позволяющие обеспечить более эффективное лечение больных.

2. Чаще использовать в практике стационарного и амбулаторного лечения нейропсихологическую методику для выявления минимальной мозговой дефи-цитарности вместо дорогостоящих инструментальных исследований,

3. Результаты исследования позволят эффективнее выявлять патогенные и психопротективные факторы, оказывающие влияние на течение и прогноз невротических расстройств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи в журналах по перечню ВАК

1. Белогорцев Д.О. Роль минимальной мозговой дефицитарности и особенностей функциональной межиолушарной асимметрии головного мозга в хронизации невротических расстройств / A.B. Васильева, Д.О. Белогорцев, А.У. Тархан // Психическое здоровье. — 2010. — № 8. — С. 8-14.

2. Белогорцев Д.О. Сравнительный анализ стресс-преодолевающего поведения (копинга) у больных с острым и хроническим течением невротических расстройств / Д.О. Белогорцев, A.B. Васильева, Б.Д. Карвасарский, Б.А. Коло-тилыцикова, Е.И. Чехлатый // Вестник психотерапии. — 2010. — № 33(38). — С. 70-83.

Другие научные публикации

3. Белогорцев Д.О. Мотивация и психологические защиты как характеристики социальных отношений / Д.О. Белогорцев, A.B. Васильева, Д.М. Са-райкин // Социальный мир человека / под ред. Н. И. Леонова. — Ижевск: Эрго, 2008. — С. 30-31.

4. Белогорцев Д. О. Мотивационная структура и психологические защиты как составляющие психотерапевтического процесса / Д.О. Белогорцев, A.B. Васильева, Д.М. Сарайкин // Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии: Материалы конференции, Челябинск, 2008 г. — Челябинск, 2008. — С. 188-189.

5. Белогорцев Д.О. Биоэлектрическая активность головного мозга у больных с острыми и затяжными формами невротических расстройств / И.Н. Бабурин, Д.О. Белогорцев, A.B. Васильева, Е.В. Шульц // В.М. Бехтерев и современная психология: Материалы докладов на российской научно-практической конференции, Казань, 13-15 сентября 2010 г. — Казань: Казанский (Приволжский) федеральный университет, 2010. — Том II. — С. 179-185.

Подписано в печать 25.03.2011. Формат 60 х 84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева методом оперативной полиграфии. Заказ № 259/11. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3, тел. 365-20-80

Оглавление диссертации Белогорцев, Дмитрий Олегович :: 2011 :: Санкт-Петербург

Введение.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. О затяжном течении невротических расстройств (клинико-эпидемиологические данные).

1.2. Биопсихосоциальные факторы затяжного течения невротических расстройств.

1.2.1. Биологические факторы.

1.2.2. Психологические факторы.

1.2.3. Социальные факторы.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И ФАКТОРЫ ЗАТЯЖНОГО ТЕЧЕНИЯ НЕВРОТИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ.

3.1. Клинические исследования.

3.2. Лабораторные исследования.

ГЛАВА 4. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЗАТЯЖНОГО

ТЕЧЕНИЯ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ.

4.1. Психологические защитные механизмы.

4.2. Показатели локус контроля (интернальности-экстернальности)

4.3. Компенсаторные факторы при затяжных невротических расстройствах.

ГЛАВА 5. СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ЗАТЯЖНОГО ТЕЧЕНИЯ

НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ.

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Белогорцев, Дмитрий Олегович, автореферат

Актуальность исследования. Социально-экономические перемены в нашей стране, изменение привычных стереотипов индивидуального и социального функционирования личности привели к росту числа затяжных форм невротических расстройств, увеличению удельного веса пролонгированных стрессовых воздействий, уменьшению возможностей для адекватного по длительности стационарного лечения, отсутствию во многих регионах специализированных учреждений для лечения таких больных (Александровский Ю.А., 2009; Васильева A.B., 2010; Караваева Т.А., 2010; Карвасарский Б.Д., 2011).

По мнению многих авторов, затяжное невротическое расстройство является неблагоприятным вариантом течения заболевания (Кербиков О.В.,1971; Лакосина Н.Д., 1970; Подкорытов B.C., 1981; Сергеев И.И., 1998; Федоров А.П., 1995). Характерным для этих форм является: значительное уменьшение влияния психотравмирующей ситуации на клиническую картину заболевания; полиформизм симптоматики; развитие качественно новых характерологических особенностей с отсутствием пластичности во взаимоотношениях с окружающими. Психоэмоциональные переживания больных, связанные с прошлым и настоящим, оказывают воздействие на их планы и решения. Подчеркивается резистентность заболевания к различным методам лечения.

Введение в 1998 году МКБ-10 при определенном удобстве ее использования привело к упрощенному пониманию пациентов, игнорированию традиций клинического мышления и к чисто симптоматической ориентации врачей. Это является одной из причин увеличения числа затяжных форм, в частности, из-за смены диагноза в зависимости от преобладающих в актуальной ситуации жалоб и смены ведущего синдрома, утраты преемственности в понимании и ведении больного, а также дифференциально-диагностических ошибок при несоблюдении принципов «позитивной» и «негативной» диагностики невротических расстройств, недоучета особенностей их течения и прогноза.

Введение биопсихосоциального подхода в современную медицину определяет необходимость целостного подхода к больному, с всесторонней оценкой его состояния и выявление на ранних этапах факторов затяжного течения заболевания с целью планирования адекватной стратегии лечения, вторичной и третичной профилактики.

Известно, что преморбидные особенности структуры личности играют решающую роль в развитии определенной формы невротического расстройства (Карвасарский Б.Д., 1990; Семке В.Я., 1986). Для диагностики и эффективного лечения невротических расстройств необходим учет не только клинических особенностей болезни, но и знания «внутренних условий личности» (Залевский Г.В., 1993). Однако мультидименсиональных биопсихосоциальных исследований факторов, приводящих к затяжным формам невротических расстройств, в том числе и невротическому развитию личности, в последние десятилетия не проводилось.

На основании вышеизложенного можно предположить, что существуют определенные прогностические факторы, оказывающие влияние на возникновение, развитие и течение затяжных невротических расстройств. Знание их течения и предпосылок имеет большое значение для ранней диагностики и профилактики затяжных невротических форм, и в том числе, может способствовать правильному подбору метода психотерапии.

2. Определение роли биологических факторов в развитии затяжных форм невротических расстройств.

3. Анализ влияния психологических факторов на формирование затяжных форм невротических расстройств.

4. Изучение значения социально-психологических характеристик пациентов с затяжными формами невротических расстройств.

Новыми являются полученные с помощью нейропсихологического исследования данные о неблагоприятной роли церебральной органической де-фицитарности и правостороннего типа межполушарной функциональной асимметрии головного мозга как факторов хронизации течения невротических расстройств.

Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы диссертации опубликованы в 5 научных работах, 2 из них в изданиях из перечня ВАК для опубликования основных результатов кандидатских диссертаций. Ре-зультаты исследования доложены и обсуждены: на Всероссийской научно-практической конференции «Социальный мир человека» (Ижевск, 2008); II съезде психотерапевтов и консультантов Северо-Западного федерального окру-га РФ — «Индивидуальные и групповые стратегии преодоления кризисных си-туаций: в жизни, в профессии, в социуме» (Санкт-Петербург,2010). Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической деятельности отделения неврозов и психотерапии, а также в отделения вне-больничной психотерапии и реабилитации СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева и кафедры психотерапии СПБГМА им. И.И. Мечникова.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

2. Тип и выраженность мозговой дефицитарности, характер межполу-шарной мозговой асимметрии играют роль в качестве факторов хронизации невротических расстройств.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-биологические и психосоциальные факторы затяжного течения невротических расстройств"

выводы

1. Наиболее устойчивыми характеристиками затяжных невротических расстройств являются менее выраженная связь клинических проявлений заболевания с психотравмирующей ситуацией вне зависимости от его формы, нечеткость границ между различными типами течения, полиморфизм симптоматики. Основными синдромами по частоте являются тревожный, астенический, ипохондрический, депрессивный и фобический. При увеличении продолжительности заболевания усиливается депрессивная симптоматика, появляются характерологические изменения, такие как повышенная тревожность, аффективность, ипохондричность и др.

5. Выявленные факторы риска хронического течения невротических расстройств являются прогностически неблагоприятными, обуславливают относительную терапевтическую резистентность больных и переход острого невротического расстройства в затяжное, вероятность развития которого возрастает с увеличением числа выявленных факторов неблагоприятного прогноза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В начале исследования перед нами стояла цель определить факторы, способствующие хронизации невротического расстройства, выявление которых на ранних этапах заболевания позволило бы избежать затяжного течения болезни.

Для этого определены следующие задачи:

2. Определение роли биологических факторов в развитии затяжных форм невротических расстройств.

3. Анализ влияния психологических факторов на формирование затяжных форм невротических расстройств.

Объектом исследования явилось 144 пациента, страдающие невротическим расстройством, которые проходили стационарное и амбулаторное обследование и лечение в Институте им. В.М. Бехтерева в отделении неврозов и психотерапии. Больные были разделены на две группы в зависимости от срока давности заболевания: 1 — с острым течением (менее 1 года) 46 человек; 2 — хроническим течением (срок заболевания от 2 до 15 лет) 98 человек.

Для выполнения задач исследования использовали клинико-анамнестический метод, включающий заполнение специальных карт; психологический и статистический методы.

В ходе сбора анамнеза болезни пациентов с хроническими невротическими расстройствами прослеживается неотделимость истории жизни от истории болезни. Пациенты с благоприятным прогнозом, как правило, говорят о своем заболевании эго-дистонно (индивидуально-неприемлемо), с доста

128 точной внутренней дистанцией, не встраивая расстройство в собственную идентичность, при этом жалобы носят четко очерченный стереотипный характер и гораздо легче укладываются в понятие «классического случая».

Получение внимания и поддержки только при физическом неблагополучии и игнорирование эмоциональных переживаний как несущественных приводят к развитию склонности к соматизации и использованию телесных симптомов в межличностном плане с постоянным положительным подкреплением в виде получения внимания и адекватного эмоционального отклика. Пациенты склонные к затяжному течению используют соматические симптомы как «средство коммуникации», чтобы сообщить о своем психическом неблагополучии в социально приемлемой, с их точки зрения, форме, которая имплицитно исключает ответственность и собственный вклад больного в сложившейся жизненной ситуации. Таким образом, вырабатывается ригидный стереотип управления своим микросоциальным окружением при помощи болезни, от которого пациенту трудно отказаться, прежде всего, в связи с его эффективностью, несмотря на субъективную тяжесть страдания.

Пациенты с затяжным течением и длительным сроком заболевания, часто сами описывают свои симптомы в медицинских терминах. Это способствует развитию своеобразной деперсонализации, когда формальное терминологическое описание страдания позволяет пациенту внутренне дистанцироваться от того, что с ним происходит.

Наиболее частой жалобой при затяжном течении является тревога, при этом утрачивается ситуативный характер тревоги, основной акцент делается на «тревоге по поводу тревоги или возможного возникновения панического приступа», который носит стертый, абортивный характер. Часто выявляется высокая личностная тревога, пациент оказывается не в состоянии сформулировать, чего именно он опасается, что сочетается с представлением об общей враждебной настроенности внешнего мира, не выходящим, однако за рамки обычных бытовых представлений.

Пациенты с затяжным течением обычно испытывают трудности в конкретизации жалоб, используют общие фразы, говорят, что «просто все время очень плохо», склонны использовать большое количество специальных терминов, не всегда в полной мере, понимая их значение, достигаемый при этом избыточный уровень абстракции способствует дополнительному внутреннему дистанцированию от происходящего.

Часто неконгруентность между вербально описываемой тяжестью страдания и невербальным поведением является признаком склонности к затяжному течению, равно как и выраженный диссонанс между объективными и субъективными характеристиками тяжести страдания.

Если пациент на протяжении беседы сообщает противоречивые, а иногда и взаимоисключающие сведения о связи жалоб между собой, или постоянно делает акцент на общем плохом, практически не переносимом самочувствии, — это можно рассматривать как один из факторов затяжного течения.

Агрессивная реакция пациента, вместо ожидаемого облегчения и снижения тревоги, когда врач, изучив результаты обследований, сообщает ему об отсутствии тяжелой органической патологии свидетельствует в пользу затяжного течения.

Пациенты с затяжным течением в большей степени склонны вызвать негативные эмоциональные реакции со стороны специалистов, часто они самостоятельно сообщают, что уже посетили других врачей, которые отказались им помочь, перенаправили к коллегам, при этом, чем шире представлены специалисты различных медицинских специальностей, тем с большей вероятностью идет речь о затяжном течении.

Имеются особенности когнитивного функционирования и тестирования реальности. Обращает на себя внимание наличие жестких, ригидных, клишированных стереотипов оценки происходящего с высоким уровнем селективности восприятия, когда даже при наличии достаточной информации выбирается только та ее часть, которая соответствует собственной когнитивной схеме. Снижена способность отличать внешнюю и внутреннюю обу

130 словленность событий, извлекать уроки из эмпирического опыта. Логические конструкции, которыми оперируют пациенты, носят искаженный характер и не обеспечивают проблемно-решающего поведения.

Напротив, стремление к самопознанию, готовность к сотрудничеству, их усиление после беседы и пробных интерпретаций, свидетельствуют против склонности к затяжному течению невротического расстройства. В то же время противоречивый характер мотивации, выраженная мотивация, обеспечивающая ощущение собственной исключительности и иллюзию контроля, и параноидная,-избавляющая от вопросов, противоречий и чувства вины, создающие конкурентные отношения с психотерапевтом, являются факторами затяжного течения невротических расстройств. Склонность задерживаться на стадии планирования, выраженный страх перед действием и ответственностью, когда размышление парализует действие — отличительная характеристика пациентов с затяжным течением болезни. Поэтому в программе лечения использование только вербальных методов психотерапии оказывается недостаточным. При хорошей способности говорить о своих переживаниях больные испытывают трудности реализации своих установок в жизни. Они в течение всей жизни поражают своими суждениями, которые, как правило, не подкреплены личным опытом, и маскируют выраженный инфантилизм.

Изучая психологические особенности приведенных групп пациентов, можно с уверенностью сказать о различии в структуре и выраженности механизмов психологической защиты. Больные с острой формой невротических расстройств в основном используют интеллектуализацию, отрицание и реактивные образования, тогда как пациенты с хроническим типом течения — реактивные образования, интеллектуализацию и проекцию. При этом защитное поведение больных первой группы более приближено к таковому у здоровых лиц. Общим отличием является высокая частота использования механизма психологической защиты по типу реактивные образования. Достоверные различия при сравнительном изучении больных с невротическими расстройствами обеих групп получены только по одному защитному механизму

131 вытеснение, средние показатели которого существенно выше у пациентов с хроническим типом течения заболевания, что усложняет клиническую картину невротического расстройства и усугубляет неблагоприятный прогноз. При организации лечебно-профилактических мероприятий и психотерапевтического лечения пациентов с хроническими невротическими расстройствами представляется целесообразным проведение специальных интервенций, направленных на коррекцию неадекватного действия такого типа психологической защиты, как вытеснение.

Следующим психологическим критерием, влияющим на хронизацию невротического расстройства, выявленного с помощью методики УСК является интернальность в отношении здоровья и болезни (р<0,05). Из которого следует, что больным с острой формой невротического расстройства свойствен достаточно высокий уровень субъективного контроля в отношении здоровья и болезни, что указывает на поиск причин заболевания внутри себя. Если человек болен, то обвиняет в этом самого себя и полагает, что выздоровление больше зависит от его действий, чем от действий врача, что не наблюдается у представителей второй группы, где с течением сроков заболевания больной перекладывает причину своего состояния на внешние факторы. Следуя данной установке, больные с острой формой невротического расстройства способны находить выход из сложившейся болезненной ситуации. В случае принятия на себя ответственности за разрешение проблем больные способны к более адекватному эмоциональному реагированию в ответ на стресс.

В ходе работы над социальными факторами перед нами стояла задача определения уровня значимости социальных факторов, оказывающих влияние на формирование хронического невротического расстройства. По полученным результатам можно с большой долей вероятности (81,25%) указать, что наибольшее влияние на хронизацию течения заболевания оказывают такие показатели как мать-одиночка, развод-расставание родителей, образование, отношения в семье.

Неполная семья часто приводит к фиксации симбиотических отношений, запрету на развитие своей автономии, формированию противоречивой мотивации в достижении собственных целей. В этих случаях затяжное течение невротического расстройства поддерживает зависимое положение пациента, позволяя ему избежать конфликтного напряжения, связанного с уходом из семьи. Позиция «больного» может неосознанно поддерживаться семьей, что требует стационарного лечения с целью изоляции из неблагоприятной среды. Близкие лица в таких семьях скорее реагируют на успехи пациента обеспокоенностью и раздражением, чем поддержкой.

Мать-одиночка не способная в равной мере учувствовать в воспитании ребенка, разрываясь между работой, ведением домашнего хозяйства, приводит к появлению чувства вины из-за отсутствия должного внимания, что выливается в повышенную гиперопеку, которая блокирует инициативу. В результате навыки проблемно-решающего поведения оказываются ^сформированными, складывается искаженный образ Я-идеального, где начало любой деятельности возможно только при гарантии абсолютного успеха, любой промах или ошибка в процессе обучения расцениваются как катастрофа или провал. Это приводит к учащению и усилению приступов тревоги даже при воздействии незначительных стрессоров. Одновременно в связи с задержкой развития и фиксации на реакциях эмансипации создаются условия для чрезмерных реакций против авторитетов, где любой человек, занимающий позицию руководителя (учитель, начальник, врач), становится объектом для критики и постоянного противодействия, что создает условия для частых декомпенсаций. Пациент находится в некоторой тупиковой ситуации: он, с одной стороны, не может взять на себя ответственность из-за чрезмерной тревоги, а с другой, — не может воспользоваться советом и помощью из-за агрессии.

Наличие образования скорее отражает присутствие интеллекта и способность погружаться в анализ психотравмирующей ситуации, что при неправильной (болезненной) интерпретации может пагубно отразиться на принятии решений и формированию выводов. Данную ситуацию можно исправить, лишь опираясь на совместный анализ, проводимый с психотерапевтом.

Наличие так называемого трансгенерационного наследования, то есть повторения определенной конфликтной проблематики, к примеру, запрет на самостоятельную жизнь или жесткие полоролевые стереотипы на протяжении нескольких поколений. В таких случаях можно говорить о накопительном эффекте. При этом существует серьезное влияние семейной мифологии на развитие пациента и его фиксацию в роли больного. Имеет значение, в какой степени пациент ведет себя как индивид, которым он хотел бы сам быть, или каким он хотел бы, чтобы его видели родители; или определяющим являются ожидания родителей; или он вынужденно повторяет родителей; или он пытается «быть лучшим родителем», чем были его собственные. Для каждого отдельного случая необходимо уточнить, какой именно пассивный ранний опыт повторяется в настоящем в активном виде.

Определяющим является баланс между психотравмирующими и про-тективными факторами. Недостаточный ресурс стабилизирующих факторов приводит к затяжному течению. Напротив, наличие, к примеру, гипертимно-го живого активного темперамента является фактором, оказывающим про-тективную функцию и препятствующим переходу невротического расстройства в затяжную его форму. Использование этого инструмента позволяет проводить всестороннюю оценку пациента и акцентирует внимание специалистов на важности оценки здорового ресурса, который служит основой на пути к выздоровлению.

Ни один из выявленных факторов не имеет абсолютного патогенного значения, имеет значение суммарная их оценка.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Белогорцев, Дмитрий Олегович

1. Абабков В. А. Катамнез больных неврозами с системными соматическими расстройствами (индивидуальный патоморфоз и эффективность лечения): автореф. дис. .канд. мед. наук / Абабков В. А.; НИПНИ им. В. М. Бехтерева. Л., 1983. - 17 с.

2. Абабков В. А. Патоморфоз неврозов: автореф. дис. .д-ра. мед. наук: 14.00.18 / Абабков В.А.; НИПНИ им. В. М. Бехтерева. СПб., 1992. - 39 с.

3. Айрапетянц М. Г. Неврозы в эксперименте и клинике / М. Г. Айра-петянц, А. М. Вейн. М.: Наука, 1982. - 272 с.

4. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства / Ю. А. Александровский. М.: Медицина, 1993. - 400 с.

5. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства / Ю. А. Александровский // Психиатрия: Национальное руководство / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -Гл 18. - С. 331-349.

6. Александровский Ю. А. Психофармакотерапия на начальных этапах пограничных нервно-психических расстройств / Ю. А. Александровский // IV Всероссийский съезд невропатологов и психиатров: тезисы докладов. М., 1980. — Т.1. — С. 187-189.

7. Аллахвердиев А. Р. О структурной организации биоэлектрической активности головного мозга у детей больных неврозами / А. Р. Аллахвердиев, Г. Г. Гасанов, Т. К. Баширов // Журнал невропатологии и психиатрии им.С. С. Корсакова. -1985. № Ю. - С. 1441-1446.

8. Ю.Асатиани Н. М. Клинический патоморфоз неврозов / Н. М. Асатиани, Е. С. Матвеева // Организационные и клинические вопросы пограничной психиатрии. -М., 1990. С. 100-106.

9. П.Асатиани Н. М. Отдаленный катамнез больных неврозом навязчивых состояний / Н. М. Асатиани // Третий Всероссийский съезд невропатологов и психиатров: тезисы докладов. Москва, 1974. - С. 15-17.

10. Бажин Е. Ф., Голынкина Е. А., Эткинд А. М. Опросник уровня субъективного контроля (УСК). — М., 1993.

11. Балонов Л. Я. Слух и речь доминантного и недоминантного полушарий / Л. Я. Балонов, В. Л. Деглин. Л.: Наука, 1976. - 220 с.

12. Блейхер В. М. Экспериментально-психологическое исследование психически больных / В. М. Блейхер. Ташкент.: Медицина, 1971. - 176 с.

13. Бобров А. Е. Перспективы и научные парадигмы психиатрии / А. Е. Бобров // XIII съезд психиатров России, Москва, 10-13 окт. 2000 г.: материалы съезда. М, 2000. - С. 47-48.

14. Брагина Н. Н. Функциональные асимметрии человека / Н. Н. Браги-на, Т. А. Доброхотова. М.: Медицина, 1981. - 288 с.

15. Васильева А. В. Биопсихосоциальная модель течения затяжных форм психиатрических расстройств / А. В. Васильева // XV Съезд психиатров России, Москва, 9 -12 ноября 2010 г.: материалы съезда. -М., 2010. С. 293.

16. Васильева А. В. Исследование особенностей клинического пато-морфоза невротических расстройств в новых социальных условиях в связи с выбором психотерапевтических стратегий / А. В. Васильева, Т.А.

17. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропси-хологической диагностики. — СПб., 1997.

18. Вейн А. М. Неврологические и клинико-функциональные аспекты неврозов у человека / А. М. Вейн // Неврозы в эксперименте и клинике / М. Г. Айрапетянц, А. М. Вейн. М.: Наука, 1982. - С. 124-241.

19. Вид В. Д. Психотерапия шизофрении. — 3-е изд., перераб. и доп. / В. Д. Вид. СПб.: Питер, 2008. - 512 с.

20. Виш И. И. Профилактическое значение раннего распознавания и применения психотерапии в комплексом лечении неврозов и реактивных психозов / И. И. Виш // IV Всероссийский съезд невропатологов и психиатров: тезисы докладов. М., 1980. — Т. 1. - С. 279-281.

21. Вогралик В. Г. О биоэнергетике стареющего организма и основных путях ее обеспечения / В. Г. Вогралик и др. // Терапевтический архив. 1980. - №. 1. - С. 104-109.

22. Войтенко, P. M. Социальная психиатрия с основами социальной экспертизы и реабилитологии / Р. М. Войтенко. СПб., 2002. - 256 с.

23. Воскресенский М. Ф. Особенности психической травмы у больных неврозами / М. Ф. Воскресенский, В. М. Шпак // Вопросы психиатрии и психотерапии: краткие тезисы докл. обл. науч.-практ. конф. Тамбов, 1977. - С. 345-347.

24. Вульферт Г. Г. Клинические варианты и особенности динамики истерического невроза: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Г. Г. Вульферт. М., 1969.-21 с.

25. Вульферт Г. Г. О типах начала и формах течения истерического невроза / Г. Г. Вульферт // Вопросы психиатрии. Алма-Ата, 1968. - С. 3133.

26. Гаккебуш Ф. В. Курс судебной психопатологии / Ф. В. Гаккебуш, И. А. Залкинд. Харьков, 1928. - 392 с.

27. Галиев Р. Ф. Психотерапевтическая резистентность у больных неврозами (клиническое, психологическое и социально-психологическое исследование): автореф. дис. .канд. мед. наук / Р. Ф. Галиев; НИПНИ им. В. М. Бехтерева. СПб, 1998. - 25 с.

28. Ганнушкин П. Б. Об одной из форм нажитой психической инвалидности / П. Б. Ганнушкин // Труды психиатрической клиники. М., 1927. -Вып. 2. - С. 52-59.

29. Голубев В. JI. Биоэлектрическая активность мозга у больных с невротическими расстройствами / В. JI. Голубев, Е. П. Кудрявцева, Е. А. Ко-рабелыникова // Журнал неврологии и психиатрии им.С. С. Корсакова. -2006.-№4. -С. 38-42.

30. Грабовский Я. А. Дифференциальная диагностика неврозов и невро-зоподобных состояний / Я. А. Грабовский // Советская медицина. 1977. -№7.-С. 58-61.

31. Гулямов М. Г. Некоторые аспекты патогенеза и интенсивная терапия опийного абстинентного синдрома / М. Г. Гулямов, А. В. Погосов // Вопросы наркологии. 1993. -№ 2. — С. 20-23.

32. Гурович И. Я. Динамика показателей деятельности психиатрической службы в России (1994-1999 гг.) / И. Я. Гурович, В. Б. Голланд, H. М. Зай-ченко. — М. : Медпрактика, 2000. — 505 с.

33. Гурович И. Я. Общественно-ориентированная психиатрическая служба (служба с опорой на сообщество) / И. Я. Гурович, Я. А. Сторожакова // Социальная и клиническая психиатрия. — 2003. — № 1. — С. 5—10.

34. Гурович И. Я. Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России / И. Я. Гурович // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2001. № 1 ; То же Электронный ресурс. — URL: http://old.consilium-medicum.com/media/psycho/0101 p/3 .shtml (04.02.09).

35. Деглин В. Л. Решение силлогизмов в условиях преходящего угнетения правого или левого полушария мозга / В. Л. Деглин, Т. В. Черниговская // Физиология человека. 1990. - Т. 16, № 5. - С. 21-28.

36. Дмитриева Н. В. К вопросу об особенностях психотерапии неврозов в детском возрасте / Н. В. Дмитриева // Вопросы психотерапии в общей медицине и психоневрологии. Харьков, 1968. — С. 399-401.

37. Дорофеева С. А. Мозговая дефицитарность и функциональная меж-полушарная асимметрия головного мозга у больных неврозами / С. А. Дорофеева, А. Г. Кондинский, А. У. Тархан // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 1994. -№ 3. - С. 126-128.

38. Дюкова Г. М. Биохимические факторы в патогенезе вегетативных кризов / Г. М. Дюкова, А. П. Хохлова, Т. Н. Ненашева // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1987. - Т.87, № 8. - С. 1136-1140.

39. Егоров Б. Е. Психоаналитически-ориентированная терапия в комплексном лечении пограничных психических расстройств: (пособие для врачей). -М., 1996.

40. Жариков Н. М. Психиатрия: Учебник / Н. М. Жариков, Л. Г. Урсова, Д. Ф. Хритинин.-М.: Медицина, 1988. 251 с.

41. Жирмунская Е. А. Парная работа больших полушарий мозга по данным электроэнцефалографии / Е. А. Жирмунская, А. И. Рыбников, В. С. Лосева и др. // Физиология человека. 1981. - Т. 7, № 3. — С. 462-473.

42. Жуков В. Ф. Клиника отдаленных этапов невроза навязчивых состояний с затяжным течением (клинико-катамнестическое исследование): ав-тореф. дис. . канд. мед. наук / В. Ф. Жуков; ВНИИ общ. и суд. психиатрии им. В. П. Сербского. М., 1981. - 19 с.

43. Иванов Н. В. О принципах классификации психогенных реакций / Н. В. Иванов // Проблемы судебной психиатрии. М., 1971. - Вып. 20. - С. 36^7.

44. Исаев Д. Н. Психосоматическая медицина детского возраста: Руководство для врачей / Д. Н. Исаев. СПб.: Специальная Литература, 1996. -454 с.

45. Кабанов, М. М. Реабилитация психически больных как этико-правовая проблема / М. М. Кабанов // Психиатрия в России вчера и сегодня. -СПб., 1994. С. 41-49.

46. Кабанов, М.М. Реабилитация психически больных в меняющемся мире / М. М. Кабанов // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. 1995.- № 4. - С. 175-182.

47. Караваева Т. А. Влияние социально-экономических факторов на клиническую картину больных с невротическим расстройством / Т. А. Караваева // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2010. — № 1. — С. 71-73.

48. Карвасарский Б. Д. Неврозы / Б. Д. Карвасарский. М.: Медицина, 1990.-576 с.

49. Касимова Л. Н. Клиническая динамика и прогноз неврозов с затяжным течением: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л. Н. Касимова; НИПНИ им. В. М. Бехтерева. Л., 1986. - 24 с.

50. Касимова Л. Н. Нарушения сна у больных с затяжным течением невроза / Л. Н. Касимова, И. В. Меньших // Психическое здоровье и пограничные состояния. Горький, 1983. - С. 97-107.

51. Кемпински А. Психопатология неврозов / А. Кемпински. — Варшава: Польское медицинское изд-во, 1975. — 400 с.

52. Кербиков О. В. Динамика психопатий и патологических развитий / О. В. Кербиков // IV Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров, 1-7 июля 1963 г. М., 1963. - С. 304—305.

53. Кербиков О. В. К учению о динамике психопатий (1961) / О. В. Кербиков//Избранные труды.-М.: Медицина, 1971.-С. 163-187.

54. Кербиков О. В. Микросоциология, конкретно-социологические исследования и психиатрия // Вестник Академии медицинских наук СССР. — 1965. -№ 8. -С. 7-16.

55. Ковалев А. А. Клиника и особенности течения затяжных психогенных астенических расстройств / А. А. Ковалев, В. Ф. Матвеев // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1978. — № 11. - С. 16861690.

56. Ковалев А. А. Клинико-катамнестическое исследование затяжного астенического невроза и астенического невротического развития личности: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. А. Ковалев; ВНИИ общ. и суд. психиатрии им. В. П. Сербского. М., 1981. - 17 с.

57. Ковалев В. В. Неврозы и реактивные состояния в свете динамического учения / В. В. Ковалев // Неврозы и их лечение. — Л., 1969. С. 221— 226.

58. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей / В. В. Ковалев. М.: Медицина, 1979. - 608 е.; 2-е изд., доп. и перераб. -М.: Медицина, 1995. - 506 с.

59. Колосов В. П. Особенности клиники и психотерапии затяжных форм неврастении: автореф. дис. . канд. мед. наук / В. П. Колосов. М., 1978.- 15 с.

60. Колосова О. А. Вегетососудистая дистония / О. А. Колосова, А. М. Вейн, А. Д. Соловьева. -М.: Медицина, 1981. -318 с.

61. Коркина М. В. Нервная анорексия / М. В. Коркина, М. А. Цивилько, В. В. Марилов. -М.: Медицина, 1986. 175 с.

62. Корнетов Н. А. Три важных направления в реформе психиатрии снизу / Н. А. Корнетов // Реабилитация в психиатрии. Томск, 1998. - С. 8890.

63. Королев В. В. Клиническая динамика неврастении // Клиническая динамика неврозов и психопатий (тематический сборник). — Л.: Медицина, 1967.- 11-35.

64. Королев В. В. Неврастения с затяжным течением // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1965. - № 5. - С. 726-728.

65. Короленко Ц. П. Социодинамическая психиатрия / Ц. П. Короленко, Н. В. Дмитриева. М.-Екатеринбург, 2000. - 460 с.

66. Коцюбинский А. П. Значение психосоциальных факторов в этиопа-тогенезе шизофрении и социальной адаптации больных: автореф. дис. . .д-ра мед. наук / А. П. Коцюбинский; НИПНИ им. В. М. Бехтерева. СПб., 1999. -46 с.

67. Коцюбинский А. П. Использование этиологических принципов в психиатрии, психофармакологии и психотерапии / А. П. Коцюбинский, Б. Г. Бутома, Н. С. Шейнина // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 1995. -№ 4. - С. 263-271.

68. Красильников, Г. Т. О «транскультуральности психиатров» / Г. Т. Красильников // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 1999. — № 4. С. 80-82.

69. Краснушкин Е. К. О некоторых соотношениях между душевными и соматическими болезнями / Е. К. Краснушкин // Избранные труды. — М.: Медгиз, 1960. С. 427-445.

70. Крыжановский А. В. Эволюция клинической картины неврозов / А.

71. B. Крыжановский // Неврозы. Харьков, 1974. - С. 43-47.

72. Кузнецов Ю. А. Некоторые особенности формирования и профилактики неврозов / Ю. А. Кузнецов // Журнал невропатологии и психиатрии им.

73. C. С. Корсакова.-1974.-№ 11.-С. 1680-1684.

74. Кулаков С. А. Личностно-ориентированная психопрофилактика пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков: автореф. дис. . .д-ра мед. наук / С. А. Кулаков; НИПНИ им. В. М. Бехтерева. СПб., 1997.-44 с.

75. Кулаков С.А. Практикум по психотерапии психосоматических расстройств / С.А. Кулаков. СПб.: Речь, 2007. - 294 с.

76. Кульгавин Л.М. Исследование функциональной асимметрии мозга при неврозах в связи с задачами терапии и прогноза: автореф. дис. .канд. мед. наук: 14.00.18 / Кульгавин Л. М.; НИПНИ В.М. Бехтерева. Л, 1989. -26 с.

77. Куприянова И. Е. Клинико-патогенетические закономерности терапии невротических состояний: автореф. дис. . д-ра мед. наук / И. Е. Куприянова. Томск, 2002. — 43с.

78. Куприянова И. Е. Профиль качества жизни больных невротическими расстройствами / И. Е. Куприянова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2001. - № 2. - С. 67-69.

79. Курпатов В.И. Профилактика, лечение и реабилитация психогенно обусловленных расстройств у плавсостава Военно-Морского флота: автореф. дис. .д-ра мед. наук / Курпатов Владимир Иванович; ВМедА. СПб., 1994. -41 с.

80. Лакосина Н. Д. Клинические варианты невротического развития / Н. Д. Лакосина. -М.: Медицина, 1970.-222 с.

81. Лакосина Н. Д. Медицинская психология. 2-е изд. / Н. Д. Лакосина, Г. К. Ушаков. - М.: Медицина, 1984. - 272 с.

82. Лакосина Н. Д. Неврозы, невротическое развитие личности / Н. Д. Лакосина, M. М. Трунова. M : Медицина, 1994. - 192 с.

83. Лакосина Н. Д. О патоморфозе истерического невроза / Н. Д. Лакосина, 3. Г. Костюнина, А. Р. Калькэ, Н. Г. Шашкова // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1987. № 11. - С. 1684-1688.

84. Липгарт Н. К. К отграничению острых и затяжных форм неврозов/ / Н. К. Липгарт, В. С. Подкорытов // IV Всероссийский съезд невропатологов и психиатров: тезисы докладов. — M., 1980. Т. 1 — С. 318-321.

85. Липгарт Н. К. Некоторые характерологические особенности личности при длительно существующем неврозе с навязчивым влиянием / Н. К. Липгарт // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1969. № 9. - С. 1374-1382.

86. Липгарт Н. К. Современные методы лечения больных с неврозами: методические рекомендации. Харьков, 1974.

87. Личко А. Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей / А. Е. Личко. Л.: Медицина, 1979. - 336 е.; 2-е изд. - Л.: Медицина, 1985. -416 с.

88. Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков / А. Е. Личко. Л.: Медицина, 1983. - 255 е.; 3-е изд. - СПб.: Речь, 2009. - 256 с.

89. Лохов М. И. Плохой хороший ребенок (проблемы развития, нарушения поведения, внимания письма и речи). 3-е изд. / М. И. Лохов, Ю. А. Фесенко, М. Ю. Рубин. - СПб: ЭЛБИ СПб, 2008. - 320 с.

90. Лохов М.И. Заикание и логоневроз. Диагностика и лечение / М. И. Лохов, Ю. А. Фесенко. СПб: СОТИС, 2000. - 288 с.

91. Макаров В. В. Психотерапия нового века / В. В. Макаров. М.: Академический Проект, 2001. — 496с.

92. Малкова Л. Д. Изучение невротических астений в аспекте эмоционального стресса // Эмоциональный стресс и пограничные нервно-психические расстройства: сб. научных трудов НИПНИ им. В. М. Бехтерева. Л., 1977. - Т. 82. -С. 72-76.

93. Матвеев В. Ф. Клиника и особенности течения затяжных психогенных астенических расстройств / В. Ф. Матвеев, Ковалев А. А. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1978. — № 11. С. 16861690.

94. Метелица Ю. Л. Клинические варианты постреактивных развитий личности и их судебно-психиатрическое значение: автореф. дис. .канд. мед. наук / Ю. Л. Метелица; ЦНИИ суд. психиатрии им. В. П. Сербского. М., 1976.-20 с.

95. Мнухин С. С. К вопросу о психогенных реакциях у детей / С. С. Мнухин, Е. И. Богданова, Т. Н. Сахно // Вопросы детской психоневрологии. -Л.,1961. С. 327-333.

96. Мясищев В. Н. К вопросу о патогенезе неврозов / В. Н. Мясшцев // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1955. - № 7. -С. 486^94.

97. Мясищев В. Н. Личность и неврозы / В. Н. Мясищев. Л.: Изд. ЛГУ, 1960.-428 с.

98. Нейропсихологическая диагностика минимальной мозговой дефи-цитарности у больных с алкогольной зависимостью: методические рекомендации / СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева; автор: А. У. Тархан. СПб., 2008. -60 с.

99. Панкова О. Ф. Клинические особенности и некоторые возможные механизмы патогенеза невротических расстройств с вегетативными кризами: автореф. дис. .канд. мед. наук / О. Ф. Панкова; Моск. НИИ психиатрии. -М., 1988.-27 с.

100. Пезешкиан Н. Пациенты и их психотерапевты: транскультураль-ный взгляд / Н. Пезешкиан // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -1999. -№4. -С. 66-68.

101. Пинскер М. В. Сравнительный анализ уровня развития копинг-ресурсов у больных с тревожно-фобическими расстройствами / М. В. Пин-скер // Интегративная медицина: новое содержание и перспективы развития. -СПб, 2002.-С. 71-72.

102. Подкорытов В. С. Клинико-психопатологические особенности больных с затяжным течением неврастении и истерического невроза: авто-реф. дис. . канд. мед. наук / В. С. Подкорытов; НИПНИ им. В. М. Бехтерева. Л.,1981. — 17 с.

103. Подкорытов В. С. Причины и условия возникновения затяжных неврозов / В. С. Подкорытов // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1984. - № 11. - С. 1670-1675.

104. Попов Е. М. Об участии резидуального органического поражения мозга в формировании невротических симптомов / Е. М. Попов // Третий Всероссийский съезд невропатологов и психиатров: тезисы докладов. — Москва, 1974. Т. 2. - С. 335-337.

105. Посвянская А. Д. Клиническая характеристика больных с расстройством адаптации / А. Д. Посвянская // XIV съезд психиатров России, Москва, 15-18 ноября 2005 г.: материалы съезда. М., 2005. - С. 169-170.

106. Психотерапевтическая энциклопедия / под ред. Б. Д. Карвасарско-го. СПб.: Питер Ком, 1998. - 743 е.; 2-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Питер, 2000.-1019 с.

107. Радченко В. П. Гипно- и наркопсихотерапия при лечении неврастении с затяжным течением в амбулаторных условиях / В. П. Радченко // Тезисы докладов VI съезда невропатологов и психиатров Украинской ССР. -Харьков, 1978. -С. 46-48.

108. Радченко В. П. Течение, прогноз затяжных форм неврастении и истерического невроза, влияние на них эндо- и экзогенных факторов: авто-реф. дис. .канд. мед. наук / В. П. Радченко; НИПНИ им. В. М. Бехтерева. -Л., 1983.-21с.

109. Рохлин Л. Л. Значение категорий "внешнее" и "внутреннее" в психиатрии / Л. Л. Рохлин // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1970. -№ 3. - С. 321-328.

110. Рубинщтейн С. Я. О роли психолога в психотерапии / С. Я. Рубинштейн // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1980.-№4. -С. 618-619.

111. Сарториус Н. Современные тенденции в развитии психиатрической службы в разных странах мира / Н. Сарториус // Российский психиатрический журнал. 1998. - № 4. - С. 4-7.

112. Свядощ А. М. Неврозы и их лечение / А. М. Свядощ. М.: Медицина, 1982.-368 с.

113. Свядощ A.M. Женская сексопатология. 6-е изд., перераб. и доп. -СПб.: Питер, 1998.-286 с.

114. Свядощ A.M. Неврозы (руководство для врачей) / А. М. Свядощ. -СПб.: Питер, 1997. 441 с.

115. Семке В. Я. Динамика основных форм неврозов / В. Я. Семке, JI. Я. Нохрина // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1986. -№ 11.-С. 1662-1667.

116. Семке В. Я. Клинический и нейродинамический аспекты изучения истерии: автореф. дис. . .д-ра мед. наук / В. Я. Семке . М., 1980 .-34 с.

117. Семке В. Я. Об имитации геморрагических расстройств при истерии / В. Я. Семке // Терапевтический архив. 1981. - № 8. - С. 95-98.

118. Сергеев И. И. Условия манифестации, клинико-динамические закономерности и феноменология фобических расстройств / Сергеев И. И, А. А. Шмилович, Л. Г. Бородина // Тревога и обсессии. / под ред. А.Б. Смулеви-ча. -М, 1998.-С. 78-96.

119. Случевский И. Ф. Психиатрия / И. Ф. Случевский. М.: Медгиз, 1957. - 443 с.

120. Случевский Ф. И. Психогения и личность в структуре истерического и неврастенического синдромов / И. Ф. Случевский, Б. А. Щербатов // Психогении и психопатии: республ. сб. науч. трудов. М.: Изд. Моск. НИИ психиатрии, 1983.-С. 113-117.

121. Спрингер С. Левый мозг, правый мозг / С. Спрингер, Г. Дейч: пер с нем. М., Мир, 1983. - 256 с.

122. Тарасова Л. А. Влияние нервно-напряженного труда на развитие невротических расстройств у операторов / Л. А. Тарасова, Г. Н. Мухина, Г. Н. Лагутина, В. В. Матюхина // Мед. труда и пром. экология. 1995. - № 1. - С. 11-13.

123. Тархан А. У. Роль дефицитарности левого и правого полушарий головного мозга в развитии алкогольной анозогнозии / А. У. Тархан // Вопросы наркологии. — 2007. — № 6. — С. 15—21.

124. Татаренко H. П. Опыт некоторых физиологических исследований и их значение для клиники / Н. П. Татаренко. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1969. - № 7. - С. 1029-1034.

125. Татаренко Н. П. Об отграничении некоторых синдромов, возникающих после нейроинфекций, от сходных состояний при других психических заболеваниях / Н. П. Татаренко // Проблемы клинической неврологии и психиатрии. Киев, 1961. - С. 237-242.

126. Ташлыков В. А. Внутренняя картина болезни при неврозах и её значение для терапии и прогноза: автореф. дис. .д-ра мед. наук / В. А. Ташлыков; НИПНИ им. В. М. Бехтерева. Л., 1986. - 50 с.

127. Телешевская М. Э. Неврозы с затяжным течением / М. Э. Теле-шевская // Научные труды ЦНИИ судебной психиатрии. М., 1970. - Вып. 19.-С. 113-124.

128. Тихоненко В. А. Этика практической психиатрии / В. А. Тихонен-ко.-М., 1996.-202 с.

129. Трунова M. М. Влияние длительного сна на корковую динамику больных неврозом навязчивых состояний // Сб. трудов Ин-та высшей нервной деятельности. Т. 1. - М., 1955.

130. Трунова М.М. Некоторые особенности взаимодействия первой и второй сигнальных систем при неврозе навязчивых состояний // Сб. трудов Ин-та высшей нервной деятельности. Т. 1. - М., 1955.

131. Ушаков Г. К. Неврозы и их предупреждение / Г. К. Ушаков, С. В. Осьминкина. М.: Знание, 1969. — 67 с.

132. Ушаков Г. К. Пограничные нервно-психические расстройства / Г. К. Ушаков. М.: Медицина, 1978. - 400 е.; 2-е изд., перераб. и доп. - 1987. -304 с.

133. Ушаков Г. К. Проблемы клиники неврозов / Г. К. Ушаков, Н. Д. Лакосина // Неврозы и их лечение. Л., 1969. - С. 30-35.

134. Федоров А. П. Затяжные неврозы и их психотерапия: автореф. дис. . .д-ра мед. наук / А. П. Федоров; СПбМАПО. СПб., 1995. - 39 с.

135. Федоров А. П. Соотношение клинических, психологических и социально-психологических характеристик при неврозах и их прогностическое значение: автореф. дис. .канд. мед. наук / А. П. Федоров; НИПНИ им. В. М. Бехтерева. — Л., 1978. 21 с.

136. Фелинская Н. И. Современное учение о реактивных состояниях и узловые вопросы этой проблемы (критический обзор) / Н. И. Фелинская // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1980. - № 11.1717-1729.

137. Целибеев Б. А. К вопросу о конституциональном факторе формирования личности / Б. А. Целибеев // Проблемы личности. — М., 1970. Т.2. -С. 36-44.

138. Целибеев Б. А. Психические нарушения при соматических заболеваниях / Б. А. Целибеев. М.: Медицина, 1972. - 280 с.

139. Цуладзе С. В. О месте и значении проективных методов в изучении личности / С. В. Цуладзе // Проблемы личности. — М., 1969. — С. 194— 197.

140. Черниговская Т. В. Метафорическое и силлогическое мышление как проявление функциональной асимметрии мозга / Т. В. Черниговская, В. Л. Деглин // Труды по знаковым системам. (Ученые записки Тартусского гос. Университета. Т. XIX). - Тарту, 1986. - С. 68.

141. Чудин А. С. Динамика психастенических расстройств: автореф. дис. . .канд. мед. наук / А. С. Чудин. — М., 1968. 25 с.

142. Чудновский В. С. Основы психиатрии / В. С. Чудновсютй, Н. Ф. Чистяков. Ростов-на-Дону, 1997. - 442 с.

143. Чуркин А. А. Психическое здоровье населения России в 1985-1995 гг. / А. А. Чуркин // Российский психиатрический журнал. 1997. - № 1. — С.53.58.

144. Чуркин А. А. Региональные особенности временной нетрудоспособности, вызванной психическими расстройствами / А. А. Чуркин. Н. А. Творогова и др. // Социальная и клиническая психиатрия. — 1993. — № 3. С.54.57.

145. Шашкова Н. Г. Некоторые аспекты патогенеза и терапии истерического невроза и истерического развития личности / Н. Г. Шашкова, Т. С. Аванесова // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. -1983. -№ 11.-С. 1670-1672.

146. Шашкова Н. Г. Сравнительное клиническое исследование истерического невроза и истерического невротического развития личности: автореф. дис. . .канд. мед. наук / Н. Г. Шашкова. М., 1986. - 23 с.

147. Шевалев Е. А. Классификация неврозов / Е. А. Шевалев // Труды I Украинского съезда невропатологов и психиатров. — Харьков: Изд. Укр.психоневрол. академии, 1935. — С. 453-466.

148. Шевалев Е. А. Течение и исход реактивных состояний, связанных с психической травмой / Е. А. Шевалев // Невропатология и психиатрия. -1937.-№9.-С. 3-20.

149. Шевчик Г., Зайдель К., Социодинамические аспекты в этиоггатоге-незе неврозов. В кн.: Эмоциональный стресс и пограничные нерзно-психические расстройства. Л., 1977, с.37-48.

150. Шкловский В. М. Заикание / В. М. Шкловский. М.: Медицина, 1994.-284 с.

151. Ялов A. M. Копинг-поведение и механизмы психологической защиты у больных неврозами / А. М. Ялов // Обозрение психиатрии и мед. психологии. 1996. -№ 3. - С. 35-38.

152. Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. — СПб.: Питер, 2000.

153. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. — М.: Класс, 1999.

154. Ямпольский JI. Т. Типологический подход к прогнозу клинических особенностей хронического алкоголизма / Л. Т. Ямпольский // Вопросы психологии. 1986. -№ 2. -С. 91.

155. Ясперс К. Общая психопатология / К. Ясперс: пер. с нем. М.: Практика, 1997. - 1056 с.

156. Akhtar S. A phenomenological analysis of symptoms in obsessive-compulive neurosis / S. Akhtar, N. N. Wig, V. K. Varna et al. // Br. J. Psychiatry. -1975.-Vol. 127.-P. 142-148.

157. Allen B. Personality characteristics of adult survivors of childhood trauma / B. Allen, D. Lauterbach // J. Trauma Stress. 2007. - Vol. 20. - P. 587595.

158. Angst J. The Zurich study of anxiety and phobia in young adults / J. Angst, A. Bobber-Mikola // Eur.Arch.Psychiat.Neurol. Sci. 1985. - Vol. 235, № 3.-P. 171-178.

159. Apfel R. Alexithymia concept and measurement / R. Apfel, P.E. Sif-noes // Psychother. Psychosom. 1979. - Vol. 32, № 1-4. - P. 180-191.

160. Bemporad J .R. Child Development in normality and psychopathology / J. R. Bemporad. New York, 1980. - 549 p.

161. Binder H. Стойкие психопатические состояния, патологические реакции и развития // Клиническая психиатрия / под ред. Г. Груле, Р. Юнга., Е. Майер-Гросса., М. Мюллера: пер. с нем. -М.: Медицина, 1967. С. 143-157.

162. Bonnet D. Personality disorders in childhood. Classifications and clinical aspects of border-line personalities and narcissism / D. Bonnet, H. Chabrol, P. Moron // Annales médico-psychologiques. — 1995. Vol. 153(4). — P. 233-239.

163. Breier A., Charney D., Heninger C. Agoraphobia with panic attacks // Arch. Gen. Psychiatry. 1986. - Vol. 43. - № 11 - P. 1029-1036.

164. Brill H. Q. A follow-up study of war neurosis / H. Q. Brill, G.W. Beebe. Washington, 1955.

165. Cooper B. Home and away: The disposition of mentally ill old people in an urban population / B. Cooper // Soc. Psychiatry. 1984. - Vol. 19, N 4. - P. 187-196.

166. Corsini R. J. Handbook of innovative psychotherapies. — New York: Wiley, 1981.

167. Davanloo H. A method of short-term dynamic psychotherapy / H. Da-vanloo // Short-term dynamic psychotherapy / ed. by H. Davanloo. New York: Aronson, 1980. - P. 43-71.

168. Ernst K. Zwangzigjohrige Katamnesen hospitalisierter neurotischer Patientinnen / K. Emst, C. Ernst // Schwer. Arch. Neurol. 1965. - Bd. 95 - S. 359415.

169. Garber J. Recurrent depression in adolescents: a follow-up study / J. Garber, M. R. Kriss, M. Koch, et al. // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1988. - Vol. 27. - P. 49-54.

170. Goodwin D. W. Follow-up studies in obsessional neurosis / D. W. Goodwin, S. B. Guze, E. Robins // Arch. Gen Psychiat. 1969. - Vol. 20. - P. 182-187.

171. Gurvits T. V. Neurologic soft signs in chronic posttraumatic stress disorder / T. V. Gurvits, M. W. Gilbertson, N. B. Lasko, et al. // Arch. Gen Psychiatry. 2000. - Vol. 57.-P. 181-186.

172. Hamilton D. M. Hospital treatment of patients with psychoneurotic disorder / D. M. Hamilton, I. H. Vanney & T. H. Wall // Amer. J. Psychiatry. 1942. -Vol. 99.-P. 243-247.

173. Handbook of Medical Psychotherapy Cost Effective Strategies in Mental Health / ed. by K. N. Anchor. Toronto: Hogrefe and Huber Publ., 1991. - 4021. P

174. Hollander E. A double-blind, placebo-controlled study of clonazepam in obsessive-compulsive disorder / E. Hollander, A. Kaplan, S. Stahl // World J. Biolog. Psychiatry. 2003. - Vol. 4. - P. 30-34.

175. Hollander E. Diagnosis, neurobiology, and treatment of pathological gambling / E. Hollander, R. Grossman, C. M.Wong, et al. // J. Clin. Psychiatry. — 1996. Vol. 57, Suppl 8. - P. 80-83.

176. Ingram I. M. Obsessional personality and anal- erotic character / I. M. Ingram//J.Men. Sei. 1961.-Vol. 107.-P. 1035-1042.

177. Jacob R. G. Panic disorder and the vestibular system // Psychiatric Clinics of North America. — 1998. — № 11 — P. 361-374.

178. Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie. — 9. Aufl. AK. Jaspers. Berlin-Heidelberg-New York, 1973.

179. Jaspers, K. General Psychopathology / K. Jaspers. Chicago: University Press, 1963.-799 p.

180. Kellner R. Diagnosis and treatment of hypochondriacal^ syndromes / R. Kellner // Psychosomatics. 1992. - Vol.33, № 3. - P. 278-289.

181. Kellner R. The development of sensitive scales for research in therapeutics / R. Kellner // Research Designs and Methods in Psychiatry / ed. by M. Fava, & J.F. Rosenbaum. Amsterdam: Elsevier, 1992. - P. 213-222.

182. Kendler K. S. Major depression and phobia: the genetic and environmental sources of comorbidity / K. S. Kendler, P. C. Smith et al. // Psychol. Med. 1993. - Vol. 23, № 2. - P. 361-371.

183. Langen D. Psychohygienic aspects of drug dependence and alcohol abuse / D. Langen // Arztliche Forschung. 1969. - Bd. 23(10). - S. 349-356.

184. Lepine J. P.Comorbidity and social phobia: clinical and epidemiological issues / J. P.Lepine, A. Pelissolo // Int. Clin. Psychopharmacol. 1996. -Suppl. 3. - P. 35-41.

185. Lewis G. Dimensions of neurosis / G. Lewis // Psychol. Med. 1992. -Vol. 22, №4.-P. 1011-1018.

186. Lieberman, J. A. Prediction of outcome in first episode schizophrenia // J. Clin. Psychiatry. — 1993. — Vol. 251 — P. 137—175.

187. Lieberz K. Early risk factors in schizoid neurotic and healthy probands / K. Lieberz // Psychother. Psychosom. Med. Psychol. 1992. - Vol. 42, № 8. - P. 179-184.

188. Linden M. A controlled study of the effects of EEG biofeedback on cognition and behavior of children with attention deficit disorder and learning disabilities / M. Lindenet al. // Biofeedback Self Regul. 1996. - Vol. 21(1). - P. 3549.

189. Maaz H. J. Neurosendiagnostik / H. J. Maaz // Z. Arztl. Fortbild. -1978. Bd. 72, № 11/12. - S. 572-574.

190. MacKeon J. Lifeevents and personality traits in obsessive-compulsive neurosis / J. MacKeon, B. Roa, A. Mann // Brit. J. Psychiat. 1984. - Vol. 144, № 2.-P. 185-189.

191. Malan D. Individual psychotherapy and the science of psychodynamics / D. Malan. London: Butterworth, 1979.

192. Manu P. Chronic fatigue and fatigue syndrom: clinical epidemiology and ethiological classification / P. Manu, H. B. Webb // Ciba Found Symp. 1993. -Vol. 173.-P. 23-31.

193. Marks I. M. Cure and care of neuroses /1. M. Marks // Theory and practice of behavioral psychotherapy. — New York: Wiley, 1981. P. 45-66.

194. Marks I. M. The Classification of Phobic Disorder / I. M. Marks. // Br. J. Psychiatry. 1970. - Vol. 116. - P. 377-386.

195. Montgomery S. A. A new depression scale designed to be sensitive to change/ S. A. Montgomery, M. Asberg // Br. J. Psychiatry. 1979. - Vol. 134. - P. 382-389.

196. Montgomery S. A. Cross-cultural studies on the use of CPRS in English and Swedish depressed patients/ S. A. Montgomery, M. Asberg, L. Jomestedt et al. // Acta Psychiatr. Scand. 1978. - Vol. 271, Suppl. - P. 33-37.

197. Montgomery, S.A. Cross-cultural studies on the use of CPRS in English and Swedish depressed patients/ S.A.Montgomery, M.Asberg, LJornestedt et al. // Acta Psychiatr. Scand.- 1978. — Vol. 271 Suppl. — P. 33-37.

198. Norris C. J. Neuroticism is associated with larger and mon; prolonged electrodermal responses to emotionally evocative pictures / C. J. Norris, J. T. Lar-sen & J. T. Cacioppo // Psychophysiology. -2007. Vol. 44. - P. 823-826.

199. Noyes R. Reduction in hypochondriasis with treatment of panic disorder / R. Noyes, J. Reich, J. Clancy, et al. // Br. J. Psychiatry. 1986. - Vol. 149. -P. 631-635.

200. Noyes R., Jr. Reduction of gastrointestinal symptoms with treatment for panic disorder / R. Noyes, B. Cook, M. Garvey, R. Summers // Psychosomatics. -1990.-Vol. 31.-P. 75-79.

201. Roberts A. H. Housebound housewives a follow-up study of a phobic anxiety state / A. H. Roberts // Brit. J. Psychiatry. 1964. - Vol. 110. - P. 191197.

202. Schneider K. Klinisch Psychopathologie. -10-Aufl. / K. Schneider. -Stuttgart: Thieme, 1973.

203. Schultz I. H. Grundfragen der Neurosenlehre /1. H. Schultz. Stuttgart: Thieme, 1955. - 125 s.

204. Sifneos P. E. Alexithymia ratings in bulimia nervosa / P. E. Sifneos // Dynamic Psychiatry. 1979. - Vol. 59. - P. 494^98

205. Sifneos P. E. Psychotherapies for psychosomatic and alexithymic patients / P. E. Sifneos // Psychotherapy and psychosomatics. 1983. - Vol.40. - P. 301-305.

206. Sifneos P. E. Short-term dynamic psychotherapy, evaluation and technique / P. E. Sifneos. New York: Plenum, 1979.

207. Sims A. Prognosis in the neurosis / A. Sims // Amer. J. Psychoanal. 1977.-Vol. 37, №2.-P. 155-167.

208. Stern R. Group cognitive and behavioural treatment for hypochondriasis / R. Stern & M. Fernandez // British Medical Journal. 1991. - Vol. 303. - P. 1229-1231.

209. Strupp H. H. Psychoanalysis, "Focal psychotherapy", and the nature of the therapeutic influence / H. H. Strupp // Arch. Gen. Psychiatry. 1975. - Vol. 32, N 1. — P. 127-135.

210. Strupp H. H. Psychotherapy in a new key: A guide to time-limited dynamic psychotherapy / H. H. Strupp, & J. L. Binder. New York: Basic Books, 1984.

211. Sund A. Prognostic factors in neurotic illness / A. Sund // Acta Psy-chiat. Scand. 1974. -Vol. 50, № 1. - P. 90-103.

212. Torgersen S. Genetics of neurosis. The effects of sampling variation upon the twin concordance ration / S. Torgersen // Brit.J. Psychiat. 1983. - Vol. 142.-P. 132-146.

213. Volkel H. Neurotische Depression / H. Volkel. Stuttgart, 1959.

214. Yalom I. D. The theory and practice of group psychotherapy / I. D.Yalom. New York, 1975. - 640 p.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-биологические и психосоциальные факторы затяжного течения невротических расстройств

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-биологические и психосоциальные факторы затяжного течения невротических расстройств

Оглавление диссертации Белогорцев, Дмитрий Олегович :: 2011 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Белогорцев, Дмитрий Олегович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-биологические и психосоциальные факторы затяжного течения невротических расстройств"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Белогорцев, Дмитрий Олегович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций