Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Течение беременности, родов, перинатальные исходы и организация акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца (на примере г. Красноярска)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.33
Автореферат диссертации по медицине на тему Течение беременности, родов, перинатальные исходы и организация акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца (на примере г. Красноярска)
На правах рукописи
Стрижак Наталия Владимировна
Течение беременности, родов, перинатальные исходы и организация акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца (на примере г. Красноярска)
14. 00. 33 -общественное здоровье и здравоохранение 14. 00. 01- акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Красноярск - 2009
003466026
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ИПО в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Егорова Антонина Тимофеевна
Доктор медицинских наук Виноградов Константин Анатольевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ирина Дмитриевна Евтушенко доктор медицинских наук, профессор Олег Михайлович Новиков
Ведущее учреждение:
ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России
Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_часов
на заседании_совета по защите докторских и кандидатских Д
208.037.03 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, Д.1).
Автореферат разослан « »_2009 г.
Ученый секретарь
совета по защите докторских и
кандидатских диссертаций
к.м.н., доцент Е.А. Аверченко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Социально-экономический прогресс повлек за собой принципиальное изменение репродуктивного поведения человека. В течение репродуктивного периода в жизни женщины только одна или две беременности заканчиваются родами. При этом достаточно часто беременность наступает после 30 лет. В связи с этим возникает тенденция к сохранению часто единственной беременности любой ценой и любыми методами.
В условиях обострившейся демографической ситуации в стране, сохранение здоровья женщины в процессе беременности, родов и послеродового периода является основой эффективной реабилитации репродуктивной функции
В условиях экономического кризиса и неблагоприятных тенденций в экологических и демографических процессах в России, одной из актуальных задач для отечественного здравоохранения является совершенствование оказания медицинской помощи беременным с кардиохирургической патологией. Сердечнососудистые заболевания ухудшают течение беременности, нередко становятся причиной материнской смертности.
По данным А.Д. Макацария (2002) произошло значительное снижение частоты ревматических пороков сердца и увеличение количества врожденных пороков сердца. Если несколько десятилетий назад соотношение между ними было 20:1, то в последние годы оно изменилось на 1:1, а в некоторых популяциях даже превышает 1.
Значительное увеличение числа беременных с врожденными пороками сердца связано в первую очередь с увеличением продолжительности жизни этих пациенток, а также с повышением качества жизни. Во многом этому способствует своевременная диагностика, а также хирургическая коррекция в раннем возрасте.
Беременность у женщин с врожденными пороками сердца представляет собой сложную задачу, связанную с дополнительной нагрузкой в виде увеличенного объема крови, сердечного выброса и частоты сердечных сокращений, возникающих во время беременности, на итак уже напряженную гемодинамику (Ф.М.
Абдурахманов, 2008; JT.B Ванина, 1991; М. Lupton, Е. Oteng-Ntim, G. Ayida, 2002).
Исход беременности и родов при врожденных пороках сердца зависит от формы и степени выраженности порока сердца, от функциональных возможностей пациентки, от своевременности и характера хирургической коррекции порока, а также от акушерской ситуации. В группе риска находятся пациентки, считающие себя выздоровевшими, и избегающие, поэтому медицинского наблюдения.
До последнего времени распространенной врачебной тактикой были универсальные рекомендации любой женщине с врожденным пороком сердца предохраняться от беременности или как можно раньше ее прервать.
Ряд авторов считает, что прерывание беременности у женщин с врожденными пороками сердца необходимо выполнять только в жизнеугрожающих для матери ситуациях, а индивидуальный подход к ведению беременных способствует благоприятному исходу. (A.A. Барг, 1990; А.Д. Макацария с соавт., 2001; Э.М. Камалов, 2007; Е.А. Бутова с соавт., 2002; С.Е. Head, S.A. Thorne, 2005).
В условиях демографического кризиса отсутствие единых подходов к оказанию акушерской помощи женщинам с врожденными пороками сердца обусловило актуальность настоящего исследования. Детальное изучение течения беременности у женщин с врожденными пороками сердца и новые организационные подходы к оказанию акушерской помощи должны способствовать значительному снижению риска неблагоприятных исходов, как для матери, так и для плода
Цель исследования
Изучить течение беременности, родов, перинатальных исходов, организацию акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца и разработать новые организационные подходы к акушерской помощи (на примере г. Красноярска).
Задачи исследования 1. Изучить социально-гигиенические особенности беременных женщин с врожденными пороками сердца.
2. Провести анализ течения беременности и родов у женщин с врожденными пороками сердца.
3. Дать оценку перинатальным исходам у женщин с врожденными пороками сердца.
4. Изучить организацию акушерской помощи беременным, роженицам, родильницам с врожденными пороками сердца и разработать новые организационные подходы к ее оказанию в г. Красноярске.
Научная новизна исследования
Впервые изучены течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с врожденными пороками сердца в городе Красноярске.
Разработан алгоритм предгравидарной подготовки женщин с врожденными пороками сердца.
Предложены организационные мероприятия оказания акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца, направленные на профилактику неблагоприятных исходов у матери и плода.
Практическая значимость
Для врачей женских консультаций предложен алгоритм предгравидарной подготовки женщин с врожденными пороками сердца, а также ведения беременности по триместрам с учетом выявленных осложнений и перинатальных исходов.
Внедрена трехэтапная схема оказания акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца направленная на снижение неблагоприятных исходов беременности.
Основные положения, выносимые на защиту
1. За последние пять лет увеличилось число беременных женщин с врожденными пороками сердца, у которых течение беременности и родов отличается от женщин, не имеющих врожденного порока сердца, в городе Красноярске.
2. У женщин с врожденными пороками сердца высокая вероятность неблагоприятных перинатальных исходов: у новорожденных выявляются врожденные пороки развития, задержка внутриутробного роста плода и церебральная ишемия.
3. Предложенные организационные мероприятия: алгоритм предгравидарной подготовки, трехэтапная схема оказания
акушерской помощи являются технологией, направленной на профилактику неблагоприятных исходов у матери и ребенка.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы были доложены на:
— межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Красноярск, 2007г.);
— межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Красноярск, 2008г.);
— межкафедральной проблемной комиссии (г. Красноярск, 2009г.);
Внедрение результатов исследования в практику
По результатам исследования подготовлены методические рекомендации «Предгравидарная подготовка, алгоритм ведения беременности и родов у женщин с врожденными пороками сердца» и введены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии института последипломного образования и кафедре перинаталогии, акушерства и гинекологии лечебного факультета КрасГМУ.
Трехэтапная схема оказания акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца внедрена в работу муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь в городе Красноярске.
Публикации
Основные положения диссертации отражены в 5 опубликованных работах, из них 1 публикация в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования России.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Данные иллюстрированы с помощью 12 таблиц, 5 рисунков. Список литературы содержит 144 источника, из них 99 отечественных и 45 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы цели, задачи, научная новизна, научно -практическая значимость и положения, выносимые на защиту.
В первой главе проводиться анализ современных работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных проблеме беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с врожденными пороками сердца. Освящены медико-социальные аспекты распространенности, этиологии и классификации врожденных пороков сердца. Подробно разобраны анатомические особенности и гемодинамические изменения во время беременности у женщин с врожденными пороками сердца. Проанализированы данные исследователей относительно течения беременности родов и перинатальных исходов у женщин с врожденными пороками сердца.
Во второй главе приведена методика изучения течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с врожденными пороками сердца.
Предметом исследования являлось изучение течения беременности, родов, перинатальных исходов у женщин с врожденными пороками сердца и организация акушерской помощи.
Единицей наблюдения выбрана беременная женщина с врожденным пороком сердца в г. Красноярске за период с 1997 по 2008 годы.
Сбор информации проводился путем выкопировки данных из первичных медицинских документов: индивидуальной карты беременной и родильницы (форма № 111/у), истории родов (форма № 096/у), истории развития новорожденного (форма № 097/у).
Разработанная анкета включала социально - гигиенические факторы, генетический и репродуктивный анамнез, гинекологический анамнез. Данные обследования сердечно -сосудистой системы до и во время настоящей беременности, а также другая соматическая патология. Сроки постановки на диспансерный учет по беременности. Особенности течения данной беременности по триместрам. Течение родов, показания к оперативному родоразрешению, течение послеродового периода. Данные дополнительных методов исследования, в том числе лабораторных. Оценка клинико-антропометрических данных новорожденного.
Выборка составила 239 женщин с врожденным пороком сердца (основная группа). В контрольную группу вошли 200 женщин без порока сердца.
В зависимости от типа врожденного порока сердца основная группа была разделена на три подгруппы:
- в первую подгруппу вошло 160 женщин с врожденными пороками сердца со сбросом крови слева направо (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, открытое овальное окно);
- вторую подгруппу составили 17 женщин с врожденными пороками сердца со сбросом крови справа налево (тетрада Фалло, аномалия Эбштейна);
- третья подгруппа состояла из 53 женщин с врожденными пороками сердца с препятствием кровотоку (коарктация аорты, стеноз легочной артерии, стеноз аорты, двухстворчатый аортальный клапан.
Кроме того, отдельную группу составили 9 женщин с врожденными пороками сердца, которым проведено прерывание беременности по медицинским показаниям.
В работе использовались методы: сплошного статистического наблюдения, выкопировки данных, логического анализа, ретроспективного анализа.
На основании полученных материалов создана база данных. Статистическая обработка полученных материалов проведена на ПЭВМ с использованием стандартных статистических программ (Microsoft Excel, Statistica 6.О.).
В третье главе представлена динамика родоразрешений у женщин с врожденными пороками сердца за период с 1997 по 2007 годы и дана социально-гигиеническая оценка обследованных женщин с врожденными пороками сердца.
Установлено, что за последние пять лет отмечается рост числа беременных женщин с врожденными пороками сердца в 1,5 раза.
Подавляющее большинство исследуемых женщин как основной, так и контрольной групп, находились в раннем репродуктивном возрасте. Средний возраст женщин основной группы составил 24,6 ± 0,3 года, в контрольной группе средний возраст был 25,5 ± 0,4 года (Табл. 1 ).
По семейному положению, уровню образования, роду трудовой деятельности беременные женщины с врожденными пороками сердца не отличаются от беременных женщин без врожденного порока сердца.
Таблица 1.
Возрастная характеристика обследуемых групп
{¿ = 1,1 при р = 0,1)
Возрастные группы Основная группа п-230 Контрольная группа п-200
Абс. % Абс. %
15-19 лет 33 14,4 21 10,5
20-24 лет 106 46,1 76 38,0
25-29 лет 58 25,2 60 30,0
30-34 лет 18 7,8 28 14,0
35-39 лет 15 6,5 15 7,5
Ретроспективный анализ заболеваний репродуктивной сферы позволил установить, что статистически значимой разницы в показателях заболеваемости воспалительными заболеваниями органов малого таза, заболеваниями шейки матки (эрозия), бесплодия не установлено. Чаще других встречались воспалительные заболевания малого таза (19,1 ±2,6% - у женщин с пороком сердца, 17,0±2,7% - в контрольной группе, р> 0,05).
Не установлено статистически значимой разницы между основной и контрольной группами по наличию в анамнезе инфекций, передающихся половым путем (10,4±2,0% в основной группы, и в 9,5±2,1% в контрольной группе (р> 0,05).
Самопроизвольные выкидыши в анамнезе чаще наблюдались в основной группе - в 16,5±2,4% случаях, чем в контрольной группе - 3,0±1,2% (р < 0,05).
При анализе экстрагенитальной патологии у женщин из основной группы, которая составила 40,0±3,2%, кроме врожденного порока сердца, имелись указания на другие соматические заболевания. Статистически значимых различий в соматическом анамнезе у основной и контрольной групп не установлено.
Среди женщин с врожденными пороками сердца отмечалась ранняя явка в женскую консультацию в 76,1±2,8% случаев, а в контрольной группе только половина женщин - 59,5±3,5% встали на учет в женскую консультацию до 12 недель беременности (р < 0,05).
Число женщин из основной группы, которые вообще не наблюдались в женской консультации меньше чем в контрольной, и составило - 3,0±1,1%, в контрольной группе - 9,5±2,1% (р < 0,05).
В результате проведенного исследования существенных отличий в социально-гигиенической характеристике женщин с врожденными пороками сердца и без порока сердца не установлено. Выявлено, что у беременных женщины с пороками сердца имеется высокая вероятность возникновения самопроизвольных выкидышей. За последние 5 лет наметилась тенденция к увеличению беременных женщин с врожденными пороками сердца.
В четвертой главе проведен анализ гестационного периода. Установлено, что у беременных основной группы с высокой частотой встречалась угроза прерывания беременности во II триместре - в 20,4±2,7%, среди женщин контрольной группы угроза прерывания встретилась в 10,5±2,2% случаях (р < 0,05).
Врожденный порок сердца способствует формированию суб-и декомпенсированных фаз плацентарной недостаточности, о чем свидетельствует высокая доля задержки внутриутробного роста - в 27,3±2,9% случаев у детей, рожденных от матерей с врожденным пороком сердца. Однако, диагноз плацентарная недостаточность, подтвержденная данными ультразвукового исследования с доплерометрией во время беременности, выставлялся в 3,0±1,1% случаях. Это свидетельствует о несвоевременной диагностике плацентарной недостаточности, и как следствие - отсутствие или не своевременность лечения.
Анемия беременной наблюдалась в основной группе в 1,4 раза чаще (56,1±3,4%, в контрольной группе - 39,1±4,0% случаях, р < 0,05).
Течение беременности у женщин с пороком сердца осложнялась наличием сердечной недостаточности I степени - в 64,2±6,6% случаях среди женщин третьей подгруппы, в 51,3±4,0% женщин первой подгруппы, и в 47,1 ±2,1% случаях среди женщин второй подгруппы. Сердечная недостаточность II степени установлена в 6,3±1,9% пациенток первой подгруппы, в 47,1 ±2,1% пациенток из второй подгруппы, и в 5,7±3,2% женщин из третьей подгруппы.
Несмотря на благополучное течение беременности в группе женщин с врожденными . пороками сердца 54,8±3,3% родоразрешены оперативным путем и в большинстве случаев - у 78,6±3,7% по показаниям со стороны сердечно-сосудистой системы. В контрольной группе операция кесарева сечения проводилась в 18,5±2,7% случаях (р < 0,05).
В основной группе по сочетанным показаниям оперативным путем родоразрешены 19,8±3,6% женщин. В подгруппе с пороками сердца со сбросом крови слева направо - 22,1 ±4,5%. В подгруппе женщин с пороком сердца со сбросом крови справа налево 13,3±8,8%. В третьей подгруппе пациенток с пороком сердца с препятствием кровотоку было 16,0±7,3%.
В контрольной группе показаниями к оперативному родоразрешению послужил гестоз в 30,6±7,7%, рубец на матке после операции кесарева сечения при предыдущих родах в 22,2±6,9%, другие акушерские причины в 44,4±8,3 (клинически узкий таз, аномалия родовой деятельности и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), острая гипоксия плода послужила причиной к оперативному родоразрешению в 2,8±2,7%. Экстренное оперативное родоразрешение в контрольной группе было в 47,2±8,3%.
В основной группе роды через естественные родовые пути наблюдались в 45,2±3,3%, в контрольной группе - в 81,5±2,7% (р < 0,05).
Наиболее частым осложнением явилось дородовое излитие околоплодных вод - в 5б,50±6,3% случаях родоразрешения женщин основной группы, в контрольной группе это осложнение возникало в 39,1 ±5,9% случаях (р < 0,001).
Слабость родовой деятельности у пациенток основной группы наблюдалась в 11,3±4,0% случаях, в контрольной группе слабость родовой деятельности установлена в 13,0±4,1% случаях.
Быстрые роды отмечены в 4,8±2,7% случаях у женщин из первой подгруппы, в контрольной группе в 11,6±3,9% случаях. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде отмечалось в 3,2±2,2% случаях у женщин первой подгруппы, в контрольной группе в 1,5±1,4% случаях (р> 0,01). ^
Зеленые околоплодные воды были отмечены в 34,4±3;1% случаях в основной группе, против 12,0±2,3% в контроле (р < 0,05).
Результаты нашего исследования показали, что у 230 беременных женщин с врожденными пороками сердца родилось 230 живых новорожденных. Перинатальной смертности среди них не наблюдалось. Установлено, что недонашивание беременности чаще всего наблюдается у женщин с не корригированными пороками сердца.
Недоношенных детей в группе от матерей с врожденными пороками сердца родилось 4,8±1,4%, в контрольной группе родилось 5,0±1,5% детей (р>0,05).
Масса новорожденных как основной, так и контрольной группы не имел статистически значимых различий. И составляла соответственно 3237,0 ± 33,0, и 3357,0 ± 33,0. (р >0,05).
Клиническая оценка состояния новорожденного при рождении по шкале Апгар в исследуемых группах соответствовала 7-8 баллов (р >0,05).
При анализе перинатальной заболеваемости выявлено, что в 47,0±3,3% случаях от матерей основной группы рождались дети с церебральной ишемией различной степени тяжести (I и П степени), тогда как в контрольной группе 29,5±3,2%, что является статистически значимым, (р < 0,05).
В нашем исследовании в 27,4±2,9% наблюдалась задержка внутриутробного развития плода, в контрольной группе 16,0±2,6%. (р < 0,05).
У 24,8±2,8% новорожденных от женщин основной группы установлены различные аномалии развития, в контрольной группе -10,0±2,1% (р < 0,05) из них в 1,7 раза врожденные пороки сердца (в основной группе 17,5±5,0%, в контрольной группе 10,0±6,7%, р < 0,05).
Ишемия миокарда у новорожденных от матерей основной группы наблюдалась в 11,7±2,1%, в контрольной группе - в 3,041,2% (р < 0,05).
Перевод новорожденных на второй этап выхаживания в основной группе был осуществлен в 22,2±2,7% случаях, а в контрольной группе в 19,0±2,8% случаях.
Таким образом, среди новорожденных от матерей с врожденным пороком сердца отмечается большая доля перинатальной заболеваемости, возникновения внутриутробной
задержки роста, выявления различных аномалий развития, в том числе врожденного порока сердца.
В пятой главе описаны концептуальные подходы к оптимизации деятельности оказания акушерской помощи женщинам с врожденными пороками сердца, как на этапе планирования беременности, так и во время беременности.
Предпосылками к разработке новых организационных подходов в организации оказания акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца явился рост числа беременных женщин с врожденными пороками сердца, связанный в первую очередь с увеличением продолжительности жизни пациенток с врожденными пороками сердца, а также с повышением качества жизни. Во многом этому способствует своевременная диагностика, а также хирургическая коррекция в раннем возрасте.
Для профилактики неблагоприятных исходов беременности у женщин с врожденными пороками сердца разработан алгоритм ведения на этапе планирования беременности (Рис. 1).
Для улучшения качества оказания акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца, как на амбулаторном, так и на стационарном этапе с точки зрения рациональной профилактики и мониторинга осложнений нами предложена трехэтапная схема оказания акушерской помощи (рисунки 2, 3, 4).
Это позволяет снизить долю самопроизвольного прерывания беременности, развития плацентарной недостаточности и как следствие хронической гипоксии и задержки внутриутробного развития плода.
Схема организации оказания акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца, состоит из трех этапов, разделенных по триместрам.
Рисунок 1. Алгоритм ведения женщины с врожденным пороком сердца на этапе планирования беременности.
I этап - с момента взятия на диспансерный учет по беременности до 12 недель (первый триместр беременности)
Рисунок 2. Схема оказания акушерской помощи беременным с врожденными пороками сердца в I триместре
II этап - с 12-27 недель беременности (второй триместр беременности)
Рисунок 3. Схема оказания акушерской помощи беременным с врожденными пороками сердца во II триместре
III этап - с 28 недель (третий триместр беременности)
Рисунок 4. Схема оказания акушерской помощи беременным с врожденными пороками сердца в III триместре
выводы
1. Установлено, что число беременных с врожденными пороками сердца за период с 2003 по 2007 годы в г. Красноярске увеличилась в 1,5 раза (с 14,45 до 21,86 на 10000 родов). Женщины находились в раннем репродуктивном возрасте (средний возраст 24,6±0,3) и по семейному положению, уровню образования, роду трудовой деятельности не отличаются от беременных женщин без врожденного порока сердца.
2. У женщин с врожденными пороками сердца установлено осложненное течение беременности по сравнению с женщинами без порока сердца: угроза прерывания беременности во 2 триместре наблюдалась чаще в 2 раза (20,4±2,7% и 10,5±2,2% соответственно, р < 0,05), анемия беременной в 1,4 раза (56,1±3,4%, 39,1±4,0% соответственно, р < 0,05), оперативное родоразрешение в 3 раза (54,8±3,3%, 18,5±2,7% соответственно, р < 0,05). Сердечная недостаточность I и II степени осложняла течение беременности у женщин с врожденными пороками сердца в 63,5±3,2% случаев.
3. У детей, рожденных от матерей с врожденными пороками сердца чаще выявляются: в 1,7 раза задержка внутриутробного развития (27,3±2,9% и 16,0±2,6%, р < 0,05), в 1,6 раза церебральная ишемия (47,0±3,3% и 29,7±3,2%, р < 0,05), в 2,4 раза врожденные аномалии развития (24,8±2,8% 10,0±2,1%, р < 0,05), из них в 1,7 раза врожденные пороки сердца (17,5±5,0%, 10,0±6,7%, р < 0,05).
4. Разработан алгоритм ведения женщин с врожденными пороками сердца на этапе планирования беременности, который основан на выявлении противопоказаний к беременности.
5. Разработаны мероприятия по организации акушерской помощи женщинам с врожденными пороками сердца: трехэтапная схема, направленная на предупреждение неблагоприятных исходов у матери и потомства, включающая динамическое наблюдение, раннюю диагностику осложнений беременности, своевременную профилактику плацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития плода.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Результаты проведенного исследования по оказанию акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца позволили разработать и рекомендовать учреждениям и органам управления здравоохранением в Красноярском крае для практического использования:
1. Алгоритм ведения женщин с врожденными пороками сердца, как на этапе планирования беременности, так и во время беременности. Министерством здравоохранения Красноярского края утверждены методические рекомендации «Оказание акушерской помощи женщинам с врожденными пороками сердца», которые внедрены в муниципальных учреждениях здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь. Данный алгоритм может быть использован в медицинских учреждениях, оказывающих акушерскую помощь женщинам с врожденными пороками сердца в других субъектах Российской Федерации.
2. Технологию оказания медицинской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца, которая включает профилактическое лечение, комплексное наблюдение в женской консультации совместно с врачами-специалистами: кардиологом, сердечно-сосудистым хирургом, генетиком, терапевтом, оказание акушерской помощи в специализированном стационаре используется врачами акушерами - гинекологами в женских консультациях г. Красноярска. Раннее выявление женщин с врожденными пороками сердца и диспансерное наблюдение с целью выявления противопоказаний к беременности может быть рекомендовано для использования в обще лечебной сети муниципальных учреждений здравоохранения.
3. Новые организационные подходы к оказанию акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца, состоящие из трех этапов и направленные на предупреждение неблагоприятных исходов у матери и потомства. Данные мероприятия могут быть реализованы в субъектах Российской Федерации на базе имеющихся медицинских учреждений. Для этого не требуется дополнительных финансовых затрат на строительство и реконструкцию зданий и сооружений, путем изменения организационных технологий можно снизить
неблагоприятные исходы у беременных женщин с врожденными пороками сердца.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ
1. Стрижак, Н. В. Течение беременности и родов у женщин с редко встречающимися формами врожденных пороков сердца / Н. В. Стрижак, А. Т. Егорова, Э. Д. Шапранова // Материалы IX всероссийского научного форума"Мать и дитя". - М., 2007.-С. 250-251.
2. Стрижак, Н. В. Течение беременности и родов у женщин с врожденными пороками сердца с препятствием кровотоку / Н.
B. Стрижак, А. Т. Егорова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 244-245.
3. Стрижак, Н. В. Перинатальные исходы у женщин с часто встречающимися врожденными пороками сердца / Н. В. Стрижак, А. Т. Егорова // Медицина в Кузбассе. 2008. - № 4. -
C. 105-107.
4. Стрижак, Н. В. Беременность, роды и перинатальные исходы на фоне врожденных пороков сердца / Н. В. Стрижак, А. Т. Егорова // Сиб. мед. обозрение. - 2008. - № 5. - С. 8-12.
5. Стрижак, Н. В. Течение беременности и родов у женщин с врожденными пороками сердца. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии / Н. В. Стрижак, А. Т. Егорова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Красноярск, 2008. - С. 135-139.
Стрижак Наталия Владимировна Течение беременности, родов, перинатальные исходы и организация акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца (на примере г. Красноярска)
Автореф. дисс. ... канд. мед. наук
Подписано в печать 22.03.09. Тираж 100 экз.
Отпечатано в типография КрасГМУ 660022, г. Красноярск, ул. П.Железняка, 1
Оглавление диссертации Стрижак, Наталия Владимировна :: 2009 :: Красноярск
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Эпидемиология, этиология и классификация врожденных пороков сердца у беременных.
1.2 Адаптационные изменения в сердечно-сосудистой системе во время беременности.
1.3 Анатомические особенности и гемодинамические изменения у беременных с врожденными пороками сердца.
1.4 Течение беременности и родов у женщин с врожденными пороками сердца.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Материалы исследования.
2.2 Методы исследования.
ГЛАВА III. СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНЩИН ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП
3.1. Распространенность родов у женщин с врожденными пороками сердца в городе Красноярске.
3.2. Социально гигиеническая оценка женщин исследуемых групп.
ГЛАВА IV. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ.
4.1. Прерывание беременности по медицинским показаниям у женщин с врожденными пороками сердца.
4.2. Особенности течения беременности у женщин с врожденными пороками сердца.
4.3. Сравнительный анализ течения родового акта.
4.4. Сравнительная клиническая и антропометрическая оценка новорожденных от матерей с врожденными пороками сердца.
ГЛАВА V. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ АКУШЕРСКОЙ
ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ С ВРОЖДЕННЫМИ
ПОРОКАМИ СЕРДЦА.
5.1. Организация акушерской помощи женщинам с врожденными пороками сердца в городе Красноярске.
5.2. Алгоритм акушерской помощи женщинам с врожденными пороками сердца на этапе планирования беременности.
5.3. Организация акушерской помощи беременным с врожденными пороками сердца во время беременности.
Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Стрижак, Наталия Владимировна, автореферат
Актуальность
Социально-экономический прогресс повлек за собой принципиальное изменение репродуктивного поведения человека. В течение репродуктивного периода в жизни женщины только одна или две беременности заканчиваются родами. При этом достаточно часто беременность наступает после 30 лет. В связи с этим возникает необходимость к сохранению часто единственной беременности любой ценой и любыми методами.
В условиях неблагополучной демографической ситуации в стране, сохранение здоровья женщины в процессе беременности, родов и послеродового периода является основой эффективной реабилитации репродуктивной функции [13, 16].
В условиях экономического кризиса и неблагоприятных тенденций в экологических и демографических процессах в России, одной из актуальных задач для отечественного здравоохранения является совершенствование оказания медицинской помощи беременным с кардиохирургической патологией. Сердечно-сосудистые заболевания ухудшают течение беременности, нередко становятся причиной материнской смертности.
По данным А.Д. Макацария (2002) произошло значительное снижение частоты ревматических пороков сердца и увеличение количества врожденных пороков сердца. Если несколько десятилетий назад соотношение между ними было 20:1, то в последние годы оно изменилось на 1:1, а в некоторых популяциях даже превышает 1.
Увеличение числа беременных с врожденными пороками сердца связано, в первую очередь, с увеличением продолжительности жизни этих пациенток, а также с повышением качества жизни. Во многом этому способствует своевременная диагностика, а также хирургическая коррекция в раннем возрасте.
Беременность у женщин с врожденными пороками сердца представляет собой сложную задачу, связанную с дополнительной нагрузкой в виде увеличенного объема крови, сердечного выброса и частоты сердечных сокращений, возникающих во время беременности, на итак уже напряженную гемодинамику [6, 9, 123].
Исход беременности и родов при врожденных пороках сердца зависит от формы и степени выраженности порока сердца, от функциональных возможностей пациентки, от своевременности и характера хирургической коррекции порока, а также от акушерской ситуации. В группе риска находятся пациентки, считающие себя выздоровевшими, и избегающие, поэтому медицинского наблюдения.
До последнего времени распространенной врачебной тактикой были универсальные рекомендации любой женщине с врожденным пороком сердца предохраняться от беременности или как можно раньше ее прервать.
Ряд авторов считает, что прерывание беременности у женщин с врожденными пороками сердца необходимо выполнять только в жизнеугрожающих для матери ситуациях, а индивидуальный подход к ведению беременных способствует благоприятному исходу [10, 13, 29, 87, 113, 115].
В условиях демографического кризиса отсутствие единых подходов к оказанию акушерской помощи женщинам с врожденными пороками сердца обусловило актуальность настоящего исследования. Детальное изучение течения беременности у женщин с врожденными пороками сердца и новые организационные подходы к оказанию акушерской помощи должны способствовать значительному снижению риска неблагоприятных исходов, как для матери, так и для плода.
Цель исследования
Разработать новые организационные подходы к акушерской помощи женщинам с врожденными пороками сердца на основании клинического и социально-гигиенического анализа течения беременности, родов и перинатальных исходов (на примере г. Красноярска). Задачи исследования
1. Определить частоту и структуру врожденных пороков сердца у родильниц и изучить их социально-гигиенические особенности.
2. Провести анализ течения беременности и родов у женщин исследуемых групп.
3. Оценить перинатальные исходы у женщин с врожденными пороками сердца.
4. Изучить организацию акушерской помощи беременным, роженицам, родильницам с врожденными пороками сердца и разработать новые организационные подходы к ее оказанию в г. Красноярске.
Научная новизна
1. Впервые изучены течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с врожденными пороками сердца в городе Красноярске.
2. Разработан алгоритм предгравидарной подготовки женщин с врожденными пороками сердца.
3. Предложены организационные мероприятия оказания акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца, направленные на профилактику неблагоприятных исходов у матери и плода.
Практическая значимость
Для врачей женских консультаций предложен алгоритм предгравидарной подготовки женщин с врожденными пороками сердца, а также ведения беременности по триместрам с учетом выявленных осложнений и перинатальных исходов.
Внедрена трехэтапная схема оказания акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца.
Разработаны методические рекомендации «Предгравидарная подготовка, алгоритм ведения беременности и родов у женщин с врожденными пороками сердца».
Основные положения, выносимые на защиту
1. У женщин с врожденными пороками сердца отмечаются неблагоприятные перинатальные исходы: выявляются врожденные пороки развития, задержка внутриутробного роста плода, церебральная ишемия различной степени тяжести.
2. Число родильниц с врожденными пороками сердца, у которых отмечалось осложненное течение беременности, в городе Красноярске имеет тенденцию к увеличению, что требует разработки новых организационных подходов к оказанию акушерской помощи.
3. Предложенные организационные мероприятия: алгоритм предгравидарной подготовки, трехэтапная схема оказания акушерской помощи являются технологией, направленной на профилактику неблагоприятных исходов у матери и ребенка.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы были доложены на: межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Красноярск, 2007г.); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Красноярск, 2008г.); межкафедральной проблемной комиссии (г. Красноярск, 2009г.).
Внедрение результатов исследования в практику
По результатам исследования подготовлены методические рекомендации «Предгравидарная подготовка, алгоритм ведения беременности и родов у женщин с врожденными пороками сердца», которые внедрены в муниципальных учреждениях здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь в Красноярском крае.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 117 стр. машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Данные проиллюстрированы с помощью 14 таблиц, 7 рисунков. Список литературы содержит 144 источников, из них 99 отечественных и 45 иностранных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Течение беременности, родов, перинатальные исходы и организация акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца (на примере г. Красноярска)"
выводы
1. Установлено, что число беременных с врожденным пороком сердца за период с 2003 по 2007 годы в г. Красноярске увеличилось в 1,5 раза (с 14,45 до 21,86 на 10000 родов). В структуре врожденных пороков сердца у беременных наиболее часто встречались дефект межпредсердной перегородки в 23,9% и открытый артериальный проток в 23,9% случаев. Наиболее редко встречался стеноз аорты — в 1,7% случаев.
2. Женщины с врожденным пороком сердца находились в раннем репродуктивном возрасте (средний возраст 24,6±0,3) и по семейному положению, уровню образования, роду трудовой деятельности не отличались от беременных женщин без врожденного порока сердца.
3. У женщин с врожденными пороками сердца установлено осложненное течение беременности по сравнению с женщинами без порока сердца: угроза прерывания беременности во 2 триместре наблюдалась чаще в 2 раза (20,4% и 10,5% соответственно), анемия беременной в 1,4 раза (56,1% и 39,1% соответственно), оперативное родоразрешение в 3 раза (54,8% и 18,5% соответственно). Сердечная недостаточность I и II степени осложняла течение беременности у женщин с врожденными пороками сердца в 63,5% случаев.
4. У детей, рожденных от матерей с врожденными пороками сердца чаще выявляются: в 1,7 раза задержка внутриутробного развития (в 27,3% случаев в основной группе и 16,0% в контроле), в 1,6 раза церебральная ишемия (47,0% основная группа и 29,7% контрольная), в 2,6 раз врожденные аномалии развития (26,1% в основной и в 10,0% контрольной группе), из них в 1,7 раза врожденные пороки сердца (17,5% в основной группе и 10,0%) в контрольной).
5. Разработан алгоритм ведения женщин с врожденными пороками сердца на этапе планирования беременности, который направлен на профилактику материнской и перинатальной смертности.
Разработаны мероприятия по организации акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца: трехэтапная схема, направленная на предупреждение неблагоприятных исходов у матери и потомства, включающая динамическое наблюдение, раннюю диагностику осложнений беременности, своевременную профилактику плацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития плода.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Результаты проведенного исследования по оказанию акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца позволили разработать и рекомендовать учреждениям и органам управления здравоохранением в Красноярском крае для практического использования:
1. Алгоритм ведения женщин с врожденными пороками сердца, как на этапе планирования беременности, так и во время беременности. Министерством здравоохранения Красноярского края утверждены методические рекомендации «Оказание акушерской помощи женщинам с врожденными пороками сердца», которые внедрены в муниципальных учреждениях здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь. Данный алгоритм может быть использован в медицинских учреждениях, оказывающих акушерскую помощь женщинам с врожденными пороками сердца в других субъектах Российской Федерации.
2. Технологию оказания медицинской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца, которая включает профилактическое лечение, комплексное наблюдение в женской консультации совместно с врачами-специалистами: кардиологом, сердечно-сосудистым хирургом, генетиком, терапевтом, оказание акушерской помощи в специализированном стационаре используется врачами акушерами -гинекологами в женских консультациях г. Красноярска. Раннее выявление женщин с врожденными пороками сердца и диспансерное наблюдение с целью выявления противопоказаний к беременности может быть рекомендовано для использования в обще лечебной сети муниципальных учреждений здравоохранения.
3. Новые организационные подходы к оказанию акушерской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца, состоящие из трех этапов и направленные на предупреждение неблагоприятных исходов у матери и потомства. Данные мероприятия могут быть реализованы в субъектах
Российской Федерации на базе имеющихся медицинских учреждений. Для этого не требуется дополнительных финансовых затрат на строительство и реконструкцию зданий и сооружений, путем изменения организационных технологий которые обеспечивают снижение неблагоприятных исходов у беременных женщин с врожденными пороками сердца.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Стрижак, Наталия Владимировна
1. Абдурахманов, Ф. М. Течение и исходы беременности и родов при заболеваниях сердца / Ф. М. Абдурахманов, Г. Т. Расулова, 3. Ф. Мурадова // Материалы IV съезда акушеров -гинекологов России. — М., 2008. — С. 34.
2. Авдеева, М. В. Особенности нейрогуморальной регуляции системы кровообращения при физиологической беременности / М. В. Авдеева, JI. В. Щеглова// Акушерство и гинекология. — 2007. №4. - С. 3-5.
3. Агафонова, О. В. Оптимизация оказания медицинской помощи беременным с экстрагенитальной патологией / О. В. Агафонова // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002. - №3. - С. 4446.
4. Агафонова, О. В. Организация терапевтической помощи беременным с экстрагенитальной патологией / О. В. Агафонова // Здравоохранение Рос. Федерации. 2003. - №1. - С. 32-34.
5. Аксаментов, М. Г. Медико-экономические стандарты / М. Г. Аксаментов // Здравоохранение. 1998. - №2. - С. 19-21.
6. Акушерство: национальное руководство по акушерству и гинекологии / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1200 с.
7. Алеев, С. Н. Клиническое значение динамического контроля за системой гемостаза в родах в группах высокого риска развития акушерских кровотечений: автореф. дис. . канд. мед. наук / С. Н. Алеев. — М., 1987. -22 с.
8. Барашнев, Ю. И. Диагностика и лечение врожденных и наследственных заболеваний у детей / Ю. И. Барашнев. М.: Триада-Х, 2004. - 560 с.
9. Бейлин, А. Л. Беременность и роды у больных с врожденными пороками сердца и крупных сосудов: дис. . канд. мед. наук / A. JI. Бейлин. -М., 1975.-168 с.
10. Барг, А. А. Комплексное применение гипербарической оксигенации при лечении и родоразрешении больных пороками сердца / А. А. Барг // Акушерство и гинекология. 1990. - №3. - С. 26-30.
11. Белоконь, Н. А. Врожденные пороки сердца / Н. А. Белоконь, В. П. Подзолков. М.: Медицина, 1991. - 3 51 с.
12. Беляева, Е. Д. Течение беременности и родов у женщин с септальными пороками сердца / Е. Д. Беляева, Ф. К. Тетелютина // Мать и дитя: матер. IX рос. форума. М., 2007. - С. 17-18.
13. Беременность и врожденные пороки сердца / под ред. А. Д. Макацария, 10. Н. Беленкова, A. JT. Бейлина. М.: Руссо, 2001. - 416 с.
14. Беременность и роды при пороках развития плода / В.И. Кулаков, И. А. Ушаков, JI. Е. Мурашко и др. // Акушерство и гинекология. 2007. -№6.-С. 21-25.
15. Беременность и роды у женщин с искусственными клапанами сердца / JI. Б. Гутман, В. Е. Дашкевич, И. М. Меллина и др. //Акушерство и гинекология. 1986. - №1. - С. 49-51.
16. Борщев, А. А. Контроль качества медицинской помощи как один из методов совершенствования работы акушерско-гинекологической службы / А. А. Борщев, Г. М. Перцева // Охрана здоровья матери и ребенка 2002: матер. IV рос. науч. форума. М., 2002. - С. 49-50.
17. Бураковский, В. И. Легочная гипертензия при врожденных пороках сердца / В. И. Бураковский, В. А. Бухарин, Л. Р. Плотникова. М.: Медицина, 1975. - 248 с.
18. Бутова, Е. А. Опыт организации оказания медицинской помощи беременным с экстрагенитальной патологией / Е. А. Бутова, А. А. Головин, Л. И. Яремчук // Акушерство и гинекология. 2002. - №4. - С. 55-56.
19. Ванина, JI. В. Беременность и сердечно-сосудистая патология / JI. В. Ванина. М.: Медицина, 1991. - 224 с.
20. Варфаламеева, Н. Н. Количественные и качественные изменения крови беременных и родильниц в норме и при некоторых видах акушерской и экстрагенитальной патологии: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. Н. Варфаламеева. Саратов, 1975. - 13 с.
21. Вериженко, Т. А. Антенатальная охрана плода у беременных с врожденными пороками сердца / Т. А. Верижеико, В. В. Подольский // Акушерство и гинекология. 1989. - №8. — С. 27-30.
22. Виноградов, К. А. Управление региональным здравоохранением с использованием информационных технологий / К. А. Виноградов. -Красноярск: КМИАЦ, 2005. 203 с.
23. Войцехович, Б. А. К вопросу о распространенности врожденных пороков развития / Б. А. Воицехович, JI. Г. Тислепко // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2000. — №4. С. 7-11.
24. Вудли, М. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: пер. с англ. / М. Вудли. М.: Медицина, 1995. - 835 с.
25. Генералов, С. И. Состояние гормонального гомеостаза и уровень простагландинов у беременных с пороками сердца / С. И. Генералов, В. С. Костенко, А. Е. Селиверстов // Вопр. охр. материнства и детства. — 1991. -№3.-С. 44-45.
26. Генык, И. А. Патологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах у женщин, страдающих пороками сердца / И. А. Генык // Вопр. охраны материнства и детства. 1988. - №6. - С. 67-71.
27. Гинтер, Е. К. Эпидемиология наследственных болезней в популяциях России / Е. К. Гинтер // Вестн. РАМН. 1999. - № 11. - С. 712.
28. Гипотрофия плода у беременных с врожденными пороками сердца / Е. В. Маринченко, JI. Б. Студеная, А. Д. Шахова и др. // Вопр. охраны материнства и детства. — 1988. — №4. С. 75-76.
29. Гончарова, Г. Н. Медико-социальные проблемы безопасного материнства и детства / Г. Н. Гончарова. Красноярск: Изд-во КрасГМА, 1997.- 183 с.
30. Горбунов, В. А. Социально-гигиенический мониторинг на уровне первичного звена медицинской помощи и его значение для профилактических мероприятий / В. А. Горбунов // Экономика здравоохранения. — 2000. №11. - С. 10-12.
31. Городков, В. Н. Младенческая смертность от врожденной и наследственной патологии в Ивановской области / В. И. Городков, А. С. Медведев, Т. П. Жукова // Здравоохранение Рос. Федерации. 1995. - №2. - С. 22-25.
32. Грицан, Г. В. Диагностика и особенноеги интенсивной терапии тромбогеморрагических осложнений в акушерско-гипекологической практике: дис. . канд. мед. наук / Г. В. Грицан. Красноярск, 2002. - 168 с.
33. Гусева, О. И. Врожденные пороки сердца при аномалиях желудочно-кишечного тракта / О. И. Гусева // Пренатальная диагностика. — 2005. -№3.~ С. 196-201.
34. Долгов, В. В. Лабораторный контроль терапии непрямыми антикоагулянтами с использованием Международного нормализованного отношения / В. В. Долгов, К. А. Щетникович, А. Б. Добровольский. М.: РКИ Северо пресс, 2006. - 12 с.
35. Егорова, А. Т. Клинические и социально-гигиенические аспекты материнской смертности в Красноярском крае / А. Т. Егорова. — Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2002. 240 с.
36. Елизарьева, Т. Ю. Значение пренатального скрининга в выявлении патологии плода для практического здравоохранения / Т. Ю. Елизарьева, А. П. Фокина // Мать и дитя: матер. IV рос. форума. М., 2002. — С. 33-34.
37. Елисеева, О. М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных / О. М. Елисеева. М.: Медицина, 1994. - 319 с.
38. Ельцова-Стрелкова, JI. И. Состояние системы гемостаза при физиологическом течении беременности, родов и послеродового периода / JI. И. Ельцова-Стрелкова, A. JI. Мищенко, М. Г. Шепгелая // Акушерство и гинекология 1987. - №12. - С. 3-5.
39. Затикян, Е. П. Врожденные и приобретенные пороки сердца у беременных / Е. П. Затикян. — М.: Триада-Х, 2004. 294 с.
40. Затнкяп, Е. П. Особенности внутрисердечной гемодинамики у больных врожденными пороками сердца при беременности: дне. . д-ра мед. наук / Е. П. Затикян. М., 1988. - 168 с.
41. Иванчикова, В. Д. Сердечная деятельность плода при пороке сердца у матери: автореф. дис. . канд. мед. наук/В. Д. Иванчикова. -М., 1971. — 27 с.
42. Камалов, Э. М. Оптимизация акушерской помощи беременным с сердечно сосудистой патологией: автореф. дис. . канд. мед. наук / Э. М. Камалов. — Уфа, 2007. 22 с.
43. Камалов, Э. М. Современная стратегия повышения качества кардиоакушерской помощи беременным с сердечно-сосудистой патологией / Э. М. Камалов, У. Р. Хамадьянов, Р. А. Утяшева // Мать и дитя: матер. I регион, науч. форума. — Казань, 2007. С. 62-63.
44. Ковальчук, Я. Н. Материнская смертность от тромбоэмболических осложнений и возможности ее профилактики / Я. Н. Ковальчук, 3. 3. Токова // Вестн. акушерства и гинекология — 1997. №2. - С. 23-27.
45. Кожухова, Т. М. Особенности развития детей у матерей с протезами клапанов сердца / Т. М. Кожухова, JI. М. Смирнова // Развитие детей 1 -гогода жизни в зависимости от характера ранней адаптации в периоде новорожденности. — М., 1992. С. 133-143.
46. Козинова, О. В. Психологические аспекты и качество жизни беременных с соединительнотканными дисплазиями сердца / О. В. Козинова //Мать и дитя: матер. I регион, науч. форума. — Казань, 2007. С. 72-73.
47. Кореневская, И. JT. Состояние гемодинамики у беременных / И. JI. Кореневская // Кардиология. 1978. - №2. - С. 122-126.
48. Костровская, М. В. Методология ведения беременности у больных с врожденными пороками сердца (кардиологические аспекты п инфекционный эндокардит): автореф. дис. . канд. мед. паук / М. В. Костровская. — Новосибирск, 2000. — 24 с.
49. Клшшческая патология беременных и новорожденных: пер. с англ. / М. Н. Кочи, М.А. Смит, Дж. Б. Браун п др. М.: Медицина, 1986. - 447 с.
50. Кошелева, И. Г. Особенности беременности, родов и функции внешнего дыхания у женщин, перенесших операции на сердце / И. Г. Кошелева, В. А. Лопатин, Л. В. Бадалова // Акушерство и гинекология. — 1981. -№10. -С. 44-46.
51. Крикунова, Н. И. Эпидемиология врожденных пороков развития в г. Томске и формирование проспективного генетического регистра: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. И. Крикунова. Томск, 1996. - 19 с.
52. Кузьменко, 3. П. Гемодинамика в родах у женщин с искусственными клапанами сердца / 3. П. Кузьменко, Г. А. Мокрик, А. Б. Степанищев // Акушерство и гинекология. 1987. - №4. — С. 62-63.
53. Лукьянец, К. Г. Течение и исход родов у женщин при пороках сердца в сочетании с токсикозом второй половины беременности: автореф. дис. . канд. мед. наук / К. Г. Лукьянец. Днепропетровск, 1967. — 20 с.
54. Макацария, А. Д. Ведение беременности и родов у больных с пороками сердца, осложненных нарушением ритма сердца / А. Д.
55. Макацария, JI. М. Смирнова, Н. А. Бильгинер // Акушерство и гинекология. 1994.-№2.-С. 3-4.
56. Макацария, А. Д. Патогенез тромбозов искусственных клапанов сердца во время беременности / А. Д. Макацария, С. В. Акииынипа, В. О. Бпцадзе // Мать и дитя: матер. IX рос. форума. — М, 2007. — С. 151-152.
57. Манухип, И. Б. Беременность и роды у больных митральным пороком сердца / И. Б. Манухип, М. М. Шехтмаи, О. Б. Невзоров. — М.: Триада-Х, 2001.- 144 с.
58. Манухип, И. Б. Ведение беременности и родов у больных с оперированным сердцем: автореф. дне. . д-ра мед. наук /И. Б. Манухип. — Киев, 1987.-39 с.
59. Манухип, И. Б Оперированное сердце и беременность / И. Б. Манухин // Акушерство и гинекология. — 1997. № 5. - С. 43-50.
60. Маршал, Р. Д. Функция сердца у здоровых и больных: пер. с англ. / Р. Д. Маршал, Д. Т. Шеферд. М.: Медицина, 1972. - 392 с.
61. Медведев, М. В. Новые ультразвуковые технологии в пренатальной диагностике врожденных пороков сердца / М. В. Медведев // Пренатальная диагностика. 2005. - №3. - С. 169-178.
62. Медведева, Н. А. Выявление частоты врожденных пороков сердца в городе Новосибирске: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. А. Медведева. — Новосибирск, 1970. — 24 с.
63. Мельников, А. П. Диагностическое и прогностическое значение исследования параметров системы гемостаза у рожениц с пороками сердца и их новорожденных: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. П. Мельников. — М., 1989. -27 с.
64. Мравян, С. Р. Оценка временных параметров вариабельности сердечного ритма у беременных с пороками сердца / С. Р. Мравян, В. А. Петрухин // Рос. вестн. акушерства и гинекологии. — 2007. — №3. — С. 9-12.
65. Нигматулмаева, М. Н. Порок сердца у беременных как фактор риска развития фетоплацентарной недостаточности / М. Н. Нигматулмаева // Рос. вестн. акушерства и гинекологии. 2001. — №2. - С. 30-31.
66. Нисвадер, К. Акушерство справочник Калифорнийского университета: пер. с англ. / К. Нисвадер, А. Эванс. — М.: Практика, 1999. — 267 с.
67. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и пеонатолопш / под ред. В. И. Кулаков, В. Н. Серов, Ю. И. Барашнева. М.: Триада-Х, 1999. - 246 с.
68. Петрухин, В. А. Временные параметры вариабельности сердечного ритма у беременных с пороками сердца / В. А. Петрухин, С. Р. Мравян // Мать и дитя: матер. I регион, науч. форума. — Казань, 2007. С. 124-125.
69. Планы ведения больных / под ред. 0.10. Атыкова, О. В. Андреевой, Е. И. Полубенцевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 528 с.
70. Протопопова, Т. А. Особенности течения беременности, родов и развития потомства у женщин с врожденными пороками сердца / Т. А. Протопопова // Акушерство и гинекология. 1986. — №3. - С. 72-76.
71. Протопопова, Т. А. Риск перинатальной патологии и особенности развития потомства у женщин с врожденными пороками сердца / Т. А. Протопопова// Акушерство и гинекология. 1984. - №10. - С. 20-24.
72. Реализация профилактической программы по снижению причин смертности на территории Красноярского края / М. В Яманова, В. А. Светлаков, Н. Д. Фанченко, Н. И. Базнов // Пробл. репродукции. 1995. — №2.-С. 61-64.
73. Роль медико-генетического консультирования в акушерстве и гинекологии / Н. М. Побединский, Е. А. Кириллова, Д. Г. Красников и др. // Акушерство и гинекология. — 2000. — №4. — С. 52-55.
74. Саламова, О. Е. Влияние терапии коагулоактивными препаратами, проводимой беременным с пороками сердца, на систему гемостаза и новорожденных / О. Е. Саламова // Вопр. охраны материнства и детства. — 1989. -№1.~ С. 18-21.
75. Салов, И. А. Тактика инфузионной терапии у беременных, рожениц и родильниц с пороками сердца / И. А. Салов, Д. В. Маршалов // Мать и дитя: матер. IX рос. форума. — М., 2007. — С. 222-223.
76. Самарский, В. В. Оценка состояния плода у беременных с сердечно- сосудистой патологией: автореф. дне. . канд. мед. паук / В. В Самарский. Днепропетровск, 1972. — 15 с.
77. Сапрыкин, Г. А. Современный наркоз при кесаревом сечении у беременных с тяжелыми заболеваниями сердца и при гинекологических операциях: автореф. дис. . канд. мед. наук / Г. А. Сапрыкин. Воронеж, 1966.-23 с.
78. Серов, В. Н. Акушерская тактика у беременных с оперированным сердцем / В. Н. Серов, И. Б. Манухин // Акушерство и гинекология. — 1991.- №9. С. 69-73.
79. Серов, В. Н. Синдром задержки развития плода / В. Н. Серов // Рус. мед. журн. 2005. - № 1.-С. 31-33.
80. Смирнова, JI. М. Беременность и роды после протезирования клапанов сердца: автореф. дис. . д-ра мед. наук / JL М Смирнова. М., 1994.-39 с.
81. Стрижаков, А. Н. Антенатальная кардиология / А. Н. Стрижаков, А. Т. Бунин, М. В. Медведев. М.: Медицина, 1991. - 238 с.
82. Стрижаков, А. Н. Выбор оптимального метода родоразрешения в снижение перинатальных потерь / А. Н. Стрижаков, О. Р. Баев, М. В. Рыбин и др. // Акушерство и гинекология. 2000. — №5. - С. 12-17.
83. Стрижаков, А. Н. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике / А. Н. Стрижаков, А. Т. Бунин, М. В. Медведев. М.: Медицина, 1990.-239 с.
84. Стрижаков, А. Н. Фетоплацептарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение / А.Н. Стрижаков, Т. Ф. Тимохипа, О. Р. Баев //Вопр. гинекологии, акушерства и перипатологип. 2003. — №2. - С. 5-16.
85. Телютипа, Ф. К. Опыт ведения беременности и родов при пороках сердца / Ф. К. Телютипа, JT. Ф. Шппкарева // Акушерство и гинекология. — 1990.-№12.-С. 56-57.
86. Филиппов, О. С. Плацентарная недостаточность: современный взгляд на проблему / О. С. Филиппов, Е. В. Карнаухова, А. А. Казанцева. — Красноярск: Версо, 2005. 265 с.
87. Францев, В. И. Врожденные пороки сердца и беременность / В .И. Францев, В. Т. Селиваненко // Акушерство и гинекология. 1987. - №6. -С. 34-35.
88. Хан, Н. И. Митральный стеноз и беременность. Ретроспективный анализ 50 коммиссуротомий и исходов беременности / Н. И. Хан, Д. С. Гулимов // Вопр. охраны материнства и детства. 1990. - №10. - С. 72-74.
89. Чернуха, Е. А. Ведение родов высокого риска / Е. А. Чернуха // Рос. мед. журн. 2001. - № 1. - С. 26-31.
90. Шабалов, Н. П. Неонатология: в 2 тт. / Н. П. Шабалов. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - Т. I. - 608 с.
91. Шабалов, Н. П. Неонатология: в 2 тт. / Н. П. Шабалов. -М.: МЕДпресс-информ, 2006. Т. II. - 656 с.
92. Шапиро, JI. А. Руководство к практическим занятиям по медицинской и биологический статистике / Л. А. Шапиро, Н. Г. Шилина. -Красноярск: Поликом, 2003. 94 с.
93. Шерман, А. А. О роли некоторых генетических факторов в этиологии врожденных пороков сердца / А. А. Шерман, Ю. Д. Шарец // II советско-американский симпозиум по врожденным порокам сердца. М., 1975.-С. 283-288.
94. Шехтман, М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных/М. М. Шехтман. М.: Триада-Х, 2003. - 816 с.
95. Шифман, Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP- синдром / Е. М. Шифман. Петрозаводск: ИнтелТек, 2002. - 430 с.
96. Шляхова, И. Ю. Прогнозирование и профилактика развития гестоза у беременных с сердечно-сосудистой патологией: автореф. дис. . канд. мед. наук / И. Ю. Шляхова. Волгоград, 2004. - 20 с.
97. Шулович, В. Пороки сердца и беременность / В. Шуловпч, Н. Радукович, Т. Шкурппа // Акушерство и гинекология. — 1986. №10. - С. 65-66.
98. Экстрагенитальная патология и беременность. Практическое руководство / под ред. М. Н. Гилязутдиновой. М.: МЕДпресс, 1998. - 448 с.
99. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности / под ред. В. Е. Радзинского, А. П. Милованова. М.: Мед. Информ. агентство, 2004. — 393 с.
100. Almange, С. Pregnancy and congenital heart disease / С. Almange // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 2002. - Vol. 95, № 11. - P. 1040-1044.
101. Arrhythmia and conduction disturbances in patients with congenital heart disease during pregnancy: multicenter study / S. Tateno, K. Niwa, M. Nakazawa et al. // Circ. J. 2003. - Vol. 67, № 12. - P. 992-997.
102. Cardiac complications relating to pregnancy and recurrence of disease in the offspring of women with atrioventricular septal defects / W. Drenthen, P. G. Pieper, J. W. Roos-Hesselink et al. // Eur. Heart J. 2005. - Vol. 26, №23. - P. 2581-2587.
103. Changes in the cardiovascular system during pregnancy in women with secondary atrial septal defect / W. Piesiewicz, A. Goch, Z. Binikowski et al. // Kardiol. Pol. 2004. - Vol. 60, № 3. - P. 218-228.
104. Coarctation of the aorta: outcome of pregnancy / L. M. Beauchesne, H. M. Connolly, N. M. Ammash ct al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - Vol. 38, № 15. - P. 1728-1733.
105. Conditional deletion of focal adhesion kinase leads to defects in ventricular septation and outflow tract alignment / Z. S. Hakim, L. A. DiMichele, J. T. Doherly et al. // Mol. Cell Biol. 2007. - Vol. 27. - P. 53525364.
106. Connolly, IT. M. Ebstein's anomaly: outcome of pregnancy / H. M. Connolly, C. A. Warnes // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. - Vol. 23. - P. 11941198.
107. Connolly, H. M. Pregnancy in women with congenital heart disease / H.M. Connolly // Curr. Cardiol. Rep. 2005. - Vol. 7, № 4. - P. 305-309.
108. Connolly, H. M. Pregnancy among women with congenitally corrected transposition of great arteries / H. M. Connolly, M. Grogan, C. A. Warnes // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. - Vol.33, № 6. - P. 1692-1695.
109. Diagnosis of patent foramen oval by transesophageal contrast echocardiography / G. Stollberger, B. Schneider, T. Wollner et al. // Am. J. Cardiol. 1993. - Vol. 71, № 7. - P. 604-606.
110. Dietary intake of B-vitamins in mothers born a child with a congenital heart defect / A. C. Verkleij-Hagoort, J. H. de-Vries, N. T. Ursem et al. // Eur. J. Nutr. 2006. - Vol. 45, №8. - P. 478-486.
111. Earing, M. G. Congenital heart disease and pregnancy: maternal and fetal risks / M. G. Earing, G. D. Webb // Clin. Perinatal. 2005. - Vol. 32, № 4. -P. 913-919.
112. Elkayam, U. Congenital heart disease and pregnancy / U. Elkayam, N. Glcichcr// Heart Failure. 1993. - Vol. 9. - P. 46-58.
113. Fengzhi, F. Pulmonary embolism during pregnancy and the postpartum period: report of 2 cases / F. Fengzhi, Y. Jianqiu, G. Mingying // Chin. Med. Sci. J. 2002. - Vol. 17, № 4. - P. 246-250.
114. Head, С. E. Congenital heart disease in pregnancy / С. E. Head, S. A. Thorne // Postgrad. Med. J. 2005. - Vol. 81, № 955. - P. 292-298.
115. Heart valve prosthesis, pregnancy and anticoagulant therapy / P. M. Castino, A. Actis Dato, A. Revelli ct al. // Minerva ginecol. 1991. - Vol. 43, № l.-P. 23-27.
116. Hoare, J. V. Pregnancy after fontan repair of complex congenital heart disease / J. V. Hoare, D. Radford // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2001. -Vol. 41, №4.-P. 464-468.
117. Kafka, H. The team approach to pregnancy and congenital heart disease / H. Kafka, M. R. Johnson, M. A. Gatzoulis // Cardiol. Clin. 2006. - Vol. 24, № 4.-P. 587-605.
118. Kallen, B. Antidepressant drugs during pregnancy and infant congenital heart defect / B. Kallen, P. Otterblad-Olausson // Reprod. Toxicol. 2006. — Vol. 21, №3.-P. 221-222.
119. Keser, N. Echocardiography in pregnant women / N. Keser // Anadolu Cardiyol. Derg. 2006. - Vol. 6, № 2. - P. 169-173.
120. Kohler, F. Pregnancy and congenital heart defects / F. Kohler, P. Fotuhi, G. Baumann // Z. Kardiol. 2001. - Bd. 90, № 4. - S. 30-35.
121. Lloyd, T. R. Clinically silent patent ductus arteriosus / T. R. Lloyd, R. N. Beekman //Am. Heart J. 1994. - Vol.127, № 6. - P. 1664-1665.
122. Lupton, M. Cardiac disease in pregnancy / M. Lupton, E. Oteng-Ntim, G. Ayida // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2002. - Vol.14, № 2. - P. 137-143.
123. Mane, S. V. Maternal heart disease and perinatal outcome / S. V. Mane, V. P. Gharpure, R. H. Merchant // Ind. Pediatr. 1993. - Vol. 30, № 12. - P. 1407-1411.
124. Maternal and fetal outcome in pregnant women with Eisenmenger's syndrome / W. S. Avila, M. Grinberg, R. Snitcowsky et al. // Eur. Heart J. -1995.-Vol. 16, №23.-P. 460-464.
125. Nora, J. J. On the causes of cardiovascular maldevelopment / J. J. Nora // Second joint USSR-USA symposium on congenital heart disease. Moscow, 1976.-P. 481-499.
126. Nora, J. J. The evolution of specifics genetic and environmental counseling in congenital heart disease / J. J. Nora, A. H. Nora // Circulation. -1978.-Vol. 57.-P. 205-213.
127. Operative treatment of Ebstein's anomaly // G. K. Danielson, D. J. Driscoll, D. D. Mair et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - Vol. 104. -P. 1195-1202.
128. Outcome of pregnancy in patients after repair of aortic coarctation / J. W. Vriend, W. Drenthen, P. G. Pieper et al. // Eur. Heart J. 2005. - Vol. 26, № 20.-P. 2173-2178.
129. Patent foramen ovale as a potential cause of paradoxical embolism in the postpartum period / M. Kozely, Z. N. Antolic, A. Grad et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1999. - Vol. 84, № 1. - P. 55-62.
130. Pieper, P. G. Congenital heart disease and pregnancy / P. G. Pieper, J. W. Roos-Hesselink // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2004. - Vol. 148, № 25. - P. 1227-1231.
131. Pregnancy and congenital heart disease / A. Uebing, P. J. Steer, S. M. Yentis et al. // Br. Med. J. 2006. - Vol. 332. - P. 401-406.
132. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association / A. Dajani, 1С. Tauben, W. Wilson et al. // JAMA. 1997. -Vol. 277. - P. 1794-1801.
133. Pregnancy and delivery in women with congenital heart disease / K. Preis, M. Swiatkowska-Freund, K. Ciach et al. // Ginekol. Pol. 2003. - Vol. 74, № 10.-P. 1251-1255.
134. Pregnancy, fertility, and recurrence risk in corrected tetralogy of Fallot / J. M. Meijer, P. G. Pieper, W. Drenthen et al. // Heart. 2005. - Vol. 91, № 6. -P. 801-805.
135. Pregnancy in cyanotic congenital heart disease. Outcome of mother and fetus / P. Presbitero, J. Somerville, S. Slonc et al. // Circulation. 1994. - Vol. 89.-P. 2673-2680.
136. Pregnancy in patients with Eisenmenger's syndrome. Experiences from Vilnius 1967-2003 / A. Dranenkiene, C. F. Opitz, L. Gumbiene et al. // Dtsch. Med. Wochenschr. 2004. - Br. 129, №30. - S. 35-39.
137. Pregnancy outcomes in women with congenital heart disease / P. Khairy, W. David, M. D. Ouyang et al. // Circulation. 2006. - Vol. 113. - P. 517-524.
138. Risk of patent foramen oval for thromboembolic events in age groups / M. A. Belder, L. Tourikis, G. Leech et al. // Am. J. Cardiol. 1992. - Vol. 69, № 16.-P. 1316-1320.
139. Schmaltz, A. A. Outcome of pregnancy in women with congenital heart disease / A. A. Schmaltz, U. Neudorf, U. H. Winkler // Cardiol. Young. 1999. -Vol. 9, № 1. - P. 88-96.
140. Stout, К. Pregnancy in women with congenital heart disease: the importance of evaluation and counseling / K. Stout // Heart. 2005. - Vol. 91, №6.-P. 713-714.
141. Vohra, S. Hypothetical framework for a relationship between maternal thyroid function, nausea and vomiting of pregnancy, and congenital heart disease / S. Vohra, G. Koren // Med. Hypotheses. 2001. - Vol. 56, № 3. - P. 392-394.
142. Wentges-van-Holthe, J. M. Congenital heart disease and pregnancy / J.M. Wentges-van-Holthe, M.M. van-Tonningen-van-Driel // Ned. Tijdschr-Geneeskd. 2005. - Vol.149, № 14. - P. 784-789.
143. Оценка состояния новорожденного1. вес новорожденного2. рост3. окружность головы4. окружность груди5. оценка по шкале Апгар на первой минуте6. оценка по шкале Апгар на пятой минуте7. основной диагноз8. сопутствующий диагноз
144. Наличие задержки внутриутробного развития да, нет1. До 12, после 12да, нет I, II, III триместркс, роды да, нетзеленые, светлые
145. ЗВУР гипотрофический вариант
146. Состояние сердечно-сосудистой системы1. подгруппа ВПС2. тип ВПС ДМЖП ДМПГ1 ОАП ООО
147. Резуль I аты диссертационной работы Стрижак Н. В. внедрены в работу родильного отделения МУЗ ГКБ №20 им. И.С. Берзона г. Красноярска.
148. Изучены особенности клинического течения беременности у женщин с врожденными пороками сердца, выявлены основные осложнения гестационного периода и сроки их развития и определены оптимальные сроки и методы родоразрешения.
149. В работу родильного отделения МУЗ ГКБ №20 им. И.С. Берзона г. Красноярска данная методика внедрена под руководством доцента кафедры М.И. Базиной, заместителя главного врача по родовспоможению МУЗ ГКБ №20 Г.Т. Соколовской.1. Председатель комиссии:
150. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии ИПО д.м.н., профессор Члены комиссии:
151. Доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, к.м.н. Заместитель главного врача по родовспоможению МУЗ ГКБ №20 им. И.С. Берзона
152. Результаты диссертационной работы Стрижак Н. В. внедрены в работу женских консультаций №1, №2, №3 МУЗ «Родильный дом №2» г. Красноярска.
153. Изучены особенности клинического течения беременности у же ищи if с врожденными пороками сердца, выявлены основные осложнения гестадионного периода и сроки их развития и определены оптимальные сроки и методы родоразрешения.
154. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии ИПО /\ ^д.м н., профессор сЕгорова1. Члены комиссии: /
155. Доцент кафедры акушерства и гинекологии / ,лечебного факультета, к.м.н. М.И.Базчка
156. Заместитель главного врача по ^ и У А.Э. Балабаеваамбулаторно-поликлинической работе О/РСЬЛ^Мг^'г>
157. Изучены особенности клинического течения беременности у женщин с врожденными пороками сердца, выявлены основные осложнения гестационного периода и сроки их развития и определены оптимальные сроки и методы родоразрешення.
158. Доцент кафедры акушерства и гинекологии глечебного факультета, к.м.н. O^f
159. Доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, к.м.н. Ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного фщсулБтетау^-^хай
160. Результаты диссертационной работы Стрижак Н. В. внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ИПО Красноярской государственной медицинской академии с 2008г
161. Изучены особенности течения беременности и перинатальные исходы у женщин с врожденными пороками сердца, выявлены основные осложнения гестационного периода и сроки их развития и определены оптимальные сроки и методы родоразрешения.
162. В учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии данная методика внедрена под руководством доц. кафедры М.И. Базиной, доц. кафедры О.Ю. Шиловой.1. Председатель комиссии.
163. Зав кафедрой акушерства и гинекологии ИПОд.м.н., профессор Члены комиссии: Доцент кафедры акушер гинекологии ИПО, к.м.н
164. Доцент кафедры акушер гинекологии ИПО, к.м.нг\ М.И. Базина.