Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Система гемостаза и особенности антитромботической терапии у детей первого года жизни с "цианотическими" врожденными пороками



на правах рукописи

Котова Анна Николаевна

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА И ОСОБЕННОСТИ ЛНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С «ЦИАНОТИЧЕСКИМИ» ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Кардиология -14.01.05.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 0 КТ 2011

МОСКВА-2011

4858793

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

академик РАМН Бокерия Лео Антонович

Доктор медицинских наук,

профессор Туманян Маргарита Роландовиа

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения детей старшего возраста с врожденными пороками сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН Шведунова Валентина Николаевна

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель кардиологического отделения НИИ педиатрии Научного Центра здоровья детей РАМН

Басаргина Елена Николаевна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится » ^/кр 20 ¡/года в « /К

часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН: 121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра Сердечно-Сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН: 121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.

Автореферат разослан »4 ЯЬ/Ц^О

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Динара Шавкатовна Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Гемостаз - это функция организма, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение крови в кровеносном русле в жидком агрегатном состоянии, а с другой стороны - остановку кровотечения и предотвращение кровопотери при повреждении кровеносных сосудов. Органы и ткани, участвующие в выполнении этих функций, образуют систему гемостаза.

Гемостаз плода адаптирован к условиям внутриутробной жизни и родовому стрессу. В течение первого полугодия жизни состояние гемостаза изменяется соответственно статусу зрелого организма. Гемостаз новорожденных отличается от гемостаза взрослых, нарушения гемостаза в этом возрасте также имеют свои особенности. Коррекция нарушений гемостаза у плодов и детей до 6 месяцев требует особого подхода. Риск развития тромботических и геморрагических осложнений при рождении выше у новорожденных и младенцев с большей степенью «незрелости».

Цианотические ВПС сопровояедшотся хронической гипоксемией, в связи с чем, все компенсаторные механизмы организма больного направлены на улучшение (облегчение) доставки тканям кислорода. Это достигается путем увеличения объема циркулирующей крови, а также гемоглобина и эритроцитов (полиглобулия и полицитсмия) в ней. Как следствие смещается кривая диссоциации гемоглобина. Указанные изменения ведут к повышению вязкости крови, что вместе с перестройкой сосудистой системы создает в организме условия для тромбообразования. Для предотвращения этого процесса под влиянием компенсаторных механизмов у больных нарушается процесс свертываемости крови (падает содержание фибриногена,

снижается протромбиновый индекс, нарушается фибринолитическая активность).

В детской практике при ряде заболеваний наиболее часто используемыми антикоагулянтными препаратами являются гепарин, варфарин, а тромболитическими препаратам - урокиназа, стрептокиназа, активатор тканевого плазминогена.

Эффективность, целесообразность и результативность их использования оценена в ряде работ зарубежных авторов. В этих исследованиях описаны различные осложнения при длительной терапии названными препаратами в детской возрастной группе. Адекватность их дозирования авторы оценивают с помощью следующих показателей: MHO, АЧТВ, ВСК и т.д.

Данные препараты широко используются в детской кардиохирургии.

В группе новорожденных детей, после операции наложения системно-легочного анастомоза исследователями предлагается интраоперационная инфузия гепарина, с дальнейшим переходом на аспирин из расчета 5 мг/кг/сут.

На базе НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН проводились исследования по проблеме интенсивной терапии при кровотечениях в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных и по применению рекомбинантного активированного VII фактора свертывания у больных кардиохирургического профиля, где затронуты некоторые аспекты гемостаза у детей.

До настоящего времени целенаправленные исследования, посвященные вопросам гемостаза в группах новорожденных и грудных детей с цианотическими ВПС, отсутствуют. В связи с этим остается открытым вопрос тактики проведения антикоагулянтной

терапии у данной группы, требующей хирургического лечения. В настоящее время, с связи с наличием клинического материала, нуждающегося в обобщении, данная работа может быть выполнена на базе отделения интенсивной кардиологии недоношенных и грудных детей с врожденными пороками сердца.

Цель исследования: проанализировать особенности гемостаза и определить тактику антикоагулянтной терапии в до- и послеоперационном периодах новорожденных и детей первого года жизни с цианотическими ВПС.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности клинического состояния детей с цианотическими ВПС, поступающих в экстренном порядке.

2. Оценить влияние артериальной гипоксемии на систему гемостаза детей первого года жизни.

3. Выявить основные клинико-лабораторные показатели, характеризующие особенности гемостаза новорожденных с критическими, цианотическими ВПС, экстренно поступающих на хирургическое лечение.

4. Изучить особенности гемостаза детей первого года жизни с цианотическими ВПС, поступающих на плановое хирургическое лечение.

5. Проанализировать основные причины тромбоза анастомозов у пациентов с цианотическими ВПС после наложения модифицированного подключично-легочного анастомоза по В1а1оск-Таи551£.

6. Оценить эффективность проводимой антикоагулянтной терапии у новорожденных и детей первого года жизни с

цианотическими ВПС после операции наложения подключично-легочого анастомоза по В1а1оск-Таи581§.

Научная новизна и практическая значимость:

Ежегодно отмечается тенденция к росту числа новорожденных с «критическими» ВПС, нуждающихся в экстренных жизнеспасающих операциях и требующих проведения пролонгированной антикоагулянтной и антитромботической терапии. Однако отсутствие работ, посвященных особенностям гемостаза у данной категории больных, не позволяет оценить эффективность и целесообразность, проводимой, на сегодняшний день, антикоагулянтной терапии. В связи с этим, данное исследование является актуальным и значимым для практического здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Новорожденные с «критическими» цианотическими ВПС, отличаются от детей с цианотическими ВПС, старше 1 месяца жизни, более выраженной артериальной гипоксемией, объясняющей тяжесть состояния и требующей проведения безотлагательной медицинской терапии с целью стабилизации состояния и выполнения экстренного хирургического лечения.

2. Выраженность изменения системы гемостаза определяется степенью и длительностью существования артериальной гипоксемии у детей с цианотическими ВПС.

3. Причины тромбоза анастомоза: нарушение гемодинамики, низкий уровень антитромбина, высокий уровень О-димера.

4. Антитромботическая терапия у новорожденных и детей первого года жизни с цианотическими ВПС, требующих выполнения операции по созданию подключично-легочного анастомоза, должна проводиться с учетом особенностей

системы гемостаза у данной категории больных с целью профилактики тромбоза анастомоза и улучшения результатов хирургического лечения.

Внедрение результатов в практику:

Полученные результаты исследования внедрены в практику отделения неонатальной интенсивной кардиологии недоношенных и грудных детей с врожденными пороками сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Апробация диссертации:

Апробация диссертации состоялась на объединенной научной конференции Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН 23 ноября 2010 года.

Публикации по теме исследования:

По теме диссертационной работы опубликовано 9 научных работ: 3 статьи в центральной печати и б тезисов в периодических изданиях.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 120-ти страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 5 основных глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 7 рисунками. Библиография включает 117 источников, из них 27 отечественных и 90 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования:

На базе Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева (директор - академик Бокерия Л.А.), в период с 20072010 гг. нами обследовано 96 пациентов, из которых 18 детей имели ВПС «бледного типа», а 78 - ВПС «синего типа»; причем 21 ребенок был в возрасте до 1 месяца жизни, а 57 детей - старше 1 месяца. Пациенты с ВПС «синего типа» потребовали создание модифицированного подключично-легочного анастомоза по В1а1оск-Таизз1§ и назначения антитромботической терапии, как в раннем послеоперационном периоде, так и после выписки.

Все пациенты разделены на 2 группы: 1 группа контрольная (18) - дети с бледным типом ВПС, в возрасте от 2,5-11 мес., 2 группа (78) пациенты с цианотическими врожденными пороками сердца: 2а подгруппа (21) - новорожденные в возрасте от 1 до 30 дней жизни, 26 подгруппа (57) - младенцы с «синими ВПС», в возрасте от 1-12 мес.

Все пациенты 2а подгруппы поступили в отделение Интенсивной кардиологии недоношенных и грудных детей с ВПС по экстренным показаниям, в связи с выраженной артериальной гипоксемией, 14 из них требовали инфузию вазапростана с рождения. Структура ВПС этой группы больных представлена следующими нозологическими формами: атрезия легочной артерии 1 тип - 8 детей, атрезия легочной артерии 2 тип - 1 ребенок, тетрада Фалло с резким комбинированным стенозом легочной артерии - 4 ребенка, единственный желудочек с выраженным стенозом легочной артерии (на грани атрезии) - 3 ребенка, транспозиция магистральных артерий - 2 пациента, двойное отхождение сосудов от правого желудочка с критическим стенозом легочной артерии - 2 ребенка, 1 пациент с изолированным

критическим клапанным стенозом легочной артерии. Насыщение крови кислородом до операции составило 51,88 ± 12,5 (30-79,2)%. Операция по созданию иодключично-легочного анастомоза выполнялась по неотложным показаниям, в среднем на 2±1 сутки госпитализации, после стабилизации стояния.

Рисунок № 1. Структура ВПС 2а подгруппы

Структуа ВПС 2а подгруппы

1 ■ мвя

. ■ 1

Г§

ш

■

1.....ян л щ ?

8 Структуа ВПС 2а подгруппы

П- л?

Во 26 подгруппу вошло 57 детей старше 1 месяца жизни, госпитализированных в плановом порядке, в тяжелом, но стабильном состоянии по пороку. Насыщение крови кислородом у этой группы больных в среднем составило 60,27±14,08 (24 -81,4)%. Структура сердечно-сосудистой патологии представлена следующими врожденными пороками сердца: ТФ - 26 детей, ДОС ПЖ со ст. Л А - 12, ТМА со ст. Л А - 5 пациентов, АЛА 1 тип - 4 ребенка, ООАВК со стенозом ЛА - 3 больных, АЛА 2 тип - 3 человека, ЕЖ со стенозом ЛА - 3 ребенка, АТК с рестриктивным ДМЖП - 1 пациент. Операция по созданию модифицированного подключично-легочного анастомоза по Blalock-Taussig,

синтетическим протезом «Соге-Тех», выполнялась в плановом порядке, в основном на 4 ± 2,8 сутки госпитализации.

Рисунок № 2. Структура ВПС 26 подгруппы больных.

Структура ВПС 26 подгруппы больных

30

25 Щ

20 ■ 15 щ

11 и * Структура ВПС 26

^ подгруппы больных

О I 1 I I Ч ■ I -

V"

Патология легочной артерии у детей 26 подгруппы была представлена следующими анатомическими особенностями: атрезия, гипоплазия кольца, ствола или ветвей легочной артерии, клапанный или подкапанный стеноз легочной артерии.

В первую контрольную группу исследования вошло 18 детей со следующими пороками сердца: ДМЖП - 7 детей, ООАВК - 3 ребенка и 8 пациентов с дефектом межпредсердпой перегородки. Этим пациентам была выполнена радикальная коррекция пороков в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармако-холодовой кардиоплегии. Контроль гемостаза выполнялся по результатам развернутой коагулограммы. После удаления центрального венозного катетера (в среднем на 4-е сутки после операции) антитромботическая терапия не проводилась.

Обследование всех детей выполнялось по следующему плану: сбор анамнестических данных, электрокардиография в стандартных и грудных отведениях, рентгенография грудной клетки в прямой, 1 и 2 косых проекциях, комплексное эхокардиографичеекое обследование в одномерном и двухмерном режимах с использованием цветной доплерографии, зондирование полостей сердца и АКГ, для уточнения диагноза (проводилось 27 детям из 2 группы, 3 из 1 группы), лабораторные методы исследования (биохимический анализ крови, клинический анализ крови, исследование системы гемостаза, газовый состав крови, клинический анализ мочи, группа крови и резус-фактор, ВИЧ, гепатиты, ИЛУ, у 16 пациентов с цианотрическими ВПС в послеоперационном периоде после назначения аспирина была исследована агрегации тромбоцитов).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ При сравнении полученных показателей «красной крови» и коагулограммы у пациентов контрольной группы с бледными ВПС в дооперационном периоде с принятыми показателями нормы здоровых младенцев данной возрастной группы, не было выявлено существенных различий.

Таблица № 1. Показатели красной крови и коагулограммы у пациентов 1 группы.

Показатель До операции Норма Р

НЬ (г/л) 122,5 ±11,15 (110-151) 113 ±9 <0,05

Ht,% 35,8 ±3,95 (32,1 -45,9) 44 ±3,3 <0,05

RBC (10и/л) 312,8± 129,18(30-549) 281,0 ±15,3 <0,05

PLT (Ю'/л) 4,47 ±0,51 (3,95-5,42) 3,7 ± 0,3 <0,05

ПВ, сек 11,6 ±0,88 (10-13,5) 12,4 <0,05

MHO 1,1 ±0,84 (0,9- 1,23) 99,0 ±2,8 <0,05

ПИ по Квику, % 90,8 ±8,36 (71,3-98,2) 0,88 <0,05

Фибриноген, г/л 3,4 ±0,91 (1,88-4,56) 2,51 (до 3,87) <0,05

АЧТВ, сек 32,7 ±6,34 (23,7-47,2) 35,5 <0,05

AT, % 92,2 ±8,32 (79- 103) 104 <0,05

D-димер, нг/дл 174,2 ±44,56 (173-223) До 250 j <0,05

Исследование свертывающей системы крови у пациентов 2а подгруппы до операции и сопоставление полученных данных с показателями системы гемостаза здоровых новорожденных выявило: 1. повышенное количество тромбоцитов в среднем на 12% по сравнению с нормой, при нормальных остальных показателях «красной» крови; 2. удлинение протромбинового времени в среднем на 19%; 3. удлинение активности протромбинового комплекса по Квику в среднем на 76,2% по сравнению с нормой; 4. повышение значения MHO в среднем на 55% от нормы; 5. повышенный уровень

фибриногена, в среднем на 194% от нормы; 6. снижение активности плазменных факторов внутренней системы активации X фактора в первой фазе свертывания крови на 30%; 7. снижение уровня антитромбина у пациентов 1 группы лишь на 5%; 8. увеличение показателя продуктов деградции фибриногена Э-димеры на 94,6%.

Таблица № 2. Показатели «красной» крови у детей 2а

подгруппы.

До операции После операции Норма Р

НЬ (г/л) 174,8 ± 21,63 (126-205) 153,1 ±18,83 (121-192) 156 <0,05

% 51,9 ±8,21 (38-71) 45,4 ±6,29 (36-60) 54 ± 7,2 <0,05

ЯВС (]0и/л) 4,8 ± 0,72 (3,9 - 6,62) 4,4 ±0,61 (3,6-5,92) 5,6 ±0,6 <0,05

РЬТ (10у/л) 305,1 ± 139,45 (153-659) 427,9 ±145,21 (¡69-613) 301 ±91 <0,05

( - V

Анализ полученных результатов показал, что у детей 2а подгруппы уровень гемоглобина составлял вариант возрастной нормы, хотя превышал значения гемоглобина здоровых взрослых в среднем на 40%. Кроме этого, было отмечено, что и уровень антитромбина, соответствующий возрастной норме, был ниже нормы здоровых взрослых в среднем на 50%. Данные особенности могут характеризовать гемостаз детей 2а подгруппы, как незрелый.

Таблица № 3. Показатели гемостаза пациентов 2а подгруппы

в до- и послеоперационном периоде.

До операции После операции Норма Р

ПВ, сек 14,9±4,08 (10,1-28) 12,7 ± 1,34 (10,716,1) 12,4 <0,05

MHO 1,4 ±0,46 (0,77-2,8) 1,2 ± 0,17 (0,88 -159) 0,89 <0,05

Фибриноген, г/л 9,2 ± 17,79 (1,75-72,4) 3,5 ± 0,92 (2,3 -5,26) 3,12 <0,05

АЧТВ, сек 29,8 ± 11,21 (0,78-40,5) 33,5 ± 9,23 (7 -50,5) 42,6 <0,05

AT, % 63,6 ± 17,68 (44,7-91,3) 61,5 ±21,11 (37,4 -107) 67 <0,05

Д-димер, нг/дл 486,6 ±612,81 (100-1672) 603,6 ± 283,47 (172-980) До 250 <0,05

При анализе коагуляционой и тромбоцитарной системы гемостаза до операции 26 подгруппы в сравнении с возрастной нормой были получены следующие результаты: 1. увеличение гемоглобина в среднем на 38%; 2. гематокрит был в пределах возрастной нормы; 3. увеличение количества эритроцитов в среднем на 42%; 4. увеличение количества тромбоцитов в среднем на 32%; 5. протромбиновое время в пределах возрастной нормы; 6. увеличение MHO больше нормы на 49%; 7. укорочение АЧТВ в среднем на 17,7%;

8. уровень фибриногена в пределах возрастной нормы; 9. снижение уровня атитромбина в среднем на 13,5% от нормы; 10. повышение продуктов деградации фибрина - О-димер в среднем на 119%.

Таблица № 4. Сравнение гематологических показателей до и

после операции 26 подгруппы больных.

До операции После операции Норма Р

НЬ (г/л) 156,2 ±22,33 (121-220) 139,1 ±21,92 (99-217) 113,1 ± 9,11 <0,05

111, % 46,3 ±7,11 (35,5-66,1) 40,2 ± 8,41 (4-65,8) 44,1 ±3,31 <0,05

ИБС (1012/л) 5,3 ± 1,14 (0,42-8,2) 4,9 ±0,97 (3,03 - 7,73) 3,7 ±0,31 <0,05

риг (1»7л) 371,5 ±220,26 (106- 1722) 391,9 ± 199,51 (46,6- 1192) 281,1 ± 15,31 <0,05

__ ........1 :_________________

Проведенный анализ продемонстрировал увеличение количества эритроцитов и высокий гематокрит по отношению к возрастной норме, что явилось следствием хронической гипоксии, которую продолжительно испытывали дети 26 исследуемой подгруппы.

Таблица № 5. Показатели гемостаза пациентов 26

подг руппы в до- и послеоперационном периоде.

До операции После операции Норма Р

ПВ, сек 12,8 ± 1,75 (10,7-21,7) 12,6 ±2,91 (1,6-20,7) 12,4 <0,05

MHO 1,3 ±0,69 (0,962-5,82) 1,3 ±0,23 (0,95-1,91) 0,88 <0,05

Фибриноген, г/л 3,2 ±1,21 (1,5-9,4) 3,6 ± 1,16 (1,2-6,5) 2,51 (до 3,87) <0,05

АЧТВ, сек 29,4 ± 7,64 (1,135-50,5) 37,9 ±20,85 (7-131) 35,5 <0,05

AT, % 90,1 ±22,81 (60,3- 157) 76,9 ±21,23 (43,7- 133) 104 <0,05

D-димер, нг/дл 548,1 ±59,32 (64,1-2130) 736,6 ±425,41 (300-2250) До 250 <0,05

Всем пациентам 2 группы была выполнена паллиативная

операция: создан модифицированный подключично-легочный анастомоз по Blalock-Taussig.

В послеоперационном периоде при анализе лабораторных данных у детей 2а подгруппы были отмечены следующие результаты: 1. уровень НЬ был снижен, в среднем на 12%; 2. эритроциты, гемоглобин - в пределах возрастной нормы; 3. уровень тромбоцитов возрастал в среднем на 42%; 4. протромбиновое время нормализовалось; 5. MHO приблизилось к норме, но, тем не менее, было выше в среднем на 32,6%; 6. уровень фибриногена стал превышать возрастную норму всего на 12%; 7. АЧГВ удлинилось в среднем на 9,5% и составило 21,5% ниже возрастной нормы; 8.

уровень AT упал в среднем на 5% от нормы; 9. D-димер еще вырос и составил 141,4% от нормального уровня.

Во 26 подгруппе показатели были следующими: 1. уровень гемоглобина снизился в среднем на 15% и стал выше возрастной нормы на 23%; 2. гематокрит в пределах возрастной нормы; 3. количество эритроцитов снизилось в среднем на 10% и стало превышать норму на 32%; 4. количество тромбоцитов выросло в среднем на 7,5% и превысило норму уже на 39,5%; 5. протромбиновое время осталось без изменений в пределах возрастной нормы; 6. MHO снизилось в среднем на 8,1% и стало превышать допустимую норму на 40,9%; 7. уровень фибриногена не изменился и составил возрастную норму; 8. АЧТВ приблизилось к возрастной норме и стало превышать ее всего на 6,9%; 9. уровень AT нормализировался и стал в пределах возрастной нормы; 10. D-димер превысил норму в послеоперационном периоде уже на 194%.

Анализ полученных результатов позволил обратить внимание на тот факт, что в 2а подгруппе у всех детей после операции увеличился уровень тромбоцитов, снизился уровень AT, нормализовался уровень фибриногена, а у всех пациентов 26 подгруппы отмечено также увеличение уровня тромбоцитов при нормализации показателей гематокрита и эритроцитов. Были определены общие особенности у детей 2а и 26 подгрупп: зарегистрированы высокие цифры D-димера выше 1000 нг/дл, после операции протромбиновое время соответствовало варианту нормы, показатель MHO выше нормы, как в до- так и в послеоперационном периодах, укорочение АЧТВ до операции, незначительное снижение AT до операции.

В послеоперационном периоде все пациенты 2 группы получали антитромботическую терапию. При отсутствии кровотечений, с

момента поступления в ОРИТ, проводилась профилактика тромбоза анастомоза путем болюсного введения гепарина из расчета 50 ЕД/кг каждые 6 часов под контролем АЧТВ: при удлинении АЧТВ более 40 сек., доза гепарина снижалась до 28 ЕД/кг, а при удлинении АЧТВ более 60 сек., инъекция гепарина пропускалась. Через 1 сутки после перевода ребенка в отделение болюсный гепарин отменялся. В тех случаях, когда оставалась необходимость в инфузионной терапии, гепарин водился в растворе с 5% глюкозой, с целью профилактики тромбоза катетера. Как правило, ребенок начинал получать энтеральную нагрузку в полном объеме на 2 сутки после перевода в отделение. С учетом этого, со 2 суток после перевода ребенка из ОРИТ, назначался перорально аспирин. Аспирин назначался из расчета 5 мг/кг/сут. в вечернее время после кормления ребенка. При выписке всем детям рекомендовался прием аспирина, вплоть до повторной госпитализации на радикальную коррекцию, с отменой за 2 недели до радикальной коррекции. Целесообразность назначения аспирина подтверждалась низкой агрегацией тромбоцитов у всех исследуемых детей после операции 46,91 ± 16,48. Следует подчеркнуть, что диуретическая терапия у данной категории больных проводилась с большой осторожностью, с целью недопущения гиповолемии, что требовало постоянного тщательного контроля проводимой инфузионной терапии.

На фоне проводимой терапии тромбоз анастомоза был отмечен у 5 (6,4%) пациентов: у 1 ребенка из 2а подгруппы и у 4 пациентов из 26 подгруппы. Проведенный анализ причин данного осложнения установил, что основными предикторами развития тромбоза анастомоза явились: 1) низкий уровень антитромбина у 17% (п - 2) больных из 26 подгруппы (в раннем послеоперациошюм периоде эти

пациенты не получили препарат антитромбин -III человеческий); 2) повышенные продукты деградации фибриногена - D-димер (выше 1000 нг/дл), у одного ребенка 26 подгруппы, как до-, так и после операции; 3)гемодинамические проблемы у двух детей из 2а подгруппы, явившиеся следствием высоких цифр общелегочного сопротивления у одного ребенка, и у второго пациента, которому по причине гиперфункции анастомоза проводилась массивная диуретическая терапия.

ВЫВОДЫ:

1. Новорожденные с «критическими» цианотическими ВПС, имеющими дуктус-зависимый характер кровотока, отличаются от детей с цианотическими ВПС, планово поступивших на оперативное лечение, более выраженной артериальной гиноксемией, объясняющей тяжесть состояния и требующей проведения безотлагательной медицинской терапии с целью стабилизации состояния и выполнения экстренного хирургического лечения.

2. У детей с цианотическими ВПС имеют место изменения системы гемостаза. Их выраженность определяется степенью и длительностью существования артериальной гипоксемии.

3. Особенностями системы гемостаза новорожденных с цианотическими ВПС, имеющими дуктус-зависимый характер кровотока до операции являются:

- повышенное количество тромбоцитов в среднем на 12% по сравнению с нормой, при нормальных остальных показателях «красной» крови;

- удлиненое протромбинового времени в среднем на 19%;

- повышеное значения МНО в среднем на 55% от нормы;

- повышенный уровень фибриногена, в среднем на 194% от нормы;

- сниженная активность плазменных факторов внутренней системы активации X фактора в первой фазе свертывания крови на 30%;

- сниженный уровень антитромбина у пациентов 1 группы лишь на 5%;

- увеличенный показатель продуктов деградации фибриногена D-димеры на 94,6%.

4. Особенностями системы гемостаза детей первого года с цианотическими ВПС до операции являются:

- увеличенный гемоглобин в среднем на 38%;

- увеличенное количество эритроцитов в среднем на 42%;

- увеличенное количество тромбоцитов в среднем на 32%;

- протромбиновое время в пределах возрастной нормы;

- увеличенное MHO больше нормы на 49%;

- укороченное АЧТВ в среднем на 17,7%;

- уровень фибриногена в пределах возрастной нормы;

- сниженный уровень атитромбина в среднем на 13,5% от нормы;

- Увеличенный показатель продуктов деградации фибрина - D-димер в среднем на 119%.

5. Причинами тромбоза анастомоза явились: нарушение гемодинамики, низкий уровень антитромбина, высокий уровень D-димера.

6. У 93,6% пациентов проводимая антикоагулянтная терапия была эффективна, тромбоз анастомоза диагностирован лишь в

6,4% (5 детей). Антитромботическая терапия у новорожденных детей и детей первого года жизни с цианотическими ВПС, требующих выполнения операции по созданию подключично-легочного анастомоза, должна проводиться с учетом особенностей системы гемостаза у данной категории больных с целью профилактики тромбоза анастомоза и улучшения результатов хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Всем пациентам с цианотичесими ВПС, нуждающимся в паллиативной операции на сердце, следует тщательно контролировать систему тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, как в до-, так и в послеоперационном периодах. В стандартное лабораторное исследование должны включаться: клинический анализ крови, расширенная коагулограмма, включающая определение антитромбина и D-димера. Эффективность действия аспирина следует проверять, таким методом исследованием, как агрегация тромбоцитов.

2. В случаях выявления выраженных изменений в системе гемостаза и «красной» крови уже до операции, следует в послеоперационном периоде корригировать антитромботичсскую терапию, под непосредственным контролем коагулограммы.

3. При наличии у ребенка низкого уровня AT в раннем послеоперационном периоде в общую схему антитромботической терапии следует добавить препарат «антитромбин - III человеческий» в возрастных дозировках, а при повышенном D-димере заменить гепарин на фраксипарин в возрастных дозировках.

4. Следует соблюдать осторожность при проведении диуретической терапии у детей после операции по созданию системно-легочного анастомоза.

5. В послеоперационном периоде пациентам с системно-легочными анастомозом следует проводить антитромботическую терапию по следующей схеме: сразу после операции болюсно вводить гепарина из расчета 50 ЕД/кг каждые 6 часов под контролем АЧТВ: при удлинении АЧТВ более 40 сек., дозу гепарина снижать до 28 ЕД/кг, а при удлинении АЧТВ более 60 сек., пропускать инъекцию гепарина. Через 1 сутки после перевода ребенка в отделение болюсный гепарин отменить. В тех случаях, когда остается необходимость в инфузионной терапии, гепарин вводить в растворе с 5% глюкозой, с целью профилактики тромбоза катетера. С началом энтеральной нагрузки, назначить перорально аспирин из расчета 5 мг/кг/сут. в вечернее время после кормления ребенка. При выписке из стационара всем детям рекомендуется прием аспирина, вплоть до повторной госпитализации на радикальную коррекцию, с отменой за 2 недели до радикальной коррекции.

Список научных работ опубликованных по теме диссертации:

1. Котова, А.Н. Особенности антитромботической терапии у детей в условиях кардиохирургического стационара. / Котова А.Н., Волков С.С.. // Бюллетень Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

«Сердечно-сосудистые заболевания». Москва, 2005. - Т.6.-№3 -С. 241.

2. Туманян, М.Р. Антитромботическая терапия у детей первого года жизни с «цианотическими» врожденными пороками сердца. / Туманян М.Р., Котова А.Н. // Бюллетень Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Москва, 2008.-Т.9. - №3 - С. 180.

3. Туманян, М.Р. Анализ тромбоза анастомозов у детей первого года жизни с «цианотическими» ВПС. / Туманян М.Р., Самсонова H.H., Котова А.Н., Ефремов С.О., Трунина И.И. // Бюллетень Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Москва. - 2009. Т10.- №6 - С. 291.

4. Туманян, М.Р. Сравнение особенностей гемостаза у детей

первого года жизни с «бледными» и цианотическими врожденными пороками сердца. / Туманян М.Р., Самсонова H.H., Котова А.Н., Абрамян М.А., Харькин A.B. // Бюллетень Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Москва. - 2010г. Т. 11.- №3 - С. 171.

5. Котова, А.Н. Особенности гемостаза и реологии крови у детей с «цианотическими» врожденными пороками сердца первого месяца и первого года жизни. / Котова А.Н., Самсонова H.H., Туманян М.Р., Климович Л.Г. // Материалы конференции -25 симпозиума по реологии. Реологическое общество им. Г. В. Виногрдова Российской академии наук.

6. Котова, А.И. Система гемостаза - определение возрастных изменений и особенности у младенцев с цианотическими врожденными пороками сердца. / Котова А.Н., Туманян М.Р., Самсонова H.H.. // Журнал: «Детские болезни сердца и сосудов». - 2010. - № 3. - С.37-42.

7. Туманян, М.Р. Протезирование клапанов сердца и антикоагулянтная терапия у детей первого года жизни. / Туманян М.Р., Абрамян М.А., Гуласарян P.C., Котова А.Н., Трунина И.И.// Журнал: «Детские болезни сердца и сосудов» . - 2011.-№1.-С. 29-31.

8. Бокерия, JI.A. Результаты радикальной коррекции общего открытого атрио-вентрикулярного канала и врожденной патологии митрального и трикуспидального клапана у детей первого года жизни. / Бокерия JI.A., Туманян М.Р., Чечнева В.В., Абрамян М.А., Гуласарян P.C., Бутрим Ю.В., Трунина И.И., Котова А.Н. // Бюллетень Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». Москва. - 2010. - Т.П.- №6 - С. 246.

9. Котова, А.Н. Особенности гемостаза у новорожденных и детей первого года жизни с «цианотическими» врожденными пороками сердца, факторы риска развития тромбоза системно-легочного анастомоза. / А.Н.Котова, М.Р.Туманян, Н.Н.Самсонова // Журнал: «Детские болезни сердца и сосудов». - 2010. - № 4. - С. 40-43.

Подписано в печать:

28.09.2011

Заказ № 5977 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Гемостаз — это функция организма, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение крови в кровеносном русле в жидком агрегатном состоянии, а с другой стороны - остановку кровотечения и предотвращение кровопотери при повреждении кровеносных сосудов. Органы и ткани, участвующие в выполнении этих функций, образуют систему гемостаза [9,16,20].

Гемостаз плода адаптирован к условиям внутриутробной жизни и родовому стрессу [14]. В течение первого полугодия жизни состояние гемостаза изменяется соответственно статусу зрелого организма. Гемостаз новорожденных отличается от гемостаза взрослых, нарушения гемостаза в этом возрасте также имеют свои особенности. Коррекция нарушений гемостаза у плодов и детей до 6 месяцев требует особого подхода. Риск развития тромботических и геморрагических осложнений при рождении выше у новорожденных и младенцев с большей степенью «незрелости» [10,16].

Цианотические ВПС сопровождаются хронической гипоксемией, в связи с чем, все компенсаторные механизмы организма больного направлены на улучшение (облегчение) доставки тканям кислорода. Это достигается путем увеличения объема циркулирующей крови, а также гемоглобина и эритроцитов (полиглобулия и полицитемия) в ней. Как следствие смещается кривая диссоциации гемоглобина. Указанные изменения ведут к повышению вязкости крови, что вместе с перестройкой сосудистой системы создает в организме условия для тромбообразования. Для предотвращения этого процесса под влиянием компенсаторных механизмов у больных нарушается процесс свертываемости крови (падает содержание фибриногена, снижается протромбиновый индекс, нарушается фибринолитическая активность) [4,5].

В детской практике при ряде заболеваний наиболее часто используемыми антикоагулянтными препаратами являются гепарин, варфарин, а тромболитическими препаратам - урокиназа, стрептокиназа, активатор тканевого плазминогена [31,70].

Эффективность, целесообразность и результативность их использования оценена в ряде работ зарубежных авторов [28,87,97]. В этих исследованиях описаны различные осложнения при длительной терапии названными препаратами в детской возрастной группе. Адекватность их дозирования авторы оценивают с помощью следующих показателей: MHO, АЧТВ, ВСК и т.д.

Данные препараты широко используются в детской кардиохирургии.

В группе новорожденных детей, после операции создания системно-легочного анастомоза исследователями предлагается интраоперационная инфузия гепарина, с дальнейшим переходом на аспирин из расчета 5 мг/кг/сут [97].

На базе НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН проводились исследования по проблеме интенсивной терапии при кровотечениях в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных [25] и по применению рекомбинантного активированного VII фактора свертывания у больных кардиохирургического профиля [11], где затронуты некоторые аспекты гемостаза у детей.

До настоящего времени целенаправленные исследования, посвященные вопросам гемостаза в группах новорожденных и грудных детей с цианотическими ВПС, отсутствуют. В связи с этим остается открытым вопрос тактики проведения антикоагулянтной терапии у данной группы, требующей хирургического лечения. В настоящее время, в связи с наличием клинического материала, нуждающегося в обобщении, данная работа может быть выполнена на базе отделения интенсивной кардиологии недоношенных и грудных детей с врожденными пороками сердца

Цель исследования:

Проанализировать особенности гемостаза и определить тактику антикоагулянтной терапии в до- и послеоперационном периодах новорожденных и детей первого года жизни с цианотическими ВПС.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности клинического состояния детей с цианотическими ВПС, поступающих в экстренном порядке.

2. Оценить влияние артериальной гипоксемии на систему гемостаза детей первого года жизни.

3. Выявить основные клинико-лабораторные показатели, характеризующие особенности гемостаза новорожденных с критическими, цианотическими ВПС, экстренно поступающих на хирургическое лечение.

4. Изучить особенности гемостаза детей первого года жизни с цианотическими ВПС, поступающих на плановое хирургическое лечение.

5. Проанализировать основные причины тромбоза анастомозов у пациентов с цианотическими ВПС после создания модифицированного подключично-легочного анастомоза по В1а1оск-Таизз1§.

6. Оценить эффективность проводимой антикоагулянтной терапии у новорожденных и детей первого года жизни с цианотическими ВПС после операции создания подключично-легочного анастомоза по Blalock-Taussig.

Научная новизна и практическая значимость.

Ежегодно отмечается тенденция к росту числа новорожденных с «критическими» ВПС, нуждающихся в экстренных жизнеспасающих операциях и требующих проведения пролонгированной антикоагулянтной и антитромботической терапии [9,14]. Однако отсутствие работ, посвященных особенностям гемостаза у данной категории больных, не позволяет оценить эффективность и целесообразность, проводимой, на сегодняшний день, антикоагулянтной терапии. В связи с этим, данное исследование является актуальным и значимым для практического здравоохранения.

В НЦССХ им А.Н. Бакулева накоплен большой опыт лечения детей первого года жизни с цианотическими ВПС.

Диссертация выполнена на базе отделения неонатальной интенсивной кардиологии недоношенных и грудных детей с врожденными пороками сердца (руководитель - проф., д.м.н. Туманян М.Р.), отдела реанимации и интенсивной терапии (руководитель - проф., д.м.н. Лобачева Г.В.), лаборатории гематологии (руководитель проф., д.м.н. H.H. Самсонова), рентгенодиагностического отделения (руководитель - проф., д.м.н. Макаренко Н.В.), научно-поликлинического отделения (руководитель - проф., д.м.н. Никонов С.Ф.). Всем сотрудникам перечисленных отделений автор выражает глубокую признательность.

Автор выражает огромную благодарность и глубокую признательность научным руководителям: академику РАМН, профессору Бокерия Л.А. и профессору Туманян М.Р. за научное руководство и помощь в написании работы.

ВЫВОДЫ:

1. Новорожденные с «критическими» цианотическими ВПС, имеющими дуктус-зависимый характер кровотока, отличаются от детей с цианотическими ВПС, планово поступивших на оперативное лечение, более выраженной артериальной гипоксемией, объясняющей тяжесть состояния и требующей проведения безотлагательной медицинской терапии с целью стабилизации состояния и выполнения экстренного хирургического лечения.

2. У детей с цианотическими ВПС имеют место изменения системы гемостаза. Их выраженность определяется степенью и длительностью существования артериальной гипоксемии.

3. Особенностями системы гемостаза новорожденных с цианотическими ВПС, имеющими дуктус-зависимый характер кровотока до операции являются:

- повышенное количество тромбоцитов в среднем на 12% по сравнению с нормой, при нормальных остальных показателях «красной» крови;

- удлиненое протромбинового времени в среднем на 19%;

- повышеное значения MHO в среднем на 55% от нормы;

- повышенный уровень фибриногена, в среднем на 194% от нормы;

- сниженная активность плазменных факторов внутренней системы активации X фактора в первой фазе свертывания крови на 30%;

- сниженный уровень антитромбина у пациентов 1 группы лишь на 5%;

- увеличенный показатель продуктов деградации фибриногена D-димеры на 94,6%.

4. Особенностями системы гемостаза детей первого года с цианотическими ВПС до операции являются:

- увеличенный гемоглобин в среднем на 38%;

- увеличенное количество эритроцитов в среднем на 42%;

- увеличенное количество тромбоцитов в среднем на 32%;

- протромбиновое время в пределах возрастной нормы;

- увеличенное MHO больше нормы на 49%;

- укороченное АЧТВ в среднем на 17,7%;

- уровень фибриногена в пределах возрастной нормы;

- сниженный уровень атитромбина в среднем на 13,5% от нормы;

- Увеличенный показатель продуктов деградации фибрина - D-димер в среднем на 119%.

5. Причинами тромбоза анастомоза явились: нарушение гемодинамики, низкий уровень антитромбина, высокий уровень D-димера.

6. У 93,6% пациентов проводимая антикоагулянтная терапия была эффективна, тромбоз анастомоза диагностирован лишь в 6,4% (5 детей). Антитромботическая терапия у новорожденных детей и детей первого года жизни с цианотическими ВПС, требующих выполнения операции по созданию подключично-легочного анастомоза, должна проводиться с учетом особенностей системы гемостаза у данной категории больных с целью профилактики тромбоза анастомоза и улучшения результатов хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Всем пациентам с цианотичесими ВПС, нуждающимся в паллиативной операции на сердце, следует тщательно контролировать систему тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, как в до-, так и в послеоперационном периодах. В стандартное лабораторное исследование должны включаться: клинический анализ крови, расширенная коагулограмма, включающая определение антитромбина и Б-димера. Эффективность действия аспирина следует проверять, таким методом исследованием, как агрегация тромбоцитов.

2. В случаях выявления выраженных изменений в системе гемостаза и «красной» крови уже до операции, следует в послеоперационном периоде корригировать антитромботическую терапию, под непосредственным контролем коагулограммы.

3. При наличии у ребенка низкого уровня АТ в раннем послеоперационном периоде в общую схему антитромботической терапии следует добавить препарат «антитромбин - III человеческий» в возрастных дозировках, а при повышенном Б-димере заменить гепарин на фраксипарин в возрастных дозировках.

4. Следует соблюдать осторожность при проведении диуретической терапии у детей после операции по созданию системно-легочного анастомоза.

5. В послеоперационном периоде пациентам с системно-легочными анастомозом следует проводить, антитромботическую терапию по следующей схеме: сразу после операции болюсно вводить гепарина из расчета 50 Ед/кг каждые 6 часов под контролем АЧТВ: при удлинении АЧТВ более 40 сек., дозу гепарина снижать до 28 Ед/кг, а при удлинении АЧТВ более 60 сек., пропускать инъекцию гепарина. Через 1 сутки после начала энтеральной нагрузки болюсный гепарин отменить. В тех случаях, когда остается необходимость в инфузионной терапии, гепарин вводить в растворе с 5% глюкозой, с целью профилактики тромбоза катетера, так же началом энтеральной нагрузки, назначить перорально аспирин из расчета 5 мг/кг/сут. в вечернее время после кормления ребенка. При выписке из стационара всем детям рекомендуется прием аспирина, вплоть до повторной госпитализации на радикальную коррекцию, с отменой за 2 недели до радикальной коррекции.