Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Диагностика и коррекция нарушений тромбоцитарных функций у акушерских больных с пороками сердца при оперативном родоразрешении

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 618.5-089.881.61-089.5.616.12-007.2:616.155.2-071

ХИШАМ АЛЬСААДИ

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ТРОМБОЦИТА?НЫХ ФУНКЦИЙ У АКУШЕРСКИХ БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ

14.00.37 - анастеэиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена б Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

В.И.Добровольский

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А.Д.Макацария

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.Н.Александров доктор медицинских наук, профессор И.В.Прошина

Ведущее учреждение: Центральный институт усовершенствования врачей.

II /О» АлАГЛ£ Т99? г. в » "чж

Защита диссертации состоится 1992 г. в " "час

на заседании специализированного совета Д.074.05.09 в Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова по адресу: Москва, Б.Пироговская ул., д.2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии Автореферат разослан Н!" 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета Д.074.05.09

доктор медицинских наук Н.С.Королева

—ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ

Актуальность проблемы» Изучение нарушений тромбоцитарных функций, их профилактика и коррекция являются одной из актуальных проблем современной медицины, гак как за последнее время отмечается рост частоты тромбогеморрагических осложнений. В своей практической деятельности хирургу, акушеру, гинекологу, анестезиологу и реаниматологу часто приходится сталкиваться с такими осложнениями, как тромбозы, тромбоэмболии, геморрагии, нередко протекающие параллельно. Они возникают после хирургических и гинекологических заболеваний, осложняют течение многих заболеваний, родов и послеродового периода.

До настоящего времени тромботические и геморрагические осложнения являются основной причиной материнской смертности (Ванина Л.В., 1977; Ариас Ф., 1989; Елисеев О.М.,1983; Боппаг .Т.,1979).

Большое значение имеют работы по изучению патогенеза, диагностики и профилактики ДВС синдрома (Бадуда В.П.,1976, 1979; Макаца-рия А.Д.,1981; Исмаилов Х.М.,1982; Баркаган Б.С.,1988; воппаг I., 1979 г Ъ. et а1., 1987).

Отмечены кровотечения у беременных после операции кесарева сечения, послешоковые геморрагии (Лопухин В.0.,1983,1985; Серов В.Е., Маркин С.А., 1985; Серов В.Н., Ыакацария А.Д., 1987).

Изучение патогенеза тромбозов указывает на ведущую роль нарушений микроциркуляторного гемостаза, на функциональные свойства тромбоцитов в генезе тромботического процесса. Вместе с тем, не все вопросы этой проблемы полностью решены. К ним относится тактика ведения беременности, родов и послеродового периода у больных с пороками сердца, включая новые диагностические и лечебные мероприятия по профилактике основных осложнений, дальнейшая разработка вопросов диагностики и коррекции нарушений тромбоцитарных функций

3 акушерских больных с приобретенными и врожденными пороками сердца при оперативном родоразрешении.

Цель и задачи исследования.

Основной целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения акушерских больных с пороками сердца яри .оперативной родоразрешении через обоснование и разработку современных принципов диагностики и коррекции нарушений троибоцитарных функций.

В работе поставлены следующие основные задачи исследования:

1. Изучить состояние троибоцитарных функций у акушерских больных с пороками сердца при оперативном родоразрешении и в ближайшей послеоперационной периоде.

2. Определить наиболее информативные в клинической практике тесты лабораторной и клинической диагностики троибоцитарных функций

3. Проанализировать возможность прогностического использования результатов тромбоцитарного исследования у акушерских больных с пороками сердца до и после оперативного родоразрешения.

Определить роль профилактики и коррекции нарушений троибоцитарных функций в комплексной подготовке к оперативному родоразре-шеишо.

Научная новизна исследования.

В работе применен комплексный клинико-лабораторный подход к изучении тромбоцитарного компонента системы гемостаза у акушерских больных с пороками сердца при оперативном родоразрешении. Определена ведущая роль тромбоцитов в развитии синдрома диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови. Решены вопросы выбора адекватных диагностических тестов гемостаза и преемственности этих методов для целей контроля эффективности и безопасности проводимой противотромботической терапии у родильниц, родоразрешен-вых оперативным путем.

Определены общие закономерности начальных проявлений патологической активации тромбоцитов по типу хронической формы ДВС синдрома.- Доказана связь начальных.проявлений гиперактивации тромбоцитов с последующей активацией общей свертываемости крови и внутрисосу-дистого фибринообразования.

Новым методическим подходом в работе явилось соединение качественных и количественных характеристик различных типов агрегацион-ных реакций. Показана прямая зависимость степени гемостатических нарушений тромботической направленности от стадии декомпенсации кровообращения соответственно у беременных в 1 триместре с приобретенными и врожденными пороками сердца. В послеродовом периоде прогрес-сирование активации достигает максимума и в плазменном, и в тромбо-цитарном звеньях к 3-5 суткам у родильниц с приобретенными пороками сердца с П А-Б стадией недостаточности кровообращения и при циано-тических врожденных пороках сердца. Этот период определяется как наиболее тромбоопасный. Важным компонентом исследования является объективизация патогенетической терапии нарушений свертывания крови на основе детального исследования тромбоцитарных реакций во время гестационного процесса у беременных и родильниц с приобретенными и врожденными пороками сердца.

Принципиально новым подходом в профилактике тромбозов у акушерских больных с пороками сердца является использование лекарственных воздействий на отдельные патологические изменения звеньев гемостаза, среди которых комплекс антиагрегантов и антикоагулянтов, а также средства заместительной терапии с целью профилактической коррекции имеющегося дисбаланса прокоагулянтов и их ингибиторов. В результате улучшается эффект антикоагулянтов и предупреждаются ятрогенные осложнения за счет большей стабильности фармакодинами-ческого действия противотромботических лекарственных препаратов.

Практическая значимость работы.

У беременных и родильниц с приобретенными и врожденными пороками сердца, родоразрешенных оперативным путем, исследования про-коагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза позволяют в период беременности и в послеродовом периоде объективно и свое временно оценить тяжесть нарушений в системе гемостаза, прогнозировать возможность возникновения геморрагических и .тромботических осложнений, осуществлять контроль над проводимой заместительной и противотромботической терапией.

Постоянный гемостазиологический контроль позволяет у беременных и родильниц проводить индивидуальную комплексную терапию с включением антиагрегантов, антикоагулянтов и средств заместительной и противотромботической терапии.

Внедрение результатов исследования в практику. Везультаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе специализированного кардиологического родильного дома при 67 городской клинической больнице г.Москвы, а также при проведении практических занятий и лекций для студентов и клинических ординаторов Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры "Анестезиологии и реаниматологии" I лечебного факультета и кафедры "Акушерства и гинекологии" санитарно-гигиенического факультета Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова, сотрудников специализированного кардиологического роддома при 67 гор. клинической больнице г.Москвы, сотрудников отделений анестезиологии и реанимации 67 гор.клинической больницы г.Москвы.

Структура и обьем работы. Диссертация построена по традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собст-

венных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на. 207 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и .33 рисунками. Библиографический указатель включает 295 работ, из них 116 .на русском языке, 179 - на иностранных языках. . - • ■

Вопросы, выносимые на защиту: .

1. Диагностика нарушений в системе'гемостаза у акушерских больныя с пороками сердца при оперативном родоразрешении.

2. Наиболее простые и информативные методики определения нарушений в системе гемостаза.

3. Профилактика, коррекция и лечение тромбогеморрагических осложнений у беременных с пороками сердца при оперативном родоразрешении.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ,

Клинические наблюдения и исследования проведены нами у 100 беременных и родильниц в возрасте от 17 до 43 лет, родоразрешенных оперативным путец, из них 60 были с различными приобретенными пороками сердца (ППС) ревматической этиологии, 40 с различными врожденными пороками сердца (ВПС). Из 60 больных с ППС в различные сроки до беременности у 10 больных произведена митральная комиссуро-томия, у 14 - операция замены клапанов сердца. У беременных с .ППС нарушение кровообращения I стадии (Hj) выявлено у 31, нарушение кровообращения Пд_Б стадий (Нд д_Б) у 29 беременных, родоразреше-ние наложением акушерских щипцов произведено у 24, операцией кесарева сечения у 36 беременных. Всем 40 больным с ВПС в различные сроки до беременности производилась хирургическая коррекция пороков сердца. Из 40 беременных с ВПС ацианотический тип был у 22, цианотический тип - у 18 беременных; родоразрешение акушерскими щипцами у беременных с ВПС произведено у 23, операцией кесарева

сечения у 17 беременных. В обеих обследованных группах в возрасте старше 30 лет было 35 женщин, что является неблагоприятным фактором отягощающим течение беременности и оперативное родйразрешение,особенно у больных с пороками сердца. Активность ревматического про- • цесса выявлена у 12 беременных (20$).

Контрольную группу составили 25 здоровых беременных, обследованных в Ш триместре беременности и в I, 3, 5, 7 сутки после родо-раз'решения через естественные родовые пути.

Методы исследования. Для оценки состояния тромбоцитарного звена системы гемостаза и некоторых компонентов плазменного звена применяли следующие методы и тесты: количество тромбоцитов определяли . на автоматическом счетчике "Tkrombocaunter" (Франция), агрегацион-

ную способность тромбоцитов определяли при стимуляции АДФ в концен-

—4—5—7 грации 1*10 м, 1*10 м, 1*10 м, а также.при.стимуляции адреналином, ристомицином и коллагеном фотометрическим методом Вгоп (1962). на агрегометре "Elvi" (Италия). Концентрацию фибриногена по методу Р.А.Рутенберг, активированное время рекальцификации (АВР) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) с помощью стандартных наборов "Behring" (ФРГ), протромбиновый индекс (ПИ), концентрацию продуктов деградации фибриноген-фибрина (ВДФ) в сыворотке крови поликоличественным агглютинационном латекс-тестом с использованием реактивов фирмы "BochrInger Mannheim" (ФРГ). Для исследования функции тромбоцитов применяли метод сравнительно!

тромбо зла с тографки (ТЭГ) плазм бедной и богатой тромбоцитами, определяли хронометрические параметры "r+k" •, индекс тромбодинамичес-кого потенциала (ИТП), константу "та" коэффициент ТЭГ-ой активности тромбоцитов.

Для определения функциональной активности тромбоцитов - гипофункции и гиперфункции проводили анализ и вычисление характеристик вариационных рядов параметров агрегации.

Полученные цифровые, данные обработаны методом вариационной статистики' Фишер-Стьгадента. Достоверность результатов исследования оценена по критерию Стьюдента (Лисицын Ю.П.,1975).

В контрольной группе исследований нами выявлено, что в .Ш триместре беременности у здоровых беременных повышается активность про-коагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза,что согласуется с данными других авторов. У беременных и родильниц с ППС и' ВПК в период беременности, в послеоперационном и послеродовом периодах использовали лекарственные воздействия на отдельные патологические изменения звеньев системы гемостаза применяли комплекс антиагре-гантов, антикоагулянтов, их сочетание, а также средства заместительной терапии: аспирин, трентал, курантил, реополиглюкин, гепарин, свежезамороженную плазму. Дозы и длительность лечебных мероприятий у каждой беременной и родильницы были индивидуальными и зависели от результатов гемостазиограммы.

Несмотря на проводимую профилактическую и лечебную медикаментозную терапию у беременных с ППС и ВПС в Ш триметре беременности по сравнению со здоровыми беременными выявлены аналогичные статистически достоверные, но более выраженные изменения в прокоагулянтном и тромбоцитарном звеньях системы гемостаза: достоверное укорочение параметров "г+к" тромбоэластограммы, снижение коэффициента-ТЭГ-ой активности тромбоцитов, увеличение структурных параметров "Ь1аии ИТП тройбоэластограммы, более значительное увеличение концентрации ПДФ, снижение количества тромбоцитов, увеличейие максимальной агрегации тромбоцитов при стимуляции биологическими стимуляторами в различной концентрации АДФ 1-Ю~3м, 1-Ю~5м, 1'10"7м, при стимуляции адреналином, ристомициноы, коллагеном, увеличение нетипичных монофазных кривых агрегации тромбоцитов, уменьшение типичных двухфазных кривых агрегации и количества дезагрегаций тромбоцитов. Это указывает на увеличение показателей прокоагулянтного звена и повышение активности

тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза. .Следует отметить, что эти изменения -были более выражены у беременных с ППС с HILA-B стаД11Й и У' б.еременных с цианотическими ВПС, при этом отмечен большой процент родильниц с высокой концентрацией ПДФ, у половины беременных выявлена гиперфункция тромбоцитов.

, Таким образом, исходное состояние, системы гемостаза у беременных с.ПЛС и ВПС свидетельствовало о наличии тромботической тенденции накануне род'оразрешения, на что указывало наличие высокого коа-гуляционного потенциала в плазменном звене и повышение агрегацион-ной активности тромбоцитов; Сочетание указанных изменений свертывания крови с, повышенным -содержанием в крови. ПДФ доказывает наличие патологической, активации" внутрисоруд'истого тромбообразования по' типу хронической формы синдрома ДВС.В большинстве наблюдений ДВС синдром протекал в компенсированной форме с реальной гиперактивностью гемостаза'. Нами выявлена также однотипность изменений гемостаза перед ро'доразрёшением в обеих подгруппах беременных - родоразре-иенных-путем наложения акушерских щипцов и операцией кесарева сечения. Наиболее.адекватными и практически значимыми тестами для контроля за исходным состоянием гемостаза, оказались тромбоэластогра-фические параметры, включая коэффициент тромбоэластографической активности, тромбоцитов, тесты arperaтограмм (интенсивность агрегации тромбоцитов) с предварительной оценкой типов агрегатограмм.

Определение ПДФ позволило убедительно оценить интенсивность внугрисосудисюго фибринообразования, что явилось важной характеристикой изменений в системе гемостаза.

Перечисленные тесты в дальнейшем были использованы наряду со всем набором методов для целенаправленной диагностики масштабов тромбообразования и оценки эффективности противотромботической терапии в послеродовом и послеоперационном периодах.

Беременным с приобретенными и врожденными пороками сердцд, ро-

.доразрешение которых производилось оперативным путем,анестезию при операциях наложения акушерских щипцов и кесарева сечения проводили по общепринятым методикам со строгим, учетом состояния беременной и плода. У родильниц с ППС и ВПС, родоразрешеннык оперативным путем,несмотря на медикаментозную терапию, в 1-3-5-7 сутки-послеродового периода отмечены изменения в прокоагулянтном и тромбоцитар-ном звеньях системы гемостаза.

У родильниц с ПАС, родоразрешенных наложением акушерских, щипцов, в группе с Hj стадии "АЧТВ" достоверно укоротилось (р 0,05) на 5-7 сутки; ПИ увеличился на 3 сутки; "r+k1* достоверно укоротились, на 3-5 сутки тенденция к гиперкоагуляции, к 7 суткаы нормализация; ИТП к 3-5 суткам свидетельствовал об усилении гиперкоагуляции, нормализация к 7 суткам; у родильниц с ППС концентрация ПДФ 10-40'Ю-3 г/л выявлена у большинства родильниц на I сутки - у 77,5%, на 3 и 5 сутки увеличилась в 2 и почти в 3 раза, концентрация ПДФ >40*10~3 г/л в 1-е сутки выявлена у 33,5% родильниц, на 3-5 сутки у 57,9-57% родильниц, к 7 суткам у большинства родильниц уменьшилась, особенно в группе с Hj стадии. У родильниц с ППС Hj и Нд стадий выявлено достоверное уменьшение количества тромбоцитов на 1-3-5 сутки (242,8+6,1 и 220,1+ 6,5) и нормализация к 7 суткам (242,2+6,83).

У родильниц с Hj стадии агрегационная активность тромбоцитов при стимуляции АДФ 1«10~3ц отчетливо повышалась к 1-5 суйсам до 51,8/5-55,9%, при стимуляции АДФ 1-10~^м и 1'10"7ц существенно не менялась, оставаясь достаточно высокой - 35,8-32,5% и 34,2-35,8% соответственно, что свидетельствовало о высокой реактивности тромбоцитов в ответ на воздействие даже слабых стимуляторов; при стимуляции адреналином на 5 сутки достоверно увеличилась на 6,9% (47,8 и 54,2%), сохраняясь к 7 суткам, при стимуляции ристоыицином сохранялась высокой, на 7 сутки достоверно понизилась на 2,8% (56,2% и

1

58,4$). При стимуляции коллагеном оставалась также высокой на 3-7 сутки.

При стимуляции АДФ 1*10"^ количество нетипичных монофазных кривых агрегаций было больше - 66,6$. Двухфазных кривых было меньше от 11$ до 22$, что свидетельствовало об усилении функциональной активности тромбоцитов на 3-5 сутки. Дезагрегаций тромбоцитов на 1-3 сутки после родоразрешения было меньше на 13,9$ (25$ и 11,1$), что свидетельствовало о стойкости тромбоцитарных агрегатов. При стимуляции —7

АДФ 1*10 м нетипичных монофазных кривых была на 21,6$ больше (45 и 66$), да 3 сутки их число увеличлось еще на 11$. Типичных двухфазных кривых было на 21,4$ меньше (32,5 и 11,1$), на 5 сутки на 11,1$ больше, на 7 сутки на 22$ больше, что указывало на более высокую, чем у здоровых родильниц; агрегационную активность. При стимуляции адреналином в 1-5 сутки, особенно на 3 сутки, количество нетипичных монофазных кривых было на 17,7$ больше (60$ и 77,7$), на 7 сутки на 11,1$ меньше. Количество типичных двухфазных кривых на I и 3 сутки было на 17,8$ меньше (40$ и 22,2$), отмечена нормализация к 7 суткам.

У родильниц с Нп стадий агрегационная активность тромбоцитов при стимуляции АДФ в концентрации 1-10~3м, АДФ АДФ

_7

1*10 и, а также при стимуляции адреналином, ристомицинои и коллагеном достоверно повышалась на 1-3-5 сутки и нормализовалась к 7 суткам. При стимуляции АДФ в разведении I-IO'^u количество нетипичных ионофазных кривых агрегаций было больше на 19,1$, на 7.сутки было меньше на 11,1$. Типичных двухфазных кривых было меньше на 10,9$. Дезагрегаций тромбоцитов по сравнении со здоровыми родильницами было на 8,4$ меньше. Все перечисленные данные свидетельствовали о болев высокой, чем у здоровых родильниц, функциональной активности тромбоцитов у родильниц с Hjj стадией нарушения кровообращения. При стимуляции АДФ в разведении 1*10 'м нетипичных монофазных кривых агрегации было на 21,6? больше, типичных двухфазных кривых агрегации - на 10,35? меньше (32,5 и 22,2?). Дезагрегаций

- 10 -

тромбоцитов было на 11,4$ меньше, к 7 суткам отмечана тенденция-к нормализации. При'стимуляции адреналином, нетипичных мойофазных кривых' агрегации было на 40/» больше (60 и 100%), типичных двухфазных кривых не выявлено1 в 1-аЗ сутки, на 5 сутки двухфазных.кривых агрегации отмечено у 14,2%, на 7 сутки у 33,3%. Появление нетипичных монофазных кривых агрегации тромбоцитов в целом характеризовало тенденцию к увеличению функциональной и агрегационной активности тромбоцитов..

В послеродовом периоде по сравнению со здоровыми родильницами выявлено увеличение родильниц с гипо- и гиперфункций тромбоцитов, причем с гиперфункцией было почти в 2 раза больше. У родильниц с Н| стадии гиперфункция тромбоцитов была больше в I сутки на 34,4%, на 3 сутки на 41,8%, на 5 сутки на 38,1%, на 7 сутки на 19%, в группе с Ид д_£ стадии Гиперфункция тромбоцитов была больше на I сутки на 41,4% на 3 сутки на 33,4%, на 5 сутки на 38,1%, на 7 сутки на 23,2%.

У родильниц с ППС, родоразрешенных операцией кесарева сечения,

показатели АВР и АЧТВ на 5 и 7 сутки достоверно укоротились. ПИ на

3 и 5 сутки достоверно увеличился, "г+к" достоверно укоротились, на 7 сутки тенденция к нормализации. ИТП достоверно увеличился, особенно к 3-5 суткам, на 7 сутки отмечена нормализация. Коэффициент ТЭГ-ой активности тромбоцитов достоверно-уменьшился, на 7 сутки достоверно увеличился, что свидетельствовало об усилении коагуляционной активности тромбоцитов.

Концентрация ПДФ на I сутки после родоразрешения по сравнению со здоровыми родильницами в группе с Н^ стадии была повышена, продолжала повышаться на 3 и 5 сутки, имела тенденцию к нормализации на 7 сутки. У родильниц с Нд А_Б стадий концентрация ПДФ была самой высокой из обследованных на протяжении всего периода наблюдения: на 1-3-

5 сутки ПДФ Ю-40'Ю~3г/л были-у 53,3% родильниц, > 40'10~3 г/л у 46,6% родильниц, на 7 сутки ЩФ 10-40-10"3 г/л выявлены у 47% родильниц, концентрация >40.10-3 г/л была у 17,6% родильниц.

- II -

У родильниц с стадии количество тромбоцитов достоверно уменьшилось, на 5 и 7 сутки отиечена нормализация. Агрегационная активность тромбоцитов при стимуляции АДФ.1*10~3м, на 3-5-7 сутки достоверно повысилась на 4,7-6,8%. При АДФ 1'10"^м на 3-5 сутки достоверно повысилась на. 4-8-6,1%, на 7 сутки понизилась на 4%. При АДФ 1>10м агрегация достоверно повысилась на 5,1-5,5% (27,7%-33,2%).. Агрегаци-.онная активность тромбоцитов при сиЙ^уляции адреналином на 5 сутки достоверно повысилась на 6,0%, на 7 сутки понизилась на 4,8%. При стимуляции ристомицином повысилась на 4,7-9,3%, при стимуляции коллагеном достоверно повысилась на 4,0-6,4%. При стимуляции АДФ 1.10"ц нетипичных монофазных кривых агрегации было больше на-16,7% (47,5% и 64,2%), на 7 сутки меньше на 17,1%. Типичных двухфазных кривых агрегации было на 20,4% меньше (27,5% и 7,1%). Дезагрегаций тромбоцитов было на 3,5% больше (25% и 28,5%). Эта тенденция-сохранялась к

7

5 суткам. При стимуляции АДФ 1*10 м нетипичных монофазных кривых агрегаций было на 19,2% больше (45% и 64,2%), на 5-7 сутки отмечается тенденция к нормализации. Типичных двухфазных кривых агрегации было на 18,8% меньше (32,5% и 14,2%), что свидетельствовало о высокой реактивности тромбоцитов, на 7 сутки отмечена тенденция к нормализации функциональной активности тромбоцитов. Процент дезагрегаций был меньше на I,4%-1,6%, к 5-7 суткам отмечена тенденция к нормализации. ■ При стимуляции адреналином нетипичных монофазных кривых агрегации было на 40% больше (60% и 100%), типичных двухфазных кривых не выявлено, относительная нормализация функциональной активности тромбоцитов отмечена к 5-7 суткам.

У родильниц с ППС, родоразрешенных операцией кесарева сечения в

группе с Нд стадий при стимуляции АДФ в концентрации 1#10~3 ,

-5-7

1*10 . 1*10 , адреналином, ристомицином и коллагеном изменения аг-регационной и функциональной активности тромбоцитов были аналогичными, но более выраженными, особенно на 3-5 сутки после родоразрешения.

При стимуляции АДФ 1.10~^м нетипичных монофазных кривых агрегации было на 11,8-28,8% больше, к-5-7 суткам отмечена нормализация функциональной активности тромбоцитов. Дезагрегаций было на 11,7% мень-

7

ше (25% и 13,3%). При АДФ 1*10 м нетипичных монофазных кривых агрегации было на 21,6% больше. (45 и 66,6%), к 7 суткам отмечена нормализация. Типичных двухфазных кривых агрегации было на 19,2% меньше (32,5-13,3%). Типичных дезагрегаций тромбоцитов было на 2,5% меньше (22,5 и 20%), к 7 суткам отмечено увеличение на 27% нормальных кривых дезагрегации. При стимуляции адреналином нетипичных монофазных кривых агрегации было на 29,6% больше (60 и 89,9%). Типичных двухфазных кривых агрегации было на 29,7% меньше (ад и 10,3%), к 7 суткам отмечена тенденция к нормализации соотношения типичных и нетипичных агрегатограмм, что явилось следствием проведения коррекции повышенной агрегационной активности' путем использования средств противо-тромботической терапии, и в первую очередь антиагрегантов.

У родильниц с ППС, родоразрешенных операцией кесарева сечения в послеродовом периоде по сравнению со здоровыми родильницами отмечено увеличение родильниц с гипо- и гиперфункцией тромбоцитов, причем с гиперфункцией было значительно больше. У родильниц с .стадии гиперфункция,тромбоцитов по сравнению со здоровыми родильницами была больше на 34,8% на I сутки, на 38% на 3 сутки, на 36,4% на 5 сутки, на 33,7% на 7 сутки после родоразрешения. У родильниц с Нд стадий гиперфункция тромбоцитов была больше на 51,5% в I сутки, на 49,1% на 3 сутки, на 42% на 5 сутки, на 33,5% на 7 сутки после родоразрешения. У родильниц с ППС в послеоперационном и послеродовом периодах отмечены следующие осложнения: из 24 родильниц, родоразрешенных акушерскими щипцами, обострение ревматизма было у 3, нарушения ритма сердца у 3, отек легких у I, тромбоэмболия легочной артерии у

.Ь ОМюьИры

I, кровопотеря у 9. Эти осложнения был!Гу родильниц с Нд стадий. Из 36 родильниц, родоразрешенных операцией кесарева сечения, обост-

рение певматизиа было у 7, нарушения ритма сердца У 6, отек легких у тромбоэмболия легочной артерии у 3, кровотечения у II. Эти осложнения были в 2 раза чаще у родильниц с Нд стадий. 2 родильницы с Нд стадий умерли на 4-и 5 сутки после операции кесарева сечения. В анамнезе у обеих операция протезирование клапанов сердца, у одной из них ранее произведена митральная комиссурото-

с

ыия. Причины смерти у одной - острая прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность, у второй - хроническая декомпенсация кровообращения, пристеночные тромбы левого предсердия.

У родильниц с ВПС, родоразрешенных наложением акушерских щипцов в послеоперационном и послеродовом периодах, по сравнению со здоровыми родильницами в груйпе с ацианотическими ВПС АЧТВ достоверно укоротилось на 5 и 7 сутки, наиболее выражено на 7 сутки, что свидетельствовало о нарастании гиперкоагуляции. ПИ увеличился на 3-5 сутки, затем достоверно уменьшился на 7 сутки, "г+к" достоверно укоротились на 5 сутки, на 7 сутки отмечена нормализация. ИТП достоверно увеличился на 1-3-5 сутки, затем нормализовался к 7 суткам. Коэффициент ТЭГ-ой активности тромбоцитов в послеродовом периоде оставался низким. У родильниц с ВПС циачртического типа показатели АВР и АЧТВ достоверно укоротились на 3-5-7 сутки, что также свидетельствует о нарастании гиперкоагуляции в послеродовом периоде. ПИ достоверно увеличился на 3 и 5 сутки, "г+к» достоверно укоротились (18,8 и 16,7 ), на 1-3 сутки, на 7 сутки отмечена их нормализация. ИТП достоверно увеличился на 3-5 сутки и нормализовался к 7 суткам. У родильниц с ВПС отмечено значительное повышение концентрации ПДФ у родильниц с ацианотическими ВПС увеличение ПДФ 40«10~3 г/л было у 30%, Ю-40'Ю-3 г/л у 55%, в дальнейшем отмечено повышение ПДФ особенно к 5 суткам, полной нормализации ПДФ и 7 суткам не отмечено, хотя юс концентрация уменьшилась. У родильниц с ВПС цианотического типа концентрация ПДФ была выше, чем у родильниц с ВПС ацианотиче-

ского типа, особенно в Ï-5 сутки 40-Ю-3 г/л у 40 и 60% родильниц, 10-40-Ю-3 г/л у 50-60% родильниц. Полной нормализации ПДФ не отмечено на 7 сутки, несмотря на существенное их снижение. У родильниц с ВПС ацианотического и цианотического типа количество тромбоцитов достоверно уменьшилось на 1-3-5 сутки, к 7 суткам нормализовалось. Агрегационная активность тромбоцитов у родильниц с ацианотиче-скими ВПС при стимуляции АДФ 1*Ю~3м, АДФ Ы0~5м, АДФ I«I0~7u, адреналином, ристоыицином, коллагеном повышалась, особенно на 3-5 сутки и.нормализовалась к 7 суткам.

При стимуляции АДФ 1'10~^м нетипичных монофазных кривых агрегаций было больше на 8,5-14%, затем к 7 суткам уменьшилось до 11,5%. Количество типичных двухфазных кривых агрегаций понизилось на 12%, затем функция тромбоцитов нормализовалась, особенно к 7 суткам. Дезагрегаций тромбоцитов было меньше на 13%-15,5%, к 7 суткам отме-

п

чена нормализация в большинстве случаев. При АДФ 1*10 м нетипичных монофазных кривых агрегации было больше на 31,5%, к 7 суткмм на 36,5% меньше, что свидетельствовало о нормализации функции тромбоцитов. Типичных двухфазных кривых агрегаций быцо также снижено соответственно 7,5-12,5% и 5%-6,5%, что свидетельствовало об увеличении функциональней активности тромбоцитов. На 7 сутки отмечена относительная нормализация функции тромбоцитов.При стимуляции адреналином на I сутки после родоразрешения монофазных кривых агрегации было больше.

У родильниц с ВПС цианотического типа агрегационная активность тромбоцитов при стимуляции АДФ 1'10~3м и достоверно увеличи-

лась на 5,6%-6% и 4,2-5,9%; при АДФ ЫО"7« не изменилась. При стимуляции адреналином на 3-5 сутки достоверно увеличилась на 4,3%-4,9%, при стимуляции ристомицином на 4,1% и 5,6%, при стимуляции коллагеном увеличилась на 3-5 сутки. При стимуляции АДФ Г*10~^м нетипичных монофа'зных кривых агрегаций было больше на 42,5%, на 5-7 сутки отме-

чена нормализация. Типичных двухфазных кривых агрегаций не выявлено.

-7

При'АДФ 1-10 м нетипичных монофазных кривых было больше на 35%, двухфазных кривых агрегации было меньше на 22,5%, на 3-5 сутки их не выявлено, что свидетельствовало о гиперфункции тромбоцитов. Типичных' дезагрегаций было меньше на 12,5$. При стимуляции адреналином на I сутки нетипичные монофазные кривые агрегации выявлены в 100% случаев, на 3-5 сутки в 90% случаев, на 7 сутки в 70% случаев, что свидетельствовало о наиболее выраженных изменениях функции тромбоцитов у родильниц с ВПС .цианотического типа, причем полной нормализации функциональной активности тромбоцитов не наблюдалось к 7 суткам.

После родоразрешения наложением акушерских щипцов у родильниц с ВПС по сравнению со здоровыми родильницами отмечено увеличение родильниц с гипо- и гиперфункцией тромбоцитов, причем с гиперфункцией их было значительно больше. У родильниц с ВПС ацианотического типа гиперфункция тромбоцитов была больше на 42,1% на I и 5 сутки после родоразрешения, на 49,5% - на 3 сутки, на 19% - на 7 сутки. У родильниц с ВПС цианотического типа гиперфункция тромбоцитов была больше на 56% в I сутки после родоразрешения, на 58% на 3 сутки, на 42% на 5 сутки, на 16% на 7 сутки.

•У родильниц с ВПС, родоразрешенных операцией кесарева сечения, в послеродовом периоде в группах-с ацианотическими и цианотическими ВПС АВР и АЧТВ на 5 и 7 сутки достоверно укоротились. ПИ достоверно увеличился на 3-5 сутки, на 7 сутки уменьшился."г+к" тромбоэласто-граммы достоверно укоротились, что свидетельствовало о реальной гиперкоагуляции. ИТП достоверно увеличился, к 7 суткам нормализовался. Коэффициент ТЭГ-ой активности.тромбоцитов достоверно уменьшился.. У родильниц с ВПС цианотического типа, родоразрешенных операцией кесарева сечения,' отмечено преобладание концентрации ПДФ по сравнению с родильницами с ВПС ацианотического типа. Концентрация ПДФ была во всех случаях значительно выше, чем у здоровых родильниц. У родильниц

с ВПС цианотического типа концентрация ЛДФ Ю-40'Ю~? г/л была у 42,5% родильниц на I. сутки, у 37,5% на 5 сутки, концентрация ПДФ >40*Ю~3 г/л была у 57',5% родильниц на I сутки, у 85% на 3 сутки, у 62,5% на 5'сутки. При этом, 'несмотря на проводимое лечение нормализации содернания ПДФ к 7 суткам не отмечено. Все перечисленное убедительно свидетельствовало о ДВС синдроме в послеродовом периоде.

У родильниц с ВПС ацианошического и цианотического типа количество тромбоцитов достоверно уменьшилось, к 7 суткам нормализовалось. У родильниц с ВПС ацианотического типа агрегационная актив-

-ч -5 -7

ность тромбоцитов при стимуляции АДФ 1*10 м, 1*10 м, I«10 м,

адреналином, ристомицином-, коллагеном достоверно повышалась на 3-5 сутки, нормализовалась к 7 суткам. При стимуляции .АДФ 1.10~^м нетипичных монофазйых' кривых агрегаций было больше на 22,5% (47,5% и 70%), что свидетельствовало о' гиперфункции тромбоцитов. Типичных двухфазных кривых агрегации'было меньше на 12,5%, дезагрегаций было меньше на 10%. При ЗДФ 1*10" м монофазных кривых, (нетипичных) было больше на 30% (45% и 75%), на 7 сутки больше на 15%. Количество дезагрегаций было меньше на 10% (22,5% и 12,5%), что характеризует высокую реактивность тромбоцитов даже при воздействии слабых стимулов. Типичных двухфазных кривых было меньше на 20% (32,5$ и 12,5%), -на 7 сутки меньше На, 15%. При стимуляции адреналином количество нетипичных кривых агрегаций достигало максимальных значений 75-87%.

У родильниц с ВПС цианотического типа, родоразрешенных операцией кесарева сечения,агрегационная активность тромбоцитов при стимуляции АДФ 1*Ю"3м достоверно повысились до 53,4%, к 3-5 суткам достоверно повысились еще на 4,9% и 7,4% соответственно..При АДФ 1»10"5м агрегация достоверно повысилась до 39,7%-43,4% и 44,7%. При стимуляции АДФ 1*10 м агрегация оказалась достаточно высокой, в среднем 26,2-31,1%. Агрегационная активность тромбоцитов при стимуляции адреналином на 3-5 сутки достоверно повысилась на 4,4% и 4,7%, на 7 сутки достовер-

но понизилась на 5$; при стимуляции ристомицинои на 3-5 сутки достоверно повысилась на 7,9%, на 7 сутки оставалась,достаточно высокой, при-стимуляции коллагеном на 3 сутки достоверно.повысилось на 4,2% и составила 53,5$ и оставалась высокой к 7 суткам - 44,5-49,8$. При стимуляции АДФ 1*Ю~^м нетипичные монофазные кривые агрегации встречались в .47,5$ и в 85$ наблюдений. Типичные двухфазные кривые были

отмечены в.27,5$ и в 7,5$. Дезагрегация встречалась'в 25$ и 7,5$ наб-

-7

людзний. При стимуляции АДФ 1*10 м нетипичные монофазные кривые наблюдались в 45$-85$-наблюдений. Типичных двухфазных кривых было меньше на 17,5$. Дезагрегаций тромбоцитов не наблюдалось, что убедительно свидетельствовало о стойкости тромбоцитарных агрегатов до 7 суток. При стимуляции, адреналином нетипичных монофазных кривых было 60$-85$, на'З сутки 100$, Типичных двухфазных кривых меньше на 25$, на 3 сутки типичные'двухфазные кривые не выявлены, что также указывало на высокую реактивность тромбоцитов. " •

■ После родоразрешения операцией кесарева сечения.у родильниц с ВПСацианотического типа по сравнению со здоровыми родильницами отмечено увеличение родильниц с гипо- и гиперфункцией тромбоцитов,.причем с гиперфункцией было значительно (5олвде. Гиперфункция тромбоцитов была больше на 51,5$ на I сутки, на 54,6$ на 3 сутки, на 86,4$ на -5 сутки, на 18,2$ на 7 сутки. У родильниц с ВПС цианотического типа гиперфункция тромбоцитов была больше, на 68,5$ на I сутки, на 63$ на 3 сутки, на-42$ на 5 сутки, на 46$ на 7 сутки после родоразрешения..

В. целом агрегационная и функциональная активность тромбоцитов у родильниц с цианотическими ВПС была более выражена, чем у родильниц с ВПС ацианотического типа и не нормализовалась к 7 суткам послеродового периода, несмотря на проведение противотромботической терапии. Тем не менее в обеих подгруппах все изменения в плазменном и тромбоцитарном звеньях протекали по типу хронической формы ДВС-синд-рома.

Из 40 родильниц с ВПС в послеродовом периоде осложнения отмече-. ны у 18. Нарушения .ритма сердца были у 4 родильниц: I с'цианотиче-ским ВПС родоразрешена акушерскими щипцами, 3 родоразреаены операцией кесарева сечения, из них' две с ВПС цианотического типа. Отек легких был у 3 родильниц, из них I с цианотическим ВПС родоразрешена акушерскими щипцами, 2 родильницы с ацианотическими ВПС родоразре-шены операцией кесарева сечения. Тромбоэмболия была у 3 родильниц с цианотическими ВПС, из них I родоразрешена наложением акушерских щипцов, 2 - операцией кесарева сечения.

Кровопотерю набладали у 8 родильниц: 4 родоразрешены акушерскими щипцами, из них 2-е цианотическими ВПС, 4 родильницы - операцией кесарева сечения, из них 2 с цианотическими ВПС.

В среднем кровопотеря составляла при родоразрешении акушерскими щипцами 189+0,7 мл при родоразрешении операцией кесарева сечения 810 мл. Из 40 родильниц с ВПС умерли 2 с цианотическими ¡ВПС, Родильница А-ва,-23.лет, с диагнозом синдром Эйзенмейгера, родоразрешена операцией кесарева сечения,'беременность 31 неделя. Умерла на 7 сутки после операции'вследствие гипоксии, отека мозга, микротромбоза. Родильница Т-на В.Н., 27 лет, с диагнозом тетрада Фалло, состояние после операции аорто-легочного анастомоза, преждевременные роды наложением акушерских щипцов на 31 неделе. Умерла на 4 сутки после родоразрешении вследствие отека иозга, тромбоэмболическог'о синдрома, тромбоэмболии легочной артерии, комы.

Таким .образом, у беременных с приобретенными и врожденными пороками сердца к концу беременности формируется хроническая форма ДВС синдрома с преимущественной активацией тромбоцитарного звена системы гемостаза. В конце Ш триместра эти изменения у беременных с ППС идут параллельно стадии сердечной недостаточности, у беременных с ВПС более выражены при цианотических ВПС. Изменения в системе гемостаза требуют соответствующей коррекции применением антиагрегантных

препаратов, малых доз гепарина или малых.доз гепарина в сочетании с. анмагрегантнми,'а также заместительную терапию'в зависимости от.показаний гемостазиограммы. Несмотря на включение профилактической терапии в комплекс подготовки ¿временных' и родильниц 'с ПЛС и ВПС для оперативного родоразрешения,в послеродовом-периоде, выраженная активация прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев, и внутрисосудистой свертываемости крови-выявлена в послеродовом периоде, особенно на 3-5 сутки. Они были более-значительны у.больных с-ППС с Нд стадий и у больных с ВПС цианотического типа.

Проведение профилактических и лечебных мероприятий, применение антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов.и заместительной терапии до родоразрешения у эрих больных и в гослеродовом периоде позволяют в определенной мере обезопасить их от тромбогеморрагических осложнений в послеродовом периоде. В наших наблюдениях тромбоэмболия была у 4 (б ,6%) родильниц с приобретенными пороками сердца и у 3 (7,5^) у родильниц с врожденными пороками сердца.

ВЫВОДЫ

1. У беременных с приобретенными и врожденными пороками сердца гемостазиологическая картина характеризуется хронической формой вну-трисосудистого свертывания крови с преимущественной активацией тромбоцитарного звена системы гемостаза. В конце Ш триместра беременности эти изменения у беременных с приобретенными пороками сердца идут параллельно стадии сердечной недостаточности, у беременных с врожденными пороками сердца более выражены с пороками цианотического типа.

2. У родильниц с приобретенными и врожденными пороками сердца, родоразрешенных оперативным путем, послеродовый период протекает с выраженной активацией прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза и внутрисосудистым свертыванием крови, которые достигают максимальных значений к 3-5 суткам. Степень этих изменений более выражена у родильниц с приобретенными пороками сердца с наруше-

- 20 -

нием кровообращения Л А-Б стадий,у родильниц с цианотическими врожденными пороками сердца,у родильниц,родоразрешенных операцией кесарева сечения.

Б. У беременных и родильниц с приобретенными и врожденными пороками сердца при оперативном родоразрешении адекватными и информативными тестами диагностики тромбоцитарных функций являются исследования агрегации тромбоцитов при действии различных биологических стимуляторов, исследование функциональной активности тромбоцитов (гиперфункции,гипофункции .дезагрегаций), сравнительная оценка тромбозлас-тограмм бедной и богатой тромбоцитами'плазмы.

У беременных и родильниц с приобретенными "и врожденными пороками сердца, родоразрешенных оперативным путем, в комплексную терапию необходимо включать противотромботические препараты (антикоагулянты и антиагреганты), а также средства заместительной терапии не только во время беременности,но и в послеродовом периоде под постоянным ге'-мостазиологическим контролем.

5. У беременных и родильниц с приобретенными и врожденными пороками сердца при оперативном родоразрешении,исследования прокоагулянт-ного й тромбоцитарного звеньев системы гемостаза,проведение постоянного гемостазиологического контроля позволяют в период беременности

и в послеродовом периоде объективно и своевременно оценить тяжесть нарушений в системе гемостаза, прогнозировать возможность возникновения геморрагических и тромботических осложнений, осуществлять индивидуальный контроль над проводимой заместительной и противотромботиче-ской терапией.

6. У беременных и родильниц с приобретенными и врожденными пороками сердца,родоразрешенных оперативным путем«проведение комплекса профилактических и лечебных мероприятий - применение антикоагулянт--ных и антиагрегантных препаратов,а также заместительной терапии позволяет-в определенной мере обезопасить их от тромбогеморрагических осложнений.

' ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ '

Исследование системы гемостаза в конце Ш триместра беременности позволяет выявить состояние прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза у беременных с приобретенными и врожденными пороками сердца с делью лодготовки беременных к оперативному родоразрешения.

Проведение под .постоянным гемостазиологическим контролем профилактических и лечебных мероприятий.применение заместительной терапии, антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов до родоразрешения у больных с приобретенными и врожденными пороками сердца позволяет в определенной мере обезопасить их от тромбогеморрагических осложнений в послеродовом периоде.

Динамическое исследование системы гемостаза в послеродовом периоде позволяет выявить ранние признаки активации внутрисосудкстого свертывания крови у родильниц с приобретенными и врожденными пороками сердца до появления клинических признаков сердечной недостаточности и проводить специфическую терапию, направленную на профилактику и лечение тромбогеморрагических осложнений.

Профилактика тромбогеморрагических осложнений начинается с применения малых доз гепарина на 5 тыс.х 4 раза в сутки за 7 суток до и продолжая 7-10 суток после родоразрешения; антиагреганты (аспирин, трентал,курантил,реополиглюкин) -применяют за 7 суток до и после родоразрешения .свежезамороженная плазма в количестве 250-400 мл в I сутки и на 3-4 сутки после родоразрешения. Доза и длительность лечебных мероприятий у каждой больной зависит от результатов исследования гемо-стазиограмм.

Проводимая терапия может считаться адекватной при следующих показателях гемостазиограммы: "г+к" тромбоэластограммы - 26-29 мм, ИТП - 4-6 усл.ед, АЧТВ - 37-42 сек, ТМа при действии сильных стимуляторов - 25-40%, коэффициент ТЭГ-ой активности тромбоцитов около 1,0 -уровень ПДФ Ю'Ю"8 г/л.