Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности клиники, терапии и превенции основных форм неврозов в системе гештальт-модели

На правах рукописи

РГБ ОД

1 1 ОКТ 1333

СНИГИРЕВА Галина Яковлевна

Особенности клиники, терапии и превенции основных форм неврозов в системе гештальт-модели.

14.00.18. -" психиатрия"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск -1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук, Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Семке В.Я.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аксенов М.М.

кандидат медицинских наук Макарова E.H.

Ведущее учреждение:

Государственный Научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Защита диссертации состоится "....... " октября 1999г. на заседании

Диссертационного совета Д 001. 32. 01 при НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Адрес: 634014, г. Томск - 14, пос. Сосновый Бор, НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан "......."..................... 1999

1 '

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Л.Д.Рахмазова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Интерес к проблеме изучения неврозов не случаен, прежде всего, в силу сложности и неоднозначности методологических подходов (В.Н.Мясшцев, 1960; Н.Д.Лакосина 1970, В.В.Ковалев, 1979; Г.К.Ушаков, 1987; Б.Д.Карвасарский, 1980, 1988; А.М.Свядощ, 1982; В.Я.Семке, 1988 и др.). Актуальность этих исследований в условиях Сибири неуклонно возрастает (Аксенов М.М., В.Я.Семке, В.С.Положий, 1990) в связи с увеличением количества невротических расстройств в Западной Сибири за последние 20 лет на 55% (И.А.Артемьев, 1995) и отмечающейся тенденцией к хронизации этих расстройств в сложных природно-климатических, экологических и социальных условиях (В.Я.Семке, М.М.Аксенов, 1995). Именно данными фактами объясняется преобладание начальных и затяжных форм невротических состояний. Указанные обстоятельства требуют дальнейшей разработки и совершенствования традиционных методов психотерапии (Н.КЛипгарт, В.П.Радченко, 1982; Б.Д.Карвасарский, 1985; Г.К.Ушаков, 1987) с обязательным учетом условий региона. Большая зависимость затяжных форм неврозов от внутренних сано- и патогенетических механизмов, нежели от внешних факторов предполагает качественно новые подходы в вопросах терапии невротических состояний, направленных на активизацию, адресующихся к личности пациента, делающих его в большей степени ответственным за исход заболевания (В.Я. Семке, 1988, 1997). Доминирование психотерапевтических и социотерапевтических методов лечения над биологическими и психофармакологическими помогает пациентам в восстановлении их социальных связей, повышает их социальную компетенцию. Такими характеристиками обладает личностно-ориентированная психотерапия, в частности гештальт-терапия, обеспечивающая партнерство, индивидуальный подход, мобилизацию ресурсов личности и ее микросоциального окружения. Так, К.Barre (1985) называет гешгальт-тераиию - психотерапией оптимизма,

H.Siemens (1985) - терапией утрирования и парадокса, J.Gladfelter (1992) -терапией перерешения. Существующие публикации неоднозначны в вопросах показаний к применению гештальт-терапии при различных нервно-психических расстройствах. Так, I.K.Strotrka (1986), показанием для гештальт-терапии считает только характерологические нарушения. L.E.BeutIer(1987), G.M.Tyson, L.M.Range (1987) применяли гештальт-терашпо при депрессивной симптоматике. S.Serok (1984) использовал приемы гештальт-терапии при лечении больных шизофренией, a V.Jr.Zarcone (1984) - больных наркоманией, R.Poletti (1984) - при агрессивных проявлениях у пациентов, Ю.В.Дроздовский - при коррекции подростков с девиантным поведением (1997). Другие авторы (Ф.Перлз, 1969; Дж.Энрайт, 1988) применяли гештальт-терапшо при различных невротических нарушениях. Однако, степень эффективности этого метода психотерапии при различных клинических формах неврозов с учетом преморбида личности и применявшихся гештальт-приемов ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не описана. Также не установлены особенности клинической картины и диагностики различных форм неврозов с позиций гештальт-модели. Не определено место гештальт-терапии в дифференцированных комплексных превентивных программах, разработанных на основе психопрофилактического (ППК), психотерапевтического (ПТК) и психофармакологического (ПФК) комплексов.

Цель исследования - изучение особенностей клиники и динамики основных форм невротических состояний (астенического невроза, истерического невроза и невроза навязчивых состояний) с позиций гештальт-модели.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клиники и динамики основных форм невротических состояний в системе гештальт-модели.

2. Определить основные критерии постановки гештальт-диагноза не-

вротических состояний и создать клинический гештальт-аналог.

3. Исследовать взаимодействие и взаимовлияние этио-патогенетичес-ких факторов (психогенных, конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматических), принимающих участие в формировании неврозов.

4. Разработать дифференцированные комплексные программы ранней реабилитации и превенции неврозов с применением метода гештальт-терапии.

5. Оценить эффективность метода гештальт-терапии в реабилитации и превенции невротических расстройств.

Положения, выносимые на защиту.

1. Критериями постановки гештальт-диагноза основных форм неврозов являются: нарушение динамики фигуро-фоновых отношений, патология чувственно-телесной ориентации, патологические невротические механизмы защиты, невротический контроль возбуждения, фиксация одной из противоположностей, смещение временной фиксации.

2. Клиническим гештальт-аналогом основных форм неврозов с позиций гештальт-модели являются: истерический гештальт-комплекс, астенический гештальт-комплекс и обсессивно-фобический гештальт-комплекс.

3. Комплексные реабилитационные программы, разработанные с учетом выявленных общих закономерностей клинической динамики основных форм неврозов с применением гештальт-метода, позволяют в существенной степени оптимизировать терапевтические, реабилитационные, превентивные мероприятия и повысить их эффективность.

Научная новизна исследования.

В процессе выполнения работы на основе клинико-динамического подхода определены основные критерии постановки гештальт-диагноза, выделены особенности клинической картины невротических состояний с позиций

гештапьт-модели, создан клинический гсштальт-аналог невротических состояний, изучена эффективность различных гештальт-ириемов для отдельных форм неврозов.

Практическая значимость результатов исследования.

На основе полученных результатов для врачей психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов предложены критерии постановки гештальт-диагноза; клинический гештальт-аналог невротических состояний с позиций гештальт-модели (гештальт-комплексы); дифференцированные лечебные, реабилитационные и превентивные программы с применением гештальт-мето-да, значительно улучшающие качество медицинской помощи. Полученные сведения об особенностях клинической динамики и терапии основных форм неврозов с позиций гештальт-модели имеют значение для дальнейшего научного изучения их ранней диагностики и превенции, а также могут быть использованы в преподавании курса психиатрии и психотерапии.

Внедрение в практику.

Результаты исследования нашли практическое применение в клинической психиатрической больнице №12 г. Новокузнецка (получены акты о внедрении в практическое здравоохранение). Основные положения диссертации используются для лекционного курса и проведения практических занятий с врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами, обучающимися на кафедрах психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Новокузнецкого ГИДУВа.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на конференции с международным участием, посвященной 15-летию НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН "Современные проблемы пограничных и аддиктивных состояний" (Томск,

1996г.), на региональной научно-практической конференции "Социум современности и психическое здоровье" (Новокузнецк, 1998 г.).

Диссертационная работа апробирована на Диссертационном совете при НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН 4.02.99г.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 213 наименований (из них 162 отечественных) и приложения. Работа иллюстрирована 24 таблицами.

Во "Введении" обоснована актуальность исследования, его научная значимость, определены цели и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе на основании отечественной и зарубежной литературы освещено современное представление о сущности неврозов, их клинической динамике, клинико-патогенетических факторах, принимающих участие в их формировании. Проанализированы литературные данные, посвященные методам терапии, реабилитации и превенции неврозов. Во второй главе представлена характеристика материала и методов исследования, дана общая характеристика изучаемой группы больных, выделены гештальт-комплек-сы основных форм неврозов. В третьей главе проанализировано значение основных клинико-патогенетических факторов, участвующих в формировании невротических расстройств. В четвертой главе описаны результаты изучения клинических особенностей основных форм неврозов в системе гештальт-мо-дели. Пятая глава содержит изложение патогенетически обоснованной комплексной терапии и превенции неврозов с применением гештальт-метода. В "Заключении" обобщены полученные данные, которые отражены в "Выводах".

Материалы и методы исследования.

В соответствии с задачами исследования было проведено комплексное клинико-динамическое обследование 156 больных с основными формами неврозов, поступивших на лечение в отделение пограничных состояний Новокузнецкой клинической психиатрической больницы №12 за период 1995-1998г.г. Из них были сформированы три клинические подгруппы: истерического невроза (32 пациента), астенического невроза (96 пациентов) и невроза навязчивых состояний (28 пациентов). Катамнестическое наблюдение составило в среднем три года.

Исходя из клинико-натогенетической систематики пограничных состояний и их динамики (Семке В.Я., 1987), неврозы мы рассматривали на стадии состояния (собственно невроза) и как второй этап обшенсвротического процесса.

В качестве основных методов исследования использовались - клинико-нсихопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический и гештальт-метод (Перлз Ф., 1942). Статистическая обработка материала исследований была проведена с помощью пакета прикладных программ "Адан" (Ершов A.A., 1989). В качестве дополнительных использовались экспериментально-психологические методики Миннесотский многопрофильный личностный тест (MMPI), адаптированный Ф.Б.Березиным, М.П.Мирошниковым, Р.В.Ро-жанец (1976 г.) и проективные методики (рисуночный тест и методика незаконченных предложений), соматоневрологическое, нейрофизиологическое и другие исследования, необходимые для оценки динамики состояния пациентов и объективизации результатов проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий.

Основными инструментами исследования являлись: - "Базисная карта больного неврозом", созданная на основе "Базисной карты стандартизированного описания пробанда и родственника", разработанной научными сотрудниками отделения пограничных состояний НИИ ПЗ ТНЦ

СО РАМН.

- "Шкала оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями" (Семке В.Я., 1981), отражающая уровень социальной адаптации, сложившиеся межличностные отношения, степень восстановления трудоспособности, а также нейрофизиологические показатели: А - полное выздоровление с восстановлением прежнего социального и трудового статусов; В - практическое выздоровление (с необходимостью проведения эпизодических соци-отерапевтических мероприятий); С - неполное выздоровление и восстановление трудоспособности (наличие отдельных невротических симптомов и нейрофизиологических сдвигов) и восстановление трудоспособности; Д - незначительное выздоровление с элементами послабления невротической симптоматики, некоторым выравниванием нейрофизиологических параметров, частичным восстановлением социально-трудовой адаптации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучение условий формирования невротических состояний позволило определить дифференцированный вклад ряда микросоциально-средовых (психогенных), конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматогенных факторов в возникновение и течение этих расстройств.

Данные, полученные при анализе воздействия социально-психологических факторов на возникновение и динамику неврозов, показали, что неблагоприятное микросоциальное воздействие детско-подросткового периода чаще наблюдалось у больных подгрупп истерического невроза и невроза навязчивых состояний. Наиболее значимыми из аномальных типов воспитания явились: гиперопека - 9,4; 19,8 и 10,7% - в первой, второй и третьей группах соответственно; ''кумир семьи" - 21,9; 4,2 и 3,6%; гипоопека - 15,6; 3,1 и 3,6%; "золушка"- 6,4; 2,1 и 32,1%. Наиболее типичными особенностями аномального микросоциального окружения в детстве представлялись условия "неполно-

го дома".

По уровню образования пациенты распределились следующим образом: средне-специальное у мужчин - 65,3%, у женщин - 38,3%; техническое у мужчин - 8,7%, у женщин - 24,1%; высшее у мужчин - 13%, у женщин - 21,8%; незаконченное высшее у мужчин - 13%, у женщин - 7,5%; незаконченное среднее у женщин - 3%). Среди пациентов мужского пола преобладали квалифицированные рабочие - 65,2%, далее служащие - 26,1%, неработающие - 8,7%. У женщин служащие составили 42,9%; квалифицированные рабочие - 28,6%; неработающие - 9,8%; неквалифицированные рабочие - 8,3%; инженерно-технические работники - 6,8%; домохозяйки - 2,3%; творческие работники -1,5%. Полученные данные об образовательном и профессиональном уровне изученной группы свидетельствуют о том, что лица с более высоким уровнем образования и профессиональной подготовкой страдают неврозами чаще, что связано с интенсивной интеллектуальной и психо-эмоциональной нагрузкой.

Исследование роли психогенного фактора обнаружило, что у всех больных психотравмирующие воздействия являлись как острыми, так и затяжными, трудноразрешимыми. Изучение семейного положения обследованных обнаружило, что большинство из них 125 (80,1%) женаты или замужем. Количество лиц, никогда не состоявших в браке - 10 (6,4%,). Разведенных и потерявших супругов больше среди женщин - 17 и 2 (12,8 % и 1,5%). Наличие относительно постоянной конфликтной обстановки в семье зарегистрировано у 75,6% всех больных. Ведущее место в ряду семейных конфликтных причин у больных занимают бытовые и материальные затруднения, испытываемые 33,3% лиц, страдающих неврозами, и взаимное непонимание, выявленное у 19,9% больных. Далее следуют конфликты, обусловленные алкоголизацией супруга или супруги - 11,5% всех случаев и конфликты, возникающие на сексуальной почве -11,2%. В большинстве случаев конфликты в семьях выражались в длительной и стойкой напряженности внутрисемейных отношений, взаимных претензиях супругов, их отчуждении, недовольстве друг другом, нарушениях взаимоотно-

шений с другими членами семьи (дети, родители, прочие родственники). В подгруппе истерического невроза ведущее место занимали конфликты, обусловленные взаимным непониманием (28,1%) и конфликты, возникшие на сексуальной почве (31,2%). В подгруппе неврастении - 40,6% конфликтов были связаны с бытовыми и материальными затруднениями. А большинство пациентов с неврозом навязчивых состояний причиной семейной конфликтной ситуации называли взаимное непонимание в семье (32,1%).

Влияние конституционально-биологических факторов на возникновение и динамику неврозов определялось по ряду показателей. Так, анализ распределения больных по полу и возрасту показал, что невротические расстройства наблюдались преимущественно у женщин (85,2% против 14,8%). Заболевание чаше развивалось у лиц наиболее трудоспособного возраста от 30 до 49 лет. При рассмотрении преморбидных особенностей личности было выяснено, что гармонические личности выявлялись в 26,3% случаев, акцентуированные - в 62,8%, препсихопатическне - в 14,7%.

Анализ роли экзогенно-органического фактора позволил сделать правомерный вывод о его большем этиологическом значении в подгруппе больных астешгческим неврозом; а в подгруппах больных истерическим неврозом и неврозом навязчивых состояний он имел провоцирующее и патопластическое значение. Исследование роли соматогенного фактора позволило определить его хронизирующее и патопластическое значение для всех трёх подгрупп больных.

Таким образом, в формировании неврозов (истерического, астенического, навязчивых состояний), у обследованных нами больных, приняла участие совокупность неблагоприятных микросоциальных (средовых), конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматогенных факторов. При этом обнаружилась предпочтительность сочетания психогенных и конституционально-биологических факторов.

Изучение в динамике клинической картины неврозов по подгруппам

позволило выявить ряд наиболее часто встречающихся проявлений, которые при интерпретации с позиций гештальт-модели были объединены в соответствующие гештальт-комплексы. Основными критериями гештальт-диагности-ки являются: нарушение динамики фигуро-фоновых отношений; патология чувственно-телесной ориентации в виде мышечных блоков; патологические невротические механизмы защиты; невротический контроль возбуждения; фиксация противоположностей; смещение временной фиксации.

Для истерического невроза (истерического гештальт-комплекса) характерны следующие особенности: нарушение чувственно-телесной ориентации по механизму невротической ретрофлексии в виде мышечных зажимов, мышечных блоков и "слепых пятен", невротический контроль возбуждения, частичный прорыв блока, ретрофлексивные боли, нарушение динамики фигу-ро-фоновых отношений с фиксацией фигуры, преобладание фасада, манипуля-тивные эмоции, фиксация на одной из противоположностей, частичная эксп-лозия и частичная имплозия.

Для астенического невроза (астенического гештальт-комплекса) характерно: преобладание физического уровня поведения над ментальным, нарушение динамики фигуро-фоновых отношений с множеством слабых фигур и насыщенным фоном, симптом хронического овладения, патология выбора, незавершенные "гештальты", редукция ответственности, ригидность средней зоны, ретрофлективное поведение, фиксация на противоположностях и патологическое слияние.

Для невроза навязчивых состояний (обсессивно-фобического гештальт-комплекса) характерно: нарушение динамики фигуро-фоновых отношений (с фиксацией яркой фигуры и бедным фоном), негативная временная фиксация на прошлом и будущем, мышечные зажимы в области живота и груди, конфликт самовозбуждения и контроля, оценочные суждения, качественное сравнение разных личностных структур.

Реабилитация больных с неврозами включала в себя принципы диффе-

ренцированности, комплексности и поэтапности реабилитационного воздействия (Семке В.Я., 1988, 1997). При разработке патогенетического лечения нами были выделены три этапа терапевтического воздействия.

На первом этапе определялись основные объекты воздействия, купировались астенические, вазовегетативные, висцеро-вегетативные и эмоциональные нарушения. Осуществлялся выбор адекватного применения психо-фарма-кологического, психотерапевтического комплексов с подбором основных групп препаратов, приемов гештальт-терапии. Психотерапевтические мероприятия первого этапа были направлены на изменение субъективного отношения больного к своему состоянию, выработку положительных установок на выздоровление, которые в дальнейшем служили основой всего лечебного процесса.

Второй этап (базисной терапии) включал активное использование всех комплексов с ведущей ролью патогенетической психотерапевтической геш тальт-терапии в сочетании с медикаментозным и другими видами терапевтического воздействия. На этом этапе наиболее полное выражение нашла реализация всех направлений воздействия - на конституционально-биологическую основу и сопутствующие соматические расстройства.

Третий этап - заключительный (реабилитационно-реадаптационный), период снижения или полной отмены психотропных средств. Основной акцент был сделан на приемы гештальт-терапии, которые способствовали поддержанию достигнутых результатов и могли использоваться в дальнейшем самим пациентом в рамках гештальт-модели восприятия им окружающего мира, сформированной в процессе лечебного воздействия.

Программы ранней реабилитации неврозов определялись использованием различных сочетаний психотерапевтических гештальт-приемов, медика-ментозно-биологического воздействия, физиотерапевтических и общеоздоровительных мероприятий.

Психотерапевтическая работа направлялась на аффективно-значимые личностные переживания, изменение внутреннего мира пациента, перестрой-

ку его взглядов, поведения, разрушение патологических стереотипов поведения для формирования новых эффективных стратегий, роста социальной зрелости и восстановления нарушенной адаптации. Применявшиеся нами классические гештальт-приемы и гештальт-эксперименты мы объединили в группы - проективные, экзистенциальные, эмоционально-стрессовые и телесно-ориентированные. Указанные гештальт-приемы вошли в разработанные нами комплексные дифференцированные реабилитационные программы.

Основными, наиболее эффективными гештальт-приемами для больных подгруппы истерического невроза (в 83,4% случаев), являлись эмоционально-стрессовые и телесно-ориентированные техники, направленные на коррекцию чувственно-телесной ориентации; ликвидацию мышечных зажимов, мышечных блоков, "слепых пятен", невротического контроля возбуждения, ретроф-лексивных болей; нормализацию динамики фигуро-фоновых отношений, соотношения структур личности, равновесия противоположностей; достижения уровня зрелости.

Основными, наиболее эффективными гештальт-приемами для больных подгруппы астенического невроза (в 92,8% случаев), являлись эмоционально-стрессовые и экзистенциальные техники, направленные на коррекцию соотношения физического уровня поведения и ментального, нормализацию динамики фигуро-фоновых отношений, формирование ответственности, осознание и завершение первоочередных гештальтов, уравновешивание зон личности, обращение ретрофлексии и разрыв патологического слияния.

Основными, наиболее эффективными гештальт-приемами для больных подгруппы невроза навязчивых состояний (в 75,1% случаев), являлись экзистенциальные и проективные техники, направленные на нормализацию динамики фигуро-фоновых отношений; формирование временной фиксации на "настоящем"; устранение мышечных зажимов, конфликта самовозбуждения и контроля; ликвидацию оценочных суждений и качественной оценки разных личностных структур.

Первая программа предназначалась для больных истерическим неврозом. Основным в этой программе было широкое использование различных техник гештальт-терапии в рамках Г1ТК на всех этапах лечебного воздействия с приемом малых доз антидепрессантов, транквилизаторов и физиотерапией. В то же время, применение психотропных препаратов, в особенности седатив-ного действия, было сведено к минимуму. Ведущим методом психотерапии являлась патогенетическая гештальт-терапия, направленная на преодоление истерических механизмов реагирования и создание новых эффективных стратегий поведения. Ведущими, как наиболее эффективными, гештальт-приема-ми для этой подгруппы больных являлись эмоционально-стрессовые и телесно-ориентированные техники, направленные на коррекцию чувственно-телесной ориентации; ликвидацию мышечных зажимов, мышечных блоков, "слепых пятен", невротического контроля возбуждения, ретрофлексивных болей; нормализацию динамики фигуро-фоновых отношений, соотношения структур личности, соотношения противоположностей; достижения уровня зрелости. Дополнительными комплексами выступали психофармакологический и физиотерапевтический.

На первом этапе психотерапия и психофармакотерапия занимали ведущее место в общем терапевтическом комплексе. Психофармакотерапия создавала благоприятную почву для эффективного воздействия психотерапевтических мероприятий. По мере необходимости назначались антидепрессанты в небольших дозах: амитриптилин (до 50мг в сутки), мелипрамин (до 50мг утром), золофт (50мг утром). Дополнительными являлись фитотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура. На втором этапе психотерапия занимала ведущее место. Дополнительными являлись психофармакологический, фито- и физиотерапевтический комплексы. В ПФК на первый план выходила общеукрепляющая терапия, малые дозы транквилизаторов. Широкое применение находили препараты кальция, аскорбиновой, никотиновой кислоты, витамины группы "В", алоэ, ФИБС, беллоид. На заключительном (третьем этапе) применение транквили-

заторов заменялось растительными адаитогенами стимулирующего действия, седативными фитосборами. Хорошо зарекомендовала себя "адаптивная смесь": женьшень или элеутерококк или родиола розовая (золотой корень) в сочетании с небольшими дозами дибазола.

Вторая терапевтическая реабилитационная программа применялась при лечении больных с астеническим неврозом и предусматривала активное использование ПТК в сочетай™ с ПФК, и другие методы лечебного воздействия. На первом этапе ведущая роль принадлежала психофармакологическому комплексу, который проводился дифференцированно с учетом характера астении. При гиперстенических проявлениях - седативные и транквилизирующие средства - бромиды, настойку валерианы, ландыша, хлордиазепоксид. При гипос-тении - легкие стимуляторы - женьшень, китайский лимонник, элеутерококк, сиднокарб (10-20мг в сутки), транквилизаторы активирующего действия - диа-зепам, триоксазин. При собственно астенических проявлениях - общеукрепляющее лечение витаминами, биостимуляторами (алоэ, ФиБС), ноотропы (ами-налон, пирацетам, пиридитол), препаратами группы актопротекторов (беми-тил). Психотерапевтическое воздействие в виде проективных гештальт-техник носило коммуникативный характер. К окончанию первого этапа лечебного воздействия (с присоединением эмоционально-стрессовых и экзистенциальных гештальт-методик, как наиболее эффективных) мероприятия психотерапевтического комплекса выходили на первый план, и на втором этапе они становились определяющими. Их воздействие направлялось на коррекцию соотношения физического уровня поведения и ментального, нормализацию динамики фигуро-фоновых отношений, формирование ответственности, осознание и завершение первоочередных гештальтов, равновесие зон личности, обращение ретрофлексии и разрыв патологического слияния. Дополнительными лечебными комплексами выступали психофармакологический, физиотерапевтический, психогигиенический. На третьем этапе воздействие лекарственных форм ПФК заменялось растительными стимулирующими адаптогенами и седатив-

ными фитосборами.

Третья терапевтическая реабилитационная программа предназначалась для больных неврозом навязчивых состояний. На первом этапе ведущая роль принадлежала психофармакологическому комплексу, подготавливавшему базу для последующего воздействия психотерапевтического комплекса. Больным с навязчивыми страхами, напряженностью и тревогой назначались препараты бензодиазепинового ряда - хлордиазепоксид - 20-60мг, диазепам - 15-20мг, фе-назеиам 1,5-2,0мг в сутки. Применялся малый нейролептик с транквилизирующим действием - френолон (20-30мг в сутки). При нозофобиях и страхах с ритуальными действиями, при тяжелых обсессиях использовались сочетания диазепама (20-40мг) или феназепама (1,5-2,0мг) с амитриптилином (50-75мг в сутки) и сочетания транквилизаторов с нейролептиками. Психотерапевтический комплекс на этом этапе предусматривал индивидуальный подбор адекватных гештальт-приемов. На втором этапе проводились основные мероприятия психотерапевтического комплекса с преимущественным использованием экзистенциальных и проективных гештальт-приемов, направленных на: нормализацию динамики фигуро-фоновых отношений; формирование временной фиксации на "настоящем"; устранение мышечных зажимов, конфликта самовозбуждения и контроля; ликвидация оценочных суждений и качественной оценки разных личностных структур. На третьем этапе мероприятия ПФК сводились к минимуму, а психотерапевтическое воздействие приобретало характер поддерживающего (в том числе проведение семейной психотерапии).

По данным клшшко-катамнестического анализа применения разработанных реабилитационных программ у больных неврозами с применением метода гештальт-терапии позволило добиться значительного клинического выздоровления (состояние "А" и "В") у 87,8% больных. Оценка эффективности проведенных ранних реабилитационных мероприятий по клиническим подгруппам показала, что наиболее полное восстановление социального и трудового статусов (состояние "А") достигнуто при астеническом неврозе (70,9%),

далее истерическом неврозе (59,4%) и в меньшей степени при неврозе навязчивых состояний (53,6%). Практическое выздоровление (состояние "В") с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий отмечено соответственно в 21,9; 25,0 и 21,4%. Неполное выздоровление (состояние "С") отмечено соответственно в 7,2; 12.5; и 14,3%. Незначительное выздоровление (состояние "Д") установлено при истерическом неврозе в 3,1%, при неврозе навязчивых состояний - в 10,7%.

ВЫВОДЫ

1. В формировании неврозов (истерического, астенического, навязчивых состояний) выявлена совокупность участия неблагоприятных микросоциальных (средовых), конституционально-биологических, экзогенно-органичес-ких и соматогенных факторов. При этом обнаружилась предпочтительность сочетания психогенных и конституционально-биологических факторов (в виде акцентуированного и препсихопатического склада характера). В подгруппе истерического невроза преимущественно с истерическим преморбидом (53,1%), астенического невроза - астено-невротическим (53,9%), невроза навязчивых состояний - психастеническим (53,6%).

2. Клинико-динамический подход в рамках гештальт-модели позволил выделить основные критерии гештальт-диагностики: нарушение целостности личности; смещение "контактной границы" её взаимодействия со средой; изменение естественной динамики фигуро-фоновых отношений; нарушение контакта личности с её сенсорными зонами; исчезновение различий, формирующих и завершающих "гештальт"; чувственно-телесная дезориентация личности; патологический контроль личности за энергией и уровнем возбуждения; хронические патологические функции защиты (слияние, ретрофлексия, интро-екция, проекция).

3. При клинико-динамическом исследовании выявлены особенности клинической картины основных форм неврозов с позиций гештальт-модели.

Выделено три гештальт-комплекса соответственно каждой клинической подгруппе больных:

3.1. Для истерического невроза (истерического гештальт-комплекса) характерным является наличие: нарушения чувственно-телесной ориентации по механизму невротической ретрофлексии (в виде мышечных зажимов, мышечных блоков, "слепых пятен") в сочетании с нарушением динамики фи-гуро-фоновых отношений (фиксация фигуры), преобладанием фасада и мани-пулятивными эмоциями.

3.2. Для астенического невроза (астенического гештальт-комплек-са): преобладание физического уровня поведения над ментальным, нарушение динамики фигуро-фоновых отношений с множеством слабых фигур и насыщенным фоном, симптом хронического овладения, ригидность средней зоны, ретрофлективное поведение, фиксация на противоположностях и патологическое слияние.

3.3. Для невроза навязчивых состояний (обсессивно-фобическо-го гештальт-комплекса): нарушение динамики фигуро-фоновых отношений (с фиксацией яркой фигуры и бедным фоном), негативная временная фиксация на прошлом и будущем, мышечные зажимы в области живота и груди, конфликт самовозбуждения и контроля, оценочные суждения, качественное сравнение разных личностных структур.

4. На основе полученных клинико-динамических показателей нами разработаны и внедрены три программы ранней реабилитации и психопрофилактики основных форм неврозов. Основой комплекса этих программ является гештальт-терапия в сочетании с другими различными медико-биологическими и немедикаментозными методами лечения. При клинико-катамнестичес-ком исследовании определены наиболее эффективные приемы и техники геш-тальт-терапии для каждой клинической подгруппы. Для 83,4% больных истерическим неврозом наиболее эффективным оказалось сочетание эмоционально-стрессовых и телесно-ориентированных гешталь-приемов; для 92,8% боль-

ных астеническим неврозом - экзистенциальных и эмоционально-стрессовых, а для 75,1% больных неврозом навязчивых состояний - проективных и экзистенциальных.

5. Исследование клинической динамики неврозов с позиций гештальт-модели позволяет разработать принципы патогенетической терапии, программ реабилитации с учетом преморбидных особенностей личности, клинической формы и стадии невроза и рекомендовать их для внедрения в медицинские учреждения неврологического и психиатрического профиля.

6. Клинико-катамнестическое изучение показывает высокую эффективность комплексных дифференцированных лечебно-реабилитационных программ с применением метода гештальт-терапии. Так, состояние полного выздоровления ("А") достигнуто у 102 человек (65,4%), выздоровлением по типу "В" - у 35 (22,4%), по типу "С" - у 15 (9,6%), по типу "Д" - 4 (2.6%). По клиническим подгруппам состояние "А" достигнуто при истерическом неврозе у 59,4% больных, при астеническом неврозе - у 70,9%, при неврозе навязчивых состояний - у 53,6%. Практическое выздоровление (состояние "В") с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий отмечено соответственно у 25,0%; 21,9% и 21,4% больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Г.Я.Снигирева. Применение методов гештальт-терапии у больных различными формами неврозов// Экология человека и медицина труда. - Материалы научно-практической конференции. - Новокузнецк, 1995. - С. 43.

2. А.Н.Басов, Ю.В.Дроздовский, Г.П.Ширяев, Г.Я.Снигирева, Ю.Н.Сахаров. Современные методы психотерапии в психиатрической клинике// Современные аспекты эндогенной и экзогенно-органической патологии. - Материалы научно-практической конференции. - Томск-Кемерово, 1995. - С. 15.

3. Г.Я.Снигирева. Клинико-динамические и диагностические особенности невротических состояний при лечении больных методом гештальт-тера-пии и оценка его эффективности// Современные проблемы пограничных и ад-диктивных состояний. - Материалы конференции с международным участием. - Томск, 1996. С. 65.

4. Г.Я.Снигирева. Оценка эффективности методов гештальт-терапии при различных формах невротических состояний// Проблемы общей патологии. - Материалы конференции с международным участием. - Новокузнецк, 1996.С. 50.

5. Ю.В.Дроздовский Л.Н.Басов Г.Я.Снигирева. Клиническая эффективность применения препарата "Кассадан-0,25" в комплексной терапии неврозов// Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 1997. - N4(6).- С. 60.

6. Г.Я.Снигирева О применении метода гештальт-терапии в психиатрической клинике// Научно-организационные основы психиатрической помощи в регионе Сибири и Дальнего Востока. - Материалы конференции с международным участием. - Сургут-Томск, 1998.

7. Ю.В.Дроздовский, Г.Я.Снигирева. Современные методы психотерапии в комплексной реабилитации пограничных нервно-психических заболева-

ваний// Интеграция психологических культур Востока и Запада в российскую психотерапию. - Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Омск, 1997. С. 11-13.

8. Г.Я.Снигирева, В.Н.Романенко. О применении метода гештальт-те-рапии в комплексном лечении больных астеническим неврозом// Экология и психическое здоровье. - Материалы научно-практической конференции. - Кемерово, 1998. С. 280.

9. Г.Я.Снигирева. О некоторых особенностях клинико-динамического обследования больных основными формами неврозов при применении метода гештальт-терапии// Реабилитация в психиатрии (клинические и социальные аспекты) - Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Томск, 1998. С. 177.

10. Г.Я.Снигирева, В.Я.Семке. Ранняя реабилитация больных основными формами неврозов с применением метода гештальт-терапии// Социум современности и психическое здоровье. - Материалы научно-практической конференции. - Новокузнецк, 1998. С 130.

11. Г.Я. Снигирева. Особенности клиники, терапии и превенции астенического невроза в системе гештальт-модели// Методические рекомендации (Под. ред. Ю.В. Дроздовского). - Новокузнецк, 1999.