Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Система гемостаза и методы прогнозирования ее состояния при некоторых видах акушерской патологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИР.СШ ФЕДЕРАЦИЙ МОСКОВСКИЙ 0БЛАСТ1103 НАиЧЯО-ЙССЯЕЛОВАТЕЯЬСКйй ИНСТИТУТ АШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

На правах рукописи

ВРЧЕЛКО Либовь Николаевна

СИСТЕМА ГЕИОСТАЗА И МЕТОДЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЕЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИДАХ АК31ЕРСК0И ПАТОЛОГИИ

14.00.01 - акдверство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Рабата выполнена в Екатеринбургском Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества.

Надчные руководители: кандидат медицинских надр с;армий научный сотрудник П.И. Тереаин

доктор медицинских наук, профессор В.И. Токарь

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.А. Суслопаоов доктор медицинских наук, В,В. Черная

Ведущее цчрелденне - Россия кий государственный медицинский университет

Занята диссертации состоится * " 1032 г. в часов

на заседании специализированного совета по присуждению ученой степени кандидата медицински* каукСК 084.44.01.)при Московском областном научно-исследовательском институте акумврства " гинекологии Минздрава Российской Федерации (ШООО.Мосча ул.Черннмевского, д.22-Й) С диссертацией иомно ознакомиться в библиотеке ИОНИИйГ.

Автореферат разослан " " 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета канд.хед. зук fl.fi.Дурова.

Л^И '' Г" - -—

Втяйл !

! I. ОБЦАЯ ХАРШЕРЙШКЙ' РАБОТЫ

Актуальность темы. Патология системы гемостаза является постоянным спутником практически любой акуиерской патологии и во многом определяет течение и исход беременности ( Исмаилов Х.М., 1982; Алеев С.Н., Макацария А.Д., 1988; Кирющенков П.А.. 1989; Репина И.А., 1991; Ве11ег Р.К.,1987). Синдром ДВС крови, обуславливая высокий риск массивных кровотечений, существенно влияет на исходы беременности и родов, составляя среди причин материнской смертности 20-352 ( Репина Н.А., 1991).

Кроме этого, изменения в системе гемостаза, которая является периферической эфферентной системой, отражапт изменения других систем организма: от централь, « (центры нейро-гормональной регуляции) до периферических - иммунной, системы комплемента, кининогенеза, медиаторов воспаления, адгезивных белков ( Баркаган З.С., 1990). Именно п-зтому своевременное гемостазиологическое исследование имеет огромное значение для доклинической диагностики как патологии система гемостаза, так и акдве^ской патологии.

Если особенности гемокоагуляции при физиологической беременности достаточно подробно освецены в литературе ( Очан Т.Б., Макацария А.Д., 1981; Абдурахманов Ф.Н., Д989; Репина И.А., 1981-1991; Не Кау 0., 1986), то возможность прогнозирования ее поведения при различных видах акумерской патологии исследована крайне недостаточно'! Нарусов А,П., 1991).

Апробация и анализ имевшихся методов лабораторного исследован*"? позволили сделать вывод, что фактически отсутствуют четкие и простые критерии прогнозирования акумерских кровотечений, так как имевшиеся методики трудоемки, отчасти не достаточно информативны и не могут быть отнесены к скрининг-тестам, в которых заинтересованы врачи женских консультаций. ' 1

Таким образом, недостаточная изученность взаимосвязи доклинической диагностики акумерской патологии и патологии

гемостаза, отсутствие комплексной программы гемостазиологи-ческого обследования беременных хенцин опгеделили цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы. Разработка система прогнозирования патологии гемостаза в условиях доклинической скринкнг-диагностики коагулопатий беременных «ещин, приводящей к снисенип частоты геморрагических ослоянений.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности системы гемостаза у здоровых беременных кекцин в динамике беременности.

2. Изучить состояние системы гемостаза при г стозах и угрозе .прерывания беременности.

3. Обосновать систему скрининга для выявления групп риска акумерских кровотечений.

4. Провести ретроспективный экспертный анализ геиоста-зислогических нарушений у женщин с акуаерскими кровотечениями в родах и послеродовом периоде в зависимости от исходных нарушений гемостаза и разработать оценочно-прогностические тесты для индивидуального прогнозирования величины кровопо-тсри при родах по результатам гемостазиограииы беременных.

»1

Иапчная новизну исследования. Впервые в акушерской практике на современном методическом уровне показана возмоаность доклинической диагностики Патологии гемостаза. Обоснована целесообразность и показана эффективность разработанной системы скрининга для выявления групп риска ак'черских кровотечений. Проведен математический анализ информативности и возможности взаимозаменяемости

лабораторных тестов при диагностике патологии геыостаза.

Впервые разра&отшш оценочно-прогностические тесты индивядуальнг о прг нозщ вания величины кровопптери в родах и показана их эффективность.

2

Практическая значимость. Впервые разработана система прогнозирования акуверских кровотечений в условиях динамической скрининг-диагностики коагулопатий беременных мен*ин, вкличавцая как первичную, доклиническая диагностика патологии гемостаза, так и комплексное скрининговое исследование в условиях стационара. Разработан способ доклинической диагностики позднего гестоза.

Возможность доклииической диагностики патологии гемостаза и индивидуального прогнозирования величины кровопотери в родах позволяет своевременно и целенаправленно провести эффективна профилактику коагулопатических . кровотечений.

Основные положения. взносимые на замитя.

1. Оригинальные фактические данные, касавшиеся состояния . системы гемостаза при гестозе и угрозе прерывания беременности.

2. Нарушения система гемостаза возникает ранме клинических признаков акрерской патологии, что дает возиомность доклинической диагностики.

3. Скрининговое исследование патологии гемостаза с использованием оценочно-прогностических тестов индивидуального прогнозирования величины кровопотери в родах является оптимальным для выявления групп риска акуверскйх кровотечений и позволяет добиться снижения • геморрагических осложнений.

Внедрение резяльтатов работы. Результаты исследований внедрены в практика родовспомогательной слугбк, акуеерского гемострзиологическиго центра г. Екатеринбурга, издан» методические рекомендации для врачей-лаборантов ч акушеров-гинекологов "Система профилактики акуверских кровотечений в условиях динамического скрининг-прогноза колгулопатий беременных женщин" <1392 г.); "Система динамической

диспансеризации беременных в условиях однодневного

з

стационара" (1991 г.),

Утверждено отраслевое рационализаторское предложение "Способ доклинической диагностики позднего гестоэа" Н 3660 от 15 ишш 1990 г.

Получен патент на изобретение 'Способ доклинической диагностики позднего гестоза" И 4620077/14/170896 от 03.01.1992 г.

Апробация ду.-сертации. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях Екатеринбургского НИИ охраны материнства и младенчества (1988, 1989); зональной научно-практической конференции "Здоровье матери и ребенка и экологические проблемы", Екатег'шбург, 1990: Всесоюзной конференции "Медико-экологические проблемы охраны матери и ребенка", Черновцы. 1990; Международной конференции "Медицина катастроф", Москва, 1990; Екатеринбургском отделении Российского общества врачей- лаборантов, 1991; Екатеринбургском отделении Российского общества акувер-гинекологов, 1990; научно-практической конференции "Научно-технический прогресс и здоровье населения",Красноярск, 1990; 4-и Всесоюзном съезде врачей-лаборантов, Ивано-Франковск, 1991; на Ученом совете Екатеринбургского НИИ 0ММ (1990, 1991).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, изданы методические рекомендации, получен патент на изобретение и утверждено рационализаторское , предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах маиииописи и состоит из введения, обзора литературы, характеристики беременных и методов исследовании, двух глав собственных исследований автора, обсуждения, выводов, ¡практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 287 наименований работ, в том числе 163 отечественных и 124 иностранных. Иллюстративный материал придетавяен 7 рисунками и 29 таолицаци.

II ОСНОВНОЕ С0ДЕР8АНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Проведено комплексное гемостазиологическое обследование 392 беременных с различными формами гестоза и.угрозой прерывания беременности и 40 здоровых небереиенннх и беременных женщин в 1,11.111 триместре беременности (контрольные группы).

Клинические группы были сформированы в зависимости от особенностей факторов риска, клинического обследования и состояния системы гемостаза.

I группу составили 20 женщин, течение беременности которых осложнилось одной из форм гестоза - водянкой.

II группу составили 130 яенщин, беременность которых осложнялась разными формами гестоза, а именно, от претоксн-коза до нефропатии тяжелой степени. Гррпа состояла И" 4-х подгрупп, в зависимости от проявления гестоза: 1-ув подгруппу составили 45 женцин с претоксикозом, имевших скуднув клиническую симптоматику. 85 беременннх ь различными формами нефронатии составили: 2-ую подгруппу ( нефропатия легкой Формы ) - 40 хеицт; 3-уя подгруппу С нефропатия ередне-тяже-лой формы ) - 25 вендин и 4-уп подгруппу ( нефропатия тяжелой формы ) - 20 женщин. В этих подгруппах выявлены существенные различия при анализе данных акужерского, гемо-стазиологического и гинекологического анамкеза.

III группу составили 242 беременные. Из них 165 кенккн.

у которых «яь не было клинических проявлений угрозы прерывания беременности ("угрожаемые" на невынаживание) - ( 1-ая подгруппа ) и 57 беременных с клиническими симптомами угрозы прерывания беременности ( 2-^а подгруппа ).

Систгыа гемостаза исследовалась с помошьп еледущих методов: определялось количество

тромбоцитов в крови фазоио-контрастным методом

( С. Brecher et al.,1953 г.); индекс адгезии тромбоцитов С A.C. Helle«.1969 г.); агрегация тромбоцитов ( Балуда В.П. и соавт.,1976 г.); коэффициент тромбоэластографической актив мости тромбоцитов (КТЙ) (-fl.fl. Макацария, 1985 г.); время свертывания крови no Lee-Hhite ., несиликонированной и сили-конированиой пробирках ( в модификации E.fi. Иванова, 1964 г.); концентрация фибриногена 0 и В в плазме гравиме.рическнм способом ( P.fi. Ру.берг, 1980, в модификации B.fl. Суханова г соавт, 1979 г.); концентрация фибрин-мономеров и комплексов Фибрин-мономеров с продуктами деградации фибрина с иокоцьв паракоагуляционных тестов - протаминсульфатного ( llpinskl et al,1971 г. в модификации Лычева В.Г., 1975 f.), этаноло вого ( Godai et al, 1971 г. в модификации Лычева В.Г., 1975 г.); антнтромбин III ( Chokley П., Penner З.А., 1980 г.); каолиновое время свертывания цельной крови ( Hargolis,19В1 г.): тромботест ( Оыгеп, 1959 г.); тромбиновое время и концентрация свободного гепарина в крови и плазме ( fl.A. Sharp, HJ. Eggleton, 19Ö3 г.); время Uura ( R.C.Uura et С.S. Speicher, 1975 г.); рекальцификация плазмы с подсчетом индекса коагуляции ( Балуда В.П., Баркаган З.С. и др. в модификации Котовщиковой H.A., Федоровой З.Д., 1965 г.); концентрация фибрин-мономеров и ранних продуктов деградации фибрин и фибриногена (V.Gurevich, Е.Hutchinson, 1971, ); проба переноса по Raby ( Raby С., 1974 г.); фибринолитичес-кая активность методом лизиса эуглобулинов плазмы (£. Kowalski et al,, 1959 г.); вязкость крови на бумаге ( 3./1. Федорова с соавт., 1985 г.); пыатокритная величина; протромбиновое время по методу Квика; фактор ХШ ( 3osso et al., 1964 г.); активность быстродействующих антипяазминоь путем изучения лизиса сгустков крови, образ<гавиихся в условиях низко и высококонтактной активации и добавления активатора Фибринодиза С стрептокиназы ) С H.A. Нптовцикова, ЗД. Федорова, 1971 г. в модификации В.fi. Суханова с соавт., 1982 г.); проба на гиперфибринолиз с апсилок-аминокапрониипй кислотой ( В.ft. Суханов с соавт, 1981 г.).

6

Проводилась оценка коагуляционной способности крови па тромбоэластографе в условиях низкоконтактной активации ( П. liartert, 1952 г.) и высококонтактной активации (Л. Hartert, 1952 г.) в модификации В.А. Суханова с соавт., 1979 г.).

Для характеристики центрального и периферического кровообращения определяли ударный объем кровообраценйя СУОК). частоту сердечных сокращений С ЧСС ), минутный объем кровообращения ( МОК ), среднее артериальное давление ( АД ср.), обпее периферическое сопротивление ( ОПС .), центральный и периферический объем крови С ЦОК и ПОК ).

Кроне того, с целью комплекгчого лабораторного исследования у обследованного контингента бил проведен ряд клинических анализов: обций анализ крови с подсчетом индекса активности лейкоцитов С Яблучанский Н.И., Пилипе^.ш 8.И., 1983 г.); время кровотечения по кетодд Дьвка; время свертывания крови по нетоду Моравица с определением диапазона свертывания.

Полученные результаты исследований били обработаны методом вариационной статистики с применением мини-ЭВМ. Исследовалась групповая корреляция с применением статистики Дарбива - Яотсонз.

Для определения степени различий лабораторных показателей проводился математический анализ адекватности лабораторных тестов на ЭВМ - PC 1045 с использованием пакета прикладных программ SaS.

Анализ регрессии с учетом повторяемости тестов проводился с помочьв стандартной процедура " Анализ сбалансированного планирования Отбор и оценка степени информатив'"1с:и используемых показателей проводились с лоноцьв вагового дискриминантного планирования с использованием пакета прикладных программ SaS.

Построение модели прогноза осуществлялось методами регрессионного и дискриминантного анализа. Расчет проводился на ЭВМ PC/AT с использованием пакета прикладных программ STATGRAP111CS. Определение наиболее значимых признаков и расчы коэффициентов прородился с номомьв

пошаговой процедуры, в классе линейных и нелинейных моделей.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования ыявили следующую картину гемо-стазиологических нарушений у обследованного контингента беременных.

В системе гемостаза при физиологической беременности происходят функциональные сдвиги: увеличивается гиперкоагу-ляционный потенциал крови и снимается фибринолитическая активность. При исследовании тромбоцитарного звена системы гемостаза число тромбоцитов и их агрегациончая активность практически не изменяется, адгезивность же тромбоцитов к концу беременности незначительно возрастает.

Выявленные нами единичные случаи положительного зтано-лового теста в конце III триместра беременности указывает на незначительное повыаение концентрации растворимого фибрина в крови у здоровых беременных. Интенсификации процессов утилизации повыменных концентраций факторов свертывания ыы не отметили. Лишь- в конце III триместра беременности появляются первые признаки присутствия ПДФ. При исследовании ингибиторов фибринолиза мы не обнаружили уменьшения активности быстродействующих антиплазминов, что. видимо, является защитной реакцией, предотвращавшей развитие гиперфибринолиза при физиологической беременности. Полученные результаты позволяет констатировать I степень интенсивности ( классификация Бокарева H.H., 1992) внутрисосудистого микросвертивашш крови в III триместре беременности. При этом изменения в системе гемостаза динамичны при взаииодейстзии всех звеньев системы, но, учитывая появление признаков интенсификации внутрисосудйстого свертывания крови в III триместре беременности, "физиологическая" гиперкоагдляция беременных ыогет послужить патогенетическим фоном развития геморрагических ос-.

лохиений гестационного процесса.

8

Анализ картины периферической крови показал, что к концц III триместра беременности отмечается умеренный лейкоцитоз, снижение гемоглобина. Скорость оседакия эритроцитов (СОЭ) достоверно отличалась от таковой у небереиешшх и составила 23,0 i 2,0 мм/час (р < 0,001). Время кровотечения и время свертывания крови достоверно не отличались от таковых у небереиешшх жендин. тем не менее явно имели тенденцию к укорочения.

Исследование системы гемостаза у беременных с гестозами различной степени тяжести выявило нарастание степени гемо-коагуляционных расстройств в прямой зависимости от тяжести гестоза.

Обнаружено, что у беременных с водянкой по сравнении со здоровыми беременными имеатся изменения в системе гемостаза, а именно: в тромбоцитарном звене, что проявлялось в достоверном увеличении адгезивной активности тромбоцитов ( 48,0 ± 1,51, р < 0,05). тенденции к повнвснкоа их arpera^ ции и достоверном укорочении времени tfara { 25,0 ± 0,Ь/. р < 0,05). Увеличение коэффициента тромбоэластографической активности тромбоцитов (1,03 t 0,04, п < 0.05) также указывало на гиперфункциональнуя активность тромбоцитов.

Не выявлено существенных различий в показателях коа-гуляционного и фибринолитического звена гемостаза от таковых у здоровых беременных.

В случае патологического течения беременности, обусловленного нефропатией беременных, установлено, что степень участия прокоагулянтного. тромбоцитарного и фибринолитического компонентов в процессах знутрисосудистого микросвертн-вания крови различна.

Так, уже на стадии претонсихоза мн наблюдали снижение количества тромбоцитов ( 200,0 t 3,26 х 10 /л прзтив 225,0 + 4.0? х 109/л. р < 0,05) без изменения ич адгезивио-аграгационной активности, увеличение концентрации фибриногена/ ( 1,81 + 0,35. р < 0.05 ). увэличение уровня ПДФ. что являатся прямым доказательством процесса вчутрисосудистого

свертывания крови. Эти изменений лредиествовали появления

э

клинических признаков, в связи с чем рассматривались нами как ранние маркеры заболевали*. Характеризуя это состояние, мы исходили из того, что при физиологической беременности отмечается ловывение микросвертнвания и, что согласно классификации Еокареза И.К. ( 1°92 г.), различается 3 степени интенсивности внутрисосудистого микросвертнвания крови. Отрицательная проба переноса по БаЬу, отсутств» значительных и тесных корреляционных связей между степенью активности фибринолиза в плазме крови и ПДФ, фибринолиза и пробой переноса .по 11аЬу позволяет утверждать, что в данном случае гемостазиологические изменения соответствуй II степени интенсивности внутрисосудистого микросвертнвания крови. Подобную перестройку системы гемостаза, при ьаличии признаков интенсификации внутрисосудистого микросвертывания крови, по- видимому, ¿ледует расценивать как своеобразную реакции организма в ответ на повывеннув активацию тромбинообразова-ния. При этом сдвиги соотножения прокоагулянтов, ингибиторов свертывания и фибринолиза на предпатологическом уровне взаимодействия компонентов гемостаза о"~нь коротки ( только на стадии "претоксикоза") и при прогрессиривании процесса переходят в коагцлопатив потребления с развитием синдрома ДВС крови. Доказательством этого служило гемостазиологичес-кое обследование беременных с нефропатией.

Было установлено ( табп.1), что по мере переходе, претоксикоза в гестоз, а также при усилении тяжести позднего гестеза гемостазиограммн диагностирует разные фазы синдрома ДВС крови. Это выражалось в нарастающей гиперфибринемии, повыьании активности плазменных факторов свертывания крови ( на что указывало "укорочзние времени каолинового сгустка ), высоком уровне остаточного фибриногена, укорсчении тромбина-вого врвиени до 7-8 секунд, снижении У1 вня антитромбипа Ш, характеризуете™ общий антикоагулянтный потенциал крови. При эцеша колуколичественннх тестов цл'" определения РКМФ и ПДФ обнаружено достоверное ( р < 0.001) повнвение частоты их отклонения от нормы в больных нефропатией.

до

Таблица I

Характеристика плазменного звена гаиостаза у Царапанных с кэфропатиай (М+м)

Показатели Здорозыэ Беременные с _ Н о а и _я____

бераменкыэ првтокслкозом лэгкая $орма ср0дНВй тяаасти тяжелая . п=20 п=45 п=40'* * ем. п=25 п=20

I. Фибриноген, г/и 4,31+0,22 4,75+0,36 5,ее±о,з* 5,4+0,49* 2,0*0,18*

2. Фибриноген^ ,г/л 0,91±0,И 1,81+0,35» 2,0 ±0,31* 3,28+0,15* 3,4+0,29

3. Каолиновое время, сак 40,7^1.33 .44,5*1,82 44,5+4,82 30,7*2,4* 80,0+2,0*

4. трешбиновоа время, сек 9..3+1,01 10,6+1,91 14,6*1,5 7,0+0,9 39,0*1,4* .

5. Ртаноловый тает. <-> (-) (-)(+) (+) (+)(-)

6. Протанинсульфатшй тест (-) (-) (-) (+) (+)

. 7. Антитромбин 93,7*2,31 99,0*7,57 • 95,6*4,3 90,0*2,7 . 78+7,4*

8. Лизис гуглобулин, фракций (шн) 20-2? 13-21 21-24 20-25 10-15

3. Гнматскритнся величина!." (л/л) :ю,зз±о,оз8 .0,34*9,021 0,34*0,029 0,3*0,0014 0,25+0,008

10. Своб.гэпарин, сак 8-0 . 9-11 10-13 12-14 16-20*

II. П. Д Ф {-)(+) (-)(+) (+)(•*+) (+++Н++++)

12. Вязкость крови (усл.ад) 1,5-1,6 . 1,54-1,6 1,641,7 • 1,7-1,9 1,4-1,-3^

13. Индекс коагуляции плаз»ш (усл.вд) 1,0-1,14 1,05-1,1 1Д-1.3 0,9-1,0 0,6-0,5

14. Бреия сварт^ания крови по Ли-Уайту (1,.а) • р 15. Проба переноса по ПЛЩ б-« 4-5 3-4* до 30 мин и

5-6 более

>т >1 <1 0,5-0,8

х - показатели, достоверно отличающиеся от нормы

Особого внимания заслуживала гемостазиограмма у беременных с нефрспатией тяжелой формы. При панной патологии выявляются более глубокие изменения в коагуляционном гемостазе. Так, уровень фибриногена достоверно снижен ( р < 0,001 ), в то же время конце трация фибриногена^ в 2,5 раза превышала таковую у здоровых беременных, что цказывает на резкув интенсификации процессов внутрисосуд1. лого свертывания. Это подтг рждается и большой частотой ( + ) паракоагу-ляционных тестов (у 952 обследованных), удлинением тромбино-вого времени, наличием в плазме высокой концентрации ПДФ, а также снижением уровня ЙНТ III до ?8 + 7.4Z. Положительная в 95% проба переноса по Raby также свидетельствует о наличии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

.Исследование свертывания крови методом тромбоэластогра-фии в условиях низкоконтактной и высококонтактной активации подтвердило данные геыостазиограмм.

Оценка данных состояния гемокоагуляции у 242 беременных с угрозой прерывания беременности выявила следующую геиостазиплогцческуо картинд.

На стадии "предпатологии", то есть в группе "угрожаемых" на невынашивание, сйстема гемостаза отражала состояние "патологического" равновесия, когда по одним тестам гемостазиограммы выявляется нориокоагуляция (число тромбоцитов. ретенция тромбоцитов, концентрация фибриногена, .ромбо-тест, тромбиновое время, время Uura, протромбиновое время), ^ по другим - (время свертывания крови по Ли-Уайту, индекс коагуляции плазмн, вязкость крови) тенденция к гиперкоагуляции с учетом появления признаков активации внутрисосудистой коагуляции. Несмотря на гиперкоагуляционную направленность основных параметров ТЭГ, уровень низкомолекулярных ПДФ был на уровне контрольных показателей, что в .очетании с гилер-коагулышгй при исследовании крови в условиях внеококонтакт-кой активации каолином (Й.Т.П, = В,2 4> против 3,49 + 0,39 в контроле, р < 0,001) и отрицательной пробой перзнзса: по ДаЬу констатировало отсутствие активного вкутрисосидисто-

гч троибаобраэйванйа и исключало дефект во внутреннем иеха-

12

низме свертывающей системы крови. Это дали право утверждать наличие II степени, интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови у данной категории больных.

При наличии выраженных клинических проявлений угрозы прерывания беременности состояние резкой и многозвеньевой гиперкоагуляции наблюдалось в 50 случаях ( в$7%\ Количество общего фибриногена увеличилось в 1,4 раза ( 8,04 + 0,38 против 5,67 + 0,29. р < 0,05), фибриногенав 2,4 раза ( 2,18 t 0.05 против 0,91 t 0,11, р < 0,001). Индекс троыбодинанического потенциала в 2,01 раза преваиал норму и составлял 7,02 + 1,014, р < 0,001). Все параметры ТЭГ достоверно отличались от контроля и указывали на высокий уровень активности свертывающей системы крови: сгусток образовывался быстро (укорочение всех линейных параметров ТЭГ - "R", "К",р < 0,001) н обладал значительно больяей степенью эластичности по сравнении с контрольными значениями ( увеличение "вй". р < 0,001). Исследования в условиях высококонтактной активации -диагностировали наличие дефекта во внутреннем механизме свертывающей системы ( "R" = 75,4 £ 1,12 против 40,0 ± 2,25, р < 0,001; "К" ^ 30,0 1 2,4 против 13,08 ± 2,2. р < 0,001). ИТП = 3,2 + 2,18 против 7,38 ± 1,94, р < 0,001). Все это, наряду с резким повивением уровня ПДФ, высокой частотой положительного зтанолового теста, положительной пробой по Raby по?чолило констатировать III степень интенсивности внутрисосудистого микросвертиваниа - синдром ДВС крови.

Поскольку реакция фибринолиза может быть различной, та в навих исследованиях налицо и индивидуальная вариабельность ответов системы фибринолиза в ответ на дисфункцию в системе гемостаза. В частности, нами установлена 4 варианта ответа ц обследованного контингента беременных: активный фибринолиэ диагностирован у 37,8% женщин, нормальная реакция фибринолиза - у 41,82, угнетение фибринолиза - у 4,4% и, наконец, у 16,22 женщин выявлена предрасположенность к разь..тию гипер-фибринолиза. Сценка реакции фибринолиза позволила определить степень влияния фибринолитичсской системы на процесс свертывания крови, устанавливая истинную природу гипокоагу-

13

ляции, а также заранее предупредить возможность развития гиперфибринолиза при нормальных тестах гемостаэиограммы.

Выявлены изменения и в анализах периферической крови, кото-рае имели место уже на стадии "угрожаемых" на невннавивание, а именно: эозинофилия ( в среднем 5,4 ± 0,018), палочкоядер-ный сдвиг влево ( 8,?8 i 1,29 против 3,4\i 1,0 контрольной группы, р < 0,001), умеренное снижение количества лимфоцитов ( в среднем до 22,4 ¿ 1.18) и моноцитов ( до 4,54 t 1,2). Индекс активности лейкоцитов у больвинства обследованных ке превкиал нормальные границы, однако у 65 жениин (35.IX) в 3 раза превнвал таковой показатель у здоровых беременных и составил 2,7 ± 0,28. р ( 0,001). что говорит и высокой степени напряженности компенсаторного механизма.

С появлением клинических симптомов угрозы прерывания беременности нарастает анемия ( 114.2 i 2.4 против 123,? t 1,22 г/л в контроле, р < 0,05). сохраняется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, моно-цитопения сменяется моноцитозом (11,13 ± 0,28,' р < 0,001). СОЗ несколько замедленно по сравнению с таковым показателем у здоровых беременных и беременных "угрожаемы?" на невиначи-вание. Резко снижен уровень неспецифическсй защиты организма ( ИЙЛ 1.39 + 0,42, р < 0,01). Зчет степени указанных нарушений позволяет констатировать, что имеет место внутрисосудис-тое свертивание крови. Это подтверждает и наличие значительных и тесных связей между концентрацией гемоглббина и СОЗ, СОЗ и ПДФ, Ш и фибриногеном / , Ш и этаноповым гегтом.

Следовательно, общий характер динамики-гемограмм помазывает, что по анализу периферической крови и, в частности, гемоглобину, скорости оседания эритроцитов и индексу активности лейкоцитов можно судить об интенсивности адаптациоано-приспособительних процессов и, косвенно, о характер» re¿о-стазиологических наруиений yse на стадии "предпатологии".

Динамика результатов обследования показала, что во всех группах первичным звеном, вовлег.аеиьш в процесс внутрисосу- -дист&го свертывания является трокбоцитаргшй гемостаз, причем во временном стнсиеиии изменения в нем имели место несколько

14

ранме, чей в коагуляцйонном звене. На зтс указывает отсутствие гипокоагцлации при исследовании крови в условиях висо-коконтактной активации каолином у больных с претоксикоэом, водянкой и в группе "угрожаемых" на невынавивание. Данное половение с учетом степени информативности основных показателей гемокоагуляции позволило разработать способ доклинической диагностики позднего гестоза.

Способ замечается в подсчете количества тромбоцитов в венозной крови и определении обцего периферического сопротивления с последувщим вычислением вероятности ( у .) принадлежности обследуемой венцины к группе "нормы" или "претоксикоза".

Анализ исходных нарувений гемостаза ц обследованного контингента беременных позволил выделить семь вариантов гемостазиограмм (табл.2).

Таблица 2

Соотнояение выявленных форм нарувений геыостаза в результате лабораторного исследования ( варианты гемостазиограмм ).

НН форма нарувения гемостаза Коли-

чество выявленной патологии

Процент от общего числа исследований

I. П.

III. I».

и. И.

ш.

Нарувение в сосудисто-троабоци-тарном звене гемостаза. 65 ■ 18,6 Гиперкоагулация с начальными признаками интенсификации внутри-сосудистого свертывания крови. 87 22,2 Гиперкоагуляционная фаза синдрома ДВС. 50 12,8 Гипокоагуляционная фаза синдрома ДВС. 20 5,1 Хроническая форма синдрома ДВС. 50 12,8 Активация первичного фибринализз 70 17,9 Предрасшшиенность к развитии гиперфибринолиза. 50 12,8

И того

392

Тесные причинно-следственные связи между исходным состоянием гемостаза и объемом кровопотери в родах позволили выделить 3 степени геморрагического риска ( табл.3).

Таблица 3

Степени риска возникновения коагулопатических крове.еченлй

Вариант гемостазиограммы Уровень Степень

вероятности риска

X

"Физиологическая гиперкоагуляция беременных" . (контрольная

группа) 0,21 0

I 0,52 0-1

II 0,59 I

111,11 0,74 ' 1-Й

IU 0,94 III

VI.UII 0,80 И

Из таблицы видно, что наибольшая степень вероятности возникновения коагулопатического кровотечения (111 - высокая степень риска) - при IV варианте гемостезиограммы (на намем материале это больные с гипокоагуляционной фазой синдрома ДВС), наименмэя (I степень рисга) - при I и II варианте исходных нарушений гемостаза. В данном случае это больные с водянкой и претоксикозоя беременных.

Тесные корреляционные связи между показателями гемо-стазиограмм и объемом кровопотери в родах позвилили разработать оценочно-прогностические тесты индивидуального про.но-зррования величины кровопотери в родах.

Общеизвестно, что объем физиологической кровопотери не должен преввжать 0.5% от массы тела женщина (в среднее, 300 мл). С учетом этого диапазон кровопотеръ был предварительно разбит на 3 класса:

класс i < 200 мл - физиологиче^/ая кровопотеря, 200 мл < класс 2 < 300-мл - предпатологическад

кровопотера,

класс 3 > 300 мл - патологическая кровопотеря.

Реиавдее правило прогноза заключается в отнесении результатов гемостазиограымы конкретной больной к одному из трех классов.

Предложена и апробирована двухзтапная система прогнозирования патологии гемостаза в условиях доклинической скрининг-диагностики коагулопатий беременных аенжин.

Основная задача первого этапа - обследование всех беременных по программе - минимум с цельв выявления доклинических признаков патологии гемостаза и, на этой основе, - аку-нерской патологии. Используится предварительные отборочные тесты - ранние маркера. Такая диагностика возможна в условиях клинико-диагностических лабораторий женских консультаций.

Второй этап проводится по программе-максимум с цельв углубленного комплексного гемостазиологического обследования. Основная задача - выявление групп геморрагического риска и индивидуальное прогнозирование кровопотери по предложенной нами модели. С этой цельв необходима специализация одного из наиболее оснащенных акуверских стационаров города с организацией однодневного стационара по ведении беременных грулп риска. Такой стационар был развернут в НИИ 0ЫМ (Баиыакова Н.В., 198?) на базе II акуиерского отделения.

Внедрение в практику системы прогнозирования патологии гемостаза, в условиях доклинической скрининг-диагностики коагулопатий беременных женщин позволило добиться снижения случаев кровотечений в 1,8 раза ( с 4,5% до 2.2% ). Это было достигнуто главным образом за сче1 выделения категории беременных высокого геморрагического риске., а также доклинической диагностики гестоза и угрозы прерывания беременности и проведения !) них коиплекса лечебно-профилактических мероприятий.

выводи

1. Физиологическое течение гестационпого процесса

17

характеризуется первой степеньв интенсивности внутрисосудис-того микросвертывания-крови, а именно: постепенно повышается активность прокоагулянтов, снижается антикоагулянтный потенциал и фибринолитическая активность.

2. Изменение системы гемостаза разной степени выраженности является одним из патогенетических факторов акушерской патологии:

- у беременных с водянкой отмечается втор я степень интенсивности внутрисосудистого микросвертнвания крови с преимущественной активацией тромбоцитарного звь .а гемостаза;

- наибольшая частота исходных нарушений гемостаза имеет место при гестозе беременных и носит фазовый характер: от второй степени интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови ( претоксикоз ) до синдрома ДВС крови. При этоы нефропатин легкой степени тяжести характеризуется гиперкоа-гуляционной фазой синдрома ДВС, средня,, и тяжелая форма - в 15,32 случаев - гипокоагуляционной, возникавшей в одних случаях в результате высокой активности протеолиза, а в других - при низком свертывавцем.и фибринолитическом потенциале в результате потребления факторов;

- при угрозе прерывания беременности имепт место два основные состояния системы гемостаза, а именно: у женщин группы высокого риска развития угрозы прерывания беременности ( "угрожаемых", на невынашивание ) отмечается вторая степень интенсивности внутрисосудистого микросвертырання крови, в то время как у женщин с развившейся клиникой угрозы прврм-вания беременности - хроническая форма синдрома ДВС кривя.

3. Нарушения системы гемостаза возникают раньше клинических признаков акушерской патологии, что позволяет обосновать систему скрининга для выявления групп риска акушере: IX кроротечеикй. Гемостаэиологическое обследование беременных и, в частности, определение числа тромбоцитов,, активности быстродействующих антиплазминов, пробы переноса по 8аЬу, пробы на выявление гиперфибринолиза с эпсилон-аминокапроновой кислотой, скорости оседания эритроцитов, концентрации гемоглобина, индекса активности лейкоцитов, а также оценка гемо-

18

коагуляции в условиях низко- и высококотактной активации каолинов могут с больной долей достоверности служить ранними маркерами акушерской патологии, а учитывая вторичность приобретенных коагулопатий - и патологии гемостаза. Число тромбоцитов и ОПС составляит основу способа доклинической диагностики претоксикоза.

4. Тесные причинно - следственные связи между характером исходных нарувений гемостаза, их нарастанием по мере прогрессирования клинической "картины акуверской патологии и возникновением кровотечения в родах позволили выделить семь вариантов гемостазиограмм и три степени риска возникновения коагулопатического кровотечения. Тесные корре лзции между показателями гемостаэнограммы и величиной крово-потери в родах позволили разработать оценочно - прогностические тести индивидуального прогнозирования величины кровопотери.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Система прогнозирования патологии гемостаза в условиях доклинической скрининг-диагностики коагулопатий беременных ■енцин должна включать два этапа.:

I. Программа минимум.

1. Обязательное проведение предварительных отбороч них тестов (обций анализ крови, включая тромбоциты, с подсчетом индекса активности лейкоцитов; время кровотечения; свертываемость крови с оире делением диапазона свертывания) всем беременным в условиях клинико-диагностических лабораторий венских консультаций.

2. При наличии отклонений от нормы женцшш направляются для более детального обследования по про грамне-максииум.

II. Программа максимум -

проводится на базе геностазиологическпй лаборатории

я вилвчает:

1. Комплексное геаостазиологическое скринингоииа обследование с индивидуальным прогнозированием

1 9

кровопотери в родах по оценочно - прогностическим тестам.

2. Отнесение беременных по результатам тест - прогноза к одному из трех классов кровопотерь:

класс 1 < 200 мл - физиологическая кровопотеря 200 < класс 2 < 300 мл - предпатологическая кровопотеря

класс 3 > 300 мл - патологическая кровопотеря,

3. При 2 классе прогноза кровопотери лечебно-профилактические мероприятия проводятся в амбулаторных условиях.

При 3 классе прогноза - в специализированном стационаре по ведению беременных групп риска.

4. Лечебно - профилактические мероприятия проводятся с учетом характера выявленных нарушений гемо-коагуляции.

СПИСОК РАБОТ,'ОНЗБЛИКОВПНШ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ I. Комплексная терапия при консервативном ведении недоно-иенной беременности. // В сб.: Профилактика, диагностика и лечение акуиерских кровотечений. - П., 1983. С. 144 -148, ( соавт. (Тузанкина ь.Ь.|, Семаков В.В.). .

2. Диилиничиская диагностика токсикииа иторий нолоишш беременности в условиях однодневного стационара // Акув, и гин. - 1990, Н 11.- С. 38 - 41,

( соавт. Баамакова Н.В., Цывьян П.Б., Голиков Ц.В.)

3. Показатели гомеостаза и их клиническое значение у хенцин

во время беременности, перенесвгих психо-эмоциональннй стресс. // В сб.: Материалы Международной конференции "Медицина катастроф". П., - 1990.- С. 398 - 399, ( соавт. СтоцкааГ.Е.)

4. Особенности гемостазиограммы у венцин п угрозой прерывания беременности. // В сб.: йедико-экологические проблемы охраны здоровья матери и ребенка. Тезисы докладов Всесоизной конференции. - Черновцы,- 1990.- С. 50 - 51.

5. Показатели гомеостаза у хенцин угрохаемых hl невынашивание беременности. // В сб.: Здоровье матери и ребенка и экологические проблемы, й.,- 1990,- С. S8 - 73. С соавт, СтоцкаяГ.Е.)

6. Возновность прогнозирования акушерских кровотечений в условиях динамического наблюдения за беременными хенци-нами крупного промышленного центра // В сб.: Тезисы докладов научно-практической конференции "Научно-технический прогресс и здоровье населения". - Красноярск,- 1990.

, -С. 180.

7. Скрининг-метод диагностики патологии гемостаза беременных хенцин // В сб.: Тезиса док/здов 1U Всесоюзного съезда врачей-лаборантов. - Ивана - Франковск,- 1991. -С, 241 ( соавт. Токарь В.И., Терепин П.И.)

8. Математическая оценка методов определения фибрииолити-ческой активности цельной крови // Лаб. дело.

- t'.VJt.- Н 7.- С. 19 - 21 ( соавт. Назчров Й.Д.,

Теревин И.И.. Токарь D.M.)

21

9. Диагностика и щ эфилактика фетопдацентарной недостаточности при углубленной диспансеризации беременных в однодневном диагностическом стационаре // В сб.: Перинатальная помочь яендинам при недоноаенной беременности и помощь детям. - Свердловск,- 1991,- С. 25 - 27 (соавт. Бавмакова Н.В.).

10. Система динамической диспансеризации бе[ менных в условиях однодневного стационара // Методические рекомендаций. - Свердловск.- 1991.- 7 с. ( соавт. Бавмакова Н.В., Токарь Ь.И., Цывьян П.Б.. Воромнин В.В., Кичигима И.Г.. ваманская Е.Ф., Телякова Г.В.)

11. Система профилактики акуверских кровотечений в условиях динамического скрининг-прогноза коагулопатии беременных женкин // Методические рекомендации.- Свердловск,- 1992. -20 с. ( соавт. Бавмакова П.В., Мазуров А.Д.)

12. Патент по заявке Н 4620077/14/170896 на изобретение "Способ доклинической диагностики позднего гестоза" от

03.01.1992г. (соавт. Бавмакова Н.В.. Цывьян П.Б., Голиков М.В.).